Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 15 August 2018 3204075309840001 cucu p

2 15 August 2018 3204072011640001 sukana l
3 15 August 2018 3204076406650001 tuti p
4 15 August 2018 3200000005842015 nunung siti p
5 15 August 2018 3204075402660002 nunung solihat p
6 15 August 2018 3204074505680002 ikah rohaeti p
7 15 August 2018 3204076705460001 acih p
8 15 August 2018 3273245805600002 nena karyati p
9 15 August 2018 3200000018022016 bajuri l
10 15 August 2018 3204075112010004 cucu puspita p
11 15 August 2018 3204073110660001 zulfikar ady l
12 15 August 2018 3204075204430001 suminah p
13 15 August 2018 3200000020702014 arif hidayat l
14 15 August 2018 3200000061172014 nani rukmini p
15 16 August 2018 3204076511640001 sussy ummu p
16 16 August 2018 3200000043082014 suarti p
17 16 August 2018 3200000031342017 rini sriyekti p
18 16 August 2018 3204075404740002 mujiati p
19 21 August 2018 3204074510760002 sri rahayu p
20 21 August 2018 3204077112590001 onih mulyani p
21 21 August 2018 3204075207610001 erna p
22 21 August 2018 5171034704520019 handayani p
23 21 August 2018 3273140412570008 wachyudin l
24 21 August 2018 3204075309720001 suryati p
25 21 August 2018 3204077112640003 dede sukarsih p
26 21 August 2018 3204074405770001 ena p
27 21 August 2018 3204075204430001 suminah p
28 21 August 2018 3273105809590005 neti p
29 23 August 2018 3204071009550001 haerudin l
30 23 August 2018 3204070702530002 daddy l
31 23 August 2018 3204074607530007 eulis p
32 23 August 2018 3204075506600003 sumiati p
33 23 August 2018 3204071907380001 udin samsudin l
34 23 August 2018 3204070808570001 qamarudin l
35 23 August 2018 7172045806540002 eni sukinih p
36 23 August 2018 3204071004700003 agus l
37 23 August 2018 3200001262956757 maryati p
38 23 August 2018 3204077010020005 anisa azzahra p
39 23 August 2018 3204076402940004 hani p
40 23 August 2018 3204071503500004 rukman l
41 23 August 2018 3204064909550002 entin kartini p
 42 23 August 2018 3200000001822014 daminah p
43 23 August 2018 3204074608650001 yanti daryanti p
44 23 August 2018 3204076811520001 siti sopiah p
45 23 August 2018 3204074108730003 anih p
46 23 August 2018 3204072108510001 bambang amir l
47 23 August 2018 3204074607610001 djumiati p
48 23 August 2018 3200000025662017 eti rohaeti p
49 23 August 2018 3200000051732018 nunung suryati p
50 23 August 2018 3204074202580001 entin p
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

13 September 1984 ciporeat

20 November 1964 cipanjalu
04 June 1965 jatiendah
22 August 1973 jatiendah
14 February 1966 cilengkrang
05 May 1968 girimekar
27 May 1946 jatiendah
18 May 1960 girimekar
15 September 1952 pasirwangi
11 December 2001 girimekar
31 October 1966 jatiendah
12 April 1943 jatiendah
02 December 1969 jatiendah
16 August 1972 ciporeat
25 November 1964 jatiendah
01 January 1963 pasirendah
30 April 1965 pasirendah
14 April 1974 jatiendah
05 October 1976 jatiendah
01 February 1958 girimekar
12 July 1961 girimekar
07 April 1952 jatiendah
04 December 1957 jatiendah
13 September 1972 jatiendah
31 December 1964 jatiendah
19 May 1977 girimekar
12 April 1943 jatiendah
18 September 1959 jatiendah
10 September 1955 jatiendah
07 February 1953 melatiwangi
05 July 1953 girimekar
15 June 1960 girimekar
01 December 1938 melatiwangi
08 June 1957 jatiendah
18 June 1954 girimekar
10 April 1970 girimekar
08 December 2003 girimekar
30 October 2002 jatiendah
24 February 1999 jatiendah
15 March 1950 girimekar
09 September 1955 jatiendah
 30 April 1955 jatiendah
06 August 1965 jatiendah
28 November 1952 melatiwangi
01 August 1973 ciporeat
21 August 1951 jatiendah
06 July 1961 jatiendah
20 November 1984 pasirwangi
02 March 1955 girimekar
02 February 1958 girimekar
xxx xxx xxx xxx
No Telp. Rumah Golongan Status Pekerjaan Keterangan
Darah
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol
Fisik Sayur Alkohol Badan Badan Perut

130 80

140 90
140 90

140 90
150 90
130 90
120 80
90 70
120 80
120 80
120 90
140 90
120 80
120 80
140 90
110 70
120 80
100 70
110 80
110 70
130 90
150 90
120 80
140 90
120 80
130 80
100 70
120 80
110 80
100 70
120 80
120 80
110 80
110 70
100 70

130 90
 120 90
120 80
130 80

130 80
140 90
130 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak Kadar
Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

234
 314

256
338

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara Periksa IVA

Hipertensi
Gagal Jantung
Hipertensi
Hipertensi
Jantung Koroner
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Thalasemia
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Stroke
Hipertensi
Asma Bronchiale
Gagal Jantung
Kanker Payudara
Glaukoma
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi Psoriasis Fulgaris
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertropi Prostat
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
PPOK
Asma Bronchiale
Gangguan Refraksi
Thalasemia
Thalasemia
Thalasemia
Ginjal Kronik
Hipertensi
 Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Asma Bronchiale
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Asma Bronchiale
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Darah

