Mensa Greece http://www.mensa.org.

gr
Email: info@mensa.org.gr
Πετμεζά 14, 11743 Αθήνα
The High IQ Society Fax: (+30)210 5239074

ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΛΟΥΣ
A.M.:.…………/………
(αριθμός μητρώου, συμπληρώνεται από την Mensa)

Ο υπογράφων, Η υπογράφουσα, (να σβηστεί το περιττό)

έχοντας - σύμφωνα με τα αποτελέσματα του test εισαγωγής - δείκτη νοημοσύνης (I.Q.)

που με κατατάσσει στο ανώτερο 2% του ανθρώπινου πληθυσμού, αιτούμαι την
εγγραφή μου ως τακτικό μέλος στο Σωματείο «Ελληνική Mensa». Δηλώνω επίσης ότι
έχω διαβάσει το Καταστατικό της Ελληνικής Mensa και το αποδέχομαι.

Υποχρεωτικά Στοιχεία:

ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………..………………. ΟΝΟΜΑ: ……………………………………………………...

SURNAME(*): ………………………………………..……………… FIRST NAME(*): …………………………………………….

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ………………………………. ΟΔΟΣ&ΑΡΙΘΜΟΣ: ……………………………………………

ΠΟΛΗ: ……………………………………………. ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ: ……….………………………………….

Ε-ΜΑΙL: ……………………………………………………………..… ΕΤΟΣ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΣΤΟ ΤΕΣΤ: ……………………..

* Ζητείται το επώνυμο και το όνομα με λατινικούς χαρακτήρες, για τη συμπλήρωση των στοιχείων στις ετήσιες συλλεκτικές ταυτότητες που
αποστέλλονται στα μέλη

Πρόσθετα Στοιχεία(**):

ΤΗΛΕΦ. ΟΙΚΙΑΣ: ………………………………………… ΚΙΝΗΤΟ: ……………………………………………..……

ΤΗΛΕΦ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: …………………………………… ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ/ΣΧΟΛΗ: ………………………….…

ΗΜΕΡΟΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ……. / ……. / …………. ΚΑΤΑΓΩΓΗ: ………………………………………………

** Σημειώστε ένα Χ στο τετράγωνο αριστερά, σε όσα από τα στοιχεία σας ΔΕΝ επιθυμείτε να δημοσιεύονται στον εσωτερικό κατάλογο μελών

ΟΜΑΔΑ/ΕΣ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ (SIG) που ενδιαφέρομαι να συμμετέχω: ………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ημερομηνία Υπογραφή

……. / ……. / ………….