Hasil Sursim Self Asesmen BLN Nov 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
Jl.Brigjen Katamso No. 37 Telp. (0260) 411421 - 417442 fax. (0260) 412031
Website www.rsudsubang.com email info@rsudsubang.com Kode Pos 41212
DAFTAR HADIR TIM AKREDITASI RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG
Tanggal :
Tempat :
Jam :
NO POKJA JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1 KETUA dr Ariya Nata Susanda, SH., MH.Kes 1 ……………………
2 WAKIL KETUA Herdi Efendi, ST., MT 2 ………………….

3 SEKRETARIS M H Roswita, S.Kep., MM.Kes 3 ……………………..
4 Lilis Handayani, St., MM.Kes 4 …………………
5 Dudi Hendriawan, SE 5 …………………….
6 DOKUMENTASI Dra. Hj Dedeh Sumiarsih, M.AP 6 ………………….
7 Khadijah, S.Sos 7 ……………………
8 Nana Suhana, S.Kom 8 …………………
9 APK KETUA dr. Agus Sopyan, Sp.BM 9 …………………….
10 SEKRETARIS Deden Lukman Hakim, SST 10 …………………
11 ANGGOTA 1 dr. Edi Prasetyo, SpS 11 ……………………
12 2 dr. Indra Bagus Haryanto 12 …………………
13 3 Hj. Ade Syamsiah, SKM., MM.Kes 13 ……………………
14 4 H. Udeg Hidayat, AMK., SAP 14 …………………
15 5 Ening, S.Kep 15 ……………………
16 6 Ade Supena, S.Kep 16 …………………
17 HPK KETUA dr. Nural Huda 17 ……………………
18 SEKRETARIS N. Rita Widyawati, S.Kep 18 …………………
19 ANGGOTA 1 Imat Susilawati, S.Kep 19 ……………………
20 2 Engkar Nurhayati, AMK 20 …………………
21 3 Karsid, S.Kom 21 ……………………
22 AP KETUA dr. Ocin Sei, SpB 22 …………………
23 SEKRETARIS H. Heri Sumanto, S.Kep 23 ……………………
24 ANGGOTA 1 dr. Florencia Idajati Tandana, Sp.KK 24 …………………
25 2 dr. Dikdik Irawan, Sp.Rad., M.Kes 25 ……………………
26 3 DR. Tri Mulyani Subarti, S.AN., M.Mkes 26 …………………
27 4 Hana Permana, AMd 27 ……………………
28 5 Bambang Pujiono, Amd Ak 28 …………………
29 6 Imas, AMR 29 ……………………
30 7 Hj. Yanti Rosmiati, S.Kep 30 …………………
31 8 Tika Komalasari, AMK 31 ……………………
32 PP KETUA dr. Elli Amalia, SpM 32 …………………
33 SEKRETARIS dr. Raynilda 33 ……………………
34 ANGGOTA 1 dr. Diana Rosipah, SpA 34 …………………
35 2 dr. Shinta Maulinda, SpKK 35 ……………………
36 3 dr. Firman 36 …………………
37 4 Karnasih, SST 37 ……………………
38 5 Asmawati, SST 38 …………………
39 6 Lili Swilly, S.Kep 39 ……………………
40 7 Rudi Hartono, S.Si Apt 40 …………………
41 8 Maisura, Amd Ak 41 ……………………
42 9 Isnaini Rosida, AMK 42 …………………
43 10 Ayep Miftahudin, S. Ag., M.AP 43 ……………………
Lanjutan
44 PAB KETUA H. Agus Rusmawandi, S.Kep Ners 44 ……………………
45 SEKRETARIS Iim Triyana, S.Kep 45 ……………………

46 ANGGOTA 1 dr. Ardia Yuman, Sp An 46 …………………..
47 2 dr. Arry Soryadharma, Sp OG 47 …………………..
48 3 Rohano, S.Kep 45 ……………………
49 4 Bambang Irmansyah, AMNes 46 ……………………
50 MPO KETUA Nunung Nurhayati, S.Si Apt 47 …………………..
51 SEKRETARIS Iis Suryati, S.Si Apt 48 …………………..
52 ANGGOTA 1 Sri Mulyati, S.Si., MM.Kes 46 ……………………
53 2 Nenden Kurniasari, S.Si Apt 47 ……………………
54 3 Regina Yulianti, S.Farm Apt 48 …………………..
55 PPK KETUA dr. Arief Hidayat R 49 …………………..
56 SEKRETARIS Aminah Ekawati 47 ……………………
57 ANGGOTA 1 HJ. Willa Nuzulia, S.Kep 48 ……………………
58 2 Eka Sri Wahyuni, AMG,. SST 49 …………………..
59 3 Ujang Surya, AMFis,. SST 50 …………………..
60 4 Asep Ahmad Juhana, SST 48 ……………………
61 5 Gina Arifah, S.Farm Apt 49 ……………………
62 6 Aep Saepuloh, ST 50 …………………..
63 SKP KETUA dr. Purwandiny Widyaningsih 51 …………………..
64 SEKRETARIS Yoki Suryantara, S.Kep Ners 49 ……………………
65 ANGGOTA 1 Okay Karyawati, S.Kep Ners 50 ……………………
66 2 Tati Suhaeti, S.Kep 51 …………………..
67 3 Siti Mulyati, AMNes 52 …………………..
68 4 Deden Setiawan, S.Kep Ners 50 ……………………
69 5 Sari Hayati, S.Kep 51 ……………………
70 6 Siska Sri Fauzi, AMK 52 …………………..
71 MDGs KETUA dr. H. Philiansyah Thomas, SpOG 53 …………………..
72 SEKRETARIS Darnengsih, S.Kep Ners 51 ……………………
73 ANGGOTA 1 Nining Mulyaningsih, SST 52 ……………………
74 2 Ani Maryani, S.Kep Ners 53 …………………..
75 3 Yuyu Sri Rostiawati, SST 54 …………………..
76 4 Oyok Nurhayati, S.Kep 52 ……………………
77 5 Ratem Ratningsih, SST 53 ……………………
78 6 Nur'aini, SST 54 …………………..
79 7 Yusi Yulianti, SST 55 …………………..
80 PMKP KETUA dr. Douven Rini Damayanti 53 ……………………
81 SEKRETARIS Arie Nurhanie, SST 54 ……………………
82 ANGGOTA 1 dr. Agus Setiawan 55 …………………..
83 2 Ujang Yaya, S.Kep 56 …………………..
84 3 Yati Maryati, AMK 54 ……………………
85 4 Cicih Yuliawati, S.Kep Ners 55 ……………………
86 5 H. Usep Saripudin, S.Kep 56 …………………..
87 6 Eka Lesmana, S.Kep 57 …………………..
88 PPI KETUA dr. Susilawati 55 ……………………
89 SEKRETARIS Eti Carheti, S.Kep., MM.Kes 56 ……………………
90 ANGGOTA 1 Tatang Mulyana, S.Kep Ners 57 …………………..
91 2 Iis Suhayati, S.Kep Ners 58 …………………..
92 Arif Efendi, Amd Ak 56 ……………………
93 Eep Rusmana, AMK 57 ……………………
94 Wiwi Widaningsih, AMK 58 …………………..
Lanjutan
95 TKP KETUA H. Hadis Sukendar, SKM., MM 95 ……………………
96 SEKRETARIS Arie Ardiansyah, S.Kep Ners,. M.Si 96 ……………………

97 ANGGOTA 1 Yogi Ridwan Hadi, S.AP., MM 97 …………………..
98 2 Nia Kania, SE 98 ……….………...
99 3 Yossa Nicky Andrian, S.Pd 96 ……………………
100 4 Dadan Erwansyah, S.Ag 97 ……………………
101 MFK KETUA Iyo Mulyana, S.Kom., M.AP 98 …………………..
102 SEKRETARIS Rinrin Andriani, SKM 99 ……….………...
103 ANGGOTA 1 H. Jajang Koswara, SKM., MM.Kes 97 ……………………
104 2 dr. Rizki Kurnia Abdullah 98 ……………………
105 3 Yayat Rohayat 99 …………………..
106 4 Empay Parsih 100 ……….………...
107 5 Dadang Suhendar, SKM 98 ……………………
108 6 Anis Octavianis, SKM 99 ……………………
109 7 Sugandi, S.Kom 100 …………………..
110 8 Asep Sahlan, ST., MM 101 ……….………...
111 9 Farid Adi B , S.AN 99 ……………………
112 10 Ogih Sugih, Amd 100 ……………………
113 KPS KETUA Maman Suparman, SPd., M.Kes 101 …………………..
114 SEKRETARIS Wasih Maryamah, S.Kep 102 ……….………...
115 ANGGOTA 1 Wiwit Widyaputri, AMK 100 ……………………
116 2 Hj. Epon Lili Ligarwati, S.Kep 101 ……………………
117 3 Asep Saepudin, S.Kep 102 …………………..
118 4 Eka Mei R 103 ……….………...
119 5 Noer Hatta Amal, ST 101 ……………………
120 MKI KETUA Dede A Rodiman, SKM., MM.Kes 102 ……………………
121 SEKRETARIS Sri Mulyati, ST 103 …………………..
122 ANGGOTA 1 Mamat B Rahmat, ST., MM.Kes 104 ……….………...
123 2 Dedi Kuswandi, SE 102 ……………………
124 Lina Yohana, S.AP 103 ……………………
125 Eki Winarum, Amd PMIKes 104 …………………..
126 Aah Ernasih, Amd PMIKes 105 ……….………...
127 Dudin Badrudin, PMIKes 103 ……………………
Plt. Direktur RSUD Kelas B Kab. Subang
(dr. EKA MULYANA, Sp.OT., FICS., M.Kes., SH., M.HKes)

Pembina Tk.I, /Ivb
NIP 196711042000121002
HASIL PENILAIAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
STANDAR AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
NO Standar No EP Elemen Penilaian PERBAIKAN Nilai

perbaiki Kebijakan, Panduan dan SPO
mengenai skrining kontak pertama didalam atau
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah diluar RS.
1 APK.1. 1 10
sakit. Setelah selesai diperbaiki , dilakukan sosialisasi
dan diimplementasikan.
SK Pelayanan Pasien sdh ada. Yg belum,

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien membuat pengumuman nama dokter, hari dan
2 2 sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, jam pelayanan. (koord dgn Ka Bid Yanmed dan 5
EP.2 ) IRJa). Koord tgl 11 Agst 2017, tgl 18 Agst sdh
ada.
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan
Buat panduan dan kriteria penerimaan pasien
3 3 pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang 5
sesuai kemampuan pelayanan yg ada di RS
tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung Tetapkan kriteria pemeriksaan tes diagnostik
4 4 jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ untuk menentukan apakah pasien bisa diterima 5
transfer atau di rujuk. di RS atau tidak
Diperbaiki kebijakaan tentang skrining dan test
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa
5 5 diagnosa mana yg merupakan standar sebelum 10
yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
penerimaan pasien
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil
6 6 10
tes yang dibutuhkan tersedia.
disusun standarisasi proses pendaftaran ps
7 APK.1.1. 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 5
rawat jalan.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, disusun standarisasi proses admisi ps rawat
8 2 5
EP.3) inap.
disusun panduan dan SPO penerimaan ps
9 3 Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap 5
emergensi ke unit rawat inap
diperbaiki panduan dan SPO menahan ps utk
10 4 Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 5
observasi
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada Diperbaiki Kebijakan.dan SPO bila ps tidak
11 5 10
unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. mendapat tempat tidur pada kelas yg dituju
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien Buat kebijakan, panduan admisi ps rawat inap
12 6 10
rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. dan pendaftara ps rawat jalan
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta
13 7 10
melaksanakannya.
perbaiki penyusunan kebijakan, perbaiki
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk panduan dan SPO ttg triase, di pahami apa yg
14 APK.1.1.1. 1 10
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. dimaksud dg triase, dan lengkapi dg bukti di
lapangan, perbaiki form pelayanan ps IGD
15 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. lampirkan bukti pelatihan. 5
16 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 10

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan
17 4 rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan 10
APK.4.2, EP 3,4 )
perbaiki penyusunan Kebijakan skrining dengan

Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan ditambah mengenai pelayanan preventif, kuratif,
18 APK.1.1.2. 1 10
pasien paliatif dan rehabilitatif .Buat panduan dan SPO
skrinning pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan
19 2 10
berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif,
20 3 10
kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila
21 APK.1.1.3. 1 10
akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
22 2 memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan 10
keperluan klinik mereka.
23 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 10
perbaiki kebijakan dan panduan dan SPO ttg
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
24 4 penundaan pelayanan serta SPO pemberian 10
konsisten.
informasi tentang penundaan tsb
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat
25 APK.1.2. 1 10
juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan Buat format persetujuan umum (general
26 2 5
( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). consent
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang
27 3 Dilengkapi dengan materi informasi tertulis 5
diharapkan.
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien
28 4 Informasi termasuk perkiraan biaya 5
dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat
29 5 10
keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada Buat daftar hambatan pasien yang paling
30 APK.1.3. 1 5
dipopulasi pasiennya. mungkin terjadi di RS
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu Buat SPO penerimaan pasien berdasarkan
31 2 5
pasien mencari pelayanan. hambatan yg terjadi di RS
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam Sediakan prosedur /fasilitas pendukung, sesuai
32 3 5
memberikan pelayanan dengan hambatan yg ada
33 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. bila sdh ada prosedur jalankan. 5

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari
Diperbaiki panduan menyangkut kriteria masuk
34 APK.1.4. 1 pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian 5
/ pindah dari pelayanan Intensif
dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.
35 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. disempurnakan 5
bukti keterlibatan staf yg menyusun
36 3 Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. 5
/pengembangan kriteria
37 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. bukti staf dilatih menggunakan kriteria ini 5
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan Buktikan/pastikan data pasien yang masuk pely
38 5 pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi khusus tercatat dalam rekam medis sesuai 5
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. dengan kriteria
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang Buktikan/pastikan data pasien yang keluar pely
39 6 menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa khusus tercatat dalam rekam medis sesuai 5
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut. dengan kriteria
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses
yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan Buat alur pelayanan pasien di setiap unit
40 APK.2. 1 5
yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di pelayanan , dan bisa dibaca oleh pasien
atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara Buat panduan dan SPO transfer pasien didalam
41 2 5
transfer pasien yang tepat di rumah sakit. rs
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi
42 3 10
seluruh fase pelayanan pasien.
Buat catatan pelayanan pasien terintegtasi ,
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat
43 4 sehingga ps bisa merasakan pelayanan yg 5
juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
terintegrasi, tdk terkotak2
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama
pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan
44 APK.2.1. 1 10
rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan
HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk Buat panduan kerja DPJP dan sosialisasikan
45 2 5
melaksanakan pelayanan pasien. kpd DPJP dan staf terkait
46 3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 10
47 4 Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. 10

Siapkan panduan dan SPO konsultasi dan
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke
48 5 pengalihan asuhan medis pasien dan serah 5
individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
terima perawat
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status perbaiki penyusunan panduan dan SPO
49 APK.3. 1 kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, rujukan/ pemulangan pasien meliputi kriteria, 5
EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) cara merujuk dll
50 2 Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. 10
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan
Buat panduan dan SPO pemberian informasi
51 3 pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan 5
pada keluarga
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Siapkan bukti dalam rekam medis bahwa pasien
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat
52 4 yang dipulangkan/dirujuk akan mendapat 5
juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
pelayanan lanjutan yang tepat.
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

53 5 meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana 10
pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Buat SPO ttg rencana pemulangan / rujukan

Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
54 APK.3.1. 1 sesuai kebutuhan pasien selanjutnya (termasuk 5
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
supportif di rumah) dan pelayanan penunjang.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia

Buat mapping faskes rujukan berkaitan
pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
55 2 ketersedian fasilitas yg dapat dimanfaatkan oleh 5
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat
pasien sebagai pelayanan lanjutan (PPK 1)
juga PPK.3, EP 2).
perbaiki kebijakan dan SPO merujuk pasien
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada
56 3 keluar rs, juga rujukan untuk pelayanan 10
individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
penunjang.
masukan dalam kebijakan bahwa rujukan juga
57 4 Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. 10
utk dilakukan utk pemeriksaan penunjang.
Pastikan resume dibuat oleh DPJP, sebelum ps
58 APK.3.2. 1 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. 5
pulang
59 2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam
60 3 10
medis.
61 4 Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien 10
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan
62 5 10
perujuk
sempurnakan kebijakan,panduan dan SPO
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang
63 6 pembuatan resume pasien pulang meliputi 10
harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
batas waktu melengkapi, isi resume dl
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan
64 APK.3.2.1. 1 10
penyakit penyertanya.
65 2 Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. 10
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang
66 3 - 10
telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu
67 4 10
pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat
68 5 10
pulang.
69 6 Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. 10
Buat ketetapan bahwa rekam medis rawat jalan
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana juga perlu dilakukan resume agar dapat
70 APK.3.3. 1 5
dalam resume yang pertama dilaksanakan. mengetahui pelayanan lanjutan yang
dibutuhkan pasien,
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga
71 2 disusun ketentuan. 0
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
Buat format ringkasan pelayanan rawat jalan
72 3 Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 5
(summary list)
buat ketentuan / panduan apa yg dimaksud dg
73 4 Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. 0
resume saat ini
Diperbaiki kebijakan membuat resume rawat

jalan mencakup : Diagnosis yang penting, Alergi
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume
74 5 terhadap obat, Medikamentosa yang sekarang, 10
sesuai kebijakan.
Prosedur bedah yang lalu, Riwayat perawatan /
hospitalisasi yang lalu
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang pastikan bahwa instruksi diberikan kpd kel ps yg
75 APK.3.4. 1 5
mudah dimengerti pasien dan keluarganya. akan melayani ps
76 2 Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 10
77 3 Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 10

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan
78 4 10
berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien
rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak
79 APK.3.5. 1 10
nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan
Tujuan).
Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu
80 2 10
(lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang
81 3 10
berlaku.
Diperbaiki ketentuan /kebijakan bahwa merujuk
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan
82 APK.4. 1 ps berdasarkan kebutuhan ps.untuk pelayanan 10
berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
berkelanjutan
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit
83 2 10
yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab Dibuat ketentuan siapa yg bertanggung jawab
84 3 selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang selama proses rujukan , serta perbekalan dan 5
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) peralatan yg diperlukan
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin
85 4 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga
86 5 10
APK.1.1.1, EP 4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima
87 APK.4.1. 1 10
dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
88 2 penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit 10
penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke
89 APK.4.2. 1 10
rumah sakit bersama pasien.
90 2 Resume klinis mencakup status pasien. 10
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
91 3 10
telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
92 4 10
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu disusun kebijakan dan SPO selama ps dirujuk
93 APK.4.3. 1 10
dimonitor. harus dilakukan monitoring
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
94 2 10
pasien.
Pastikan data data terkait rujukan pasien ada
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan
95 APK.4.4. 1 dalam berkas rekam medis, ada nama dan ttd 5
dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
staf yg menerima ps
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang
96 2 10
diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
97 3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 10
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus
98 4 10
sehubungan dengan proses rujukan.
Pastikan data monitoring pasien selama proses
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari
99 5 transfer ada dalam berkas rekam medis ps di rm 5
kondisi pasien selama proses rujukan.
dan juga diberikan kpd rs yg dituju
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien
dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia Buat panduan dan SPO ttg kebutuhan
100 APK.5. 1 5
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan transportasi bagi pasien yang dirujuk/ pulang
rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan Buat standar ambulance yg dibutuhkan ketika
101 2 5
status pasien. merujuk ps
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan

102 3 peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi 10
dan pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan

103 4 kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi 10
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang Sempurnakan kebijakan dan panduan ttg
104 5 10
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan fasilitas yg harus ada pada ambulance
pasien yang dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang

Buat program pemeliharaan ambulans dan
105 6 disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi 5
dokumen pelaksanaan pemeliharaan ambulans
keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
JUMLAH 78.6
STANDAR ASESMEN PASIEN (AP)
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen

1 AP. 1. 1 10
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.

2 2 10
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang
3 3 10
harus didokumentasi untuk asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
4 AP. 1.1. 1 10
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan
PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-
5 2 undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan 10
asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam

6 3 10
kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam

7 4 10
kebijakan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen
awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
8 AP. 1.2. 1 10
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat
juga AP.1.1, EP 3)
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai

9 2 10
dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal

10 3 10
sesuai kebutuhannya.
11 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
12 AP. 1.3. 1 10
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang
teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen

13 2 keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain 10
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
14 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam

15 4 10
medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten

16 5 10
dalam semua bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan
17 AP. 1.3.1. 1 10
kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan
18 2 10
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas
19 3 10
dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan.
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen
20 AP. 1.4. 1 10
harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
21 2 10
rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
22 3 AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari 10
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
23 AP. 1.4.1. 1 rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 10
rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
24 2 sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 10
rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
25 3 10
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
26 4 pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis 10
pasien pada saat masuk rawat inap.
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat
27 AP. 1.5. 1 10
juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis
28 2 10
pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu
29 3 10
24 jam setelah pasien di rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam
30 4 10
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan
31 AP. 1.5.1. 1 10
asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
32 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. 10
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
33 AP. 1.6. 1 mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih 10
lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari
34 2 10
asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan
35 3 10
mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih
36 4 10
lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional
37 5 lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran 10
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria
38 6 10
dikonsul untuk asesmen tersebut.
39 AP. 1.7. 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). 10
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien
dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
40 2 10
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen

41 3 ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang 10
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen

42 AP. 1.8. 1 10
tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan

43 2 khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan 10
kebutuhan pasien
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan

44 AP. 1.9. 1 asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan 10
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang

45 2 10
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

46 3 10
pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
47 AP.1.10. 1 10
dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi
48 2 10
dan dicatat dalam rekam medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana
49 AP.1.11. 1 10
pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
50 2 setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, 10
EP 4).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons
51 AP.2. 1 mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan
52 2 pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 10
dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
53 3 kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai 10
kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan
PAB.5.3, EP 1)
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap
54 4 hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan 10
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan
keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh
55 5 10
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
56 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan

57 AP.3. 1 10
asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-
58 2 undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat 10
melakukan asesmen.
59 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 10
60 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 10

Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
61 5 ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara 10
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

62 AP.4. 1 10
(lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

63 2 10
diikutsertakan dalam proses.
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
64 AP.4.1. 1 10
asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
65 2 asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila 10
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana

pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan
66 3 10
tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,
67 AP.5. 1 10
undang-undang dan peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman daftar pemeriksaan lab yg harus dilakukan
68 2 5
tersedia untuk memenuhi kebutuhan sesuai dgn kls rs ( kls B )
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk

69 3 10
diluar jam kerja.
Kerjasama dengan Laboratorium luar
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan
dikarenakan mutunya, laboratoriumnya sudah
70 4 reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan 5
terakreditasi. Mintakan juga sertifikat
peraturan.
akreditasinya.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang
71 5 merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga 10
sempurnakan program K3 laboratorium
TKP.6.1, EP 1).
mengacu pada KMK 432/2007 ttg pedoman
manajen K3 di RS , KMK 1087/2010 ttg standar
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS dan
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di pedoman praktek laboratorium kesehatan yg
72 AP.5. 1. 1 5
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 baik, Depkes 2008,permenkes no 43 th 2013
dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program manajemen

keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural
73 2 10
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali
atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan

74 3 10
pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang
75 4 spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat 10
juga MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
76 5 keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 10
dan 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
77 6 baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, 10
EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang
78 AP.5. 2. 1 10
mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.
lampirkan bukti sertifikat pelatihan phlebotomi.
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman
79 2 Lampirkan SK pengangkatan dan RKK 5
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan Lampirkan SK pengangkatan dan RKK
80 3 5
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan Lampirkan pola ketenagaan
81 4 5
pasien.
Lampirkan SK disertai Kriteria dan uraian tugas
82 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. 5
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan
83 AP.5. 3. 1 10
hasil pemeriksaan.
Tetapkan waktu melaporkan hsl pemeriksaan yg
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen /
84 2 urgen/ gawat darurat.kmd lakukan monitoring 5
gawat darurat diukur.
apakah sesuai?
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

85 3 10
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur sempurnakan prosedur metode kolaboratif utk
86 AP.5. 3.1. 1 5
untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik pelaporan hsl kritis.
87 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 10
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang buat SPO pelaporan nilai kritis, kepada siapa
88 3 5
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan dan oleh siapa lap nilai kristis disampaikan
Tetapkan apa yg di catat dlm RM ps.
89 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien 5
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi

90 5 lakukan monitoring thd SPO. 5
berdasarkan hasil monitoring
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti
91 AP.5. 4. 1 10
pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
92 2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. perbaiki penyusunan program 5
93 3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). perbaiki penyusunan program 5
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga
94 4 perbaiki penyusunan program 5
MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga
MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8,
EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi
97 7 lengkapi dokumen pelaksanaan program 5
secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5,
98 AP.5. 5. 1 10
EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses sempurnakan SPO kapan reagensia essensial
99 2 5
untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. tdk tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
100 3 pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 10
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya

101 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang 10
akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

102 5 10
akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
sempurnakan prosedur permintan pemeriksaan
sempurnakan prosedur pengambilan dan
103 AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 5
identifikasi spesimen

104 2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. identifikasi spesimen 5
sempurnakan Prosedur pengiriman,

Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
105 3 penyimpanan dan pengawetan spesimen. 5
spesimen.
sempurnakan Prosedur penerimaan dan
106 4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. tracking spesimen. 5
107 5 Prosedur dilaksanakan. 10

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di
108 6 10
laboratorium di luar rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk

109 AP.5. 7. 1 10
setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis

110 2 10
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
111 3 10
laboratorium luar.
112 4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 10
113 5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 10
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh

114 AP.5. 8. 1 rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang 10
atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan
115 2 menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan
116 3 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol
117 4 10
mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan

118 5 ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, 10
EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua
pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan
119 6 10
dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP
1).
120 AP.5. 9. 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 10
121 2 Program termasuk validasi metode tes 10
122 3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 10
123 4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 10
124 5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan

125 6 10
dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau
126 AP.5. 9.1. 1 alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 10
127 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 10
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar

128 AP.5.10. 1 10
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu
129 2 laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview 10
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk
130 3 10
melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah
131 4 sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam 10
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
132 AP.5.11. 1 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 10
133 2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. 10
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar

134 AP.6. 1 10
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat,

135 2 10
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat

136 3 10
darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi alasan memilih pem radiologi diluar rs
137 AP.6. 1. 1 direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat- berdasarkan rekomendasi direktur, karena mutu 5
waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. pelayanan radiologinya baik dan ada MoU
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan

138 2 pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan 10
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan
139 AP.6. 2. 1 dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari program
pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian
140 2 10
keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila
ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi

141 3 10
standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan
142 4 pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 10
dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
143 5 10
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang

144 6 prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan 10
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk
145 7 prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). 10
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik

146 AP.6. 3. 1 10
dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai
147 2 melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, 10
EP 1).
148 3 10
menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan

149 4 10
membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi
150 5 10
kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
151 6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. 10
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil

152 AP.6. 4. 1 10
pemeriksaan.
153 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. 10

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan
154 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga 10
PAB.7, EP 1).
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik

155 AP.6. 5. 1 10
imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
156 2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 10
157 3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) 10

Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga
158 4 10
MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga
159 5 10
MFK.8, EP 4)
160 6 10
EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan
161 7 10
dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan

162 AP.6. 6. 1 10
(lihat juga MFK.5, EP 1).
163 2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. 10
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan

164 3 10
pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan

165 4 10
hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat

166 5 10
juga MFK.5, EP 7).
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan
167 AP.6. 7. 1 seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan,

168 2 mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan
169 3 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu
170 4 10
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan
171 5 radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan 10
(lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua
172 6 pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan 10
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan

173 AP.6. 8. 1 10
diagnostik imajing, dan dilaksanakan.
174 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 10

Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
175 3 10
pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
176 4 10
kekurangan.
177 5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 10
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan

178 6 10
langkah-langkah perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi
179 AP.6. 9. 1 10
diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau
180 2 individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit 10
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten

181 3 10
ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi diluar

182 4 rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam 10
membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang
183 AP.6.10. 1 10
diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang

184 2 10
diagnostik spesialistik bila perlu.
Jumlah 93.48
STANDAR PELAYANAN PASIEN (PP)
Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses

1 PP.1. 1 pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, sdh masuk dlm kebijakan 10
EP 1)
Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang

2 2 sdh masuk dlm kebijakan 10
seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan

Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara

4 PP.2. 1 CPPT 10
berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan
5 2 CPPT 10
antar unit kerja, departemen dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain DPJP membuat hasil tim asuhan dlm 24 jam, di
6 3 5
tentang kolaborasi
Asuhan untukdicatat
setiap dalam
pasienrekam medis pasien.
direncanakan oleh dokter kolom verifikasi
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi
7 PP.2.1. 1 sdh dlm CPPT 10
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawatRencana
inap. asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
8 2 sdh 10
asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
9 3 sdh 10
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
10 4 kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi sdh 10
pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh kolom verifikasi di CPPT dilebarkan utk memuat
11 5 5
DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). SOAP DPJP
12 6 Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). sdh 10
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam

13 7 rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 10
1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
14 PP.2.2. 1 masuk dlm kebijakan 10
rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium
15 2 klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang sdh 10
rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
buatkan SK tenaga yang berwenang boleh
16 3 Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. 10
menuliskan perintah. (menunggu SPK/RKK)
17 4 Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien. 10
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis

18 PP.2.3. 1 sdh 10
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
19 2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. sdh. (SOAP I) dlm CPPT 10
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan

20 PP.2.4. 1 sdh 10
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

21 2 sdh 10
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan

22 PP.3. 1 koord dgn hpk 10
pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur

23 2 5
yang dapat dilaksanakan.
Lampir
kan
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur
24 3 koord dgn K3RS. (selesai tgl 30 Agst) bukti
untuk mengarahkan asuhan.
pelatih
an
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan
25 PP.3.1. 1 5
prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan

26 2 5
prosedur.
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh

27 PP.3.2. 1 5
rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
28 2 Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 5
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk

29 PP.3.3. 1 10
darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
30 2 Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. 5
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

31 PP.3.4. 1 5
yang sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh

32 2 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima

33 3 10
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh 1. masukan dlm kebijakan. 2. koord dgn PPI &
34 PP.3.5. 1 5
kebijakan dan prosedur yang sesuai. MDGs. 3. SPO (+)
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan

35 2 10
dan prosedur yang sesuai
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit

36 3 10
menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

37 PP.3.6. 1 10
yang sesuai.
38 2 Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan

39 PP.3.7. 1 5
dan prosedur yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan

40 2 10
dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima

42 2 koord dgn HPK (selesai tgl 30 Agst) 0
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan koord dgn Poli Anak, Poli Fisiotherapie (selesai
43 3 0
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. tgl 30 Agst)
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan koord dgn Poli Anak, Poli Fisiotherapie (selesai
44 4 0
sesuai kebijakan dan prosedur. tgl 30 Agst)
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan

45 5 masuk dlm kebijakan 0
asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan koord dgn APK, HPK dan IRJa (selesai tgl 30
46 6 0
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Agst)
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan
47 PP.3.9. 1 risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi

48 2 10
lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara
49 PP.4. 1 10
reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah
50 2 10
memesan makanan dan dicatat.
51 3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten

52 4 10
dengan kondisi dan pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi

53 5 10
tentang pembatasan diet pasien
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
54 PP.4.1. 1 Suhu penyimpanan bahan makanan sdh sesuai 10
dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
55 2 10
dan pembusukan
56 3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 10

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
57 4 10
permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang

58 5 10
berlaku
59 PP.5. 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 10

Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan,
60 2 memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan 10
Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2,
61 3 pendokumentasian sdh masuk dlm CPPT 10
EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit
63 PP.6. 1 mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat Tim sdh ada, SPO (-) 10
juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
64 2 10
Manajemen nyeri

65 3 menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan 10
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).

66 4 menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, 10
EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir sdh ada (RM 43). Form ada di seluruh ruangan
67 PP.7. 1 10
kehidupan. rawat inap dan ruang kedaruratan
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan
68 2 kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan 10
evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan
69 3 10
keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala
70 PP.7.1. 1 10
primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala
71 2 10
dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi
72 3 aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan 5
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga
73 4 5
didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan

74 5 10
terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
JUMLAH 81.76
STANDAR PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

1 PAB.1. 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan sdh dibuat 10
peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
2 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien
3 3 10
tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi
4 4 direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat 10
memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus
5 PAB.2. 1 seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) 10
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibuat SK Instalasi Anestesi dan Therapie
6 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten Intensif terpisah dr IBS (revisi SK Pelayanan 5
(lihat juga TKP 5) Klinis) dr Ka Bid Yanmed
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dibuat SK Instalasi Anestesi dan Therapie
7 3 dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang Intensif terpisah dr IBS (revisi SK Pelayanan 5
ditetapkan dan dilaksanakan Klinis) dr Ka Bid Yanmed
Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program

8 4 blm ada data 5
pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk

9 5 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang 10
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
membuat data sedasi moderat dan dalam/hari
dlm buku, setiap bulan di analisa.
ditetapkan dan dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya
elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan
11 PAB.3. 1 sdh ada 10
pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP
3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 Lampirkan SK pengangkatan disertai uraian
12 2 5
berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. tugas dan bukti dari kinerjanya
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit,

13 3 untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga asesemen ada, implementasi blm dievaluasi 5
AP.1.1, EP 1).
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk
belum ada bukti SPK/RKK dr Anestesi dan
14 4 sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen 5
perawat anestesi.
g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama

15 5 sdh ada 10
sedasi dan mencatat semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan

16 6 10
discharge dari sedasi.
17 7 Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit buat dokumen monitoring 5
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga

18 PAB.4. 1 10
AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien

19 2 segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi 10
anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk

20 3 10
melakukannya
21 4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 10
22 PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10
23 2 Rencana tersebut didokumentasikan 10
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan

24 PAB.5.1. 1 tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP sdh 10
2).
Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan

25 2 sdh 10
edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien

26 PAB.5.2. 1 10
(lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

27 2 sdh 10
anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten

28 3 sdh 10
anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk
29 PAB.5.3. 1 kebijakan sdh, panduan monitoring blm 5
pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama
30 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, 10
EP 1 dan 2)
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi

31 3 sdh direvisi 10
pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan

pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis

33 2 pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) sdh ada 10
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring

34 3 pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam form sdh diperbaiki 10
a) s/d c) Maksud dan Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam

35 4 sdh dicatat 10
medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab

mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk
36 PAB.7. 1 10
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan
(lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan

37 2 sdh dibuat 10
informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan

38 3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang sdh dicatat 10
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang

risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang
39 PAB.7.1. 1 sdh sesuai KKI 10
berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga
HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari,

sdh ada di Pokja PPK (Panduan) dan HPK
40 2 maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 10
(Form)
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan

41 3 sdh ada 10
edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk

42 PAB.7.2. 1 10
sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam

43 2 rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi 10
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama

44 PAB.7.3. 1 sdh 10
pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP

45 2 10
1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

46 PAB.7.4. 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang 10
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau
47 2 diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda 10
tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan

48 3 sdh di cppt 10
pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca

49 4 bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. sdh di cppt 10
Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis

50 5 10
pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
51 6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 10
JUMLAH 91.18
STANDAR MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang lakukan identifikasi populasi yg menjadi
1 MKI. 1. 1 5
menjadi perhatiannya perhatian RS, dan dipahami.
Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi lakukan strategi komunukasi berdasarkan
2 2 5
komunikasi dengan populasi tersebut. identifikasi komunitas tsb
Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam
informasikan pelayanan, jam operasional dan
3 3 operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga 5
proses utk mendapatkan pelayanan.
TKP.3.1)
4 4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya. 10
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan lengkapi brosur yg dibutuhkan ps tentang
5 MKI. 2. 1 5
pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) asuhan dan pelayanan yg diberikan oleh rs
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana lengkapi brosur bagaimana mengakses
6 2 5
mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) pelayanan di rs.
Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan

7 3 diberikan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan lengkapi daftar sumber alternatif 5
pelayanan.
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga disusun segera format komunikasi dan
8 MKI. 3. 1 menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 pendidikan kepada ps dan keluarga. yg mudah 5
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) dimengerti oleh mereka
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga
disusun segera format komunikasi dan
9 2 diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 5
pendidikan kepada ps dan keluarga.
2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan
10 3 10
sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan
susun kebijakan dan prosedur bahwa informasi
11 MKI. 4. 1 informasi yang relevan di seluruh rumah sakit secara tepat waktu. 5
yg relevan dpt sampai di seluruh RS.
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program

12 2 10
rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit.
13 3 10
(lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga.
14 4 10
(lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, dibuat ketentuan dgn cara apa misi dan
15 5 5
rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semua staf. kebijakan dpt disampaikan kepada staf.
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara
disusun kebijakan utk memudahkan komunikasi
16 MKI. 5. 1 departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 5
antar departemen di RS.
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam susun ketentuan /panduan/prosedur dgn cara
17 2 5
memberikan pelayanan klinis CPPT.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun dibuat ketentuan tertulis bagaimana cara
18 3 5
antara pemilik dengan manajemen. komunikasi antara pemilik dan manajemen
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien
19 MKI. 6. 1 antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu susun kebijakan /panduan dan prosedur 5
penting dalam proses asuhan.
20 2 Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien pelaksanaan jalankan mell CPPT 5
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan

21 3 sempurnakan pelaksanaan mengikuti ketentuan 5
yang telah diberikan.
22 4 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. sempurnakan pelaksanaan mengikuti ketentuan 5
Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang

23 MKI. 7. 1 10
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang
24 2 membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud 10
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin
25 3 10
komunikasi dengan informasi mutakhir.
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan
26 MKI. 8. 1 pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam 10
rumah sakit
27 2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 10
28 3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan 10
29 4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) 10
30 5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan 10
31 6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. 10
32 7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer) 5

segera disusun bagaimana kebutuhan
Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis
33 MKI. 9. 1 informasi dari para pemberi pelayanan klinis 5
dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
dipertimbangkan sbg prs perencanaan

Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit
34 2 informasi dari para pengelola RS 5
dipertimbangak sbg prs perencanaan
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar
35 3 informasi dari luar dipertimbangak sbg prs 5
rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
perencanaan
susun perencanaan tertulis berdasarkan data yg
36 4 Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit 5
dikumpulkan.
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan
37 MKI.10. 1 informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan susun kebijakan dan prosedur 5
yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses

38 2 terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan susun kebijakan dan prosedur 5
akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
39 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan susun kebijakan dan prosedur 5
40 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur
keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada
41 MKI.11. 1 10
atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang
berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data
42 2 10
dan informasi yang diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan

43 3 10
akses terhadap setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi.
44 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan disusun kebijakan dan prosedur 5

bila kebijakan dan prosedur sudah disusun ,
45 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor kemudian di monitor kepatuhannya thd 0
kebijakan tsb.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan
46 MKI.12. 1 (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya 10
dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan

47 2 10
kerahasiaan yang diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan
48 3 10
semestinya.
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya

49 MKI.13. 1 lakukan monitoring pelaksanaannnya 5
dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan standarisasi kode prosedur/tindakan yang
50 2 5
penggunanya dimonitor digunakan dan penggunanya dimonitor
susun standar dan lakukan monitoring

51 3 Standarisasi definisi yang digunakan 5
pelaksanaannya.
Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh pahami dan lakukan monitoring
52 4 5
digunakan didentifikasi dan dimonitor. pelaksanaannya.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
53 5 10
digunakan diidentifikasi dan dimonitor
54 MKI.14. 1 Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna, 10
55 2 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, 10

Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format
56 3 10
yang membantu maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan susun ketentuan staf yg mempunyai akses ke
57 4 5
untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. data dan informasi yg dibutuhkan
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi libatkan staf klinis dan dibuktikan dg dokumen
58 MKI.15. 1 5
informasi. rapat
Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan libatkan stsf manajemen dan dibuktikan dg
59 2 5
tentang teknologi informasi. dokumen rapat
60 MKI.16. 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan perbaiki kebijakan dan prosedur. 5
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses

61 2 perbaiki kebijakan dan prosedur. 5
serta penggunaan yang tidak sah.
Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan
62 MKI.17. 1 segera dilakukan pelatihan/pendidikan. 5
pendidikan tentang prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
63 2 disusun kebijakan dan prosedur. 0
pekerjaannya
disusun kebijakan dan prosedur.bahwa data dan
Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan
64 3 informasi klinis dan manajemen diintegrasikan 0
sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
sesuai kebutuhan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan
persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
65 MKI.18. 1 susun kebijakan dan protokol tertulis 0
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan
66 2 dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan susun kebijakan dan protokol tertulis 0
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi

kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
67 3 yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, susun kebijakan dan protokol tertulis 0
sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan

68 4 bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat susun kebijakan dan protokol tertulis. 0
diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani

69 MKI.19. 1 10
asesmen atau diobati oleh rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan

70 2 pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode sempurnakan ketentuan 5
lain yang efektif.
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh
71 MKI.19.1. 1 susun penetapan tertulis tentang isi spesifik RM 5
rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk

72 2 10
mengidentifikasi pasien,

73 3 10
mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)
lengkapi informasi yg dibutuhkan utk pelayanan
74 4 memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 5
ps
2)
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga
75 5 lengkapi informasi 5
AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1;
PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
76 MKI.19.1.1 1 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan 10
Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika

77 2 10
pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada

78 3 10
saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut

79 4 10
pelayanan
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis

80 MKI.19.2. 1 10
pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
81 2 Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. 10
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai

82 3 otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis 10
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien

83 4 10
dikoreksi atau ditulis ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis

84 5 10
pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai
85 6 10
otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa

86 MKI.19.3. 1 10
yang mengisi
87 2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 10
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam

88 3 10
medis dapat diidentifikasi.
89 MKI.19.4. 1 Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur 10
90 2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif 10

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang
91 3 diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam 10
medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan

92 4 bila sdh ada kebijakan maka hrs dijalankan. 5
kelengkapan berkas rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan

perundang-undangan dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien
yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme

pengawasan mutu rumah sakit
kumpulkan data dan informasi utk mendukung
96 MKI.20. 1 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 5
asuhan ps
97 2 Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. 5
manajemen rs.
Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kumpulkan data dan informasi utk mendukung
98 3 5
kualitas/mutu. program mutu
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data susun proses utk membuat kumpulan data
99 MKI.20.1. 1 5
dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna dalam merespon sesuai kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga

100 2 10
di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau
101 MKI.20.2. 1 disusun proses dan dijalankan 0
menggunakan informasi dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data

102 2 disusun proses dan dijalankan 0
base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan

103 3 rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, disusun proses dan dijalankan 0
dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau

104 4 susun prosesnya, dan jalankan. 5
menggunakan data base eksternal.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung

105 MKI.21. 1 10
pelayanan pasien

106 2 10
pendidikan klinik
107 3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 10
Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung

108 4 10
manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan
109 5 10
harapan pengguna.
JUMLAH 68.3
STANDAR AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

perbaiki Kebijakan, Panduan dan SPO
mengenai skrining kontak pertama didalam atau
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah diluar RS.
1 APK.1. 1 10
sakit. Setelah selesai diperbaiki , dilakukan sosialisasi
SK Pelayanan Pasien sdh ada. Yg belum,

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien membuat pengumuman nama dokter, hari dan
2 2 sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, jam pelayanan. (koord dgn Ka Bid Yanmed dan 5
EP.2 ) IRJa). Koord tgl 11 Agst 2017, tgl 18 Agst sdh
ada.
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan
Buat panduan dan kriteria penerimaan pasien
3 3 pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang 5
sesuai kemampuan pelayanan yg ada di RS
tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung Tetapkan kriteria pemeriksaan tes diagnostik
4 4 jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ untuk menentukan apakah pasien bisa diterima 5
transfer atau di rujuk. di RS atau tidak
Diperbaiki kebijakaan tentang skrining dan test
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa
5 5 diagnosa mana yg merupakan standar sebelum 10
yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
penerimaan pasien
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil
6 6 10
tes yang dibutuhkan tersedia.
disusun standarisasi proses pendaftaran ps
7 APK.1.1. 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 5
rawat jalan.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, disusun standarisasi proses admisi ps rawat
8 2 5
EP.3) inap.
disusun panduan dan SPO penerimaan ps
9 3 Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap 5
emergensi ke unit rawat inap
diperbaiki panduan dan SPO menahan ps utk
10 4 Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 5
observasi
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada Diperbaiki Kebijakan.dan SPO bila ps tidak
11 5 10
unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. mendapat tempat tidur pada kelas yg dituju
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien Buat kebijakan, panduan admisi ps rawat inap
12 6 10
rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. dan pendaftara ps rawat jalan
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta
13 7 10
melaksanakannya.
perbaiki penyusunan kebijakan, perbaiki
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk panduan dan SPO ttg triase, di pahami apa yg
14 APK.1.1.1. 1 10
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. dimaksud dg triase, dan lengkapi dg bukti di
lapangan, perbaiki form pelayanan ps IGD
15 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. lampirkan bukti pelatihan. 5
16 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 10

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan
17 4 rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan 10
APK.4.2, EP 3,4 )
perbaiki penyusunan Kebijakan skrining dengan
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan ditambah mengenai pelayanan preventif, kuratif,
18 APK.1.1.2. 1 10
pasien paliatif dan rehabilitatif .Buat panduan dan SPO
skrinning pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan
19 2 10
berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif,
20 3 10
kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila
21 APK.1.1.3. 1 10
akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
22 2 memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan 10
23 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 10
perbaiki kebijakan dan panduan dan SPO ttg
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
24 4 penundaan pelayanan serta SPO pemberian 10
konsisten.
informasi tentang penundaan tsb
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat
25 APK.1.2. 1 10
juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan Buat format persetujuan umum (general
26 2 5
( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). consent
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang
27 3 Dilengkapi dengan materi informasi tertulis 5
diharapkan.
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien
28 4 Informasi termasuk perkiraan biaya 5
dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat
29 5 10
keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada Buat daftar hambatan pasien yang paling
30 APK.1.3. 1 5
dipopulasi pasiennya. mungkin terjadi di RS
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu Buat SPO penerimaan pasien berdasarkan
31 2 5
pasien mencari pelayanan. hambatan yg terjadi di RS
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam Sediakan prosedur /fasilitas pendukung, sesuai
32 3 5
memberikan pelayanan dengan hambatan yg ada
33 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. bila sdh ada prosedur jalankan. 5

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari
Diperbaiki panduan menyangkut kriteria masuk
34 APK.1.4. 1 pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian 5
/ pindah dari pelayanan Intensif
dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.
35 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. disempurnakan 5
bukti keterlibatan staf yg menyusun
36 3 Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. 5
/pengembangan kriteria
37 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. bukti staf dilatih menggunakan kriteria ini 5
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan Buktikan/pastikan data pasien yang masuk pely
38 5 pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi khusus tercatat dalam rekam medis sesuai 5
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. dengan kriteria
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang Buktikan/pastikan data pasien yang keluar pely
39 6 menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa khusus tercatat dalam rekam medis sesuai 5
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut. dengan kriteria
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses
yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan Buat alur pelayanan pasien di setiap unit
40 APK.2. 1 5
yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di pelayanan , dan bisa dibaca oleh pasien
atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara Buat panduan dan SPO transfer pasien didalam
41 2 5
transfer pasien yang tepat di rumah sakit. rs
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi
42 3 10
seluruh fase pelayanan pasien.
Buat catatan pelayanan pasien terintegtasi ,
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat
43 4 sehingga ps bisa merasakan pelayanan yg 5
juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
terintegrasi, tdk terkotak2
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama
pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan
44 APK.2.1. 1 10
rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan
HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk Buat panduan kerja DPJP dan sosialisasikan
45 2 5
melaksanakan pelayanan pasien. kpd DPJP dan staf terkait
46 3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 10
47 4 Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. 10

Siapkan panduan dan SPO konsultasi dan
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke
48 5 pengalihan asuhan medis pasien dan serah 5
individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
terima perawat
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status perbaiki penyusunan panduan dan SPO
49 APK.3. 1 kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, rujukan/ pemulangan pasien meliputi kriteria, 5
EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) cara merujuk dll
50 2 Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. 10
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan
Buat panduan dan SPO pemberian informasi
51 3 pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan 5
pada keluarga
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Siapkan bukti dalam rekam medis bahwa pasien
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat
52 4 yang dipulangkan/dirujuk akan mendapat 5
juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
pelayanan lanjutan yang tepat.
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

53 5 meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana 10
pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Buat SPO ttg rencana pemulangan / rujukan

Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
54 APK.3.1. 1 sesuai kebutuhan pasien selanjutnya (termasuk 5
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
supportif di rumah) dan pelayanan penunjang.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
Buat mapping faskes rujukan berkaitan
pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
55 2 ketersedian fasilitas yg dapat dimanfaatkan oleh 5
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat
pasien sebagai pelayanan lanjutan (PPK 1)
juga PPK.3, EP 2).
perbaiki kebijakan dan SPO merujuk pasien
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada
56 3 keluar rs, juga rujukan untuk pelayanan 10
individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
penunjang.
masukan dalam kebijakan bahwa rujukan juga
57 4 Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. 10
utk dilakukan utk pemeriksaan penunjang.
Pastikan resume dibuat oleh DPJP, sebelum ps
58 APK.3.2. 1 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. 5
pulang
59 2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam
60 3 10
medis.
61 4 Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien 10
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan
62 5 10
perujuk
sempurnakan kebijakan,panduan dan SPO
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang
63 6 pembuatan resume pasien pulang meliputi 10
harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
batas waktu melengkapi, isi resume dl
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan
64 APK.3.2.1. 1 10
65 2 Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. 10
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang
66 3 - 10
telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu
67 4 10
pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat
68 5 10
pulang.
69 6 Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. 10
Buat ketetapan bahwa rekam medis rawat jalan
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana juga perlu dilakukan resume agar dapat
70 APK.3.3. 1 5
dalam resume yang pertama dilaksanakan. mengetahui pelayanan lanjutan yang
dibutuhkan pasien,
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga
71 2 disusun ketentuan. 0
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
Buat format ringkasan pelayanan rawat jalan
72 3 Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 5
(summary list)
buat ketentuan / panduan apa yg dimaksud dg
73 4 Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. 0
resume saat ini
Diperbaiki kebijakan membuat resume rawat
jalan mencakup : Diagnosis yang penting, Alergi
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume
74 5 terhadap obat, Medikamentosa yang sekarang, 10
sesuai kebijakan.
Prosedur bedah yang lalu, Riwayat perawatan /
hospitalisasi yang lalu
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang pastikan bahwa instruksi diberikan kpd kel ps yg
75 APK.3.4. 1 5
mudah dimengerti pasien dan keluarganya. akan melayani ps
76 2 Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 10
77 3 Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 10

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan
78 4 10
berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien
rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak
79 APK.3.5. 1 10
nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan
Tujuan).
Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu
80 2 10
(lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang
81 3 10
berlaku.
Diperbaiki ketentuan /kebijakan bahwa merujuk
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan
82 APK.4. 1 ps berdasarkan kebutuhan ps.untuk pelayanan 10
berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
berkelanjutan
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit
83 2 10
yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab Dibuat ketentuan siapa yg bertanggung jawab
84 3 selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang selama proses rujukan , serta perbekalan dan 5
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) peralatan yg diperlukan
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin
85 4 10
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga
86 5 10
APK.1.1.1, EP 4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima
87 APK.4.1. 1 10
dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
88 2 penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit 10
penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke
89 APK.4.2. 1 10
rumah sakit bersama pasien.
90 2 Resume klinis mencakup status pasien. 10
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
91 3 10
telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
92 4 10
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu disusun kebijakan dan SPO selama ps dirujuk
93 APK.4.3. 1 10
dimonitor. harus dilakukan monitoring
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
94 2 10
pasien.
Pastikan data data terkait rujukan pasien ada
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan
95 APK.4.4. 1 dalam berkas rekam medis, ada nama dan ttd 5
dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
staf yg menerima ps
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang
96 2 10
diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
97 3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 10
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus
98 4 10
sehubungan dengan proses rujukan.
Pastikan data monitoring pasien selama proses
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari
99 5 transfer ada dalam berkas rekam medis ps di rm 5
kondisi pasien selama proses rujukan.
dan juga diberikan kpd rs yg dituju
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien
dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia Buat panduan dan SPO ttg kebutuhan
100 APK.5. 1 5
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan transportasi bagi pasien yang dirujuk/ pulang
rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan Buat standar ambulance yg dibutuhkan ketika
101 2 5
status pasien. merujuk ps
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan

102 3 peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi 10
dan pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan

103 4 kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi 10
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang Sempurnakan kebijakan dan panduan ttg
104 5 10
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan fasilitas yg harus ada pada ambulance
pasien yang dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang
Buat program pemeliharaan ambulans dan
105 6 disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi 5
dokumen pelaksanaan pemeliharaan ambulans
keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
JUMLAH 78.6
STANDAR ASESMEN PASIEN (AP)

1 AP. 1. 1 10
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.

2 2 10
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang
3 3 10
harus didokumentasi untuk asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
4 AP. 1.1. 1 10
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan
PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-
5 2 undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan 10
asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam
6 3 10
kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam
7 4 10
kebijakan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen
awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
8 AP. 1.2. 1 10
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat
juga AP.1.1, EP 3)
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai
9 2 10
dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal

10 3 10
sesuai kebutuhannya.
11 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
12 AP. 1.3. 1 10
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang
teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen

13 2 keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain 10
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
14 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam
15 4 10
medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten
16 5 10
dalam semua bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan
17 AP. 1.3.1. 1 10
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan
18 2 10
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas
19 3 10
dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan.
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen
20 AP. 1.4. 1 10
harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
21 2 10
rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
22 3 AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari 10
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
23 AP. 1.4.1. 1 rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 10
rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
24 2 sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 10
rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
25 3 10
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
26 4 pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis 10
pasien pada saat masuk rawat inap.
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat
27 AP. 1.5. 1 10
juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis
28 2 10
pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu
29 3 10
24 jam setelah pasien di rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam
30 4 10
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan
31 AP. 1.5.1. 1 10
asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
32 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. 10
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
33 AP. 1.6. 1 mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih 10
lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari
34 2 10
asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan
35 3 10
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih
36 4 10
lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional
37 5 lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran 10
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria
38 6 10
dikonsul untuk asesmen tersebut.
39 AP. 1.7. 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). 10
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien

dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
40 2 10
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen
41 3 ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang 10
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen

42 AP. 1.8. 1 10
tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan
43 2 khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan 10
kebutuhan pasien
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan
44 AP. 1.9. 1 asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan 10
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang

45 2 10
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
46 3 10
pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
47 AP.1.10. 1 10
dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi
48 2 10
dan dicatat dalam rekam medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana
49 AP.1.11. 1 10
pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
50 2 setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, 10
EP 4).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons
51 AP.2. 1 mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan
52 2 pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 10
dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
53 3 kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai 10
kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan
PAB.5.3, EP 1)
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap
54 4 hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan 10
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan
keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh
55 5 10
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
56 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan

57 AP.3. 1 10
asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-
58 2 undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat 10
melakukan asesmen.
59 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 10
60 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 10
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen

61 5 ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara 10
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

62 AP.4. 1 10
(lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
63 2 10
diikutsertakan dalam proses.
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
64 AP.4.1. 1 10
asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
65 2 asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila 10
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana
pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan
66 3 10
tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,
67 AP.5. 1 10
undang-undang dan peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman daftar pemeriksaan lab yg harus dilakukan
68 2 5
tersedia untuk memenuhi kebutuhan sesuai dgn kls rs ( kls B )
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk

69 3 10
diluar jam kerja.
Kerjasama dengan Laboratorium luar
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan
dikarenakan mutunya, laboratoriumnya sudah
70 4 reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan 5
terakreditasi. Mintakan juga sertifikat
peraturan.
akreditasinya.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang
71 5 merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga sempurnakan program K3 laboratorium 10
TKP.6.1, EP 1). mengacu pada KMK 432/2007 ttg pedoman
manajen K3 di RS , KMK 1087/2010 ttg standar
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS dan
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di pedoman praktek laboratorium kesehatan yg
72 AP.5. 1. 1 5
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 baik, Depkes 2008,permenkes no 43 th 2013
dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program manajemen

keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural
73 2 10
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali
atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan

74 3 10
pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang
75 4 spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat 10
juga MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
76 5 keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 10
dan 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
77 6 baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, 10
EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang
78 AP.5. 2. 1 10
mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.
lampirkan bukti sertifikat pelatihan phlebotomi.
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman
79 2 Lampirkan SK pengangkatan dan RKK 5
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan Lampirkan SK pengangkatan dan RKK
80 3 5
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan Lampirkan pola ketenagaan
81 4 5
pasien.
Lampirkan SK disertai Kriteria dan uraian tugas
82 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. 5
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan
83 AP.5. 3. 1 10
hasil pemeriksaan.
Tetapkan waktu melaporkan hsl pemeriksaan yg
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen /
84 2 urgen/ gawat darurat.kmd lakukan monitoring 5
gawat darurat diukur.
apakah sesuai?
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
85 3 10
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur sempurnakan prosedur metode kolaboratif utk
86 AP.5. 3.1. 1 5
untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik pelaporan hsl kritis.
87 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 10
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang buat SPO pelaporan nilai kritis, kepada siapa
88 3 5
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan dan oleh siapa lap nilai kristis disampaikan
Tetapkan apa yg di catat dlm RM ps.
89 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien 5
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi

90 5 lakukan monitoring thd SPO. 5
berdasarkan hasil monitoring
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti
91 AP.5. 4. 1 10
pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
92 2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. perbaiki penyusunan program 5
93 3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). perbaiki penyusunan program 5
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga
MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga
MFK.8, EP 4) .
EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi
97 7 lengkapi dokumen pelaksanaan program 5
secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5,
98 AP.5. 5. 1 10
EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses sempurnakan SPO kapan reagensia essensial
99 2 5
untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. tdk tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
100 3 pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 10
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya

101 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang 10
akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

102 5 10
akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
sempurnakan prosedur permintan pemeriksaan
103 AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 5
identifikasi spesimen

104 2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. identifikasi spesimen 5
sempurnakan Prosedur pengiriman,

Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
105 3 penyimpanan dan pengawetan spesimen. 5
spesimen.
sempurnakan Prosedur penerimaan dan
106 4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. tracking spesimen. 5
107 5 Prosedur dilaksanakan. 10

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di
108 6 10
laboratorium di luar rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk

109 AP.5. 7. 1 10
setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis

110 2 10
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
111 3 10
laboratorium luar.
112 4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 10
113 5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 10
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh

114 AP.5. 8. 1 rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang 10
atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan
115 2 menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, 10
Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan
116 3 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol
117 4 10
mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan
118 5 ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, 10
EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua
pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan
119 6 10
dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP
1).
120 AP.5. 9. 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 10
121 2 Program termasuk validasi metode tes 10
122 3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 10
123 4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 10
124 5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan

125 6 10
dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau
126 AP.5. 9.1. 1 alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 10
127 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 10
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar

128 AP.5.10. 1 10
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu
129 2 laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview 10
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk
130 3 10
melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah
131 4 sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam 10
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
132 AP.5.11. 1 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 10
133 2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. 10
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar

134 AP.6. 1 10
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat,

135 2 10
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat

136 3 10
darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi alasan memilih pem radiologi diluar rs
137 AP.6. 1. 1 direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat- berdasarkan rekomendasi direktur, karena mutu 5
waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. pelayanan radiologinya baik dan ada MoU
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan
138 2 pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan 10
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan
139 AP.6. 2. 1 dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari program
pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian
140 2 10
keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila
ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi
141 3 10
standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan
142 4 pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 10
dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
143 5 10
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang

144 6 prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan 10
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk
145 7 prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). 10
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik

146 AP.6. 3. 1 10
dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
147 2 melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, 10
EP 1).
148 3 10
menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan

149 4 10
membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi
150 5 10
kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
151 6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. 10
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil

152 AP.6. 4. 1 10
pemeriksaan.
153 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. 10

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan
154 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga 10
PAB.7, EP 1).
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik
155 AP.6. 5. 1 10
imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
156 2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 10
157 3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) 10

Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga
158 4 10
MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga
159 5 10
MFK.8, EP 4)
160 6 10
EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan
161 7 10
dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan

162 AP.6. 6. 1 10
163 2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. 10
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan

164 3 10
pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan
165 4 10
hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat
166 5 10
juga MFK.5, EP 7).
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan
167 AP.6. 7. 1 seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan,

168 2 mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan
169 3 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu
170 4 10
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan
171 5 radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan 10
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua
172 6 pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan 10
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan

173 AP.6. 8. 1 10
diagnostik imajing, dan dilaksanakan.
174 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 10

Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
175 3 10
pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
176 4 10
kekurangan.
177 5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 10
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan

178 6 10
langkah-langkah perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi
179 AP.6. 9. 1 10
diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau
180 2 individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit 10
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten

181 3 10
ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi diluar

182 4 rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam 10
membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang
183 AP.6.10. 1 10
diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang
184 2 10
diagnostik spesialistik bila perlu.
Jumlah 93.48
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan

1 HPK. 1. 1 10
mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam
2 2 10
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga TKP.6,
EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi
hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam
3 3 menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan 10
yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam
situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak
4 4 pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam 10
melindungi hak pasien.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien
5 5 10
dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai
6 HPK. 1.1. 1 dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat 10
juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang
7 2 10
menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang
8 HPK. 1.1.1 1 bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau 10
dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama
9 2 10
dan spiritual pasien.
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama
10 HPK. 1.2. 1 10
pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara
11 2 privasi sdh dipakai 10
klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap
12 HPK. 1.3. 1 10
milik pasien
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit
13 2 10
dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih
14 3 tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan 10
tanggung jawab.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari
15 HPK. 1.4. 1 10
kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu
16 2 10
melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
17 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 10
18 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 10

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga
19 HPK. 1.5. 1 10
PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di
20 2 10
identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).
21 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan. 10
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang

22 HPK. 1.6. 1 pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam 10
undang-undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak
23 2 10
tercakup dalam undang-undang dan peraturan
diusulkan/nota dinas, utk kerseragaman rak
24 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. tmpt status di seluruh ruangan. Khusus IGD, 10
HD, Mawar, Azaleya, PONEK
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
25 HPK. 2. 1 10
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak
26 2 menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi 10
dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur

27 3 serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan sdh diberikan 10
keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka

28 HPK. 2.1. 1 akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu sdh diberikan 10
(lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka

29 2 akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat sdh diberikan 10
juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta
30 3 dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). sdh dilaksanakan 10
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi

dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat
31 4 sdh diberikan 10
juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan
PPK.2, EP 7).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
32 HPK. 2.1.1 1 diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil sdh dikenalkan 10
dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil
33 2 komdik memberitahu ke pasien dan klg 10
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
34 HPK. 2.2. 1 mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga 10
APK.3.5, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
35 2 10
konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
36 3 10
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
37 4 10
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
38 HPK. 2.3. 1 pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan 10
bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya

39 2 10
masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
Upayakan agar pengelolaan nyeri pd Ps
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara
40 HPK. 2.4. 1 dilakukan sesuai SPO dan dokumentasikan dgn 5
asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
lengkap dlm RM
Tambahkan pengumplan data ttg budaya Ps dlm
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada
format asesmen Ps dan lakukan pelatihan
41 2 hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan 5
secara rutin ttg manajemen nyeri utk petugas
pengelolaan nyeri secara akurat.
terkait
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian
42 HPK. 2.5. 1 10
mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai
43 2 kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses 10
asuhan.
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau
44 HPK. 3. 1 10
perbedaan pendapat.
45 2 Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit 10
Tingkatkan koordinasi dlm pengelolaan

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses komplain Ps baik yg langsung, angket maupun
46 3 5
pelayanan ditelaah rumah sakit lwt email serta dokumentasikan dgn lengkap
lakukan telaah dan analisi tsb dlm laporan
Libatkan paien dan atau keluarga dalam proses

47 4 Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian 5
penyelesaian keluhan/konflik
48 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 10
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan

49 HPK. 4. 1 kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan 10
kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan
50 2 10
keluarga.
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
51 HPK. 5. 1 10
diberikan kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
52 2 10
atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien
53 3 tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis 10
tidak efektif dan tidak sesuai.
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent
54 HPK. 6. 1 revisi kebijakan dan SPO (+) 10
dalam kebijakan dan prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur
55 2 10
tersebut.
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan sdh diberikan informasi sampai pasien dan klg
56 3 10
prosedur. mengerti
Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen diingatkan ke komdik utk dokter memberi
57 HPK. 6.1. 1 10
a s/d h penjelasan ttg rencana pengobatan
sdh proses. Diupayakan membuat
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang
58 2 penanggungjawab pelayanan ssuai siff, di tiap 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
kamar perawatan.
Upayakan tindak lanjut dilakukan dalam
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari menanggapi permintaan tambahan informasi
59 3 5
pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. dari pasien tentang tanggung jawab praktisi
untuk pelayanannya
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang
60 HPK. 6.2. 1 10
diberikan oleh orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat
61 2 10
istiadat.
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam
62 3 10
rekam medis pasien.
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari

63 HPK. 6.3. 1 10
persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila

64 2 10
dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga

65 HPK. 6.4. 1 sdh paham 10
PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
66 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 10
1)
67 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah 10
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan

68 4 sdh ada form 10
yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
69 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, PPA sdh mencantumkan 10
EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda
70 6 tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). sdh dihimbau 10
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang

71 HPK. 6.4.1 1 10
memerlukan persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional

72 2 10
lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian,
73 HPK. 7. 1 10
pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
74 2 10
manfaat yang diharapkan.
75 3 10
potensi ketidak nyamanan dan risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang
76 4 10
altematif lainnya yang dapat menolong mereka.
77 5 10
prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran
78 6 diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan 10
rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
79 7 10
pengambilan keputusan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah
80 HPK. 7.1 1 10
sakit untuk menelaah protokol penelitian.

