KLAIM RUJUKAN BULAN DESEMBER 2016

NO NAMA NO BPJS TGL RUJUK NO SEP

1 UMAR 0002080815794 12/5/2016 082R0051260000665
2 TRIMO SAFAR 0000340540187 12/7/2016 082R0051260000981
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

HERWIN, S.KM.
NIP. 197106171991911001

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA NO BPJS NO HP
MASUK
1 SANIAH 0000341573984 08154088700 11/29/2016
2 ABD. NIZHAM 0001389401537 11/30/2016
3 AHMAD NAWAWI 0000341280616 12/2/2016
4 SYAHRUL HIDAYAT 0000341765471 12/6/2016
5 SENA 0000341726128 08789910866 12/9/2016
6 YEYEN RAHMAWATI 0000340419701 082176327806 12/5/2016
7 TRIMO 0000340540187 081379471986 12/5/2016
8 RASUM 12/14/2016
9 SITI AMINAH 0000341343213 082184943706 12/16/2016
10 MERA SENTA 0000340890647 12/20/2016
11 FATHIR 0001313961884 12/23/2016
12 MAT NURWAWI 0000342355138 081236087655 12/23/2016
13 YUSIANA 0000995021166 081369901317 12/23/2016
14 EVIYANTI 000034170274 082281250061 12/26/2016
15 MUSTONI 0000995037726 11/28/2016
16 ERLAN 0000340531244 085383399325 12/28/2016
TOTAL
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

HERWIN, S.KM.
NIP. 197106171991911001

KLAIM RUJUKAN BULAN JANUARI 2017

NO NAMA NO BPJS TGL RUJUK NO SEP

1 AMERSIANTO 00003415569405 1/9/2017
2 SANAH 0000341298101 1/30/2017 082R0051260000981
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

HERWIN, S.KM.
NIP. 197106171991911001

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA NO BPJS NO HP
MASUK
1 SOPIAH 0000341241614 085307270162 12/31/2016
2 SUSMIATI 0002070106558 1/4/2017
 3 SLAMET ENDO 00003340498438 1/4/2017
4 KORIAH 0000995043396 08537932355 1/6/2017
5 MAIMUNAH 0000340971041 082371078486 1/7/2017
6 SUGESTI 0000341040429 1/7/2017
7 AMERSIANTO 0000341569405 1/9/2017
8 YOHANES 0001872270123 1/10/2017
9 HERLI 0002207412235 08538402053 1/11/2017
10 MASKAH 0000032643011 08586762393 1/11/2017
11 SARAH 0000341392893 085366343269 1/11/2017
12 MISRIANTO 0000032813627 1/12/2017
13 WAGIYEM 0000341883235 1/12/2017
14 SUNTINAH 0000341547581 085383778383 1/12/2017
15 GAMIRAH 0000340966348 08236595038 1/15/2017
16 BAHRUMI 0000341071705 1/21/2017
17 AMIR 0000995015327 1/21/2017
18 SALEH ARIF 0002207412235 08538402053 1/23/2017
19 M. RAMADHAN 0002209309738 08586762393 1/23/2017
20 ERNAWATI 0001159963828 1/23/2017
21 SUSANTI 0000341141556 1/25/2017
22 DWI UTOMO 0000340881625 1/26/2017
23 SANAH 0000341298101 085368268205 1/28/2017
24 TUYIDAH 000340571812 1/27/2017
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

HERWIN, S.KM.
NIP. 197106171991911001
 RUJUKAN TAGIHAN
RSUD. BOB BAZAR RP. 120.930
RSUD. BOB BAZAR RP. 120.930
RP. 241.860

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

DI PELAYANAN DASAR

BULAN : DESEMBER 2016

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TANGGAL PERAWATAN
DIAQNOSA JUMLAH HARI BIAYA PERDA TAGIHAN
KELUAR
12/1/2016 DIARE 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/3/2016 FEBRIS 3 RP. 120.000 RP.360.000
12/4/2016 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/9/2016 GEA 3 RP. 120.000 RP.360.000
12/9/2016 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/6/2016 DISPEPSIA 1 RP. 120.000 RP. 120.000
07/12/016 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/17/2016 GEA 3 RP. 120.000 RP. 360.000
12/18/2016 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/22/2016 DENGUE 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/26/2016 FEBRIS 3 RP. 120.000 RP.360.000
12/25/2016 TYPOID 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/26/2016 DISPEPSIA 3 RP. 120.000 RP. 360.000
12/28/2016 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
12/3/2016 FEBRIS 5 RP. 120.000 RP. 600.000
12/30/2016 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
OTAL RP. 4.680.000
 PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

