apropiado en comparacién con quisnes sufrcron tumatsmo peri neal. En otro seguimiento de 2 490 mujeres, Ridesad et al. (2008) sefalaron que el coito podiaretrasarse entre Wes y seis meses, pero no un afo en mujeres con o sin traumatismo perineal. Por tltimo, Brubaker eal (2008) publiaron que las mujeres con desgarzos del ‘efinter anal en el momento del parto presencaban reduccidn de la actividad sexual a losses meses. PROTOCOLOS DE ATENCION PARA EL TRABAJO DE PARTO Una medida ordenada y sstemética pata la atencién del trabajo de parto permite obtener evoluciones maternas y perinatales reprodu- cibles. Althabe ee al. (2008) comprobaron esto en fecha recente, al Trabajo de parto y parto normales FIGURA 17-36 Continvacion. A manera de revi, ‘epatacién terminaterminal comin del EAS se coloc una sutra a través de este misculo y se aplican entre cuatro y seis puntos simples de wiry 2-0 0 3-0 en as posicanes 3,6, 9y 12 de las ‘manecils cl relo, cue ataviesan fa cpsula de teco conective {as suturas que pasan a través de las porciones interior posterior del stints deben colocase primero y anudatse al na, para ‘acta esta parte de [a reparacién. Anco del cee, ks extremas interrumpidos del misculo estriado (EAS) y su cdpsula se idenifcany se sstenen con ura pinra de Ais. . Sutra aves de la pared posterior dela cipsula cel EAS. Suturas que pasan 2 través del EA (color oz y pated inferior de ia psu. Suluas que se wrilzan para reapronra es paredes ante y superar de [a capsua del EAS. El resto dela reperacién es sim a a descita Daa ura epsiotomia media en a figure 17-35, asignr de manera aleaoria a insttucin de atenciin con base en Ia cvidencia en 19 hooptales de Argentina y Uruguay. A continuncén Se presentan varios protocolos para la atencién del bao de paro. Fats inclyen los provenients del National Maternity Hopital de Dublin, la Oranizacin Mundial de la Slay el Parlond Hospital Atencidn activa del trabajo de parto Hace mis de 30 afios, O'Driscoll etal. (1984), en el National Mater nity Herpital de Dublin, feeron pioneros al impulsar el concepto de {que un prococolo de atencién disciplinaday estandariaada del trabajo de parto reducia el niimero de nacimientos por cesirea secundaria a distocia. Su tasa general de cesirea fue de 5% en las décadas de 1970 y 1980 con este tipo de atencién. La medida se conoce ahora como atencién activa del srabajo de parto, Dos de sus componentes (la amniotomia y la oxitocina) se han utilizado en forma extensa, en es- 405 AMIEL)406 Trabajo de patto y parto pecial en paises angloparlante fuera de Estados Unidos (Thornton y Lilford, 1994). Con este protocol, e trabajo de parto se diagn cuando ls concracciones dolorosas van acompafadas de borramien: to completo del cuellouterino, emisiin de liquide sanguinolenta 0 rotura de membranas, Las mujeres con tales hallazgos se internan para tener ef parto en 12 h. Se realiza una exploracién ginecolégi cada hora durante las siguientes 3 hy después a intevalos de 2 h. Cuando la dilatacién no ha aumentado al menos 1 cm/h se indica la amniotomia. Se revalora de nueva cuenta cl avance alas 2h y se inicia la administracién de oxitocina a dosis clevada, como se describe en cLeapitulo 22 (pig. 506), « menos que se muestre una dilatacién de 1 cab, Las pacientes deben recibir atencidn constante de enferm obscétrcas, Silas membranas se rompen antes del ingreso hospitalario, se ini- cia oxitocina cuando no hay avance en 1 b, No utiliza equipo espe cial para adminiscra la oxitocina ni para vigilae sus efectos y ampoco la vigilancla elected se administra por gravedad regulada por una enfermera general. La solucién contiene 10 U de axitocina en 1 L de solucign ghucosada en agua La dosis total no debe ser mayor de 10 U y el ritmo de infasin sng mayor de 30 a 40 mU/min, En el protocolo de Dublin se apicala comma de muestra de sangre de la piel cabelluda del feco como prueba definitiva dl suftimiento feta. Lépez-Zeno et al. (1992) compararon de. sxencién activa de este tipo con su protocol de ate cién del abajo de parto en el Northwestern Memorial Hospital en Chicago. Asignaron de manera aleatoria a 705 nuliparas con emba- siuos sin complicaciones, en trabajo de parto espontineo de término, La tasa de nacimiento por cesirea fue menor desde la perspectiva cstadstica al aplicar la medida de atencién activa en comparacién con la tradicional (10.5 contra 14.1%, respectivamente). Estudios subsecuentes no moseraron esto, Wei et al, (2009) identificaron en tuna revisién de la base de datos Cochrane una reduccién madesta to por cesizea al comparat la atencién activa del trabajo de parto con la atencién estindar. Frigoletc etal. (1995) ppublicaron ofa estudio con asignacién al azar en el que pat 1 934 mujeres muliparas en el Brigham and Women's Hopital de Boston, Aunque encontraron que este tipo de atencién acortaba en cierto grado el trabajo de parto, no afecaba la tara de nacimientos por cesirea. Desde entonces estas mismas observaciones las han no- Licado muchos oxtos especialsts (Impey, 2000; Nicholson, 2008; Rogers, 