81 2 10
sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.

82 3 10
sakit untuk mendapatkan persetujuan.

83 4 10
sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam
84 HPK. 8. 1 10
penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
85 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 10
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan
86 3 10
persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai
87 4 10
tandatangan atau catatan persetujuan lisan.
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk

88 HPK. 9. 1 10
mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai

89 2 10
maksud untuk pengawasan kegiatan.
90 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 10
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko

91 4 10
relatif dan manfaat bagi subjek.
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
92 5 10
keamanan informasi penelitian.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
93 HPK.10 1 10
menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
94 2 10
tersebut.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
95 HPK.11 1 10
mendapatkan dan mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
96 2 10
transplantasi.
97 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 10
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ

98 4 10
dan ketersediaan transplan.
99 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 10

Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
100 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan 10
untuk mendonasi.
JUMLAH 97.5
STANDAR PELAYANAN PASIEN (PP)

Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses
1 PP.1. 1 pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, sdh masuk dlm kebijakan 10
EP 1)
Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang
seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan
Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara

4 PP.2. 1 CPPT 10
berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan

5 2 CPPT 10
antar unit kerja, departemen dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain DPJP membuat hasil tim asuhan dlm 24 jam, di
6 3 5
tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien. kolom verifikasi
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi
7 PP.2.1. 1 sdh dlm CPPT 10
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
8 2 sdh 10
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
9 3 sdh 10
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
10 4 kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi sdh 10
pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh kolom verifikasi di CPPT dilebarkan utk memuat
11 5 5
DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). SOAP DPJP
12 6 Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). sdh 10
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam
13 7 rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 10
1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan

rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium

15 2 klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang sdh 10
rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
buatkan SK tenaga yang berwenang boleh
16 3 Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. 10
menuliskan perintah. (menunggu SPK/RKK)
17 4 Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien. 10
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis

18 PP.2.3. 1 sdh 10
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
19 2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. sdh. (SOAP I) dlm CPPT 10

20 PP.2.4. 1 sdh 10
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

21 2 sdh 10
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan
22 PP.3. 1 koord dgn hpk 10
pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur
23 2 5
yang dapat dilaksanakan. Lampir
kan
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur
24 3 koord dgn K3RS. (selesai tgl 30 Agst) bukti
untuk mengarahkan asuhan.
pelatih
an
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan
25 PP.3.1. 1 5
prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan
26 2 5
prosedur.
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh
27 PP.3.2. 1 5
rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
28 2 Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 5
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk

29 PP.3.3. 1 10
darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
30 2 Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. 5

Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
31 PP.3.4. 1 5
yang sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh
32 2 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima

33 3 10
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh 1. masukan dlm kebijakan. 2. koord dgn PPI &
34 PP.3.5. 1 5
kebijakan dan prosedur yang sesuai. MDGs. 3. SPO (+)
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan
35 2 10
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit
36 3 10
menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
37 PP.3.6. 1 10
yang sesuai.
38 2 Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan
39 PP.3.7. 1 5
dan prosedur yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan
40 2 10
dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima
42 2 koord dgn HPK (selesai tgl 30 Agst) 0
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan koord dgn Poli Anak, Poli Fisiotherapie (selesai
43 3 0
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. tgl 30 Agst)
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan koord dgn Poli Anak, Poli Fisiotherapie (selesai
44 4 0
sesuai kebijakan dan prosedur. tgl 30 Agst)
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
45 5 masuk dlm kebijakan 0
asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan koord dgn APK, HPK dan IRJa (selesai tgl 30
46 6 0
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Agst)
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan
47 PP.3.9. 1 risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi

48 2 10
lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara
49 PP.4. 1 10
reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah
50 2 10
memesan makanan dan dicatat.
51 3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten

52 4 10
dengan kondisi dan pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi

53 5 10
tentang pembatasan diet pasien
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
54 PP.4.1. 1 Suhu penyimpanan bahan makanan sdh sesuai 10
dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
55 2 10
dan pembusukan
56 3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 10
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
57 4 10
permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang
58 5 10
berlaku
59 PP.5. 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 10
Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan,
60 2 memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan 10
Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2,
EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
63 PP.6. 1 mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat Tim sdh ada, SPO (-) 10
juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
64 2 10
Manajemen nyeri
65 3 menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan 10
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
66 4 menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, 10
EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir sdh ada (RM 43). Form ada di seluruh ruangan
67 PP.7. 1 10
kehidupan. rawat inap dan ruang kedaruratan
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan
68 2 kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan 10
evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan
69 3 10
keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala
70 PP.7.1. 1 10
primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala

71 2 10
dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi

72 3 aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan 5
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga

73 4 5
didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan

74 5 10
terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
JUMLAH 81.76
STANDAR PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

1 PAB.1. 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan sdh dibuat 10
peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
2 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien
3 3 10
tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi

4 4 direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat 10
memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus
5 PAB.2. 1 seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) 10
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibuat SK Instalasi Anestesi dan Therapie
6 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten Intensif terpisah dr IBS (revisi SK Pelayanan 5
(lihat juga TKP 5) Klinis) dr Ka Bid Yanmed
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dibuat SK Instalasi Anestesi dan Therapie
7 3 dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang Intensif terpisah dr IBS (revisi SK Pelayanan 5
ditetapkan dan dilaksanakan Klinis) dr Ka Bid Yanmed
Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program
8 4 blm ada data 5
pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
membuat data sedasi moderat dan dalam/hari
dlm buku, setiap bulan di analisa.
ditetapkan dan dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya
elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan
pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP
3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 Lampirkan SK pengangkatan disertai uraian
12 2 5
berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. tugas dan bukti dari kinerjanya
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit,
13 3 untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga asesemen ada, implementasi blm dievaluasi 5
AP.1.1, EP 1).
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk
belum ada bukti SPK/RKK dr Anestesi dan
14 4 sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen 5
perawat anestesi.
g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama

15 5 sdh ada 10
sedasi dan mencatat semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
16 6 10
discharge dari sedasi.
17 7 Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit buat dokumen monitoring 5
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga
18 PAB.4. 1 10
AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien
19 2 segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi 10
anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk
20 3 10
melakukannya
21 4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 10
22 PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10
23 2 Rencana tersebut didokumentasikan 10

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan
24 PAB.5.1. 1 tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP sdh 10
2).
Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan
25 2 sdh 10
edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
26 PAB.5.2. 1 10
(lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
27 2 sdh 10
anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten
28 3 sdh 10
anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk
29 PAB.5.3. 1 kebijakan sdh, panduan monitoring blm 5
pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama
30 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, 10
EP 1 dan 2)
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi
pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan

pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis
33 2 pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) sdh ada 10
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring

34 3 pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam form sdh diperbaiki 10
a) s/d c) Maksud dan Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam
35 4 sdh dicatat 10
medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab
mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk
36 PAB.7. 1 10
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan
(lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
37 2 sdh dibuat 10
informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan
38 3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang sdh dicatat 10
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang
39 PAB.7.1. 1 sdh sesuai KKI 10
berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga
HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari,
sdh ada di Pokja PPK (Panduan) dan HPK
40 2 maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 10
(Form)
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan
41 3 sdh ada 10
edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk
42 PAB.7.2. 1 10
sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam

43 2 rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi 10
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama
44 PAB.7.3. 1 sdh 10
pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP
45 2 10
1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien
46 PAB.7.4. 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang 10
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau
47 2 diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda 10
tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan
48 3 sdh di cppt 10
pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca
49 4 bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. sdh di cppt 10
Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis

50 5 10
pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
51 6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 10
JUMLAH 91.18
STANDAR MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang
1 MPO.1. 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola masukan kebijakan ke revisi kebijakan baru 10
di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
2 2 10
proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan
3 3 10
penggunaan obat dalam rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen
4 4 10
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
5 5 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua
6 6 10
yang terlibat dalam penggunaan obat.
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih
7 MPO.1.1. 1 10
mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang

8 2 10
diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap
9 MPO.2. 1 10
tersedia dari sumber luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
10 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar masukan kebijakan ke revisi kebijakan baru 10
rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak
11 3 tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran sdh direvisi 10
substitusinya.
12 MPO.2.1. 1 Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit sdh ada 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh sdh terpisah, blm punya kartu (kebijakan
13 2 10
rumah sakit internal)
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
14 3 pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, sdh direvisi 10
juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar
15 4 10
dipandu dengan kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses
16 5 atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan sdh dilaksanakan 10
KTD yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan

atas informasi tentang safety dan efektivitas.
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

18 MPO.2.2. 1 dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal sdh direvisi 10
tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi

tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
20 3 Staf memahami proses 10
21 MPO.3. 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-

22 2 10
undang dan peraturan yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
23 3 menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal akan disosilaisasikan ke ruangan 10
kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala ada sk, uraian tugas spesifik belum ada,
24 4 sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara pelaksanaan supervisi belum optimal , ada obat 5
benar; high allert yang tidak diberi stiker high alert
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan

25 5 10
penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang
26 MPO.3.1. 1 10
tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat
27 2 10
radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan
28 3 masuk dalam kebijakan (TDD) 10
dan dikendalikan
29 4 Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. bukti melaksanakan supervisi ke bid pen Medik 5
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
30 MPO.3.2. 1 sdh tdk bercampur dengan barang yang lain 10
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan
MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi sdh tersimpan terkunci, walau masih central
31 2 10
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian lock.
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai
32 3 kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau buat laporan hasil supervisi 5
rusak
33 MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat 10
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang

34 2 10
diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

35 3 10
diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
36 4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan 10
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan,
pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga
37 MPO.4. 1 10
PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan

38 2 10
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan
39 3 10
prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek
40 4 10
penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai
41 5 sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para 10
praktisi pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum
42 6 10
masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan
43 MPO.4.1. 1 dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam 10
kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan
44 2 10
rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi
45 MPO.4.2. 1 lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep 10
atau memesan obat
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu,
46 2 untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga lakukan proses kredensial sesuai ketentuan 5
KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan
47 3 memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain 10
yang mengeluarkan obat-obat
48 MPO.4.3. 1 Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 10
49 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 10

Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
50 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau dipindahkan 10
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan

51 MPO.5. 1 aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, 10
EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
52 2 10
undang, peraturan dan standar praktek profesional
53 3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik 10
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang
54 MPO.5.1. 1 dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 10
1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud
dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
55 2 sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen 10
a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep

56 3 10
atau memesan obat bila timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep belum ada penetapan kewenangan klinis
57 4 0
dinilai kompetensinya untuk tugas ini petugas Farmasi
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien

58 5 10
yang menerima obat
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check
59 6 obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala 10
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan

60 MPO.5.2. 1 10
pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama
61 2 obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan 10
nama pasien
62 3 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan 10
63 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 10
64 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 10

Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya
identifikasi pemberian kewenangan mengacu
65 MPO.6. 1 atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk 0
pada uraian tugas farmasi
memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan
66 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa 10
memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap belum ada penatapan kewenangan klins
67 3 5
pemberian obat oleh petugas perawat
68 MPO.6.1. 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 10
69 2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10
70 3 Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10
71 4 Obat diberikan secara tepat waktu 10

Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
72 5 10
status pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur
73 MPO.6.2. 1 10
penggunaan obat sendiri oleh pasien
74 2 pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke 10
dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien
75 3 10
ketersediaan dan penggunaan sampel obat
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang
76 MPO.7. 1 10
tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
77 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 10
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek
78 3 yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan 10
yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status
79 4 10
pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu
80 5 10
yang ditetapkan oleh kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama
81 MPO.7.1. 1 10
(lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan
82 2 10
prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk
83 3 10
pelaporan diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat
lakukan pengumpulan data IKP gunakan untuk
84 4 dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga 5
memperbaiki proses penggunaan obat
PMKP.7, EP 3)
JUMLAH 94.05
STANDAR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi,
1 PPK.1. 1 10
jenis pelayanan dan populasi pasien.
Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di
2 2 10
seluruh rumah sakit
3 3 Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif 10
4 PPK.2. 1 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 10

5 2 Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien 10
Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam
6 3 10
oleh seluruh staf
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga
7 4 belajar tentang proses memberikan informed consent (lihat juga 10
HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi
8 5 dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2, 10
EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan
9 6 10
diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk

10 7 10
berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a)
11 PPK.2.1. 1 sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 10
1).
12 2 Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. 10
13 3 Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien 10
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan

14 PPK.3. 1 untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai 10
sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan
sumbersumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi
15 2 10
kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit
(lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-
16 3 Form ada, blm dilaksanakan 5
sumber yang tersedia di komunitas (lihat juga TKP.3.1, EP 2).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga
dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan
17 PPK.4. 1 10
aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap
potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.
18 2 dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan 10
medis.
19 3 10
dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.
20 4 10
dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).

21 5 buat materi terkait 5
dididik tentang teknik rehabilitasi.
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga
22 PPK.5. 1 menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, 10
EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien
23 2 dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai 10
peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis
yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
24 3 10
pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan
25 PPK.6. 1 10
secara kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki
26 2 10
pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan.
Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu

27 3 10
yang adekuat.
Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai

28 4 10
ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)
JUMLAH 96.43
SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
1 SMDGs.I. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK 10

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
2 2 proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya 10
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen sdh ada. (minta proses pengadaan incubator
3 3 5
dalam pelayanan PONEK mobile)
4 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 10
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis

5 5 10
Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai
6 6 10
dengan kebijakan yang berlaku.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
7 SMDGs.II. 1 10
penanggulangan HIV/AIDS
8 2 proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10
termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
9 3 10
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
10 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit 10

11 5 10
Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
12 6 10
dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
13 7 10
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
14 SMDGs.III. 1 10
DOTS TB
15 2 proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk 10
pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen
16 3 10
dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
17 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit 10

18 5 10
Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai

19 6 10
dengan kebijakan yang berlaku
JUMLAH 97.37
STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
1 PMKP. 1. 1 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan
2 2 masih draff 5
monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme

3 3 masih draff 5
pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan

4 4 masih draff 5
oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program
5 PMKP. 1.1. 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; 10
KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
6 2 10
seluruh organisasi
Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan
7 3 sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien sdh. (pojok PMKP di tiap unit/ruangan) 10
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari

8 4 kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 10
2, dan TPI.10, EP 1)
sdh ada brp exel. Utk central ada di MKI (Tim
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9 5 Manajemen Data/Penumpul dan Pengolah 10
menerapkan pendekatan sistematik
Data)
10 PMKP. 1.2. 1 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
11 2 10
peningkatan dan keselamatan pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
12 3 10
salah satu prioritas
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang
13 PMKP. 1.3. 1 dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi koord dgn MKI 5
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini,

14 2 pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan koord dgn MKI 5
sumber daya yang ada
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
15 PMKP. 1.4. 1 10
sampaikan kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang
16 2 10
efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi
17 3 10
sasaran keselamatan pasien
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka
18 PMKP. 1.5. 1 10
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
19 2 Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari
20 3 10
pekerjaan rutin mereka
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
21 PMKP. 2. 1 10
pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
22 2 apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 10
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan
23 3 rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan 10
baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang
24 4 blm ada hasil 5
sedang berjalan
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area
25 PMKP. 2.1. 1 prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,
26 2 clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) blm evaluasi 5
sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical
27 3 pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan blm evaluasi 5
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan
28 4 pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah blm evaluasi 5
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian
29 PMKP. 3. 1 10
dan peningkatan
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
30 2 10
keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
31 3 mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan 10
pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area

32 PMKP. 3.1. 1 10
klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator international library

33 2 10
(JCI) harus dipilih.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science)
34 3 dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. 10
35 4 Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 10
36 5 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk sdh ada, tinggal dilengkapi nota dinas ke dir ttg
37 6 10
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan tdnk lanjut oleh manajemen thd rekomendasi tsb
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap
38 PMKP. 3.2. 1 area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence)
39 2 10
untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
40 3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) 10
41 4 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk sdh ada, tinggal dilengkapi nota dinas ke dir ttg
42 5 10
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan tdnk lanjut oleh manajemen thd rekomendasi tsb
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk
43 PMKP. 3.3. 1 10
menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
44 2 sdh 10
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
sdh ada, tinggal dilengkapi nota dinas ke dir ttg

45 3 Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan 10
tdnk lanjut oleh manajemen thd rekomendasi tsb
sdh ada, tinggal dilengkapi nota dinas ke dir ttg

46 PMKP. 4. 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi 10
tdnk lanjut oleh manajemen thd rekomendasi tsb
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

47 2 10
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan
48 3 10
analisis dari proses, bila sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

49 4 10
jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses
50 PMKP. 4.1. 1 10
yang sedang dikaji
51 2 Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit 10
52 PMKP. 4.2. 1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis,
53 2 10
bila ada kesempatan
54 3 Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 10
55 4 Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik 10

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam
56 PMKP. 5. 1 sgr susun (SPO sdh di tdn tangan bp dir) 10
proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
57 2 memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud sdh dilakukan SPO blm tnd tgn pa Dir 10
dan tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih
58 3 sdh dilakukan SPO blm tnd tgn pa Dir 10
seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
blm masuk ke web, sdh dishare melalui
59 PMKP. 5.1. 1 disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu 10
pameran pembangunan.
dan hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi
60 2 disampaikan melalui webb 5
validitas dan reliabilitasnya.
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel
61 PMKP. 6. 1 yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap
62 2 semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
63 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 10
64 4 Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA 10
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi

65 PMKP. 7. 1 10
penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
66 2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 10

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi
67 3 sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan
68 4 10
dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan
69 5 10
pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan baru 2 jenis sdh dianalisa: reaksi pemberian
70 6 5
anestesi dianalisis obat dan transfusi darah
71 7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis 10
72 PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan

73 2 10
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan

74 3 10
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

75 4 10
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan

76 PMKP. 9. 1 10
mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
77 2 melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana 10
yang ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
78 3 10
mempertahankannya.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

79 PMKP.10. 1 10
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk

80 2 10
melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan.
81 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 10
82 4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan sdh ada perubahan peningkatan, baru minimal. 5
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

83 5 10
secara efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

84 6 merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah 10
dicapai, dan mempertahankannya
85 7 Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan sdh ada blm semua 5
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen
86 PMKP.11. 1 risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 10
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

87 2 mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif- 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang

88 3 10
ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
JUMLAH 92.61
STANDAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan
1 PPI. 1. 1 10
pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit,
2 2 10
tingkat risiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sdh monev. Rencana buat alur pelayanan dan
3 3 5
sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas jadwal alur bersih dan kotor. (mg ke 2 juli)
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program

4 PPI. 2. 1 10
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
5 2 10
melibatkan dokter
6 3 10
melibatkan perawat
7 4 scr khusus dgn PK blm ada kultur 5
melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi
8 5 10
melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)
9 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah 10
sakit
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
10 PPI. 3. 1 mengacu pd ilmu pengetahuan terkini 5
ilmu pengetahuan terkini

11 2 10
pedoman praktik yang diakui
12 3 10
peraturan dan perundangan yang berlaku
13 4 standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal. masukan revisi ttg ilmu terkini (berupa buku) 0
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program

14 PPI. 4. 1 10
pencegahan dan pengendalian infeksi
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup
15 2 10
untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program koordinasi dengan SIMRS, utk melaporkan hasil
16 3 5
pencegahan dan pengendalian infeksi PPI (brp exel)
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

17 PPI. 5. 1 10
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko
18 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga 10
KPS.8.4)
Lengkapi program dengan kegiatan surveilance
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan dgn profile indicator, lengkapi variable
19 3 5
proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik) surveilance dengan variable yg dpt
mempengaruhi infeksi secara lengkap
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit
20 4 10
infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Susun program sesuai ketentuan dan mengacu
21 5 Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku kepada peraturan dan prosedur yg berlaku, agar 5
keterkaitan antar bab tercermin
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview Lakukan review secara teratur thd tujuan dan
22 6 5
secara teratur. sasaran penurunan risiko
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan
23 7 10
pasien rumah sakit.
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam
24 PPI. 5.1. 1 10
program pencegahan dan pengendalian infeksi
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program
25 2 10
pencegahan dan pengendalian infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam
26 3 10
program pencegahan dan pengendalian infeksi
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
27 PPI. 6. 1 10
pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)
28 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 10
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan Lakukan tindak lanjut berdasarkan
29 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan evaluasi/analisis data, dan lakukan ulang 5
pengendalian infeksi. program pencegahan dan pengendalian infeksi
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit
30 4 10
setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko
31 PPI. 7. 1 10
infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko

32 2 10
infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 Upayakan ada bukti dari hasil rekomendasi
sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau untuk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk
33 3 5
prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk staf RS, serta perubahan prosedur dalam upaya
mendukung penurunan risiko menurunkan risiko infeksi
Upayakan agar alur bahan / alat kotor, bersih

dan steril dalam satu garis lurus dan
pembatasan jelas, tinjau ulang cara
pembersihan dan metode sterilisasi agar sesuai
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan
34 PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan dan ketentuan seperti 5
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
penggunaan pouches dan indicator tape untuk
semua bahan dan alat termasuk yg dari luar OK.
Lihat Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di
Rumah Sakit, Depkes, 2009
Pergunakan alat untuk mendeteksi kesterilan

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dari alat dan bahan yg distril, Lampirkan hasil
35 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan audit pelaksanaan terkait pengelolaan 5
tipe peralatan barang/bahan steril, Lihat Pedoman Instalasi
Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk

36 3
meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
37 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh 10
rumah sakit.
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan Lengkapi proses pengelolaan peralatan
38 PPI. 7.1.1 1 dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang kadaluarsa, kapan bahan atau obat direcall 5
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa sebelum waktunya kadaluarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada

39 2 10
kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Agar tabung tempat spesimen darah untuk

pemeriksaan tidak direuse, tidak dicuci sebelum
40 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan dibuang, Lakukan pengumpulan data dan 5
monev hsl alat2 single use yg direuse, serta
proses pengelolaan peralatan yg kadaluarsa
41 4 Kebijakan telah di monitor. 10

Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk
42 PPI. 7.2. 1 meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
43 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 5
Maksud dan Tujuan)
Agar alat kebersihan tidak kotor, ditempatkan di
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko
44 3 tempat yg sesuai ketentuan, pintu penghubung 5
penularan.
agar diperbaiki tidak berlubang
Tinjau ulang penggunaan savety box agar
disesuaikan dengan volume penggunaannya
agar dapat dibuang ketempat incenerator tidak
lebih dari dua hari, dan tidak terbuat dari plastik
karena hasil pembakarannya beracun; lihat
kemenkes : 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus
45 PPI. 7.3. 1 Sakit, Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001
yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse.
tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan, Kepmenkes
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman
Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan,Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman
atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang kompeten untuk
46 2 menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan 10
khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan
47 3 10
kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Tingkatkan kebersihan alat masak, lingkungan

dan lantai serta dinding; pergunakan kantong
plastik yg direkomendasikan untuk bahan
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik makanan, lengkapi lemari pendingin makanan
48 PPI. 7.4. 1
untuk meminimalisasi risiko infeksi dengan pengatur suhu yg dapat dilihat dari luar;
siapkan sample makanan dalam porsi kecil sbg
sampel,perbaiki dinding agar tidak terkelupas
dan jatuh ke makanan yg sdg dimasak
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk

49 2 10
meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak

50 PPI. 7.5. 1 10
renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas
51 2 udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan 10
dikelola.
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus
52 PPI. 8. 1 di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang 10
direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
53 2 dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang 10
rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
Susun kebijakan dan prosedur yg mengatur

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola
pengelolaan pasien dengan airborne infeksi
54 3 pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika 5
untuk jangka waktu pendek; tinjau ulang ruang
ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
isolasi yg disediakan agar sesuai ketentuan
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus

55 4 10
pasien dengan penyakit yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin

untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi
56 5 sdh ada ruang iso mawar, hepafilter sdg proses 5
airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia,
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
buat nota dinas (tgl 18 Agst), utk pelatihan
57 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 5
pengelolaan pasien infeksius
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan

58 PPI. 9. 1 10
atau masker atau pelindung mata dibutuhkan
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan

59 2 10
secara tepat dan benar
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur
60 3 10
cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di

61 4 10
seluruh area tersebut
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber
62 5 10
yang berwenang
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan
63 PPI.10. 1 ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah 10
sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian
64 2 infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu 10
dan keselamatan pasien rumah sakit
65 PPI.10.1. 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10
66 2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10
67 3 Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10
68 PPI.10.2. 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 10
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara Lakukan pengukuran dalam mengidentifikasi
69 2 0
epidemiologis infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan sdh ada, RTL sdh ada blm di tandatangan ketua
70 PPI.10.3. 1 10
kecenderungan data dan informasi komite
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level
71 2 10
serendah mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan
72 PPI.10.4. 1 angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat 10
juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik

73 2 10
terbaik dan bukti ilmiah
74 PPI.10.5. 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 10
75 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 10
76 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 10
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan

77 PPI.10.6. 1 kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai 10
ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

78 2 10
laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan
79 PPI.11. 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan 10
profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan
80 2 10
pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan

81 3 10
pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan
82 4 praktek-praktek program pencegahan dan pengendalian (lihat juga sdh ada, akan dibagikan ke tiap ruangan. 10
KPS.7 dan TKP.5.4)
Tinjau ulang pelaksanaan edukasi kepada staf
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap
83 5 RS sebagai hasil dari analisis kecenderungan 5
kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.
atau trend data infeksi
JUMLAH 81.325
STANDAR TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan
dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk
1 TKP.1. 1 sdh ada 10
memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
2 2 sdh ada 10
dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
3 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. sdh ada 10
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

4 4 sdh ada, Smtr 1 thn 2017 dan thn 2016 10
kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
5 TKP.1.1. 1 10
persetujuan atas misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin
6 2 10
adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
7 3 10
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.

8 TKP.1.2. 1 persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah 10
sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan,
9 2 maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata 10
kelola
persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait
10 3 10
dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
11 TKP.1.3. 1 persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah 10
sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
12 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi 10
rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan
13 TKP.1.4. 1 10
manajer senior rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan
14 2 10
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit
15 3 10
setahun sekali
16 TKP.1.5. 1 persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan 10
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur

17 2 menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan sdh, tinggal lap PMKP ke Dewas 5
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

18 TKP.2. 1 10
persyaratan di dalam uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit
19 2 sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian 10
jabatan.
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit
20 3 sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian 10
jabatan.
Tapkin (penetapan Kinerja), IKU (Indikator
Kegiatan Utama), 8 sept IKU sdh ditetapkan
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
21 4 Direktur dan Dewas, tgl 22 Sept sdh selesai 5
kebijakan yang telah disetujui
diolah bid/bag utk diserahkan ke Direktur cq Ka
Bag Perencanaan.
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
kepatuhan berdasarkan: Lakip di breakdown ke
22 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 5
bidang/bagian terkait. (selesai tgl 30 Sept)
dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
23 6 10
laporan dari lembaga pengawas dan regulator
24 TKP.3. 1 Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk UAN utk rapat bulanan manajemen ttg misi, utk
25 2 10
menentukan misi rumah sakit internal & eksternal. (ngacu pd HBL)
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
UAN rapat pembahasan kebijakan dan
26 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang 10
prosedur. (ngacu pd HBL)
diperlukan untuk menjalankan misi
Tapkin (penetapan Kinerja), IKU (Indikator
Kegiatan Utama), 8 sept IKU sdh ditetapkan
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan
27 4 Direktur dan Dewas, tgl 22 Sept sdh selesai 10
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
diolah bid/bag utk diserahkan ke Direktur cq Ka
Bag Perencanaan.
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk
28 TKP.3.1. 1 mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional 10
guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi
29 2 pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat UAN 10
juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau
30 3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian UAN 10
dari rencana stratejik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat
31 4 sdh, minta ke PKRS dan PPK 10
tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan

32 TKP.3.2. 1 sdh, minta APK 10
yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan
33 2 sdh, minta APK 10
misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus
34 3 sdh, minta APK 10
disediakan oleh rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
35 4 10
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam
tahap uji coba.
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
36 TKP.3.2.1. 1 10
menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam
pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
37 2 Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
38 3 10
Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
39 TKP.3.3. 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 10
5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
40 2 10
cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya
41 3 sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) 10
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis

42 4 dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan bunyikan dlm kebijakan AP 10
AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen
43 5 bunyikan MoU dlm kebijakan AP 10
kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
44 6 bunyikan dlm kebijakan AP 10
menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, diminta evaluasi mutu dan keselamatan pasien
45 TKP.3.3.1. 1 sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan dr mitra klinik. (SK Penetapan tenaga utk 0
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) melaksanakan evaluasi)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan petugas yg sdh ditetapkan, melaksanakan
46 2 0
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga analisis mutu dan keselamatan pasien.
AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu
47 3 dokumen evaluasi mutu dan keselamatan psn. 0
dan keselamatan, diambil tindakan.
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan
48 TKP.3.3.2. 1 cantumkan dalam kebijakan 10
diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan
diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti
49 2 10
EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit
untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di

dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf
50 3 sdh 10
klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit
melaksanakan monitoring hanayn Lab &
51 4 dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah 10
Radiologi mitra
sakit.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
52 TKP.3.4. 1 mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode 10
peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu
53 2 10
dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP
4)
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan
54 3 blm semua, baru dr umum 5
kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat
55 TKP.3.5. 1 sdh, ada di KPS 10
juga KPS.2, EP 1);
56 2 Ada proses terencana untuk retensi staf; sdg proses (draff), di KPS 0
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan

57 3 sdg proses revisi, di KPS 5
pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan

58 4 sdg proses revisi, di KPS 5
semua departemen dan pelayanan di rumah sakit
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh
59 TKP.4. 1 pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk 10
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka
60 2 Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 10
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya

61 3 10
komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung

62 4 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

63 5 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
64 6 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin

oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
65 TKP.5. 1 10
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka

66 2 10
tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis.
setelah tapkin & IKU di tnd tgn Dir, maka tiap

Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
Bid/Bag mensosialisasikan ttg Pedoman Plynn
67 TKP.5.1. 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen 5
dan Pengoragnisasian, Program Plynn ke tiap
perencanaan
unit terkait.
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
68 2 pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap buat dokumennya 5
departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan

69 3 10
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan

70 4 mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk 10
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen
71 TKP.5.1.1. 1 10
atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen
72 2 10
dan pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk
73 TKP.5.2. 1 10
memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
74 2 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
75 3 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang
76 4 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan
77 5 10
sumber daya.
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan
78 TKP.5.3. 1 pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang blm semua, baru dr umum 5
dibutuhkan staf profesional departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

79 2 ada kredensial dokter namun belum tepat 5
melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen
80 TKP.5.4. 1 yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, sdh. Koord dgn KPS 10
EP 6)
Semua staf departemen telah selesai menjalani program
81 2 sdh. Koord dgn KPS 10
tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures)

yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau
82 TKP.5.5. 1 penilaian SPM tuangkan dlm SPO. 0
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang
sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan
PNS berdasarkan SKP, non PNS sdh ada, ambil
83 2 kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di 10
di Kepegawaian
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
84 3 sdh ada, di PMKP 10
dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan Buat UAN, dala mmemberikan data dan
85 4 informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan informasi kepada unit untuk mengelola dan 0
dan pelayanan meningkatkan asuhan dan pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan
belum ada pelaporan kegiatan pengukuran dan
86 5 di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme 0
peningkatan mutu di unit
pengawasan mutu di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan
87 TKP.6. 1 hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 10
1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika
88 2 belum ada kerangka kerja 0
rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
89 3 international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah belum ada kerangka kerja 0
sakit
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit.
90 TKP.6.1. 1 10
(lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
91 2 Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan,
92 3 transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 10
1, dan APK.4, EP 1-4)
93 4 Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan
buat SPO Penanganan Komplain. Laksanakan
94 5 menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran 0
sesuai SPO
merugikan asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung
95 TKP.6.2. 1 hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan buat kerangka kerja 0
pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung
96 2 hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non buat kerangka kerja 0
klinis
untuk tindakan medis yang risiko rendah
cantumkan dalam Persetujuan Umum, untuk
97 3 Dukungan ini siap tersedia 5
tindakan rsiko tinggi menggunakan Persetujuan
Medis
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang
98 4 buat kerangka kerja 0
aman bagi masalah etis dan hukum / legal
JUMLAH 81.12
STANDAR KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi buat rekapitulasi ABK dari unit, sebagai bahan
1 KPS. 1. 1 5
yang digunakan dalam perencanaan pola ketenagaan rs
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan
2 2 10
untuk semua staf.
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup
3 3 10
dalam perencanaan.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya buat uraian tugas staf yang tidak diiizinkan
4 KPS. 1.1. 1 5
uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) praktek mandiri
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,
ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan buat uraian tugas staf yang tidak diiizinkan
5 2 5
aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan praktek mandiri
sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
6 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. sdg proses 10

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
7 KPS. 2. 1 10
TKP.3.5, EP 1)
8 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
9 3 10
menjadi staf
10 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10
11 5 Proses tersebut diimplementasikan. 10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk buat SK kebijakan (gabungan) kredensial, dgn
12 KPS. 3. 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan lamp 1 (medis), lamp 2, komper, lamp 3 5
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) komnakes lainblm
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
13 2 blm dilaksanakan 5
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu kredensial melaksanakan evaluasi pelaksanaan
14 3 5
ditempatkan, melakukan evaluasi kredensial
1. buat scedul pertemuan asesor komite kep
dengan PA (berlaku bulan peb- juli 2017),
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan
15 4 pelaksanaan buat dokumen selesai tgl 1 okt 5
terhadap staf klinis tersebut
2017. 2. Komite Kes Lain selesai 1 okt 2017. 3.
Kom Medik sdh proses.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
belum ada bukti evaluasi yang di
16 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau 0
dokumentasikan
lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan
17 KPS. 4. 1 lakukan kredensial, dokumentasikan dalam file 5
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP
2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
18 2 lakukan kredensial, dokumentasikan dalam file 5
tugas tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
ditugaskan melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
nonklinis.
21 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana lakukan kredensial, dokumentasikan dalam file 5
ditetapkan rumah sakit.
22 KPS. 5. 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10
23 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10
24 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10
25 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf buat riwayat pekerjaan staf 5
26 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi lakukan evaluasi kinerja staf 5
27 6 File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya lakukan pelatihan untuk seluruh staf 5
28 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan
29 KPS. 6. 1 10
kepegawaian di rumah sakit
30 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

31 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/ 10
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
32 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas

33 5 10
yang satu kepada yang lain
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian lakukan monitoring efektifitas rencana
34 KPS. 6.1. 1 0
dimonitor secara terus-menerus penempatan staf
buat rencana penempatan staf dan perbarui bila
35 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0
perlu
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang
rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan
36 KPS. 7. 1 10
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
37 2 unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang 10
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
38 3 10
tanggungjawab yang diberikan
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
39 4 10
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,
40 KPS. 8. 1 termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, 5
untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan buat program diklat berdasarkan training need
41 2 5
informasi tersebut. assesment
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service berikan pelatihan in service untuk semua staf
42 3 5
secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) sesuai tupoksi nya
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk
berikan pelatihan in service untuk semua staf
43 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 5
sesuai tupoksi nya
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
lakukan pelatihan terus menerus untuk staf agar
44 KPS. 8.1. 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support 5
staf paham dengan cardiac life support
yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang lakukan pelatihan terus menerus untuk staf agar
45 2 5
cukup untuk memenuhi kebutuhan staf staf paham dengan cardiac life support
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan lakukan pelatihan terus menerus untuk staf agar
46 3 5
tersebut. staf paham dengan cardiac life support
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan
47 4 buat kebijakan Diklat, laksanakan 5
oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila
program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk

48 KPS. 8.2. 1 10
pendidikan dan pelatihan staf yang in-service
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
49 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan 10
pelatihan yang relevan
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
50 KPS. 8.3. 1 10
program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
51 2 tdd 10
program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
52 3 10
pelatihan di dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
53 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 10
akademis dari para peserta pelatihan.
ditambahan dalam kebijakan diklat ttg
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang
54 5 penetapan Supervisor Pasca Pelatihan (Ka 10
dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
Instalasi)
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam
55 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan 10
pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
56 KPS. 8.4. 1 laksanakan program , dokumentasikan 5
kesehatan dan keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun
57 2 laksanakan program , dokumentasikan 5
nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
Data program menginformasikan program mutu dan sampaikan informasi program mutu dan
58 3 5
keselamatan rumah sakit keselamatan kepada seluruh staf
59 4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf laksanakan program , dokumentasikan 5
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan
60 5 laksanakan program , dokumentasikan 5
dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga
PPI.5, EP 2)
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
61 KPS. 9. 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien lakukan kredensial dokter sesuai ketentuan 5
tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,
registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
62 2 anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file 10
kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap
anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)
63 3 diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum sdg proses 5
individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

64 4 10
registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan
buat pengumuman kualifikasi dokter untuk unit
65 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 0
dimana dokter tersebut bertugas
asuhan pasien.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file
66 KPS. 9.1. 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang- 10
kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
untuk kredensial dokter, dilakukan oleh Sub
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
67 2 Komite Kredensial dan mitra bestari sesuai 5
anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan
spesialisasi
medis di rumah sakit.
untuk kredensial dokter, dilakukan oleh Sub
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan
68 3 Komite Kredensial dan mitra bestari sesuai 5
dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
spesialisasi
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
69 KPS.10. 1 memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam 5
sesuai ketentuan
memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada
penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan
pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada kredensial dan pemberian kewenangan klinis
70 2 5
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para sesuai ketentuan
praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis
buat pengumuman kualifikasi dokter untuk unit
71 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke 0
dimana dokter tersebut bertugas
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

72 4 sdh 10
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas
dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota
lakukan penilaian kerja klinis untuk semua
73 KPS.11. 1 staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota 5
dokter
staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1,
EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review
74 2 tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses 5
dokter
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
75 3 secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur 5
dokter
kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

76 4 analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan 5
dokter
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
77 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file 5
dokter
lainnya yang relevan.
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan
78 KPS.12. 1 10
kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
79 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai lakukan verifikasi ijazah ke institusi pendidikan
80 3 5
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 dan verifikasi STR ke PPNI
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
81 4 10
keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
82 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum 10
pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
83 6 10
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit .
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf
84 KPS.13. 1 sdg proses 5
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
85 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. sdh 10
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

86 KPS.14. 1 10
mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

87 2 data ada, sdh di lakukan review ke ybs 5
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut
88 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file sdh di proses, blm muncul nama 5
lainnya
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan
89 KPS.15. 1 10
kredensial dari setiap staf professional kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
90 2 10
bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

91 3 sdh 10
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional
92 4 10
kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
93 5 10
yang wajib
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf
lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
94 6 praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit 10
memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
kredensial rumah sakit .
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional
95 KPS.16. 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis. sdg proses 5
96 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. sdg proses 5
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

97 KPS.17. 1 10
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila

98 2 sdh di proses, blm muncul nama 5
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan sdh di dokumentasikan di PMKP, di ruangan dan
99 3 5
dalam file staf profesinal kesehatan tersebut. file terkait blm
JUMLAH 71.21
STANDAR MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas
1 MFK. 1. 1 pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan perundang-undangan dan 10
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan
2 2 10
alternatif yang disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti
3 3 hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang 10
dilakukan oleh otoritas setempat
buat panduan MFK (6) , laksanakan rencana
4 MFK. 2. 1 Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan MFK yang sudah dibuat, dokumentasikan bukti 5
pelaksanaan
5 2 Rencana tersebut terkini atau di update lakukan perbaikan rencana bila perlu 5
buat panduan MFK (6) , laksanakan rencana
6 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya MFK yang sudah dibuat, dokumentasikan bukti 5
pelaksanaan
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update
7 4 lakukan evaluasi rencana tahunan 5
rencana tahunan
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada lakukan revisi program kerja K3. laksanakan,
8 MFK. 3. 1 5
satu orang atau lebih. dokumentasikan
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman
9 2 lakukan pelatihan untuk tim K3 5
atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program lakukan revisi program. Laksanakan,
10 3 5
meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan. dokumentasikan
Ada program untuk memonitor semua aspek dari program lakukan revisi program. Laksanakan,
11 MFK. 3.1. 1 5
manajemen risiko fasilitas/lingkungan dokumentasikan
Data monitoring digunakan untuk laksanakan program, lakukan monev untuk

12 2 5
mengembangkan/meningkatkan program mengembangkan program
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor
13 MFK. 4. 1 tambahkan ruang perinatologi 5
dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung

dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang
14 2 berikan kartu identitas untuk staf dan tamu rs 5
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga
AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan
15 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan laksanakan program, dokumentasikan 5
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa
16 4 laksanakan program, dokumentasikan 5
pembangunan dan renovasi
siapkan bukti pemanfaatan sumber daya yang

17 5 Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui 5
telah di setujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan

18 6 pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut 10
mematuhi program keselamatan.
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini lakukan pemeriksaan fasilitas fisik rs,
19 MFK. 4.1. 1 5
dan akurat yang didokumentasikan dokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata
20 2 buat dokumentasi sebelum dan sesudah 5
berdasarkan pemeriksaan tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan
21 3 buat dokumentasi sebelum dan sesudah 5
rencananya
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi
22 MFK. 4.2. 1 10
peraturan perundangan dan ketentuan lain
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen
23 2 10
yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan
24 MFK. 5. 1 mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di lengkapi daftar B3 dan limbah B3 di rs 5
rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan
yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga
25 2 laksanakan program pengelolaan B3 5
AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan,
26 3 laksanakan sesuai SPO 5
paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah
27 4 sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai laksanakan sesuai SPO 5
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar
dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan
28 5 10
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap
29 6 izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan 10
diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah
30 7 berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan 10
AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien
cantumkan dalam Perjanjian Kerja Sama
31 8 yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut 5
dengan badan independen
mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya
bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam
buat identifikasi kemungkinan terjadinya
32 MFK. 6. 1 masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta 5
bencana internal eksternal
terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan buat rencana penanggulangan bencana
33 2 5
bencana, meliputi item a) sampai g) di atas ( disaster plan )
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-

34 MFK. 6.1. 1 10
kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) lakukan simulasi penanganan bencana, lakukan
35 2 5
mengenai ujicoba yang dilakukan debriefing
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan

36 3 pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit 5
tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana.
Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh
37 MFK. 7. 1 penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan laksanakan program , dokumentasikan 5
lain yang bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif
38 2 untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat laksanakan program, dokumentasikan 5
kerja staf termasuk dalam program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien

39 3 yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut 5
mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
laksanakan pengurangan risiko kebakaran

40 MFK. 7.1. 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 5
sesuai SPO
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada laksanakan asesmen risiko kebakaran sesuai
41 2 5
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; SPO
siapkan fasilitas deteksi dini kebakaran dan
42 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 5
asap
Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian
43 4 10
(containment) asap.
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas
44 5 bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan laksanakan pelatihan untuk seluruh staf 5
kebakaran.
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji
cantumkan ketentuan frekuensi monitoring, uji
45 MFK. 7.2. 1 coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit 5
coba dan pemeliharaan
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan

46 2 10
kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali
47 3 dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK lakukan pelatihan untuk seluruh staf 5
11.1, EP 1).
48 4 Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman. lakukan pelatihan untuk semua staf 5
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem
49 5 10
didokumentasikan.
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk
50 MFK. 7.3. 1 10
melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien,
51 2 10
keluarga, pengunjung dan staf.
52 3 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan 10
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana.

53 MFK. 8. 1 lakukan monitoring sesuai jadwal 5
(lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga

54 2 10
AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP

55 3 lakukan inspeksi teratur, dokumentasikan 5
4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
56 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan 10
AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6,
57 5 buat program pemeliharaan prefentif 5
dan AP.6.5, EP 6)
58 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 10
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk
59 MFK. 8.1. 1 program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan lakukan monitoring , dokumentasikan 5
AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan lakukan monitoring, dokumentasikan, gunakan
60 2 5
dan perbaikan untuk perencanaan dan perbaikan
61 MFK. 8.2. 1 Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit 10
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap

62 2 10
produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali.
63 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 10
64 MFK. 9. 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10
65 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko
66 MFK. 9.1. 1 paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi 10
atau terganggu.
67 2 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 10
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum

68 3 10
alternatif dalam keadaan emergensi.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif
69 MFK. 9.2. 1 sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh 10
peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
70 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 10
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
71 3 10
peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
lakukan uji coba sumber listrik alternatif,

72 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0
dokumentasikan
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis,

73 MFK.10. 1 10
ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
74 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10
75 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur lakukan uji coba sistem kunci lainnya 5
76 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur siapkan bukti pemeliharaan, dokumentasikan 5
77 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu siapkan bukti peningkatan sistem kunci 5
78 MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis
79 2 10
diperiksa secara teratur.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk bukti monitoring gunakan untuk manajemen
80 MFK.10.2. 1 5
program manajemen pendukung/utiliti medis. pendukung / utiliti medis
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan bukti monitoring gunakan untuk perencanaan
81 2 5
peningkatan dan peningkatan
Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan

keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk buat daftar pelatihan dan jumlah peserta yang
82 MFK.11. 1 5
memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab ikut pelatihan
mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja

siapkan bukti pelatihan pengunjung, vendor dan
83 2 kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang 5
staf
bekerja dalam beberapa shift.
lakukan pelatihan agar staf dapat menjelaskan

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka
84 MFK.11.1. 1 dan/atau memperagakan peran mereka dalam 5
dalam menghadapi kebakaran.
menghadapi kebakaran.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk dan/atau memperagakan tindakan untuk
85 2 menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau 5
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. melaporkan tentang keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, dan/atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
86 3 5
penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah penyimpanan, penanganan dan pembuangan
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan. limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
dan yang berkaitan dengan kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan
dan/atau memperagakan prosedur dan peran
87 4 peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal 5
mereka dalam penanganan kedaruratan dan
atau ekternal (community).
bencana internal atau ekternal (community).
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem

88 MFK.11.2. 1 lakukan pelatihan 5
utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti

89 2 lakukan pelatihan 5
sesuai ketentuan pekerjaannya.
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

90 MFK.11.3. 1 lakukan tes dan dokumentasikan 5
memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat

91 2 lakukan tes dan dokumentasikan 5
siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
JUMLAH 68.13
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak
1 SKP.I. 1 10
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau sdh teridentifikasi, tinggal pengadaan gelang
2 2 10
produk darah. biru
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen
3 3 10
lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
4 4 sdh dilaksanakan (krg jelas dan krg panjang) 10
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi
5 5 10
yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil

form SBAR ditiadakan, Sosialisasi kembali ke
6 SKP.II. 1 pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau 5
PPA
hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara
7 2 lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil 10
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
dokter nya susah ditemui, megusulkan
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
8 3 pemgelolaan pasien sesuai dgn sistim DPJP. 5
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
(Yanmed)
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten
9 4 dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan 10
melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat
10 SKP.III. 1 proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat- sdh dilaksanakan (pengadaan barang utk label) 10
obat yang perlu diwaspadai
11 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan sdh dilaksanakan (pengadaan barang utk label) 10
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
12 3 sdh dilaksanakan (pengadaan barang utk label) 10
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
13 4 harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi sdh dilaksanakan (pengadaan barang utk label) 10
ketat (restricted).
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
14 SKP.IV. 1 dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di sdh ada SPO 10
dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
15 2 10
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
16 3 sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / sdh dilakukan, kendala pengadaan form RM. 10
tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
17 4 ada Pedoman, Panduan & SPO 10
dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
18 SKP.V. 1 hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum 10
(al.dari WHO Patient Safety).
19 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
20 3 pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait blm semua melaksanakan HH 5
pelayanan kesehatan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
21 SKP.VI. 1 sdh, baru sebagian 5
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga
AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
blm semua paham ttg gelang resiko jatuh.
22 2 mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, 5
(sosialisasi di MR)
EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
23 3 pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan sdh ad dokumen, blm di monev. 5
secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan
24 4 10
berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit
JUMLAH 87.5
STANDAR MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang lakukan identifikasi populasi yg menjadi
1 MKI. 1. 1 5
menjadi perhatiannya perhatian RS, dan dipahami.
Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi lakukan strategi komunukasi berdasarkan
2 2 5
komunikasi dengan populasi tersebut. identifikasi komunitas tsb
Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam
informasikan pelayanan, jam operasional dan
3 3 operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga 5
proses utk mendapatkan pelayanan.
TKP.3.1)
4 4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya. 10
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan lengkapi brosur yg dibutuhkan ps tentang
5 MKI. 2. 1 5
pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) asuhan dan pelayanan yg diberikan oleh rs
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana lengkapi brosur bagaimana mengakses
6 2 5
mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) pelayanan di rs.
Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan
7 3 diberikan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan lengkapi daftar sumber alternatif 5
pelayanan.
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga disusun segera format komunikasi dan
8 MKI. 3. 1 menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 pendidikan kepada ps dan keluarga. yg mudah 5
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) dimengerti oleh mereka
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga

disusun segera format komunikasi dan
9 2 diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 5
pendidikan kepada ps dan keluarga.
2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan

10 3 10
sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan

susun kebijakan dan prosedur bahwa informasi
11 MKI. 4. 1 informasi yang relevan di seluruh rumah sakit secara tepat waktu. 5
yg relevan dpt sampai di seluruh RS.
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program

12 2 10
rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit.

13 3 10
(lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga.

