19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

Surgical management of pelvic organ prolapse
Overview and Recommendations
Background

Surgical correction of pelvic organ prolapse is usually delayed in premenopausal women until all
anticipated childbearing has been completed.
The surgical approach to pelvic organ prolapse is either reconstructive or obliterative.
The goal of reconstructive surgery is the correction of pelvic prolapse and relief of associated
symptoms while maintaining sexual function.
The goal of obliterative surgery is to correct pelvic prolapse by partial or total closure of the vaginal
canal.

Management

Evaluate and treat cervical lesions or other evidence of cervical disease prior to prolapse repair.
Reconstructive surgery:
Procedures may be performed by vaginal, abdominal, or laparoscopic approach (vaginal approach
accounts for 80%­90% of procedures).
Reconstructive surgery may involve a hysterectomy or may preserve the uterus.
Mesh may be used as a surgical adjuvant in reconstructive procedures.
Reconstructive procedures include:
uterosacral ligament suspension
sacrospinous hysteropexy
sacrospinous colpopexy
colporrhaphy
Vaginal procedures:
These account for 80%­90% of prolapse procedures.
Sacrospinous hysteropexy/ colpopexy (sacrospinous ligament suspension) is the most
commonly performed uterine­sparing vaginal procedure for prolapse.
Transvaginal uterosacral ligament suspension has been reported to be effective for vaginal
vault prolapse.
Abdominal approach may include:
abdominal sacral colpopexy
addition of Burch colposuspension to abdominal sacral colpopexy
Abdominal sacrohysteropexy and laparoscopic sacral suture hysteropexy have each been reported to
improve symptoms in women with uterine prolapse.
Obliterative surgery:
Colpocleisis (colpectomy) moves pelvic organs back into the pelvis with partial or total closure of
the vaginal canal.
Reserve colpocleisis for elderly women who:
are at high risk for complications with reconstructive procedures
prefer to avoid hysterectomy
do not desire to maintain vaginal use for intercourse
1/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

Related Summaries
Pelvic organ prolapse
Urinary incontinence in women
Surgery for urinary incontinence in women

Overview
hysterectomy is traditional approach for women with uterine or uterine and vaginal vault prolapse, but
fails to address underlying deficiency in apical support
reconstructive surgery
goal of reconstructive surgery is correction of prolapsed vagina and relief of associated pelvic
symptoms with maintained or improved sexual function
both open abdominal sacrocolpopexy and sacrospinous colpopexy are effective for treatment of
primary vaginal vault prolapse after hysterectomy (RCOG/BSUG Grade A)(5)
vaginal procedures
accounts for 80%­90% of prolapse procedures
sacrospinous hysteropexy/colpopexy (sacrospinous ligament suspension)
most commonly performed uterine­sparing vaginal procedure for prolapse
sacrospinous hysteropexy for uterine prolapse associated with faster recovery but
higher risk of recurrent uterine prolapse compared to vaginal hysterectomy (level 2
[mid­level] evidence)
transvaginal uterosacral ligament suspension reported to be effective for vaginal vault
prolapse (level 3 [lacking direct] evidence)
mesh­based procedures
mesh­augmented sacrospinous hysteropexy/colpopexy is modification of sacrospinous
hysteropexy using mesh instead of traditional native tissue to augment repair
several mesh kits voluntarily removed from the market following the FDA's warning
regarding the use of vaginal mesh for prolapse repair
addition of mesh to vaginal prolapse repair surgery associated with reduced prolapse
recurrence but increased risk for subsequent surgery for prolapse, stress incontinence,
or mesh exposure/pain compared to native tissue repair (level 2 [mid­level] evidence)
not recommended for first­line treatment of vaginal vault prolapse after hysterectomy
(RCOG/BSUG Grade B)
consider mid­urethral sling surgery when using vaginal approach for treatment in women
with vaginal vault prolapse after hysterectomy(5)
abdominal approach
abdominal sacral colpopexy associated with reduced prolapse recurrence, stress urinary
incontinence, and dyspareunia compared to vaginal sacrospinous colpopexy (level 2 [mid­
level] evidence)
addition of Burch colposuspension to abdominal sacral colpopexy reduces postoperative
stress urinary incontinence compared to sacral colpopexy alone up to 2 years postsurgery, but
not associated with longer term benefit (level 1 [likely reliable] evidence)
in women with vaginal vault prolapse after hysterectomy open abdominal sacrocolpopexy is
associated with lower rates of recurrent vault prolapse, dyspareunia, and postoperative stress
urinary incontinence compared to sacrospinous colpopexy in women with vaginal vault
prolapse after hysterectomy (RCOG/BSUG Grade A)(5)
abdominal sacrohysteropexy and laparoscopic sacral suture hysteropexy each reported to improve
symptoms in women with uterine prolapse (level 3 [lacking direct] evidence)
obliterative surgery
colpocleisis (colpectomy) moves pelvic organs back into pelvis with partial or total closure of
vaginal canal
2/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

usually reserved for elderly women who
are at high risk for complications with reconstructive procedures
prefer to avoid hysterectomy
do not desire to maintain vaginal use for intercourse
colpocleisis reported to have high anatomical cure rate in women with pelvic organ prolapse (level
3 [lacking direct] evidence)

General Information
surgical correction usually delayed in premenopausal women until all anticipated childbearing has been
completed(1, 4)
women presenting with cervical lesions or other evidence of cervical disease should be evaluated and
treated prior to prolapse repair(4)
surgical approach to pelvic organ prolapse is either reconstructive or obliterative(2, 3)
reconstructive approach(1, 2, 3)
goal of reconstructive surgery is correction of pelvic prolapse and relief of associated symptoms
while maintaining sexual function
pelvic prolapse is rarely isolated to a single vaginal segment and surgical repair must consider need
for repair/resuspension of the anterior, posterior, and apical vagina
procedures may be performed by vaginal, abdominal, or laparoscopic approach (vaginal approach
accounts for 80%­90% procedures)
reconstructive surgery may involve hysterectomy or may preserve the uterus
mesh may be used as a surgical adjuvant in reconstructive procedures
reconstructive procedures include
uterosacral ligament suspension
sacrospinous hysteropexy
sacrospinous colpopexy
colporrhaphy
obliterative approach
goal of obliterative surgery is to correct pelvic prolapse by partial or total closure of vaginal canal(3)
colpocleisis usually reserved for elderly women who(1, 2, 3)
are at high risk for complications with reconstructive procedures
prefer to avoid hysterectomy
do not desire to maintain vaginal use for intercourse

Reconstructive Suspension Procedures (Uterine Sparing)
Vaginal approach

Sacrospinous hysteropexy

most commonly performed uterine­sparing vaginal procedure for prolapse(4)
transvaginally attaches upper vagina or posterior cervix to sacrospinous ligament (ligament between
ischial spine and sacrum) with delayed absorption or permanent sutures(3, 4)
suture placement techniques include(4)
free suturing
reusable ligature carriers (such as Miyazaki hook or Deschamps ligature carrier)
disposable suturing devices (such as Capio)
mesh­augmented sacrospinous hysteropexy is modification of sacrospinous hysteropexy using mesh
instead of traditional native tissue to augment repair(4)
3/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