Lengkap
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
n Penunjang

Urin Rutin
& Dirujuk
Mikroskopi
k

Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
 Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat
2018-08-15 3204075309840001 cucu 1984-09-13 ciporeat
2018-08-15 3204072011640001 sukana 1964-11-20 cipanjalu
2018-08-15 3204076406650001 tuti 1965-06-04 jatiendah
2018-08-15 3200000005842015 nunung siti 1973-08-22 jatiendah
2018-08-15 3204075402660002 nunung solihat 1966-02-14 cilengkrang
2018-08-15 3204074505680002 ikah rohaeti 1968-05-05 girimekar
2018-08-15 3204076705460001 acih 1946-05-27 jatiendah
2018-08-15 3273245805600002 nena karyati 1960-05-18 girimekar
2018-08-15 3200000018022016 bajuri 1952-09-15 pasirwangi
2018-08-15 3204075112010004 cucu puspita 2001-12-11 girimekar
2018-08-15 3204073110660001 zulfikar ady 1966-10-31 jatiendah
2018-08-15 3204075204430001 suminah 1943-04-12 jatiendah
2018-08-15 3200000020702014 arif hidayat 1969-12-02 jatiendah
2018-08-15 3200000061172014 nani rukmini 1972-08-16 ciporeat
2018-08-16 3204076511640001 sussy ummu 1964-11-25 jatiendah
2018-08-16 3200000043082014 suarti 1963-01-01 pasirendah
2018-08-16 3200000031342017 rini sriyekti 1965-04-30 pasirendah
2018-08-16 3204075404740002 mujiati 1974-04-14 jatiendah
2018-08-21 3204074510760002 sri rahayu 1976-10-05 jatiendah
2018-08-21 3204077112590001 onih mulyani 1958-02-01 girimekar
2018-08-21 3204075207610001 erna 1961-07-12 girimekar
2018-08-21 5171034704520019 handayani 1952-04-07 jatiendah
2018-08-21 3273140412570008 wachyudin 1957-12-04 jatiendah
2018-08-21 3204075309720001 suryati 1972-09-13 jatiendah
2018-08-21 3204077112640003 dede sukarsih 1964-12-31 jatiendah
2018-08-21 3204074405770001 ena 1977-05-19 girimekar
2018-08-21 3204075204430001 suminah 1943-04-12 jatiendah
2018-08-21 3273105809590005 neti 1959-09-18 jatiendah
2018-08-23 3204071009550001 haerudin 1955-09-10 jatiendah
2018-08-23 3204070702530002 daddy 1953-02-07 melatiwangi
2018-08-23 3204074607530007 eulis 1953-07-05 girimekar
2018-08-23 3204075506600003 sumiati 1960-06-15 girimekar
2018-08-23 3204071907380001 udin samsudin 1938-12-01 melatiwangi
2018-08-23 3204070808570001 qamarudin 1957-06-08 jatiendah
2018-08-23 7172045806540002 eni sukinih 1954-06-18 girimekar
2018-08-23 3204071004700003 agus 1970-04-10 girimekar
2018-08-23 3200001262956757 maryati 2003-12-08 girimekar
2018-08-23 3204077010020005 anisa azzahra 2002-10-30 jatiendah
2018-08-23 3204076402940004 hani 1999-02-24 jatiendah
2018-08-23 3204071503500004 rukman 1950-03-15 girimekar
2018-08-23 3204064909550002 entin kartini 1955-09-09 jatiendah
2018-08-23 3200000001822014 daminah 1955-04-30 jatiendah
2018-08-23 3204074608650001 yanti daryanti 1965-08-06 jatiendah
2018-08-23 3204076811520001 siti sopiah 1952-11-28 melatiwangi
2018-08-23 3204074108730003 anih 1973-08-01 ciporeat
2018-08-23 3204072108510001 bambang amir 1951-08-21 jatiendah
2018-08-23 3204074607610001 djumiati 1961-07-06 jatiendah
2018-08-23 3200000025662017 eti rohaeti 1984-11-20 pasirwangi
2018-08-23 3200000051732018 nunung suryati 1955-03-02 girimekar
2018-08-23 3204074202580001 entin 1958-02-02 girimekar
 gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
P 4
L 6
P 4
P 4
P 5
P 4
P 4
P 4
L 4
P 13
L 2
P 4
L 4
P 4
P 4 2
P 9
P 4
P 3
P 6
P 1
P 33
P 2
L 4
P 4 32
P 4
P 4
P 4
P 2
L 26
L 2
P 2
P 2
L 4
L 10
P 3
L 35
P 13
P 13
P 13
L 12
P 4
P 4
P 2
P 2
P 3
L 2
P 2
P 3
P 4
P 2
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds
130 80

140 90
140 90

140 90
150 90
130 90
120 80
90 70
120 80
120 80
120 90
140 90
120 80
120 80
140 90
110 70
120 80
100 70
110 80
110 70
130 90
150 90
120 80
140 90
120 80
130 80
100 70
120 80
110 80
100 70
120 80
120 80
110 80
110 70
100 70

130 90
120 90
120 80
130 80 314

256
338
130 80
140 90
130 80
 gdp apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprum

234
golongan_dastatus suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl
hdl kadar_alko tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
1
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2 fktp