RUJUKAN TAGIHAN
RSUD. BOB BAZAR RP. 120.930
RSUD. BOB BAZAR RP. 120.930
RP. 241.860

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

DI PELAYANAN DASAR

BULAN : JANUARI 2017

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TANGGAL PERAWATAN
DIAQNOSA JUMLAH HARI BIAYA PERDA TAGIHAN
KELUAR
1/3/2017 DIARE 3 RP. 120.000 RP.360.000
1/6/2017 VERTIGO 2 RP. 120.000 RP.240.000
 1/6/2017 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/9/2017 GEA 3 RP. 120.000 RP.360.000
1/10/2017 GEA 3 RP. 120.000 RP.360.000
1/9/2017 OBS FEBRIS 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/10/2017 DHF 1 RP. 120.000 RP. 120.000
1/13/2017 DISPEPSIA 3 RP. 120.000 RP. 360.000
1/14/2017 FEBRIS 3 RP. 120.000 RP. 360.000
1/13/2017 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/12/2017 ASMA 1 RP. 120.000 RP. 120.000
1/14/2017 VERTIGO 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/14/2017 GEA 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/15/2017 VERTIGO 3 RP. 120.000 RP. 360.000
1/17/2017 GEA 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/25/2017 VERTYIGO 4 RP. 120.000 RP.480.000
1/23/2017 FEBRIS 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/25/2017 GEA 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/25/2017 FEBRIS 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/25/2017 ASMA 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/27/2017 VERTIGO 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/28/2017 GEA 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/30/2017 VERTIGO 2 RP. 120.000 RP.240.000
1/29/2017 GEA 2 RP. 120.000 RP.240.000
OTAL RP. 6.480.000

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009
 KLAIM RUJUKAN BULAN februari 2017

NO NAMA NO BPJS TGL RUJUK NO SEP

1 HAMSANAH 000829726043 2/9/2017 0802R005021700
2 HELMI 0000032841549 2/17/2017 0802R005021700
3 HAMIMAH 0000995029097 2/18/2017 0802R005021700
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

HERWIN, S.KM.
NIP. 197106171991911001

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA NO BPJS NO HP
MASUK
1 HAMTONO 0000340836592 2/2/2017
2 MISWAN 0000341819774 085270525390 2/6/2017
3 RIFKI 0000341008367 2/6/2017
4 WAHYU 0001656301487 2/7/2017
5 HELMI 0000032841549 2/16/2017
6 MARYATI 0001862048979 2/18/2017
7 KANTATA 0001591727826 2/22/2017
8 EDI SYAHPUTRA 0000340684986 2/23/2017
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

HERWIN, S.KM.
NIP. 197106171991911001

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

NO NAMA NO BPJS ALAMAT NO HP

1 ROSITA 0001848431788 PASURUAN

2 SITI NISA AULIA 0000340010019 PASURUAN
3 MARYAM 0000341114242 BANJARMASIN
4 MATLIAS 0000340861026 KURIPAN
5 SUTRISNI 0000340633934 TOTOHARJO
6 YUSKANDAR 0001881330129 BANJARMASIN 081389019431
7 FITRIYANI 0000341164001 TETAAN
8 MARISKA 00003408001188 TOTOHARJO 08798828226
9 NADIA 0000340983123 TAMAN BARU 081997385733
10 KURTUBI 0000341002629 RAWI
11 MASTURO 0000340257093 PENENGAHAN
12 RATNA PURNAMA 0002229340751 WAY KALAM
13 SARAH 0000995045422 KEKILING
14 NURHAYATI 0000341842893 BANJARMASIN
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011

