1

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

DISTRIBUSI SDM TAHUN________

No UNIT KERJA S2-3 S1 <S1 JUMLAH

I COST CENTER
1 direksi 1 1 2
2 keuangan 2
3
4
5
6
7
8
9
10
II REVENUE CENTER
IGD
RAWAT JALAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 dst
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU
ICCU
NICU
PICU
BEDAH SENTRAL
FARMASI
RADIOLOGI

JUMLAH

Catatan : Kolom 2 sesuaikan dengan keadaan RS

 2

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYS

DISTRIBUSI LUAS LANTAI TAHUN________

No UNIT KERJA JUMLAH LUAS LANTAI ( M2 )

I COST CENTER
1 DIREKTUR 24
2 SDM 9
3 ADMINISTRASI 256
4 PELAYANAN MEDIS 56
5 PENUNJANG 121.5
6
7
8
9
10
II REVENUE CENTER
IGD
RAWAT JALAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 dst
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU
ICCU
NICU
PICU
BEDAH SENTRAL
FARMASI
RADIOLOGI

JUMLAH
 3

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

DISTRIBUSI CUCIAN TAHUN________

No UNIT KERJA Kg CUCIAN KERING

I COST CENTER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II REVENUE CENTER
IGD
RAWAT JALAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 dst
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU
ICCU
NICU
PICU
BEDAH SENTRAL
FARMASI
RADIOLOGI

JUMLAH
 4

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

DISTRIBUSI MAKANAN TAHUN________

No UNIT KERJA PORSI MAKANAN

I COST CENTER
1 DIREKTUR 64
2 ADM 425
3
4
5
6
7
8
9
10
II REVENUE CENTER
IGD
RAWAT JALAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 dst
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU
ICCU
NICU
PICU
BEDAH SENTRAL
FARMASI
RADIOLOGI

JUMLAH
 5

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

DISTRIBUSI PENGGUNAAN LISTRIK TAHUN________

No UNIT KERJA WATT TERPASANG

I COST CENTER
1
2
3
4
5
6
7
8.
9
10
II REVENUE CENTER
IGD
RAWAT JALAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 dst
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU
ICCU
NICU
PICU
BEDAH SENTRAL
FARMASI
RADIOLOGI

JUMLAH
 6

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

DISTRIBUSI REAL OBAT-BAHAN,SOSIAL TAHUN________

No UNIT KERJA OBAT/BAHAN SOSIAL JUMLAH

I C.OST CENTER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II REVENUE CENTER
IGD
RAWAT JALAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 dst
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU
ICCU
NICU
PICU
BEDAH SENTRAL
FARMASI
RADIOLOGI

JUMLAH
 7

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

ANNUAL FIXED COST ( Rupiah ) TAHUN________

No UNIT KERJA TANAH GEDUNG ALAT JUMLAH

I COST CENTER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II REVENUE CENTER
IGD
RAWAT JALAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 dst
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU
ICCU
NICU
PICU
BEDAH SENTRAL
FARMASI
RADIOLOGI

JUMLAH
 8

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

PRODUKSI : REVENUE CENTER TAHUN________

No UNIT KERJA PRODUKSI

JUMLAH ACTIVITY DRIVER
I RAWAT JALAN Total kunjungan
1. Kesehatan Anak 115 Kunjungan Pasien
2. Penyakit Dalam 505 Kunjungan Pasien
3. Bedah 29 Kunjungan Pasien
4 Orthopedics Kunjungan
5. Obstetri Gynekologi 389 Kunjungan Pasien
6. Kulit Kelamin Kunjungan Pasien
7. Gigi Dan Mulut Kunjungan Pasien
8. Jantung Kunjungan Pasien
9. Neurologi/Jiwa Kunjungan Pasien
10. Paru-Paru Kunjungan Pasien
11. THT Kunjungan Pasien
12. Mata Kunjungan Pasien
13. Pegawai 2850 Kunjungan Pasien
II RAWAT INAP Total hari rawat
1. KELAS VIP 234 Hari Rawat
2. KELAS I 1255 Hari Rawat
3. KELAS II 1803 Hari Rawat
4. KELAS III 582
5. Hari Rawat
6. Hari Rawat
7. Hari Rawat
8. Hari Rawat
9. Hari Rawat
10. Hari Rawat
III INSTALASI
1. Bedah Sentral 276 OPERASI
2. Gawat Darurat 2021 Pasien
3. Patologi Klinik (Laboratorium ) 40025 Pemeriksaan
4. Patologi Anatomi Pemeriksaan
5. Radiologi 1619 Pemeriksaan
6. Rehabilitasi Medik Pasien
7. Anestesi Pasien
8. ICU Hari Rawat
9. CSSD
10. Gizi
11. IPSRS
V LAIN-LAIN
1. Pemulasaraan Jenazah Jenazah
2. Apotik R/
3 Ambulance Pasien/Jenazah
4. Konsultasi Gizi Pasien
Keterangan : Form ini diisi oleh Kabid Rekam Medik/kabag pelayanan/kabag administrasi
 9

FORM DATA BANTU UNIT COST ANALYSIS

PEMBIAYAAN TAHUN _____________

Catatan : hanya biaya yang dikeluarkan oleh RS
No ALOKASI BIAYA JUMLAH (Rupiah)
1 SUMBER DAYA MANUSIA ( Jumlah SDM)
A. Gaji / Honorarium
B. Pakaian Dinas
C. Biaya Perjalanan
D. Lembur
C. Tunjangan Daerah
D. Biaya Pendidikan dan pelatihan
E. Langganan Telepon

2 PEMELIHARAAN ( Luas Lantai )

A. Cleaning Service 1.306.229.497
B. Pemeliharaan Bangunan ,gedung 1.885.756.
C. Pemeliharaan Perlengkapan RS Medik/Non Medik
D. Air
E. Pemeliharaan Kendaraan/Pengujian STNK/BBM
F. BBM Diesel
G. Inventaris Ruangan
H. Inventaris Kantor
I. Perbaikan Mesin Perkantoran
J. Inventaris Ruangan
K. Barang cetak habis Pakai
L. Alat Tulis Kantor
M. Alat Listrik Habis Pakai
N. Lain –Lain Ongkos Kantor

3 GIZI / MAKANAN ( Porsi )

A. Biaya bahan makanan basah dan kering
B. Biaya Gas dan BBM

4 LAUNDRY ( Kg Cucian)

B. Biaya Bahan Pencucian

5 BIAYA LANGGANAN LISTRIK ( Watt )

6 BIAYA OBAT,BAHAN, SOSIAL,PENGUBURAN

A. Obat obatan dan Bahan Habis pakai yang digratiskan
B. Biaya Obat dan BHP kerja sosial
C. Biaya penguburan mayat tidak dikenal
D.

Form ini diisi oleh Kepala Bagian Keuangan