14 4 10
(lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, dibuat ketentuan dgn cara apa misi dan
15 5 5
rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semua staf. kebijakan dpt disampaikan kepada staf.
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara

disusun kebijakan utk memudahkan komunikasi
16 MKI. 5. 1 departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 5
antar departemen di RS.
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam susun ketentuan /panduan/prosedur dgn cara
17 2 5
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun dibuat ketentuan tertulis bagaimana cara
18 3 5
antara pemilik dengan manajemen. komunikasi antara pemilik dan manajemen
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien
19 MKI. 6. 1 antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu susun kebijakan /panduan dan prosedur 5
20 2 Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien pelaksanaan jalankan mell CPPT 5
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan
21 3 sempurnakan pelaksanaan mengikuti ketentuan 5
yang telah diberikan.
22 4 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. sempurnakan pelaksanaan mengikuti ketentuan 5
Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang

23 MKI. 7. 1 10
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang
24 2 membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud 10
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin
25 3 10
komunikasi dengan informasi mutakhir.
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan
26 MKI. 8. 1 pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam 10
rumah sakit
27 2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 10
28 3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan 10
29 4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) 10
30 5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan 10
31 6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. 10
32 7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer) 5

Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis
33 MKI. 9. 1 informasi dari para pemberi pelayanan klinis 5
dipertimbangkan sbg prs perencanaan

Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit
34 2 informasi dari para pengelola RS 5
dipertimbangak sbg prs perencanaan
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar
35 3 informasi dari luar dipertimbangak sbg prs 5
rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
perencanaan
susun perencanaan tertulis berdasarkan data yg
36 4 Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit 5
dikumpulkan.
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan
37 MKI.10. 1 informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan susun kebijakan dan prosedur 5
yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses
38 2 terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan susun kebijakan dan prosedur 5
akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
39 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan susun kebijakan dan prosedur 5
40 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur
keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada
41 MKI.11. 1 10
atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang
berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data
42 2 10
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan
43 3 10
akses terhadap setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi.
44 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan disusun kebijakan dan prosedur 5
bila kebijakan dan prosedur sudah disusun ,
45 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor kemudian di monitor kepatuhannya thd 0
kebijakan tsb.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan
46 MKI.12. 1 (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya 10
dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan
47 2 10
Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan
48 3 10
semestinya.
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya
49 MKI.13. 1 lakukan monitoring pelaksanaannnya 5
dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan standarisasi kode prosedur/tindakan yang
50 2 5
penggunanya dimonitor digunakan dan penggunanya dimonitor
susun standar dan lakukan monitoring
51 3 Standarisasi definisi yang digunakan 5
pelaksanaannya.
Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh pahami dan lakukan monitoring
52 4 5
digunakan didentifikasi dan dimonitor. pelaksanaannya.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
53 5 10
digunakan diidentifikasi dan dimonitor
54 MKI.14. 1 Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna, 10
55 2 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, 10
Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format

56 3 10
yang membantu maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan susun ketentuan staf yg mempunyai akses ke
57 4 5
untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. data dan informasi yg dibutuhkan
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi libatkan staf klinis dan dibuktikan dg dokumen
58 MKI.15. 1 5
informasi. rapat
Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan libatkan stsf manajemen dan dibuktikan dg
59 2 5
tentang teknologi informasi. dokumen rapat
60 MKI.16. 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan perbaiki kebijakan dan prosedur. 5
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses
61 2 perbaiki kebijakan dan prosedur. 5
serta penggunaan yang tidak sah.
Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan
62 MKI.17. 1 segera dilakukan pelatihan/pendidikan. 5
pendidikan tentang prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
63 2 disusun kebijakan dan prosedur. 0
pekerjaannya
disusun kebijakan dan prosedur.bahwa data dan
Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan
64 3 informasi klinis dan manajemen diintegrasikan 0
sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
sesuai kebutuhan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan
persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
65 MKI.18. 1 susun kebijakan dan protokol tertulis 0
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan
66 2 dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan susun kebijakan dan protokol tertulis 0
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi
kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
67 3 yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, susun kebijakan dan protokol tertulis 0
sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan

68 4 bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat susun kebijakan dan protokol tertulis. 0
diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani

69 MKI.19. 1 10
asesmen atau diobati oleh rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan
70 2 pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode sempurnakan ketentuan 5
lain yang efektif.
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh
71 MKI.19.1. 1 susun penetapan tertulis tentang isi spesifik RM 5
72 2 10
73 3 10
mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)
lengkapi informasi yg dibutuhkan utk pelayanan
74 4 memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 5
ps
2)
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga
75 5 lengkapi informasi 5
AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1;
PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
76 MKI.19.1.1 1 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan 10

Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika
77 2 10
pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada
78 3 10
saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut
79 4 10
pelayanan
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis
80 MKI.19.2. 1 10
pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
81 2 Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. 10

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
82 3 otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis 10
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien
83 4 10
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis

84 5 10
pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai

85 6 10
otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa
86 MKI.19.3. 1 10
yang mengisi
87 2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 10
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam

88 3 10
89 MKI.19.4. 1 Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur 10
90 2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif 10

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang
91 3 diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam 10
medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan
kelengkapan berkas rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan

perundang-undangan dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien
yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme
pengawasan mutu rumah sakit

96 MKI.20. 1 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 5
asuhan ps

97 2 Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. 5
manajemen rs.
Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kumpulkan data dan informasi utk mendukung
98 3 5
kualitas/mutu. program mutu
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data susun proses utk membuat kumpulan data
99 MKI.20.1. 1 5
dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna dalam merespon sesuai kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga

100 2 10
di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau
101 MKI.20.2. 1 disusun proses dan dijalankan 0
menggunakan informasi dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data

102 2 disusun proses dan dijalankan 0
base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan
103 3 rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, disusun proses dan dijalankan 0
dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau
104 4 susun prosesnya, dan jalankan. 5
menggunakan data base eksternal.
105 MKI.21. 1 10
pelayanan pasien
106 2 10
pendidikan klinik
107 3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 10
Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung
108 4 10
manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan
109 5 10
harapan pengguna.
JUMLAH 68.3
PER TANGGAL 13 NOV 2017
NO Standar Nilai
1 APK 78.60 90
2 HPK 97.50 95
3 AP 93.48 95
4 PP 81.76 90
5 PAB 91.18 95
6 MPO 94.05 95
7 PPK 96.43 95
8 MDGs 97.37 95
9 PMKP 92.61 95
10 PPI 81.33 90
11 TKP 81.12 90
12 KPS 71.21 90
13 MFK 68.13 90
14 SKP 95.80 95
15 MKI 68.35 90
RATA-RATA 85.93 92.67
HASIL SURSIM AKREDITASI V 2012 DAN PERBAIKAN DENGAN TIM SURVEYOR INTERNAL
dr. Dahsriati, Sp.KJ - Survei Simulasi Reguler - RSUD Subang
SURSIM NOV 2016 PERBAIKAN

NO 21 Agst 2017 7-Nov-17
Standar No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi 12-Jun-17 7 Agst 2017 Nilai Nilai
APK.1. 1 Skrining dilakukan pada 5 prosedur belum sempurna perbaiki Kebijakan, revisi selesai minggu ke 2 Soff copy SK Kebijakan ada di tim edityng
kontak pertama didalam Panduan dan SPO juli 2017 Pelayanan Pasien 7
atau di luar rumah sakit. mengenai skrining kontak pokjar, diserahkan ke
pertama didalam atau Sekre tgl 10 Agst 2017.
1 diluar RS. selesai senin tanggal 14 5 5
Setelah selesai diperbaiki , Agst 2017
dilakukan sosialisasi dan
diimplementasikan.
2 Berdasarkan hasil skrining 5 daftar pelayanan yg ada ada daftar pelayanan dan buat nota dinas ke bid SK Pelayanan Pasien sdh
ditentukan apakah belum sempurna pengobatan apa saja yg Yanmed selanjutnya ke ada. Yg belum,
kebutuhan pasien sesuai bisa dilakukan oleh RS atau bag Perencanaan cq membuat pengumuman
dengan misi dan sumber yg tidak bisa dilakukan Infokum utk dibuatkan nama dokter, hari dan
daya rumah sakit. ( lihat oleh rs. daftar pelayanan dan jam pelayanan. (koord
juga TKP 3.2, EP.2 ) pengobatan apa saja yg dgn Ka Bid Yanmed dan
2 bisa dilakukan oleh RS. IRJa). Koord tgl 11 Agst 5 5
19 Juni 2017 2017, tgl 18 Agst sdh ada.
3 Pasien hanya diterima 5 panduan belum sempurna Buat panduan dan kriteria Soff copy SK Kebijakan
apabila rumah sakit dapat penerimaan pasien sesuai Pelayanan Pasien 7
3 menyediakan pelayanan kemampuan pelayanan yg pokjar, diserahkan ke 5 5
yang dibutuhkan pasien ada di RS Sekre tgl 10 Agst 2017.
rawat inap dan rawat jalan selesai senin tanggal 14
4 yangsuatu
Ada tepat.proses untuk 0 belum ada penetapan test Tetapkan kriteria Nota dinas ke Yanmed Agst 2017
komdik & Yanmed: buat surat sdh masuk,
melengkapi hasil tes diagnostik pemeriksaan tes ttg kriteria rujukan dr draff SK ttg kriteria jawaban blm ada
diagnostik dan tanggung diagnostik untuk faskes dan kriteria rujukan (selesai tgl 14
jawab untuk menetapkan menentukan apakah masuk Ranap dr IGD. Agst 2017)
4 apakah pasien diterima, pasien bisa diterima di RS 0 0
dipindahkan/ transfer atau atau tidak
di rujuk.
bid
yanmed
5 Ada kebijakan yang 5 kebijakan belum sempurna Diperbaiki kebijakaan setelah ada item diatas Pokja mengundang
menetapkan bahwa tentang skrining dan test Komdik dan Yanmed utk
skrining dan tes diagnosa diagnosa mana yg membuat draff kebijakan
yang mana merupakan merupakan standar kriteria skrining dan test
standar sebelum sebelum penerimaan diagnosa rujukan secara
penerimaan pasien. pasien keseluruhan baik visual
dan non visual, selesai
senin tanggal 14 Agst
5 2017 (dari 5 atau 10 jenis 5 5
penyakit, baik Poliklinik
dan Kedaruratan)
6 Pasien tidak dirawat, 10
dipindahkan atau dirujuk
sebelum diperoleh hasil
6 tes yang dibutuhkan
10 10
tersedia.
APK.1.1. 1 Proses pendaftaran pasien 5 standarisasi belum disusun standarisasi Buat Nota dinas ke Irja, Meminta ke MKI. Sdh ada
7 rawat jalan distandardisir. sempurna proses pendaftaran ps IRNa, IGD, PONEK, hr Jumat tgl 10 Agst 2017 5 5
rawat jalan. admisi,
2 Proses admisi pasien rawat 5 standarisir belum disusun standarisasi setelah itu dibuat Meminta ke MKI. Sdh ada
inap distandardisir. (lihat sempurna proses admisi ps rawat kebijakan hr Jumat tgl 10 Agst 2017
8 juga TKP.6.1, EP.3) inap. 5 5
3 Ada proses penerimaan 5 standarisasi belum disusun panduan dan SPO Meminta ke MKI. Sdh ada
pasien emergensi ke unit sempurna penerimaan ps emergensi hr Jumat tgl 10 Agst 2017
9 rawat inap ke unit rawat inap 5 5
4 Ada proses untuk 5 prosedur belum sempurna diperbaiki panduan dan membuat panduan
10 menahan pasien untuk SPO menahan ps utk menahan ps utk 5 5
observasi. observasi observasi. Selesai ???
5 Ada proses penanganan 5 kebijakan dan prosedur Diperbaiki Kebijakan.dan
pasien bila tidak tersedia belum sempurna. SPO bila ps tidak
tempat tidur pada unit mendapat tempat tidur
11 yang dituju maupun pada kelas yg dituju 5 5
diseluruh rumah sakit.
6 Kebijakan dan prosedur 5 kebijakan dan prosedur Buat kebijakan, panduan

tertulis mendukung proses belum sempurna. admisi ps rawat inap dan
penerimaan pasien rawat pendaftara ps rawat jalan
12 inap dan pendaftaran 5 5
pasien rawat jalan.
13
7 Petugas memahami 0 belum dilakukan Lakukan sosialisasi regulasi minta ke MKI (sdh ada)
0 SPO (+), blm 10
ketentuan dan prosedur sosialisasi. disertai bukti sosialisasi
tersebut serta
APK.1.1.1. 1 Rumah sakit menggunakan
melaksanakannya. 5 kebijakan dan prosedur perbaiki penyusunan disusun lagi. Akhir bln PR (diadakan pertemuan
proses triase berbasis Triase belum sempurna. kebijakan, perbaiki juli sdh selesai. khusus, ditunggu tgl dari
bukti untuk panduan dan SPO ttg Pokjar APK)
memprioritaskan pasien triase, di pahami apa yg
14 sesuai dengan dimaksud dg triase, dan 5 5
kegawatannya. lengkapi dg bukti di
lapangan, perbaiki form
pelayanan ps IGD
2 Staf dilatih menggunakan 5 bukti pelatihan belum ada lampirkan bukti pelatihan. blm plthn sedang proses
15 kriteria ini. 5 5
3 Pasien diprioritaskan atas 5 bukti di RM kurang Siapkan bukti dalam rekam buat nota dinas ke sdh dilaksanakan
16 dasar urgensi sempurna. medis pasien, bahwa mrk Yanmed 10 10
kebutuhannya. di prioritaskan
4 Pasien emergensi diperiksa 10

dan distabilisasi sesuai
kemampuan rumah sakit
17 dulu sebelum ditransfer. 10 10
( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan
APK.4.2, EP 3,4 )
APK.1.1.2. 1 Ada pemeriksaan skrining 5 kebijakan dan prosedur perbaiki penyusunan siapkan dulu kriteria PR (diadakan pertemuan
utk membantu staf kurang sempurna Kebijakan skrining dengan plynn pasien. Buat nota khusus, ditunggu tgl dari
mengetahui kebutuhan ditambah mengenai dinas ke IRJa dan IGD utk Pokjar APK)
pasien pelayanan preventif, membuat Skrining
18 kuratif, paliatif dan pasien dan buat form 5 5
rehabilitatif .Buat panduan (inst) sdh melaksanakan
dan SPO skrinning pasien skrining
2 Pemilihan jenis pelayanan 5 pelaksanaan belum skirining dilakukan untuk SDM yg melaksanakan DPJP Emg dan dr
atau unit pelayanan sesuai berjalan sempurna ps yg datang ke unit senior dgn pengetahuan Poliklinik
kebutuhan berdasar atas pelayanan sesuai ttg skrining diatas
19 hasil pemeriksaan skrining. kebutuhan ps. 10 10
3 Kebutuhan pasien yang 5 pelaksanaan belum skrining menentukan SDM yg melaksankan DPJP Emg dan dr
berkenaan dengan berjalan sempurna apakah ps perlu pelayanan senior dgn pengethauan Poliklinik
pelayanan preventif, preventif,kuratif,rehabilita ttg skrining diatas
20 kuratif, rehabilitatif dan tif dan paliatif 10 10
paliatif diprioritaskan.
APK.1.1.3. 1 Pasien rawat inap dan 5 informasi secara lisan, tdk informasikan, penundaan buat nota dinas ke yan diberikan dlm form
pasien rawat jalan ada bukti tertulis pelayanan/pengobatan med utk setiap dr edukasi
diberikan informasi memberitahukan ttg
21 apabila akan terjadi penundaan plynn 10 10
penundaan pelayanan
atau pengobatan.
2 Pasien diberi informasi 5 informasi secara lisan, tdk informasikan alasan, diberikan dlm form
alasan penundaan atau ada bukti tertulis alternatif penundaan edukasi
menunggu dan pelayanan yg dituliskan di
memberikan informasi form informasi , dan di
22 tentang alternatif yang masukkan kedalam rm ps. 10 10
tersedia sesuai dengan
3 Informasi di 0 belum ada dokumentasi lampirkan bukti informasi diberikan dlm form
23 dokumentasikan didalam tercatat dalam rekam edukasi 10 10
rekam medis. medis
4 Kebijakan dan prosedur 5 kebijakan dan prosedur perbaiki kebijakan dan meminta ke PPK. Sdh ada
tertulis mendukung belum sempurna panduan dan SPO ttg tgl 8 Agst 2017
pelaksanaan secara penundaan pelayanan
24 konsisten. serta SPO pemberian 5 5
informasi tentang
penundaan tsb
APK.1.2. 1 Pasien dan keluarganya 5 informasi belum lengkap sempurnakan pemberian buat nota dinas ke sdh dilaksanakan
diberikan informasi pada informasi saat admisi admisi
25 waktu admisi ( lihat juga termasuk penunjukan 10 10
MKI.2 pada Maksud dan tempat pelayanan
Tujuan ).
2 Penjelasan meliputi 5 informasi belum lengkap Buat format persetujuan
informasi tentang umum (general consent
26 pelayanan yang 5 5
ditawarkan ( lihat juga
MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3 Penjelasan meliputi 5 informasi belum lengkap Dilengkapi dengan materi
27 informasi tentang hasil informasi tertulis 5 5
pelayanan yang
diharapkan.
4 Penjelasan meliputi 5 informasi belum lengkap Informasi termasuk
informasi tentang perkiraan biaya
28 perkiraan biaya kepada 5 5
pasien dan keluarganya.
5 Penjelasan cukup bagi 5 belum sempurna dan tdk Ada tandatangan pasien
pasien dan keluarganya ada bukti TTD ps atau kel. atau keluarga pada format
untuk membuat persetujuan umum
29 keputusan yang benar 10 10
(lihat juga AP.4.1, EP 3).
APK.1.3. 1 Pimpinan dan staf rumah 0 belum ada bukti Buat daftar hambatan buat nota dinas ke RM, buat UAN ttg rapat APK
sakit mengidentifikasi identifikasi pasien yang paling utk mengidentifikasi ttg dgn Tim Penanganan membuat
30 hambatan yang ada mungkin terjadi di RS populasi dan hambatan 0 Hambatan Bahasa 5 draff
dipopulasi pasiennya. pasien Kebijakan,
SPO
2 Ada prosedur untuk 0 belum ada prosedur sesuai Buat SPO penerimaan draf SPO dan SP Tim
mengatasi atau membatasi hambatan pasien berdasarkan (+)
31 hambatan pada waktu hambatan yg terjadi di RS 0 5
pasien mencari pelayanan.
3 Ada prosedur untuk 0 belum ada prosedur utk Sediakan prosedur draf SPO dan SP Tim
mengurangi dampak dari mengatasi hambatan. /fasilitas pendukung, (+)
32 hambatan dalam sesuai dengan hambatan 0 5
memberikan pelayanan yg ada
4 Prosedur ini telah 0 belum dilaksanakan. bila sdh ada prosedur draf SPO dan SP Tim
33 dilaksanakan. jalankan. 0 (+) 5
APK.1.4. 1 Rumah sakit telah 5 panduan kriteria belum Diperbaiki panduan buat nota dinas ke SMF
menetapkan kriteria sempurna menyangkut kriteria Intensive untuk merevisi
masuk atau pindah dari masuk / pindah dari panduan kriteria intenisv
pelayanan intensif dan pelayanan Intensif
34 atau pelayanan khusus 5 5
termasuk penelitian dan
program sesuai dengan
kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi 5 belum sempurna disempurnakan
35 dan tepat. 5 5
3 Staf yang tepat diikut 5 bukti tertulis keterlibatan bukti keterlibatan staf yg
36 sertakan dalam staf belum terlihat menyusun 5 5
pengembangan kriteria. /pengembangan kriteria
4 Staf dilatih untuk 5 bukti tertulis staf dilatih bukti staf dilatih
37 melaksanakan kriteria. belum ada. menggunakan kriteria ini 5 5
5 Rekam medis pasien yang 5 pendokumentasikan Buktikan/pastikan data

diterima masuk ke unit belum sempurna pasien yang masuk pely
yang menyediakan khusus tercatat dalam
pelayanan spesialistis atau rekam medis sesuai
intensif berisi bukti-bukti dengan kriteria
38 yang memenuhi kriteria 5 5
yang tepat untuk
pelayanan yang
dibutuhkan.
6 Rekam medis pasien yang 5 bukti etrtulis di RM kurang Buktikan/pastikan data
dipindahkan atau keluar sempurna. pasien yang keluar pely
dari unit yang khusus tercatat dalam
menyediakan pelayanan rekam medis sesuai
39 intensif / spesialistik berisi dengan kriteria 5 5
bukti-bukti bahwa pasien
tidak memenuhi kriteria
untuk berada di unit
tersebut.
APK.2. 1 Pimpinan pelayanan 5 alus pelayanan ps kurang Buat alur pelayanan pasien buat nota dinas
menetapkan disain dan jelas. di setiap unit pelayanan ,
melaksanakan proses yang dan bisa dibaca oleh
mendukung kontinuitas pasien
pelayanan dan koordinasi
40 pelayanan yang meliputi 5 5
semua yang tercantum
dalam maksud dan tujuan
di atas.
2 Kriteria dan kebijakan yang 5 tatacara transef ps Buat panduan dan SPO
telah ditetapkan didalam rs belum transfer pasien didalam rs
41 menentukan tata cara sempurna 5 5
transfer pasien yang tepat
di rumah sakit.
3 Kesinambungan dan 0 belum ada CP susun. clinical pathway sdh ada 5 CP, 6 CM
koordinasi terbukti
terlaksana yang meliputi
42 seluruh fase pelayanan 0 10
pasien.
4 Kesinambungan dan 5 belum semua PPA menulis Buat catatan pelayanan Ketua APK membuat
koordinasi terbukti di CPPT. pasien terintegtasi , nota dinas ke
dirasakan oleh pasien sehingga ps bisa
43 (lihat juga HPK 2, EP 1 dan merasakan pelayanan yg 5 5
HPK 2.1, EP 2) terintegrasi, tdk terkotak2
APK.2.1. 1 Staf yang bertanggung 0 belum ada case manager susun panduan kerja Case
jawab untuk koordinasi manajer berikut
pelayanan selama pasien tupoksinya (kalau ada), klu
dirawat diketahui dan tdk ada bisa DPJP atau
tersedia dalam seluruh perawat senior dan SPO
44 fase asuhan rawat inap kesinambungan pelayanan 10 10
(lihat juga PP 2.1, EP 5 (koordinasi dan integrasi
tentang tanggung jawab pelayanan ), case manager
dokter dan HPK 6.1 EP 2) tidak melakukan asuhan
kpd pasien.
2 Staf tersebut kompeten 0 panduan kerja DPJP belum Buat panduan kerja DPJP nota dinas ke yanmed kolaborasi dgn PP, AP
menerima tanggung jawab disusun secara tertulis dan sosialisasikan kpd & diklat bahan
45 untuk melaksanakan DPJP dan staf terkait 0 pelatihan DPJP dan 5
pelayanan pasien. CM
3 Staf tersebut dikenal oleh 5 DPJP ( dr umum Lampirkan bukti telah bukti sdh mengenalkan
seluruh staf rumah sakit. dikenalkan ke ruangan2 , mengenalkan DPJP DPJP
46 dr spesialis tidak dilakukan 10 10
)
4 Staf melengkapi dokumen 0 CP blm ada , shg Salah satu tugas DPJP nota dinas ke yanmed sdh dilakukan (5CP)
rencana pelayanan pasien pencatatan tdk mengacu adalah mencatat rencana
47 didalam status. ke CP pelayanan sesuai format 0 10
Clinical Pathway pasien
5 Perpindahan tanggung 5 panduan tertulis utk Siapkan panduan dan SPO

jawab pelayanan pasien konsultasi kurang lengkap konsultasi dan pengalihan
dari satu individu ke asuhan medis pasien dan
48 individu yang lain serah terima perawat 5 5
dijabarkan dalam
kebijakan rumah sakit.
APK.3. 1 Merujuk atau 5 ketentuan kriteria perbaiki penyusunan nota dinas ke yanmed
memulangkan pasien pulang/merujuk belum panduan dan SPO rujukan/
berdasarkan atas status lengkap pemulangan pasien
kesehatan dan kebutuhan meliputi kriteria, cara
49 pelayanan selanjutnya. merujuk dll 5 5
(lihat juga AP.1.10, EP 1,
AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP
3)
2 Ada ketentuan atau 0 belum ada panduan. Buat panduan pemulangan kolaborasi yanmed,
50 kriteria bagi pasien yang pasien 0 IRNa, APK, HPK. 0
siap untuk dipulangkan. (selesai tgl 4 Sept sdh ada
2017) SPO
3 Apabila diperlukan, 5 ketentuan tertulis belum Buat panduan dan SPO
perencanaan untuk ada pelaksanaan pemberian informasi pada
merujuk dan sederhana sdh berjalan. keluarga
memulangkan pasien
51 dapat diproses lebih awal 5 5
dan apabila perlu
mengikut sertakan
keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2
dan HPK.2, EP 1).
4 Pasien dirujuk dan 5 ketentuan tertulis belum Siapkan bukti dalam
dipulangkan berdasarkan lengkap rekam medis bahwa
atas kebutuhannya (lihat pasien yang
52 juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, dipulangkan/dirujuk akan 5 5
EP 2 dan AP.2, EP 2). mendapat pelayanan
lanjutan yang tepat.
5 Kebijakan rumah sakit 10 TDD Dibuat kebijakan bahwa RS
mengatur proses pasien tidak atau mempunyai
yang diperbolehkan kebijakan memberikan
meninggalkan rumah sakit, cuti/pulang sementara kpd
53 sementara dalam proses ps yg sedang dirawat 10 10
rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui
untuk waktu tertentu.
APK.3.1. 1 Rencana pemulangan 5 belum dimasukkan dalam Buat SPO ttg rencana nota dinas ke yanmed
pasien kebijakan. pemulangan / rujukan (DPJP)
54 mempertimbangkan sesuai kebutuhan pasien 5 5
pelayanan penunjang dan selanjutnya (termasuk
kelanjutan pelayanan supportif di rumah) dan
medis. pelayanan penunjang.
2 Rumah sakit 5 mapping belum lengkap Buat mapping faskes
mengidentifikasi organisasi rujukan berkaitan
dan individu penyedia ketersedian fasilitas yg
pelayanan kesehatan di dapat dimanfaatkan oleh
lingkungannya yang sangat pasien sebagai pelayanan
55 berhubungan dengan lanjutan (PPK 1) 5 5
pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi
pasien (lihat juga PPK.3, EP
2).
3 Apabila memungkinkan 5 kebijakan belum sempurna perbaiki kebijakan dan SPO

rujukan keluar rumah sakit merujuk pasien keluar rs,
ditujukan kepada individu juga rujukan untuk
56 secara spesifik dan badan pelayanan penunjang. 5 5
dari mana pasien berasal.
4 Apabila memungkinkan 5 belum dimasukkan dalam masukan dalam kebijakan

rujukan dibuat untuk kebijakan bahwa rujukan juga utk
pelayanan penunjang. dilakukan utk pemeriksaan
57 penunjang.
5 5
APK.3.2. 1 Resume pasien pulang 5 tidak semua dibuat Pastikan resume dibuat nota dinas ke yanmed
58 dibuat oleh DPJP sebelum sebelum ps pulang oleh DPJP, sebelum ps (DPJP) 5 5
pasien pulang. pulang
2 Resume berisi pula 10

59 instruksi untuk tindak 10 10
lanjut.
3 Salinan ringkasan 10
60 pelayanan pasien 10 10
didokumentasikan dalam
rekam medis.
4 Salinan resume pasien 10
61 pulang diberikan juga 10 10
kepada pasien
5 Salinan resume pasien 10
62 pulang diberikan kepada 10 10
praktisi kesehatan perujuk
6 Kebijakan dan prosedur 5 kebijakan. Belum sempurnakan

menetapkan kapan sempurna kebijakan,panduan dan
resume pasien pulang SPO pembuatan resume
63 harus dilengkapi dan pasien pulang meliputi 5 5
dimasukkan ke rekam batas waktu melengkapi,
medis pasien. isi resume dl
APK.3.2.1. 1 Resume pasien pulang 10
berisi alasan pasien di
64 rawat, diagnosis dan 10 10
2 Resume pasien pulang 10

65 berisi temuan fisik dan hal 10 10
lain yang penting.
3 Resume pasien pulang 10 -
berisi prosedur diagnostik
66 dan terapetik yang telah 10 10
dilakukan.
67 berisi medika mentosa 10 10
termasuk obat waktu
pulang.
68 berisi keadaan /status 10 10
pasien pada saat pulang.
69 berisi instruksi untuk 10 10
tindak lanjut/kontrol.
APK.3.3. 1 Rumah sakit 0 belum ada resume rawat Buat ketetapan bahwa buat nota dinas ke Draf Form Resume
mengidentifikasi jalan. rekam medis rawat jalan Rekam Medik utk medis (+),
pelayanan lanjutan pasien juga perlu dilakukan jawaban rujukan raja sosialisasikan oleh
70 yang mana dalam resume resume agar dapat 0 Rekam Medik dan 5
yang pertama mengetahui pelayanan Yanmed
dilaksanakan. lanjutan yang dibutuhkan
pasien,
2 Rumah sakit 0 belum ada ketentuan disusun ketentuan. rekam Medik. (SPO
mengidentifikasi kelangsungan
bagaimana resume resume)
71 pelayanan di jaga 0 0
kelangsungannya dan
siapa yang menjaga.
3 Rumah sakit telah 0 belum ada format Buat format ringkasan Draf Form Resume
menetapkan format dan isi pelayanan rawat jalan medis (+),
dari resume pelayanan. (summary list) sosialisasikan oleh
72 0 Rekam Medik dan 5
Yanmed
4 Rumah sakit menentukan 0 belum ada ketentuan. buat ketentuan / panduan Panduan Resume Pel
73 apa yang dimaksud apa yg dimaksud dg 0 Psn koord dgn MKI 0
dengan resume saat ini. resume saai in.
5 Rekam medis pasien berisi 0 belum ada ketentuan dan Diperbaiki kebijakan Draf Form Resume
daftar secara lengkap bukti pelaksanaan membuat resume rawat medis (+),
daftar resume sesuai jalan mencakup : Diagnosis sosialisasikan oleh
kebijakan. yang penting, Alergi Rekam Medik dan
terhadap obat, Yanmed
Medikamentosa yang
74 sekarang, Prosedur bedah 0 5
yang lalu, Riwayat
perawatan / hospitalisasi
yang lalu
APK.3.4. 1 Instruksi untuk tindak 5 form belum sempurna pastikan bahwa instruksi
lanjut diberikan dalam diberikan kpd kel ps yg
75 bentuk dan cara yang akan melayani ps 5 5
mudah dimengerti pasien
dan keluarganya.
2 Instruksi mencakup kapan 10
76 kembali untuk pelayanan 10 10
tindak lanjut.
3 Instruksi mencakup kapan 10

mendapatkan pelayanan
77 yang mendesak.
10 10
4 Keluarga diberikan 10
instruksi untuk pelayanan
78 bila diperlukan berkenaan 10 10
dengan kondisi pasien.
APK.3.5. 1 Ada proses untuk 5 proses belum sempurna, Buat , SPO dan form ttg cari tau ke H. Heri sdh ada
penatalaksanaan dan form belum ada pasien yg menolak
tindak lanjut bagi pasien pelayanan/ nasehat medis,
rawat inap dan pasien
79 rawat jalan yang pulang 5 10
karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2,
EP.1) dan HPK.2.2, Maksud
dan Tujuan).
2 Apabila diketahui ada 0 belum ditentukan bahwa berikan kpd ps resume sudah rangkap 3 (asli sdh
keluarganya yang dokter, resume hrs diberikan kpd medis dan rujukan kpd RM, kedua pasien, 3
kepadanya diberitahu institusi lain. puskesmas/rs/dokter yg klaim)
80 (lihat juga HPK 2.2, EP 1 diinginkan ps , dalam 0 10
dan 2). rujukan dijelaskan alasan
ps pulang
3 Proses dilaksanakan sesuai 0 buat form yg berdasarkan asrip dimasukkan dlm rm sdh
81 dengan hukum dan hukum ps 0 10
peraturan yang berlaku.
APK.4. 1 Rujukan pasien 5 kebijakan dan prosedur Diperbaiki ketentuan
berdasarkan atas kurang sempurna /kebijakan bahwa merujuk
kebutuhan pasien untuk ps berdasarkan kebutuhan
82 pelayanan berkelanjutan ps.untuk pelayanan 5 5
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4 berkelanjutan
dan TKP.6.1, EP 3).
2 Proses rujukan mencakup 10
pengalihan tanggung
jawab ke rumah sakit yang
83 menerima (lihat juga 10 10
APK.1.1.1, EP 4).
3 Proses rujukan menunjuk 0 belum ada surat Dibuat ketentuan siapa yg buat nota dinas ke bid draf (+), tinggal
orang / siapa yang penunjukan bertanggung jawab selama kep, utk membuat tim perbaiki SP terkini
bertanggung jawab selama proses rujukan , serta perujuk pasien. 20 juni
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan 2017
perbekalan dan peralatan yg diperlukan
84 apa yang dibutuhkan 0 5
selama transportasi (lihat
juga TKP.6.1, EP 3)
4 Proses rujukan 10
menjelaskan situasi
85 dimana rujukan tidak 10 10
mungkin dilaksanakan
5 Pasien dirujuk secara tepat 10
86 ke rumah sakit penerima 10 10
APK.4.1. 1 Rumah sakit yang merujuk 5 mapping belum lengkap Lakukan mapping RS yang sdh
menentukan bahwa rumah mempunyai sarana dan
sakit penerima dapat prasarana yg lengkap
menyediakan kebutuhan sebagai RS penerima
87 pasien yang akan dirujuk. rujukan, sehingga ketika 10 10
memberikan penjelasan
ada alasannya
2 Kerjasama yang resmi atau 10

tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima
terutama apabila pasien
sering dirujuk ke rumah
88 sakit penerima (lihat juga 10 10
TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
APK.4.2. 1 Informasi kondisi klinis 10

pasien atau resume klinis
89 pasien dikirim ke rumah 10 10
sakit bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup 10

90 status pasien. 10 10
3 Resume klinis termasuk 10

prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
91 dilakukan (lihat juga 10 10
APK.1.1.1, EP 4).
4 Resume klinis termasuk 10

kebutuhan pasien akan
92 pelayanan lebih lanjut 10 10
APK.4.3. 1 Selama proses rujukan 0 ketentuan belum jelas disusun kebijakan dan tim perujuk form monitoring sdh
secara langsung semua SPO selama ps dirujuk ada, tinggal di
93 pasien selalu dimonitor. harus dilakukan 0 lengkapi petugas 5
monitoring penerima pasien
2 Kompetensi staf yang 0 belum ada ketentuan Ditentukan kompetensi kompetensi BHD Bid Kep, membuat
melakukan monitor sesuai kompetensi staf yg mendampingi Tim Perujuk
94 dengan kondisi pasien. ketika merujuk ps 0 kompetensi BHD. 0
(selesai tgl 28 Agst)
sdh ada
APK.4.4. 1 Di rekam medis pasien 5 pencatatan belum lengkap Pastikan data data terkait revisi form yg memuat
yang pindah dicatat nama rujukan pasien ada dalam penerima tlpn dan
rumah sakit tujuan dan berkas rekam medis, ada ditandatanganicsetelah
95 nama staf yang menyetujui nama dan ttd staf yg sampai di tmpt 5 5
penerimaan pasien. menerima ps
2 Di rekam medis pasien 10
yang pindah dicatat hal-hal
lain yang diperlukan sesuai
96 dengan kebijakan rumah 10 10
sakit yang merujuk.

97 yang dirujuk dicatat alasan 10 10
rujukan.
yang dirujuk dicatat
98 kondisi khusus 10 10
sehubungan dengan
proses rujukan.
5 Di rekam medis pasien 0 belum dijalankan. Pastikan data monitoring form monitoring pasien form monitoring sdh
yang dirujuk dicatat segala pasien selama proses ada, tinggal di
perubahan dari kondisi transfer ada dalam berkas lengkapi petugas
99 pasien selama proses rekam medis ps di rm dan 0 penerima pasien. 5
rujukan. juga diberikan kpd rs yg Dibuat mulai bln juli
dituju
2017
APK.5. 1 Terdapat penilaian 5 biasa ps yg meminta Buat panduan dan SPO ttg tim perujuk
terhadap kebutuhan kebutuhan transportasi
transportasi apabila pasien bagi pasien yang dirujuk/
dirujuk ke pusat pelayanan pulang
yang lain, ditransfer ke
100 penyedia pelayanan yang 5 5
lain atau siap pulang dari
rawat inap atau kunjungan
rawat jalan.
2 Transportasi disediakan 5 standar ambulance belum Buat standar ambulance buat nota dinas ke Ka
atau diatur sesuai dengan sesuai. yg dibutuhkan ketika Ambulance ttg stndar
101 kebutuhan dan status merujuk ps ambulanc 5 5
pasien.
3 Kendaraan transportasi 10 lampirkan bukti

milik rumah sakit pemeliharaan ambulance
memenuhi hukum dan
102 peraturan yang berlaku 10 10
berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaan
kendaraan.
4 Pelayanan transportasi 10 TDD Bila tidak ada pelayanan
dengan kontrak ambulans berdasar
disesuaikan dengan kontrak dengan pihak ke 3,
kebutuhan rumah sakit tuliskan dalam kebijakan.
103 dalam hal kualitas dan 10 10
keamanan transportasi
(lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
5 Semua kendaraan yang 5 fasilitas tdk sesuai dgn Sempurnakan kebijakan buat nota dinas ke Ka
dipergunakan untuk standar, krn kebijakan blm dan panduan ttg fasilitas Ambulance
transportasi, baik kontrak lengkap yg harus ada pada
maupun milik rumah sakit, ambulance
dilengkapi dengan
peralatan yang memadai,
104 perbekalan dan 5 5
medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien
yang dibawa.
6 Ada proses untuk 5 program belum Buat program buat nota dinas ke Ka
memonitor kualitas dan sempurna , bukti keluhan pemeliharaan ambulans Ambulance
keamanan transportasi pasien belum ada dan dokumen pelaksanaan
yang disediakan atau pemeliharaan ambulans
dikelola rumah sakit,
105 termasuk proses 5 5
menanggapi keluhan (lihat
juga TKP.3.3.1, Maksud
dan Tujuan).
### ### 69.52

Nilai
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
5
10
5
5
10
10
10
10
10
10
5
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
10
10
10
10
10
10
78.6
HASIL SURSIM AKREDITASI V 2012 DAN PERBAIKAN DENGAN TIM SURVEYOR INTERNAL
NO SURSIM NOV 2016 PERBAIKAN

StandarNo EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi 22 Agst 2017 Nilai ### Nilai
1 AP. 1. 1 Kebijakan dan prosedur rumah 5 kebijakan, panduan dan prosedur sempurnakan Kebijakan ,
sakit menegaskan asesmen informasi belum sempurna Panduan dan format asesmen
yang harus diperoleh dari pasien rawat informasi pasien rawat inap 5 10
inap.
2 2 Kebijakan dan prosedur rumah 5 kebijakan, panduan dan prosedur sempurnakan Kebijakan , Panduan
sakit menegaskan asesmen informasi belum sempurna dan format asesmen informasi
yang harus diperoleh dari pasien rawat pasien rawat jalan 5 sdh ada 10
jalan.
3 3 Kebijakan rumah sakit 0 belum ada ketentuan tentang tentukan juga dalam Kebijakan , masuk dalam kebijakan
mengidentifikasi tentang informasi informasi apa yg harus informasi yang harus di 10 10
yang harus didokumentasi untuk didokumentasikan dokumentasikan utk assesmen.
asesmen.
4 AP. 1.1. 1 Isi minimal asesmen ditetapkan 5 panduan tentang isi minimal asesmen sempurnakan panduan ttg
oleh setiap disiplin klinis yang kurang sempurna informasi pasien yang diperlukan
melakukan asesmen dan merinci secara spesifik sesuai acuan setiap
elemen yang dibutuhkan pada riwayat SMF
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat 5 sdh 10
juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
5 2 Hanya mereka yang kompeten 5 kebijakan dan panduan kurang sempurnakan Kebijakan dan
sesuai perizinan, undang-undang dan sempurna panduan ttg penugasan klinis dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi kewenangan klinis, yang
dapat melakukan asesmen. merupakan penetapan individu yg
kompeten dalam melaksanakan
praktek kedokteran & kesehatan
sesuai standar profesi (clinical 5 10
appointment & clinical privileges
6 3 Isi minimal dari asesmen pasien 5 form kurang sempurna sempurnakan form isi minimal dari form
rawat inap ditetapkan dalam kebijakan asesmen rawat inap
(lihat juga AP.1.2, EP 1). 5 asesme 10
n
7 4 Isi minimal dari asesmen pasien 5 form kurang sempurna sempurnakan form isi minimal dari form
rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan. asesmen rawat jalan
5 asesme 10
n
8 AP. 1.2. 1 Semua pasien rawat inap dan 5 asesmen awal rawat jalan ,rawat inap Di sempurnakan berkas rekam
rawat jalan mendapat assessmen awal kurang sempurna medis khususnya asesmen awal
yang termasuk riwayat kesehatan dan rawat inap (medis dan
pemeriksaan fisik sesuai dengan keperawatan dalam satu berkas).
ketentuan yang ditetapkan dalam 5 sdh sama 10
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1,
EP 3)
9 2 Setiap pasien mendapat asesmen 5 asesmen psikologis belum Asesmen psikologis tercatat dalam
psikologis awal yang sesuai dengan dicantumkan dalam asesmen awal asesmen awal rawat jalan 5 10
kebutuhannya. rawat jalan
10 3 Setiap pasien mendapat asesmen 5 asesmen sosial dan ekonomi belum Asesmen sosial dan ekonomi
sosial dan ekonomis awal sesuai dicantumkan dalam asesmen awal tercatat dalam asesmen awal rawat 5 10
kebutuhannya. rawat jalan jalan.
11 4 Asesmen awal menghasilkan suatu 10
10 10
diagnosis awal.
12 AP. 1.3. 1 Kebutuhan medis pasien 5 rencana asuhan medis kurang lengkap. Rencana asuhan medis lengkap
ditetapkan melalui asesmen awal. harus merupakan hasil asesmen
Riwayat kesehatan terdokumentasi, awal medis (clinical pathway)
juga pemeriksaan fisik dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan 5 10
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
13 2 Kebutuhan keperawatan pasien 5 rencana asuhan keperawatan kurang Rencana asuhan keperawatan ,
ditetapkan melalui asesmen lengkap merupakan hasil asesmen awal
keperawatan yang didokumentasi, keperawatan
asesmen medis, dan asesmen lain yang 5 10
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
14 3 Kebutuhan medis yang 5 prosedur pengisian RM oleh staf medis Buat SPO pengisian rekam medis
teridentifikasi dicatat dalam rekam kurang lengkap oleh staf medis (sosialisasikan) 5 10
medis.
15 4 Kebutuhan keperawatan yang 5 prosedur pengisian RM oleh staf Buat SPO pengisian rekam medis
teridentifikasi dicatat dalam rekam keperawatan kurang lengkap oleh perawat (sosialisasikan) 5 10
medis.
16 5 Kebijakan dan prosedur 5 kebijakan dan prosedur kurang sempurnakan kebijakan dan
mendukung praktik yang konsisten sempurna prosedur. 5 10
dalam semua bidang.
17 AP. 1.3.1. 1 Untuk pasien gawat darurat, 5 asesmen medis gawat darurat kurang sempurnakan asesmen medis
asesmen medis berdasarkan kebutuhan sempurna gawat darurat 5 10
dan kondisinya.
18 2 Untuk pasien gawat darurat, 5 asesmen keperawatan gawat darurat sempurnakan asesmen
asesmen keperawatan berdasarkan kurang sempurna keperawatan gawat darurat 5 10
19 3 Apabila operasi dilakukan, maka 5 tidak semua pemeriksaan pra operatif Ada catatan ringkas & diagnosis pra
sedikitnya ada catatan ringkas dan dicatat di RM operasi, tulis SOAP pada form
diagnosis pra-operasi dicatat sebelum gawat darurat. 5 10
tindakan.
20 AP. 1.4. 1 Kerangka waktu yang benar untuk 0 belum ada regulasi mengenai kerangka sempurnakan masuk dalam kebijakan
melaksanakan asesmen harus waktu yg dibutuhkan utk melakukan Kebijakan,ditetapkan waktu yg
ditetapkan untuk semua jenis dan asesmen. dibutuhkan dalam melakukan
tempat pelayanan. asesmen utk semua jenis dan
10 10
tempat pelayanan.
21 2 Asesmen diselesaikan dalam 0 belum ada bukti pelaksanaan. lampirkan bukti asesmen selesai asesmen sdh
kerangka waktu yang ditetapkan rumah sesuai dgn waktu yg ditentukan dilaksanakan 10 10
sakit. oleh RS
22 3 Temuan dari semua asesmen 5 regulas kurang sempurna sempurnakan kebijakan asesmen
diluar rumah sakit harus dinilai ulang pasien ( untuk melakukan
dan diverifikasi pada saat pasien masuk asesmen ulang pada pasien
rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk dengan data yang sudah lebih dari
memperbarui atau mengulang bagian- 30 hari), apa saja yg harus
bagian dari asesmen medis yang sudah dilakukan pemeriksaan ulang. 5 10
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
23 AP. 1.4.1. 1 Asesmen awal medis dilaksanakan 0 tidak ada tertulis jam ps tiba Siapkan bukti asesmen awal sdh
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap diruangan. diselesaikan dalam batas kerangka
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi waktu yang ditetapkan .( jangan
pasien atau kebijakan rumah sakit. lupa menuliskan jam kedatangan
ps di ruang rawat inap dan jam 10 10
dilakukan asesmen awal medis )
dalam batas waktu 24 jam.
24 2 Asesmen awal keperawatan 0 tidak ada tertulis jam ps tiba tuliskan jam kedatangan ps di sdh
dilaksanakan dalam 24 jam pertama diruangan. ruang rawat inap dan jam
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai dilakukan asesmen awal
kondisi pasien atau kebijakan rumah keperawatan
10 10
sakit.
25 3 Asesmen awal medis yang 0 belum ada ketentuan susun ketentuan masa berlaku sdh
dilakukan sebelum pasien di rawat asesmen dimana informasi
inap, atau sebelum tindakan pada asesmen yang berumur lebih dari
rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh 30 hari harus diulang/diperbaharui
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis 10 10
telah diperbaharui dan pemeriksaan
fisik telah diulangi.
26 4 Untuk asesmen kurang dari 30 5 ketentuan tertulis blm ada ttp Ditetapkan bahwa untuk asesmen sdh
hari, setiap perubahan kondisi pasien pelaksanaan sdh berjalan. yang kurang dari 30 hari, hanya
yang signifikan, sejak asesmen dicatat perubahan kondisi yang signifikan
dalam rekam medis pasien pada saat yang dicatat 10 10
masuk rawat inap.
27 AP. 1.5. 1 Temuan pada asesmen dicatat 10

dalam rekam medis pasien (lihat juga 10 10
MKI.1.9.1, EP 1).
28 2 Mereka yang memberi pelayanan 5 tidak semua PPA menulis di CPPT. setiap PPA melakukan pelayanan sdh
kepada pasien dapat menemukan dan dan mendokumentasikan di RM
mencari kembali hasil asesmen di ( CPPT ) akan memudahkan utk
rekam medis pasien atau di lokasi mereka menemukan kembali apa
tertentu yang lain yang mudah diakses yg sudah dilakukan. 10 10
dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP
2).
29 3 Asesmen medis dicatat dalam 5 asesmen medis di catat di RM ttp tidak Jangan lupa menuliskan jam
rekam medis pasien dalam waktu 24 menuliskan jam penulisan asesmen medis (format)
jam setelah pasien di rawat inap. 5 10
30 4 Asesmen keperawatan dicatat 5 asesmenkeperawatan di catat di RM Jangan lupa menuliskan jam
dalam rekam medis pasien dalam ttp tidak menuliskan jam penulisan asesmen keperawatan
waktu 24 jam setelah pasien dirawat (format) 5 10
inap.
31 AP. 1.5.1. 1 Kepada pasien yang direncanakan 5 tidak semua menuliskan asesmen lakukan asesmen medis pra
operasi, dilaksanakan asesmen medis medis sebelum operasi operatif .
sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 5 10
dan 2).
32 2 Asesmen medis pasien bedah 5 asesmen medis tidak lengkap harus ada asesmen bedah ( SOAP )
5 10
dicatat sebelum operasi. sebelum ps di operasi.
33 AP. 1.6. 1 Staf yang kompeten (qualified) 5 form kurang sempurna sempurnakan format skrining
mengembangkan kriteria untuk status nutrisi
mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih
5 10
lanjut.
34 2 Pasien diskrining untuk risiko 5 skrining belum sempurna Catat dalam rekam medis hasil
nutrisional sebagai bagian dari skrining risiko nutrisi 5 10
asesmen awal.
35 3 Pasien dengan risiko masalah 5 asesmen gizi kurang sempurna Buat kriteria untuk pasien yg harus
nutrisional menurut kriteria akan dibuat asesmen gizi lanjutan 5 10
36 4 Staf yang kompeten 5 belum ada kriteria staf yg akan tentukan kriteria staf yg akan
mengembangkan kriteria untuk melakukan asesmen risiko jatuh melakukan asesmen risiko jatuh
mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih
lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan 5 10
Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko
jatuh).
37 5 Pasien disaring untuk menilai 5 asesmen dan format asesmen sempurnakan format utk skrining
kebutuhan asesmen fungsional lebih fungsional kurang sempurna kemampuan fungsional (ADL skor, )
lanjut sebagai bagian dari asesmen dan asesmen komunikasi efektif.
awal (lihat juga Sasaran Keselamatan
5 10
Pasien VI, EP 2).
38 6 Pasien yang memerlukan asesmen 10

fungsional sesuai kriteria dikonsul 10 10
untuk asesmen tersebut.
39 AP. 1.7. 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit 5 pelaksanaan belum sempurna lakukan skrining utk rasa sakit
5 10
(lihat juga PP.6, EP 1). ( pada asesmen awal )
40 2 Apabila diidentifikasi ada rasa 5 pelaksanaan belum sempurna bila ada tim manajemen nyeri di
sakit pada asesmen awal, pasien rs , maka dilakukan di RS/ atau oleh
dirujuk atau rumah sakit melakukan DPJP atau dirujuk keluar RS apabila
asesmen lebih mendalam, sesuai tidak tersedia di RS. .
dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti 5 10
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya.
41 3 Asesmen dicatat sedemikian 10
sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh 10 10
rumah sakit dan kebutuhan pasien.
42 AP. 1.8. 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria 5 kriteria belum lengkap sempurnakan kebijakan, panduan
tertulis tentang asesmen tambahan, dan SPO asesmen tambahan dan
khusus atau lebih mendalam perlu assesmen khusus, pada populasi
dilaksanakan pasien yg datang ke rs ( rs harus
menetapkan dulu kriteria tentang 5 10
asesmen tambahan
43 2 Proses asesmen untuk populasi 5 belum berjalan sempurna sempurnakan proses asesmen utk
pasien dengan kebutuhan khususnya populasi ps dgn kebutuhan khusus.
dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien
5 baru 1 10
44 AP. 1.9. 1 Pasien yang akan meninggal dan 0 ketentuan dan pelaksanaan kurang sempurnakan kebijakan, panduan sdh
keluarganya dilakukan asesmen dan sempurna. dan SPO pelayanan pasien yg akan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i meninggal (sakratul maut), Evalusi
dalam Maksud dan Tujuan sesuai antara lain mengacu kpd maksud 10 10
kebutuhan mereka yang diidentifikasi. dan tujuan ( a sd i )
45 2 Temuan dalam asesmen 0 belum dilakukan pencatatan di lakukan asesmen pada ps yg sdh ada (RM 43). Form
mengarahkan pelayanan yang diberikan asesmen ketika ps dalam keadaan sedang menghadapi kematian. ada di seluruh ruangan
(lihat juga AP.2, EP 2) menghadapi kematian rawat inap dan ruang
kedaruratan
10 10
46 3 Temuan dalam asesmen 0 krn tdk dilakukan asesmen shg tdk ada Catat dalam rekam medis rencana tercatat dalam CPPT
didokumentasikan dalam rekam medis dokumentasi di RM. pelayanan yg akan diberikan secara 10 10
pasien individual
47 AP.1.10. 1 Bila teridentifikasi kebutuhan 0 kebijakan dan prosedur belum tersedia. Buat kebijakan dan SPO konsultasi masukan dalam
tambahan asesmen khusus, pasien pasien ke profesi lain, baik didalam kebijakan
dirujuk didalam atau keluar rumah maupun keluar rs 10 10
sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
48 2 Asesmen khusus yang dilakukan 5 dokumentasi kurang sempurna Catat dalam rekam medis semua
didalam rumah sakit dilengkapi dan asesmen khusus.
dicatat dalam rekam medis pasien 5 10
49 AP.1.11. 1 Ada proses untuk identifikasi 0 belum ada kebijakan ,prosedur utk Buat kebijakan, panduan dan SPO minta ke pokjar APK
pasien yang rencana pemulangannya identifikasi ps yg rencana untuk pasien yang rencana
kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) pemulangannya kritis. pemulangannya kritis, buat
daftar/list (pasien masih 10 10
membutuhkan banyak bantuan
dirumah)
50 2 Rencana pemulangan bagi pasien 0 siapkan form dan dilaksanakan. Siapkan format discharge planning minta ke pokjar APK
seperti ini dimulai segera setelah utk pasien yang rencana
pasien diterima sebagai pasien rawat pemulangannya kritis 10 10
inap (lihat juga APK 3, EP 4).
51 AP.2. 1 Pasien dilakukan asesmen ulang 5 ketentuan tertulis blm ada ttp sempurnakan kebijakan dan SPO
untuk menentukan respons mereka pelaksanaan sdh berjalan untuk asesmen ulang,(interval
terhadap pengobatan (lihat juga waktu untuk setiap profesi,siapa yg
PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan berkompeten) 5 10
2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
52 2 Pasien dilakukan asesmen ulang 5 pencatatan asesmen ulang belum Asesmen ulang dicatat dalam
untuk perencanaan pengobatan semuanya di CPPT. rekam medis pada format catatan
lanjutan atau pemulangan pasien (lihat perkembangan pasien terintegrasi,
juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; untuk perencanaan pengobatan 5 10
PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2). lanjutan atau pemulangan pasien.
53 3 Pasien dilakukan asesmen ulang 5 belum ada ketetapan tertulis, ttp sdh Tetapkan interval waktu untuk
dalam interval sesuai dengan kondisi berjalan. melakukan asesmen ulang pada
pasien dan bilamana terjadi perubahan setiap profesi (dalam SK kebijakan
yang signifikan pada kondisi mereka, atau panduan)
rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur 5 10
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan
PAB.5.3, EP 1)
54 4 Dokter melakukan asesmen ulang 5 hari libur dan minggu asesmen ulang Buat panduan dan SPO untuk
sekurang-kurangnya setiap hari, dilakukan oleh dr umum, perintah melakukan asesmen ulang pada
termasuk akhir minggu, selama fase secara lisan. hari sabtu dan minggu atau hari
akut dari perawatan dan libur (khusus utk pasien akut),
pengobatannya. apabila dilakukan oleh dr umum 5 10
agar jelas penugasannya.
55 5 Untuk pasien nonakut, kebijakan 0 kebijakan belum disusun. Buat kebijakan dan SPO asesmen sdh masuk dlm
rumah sakit menetapkan keadaan, dan ulang pada pasien yg non akut kebijakan, SPO masuk
tipe pasien atau populasi pasien, dlam panduan
dimana asesmen oleh dokter bisa Asesmen
kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus 10 10
seperti ini.
56 6 Asesmen ulang didokumentasikan 5 belum semua PPA di dokumentasikan di format

dalam rekam medis pasien. mendokumentasikan asesmen ulang di rekam medis CPPT (catatan
CPPT perkembangan pasien terintegrasi) 5 10
57 AP.3. 1 Petugas yang kompeten yang 0 belum ada lampiran tertulis mengenai Pastikan semua staf klinis (PPA sdg proses
melakukan asesmen pasien dan SPK atau SPKK /pemberi pelayanan asuhan )
asesmen ulang ditetapkan oleh rumah mempunyai surat
sakit. (Ijazah,serkom,STR,SIP dan
5 10
SPK/RKK atau SPKK/UT)
58 2 Hanya mereka yang diizinkan 10 SPK/RKK setiap staf klinik ada

dengan lisensi, sesuai undang-undang dalam dokumen SDM unit kerja
dan peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi, yang dapat melakukan
10 10
asesmen.
59 3 Asesmen gawat darurat 10
dilaksanakan oleh petugas yang 10 10
kompeten.
60 4 Asesmen keperawatan 10
dilaksanakan oleh mereka yang 10 10
kompeten.
61 5 Mereka yang kompeten 5 ketetapan secara tertulis belum ada Buat pedoman dan SPO ttg siapa
melaksanakan asesmen dan asesmen yg kompeten (DPJP, perawat PP),
ulang terhadap pasien, dan tanggung ditetapkan dalan SPK dan RKK
jawabnya ditetapkan secara tertulis 5 10
(lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1).
62 AP.4. 1 Data dan informasi asesmen 5 belum semua PPA menulis di CPPT, Buat format catatan
pasien dianalisis dan diintegrasikan sempurnakan form CPPT. perkembangan ps terintegrasi,
(lihat juga PP.1, EP 1). tempat semua pemberi asuhan
mencatat progres dan hasil 5 10
asuhan, dan pastikan semua staf
mencatat
63 2 Mereka yang bertanggung jawab 0 belum ada bukti keterlibatan semua Siapkan bukti ada sdh
atas pelayanan pasien diikutsertakan PPA dlm asuhan ps. visite/ronde/rapat bersama tim 10 10
dalam proses. asuhan pasien.
64 AP.4.1. 1 Kebutuhan pasien disusun skala 0 belum ada bukti pencatatan scala Siapkan format untuk mencatat sdh
prioritasnya berdasarkan hasil prioritas prioritas masalah pasien
asesmen. berdasarkan hasil asesmen (bisa 10 10
didalam CPPT)
65 2 Pasien dan keluarga diberi 0 belum ada bukti Buat form yg menyatakan bahwa sdh
informasi tentang hasil dari proses ps dan kel diberi informasi tentang
asesmen dan setiap diagnosis yang hsl asesmen/Diagnosis /renc
telah ditetapkan apabila diperlukan pelayanan/pengobatan, serta ttd
(lihat juga HPK.2.1, EP 1). pemberi penjelasan dan ttd ps/kel 10 10
ps.
66 3 Pasien dan keluarganya diberi 0 belum ada bukti keterlibatan keluarga lampirkan bukti ps dan kel diberi sdh
informasi tentang rencana pelayanan informasi tentang rencana
dan pengobatan dan diikutsertakan pelayanan dan pengobatan
dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat 10 10
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2,
EP 5).
67 AP.5. 1 Pelayanan laboratorium harus 5 perbaiki pedoman pelayanan buat kebijakan dan program sdg dibuat
memenuhi standar, nasional, undang- laboratorium pelayanan laboratorium mengacu
undang dan peraturan. pada pedoman praktek
laboratorium kesehatan yg baik 10 10
(Depkes 2008) dan Permenkes No
43 th 2013
68 2 Pelayanan laboratorium yang 5 masukkan dalam pedoman daftar pemeriksaan lab yg harus sebagian dirujuk ke Lab
adekuat, teratur dan nyaman tersedia dilakukan sesuai dgn kls rs ( kls B ) Luar (MoU dlm proses) 5 proses 5
untuk memenuhi kebutuhan
69 3 Pelayanan laboratorium untuk 5 masukkan dalam pedoman, pelayanan lab 24 jam tertuang sdh ada
gawat darurat tersedia, termasuk diluar dalam pedoman 10 10
jam kerja.
70 4 Pelayanan laboratorium diluar 5 lampirkan sertifikat mutu Kerjasama dengan Laboratorium Minta QA dr Lab yg
rumah sakit dipilih berdasarkan luar dikarenakan mutunya, dipilih sebagi lab
reputasi yang baik dan yang memenuhi laboratoriumnya sudah rujukan utk MoU dapat
undang-undang dan peraturan. terakreditasi. Mintakan juga disepakati
5 blm 5
sertifikat akreditasinya.
71 5 Pasien diberi tahu bila ada 0 buat form utk ps bila setuju ada bukti tertulis bahwa ps di form
hubungan antara dokter yang merujuk pemeriksaan di luar rs. bersedia utk dirujuk. edukasi/informasi
dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
10 10
72 AP.5. 1. 1 Ada program 5 perbaiki penyusunan program sempurnakan program K3 pedoman keselamatan
keselamatan/keamanan laboratorium keamanan dan keselamatan laboratorium mengacu pada KMK Lab
yang mengatur risiko keselamatan yang laboratorium. 432/2007 ttg pedoman manajen
potensial di laboratorium dan di area K3 di RS , KMK 1087/2010 ttg 5 5
lain yang mendapat pelayanan standar kesehatan dan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan Keselamatan Kerja di RS dan
MFK.5). pedoman praktek laboratorium
kesehatan yg baik, Depkes
73 2 Program ini adalah bagian dari 0 belum ada bukti apabila ada kejadian sempurnakan
2008,permenkes no 43 th 2013 sdh
program manajemen keselamatan / atau tdk ada kejadian dilaporkan kpd Kebijakan/pedoman/SPO
keamanan rumah sakit dan melaporkan manajemen. pelayanan laboratorium. Buat
ke struktural manjemen keselamatan laporan ke manajemen bila ada
tersebut, sekurang-kurangnya setahun atau tidak ada kasus insiden 10 10
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). Buat Kebijakan/pedoman/SPO
tentang B3 dan APD
Buat Kebijakan/panduan/SPO
tentang K3RS
74 3 Ada kebijakan dan prosedur 5 kebijakan dan SPO belum sempurna Buat Program Kebijakan
sempurnakan Laboratorium
dan SPO kebijakan (+), SPO ada
tertulis tentang penanganan dan tentang penanganan dan di Pokjar MFK
pembuangan bahan berbahaya (lihat pembuangan bahan berbahaya. 10 10
juga MFK.5, EP 2).
75 4 Identifikasi risiko keselamatan 0 belum ada identifikasi. Identifikasi risiko keselamatan. minta ke MFK/K3RS
dijabarkan melalui proses yang spesifik
dan atau peralatan untuk mengurangi
risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5,
0 sdh 10
EP 5).
76 5 Staf laboratorium diberikan 0 belum ada bukti orientasi. Buat program dan lakukan dan sdh
orientasi untuk prosedur dan praktik lampirkan bukti orientasi dan
keselamatan/keamanan kerja (lihat latihan keselamatan bagi seluruh
juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; staf Lab
10 10
TKP.6.1, EP 1).
77 6 Staf laboratorium mendapat 0 belum ada bukti tertulis ikut pelatihan. lampirkan bukti pelatihan staf lab sdh
pelatihan-pendidikan untuk prosedur utk prosedur baru dan penggunaan
baru dan penggunaan bahan bahan berbahaya
berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8,
10 10
EP 3 dan 4).
78 AP.5. 2. 1 Para petugas yang melaksanakan 5 buat SK disertai uraian tugas tentukan SDM dengan kualifikasi sdh mengacu pada
tes dan mereka yang mengarahkan tenaga yg bertugas di laboratorium KMK 411/2012
atau mensupervisi tes ditetapkan. dg mengacu pada KMK 370/2007
ttg standar profesi tenaga ahli 10 10
laboratorium kesehatan.
79 2 Ada staf yang kompeten dan 5 belum ada SK disertai uraian tugas. lampirkan bukti sertifikat pelatihan sebagian
cukup berpengalaman melaksanakan phlebotomi.
tes (lihat juga KPS.4, EP 1). Lampirkan SK pengangkatan dan
RKK
5 5
80 3 Ada staf yang kompeten dan 5 belum ada SK disertai RKK Lampirkan SK pengangkatan dan blm punya RKK
cukup berpengalaman melakukan RKK
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, 5 5
EP 1).
81 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat 5 lengkapi penghitungan pola Lampirkan pola ketenagaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. ketenagaan 5 5
82 5 Staf supervisor kompeten 5 belum ada SK disertai uraian tugas Lampirkan SK disertai Kriteria dan
(qualified) dan berpengalaman. uraian tugas 5 5
83 AP.5. 3. 1 Rumah sakit menetapkan waktu 10

yang diharapkan untuk laporan hasil 10 10
pemeriksaan.
84 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil 5 belum dilakukan monitoring Tetapkan waktu melaporkan hsl
pemeriksaan yang urgen / gawat pemeriksaan yg urgen/ gawat
darurat diukur. darurat.kmd lakukan monitoring 5 5
apakah sesuai?
85 3 Hasil laboratorium dilaporkan 10

dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 10 10
1).
86 AP.5. 3.1. 1 Metode kolaboratif digunakan 5 prosedur kurang sempurna sempurnakan prosedur metode
untuk mengembangkan prosedur untuk kolaboratif utk pelaporan hsl kritis.
pelaporan hasil yang kritis dari 5 5
pemeriksaan diagnostik
87 2 Prosedur ini menetapkan nilai 10