 sacrospinous hysteropexy and vaginal hysterectomy with suspension of uterosacral ligaments may
have similar recurrence rates in women with ≥ stage II uterine prolapse (level 2 [mid­level]
evidence)
based on randomized noninferiority trial with protocol amendment during trial
208 women (median age 62 years) with Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP­Q) stage ≥ II
uterine prolapse were randomized to sacrospinous hysteropexy vs. vaginal hysterectomy with
suspension of uterosacral ligaments and followed for 12 months
exclusion criteria included prior pelvic floor or prolapse surgery, malignancy or abnormal
cervical smear result, abnormal uterine or ovarian ultrasound, abnormal uterine bleeding, and
wish to preserve fertility
all women received perioperative antibiotics, prophylactic thrombolytics, and bladder catheter
according to local hospital protocols (4 centers in Netherlands)
outcomes assessed by independent physician not associated with treatment
primary outcome was changed by protocol amendment during enrollment from ≥ stage II pelvic
organ prolapse in any compartment to "recurrence" defined as ≥ stage II prolapse in apical
compartment with bothersome bulge symptoms or repeat surgery for recurrent apical prolapse
noninferiority criterion for sacrospinous hysteropexy was upper limit of 95% CI ≤ 7% for difference
between groups in recurrence rates
comparing sacrospinous hysteropexy vs. vaginal hysterectomy with suspension of uterosacral
ligaments at 12 months
recurrence in 5.8% vs. 9.5% (difference 3.6%, 95% CI ­11.2% to 3.9%, noninferiority met) in
intention­to­treat analysis with missing data counted as recurrence
≥ stage II prolapse in any compartment, repeat surgery, or pessary use in 53.4% vs. 51.4%
(not significant)
consistent findings for recurrence in perprotocol analysis including 188 women
Reference ­ BMJ 2015 Jul 23;351:h3717 full­text

 sacrospinous hysteropexy for uterine prolapse associated with faster recovery but higher risk of
recurrent uterine prolapse compared to vaginal hysterectomy (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without blinding
71 women with Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP­Q) stage ≥ II uterine prolapse were
randomized to sacrospinous hysteropexy vs. vaginal hysterectomy and followed for 1 year
66 women (93%) completed trial
comparing sacrospinous hysteropexy vs. vaginal hysterectomy
time to return to working activities 43 vs. 66 days (p = 0.02)
time to completely return to work 57 vs. 80 days (p = 0.08)
risk of recurrent prolapse 27% vs. 3% (p = 0.03, NNH 4)
no significant difference in quality of life or urogenital symptoms
Reference ­ Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010 Feb;21(2):209 full­text
 preoperative vaginal estrogen application may improve vaginal maturity index but not associated
with increased vaginal epithelial thickness in women with atrophic vaginitis and advanced stage
pelvic organ prolapse (level 3 [lacking direct] evidence)
based on randomized trial without clinical outcomes
54 women with POP­Q stage ≥ II pelvic organ prolapse and atrophic vaginitis were randomized to
vaginal estrogen cream 1 g applied topically daily vs. no treatment for 2­12 weeks preoperatively
vaginal maturity index measured on 0%­100% scale with higher values (usually > 75%) indicating
well­estrogenized vagina and lower values (usually < 50%) indicating vaginal atrophy
42 women included in analysis
comparing patients with vaginal estrogen vs. controls at mean 7 weeks of use
vaginal maturity index increased 15.5% vs. declined 1.5% (p < 0.001)
vaginal epithelial thickness 339 micrometers vs. 302 micrometers (not significant)
Reference ­ Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013 Jan­Feb;19(1):34

Uterosacral ligament suspension
4/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

procedural steps(4)
posterior colpotomy created, uterosacral ligaments divided from cervix and plicated across midline,
then reinserted into cervix
vesicocervical junction incised and cardinal ligaments plicated to deviate cervix upward
procedural variations may occur but primary anchoring point is unchanged(4)

high uterosacral ligament suspension(5)
not recommended as first­line treatment of vaginal vault prolapse after hysterectomy (RCOG/BSUG
Grade B)
associated with high risk of ureteric injury, particularly when done laparoscopically in women with
vaginal vault prolapse after hysterectomy (RCOG/BSUG Grade C)
 transvaginal uterosacral ligament suspension and sacrospinous ligament fixation for apical vaginal
prolapse associated with similar rates of surgical success (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without intention­to­treat analysis
374 women (mean age 57 years) having surgery for stage 2­4 apical vaginal prolapse and stress
urinary incontinence were randomized in a 2 by 2 factorial design to the following interventions and
followed for 2 years
surgery by uterosacral ligament suspension vs. sacrospinous ligament fixation
perioperative pelvic floor muscle training vs. usual care (summarized here)
surgical success defined as composite of no apical descent > 33% into vaginal canal or anterior or
posterior vaginal wall beyond hymen, no bothersome vaginal bulge symptoms, and no retreatment
for prolapse
83% were included in analysis
comparing uterosacral ligament suspension vs. sacrospinous ligament fixation
surgical success in 59.2% vs. 60.5% (not significant)
serious adverse events in 16.5% vs. 16.7% (not significant)
no significant differences in any components of composite outcome, estimated blood loss, operating
time, or duration of hospitalization
Reference ­ OPTIMAL trial (JAMA 2014 Mar 12;311(10):1023)

 transvaginal uterosacral ligament suspension reported to be effective for vaginal vault prolapse
(level 3 [lacking direct] evidence)
based on systematic review of case series
systematic review of 11 case series reporting anatomical outcomes after transvaginal uterosacral
ligament suspension in 930 patients
successful anatomic outcome defined as POP­Q stage 0 or I
minimum 12­month follow­up
pooled rates successful anatomic outcome
81.2% in anterior compartments (95% CI 67.5%­94.5%)
98.3% in apical compartment (95% CI 95.7%­100%)
87.4% in posterior compartment (95% CI 67.5%­94.5%)
Reference ­ Am J Obstet Gynecol 2010 Feb;202(2):124

 uterosacral ligament suspension associated with low risk of nerve entrapment pain (level 2 [mid­
level] evidence)
based on retrospective cohort study
515 women (median age 63 years) with pelvic organ prolapse having uterosacral ligament
suspension evaluated
1.6% (8 women) had neuropathic pain, requiring suture removal from affected side
pain resolved with suture removal in all 8 women, none of whom had recurrent pelvic organ
prolapse at median 5­month follow­up
neuropathic pain not significantly associated with age, body mass index, preoperative prolapse
stage, or number of sutures placed
Reference ­ Obstet Gynecol 2012 Aug;120(2 Pt 1):292
5/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

Abdominal approach

Sacrohysteropexy

mesh placed between vagina and/or cervico­uterine junction and subsequently affixed to sacral
promontory(3, 4)
single­mesh procedure affixes 1 piece of mesh to posterior vagina
dual­mesh procedure affixes 1 piece of mesh to posterior vagina and 1 piece to anterior vagina,
creates bilateral windows in broad ligament to allow mesh arms to be placed under uterus, and
affixes both mesh pieces to anterior longitudinal ligament of sacrum
may be used concomitantly with abdominal colpopexy as alternative to hysterectomy(3)
hysteropexy using ventral abdominal wall for support not recommended due to high risk for prolapse
recurrence, specifically enterocele (ACOG Level B)(1)
open abdominal sacrohysteropexy
abdominal sacrohysteropexy with polypropylene mesh reported to be effective for
uterovaginal prolapse (level 3 [lacking direct] evidence)
based on case series
33 women with symptomatic uterovaginal prolapse had abdominal sacrohysteropexy
performed using polypropylene mesh extending between back of uterus at the uterosacral
ligaments and sacrum
at mean 6­month follow­up
objective success rate 93.9%
subjective success rate 81.8%
recurrence in 6%
Reference ­ Arch Gynecol Obstet 2010 Apr;281(4):631
abdominal sacral hysteropexy associated with lower anatomic success, but similar subjective
improvement in pelvic organ prolapse as sacral colpopexy with total abdominal hysterectomy
(level 2 [mid­level] evidence)
based on cohort study
27 women with Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP­Q) stage ≥ II prolapse had
abdominal sacral hysteropexy (ASH) (18 patients) or sacral colpopexy with total abdominal
hysterectomy (ASC/TAH) (9 patients)
median follow­up 17 months for ASH and 27 months for ASC/TAH
comparing ASH vs. ASC/TAH
anatomic success in 39% vs. 63% (no p value reported)
subjective (patient­reported) improvement in 89% vs. 87% (not significant)
reoperation in 11% vs. 25% (no p value reported)
Reference ­ Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012 Sep­Oct;18(5):286
laparoscopic sacrohysteropexy
laparoscopic sacral suture hysteropexy reported to eliminate symptoms in about 88% women
with uterine prolapse (level 3 [lacking direct] evidence)
based on case series
81 women had laparoscopic sacral suture hysteropexy for uterine prolapse evaluated
mean follow­up 20.3 months
94% (76 women) available for interview and 70% (57 women) available for clinical exam at
follow­up
at follow­up
no symptoms of pelvic floor prolapse in 88% (65 women)
no objective evidence of uterine prolapse in 95% (54 women)
satisfaction with surgery (visual analogue score ≥ 80%) in 82% (61 women)
Reference ­ Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 Jun;17(4):378