1997; Sadler er al., 2000). Fl Americam Callege of Obstar- cians and Gynecologists (2003a) concluyé que la atencién activa del eabajo de parto puede abreviaeéste, si bien no se ha demostrado de manera constante que reduzca las rasas de cesirea, En un andlisssis- temético reciente de la base de datos Cochrane, Brown etal. (2008) infriron conchusiones similares ica de las contracciones wterinas. La oxitocina de las tsus de nacimi cipa- Partograma de la Organizacién Mundial de la Salud La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) dises6 un partograma para utilzarse en paises en desarrollo (Dujardin et al, 1992). De acuerdo con Orji (2008), el partograma es similar para nuliparas y smuleipars. El trabajo de parto se divide en una fase latente, que no debe durar mis de 8 hy una fase act tem de dilatacién y su avance no debe ser menor de 1 cm. Se r0¢0- ‘mienda esperar 4 h ances de intervenir cuando la fase activa es lenta BB trabajo de parto se grafia y el andlisisincluye la lineas de alera y acién, Lavender etal. (2006) asign aleatoria a 3 000 mujeres nuliparas a intervenciones de trabajo de va. Esta ilkima comienza con 3 icackén de n de manera pparto alas 20 4h, segin lo recomienda la OMS. Su tasa de parco por cesirea no se modifié y concluyeron que las intervenciones como |i amniotomia y la aplicacién de oxitocina aumentaron de manera innecesaria al usar el intervalo de 2 h. Después de a revision siste- matic reciente de la base de datos Cochrane, Lavender etal. (2008) no revomiendan el uso del partograma para la atencién estindar del trabajo de parto, Protocolo de atencién del trabajo de parto del Parkland Hospital Durante la década de 1980, el volumen de casos obstétticos en el Parkland Hospital se duplicé hasta alrededor de 15 000 nacimien- tos por afio, En respuesta se disefié una segunda sala de exabajo de pparto para mujeres con embarazos de céemino sin complicaciones. Esto constituyé una oportunidad tinica para insttuir y valorar un protocolo estandarizado para I atencién del trabajo de panto. El di- sefio se basé en Ia disposicién que habia surgide en el hospital hasta «se momento y destacé la aplicacién de intervenciones especifcas secuenciales cuando se sospecharan anomalias del srabajo de part. En la actualidad, esta medida se apliea tanto para ol embarazo com plicido como para aquél con evolucién normal Las mujeres ingresan cuando se diagnostica trabajo de parto acti= vv, que se define como la dilatacién del cuello uterino de 3 a 4 em, fn presencia de conecracciones, 0 se confirma ronura de membranas. Las pautas de atencidn se resumen en la figura 17-37 e indican ex- ploraciones pélvcas cada 2h aproximadamente, Se sospecha trabajo dle part ineficaz cuando el cuelo uterino no se dilata en ls 2 h que siguen al ingreso, Se practica entonces la amniotomia y se determina Tngreso: euello uterino ‘con 4 em de dlatacion Zaande scuerdo con lapariad “Amniotomia ‘Aparato de 4a8hde |vigilancia interna de| | acuerdo con | las contracciones || [a paridad Oxitocina 2aande cuerdo con la pared Paro *Segin sea ol avance dela clltacén del veto uttino FIGURA 17-37 Fsquema de atencidn del trabajo de parto templeado en el Parkland Hospital. Los tiempos totales entre el ingreso y el parto son més breves que la summa patencial de los infervalos de intervencidn porque no tode mujer recuiere todas las intervenciones,cl avance del trabajo de parto en las siguientes 2b, En aquellas me jeres cuyo trabajo de parto no avanza, e coloca un catéer de presién incraucerina para valorar la funcién del érgano, Las conceacciones hipoténicasy la ausencia de dilatacién del cuellouterino después de 2.a 3h adicionales dan ugar a a conduccién del trabajo de parco con el esquema de dosis alta de oxitocina descrico en el eapiculo 22 (pag, 506). El objetivo es lograr actividad uterina de 200 a 250 U Monte- video durante 2 4 h antes de diagnostiar distocia, Las velocidades de dilaacin de 1 a2 emf se aceptan como prucba deavance después de que se ha essblecido una actividad uterina satie- factoria con exitocina, Como se muestra en la figura 17-37, esto puede requetie hasta 8 ho més, ances de decidir recut a una eesirea por dlistocia. El tempo acumulado requerido pata este método de atencién {gradual permite a muchas mujeres establecer un trabajo de part cficaz. Seba valorado ese esquema en mis de 20 000 mujeres con embarazos ro complicados. Las tasas de cesirea en pacientes nulipara y ls que no lo eran fueron de 8.7 y 1.5%, respectivamence. Es importante que ‘ets intervenciones en el trabajo de partoy el uso relativamente poco Frecuente de la cesitea no ponen en peligto al fet 0 recién nacido. BIBLIOGRAFIA ‘Acai ¥, Braye R Mustapi Hl A randomize contol wi of pend ‘neve loc for pai ele afer eisicom. Anesth Analg 107625, 2008 AlxanderJM, Sharm SK, Melnsre DD, cals Fira analgealengthes the Tredman active phase of labor, Obstet Gynecol 10046, 2002 Alpes M Kesha MA, Parisien K-Epiotomy and ince te rk oft Taceation in ubsequent vagal dl very. 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