10 10
ambang kritis untuk setiap tes
88 3 Prosedur menetapkan oleh siapa 5 SPO kurang sempurna buat SPO pelaporan nilai kritis,
dan kepada siapa hasil yang kritis dari kepada siapa dan oleh siapa lap
pemeriksaan diagnostik harus nilai kristis disampaikan 5 5
dilaporkan
89 4 Prosedur menetapkan apa yang 5 ketetapan belum sempurna. Tetapkan apa yg di catat dlm RM
dicatat didalam rekam medis pasien ps. 5 5
90 5 Proses dimonitor agar pemenuhan 0 belum dilakukan monitoring lakukan monitoring thd SPO. monitoring SPO sdh
ketentuan dan dimodifikasi dilakukan, blm di
berdasarkan hasil monitoring dokumentasikan. (pake
buku khusus 5 5
monitoring di ruangan)
91 AP.5. 4. 1 Ada program pengelolaan 5 program belum sempurna Buat program koord MFK/Hana
peralatan laboratorium dan bukti pemeliharaan,perbaikan dan
pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). pemeriksaan/kaliberasi peralatan
laboratorium, (program termasuk
EP 2 sd EP 7) dan lampirkan bukti 10 10
program.
92 2 Program termasuk proses seleksi 5 program belum sempurna perbaiki penyusunan program
5 5
dan pengadaan alat.
93 3 Program termasuk proses 5 program belum sempurna perbaiki penyusunan program
inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 5 5
2).
94 4 Program termasuk inspeksi dan 5 program belum sempurna perbaiki penyusunan program
alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) 5 5
.
95 5 Program termasuk kalibrasi dan 5 program belum sempurna perbaiki penyusunan program
pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 5 5
4) .
96 6 Program termasuk monitoring dan 5 program belum sempurna perbaiki penyusunan program
tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . 5 5
97 7 Semua tes, pemeliharaan dan 5 sebagian ada dokumen lengkapi dokumen pelaksanaan
kalibrasi alat didokumentasi secara program
adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) 5 5
98 AP.5. 5. 1 Ditetapkan reagensia esensial dan 0 penetapan belum ada Buat penetapan reagensia masukan dalam
bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1). essensial dan bahan lain pedoman Lab 10 10
99 2 Reagensia esensial dan bahan lain 5 SPO belum sempurna sempurnakan SPO kapan buat SPO nya
tersedia, dan ada proses untuk reagensia essensial tdk tersedia
menyatakan kapan reagen tidak 5 5
tersedia.
100 3 Semua reagensia disimpan dan 10

didistribusi sesuai pedoman dari 10 10
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
101 4 Laboratorium telah memiliki 10
pedoman tertulis dan mengikutinya
untuk mengevaluasi semua reagensia 10 10
agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
102 5 Semua reagensia dan larutan 10
diberi label secara lengkap dan akurat 10 10
103 AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan 5 prosedur belum sempurna sempurnakan prosedur permintan
pemeriksaan. pemeriksaan 5 5
sempurnakan prosedur
pengambilan dan identifikasi
104 2 Prosedur memandu pengambilan 5 prosedur belum sempurna spesimen
sempurnakan prosedur
dan identifikasi spesimen. pengambilan dan identifikasi 5 5
spesimen
105 3 Prosedur memandu pengiriman, 5 prosedur belum sempurna sempurnakan Prosedur
penyimpanan dan pengawetan pengiriman, penyimpanan dan 5 5
spesimen. pengawetan spesimen.
106 4 Prosedur memandu penerimaan 5 prosedur belum sempurna sempurnakan Prosedur
dan tracking spesimen. penerimaan dan tracking 5 5
spesimen.
107 5 Prosedur dilaksanakan. 0 belum dilakukan monitoring. Monitoring pelaksanaannya.
Prosedur apakah sesuai? 0 sdh ada 10
108 6 Prosedur diperhatikan untuk 0 belum ada pelaksanaannya. monitoring pelaksanaan juga
pemeriksaan dilakukan di laboratorium sesuai utk lab luar yg melakukan 0 tdd 10
di luar rumah sakit. kerjasama
109 AP.5. 7. 1 Laboratorium telah menetapkan 10
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan. 10 10
110 2 Rentang-nilai rujukan ini harus 10

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. 10 10
111 3 Rentang-nilai dilengkapi bila 10

pemeriksaan dilaksanakan 10 10
laboratorium luar.
112 4 Rentang-nilai sesuai dengan 10
geografi dan demografi rumah sakit. 10 10
113 5 Rentang-nilai dievaluasi dan 0 belum ada ketentuan kapan rentang tentukan kapan rentang nilai
direvisi berkala seperlunya. nilai di evaluasi dan direvisi. dievaluasi dan direvisi secara masuk
berkala ke
0
pedoma 10
n
114 AP.5. 8. 1 Pelayanan laboratorium klinis dan 0 belum ada SK pengangkatan SK penunjukan Kepala Lab berikut
laboratorium lain di seluruh rumah uraian tugas .
sakit, ada dalam pengarahan dan
pengawasan dari satu orang atau lebih 0sp lampirkan ut10
yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
115 2 Tanggung jawab untuk 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung Lampirkan bukti dari tg jawab tsb
mengembangkan, menerapkan, dan jawab. sesuai uraian tugas
menjaga terlaksananya (maintaining)
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.
116 3 Tanggung jawab pengawasan 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung Lampirkan bukti dari tg jawab tsb
administrasi ditetapkan dan jawab. sesuai uraian tugas 0 10
dilaksanakan.
117 4 Tanggung jawab untuk menjaga 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung Lampirkan bukti dari tg jawab tsb
terlaksananya program kontrol mutu jawab. sesuai uraian tugas 0 10
118 5 Tanggung jawab untuk 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung Lampirkan bukti dari tg jawab tsb
merekomendasi laboratorium rujukan jawab. sesuai uraian tugas 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
119 6 Tanggung jawab untuk memonitor 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung Lampirkan bukti dari tg jawab tsb
dan mereview semua pelayanan jawab. sesuai uraian tugas
laboratorium di dalam dan diluar 0 10
laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1
dan 3,Ada
danprogram
TKP.3.3.1, EP 1).mutu untuk
120 AP.5. 9. 1 kontrol 0 belum ada program Buat program kontrol mutu lab
laboratorium klinis klinis 0 sdh ada 10
121 2 Program termasuk validasi metode tes 0 belum ada program Buat program validasi metode test,
termasuk surveilens harian atas hsl 0 10
test
122 3 Program termasuk surveilens 0 belum ada program susun program
0 10
harian atas hasil tes
123 4 Program termasuk koreksi cepat 0 belum ada program Buat program koreksi cepat utk
0 10
untuk kekurangan kekurangan
124 5 Program termasuk dokumentasi 0 belum ada program susun program
0 10
hasil dan tindakan koreksi
125 6 Elemen-elemen program a) s/d e) 0 belum ada pelaksanaan lampirkan bukti pelaksanaan
tersebut diatas ditetapkan dalam
Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. 0 10
126 AP.5. 9.1. 1 Laboratorium ikut serta dalam 10

program tes keahlian, atau 10 10
alternatifnya untuk semua pelayanan
dan tes laboratorium spesialistik.
127 2 Catatan kumulatif dari 10
10 10
keikutsertaan dipelihara.
128 AP.5.10. 1 Frekuensi dan tipe data kontrol 0 belum berjalan. lampirkan bukti kontrol mutu lab
mutu dari laboratorium luar ditetapkan luar 0 ada 10
oleh rumah sakit
129 2 Staf yang kompeten 0 belum ada penunjukan ada SK penunjukan staf yg
bertanggungjawab atas kontrol mutu bertanggung jawab utk kontrol
laboratorium atau seorang yang mutu lab luar. 0 SK dr Indri 10
kompeten ditunjuk untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit
130 3 Staf yang bertanggungjawab atau 0 belum dijalankan lampirkan bukti pelaksanaan.
orang kompeten yang ditunjuk 0 10
melakukan langkah-langkah atas dasar
hasil kontrol mutu
131 4 Laporan tahunan data kontrol 0 belum berjalan sampaikan hsl kontrol mutu
mutu dari laboratorium luar rumah laporan tahunan lab luar kpd
sakit diserahkan kepada pimpinan pimpinan RS. 0 10
untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan
132 AP.5.11. 1 kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik 10 TDD
spesialistik dijaga/dipertahankan 10 10
133 2 Ahli dalam bidang diagnostik 10 TDD
spesialistik dihubungi bila diperlukan. 10 10
134 AP.6. 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik 5 pedoman belum sempurna sempurnakan Kebijakan, pedoman
imajing memenuhi standar nasional, dan SPO ttg pelayanan radiologi
undang-undang dan peraturan yang mengacu pada KMK 1012/2008 ttg
berlaku. standar pelayanan radiologik
diagnostik di sarana pelayanan 5 10
kesehatan
135 2 Ada pelayanan radiologi dan 5 masukkan dalam pedoman pelayanan radiologi yg dpt
diagnostik imajing yang adekuat, dikerjakan sesuai dg klas rs. 5 10
teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
136 3 Ada pelayanan radiologi dan 5 masukkan dalam pedoman lampirkan dalam kebijakan bila ada
diagnostik imajing untuk gawat darurat pelayanan gawat darurat 5 10
diluar jam kerja.
137 AP.6. 1. 1 Pelayanan diluar rumah sakit 0 buktikan bahwa mutu radiologi luar alasan memilih pem radiologi MoU ada, PMA sdg
dipilih berdasarkan rekomendasi baik. diluar rs berdasarkan rekomendasi proses, minta hasil
direktur dan memiliki rekam jejak direktur, karena mutu pelayanan mutu dari ro luar
kinerja yang baik tentang tepat-waktu radiologinya baik dan ada MoU 5 5
dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
138 2 Pasien diberi tahu tentang 0 belum ada form persetujuan ps, ada keterangan ps setuju utk form edukasi/informasi
hubungan dokter yang merujuk dan dilakukan pem radiologi diluar rs
pelayanan diluar rumah sakit tersebut 10 10
untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1,
EP 1).
139 AP.6. 2. 1 Ada program keamanan radiasi 5 penyusunan program belum sempurna sempurnakan program keamanan
yang mengatur risiko keamanan dan radiasi yg spesifik sesuai
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di permintaan Elemen Penilaian 5 10
dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
140 2 Program keamanan merupakan 5 penyusunan program belum sempurna Buat laporan pemantauan
bagian dari program pengelolaan keamanan radiasi
keamanan rumah sakit, melapor
kepada bagian keamanan rumah sakit 5 10
sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP
2)
141 3 Kebijakan dan prosedur tertulis 5 kebijakan dan prosedur belum sempurnakan kebijakan dan
yang mengatur dan memenuhi standar sempurna prosedur 5 10
terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
142 4 Kebijakan dan prosedur tertulis 5 kebijakan dan prosedur belum sempurnakan kebijakan dan
yang mengatur penanganan dan sempurna prosedur utk mengatur 5 10
pembuangan bahan infeksius dan penanganan dan pembuangan
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan bahan infeksius ( kalau ada )
143 5 4). Risiko keamanan radiasi yang 0 belum ada identifikasi. Lampirkan identifikasi risiko koord dgn MFK/Rinrin
diidentifikasi diimbangi dengan keamanan radiasi dg prosedur atau
prosedur atau peralatan khusus untuk peralatan khusus utk mengurangi
mengurangi risiko (seperti apron timah, risiko
badge radiasi dan yang sejenis) (lihat 5 10
juga MFK.5, EP 5)
144 6 Staf radiologi dan diagnostik 0 belum dilakukan orientasi Lampirkan bukti melakukan sdh
imajing diberi orientasi tentang orientasi tentang prosedur dan
prosedur dan praktek keselamatan praktek keselamatan
(lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4,
5 10
EP 1 dan 2).
145 7 Staf radiologi dan diagnostik 10 TDD

imajing mendapat pendidikan untuk 5 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
146 AP.6. 3. 1 Ada penetapan staf yang 5 belum ada SK dan uraian tugas SK penetapan disertai uraian tugas
melakukan pemeriksaan diagnostik dan 5 10
imajing, atau yang mengarahkan atau
yang mensupervisi.
147 2 Staf yang kompeten dan 5 belum ada SK dan uraian tugas SK penetapan disertai uraian tugas
pengalaman yang memadai 5 10
melaksanakan pemeriksaan diagnostik
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
148 3 Staf yang kompeten dan 5 belum ada SK disertai RKK SK penetapan staf disertai RKK
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1).
5 10
149 4 Staf yang kompeten yang 10

memadai, memverifikasi dan membuat 5 10
laporan hasil pemeriksaan
150 5 Tersedia staf dalam jumlah yang 5 penyusunan pola ketenagaan kurang lampirkan pola ketenagaan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan sempurna.
pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan 5 10
KPS.6, EP 3)
151 6 Staf supervisor yang kompeten 10

dan berpengalaman yang memadai. 5 10
152 AP.6. 4. 1 Rumah sakit menetapkan tentang 5 penetapan kurang sempurna. Evaluasi pelaksanaan waktu
harapan waktu pelaporan hasil pelaporan hasil apakah sesuai dg 5 10
pemeriksaan. ketetapan.
153 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil 5 belum dilakukan monitoring. monitoring hasil pemeriksaan cito
5 10
pemeriksaan kasus / cito di ukur.
154 3 Hasil pemeriksaan radiologi dan 10
diagnostik imajing dilaporkan dalam 5 10
kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP
155 AP.6. 5. 1 1). Ada program pengelolaan 5 program kurang sempurna sempurnakan program
peralatan radiologi dan diagnostik pengelolaan peralatan radiologi
imajing dan dilaksanakan (lihat juga dan diagnostik imajing , program
MFK.8, EP 1) termasuk EP 2 sd EP 6, kmd
program dijalankan dan 5 10
didokumentasikan.
156 2 Program termasuk pemilihan dan 5 program kurang sempurna sempurnakan program
5 10
pengadaan peralatan
157 3 Program termasuk inventarisasi 5 program kurang sempurna sempurnakan program
5 10
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
158 4 Program termasuk inspeksi dan 5 program kurang sempurna sempurnakan program
testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 5 10
3)
159 5 Program termasuk kalibrasi dan 5 program kurang sempurna sempurnakan program
perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, 5 10
EP 4)
160 6 Program termasuk monitoring dan 5 program kurang sempurna sempurnakan program
tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 5 10
161 7 Ada dokumentasi yang adekuat 5 belum semua ada dokumentasi bila sdh dijalankan , lampirkan
untuk semua testing, perawatan dan bukti pelaksanaan
kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, 5 10
EP 1)
162 AP.6. 6. 1 X-ray film, reagensia dan semua 0 belum ada bukti tertulis perencanaan Perencanaan pengadaan X Ray Film buat ulang Pedoman
perbekalan penting ditetapkan (lihat X-ray film. dan reagensia Radiologi, berikut 5 10
juga MFK.5, EP 1). perencanaan
163 2 X-ray film, reagensia dan 10
5 10
perbekalan penting lain tersedia.
164 3 Semua perbekalan di simpan dan 10
didistribusi sesuai dengan pedoman 5 10
165 4 Semua perbekalan dievaluasi 0 belum dilakukan evaluasi lampirkan bukti evaluasi koord dgn MFK/Rinrin
secara periodik untuk akurasi dan 5 10
hasilnya.
166 5 Semua perbekalan diberi label 10
secara lengkap dan akurat (lihat juga 5 10
MFK.5, EP 7).
167 AP.6. 7. 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik 5 belum ada SK dan uraian tugas. SK pengangakatan dan uraian SK Pengangkatan (+),
Imajing dibawah pimpinan seorang tugas. Uraian Tugas (-)
atau lebih individu yang kompeten 5 10
(lihat juga TKP.5, EP 1).
168 2 Tanggung jawab untuk 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung Lampirkan bukti tanggung jawab masukan dlm kebijakan,
mengembangkan, melaksanakan, jawab sesuai uraian tugas SPO ttg tg jwb dan UT
mempertahankan kebijakan dan (koord dgn Bid Kep)
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
5 10
169 3 Tanggung jawab untuk 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung lampirkan bukti tanggung jawab SOTK radiologi
pengawasan administrasi ditetapkan jawab pengawasan administrasi 5 10
dan dilaksanakan.
170 4 Tanggung jawab untuk 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung lampirkan bukti tanggung jawab SOTK radiologi
mempertahankan program kontrol jawab mempertahankan program kontrol 5 10
mutu ditetapkan dan dilaksanakan. mutu
171 5 Tanggung jawab untuk 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung lampirkan bukti pelaksanaan. masukan dlm lamp
memberikan rekomendasi pelayanan jawab kebijakan radiologi
radiologi dan diagnostik imajing diluar
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga 5 10
TKP.3.3, EP 4).
172 6 Tanggung jawab untuk memantau 0 belum ada bukti pelaksanaan tanggung lampirkan bukti tanggung jawab masukan dalam
dan mereview semua pelayanan jawab untuk memantau dan mereview kebijakan, melalui rapat
radiologi dan pelayanan diagnostik semua pelayanan radiologi bulanan (UAN) 5 10
imajing ditetapkan dan dilaksanakan
173 AP.6. 8. 1 Ada program kontrol mutu untuk 0 belum ada program susun program kontrol mutu utk masih di laptop
pelayanan radiologi dan diagnostik pelayanan radiologi. 5 10
imajing, dan dilaksanakan.
174 2 Program kontrol mutu termasuk 0 belum ada program susun program kontrol mutu masih di laptop
5 10
validasi metode tes. termasuk validasi metode tes.
175 3 Program kontrol mutu termasuk 0 belum ada program susun program kontrol mutu masih di laptop
pengawasan harian hasil pemeriksaan termasuk pengawasan harian hasil 5 10
imajing. pemeriksaa imaging.
176 4 Program kontrol mutu termasuk 0 belum ada program susun program dan jalankan masih di laptop
perbaikan cepat bila ditemukan 5 10
kekurangan.
5 10
pengetesan reagensia dan larutan.
pendokumentasian hasil dan langkah- 5 10
langkah perbaikan.
179 AP.6. 9. 1 Frekuensi dan jenis data kontrol 0 belum ada program Dibuat program kontrol mutu masih di laptop
mutu dari unit kerja radiologi diluar pelayanan radiologi dan diagnostik
rumah sakit ditetapkan oleh rumah .lampirkan bila sudah 5 10
sakit melaksanakan
180 2 Staf yang kompeten 0 belum ada penunjukan SK penunjukan buat SK penunjukan
bertanggungjawab atas kontrol mutu staf yg kompeten (….)
atau individu yang kompeten ditunjuk 5 10
untuk menilai hasil kontrol mutu unit
181 3 Staf yang bertanggungjawab atau 0 SK dan uraian tugas belum disusun. SK penunjukan petugas yg buat SK penunjukan
individu yang kompeten ditunjuk, bertanggung jawab thd hasil staf yg kompeten (….)
melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
5 10
kontrol mutu
182 4 Laporan tahunan data kontrol 0 belum dijalankan lampirkan bukti pelaksanaan. blm ada
mutu dari unit radiologi diluar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat 5 10
perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.
183 AP.6.10. 1 Rumah sakit memelihara daftar 10 TDD

para ahli dalam bidang diagnostik 5 10
spesialistik.
184 2 Rumah sakit dapat menghubungi 10 TDD
para ahli dalam bidang diagnostik 5 10
spesialistik bila perlu.
Jumlah 40.49
58.42 93.48
HASIL SURSIM AKREDITASI V 2012
Dra. Pipih Karniasih, BSc, S.Kp, M.Kep, MM - Survei Simulasi Reguler - RSUD Subang

NO
StandarNo EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi 12-Jun-17 Nilai 16 Agst 2017 Nilai
Para pemimpin rumah sakit
bekerjasama untuk
1 HPK. 1. 1 melindungi dan 10 10 10
mengedepankan hak pasien
dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit

memahami hak pasien dan
keluarga sesuai dengan
undang-undang dan
2 2
peraturan dan dalam
10 10 10
hubungannya dengan
komunitas yang dilayaninya
(lihat juga TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati

hak pasien, dan dalam
beberapa situasi hak dari
keluarganya, untuk
mendapatkan hak istimewa
3 3 dalam menentukan informasi 10 10 10
apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang
boleh disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain,
dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan

dan prosedur yang berkaitan
dengan hak pasien dan
4 4
dapat menjelaskan tanggung
10 10 10
jawab mereka dalam
melindungi hak pasien.
Kebijakan dan prosedur

mengarahkan dan
5 5 mendukung hak pasien dan 10 10 10
keluarga dalam pelayanan
rumah sakit.
Terdapat proses untuk

mengidentifikasi dan
menghormati nilai-nilai dan
6 HPK. 1.1. 1 kepercayaan pasien dan bila 10 10 10
mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan
PP.7, EP 1)
Staf mempraktekan proses
tersebut dan memberikan
7 2 pelayanan yang menghormati 10 10 10
nilai dan kepercayaan
pasien.
Rumah sakit mempunyai
proses untuk merespon
permintaan yang bersifat
8 HPK. 1.1.1 1
rutin atau kompleks yang
10 10 10
berkenaan dengan agama
atau dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon
permintaan untuk keperluan
9 2
dukungan agama dan
10 10 10
spiritual pasien.
Lakukan identifikasi
harapan dan
Hasil telusur di unit kebutuhan privasi
Dialise, screen pasien termasuk di
Staf mengidentifikasi harapan
penghalang antar pasien unit dialise, sehingga
dan kebutuhan privasi
10 HPK. 1.2. 1
selama pelayanan dan
5 tidak dipasang staf penggunaan screen 5 10
belum mengidentifikasi penyekat
pengobatan.
harapan dan kebutuhan dimanfaatkan sesuai
privasi pasien harapan dan
kebutuhan setiap
pasien
Hasil telusur di unit IGD

Keinginan pasien untuk
paiennya penuh melebihi
privasi dihormati pada setiap
kapasitas, screen Tinjau ulang privasi
wawancara klinis,
11 2
pemeriksaan,
5 penghalang antar pasien pasien di IGD agar 5 privasi sdh dipakai 10
tidak dipasang, tindaan dijaga
prosedur/pengobatan dan
yg dilaksanakan tanpa
transportasi
dipasang penghalang
Rumah sakit telah

menentukan tingkat
12 HPK. 1.3. 1
tanggung jawabnya terhadap
10 10 10
milik pasien
Pasien memperoleh
informasi tentang tanggung
13 2 jawab rumah sakit dalam 10 10 10
melindungi barang milik
pribadi.
Barang milik pasien

dilindungi apabila rumah sakit
mengambil alih tanggung
14 3
jawab atau apabila pasien
10 10 10
tidak dapat melaksanakan
tanggung jawab.
15 HPK. 1.4. 1 proses untuk melindungi 10 10 10
pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan

lainnya yang kurangi / tidak
16 2 mampu melindungi dirinya 10 10 10
sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini.
lndividu yang tidak memiliki

17 3
identitas diperiksa
10 10 10
Lokasi terpencil atau
18 4
terisolasi di monitor
10 10 10
Rumah sakit mengidentifikasi

19 HPK. 1.5. 1 kelompok yang berisiko (lihat 10 10 10
juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang

cacat, lanjut usia dan
20 2 kelompok lain di identifikasi 10 10 10
rumah sakit untuk dilindungi
(lihat juga PP.3.8).
Staf memahami tanggung
21 3 jawab mereka dalam proses 10 10 10
perlindungan.
Pasien diinformasikan
tentang kerahasiaan
informasi dan tentang
22 HPK. 1.6. 1 pembukaan dan kerahasiaan 10 10 10
informasi mengenai pasien
dalam undang-undang dan
peraturan
Pasien diminta
persetujuannya untuk
23 2 membuka informasi yang 10 10 10
tidak tercakup dalam undang-
undang dan peraturan
Koordinasi
Hasil telusur 50 persen dengan RM dan diusulkan/nota dinas,
Letakkan RM pasien Buat surat utk kerseragaman rak
RM pasien di unit rawat
Rumah sakit menghormati ditempat yg tidak
inap disimpan di nurse pemberitahuan ttg tmpt status di seluruh
24 3 kerahasiaan informasi 5
station yg bisa dijangkau
dapat dijangkau oleh 5 10
kesehatan pasien. orang yg tidak penyimpanan ruangan. Khusus IGD,
oleh rang yg tidak status di setiap HD, Mawar, Azaleya,
bertanggungjawab
berkepentingan unit . Rabu, 21 PONEK
Juni 2017
dikembangkan untuk
mendukung dan mendorong
keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses
25 HPK. 2. 1
pelayanan (lihat juga APK.2,
10 10 10
EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1,
EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5,
EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP
3)

tentang hak pasien bertujuan
untuk tidak menimbulkan
rasa takut untuk mencari
26 2
second opinion dan
10 10 10
kompromi dalam pelayanan
mereka baik didalam maupun
diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan Hasil telusur 80 persen

Dokumentasikan hasil kerjsama dengan
dalam pelaksanaan kebijakan PPA tidak
edukasi dalam RM promkes dan
dan prosedur serta peran mendokumentasikan
oleh semua PPA
27 3 mereka dalam mendukung 0 edukasi kepada pasien
dalam mendukung
ruangan utk 5 sdh diberikan 10
partisipasi pasien dan dalam mendukung pengisian
partisipasinya dalam
keluarganya dalam proses partisipasinya dalam edukasi.
proses asuhan
asuhan. proses asuhan
Berikan pemahaman
Pasien dan keluarganya
Hasil telusur 60 persen pasien dan keluarga
memahami bagaimana dan
pasien tidak mengetahui tentang bagaimana
kapan mereka akan
bagaimana dan kapan dan kapan mereka kondisikan klg
28 HPK. 2.1. 1 dijelaskan tentang kondisi 5 5 sdh diberikan 10
medis dan diagnosis pasti,
mereka akan dijelaskan akan dijelaskan pasien
kondisi medis dan kondisi medis dan
bila perlu (lihat juga AP.4.1,
diagnosis pastinya diagnosis pastinya
EP 2 dan PPK.2 EP 6).
oleh PPA
Berikan penjelasan
Pasien dan keluarganya Hasil telusur di k rawat oleh semua PPA
memahami bagaimana dan inap 70 persen pasien terkait kepeda semua
kapan mereka akan tidak memahami pasiennya tentang
dijelaskan tentang rencana bagaimana dan kapan pemahaman pasien kondisikan klg
29 2
pelayanan dan
5
mereka dijelaskan bagaimana dan kapan pasien
5 sdh diberikan 10
pengobatannya (lihat juga tentang rencana mereka dijelaskan
AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP pelayanan dan tentang rencana
4). pengobatannya pelayanan dan
pengobatanny
Lengkapi IC pada RM
Pasien dan keluarganya pasien dalam buat
memahami kapan menjamin pasien pemberitahuan ke
persetujuan akan diminta dan Hasil telusur 80 persen memahami kapan
30 3
proses bagaimana cara
0
IC tidak terisi lengkap persetujuan akan
komdik, ttg IC. 0 sdh dilaksanakan 10
memberikannya (lihat juga diminta dan Selesai tanggal 21
PPK.2, EP 4). bagaimana proses juni 2017
cara memberikannya
Lakukan asesmen
kebutuhan pasien
memahami hak mereka untuk buat
dalam edukasi oleh
berpartisipasi dalam pemberitahuan ke
Hasil telusur 80 persen semua PPA terkait,
keputusan pelayanannya,
asesmen kebutuhan agar pasien komdik, ttg
31 4 bila mereka menghendakinya 5
edukasi pasien tidak memahami hak
5 sdh diberikan 10
(Lihat juga HPK.2, EP 1; edukasi. Selesai
diisi, mereka berpartisipasi tanggal 21 juni
AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
dalam keputusan 2017
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP
pelayanan yg
7).
dilaksanakan
Upayakan dengan
Hasil telusur 70 persen optimal agar pasien
pasien dan keluarganya dan keluarganya
memahami bagaimana buat
kurang memahami memahami
mereka akan diberitahu dan pemberitahuan ke
bagaimana mereka akan bagaimana mereka
siapa yang akan
32 HPK. 2.1.1 1
memberitahu mereka tentang
5 diberitahu dan siapa akan diberitahu dan semua PPA ttg 5 sdh dikenalkan 10
yang akan memberitahu siapa yang akan pelayanan dan
hasil dari pelayanan dan
mereka tentang hasil dari memberitahu mereka pengobatan
pengobatan (lihat juga
pelayanan dan tentang hasil dari
PP.2.4, EP 1)
pengobatan pelayanan dan
pengobatan
Upayakan dengan
Hasil telusur 70 persen optimal agar pasien
pasien dan keluarganya dan keluarganya
memahami bagaimana buat
kurang memahami memahami
mereka akan diberitahu dan pemberitahuan ke
bagaimana mereka akan bagaimana mereka
siapa yang akan
diberitahu dan siapa akan diberitahu dan komdik, ttg yg tdk komdik memberitahu
33 2 memberitahu mereka tentang 5
yang akan memberitahu siapa yang akan
5 10
hasil yang tidak diantisipasi diantisipasi. ke pasien dan klg
mereka tentang hasil memberitahu mereka Selesai tanggal 21
dari pelayanan dan
yang tidak diantisipasi tentang hasil yang juni 2017
dari pelayanan dan tidak diantisipasi dari
PP.2.4, EP 2).
pengobatan pelayanan dan
pengobatan
Rumah sakit
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak
34 HPK. 2.2. 1 mereka untuk menolak atau 10 10 10
tidak melanjutkan
APK.3.5, EP 2).
Rumah sakit
keluarganya tentang
35 2
konsekuensi dari keputusan
10 10 10
mereka (lihat juga APK.3.5,
EP 2).
Rumah sakit
keluarganya tentang
36 3
tanggung jawab mereka
10 10 10
berkaitan dengan keputusan
tersebut.
Rumah sakit
keluarganya tentang
37 4
tersedianya alternatif
10 10 10
pelayanan dan pengobatan.
Rumah sakit telah

menetapkan posisinya pada
saat pasien menolak
38 HPK. 2.3. 1 pelayanan resusitasi dan 10 10 10
membatalkan atau mundur
dari pengobatan bantuan
hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai

dengan norma agama dan
39 2 budaya masyarakat, 10 10 10
persyaratan hukum dan
peraturan.
Rumah sakit menghormati Hasil telusur, Upayakan agar koordinasi dengan

dan mendukung hak pasien pengelolaan nyeri blm pengelolaan nyeri pd Tim Pengelolaan
dengan cara asesmen terlaksana sbg proses yg Ps dilakukan sesuai Nyeri dlm hal form
40 HPK. 2.4. 1 5 5 5
manajemen nyeri yang berkesinambungan, SPO dan asesemen ulang
sesuai (lihat juga PP.7.1, EP asesmen ulang tdk dokumentasikan dgn nyeri. Mg 7 Juli
1). dilakukan lengkap dlm RM 2017
Tambahkan
Staf rumah sakit memahami
Staf kurang memahami pengumplan data ttg
pengaruh pribadi, budaya koordinasi dgn tim
pengaruh budaya, sosial budaya Ps dlm format
dan sosial pada hak pasien
dgn pelaporan rasa asesmen Ps dan nyeri utk
41 2 untuk melaporkan rasa nyeri, 5
nyeri, bukti pengumpulan lakukan pelatihan
5 5
serta pemeriksaan dan sosialisasi nyeri. 7
data Ps terkait budaya secara rutin ttg juli 2017
pengelolaan nyeri secara
belum tercakup manajemen nyeri utk
akurat.
petugas terkait
Rumah sakit mengetahui

bahwa pasien yang
42 HPK. 2.5. 1 menghadapi kematian 10 10 10
mempunyai kebutuhan yang
unik.
Staf rumah sakit menghargai

Bukti pendokumentasian sdh ada form,
hak pasien yang sedang Terapkan SPO asuhan
pemberian asuhan Ps
menghadapai kematian, Ps terminal dan tinggal
43 2
memiliki kebutuhan yang unik
0 terminal bm ada dlm RM
dokumentasikan dgn
10 10
Ps terminal yg sdh mengingatkan ke
dan dinyatakan dalam proses lengkap dlm RM tiap ruangan.
meninggal
asuhan.
Pasien diberitahu tentang

proses menyampaikan
44 HPK. 3. 1
keluhan, konflik atau
10 10 10
perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik dan
45 2 perbedaan pendapat 10 10 10
diselidiki rumah sakit
Tingkatkan koordinasi
dlm pengelolaan
Keluhan, konflik, dan komplain Ps baik yg
Bukti telaah dan analisi
perbedaan pendapat yang langsung, angket
RS thd komplain blm
46 3 timbul dalam proses 5
terdokumentasi dgn
maupun lwt email 5 5
pelayanan ditelaah rumah serta dokumentasikan
lengkap
sakit dgn lengkap lakukan
telaah dan analisi tsb
dlm laporan
Belum ada keterlibatan Libatkan paien dan

Pasien dan bila perlu
pasien dan keluarga atau keluarga dalam
47 4 keluarga ikut serta dalam 5
dalam proses proses penyelesaian
5 5
proses penyelesaian
penyelesaian konflik keluhan/konflik
48 5 mendukung konsistensi 10 10 10
pelayanan.
Staf memahami peran

mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai
dan kepercayaan pasien
49 HPK. 4. 1 maupun keluarganya serta 10 10 10
bagaimana nilai dan
kepercayaan tersebut
dihormati di dalam proses
asuhan.
Staff memahami peran

50 2 mereka dalam melindungi 10 10 10
hak pasien dan keluarga.
Informasi secara tertulis
tentang hak dan tanggung
51 HPK. 5. 1
jawab pasien diberikan
10 10 10
kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang hak dan
tanggung jawab pasien juga
52 2 ditempel atau bisa diperoleh 10 10 10
dari staf rumah sakit pada
setiap saat.

prosedur untuk menjelaskan
kepada pasien tentang hak
53 3 dan tanggung jawabnya bila 10 10 10
komunikasi secara tertulis
tidak efektif dan tidak sesuai.
Agar yg menyusun
Rumah sakit telah
Hasil telaah yg kebijakan dan
menjabarkan dengan jelas
menyusun prosedur IC prosedur adalah pihak revisi kebijakan dan
54 HPK. 6. 1 proses informed consent 5
adalh pokja HPK bukan terkait yaitu komite
5 10
dalam kebijakan dan SPO (+)
komite medik medik yg ditetapkan
prosedur.
oleh direktur RS
Berikan pelatihan atau
sosialisasi kpd staf yg kom medik hrs
Staf yang ditunjuk dilatih
Staf menyatakan belum melaksanakan
untuk melaksanakan memberikan
55 2
kebijakan dan prosedur
5 mendapatkan pelatihan kebijakan ttg proses 5 sdh 10
tersebut IC, lampirkan bukti sosialisasi ttg IC
tersebut. ke Perawat/bidan
pelatihan atau
sosialisasi tsb
Tingkatkan pemberian
informasi / edukasi
oleh petugas pd Ps &
klg sp Ps & klg benar2
Pasien memberikan informed Blm semua form IC diisi faham thd informasi sdh diberikan informasi
56 3 consent sesuai dengan 0 lengkap, dari telaah RM, tsb shg 0 sampai pasien dan klg 10
kebijakan dan prosedur. hanya 20 prosen terisi persetujuan/concent mengerti
diperoleh serta
tingkatkan
pendokumentasian
dlm status RM ps
Upayakan penjelasan
Baru 20 persen dan rencana
penjelasan dan rencana pengobatannya dari diingatkan ke komdik
Pasien diberikan penjelasan
pengobatannya dari elemen a s/d h utk dokter memberi
57 HPK. 6.1. 1 dan rencana pengobatannya 0 komdik 0 10
dari elemen a s/d h
elemen a s/d h dijelaskan kepada penjelasan ttg rencana
didokumentasikan dalam pasien dan pengobatan
RM didokumentasikan
dalam RM
Pasien mengenal identitas sdh proses.

Upayakan agar semua Diupayakan membuat
para dokter dan praktisi yang Hasil telusur 25 prosen
PPA dikenal oleh Nota dinas
58 2 lain yang bertanggung jawab 5 pasien tidak mengenal
pasien dan
5 penanggungjawab 10
melayani mereka. (lihat juga PPA nya pengenal PPA
keluarganya pelayanan ssuai siff, di
APK.2.1, EP 1) tiap kamar perawatan.
Proses untuk Upayakan tindak lanjut

Ada proses untuk menanggapi permintaan dilakukan dalam
menanggapi permintaan tambahan informasi dari menanggapi Buat buku
tambahan informasi dari pasien tentang tanggung permintaan tambahan
59 3
pasien tentang tanggung
5
jawab praktisi untuk informasi dari pasien
informasi dr 5 5
jawab praktisi untuk pelayanannya kurang tentang tanggung pasien ke PPA
pelayanannya. dilakukan secara jawab praktisi untuk
komprehensip pelayanannya

prosedur untuk informed
60 HPK. 6.2. 1
consent yang diberikan oleh
10 10 10
orang lain
Prosedur tersebut sesuai
61 2 dengan undang-undang, 10 10 10
budaya dan adat istiadat.
Orang lain selain pasien yang
memberikan persetujuan
62 3
dicatat dalam rekam medis
10 10 10
pasien.
diberi penjelasan tentang
63 HPK. 6.3. 1 lingkup dari persetujuan 10 10 10
umum, apabila cara ini
dipakai oleh rumah sakit.
Rumah sakit telah

menetapkan bagaimana
64 2 persetujuan umum, bila 10 10 10
dipakai, didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien
Form informed consent Tingkatkan sosialisasi

Persetujuan didapat sebelum
belum disosialisasikan tentang informed
operasi atau prosedur invasif
65 HPK. 6.4. 1
(lihat juga PAB.7.1, Maksud
5 secara komprehensif, consent, dan lengkapi kom dik 5 sdh paham 10
hanya 20 persen inform pengisiannya sesuai
dan Tujuan).
terisi ketentuan

anestesia (termasuk sedasi
66 2 yang moderat dan dalam) 10 10 10
(lihat juga PAB.5.1, Maksud
dan Tujuan dan EP 1)
Dokumentasikan
Hasil telaah tidak ada
Persetujuan didapat sebelum persetujuan sebelum
bukti persetujuan atau IC
67 3 penggunaan darah atau 0
sebelum penggunaan
pemberian darah yg sdh ad form 10 10
produk darah lengkap bagi pasien
darah atau produk darah
terkait
koordinasi dgn
Hasil telaah 60 prosen Dokumentasikan MKI ttg Form
tidak ada bukti persetujuan sebelum
pelaksanaan tindakan dan Persetujuan
68 4
pengobatan yang berisiko
5 persetujuan pelaksanaan pemberian darah yg 5 sdh ada form 10
tindakan dan pengbatan lengkap bagi pasien tindakan dan
tinggi. pengobatan
yg berisiko tinggi terkait
beresiko tinggi
Cantumkan nama dan

ldentitas petugas yang Limapuluh prosen paraf setiap staf yg dihimbau utk PPA
memberikan penjelasan petugas yg memberikan memberikan mencantumkan
kepada pasien dan penjelasan kepada penjelasan kepada
69 5
keluarganya dicatat di dalam
5
pasien dan keluarga pasien dan keluarga
nama dan paraf. 5 PPA sdh mencantumkan 10
rekam medis pasien (lihat tidak mencantumkan dalam RM sesuai Buat nota dinas
juga HPK.8, EP 2). nama dan atau paraf ketentuan sebagai ke dir cq sekre
pertanggungugatan
Persetujuan Limapuluhp prosen

Cantumkan nama dan
didokumentasikan di rekam pasien belum
atau paraf
medis pasien disertai tanda mencantumkan nama
70 6
tangan atau catatan dari
5
dan atau paraf dalam
pasien/walinya dalam dihimbau 5 sdh dihimbau 10
persetujuan yg
persetujuan lisan (lihat juga persetujuan yg
diberikan
HPK.8, EP 2). disampaikan
Rumah sakit telah menyusun
daftar tindakan dan
71 HPK. 6.4.1 1 pengobatan yang 10 10 10
memerlukan persetujuan
terpisah
Daftar tersebut
dikembangkan atas
kerjasama dokter dan
72 2
profesional lain yang
10 10 10
memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan.

yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang
bagaimana cara
73 HPK. 7. 1 mendapatkan akses ke 10 10 10
penelitian, pemeriksaan atau
clinical trial yang relevan
dengan kebutuhan
pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk

berpartisipasi diberikan
74 2
penjelasan tentang manfaat
10 10 10
yang diharapkan.
75 3 penjelasan tentang potensi 10 10 10
ketidak nyamanan dan risiko

berpartisipasi diberi
76 4 penjelasan tentang altematif 10 10 10
lainnya yang dapat menolong
mereka.

77 5
penjelasan tentang prosedur
10 10 10
yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa

penolakan berpartisipasi dan
pengunduran diri dari
78 6 partisipasi tidak 10 10 10
mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah
sakit.
mengarahkan informasi dan
79 7
proses pengambilan
10 10 10
keputusan
diberikan penjelasan tentang
80 HPK. 7.1 1 prosedur rumah sakit untuk 10 10 10
menelaah protokol penelitian.

81 2 prosedur rumah sakit untuk 10 10 10
menimbang manfaat dan
risiko bagi peserta.

82 3
prosedur rumah sakit untuk
10 10 10
mendapatkan persetujuan.

83 4 prosedur rumah sakit untuk 10 10 10
mengundurkan diri dari
keikutsertaan.
lnformed consent diperoleh
saat pasien memutuskan ikut
84 HPK. 8. 1 serta dalam penelitian klinis, 10 10 10
pemeriksaan atau clinical
trial.
Keputusan persetujuan
didokumentasikan, diberi
tanggal dan berdasarkan
85 2
atas penjelasan yang
10 10 10
diidentifikasi dalam HPK 6.4,
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang

memberikan penjelasan
86 3 untuk mendapatkan 10 10 10
persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien
Persetujuan
didokumentasikan dalam
87 4 rekam medis pasien disertai 10 10 10
tandatangan atau catatan
persetujuan lisan.

sebuah komite atau
88 HPK. 9. 1 mekanisme lain untuk 10 10 10
mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit.
Rumah sakit
mengembangkan suatu
89 2 pernyataan jelas mengenai 10 10 10
maksud untuk pengawasan
kegiatan.
Kegiatan pengawasan
90 3 mencakup penelaahan 10 10 10
prosedur
Kegiatan pengawasan
mencakup prosedur untuk
91 4
menimbang risiko relatif dan
10 10 10
manfaat bagi subjek.
Kegiatan pengawasan
mencakup prosedur menjaga
92 5
kerahasiaan dan keamanan
10 10 10
informasi penelitian.
Rumah sakit mendukung

pilihan pasien dan
keluarganya untuk
93 HPK.10 1
menyumbangkan organ
10 10 10
tubuh dan jaringan tubuh
lainnya.
Rumah sakit menyediakan
94 2 informasi untuk mendukung 10 10 10
pilihan tersebut.
Kebijakan dan prosedur yang
menjadi acuan dalam proses
95 HPK.11 1
mendapatkan dan
10 10 10
mendonasi.
96 2 yang menjadi acuan dalam 10 10 10
proses transplantasi.
Staf dilatih untuk
97 3 kebijakan dan prosedur 10 10 10
tersebut.
Staf dilatih mengenai isu
dan perhatian tentang donasi
98 4
organ dan ketersediaan
10 10 10
transplan.
Rumah sakit mendapat
99 5 persetujuan dari donor hidup. 10 10 10
Rumah sakit
bekerjasama dengan
organisasi yang relevan dan
### 6 badan di masyarakat untuk 10 10 10
menghormati dan
menerapkan pilihan untuk
mendonasi.
### 86.50 97.50