6/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

Reconstructive Suspension Procedures (with or after Hysterectomy)
Association with hysterectomy

restoration of apical support important when performing hysterectomy for uterine prolapse(1)
vaginal hysterectomy is traditional approach for women with uterine or uterovaginal prolapse, but does
not repair underlying deficiency in apical support(1)
open abdominal sacrocolpopexy and sacrospinous colpopexy each are effective for treatment of primary
vaginal vault prolapse after hysterectomy (RCOG/BSUG Grade A)(5)
in patients with apical prolapse, hysterectomy may be performed in conjunction remotely or concomitant
with(1, 3)
transvaginal suspension procedures with fixation using pelvic structures such as sacrospinous
ligaments, high uterosacral ligaments, iliococcygeus fascia, or muscle
abdominal sacral colpopexy, although concomitant hysterectomy may increase risk of postoperative
mesh erosion into vagina
hysterectomy usually required in women with prolapse and concomitant cervical or uterine malignancy(4)
see also Hysterectomy

Vaginal approach

Sacrospinous colpopexy

sacrospinous colpopexy (sacrospinous ligament suspension)
transvaginally attaches upper vagina or posterior cervix to sacrospinous ligament (ligament between
ischial spine and sacrum) with delayed absorption or permanent sutures(3, 4)
suture placement techniques include(4)
free suturing
reusable ligature carriers (such as Miyazaki hook or Deschamps ligature carrier)
disposable suturing devices (such as Capio)
in women with vaginal vault prolapse after hysterectomy(5)
sacrospinous colpopexy is associated with earlier recovery compared to open abdominal
sacrocolpopexy (RCOG/BSUG Grade A)
sacrospinous colpopexy is not recommended in women with short vaginal length
carefully consider sacrospinous colpopexy in women with pre­existing dyspareunia

 90% patient­reported satisfaction at 8 years following Michigan 4­wall sacrospinous ligament
suspension for prolapse
based on questionnaire study
242 women reported on satisfaction with Michigan 4­wall sacrospinous ligament suspension
surgery at mean of 8 years
57% failed prior prolapse surgery, and 56% had preoperative prolapse ≥ 4 cm beyond the hymen
75.6% highly satisfied, 14.1% moderately satisfied, and 10.4% somewhat or not at all satisfied with
surgery
Reference ­ Obstet Gynecol 2013 Nov;122(5):967

Abdominal approach

Sacrocolpopexy

open abdominal approach
7/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

used to correct apical prolapse by suspending upper vagina from sacral promontory with synthetic
mesh(3)
cadaveric fascia not recommended as graft material for abdominal sacrocolpopexy due to
substantially higher risk of prolapse recurrence compared to synthetic mesh (ACOG Level A)(1)
in women with vaginal vault prolapse after hysterectomy(5)
open abdominal sacrocolpopexy is associated with lower rates of recurrent vault prolapse,
dyspareunia, and postoperative stress urinary incontinence compared to sacrospinous
colpopexy in women with vaginal vault prolapse after hysterectomy (RCOG/BSUG Grade A)
colopsuspension may not be effective for treatment of stress urinary incontinence when
performed with open abdominal sacrocolpopexy (RCOG/BSUG Grade B)
abdominal sacral colpopexy associated with reduced prolapse recurrence, stress urinary
incontinence, and dyspareunia compared to vaginal sacrospinous colpopexy (level 2 [mid­
level] evidence)
based on Cochrane review of trials with clinical heterogeneity
systematic review of 56 randomized trials evaluating surgical options in 5,954 women with
pelvic organ prolapse
3 trials compared abdominal sacral colpopexy vs. vaginal sacrospinous colpopexy in 334
patients
surgical methods varied among trials, with some women having hysterectomy in addition to
prolapse
comparing to vaginal sacrospinous colpopexy, abdominal sacral colpopexy associated with
decreased failure to improve (risk ratio [RR] 0.29, 95% CI 0.09­0.97) in 1 trial with
118 women
reduced vault prolapse recurrence (RR 0.23, 95% CI 0.07­0.77) in analysis of 2 trials
with 169 women
less postoperative stress urinary incontinence (RR 0.55, 95% CI 0.32­0.95) in analysis
of 2 trials with 155 women
less postoperative dyspareunia (RR 0.39, 95% CI 0.18­0.86) in analysis of 3 trials with
106 women
increased time to recurrence (mean difference [MD] ­10.9 months, 95% CI ­17.12 to
­4.68) in 1 trial with 80 women
increased operation time (MD 21 minutes, 95% CI 12.15­29.94) in analysis of 3 trials
with 293 women
increase time to recover (MD 8.3 days, 95% CI 3.91­12.69) in 1 trial with 95 women
no significant difference in objective failure at any site or reoperation rates for stress urinary
incontinence
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2013 Apr 30;(4):CD004014
mesh sacrocolpopexy associated with greater anatomic success but might increase risk of some
adverse events compared with native tissue vaginal repair in women with apical prolapse
(level 2 [mid­level] evidence)
based on systematic review with inadequate assessment of study quality
systematic review of 13 comparative studies (5 randomized trials and 8 cohort studies)
evaluating mesh sacrocolpopexy (11 abdominal procedures, 1 laparoscopic procedure, and 1
sacrohysteropexy) vs. native tissue vaginal repairs (8 sacrospinous ligament fixations and 5
uterosacral ligament suspensions) in women with apical prolapse
specific quality measures not reported for individual studies
all randomized trials had 1­2.5 years postoperative follow­up
anatomic success defined as any prolapse < stage 2 on Pelvic Organ Prolapse Quantification
examination, or prolapse above the hymen
mesh sacrocolpopexy associated with increased likelihood of anatomic success in analysis of
all randomized trials
odds ratio 2.04 (95% CI 1.12­3.72)
NNT 5­38 with 62% anatomic success with native tissue vaginal repair
8/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

insufficient evidence for improvement in bladder (4 studies) or bowel (3 studies) symptoms
low or very low­quality evidence demonstrated no significant differences in reoperation rates
(5 studies) or postoperative sexual function (5 studies)
from analysis of adverse event data from 79 studies (including larger noncomparative
studies), comparing mesh sacrocolpopexy vs. native tissue vaginal repair
small bowel obstruction in 2.7% vs. 0.2% (p < 0.01)
mesh or suture complications in 4.2% vs. 0.4% (p < 0.01)
thromboembolic events in 0.6% vs. 0.1% (p = 0.03)
Reference ­ Obstet Gynecol 2015 Jan;125(1):44
Candida albicans lumbosacral osteomyelitis and discitis reported following sacral colpopexy in 63­
year­old woman in case report (Obstet Gynecol 2012 Aug;120(2 Pt 2):464)
laparoscopic approach
in women with post­hysterectomy vaginal vault prolapse(5)
laparoscopic sacrocolpopexy may be as effective as open abdominal sacrocolpopexy in some
women (RCOG/BSUG Grade B)
consider laparoscopic sacrocolpopexy with mesh extension or with other vaginal procedures
to correct other compartment prolapse in women with vaginal vault prolapse after
hysterectomy (RCOG/BSUG Grade B)
robotic sacrocolpopexy is not recommended due to limited evidence on efficacy
(RCOG/BSUG Grade C)
laparovaginal hysterectomy with uterosacral colpopexy may be more effective for reducing
prolapse than laparoscopic uterosacral hysteropexy (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
264 women with uterovaginal prolapse had laparoscopic­assisted vaginal (laparovaginal)
hysterectomy with uterosacral colpopexy (160 women) or laparoscopic uterosacral
hysteropexy (104 women)
median follow­up 21.7 months for hysterectomy with uterosacral colpopexy and 34.4 months
for uterosacral hysteropexy
success defined as Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP­Q) stage < II in all
compartments
comparing hysterectomy with uterosacral colpopexy vs. uterosacral hysteropexy at follow­up
overall failure in 37.5% vs. 52.9% (p = 0.02)
apical site of initial failure in 8.8% vs. 20.2% (p = 0.01)
apical failure overall (includes failure occurring after initial failure in other site) in
13.1% vs. 24% (p = 0.03)
no significant difference in reoperation rates between groups
Reference ­ J Minim Invasive Gynecol 2013 Mar;20(2):172
porcine dermis produces anatomic and clinical cure rates similar to polypropylene mesh at 12
months following laparoscopic sacrocolpopexy (level 1 [likely reliable] evidence)
based on randomized trial
115 women having laparoscopic sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse randomized to
porcine dermis vs. polypropylene mesh and followed for 12 months
comparing porcine dermis vs. polypropylene mesh
objective anatomic cure (no POP­Q stage ≥ II at any postoperative interval and POP­Q
point C < ­5) in 80.7% vs. 86.2% (not significant)
clinical cure (POP­Q point C ­5 or less, no POP­Q point > 0, no prolapse symptoms, no
reoperation for pelvic organ prolapse, and patient "satisfied" or "very satisfied" with
surgery) in 84.2% vs. 89.7% (not significant)
Reference ­ Obstet Gynecol 2013 Jan;121(1):143
laparoscopic sacral colpopexy associated with lower reoperation rate and shorter hospital stay
than total vaginal mesh in women with symptomatic POP­Q stage ≥ II vault prolapse (level 2
[mid­level] evidence)
based on randomized trial with high loss to follow­up
108 women with symptomatic POP­Q stage ≥ II vault prolapse were randomized to
9/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

