INTAKE FORM 1. Tanggal = Nama Anak : Usia : L/P 3. Alamat 4. Kota fl 5. No.telp =: HP: CDMA: 6. Bahasa Ibu 7. Agama 8. Nama Ayah Nama Ibu 10.Email 11.Jumlah Anak: 12.Pekerjaan / Profesi Ayah : 13.Bagaimana anda tahu mengenai kami? 1) Surat kabar () Website (iReferensi Jika referensi, siapa yang mereferensi? 14.Hobi Anak =: Pemandangan alam yang Anak suk Tokoh kesayangan Anak : Informasi lain tentang apa yang disukai Anak : 15.Apakah yang sering Anak khayalkan / mainkan secara imajinasi ? 16.Bagaimana relasi Anak dengan Ayah? 17.Bagaimana relasi Anak dengan Ibu ?INTAKE FORM apakah Anak sedang dalam penanganan psikolog atau dokter untuk OYa 0 Tidak Jika Ya, dimana ? Nama Psikolog / Psikiater / Dokter ? 19.Apakah Anak pernah mendapat penanganan untuk masalah yang berhubungan dengan emosi ? Oya 0 Tidak Jika Ya, apakah saat ini sedang menjalani konseling / terapi? CYa 0 Tidak Jika Ya, siapa yang melakukan konseling atau terapi ? 20.Apakah Anda (orangtua) pernah menjalani prosedur hipnoterapi sebelumnya? OPernah 0 Belum 21.Jika Anda menjawab “Pernah”, jawablah pertanyaan berikut it Untuk alasan apa ? Apakah anda percaya bahwa anda berhasil dihipnosis saat itu? Mengapa ?. ‘Secara umum, bagaimana sesi hypnosis anda ? Alasan anda datang ke sini ? 22.Apakah ada pertanyaan tentang hypnosis dan hipnoterapi ? 01 Ya (I Tidak 23.Sebutkan permasalahan Anak yang ingin Anda selesaikan : 24.Sudah berapa lama masalah ini mengganggu Anda? Atau sejak kapan Anda mulai menyadari adanya masalah ini ?INTAKE FORM 25.Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya ?(0 Ya Cl Tidak Bagaimana hasilnya ? 26.Tuliskan minimal 7 keuntungan jika Anda bebas dari masalah ini co 27.Tuliskan sikap atau pemikiran apa dari Anda, sebagai orangtua, yang kira-kira bisa menghalangi perubahan yang Anda impikan :