NO Elemen Penilaian
StandarNo EP NilaiFakta dan Analisis Rekomendasi Catatan 13 Juni 2017 Nilai Catatan 8 Agst 2017 Nilai Catatan 23 Agst 2017 Nilai 9-Nov-17
disusun kesepakatan
Para pimpinan rumah pimpinanan terhadap
sakit bersepakat untuk pelayanan pasien yang
memberikan proses seragam, panduan SPO
pelayanan yang seragam (contoh: pelayanan pasien
(lihat juga APK.1.1; AP.4, EP harus dilakukan dengan
1; dan PAB.2, EP 1) seragam dengan
kesepakatan ketentuan tidak sdh masuk dlm
1 PP.1. 1 0 belum ada membedakan masalah dr Elli 0 0 10 10
pembiayaan, pelayanan kebijakan
dari dokter tidak
berdasarkan waktu,
pelayanan asuhan
keperawatan dankebijakan
disempurnakan
anestesinya dilakukan
pelayanan pasien yang
seragam
seragam,tidak dibeda-
panduan SPO
bedakan.
(contoh: pelayanan pasien
Kebijakan dan
prosedur memandu harus dilakukan dengan
pemberian pelayanan yang seragam dengan
seragam sesuai dengan kebijakan dan ketentuan tidak
2 undang-undang dan 5 prosedur membedakan masalah sdh masuk dlm
2 5 5 10 10
peraturan terkait. belum pembiayaan, pelayanan kebijakan
sempurna dari dokter tidak
berdasarkan waktu,
pelayanan asuhan
keperawatan dan
Pemberian pelayanan anestesinya dilakukan
yang seragam memenuhi seragam tidak dibeda-
Maksud dan Tujuan ad a) bedakan.
3 3 s/d ad e) tersebut diatas
belum ada
0 bukti di RM
lampirkan bukti
0 0
sdh masuk dlm 10 10
(lihat juga PAB.3, EP 1). pelaksanaan di RM kebijakan
Rencana pelayanan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara
berbagai unit kerja dan Susun Panduan catatan
pelayanan (lihat juga perkembangan pasien
APK.2, EP 3) terintegrasi , disusun
tatalaksananya . (orang
yang mempunyai akses di
CPPT : dokter, perawat,
panduan
belum ada shg ahli gizi, fisiotherapi,
4 PP.2. 1 0 pelaksanaan farmasi), CPPT berisi SOAP, Lili Swilly 0 0 CPPT 10 10
juga belum Bikin cap nama dokter,
sempurna untuk dilembar CPPT.
SOAP per shift tertulis di
asuhan keperawatan. .
Tulisan dalam CPPT harus
bisa terbaca, harus tertulis
jam dan nama yang
menulis.
Pelaksanaan
pelayanan terintegrasikan pelaksanaan
dan terkoordinasikan antar belum
unit kerja, departemen dan sempurna Lakukan dan lampirkan
5 2 pelayanan 5 belum terlihat bukti pelaksanaannya 5 5 CPPT 10 10
koordinai
antar unit
Hasil atau kesimpulan

rapat dari tim asuhan atau
diskusi lain tentang belum ada
ketentuan dan Sediakan format untuk
kolaborasi dicatat dalam pencatatan hasil,rapat tim DPJP membuat hasil
rekam medis pasien. pelaksanan ,
krn hanya asuhan dalam CPPT, dan tim asuhan dlm 24
6 3 0 ditentukan ada bukti keterlibatan 5 0 5 10
semua PPA yg memberikan jam, di kolom
oleh DPJP, verifikasi
form juga asuhan pelayanan kpd
pasien tsb.
belum ada
Asuhan untuk setiap

pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat hampir semua tentukan pembuatan
dan pemberi pelayanan PPA tidak rencana asuhan pasien
kesehatan lain dalam menuliskan disertai waktu/ jam
7 PP.2.1. 1 waktu 24 jam sesudah 5 jam ketika pencatatan. ( SOAP ) 5 5 sdh dlm CPPT 10 10
pasien masuk rawat inap. melakukan dalam rentang waktu 24
asuhan. jam
Rencana asuhan sebagian sdh

pasien harus individual menuliskan Buat rencana asuhan
dan berdasarkan data secara lengkap dengan
8 2
5 rencana pola SOAP, tetapkan 5 5 sdh 10 10
asuhan dgn kriteria hasil.
pola SOAP
Rencana asuhan
dicatat dalam rekam medis belum semua
dalam bentuk kemajuan menggunakan lakukan pencatatan di RM
terukur pencapaian cara SOAP dgn cara SOAP shg akan
9 3 5 dalam terlihat kemajuan secara 5 5 sdh 10 10
sasaran.
melakukan terukur.
asuhan
Kemajuan yang
diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan; belum semua
berdasarkan hasil asesmen melakukan
ulang atas pasien oleh asesmen ulang Lakukan konsep asuhan
10 4 praktisi pelayanan 5 secara dengan kolaborasi dan 5 5 sdh 10 10
kesehatan. kolaborasi dan menggunakan SOAP
melakukan
dgn cara SOAP
Rencana asuhan
untuk tiap pasien direview
dan di verifikasi oleh DPJP belum ada
dengan mencatat dilakukan lampirkan bukti kolom verifikasi di
pelaksanaan rencana
11 5 kemajuannya (lihat juga 0 review dan asuhan yg sdh direview 0 0 CPPT dilebarkan utk 5 10
APK.2, EP 1). verifikasi oleh memuat SOAP DPJP
dan di verifikasi oleh DPJP.
DPJP.
Rencana asuhan
disediakan (lihat juga rencana
Bukti di CPPT/RM
12 6 PP.2.3, Maksud dan 5 asuhan belum ( Rekam Medik ) 5 5 sdh 10 10
Tujuan). sempurna
Asuhan yang
diberikan kepada setiap
pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat juga
13 7 PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, 10 ### 10 10 10
Maksud dan Tujuan, dan
PP.2.3, EP 1).
Perintah harus tertulis

bila diperlukan, dan sempurnakan kebijakan,
mengikuti kebijakan rumah panduan dan SPO tentang
sakit; (lihat juga MPO.4, EP pencatatan dan pelaporan
1) kebijakan , di rekam medis yg memuat
panduan dan al : siapa dan dimana masuk dlm
14 PP.2.2. 1 5 SPO belum pemberi asuhan mencatat 5 5 10 10
pada rekam medis, kebijakan
sempurna.
bagaimana permintaan
pemeriksaan penunjang
dilakukan dll (oleh Panitia
rekam medis)
Permintaan
pemeriksaan diagnostik
imajing dan laboratorium
klinis harus menyertakan tidak semua
indikasi klinis dan alasan dokter
pemeriksaan yang rasional menuliskan lakukan pemantauan
agar mendapatkan indikasi klinis
15 2 5 bila akan apakah indikasi klinis diisi 5 5 sdh 10 10
interpretasi yg diperlukan. oleh dokter pengirim
dilakukan
pemeriksaan
diagnostik.
Hanya mereka yang

berwenang boleh
menuliskan perintah. belum ada buatkan SK tenaga
ketentuan yang berwenang
siapa yg Tetapkan petugas yang
berhak menulis perintah boleh menuliskan
16 3 0 berwenang 0 0 10 10
menuliskan
dalam rekam medis perintah.
(SPK/RKK) (menunggu
perintah
dalam RM SPK/RKK)
Permintaan tertulis di
17 4 lokasi yang seragam di 10 ### 10 10 10
rekam medis pasien.
Tindakan yang sudah
dilakukan harus ditulis
dalam rekam medis pasien belum ada
(lihat juga PP.2.1, EP 7). form utk
menuliskan buat di form lap tersendiri
tindakan yg di RM bukti
18 PP.2.3. 1 0 sdh dilakukan., pelaksanaan..pelaksanaan 0 0 sdh 10 10
shg tidak jelas tindakan
dmn harus
menuliskannya
.
Hasil tindakan yang

dilakukan dicatat dalam
rekam medis pasien. belum ada
form utk
menuliskan
hasil tindakan
yg sdh hasil tindakan di EP 1 sdh. (SOAP I) dlm
19 2 0 dilakukan, shg dituliskan di RM 0 0 10 10
CPPT
tidak jelas
dmn harus
menuliskannya
.
Pasien dan keluarga

diberi informasi tentang belum ada
hasil asuhan dan form utk lampirkan bukti bahwa
pengobatan (lihat juga menuliskan pasien dan kel diberi
20 PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1). 0 tentang hasil informasi tentang hasil 0 0 sdh 10 10
tindakan dan asuhan dan pengobatan yg
pengobatan yg diharapkan
diharapkan
Pasien dan keluarga

diberi informasi tentang belum ada
hasil asuhan dan form utk lampirkan bukti bahwa
pengobatan yang tidak menuliskan pasien dan kel diberi
diharapkan (lihat juga tentang hasil
21 2 0 tindakan dan informasi tentang hasil 0 0 sdh 10 10
HPK.2.1.1, EP 2). asuhan dan pengobatan yg
pengobatan yg tidak diharapkan
tidak
diharapkan
Pimpinan rumah sakit

telah mengidentifikasikan belum ada buat nota dinas ke
pasien dan pelayanan risiko identifikasi ps susun identifikasi ps dan bidang Yanmed ttg
22 PP.3. 1 tinggi. 0 dan pelayanan pelayanan risiko tinggi. Identifikasi dan 0 0 koord dgn hpk 10 10
Pleyanan Resiko
risiko tinggi tinggi
mengembangkan kebijakan sempurnakan
dan prosedur yang dapat kebijakan , kebijakan,panduan, SPO
23 2 dilaksanakan. 5 panduan dan pemberian pelayanan ps masukan hasil UAN 5 5 5 10
SPO belum risiko tingg dan iibatkan
sempurna. staf klinis dalam
penyusunan Regulasi ini
Staf sudah dilatih dan
menggunakan kebijakan
dan prosedur untuk belum ada
mengarahkan asuhan. Lampirkan bukti pelatihan minta ke diklat hasil
koord dgn K3RS.
24 3 0 bukti 0 0 0 0
pelatihan pelatihan (sertifikat) (selesai tgl 30 Agst)
Asuhan pasien gawat

darurat diarahkan oleh sempurnakan kebijakan,
kebijakan dan prosedur kebijakan, panduan dan SPO
yang sesuai. prosedur
25 PP.3.1. 1 5 belum pelayanan ps kasus 5 5 5 10
emergency / gawat darurat
sempurna di seluruh RS
Pasien menerima implementasi

asuhan yang konsisten belum implementasikan sesuai
dengan kebijakan dan
26 2
prosedur.
5 mengikuti dgn kebijakan dan 5 5 5 10
prosedur
Tata laksana
pelayanan resusitasi yang koordinasi dengan
seragam diseluruh rumah kebijakan sempurnakan tim trc, bahwa
27 PP.3.2. 1 sakit diarahkan oleh 5 ,panduan dan kebijakan,panduan dan kebijakan, panduan 5 5 5 10
kebijakan dan prosedur SPO belum SPO pelayanan resusitasi dan spo hrs ad di
yang sesuai. sempurna di seluruh RS . ruangan
Resusitasi diberikan
sesuai dengan kebijakan implementasi
dan prosedur. belum implementasikan sesuai
dgn kebijakan dan
28 2 5 sempurna krn prosedur yg sdh 5 5 5 10
regulasi blm
sempurna disempurnakan
Penanganan, 1. sempurnakan kebijakan

penggunaan, dan & prosedur mengenai
pemberian darah dan kebijakan Penanganan, penggunaan
29 PP.3.3. 1 produk darah diarahkan 5 ,panduan dan & pemberian produk sdh ada ### 10 10 10
oleh kebijakan dan SPO belum darah. (reaksi pemberian
prosedur yang sesuai. sempurna produk darah, penanganan
orang yang diberi produk
darah, monitoringnya)
Darah dan produk implementasi implementasikan sesuai
belum dgn kebijakan dan
darah diberikan sesuai prosedur yg sdh koordinasi dengan
30 2 kebijakan dan prosedur. 5 sempurna krn disempurnakan dan bank darah 5 5 5 10
regulasi blm
sempurna lampirkan bukti
pelaksanaan
Asuhan pasien koma
diarahkan oleh kebijakan kebijakan sempurnakan
31 PP.3.4. 1 dan prosedur yang sesuai. 5 ,panduan dan kebijakan,panduan dan SPO revisi dengan 5 5 5 10
SPO belum SPO pelayanan asuhan ps kata perintah
sempurna koma .
Asuhan pasien dengan

alat bantu hidup diarahkan implementasikan sesuai
implementasi
oleh kebijakan dan belum dgn kebijakan dan
32 2 prosedur yang sesuai. 5 sempurna krn prosedur yg sdh CPPT ### 10 10 10
regulasi blm disempurnakan dan
sempurna lampirkan bukti
pelaksanaan
Pasien koma dan yang
dengan alat bantu hidup implementasi implementasikan sesuai
menerima asuhan sesuai dgn kebijakan dan
belum prosedur yg sdh
33 3 kebijakan dan prosedur. 5 sempurna krn CPPT ### 10 10 10
disempurnakan dan
regulasi blm lampirkan bukti
sempurna pelaksanaan
Asuhan pasien dengan

penyakit menular kebijakan dan 1. sempurnakan kebijakan
diarahkan oleh kebijakan prosedur 1. masukan dlm
& prosedur mengenai kebijakan. 2. koord
34 PP.3.5. 1 dan prosedur yang sesuai. 0 belum ada, asuhan pasien penyakit 0 0 5 10
krn pelayanan menular. 2. Ada bukti dgn PPI & MDGs. 3.
yg ada hanya pelatihan SPO (+)
isolasi biasa
Asuhan pasien
immuno-suppressed
diarahkan oleh kebijakan buat dalam kebijakan bila
35 2
10 TDD tidak ada pelayanan ini. ### 10 10 10
Pasien immuno-
suppressed dan pasien
dengan penyakit menular
36 3 menerima asuhan sesuai 10 TDD ### 10 10 10
kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis

diarahkan oleh kebijakan
37 PP.3.6. 1 dan prosedur yang sesuai. 10 TDD ### 10 10 10
Pasien dialisis
menerima asuhan sesuai
38 2 kebijakan dan prosedur. 10 TDD ### 10 10 10
Penggunaan alat kebijakan, sempurnakan

pengikat (restraint) prosedur kebijakan,panduan dan masuk dalam revisi SK
39 PP.3.7. 1 diarahkan oleh kebijakan 5 belum SPO pelayanan ps dgn alat 5 Kebijakan. SPO (+) 5 5 10
dan prosedur yang sesuai. sempurna pengikat
Pasien dengan alat implementasi implementasikan sesuai
belum dgn kebijakan dan
pengikat menerima asuhan
40 2 sesuai kebijakan dan 5 sempurna krn prosedur yg sdh 5 dalam cppt 10 10 10
disempurnakan dan
prosedur. regulasi blm lampirkan bukti
sempurna pelaksanaan
Asuhan pasien yang
rentan, lanjut usia dengan 1. susun kebijakan &
ketergantungan bantuan prosedur mengenai
diarahkan oleh kebijakan asuhan pasien yang
dan prosedur yang sesuai. belum ada rentan, lanjut usia dgn
41 PP.3.8. 1 0 kebijakan , ketergantungan bantuan. koordinasi dengan 0 masuk dalam revisi SK Kebijakan 0
masuk dlm 0 10
prosedur dan 2. Ada bukti pelatihan IPD kebijakan
panduan. mengenai penanganan
pasien yg rentan, lansia dg
ketergantungan bantuan.
Pasien yang rentan,
lanjut usia yang tidak implementasikan sesuai
mandiri menerima asuhan dgn kebijakan dan
sesuai kebijakan dan implementasi prosedur yg sdh koord dgn HPK
42 2 0 blm ada acuan disempurnakan dan 0 0 0 10
prosedur. (selesai tgl 30 Agst)
lampirkan bukti
pelaksanaan
Asuhan pasien anak

dan anak dengan 1. susun kebijakan &
ketergantungan bantuan prosedur mengenai
diarahkan oleh kebijakan asuhan pasien anak koord dgn Poli
dan prosedur yang sesuai. dengan ketergantungan Anak, Poli
regulasi belum bantuan. 2. Ada bukti
43 3 0 ada 0 0 0 10
pelatihan mengenai Fisiotherapie
penanganan pasien anak (selesai tgl 30 Agst)
dg ketergantungan
bantuan.
Anak-anak dan anak implementasikan sesuai

implementasi dgn kebijakan dan koord dgn Poli
dengan ketergantungan Anak, Poli
belum ada prosedur yg sdh
44 4 menerima asuhan sesuai 0 acuan untuk 0 0 0 10
kebijakan dan prosedur. disempurnakan dan Fisiotherapie
pelaksanaan lampirkan bukti (selesai tgl 30 Agst)
pelaksanaan
Populasi pasien
dengan risiko kekerasan 1. susun kebijakan &
harus diidentifikasi dan prosedur mengenai
asuhannya diarahkan oleh asuhan pasien anak
kebijakan dan prosedur masuk dlm
45 5 yang sesuai. 0 regulasi belum dengan resiko kekerasan. 0 masuk ke revisi SK kebijakan 0 0 10
ada 2. Ada bukti pelatihan kebijakan
mengenai penanganan
pasien anak dgn resiko
kekerasan
Populasi pasien yang

teridentifikasi dengan risiko implementasikan sesuai
kekerasan menerima implementasi dgn kebijakan dan
asuhan sesuai kebijakan koord dgn APK, HPK
belum ada prosedur yg sdh
46 6 dan prosedur. 0 acuan untuk disempurnakan dan 0 0 dan IRJa (selesai tgl 0 10
pelaksanaan lampirkan bukti 30 Agst)
pelaksanaan
Pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi tuangkan dalam kebijakan
47 PP.3.9. 1 lain diarahkan oleh 10 TDD tdk ada pelayanan ### 10 10 10
kebijakan dan prosedur kemoterapi.
yang sesuai.
Pasien yang mendapat
kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi
48 2 lain menerima pelayanan 10 TDD ### 10 10 10
sesuai kebijakan dan
prosedur.
Makanan atau nutrisi sempurnakan
yang sesuai untuk pasien, kebijakan,panduan dan
kebijakan, SPO pelayanan gizi. /
tersedia secara reguler panduan,pros
49 PP.4. 1 5 edur belum makanan secara reguler 5 masuk dlm revisi SK Kebijakan 10 10 10
Buat SPO pemberian
sempurna edukasi.Buat formulir
pemberian edukasi.
Sebelum memberi
makan pasien, semua
pasien rawat inap telah
50 2
memesan makanan dan
10 ### 10 10 10
dicatat.
Pesanan didasarkan
51 3 atas status gizi dan 10 ### 10 10 10
kebutuhan pasien
Ada bermacam variasi ada. variasi pilihan makanan
pilihan makanan bagi belum ada
bagi pasien konsisten dengan
52 4 pasien konsisten dengan 5 daftar variasi lampirkan variasi menu 5 kondisi dan pelayanannya 10 10 10
kondisi dan pelayanannya menu.
disimpan di tiap ruangan
belum ada
Bila keluarga bukti edukasi
menyediakan makanan, kpd keluarga, Buat formulir edukasi
53 5 mereka diberikan edukasi 0 buat form utk tentang pembatasan diet 0 form edukasi 10 10 10
tentang pembatasan diet edukasi ps kepada kel ps
pasien kepada
Makanan disiapkan penyiapan
keluarga. sempurnakan
dengan cara mengurangi makanan kebijakan,pedoman masukan dalam revisi Kebijakan
risiko kontaminasi dan belum sesuai Suhu penyimpanan
pelayanan gizi.Buat SPO PP. Koord dengan bag RT dan
54 PP.4.1. 1 pembusukan 5 standar, susun penyiapan 5 Log, pengadaan alat suhu di inst 5 bahan makanan sdh 10 10
regulasi utk makanan.Perhatikan suhu gizi sesuai
penyiapan penyimpanan makanan
makanan
Makanan disimpan
dengan cara mengurangi pelaksanaan
Buat SPO penyimpanan
55 2 risiko kontaminasi dan 5 belum sesuai
makanan
5 10 10 10
pembusukan standar
Produk nutrisi enteral

56 3 disimpan sesuai 10 ### 10 10 10
rekomendasi pabrik
Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan distribusi
khusus makanan
belum tetap
waktu, susun Buat SPO penyaluran
57 4 5 SPO mengenai makanan 5 10 10 10
ketepanan
distribusi
makanan.
pelaksanaan
belum Pelaksanaan praktek
Praktek pelaksanan semuanya penanganan penyiapan
58 5 memenuhi peraturan dan 5 memenuhi makanan memenuhi 5 10 10 10
perundangan yang berlaku peraturan dan peraturan dan
perundangan
ketentuan perundangan.
Pasien dengan risiko yg berlaku.
tertulis belum
nutrisi mendapat terapi ada,
nutrisi.
59 PP.5. 1 5 pelaksanaan Buat kebijakan, panduan 5 10 10 10
sdh berjalan pelayanan gizi,
walaupun
belum
sempurna.
Ada proses yang
menyeluruh untuk
merencanakan, Buat SPO perencanaan,
memberikan dan SPO belum
60 2 5 ada pemberian, monitoring 5 10 10 10
memonitor terapi nutrisi terapi nutrisi
(lihat juga PP.2, Maksud
dan Tujuan).
belum ada
Respon pasien bukti tertulis Libatkan dokter/DPJP, pendokumentasian
61 3 terhadap terapi nutrisi 5 monitoring lampirkan bukti respon ps 5 5 sdh masuk dlm 10 10
dimonitor (lihat juga AP.2, thd terapi thd terapi nutrisi. CPPT
EP 1). nutrisi.
Respon pasien
terhadap terapi gizi dicatat belum ada pendokumentasian
62 4 dalam rekam medisnya 5 bukti tertulis laporan respon pasien thd 5 5 sdh masuk dlm 10 10
(lihat juga MKI.19.1, EP 5). respon ps thd terapi gizi dicatat di RM
terapi nutrisi. CPPT
Berdasarkan lingkup
pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai form ada
prosedur untuk identifikasi tetapi pelatihan manajemen
pasien yang kesakitan (lihat lakukan identifikasi ps yg
63 PP.6. 1 5 pelaksanaan mengeluh nyeri
nyeri/koordinasi dgn 5 5 Tim sdh ada, SPO (-) 10 10
juga AP.1.7, EP 1, dan belum dr Yuman
AP.1.8.2, EP 1). berjalan
Pasien yang kesakitan pelayanan

mendapat asuhan sesuai berdasarkan
pedoman Manajemen pedoman pelajari manajemen nyeri
nyeri manajemen yg disusun oleh rs,
64 2 5 nyeri blm implementasikan bila 5 5 10 10
berjalan menghadapi ps dengan
sempurna, krn keluhan nyeri
blm
memahami
Berdasarkan lingkup
rumah sakit menjalankan Buat SPO pemberian
proses untuk belum edukasi tentang nyeri dan
65 3 0 dijalankan cara mengatasinya kepada 0 0 10 10
berkomunikasi dan
mendidik pasien dan ps dan kel ps
keluarga tentang rasa sakit
(lihat juga PPK.4, EP 4).
Berdasarkan lingkup
rumah sakit menjalankan belum Buat pelatihan / sosialisasi
66 4 proses mendidik staf 0 dijalankan tentang penanganan nyeri 0 0 10 10
tentang rasa sakit (lihat untk staf di RS
juga KPS.3, EP 1).
Semua staf
memahami kebutuhan
pasien yang unik pada kebijakan ,
akhir kehidupan. panduan dan sdh ada (RM 43).
SPO blm ada , Buat kebijakan ,panduan Form ada di seluruh
shg staf belum dan SPO penanganan sosialisasi pd saat
67 PP.7. 1 0 memahami pasien tahap terminal dan pertemuan ruangan 0 sdh disosialisasikan 10 ruangan rawat inap 10 10
dan ruang
kebutuhan ps sosialisasikan
pada tahap kedaruratan
terminal.
Rumah sakit membuat

pelayanan tahap terminal lakukan asuhan pelayanan
sesuai dengan kebutuhan belum ps tahap terminal sesuai
68 2 pasien yang akan 0 dijalankan kebijakakn ,panduan dan 0 Panduan dan SPO (+) 10 10 10
meninggal (termasuk SPO yg ditentukan oleh rs,
melakukan evaluasi elemen
a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir lampirkan bukti evaluasi
kehidupan dievaluasi oleh belum asuhan akhir kehidupan yg
69 3
staf dan keluarga pasien.
0 dilaksanakan dilakukan oleh staf dan kel CPPT ### 10 10 10
ps.
Intervensi dilakukan Buat kebijakan,panduan
untuk mengatasi rasa nyeri dan SPO untuk
dan gejala primer atau intervensi tdk penanganan pasien tahap
sekunder (lihat juga jelas , apakah terminal (penanganan nunggu dr
70 PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1) 5 sesuai dgn nyeri, mencegah manajemen nyeri 5 masuk dlm SK Kebijakan 10 10 10
keluhan, krn komplikasi, intervensi
kebutuhan spritual dll
sesuai dg EP)
Sedapat mungkin
dlakukan upaya mencegah asesmen ulang lakukan asesmen ulang ,
71 2 terjadinya gejala dan 5 kurang sehingga dapat dilakukan 5 dokumentasi dalam SOAPIER 10 10 10
komplikasi (lihat juga AP.2, sempurna upaya pencegahan.
EP 2)
Intervensi yang
ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi sdh terdokumentasi di CPPT
aspek psikososial, tidak ada bukti rencana intervensi di form
72 3 emosional dan kebutuhan 0 intervensi bukti implementasi di RM 0 edukasi tindakan intervensinya 5 5 10
spiritual pasien dan (di rawat inap dan kedaruratan)
keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan
kesedihan
Intervensi yang
ditujukan kepada pasien
dan keluarga didasarkan
73 4 pada agama/kepercayaan 0 tidak ada bukti bukti implementasi di RM 0 form edukasi 5 5 10
intervensi
dan budaya
Pasien dan keluarga

terlibat dalam mengambil
keputusan terhadap tidak ada bukti
asuhan (lihat juga HPK.2, bukti keterlibatan keluarga
74 5 0 keterlibatan
di RM
### 10 10 10
EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) keluarga
Jumlah ### ### 55 81.76 98.6


NO
Standar No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan Tgl 10 Agst 2017 Nilai
"Dibuat pedoman layanan anestesi mengacu kpd

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat undang2 yg berlaku/PMK
dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit,
1 PAB.1. 1
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
5 pedoman pelayanan kurang lengkap 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman sdh dibuat 10
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan
Terapi Intensif di RS "
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan

2 2 nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), 10 10
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
3 3 dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam 10 10
kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
4 4 rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat 10 TDD 10
memenuhi undang-undang serta peraturan yang
berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat

5 PAB.2. 1 dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di 10 10
rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat Lampirkan SK pengangkatan diserta uraian tugas., dibuat SK Instalasi Anestesi dan
masukkan uraian tugas seperti yg tertuang di EP, Therapie Intensif terpisah dr IBS
6 2 dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang 5 SK belum disertai uraian tugas supaya lbh memudahkan ketika menjalanjan (revisi SK Pelayanan Klinis) dr Ka 5
atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
tanggung jawabnya. Bid Yanmed
dibuat SK Instalasi Anestesi dan

Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, Therapie Intensif terpisah dr IBS
7 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan 5 belum terlihat tanggung jawabnya Lampirkan bukti dari tg jawab sbg pimpinan anestesi. (revisi SK Pelayanan Klinis) dr Ka 5
serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan Bid Yanmed
Tanggung jawab untuk

lampirkan bukti tanggung jawab mempertahankan
8 4 memelihara/mempertahankan program pengendalian 5 belum terlihat tanggung jawabnya program pengendalian mutu. blm ada data 5
mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
9 5 sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan 10 TDD 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah membuat data sedasi moderat
lampirkan bukti tanggung jawab memantau dan
10 6 seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat 5 belum terlihat tanggung jawabnya menelaah seluruh pelayanan anestesi. dan dalam/hari dlm buku, setiap 5
dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan bulan di analisa.
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan

sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, sempurnakan kebijakan dan prosedur yg
11 PAB.3. 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani 5 kebijakan dan prosedur belum sempurna mengandung penjelasan elemen a sd f dari maksud sdh ada 10
sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, dan tujuan.
EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di
petugas ada tetapi tetapi SK dan uraian tugas Lampirkan SK pengangkatan disertai uraian tugas dan yanmed dan Ka Ru Anestesia
12 2 PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan 5
belum ada bukti dari kinerjanya
5
dan prosedur.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan

asesmen tertulis belum ada tetapi pelaksanaan Disusun asesmen prasedasi sesuai kebijakan rs , dan asesemen ada, implementasi blm
13 3 rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan 5 sudah dievaluasi implementasinya dievaluasi 5
sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung

jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi belum ada bukti SPK/RKK dr Anestesi dan Buat SPK/RKK perawat anestesi dan dokter anestesi blm ada, koord dgn Komite Kep
14 4 sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan 5 perawat anestesi. SPK ( Surat penugasan Klinis ) dan RKK ( Rincian dan Kom Med 5
k) tersebut di Maksud dan Tujuan kewenangan klinis )
Seorang petugas yang kompeten memonitor lakukan monitoring menggunakan form dan dicatat
form monitoring terlaku sederhana dan belum memonitor ps selama sedasi.dan ditanda tangani
15 5 pasien selama sedasi dan mencatat semua 5 ada ttd penata anestesi. oleh staf yg memonitor ( dr anestesi dan perawat sdh ada 10
pemantauan.
anestesi nya )
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
16 6 pemulihan dan discharge dari sedasi. 10 10
sempurnakan kebijakan dan prosedur , kemudian

Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
17 7 kebijakan rumah sakit 5 kebijakan dan prosedur belum sempurna lakukan monitoring pemberian sedasi moderat dan buat dokumen monitoring 5
dalam. sesuai kebijakan dan prosedur.
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap

18 PAB.4. 1 pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) 10 10
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-

19 2 evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, 10 10
sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang
20 3
kompeten untuk melakukannya
10 10
Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam

21 4 medis 10 10
22 PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10 10
23 2 Rencana tersebut didokumentasikan 10 10

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
24 PAB.5.1. 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif 5 IC tdk mengacu kepada IC yg disusun oleh KKI Format IC ( Inform consent ) disiapkan sesuai KKI sdh 10
anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten Jalankan panduan pemberian informasi/IC bila akan
25 2 memberikan edukasi tersebut. 5 tidak semua dilakukan dilakukan pemberian anestesi sdh 10
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

26 PAB.5.2. 1 medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 10 10
4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam
27 2 rekam medis anestesi pasien 5 tdk semua teknik anestesi ditulis di RM tuliskan dalam RM teknis anestesi yg digunakan. sdh 10
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat tuliskan nama dan TTD dr anestesi dan penata
28 3 anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis 5 tdk semua menuliskan nama anestesi yg melakukan monitoring ps selama sdh 10
anestesi pasien. anestesi.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan sempurnakan kebijakan dan panduan dengan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang kriteria monitoring pasien selama anastesi kebijakan sdh, panduan
29 PAB.5.3. 1 serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama 5 kebijakan dan prosedur belum sempurna dilakukan (frekuensi, parameter monitoring) secara monitoring blm 5
waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3) spesifik jenis anestesi
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus
30 2 selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan 10 10
prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis

31 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 5 form belum sempurna sempurnakan form. sdh direvisi 10
perbaiki kebijakan dan prosedur dan Lampirkan bukti

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode kebijakan dan prosedur belum sempurna , shg monitoring selama periode pemulihan pasca
32 PAB.6. 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 5 monitoring juga tdk sempurna anestesi. sesuai kebijakan dan prosedur yg sdh sdh ada 10
disempurnakan.
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam temuan belum semua dimasukkan ke dalam
33 2 rekam medis pasien, baik dicatat atau secara 5
RM
masukan semua temuan kedalam RM sdh ada 10
elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan
34 3 alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan 5 form belum sempurna perbaiki form dan lampirkan buktinya. form sdh diperbaiki 10
Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat
35 4 dalam rekam medis pasien. 5 tidak semua mencatat harus dilakukan pencatatan. sdh dicatat 10
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
36 PAB.7. 1 asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan 10 10
mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat
juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

37 2
berdasarkan informasi asesmen.
5 asesmen belum sempurna sempurnakan asesmen. sdh dibuat 10
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan

rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam Lampirkan bukti diagnosis pra operatif dan rencana
38 3
medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab
5 dokumentasi belum sempurna
tindakan yg dibuat oleh DPJP
sdh dicatat 10
(lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang Format IC bedah disiapkan sesuai KKI, dan
39 PAB.7.1. 1 potensial serta alternatif yang berhubungan dengan 5 tidak semua mencatat di IC informasi hrs dijelaskan kpd pasien dan ditulis dalam sdh sesuai KKI 10
prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, IC.
EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan

40 2 manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan 5 IC mengenai transfusi belum semua melakukan Lengkapi panduan pemberian informasi/IC transfusi sdh ada di Pokja PPK (Panduan) 10
produk darah yang digunakan darah. dan HPK (Form)
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten tidak semua operator memberikan edukasi kpd ada bukti TTD dan nama DPJP yg menyampaikan
41 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 5 ps. Dan tdk ada bukti TTD edukasi kpd ps yg akan dilakukan tindakan. sdh ada 10
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan

42 PAB.7.2. 1 operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) 10 10
tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan

operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum
43 2
pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi
10 10
(lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
44 PAB.7.3. 1 menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 5 form dan pelaksanaan belum ada lampirkan format/ bukti monitoring. sdh 10
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat

45 2 juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 10 10
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada

pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis,
46 PAB.7.4. 1 keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan 10 10
pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam

rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung
jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang
47 2
bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-
10 10
signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah Buat asuhan pasca bedah secara terintegrasi oleh
48 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien 5 rencana asuhan pasca bedah belum sempurna DPJP, perawat dan lainnya sdh di cppt 10
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana

belum semua menuliskan di CPPT bila ps pos
49 4 asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan 5 op perlu pelayanan lain. Buat rencana asuhan terintegrasi sdh di cppt 10
dalam rekam medis pasien.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada
50 5 rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 10 10
51 6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 10 10

Jumlah 71.57 91.18
dr. Riyanti Pangesti, MHA - Survei Simulasi Reguler - RSUD Subang

NO
Standar No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan Tgl 8 Agst 2017 Nilai
Ada perencanaan atau

kebijakan atau dokumen lain yang pedoman dibuat sesuai yang
mengidentifikasi bagaimana ada kebijakan ada masukan kebijakan ke revisi kebijakan
1 MPO.1. 1
penggunaan obat diorganisir dan
5 ditetapkan dalam kebijakan
pedoman pelayanan (sdh diperbaiki) baru
10
dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan

dan petugas yang mengelola
2 2
proses obat dilibatkan dalam
10 10
struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan
semua tahapan manajemen obat
3 3 dan penggunaan obat dalam 10 10
rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu

review atas sistem manajemen
4 4 obat yang didokumentasikan 10 10
selama 12 bulan terakhir
Pelayanan farmasi dan

penggunaan obat sesuai dengan
5 5 undang-undang dan peraturan 10 10
yang berlaku
Sumber informasi obat yang

tepat selalu tersedia bagi semua
6 6 yang terlibat dalam penggunaan 10 10
obat.
Seorang petugas yang

mempunyai izin, sertifikat dan
7 MPO.1.1. 1 terlatih mensupervisi semua 10 10
aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
ada sk, uraian tugas

spesifik belum ada,
Petugas tersebut pelaksanaan buat uraian tugas masing
memberikan supervisi terhadap masing supervisor,buat SPO
supervisi belum
8 2 proses yang diuraikan dalam 5
optimal , ada obat
supervisi, lakukan supervisi 10
MPO.2 sampai dengan MPO.5. sesuai SPO (sedang direvisi, tgl
high allert yang tidak 7 des selesai)
diberi stiker high
alert
Ada daftar obat yang dalam

9 MPO.2. 1 stok obat rumah sakit atau siap 10 10
tersedia dari sumber luar.
Suatu proses kolaboratif
ada spo pembuatan
digunakan untuk mengembangkan formularium. Kolom lakukan revisi semua SPO, masukan kebijakan ke revisi kebijakan
10 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan 5 kebijakan dari SPO kolom kebijakan hanya berisi baru 10
oleh peraturan atau otoritas di kurang tepat SK kebijakan MPO
luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun

untuk menghadapi bilamana obat ada spo, kolom
tidak tersedia, berikut kebijakan lakukan revisi semua SPO,
11 3 pemberitahuan kepada pembuat 5 cantumkan kolom kebijakan hanya berisi sdh direvisi 10
resep serta saran substitusinya. kebijakannya tidak SK kebijakan MPO
usah ada narasi
Ada metode untuk

belum ada SPO
12 MPO.2.1. 1 mengawasi penggunaan obat 0 supervisi buat SPO supervisi sdh ada 10
dalam rumah sakit
untuk keamanan obat di rs,

Obat dilindungi terhadap ruang penyimpanan ruang penyimpanan obat /
sdh terpisah, blm punya kartu (kebijakan
13 2 kehilangan atau pencurian di 5 obat / gudang belum gudang buat kartu akses. Stok internal) 10
seluruh rumah sakit ada kartu akses obat di unit disimpan dalam
lemari terkunci
Para praktisi pelayanan

kesehatan dilibatkan dalam proses ada spo pembuatan
pemesanan, penyaluran, formularium. Kolom lakukan revisi semua SPO,
14 3 pemberian dan proses monitoring 5 kebijakan dari SPO kolom kebijakan hanya berisi sdh direvisi 10
pasien, juga diikut-sertakan dalam SK kebijakan MPO
mengevaluasi dan menjaga daftar kurang tepat
obat
Keputusan untuk menambah

15 4 atau mengurangi obat dari daftar 10 sda 10
dipandu dengan kriteria
Bila ada obat yang baru

ada SPO monitoring
ditambahkan dalam daftar, ada penggunaan obat
proses atau mekanisme untuk termasuk obat baru, lakukan monitoring
16 5
memonitor bagaimana obat
5
penggunaan obat baru
sdh dilaksanakan 10
bukti pelaksanaan
digunakan dan KTD yang tidak belum ada
diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-

kurangnya setahun sekali ada dalam kebijakan, lakukan telaah formularium
17 6
berdasarkan atas informasi
5 pelaksanaan lebih
setiap 1 tahun sesuai kebijakan
sdh direvisi 10
dari 1 tahun
tentang safety dan efektivitas.
Ada proses untuk

persetujuan dan pengadaan obat
yang dibutuhkan tapi tidak ada ada dalam kebijakan, lakukan telaah formularium
18 MPO.2.2. 1 dalam stok atau yang secara 5 pelaksanaan lebih setiap 1 tahun sesuai kebijakan sdh direvisi 10
normal tersedia di rumah sakit dari 1 tahun
(lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk ada spo, kolom
mendapatkan obat pada saat kebijakan lakukan revisi semua SPO,
19 2 dimana farmasi tutup atau 5 cantumkan kolom kebijakan hanya berisi sdh direvisi 10
persediaan obat terkunci (lihat kebijakannya tidak SK kebijakan MPO
juga TKP.3.2.1, EP 2). usah ada narasi
20 3 Staf memahami proses 10 10
Obat disimpan dalam kondisi
21 MPO.3. 1 yang sesuai bagi stabilitas produk. 10 10
Bahan yang terkontrol

dilaporkan secara akurat sesuai
22 2 undang-undang dan peraturan 10 10
yang berlaku
belum semua ada

Obat-obatan dan bahan kimia label pada wadah buat label pada wadah obat-
yang digunakan untuk menyiapkan obat- obatan dan obatan dan bahan kimia yang
23 3 obat diberi label secara akurat 5 bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan akan disosilaisasikan ke ruangan 10
menyebutkan isi, tanggal digunakan untuk obat
kadaluwarsa dan peringatan menyiapkan obat
spesifik belum ada,
Seluruh tempat pelaksanaan buat uraian tugas masing
pernyimpanan obat diinspeksi supervisi belum masing supervisor,buat SPO uraian tugas di revisi, stiker high alert akan
24 4 secara berkala sesuai kebijakan 5 optimal , ada obat supervisi, lakukan supervisi diberikan ke SKP 5
rumah sakit untuk memastikan high allert yang tidak sesuai SPO
obat disimpan secara benar;
diberi stiker high
alert
Kebijakan rumah sakit ada spo rekonsiliasi, laksanakan pengisian formulir

menjabarkan cara identifikasi dan ada formulir,
25 5 penyimpanan obat yang dibawa 5 pelaksanaan belum inap
rekonsiliasi di semua unit rawat 10
oleh pasien semua ruang
Kebijakan rumah sakit

26 MPO.3.1. 1 menjabarkan cara penyimpanan 10 10
yang tepat bagi produk nutrisi

menjabarkan cara penyimpanan
27 2 obat radioaktif, untuk keperluan 10 10
investigasi dan sejenisnya

belum ada dalam
28 3 menjabarkan cara obat sampel 0
kebijakan
cantumkan dalam kebijakan masuk dalam kebijakan (TDD) 10
disimpan dan dikendalikan

spesifik belum ada,
Semua penyimpanan sesuai pelaksanaan buat uraian tugas masing
supervisi belum masing supervisor,buat SPO bukti melaksanakan supervisi ke bid pen
29 4 dengan kebijakan rumah sakit. 5
optimal , ada obat supervisi, lakukan supervisi Medik
5
high allert yang tidak sesuai SPO
diberi stiker high
alert
Obat emergensi tersedia
pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses disimpan dalam simpan obat emergency dalam
segera dalam rumah sakit untuk lemari bercampur sdh tdk bercampur dengan barang yang
30 MPO.3.2. 1
memenuhi kebutuhan yang
5 emergency kit atau trolley
dengan barang yang emergency yang terkunci lain
10
bersifat emergensi (lihat juga lain
TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP
1)

menetapkan bagaimana obat disimpan dalam simpan obat emergency dalam
lemari bercampur sdh tersimpan terkunci, walau masih
31 2 emergensi disimpan, dijaga dan 5 emergency kit atau trolley
dengan barang yang emergency yang terkunci central lock. 10
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian lain
Obat emergensi dimonitor

dan diganti secara tepat waktu
ada bukti supervisi,
32 3 sesuai kebijakan rumah sakit 5
belum ada laporan
buat laporan hasil supervisi 5
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
ada di kebijakan ada lakukan revisi semua SPO,

33 MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat 5 SPO, ada bukti kolom kebijakan hanya berisi 10
penarikan SK kebijakan MPO
Kebijakan dan prosedur lakukan revisi semua SPO,

mengatur setiap penggunaan obat ada kebijakan ada
34 2
yang diketahui kadaluwarsa atau
5 kolom kebijakan hanya berisi
spo, ada berita acara SK kebijakan MPO
10
ketinggalan jaman

mengatur pemusnahan obat yang lakukan revisi semua SPO,
35 3 diketahui kadaluwarsa atau 5 sda kolom kebijakan hanya berisi 10
ketinggalan jaman SK kebijakan MPO
Kebijakan dan prosedur lakukan revisi semua SPO,

36 4 diimplementasikan /dilaksanakan 5 sda kolom kebijakan hanya berisi 10
SK kebijakan MPO
Kebijakan dan prosedur di

rumah sakit mengarahkan
peresepan, pemesanan dan lakukan revisi semua SPO,
ada kebijakan dan
37 MPO.4. 1 pencatatan obat yang aman di 5 spo kolom kebijakan hanya berisi 10
rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP SK kebijakan MPO
1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
Keselamatan Pasien II, EP 1)

mengatur tindakan yang terkait lakukan revisi semua SPO,
38 2 dengan penulisan resep dan 5 sda kolom kebijakan hanya berisi 10
pemesanan yang tidak terbaca SK kebijakan MPO
Adanya proses kerjasama lakukan revisi semua SPO,

39 3 untuk mengembangkan kebijakan 5 ada kolom kebijakan hanya berisi 10
dan prosedur SK kebijakan MPO
Staf yang terkait terlatih ada pelatihan
secara benar untuk praktek- kehadiran 19 dari 52 lakukan pelatihan untuk semua
40 4 praktek penulisan resep, 5 dokter 10
dokter
pemesanan dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat
daftar obat yang sedang dipakai ada spo rekonsiliasi,
sebelum dirawat inap dan ada formulir, laksanakan pengisian formulir
41 5 informasi ini tersedia di farmasi 5 pelaksanaan belum rekonsiliasi di semua unit rawat 10
dan para praktisi pelayanan semua ruang inap
kesehatan
Order pertama obat

ada spo rekonsiliasi,
dibandingkan dengan daftar obat ada formulir, laksanakan pengisian formulir
42 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai 5 pelaksanaan belum rekonsiliasi di semua unit rawat 10
prosedur yang ditetapkan rumah semua ruang inap
sakit
Pesanan obat atau penulisan

resep yang akseptabel dijabarkan
43 MPO.4.1. 1 dan sekurang-kurangnya elemen 10 10
a) sampai dengan i) diatur dalam
kebijakan
Pesanan obat atau penulisan

44 2 resep lengkap sesuai kebijakan 10 10
rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan

oleh rumah sakit dan badan
pemberi lisensi terkait, undang-
45 MPO.4.2. 1 undang dan peraturan dapat 10 10
menuliskan resep atau memesan
obat
Ada proses untuk

menetapkan batas bagi petugas,
proses kredensial lakukan proses kredensial
46 2 bila perlu, untuk praktek penulisan 5
dokter kurang tepat sesuai ketentuan
5
resep atau pemesanan obat (lihat
juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang
diijinkan untuk menuliskan resep
dan memesan obat dikenal oleh
47 3 unit pelayanan farmasi atau orang 10 10
lain yang mengeluarkan obat-obat
Obat yang diresepkan atau

48 MPO.4.3. 1 dipesan dicatat untuk setiap 10 10
pasien
Pemberian obat dicatat untuk
49 2
setiap dosis
10 10
Informasi obat disimpan

dalam rekam medis pasien atau
50 3 diselipkan kedalam status pasien 10 10
saat pemulangan atau
dipindahkan
Obat dipersiapkan dan

disalurkan dalam area yang bersih
51 MPO.5. 1 dan aman dengan peralatan dan 10 10
supplai yang memadai (lihat juga
PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran
obat harus memenuhi undang-
52 2 undang, peraturan dan standar 10 10
praktek profesional
ada 2 orang yang

Staf yang menyiapkan produk dilatih, ada
sertifikat, belum ada siapkan bukti pelatihan internal
53 3 steril dilatih dalam hal teknik 5
bukti pelatihan untuk perawat
10
aseptik
internal kepada
perawat
Rumah sakit menjabarkan

informasi spesifik pasien apa yang ada SPO telaah lakukan revisi semua SPO,
54 MPO.5.1. 1 dibutuhkan untuk proses 5
resep, formulir ada
kolom kebijakan hanya berisi 10
penelaahan yang efektif (lihat juga SK kebijakan MPO
MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya

perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep
atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan
55 2 penyaluran dan pemberian serta 10 10
meliputi elemen a) sampai dengan
g) tersebut dalam Maksud dan
Tujuan. Jadi, setiap resep atau
pesanan obat dievaluasi untuk
ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk

menghubungi petugas yang
56 3
menuliskan resep atau memesan
10 10
obat bila timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk belum ada

menelaah pesanan obat atau penetapan lakukan penetapan
57 4 resep dinilai kompetensinya untuk 0 kewenangan klinis kewenangan klinis petugas 0
tugas ini petugas Farmasi Farmasi
Penelaahan difasilitasi
58 5 dengan catatan (profil) dari semua 10 10
pasien yang menerima obat
Bila digunakan software

komputer, untuk meng-cross-
59 6 check obat, untuk interaksi obat 10 10
dan alergi, harus di-update secara
berkala
Ada sistem yang seragam di ada kebijakan dan lakukan revisi semua SPO,
60 MPO.5.2. 1 rumah sakit dalam penyaluran dan 5 SPO kolom kebijakan hanya berisi 10
pendistribusian obat SK kebijakan MPO
Setelah disiapkan, obat diberi
label secara tepat, dengan nama
61 2 obat, dosis/ konsentrasi, tanggal 10 10
penyiapan, tanggal kadaluwarsa,
dan nama pasien
Obat disalurkan dengan

62 3 bentuk yang-paling-siap-diberikan 10 10
Sistem mendukung
63 4 penyaluran obat secara akurat 10 10
Sistem mendukung
64 5
penyaluran obat tepat waktu
10 10
Rumah sakit mengidentifikasi

petugas, melalui uraian belum ada
jabatannya atau proses pemberian penetapan lakukan penetapan
65 MPO.6. 1 kewenangan, mendapatkan 0 kewenangan klinis kewenangan klinis petugas 0
otorisasi untuk memberikan obat petugas Farmasi Farmasi
Hanya mereka yang ada di kebijakan

mempunyai ijin dari rumah sakit tetapi belum ada lakukan penetapan
ketentuan jenjang
66 2 dan pemberi lisensi yang terkait, 0 perawat yang diberi kewenangan klinis petugas 10
undang-undang dan peraturan kewenangan Perawat
bisa memberikan obat memberikan obat
Ada proses untuk belum ada

menetapkan batasan, bila perlu, penatapan lakukan penetapan
67 3 terhadap pemberian obat oleh 0 kewenangan klins kewenangan klinis petugas 5
petugas perawat Perawat
Obat diverifikasi berdasarkan

68 MPO.6.1. 1 resep atau pesanan 10 10
Jumlah dosis obat di verifikasi

69 2 dengan resep atau pesanan obat 10 10
Route pemberian di verifikasi

70 3 dengan resep atau pesanan obat 10 10
Obat diberikan secara tepat

71 4 waktu 10 10
Obat diberikan sebagaimana

72 5 diresepkan dan dicatat dalam 10 10
status pasien

lakukan revisi semua SPO,
diimplementasikan untuk ada di kebijakan ada kolom kebijakan hanya berisi
73 MPO.6.2. 1
mengatur penggunaan obat
5
SPO
10
SK kebijakan MPO
sendiri oleh pasien
diimplementasikan untuk ada spo rekonsiliasi,
mengatur pendokumentasian dan ada formulir, laksanakan pengisian formulir
74 2 pengelolaan setiap obat yang 5 pelaksanaan belum rekonsiliasi di semua unit rawat 10
dibawa ke dalam rumah sakit semua ruang inap
untuk atau oleh pasien

diimplementasikan untuk
75 3 mengatur ketersediaan dan 10 tdd 10
penggunaan sampel obat
Efek pengobatan terhadap

pasien dimonitor, termasuk efek ada di kebijakan ada lakukan revisi semua SPO,
76 MPO.7. 1
yang tidak diharapkan (adverse
5
SPO
kolom kebijakan hanya berisi 10
SK kebijakan MPO
effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
lakukan revisi semua SPO,

Proses monitoring dilakukan ada di kebijakan ada kolom kebijakan hanya berisi
77 2 secara kolaboratif 5 SPO 10
SK kebijakan MPO

kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang lakukan revisi semua SPO,
ada di kebijakan ada kolom kebijakan hanya berisi
78 3 harus dicatat dalam status pasien 5
SPO
10
dan yang harus dilaporkan ke SK kebijakan MPO
rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP
3)
Efek yang tidak diharapkan tidak ada

didokumentasikan dalam status tulis efek pengobatan dalam
79 4 pasien sebagaimana diharuskan 0 dokumentasi dari berkas rekam medis 10
oleh kebijakan efek pengobatan
Efek yang tidak diharapkan ada di spo,

dilaporkan dalam kerangka waktu
80 5 yang ditetapkan oleh kebijakan 5 pelaporan belum lakukan pelaporan sesuai SPO 10
tepat
Kesalahan obat dan KNC

ditetapkan melalui proses belum ada SPO buat SPO penetapan kesalahan
81 MPO.7.1. 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, 0 penetapan obat 10
dan PMKP.7, EP 1) kesalahan obat
Kesalahan obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu ada di spo,
82 2
menggunakan prosedur baku
5 pelaporan belum lakukan pelaporan sesuai SPO 10
tepat
(lihat juga PMKP.7, EP 2)
Mereka yang
bertanggungjawab mengambil ada di spo,
83 3 tindakan untuk pelaporan 5 pelaporan belum lakukan pelaporan sesuai SPO 10
diidentifikasi tepat
Rumah sakit menggunakan

informasi pelaporan kesalahan lakukan pengumpulan data IKP
belum sinkron
84 4 obat dan KNC untuk memperbaiki 5
antara ikp dan iak
gunakan untuk memperbaiki 5
proses penggunaan obat (lihat proses penggunaan obat
juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 67 94.05

NO
Standar No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan 15 Juni 2017 Nilai Catatan 10 Agst 2017 Nilai
Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten

1 PPK.1. 1 dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien. 10 10 10
Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang

2 2 memadai di seluruh rumah sakit 10 10 10
Tinjau ulang edukasi yg dilaksanakan oleh

Struktur dan sumber daya pendidikan Dalam pengorganisasian masih ada hal yg rancu
3 3 diorganisasikan secara efektif 5 bahwa edukasi dilaksanakan oleh PKRS PPA dan penyuluhan yg dilaksanakan oleh 5 sdh dilakukan 10
PKRS agar tidak rancu
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien Hasil telusur 80 persen asesmen kebutuhan Lakukan asesmen kebutuhan edukasi
4 PPK.2. 1 dan keluarga 0 edukasi tidak dilaksanakan pasien ole semua PPA, PKRS bkn PPA 0 sdh dilakukan 10
Agar hasil asesmen kebutuhan edukasi

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di 80 persen hasil asesmen kebutuhan edukasi tidak
5 2 rekam medis pasien 0 dicatat dalam form edukasi yg tersedia dicatat dalam form edukasi di RM oleh sdh ada perubahan 10 10
semua PPA terkait
Lakukan sosialisasi untuk penggunaan sosialisasi ke ruangan oleh

Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien Hasil telusur 80 persen form edukasi tidak
6 3 5 form asesmen kebutuhan edukasi yg sdh 5 sdh dilakukan 10
yang seragam oleh seluruh staf dipergunakan di unit kerja tersedia untuk semua PPA tim PKRS
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien

Hasil telusur IC diisi oleh perawat, dan 80 persen IC Informed consent agar diisi oleh dokter koordinasi dgn HPK ke
dan keluarga belajar tentang proses memberikan
7 4 informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, 0 tidak terisi lengkap yg melakukan tindakan invasif terkait, dan
yanmed 5 sdh dilakukan 10
diisi lengkap sesuai ketentuan
EP 1 dan 2).
Upayakan agar terdokumentasi edukasi

dan persetujuan tindakan medis dalam
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana Hasil telusur 75 persen edukasi dan persetujuan rangka pembelajaran kepada pasien
8 5 berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait 5 tindakan medis idak didokumentasikan tentang bagaimana berpartsipasi dalam buat nota dinas ke yanmed 5 sdh dilakukan 10
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). pengambilan keputusan terkait
pelayannnya
Upayakan agar terdokumentasi tentang koordinasi dengan

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi Hasil telusur 70 persen pasien dan keluarga tidak koordinator tim PKRS di tiap
pemahaman pasien dan keluarga akan
9 6 kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 5 memahami tentang kondisi dan diagnosis pasti 5 sdh dilakukan 10
1). kesehatannya tentang kondisi dan diagnosis pasti ruangan/unit dan minta
kesehatannya bantuan CM
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka Hasil telusur 75 persen edukasi dan persetujuan Upayakan agar terdokumentasi hasil
10 7 untuk berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga 5 tindakan medis tidak didokumentasikan terkait edukasi tentang hak mereka untuk 5 sdh terdokumentasi 10
HPK.2.1, Ep 4). partisipasinya dalam proses pelayanan berpartisipasi pada proses pelayanan
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas 75 persen asesmen kebutuhan edukasi tidak Lakukan dan dokumentasikan asesmen
11 PPK.2.1. 1 elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan 5 dilakukan, atas elemen a sd e 5 sdh 10
(lihat juga HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen digunakan untuk membuat 75 persen tidak ada rencana pendidikan yg Buat rencana edukasi berdasarkan hasil
12 2 rencana pendidikan. 5 terdokumentasi asesmen 5 sdh 10
Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam 75 persen asesmen kebutuhan edukasi tidak Dokumentasikan temuan asesmen dalam
13 3 medis pasien 5 didokumentasikan RM 5 sdh 10
Berikan edukasi kepada pasien untuk
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan Hasil telusur 80 persen form edukasi kosong, 10 memenuhi kebutuhan kesehatan
pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
14 PPK.3. 1 berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya 0 persen tidak lengkap, edukasi dalam discharge berkelanjutan mencapai sasaran 0 sdh 10
palnning tidak ada kesehatan terkait, termasuk dalam
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). discharge planning
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
15 2 komunitas yang mendukung promosi kesehatan 10 10 10
berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan
penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Rujuk pasien ke sumber yg ada di

Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk Hasil telusur tidak ada pasien dirujuk ke sumber yg komunitas sesuai kebutuhannya
16 3 ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas (lihat juga 0 tersedia di komunitas termasuk pendokumentasian di dalam 0 Form ada, blm dilaksanakan 5
TKP.3.1, EP 2). discharge planning
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien Hasil telusur semua pasien yg membutuhkan Lakukan edukasi oleh farmasi klinik
dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat- edukasi terkait oleh farmasi klinik penggunaan penggunaan obat-obatan secara efektif
dan aman potensi efek samping obat,
17 PPK.4. 1 obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi 0 obat-obatan secara efektif dan aman, pencegahan pencegahan terhadap potensi efek 5 sdh dilakukan 10
efek samping obat, pencegahan terhadap potensi terhadap potensi efek samping obat dengan obat samping obat dengan obat OTC atau
interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. OTC atau makanan makanan oleh PPA terkait
Lakukan edukasi oleh PPA terkait kepada

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien Hasil telusur pasien yg membutuhkan edukasi pasien yg membutuhkan edukasi terkait
18 2 dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas 0 terkait keamanan dan efektifitas penggunaan keamanan dan efektifitas penggunaan 5 sdh dilakukan 10
penggunaan peralatan medis. peralatan medik tidak dilaksanakan,
peralatan medik
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien

19 3 dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar. 10 10 10
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien Hasil telusur 3 dari 5 pasien yg teridentifikasi nyeri Lakukan edukasi bagi semua pasien yg
20 4 dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, 5 tidak diberikan edukasi pengelolaan nyeri teridentifikasi nyeri oleh PPA terkait 5 sdh 10
EP 3).
Buat materi ttg tehnik rehabilitasi.