laparoscopic sacral colpopexy vs. total vaginal mesh
79% completed 30­month follow­up
comparing laparoscopic sacral colpopexy vs. total vaginal mesh
reoperation in 5% vs. 22% (p = 0.006, NNT 6)
median hospital stay 2 vs. 3 days (p = 0.01)
median operating time 97 vs. 50 minutes (p < 0.001)
Reference ­ Am J Obstet Gynecol 2011 Apr;204(4):360.e1, commentary can be found in Am
J Obstet Gynecol 2011 Dec;205(6):e11
robot­assisted surgery for sacral colpopexy may not improve outcomes compared to
conventional laparoscopic surgery and may increase postoperative complications in women
with POP­Q stage ≥ II apical vaginal prolapse (level 2 [mid­level] evidence)
based on withdrawn Cochrane review with limited evidence
systematic review of 2 randomized trials evaluating robot­assisted surgery in 158 women
with benign gynecological disease
only 1 trial evaluated surgical outcomes in women with prolapse (other trial did not specify
type of benign gynecological disease)
comparing robot­assisted vs. conventional laparoscopic surgery in 1 trial with 68 women
having sacral colpopexy for POP­Q stage ≥ II apical vaginal prolapse
postoperative complications in 42.9% vs. 12.1% (p = 0.008, NNH 3)
total operating time 265 vs. 199 minutes (p < 0.0001)
no significant differences in intraoperative complications, conversion to open surgery,
quality of life, and overall hospital stay, but wide confidence intervals cannot rule out
clinically relevant differences
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb 15;(2):CD008978
DynaMed commentary ­­ review withdrawn 2014 Dec 11 because superseded by new review
covering both malignant and benign disease
laparoscopic sacrocolpopexy appears to have similar short­term outcomes, complication rate,
and cost compared with robotic sacrocolpopexy in women with POP­Q stage ≥ II including
significant apical support loss (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without mention of blinding
78 women (mean age 59 years) with symptomatic POP­Q stage ≥ II, including significant
apical support loss, randomized to laparoscopic vs. robotic sacrocolpopexy and followed for 6
months
robotic sacrocolpopexy associated with greater pain with normal activities (p = 0.044) at 1
week, but not 2 weeks after surgery
no significant differences in symptom bother by Pelvic Floor Distress Inventory, pelvic organ
prolapse stage, or rate of adverse events
excluding costs of robot purchase and maintenance, no significant differences in initial day of
surgery costs, or hospital costs over 6 weeks
Reference ­ Obstet Gynecol 2014 Jan;123(1):5, editorials can be found in Obstet Gynecol
2014 Jan;123(1):1 and Obstet Gynecol 2014 Jan;123(1):3

Sacrocolpopexy with Burch colposuspension

in women with post­hysterectomy vaginal vault prolapse, colposuspension(5)
may reduce postoperative stress urinary incontinence in previously continent women when
performed with sacrocolpopexy (RCOG/BSUG Grade B)
may not be effective for treatment of stress urinary incontinence when performed with open
abdominal sacrocolpopexy (RCOG/BSUG Grade B)

 addition of Burch colposuspension to abdominal sacral colpopexy reduces postoperative stress
urinary incontinence compared to sacrocolpopexy alone up to 2 years post surgery, but not
associated with longer­term benefit (level 1 [likely reliable] evidence)

10/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

based on 1 randomized trial with follow­up to 7 years
322 women without stress incontinence having abdominal sacrocolpopexy for pelvic­organ prolapse
were randomized to sacrocolpopexy plus Burch colposuspension vs. sacrocolpopexy alone
70% had previous hysterectomy
comparing sacrocolpopexy plus Burch colposuspension vs. sacrocolpopexy alone at 3 months
symptoms of postoperative stress incontinence in 19% vs. 39.7% (p < 0.001, NNT 5)
bothersome stress incontinence in 6.1% vs. 24.5% (p < 0.001, NNT 6)
treatment for stress incontinence in 5.1% vs. 11.5% (p = 0.05, NNT 16)
≥ 1 of 3 criteria (symptoms, stress testing, or treatment) for stress incontinence 23.8%
vs. 44.1% (p < 0.001, NNT 5)
Reference ­ CARE trial (N Engl J Med 2006 Apr 13;354(15):1557 full­text), correction can
be found in N Engl J Med 2016 Jun 9;374(23):2297, editorial can be found in N Engl J Med
2006 Apr 13;354(15):1627
305 women with history of abdominal sacrocolpopexy for pelvic­organ prolapse with or without
Burch colposuspension were assessed in 1­year follow­up of CARE trial
comparing Burch colposuspension vs. control
urge incontinence in 14.5% vs. 26.8% (p = 0.048, NNT 9)
any stress incontinence symptoms in 21.1% vs. 31.6% (p = 0.09)
bothersome stress incontinence symptoms in 7.3% vs. 11.8% (not significant)
sacrocolpopexy resolved irritative symptoms in 75% of 169 women and obstructive
symptoms in 85% of 249 women who reported preoperative symptoms (including women in
both groups)
Reference ­ Am J Obstet Gynecol 2007 Dec;197(6):647e1
250 women had physical examination and completed quality­of­life interview, while 52 completed
quality­of­life interview alone in 24­month follow­up of CARE trial
comparing Burch colposuspension vs. control
any stress incontinence symptoms in 32% vs. 45.2% (p = 0.026, NNT 8)
bothersome stress incontinence symptoms in 11.6% vs. 25.2% (p = 0.004, NNT 8)
Reference ­ Obstet Gynecol 2008 Jul;112(1):49 full­text
90 women had physical examination and completed quality­of­life interview and 36 completed
quality­of­life interview alone in 7­year follow­up of CARE trial
comparing Burch colposuspension vs. control, no significant differences in
estimated probability of symptomatic pelvic organ prolapse failure (29% vs. 24%)
estimated probability of anatomic pelvic organ prolapse failure (27% vs. 22%)
estimated probability of urinary stress incontinence (62% vs. 77%)
Reference ­ JAMA 2013 May 15;309(19):2016, commentary can be found in JAMA 2013
May 15;309(19):2045