KLAIM RUJUKAN BULAN MEI 2017

 NO NAMA NO BPJS ALAMAT TGL RUJUK
1 SAR'AH 0000995045422 KEKILING 5/31/2017
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

NO NAMA NO BPJS ALAMAT NO HP

1 BUNAYAH 0002060746121 PASURUAN

2 RINI 0000995042204 RAWI 081369669476
3 SAINAP 0000340931125 SUKABARU 085267233288
4 ASMERI 0001425863171 KAMPUNG BARU 087801751913
5 SARMIATI 0001594617085 BELAMBANGAN HIPERTENSI + DISPEPSIA
6 ASIAH 0000340769531 TETAAN 085357041823
7 ARI WIBOWO 0000995027049 KAMPUNG BARU 081366258154
8 SUPARMAN 0001876811286 KAMPUNG BARU
9 SRI MARNI 0000341449896 KURIPAN 82181266141
10 PANDAPATAN S 0001381103471 PENENGAHAN 085381013370
11 AGUSTINA N 0001808286906 BAKAUHENI 081369046010
12 TUYIDAH 0000340571812 KARANG ANYAR
13 YULIANTI 0000035177679 TAMAN BARU 087888958289
14 SUGIONO 000034916545 BURING 082170002868
15 SUHARTI 0000995016554 SUKABARU 082282476538
16 SENEN RAJA 0000341212149 BANJAR MASIN 082372640081
17 SAGITA LALILA 0000341123826 TOTOHARJO 085377926365
18 SUDIONO 0000995077383 TOTOHARJO 081273923827
19 SUHARTI 0000995016554 SUKABARU 082282476538
20 RAMDAN ALGI 0000341285106 PADAN 085709166781
21 M. ALFARIDO 0000341082551 BANJAR MASIN 081271166522
22 INDAH KOMALA 0001421227449 PASURUAN 085269078893
23 MARLINDA 0000341256497 HATTA 085366379818
 24 RENDI R 0000341024286 KAMPUNG BARU 081270728060
25 MARIAM 0001838350631 PASURUAN
26 ASMERI 0001425863171 KAMPUNG BARU 087801751913
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

NO NAMA NO BPJS ALAMAT NO HP

1 ZUMAIDI 0000032744799 PASURUAN 085768258635

2 MARDIAH 0000341556849 R. TENGAH
3 ASIAH 0001852143208 KP BARU
4 BAMBANG 0000032921774 KLATEN
5 AMINAH 0000341783302 KARANG SARI
6 MADRUL ALIDRUS 0000341135335 PADAN
7 MUMINA WATI 0000340891435 SUKA BARU
8 TAMAMI 0000995012447 T. HERAN
9 SALI 0000352920475 W. KALAM
10 ASHARI 0000341675111 G. HARTA
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

NO NAMA NO BPJS ALAMAT NO HP

1 SODAH 0000341028933 RAWI

2 SUtARMI 0000340601174 PENENGAHAN
3 SENEN 0000341212149 BANJARMASIN
4 KHORUL ANWAR 0000341115704 TETAAN
5 SUPARDI 0001827451787 BANYU URIP
6 MARDIAH 0000995014451 PISANG
7 MARIA 0000032695042 KLATEN
8 SOLESA 0001848349157 PASURUAN
9 SURIAH 0000342007514 BUNIAN
10 SALEH 0000032856783 PALEMBAPANG
11 JODI 0000032743157 GAYAM
12 ASNAWI 0000341259966 WAY KALM
13 ASIAH 0001379333698 RAWI
14 ASMA 0000341463609 KURIPAN
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011

KLAIM RUJUKAN BULAN JUNI 2018

NO NAMA NO BPJS ALAMAT TGL RUJUK

1 JINEM 000034116778 PENENGAHAN 6/4/2018
2 MAIMURI 0000341543902 PENENGAHAN 6/7/2018
3 SODAH 0000341028933 RAWI 6/10/2018
TOTAL
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PUSKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA: LAMPUNG SELATAN