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien Pelaksanaan edukasi terkait rehabilitasi kpd ps yg Lakukan edukasi ps & klg ttg tehnik
21 5 dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi. 5 membutuhkan blm terdokumentasi dlm RM rehabilitasi yg dibutuhkan oleh profesi 5 buat materi terkait 5
terkait, serta dokumentasikan dalam RM
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga Pastikan dalam dokumentasi bahwa
22 PPK.5. 1 keluarga menerima dan memahami pendidikan yang 5 menerima dan memahami pendidikan yang pasien dan keluarga menerima dan 5 sdh 10
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). diberikan tidak jelas dalam dokumentasi memahami pendidikan yang diberikan
Mereka yang memberikan pendidikan perlu 75 prosen edukator kurang mendorong pasien dan Lakukan tehnis untuk mendorong pasien
mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan
23 2 memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga 5 keluarganya bertanya dan memberi pendapat dan keluarganya bertanya dan memberi 5 sdh 10
sebagai peserta aktif pendapat sebagai peserta aktif
HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi

secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien
24 3 dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan 10 10 10
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan
MKI.3)
Identifikasi indikasi utk memberikan
pendidikan ps dan klg secara kolaboratif
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga Blm diidentifikasi indikasi utk memberikan
25 PPK.6. 1 diberikan secara kolaboratif 5 pendidikan ps &klg secara kolaboratif dan tingkatkan pelaksanaan pendidikan 5 sdh 10
ps secara kolaboratif sesuai kebutuhan
ps serta dokumentasikan dlm RM
Mereka yang memberikan pendidikan harus

26 2 memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang 10 10 10
diberikan.
Hasil telusur 75 prosen pasien hanya mendapatkan Tetapkan persyaratan dan kompetensi yg
Mereka yang memberikan pendidikan harus edukasi sebentar/sedikit, dlm dokumentasi boleh memberikan edukasi, upayakan
27 3 menyediakan waktu yang adekuat. 5 dituliskan rata2 memberikan penjelasan 5 menit waktu pemberian edukasi disesuaikan 10 10
dan materi yg diberikan banyak dgn kebutuhan dan kondisi pasien.
Mereka yang memberikan pendidikan harus

28 4 mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga 10 10 10
PAB.5.1, EP 2)
50.00 60.71 96.43

NO
StandarNo EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan 15 Juni 2017 Nilai Catatan 15 Agst 2017 Nilai
SMDGs.I. 1 Pimpinan RS 10
berpartisipasi dalam
1 menyusun program 10 10
PONEK
2 Pimpinan RS 5 Laporan sdh disusun belum Lakukan analisis dari Ka Pokja membuat
berpartisipasi dalam dianalisis, konsep PONEK data yg ada, Agar nota dinas ke yanmed
menetapkan keseluruhan diawali di IGD, tapi PONEK 24 jam diawali
proses/mekanisme dalam pelaksanaan tidak lewat dari IGD, fasilitas IGD
program PONEK termasuk IGD, pasien PONEK terkait PONEK agar
2 pelaporannya langsung ke kamar bersalin, dilengkapi termasuk 5 sdh ada 10
staf yg bertugas di IGD kualifikasi Staf, fasilitas
belum dipersiapkan untuk penunjang PONEK,
melaksanakan pelayanan lengkapi dgn indikator
terkait PONEK; Indikator respon time di IGD,
PONEK belum dilengkapi pelayanan darah dan
dengan indikator respon kamar bersalin,
3 Adanya kebijakan 5 Kebijakan
time di IGD,ygpelayanan
ada belum Tinjau uang
indikator prekebijakan
dan post mengajukan ke
rumah sakit dan dukungan mencakup pelayanan
darah dan kamar bersalin, agar mencakup
operasi SC yanmed
penuh manajemen dalam PONEK
indikatordipre
IGD;dan
belum
post pelayanan PONEK di
pelayanan PONEK mempunyai sdh ada. (minta
3 operasi SC incubator IGD dan persediaan
5 proses pengadaan 5
transporter incubator transporter
incubator mobile)
4 Terbentuk dan 5 Tim PONEK belum Fungsikan tim PONEK sk ponek lampirkan ke
berfungsinya Tim PONEK berfungsi optimal, laporan sesuai uraian tugasnya nota dinas ssuai diatas
Rumah Sakit yg disusun tim belum termasuk analisis hasil
4 lengkap seperti di EP 2 laporan
5 sdh ada 10
5 Terlaksananya 10
pelatihan untuk
meningkatkan
5 kemampuan teknis Tim
10 10
PONEK sesuai standar
6 Terlaksananya fungsi 10
rujukan PONEK pada
rumah sakit sesuai dengan
6 kebijakan yang berlaku.
10 10
SMDGs.II. 1 Pimpinan RS 5 Program yg disusun belum Sempurnakan sdh sesuai panduan

berpartisipasi dalam mencerminkan suatu program HIV AIDs agar
7 menyusun rencana kegiatan sebagai sistem ada kaitan antar bab, 10
pelayanan pelayanan HIV AIDs, kaitan antar latar belakang -
penanggulangan HIV/AIDS antar bab kurang terkait tujuan, kegiatan,
sasaran dan evaluasi
2 Pimpinan RS 10
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
pelayanan
8 penanggulangan HIV/AIDS 10 10
termasuk pelaporannya
3 Adanya kebijakan 10
Rumah Sakit dan
dukungan penuh
manajemen dalam
9 pelayanan 10 10
penanggulangan HIV/AIDS
4 Terbentuk dan 10
### berfungsinya Tim HIV/AIDS 10 10
Rumah Sakit
5 Terlaksananya 5 Sertifikat pelatihan terkait Lengkapi sertifikat lampirkan SP
pelatihan untuk kolaborasi TB dan HIV terkait atau lampirkan
meningkatkan belum disertai sertifikat surat penugasan dari
kemampuan teknis Tim atau surat penugasan dari pimpinan RS adanya
HIV/AIDS sesuai standar pimpinan RS staf yg mengikuti
pelatihan terkait
### kolaborasi TB dan HIV 10 10
yg diselenggarakan
Dinkes setempat
rujukan HIV/AIDS pada
### kebijakan yang berlaku
10 10
7 Terlaksananya 10
pelayanan VCT, ART,
PMTCT, IO, ODHA dgn
### faktor risiko IDU, 10 10
penunjang sesuai dengan
kebijakan
SMDGs.III. 1 Pimpinan RS 5 Program yg disusun belum Sempurnakan sdh sesuai panduan

berpartisipasi dalam mencerminkan suatu program pelayanan TB
menyusun rencana kegiatan sebagai sistem DOTs agar ada kaitan
pelayanan DOTS TB pelayanan TB DOTs, kaitan antar bab, antar latar
### antar bab kurang tercermin belakang - tujuan, 10 10
kegiatan, sasaran dan
evaluasi
2 Pimpinan RS 10
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
program pelayanan DOTS
### TB termasuk pelaporannya 10 10
3 Adanya kebijakan 5 Belum ada ruang isolasi yg Upayakan agar ruang sdh ada di mawar
rumah sakit dan dukungan sesuai ketentuan airborne isolasi sesuai
penuh manajemen dalam infection; belum ada ketentuan, lihat
pelayanan DOTS TB sesuai masker N95 panduan isolasi yg
dengan standar dikeluarkan oleh
Kemenkes 2014;
siapkan N95 untuk
### staf yg terlibat 10 10
pelayanan TB DOTs
terutama pelayanan
pasien dengan BTA (+)
4 Terbentuk dan 10
### berfungsinya Tim DOTS TB 10 10
Rumah Sakit
5 Terlaksananya 5 Kerangka acuan pelatihan Lampirkan TOR sdh pelatihan
pelatihan untuk TB DOTs belum pelatihan TB DOTs,
meningkatkan dilampirkan, staf yg terlatih berikan pelatihan
### kemampuan teknis Tim masih kurang pelayanan TB DOTs 10 10
DOTS TB sesuai standar bagi staf terkait
rujukan TB DOTS pada
### kebijakan yang berlaku
10 10
Jumlah ### ### 92


NO
Standar No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan Nilai Catatan Tgl 15 Agst Nilai
Pimpinan rumah sakit ada pedoman PMKP, ada buat SK Pedoman

berpartisipasi dalam program PMKP belum laporkan Program PMKP, pedoman
1 PMKP. 1. 1 menyusun rencana 5 PMKP kepada Pemilik
dilaporkan oleh Direktur ke RS
buat lampirannya 5 sdh ada 10
peningkatan mutu dan dan laporkan ke
keselamatan pasien Pemilik pemilik (Dewas)

berpartisipasi dalam buat SPO monitoring
ada dalam program belum Program, lakukan
2 2 pelaksanaan monitoring 5 ada SPO monitoring draff 5 masih draff 5
program peningkatan mutu monitoring sesuai SPO
dan keselamatan pasien

menetapkan proses atau buat SPO monitoring
3 3 mekanisme pengawasan 5 ada dalam program belum Program, lakukan 5 masih draff 5
program peningkatan mutu ada SPO monitoring monitoring sesuai SPO
dan keselamatan pasien.
Program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ada dalam program belum buat SPO monitoring
4 4 dilaporkan oleh pimpinan 5
ada SPO monitoring
Program, lakukan 5 masih draff 5
rumah sakit kepada pengelola monitoring sesuai SPO
(governance)
Pimpinan berpartisipasi
dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan
5 PMKP. 1.1. 1 keselamatan pasien.(lihat juga 10 10 10
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)
unit laksanakan sdh koordinasi

Program peningkatan ada dalam pedoman , program PMKP dan dgn ruangan,
6 2 mutu dan keselamatan pasien 5 bukti pelaksanaan PMKP di program lain sesuai hasilnya blm 5 draff (masih di PMK 10
meliputi seluruh organisasi unit - unit belum ada tupoksi unit, buat nyampe. (kord
laporan bulanan dgn sek Inst)
Program menangani unit laksanakan

sistem dari organisasi, peranan ada dalam pedoman , program PMKP dan sdh. (pojok PMKP
7 3 rancangan sistem, rancang 5 bukti pelaksanaan PMKP di program lain sesuai 5 di tiap 10
ulang dari peningkatan mutu unit - unit belum ada tupoksi unit, buat unit/ruangan)
dan keselamatan pasien laporan bulanan
Program menangani
koordinasi dari semua
komponen dari kegiatan lakukan koordinasi
ada program , belum ada kegiatan PMKP
8 4 pengukuran mutu dan 5 bukti koordinasi dengan PPI, buat sdh ada 10 10
pengendalian (lihat juga
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) laporan
sdh ada brp exel.
Utk central ada di
Program peningkatan ada pengumpulan data, siapkan aplikasi , buat SPO Manajemen MKI (Tim
mutu dan keselamatan pasien belum ada spo SPO pengolahan data , data (ambil
9 5 menerapkan pendekatan 5 pengelolaan data, belum lakukan pengolahan sampai validasi) 5 Manajemen 10
sistematik ada aplikasi data sesuai SPO sdh ada, berupa Data/Penumpul
Exel. dan Pengolah
Data)
lakukan penentuan
Pimpinan menetapkan prioritas setelah
### PMKP. 1.2. 1 prioritas rumah sakit dalam 5 ada penentuan prioritas mengambil beberapa sdh ada 10 10
kegiatan evaluasi belum ada pembanding area yang perlu
dilakukan kegiatan
PMKP
lakukan penentuan
Pimpinan menetapkan prioritas setelah
prioritas rumah sakit dalam 5 ada penentuan prioritas mengambil beberapa
### 2
kegiatan peningkatan dan belum ada pembanding area yang perlu
10 10
keselamatan pasien dilakukan kegiatan
PMKP
lakukan penentuan
Penerapan Sasaran prioritas setelah
Keselamatan Pasien di 5 ada penentuan prioritas mengambil beberapa
### 3
tetapkan sebagai salah satu belum ada pembanding area yang perlu
10 10
prioritas dilakukan kegiatan
PMKP
Pimpinan memahami buat Panduan

teknologi dan unsur bantuan ada ruangan ada Manajemen Data, SPO Blm ada panduan,
lain yang dibutuhkan untuk komputer, belum ada manajemen data,
### PMKP. 1.3. 1 menelusuri dan 5 petugas yang melakukan tunjuk orang yang
sdh penanggung 5 koord dgn MKI 5
membandingkan hasil dari pengolahan , analisa data menjadi penanggung jawab
evaluasi jawabnya
Untuk menelusuri dan belum ada teknik statistik

membandingkan hasil dari ysng digunakan gunakan teknik
evaluasi ini, pimpinan membandingkkan hasil , statistik untuk
### 2
menyediakan teknologi dan
5
saat ini memakai excel, pengolahan dan
nunggu mki 5 koord dgn MKI 5
dukungan sesuai dengan dilakukan oleh komite analisa data
sumber daya yang ada pmkp
Informasi tentang lakukan pemberian
peningkatan mutu dan bentuknya inhouse informasi tentang
### PMKP. 1.4. 1 keselamatan pasien di 5 training, belum semua staf PMKP kepada semua sdh 10 10
sampaikan kepada staf mengikuti staf
Komunikasi dilakukan buat jadwal rapat,
secara reguler melalui saluran belum ada jadwal rapat, buat rapat siapkan
### 2 yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, 5 ada bukti kegiatan rapat buktinya ( undangan, sdh ada 10 10
EP 2). absensi, notulen )
Komunikasi dilakukan siapkan bukti
termasuk kemajuan dalam hal informasi tentang
### 3 mematuhi sasaran 0 belum ada bukti kemajuan mematuhi sdh ada 10 10
keselamatan pasien sasaran keselamatan
pasien
Diadakan pelatihan bagi
staf sesuai dengan peranan
### PMKP. 1.5. 1 mereka dalam program 10 10 10
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Seorang individu yang
### 2 berpengetahuan luas 10 10 10
memberikan pelatihan
Staf berpartisipasi dalam

### 3 pelatihan sebagai bagian dari 10 10 10
pekerjaan rutin mereka
Prinsip peningkatan mutu laksanakan
dan alat ukur dari program ada panduan CP, ada CP penggunaan CP,
sdh ada, blm ad
### PMKP. 2. 1 diterapkan pada rancangan 5 yang dipilih, ada formulir, tetapkan indikator,
evaluasi
10 10
proses baru atau yang belum dilaksanakan lakukan monitoring
dimodifikasi dan evaluasi
Elemen dalam Maksud laksanakan
dan Tujuan dari huruf a s/d i ada panduan CP, ada CP penggunaan CP,
### 2 digunakan apabila relevan 5 yang dipilih, ada formulir, tetapkan indikator, sdh ada 10 10
dengan proses yang dirancang belum dilaksanakan lakukan monitoring
atau yang dimodifikasi dan evaluasi
Dipilih indikator untuk laksanakan

mengevaluasi apakah penggunaan CP,
### 3 pelaksanaan rancangan proses 0 tidak ada indikator yang tetapkan indikator, sdh ada 10 10
baru atau rancangan ulang dipilih lakukan monitoring
proses telah berjalan baik. dan evaluasi
laksanakan
Data sebagai indikator penggunaan CP,
### 4 digunakan untuk mengukur 0 tidak ada indikator yang tetapkan indikator, sdh monitoring, 5 blm ada hasil 5
proses yang sedang berjalan dipilih lakukan monitoring blm evaluasi
dan evaluasi
Setiap tahun pimpinan

menentukan paling sedikit
ada 5 CP ditetapkan
lima area prioritas dengan siapkan bukti rapat
### PMKP. 2.1. 1
fokus penggunaan pedoman
5 melalui rapat, tidak ada
yang menetapkan CP
ada 10 10
bukti rapat
klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam

melaksanakan pedoman laksanakan
praktek klinis, clinical penggunaan CP,
### 2 pathways dan/atau protokol 0 CP belum dilakukan tetapkan indikator, blm evaluasi 5 blm evaluasi 5
klinis melaksanakan proses a) lakukan monitoring
sampai h) dalam Maksud dan dan evaluasi
Tujuan
Rumah sakit laksanakan

melaksanakan pedoman klinis penggunaan CP,
### 3 dan clinical pathways atau 0 CP belum dilakukan tetapkan indikator, blm evaluasi 5 blm evaluasi 5
protokol klinis di setiap area lakukan monitoring
prioritas yang ditetapkan dan evaluasi
Pimpinan klinis dapat
menunjukkan bagaimana laksanakan
penggunaan pedoman klinis, penggunaan CP,
clinical pathways dan atau
### 4
protokol klinis telah
0 CP belum dilakukan tetapkan indikator, blm evaluasi 5 blm evaluasi 5
lakukan monitoring
mengurangi adanya variasi dan evaluasi
dari proses dan hasil
(outcomes)
lakukan penentuan prioritas yg

Pimpinan rumah sakit prioritas setelah diambil,
menetapkan area sasaran ada penentuan prioritas mengambil beberapa
### PMKP. 3. 1 untuk penilaian dan 5 belum ada pembanding area yang perlu berdasarkan dari 10 10
peningkatan dilakukan kegiatan keluhan. Niali
PMKP kembali
Penilaian merupakan siapkan bukti

bagian dari program ada dalam panduan tetapi
### 2 peningkatan mutu dan 5 belum ada bukti penilaian penilaian area sasaran 10 10
yang dipilih
keselamatan pasien
Hasil penilaian
disampaikan kepada pihak buat surat pengantar
terkait dalam mekanisme ada laporan dari Komite laporan dari Komite
pengawasan dan secara Mutu kepada Direktur,
### 3 berkala kepada pimpinan dan 5 belum ada laporan dari Mutu ke Direktur, buat 10 10
pemilik rumah sakit sesuai Direktur ke Pemilik laporan dari Direktur
struktur rumah sakit yang ke Pemilik
berlaku.
Pimpinan klinis
menetapkan indikator kunci
### PMKP. 3.1. 1 untuk setiap di area klinis yang 10 10 10
disebut di 1) sampai 11) di
Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 untuk survei pertama

indikator klinis dari indicator
### 2 international library (JCI) harus 0 belum ditetapkan
tetapkan IIL, buat sdh 10 10
profil indikator
dipilih.

memperhatikan muatan
### 3 ilmu (science) dan bukti 10 10 10
(evidence) untuk mendukung
setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup
### 4 struktur, proses dan hasil 10 10 10
(outcome)
Cakupan, metodologi dan
### 5 frekuensi ditetapkan untuk 10 10 10
setiap indikator
lakukan penumpulan, sdh ada, tinggal

Data penilaian klinis dilengkapi nota
dikumpulkan dan digunakan ada pengumpulan data, pengolahan , analisa
dan validasi data, form asesmen tdk dinas ke dir ttg
### 6 untuk melakukan evaluasi 5 ada pdsa, tindak lanjut 5 10
terhadap efektivitas dari belum ada lakukan evaluasi lengkap, tdnk lanjut oleh
peningkatan efektifitas dari manajemen thd
peningkatan rekomendasi tsb
Pimpinan manajemen
menetapkan indikator kunci
### PMKP. 3.2. 1 untuk setiap area manajerial 10 10 10
yang diuraikan di a) sampai i)
dari Maksud dan Tujuan.
Pimpinan menggunakan
landasan ilmu dan bukti
### 2 (evidence) untuk mendukung 10 10 10
masing-masing indicator yang
dipilih
Penilaian meliputi
### 3 struktur, proses dan hasil 10 10 10
(outcome)
Cakupan, metodologi dan
### 4 frekuensi ditetapkan untuk 10 10 10
setiap penilaian

Data penilaian manajerial pengolahan , analisa dilengkapi nota
dikumpulkan dan digunakan ada pengumpulan data, dan validasi data, ad data, blm ad dinas ke dir ttg
### 5 untuk mengevaluasi efektivitas 5 ada pdsa, tindak lanjut 5 10
belum ada
lakukan evaluasi tndk lanjut tdnk lanjut oleh
dari peningkatan efektifitas dari manajemen thd
Pimpinan manajerial dan

klinis menetapkan indikator
### PMKP. 3.3. 1
kunci untuk menilai setiap
10 10 10
Sasaran Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran lakukan penilaian

Keselamatan Pasien termasuk sasaran keselamatan
revisi SK SKP dgn
### 2 area-area yang ditetapkan di 0 belum ada pasien terasuk area
6 indikator nya
5 sdh 10
Sasaran Keselamatan Pasien I yang ditetapkan di
sampai VI sasaran 1 sampai 6
pengolahan , analisa dilengkapi nota
Data penilaian digunakan ada pengumpulan data, dinas ke dir ttg
dan validasi data, pdca ada,
### 3 untuk menilai efektivitas dari 5 ada pdsa, tindak lanjut 5 10
peningkatan belum ada lakukan evaluasi tindaklnjut blm tdnk lanjut oleh
efektifitas dari manajemen thd
sdh ada, tinggal
ada data sudah lakukan pengumpulan, data blm di dilengkapi nota
Data dikumpulkan, dikumpulkan 2 bulan, pengolahan, analisa validasi, dinas ke dir ttg
### PMKP. 4. 1 dianalisis dan diubah menjadi 5 belum di analisa dan di 5 10
informasi validasi dan belum diubah
dan validasi, ubah jadi manajemen tdnk lanjut oleh
menjadi informasi informasi data ?? manajemen thd
rekomendasi tsb
Orang yang mempunyai

pengalaman klinis atau ada sk tapi belum petugas yang sudah
ditetapkan dalam SK
### 2 manajerial, pengetahuan dan 5 berfungsi, proses dilakukan harus melakukan 10 10
keterampilan terlibat dalam oleh tim mutu
proses tugas yang diberikan
belum ada teknik statistik
Metoda dan tehnik- ysng digunakan gunakan teknik
tehnik statistik digunakan membandingkkan hasil , statistik untuk
### 3 dalam melakukan analisis dari 5 saat ini memakai excel pengolahan dan excel 10 10
proses, bila sesuai. ,dilakukan oleh komite analisa data
pmkp
Hasil analisis dilaporkan buat surat pengantar
kepada mereka yang ada laporan ke Direktur laporan dari Komite
belum ada pengantar.
### 4 bertanggung jawab untuk 5 Belum ada laporan dari Mutu ke Direktur, buat sdh ada 10 10
melakukan tindak lanjut (lihat laporan dari Direktur
juga TKP.3.4, EP 2) Direktur ke Pemilik ke Pemilik
Frekuensi melakukan
analisis data disesuaikan
### PMKP. 4.1. 1
dengan proses yang sedang
10 10 10
dikaji
Frekuensi dari analisis
### 2 data sesuai dengan ketentuan 10 10 10
rumah sakit
Perbandingan dilakukan
### PMKP. 4.2. 1 dari waktu ke waktu didalam 10 10 10
rumah sakit
Perbandingan dilakukan tidak ada perbandingan lakukan perbandingan

### 2 dengan rumah sakit lain yang 0 data dengan rs lain yang data yang profil stuba 10 10
sejenis, bila ada kesempatan sejenis indikatornya sama
### 3 dengan standar, bila 10 10 10
memungkinkan
tidak ada perbandingan lakukan perbadingan

### 4
dengan praktek yang baik
0 data dengan praktik yang data dengan praktek 10 10
baik yang baik
Rumah sakit
mengintegrasikan kegiatan sgr susun (SPO sdh
ada spo validasi, belum lakukan validasi sesuai
### PMKP. 5. 1 validasi data kedalam proses 5 dilakukan validasi SPO manajemen data 5 di tdn tangan bp 10
manajemen mutu dan proses dir)
peningkatan.
Rumah sakit punya

proses validasi data secara
### 2
internal yang memasukkan ada spo validasi, belum lakukan validasi sesuai sdh dilakukan SPO 10
hal-hal yang dimuat di huruf a) 5 dilakukan validasi SPO 5
blm tnd tgn pa Dir
sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
Proses validasi data

### 3
memuat paling sedikit ada spo validasi, belum
5 dilakukan validasi
lakukan validasi sesuai
5
sdh dilakukan SPO 10
indikator yang dipilih seperti SPO blm tnd tgn pa Dir
yang diharuskan di PMKP.3.1.
bertanggung jawab bahwa blm masuk ke web,
data yang disampaikan ke tidak ada data yang lakukan validasi untuk sdh ada koord sdh dishare
### PMKP. 5.1. 1 publik dapat di 0 disampaikan ke publik data yang akan dgn humas, tapi 5 10
pertanggungjawabkan dari disampaikan ke publik web nya blm valid melalui pameran
segi mutu dan hasilnya pembangunan.
(outcome).
Data yang disampaikan

kepada publik telah dievaluasi tidak ada data yang lakukan validasi untuk blm disampaikan
### 2 0 data yang akan menyampaikan 0 5
dari segi validitas dan disampaikan ke publik disampaikan ke publik data melalui webb
reliabilitasnya.
ada pedoman, ada lakukan sosialisasi

Pimpinan rumah sakit panduan KP , budaya panduan KP kepada
menetapkan definisi kejadian seluruh staf, untuk
### PMKP. 6. 1 sentinel yang meliputi paling 5 pelaporan IKP belum ada, meningkatkan sdh ada, koord 10 10
sedikit a) sampai d) yang pemahaman tentang pemahaman dan dgn ruangan
dimuat di Maksud dan Tujuan pelaporan IKP masih mebangun budaya
kurang melapor
Rumah sakit melakukan lakukan sosialisasi

analisis akar masalah RCA panduan KP kepada
terhadap semua kejadian tidak ada kejadian Sentinel seluruh staf, untuk
sdh ada, koord
### 2 sentinel yang terjadi dalam 0 , pelaporan belum meningkatkan
dgn ruangan 10 10
batas waktu tertentu yang membudaya pemahaman dan
ditetapkan pimpinan rumah mebangun budaya
sakit melapor
lakukan sosialisasi
panduan KP kepada
tidak ada kejadian Sentinel seluruh staf, untuk
sdh ada, koord
### 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 , pelaporan belum meningkatkan
dgn ruangan
10 10
membudaya pemahaman dan
mebangun budaya
melapor
lakukan sosialisasi
panduan KP kepada
Pimpinan rumah sakit tidak ada kejadian Sentinel seluruh staf, untuk
sdh ada, koord
### 4 mengambil tindakan 0 , pelaporan belum meningkatkan
dgn ruangan 10 10
berdasarkan hasil RCA membudaya pemahaman dan
mebangun budaya
melapor
Analisis secara intensif ada penetapan kejadian

terhadap data dilakukan jika dengan pola KTD, yang di lakukan analisa
### PMKP. 7. 1 terjadi penyimpangan 5 analisa hanya reaksi kejadian dengan pola sdh ada 10 10
tingkatan, pola atau transfusi dan reaksi obat KTD yang ditetapkan
kecenderungan dari KTD yang tidak diharapkan
Semua reaksi transfusi,
### 2 jika terjadi di rumah sakit, 10 10 10
dianalisis
Semua reaksi obat tidak

diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang
### 3 ditetapkan rumah sakit, 10 10 10
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP
3)
Semua kesalahan obat lakukan analisa
(medication error) yang
### 4 signifikan dianalisis (lihat juga 0 tidak dilakukan kejadian dengan pola 10 10
KTD yang ditetapkan
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan
(discrepancy) antara diagnosis lakukan analisa
### 5 pra dan pasca operasi 0 tidak dilakukan kejadian dengan pola 10 10
dianalisis KTD yang ditetapkan
baru 2 jenis sdh

KTD atau pola KTD lakukan analisa dianalisa: reaksi
### 6 selama sedasi moderat atau 0 tidak dilakukan kejadian dengan pola 0 5
dalam dan anestesi dianalisis KTD yang ditetapkan pemberian obat
dan transfusi darah
buatkan SK KTD
Kejadian lainnya yang lakukan analisa berdasarkan data
### 7 ditetapkan oleh rumah sakit 0 tidak dilakukan kejadian dengan pola dr kunjungan 0 ada 10
dianalisis KTD yang ditetapkan
pasn
Rumah sakit menetapkan
### PMKP. 8. 1 definisi KNC 10 10 10

jenis kejadian yang harus
### 2 dilaporkan sebagai KNC (lihat 10 10 10
juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

proses untuk melakukan
### 3 pelaporan KNC. (lihat juga 10 10 10
MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
Data dianalisis dan ada data KNC, belum ada lakukan analisa data
tindakan diambil untuk analisa data dan tindakan KNC dan lakukan
### 4 mengurangi KNC (lihat juga 5 yang diambil untuk tindak lanjut untuk sdh ada, analisa 10 10
MPO.7.1, EP 3) mengurangi KNC mengurangi KNC
Rumah sakit membuat

rencana dan melaksanakan
### PMKP. 9. 1 peningkatan mutu dan 10 10 10
keselamatan pasien
Rumah sakit
menggunakan proses yang
buat SPO Identifikasi
konsisten untuk melakukan 0 belum ada SPO Identifikasi area prioritas,
### 2
identifikasi area prioritas area prioritas
blm 0 sdh ada 10
laksanakan
untuk perbaikan sebagaimana
yang ditetapkan pimpinan
lakukan PDSA
Rumah sakit ada PDSA , belum kemudian lakukan
mendokumentasikan tindak lanjut.
### 3
perbaikan yang dicapai dan
5 dilakukan rencana tidak
Dokumentasikan
sdh 10 10
lanjut
mempertahankannya. perbaikan yang
dicapai
Area yang ditetapkan lakukan penentuan
prioritas setelah
pimpinan rumah sakit ada penentuan prioritas mengambil beberapa
### PMKP.10. 1 dimasukkan kedalam kegiatan 5 belum ada pembanding area yang perlu ada 10 10
peningkatan (lihat juga dilakukan kegiatan
PMKP.3, EP 1) PMKP
Sumber daya manusia belum ada bukti siapkan bukti

atau lainnya yang dibutuhkan disediakan SDM dan disiapkan SDM dan
### 2 untuk melaksanakan 5 sumber daya yang lain sumber daya lain sdh 10 10
peningkatan disediakan atau untuk melaksanakan untuk melaksanakan
diberikan. peningkatan peningkatan
lakukan tindak lanjut

dan rencanakan
ada pdsa , belum dilakukan
Perubahan-perubahan perubahan dan
### 3
direncanakan dan diuji
5 rtl, belum ada rencana
lakukan perubahan
ada 10 10
perubahan
yang menghasilkan
peningkatan
Dilaksanakan perubahan belum dilakukan lakukan perubahan sdh ada perubahan

### 4 yang menghasilkan 0 perubahan yang yang menghasilkan blm 0 peningkatan, baru 5
peningkatan menghasilkan peningkatan peningkatan minimal.
Tersedia data yang belum ada data yang lakukan perubahan

menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa yang menghasilkan
### 5 peningkatan tercapai secara 0 peningkatan tercapai peningkatan, 10 10
efektif dan langgeng secara efektif dan langgeng dokumentasikan
Dibuat perubahan lakukan perubahan

kebijakan yang diperlukan yang menghasilkan
untuk merencanakan, untuk belum ada perubahan peningkatan,
### 6 melaksanakan pelaksanaan 0 kebijakan dokumentasikan. Buat 0 sdh ada 5
yang sudah dicapai, dan perubahan kebijakan
mempertahankannya bila perlu
lakukan perubahan
yang menghasilkan
Perubahan yang berhasil belum ada perubahan peningkatan,
### 7 dilakukan, didokumentasikan 0 kebijakan dokumentasikan. Buat 0 sdh ada blm semua 5
perubahan kebijakan
bila perlu
ada panduan manajemen
Pimpinan rumah sakit risiko, ada daftar risiko buat daftar risiko rs
menerapkan kerangka acuan rumah sakit yang berbeda yang diberlakukan di
manajemen risiko yang unit, nlakukan
### PMKP.11. 1
meliputi a) sampai f) yang
5 dengan daftar risiko unit,
monitoring dan
sdh ada 10 10
belum ada monitoring
dimuat di Maksud dan Tujuan. evaluasi, belum ada evaluasi dan buat
Paling sedikit setiap pelaporan pelaporan
tahun rumah sakit
melaksanakan dan pemilihan topik fmea buat data IKP rs ,
mendokumentasikan
### 2
penggunaan alat
5 belum berdasarkan tentukan topik FMEA sdh ada 10 10
laporan IKP (KNC / KPC ) berdasarkan daftar ini
pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah
satu prioritas proses risiko
Berdasarkan analisis,
pimpinan rumah sakit pemilihan topik fmea buat data IKP rs ,
### 3 membuat rancang ulang dari 5 belum berdasarkan tentukan topik FMEA sdh ada 10 10
proses yang mengandung laporan IKP (KNC / KPC ) berdasarkan daftar ini
risiko tinggi.
Jumlah 49 ### 92.05
perlu sdm utk pulahta (PIC)
Masukan tgl 2 Agst 2017

yang sedang dilakukan
sudah melakukan validasi data
CP, 5 dijalankan, 1 harus revisi (Yan Med)
SKP, gelang, kertas sign in dan sign out kurang

NO
Standar No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan Nilai Catatan TGl 15 Agst Nilai Catatan TGl 11 September 2017 Nilai
Satu atau lebih
individu mengawasi
1 PPI. 1. 1 program pencegahan 10 10 10
dan pengendalian
infeksi
Kualifikasi Individu
yang kompeten sesuai
ukuran rumah sakit,
2 2
tingkat risiko, ruang
10 10 10
lingkup program dan
kompleksitasnya.
Pengawasan Tim
thd program PPI Tingkatkan monev
Individu yang rutin terhadap sdh monev.
menjalankan tanggung blm optimal, hasil kepatuhan petugas, Rencana buat alur
jawab pengawasan telusur beberapa alur pelayanan serta pelayanan dan
3 3 sebagaimana ditugaskan 5 kegiatan, alur dan kelayakan peralatan jadwal alur bersih 5 5
atau yang tertulis dalam pengelolaan thd standar PPI, oleh dan kotor. (mg ke
uraian tugas peralatan terkait tim PPI (IPCN & 2 juli)
PPI belum sesuai IPCLN)
ketentuan,
Ada penetapan Belum ada Tetapkan dan

mekanisme untuk mekanisme lampirkan hasil
koordinasi program
4 PPI. 2. 1 pencegahan dan 0 penetapan mekanisme sdh 10 10
koordinasi program koordinasi program
pengendalian infeksi. PPI PPI
Tingkatkan
Koordinasi kegiatan koordinasi Tim PPI
PPI sdh melibatkan secara rutin dgn
Koordinasi kegiatan dr ttp koordinasi dokter terutama
blm dilakukan lakukan koordinasi
pencegahan dan
5 2
5 secara rutin, bukti terkait kegiatan sdh 10 10
pertemuan belum pengawasan
melibatkan dokter terkait sebagai hasil
program PPI yg
koordinasi dgn melibatkan dr dan
dokter dokumentasikan
bukti koordinasi
Koordinasi kegiatan Tingkatkan
PPI sdh melibatkan koordinasi Tim PPI
perawat ttp secara rutin dgn
Koordinasi kegiatan koordinasi blm perawat terutama
pencegahan dan dilakukan secara lakukan koordinasi
6 3 pengendalian infeksi 5 rutin, bukti terkait kegiatan sdh 10 10
melibatkan perawat pertemuan blm pengawasan
mencerminkan hsl program PPI yg
kegiatan PPI yg melibatkan perawat
dikoordinasikan dgn dan dokumentasikan
perawat bukti koordinasi
Koordinasi kegiatan Tingkatkan
PPI sdh melibatkan koordinasi Tim PPI
profesional PPI, ttp secara rutin dgn
Koordinasi kegiatan koordinasi blm perawat terutama
pencegahan dan dilakukan secara lakukan koordinasi
pengendalian infeksi rutin, bukti blm terkait kegiatan scr khusus dgn PK
7 4 melibatkan profesional 5 mencerminkan hsl pengawasan blm ada kultur 5 5
pencegahan dan kegiatan PPI yg program PPI yg
pengendali infeksi dikoordinasikan dgn melibatkan
profesional PPI, profesional PPI dan
seperti ahli patologi dokumentasikan
klinik bukti koordinasi
Koordinasi kegiatan
pencegahan dan
pengendalian infeksi Belum ada bukti
8 5 melibatkan urusan 0 koordinasi dengan Lampirkan hasil koord UAN
Tingkatkan
10 10
rumah tangga
rumah tangga koordinasi Tim PPI
(housekeeping) dgn bag sterilisasi,
IPSRS, Sanitasi,
Koordinasi kegiatan pengelolaan Linen,
Koordinasi kegiatan PPI dgn bag Limbah terutama
pencegahan dan sterilisas, IPSRS, terkait dgn kegiatan
pengendalian infeksi sanitasi, blm pengawasan
optimal (hsl telaah
9 6 melibatkan tenaga 5 dan telusur, blm program PPI yg ada sdh ada 10 10
lainnya sesuai ukuran ada monev hasil pd bag tsb serta Tim
dan kompleksitas rumah koordinasi kegiatan PPI membuat
sakit program PPI di laporan rutin setiap
bagian tsb) bulan thd hsl
Program kegiatan dari
pencegahan dan Program PPI pengawaan tsb ,
berdasarkan IPTEK Susun
buktikanprogram
adanya mengacu pd ilmu pengetahuan
10 PPI. 3. 1 pengendalian infeksi 5 berdasarkan
koordinasi tsbIPTEK sdg berjalan 5 5
berdasarkan ilmu terkini belum
terkini terkini
pengetahuan terkini disusun,
Program PPI Susun program
berdasarkan berdasarkan
Program pedoman praktik yg pedoman praktik yg
pencegahan dan diakui belum diakui, agar istilah
disusun, istilah
11 2 pengendalian infeksi 5 sampah medis dan sdh sesuai
sampah medis dan non medis diganti
10 10
berdasarkan pedoman
praktik yang diakui non medis masih
dipakai untuk menjadi sampah
Susun program
infeksius dan non PPI
Program sampah infeksius berdasarkan per UU
pencegahan dan Program PPI
dan non infeksius infeksius
an yg berlaku, lihat
12 3 pengendalian infeksi 5 berdasarkan per UU Pedoman sdh 10 10
berdasarkan peraturan an yg berlaku Pengendalian Infeksi
dan perundangan yang belum disusun Nosokomial Di RS,
berlaku Depkes, 2001
Susun program
berdasarkan standar
sanitasi dan
kebersihan dari
badan-badan
nasional atau lokal,
lihat kemenkes :
1204/Menkes/SK/X/
2004 tentang
Program PPI Persyaratan
berdasarkan Kesehatan
standar sanitasi dan Lingkungan Rumah
Program kebersihan dari Sakit, Kepmenkes
badan-badan
pencegahan dan nasional atau lokal 875/Menkes/SK/VIII/
pengendalian infeksi belum disusun, 2001 tentang masukan revisi ttg ilmu terkini
13 4 berdasarkan standar 0 Penyusunan Upaya ijin IPAL blm 0 0
sanitasi dan kebersihan
belum ada ijin (berupa buku)
operasional IPAL yg Pengelolaan
dari badan-badan ada ijin Lingkungan dan
nasional atau lokal. pembuangan Upaya Pemantauan
limbah ke Lingkungan,
lingkungan dari Kepmenkes
Pemda setempat 876/Menkes/SK/VIII/
2001 tentang
Pedoman Teknis
Analisis Dampak
Kesehatan
Lingkungan,Pedoma
n Sanitasi Rumah
Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
Pimpinan rumah
sakit menunjuk staf
yang cukup untuk
14 PPI. 4. 1 program pencegahan 10 10 10
dan pengendalian
infeksi
Pimpinan rumah
sakit mengalokasikan Sudah ada alokasi
sumber daya yang cukup SD dalam RKA, Agar SD yg ada
15 2 untuk program 5 belum tercermin dalam RKA sesuai sdh 10 10
pencegahan dan rincian kegiatan yg dengan program
pengendalian infeksi jelas
Ada sistem
manajemen informasi Blm ada SIRS utk
untuk mendukung mendukung Agar dikembangkan Buat nota dinas dr buat nota dinas (tgl 18 koordinasi dengan SIMRS, utk
16 3 program pencegahan 0 program PPI, masih SIRS mendukung Ketrua PPI utk 0 5 10
program PPI SIRS Agst), utk SIRS melaporkan hasil PPI (brp exel)
dan pengendalian dilakukan manual
infeksi
Sudah dilaksanakan
sosialisasi cuci Susun program
Ada program tangan pada pasien, secara komprehensif
komprehensif dan belum ada program dan rencana
rencana menurunkan komprehensif dan menurunkan risiko
17 PPI. 5. 1 risiko infeksi terkait 5 rencana infeksi terkait sdh 10 10
pelayanan kesehatan menurunkan risiko peyanan kesehatan
pada pasien infeksi terkait pada pasien secara
peyanan kesehatan terukur
pada pasien
Lampirkan program
Telah dilaksanakan yg komprehensif dan
pemeriksaan rencana menurunkan
Ada program
komprehensif dan kesehatan staf gizirisiko infeksi terkait
rencana menurunkan atau dapur dengan peyanan kesehatan
pemeriksaan swab pada semua tenaga
18 2 risiko infeksi terkait 5
anus, tp dalm kesehatan, lampirkan
sdh 10 10
pelayanan kesehatan
pada tenaga kesehatan. program belum hasil pemeriksaan
tercermin, Lengkapi program tsb
tenaga kesehatan
(lihat juga KPS.8.4) dengan
Program termasuk sementara program yg sudahkegiatan
Lengkapi program
belum dilampirkan surveilance
disimpulkandgn dan
kegiatan surveillance PPI dgn program profile indicator,
yang sistematik dan ditindaklanjuti
surveilance yg lengkapi variable koordinasi dgn
19 3 proaktif untuk 5 dilengkapi dgn surveilance dengan PMKP. Mg ke 2 juli 5 5
menentukan angka profile indicator variable yg dpt
infeksi biasa (endemik) secara lengkap mempengaruhi
infeksi secara
Program termasuk lengkap
sistem investigasi Belum ada program Lengkapi program
outbreak dari penyakit sistem investigasi utk sistem investigasi
20 4 infeksi (lihat juga 0 outbreak dari outbreak penyakit sdh ada 10 10
Sasaran Keselamatan penyakit infeksi infeksi
Pasien 5, EP 1).
Susun program
Program diarahkan Sistematikan sesuai ketentuan dan
oleh peraturan dan program sudah mengacu kepada
21 5 prosedur yang berlaku 5 sesuai, kaitan antar peraturan dan blm sesuai 5 5
bab tidak terlihat. prosedur yg berlaku,
Tujuan penurunan Belum ada tujuan agar keterkaitan
Lakukan
antar babreview
tercermin
risiko dan sasaran penurunan risiko secara teratur thd
22 6 terukur dibuat dan 5 infeksi dan sasaran tujuan dan sasaran blm sesuai 5 5
direview secara teratur. yg direview secara penurunan risiko
Program sesuai teraturada program
Belum Lengkapi program
dengan ukuran, lokasi yg mencakup mencakup seluruh
sdh ada, blm ad
23 7 geografis, pelayanan 5 seluruh
Blm area
disusun area pelayanan dari tiap unit 10 10
dan pasien rumah sakit. pelayanan
program ygserta
meliputi beserta sistem
monevnya
semua area yan Masukan
monevnyasemua area
Semua area pasien antara lain yan ps dlm program
pelayanan pasien di ruang PPI RS (rg
rumah sakit dimasukkan Isolasi,ketersediaan Isolasi,ketersediaan
24 PPI. 5.1. 1 dalam program 5
APD, tempat
APD, tempat sampah sdh ada `10 10
pencegahan dan infeksius, kontinuitas
pengendalian infeksi sampah infeksius, ketersediaan
kontinuitas Masukan
antiseptiksemua
untuk area
Blm disusun
ketersediaan
program staf
handdihigyene)
RS dlm
antiseptikyguntuk
meiputi
program PPI
Semua area staf di semua area staf di
hand higyene
rumah sakit dimasukkan RS dlm program PPI, termasuk
dalam program terutama pemeriksaan
25 2 pencegahan dan 5 pemeriksaan staf yg kesehatan staf terkait sdh masuk 10 10
pengendalian infeksi terkait langsung seperti ICU, unit
dengan pelayanan sterilisasi, dapur,
unit khusus atau laundry, IPAL,
prioritas pengelolaan sampah,
Blm ada program yg Masukan semua area
Semua area meliputi semua pengunjung dlm
pengunjung di rumah area pengunjung, Program PPI
26 3 sakit dimasukkan dalam 5 blm ada informasi (pembuatan leaflet ada 10 10
program pencegahan atau edukasi terkait PPI,
dan pengendalian tentang PPI utk area keharusan cuci
infeksi pengunjung rg tangan, pengunjung
Isolasi dan RJ rang isolasi dll)
Sudah ada
pengumpulan data
terkait plebitis, blm
Rumah sakit telah ada program terkait Susun program PPI
menetapkan fokus dgn cara
program melalui cara pengumpulan mengumpulkan data
27 PPI. 6. 1 pengumpulan data yang 5 data serta terkait data ILO/IDO sdh 10 10
ada di Maksud dan pengumpulan data sp dgn 30 hr pasca
Tujuan a) sampai f) ILO atau IDO hanya bedah
pd saat rawat inap
saja tdk dipantau sp
30 hr pasca bedah
Data yang Lengkapi analisis dari

dikumpulkan a) sampai data yang terkumpul,
28 2
f) dievaluasi/dianalisis.
0 Belum semua data diaserta berdasarkan hsl ada 10 10
analisis dibuat
rencana TL
Berdasarkan Lakukan tindak lanjut
evaluasi/analisis data,
maka diambil tindakan Belum semua data berdasarkan
memfokus atau dievaluasi/analisis , evaluasi/analisis dilakuakn blm ada
29 3 memfokus ulang 0 Tindak lanjut belum data, dan lakukan dokumen 5 5
program pencegahan berdasarkan hasil ulang program
dan pengendalian analisis pencegahan dan
infeksi. pengendalian infeksi
Rumah sakit
melakukan asesmen Lakukan asesmen
30 4 terhadap risiko paling 0 Asesmen risiko blm risiko secara teratur sdh 10 10
sedikit setiap tahun dan dilakukan minimal setiap tahun
hasil asesmen dan dokumentasikan
didokumentasikan.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi proses Identifikasi proses Identifikasi proses
terkait infeksi blm terkait risiko infeksi
31 PPI. 7. 1 terkait dengan risiko 0
dilakukan, ICRA blm dgn membuat ICRA
sdh 10 10
infeksi (lihat juga
MPO.5, EP 1) dibuat
Rumah sakit telah Belum adanya Lakukan strategi
mengimplementasi strategi penurunan penurunan risiko
32 2 strategi penurunan 0 risiko infeksi pada infeksi pada seluruh sdh 10 10
risiko infeksi pada seluruh proses proses pelayanan
seluruh proses (lihat pelayanan dari hasil dari hasil analisis
juga MPO.5, EP 1) analisis data data
Rumah sakit
mengidentifikasi risiko Bukti dari hasil Upayakan ada bukti
mana (lihat juga PPI. 7.1 rekomendasi untuk dari hasil
diterbitkannya rekomendasi untuk
sampai dengan PPI.7.5) regulasi dalam diterbitkannya
yang membutuhkan pelatihan untuk staf regulasi,
33 3 kebijakan dan atau 5 Upayakanpelatihan
agar alur blm ada bukti,
5 5
RS, serta perubahan untuk
bahan staf RS,kotor,
/ alat serta pelaksanaan sdh
prosedur, edukasi staf, prosedur dalam perubahan prosedur
perubahan praktik dan bersih dan steril
upaya menurunkan dalam satu
dalam upayagaris
kegiatan lainnya untuk risiko infeksi belum menurunkan risiko
mendukung penurunan lurus dan
risiko jelas
CSSD ada di OK, infeksi
pembatasan jelas,
alur bahan dan alat tinjau ulang cara
Pembersihan kotor dan steril pembersihan dan
peralatan dan metode lewat satu jendela, metode sterilisasi
sterilisasi di pelayanan demikina pula agar sesuai dengan blm. Koordinasi
34 PPI. 7.1. 1 sterilisasi sentral sesuai 5 bahan dan alat dari tipe peralatan dan dgn dr Jan 5 5
dengan tipe peralatan luar OK lewat pintu ketentuan seperti
yg sama; penggunaan pouches
pembatasan area dan indicator tape
kotor, bersih dan Pergunakan
untuk semuaalat bahan
steril tidak jelas, untuk
dan alatmendeteksi
termasuk yg
Hasil telusur di unit
Metode IGD dan kamar kesterilan dariLihat
dari luar OK. alat
pembersihan peralatan, bersalin, belum ada dan bahanInstalasi
Pedoman yg distril,
disinfeksi dan sterilisasi indikator bahwa Lampirkan hasil di
Pusat Sterilisasi audit
35 2 dilaksanakan diluar 5 bahan yg disterilkan pelaksanaan
Rumah Sakit,terkait sdh pakai, blm 5 5
pelayanan sterilisasi adalah steril, belum pengelolaan
Depkes, 2009 audit
sentral harus sesuai ada dokumentasi barang/bahan steril,
dengan tipe peralatan Lihat Pedoman
hasil audit Instalasi Pusat
pelaksanaannya Sterilisasi di Rumah
Sakit, Depkes, 2009
Lakukan manajemen
Hasil telusur di Laundry dgn tepat
laundry, mesin cuci sesuai standar utk
utk bahan linen meminimakan risiko
infeksius dan non infeksi bagi staf dan
infesius dalam satu pasien; agar mesin
area, pintu kedua pencucian linen
are tidak tertutup, infeksius dan non
alur bahan bersih infesius di unit yg
dan kotor dalam terpisah jelas, agar
satu alur, belum alur linen kotor dan
Manajemen ada dokumentasi bersih terpisah; dan
laundry dan linen yang hasil audit ditempatkan di 1. laundri sdh
tepat sesuai untuk pelaksanaannya; kantong plastik sesuai (hanya
36 3 meminimalisasi risiko 5 penggunaan kuning secara pintu). 2. akan di 10
bagi staf dan pasien. kantong plastik konsisten; buat audit audit
kuning untuk linen pengawasannya
infeksius tidak untuk semua
konsisten , masih kegiatan yg terkait
ada beberapa linen pengelolaan linen
infeksius dalam laundry dan
kantong plastik penggunaan APD di
hitam; mesin unit yg
pengering terbatas, menggunakannya,
masing melakukan termasuk di OK; lihat
penjemuran linen Pedoman
diluar Manajemen Linen di
RS, Depkes, 2004
Lakukan koordinasi
Ada proses Koordinasi monitoring dan
koordinasi pengawasan monitoring dan evaluasi secara rutin
yang menjamin bahwa evaluasi terhadap dan komprehensif sdh. Akan ada
semua metode metode terhadap semua pertemuan dgn
37 4 pembersihan, disinfeksi 0 pembersihan proses pembersihan unit yg masih 10 10
dan sterilisasi sama di peralatan, disinfeksi peralatan, disinfeksi dialksakan sendiri
seluruh rumah sakit. dan sterilisasi tidak dan sterilisasi di
jelas seluruh RS oleh
pihak terkait
Ada kebijakan dan
prosedur yang konsisten Belum ada Lengkapi proses
dengan peraturan dan ketentuan waktu pengelolaan
perundangan di tingkat untuk merecall peralatan kadaluarsa, dokumen diminta
38 PPI. 7.1.1 1 nasional dan ada 5 bahan atau obat kapan bahan atau ke Farmasi dan sie 5 5
standar profesi yang kadaluarsa oleh obat direcall peralatan
mengidentifikasi proses sebelum waktunya
pengelolaan peralatan farmasi kadaluarsa
yang kadaluwarsa
Ketentuan
peralatan single use
Untuk peralatan yg direuse belum Buat kebijakan dan
lengkap, masih ada prosedur untuk
dan material single-use beberapa alat yg semua bahan atau
yang direuse, ada single use direuse alat single use yg
39 2 kebijakan termasuk 5 tidak tercantum direuse. Lengkapi sdh 10 10
untuk item a) sampai e) dalam ketentuan daftar peralatan
di Maksud dan Tujuan. RS, seperti kateter single use yg dapat
urine, tabung direuse yg ada di RS.
pemeriksaaan
spesimen
Hasil telusur di
Laboratorium
tabung spesimen Agar tabung tempat
bekas darah yg spesimen darah
dicuci sebelum untuk pemeriksaan
dibuang, tidak jelas tidak direuse, tidak
instrumen single dicuci sebelum
Kebijakan telah use yg direuse; blm dibuang, Lakukan
40 3 dilaksanakan/diimpleme 5 ada pengumpulan pengumpulan data koord dgn lab 5 5
ntasikan data dan analisis dan monev hsl alat2
thd peralatan yg single use yg direuse,
direuse, blm serta proses
terlihat data ttg pengelolaan
pemusnahan alat yg peralatan yg
kadaluarsa yg tdk kadaluarsa
dpt dikembalikan ke
suplier.
Belum ada
Dokumentasikan
dokumentasi hasil hasil monitoring dan
monitoring dan evaluasi terhadap
Kebijakan telah di evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi
41 4 monitor. 5 pelaksanaan pengaturan sdh 10 10
regulasi pengaturan peralatan dan
peralatan dan material yang
material yang dilakukan re-use
dilakukan re-use
Lakukan monev
terhadap
pembuangan
sampah infeksius
dalam rangka
meminimalkan risiko
penularan oleh IPCO
dan IPCN serta
IPCLN, mengacu
kepada Pedoman
Sanitasi Rumah Sakit
Pembuangan di Indonesia, Depkes,
sampah yg infeksius 2000, Pedoman
dan non infeksius di Pengendalian Infeksi
Pembuangan brp unit mash Nosokomial Di RS,
sampah infeksius dan tercampur; hasil Depkes, 2001,
cairan tubuh dikelola telusur di Pedoman Pelayanan sdh tdk direuse,
42 PPI. 7.2. 1 untuk meminimalisasi 5 laboratorium,
Pusat Sterilisasi kecauali di hd
10
risiko penularan. (lihat masih dilakukan
juga AP.5.1, Maksud dan perendaman dan (CSSD) di RS, Depkes,
Tujuan) pembersihan 2002, Pedoman
tabung bekas Manajemen Linen di
pemeriksaan darah RS, Depkes, 2004,
untuk direuse Pedoman
Pelaksanaan
Kewaspadaan
Universal di
Pelayanan
Kesehatan, Depkes,
Cetakan II, 2005,
Pedoman Instalasi
Pusat Sterilisasi di
Rumah Sakit,
Depkes, 2009
Agar tabung
pemeiksaan darah
Penanganan dan Hasil telusur di tidak direuse; buat
pembuangan darah dan laboratorium, SPO utk penanganan
komponen darah masih dilakukan dan pembuangan
43 2 dikelola untuk 5 perendaman dan drh dan komponen koord dgn lab 5 5
meminimalisasi risiko pembersihan drh, lakukan
penularan. (lihat juga tabung bekas pegelolaan
AP.5.1, Maksud dan pemeriksaan darah pembuangan drh
Tujuan) untuk direuse sesuai SPO, lakukan
monev
pelaksanaannya
Masih ada
beberapa alat
pembersihan Agar alat kebersihan
ruangan terlihat tidak kotor,
Area kamar mayat kotor, dan ditempatkan di
dan post mortem untuk diletakkan ditempat tempat yg sesuai koord dgn ruang
44 3 meminimalisasi risiko 5 yg kurang sesuai, ketentuan, pintu pem jenazah 5 5
penularan. pintu keluar penghubung agar
samping dekat diperbaiki tidak
incenerator berlubang
berlubang dan
berjamur
Tinjau ulang
penggunaan savety
box agar disesuaikan
dengan volume
penggunaannya agar
dapat dibuang
ketempat
incenerator tidak
lebih dari dua hari,
dan tidak terbuat
Hasil telusur, savety dari plastik karena
box berukuran hasil pembakarannya
besar dan terbuat beracun; lihat
dari plastik bekas kemenkes :
cairan, sehingga 1204/Menkes/SK/X/
Benda tajam dan untuk mencapai 2004 tentang
jarum dikumpulkan dua pertiga lebih Persyaratan
pada wadah yang dari 4 hari karena Kesehatan buat kebijakan utk
45 PPI. 7.3. 1 khusus yang tidak dapat 5 setiap unit Lingkungan Rumah komplang bekas 5
tembus (puncture penggunaan jarum Sakit, Kepmenkes air reuse
proof) dan tidak direuse. suntik belum 875/Menkes/SK/VIII/
disesuaikan dengan 2001 tentang
penggunaannya; Penyusunan Upaya
ada savety box yg Pengelolaan
sudah penuh, Lingkungan dan
belum dibawa ke Upaya Pemantauan
TPA Lingkungan,
Kepmenkes
876/Menkes/SK/VIII/
2001 tentang
Pedoman Teknis
Analisis Dampak
Kesehatan
Lingkungan,Pedoma
n Sanitasi Rumah
Sakit di Indonesia,
Belum ada hasil Laksanakan
Depkes, 2000 evaluasi
Rumah sakit evaluasi terhadap secara konsisten dan
membuang benda tajam seluruh proses berkesinambungan
dan jarum secara aman pelaksanaan terhadap seluruh
atau bekerja sama pengelolaan limbah proses pelaksanaan
dengan sumber-sumber medis berupa pengelolaan limbah
yang kompeten untuk benda tajam dan medis berupa benda
menjamin bahwa wadah jarum dari unit tajam dan jarum dari
46 2 benda tajam dibuang di 5 pelayanan sampai unit pelayanan
Tinjau ulang sdh 10 10
tempat pembuangan tempat sampai tempat
kebijakan tempat
khusus untuk sampah pemusnahan atau pemusnahan atau
pembuangan jarum
berbahaya atau incenerator, agar incenerator,
bekas agar agar
sebagaimana ditentukan konsisten dengan konsisten
disesuaikandengan
dengan
oleh peraturan kebijakan kebijakan
volume penggunaan
perundang-undangan. pencegahan dan pencegahan
nya, laksanakandan
pengendalian pengendalian
evaluasi secarainfeksi
Pembuangan
infeksi rumah savety
sakit rumah sakit;
box bekas jarum konsisten dan
Pembuangan berkesinambungan
benda tajam dan jarum suntik tidak terhadap seluruh
konsisten dengan konsisten, hasil proses pelaksanaan
telusur ada Pemberitahuan ke
47 3 kebijakan pencegahan 5 beberapa savety
pengelolaan limbah
lapangan 10 10
dan pengendalian medis berupa benda
infeksi rumah sakit. box yg sudah penuh tajam dan jarum dari
dengan jarum bekas unit pelayanan
suntik yg belum sampai tempat
dibuang
pemusnahan atau
lingkungan
incenerator pihak ke
3, agar konsisten
dengan kebijakan
pencegahan dan
Hasil telusur, dapur
kebersihan
lingkungan dan alat
kurang Tingkatkan
diperhatikan, bahan kebersihan alat
makanan masih masak, lingkungan
dibungkus oleh dan lantai serta
kantung plastik dinding; pergunakan
warna hitam, lemari kantong plastik yg
pendingin untuk direkomendasikan
bahan makanan untuk bahan
Sanitasi dapur dan belum makanan, lengkapi
penyiapan makanan menggunakan alat lemari pendingin
sdh kordinasi dgn
48 PPI. 7.4. 1 ditangani dengan baik 5 pengatur suhu yg makanan dengan
gizi
5
untuk meminimalisasi bisa dilihat dari pengatur suhu yg
risiko infeksi luar; sample dapat dilihat dari
makanan yg luar; siapkan sample
disimpan berukuran makanan dalam
sama dengan menu porsi kecil sbg
pasien; dinding sampel,perbaiki
dapur dekat dinding agar tidak
kompor sering terkelupas dan jatuh
terkelupas dan ke makanan yg sdg
belum diperbaiki, dimasak
potensial jatuh
menimpa makanan
yg sedang dimasak
Pengontrolan Upayakan agar ada

engineering/Engineerin Belum terlampir pengukur suhu yg
g control diterapkan sertifikat kalibrasi dapat terlihat dari
dari setiap alat yg luar pada lemari
49 2 untuk meminimalisasi 5 dipergunakan pendingin untuk sdh 10 10
risiko infeksi di area
yang tepat di rumah langsung kepada bahan makanan, dan
sakit pasien alat sdh dikalibrasi;
dinding diperbaiki
Tim PPI sdh

membuat ICRA utk
Rumah sakit menilai dampak
menggunakan kriteria renovasi dan Upayakan dilakukan
risiko untuk menilai pembangunan, monev dgn
50 PPI. 7.5. 1 dampak renovasi atau 5 hasil telusur masih instrumen yg sesuai sdh 10 10
pembangunan ada renovasi belum dengan hasil ICRA
(konstruksi) baru. sesuai dengan
kriteria yg disusun
dalam ICRA
Belum ada Lakukan monev
terhadap
pemantauan pelaksanaan
kualitas udara pemantauan kualitas
akibat dampat udara akibat dampak
renovasi atau renovasi atau
Risiko dan dampak pekerjaan pekerjaan
renovasi atau kontruksi pembangunan, pembangunan,
terhadap kualitas udara serta kegiatan sebagai upaya
51 2 dan kegiatan 5 sebagai upaya PPI,
kegiatan PPI, Kelola
sdh 10 10
pencegahan dan Hasil telusur di area
pengendalian infeksi pembangunan risiko dampak
dinilai dan dikelola. masih belum renovasi terhadap
menggunakan kualitas udara dan
penghalang dan kegiatan PPI, dengan
atau penutup selalu memasang
Pasien yang sudah selama penghalang atau
diketahui atau diduga pembongkaran penutup selama
Tetapkan
infeksi menular harus di Kebijakan tentang pembingkaran
penggunaan ruang
Isolasi yg spesifik di
52 PPI. 8. 1 isolasi sesuai kebijakan 5
RS belum
isolasi yg dapat sdh 10 10
rumah sakit dan dilaksanakan oleh RS
pedoman yang dilampirkan sesuai sikon RS
direkomendasikan.
Kebijakan dan
prosedur mengatur Susun kebijakan dan
pemisahan antara prosedur terkait
pasien dengan penyakit Belum ada kebijkan
menular, dari pasien lain terkait pasien yg pasien yg rentan
53 2 yang berisiko tinggi, 0 rentan terhadap terhadap sdh 10 10
yang rentan karena immunosupressed immunosupressed yg
immunosuppressed bisa dilakasanakan di
atau sebab lain dan staf. RS
Belum ada
kebijakan dan
prosedur yg
mengatur
pengelolaan pasien
dengan airborne
Kebijakan dan infeksi untuk jangka Susun kebijakan dan
prosedur mengatur waktu pendek; prosedur yg
bagaimana cara sudah dipersiapkan mengatur
mengelola pasien ruang isolasi pengelolaan pasien
terspisah dari dengan airborne blm lengkap
54 3 dengan infeksi airborne 5
ruangan lain, tp infeksi untuk jangka (Masker 0
5 5
untuk jangka waktu
pendek ketika ruangan belum sesuai waktu pendek; tinjau
bertekanan negatif tidak ketentuan terutama ulang ruang isolasi yg
tersedia dalam penyediaan disediakan agar
anteroom dan sesuai ketentuan
aliran udara bebas
dari anteroom
keluar ruangan yg
menuju tempat yg
tidak ada lalu lintas
staf
Rumah sakit
mempunyai strategi Stategi alur pasien
untuk berurusan dengan dengan penyakit Lampirkan alur
55 4 arus pasien dengan 0 menular belum pasien dengan sdh 10 10
penyakit yang menular dilampirkan penyakit menular
Ruangan
bertekanan negatif
tersedia dan di monitor
secara rutin untuk RS belum
pasien infeksius yang mempunyai
membutuhkan isolasi ruangan yg Upayakan agar RS sdh ada ruang iso mawar,
56 5 untuk infeksi airborne; 0 bertekanan negatif, mempunyai ruang blm 0 5
bila ruangan bertekanan sudah dibangun bertekanan negatif hepafilter sdg proses
negatif tidak segera ruang isolasi
tersedia, ruangan dengan exhaus fan
dengan sistem filtrasi
HEPA yang diakui bisa
digunakan.
Buat pelatihan
Belum ada bukti dengan TOR yg buat nota dinas (tgl 18
Staf dididik tentang staf dilatih sesuai ketentuan, buat program Agst), utk pelatihan
57 6 pengelolaan pasien 0 0 5
infeksius
pengelolaan pasien lampirkan sertifika (mawar) pengelolaan pasien
infeksius bagi staf yg telah infeksius
mengikutinya
Rumah sakit
mengidentifikasi situasi
dimana sarung tangan
58 PPI. 9. 1 dan atau masker atau 10 10 10
pelindung mata
dibutuhkan
Lakukan
sosialisasi/reedukasi
Sarung tangan dan Belum ada hasil ttg penggunaan APD
atau masker atau monev penggunaan yg benar kpd semua
59 2 pelindung mata 5 sarung tangan staf, lakukan monev sdh 10 10
digunakan secara tepat secara tepat dan thd penggunaan APD
dan benar benar secara tepat dan
benar
Rumah sakit
mengidentifikasi situasi
mana diperlukan
60 3 prosedur cuci tangan, 10 10 10
disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan.
Prosedur cuci
tangan dan Lakukan sosialisasi &
Prosedur cuci desinfeksi belum monev terhadap
tangan dan desinfeksi dilaksanakan sesuai prosedur cuci tangan
ketentuan; ada
61 4 digunakan secara benar 5 beberap staf
dan disinfeksi dan sdh 10 10
di seluruh area tersebut implementasinya
melaksanakan
prosedur cuci diseluruh unit yang
tangan belum ditetapkan
sesuai ketentuan
Rumah sakit
mengadopsi pedoman
62 5 hand hygiene dari 10 10 10
sumber yang berwenang
Kegiatan
pencegahan dan
diintegrasikan ke dalam
63 PPI.10. 1 program peningkatan 10 10 10
mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit (lihat
juga PMKP.1.1, EP)
Tingkatkan
Kepemimpinan dari koordinasi antara
program pencegahan Keterkaitan antara komite PPI dan
dan pengendalian mekanisme program mutu agar
64 2 infeksi termasuk dalam 5 pengawasan dari kepemimpinan sdh 10 10
mekanisme pengawasan program mutu dgn komite PPI termasuk
dari program mutu dan PPI kurang dalam mekanisme
keselamatan pasien terdokumentasi pengawasan ttg
rumah sakit mutu &
keselamatam Ps
Lakukan telusur thd
risiko infeksi yg
Risiko infeksi Risiko infeksi terkaitterjadi terkait dgn
terkait dengan pelayanan yan kes yg diberikan
65 PPI.10.1. 1 pelayanan kesehatan 5 kesehatan blm diseluruh yan RS. Hsl sdh 10 101
ditelusuri ditelusuri, tapai pelaksanaan
belum terukur terdokumentasi dhn
baik
Angka infeksi Angka infeksi terkait Lakukan telusur thd
terkait dengan pelayanan blm angka infeksi yg
66 2 pelayanan kesehatan 5 ditelusuri pd tk terjadi terkait dgn sdh 10 10
ditelusuri seluruh yan di RS yankes yg diberikan
Lakukan telusur
Kecenderungan Telusur thd secara menyeluruh
infeksi terkait dengan kecenderungan kondisi
67 3 pelayanan kesehatan 0 infeksi terkait kecenderungan sdh 10 10
ditelusuri yankes belum infeksi terkait dgn
dilakukan yankes
Kegiatan Belum semua data Lakukan pengukuran
pencegahan dan
68 PPI.10.2. 1 pengendalian infeksi 5 yg terkumpul diukur dan analisis terhadap sdh 10 10
diukur. dan dianalisis data yg terkumpul
Hasil pengukuran
Pengukuran dalam Lakukan pengukuran
tersebut mengidentifikasi dalam koord dgn divisi kes ling
69 2 mengidentifikasi infeksi 0 infeksi penting mengidentifikasi blm 0 0
penting secara secara infeksi penting IPSRS
epidemiologis epidemiologis secara epidemiologis
belum dilakukan
Proses di tata ulang Lakukan tindak lanjut

berdasarkan risiko, Belum ada proses dari hasil analisis sdh ada, RTL sdh ada blm
tata ulang yg berdasarkan risiko,
70 PPI.10.3. 1 angka dan 0 berdasarkan data dan blm 0 di tandatangan ketua 10
kecenderungan data dan komite
informasi identifikasi risiko kecenderungan
(trend)
Proses di tata ulang Proses untuk Lakukan proses

untuk menurunkan menurunkan risiko untuk menurunkan
71 2 risiko infeksi ke level 0 infeksi ke level risiko infeksi ke level sdh di rtl 10 10
serendah mungkin serendah mungkin, serendah mungkin
belum tercermin.
Angka infeksi
terkait pelayanan
kesehatan dibandingkan Sudah ada data PPI Bandingkan angka
dengan angka-angka di di RS lain tapi infeksi RS dgn angka
belum
72 PPI.10.4. 1 rumah sakit lain melalui 0 dibandingkan
infeksi RS lain sdh 10 10
komparasi data dasar melalui komparasi
(lihat juga PMKP.4.2, EP dengan data yg ada data dasar
2 dan MKI.20.2, EP 3) di RS
Rumah sakit RS blm Bandingkan angka

membandingkan angka membandingkan infeksi RS dgn praktik
73 2 yang ada dengan 0 angka infeksi dgn terbaik dan bukti sdh 10 10
praktik terbaik dan bukti praktik terbaik ilmiah dgn komparasi
Komunikasikan hsl
ilmiah data dasar kpd staf
pengukuran
Hsl pengukuran blm
Hasil pengukuran secara rutin medis secara rutin,
74 PPI.10.5. 1 dikomunikasikan kepada 5 dikomunikasikan dokumentasikan sdh 10 10
staf medis bukti
kpd staf medis pelaksanaankomunik
Hasil pengukuran asi
75 2 dikomunikasikan kepada 10 10 10
staf perawat
Hasil pengukuran Belum semua data Buat laporan hasil

dianalisis dalam pengukuran kepada
76 3 dikomunikasikan kepada 5 laporan ke pihak manajemen setelah sdh 10 10
manajemen
manajemen dianalisis
Hasil program
pencegahan dan
pengendalian infeksi Hasil program PPI Laporkan hasil
dilaporkan kepada belum dilaporkan program PPI ke
77 PPI.10.6. 1 Kementerian Kesehatan 0 ke Kemenkes atau Kemenkes atau dinkes 10 10
atau Dinas Kesehatan Dinkes Dinkes setempat
sesuai ketentuan (lihat
juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit
melakukan tindak lanjut Belum ada hasil Lampirkan bukti
yang benar terhadap ditindaklanjut adanya tindak lanjut
78 2 laporan dari 0 terhadap laporan terhadap laporan ad dr dinkes 10 10
Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan yang disampaikan yang disampaikan
Rumah sakit
mengembangkan
program pencegahan
dan pengendalian
79 PPI.11. 1 infeksi yang mengikut 10 10 10
sertakan seluruh staf
dan profesional lain,
pasien dan keluarga.
Pendidikan PPI kpd