Reconstructive Vaginal Procedures
Vaginal mesh/graft procedures

FDA is investigating potential for counterfeit raw material in surgical mesh implants by Boston Scientific
(FDA MedWatch 2016 Apr 1)
several mesh kits were voluntarily removed from the United States market following the FDA's warning
regarding the use of vaginal mesh for prolapse repair(4)
FDA strengthens clinical requirements for surgical mesh for transvaginal repair of pelvic organ prolapse
to address safety risks (FDA Press Release 2016 Jan 4)
transvaginal mesh is not recommended for first­line treatment of vaginal vault prolapse after hysterectomy
(RCOG/BSUG Grade B)(5)
if transvaginal mesh is considered, inform patients that
mesh is permanent and has potential serious and long­term effects that are difficult to treat

11/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

(RCOG/BSUG Grade C)
alternative surgical and nonsurgical options exist

American Urological Association recommends against removing synthetic vaginal mesh in asymptomatic
patients (Choosing Wisely 2015 Jun 11)

synthetic mesh (polypropylene)
transvaginal permanent mesh may reduce recurrent prolapse but may increase risk of stress
urinary incontinence compared to native tissue repair in women with vaginal prolapse (level 2
[mid­level] evidence)
based on Cochrane review limited by heterogeneity (recurrent prolapse) and of trials with
methodologic limitations (stress urinary incontinence)
systematic review of 37 randomized trials comparing transvaginal mesh or grafts vs. native
tissue repair in 4,023 women with vaginal prolapse
all trials reporting on de novo stress urinary incontinence with transvaginal permanent mesh
had ≥ 1 limitation including
unclear or no allocation concealment
unclear or no blinding
small sample size
comparing transvaginal permanent mesh to native tissue repair
transvaginal permanent mesh associated with
decrease in recurrent prolapse at 1­3 years in analysis of 21 trials with 2,494
women, results limited by significant heterogeneity
risk ratio (RR) 0.4 (95% CI 0.3­0.53)
NNT 4­5 with recurrent prolapse in 42% of native tissue repair group
increase in de novo stress urinary incontinence at 1­3 years in analysis of 12
trials with 1,512 women
RR 1.39 (95% CI 1.06­1.82)
NNH 12­166 with de novo stress urinary incontinence in 10% of native
tissue repair group
no significant differences in
quality of life in analysis of 7 trials with 665 women
dyspareunia in analysis of 11 trials with 764 women
consistent results for anterior compartment repair and multicompartment repair
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2016 Feb 9;(2):CD012079
transvaginal polypropylene mesh associated with high erosion rate but similar improvement
in quality­of­life scores compared to sacrospinous ligament fixation for prolapsed uterus (level
2 [mid­level] evidence)
based on small randomized trial
32 women aged 50­75 years with uterine prolapse randomized to polypropylene mesh (Nazca
R, Promedon, Cordoba, or Argentina) vs. sacrospinous ligament fixation at time of
hysterectomy and followed for 1 year
anterior vaginal wall prolapse in 50% of patients
quality­of­life scores significantly improved from baseline at 1­year follow­up in both groups
no significant differences between treatments in anatomical outcomes or quality of life
mesh erosion in 35.7% of patients treated with polypropylene mesh
Reference ­ Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010 Apr;21(4):389
smoking, diabetes, parity > 2, and premenopause or estrogen replacement therapy associated
with increased risk of mesh erosion following pelvic floor reconstructive surgery with
synthetic mesh
based on systematic review of mostly observational studies
systematic review of 25 studies (3 randomized trials and 22 observational studies) evaluating
risk factors for mesh erosion following pelvic floor reconstructive surgery with synthetic
mesh in 7,084 women with pelvic organ prolapse or stress urinary incontinence
12/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

factors associated with increased risk for mesh erosion included
smoking (odds ratio [OR] 2.35, 95% CI 1.8­3.08) in analysis of 13 trials
diabetes (OR 1.87, 95% CI 1.35­2.57) in analysis of 13 studies
parity > 2 (OR 1.6, 95% CI 1.21­12.1) in analysis of 7 studies
premenopause or estrogen replacement therapy (OR 1.36, 95% CI 1.09­1.79) in
analysis of 12 studies
hysterectomy concomitant with pelvic floor reconstruction surgery (OR 1.46, 95% CI
1.03­2.07) in analysis of 18 studies, results limited by significant heterogeneity
previous pelvic surgery in women with stress urinary incontinence (OR 3.55, 95% CI
1.02­12.28) in analysis of 2 trials
factors associated with reduced risk of mesh erosion included
concomitant surgeries for pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence (OR
0.37, 95% CI 0.16­0.84) in analysis of 3 studies with 835 women
preservation of uterus at surgery (OR 0.22, 95% CI 0.08­0.63) in analysis of 2 trials
Reference ­ BJU Int 2016 Feb;117(2):323
review of gynecologic polypropylene vaginal mesh grafts can be found in Obstet Gynecol 2010
Oct;116(4):962
synthetic mesh (polyglactin)
absorbable mesh (polyglactin) may reduce recurrent prolapse but might increase risk of stress
urinary incontinence compared to native tissue repair in women with vaginal prolapse (level 2
[mid­level] evidence)
based on Cochrane review without significant differences in high­quality trials (recurrent
prolapse) and with limited evidence (stress urinary incontinence)
systematic review of 37 randomized trials comparing transvaginal mesh or grafts vs. native
tissue repair in 4,023 women with vaginal prolapse
comparing absorbable mesh (polyglactin) to native tissue repair, absorbable mesh associated
with
decrease in recurrent prolapse in analysis of 3 trials with 292 women
risk ratio 0.71 (95% CI 0.52­0.96)
NNT 5­59 with recurrent prolapse in 43% of native tissue repair group
analysis included 1 high­quality trial with results nonsignificantly favoring
absorbable mesh group
nonsignificant increase in stress urinary incontinence at 2 years in 1 trial with 49
women
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2016 Feb 9;(2):CD012079
biological mesh/grafts
biological repair might decrease risk of recurrent prolapse compared to native repair in
women with anterior compartment prolapse (level 2 [mid­level] evidence), but conflicting
results in women with posterior compartment prolapse
based on Cochrane review of trials with methodologic limitations
systematic review of 37 randomized trials comparing transvaginal mesh or grafts vs. native
tissue repair in 4,023 women with vaginal prolapse
all trials evaluating biological repair for anterior compartment prolapse had small sample
sizes or unclear blinding of outcome assessors
comparing biological repair to native tissue repair
for anterior compartment prolapse
biological repair associated with
nonsignificant decrease in recurrent prolapse at 1 year (risk ratio [RR]
0.75, 95% CI 0.54­1.05) in analysis of 5 trials with 369 women
decrease in objective failure of anterior compartment in analysis of 6 trials
with 570 women
RR 0.66 (95% CI 0.46­0.96)
NNT 7­87 with objective failure of anterior compartment in 29% of
native tissue repair group
13/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

no events for de novo urinary stress incontinence at 1 year in 1 trial with 56
women
for posterior compartment prolapse
biological repair associated with increase in recurrent prolapse in analysis of 2
trials with 218 women
RR 2.09 (95% CI 1.18­3.7)
NNH 2­42 with recurrent prolapse in 13% of native tissue repair group
mixed results for objective failure
biological repair associated with
increased failure in 1 trial with 81 women
nonsignificantly decreased failure in 1 trial with 65 women
no significant difference between groups in 1 trial with 137 women
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2016 Feb 9;(2):CD012079
complications of vaginal mesh for prolapse repair
FDA warns vaginal surgical placement of mesh for pelvic organ prolapse treatment may expose
patients to greater risk than other surgical options (FDA Press Release 2011 Jul 13)
vaginal mesh kit associated with lowest rate of complications, but more requirement for
surgical intervention compared to sacral colpopexy and traditional vaginal surgery (level 2
[mid­level] evidence)
based on systematic review without evaluation of trial quality
systematic review of 106 studies (primarily retrospective case series) evaluating recurrence or
complication rates in 16,891 women with surgical repair of apical vaginal prolapse
mean total complication rates
17.1% with sacral colpopexy
most commonly pain, mesh erosion, visceral injury, and wound complication
majority required pharmacologic intervention or no intervention
15.3% with traditional vaginal surgery
most commonly urinary tract infection, hemorrhage or hematoma, and
dyspareunia
majority required pharmacologic intervention or no intervention
14.5% with vaginal mesh kits
most commonly mesh erosion or infection
majority required surgical intervention
Reference ­ Obstet Gynecol 2009 Feb;113(2 Pt 1):367, correction can be found in Obstet
Gynecol. 2009 Jun;113(6):1377
surgical prolapse repair with mesh associated with increased risk of urinary retention within
90 days and reintervention within 1 year (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
27,991 women having first surgical repair of pelvic prolapse (26% with synthetic or
biological mesh and 74% without mesh) in New York, United States between 2008 and 2011
were assessed
7,295 women having prolapse repair with mesh were propensity­matched to 7,295 women
having prolapse repair without mesh
comparing prolapse repair with mesh vs. without mesh in propensity­matched analysis
urinary retention within 90 days in 7.5% vs. 5.6% (p < 0.001)
reintervention within 1 year in 3.3% vs. 2.2% (p < 0.05)
no significant differences in other 90­day safety outcomes including medical complications,
bleeding, urinary tract infection, bladder injury, other surgical complications, or readmission
Reference ­ BMJ 2015 Jun 2;350:h2685 full­text, correction can be found in BMJ
2015;350:h3060
removal of transvaginal mesh associated with persistent symptoms in half of patients initially
presenting with pain (level 3 [lacking direct] evidence)
based on case series
90 women with complications from transvaginal mesh placed for pelvic organ prolapse had
14/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

removal of mesh and followed for median 4 months
most common presenting signs or symptoms were pelvic or vaginal pain (64%), mesh
exposure (62%), bulge sensation (30%), and dyspareunia (48%)
during operative management, mesh erosion unexpectedly encountered in a second area
(vagina, bladder, or bowel) in 7 patients
following vaginal mesh removal
95% had successful treatment of mesh exposure requiring no further treatment
51% had resolution of all presenting symptoms
among patients initially presenting with pain
64% had significant improvement or complete resolution of pain
20% had moderate improvement in pain
16% had little or no improvement in pain
51% had persistent symptoms
Reference ­ Obstet Gynecol 2014 Jan;123(1):134
smoking and use of total tension­free mesh each associated with increased risk of mesh
exposure in women having vaginal mesh procedure for pelvic organ prolapse (level 2 [mid­
level] evidence)
based on prospective cohort study
294 women having surgery with trocar­guided tension­free vaginal mesh kit for pelvic organ
prolapse were followed for 12 months after surgery
at 12­month follow­up
mesh exposure (any visible or palpable mesh identified during vaginal examination,
cystoscopy, or rectosigmoidoscopy) in 12%
pain following surgery in 13%
dyspareunia following surgery in 45%
factors associated with increased risk of mesh exposure
smoking (adjusted odds ratio [OR] 3.1, 95% CI 1.1­8.7)
use of total tension­free vaginal mesh (adjusted OR 3, 95% CI 1.2­7)
each decade increase in clinical and surgical experience of surgeon associated with decreased
risk of mesh exposure (adjusted OR 0.49, 95% CI 0.29­0.83)
women with pain or dyspareunia prior to surgery were more likely to have these symptoms
after surgery than women without preoperative symptoms
Reference ­ Obstet Gynecol 2011 Sep;118(3):629
symptomatic vaginal mesh contraction requiring surgical intervention in 17 women in case series
(Obstet Gynecol 2010 Feb;115(2 Pt 1):325)

Colporrhaphy
anterior colporrhaphy used to repair anterior vaginal wall prolapse (cystocele) with central plication of
fibromuscular layer of anterior vaginal wall(1, 3)
posterior colporrhaphy used to repair posterior vaginal wall prolapse (rectocele) with midline plication of
subepithelial tissue(1, 3)
recommended over transanal repair for posterior vaginal wall prolapse (rectocele) (ACOG Level B)
levator ani muscle plication associated with high rates of dyspareunia and rarely used except when
postoperative sexual activity is not expected
midline plication of subepithelial vaginal tissue or site­specific repairs may be less likely to cause
dyspareunia and more commonly performed
 posterior vaginal repair associated with decreased patient awareness of prolapse and prolapse
recurrence on exam compared to transanal repair in women with posterior compartment prolapse
(level 2 [mid­level] evidence)
based on Cochrane review of trials with methodologic limitations
systematic review of 56 randomized trials evaluating surgical options in 5,954 women with pelvic
organ prolapse
15/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

review included 4 high­quality trials that did not contribute data to main conclusion, remaining
trials had ≥ 1 limitation including
unclear or inadequate allocation concealment
unclear blinding of outcome assessors
lack of intention­to­treat analysis
small sample size
comparing posterior vaginal repair vs. transanal repair for posterior compartment prolapse, posterior
vaginal repair associated with
decreased subjective failure (patient awareness of prolapse) (risk ratio [RR] 0.36, 95% CI
0.13­1) in analysis of 2 trials with 87 women
decreased objective failure (recurrence on exam) (RR 0.24, 95% CI 0.09­0.64) in analysis of
2 trials with 87 women
continence surgery at time of prolapse surgery associated with decreased risk of postoperative stress
urinary incontinence compared to prolapse surgery alone (RR 1.63, 95% CI 1.07­2.47) in analysis
of 8 trials with 1,010 women
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2013 Apr 30;(4):CD004014
 posterior colporrhaphy, site­specific repair with graft augmentation, and site­specific repair alone
associated with similar improvement of bowel symptoms in women with stage ≥ II pelvic organ
prolapse (level 2 [mid­level] evidence)
based on small randomized trial
106 women with Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP­Q) stage ≥ II pelvic organ prolapse
were randomized to 1 of 3 surgical techniques including rectocele repair
posterior colporrhaphy
site­specific repair
site­specific repair with FortaGen graft augmentation
99 had surgery and completed at least 1 follow­up visit
no significant differences in improvement of bowel symptoms among groups
overall, bowel symptoms were significantly improved 1 year after surgery but 11% women had new
"bothersome" bowel symptoms
Reference ­ Am J Obstet Gynecol 2007 Jul;197(1):76.e1
 transperineal repair with levatorplasty associated with improved rectal function compared to
transperineal repair alone or transanal repair in women with rectocele (level 2 [mid­level] evidence)
based on small randomized trial
48 multiparous women (mean age 48 years) with obstructed defecation caused by a rectocele were
randomized to 1 of 3 groups
transperineal repair with levatorplasty
transperineal repair alone
transanal repair
6­month postoperative follow­up 98%
transperineal repair with levatorplasty associated with improved functional score compared to
transperineal repair alone (p < 0.01) and transanal repair (p < 0.001)
both levatorplasty groups had significant improvement in functional scores from baseline
Reference ­ World J Surg 2010 Apr;34(4):822

Colporrhaphy with vaginal mesh
 use of vaginal mesh associated with reduced prolapse recurrence but increased risk for subsequent
surgery for prolapse, stress incontinence, or mesh exposure/pain compared to repair without mesh
(level 2 [mid­level] evidence)
based on Cochrane review of trials with clinical heterogeneity
systematic review of 56 randomized trials evaluating surgical options in 5,954 women with pelvic
organ prolapse
surgical procedures, mesh types, and patient populations varied by trial
comparing colporrhaphy alone vs. any mesh/graft (synthetic or biological)
16/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

colporrhaphy alone associated with increased prolapse symptoms vs. graft repair (risk ratio
[RR] 1.36, 95% CI 1.1­1.67) in analysis of 9 trials with 1,331 women
colporrhaphy alone associated with increased objective failure vs. any graft (RR 1.84, 95% CI
1.37­2.46) in analysis of 18 trials with 1,912 women
comparing colporrhaphy alone vs. polypropylene mesh procedures (with or without concomitant
colporrhaphy)
colporrhaphy alone associated with significantly higher prolapse recurrence rate (RR 3.23,
95% CI 2.55­4.1) in analysis of 7 trials with 976 women
colporrhaphy alone associated higher subjective failure (RR 1.64, 95% CI 1.24­2.16) in
analysis of 4 trials with 712 women
colporrhaphy alone associated with significantly decreased risk of subsequent surgery
(prolapse, stress incontinence, or mesh exposure/pain) (risk difference ­0.5, 95% CI ­0.08 to
­0.03) in analysis of 9 trials with 1,273 women
mesh erosion occurred in 11.4% in pooled analysis of 9 trials with 1,110 women
comparing colporrhaphy alone vs. other specific mesh types
colporrhaphy alone associated with significantly higher cystocele recurrence rate vs.
colporrhaphy with polyglactin mesh inlay (absorbable synthetic mesh) (RR 1.39, 95% CI
1.02­1.9) in analysis of 2 trials with 226 women
colporrhaphy alone associated with significant higher prolapse recurrence vs. polypropylene
mesh inlay (RR 3.01, 95% CI 1.51­5.98) in analysis of 3 trials with 181 women
colporrhaphy alone associated with significantly less prolapse repair success vs.
transobturator armed polypropylene mesh (RR 3.39, 95% CI 2.62­4.38) in analysis of 5 trials
with 834 women
colporrhaphy alone associated with significantly higher subjective failure than anterior
transvaginal mesh repair (RR 1.64, 95% CI 1.24­2.16) in analysis of 4 trials with 712 women
combined polypropylene mesh kits associated with higher reoperation rate vs. colporrhaphy
alone (RR 1.09, 95% CI 1.02­1.15) in analysis of 3 trials with 383 women
no significant difference in objective failure rate comparing colporrhaphy alone vs. biological
graft repair in 6 trials with 565 women
comparing mesh/graft types
porcine dermis biological graft associated with reduced recurrence of prolapse vs. polyglactin
graft to reinforce anterior repair (RR 3.22, 95% CI 1.38­7.52) in 1 trial with 125 women
armed polypropylene mesh associated with reduced recurrence vs. Pelvicol inlay (RR 0.64,
95% CI 0.43­0.96) but more daytime urinary frequency (RR 4.24, 95% CI 1.83­9.84) in 1
trial with 190 women
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2013 Apr 30;(4):CD004014
 permanent mesh associated with increased risk of vaginal implant exposure and need for surgical
excision compared with biologic grafts (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
1,282 women (mean age 62 years) who had pelvic organ prolapse surgery with permanent mesh or
biologic grafts for vaginal implants were followed for mean 358 days
63 (5%) women had vaginal implant exposures, of which
59% were asymptomatic and identified only on physical exam
38% had resolution of vaginal exposure after first treatment
62% required multiple treatments
32% had surgical excision of vaginal implant
comparing permanent mesh vs. biologic grafts
vaginal implant exposure in 6% vs. 1.6% (p < 0.001, NNH 22)
mean time to vaginal implant exposure 234 days vs. 52 days (p < 0.001)
vaginal implant exposure requiring surgical excision in 38% vs. 0% (p = 0.02, NNH 2)
Reference ­ Obstet Gynecol 2013 Dec;122(6):1239

Obliterative Surgery (Colpocleisis)
17/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

colpocleisis (colpectomy) moves pelvic organs back into pelvis with partial or total closure of vaginal
canal(3)
usually reserved for elderly women who(1, 2, 3)
are at high risk for complications with reconstructive procedures
prefer to avoid hysterectomy
understand this will preclude them from being able to have vaginal intercourse
consider colpocleisis in frail women with vaginal vault prolapse after hysterectomy or in women vaginal
vault prolapse after hysterectomy who do not want to retain sexual function (RCOG/BSUG Grade C)(5)
advantages may include(3)
shortened operative time
reduced perioperative morbidity
low risk for recurrence
 colpocleisis reported to have high anatomical cure rate in women with pelvic organ prolapse (level
3 [lacking direct] evidence)
based on retrospective case series
325 women > 65 years old with advanced vaginal prolapse who did not have and did not desire
future sexual intercourse had obliterative LeFort colpocleisis
at mean 45­week follow­up
anatomical success in 98.1%
patient reported "cured" or "greatly improved" in 92.9%
complications in 15.2%
mortality 1.3%
Reference ­ Obstet Gynecol 2013 Feb;121(2 Pt 1):279
 colpocleisis reported to improve body image and reduce pelvic floor symptoms in elderly women
with pelvic organ prolapse (level 3 [lacking direct] evidence)
based on 2 case series
87 women (mean age 79 years) had colpocleisis for pelvic organ prolapse and completed
questionnaires at baseline and 6 weeks postoperatively
questionnaires included Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ), Pelvic Floor Distress
Inventory (PFDI), and modified Body Image Scale (BIS)
colpocleisis associated with significant reductions in (p < 0.001 for each)
mean BIS score (lower score indicates improved body image)
mean PFDI and PFIQ scores (lower scores indicate reduced pelvic floor symptoms
including bladder, bowel, and prolapse symptoms)
Reference ­ Am J Obstet Gynecol 2013 Nov;209(5):473.e1
94 women had colpocleisis for pelvic organ prolapse
40 (42.6%) women (mean age 75.4 years) available for follow­up at mean 2.75 years
95% of respondents were "very satisfied" or "satisfied" with surgical outcome, while 5%
reported postoperative regret at having procedure done
patients who agreed or strongly agreed surgical goals were met included
100% for vaginal pressure
96.9% for self­image
95% for restoration of normal anatomy
91.2% for urinary urgency/frequency
88.6% for physical activity
84.9% for urinary incontinence
76.4% for bladder emptying
65% for colorectal symptoms
postoperative complications reported in 19.1%
Reference ­ Obstet Gynecol 2007 Aug;110(2 Pt 1):341
pelvic abscess after Le Fort colpocleisis conservatively managed with interventional radiologically guided
abscess drainage and dilation of lateral drainage tracts in case report (Obstet Gynecol 2009 Feb;113(2 Pt
2):566)
18/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

bowel perforation during retropubic sling procedure in vaginal vault colpocleisis for pelvic organ prolapse
in case report (Obstet Gynecol 2010 Feb;115(2 Pt 2):429)

Other and Adjunctive Procedures
Slings and suspension

consider mid­urethral sling surgery when using vaginal approach for treatment in women with post­
hysterectomy vaginal vault prolapse(5)

 addition of prophylactic midurethral sling to pelvic prolapse surgery may decrease urinary
incontinence but may increase adverse events (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial with allocation concealment not stated
337 women (mean age 63 years) having vaginal prolapse surgery for Pelvic Organ Prolapse
Quantification (POP­Q) stage ≥ 2 anterior prolapse and without symptoms of stress incontinence
randomized to midurethral sling vs. sham incisions during prolapse surgery (colpocleisis, apical
suspension, or anterior repair)
urinary incontinence (stress, urge, or mixed)
at 3 months defined as positive cough stress test, incontinence symptoms, or treatment for
urinary incontinence
at 12 months defined as positive cough stress test or incontinence symptoms
comparing midurethral sling vs. sham incisions
urinary incontinence at 3 months in 23.6% vs. 49.4% (p < 0.001, NNT 4)
urinary incontinence at 12 months in 27.3% vs. 43% (p = 0.002, NNT 7)
bladder perforation during surgery in 6.7% vs. 0% (p < 0.01, NNH 15)
urinary tract infection at 6 weeks in 31% vs. 18.3% (p = 0.008, NNH 7)
major bleeding or vascular complications at 6 weeks in 3% vs. 0% (p = 0.03, NNH 33)
incomplete bladder emptying at 6 weeks in 3.7% vs. 0% (p = 0.01, NNH 27)
Reference ­ OPUS trial (N Engl J Med 2012 Jun 21;366(25):2358 full­text), editorial can be found
in N Engl J Med 2012 Jun 21;366(25):2422
 addition of midurethral sling to transvaginal prolapse repair may improve urinary incontinence
but may increase risk of complications in women with pelvic organ prolapse and stress urinary
incontinence (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without blinding
138 women with symptomatic pelvic organ prolapse ≥ stage 2 and stress urinary incontinence were
randomized to transvaginal prolapse repair plus midurethral sling vs. prolapse repair alone and
followed for 12 months
85% completed follow­up, 97% included in analyses
comparing prolapse repair plus midurethral sling vs. prolapse repair alone
absence of urinary incontinence in 62% vs. 30% (p < 0.0001, NNT 4)
absence of stress urinary incontinence in 78% vs. 39% (p < 0.0001, NNT 3)
any treatment for postoperative stress urinary incontinence in 10% vs. 37% (p < 0.05, NNT 4)
any treatment for overactive bladder syndrome in 19% vs. 14% (not significant)
any complications in 52% vs. 34% (p < 0.05, NNH 5)
severe complications in 16% vs. 6% (not significant)
Reference ­ BJOG 2015 Jun;122(7):1022

 addition of apical suspension associated with reduced 10­year reoperation rates in women having
anterior, or combined anterior and posterior, colporrhaphy (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
2,756 women aged 65­96 years with pelvic organ prolapse had anterior colporrhaphy, posterior
colporrhaphy, or both with or without apical suspension followed for 10 years
reoperation rate
19/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