NO NAMA NO BPJS ALAMAT NO HP

1 ALI YANTI 0000341095555 BANJARMASIN

2 IMELDA 0000995039662 KURIPAN
3 SITI ROHANI 0000341014803 TAMAN BARU
4 SALWI 0000340903844 SEKURIP
5 HASIAH 0000995046669 DISPEPSIA
6 SYIFA 0002222217189 WAY KALM
7 NURHASANAH 0002232354554 TETAAN
8 FARUDIN 0001140815744 GAYAM
9 YASIR 0000341705068 TOTOHARJO
10 SAIDAH 0002199290692 GAYAM
11 ANIMAH 0000341163764 BAKAU HENI
12 SYECHAN 0001883869323 WAY KALM
13 KUSNADI 0000340625373 TOTOHARJO
14 ROKIAH 0000995023552 GEDONG HARTA
15 RUBIYEM 0000340808534 TOTOHARJO
16 ABDUL RAHMAN 0000995017983 TETAAN
17 TUIYAH 0000341782301 PADAN
18 HUSNI 0000995013988 PISANG
19 SUWARTI 0000995078294 TOTOHARJO
20 RINI ARIKA 0001848347965 BELAMBANGAN
21 SULASTRI 0001277745052 PALAS
TOTAL
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011

KLAIM RUJUKAN BULAN JULI 2018

NO NAMA NO BPJS ALAMAT TGL RUJUK

1 MARSYA 0000341054357 PENENGAHAN 7/8/2018
2 SUWARTI 0001335589569 PENENGAHAN 7/16/2018
3 SATIAH 0000340315165 PENENGAHAN 7/30/2018
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

SAIFUL ANWAR, SKM. M. KES

NIP. 196803141989031011
ebruari 2017

RUJUKAN TAGIHAN
RSUD. BOB BAZAR
RSUD. BOB BAZAR RP. 120.930
RSUD. BOB BAZAR RP. 120.930
RP. 362.790

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

SMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : FEBRUARI 2017

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TANGGAL PERAWATAN
DIAQNOSA JUMLAH HARI BIAYA PERDA TAGIHAN
KELUAR
2/4/2017 FEBRIS 2 RP. 120.000 RP.240.000
2/9/2017 DISPEPSIA 3 RP. 120.000 RP.360.000
2/8/2017 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
2/10/2017 I10 3 RP. 120.000 RP.360.000
2/17/2017 SUSP HEPATITIS 1 RP. 120.000 RP. 120.000
2/20/2017 GEA 2 RP. 120.000 RP.240.000
24/2/017 DISPEPSIA 2 RP. 120.000 RP.240.000
2/24/2017 COLIK ABDOMEN 1 RP. 120.000 RP. 120.000
TOTAL RP. 1. 920.000

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

 NIP. 198401012010012009

SMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : MEI 2017

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TINDAKAN YG TANGGAL PERAWATAN JUMLAH HARI BIAYA PERDA

DIAQNOSA
DIBERIKAN
MASUK KELUAR
GE, I10 IVFD 5/2/2017 5/4/2017 2 RP. 120.000
FEBRIS IVFD 5/6/2017 5/9/2017 3 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 5/7/2017 5/10/2017 3 RP. 120.000
TYPOID IVFD 5/12/2017 5/14/2017 2 RP. 120.000
COLIC ABDOMEN IVFD 5/15/2017 5/17/2017 2 RP. 120.000
GEA IVFD 5/18/2017 5/20/2017 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 5/19/2017 5/20/2017 1 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 5/20/2017 5/21/2016 1 RP. 120.000
FEBRIS IVFD 5/23/2017 5/25/2017 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 5/23/2017 5/26/2017 3 RP. 120.000
GEA IVFD 5/24/2017 5/26/2017 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 5/26/2017 5/28/2017 2 RP. 120.000
FEBRIS IVFD 5/30/2017 5/31/2017 1 RP. 120.000
GEA IVFD 5/15/2017 5/17/2017 1 RP. 120.000
TOTAL

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009
 NO SEP RUJUKAN TAGIHAN
RSUD. BOB BAZAR RP. 120.938
RP. 120.930

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

SMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : MARET 2018

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TINDAKAN YG TANGGAL PERAWATAN JUMLAH HARI BIAYA PERDA

DIAQNOSA
DIBERIKAN MASUK KELUAR
TYPOID IVFD 2/28/2018 3/2/2018 2
HEG IVFD 3/1/2018 3/4/2018 3
HIPERTENSI+ VERTIGO IVFD 3/5/2018 3/9/2018 4
HIPERTENSI + DM IVFD 3/5/2018 3/8/2018 3
HIPERTENSI + DISPEPSIA IVFD 3/7/2018 3/9/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 3/7/2018 3/9/2018 2 RP. 120.000
GEA IVFD 3/7/2018 3/9/2018 2 RP. 120.000
RENAL COLIK IVFD 3/7/2018 3/9/2018 2
OBS FEBRIS IVFD 3/8/2018 3/10/2018 2
OBS FEBRIS IVFD 3/10/2018 3/12/2018 2
DISPEPSIA IVFD 3/11/2018 3/13/2018 2
SUSP TB + DISPEPSIA IVFD 3/11/2018 3/13/2018 2
HIPERTENS IVFD 3/12/2018 3/13/2018 1
DISPEPSIA IVFD 3/12/2018 3/15/2018 3
VERTIGO + HT IVFD 3/13/2018 3/15/2018 2
DISPEPSIA IVFD 3/14/2018 3/17/2018 3 RP. 120.000
OBS FEBRIS IVFD 3/15/2018 3/17/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 3/15/2018 3/18/2018 3 RP. 120.000
VERTIGO IVFD 3/16/2018 3/19/2018 3 RP. 120.000
MELENA IVFD 3/17/2018 3/19/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 3/18/2018 3/20/2018 2 RP. 120.000
GASTRITIS IVFD 3/20/2018 3/22/2018 2 RP. 120.000
GEA IVFD 3/22/2018 3/24/2018 2 RP. 120.000
 OBS FEBRIS IVFD 3/25/2018 3/28/2018 3
DISPEPSIA IVFD 3/29/2018 3/31/2018 2
HIPERTENSI + DM IVFD 3/30/2018 3/31/2018 1
TOTAL

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

SMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : MEI 2018

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TINDAKAN YG TANGGAL PERAWATAN JUMLAH HARI BIAYA PERDA

DIAQNOSA DIBERIKAN MASUK KELUAR
DM IVFD 5/8/2018 5/10/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 5/12/2018 5/15/2018 3 RP. 120.000
VERTIGO IVFD 5/17/2018 5/20/2018 3 RP. 120.000
GEA IVFD 5/8/2018 5/10/2018 2 RP. 120.000
VERTIGO IVFD 5/9/2018 5/11/2018 2 RP. 120.000
FEBRIS IVFD 5/29/2018 5/30/2018 1 RP. 120.000
VOMITUS IVFD 5/25/2018 5/27/2018 2 RP. 120.000
COLIK ABDOMEN IVFD 5/21/2018 5/25/2018 4 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 5/5/2018 5/8/2018 3 RP. 120.000
GEA IVFD 5/8/2018 5/10/2018 2 RP. 120.000
TOTAL

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009
SMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : JUNI 2018

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TINDAKAN YG TANGGAL PERAWATAN JUMLAH HARI BIAYA PERDA

DIAQNOSA
DIBERIKAN MASUK KELUAR
VERTIGO IVFD 6/6/2018 6/10/2018 4 RP. 120.000
VERTIGO IVFD 6/8/2018 6/10/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 6/1/2018 6/4/2018 3 RP. 120.000
TONSILITIS IVFD 6/11/2018 6/13/2018 2 RP. 120.000
HIPERTENSI IVFD 6/4/2018 6/5/2018 1 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 6/13/2018 6/15/2018 2 RP. 120.000
TONSILITIS IVFD 6/21/2018 6/22/2018 1 RP. 120.000
OBS FEBRIS IVFD 6/12/2018 6/15/2018 3 RP. 120.000
OBS FEBRIS IVFD 6/24/2018 6/26/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 6/17/2018 6/20/2018 3 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 6/18/2018 6/20/2018 2 RP. 120.000
HIPERTENSI IVFD 6/25/2018 6/28/2018 3 RP. 120.000
FEBRIS IVFD 6/7/2018 6/10/2018 3 RP. 120.000
GERD IVFD 6/18/2018 6/20/2018 2 RP. 120.000
TOTAL

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

NO SEP RUJUKAN TAGIHAN

080202010618Y000054 RSUD. BOB BAZAR RP. 120.938
080202010618y000007 RSUD. BOB BAZAR RP. 120.938
0802R0050618V001466 RSUD. BOB BAZAR RP. 120.938
RP.362.814
 PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

SMAS DI PELAYANAN DASAR

BULAN : JULI 2018

PUSKEMAS: RAWAT INAP PENENGAHAN

TINDAKAN YG TANGGAL PERAWATAN JUMLAH HARI BIAYA PERDA

DIAQNOSA
DIBERIKAN MASUK KELUAR
OBS FEBRIS IVFD 7/2/2018 7/5/2018 3 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 7/3/2018 7/5/2018 2 RP. 120.000
GERD IVFD 7/3/2018 7/5/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 7/4/2018 7/7/2018 3 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 7/7/2018 7/10/2018 3 RP. 120.000
VOMITUS IVFD 7/8/2018 7/10/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 7/8/2018 7/10/2018 2 RP. 120.000
GEA IVFD 7/10/2018 7/12/2018 2 RP. 120.000
VOMITUS IVFD 7/11/2018 7/13/2018 2 RP. 120.000
OBS FEBRIS IVFD 7/10/2018 7/12/2018 2 RP. 120.000
OBS FEBRIS IVFD 7/13/2018 7/15/2018 3 RP. 120.000
VOMITUS IVFD 7/11/2018 7/13/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 7/13/2018 7/15/2018 2 RP. 120.000
GERD IVFD 7/14/2018 7/16/2018 2 RP. 120.000
SUSP TB IVFD 7/16/2018 7/17/2018 1 RP. 120.000
VERTIGO IVFD 21/07/018 7/23/2018 2 RP. 120.000
HIPERTENSI IVFD 7/25/2018 7/27/2018 2 RP. 120.000
VERTIGO IVFD 7/26/2018 7/28/2018 2 RP. 120.000
HEG IVFD 7/28/2018 3/30/2018 2 RP. 120.000
DISPEPSIA IVFD 7/26/2018 7/28/2018 2 RP. 120.000
GERD IVFD 7/27/2018 7/28/2018 1 RP. 120.000
TOTAL
PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009

NO SEP RUJUKAN TAGIHAN

'0802R0050718V001542 RSUD. BOB BAZAR RP. 120.938
0802R0050718V001542 RSUD. BOB BAZAR RP. 120.938
0802R0050718V005524 RSUD. BOB BAZAR RP. 120.938
RP.362.814

PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

dr. LIESTYA RISNAWATI

NIP. 198401012010012009
 TAGIHAN

RP.240.000
RP.360.000
RP.360.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.240.000
RP. 120.000
RP. 120.000
RP.240.000
RP.360.000
RP.240.000
RP.240.000
RP. 120.000
RP. 120.000
RP. 3.360.000
 TAGIHAN

3
2
RP.240.000
RP.240.000

RUJUK
RUJUK

RP. 120.000
RP. 120.000
RP.240.000
RP.360.000 RUJUK
RP.240.000
RP.240.000
RP. 120.000
RP. 120.000
 TAGIHAN

RP. 240.000
RP. 360.000
RP. 360.000
RP. 240.000
RP. 240.000
RP. 120.000
RP. 240.000
RP. 480.000
RP. 360.000
RP. 240.000
RP. 2.880.000
 TAGIHAN

RP.480.000
RP.240.000
RP.360.000
RP.240.000
RP. 120.000
RP.240.000
RP. 120.000
RP. 360.000
RP.240.000
RP.360.000
RP.240.000
RP.360.000
RP.360.000
RP. 240.000
RP. 3.960.000
 TAGIHAN

RP.360.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.360.000
RP.360.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.360.000
RP.240.000
RP.240.000
RP. 240.000
RP. 120.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.240.000
RP.240.000
RP. 120.000
RP. 5.160.000