Rumah sakit staf, dan profesional Lakukan pelatihan
memberikan pendidikan lain sdh ada tp blm secara efektif
tentang pencegahan efektif, penddkn tentang PPI kpd
80 2 dan pengendalian 5 blm rutin dilakukan, seluruh staf secara sdh 10 10
infeksi kepada seluruh pemahaman
staf dan profesional lain beberapa staf teratur dan
tentang PPI masih dokumentasikan
kurang )
Rumah sakit Pendidikan PPI kpd Lakukan pelatihan

memberikan pendidikan staf, Ps & klg sdh secara efektif
81 3 tentang pencegahan 5 ada tp blm tentang PPI kpd sdh 10 10
dan pengendalian memadai, dan kepada semua
infeksi kepada pasien belum pasien dan keluarga
dan keluarga. terdokumentasi
Sempurnakan
Semua staf diberi pelaksanaan
pendidikan tentang Hasil telusur enam program pelatihan
kebijakan, prosedur, dan puluh prosen staf yang meliputi disampaikan
82 4 praktek-praktek program 5
belum memahami regulasi dan kembali ke tiap 5
sdh ada, akan dibagikan 10
pencegahan dan kebijakan, SPO dan implementasi ruangan ke tiap ruangan.
pengendalian (lihat juga praktik-praktik program PPI, agar
KPS.7 dan TKP.5.4) program PPI semua staf terkait
memahami
Tinjau ulang
Edukasi staf secara Pelaksanaan pelaksanaan edukasi
periodik diberikan edukasi kepada staf kepada staf RS edukasi melalui
sebagai respon terhadap RS belum didasari rapat ruangan
83 5 kecenderungan yang 5 hasil analisis
sebagai hasil dari
thdp trend Hais 5 5
analisis
signifikan dalam data kecenderungan kecenderungan atau saat ini
infeksi. (trend) data infeksi
trend data infeksi
41.57 80.12 92.29

bLm punya alat kultur
Laundry nambah sdm, utk ngambil linen ke ruangan

NO
Standar
No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan Tanggal 25 Agst 2017 Nilai
Struktur organisasi pengelola dan
tata kelola (SOTK) diuraikan dalam Dewas belum ada, masih dalam
dokumen tertulis, dan mereka yang proses , ada draft tugas
1 TKP.1. 1 bertanggung jawab untuk 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh ada 10
memimpin/mengendalikan dan ke Pemerintah Daerah
mengelola diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas Dewas belum ada, masih dalam

proses , ada draft tugas
2 2 (badan-) pengelola dimuat dalam 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh ada 10
dokumen tersebut
ke Pemerintah Daerah
Dokumen tersebut menjelaskan Dewas belum ada, masih dalam

3 3 bagaimana kinerja badan pengelola 0 proses , ada draft tugas monitoring proses ini sdh ada 10
dan para manajer dievaluasi dengan wewenang Dewas yang diajukan
kriteria yang terkait. ke Pemerintah Daerah
Ada dokumentasi penilaian Dewas belum ada, masih dalam

kinerja tahunan terhadap tata proses , ada draft tugas sdh ada, Smtr 1 thn 2017 dan
4 4 kelola/pengelolaan (badan pengelola) 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini thn 2016 10
pimpinan. ke Pemerintah Daerah
Mereka yang bertanggung jawab Dewas belum ada, masih dalam

5 TKP.1.1. 1 atas tata kelola, memberikan 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh 10
persetujuan atas misi rumah sakit

6 2 atas tata kelola, menjamin adanya 0 proses , ada draft tugas monitoring proses ini sdh 10
review berkala terhadap misi rumah wewenang Dewas yang diajukan
sakit ke Pemerintah Daerah
Dewas belum ada, masih dalam

Mereka yang bertanggung jawab proses , ada draft tugas
7 3 atas tata kelola, mengumumkan misi 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh 10
rumah sakit ke publik. ke Pemerintah Daerah
Mereka yang bertanggung jawab

atas tata kelola, memberikan Dewas belum ada, masih dalam
8 TKP.1.2. 1 persetujuan atas rencana stratejik dan
rencana manajemen rumah sakit,
0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh 10
maupun kebijakan dan prosedur ke Pemerintah Daerah
operasional
Bila kewenangan untuk

memberikan persetujuan Dewas belum ada, masih dalam
9 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh 10
dalam kebijakan dan prosedur tentang
tata kelola ke Pemerintah Daerah
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas strategi rumah sakit Dewas belum ada, masih dalam
10 3 dan program yang terkait dengan 0 proses , ada draft tugas monitoring proses ini sdh 10
pendidikan para profesional kesehatan wewenang Dewas yang diajukan
serta penelitian, kemudian ke Pemerintah Daerah
memberikan pengawasan terhadap
mutu program.

11 TKP.1.3. 1 atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas modal (capital) dan
anggaran operasional rumah sakit ke Pemerintah Daerah

atas tata kelola, mengalokasikan proses , ada draft tugas
12 2 sumber daya yang dibutuhkan untuk 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh 10
mencapai misi rumah sakit ke Pemerintah Daerah

13 TKP.1.4. 1 atas tata kelola, menetapkan manajer 0 proses , ada draft tugas monitoring proses ini sdh 10
senior rumah sakit wewenang Dewas yang diajukan

atas tata kelola, melakukan evaluasi proses , ada draft tugas
14 2 kinerja dari manajer senior rumah 0 wewenang Dewas yang diajukan monitoring proses ini sdh 10
sakit ke Pemerintah Daerah
Evaluasi terhadap manajer senior

15 3 dilaksanakan paling sedikit setahun 10 10
sekali

atas tata kelola, memberikan Dewas belum ada, masih dalam
16 TKP.1.5. 1 persetujuan atas rencana rumah sakit
untuk mutu dan keselamatan pasien.
(lihat juga PMKP.1, Maksud dan ke Pemerintah Daerah
Tujuan)

atas tata kelola, secara teratur
menerima dan menindaklanjuti belum ada laporan yang buat laporan PMKP ke sdh, tinggal lap PMKP ke
17 2 laporan tentang program mutu dan 0 disampaikan ke Dewas Dewas Dewas 5
keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
Pendidikan dan pengalaman

18 TKP.2. 1 manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian jabatan 10 10
Manajer senior atau direktur

mengelola operasional rumah sakit
19 2 sehari-hari, termasuk tanggung jawab 10 10
yang digambarkan dalam uraian
jabatan.
Manajer senior atau direktur
mengelola operasional rumah sakit
20 3 sehari-hari, termasuk tanggung jawab 10 10
yang digambarkan dalam uraian
jabatan.
Tapkin (penetapan Kinerja),

IKU (Indikator Kegiatan
Utama), 8 sept IKU sdh
Manajer senior atau direktur belum ada bukti Direktur lakukan monitoring ditetapkan Direktur dan
21 4 menjamin kepatuhan terhadap 5 menjamin kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap
Dewas, tgl 22 Sept sdh selesai
5
kebijakan yang telah disetujui kebijakan yang telah di setujui kebijakan
diolah bid/bag utk diserahkan
ke Direktur cq Ka Bag
Perencanaan.
Manajer senior atau Direktur

menjamin kepatuhan terhadap belum ada bukti Direktur lakukan monitoring kepatuhan berdasarkan: Lakip
menjamin kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap di breakdown ke
22 5 undang-undang dan peraturan yang 5 undang - undang dan peraturan undang - undang dan bidang/bagian terkait. 5
berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
yang berlaku peraturan yang berlaku (selesai tgl 30 Sept)
Manajer senior atau Direktur

menanggapi/merespon setiap laporan
23 6 dari lembaga pengawas dan regulator 10 10
Para pimpinan rumah sakit

24 TKP.3. 1 diperkenalkan secara formal atau 10 10
informal
Para pimpinan secara kolektif siapkan bukti rapat UAN utk rapat bulanan
ada proses rapat membahas misi, manajemen ttg misi, utk
25 2 bertanggung jawab untuk menentukan 5 notulen kurang tepat pembahasan misi atau internal & eksternal. (ngacu 10
misi rumah sakit review misi pd HBL)
Para pimpinan secara kolektif

bertanggung jawab untuk menyusun siapkan bukti rapat UAN rapat pembahasan
26 3 dan menetapkan berbagai kebijakan 5 ada bukti rapat,ada jadwal rapat pembahasan kebijakan kebijakan dan prosedur. 10
dan prosedur yang diperlukan untuk dan prosedur (ngacu pd HBL)
menjalankan misi
Tapkin (penetapan Kinerja),

IKU (Indikator Kegiatan
Para pimpinan bekerja sama belum ada bukti para pimpinan Utama), 8 sept IKU sdh
menjalankan misi rumah sakit dan bekerja sama menjalankan misi rs lakukan monitoring ditetapkan Direktur dan
27 4
menjamin kebijakan dan prosedur
5
dan menjamin kebijakan dan
kepatuhan terhadap
Dewas, tgl 22 Sept sdh selesai
10
dipatuhi. prosedur dipatuhi diolah bid/bag utk diserahkan
ke Direktur cq Ka Bag
Perencanaan.
Pimpinan rumah sakit bertemu

dengan tokoh masyarakat untuk
28 TKP.3.1. 1 mengembangkan dan memperbaiki
rencana stratejik dan operasional guna
ada renstra 2014 - 2018, hasil
5 rapat, daftar hadir belum ada lengkapi daftar hadir sdh 10
menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama
dengan pimpinan organisasi ada renstra 2014 - 2018, hasil
29 2 pelayanan kesehatan lain menyusun 5 rapat, daftar hadir belum ada lengkapi daftar hadir UAN 10
rencana bagi masyarakat (lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta

masukan dari individu atau kelompok ada renstra 2014 - 2018, hasil
30 3 pemangku kepentingan dalam 5 rapat, daftar hadir belum ada lengkapi daftar hadir UAN 10
masyarakat sebagai bagian dari
rencana stratejik dan operasional
PKRS tugasnya adalah

Rumah sakit berpartisipasi dalam ada sk Panitia PKRS, ada program promosi kesehatan ,
pendidikan masyarakat tentang PKRS 2015, ada program tahun penyuluhan kesehatan,
31 4 promosi kesehatan dan pencegahan 5 2016, tetapi isinya adalah tentang edukasi adalah kegiatan sdh, minta ke PKRS dan PPK 10
penyakit PPK ada laporan semester 1 Profesional Pemberi
Asuhan
ada kebijakan , kurang lengkap, lengkapi dengan

Perencanaan rumah sakit belum ada pelayanan yang tidak pelayanan yang tidak ada
32 TKP.3.2. 1 menjabarkan asuhan dan pelayanan 5 ada / dirujuk , pelayanan oleh / dirujuk , pelayanan sdh, minta APK 10
yang harus disediakan praktisi independen oleh praktisi independen
Asuhan dan pelayanan yang ada kebijakan , kurang lengkap, lengkapi dengan
33 2 ditawarkan harus konsisten dengan 5 belum ada pelayanan yang tidak pelayanan yang tidak ada sdh, minta APK 10
misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP ada / dirujuk , pelayanan oleh / dirujuk , pelayanan
2) praktisi independen oleh praktisi independen
ada kebijakan , kurang lengkap, lengkapi dengan

Pimpinan menentukan jenis belum ada pelayanan yang tidak pelayanan yang tidak ada
34 3 asuhan dan pelayanan yang harus 5
ada / dirujuk , pelayanan oleh / dirujuk , pelayanan
sdh, minta APK 10
disediakan oleh rumah sakit
praktisi independen oleh praktisi independen
Pimpinan menggunakan proses

untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan
35 4 dalam asuhan pasien, prosedur, 10 tdd 10
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi
yang dianggap masih dalam tahap uji
coba.

rekomendasi dari berbagai organisasi
profesi dan sumber lain yang
36 TKP.3.2.1.1 berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang 10 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang
terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan

37 2 dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 10 10
Digunakan peralatan, perbekalan
38 3 dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud 10 10
dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Ada proses untuk

pertanggungawaban kepemimpinan
39 TKP.3.3. 1 atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; 10 10
AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)

gambaran tertulis dari sifat dan
40 2 cakupan pelayanan yang diberikan 10 10
melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar

kontrak dan perjanjian lainnya sesuai
41 3 kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 10 10
6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi

dalam seleksi dari kontrak klinis dan belum tercantum dalam cantumkan dalam
42 4 bertanggungjawab atas kontrak klinis. 5
kebijakan kebijakan
bunyikan dlm kebijakan AP 10
(lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP
5)
Pimpinan manajemen
berpartisipasi dalam seleksi belum tercantum dalam cantumkan dalam bunyikan MoU dlm kebijakan
43 5 manajemen kontrak dan bertanggung 5 kebijakan kebijakan AP 10
jawab atas kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali siapkan bukti, bila terjadi

44 6 atau diakhiri, rumah sakit menjaga 0 belum ada bukti tentang hal ini
hal ini
bunyikan dlm kebijakan AP 10
kontinuitas pelayanan pasien.
Kontrak dan perjanjian lainnya

dievaluasi, terkait sifat kontrak, diminta evaluasi mutu dan
45 TKP.3.3.1.1 sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan 0 tidak ada evaluasi kontrak
keselamatan pasien dr mitra
lakukan evaluasi kontrak klinik. (SK Penetapan tenaga 0
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, utk melaksanakan evaluasi)
EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial

terkait berpartisipasi dalam program lakukan analisis informasi
peningkatan mutu dalam analisis mutu dan keselamatan petugas yg sdh ditetapkan,
46 2 informasi mutu dan keselamatan yang 0 belum dilakukan yang berasal dari kontrak melaksanakan analisis mutu 0
dengan pihak luar. (lihat dan keselamatan pasien.
berasal dari kontrak dengan pihak luar. juga AP.5.8, EP 5)
(lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan belum ada bukti evaluasi dan lakukan evaluasi dokumen evaluasi mutu dan
47 3 tidak memenuhi harapan mutu dan 0 tindak lanjut terhadap kontrak dan keselamatan psn. 0
keselamatan, diambil tindakan. tindak lanjut
Pimpinan rumah sakit belum ada dalam kebijakan

48 TKP.3.3.2.1 menetapkan pelayanan yang akan
diberikan oleh praktisi independen 0 pelayanan rs ada pks dengan
cantumkan dalam
kebijakan pelayanan rs cantumkan dalam kebijakan 10
dokter
diluar rumah sakit
Seluruh pelayanan diagnostik,
konsultasi dan pengobatan diberikan
oleh praktisi independen diluar rumah
sakit, termasuk telemedicine,
teleradiologi dan interpretasi dari
49 2 diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG 10 tdd 10
dan sejenis, diberi kewenangan oleh
rumah sakit untuk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9
dan KPS.10)
Praktisi independen yang

memberikan pelayanan pasien di
dalam rumah sakit tetapi mereka lakukan kredensial
50 3 bukan pegawai atau anggota staf klinis 0 belum dilakukan kredensial seluruh dokter termasuk sdh 10
yang dikredensial dan diberikan praktisi independen klinisi independen
kewenangan yang dipersyaratkan di
KPS.9 sampai KPS.10
Mutu pelayanan oleh praktisi

independen di luar rumah sakit belum dilakukan monitoring
lakukan monitoring mutu melaksanakan monitoring
51 4 dimonitor sebagai komponen dari 0 mutu pelayanan praktisi
pelayanan praktisi hanayn Lab & Radiologi mitra
10
program peningkatan mutu rumah independen
sakit.
Pimpinan medis, keperawatan

dan pimpinan lainnya sudah
52 TKP.3.4. 1 mendapat pendidikan atau sudah 10 10
terbiasa dengan konsep dan metode
peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan

dan pimpinan lainnya berpartisipasi
dalam proses yang terkait dengan
53 2 peningkatan mutu dan keselamatan 10 10
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
Kinerja para profesional diukur lakukan penilaian kinerja

sebagai bagian dari peningkatan belum semua dokter dilakukan klinis untuk seluruh
54 3 kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, 5 penilaian kinerja klinis dokter, perawat, blm semua, baru dr umum 5
KPS.14, dan KPS.17) profesional lesehatan
lain
Ada proses terencana untuk ada pedoman SDM, ada panduan lakukan revisi panduan
55 TKP.3.5. 1 melakukan rekruitmen staf (lihat juga 5 rekrutmen belum sesuai rekrutmen sdh, ada di KPS 10
KPS.2, EP 1);
Ada proses terencana untuk belum ada panduan / SPO retensi
56 2 retensi staf; 0 staf buat panduan retensi staf sdg proses (draff), di KPS 0
Ada proses terencana untuk buat program

pengembangan diri dan pendidikan ada program pengembangan pengembangan diri dan
57 3
berkelanjutan bagi staf (lihat juga
5
sdm, ada tna
pendidikan sdg proses revisi, di KPS 5
berkelanjutan sesuai
KPS.8); dengan TNA yang ada
buat program
Perencanaan dilakukan dengan pengembangan diri dan
bekerja sama dan melibatkan semua ada program pengembangan
58 4 departemen dan pelayanan di rumah 5 sdm, ada tna pendidikan sdg proses revisi, di KPS 5
berkelanjutan sesuai
sakit dengan TNA yang ada
Ada struktur organisasi yang

efektif yang digunakan oleh pimpinan
59 TKP.4. 1 medis, keperawatan dan pimpinan 10 10
lainnya untuk melaksanakan tanggung
jawab dan kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran

60 2 dan kompleksitas rumah sakit 10 10
Struktur organisasi dan tata

61 3 laksananya mendukung adanya 10 10
komunikasi antar profesi
laksannaya mendukung perencanaan
62 4 klinik dan pengembangan kebijakan 10 10

63 5 laksananya mendukung pengawasan 10 10
atas berbagai isu etika profesi

64 6 laksananya mendukung pengawasan 10 10
atas mutu pelayanan klinik
Setiap departemen/unit atau

pelayanan di rumah sakit dipimpin
oleh seorang dengan pelatihan,
65 TKP.5. 1 pendidikan, dan pengalaman yang 10 10
setara dengan pelayanan yang
diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
Bila lebih dari satu orang

66 2 memberikan arahan/petunjuk, maka 10 10
tanggung jawab masing-masing
dijabarkan secara tertulis.
setiap unit juga setelah tapkin & IKU di tnd

Pimpinan departemen atau ada Pedoman Pengorganisasian membuat kebijakan unit tgn Dir, maka tiap Bid/Bag
67 TKP.5.1. 1 pelayanan memilih dan menggunakan
format dan isi yang seragam untuk
5 dan Pedoman Pelayanan, belum dan program kerja unit, mensosialisasikan ttg
Pedoman Plynn dan
5
ada bukti pelaksanaan setiap bulan membuat
dokumen perencanaan laporan kinerja unit Pengoragnisasian, Program
Plynn ke tiap unit terkait.
Dokumen departemen atau setiap unit juga

pelayanan menguraikan tentang ada Pedoman Pengorganisasian membuat kebijakan unit
68 2 pelayanan saat ini dan yang 5 dan Pedoman Pelayanan, belum dan program kerja unit, buat dokumennya 5
direncanakan yang diberikan oleh ada bukti pelaksanaan setiap bulan membuat
setiap departemen atau pelayanan laporan kinerja unit
Kebijakan dan prosedur dari
setiap departemen atau pelayanan
69 3 mengarahkan pemberian pelayanan 10 10
yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari

setiap departemen atau pelayanan
70 4 mengatur pengetahuan dan 10 10
keterampilan staf yang diperlukan
untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien
Ada koordinasi dan integrasi

71 TKP.5.1.1.1 pelayanan di setiap departemen atau 10 10
pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi
72 2 pelayanan dengan departemen dan 10 10
pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan
73 TKP.5.2. 1 ruangan yang dibutuhkan untuk 10 10
memberikan pelayanan
74 2 kebutuhan peralatan yang dibutuhkan 10 10
untuk memberikan pelayanan
jumlah dan kualifikasi staf yang
75 3 dibutuhkan untuk memberikan 10 10
pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
sumber daya khusus lainnya yang
76 4
dibutuhkan untuk memberikan
10 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses
belum ada SPO menjawab buat SPO menjawab
77 5 untuk menjawab kekurangan sumber 0 kekurangan sumber daya kekurangan sumber daya sdh 10
daya.
Pimpinan mengembangkan
kriteria yang terkait dengan
78 TKP.5.3. 1 pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang
ada kredensial dokter namun
5 belum tepat
lakukan kredensial
dokter sesuai ketentuan blm semua, baru dr umum 5
dibutuhkan staf profesional
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria

tersebut pada waktu melakukan ada kredensial dokter namun lakukan kredensial
79 2 seleksi staf atau merekomendasikan 5 belum tepat dokter sesuai ketentuan 5
staf profesional
lakukan orientasi umum
dan khusus di unit untuk
Pimpinan menetapkan program ada panduan orientasi pegawai pegawai baru,
80 TKP.5.4. 1 orientasi bagi staf departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
5 baru, bukti orientasi staf
penunjang ada, keperawatan ,
mahasiswa trainee,
petugas kontrak , siapkan
sdh. Koord dgn KPS 10
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) staf lain belum ada bukti pelaksanaan
( jadwal , materi, absensi,
log book )
lakukan orientasi umum

dan khusus di unit untuk
Semua staf departemen telah ada panduan orientasi pegawai pegawai baru,
selesai menjalani program tersebut. baru, bukti orientasi staf mahasiswa trainee,
81 2 (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan 5 penunjang ada, keperawatan , petugas kontrak , siapkan sdh. Koord dgn KPS 10
AP.6.2, EP 6) staf lain belum ada bukti pelaksanaan
( jadwal , materi, absensi,
log book )
Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu (quality measures)
yang mengatur pelayanan yang
buat SPO Pengukuran
82 TKP.5.5. 1 diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai
0 belum ada pengukuran kinerja
unit
Kinerja Unit, laksanakan penilaian SPM tuangkan dlm
SPO.
0
sesuai SPO
d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan
tersebut
Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu terkait dengan ada penilaian kerja staf PNS, staf PNS berdasarkan SKP, non
lakukan penilaian kinerja PNS sdh ada, ambil di
83 2 kinerja staf dalam menjalankan 5 BLUD belum dilakukan penilaian semua staf 10
tanggung jawab mereka di kerja Kepegawaian
Pimpinan melaksanakan program belum ada bukti pelaksanaan lakukan pelaksanaan

84 3 pengendalian mutu apabila 5 program pengendalian mutu program pengendalian sdh ada, di PMKP 10
dibutuhkan mutu
Pimpinan departemen atau berikan data dan Buat UAN, dala

pelayanan diberikan data dan belum ada data dan informasi informasi kepada unit mmemberikan data dan
yang diberikan kepada unit untuk
85 4 informasi yang dibutuhkan untuk 0 mengelola dan meningkatkan untuk mengelola dan informasi kepada unit untuk 0
mengelola dan meningkatkan asuhan meningkatkan asuhan mengelola dan meningkatkan
dan pelayanan asuhan dan pelayanan dan pelayanan asuhan dan pelayanan
Kegiatan pengukuran dan

peningkatan mutu di departemen dan belum ada pelaporan kegiatan buat pelaporan kegiatan
86 5 di pelayanan dilaporkan secara berkala 0 pengukuran dan peningkatan pengukuran dan 0
dalam mekanisme pengawasan mutu mutu di unit peningkatan mutu unit
di rumah sakit.

menetapkaan norma-norma etis dan
87 TKP.6. 1 hukum yang melindungi pasien dan 10 10
hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1
dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka
88 2 kerja untuk mengelola etika rumah 0 belum ada kerangka kerja buat kerangka kerja 0
sakit
Pimpinan mempertimbangkan
norma etis nasional dan international
89 3 dalam mengembangkan kerangka kerja 0 belum ada kerangka kerja buat kerangka kerja 0
kode etik rumah sakit
Rumah sakit memberitahukan

90 TKP.6.1. 1 kepemilikan dari rumah sakit. (lihat 10 10
juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
Rumah sakit menjelaskan secara

91 2
jujur pelayanan bagi pasien
10 10

kebijakan tentang penerimaan,
92 3 transfer dan pemulangan pasien (lihat 10 10
juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)
Rumah sakit secara teliti

93 4 membuat penagihan atas 10 10
pelayanannya
Rumah sakit memberitahukan,

mengevaluasi dan menyelesaikan belum ada SPO Penanganan buat SPO Penanganan
94 5 konflik apabila insentif finansial dan 0 Komplain Komplain. Laksanakan 0
pembayaran merugikan asuhan pasien sesuai SPO
Kerangka kerja rumah sakit

untuk manajemen etis mendukung
95 TKP.6.2. 1 hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan 0 belum ada kerangka kerja buat kerangka kerja 0
pada dilema etis dalam asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung hal-hal
96 2
yang dikonfrontasikan pada dilema etis
0 belum ada kerangka kerja buat kerangka kerja 0
dalam pelayanan non klinis
untuk tindakan medis

yang risiko rendah
ada formulir Persetujuan Umum cantumkan dalam
97 3 Dukungan ini siap tersedia 5 dan Persetujuan tindakan medis, Persetujuan Umum, 5
pelaksanaan kurang tepat untuk tindakan rsiko
tinggi menggunakan
Persetujuan Medis
Kerangka kerja rumah sakit

98 4 memperlengkapi pelaporan yang 0 belum ada kerangka kerja buat kerangka kerja 0
aman bagi masalah etis dan hukum /
legal
### 81.12
CATATAN POKJA TKP
KET
STA ERA
TU NG
NO S CATATAN AN
Dok
Pro um
1 ses Hospital ByLaws belum ada en
Hospital ByLaws yang memuat tentang

pengangkatan pejabat RS, Penilaian Dok
Pro kinerja Direktur, ketentuan penilaian um
2 ses kinerja RS en
HBL yang memuat visi dan misi, review Dok

Pro berkala, mengumumkan visi dan misi um
3 ses ke publik en
Dok
Pro SPO bagaimana publikasi visi dan misi um
4 ses ke publik en
HBL yang memuat rencana tahunan,

kebijakan dan prosedur , pendidikan
para profesional kesehatan serta Dok
Pro penelitian, dan pengawasan terhadap um
5 ses mutu program en
Dok
Pro SK pendelegasian wewenang belum um
6 ses ada en
SK/pedoman/ SPO tentang

perencanaan, monitoring, pelaporan Dok
Pro program peningkatan mutu dan um
7 ses keselamatan pasien en
bukti pertemuan dengan tokoh

masyarakat, organisasi tentang
rencana organisasi pelayanan Dok
Pro kesehatan berupa masukan misal : um
8 ses perkumpulan diabet en
SK /SPO pemilihan, penetapan, dan Dok
Pro monitoring kontrak manajerial dan um
9 ses kontrak klinis en
Dok
Pro SK/SPO evaluasi kontrak klinis dan um
10 ses manajerial dengan melibatkan mutu en
SK tentang jenis pelayanan yang Dok

Pro dirujuk, kredensial pelaksanaan praktik um
11 ses mandiri yang menerima konsul dari RS en
Dok
Pro um
12 ses SK tentang penerimaan staf en
SK struktur organisasi RS dan Unit Dok

Pro kerja (pimpina medis, keperawatan um
13 ses dan lainya ) en
Panduan/SPO koordinasi dan integrasi Dok

Pro di unit pelayanan dan antar unit kerja um
14 ses misal : transfer pasien, operan en
Dok
Pro SK tentang standar fasilitas dan um
15 ses standar ketenagaan en
Dok
Pro Dokumen persyaratan jabatan ditiap um
16 ses unit kerja dan kualifikasi staf en
SK komite/Panitia etik RS belum ada Dok

Pro (Program kerja, Kode etik RS, Kode etik um
17 ses dokter, perawat dan tenkes lainnya) en
SURSIM NOV 2016 CATATAN DAN TINDAK LANJUT

NO Catatan Tgl 28 Agst
Standar
No EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan Tgl 11 Agst 2017Nilai Nilai
2017
ada pola ketenagaan, buat rekapitulasi prwt ngacu mpkp, 5
ada ABK belum rapi ABK dari unit, pen medik WISN,
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang sebagai bahan pola medis blm
1 KPS. 1. 1 digunakan dalam perencanaan
5
ketenagaan rs 5
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk 10

2 2 semua staf. 10 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam 10
3 3 perencanaan. 10 10
belum dibuat uraian buat uraian tugas sdh sebagian 5
tugas staf yang tidak staf yang tidak
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian diizinkan praktek diiizinkan praktek
4 KPS. 1.1.1 tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
0 5
mandiri mandiri
belum dibuat uraian buat uraian tugas sdh sebagian 5

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, diizinkan praktek diiizinkan praktek
ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas mandiri mandiri
5 2 dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai 0 5
alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
belum dibuat uraian buat uraian tugas blm 0

6 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 diizinkan praktek diiizinkan praktek sdg proses 10
mandiri mandiri
ada pedoman SDM, lakukan revisi ada 10

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga ada panduan
7 KPS. 2. 1 TKP.3.5, EP 1) 5
rekrutmen, perlu
10
revisi
8 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 5 ada panduan 10
rekrutmen, perlu
revisi
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang ada panduan
9 3
menjadi staf
5 rekrutmen, perlu 10
revisi
ada panduan
10 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 5
rekrutmen, perlu 10
revisi
diimplemetasikan lakukan untuk ada 10
11 5 Proses tersebut diimplementasikan. 5 untuk pegawai BLUD seluruh pegawai 10
ada pedoman buat pedoman 5
kredensial tenaga kredensial dokter,
kesehatan lain, ada perawat dan tenaga
pembentukan panitia kesehatan lain,
kredensial, belum laksanakan sesuai
ada pelaksanaan, ada ketentuan
protap kredensial
dokter, ada
pelaksanaan buat SK kebijakan
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk kredesial dokter (gabungan) kredensial,
12 KPS. 3. 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan 5 namun belum tepat, dgn lamp 1 (medis), 5
pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) belum ada protap lamp 2, komper, lamp
kredensial 3 komnakes lainblm
keperawatan, belum
ada pelaksanaan

protap kredensial
dokter, ada
pelaksanaan
kredesial dokter
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan namun belum tepat,
13 2
tanggung jawab pekerjaannya.
5 blm dilaksanakan 5
belum ada protap
kredensial
keperawatan, belum
ada pelaksanaan

protap kredensial
dokter, ada kredensial
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu pelaksanaan
14 3
ditempatkan, melakukan evaluasi
5 melaksanakan evaluasi 5
kredesial dokter pelaksanaan kredensial
namun belum tepat,
belum ada protap
kredensial
keperawatan, belum
ada pelaksanaan
ada pelaksanaan, ada ketentuan 1. buat scedul
protap kredensial pertemuan asesor
dokter, ada komite kep dengan PA
pelaksanaan
kredesial dokter (berlaku bulan peb- juli
15 Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap
4 staf klinis tersebut 5 namun belum tepat, 2017), pelaksanaan 5
belum ada protap buat dokumen selesai
kredensial tgl 1 okt 2017. 2.
keperawatan, belum Komite Kes Lain selesai
ada pelaksanaan 1 okt 2017. 3. Kom
Medik sdh proses.
belum ada bukti lakukan kredensial, 0

evaluasi yang di dokumentasikan
dokumentasikan dalam file

16 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih 0 0
sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
belum ada kredensial lakukan kredensial, sdg proses 5

staf Laboratorium dokumentasikan
dan staf Radiologi dalam file
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

17 KPS. 4. 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 0 5
dan 3)

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan dan staf Radiologi dalam file
18 2 tugas tanggungjawab pekerjaannya. 0 5

Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan staf Laboratorium dokumentasikan
19 3
melakukan evaluasi
0 dan staf Radiologi dalam file 5

20 4 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis. 0 dan staf Radiologi dalam file 5
belum ada bukti lakukan kredensial, sdg proses 5

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap evaluasi yang di dokumentasikan
21 5 tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana 0 dokumentasikan dalam file 5
ditetapkan rumah sakit.
belum ada kebijakan buat kebijakan isi ada 10
22 KPS. 5. 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 isi file pegawai file 10
10
23 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10 10
tidak ada uraian buat uraian tugas ada 10

tugas staf yang tidak
24 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 diiizinkan praktek 10
mandiri
tidak ada riwayat buat riwayat sdg proses 5

25 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 pekerjaan staf pekerjaan staf 5
tidak ada evaluasi lakukan evaluasi Kom Kep & Kom 5
26 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 kinerja staf kinerja staf Kes Lain (+), kom 5
din (-)
belum semua ada lakukan pelatihan yg blm tenaga 5
pelatihan untuk seluruh staf baru (72 org)
27 6 File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya 5 5
belum ada kebijakan buat kebijakan isi ada 10

28 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 isi file pegawai file 10
tidak ada rencana buat Rencana sdh dibuat 10

penempatan staf, Penempatan Staf
yang mengatur secara kolaboratif
penugasan dan
penugasan kembali
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian staf, mengatur
29 KPS. 6. 1 di rumah sakit
0 transfer / alih 10
tanggung jawab dari
petugas yang satu
kepada lain

penugasan dan
penugasan kembali
staf, mengatur
30 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 transfer / alih 10
tanggung jawab dari
petugas yang satu
kepada lain

penugasan dan
penugasan kembali
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi staf, mengatur
31 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/ 0 transfer / alih 10
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5) tanggung jawab dari
petugas yang satu
kepada lain
penugasan dan
penugasan kembali
staf, mengatur
32 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 transfer / alih 10
tanggung jawab dari
petugas yang satu
kepada lain

penugasan dan
penugasan kembali
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang staf, mengatur
33 5 satu kepada yang lain 0 transfer / alih 10
tanggung jawab dari
petugas yang satu
kepada lain
tidak ada monitoring lakukan monitoring blm dilaksanakan ( 0

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian efektifitas rencana efektifitas rencana
34KPS. 6.1.1 dimonitor secara terus-menerus 0 penempatan staf penempatan staf 0
tidak ada rencana buat rencana 0

35 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 penempatan staf, penempatan staf 0
dan perbarui bila
perlu
ada panduan lakukan orientasi sdh ada 10
orientasi pegawai umum dan khusus
baru, bukti orientasi di unit untuk
staf penunjang ada, pegawai baru,
keperawatan , staf mahasiswa trainee,
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang lain belum ada petugas kontrak ,
36 KPS. 7. 1 rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan 5 siapkan bukti 10
tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus. pelaksanaan
( jadwal , materi,
absensi, log book )
ada panduan lakukan orientasi sdh 10

orientasi pegawai umum dan khusus
baru, bukti orientasi di unit untuk
staf penunjang ada, pegawai baru,
keperawatan , staf mahasiswa trainee,
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang lain belum ada petugas kontrak ,
37 2 unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang 5 siapkan bukti 10
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka. pelaksanaan
( jadwal , materi,
absensi, log book )
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tdd 10

38 3
10 10
belum dilakukan lakukan orientasi daftar hadir 10
orientasi untuk umum dan khusus
mahasiswa / trainee di unit untuk
pegawai baru,
mahasiswa trainee,
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan petugas kontrak ,
39 4 tanggungjawab yang diberikan 0 siapkan bukti 10
pelaksanaan
( jadwal , materi,
absensi, log book )
ada program buat program diklat TNA thn 2016 (+), 5

pengembangan sdm, berdasarkan training TNA thn 2017 sdg
ada training need need assesment proses
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, assesment, namun
40 KPS. 8. 1 termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, 5 datanya belum 5
untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. digunakan untuk
membuat program
diklat
program belum buat program diklat 5

mengacu pada tna berdasarkan training
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi need assesment
41 2 tersebut. 5 5
belum semua staf berikan pelatihan in 5

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara mendapat pelatihan service untuk semua
42 3 terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 5 in service staf sesuai tupoksi 5
nya
belum semua staf berikan pelatihan in 5

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk mendapat pelatihan service untuk semua
43 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 5 in service staf sesuai tupoksi 5
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7) nya
sudah ada pelatihan lakukan pelatihan 5

namun tidak ada terus menerus
identifikasi untuk staf agar staf
kebutuhan staf akan paham dengan
pendidikan cardiac cardiac life support
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi life support . Pada
44KPS. 8.1.1 oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan. 5 saat simulasi belum 5
semua memahami
ada 2 kelas, kerangka lakukan pelatihan 5

acuan belum tepat terus menerus
untuk staf agar staf
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup paham dengan
45 2
untuk memenuhi kebutuhan staf
5 5
cardiac life support
ada sertifikat, belum lakukan pelatihan 5

semua staf ikut terus menerus
pelatihan untuk staf agar staf
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan paham dengan
46 3
tersebut.
5 5
cardiac life support
pelatihan baru 1 kali buat kebijakan 5
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang akan dibuat 3 tahun Diklat, laksanakan
berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh sekali, tidak ada
47 4 program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program 5
kebijakan tidak ada 5
pelatihan yang diakui itu tidak digunakan SPO
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan 10

48KPS. 8.2.1 dan pelatihan staf yang in-service 10 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua 10
49 2 staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan 10 10
yang relevan
belum ada SPO buat SPO sdh 10
pengawasan program Pengawasan
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program Diklat Program Diklat,
50KPS. 8.3.1 pelatihan 0
laksanakan sesuai 10
SPO
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program tidak ada siapkan dokumen ini 0
51 2 akademis yang mensubsidi; 0 tdd 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan 10
52 3 di dalam rumah sakit 10 10
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, 10
53 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 10 10
akademis dari para peserta pelatihan.
tidak ada penetapan tetapkan tingkat 0
tingkat supervisi supervisi setiap
setiap jenis dan jenis dan tingkat ditambahan dalam
tingkat pelatihan pelatihan kebijakan diklat ttg
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang
54 5 dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan 0 penetapan Supervisor 10
Pasca Pelatihan (Ka
Instalasi)
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam 10

55 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan 10 10
pengendalian infeksi, dan program lainnya.
ada program laksanakan 5
kesehatan dan program ,
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan keselamatan namun dokumentasikan
56KPS. 8.4.1 dan keselamatan 5
belum ada bukti 5
pelaksanaan
ada SPO belum ada laksanakan 5

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun pelaksanaan program ,
57 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 5 5
dokumentasikan
tidak ada informasi sampaikan informasi 0
program mutu dan program mutu dan
keselamatan rs keselamatan kepada
Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan seluruh staf
58 3 rumah sakit 0 sdg proses 5
ada kebijakan dan laksanakan 5

59 4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5 spo, belum ada program , 5
pelaksanaan dokumentasikan
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut ada kebijakan dan laksanakan 5
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan spo, belum ada program ,
60 5 dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, 5 pelaksanaan dokumentasikan 5
EP 2)
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan ada kredensial dokter lakukan kredensial 5
61 KPS. 9. 1 dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi 5 namun belum tepat dokter sesuai 5
diidentifikasi. ketentuan
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, 10

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota
62 2 staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian 10 10
atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
belum ada verifikasi lakukan verifikasi 0

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) dari sumber yang ijazah ke institusi
mengeluarkan pendidikan dan
63 3 diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum 0
kredensial verifikasi STR ke KKI sdg proses 5
individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , 10

64 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 10 10
tidak ada buat pengumuman 0
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan pengumuman kualifikasi dokter
kualifikasi dokter untuk unit dimana
65 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan 0
dokter tersebut 0
pasien.
bertugas
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial 10

66KPS. 9.1.1 setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap 10 10
tiga tahun sekali.
ada sub komite untuk kredensial 5
kredensial, sudah dokter, dilakukan
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan melakukan oleh Sub Komite
resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis kredensial dokter Kredensial dan mitra
67 2 untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di rumah sakit. 5 dan menetapkan bestari sesuai 5
kewenangan klinis spesialisasi
namun belum tepat
ada sub komite untuk kredensial 5

kredensial, sudah dokter, dilakukan
melakukan oleh Sub Komite
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam kredensial dokter Kredensial dan mitra
68 3
file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
5 dan menetapkan bestari sesuai 5
kewenangan klinis spesialisasi
namun belum tepat
ada panduan kredensial dan 5

kredensial dokter pemberian
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang namun pelaksanaan kewenangan klinis
didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan pemberian sesuai ketentuan
69 KPS.10. 1 kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan 5 kewenangan klinis 5
pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat belum tepat
juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
ada panduan kredensial dan 5

kredensial dokter pemberian
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan namun pelaksanaan kewenangan klinis
pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada pemberian sesuai ketentuan
70 2
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi.
5 kewenangan klinis 5
belum tepat
tidak ada buat pengumuman 0
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis pengumuman kualifikasi dokter
kualifikasi dokter untuk unit dimana
71 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke 0
dokter tersebut 0
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
bertugas
belum semua dokter tetapkan 5

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara ditetapkan kewenangan klinis
72 4 spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 5 kewenangan klinis untuk semua dokter sdh 10
nya
belum semua dokter lakukan penilaian 5

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dilakukan penilaian kerja klinis untuk
73 KPS.11. 1 dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf 5 kinerja klinis semua dokter
5
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dilakukan penilaian kerja klinis untuk
74 2 dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam 5 kinerja klinis semua dokter 5
yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif dilakukan penilaian kerja klinis untuk
75 3 secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran 5 kinerja klinis semua dokter 5
berbasis literatur.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari dilakukan penilaian kerja klinis untuk
76 4 analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. 5 kinerja klinis semua dokter 5
(lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut dilakukan penilaian kerja klinis untuk
77 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file 5 kinerja klinis semua dokter 5
lainnya yang relevan.
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan 10

78 KPS.12. 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 10 10
10
79 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10 10
dari sumber yang ijazah ke institusi
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter mengeluarkan pendidikan dan
80 3
yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
5
kredensial verifikasi STR ke 5
PPNI
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf 10

81 4 keperawatan. 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa 10
82 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum 10 10
pengangkatan.
tdd 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
83 6 kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi 10 10
dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit .
belum dilakukan lakukan penetapan 0

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf penetapan penugasan klinis
84 KPS.13. 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 0 penugasan klinis perawat sdg proses 5
perawat
belum ada proses buat panduan 0
85 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 kredensial perawat kredensial perawat sdh 10
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu 10

86 KPS.14. 1 rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 10 10
belum ada review lakukan review 0
kinerja staf kinerja masing-
keperawatan bila ada masing anggota staf
indikasi akibat keperawatan
temuan pada direview bila ada
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada kegiatan peningkatan indikasi akibat data ada, sdh di
87 2 indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 0 5
mutu. temuan pada lakukan review ke ybs
kegiatan
peningkatan mutu.

kinerja staf kinerja masing-
keperawatan bila ada masing anggota staf
indikasi akibat keperawatan
temuan pada direview bila ada
Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan kegiatan peningkatan indikasi akibat sdh di proses, blm
88 3 dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya 0 mutu. temuan pada 5
muncul nama
kegiatan
peningkatan mutu.
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan 10

89 KPS.15. 1 kredensial dari setiap staf professional kesehatan 10 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila 10
90 2
relevan
10 10
dari sumber yang ijazah ke institusi
mengeluarkan pendidikan dan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter kredensial verifikasi STR ke
91 3 yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 0 perhimpunan sdh 10
masing-masing
profesi
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan 10

92 4
lainnya
10 10
10
93 5 Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf tdd 10

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
94 6 praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit 10 10
memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
kredensial rumah sakit .
belum ada lakukan penetapan 0
penetapan penugasan klinis
penugasan kerja staf profesional
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional klinis staf profesional kesehatan lain
95 KPS.16. 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis. 0 sdg proses 5
kesehatan lain
belum ada lakukan penetapan 0
penetapan penugasan klinis
penugasan kerja staf profesional
96 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 klinis staf profesional kesehatan lain sdg proses 5
kesehatan lain
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan 10

97 KPS.17. 1 peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) 10 10
kinerja staf kinerja anggota staf
profesional professional
kesehatan bila ada kesehatan lainnya
indikasi akibat bila ada indikasi
98 2
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada
0 temuan pada akibat temuan pada sdh di proses, blm 5
indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. kegiatan peningkatan kegiatan muncul nama
mutu. peningkatan mutu.

kinerja staf kinerja anggota staf
profesional professional
kesehatan bila ada kesehatan lainnya
indikasi akibat bila ada indikasi sdh di dokumentasikan
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam
99 3
file staf profesinal kesehatan tersebut.
0 temuan pada akibat temuan pada di PMKP, di ruangan 5
kegiatan peningkatan kegiatan dan file terkait blm
mutu. peningkatan mutu.
Jumlah 42.93 61.11 71.21
CATATAN POKJA KPS
KET
ST ERA
AT NG
NO US CATATAN AN
Pr Dok
os um
1 es SK pola ketenagaan RS en
Pr Dok
os um
2 es Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja en
Pr Dok
os um
3 es SK/Panduan/SPO penerimaan staf masih dalam bentuk IK en
Pr Dok
os Peraturan Internal Staf Medis dan bukti evaluasi kinerja belum ada um
4 es dokumentasi en
Pr Dok
os Pedoman pola ketenagaan RS PROSES dan ditambahkan tentang mutasi um
5 es pegawai en
Pr Dok
os SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program um
6 es PPI en
Pr Pro
os gra
7 es Program K3RS, pelayanan kesehatan staf, vaksinasi dan imunisasi m
Pr Dok
os SK clinical instructor sudah ada Cuma belum semua instructor um
8 es bersertifikat perawat dan medis en
Pr Dok
os SK/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan profesional um
9 es lainnya (izin pendidikan, pelatihan dan pengalaman)seperti penunjang en
Pr Dokumen Surat penugasan kerja klinis berdasarkan kredensial anggota Dok

os staf profesional kesehatan lainnya dan sesuai dengan peraturan per UU um
10 es an en

NO
StandarNo EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi 14 Agst 2017 Nilai 8-Nov-17 Nilai
MFK. 1. 1 Pimpinan rumah sakit dan mereka 10
yang bertanggung jawab atas
pengelolaan fasilitas mengetahui
1 peraturan perundang-undangan dan 10 10
ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2 Pimpinan menerapkan ketentuan 10

2 yang berlaku atau ketentuan alternatif 10 10
yang disetujui
3 Pimpinan memastikan rumah sakit 10
memenuhi kondisi seperti hasil laporan
3 terhadap fasilitas atau catatan 10 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh
otoritas setempat
MFK. 2. 1 Ada rencana tertulis yang 5 ada rencana MFK , bukti buat panduan MFK (6) ,
mencakup a) sampai f) Maksud dan pelaksanaan belum ada laksanakan rencana MFK yang
4 Tujuan sudah dibuat, dokumentasikan 5 catatan 5
bukti pelaksanaan
2 Rencana tersebut terkini atau di update 5 rencana baru dibuat lakukan perbaikan rencana bila
5 perlu 5 5
3 Rencana tersebut dilaksanakan 5 belum ada bukti buat panduan MFK (6) ,
sepenuhnya pelaksanaan laksanakan rencana MFK yang
sudah dibuat, dokumentasikan
6 bukti pelaksanaan 5 5
4 Rumah sakit memiliki proses 0 belum ada proses lakukan evaluasi rencana
evaluasi periodik dan update rencana evaluasi rencana tahunan lakukan evaluasi masing"
7 selama 6 bln (6 panduan) 5 5
tahunan tahunan
MFK. 3. 1 Program pengawasan dan 5 ada sk tim K3, ada lakukan revisi program kerja K3.
8 pengarahan dapat ditugaskan kepada program kerja belum laksanakan, dokumentasikan 5 5
satu orang atau lebih. tepat
2 Kompetensi petugas tersebut 5 sertifikat pelatihan lakukan pelatihan untuk tim K3
9 berdasarkan atas pengalaman atau belum ada 5 5
pelatihan
3 Petugas tersebut merencanakan 5 ada program, belum lakukan revisi program.
dan melaksanakan program meliputi tepat Laksanakan, dokumentasikan
10 elemen a) sampai g) Maksud dan 5 5
Tujuan.
MFK. 3.1. 1 Ada program untuk memonitor 5 ada program belum tepat lakukan revisi program.
semua aspek dari program manajemen Laksanakan, dokumentasikan
11 risiko fasilitas/lingkungan 5 5
2 Data monitoring digunakan untuk 0 belum ada bukti laksanakan program, lakukan
mengembangkan/meningkatkan pelaksanaan, belum ada monev untuk mengembangkan dilaksanakan oleh Divisi", di 5 divisi sdh melakukan, blm ada
12 0 5
program monitoring, belum ada program monev oleh Tim K3RS evalusi kinerja
pengembangan program
MFK. 4. 1 Rumah sakit mempunyai program 5 ada program, ada tambahkan ruang perinatologi
untuk memberikan keselamatan dan kebijakan tempat
keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk berisiko
memonitor dan mengamankan area
13 yang diidentifikasi sebagai risiko 5 5
keamanan.
2 Program tersebut memastikan 5 penunggu pasien ada, berikan kartu identitas untuk
bahwa semua staf, pengunjung dan staf belum semua, staf dan tamu rs
pedagang/vendor dapat diidentifikasi, vendor belum
dan semua area yang berisiko
14 keamanannya dimonitor dan dijaga 5 5
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2,
dan AP.6.2, EP 1)
3 Program tersebut efektif untuk 5 ada, belum ada bukti laksanakan program,
mencegah cedera dan mempertahankan dilaksanakan dokumentasikan
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf
15
dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
5 5
4 Program meliputi keselamatan dan 5 belum ada bukti laksanakan program,

