Professional Documents
Culture Documents
Antidepresivi 1 - SSRIs, SNRIs, Serotoninski Sindrom - 44min
Antidepresivi 1 - SSRIs, SNRIs, Serotoninski Sindrom - 44min
Antidepresivi 1 - SSRIs, SNRIs, Serotoninski Sindrom - 44min
*Ovde je tada slika sinapse pri cemu sam ustvari htela da vam skrenem paznju da
prilikom oslobadjanja neurotransmitera, bilo da je sad serotonin ili noradrenalin,
njegov logicni put posle oslobadjanja u sinapsi jeste dejstvo na postsinapticke
receptore.
Druga stvar na sta oni deluju jesu presinapticki autoinhibitorni ili tzv. regulatorni
receptori - npr. ovi presinapticki alfa2 receptori, oni su odgovorni za ponovno
oslobadjanje, dakle oni regulisu to oslobadjanje inhibitorno.
I drugi supstrat koji je ovde vazan jeste transporter biogenih amina, odnosno to je
onaj transportni protein koji iz sinapticke pukotine vraca u presinapticki deo
neurona i vrsi ponovno preuzimanje i on jeste supstrat za dejstvo ovih lekova.
Prakticno, ovaj presinaptcki smanjuje sekreciju, odnosno otpustanje, a ovaj
transporter skuplja nazad i oni su u principu odgovorni za smanjeno izlucivanje,
odnosno oslobadjanje biogenih amina i na neki nacin su i mete lekova u ovom
slucaju.
Danas su ovi lekovi, zbog toga sto postoje slicnosti i razlike u ovom loku od tri,
podeljeni prema dejstvu i selektivnosti svog dejstva, podeljeni u druge grupe i
danasnja podela, prema vodicu u terapiji depresije je zapravo ona koja vise
objasnjava mehanizme dejstva, koja je prakticnija iako je veca, a to je podela na
osnovu njihovih i hemijskih svojstava i mehanizama dejstva.
Ona prethodna je po generacijama, selektivnosti, kako su stizali je napravljena
revizija i sad su logicno svrstani :
Pa prvo su i dalje selektivni, ono najpozeljnije - dakle najpropisivanija grupa, grupa
prvog izbora lekova.
Zatim po mehanizmu ostaju ti inhibitori preuzimanja biogenih amina, ali su
razlicite selektivnosti - to su ona heterociklicna razlicita grupa + trickilicni
antidepresivi, tako da i oni imaju neki nivo selektivnosti, ali prema serotoninu,
noradrenalinu ili samo prema dopaminu ili samo prema noradrenalinu ili
noradrenalin serotonin - serotoninski antagonista - oni imaju odredjeno
antagonisticko dejstvo, ali su u principu selektivni antagonisti (nisam skontao ovo
zadnje sta oce reci).
Uglavnom, zadrzava se selektivnosti, ali samo od serotonina se prelazi na druge
biogene i sledeca grupa su ti triciklicni depresivi oni deluju u osnovi po istom
mehanizmu, ali su izuzetno neselektivni i dolaze na zacelje te grupe.
Dakle, tu su razvrstani, vise se prepoznaju i razvijaju.
Zatim imamo inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina i antagoniste
serotoninskih receptora - narocito odredjenih podtipova receptora - ne
insistiramo na podtipovima - taman posla, samo da znate sta znaci ova ???
skracenica.
Onda postoje - i dalje nesvrstani, koji su ostali u velikoj grupi tetraciklicnih i
monociklicnih - oni nisu mogli da se uklope u nijednu, odnosno imaju neselektivno
dejstvo, zatim fizicki, hemijski - ne pripadaju ni jednoj grupi, a prisutni su, ali i
dalje i oni deluju receptore.
I naravno inhibitore MAO i dalje ostaju kao zasebna grupa - tu nije bilo nikakvog
posebnog razdvoja i takvi se prepoznaju.
Prelazimo na pojedine grupe, one po mnogome i slice, ali imaju naravno i razlike.
Imaju razlicite predstavnike - njih treba da znate, puno ih je, ali bar da prepoznate
u testove one najvaznije i one koji su registrovani i da znate, jer danas sutra, kad
budete otisli na psihijatriju - oni ce samo govoriti o tim imenima, nece se
udubljivati - koliko budu i stigli, izmedju onoga sto tamo treba da naucite.
27:52 - Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
SSRIs
Najpropisivanija, najcesce koriscena grupa antidepresiva, lekovi 1. izbora u terapiji
depresije - blagog do umerenog, pa cak i tezih oblika - pojedini predstavnici.
Nisu prvo otkriveni, ali su da kazem medju njima - zbog svoje selektivnosti -
najpovoljnijeg profila za davanje.
Oni deluju tako sto blokiraju taj transportni protein koji preuzima serotonin iz
sinapticke pukotine, blokirajuci ga - vise serotonina zaostaje i ostaje u sinaptickoj
pukotini i deluje na postsinapticke serotoninske receptore.
I to je osnovni efekat.
Predstavnika ima vise, lice i ne lice, fluoksetin - jeste taj glavni predstavnik.
On ima crni trougao sto znaci da u odredjenoj meri moze da utice na motoriku,
reflekse, odnosno budnost, medjutim dosta dobro se podnosi, ali to treba imati u
vidu kod njegovog obelezavanja.
Fluvoksamin je bio prvo registrovan i prvo otkriven i imao malo vise nezeljenih
dejstva, uglavnom danas ne postoji - kod nas se fluoksetin propisuje.
Zatim imamo paroxetin, ali se pokazao u klinickim studijama da ima vise
nezeljenih dejstava i jedna od glavnih ometajucih nezeljenih dejstva je seksualna
disfunkcija, obzirom da depresija nije samo bolest starije zivotne dobi, nego i
srednje zivotne dobi i sa tog stanovista paroxetin jos uvek nije pozeljan, ali je oblik
koji moze parenteralno da se primeni i kod teskih i kod rezistentnijih oblika
depresije - je recimo lek izbora i pored takvih nezeljenih dejstava, ima jace
sedativne efekte - zato sam ovde stavila kao podsetnik onaj crni trougao sto sam
vam objasnila sta su trigonici.
Zatim sertralin - on je lek koji ima najveci dijapazon mogucnosti prilagodjavanja
doze, znaci da lako se bazdari, odnosno ima lufta za povecanje doza odnosno
prilagodjavanje tretmana i sa tog stanovista se lako podnosi i da se prilagodi.
Citalopram je medju njima najselektivniji, nekada kod visih doza, mogu i drugi
autoreceptori i ostali da budu pod dejstvom ovog leka, medjutim nekako deluje u
odredjenim regionima i pokazao se kao izuzetno delotvoran u smislu da je
potrebna mala kolicina leka za optimalan efekat.
Citalopram su dalje usavrsavali i procistili i escitalopram kao njegova da kazemo -
desnogira varijanta, odnosno izomer, je onaj najpotentniji deo, pa postoji i tako
kao registrovan lek, pri cemu je i najskuplje, jer je tehnologija dobijanja i
najkompleksnija.
Ja mislim da mi imamo i citalopram, sertralin, fluoksetin i paroxetin, e sad -
escitalopram - ne secam se, mozda.
Znaci ovi lekovi su u svim svojim predstavnicima, kod nas dobro zastupljeni i
prisutni u terapiji.
Mehanizam dejstva - deluju na SERT receptor, odnosno taj transporter za
ponovno preuzimanje serotonina.
Oni su, kao sto rekoh, lekovi 1. izbora u terapiji depresije, ako govorimo o
depresiji kao indikaciji, medjutim oni su kod nas i lekovi 1. izbora u hronicnoj
terapiji anksioznosti, odnosno generalizovanog anskioznog poremecaja….. i jel se
secate da sam rekla da benzodijazepini ne treba da se koriste dugo, i ako imamo
anksiozni poremecaj, oni se koriste inicijalno za smanjenje simptoma, odnosno za
inicijalno dejstvo, a kod dugotrajne terapije moraju biti zamenjeni buspironom
koga nemamo, odnosno ovom grupom lekova koju imamo i koja se koristi.
To je taj generalizovani anksiozni poremecaj - GAD.
Takodje se koristi za razlicite druge neuroze kao fobicne poremecaje, panicne
poremecaje…..znaci svuda gde benzodiazepini ne mogu dugo da se koriste, i u
depresiji jelte.
Sto se tice njihovog profila nezeljenih dejstva - smatra se da imaju blaga nezeljena
dejstva i posto su triciklicni antidepresivi (TCA) bili prvo otkriveni i dugo
primenjivani - ovi sada (vjerovatno misli na SSRIs) su se u odnosu na njih pokazali
kao lekovi sa manje nezeljenih dejstava, tako da, moram da napomenem da su u
principu dobro podnosljivi lekovi, ali to ne znaci da nemaju nezeljenih dejstava.
Moze da se javi agitacija, anksioznost i nesanica na pocetku terapije i ako se sami
uvode, a ako se uvode iza benzodiazepina, benzodiazepini to pokrivaju i to se
posle njih ne javlja.
Primenjuju se iskljucivo peroralno, osim paroxetina koji imamo negde kao
parenteralni oblik u slucaju da pacijent ne moze da guta, ali inace su to lekovi koji
se uzimaju peroralno.
Zatim mogu da se jave opstipacija, glavobolja, mucnina, dijareja, ne samo zbog
?ovog? dejstva, nego i centralnog.
Ovi lekovi se mogu dugo vremena bezbedno primenjivati.
Oni su inhibitori mikrozomalnih enzima, ne jaki, ali jesu inhibitori, tako da treba
voditi racuna da mogu dati interakcije sa lekovima male terapijske sirine.
Inhibitori su i ovog, geneteski varijabilnog (CYP - ona ne kazem cyp ali ja tebi
pisem) 2B6 i onog najcesce zastupljenog 3A4 i ?drugo zastupljenog? 1A2.
Tako da, sa stanovista lekova koji mogu da daju teza nezeljena dejstva, te
interakcije su svakako znacajne i naravno dozno su zavisne, odnosno zavise od
kolicine upotrebljenog leka.
Kao sto sam rekla, primenjuju se peroralno, imaju dobar volumen distribucije,
vezuju se sa proteine plazme, lipofilni su, prolaze barijere, odnosno prolaze u CNS,
zatim prolaze fetoplacentranu barijeru - u principu ne treba da se primenjuju u
trudnoci - a spadaju u kategoriju C - dakle, tamo gde indikacija opravdava njihovu
primenu, daju se.
Metabolizam u jetri zahteva oba procesa i imaju isto onu varijantu kao
benzodiazepini - da daju aktivne metabolite, odnosno predstavljaju lekove koji
imaju veoma dugo vremene eliminacije.
Dugo poluvreme eliminacije je znacajno iz razloga sto antidepresivi, ako nisu
efikasni ili dovoljno efikasni, onda moraju da se ociste iz organizma, odnosno
mora da prodje dovoljno vremena pre nego sto se uvede sledeci (mozda
antidepresiv?) zbog mogucih interakcija.
Tako da, aktivni metaboliti koji dovode do dugog poluvremena eliminacije
zahtevaju i duzi tzv. wash out period - period ciscenja organizma od efekta leka.
Budala pita da li se ti simptomu mogu javiti posle naglog prekida uzimanja Zolofta
(Sertalin - SSRI) ?
Ona kaze ne, a ako mislite da li se javlja tolerancija i bolest zavisnosti - PA -
tolerancija odnosno zavisnost na SSRI je krajnje diskutabilna, posto su
preporuceni kao lekovi za dugotrajnu upotrebu i svi lekovi koji se dugotrajno
koriste treba postepeno da se ukidaju.
Drugo sto vam omogucava da ovaj lek ispolji svoje dejstvo je prisustvo aktivnih
metabolita odredjene grupe - na taj nacin je lek sam po sebi jos ima neko
produzeno dejstvo.
Medjutim ako dugo koristila velika doza, moglo bi da dodje do onog rebound
fenomena tipa ko benzodiazepinska zavisnost, pa neki tremor prepoznaje se u
tom smislu, ali vi nemate u tom momentu povecanu kolicinu tog leka ili
mogucnost reakcije nego imate podatak da neko nije uzimao lekove, pa se ne bi
serotoninski sindrom sa tim pomesao
Ali ono isticem za taj serotoninski sindrom, to je to crvenilo…..to je preznojavanje,
neko se cak i cese, povracanje, dijareja, ali se to za ovo pitanje sto smo
prodiskutovali nece javiti.
Za bazdarenje doze se uzima 2,4 ili 6 nedelja, tj. toliko se ceka na ucinak, naravno
kod nekoga to moze i duze da traje, to je sve individualno.
11:15 - Dakle, za serotoninski sindrom, to jedno nd koje moze da se javi u slucaju
da imamo preveliku kolicinu leka ili interakciju i o tome treba razmisljati !
11:00 - INDIKACIJE
Najcesce indikacije SSRI kao najpropisivaniji antidepresiva je depresija i to je taj
veliki depresivni poremecaj odnosno MDD, kao i depresija u okviru bipolarnog
poremecaja - znaci depresivna faza bipolarnog poremecaja.
Zatim se koristi za sve ono sto bi bilo povezano sa anksioznoscu, cesto tu panicni i
opsesivno kompulsivni poremecaji i razlicite fobije.
Dakle, u principu podela vam je depresija i anksiozni poremecaji, a po novom iz
anksioznog se izdvajaju panicni, fobicni, opsesivno kompulsivni - imaju svi razlicite
karakteristike, pa ovi lekovi najpre su pogodni za terapiju tih bolesti, narocito kada
je dugotrajno uzimanje potrebo kada dajemo, kada dajemo benzodiazepine i
pokazali su se kao izuzetno dobrim sa prihvatljivim nezeljenim dejstvom.
SNRIs
Selektivni inhibitori preuzimanja noradrenalina/serotonina.
Isto su selektivni, ali za dva neurotransmitera ili slicno i uvek cemo ih uporedjivati
sa prethodnim - sta je bolje ili gore, jer mislim da se tako i pamte.
Dakle, sada se prosiruje dejstvo tih lekova ne samo na serotoninski transporter,
nego i na noradrenalinski i povecava se njihova kolicina u sinaptickoj pukotini.
Sva prica je ista u prilagodjavanju, peroralnom uzimanju itd.
Nekada su se oni zvali antidepresivi novije generacije odnosno dvostrukog dejstva
- jer deluju na dva neurotransmitera, ali u principu cete ih po staroj podeli u knjizi
naci kao novije preparate, jer mislim da jos nisu to osavremenili na ovaj nacin, ali
to ovo je posebna grupa lekova danas - i terapijski i po siframa i sve.
Kod nas prisutni na trzistu su venlafaxil, koji kao fluoksetin ima taj crni krugic,
odnosno da kazemo njegov je pandan - dugog dejstva i duloksetin.
Desvenlafaxin je njegov aktivni metabolit, u nekim zemljama postoji kao
preparat, a milnacipram i levomilnacipran - ja mislim da su se kod nas pojavljivali
i postoje u nasem vodicu, ali jos nisu registrovani - nemojte me uhvatiti za rec, ali
definitivno su to neki predstavnici koji mogu da se nadju na nasem, evropskom
trzistu, odnosno pripadaju ovoj grupi lekova.
Oni u principu deluju - vreme, nacin uzimanja itd. - sve je to slicno dakle,
nezeljena dejstva takodje(kao SSRIs), medjutim u visim dozama nezeljena dejstva
pocinju da lice na onu neselektivnu grupu - triciklicnih antidepresiva, odnosno
mogu da daju hipertenzije, da deluju na kardiovaskularni sistem.
Objasnjenje, ja mislim, lezi u tome sto oni deluju i na noradrenergicki sistem,
centralna noradrenergicka transmisija periferno moze da se prenese i utice na rad
srca i krvni pritisak.
Prema tome, nisu preporucljivi osoba koje su hipertonicari (moguce da tako zove
ove sa hipertenzijom) i tesko to regulisu, jer u normalnim dozama ovo se nece
javiti, ali u visim dozama ako se uzme moze da se javi i tu postoji rizik i to treba
uzeti u obzir.
Takodje su kontraindikovani sa inhibitorima MAO, jer mogu takvom interakcijom
da daju serotoninski sindrom, pa je tako potrebno vreme izmedju jednog leka i
uvodjenjem sledeceg leka.
Indikacije :
U principu spada u grupu antidepresiva, medjutim mnogo cesce se koristi u
terapiji odvikavanja bolesti zavisnosti kao npr. u terapiji odvikavanja od pusenja,
ali terapijski pripada u grupu antidepresiva, samo sto ta dopaminergicka
komponenta nije cesto ukljucena sa depresijom.
Nezeljena dejstva :
E sad, posto povecava kolicinu dopamina, nezeljene reakcije kod ovog leka mogu
da predstavljaju, odnosno da lice i daju simptome bolesti koje imaju recimo u
etiologiji povecanje dopaminergicke neurotransmisije - kakva je psihoza odnosno
shizofreni poremecaj, odnosno poremecaj misljenja, tako da, nezeljena dejstva
mogu da budu poremecaj raspolozenja - kada se skrene malo ka maniji, ili te
psihoze, pa da se jave paranoja, deluzije, halucinacije, odnosno napadi panike i sl.
Tako da su takva stanja, sklonost takvim stanjima, zloupotreba drugih supstanci -
apsolutna kontraindikacija za istovremenu upotrebu i bupropiona i lek moze da se
koristi samo kao monoterapija u tom slucaju.
Dakle jeste jedan od lekova za odvikavanje od pusenja, uzima se dosta efikasno,
ali se mora biti oprezan - ne sme da se kombinuje i ne sme da se daje osobama
koje sklone ovim poremecajima.
Naravno ne sme da stupa sa inhibitorima MAO, jer metabolizam noradrenalina i
dopamina ce biti blokiran i bice ih jako puno u organizmu, tako da dobicemo
poremecaj dopaminergicke transmisije kao nezeljena dejstva i noradrenergicke -
tahikardiju, povecanje pritiska i sledstvena nezeljena dejstva koja mogu da se
jave.
Takodje se ne sme koristi u kombinaciji sa lekom levodopa koji povecava kolicinu
dopamina u CNSu na taj nacin sto enormno povecavate tu kolicinu i jednostavno
,ili amfetamina koji se malo redje koristi, i pojavice se psihoza, zatim okej -
mucnina i povracanje - brzo i nepotrebno, ali ono sto je mnogo gore - javice se
psihoticna reakcija.
Tako da ovaj lek, svi lekovi koji povecavaju kolicinu dopamina u organizmu, mogu
da predju ovu granicu i u odredjenim regijama da daju sliku slicnu bolestima koje
su posledica povecanje aktivnosti dopamina, a to su psihoze, i onda se tu uklapaju
i ovi poremecaji raspolozenja.
Takodje, uoceno je on(bupropion?) snizava konvulzivni prag, tj. povecava sklonost
ka konvulzijama osobama koje su sklone ili kod onih koje napustaju
benzodiazepine ili imaju akutni alkoholni sindrom odnosno dugogodisnji alkoholni
staz i zato se isto nekad savetuje kod osoba koje konzumiraju alkohol kao terapija
odvikavanja pusenja.
Dakle ovi lekovi klasicno spadaju u grupu antidepresiva, ali kao sto vidite najmanje
se koriste kao takvi.
Dakle, to je bupropion koji imamo na trzistu.
2:30
- Jos jedan lek - selektivni - iz klasicne generacije - inhibitor preuzimanja
noradrenalina - Reboksetin, mislim da ga imamo.
U nekim zemljama ga nema iz razloga sto je najslabijeg dejstva, dakle on je za
blage do umerene oblike depresije, a noradrenalinska komponenta je samostalno
najmanje zastupljena (mozda mislio u patofiziologiji depresije), uglavnom je tu
serotnonin vazan i spada u blag antidepresiv, cak po americkim kriterijumima za
registraciju nije se dokazao dovoljno efikasan, tako da je tamo skinut sa trzista u
smislu da mu ne priznaju efikasnost i smatra se da je samo za blage oblike i po
nekim zemljama za deficit paznje i hiperkinetski sindrom, ma da, opet je
diskutabilno koliko je efikasan.
Delujuci na noradrenergicki sistem, tako stvara i grupu nezeljenih dejstava, jako se
dobro se podnosi i ne daje se kod bolesti kardiovaskularnog sistem, takodje se ne
daje kod bipolarnog tamo gde imamo maniju - tako je napisano u listi indikacija i
kontraindikacija na osnovu klinickih studija pa vam samo tako navodim bez daljeg
pojasnjavanja.
Noradrenalin moze da se poveze sa kardiovaskularnim sistemom, znaci teski
kardioloski bolesnici ne bi trebalo da uzimaju nesto sto povecava noradrenalinsku
komponentu.
Znaci on je onako, da kazemo - najblazi, neko bi rekao najmanje efikasan, ali on
takodje postoji na trzistu iz grupe selektivnih inhibitora preuzimanja…