20.2% with initial isolated anterior colporrhaphy alone vs. 11.6% with anterior colporrhaphy
plus apical support (p < 0.01)
14.6% with initial posterior colporrhaphy alone vs. 12.9% with posterior colporrhaphy plus
apical support (not significant)
14.7% with initial combined anterior and posterior colporrhaphy without apical support vs.
10.2% for combined colporrhaphy with apical support (p = 0.01)
Reference ­ Obstet Gynecol 2013 Nov;122(5):981

Pudendal nerve block
 preemptive pudendal nerve block with bupivacaine does not reduce postoperative pain in women
following transvaginal pelvic reconstructive surgery (level 1 [likely reliable] evidence)
based on randomized trial
106 women undergoing transvaginal pelvic reconstructive surgery were randomized to pudendal
nerve block with 0.25% bupivacaine 10 mL injection vs. placebo to each side immediately before
surgery
102 women included in final analysis
no significant differences in
postoperative pain intensity
postoperative use of narcotic analgesia (hydromorphone)
mean hospital stay
Reference ­ Obstet Gynecol 2005 Oct;106(4):782

Preoperative management
 bowel preparation does not improve intraoperative acceptability of operative field for bowel
content and increases abdominal symptoms in women having vaginal prolapse surgery (level 1
[likely reliable] evidence)
based on single­blind randomized trial
150 women having vaginal prolapse surgery with a planned apical suspension and posterior
colporrhaphy randomized 1 day before surgery to mechanical bowel preparation (clear liquid diet
and two self­administered saline enemas) vs. control group (regular diet and nothing by mouth after
midnight)
primary outcome was surgeons' intraoperative assessment of surgical field for bowel content (based
on presence of gas, fluid, particulate formed stool, or large solid stool by inspection and palpation)
surgeons' intraoperative assessment rating "excellent or good" in 85% for mechanical bowel
preparation vs. 90% for controls (not significant)
mechanical bowel preparation associated with greater abdominal fullness and cramping, fatigue,
anal irritation, and hunger pains (p < 0.01 for all)
Reference ­ Obstet Gynecol 2014 Feb;123(2 Pt 1):232

Postsurgical Catheterization
 suprapubic catheterization associated with decreased postoperative urinary tract infection but
increased complications compared with transurethral bladder catheterization in gynecologic
surgeries (level 2 [mid­level] evidence)
based on systematic review limited by heterogeneity
systematic review of 12 randomized trials evaluating suprapubic vs. transurethral bladder
catheterization in 1,300 patients having gynecologic surgery
incomplete assessment of trial quality
suprapubic catheterization associated with
decreased risk of postoperative urinary tract infection (odds ratio [OR] 0.31, 95% CI 0.19­
20/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

0.51) in analysis of 12 trials, results limited by heterogeneity
increased risk of complications (OR 4.14, 95% CI 1.33­12.9) in analysis of 5 trials, results
limited by heterogeneity
complications primarily associated with catheter tube malfunction (no visceral injuries reported)
no significant difference in rate of recatheterization or length of hospital stay
Reference ­ Obstet Gynecol 2012 Sep;120(3):678

 clean intermittent catheterization may reduce risk of urinary tract infection compared to
transurethral indwelling catheterization in women with incomplete voiding after vaginal prolapse
surgery (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial with allocation concealment not stated
87 women with abnormal (> 150 mL) postvoid residual bladder volume after vaginal prolapse
surgery (with or without mesh) were randomized to clean intermittent catheterization by nursing
staff vs. transurethral indwelling catheterization for 3 days
all patients received prophylactic antibiotics during surgery
comparing clean intermittent catheterization vs. transurethral indwelling catheterization
bacteriuria (culture with > 105 colony forming units) in 14% vs. 38% (p = 0.02, NNT 5)
symptomatic urinary tract infection in 12% vs. 33% (p = 0.03, NNT 5)
catheterization duration 18 hours vs. 72 hours (p < 0.001)
no significant differences in patient satisfaction or adverse events
Reference ­ BJOG 2011 Aug;118(9):1055, commentary can be found in BJOG 2012 Jan;119(1):113

catheter removal
removal of indwelling catheter after 2 days compared to 5 days associated with decreased
urinary tract infection but increased temporary catheter replacement in women following
anterior colporrhaphy for pelvic organ prolapse (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial with incomplete assessment
246 women (mean age 60 years) with pelvic organ prolapse (cystocele) were randomized to
indwelling catheterization for 2 days vs. 5 days following anterior colporrhaphy
urinary tract infection (UTI) not assessed in 20%
comparing indwelling catheterization for 2 days vs. 5 days
UTI in 22% vs. 37% (p = 0.02, NNT 7)
median hospital stay 3 days vs. 5 days (p < 0.01)
temporary catheter replacement (due to void < 200 mL after catheter removal) in 28%
vs. 9% (p < 0.01, NNH 5)
Reference ­ Int Urogynecol J 2011 Apr;22(4):477 full­text
removal of urinary catheter and vaginal pack 3 hours after vaginal surgery for genital
prolapse associated with same risk for postoperative bleeding and urinary retention as next
day removal (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial with high loss to follow­up
140 women (mean age 61 years) having vaginal surgery for genital prolapse were randomized
to removal of urinary catheter and vaginal pack after 3 hours vs. next day removal
20.8% loss to follow­up
at 14 days post­surgery, no significant differences in
bleeding
need for intermittent catheterization
positive urine culture
Reference ­ Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(9):1122
voiding trial
success on retrograde or spontaneous voiding trial within 24 hours of surgery for urinary
incontinence or pelvic organ prolapse associated with reduced risk for postsurgical urinary
retention (level 2 [mid­level] evidence)
based on diagnostic cohort study with unclear reference standard
50 women having surgery for urinary incontinence or pelvic organ prolapse had retrograde
21/22
19/6/2016 DynaMed Plus: Surgical management of pelvic organ prolapse

and spontaneous voiding trials in random order on morning of first postoperative day
retrograde voiding trial performed after draining bladder though indwelling Foley
catheter and instilling 300 mL saline bolus through catheter
spontaneous voiding trial performed twice after allowing bladder to fill for up to 4
hours
trial failure if postvoid residual > 100 mL for either technique, or total voided volume < 200
mL for spontaneous voiding trial
definition of postoperative urinary retention not stated
36% of women had urinary retention ≥ 7 days after surgery
for prediction of postoperative urinary retention (≥ 7 days after surgery)
failure on retrograde voiding trial had
sensitivity 94.4%
specificity 58.1%
positive predictive value (PPV) 56.7%
negative predictive value (NPV) 94.7%
failure on spontaneous voiding trial had
sensitivity 100%
specificity 25.8%
PPV 43.9%
NPV 100%
51% of women and 75% of clinicians reported preference for retrograde voiding trial
Reference ­ Obstet Gynecol 2011 Sep;118(3):637

22/22