16 keamanan selama masa pembangunan pelaksanaan dokumentasikan 5 5
dan renovasi
5 Pimpinan memanfaatkan sumber 5 belum ada bukti siapkan bukti pemanfaatan
daya sesuai rencana yang disetujui pimpinan memanfaatkan sumber daya yang telah di
sumber daya sesuai setujui
17
rencana yang di setujui
5 5
6 Bila terdapat badan independen 0 belum ada cantumkan dalam Perjanjian

dalam fasilitas pelayanan pasien akan Kerja Sama dengan badan sdh ada MoU (lama),
disurvei, rumah sakit memastikan independen tambahkan bentuk pelatihan"
18 bahwa badan tersebut mematuhi BHD, APAR, Kom Eff. (CS, bjb, 10 10
program keselamatan. parkir, gizi)
MFK. 4.1. 1 Rumah sakit mempunyai hasil 5 ada sebagian hasil lakukan pemeriksaan fasilitas
19 pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan pemeriksaan fasilitas fisik fisik rs, dokumentasikan 5 5
akurat yang didokumentasikan
2 Rumah sakit mempunyai rencana 5 ada rtl belum ada bukti buat dokumentasi sebelum dan
20 mengurangi risiko yang nyata dokumentasi sesudah 5 5
berdasarkan pemeriksaan tersebut
3 Rumah sakit memperlihatkan 5 ada rtl belum ada bukti buat dokumentasi sebelum dan
21 kemajuan dalam melaksanakan dokumentasi sesudah 5 5
rencananya
MFK. 4.2. 1 Rumah sakit menyusun rencana 0 belum keliatan secara cantumkan secara spesifik
22 dan anggaran yang memenuhi specifik dalam Rencana dalam Rencana Anggaran dalam RKTU 10 10
peraturan perundangan dan ketentuan Anggaran RS
lain
2 Rumah sakit menyusun rencana 0 belum keliatan secara cantumkan secara spesifik
dan anggaran untuk meningkatkan atau specifik dalam Rencana dalam Rencana Anggaran
mengganti sistem, bangunan, atau Anggaran RS
komponen yang diperlukan agar fasilitas
23 tetap dapat beroperasi secara aman dan dalam RKTU 10 10
efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
MFK. 5. 1 Rumah sakit mengidentifikasi 5 ada sk identifikasi B3, lengkapi daftar B3 dan limbah
bahan dan limbah berbahaya dan belum lengkap B3 di rs
mempunyai daftar terbaru/mutakhir
24 dari bahan berbahaya tersebut di rumah 5 5
sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6,
EP 1)
2 Rencana untuk penanganan, 0 tidak ada implementasi laksanakan program

penyimpanan dan penggunaan yang program pengelolaan B3 pengelolaan B3
aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat buat nota dinas ke Dir, utk
25 juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP pengadaan gudang B3 5 5
3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, Farmasi.
EP 3)
3 Rencana untuk pelaporan dan 5 ada spo penanganan laksanakan sesuai SPO
investigasi dari tumpahan, paparan tumpahan B3 sdh dilaksanakan sesuai SPO,
26 (exposure) dan insiden lainnya disusun blm ada dokumentasi 5 5
dan diterapkan.
4 Rencana untuk penanganan limbah 5 ada spo penanganan laksanakan sesuai SPO
yang benar di dalam rumah sakit dan limbah yang benar
pembuangan limbah berbahaya secara
aman dan sesuai ketentuan hukum sdh dilaksanakan sesuai SPO,
27 blm ada dokumentasi 5 5
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.6.2, EP 4)
5 Rencana untuk alat dan prosedur 0 spill kit belum ada siapkan spill kit di lokasi
perlindungan yang benar dalam penyimpanan B3
penggunaan, ada tumpahan dan
28 paparan disusun dan diterapkan. (lihat sdh ada 10 10
juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan
AP.6.6, EP 5)
6 Rencana untuk 0 belum ada izin IPAL urus perizinan IPAL

mendokumentasikan persyaratan,
meliputi setiap izin, lisensi, atau sdh dianggarkan, sdh koord
29
ketentuan persyaratan lainnya disusun dgn DPMPTST 10 10
dan diterapkan.
7 Rencana untuk pemasangan label 5 ada dalam kebijakan, laksanakan sesuai SPO
pada bahan dan limbah berbahaya belum ada bukti
30 disusun dan diterapkan. (lihat juga pelaksanaan sdh 10 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
8 Bila terdapat unit independen 0 belum ada cantumkan dalam Perjanjian cantumkan dalam narasi
dalam fasilitas pelayanan pasien yang Kerja Sama dengan badan MoU, unit tersebut mematuhi
akan disurvei, rumah sakit memastikan independen rencana penanganan bahan
31 bahwa unit tersebut mematuhi rencana berbahaya dan pelatihan" yg 5 5
penanganan bahan berbahaya. diperlukan.
MFK. 6. 1 Rumah sakit harus mengidenfikasi 5 belum ada buat identifikasi kemungkinan
kemungkinan terjadinya bencana terjadinya bencana internal
internal dan eksternal, seperti keadaan eksternal
darurat dalam masyarakat, wabah dan
32 bencana alam atau bencana lainnya, 5 5
serta terjadinya kejadian wabah yang
menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.
2 Rumah sakit merencanakan untuk 0 belum ada rencana buat rencana penanggulangan
33 menangani kemungkinan bencana, penangnanan bencana bencana ( disaster plan ) dalam proses 5 5
meliputi item a) sampai g) di atas
MFK. 6.1. 1 Seluruh rencana diujicoba secara 5 belum ada bukti uji coba, siapkan bukti pelatihan tot,
tahunan atau sekurang-kurangnya ada pelatihan tot lakukan uji coba penanganan
34 elemen kritis dari c) sampai g) dari bencana sdh dilaksanakan 10 10
rencana
2 Pada akhir setiap uji coba, 0 tidak dilakukan lakukan simulasi penanganan
dilakukan tanya-jawab (debriefing) bencana, lakukan debriefing
35 mengenai ujicoba yang dilakukan blm dilaksanakan 0 5
3 Bila terdapat badan independen 0 belum ada cantumkan dalam Perjanjian cantumkan dalam narasi
dalam fasilitas pelayanan pasien yang Kerja Sama dengan badan MoU, unit tersebut mematuhi
akan disurvei, rumah sakit memastikan independen rencana penanganan bahan
36 bahwa unit tersebut mematuhi rencana berbahaya dan pelatihan" yg 5 5
kesiapan menghadapi bencana. diperlukan.
MFK. 7. 1 Rumah sakit merencanakan 5 ada program kebakaran, laksanakan program ,

program untuk memastikan seluruh ada tim kode merah dokumentasikan
penghuni rumah sakit aman dari
37
kebakaran, asap atau kedaruratan lain
sdh, blm dokumentasi 5 5
yang bukan kebakaran.
2 Program dilaksanakan secara terus- 0 belum ada pelaksanaan laksanakan program,

menerus dan komprehensif untuk program dokumentasikan
memastikan bahwa seluruh ruang
rawat pasien dan tempat kerja staf blm dilaksanakan secara terus dimasukan dalam program
38 0 5
termasuk dalam program. menerus tahunan
3 Bila terdapat badan independen di 0 belum ada cantumkan dalam Perjanjian cantumkan dalam narasi
fasilitas pelayanan pasien yang akan Kerja Sama dengan badan MoU, unit tersebut mematuhi
disurvei, rumah sakit memastikan independen rencana penanganan bahan
39 bahwa badan tersebut mematuhi berbahaya dan pelatihan" yg 5 5
rencana pengamanan kebakaran. diperlukan.
MFK. 7.1. 1 Program termasuk pengurangan 5 ada spo pengurangan laksanakan pengurangan risiko
risiko kebakaran; risiko kebakaran, belum kebakaran sesuai SPO seluruh ruangan hrs punya
40 ada bukti pelaksanaan water hyter 5 5
2 Program termasuk asesmen risiko 5 ada spo asesmen risiko laksanakan asesmen risiko
kebakaran saat ada pembangunan di kebakaran, belum ada kebakaran sesuai SPO
41 atau berdekatan dengan fasilitas; bukti pelaksanaan blm 5 5
3 Program termasuk deteksi dini 5 belum ada fasilitas siapkan fasilitas deteksi dini
kebakaran dan asap; deteksi dini kebakaran kebakaran dan asap blm semua ruangan, tapi
42
gedung bertingkat sdh
5 5
dan asap
4 Program termasuk meredakan 5 ada pelatihan meredakan laksanakan pelatihan untuk
kebakaran dan pengendalian kebakaran dan seluruh staf
(containment) asap. pengendalian asap
43
belum semua staf ikut
sdh 10 10
serta
5 Program termasuk evakuasi/ jalan 5 ada pelatihan evakuasi / laksanakan pelatihan untuk
keluar yang aman dari fasilitas bila jalan keluar yang aman seluruh staf
44 terjadi kedaruratan akibat kebakaran dari fasilitas bila terjadi blm dgn pasien 5 5
dan kedaruratan bukan kebakaran. kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan
kebakaran, belum semua
MFK. 7.2. 1 Sistem deteksi kebakaran dan 5 staf
belumikutada bukti cantumkan ketentuan frekuensi
pemadaman diinspeksi dan diuji coba, inspeksi , uji coba dan monitoring, uji coba dan
serta dipelihara, yang frekuensinya pemeliharaan pemeliharaan
45
5 5
2 Staf dilatih untuk berpartisipasi 5 sudah ada pelatihan , lakukan pelatihan untuk seluruh
dalam perencanaan pengamanan belum semua staf ikut staf
46 kebakaran dan asap (lihat juga serta sdh 10 10
MFK.11.1, EP1)
3 Semua staf berpartisipasi sekurang- 5 sudah ada pelatihan , lakukan pelatihan untuk seluruh
kurangnya setahun sekali dalam rencana belum semua staf ikut staf
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat serta
47
juga MFK 11.1, EP 1).
5 5
4 Staf dapat memeragakan cara 5 belum semua satf dapat lakukan pelatihan untuk semua
membawa pasien ke tempat aman. memeragakan cara staf
48 membawa pasien 5 5
ketempat yang aman
5 Pemeriksaan, uji coba dan 10

49 pemeliharaan peralatan dan sistem 10 10
didokumentasikan.
MFK. 7.3. 1 Rumah sakit membuat kebijakan 10
50 dan/atau prosedur untuk melarang 10 10
merokok.
2 Kebijakan dan/atau prosedur 10
51 tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, 10 10
pengunjung dan staf.
3 Kebijakan dan/atau prosedur 10
52 tersebut telah dimplementasikan 10 10
MFK. 8. 1 Peralatan medis di seluruh rumah 5 ada daftar peralatan lakukan monitoring sesuai
sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga medis dan jadwal jadwal
AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) monitoring, bukti
53
pelaksanaan belum ada
5 5
2 Ada daftar inventaris untuk seluruh 10

54 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, 10 10
dan AP.6.5, EP 4)
3 Peralatan medis diinspeksi secara 5 belum ada bukti lakukan inspeksi teratur,
55 teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan peralatan di inspeksi dokumentasikan 5 5
AP.6.5, EP 4) secara teratur
4 Peralatan medis diuji coba sejak 10
baru dan sesuai umur, penggunaan dan
56 rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 10 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
5 Ada program pemeliharaan 0 belum ada program buat program pemeliharaan

57 preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan pemeliharaan preventif prefentif blm 0 koord dgn lab 5
AP.6.5, EP 6)
6 Tenaga yang kompeten 10
58 memberikan pelayanan ini. 10 10
MFK. 8.1. 1 Data hasil monitoring dikumpulkan 0 belum ada bukti hasil lakukan monitoring ,
dan didokumentasikan untuk program monitoring dokumentasikan
manajemen peralatan medis. (lihat juga
59
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
sdg proses 5 5
2 Data hasil monitoring digunakan 0 belum ada bukti hasil lakukan monitoring,
untuk keperluan perencanaan dan monitoring dokumentasikan, gunakan
60 perbaikan untuk perencanaan dan sdg proses 5 5
perbaikan
MFK. 8.2. 1 Ada sistem penarikan kembali 10

61 produk/peralatan di rumah sakit 10 10
2 Kebijakan atau prosedur yang 10
mengatur penggunaan setiap produk
62 dan peralatan yang dalam proses 10 10
penarikan kembali.
3 Kebijakan dan prosedur tersebut 10

63 diimplementasikan. 10 10
MFK. 9. 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, 10
64 tujuh hari seminggu 10 10
2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh 10
65 hari seminggu 10 10
MFK. 9.1. 1 Rumah sakit mengidentifikasi area 10
dan pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau
66
air minum terkontaminasi atau
10 10
terganggu.
2 Rumah sakit berusaha untuk 10

67 mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 10 10
3 Rumah sakit merencanakan 10

sumber listrik dan air minum alternatif
68 dalam keadaan emergensi. 10 10
MFK. 9.2. 1 Rumah sakit melakukan uji coba 10

sumber air minum alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan
69 perundangan yang berlaku atau oleh 10 10
kondisi sumber air
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil 10

70 uji coba tersebut 10 10
3 Rumah sakit melakukan uji coba 0 belum ada bukti uji coba lakukan uji coba sumber listrik
sumber listrik alternatif sekurangnya sumber listrik alternatif alternatif, dokumentasikan
setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan
71 yang berlaku atau oleh kondisi sumber sdh dilaksanakan, 10 10
listrik.
4 Rumah sakit mendokumentasi hasil 0 belum ada bukti uji coba lakukan uji coba sumber listrik
72 uji coba tersebut sumber listrik alternatif alternatif, dokumentasikan blm dokumentasikan 0 0
MFK.10. 1 Rumah sakit mengidentifikasi 10

sistem pendukung, gas medis, ventilisasi
73 dan sistem kunci lainnya. 10 10
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10

74 10 10
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 belum ada bukti uji coba lakukan uji coba sistem kunci Buat Nota Dinas, ttg SK
75 lainnya Pemegang Kunci di tiap 0
SK Pemegang Kunci, minta ke 5
ruangan/unit teh Ririn
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 belum ada bukti siapkan bukti pemeliharaan,
76 pemeliharaan dokumentasikan blm 0 urain tugas 5
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 belum ada bukti siapkan bukti peningkatan
77 peningkatan sistem kunci blm 0 UT 5
MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10
78 10 10
2 Air yang digunakan untuk 10
79 hemodialisis/chronic renal dialysis 10 10
diperiksa secara teratur.
MFK.10.2. 1 Data hasil monitoring dikumpulkan 0 belum ada bukti bukti monitoring gunakan
dan didokumentasikan untuk program digunakan untuk untuk manajemen pendukung /
manajemen pendukung/utiliti medis. program manajemen utiliti medis
80
pendukung/utiliti medis
sdg proses 5 5
2 Data hasil monitoring digunakan 0 belum ada bukti hasil bukti monitoring gunakan
untuk tujuan perencanaan dan monitoring digunakan untuk perencanaan dan
81 peningkatan untuk perencanaan dan peningkatan sdg proses 5 5
peningkatan
MFK.11. 1 Untuk setiap komponen dari 5 ada bukti sertifikat, buat daftar pelatihan dan
program manajemen fasilitas dan belum ada daftar jumlah peserta yang ikut
keselamatan rumah sakit, ada pelatihan yang dilakukan pelatihan
pendidikan yang direncanakan untuk dan jumlah peserta yang
82 memastikan staf dari semua shift dapat ikut serta 5 5
menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5,
dan AP.6.2, EP 6)
2 Pendidikan meliputi pengunjung, 5 belum ada bukti siapkan bukti pelatihan

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan pengunjung, vendor dan staf
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit
83
serta stafnya yang bekerja dalam
5 5
beberapa shift.
MFK.11.1. 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau 5 belum semua staf dapat lakukan pelatihan agar staf
memperagakan peran mereka dalam menjelaskan dan/atau dapat menjelaskan dan/atau
menghadapi kebakaran. memperagakan peran memperagakan peran mereka
mereka dalam dalam menghadapi kebakaran.
84 menghadapi kebakaran. 5 5
2 Staf dapat menjelaskan dan/atau 5 belum semua staf dapat lakukan pelatihan agar staf
memperagakan tindakan untuk menjelaskan dan/atau dapat menjelaskan dan/atau
menghilangkan, memperagakan tindakan memperagakan tindakan untuk
mengurangi/meminimalisir atau untuk menghilangkan, menghilangkan,
melaporkan tentang keselamatan, mengurangi/meminimali mengurangi/meminimalisir
keamanan dan risiko lainnya. sir atau melaporkan atau melaporkan tentang
85 tentang keselamatan, keselamatan, keamanan dan 5 5
keamanan dan risiko risiko lainnya.
lainnya.
3 Staf dapat menjelaskan dan/atau 5 Staf dapat lakukan pelatihan agar staf
memperagakan tindakan, kewaspadaan, menjelaskan dan/atau dapat menjelaskan dan/atau
prosedur dan partisipasi dalam memperagakan tindakan, memperagakan tindakan,
penyimpanan, penanganan dan kewaspadaan, prosedur kewaspadaan, prosedur dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan partisipasi dalam partisipasi dalam penyimpanan,
dan limbah berbahaya dan yang penyimpanan, penanganan dan pembuangan
berkaitan dengan kedaruratan. penanganan dan limbah gas medis, bahan dan
pembuangan limbah gas limbah berbahaya dan yang
86 medis, bahan dan limbah berkaitan dengan kedaruratan. 5 5
berbahaya dan yang
berkaitan dengan
kedaruratan.
4 Staf dapat menjelaskan dan/atau 5 Staf dapat lakukan pelatihan agar staf
memperagakan prosedur dan peran menjelaskan dan/atau dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam penanganan kedaruratan memperagakan prosedur memperagakan prosedur dan
dan bencana internal atau ekternal dan peran mereka dalam peran mereka dalam
87 (community). penanganan kedaruratan penanganan kedaruratan dan 5 5
dan bencana internal bencana internal atau ekternal
atau ekternal (community).
(community).
MFK.11.2. 1 Staf dilatih untuk mengoperasikan 5 belum ada bukti lakukan pelatihan
peralatan medis dan sistem utiliti sesuai pelatihan
ketentuan pekerjaannya. mengoperasikan
peralatan medis dan
88 sistem utiliti sesuai 5 5
ketentuan pekerjaannya
2 Staf dilatih untuk memelihara 5 belum ada bukti lakukan pelatihan

peralatan medis dan sistem utiliti sesuai pelatihan
ketentuan pekerjaannya. mengoperasikan
peralatan medis dan
89 sistem utiliti sesuai 5 5
ketentuan pekerjaannya
MFK.11.3. 1 Pengetahuan staf dites 0 tidak ada tes lakukan tes dan
berdasarkan perannya dalam pengetahuan staf dokumentasikan
memelihara fasilitas yang aman dan berdasar perannya dalam Keselamatan dan Keaman, B3,
90 efektif. memelihara fasilitas yang Kebakaran, Bencana, Alat 0 5
aman dan efektif Kesehatan, Utility
2 Pelatihan dan testing staf 0 tidak ada tes lakukan tes dan
didokumentasikan dengan mencatat pengetahuan staf dokumentasikan
siapa yang dilatih dan dites, serta berdasar perannya dalam
91 hasilnya. memelihara fasilitas yang catatan sdm yg telah dilatih 0 5
aman dan efektif
48.90 63.19 68.13
Masukan tgl 2 Agst

1 sudah membuat perijinan dengan IPAL, Listrik
2 keterbatasan tenaga dalam pemeliharaan alat kesehatan, solusi membuat scedul/jadwal kerja
3 simulasi Code Red tanggal 14 Agst 2017 hari senin.
4 buat nota dinas pengadaan isi APAR (yg ada sdh kadaluarsa)

NO
StandarNo EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Catatan Tgl 15 Agst Nilai
Pasien diidentifikasi
menggunakan dua identitas
1 SKP.I. 1 pasien, tidak boleh menggunakan 10 10
nomor kamar atau lokasi pasien
Hsl telusr, 50 persen lembar

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau Lakukan identifikasi pasien dan
tulis dalam setiap lembar RM sdh teridentifikasi, tinggal
2 2 pemberian obat, darah, atau 5 produk darah dalam RM
pemberian obat, darah atau pengadaan gelang biru
10
produk darah. tidak diberi atau ditulis
identitas pasien produk darah
Pasien diidentifikasi sebelum

mengambil darah dan spesimen
3 3
lain untuk pemeriksaan klinis (lihat
10 10
juga AP.5.6, EP 2)
Hsl telusr, 50 persen lembar

Lakukan identifikasi pasien dan
Pasien diidentifikasi sebelum informed consent dan tulis dalam setiap lembar RM sdh dilaksanakan (krg jelas
4 4 pemberian pengobatan dan 5 tindakan dalam RM tidak pasien yg dilakukan tindakan dan krg panjang) 10
tindakan / prosedur diberi atau ditulis identitas atau pengobatan
pasien

mengarahkan pelaksanaan
5 5
identifikasi yang konsisten pada
10 10
semua situasi dan lokasi
Perintah lisan dan yang

melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara Hasil telusur 40 persen SBAR Lengkapi pendokumentasian form SBAR ditiadakan,
6 SKP.II. 1 lengkap oleh penerima perintah 5 tidak lengkap SBAR oleh penerima perintah Sosialisasi kembali ke PPA 10
atau hasil pemeriksaan tersebut.
(lihat juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui

telpon atau hasil pemeriksaan
secara lengkap dibacakan kembali
7 2
oleh penerima perintah atau hasil
10 10
pemeriksaan tersebut. (lihat juga
AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil

pemeriksaan dikonfirmasi oleh Hasil telusur 70 persen Lakukan konfirmasi semua dokter nya susah ditemui,
konfirmasi atau hasil megusulkan pemgelolaan
8 3 individu yang memberi perintah 5 perintah atau hasil pemeriksaan
pemeriksaan tidak dilakukan oleh pemberi perintah pasien sesuai dgn sistim DPJP. 5
atau hasil pemeriksaan tersebut
oleh pemberi perintah, (Yanmed)
mendukung praktek yang
konsisten dalam melakukan
9 4 verifikasi terhadap akurasi dari 10 10
komunikasi lisan melalui telepon.
(lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan
Tujuan)
Kebijakan dan/atau prosedur

dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, lokasi, Kebijakan HA baru disusun, Sosialisasikan kebijakan proses sdh dilaksanakan (pengadaan
10 SKP.III. 1 pemberian label, dan 5 belum disosialisasikan identifikasi, lokasi, pemberian barang utk label) 10
penyimpanan obat-obat yang label dan penyimpanan obat HA
perlu diwaspadai
Kebijakan dan prosedur Hasil telusur obat konsentrat Berikan label HA pada semua sdh dilaksanakan (pengadaan
11 2 diimplementasikan 5 di kamar bersalin belum obat konsentrat dan HA barang utk label) 10
menggunakan label HA
Elektrolit konsentrat tidak

berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara Hasil telusur obat konsentrat Berikan label HA pada semua sdh dilaksanakan (pengadaan
12 3 klinis dan tindakan diambil untuk 5 di kamar bersalin belum obat konsentrat dan HA barang utk label) 10
mencegah pemberian yang tidak menggunakan label HA
sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang

disimpan di unit pelayanan pasien Hasil telusur obat konsentrat
Berikan label HA pada semua sdh dilaksanakan (pengadaan
13 4 harus diberi label yang jelas, dan 5 di kamar bersalin belum
obat konsentrat dan HA barang utk label)
10
disimpan pada area yang dibatasi menggunakan label HA
ketat (restricted).

suatu tanda yang jelas dan dapat Panduan yg lengkap dan Sosialisasikan tanda identifikasi
dimengerti untuk identifikasi lokasi lokasi operasi kepada semua staf
14 SKP.IV. 1 operasi dan melibatkan pasien di 5 implementataif baru disusun,
terkait, serta pelibatan pasien sdh ada SPO 5
dalam proses penandaan/ belum disosialisasikan dalam memberi tanda tsb
pemberi tanda.

suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat
15 2 prosedur, dan tepat pasien dan 10 10
semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat,
dan fungsional
Tim operasi yang lengkap Hasil telusur hanya 10 persen Lakukan dan terapkan serat catat
menerapkan dan mencatat yg mendokumentasikan dalam form yg sdh tersedia
prosedur sebelum insisi / time- prosedur sebelum insisi / sebelum insisi / time out tepat sdh dilakukan, kendala
16 3
out tepat sebelum dimulainya
0
time out tepat sebelum sebelum dimulainya suatu pengadaan form RM.
10
suatu prosedur / tindakan dimulainya suatu prosedur / prosedur / tindakan
pembedahan. tindakan pembedahan pembedahan

dikembangkan untuk mendukung Hasil telusur hanya 10 persen Lakukan dan terapkan serat catat
keseragaman proses untuk yg mendokumentasikan dalam form yg sdh tersedia
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur sebelum insisi / sebelum insisi / time out tepat ada Pedoman, Panduan &
17 4 prosedur, dan tepat pasien, 0 time out tepat sebelum sebelum dimulainya suatu SPO 10
termasuk prosedur medis dan dimulainya suatu prosedur / prosedur / tindakan
tindakan pengobatan gigi / dental tindakan pembedahan pembedahan
yang dilaksanakan di luar kamar
operasi.
Rumah sakit mengadopsi atau

mengadaptasi pedoman hand
18 SKP.V. 1 hygiene terbaru yang diterbitkan 10 10
dan sudah diterima secara umum
(al.dari WHO Patient Safety).
Rumah sakit menerapkan

19 2 program hand hygiene yang 10 10
efektif.
Kebijakan dan/atau prosedur Kembangkan kepatuhan HH pda

dikembangkan untuk Belum ada data kepatuhan semua PPA, agar dapat
20 3 mengarahkan pengurangan secara 5 HH bagi setiap PPA, belum melakukan tindak lanjut yg tepat blm semua melaksanakan HH 10
berkelanjutan risiko infeksi yang ada analisis dalam rangka menurunkan risiko
terkait pelayanan kesehatan infeksi
Rumah sakit menerapkan

proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen Hasil telusur asesmen awal Lakukan asesmen awal dan
maupun asesmen ulang
21 SKP.VI. 1 ulang terhadap pasien bila 5 hanya dilaksanakan 40 asesmen ulang pada pasien yg sdh, baru sebagian 10
diindikasikan terjadi perubahan persen teridentifikasi risiko jatuh
kondisi atau pengobatan. (lihat
juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan Hasil telusur pada pasien Berikan pengaman risiko jatuh
untuk mengurangi risiko jatuh bagi persalinan kala I di VK, tidak pada semua pasien yg blm semua paham ttg gelang
22 2 mereka yang pada hasil asesmen 5 diberikan pengaman risiko diindikasikan risiko jatuh resiko jatuh. (sosialisasi di 10
dianggap berisiko (lihat juga termasuk pasien persalinan kala MR)
AP.1.6, EP 5) jatuh I
Langkah-langkah dimonitor
hasilnya, baik tentang keberhasilan Lakukan monev dan
pengurangan cedera akibat jatuh dokumentasikan keberhasilan sdh ad dokumen, blm di
23 3
dan maupun dampak yang
5 Hasil monev belum ada dan langkah-langkah 10
pengurangan cedera akibat risiko monev.
berkaitan secara tidak disengaja jatuh
Kebijakan dan/atau prosedur
mendukung pengurangan
24 4 berkelanjutan dari risiko cedera 10 10
pasien akibat jatuh di rumah sakit
64.58 95.83

NO
StandarNo EP Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi 14 Agst 2017 Nilai 8-Nov-17 Nilai
Rumah sakit telah lakukan identifikasi populasi
mengidentifikasi komunitas dan identifikasi dilakukan ttp tdk
1 MKI. 1. 1
populasi yang menjadi perhatiannya
5
dipahami
yg menjadi perhatian RS, dan 5 5
dipahami.
Rumah sakit telah
mengimplementasikan suatu strategi belum ada komunikasi tg lakukan strategi komunukasi
2 2 komunikasi dengan populasi tersebut. 5 strategik sesuai dgn berdasarkan identifikasi 5 5
identifikasi. komunitas tsb
Rumah sakit menyediakan

informasi tentang pelayanan, jam informasikan pelayanan, jam
3 3 operasional, dan proses untuk 5 baru sebagian diinformasikan operasional dan proses utk 5 5
mendapatkan pelayanan. (lihat juga mendapatkan pelayanan.
TKP.3.1)
buat informasi mengenai sepakat melalui web, sebelum di

Rumah sakit menyediakan mutu pelayanan RS, bila untuk informasikan, hasil mutu pelayanan
belum ada informasi
4 4 informasi tentang mutu pelayanannya. 0 mengenai mutu pelayanan.
masyarakat dibuat yg mudah di ferivikasi oleh Wadir Pelayanan 10 10
dimengerti oleh masyarakat dan Wadir Umum dan Keuangan.
Buat SPO, (selesai tgl 21 Agst 2017)
dan izin dari pimpinan.
buat 2 buah brosur tentang:

Pasien dan keluarga diberi lengkapi brosur yg dibutuhkan 1. sarana prasarana ruang
informasi tentang asuhan dan ada brosur tetapi kurang
5 MKI. 2. 1 pelayanan diberikan oleh rumah sakit. 5 lengkap
ps tentang asuhan dan VVIP, VIP Tulip dan VIP TB. 5 5
(lihat juga APK.1.2, EP 2) pelayanan yg diberikan oleh rs 2. sarana prasaran ruang kls
1, 2, 3
Pasien dan keluarga diberi segera buat brosur akses

informasi tentang bagaimana ada mell brosur ttp brosur lengkapi brosur bagaimana
6 2 mengakses pelayanan di rumah sakit. 5 kurang lenkap mengakses pelayanan di rs.
pelayanan di rs. (selesai tgl 5 5
21 Agst 2017)
(lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber buat daftar sumber

altenatif bagi asuhan dan pelayanan sumber alternatif belum lengkapi daftar sumber altenatif bagi asuhan dan
7 3 diberikan bila rumah sakit tidak bisa 5 lengkap alternatif pelayanan, koor dgn APK 5 5
menyediakan asuhan dan pelayanan.
terkait MoU pelayanan.
Komunikasi dan pendidikan disusun segera format

kepada pasien dan keluarga format yg mudah dimengerti komunikasi dan pendidikan
8 MKI. 3. 1 menggunakan format yang mudah 5 sedang direncanakan kepada ps dan keluarga. yg 5 5
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan mudah dimengerti oleh
2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) mereka
Komunikasi dan pendidikan

kepada pasien dan keluarga diberikan format yg mudah dimengerti disusun segera format
9 2 dalam bahasa yang dimengerti. (lihat 5 sedang direncanakan komunikasi dan pendidikan 5 5
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, kepada ps dan keluarga.
Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya
penerjemah anak, digunakan sebagai
10 3 penerjemah hanya sebagai upaya 10 10 10
akhir.
Pimpinan menjamin terjadinya

proses untuk mengkomunikasikan kebijakan dan prosedur bahwa susun kebijakan dan prosedur
informasi yang relevan di seluruh informasi dpt disampaikan
11 MKI. 4. 1
rumah sakit secara tepat waktu. (lihat
5
secara relevan belum
bahwa informasi yg relevan 5 5
dpt sampai di seluruh RS.
juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) sempurna
rencana kegiatan disertai

Terjadi komunikasi yang efektif di ketentuan bahwa hrs terjadi buat ketentuan bahwa agar dokumen UAN. (kegiatan
12 2 rumah sakit antar program rumah 5 komunikasi yg efektif di RS komunikasi antar program dpt Senam Diabet di Tim 10 10
sakit (lihat juga APK.2, EP 1) secara tertulis belum ada berjalan ump mell rapat dsb Persadia)
Terjadi komunikasi yang efektif disusun ketentuan bagaimana

dengan pihak luar rumah sakit. (lihat sebagian dgn cara MOU , cara komunikasi dg pihak luar minta dokumen Kom Eff ke
13 3 juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan 0 sebagian lisan PPK 10 10
RS.
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif belum ada bukti terjadi lampirkan bukti terjadi
14 4 dengan pasien dan keluarga. (lihat 10 komunikasi yg efektif dg ps komunikasi yg efektif pd ps 10 10
juga APK.2, EP 4) dan kel. dan kel.
Pimpinan mengkomunikasikan
misi dan kebijakan penting, rencana, komunikasi mengenai misi dan dibuat ketentuan dgn cara apa
15 5 dan tujuan rumah sakit kepada 5 kebijakan belum ada misi dan kebijakan dpt 5 5
semua staf. ketentuan.tertulis disampaikan kepada staf.
Pimpinan menjamin komunikasi

yang efektif dan efisien antara disusun kebijakan utk
departemen klinis dan non klinis,
16 MKI. 5. 1 pelayanan dan anggota staf indvidual. 5 ketentuan belum sempurna memudahkan komunikasi 5 5
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, antar departemen di RS.
EP 1)
Pimpinan membantu susun ketentuan

17 2 mengembangkan komunikasi dalam 5 ketentuan belum sempurna /panduan/prosedur dgn cara 5 5
Ada saluran (channels) dibuat ketentuan tertulis

komunikasi reguler yang dibangun bagaimana cara komunikasi
18 3 antara pemilik dengan manajemen. 5 belum ada ketentuan tertulis antara pemilik dan 5 5
manajemen
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien
susun kebijakan /panduan dan
19 MKI. 6. 1 antar praktisi kesehatan secara 5 belum ada ketentuan prosedur 5 5
berkelanjutan atau pada waktu
Informasi dikomunikasikan pelaksanaan belum sempurna pelaksanaan jalankan mell

20 2
termasuk status kesehatan pasien
5
CPPT
5 5
Informasi dikomunikasikan
21 3 termasuk ringkasan dari asuhan yang 5 pelaksanaan belum sempurna sempurnakan pelaksanaan 5 5
telah diberikan. mengikuti ketentuan
Informasi dikomunikasikan sempurnakan pelaksanaan

22 4 termasuk perkembangan pasien. 5 pelaksanaan belum sempurna mengikuti ketentuan 5 5
Kebijakan (policy) menetapkan susun kebijakan siapa yg
tentang praktisi kesehatan yang
23 MKI. 7. 1 mempunyai akses ke berkas rekam 0 belum ada kebijakan tetapi . mempunyai akses ke berkas 0 10
RM
medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi

para praktisi yang membutuhkannya
24 2 untuk asuhan pasien. (lihat juga 10 10 10
AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan
AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di

perbaharui (up date) untuk menjamin belum ada kebijakan kalau RM susun kebijakan mengenai RM
25 3 komunikasi dengan informasi 0 hrs diperbaharui hrs di perbaharui. ada 10 10
mutakhir.
Berkas rekam medis atau

resume/ringkasan informasi pelayanan
26 MKI. 8. 1 pasien ditransfer bersama pasien ke 10 10 10
unit pelayanan lain di dalam rumah
sakit
Resume/ringkasan berisi alasan
27 2
masuk rawat inap
10 10 10
Resume/ringkasan berisi temuan
28 3 yang signifikan 10 10 10
Resume/ringkasan berisi
29 4 diagnosis yang telah ditegakkan 10 10 10
( dibuat)
Resume/ringkasan berisi
30 5 tindakan yang telah diberikan 10 10 10
Resume/ringkasan berisi obat-
31 6 obatan atau pengobatan lainnya. 10 10 10
Resume/ringkasan berisi kondisi
32 7 pasien saat dipindah ( transfer) 10 10 5
Kebutuhan informasi dari para belum disusun kebutuhan segera disusun bagaimana
pemberi pelayanan klinis informasi dari para pemberi kebutuhan informasi dari para Buat Tim Pengumpul dan
33 MKI. 9. 1 dipertimbangkan dalam proses 0 pelayanan klinis pemberi pelayanan klinis Pengolah Data, tdd: K Sub 5 5
perencanaan. dipertimbangak sbg prs dipertimbangkan sbg prs Bag SIMRS, Para Ka Instalasi
perencanaan perencanaan
Kebutuhan informasi dari para belum disusun bagaimana segera disusun bagaimana
pengelola rumah sakit kebutuhan informasi dari para kebutuhan informasi dari para
34 2 dipertimbangkan dalam proses 0 pengelola RS dipertimbangak pengelola RS dipertimbangak 5 5
perencanaan. sbg prs perencanaan sbg prs perencanaan
Kebutuhan informasi dan belum ada bagaimana segera disusun bagaimana

persyaratan individu dan agen di luar kebutuhan informasi dari luar kebutuhan informasi dari luar
35 3 rumah sakit dipertimbangkan dalam 0 dipertimbangak sbg prs dipertimbangak sbg prs 5 5
proses perencanaan. perencanaan perencanaan
Perencanaan didasarkan atas belum ada perencanaan susun perencanaan tertulis
36 4 ukuran dan kompleksitas rumah sakit 0 secara tertulis berdasarkan berdasarkan data yg 5 5
data dikumpulkan.
Ada kebijakan tertulis yang

mengatur privasi dan kerahasiaan
kebijakan dan prosedur belum ada. SPO (-). Selesai tgl 21
37 MKI.10. 1 informasi berdasarkan dan sesuai 0 disusun susun kebijakan dan prosedur Agst 2017 lwt sekre 5 5
peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh
mana pasien mempunyai akses
terhadap informasi kesehatan mereka kebijakan dan prosedur belum ada. SPO (-). Selesai tgl 21
38 2 dan proses untuk mendapatkan akses 0 disusun susun kebijakan dan prosedur Agst 2017 lwt sekre 5 5
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6,
Maksud dan Tujuan)
kebijakan dan prosedur belum SPO (-). Selesai tgl 21 Agst

39 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan 0 disusun susun kebijakan dan prosedur 2017 lwt sekre 5 5
kebijakan dan prosedur belum bila kebijakan dan prosedur

Kepatuhan terhadap kebijakan sudah disusun, kmd buat cek list monitoring.
40 4 dimonitor. 0 disusun, jd belum ada diaplikasikan , dan (mulai bln 3 januari 2017) 0 10
monitoring dimonitoring.

kebijakan tertulis untuk mengatur
keamanan informasi, termasuk
kebijakan dan prosedur belum disusun kebijakan dan
41 MKI.11. 1 integritas data yang didasarkan pada 5 ada prosedur Dana dalam
5 10
DPA belum cukup utk pemasangan
atau konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat

kebijakan dan prosedur belum disusun kebijakan dan
42 2 keamanan untuk setiap kategori data 5 ada prosedur 5 10
Mereka yang membutuhkan,

atau jabatan apa yang mengizinkan kebijakan dan prosedur belum disusun kebijakan dan
43 3
akses terhadap setiap kategori data
5
ada prosedur
5 10
dan informasi, diidentifikasi.
Kebijakan kebijakan dan prosedur belum disusun kebijakan dan

44 4
dilaksanakan/diimplementasikan
0
ada prosedur
0 akses door ada tp blm ter 5
bila kebijakan dan prosedur

Kepatuhan terhadap kebijakan sudah disusun , kemudian di
45 5
dimonitor
0 belum berjalan
monitor kepatuhannya thd
0 0
kebijakan tsb.

kebijakan tentang masa penyimpanan perbaiki kebijakan tentang
46 MKI.12. 1 (retensi) berkas rekam medis klinis, 10 kebijakan belum lengkap retensi berkas RM. 10 10
dan data serta informasi lainnya dari
pasien
Proses retensi memberikan

lengkapi kebijakan shg
47 2 kerahasiaan dan keamanan dan 10 kebijakan belum lengkap
pelaksanaan sesuai kebijakan.
10 10
Catatan /records, data dan
susun kebijakan shg
48 3 informasi dimusnahkan dengan 10 kebijakan belum ada pelaksanaan sesuai kebijakan. 10 10
semestinya.
Standarisasi kode diagnosis yang
lakukan monitoring
49 MKI.13. 1 digunakan dan penggunanya 5 belum dilakukan monitoring pelaksanaannnya 5 5
dimonitor
Standarisasi kode standarisasi kode
prosedur/tindakan yang
50 2 prosedur/tindakan yang digunakan 5 belum dilakukan monitoring digunakan dan penggunanya 5 5
dan penggunanya dimonitor
dimonitor
susun standar dan lakukan

51 3 Standarisasi definisi yang digunakan 5 standar belum sempurna. monitoring pelaksanaannya. 5 5
Standarisasi simbol yang

digunakan dan yang tidak boleh pahami dan lakukan
52 4 digunakan didentifikasi dan 5 belum ada monitoring monitoring pelaksanaannya. 5 5
dimonitor.
Standarisasi singkatan yang lakukan stndarisasi singkatan

digunakan dan yang tidak boleh belumsempurna stndarisasi
53 5 digunakan diidentifikasi dan dimonitor 5 singkatan
yg boleh dan tidak boleh 10 10
digunakan
Desiminasi data dan informasi

54 MKI.14. 1 sesuai kebutuhan pengguna, 10 10 10
Pengguna menerima data dan
55 2 informasi tepat waktu, 10 10 10
Pengguna menerima data dan

informasi dalam suatu format yang
56 3 membantu maksud penggunaannya 10 10 10
Staf mempunyai akses ke data susun ketentuan staf yg

dan informasi yang dibutuhkan untuk
57 4 melaksanakan tanggung jawab 5 belum ada ketentuan mempunyai akses ke data dan 5 5
pekerjaan mereka. informasi yg dibutuhkan
Staf klinik berpartisipasi dalam libatkan staf klinis dan

58 MKI.15. 1 pengambilan keputusan teknologi 0 belum dilibatka, dibuktikan dg dokumen rapat 0 undangan, daftar hadir & 5
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi libatkan stsf manajemen dan
59 2 dalam pengambilan keputusan 0 belum dilibatkan dibuktikan dg dokumen rapat 0 undangan, daftar hadir & 5
tentang teknologi informasi.
Rekam medis dan informasi kebijakan dan prosedur perbaiki kebijakan dan
60 MKI.16. 1 dilindungi dari kehilangan dan 5 belum sempurna prosedur. 5 5
kerusakan
Rekam medis dan informasi kebijakan dan prosedur perbaiki kebijakan dan
61 2 dilindungi gangguan dan akses serta 5 belum sempurna prosedur. 5 5
penggunaan yang tidak sah.
Para pengambil keputusan dan
yang lainnya telah diberikan pendidikan sedang segera dilakukan
62 MKI.17. 1
pendidikan tentang prinsip
5
direncanakan pelatihan/pendidikan.
5 5
manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur disusun kebijakan dan
63 2 kebutuhan dan tanggung jawab 0 belum disusun prosedur. 0 0
pekerjaannya
disusun kebijakan dan

Data dan informasi klinis maupun
manajerial diintegrasikan sesuai kebijakan dan prosedur prosedur.bahwa data dan
64 3 kebutuhan untuk mendukung 0 belum disusun informasi klinis dan 0 0
pengambilan keputusan. manajemen diintegrasikan
sesuai kebutuhan
Ada kebijakan dan protokol
tertulis yang menjabarkan persyaratan
untuk mengembangkan dan menjaga
kebijakan dan protokol tertulis susun kebijakan dan protokol
65 MKI.18. 1 kebijakan dan prosedur, meliputi 0
belum ada tertulis
0 0
paling sedikit item a) sampai dengan
h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana kebijakan
kebijakan dan protokol tertulis susun kebijakan dan protokol
66 2 dan prosedur yang berasal dari luar 0 belum ada tertulis 0 0
rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol

tertulis yang menetapkan retensi
kebijakan dan prosedur usang/lama
setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan kebijakan dan protokol tertulis susun kebijakan dan protokol
67 3 perundangan yang berlaku, sambil 0 belum ada tertulis 0 0
memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
Ada kebijakan dan protokol

tertulis yang menguraikan bagaimana
semua kebijakan dan prosedur yang kebijakan dan protokol tertulis susun kebijakan dan protokol
68 4 beredar dapat diidentifikasi dan 0 belum ada tertulis. 0 0
ditelusuri, serta diimplementasikan.
Rekam medis dibuat untuk setiap

69 MKI.19. 1 pasien yang menjalani asesmen atau 10 10 10
diobati oleh rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara

dengan menggunakan pengidentifikasi
70 2 pasien yang unik/khas menandai 5 ketentuan belum sempurna sempurnakan ketentuan 5 5
pasien atau metode lain yang efektif.
Isi spesifik dari berkas rekam

medis pasien telah ditetapkan oleh belum ada penetapan tertulis susun penetapan tertulis
71 MKI.19.1. 1
5
tentang isi spesifik RM tentang isi spesifik RM
5 5
Rekam medis pasien berisi

72 2 informasi yang memadai untuk 10 10 10
informasi yang memadai untuk
73 3 mendukung diagnosis, (lihat juga 10 10 10
PAB.7, EP 3)
lengkapi informasi yg
74 4 memberi justifikasi pelayanan dan 5 informasi kurang lengkap dibutuhkan utk pelayanan ps 5 5
pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

mendokumentasikan jalannya/course
dan hasil pengobatan. (lihat juga
75 5
AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan;
5 informasi kurang lengkap lengkapi informasi 5 5
PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP
2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Rekam medis pasien emergensi

76MKI.19.1.1 1 memuat jam kedatangan 10 10 10
77 2 memuat kesimpulan ketika 10 10 10
pengobatan diakhiri
78 3 memuat kondisi pasien pada saat 10 10 10
dipulangkan.
79 4 memuat instruksi tindak lanjut 10 10 10
pelayanan
Mereka yang mendapat otorisasi
untuk mengisi rekam medis pasien kebijakan belum ada tetapi susun kebijakan dan
80 MKI.19.2. 1
diatur dalam kebijakan rumah sakit.
0 pelaksanaan sebagian sdh
dijalankan sesuai ketentuan.
10 10
berjalan
(lihat juga SKP.2, EP 1)
Format dan lokasi pengisian
81 2 ditentukan dalam kebijakan rumah 5 format belum sempurna perbaiki format 5 10
sakit.
Ada proses untuk menjamin

bahwa hanya yang mempunyai susun proses dan di jalankan
82 3 otorisasi/kewenangan yang dapat 0 proses belum ada sesuai proses. 0 telaah harus ada per bula 10
mengisi berkas rekam medis pasien.
Ada proses yang mengatur proses belum sempurna, sempurnakan proses dan di
83 4 bagaimana isi rekam medis pasien 5 pelaksanaan sdh berjalan. jalankan sesuai proses. 5 10
Mereka yang mempunyai
otorisasi untuk akses ke rekam medis nama dan tanda tangan hrs
84 5 pasien diidentifikasi dalam kebijakan 5 tidak semua menuliskan nama diisi. 5 10
rumah sakit
Ada proses untuk menjamin

hanya individu yang mempunyai lakukan evaluasi dan
85 6 otorisasi yang mempunyai akses ke 0 belum dilakukan evaluasi monitoring dari 0 10
rekam medis pasien pelaksanaannya.
Pada setiap pengisian rekam dilakukan monitoring bahwa

86 MKI.19.3. 1 medis dapat diidentifikasi siapa yang 5 sebagian masih belum menuliskidentitas ditulis. 5 10
mengisi
Tanggal pengisian rekam medis
87 2 dapat diidentifikasi 5 tidak semua ada tanggalnya tanggal harus tertulis 5 10
Bila dipersyaratkan oleh rumah
tuliskan jam ketika pengisian
88 3 sakit, waktu/jam pengisian rekam 5 sebagian belum menulis jam
RM.
5 10
Rekam medis pasien dIreview susun kebijakan RM di review
89 MKI.19.4. 1 secara reguler/teratur 0 belum ada ketentuan secara berkala. 0 10
Review menggunakan sample bila sdh ada kebijakan maka
90 2 yang mewakili/ representatif 0 belum dijalankan hrs dijalankan. 0 10
Review dilakukan oleh dokter,

perawat dan profesi lain yang diberi bila sdh ada kebijakan maka
91 3 otorisasi untuk pengisian rekam medis 0 belum dijalankan hrs dijalankan. 0 10
atau mengelola rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan bila sdh ada kebijakan maka

92 4 waktu, dapat terbaca dan kelengkapan 0 belum dijalankan hrs dijalankan. 0 review per semester lgkp 5
berkas rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan
oleh peraturan dan perundang- bila sdh ada kebijakan maka
93 5 undangan dimasukkan dalam proses 0 belum dijalankan hrs dijalankan. 0 5
review
Berkas rekam medis pasien yang

masih aktif dirawat dan pasien yang bila sdh ada kebijakan maka
94 6 sudah pulang dimasukkan dalam 0 belum dijalankan hrs dijalankan. 0 5
proses review
Hasil proses review digabungkan bila sdh ada kebijakan maka
95 7 ke dalam mekanisme pengawasan 0 belum dijalankan hrs dijalankan. 0 kolaborasi dengan PMKP 5
mutu rumah sakit
Kumpulan data dan informasi belum ada data yg kumpulkan data dan informasi
96 MKI.20. 1 mendukung asuhan pasien. 0 dikumpulkan utk mendukung asuhan ps 0 5 & lap tahunan semua instalasi, PMKP
kumpulkan RL, bag perencanaan
Kumpulan data dan informasi belum ada data yg kumpulkan data dan informasi
97 2 mendukung manajemen rumah sakit. 0
dikumpulkan
utk mendukung manajemen 0 5 & lap tahunan semua instalasi, PMKP
rs.
Kumpulan data dan informasi
belum ada data yg kumpulkan data dan informasi
98 3 mendukung program manajemen 0
dikumpulkan utk mendukung program mutu
0 5 & lap tahunan semua instalasi, PMKP
kualitas/mutu.
Rumah sakit memiliki proses susun proses utk membuat
untuk membuat kumpulan data dalam kumpulan data dalam
99 MKI.20.1. 1 merespon sesuai identifikasi 0 belum ada proses merespon sesuai kebutuhan 0 MINTA ke yogi 5
kebutuhan pengguna pengguna
Rumah sakit memberikan data

yang dibutuhkan kepada lembaga di
### 2 luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, 10 10 SIR ONLINE 10
EP 1)
Rumah sakit memiliki proses belum ada proses bagaimana

untuk berpartisipasi atau
###MKI.20.2. 1 menggunakan informasi dari data base 0 menggunakan informasi dari disusun proses dan dijalankan 0 0
data luar RS
eksternal.
Rumah sakit berkontribusi

terhadap data atau informasi data belum ada proses bagaimana
### 2 base eksternal sesuai peraturan dan 5 menggunakan informasi dari disusun proses dan dijalankan 5 0
perundang-undangan. data luar RS
Rumah sakit membandingkan
kinerjanya dengan menggunakan belum ada proses bagaimana
### 3 rujukan/ referensi dari data base 0 menggunakan informasi dari disusun proses dan dijalankan 0 0
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, data luar RS
dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan

dijaga ketika berkontribusi atau susun prosesnya, dan
### 4 menggunakan data base eksternal. 0 belum dijalankan jalankan. 0 5
Informasi ilmiah terkini dan

### MKI.21. 1 informasi lain untuk mendukung 10 10 10
pelayanan pasien
### 2 informasi lain untuk mendukung 10 TDD 10 10
pendidikan klinik
masukkanndalam kebijakan
### 3 informasi lain untuk mendukung riset. 10 TDD bila tdk ada kegiatan riset 10 10
Informasi profesional terkini dan

belum ada informasi kumpulkan informasi ilmiah
### 4 informasi lain untuk mendukung 0 profesional terkini terkini 0 tdd 10
manajemen
Tersedia informasi dalam
### 5 kerangka waktu yang sesuai dengan 10 10 10
harapan pengguna.
Jumlah 44.50 52.29 68.3
JADWAL CAPAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN POKJAR AKREDITASI V 2012
RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG
NO POKJAR WAKTU
1 Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (AP
12 Juni '17
2 Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
3 Asesmen Pasien (AP)
13 Juni '17
4 Pelayanan Pasien (PP)
5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
14 Juni '17
6 Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
7 Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
15 Juni '17
8 Milenium Development Goals (MDGs)
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
16 juni '17
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
19 Juni '17
13 Kualifikasi dan Pendiikan Staf (KPS)
12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
20 Juni '17
15 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
14 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 21 Juni '17
Keterangan:
1 Tempat di Lantai 2 IGD lama.
2 Pukul 08.00 WIB sampai selesai.
3 Sewaktu-waktu jadwal dan waktu bisa berubah, sesuai kesepakatan.
Wakil Ketua Akreditasi V 2012
(Dede Lukita Hartawan, SE., MAK)

NIP. 19631028 199209 1 001
JADWAL CAPAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN POKJAR AKREDITASI V 2012

NO POKJAR WAKTU
1 Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (AP Senin
2 Asesmen Pasien (AP) 7 Agst
3 Pelayanan Pasien (PP) Selasa
4 Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 8 Agst
5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Kamis
6 Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 10 Agst
7 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) Jumat
8 Kualifikasi dan Pendiikan Staf (KPS) 11 Agst
9 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Senin
10 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 14 Agst
11 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Selasa
12 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 15 Agst
13 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
14 Hak Pasien dan Kelaurga (HPK) Rabu
15 (MDGs) 16 Agst
JADWAL KELENGKAPAN DOKUMEN POKJAR AKREDITASI V 2012

NO POKJAR BULAN AGUSTUS

1 Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (AP Senin, 21 Agst
2 Asesmen Pasien (AP) Selasa, 22 Agst
3 Pelayanan Pasien (PP) Rabu, 23 Agst

7 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) Jumat, 25 Agst
8 Kualifikasi dan Pendiikan Staf (KPS) Senin, 28 Agst
9 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Selasa, 29 Agst
10 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Rabu, 30 Agst
HASIL VISITASI RUMAH SAKIT BULAN MEI 2017
DINKES PROPINSI JAWA BARAT
NO URAIAN PPK PPBJ KETERANGAN

A IGD
1 Tanda panah untuk alur masuk ke IGD tidak ada Ka. IGD membuat Nota Dinas ke
2 Tempat parkir khusus ambulan harus terlindungi dan ada garis khusus ambulan Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK PPK biaya bahan dan peralatan
3 Garis triase harus diperjelas/ditambah kantor dan RT RS
4 Untuk troley emergency seharusnya disusun dengan baik (penyimpanan obat, alat, defibrilator tersusun dengan jelas) serta
melengkapi obat obat emergency (adrenalin dan amiodaron) serta ada daftar pengecekan alat
5 Harus melaksanakan manajemen defibrilator dengan mengecek tiap hari

6 Wastafel lengkapi dengan : sabun, tissue, protap cuci tangan dan tempat sampah
Ka. IGD
7 Oksigen tabung belum memakai sarungnya dan belum di fiksasi
8 Brankar tidak boleh dipakai sekaligus sebagai TT
9 Harus disediakan TT sesuai dengan perangkat oksigen central
10 Buat alur penerimaan pasien masuk IGD
11 Alat - alat kesehatan harus dikalibrasi secara rutin IPSRS/divisi alkes
12 Spoolhoek harus sesuai standar
IPSRS/divisi bangunan
13 Wastafel diperbaiki
14 APAR : penempatan dan instruksi pemakaian dengan gambar dan pengambilannya harus mudah K3RS
B INSTALASI RAWAT JALAN

1 Nama dokter dan jadwal (hari dan jam) harus terpasang
2 Di ruang pemeriksaan harus dipasang SIP dokter
Ka. Poliklinik masing-masing
3 Wastafel lengkapi dengan : sabun, tissue, protap cuci tangan dan tempat sampah
4 Tempat sampah disiapkan infeksius dan domestik
5 Disediakan Ruang menyusui dan PKMRS Ka. IRJa Koord dgn IPRS & PKRS
C REKAM MEDIK
1 Belum ada alur rekam medik (assembling, codding, indeksing)
Penanggung Jawab RM
2 Ruang filing harus terkunci, tidak boleh ada akses masuk kecuali petugas
3 Tracer belum ada Penanggung Jawab RM
4 Harus ada penambahan untuk lemari dokumen
D ICU
a. penambahan ruangan yg luas dengan
14 T T
1 Jumlah tempat tidur ada 4 sedangkan ventilator ada 2 buah Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK
b. penambahan T T = 6 buah
2 Jumlah Ventilator belum sesuai dengan jumlah TT yaitu 5 % dari jumlah TT (jumlah TT 288 buah = 14 alat intensiv) c. penambahan ventilator = 12 buah
Aminah E , ST Dede A R , SKM., MM.Kes
3 Perlu ada troli emergensi d. trolli emergenci = 2 buah
E INSTALASI FARMASI
1 Harus ada kartu stok obat dan disimpan dipinggir obatnya
Ka. Inst Farmasi
2 Janji mutu layanan belum ada (racikan 10 menit dan puyer 15 menit)
F GIZI
1 Sistem ventilasi diperhatikan lagi (suhu tidak memenuhi standar) Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK IPSRS (divisi Bangunan)
2 Ada alat penangkap lalat rusak/insec killer rusak
IPSRS (divisi Listrik)
3 Perangkat tikus tidak ada
G RADIOLOGI
1 Ada alat radiologi yang rusak agar segera diperbaiki
IPSRS (divisi Listrik)
2 Jumlah alat 5 : 1 alat rusak, 2 alat ijin ada, 2 alat
3 ijin sedang proses Sekretariat
H LABORATORIUM
1 Kursi untuk tempat duduk untuk pengambilan sampling pasien di lab atas harus ada Ka. Inst Lab membuat Nota dinas
Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK
2 Bio safetycabinet belum ada untuk pemeriksaan BTA kebutuhan sesuai Spek
I KAMAR OPERASI
1 Spoel hook tidak sesuai standar IPSRS (divisi Bangunan)
2 TT di RR yaitu 1,5 kali jumlah TT di OK dengan pasien monitor ( 6 T T ) penambahan 2 T T
Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK
3 Alat kesehatan dan linen tidak ada lemari Ka. IBS membuat nota dinas s/ spek
4 Dibuatkan alur pasien masuk yang sistematis
Ka. IBS
5 Obat narkotik sudah 2 pintu tetapi tidak ada stock obat dan obat jenis lainnya
J RAWAT INAP
1 Kamar mandi harus diperbaiki (harus ada bel tarik, pegangan tangan, tempat memasang infus) Ka. IRNa membuat nota dinas
2 Ners call belum ada Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK sesuai kebutuhan
3 Spoolhoek belum ada
4 Pemberian obat ke pasien sebaiknya menggunakan UDD Ka. IRNa
K PERINATOLOGI
1 Jumlah steker minimal 6 buah untuk 1 inkubator
Ka. Ru membuat nota dinas keb alat
2 Perlunya pelatihan untuk tenaga kesehatan
3 Harus ada penambahan alat intensiv
4 Dari 7 CPAP : 4 buah baik dan 3 rusak
5 Harus ada area pencucian incubator Ka. Ru membuat nota dinas ke IPSRS
6 Dibuat alur penerimaan pasien satu pintu Ka. Ruangan

L KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1 Siapkan laringoscope (dewasa dan bayi) Ka. Ruangan
2 Siapkan lampu emergency koordinasi dengan PPK
3 Protap kegawat daruratan harus terpasang
4 Alur dan dibuat petunjuk arah Ka. Ruangan
5 Dokumentasi Asuhan atau catatan perkembangan dibuat dengan SOAP sesuai dengan standar
M HEMODIALISA
1 Segera mengajukan ijin pelayanan/penyelenggaraan ke dinkes kabupaten sesuai dengan permenkes yang berlaku sekretariat
2 Disediakan minimal 1 alat untuk pasien infeksius Ka Unit
N LAUNDRY
1 Hasil swab linen tidak ada Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK
Ka. Laundry
2 Kebersihan tiap ruangan agar diperhatikan lagi
O PENGOLAHAN LIMBAH
1 LIMBAH PADAT :
a. Ruangan harus dilengkapi dengan air mengalir, kotak P3K, saluran buangan air limbah dan timbangan
Ka. IPAL
b. Harus Ada palet untuk tempat sampah
2 LIMBAH CAIR :
Sesuai
P KAMAR JENAZAH
Harus ada frezeer (standar 1 % dari jumlah TT) Ana Juhana, S.Pdi Abdusalam, AMK 4 cukup (rusak 3)
Penanggung Jawab Membuat Nota dinas
DATA REKAPITULASI NILAI POKJAR AKREDITASI V 2012
RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG TAHUN 217
JUNI AGUSTUS
NO POKJA NILAI SURSIM
Juni Mg 2 Mg 3 Mg 4
1 APK 52.86 59.05
2 HPK 84.00 86.50 97.5
3 AP 40,49 60.6
4 PP 38.51 43.92 49.3 78.8
5 PAB 71.57 91.18
6 MPO 66.67 94.05
7 PPK 50.00 60.71 96.43
8 PMKP 49.43 79.55 92.05
9 PPI 41.57 77.71 92.29
10 TKP 51.53 81
11 MFK 48.90 63.19
12 MKI 44.50 51.38
13 KPS 42.93 59.1 71
14 SKP 64.58 87.5
15 MDGs 78.95 92.11 100
RATA-RATA 52.40 29.37 78.31 9.99 0.00
CONTOH HASIL PENILAIAN MANDIRI
POKJA TATA KELOLA DAN PENGARAHAN
NO Standar No EP Nilai
1 TKP.1. 1 10
2 2 10
3 3 10
4 4 10
5 TKP.1.1. 1 10
6 2 10
7 3 10
8 TKP.1.2. 1 10
9 2 10
10 3 10
11 TKP.1.3. 1 5
12 2 10
13 TKP.1.4. 1 10
14 2 10
15 3 5
16 TKP.1.5. 1 10
.. dst
JUMLAH 32 150
NILAI 93.75
NILAI:
Jumlah total (150) dibagi jumlah no urut (16) dikali 10 (nilai terbesar)

Hasil Sursim Self Asesmen BLN Nov 2016

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hasil Sursim Self Asesmen BLN Nov 2016

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DAFTAR HADIR TIM AKREDITASI RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG

NO POKJA JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1 KETUA dr Ariya Nata Susanda, SH., MH.Kes 1 ……………………

2 WAKIL KETUA Herdi Efendi, ST., MT 2 ………………….

NO POKJA JABATAN NAMA TANDA TANGAN

44 PAB KETUA H. Agus Rusmawandi, S.Kep Ners 44 ……………………

45 SEKRETARIS Iim Triyana, S.Kep 45 ……………………

NO POKJA JABATAN NAMA TANDA TANGAN

95 TKP KETUA H. Hadis Sukendar, SKM., MM 95 ……………………

96 SEKRETARIS Arie Ardiansyah, S.Kep Ners,. M.Si 96 ……………………

Plt. Direktur RSUD Kelas B Kab. Subang

(dr. EKA MULYANA, Sp.OT., FICS., M.Kes., SH., M.HKes)

STANDAR AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

NO Standar No EP Elemen Penilaian PERBAIKAN Nilai

SK Pelayanan Pasien sdh ada. Yg belum,

16 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 10

perbaiki penyusunan Kebijakan skrining dengan

33 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. bila sdh ada prosedur jalankan. 5

47 4 Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. 10

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

Buat SPO ttg rencana pemulangan / rujukan

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia

Diperbaiki kebijakan membuat resume rawat

77 3 Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 10

Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan

Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan

Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang

STANDAR ASESMEN PASIEN (AP)

NO Standar No EP Elemen Penilaian PERBAIKAN Nilai

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen

Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam

Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam

Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai

Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal

11 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen

14 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen

Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan

Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang

Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan

60 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 10

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana

Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk

Program ini adalah bagian dari program manajemen

Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

sempurnakan prosedur pengambilan dan

sempurnakan Prosedur pengiriman,

107 5 Prosedur dilaksanakan. 10

Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk