(BORANG A1)

JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA

WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN

(Butiran 21A, Perintah Duti Kastam (Pengecualian) 1988 &

Butiran 82, Perintah Cukai Jualan (Pengecualian 1980

KETERANGAN DIRI PEMILIK / PEMANDU KENDERAAN

1. Nama : __MITCHELL WONG_______________

2. No. Kad Pengenalan : __900323-12-6067____________________

3. Alamat Tempat Tinggal : __SIMPANG 15,_JALAN KOLAM, ___

__KAMPUNG BATU ARANG________

___W.P. LABUAN___________________

4. Alamat Tetap (Jika lain dari di atas): __________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

5. Pekerjaan : GURU

6. Alamat Penuh Tempat Kerja : KOLEJ VOKASIONAL LABUAN

KM 7, JALAN TANJUNG KUBONG
PETI SURAT 80276
87013 WP. LABUAN

7. No. Telefon Pejabat : 087-461970 No. Telefon Bimbit : ___010-2940565_____________

8. Alamat Penuh Tempat Dituju : ___KAMPUNG SINDANAN,__ ___

(Di kawasan Utama Kastam) ___89507 PENAMPANG,_______________________
___SABAH.___________________________________

9. Tujuan Ke Kawasan utama Kastam : _____BERCUTI__________________________

10. Tarikh Dijangka Balik Ke WP Labuan : _________________________

(BORANG B1)
 JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA
WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN

Butiran 21A, Perintah Duti Kastam (Pengecualian) 1988 &

Butiran 82, Perintah Cukai Jualan (Pengecualian 1980

KETERANGAN DIRI PENJAMIN

1. Nama Penuh : __AMINAH MAT SOHOR No. K/P :__910310-15-5036__

2. Alamat Tempat Tinggal : ___KAMPUNG BATU ARANG 2 _____

: ___JALAN RANCHA-RANCHA _______

: ___W.P. LABUAN____________________

No. Telefon Bimbit : ____019-5363380_____________________

3. Pekerjaan : ____GURU__________________________

4. Alamat Penuh Tempat Kerja : ____KOLEJ VOKASIONAL LABUAN__

____KM 7, JALAN TANJUNG KUBONG,
____PETI SURAT 80276_______________
____87013, W.P. LABUAN_____________
No. Telefon Pejabat : ____087-461970______________________

5. Alamat Syarikat (Jika Kerja sendiri) : _________________________________________

6. Hubungan Dengan Orang Yang Dijamin / Pemilik Kenderaan : _____KAWAN__________

7. Berapa Lama Kenal dengan Pemilik / Pemandu Kenderaan yang Anda Jamin : __3 TAHUN

BAHAGIAN B

Saya menjamin bahawa pemilik kenderaan yang berdaftar nombor : ___LF2068 ____________
yang diimport ke Kawasan Utama Kastam di bawah Butiran 21A, Perintah Duti Kastam (Pengecualian)
1988 & Butiran 82, Perintah Cukai Jualan (Pengecualian) 1980 akan dapat mematuhi peraturan-
peraturan dan syarat-syarat yang telah ditetapkan. Jika beliau gagal mematuhi peraturan-peraturan
dan syarat-syarat yang telah ditetapkan maka saya dengan ini berikrar dan bersetuju akan
bertanggung jawab di atas segala peruntukan undang-undang dan bayaran duti / kompaun kepada
Jabatan tuan.

Tarikh : ___________________ Tandatangan Penjamin : ________________________

Nota : Penjamin boleh terdiri daripada majikan tempat bekerja atau kawan yang tidak mempunyai ikatan
persaudaraan.
 SETEM HASIL

(Kastam No. 18)

KASTAM DIRAJA MALAYSIA

BON AM
NOMBOR BON :................................

DENGAN BON INI, saya _____MITCHELL WONG ____________________________

Tuan punya kenderaan _______LF 2068 ___________ ____________ mengaku sendiri mengikut
Janji kepada Yang Dipertuan Agong dengan jumlah RM ______________________________
(NILAI BON AM) yang akan dibaya oleh saya seorang diri kepada Yang Dipertuan Agong yang
tersebut atau kepada wakilnya yang berkuasa.

Dimeteraikan dengan meterai pada ________haribulan______________tahun___________

Bon yang ditulis di atas SEKARANG ini adalah disyaratkan tidak sah jika saya tidak mematuhi segala
syarat-syarat kelulusan yang diberi dan prosedur Kastam untuk keselamatan hasil dalam urusan
penyimpanan / pergerakan / pemindahan barang-barang berduti melalui jalan raya dalam semua
peruntukan di bawah Akta Kastam 1967, Akta Cukai Jualan 1972 dan mana-mana Peraturan Kastam
1977 yang berkaitan yang ditadbir oleh Jabatan Kastam Diraja Malaysia.

Ditandatangani, dimetari dan diserahkan oleh penama tersebut :

.................................................................
Nama : __MITCHELL WONG ________
No. K/P : __900323-12-6067 _________