Epicriza

Pacienta in varsta de 70 ani, nefumatoare, cunoscuta cu Hipotiroidism (in tratament

cu Euthyrox),sindrom depresiv
(in tratament cu Trittico si Seroquel),histerectomie in 2014 si chist renal drept,
se interneaza prin UPU
pentru multiple episoade de varsaturi si dureri abdominale difuze, colicative,
debutate in urma cu doua zile. De asemenea,
prezinta si scadere marcata in greutate in ultimii doi ani.

Examen clinic la internare: stare generala mediocra, subponderala(IMC<18),

constienta, cooperanta,
facies necaracteristic, tegumente si mucoase palide, deshidratate, fara edeme,
fanere trofice; tesut conjunctiv adipos slab reprezentat;sistem ganglionar:
superficial nepalpabil;
sistem muscular: normoton-normokinetic;
sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional, in limitele varstei;
Aparat respirator: torace normal
conformat, murmur vezicular prezent bilateral,
fara raluri pulmonare, SaO2=96%; Aparat cardiovascular: zgomote cardiace
echidistante, echipotente,
fara sufluri decelabile stetacustic, TA=110/70 mmHg, AV=50 bpm.
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare
predominant in flancul drept
si in hipogastru,tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze,afirmativ
de aspect normal,
fara semne de iritatie peritoneala; Ficat cu marginea inferioara la rebordul
costal, splina nepalpabila;
Aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni fiziologice; Orientat temporo-
spatial,
fara semne neurologice de focar, fara redoare de ceafa.

EKG: ritm sinusal, bradicardie sinusala(AV=50bpm), fara modificari acute de faza

terminala.

Bioumoral: sindrom inflamator

RX cord-pulmon:

Ecografie abdomino-pelvina: ficat omogen de dimensiuni normale, fara dilatatii

CBP/CBIH, aparent fara PLIH;
colecist cu pereti subtiri, destins, fara calculi; vena porta in hil normala,
splina omogena cu dimensiuni
normale, rinichi drept cu arhitectura dezorganizata si parenchim distrus, printr-o
formatiune transonica(~125/75mm)
(chist), rinichi stang cu ecostructura si aspect normal; vezica urinara cu continut
transonic, anse intestinale
plonjate in pelvis, hipotone, usor destinse, cu cantitate mica de lichid intre anse
la nivel pelvin. Uter absent
chirurgical.

Endoscopie digestiva superioara: esofag normal, stomac cu atrofia mucoasei. Se

preleveaza biopsii antrale si din unghiul
gastric; Pilor permeabil, Duoden I si II cu mucoasa normala, cu bila prezenta in
lumen, se preleveaza biopsii si se trimit
pentru examen HP.
Colonoscopie( cu sedare-Dr Spataru): pregatire inadecvata a colonului cu resturi de
materii fecale ce tapeteaza mucoasa colonica;
Se patrunde pana la nivelul ileonului terminal, de unde se preleveaza biopsii si se
trimit pentru examen HP; La nivelul 1/3 distale
a colonului ascendent, spre unghiul hepatic, o formatiune protruziva polilobulata
cu baza larga de implantare(aprox 25/20 mm)
, se preleveaza biopsii.

Consult hematologie: anemie usoara normocroma, normocitara, scadere ponderala;

Recomandari: daca nu exista deficit de v.B12 sau folati,
revine pentru biopsie osteomedulara; recoltare LDH, screening HIV.