POTRDILO O ŽIVETJU / POTVRDA/UVJERENJE O ŽIVOTU

Številka upravičenca:
Broj umirovljenika/penzionera:

S tem potrjujemo, da uživalec(ka) pokojnine / Ovim potvrđujemo, da korisnik(ca) mirovine/penzije:

___________________________ ________________________________
ime in priimek / ime i prezime očetovo ime / ime oca

rojen(a)_______________________________________ v _________________________________________________________,
rođen(a) datum / datum u kraj rojstva / mjesto rođenja

državljan(ka) _________________________ __________,

stanujoč(a)_______________________________________________________________________________________________
s prebivalištem u kraj, ulica, hišna številka, pošta, številka pošte, občina / mjesto, ulica, kućni broj, pošta, broj pošte, općina

JMBG, dodeljen v še živi

BIH/
još živi.
JMBG, dodijeljen vpišite številko / upišite broj
u BIH

Podatki so ugotovljeni na podlagi osebne izkaznice oz. potnega lista številka _______________________________________
Podaci su utvrđeni na osnovi osobne iskaznice/lične karte, odn. putovnice/pasoša broj

izdane-ga v ___________________________ dne ____________________, veljavne-ga do ______________________________

izdane/og u dana koja/i vrijedi do

Kraj in datum ______________________________

Mjesto i datum

Žig in podpis pokojninskega zavoda oz. organa državne uprave

Pečat i potpis fonda za mirovinsko/penzijsko osiguranje ili tijela državne uprave
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------

IZJAVA UPOKOJENCA / IZJAVA UMIROVLJENIKA/PENZIONERA

Podpisani _____________________________________________________________ izjavljam, da
Dolje potpisani priimek in ime / prezime i ime izjavljujem da

 prejemam tudi pokojnino iz države / primam mirovinu/penziju i iz druge države ______________________________________

vpišite državo / upisati državu
 sem / jesam  nisem / nisam zaposlen(a) / zaposlen(a).
 opravljam / obavljam  ne opravljam / ne obavljam samostojno(e) dejavnost(i) /samostalnu(e) djelatnost(i).

Vaš JMBG, dodeljen v BIH, bo ZPIZ koristil za elektronsko izmenjavo podatkov s Fondom v BIH z namenom, da vam v bodoče
ne bo potrebno posredovati Potrdila o živetju./
Vaš JMBG, dodijeljen u BIH, ZPIZ će koristiti za elektronsku razmjenu podataka s Fondom u BIH sa svrhom da vam ubuduće
neće biti potrebno slati Potvrdu/Uvjerenje o životu.

Izjavljam, da uveljavljam ugodnosti po mednarodni pogodbi o izogibanju dvojnega obdavčevanja do preklica. /

Izjavljujem, da koristim povlastice prema međunarodnom ugovoru o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja do povlačenja.

Kraj in datum____________________________ __________________________________________________

Mjesto i datum podpis upokojenca ali zakonitega zastopnika
potpis umirovljenika/penzionera ili zakonskog zastupnika

Obr. ZPIZ 409-48-2 – SLO-BIH 2018/2019

 OBVESTILO UPOKOJENCU / OBAVIJEST PENZIONERU

Potrdilo o živetju in izjavo je potrebno izpolnjeno in overjeno vrniti na zgoraj navedeni naslov Zavoda
za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije najkasneje do __________. Če potrdila o živetju in
izjave ne bomo prejeli do navedenega roka, vam bo Zavod ustavil izplačevanje pokojnine (3.odst. 120
čl. ZPIZ-2, Ur.l. RS, št 96/12).

Potvrdu/Uvjerenje o životu i Izjavu umirovljenika/penzionera morate popunjene i ovjerene dostaviti na gore

navedenu adresu Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije najkasnije do __________.
Ukoliko potvrdu/uvjerenje i izjavu ne primimo do navedenog roka, Zavod će biti primoran obustaviti isplatu
mirovine / penzije (čl. 120., st. 3. ZPIZ-2, Sl.l. RS, br. 96/12).