PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Nama Lengkap : [nama]

2. Bin : [nama_ayah]
3. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
4. Kewarganegaraan : [warga_negara]
5. Agama : [agama]
6. Pekerjaan : [pekerjaan]
7. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]

Telah rujuk/cerai*) dengan:

8. Nama : [form_nama_pasangan]
9. Binti : [form_nama_ayah_pasangan]
10. Tempat dan Tgl. Lahir : [form_tempatlahir_pasangan],
[form_tanggallahir_pasangan]
11. Kewarganegaraan : [form_wn_pasangan]
12. Agama : [form_agama_pasangan]
13. Pekerjaan : [form_pekerjaan_pasangan]
14. Alamat : [form_alamat_pasangan]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

[kode_desa] [kode_surat]