Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSA

BAHAGIAN A
BIODATA MURID
Status
Jantina Warganegar

Perempuan
Bilangan

Lelaki
Nama Alamat No.Telefon No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur

Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 Status
Tidak

rganegara
MUSANG
Melayu

Cina

India Etnik

Lain-lain

Ya
Ibu Bapa

Tidak
Kebenaran

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan

Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit
 Nama Pusat Pra-Sekolah/Sekolah Rendah/Sekolah
BAHAGIA
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No.Telefon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
olah/Sekolah Rendah/Sekolah Menengah : SMK SRI WANGI, GUA MUSANG
BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBU BAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Keben
Jantina Warganegara Etnik Ibu Bapa (Boleh tanda lebih dar

Enggan menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Perempuan

Lain-lain
Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
No KP/My Kid Tarikh Lahir Umur Ya

Ya
Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan Alternatif Seperti Homeopati

Keraguan Tentang Keselamatan Vaksin

KEBENARAN IBU BAPA
Sebab Tiada Kebenaran

Isu Vaksin Tidak Halal

(Boleh tanda lebih daripada 1)

Kesan Sampingan Vaksin

Jururawat

Penolong Pegawai Perubatan

Pemeriksaan
Fizikal/Rawatan

Pegawai Perubatan

Tinggi dalam sm

Berat dalam Kg
Antropometri

BMI untuk Umur

Susut Teruk

Susut

Berat Badan Normal

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

Obes

Terbantut

Mata Kiri
PEMERIKSAAN KESIHATAN

Mata Kanan
Nama Kelas/Tahun/Tingkatan :

Interpretasi Tahap Penglihatan 6/12 atau lebih teruk

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan
 N
tan :

rcermin Mata
Bercermin Mata

Penglihatan dan
Rabun Warna
Infeksi Mata
Masalah Pendengaran
Infeksi Telinga
Jangkitan Kutu
Kudis Buta (Scabies)
Lain-lain Penyakit Kulit