KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI LAMPUNG
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA METRO

KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN TAHUN 2018

KEMENT./LEMB. : ………………………………………………………………………………………………….. Kode:

ESELON I : ………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
NAMA SATKER : ………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
………………………………………………………………………………………………….. Kode:
KEWENANGAN : KP KD DK TP UB )* silang/lingkari salah satu pilihan

ALAMAT : …….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EMAIL : )* wajib diisi dengan email kantor

TELEPON : -
FAKSIMILE : -
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
PENERBIT SK : …….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TANGGAL : ……………………………NOMOR : ………………...……………………………………………………………………………………….
JENIS DOKUMEN : DIPA SKPA LAINNYA (………………….………………………………………………….)
DIPA 1 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………
DIPA 2 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………
DIPA 3 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………
DIPA 4 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………
DIPA 5 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………
DIPA 6 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………
DIPA 7 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………
DIPA 8 TGL : ……………………………NOMOR : ……..………………………………………… PAGU Rp. ………………………………………

No. DATA PEJABAT PERBENDAHARAAN TANDA TANGAN PARAF

1 KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
2 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 1 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
3 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 2 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
4 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 3 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
 5 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 4 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
6 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 5 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
7 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 6 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
8 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 7 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
9 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 8 (KODE SATKER .....................)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
10 PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
11 BENDAHARA PENGELUARAN (KIPS 1)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
12 PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D I (KIPS 2)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..
13 PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D II (KIPS 3)
NAMA : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
NO. HP : …………………………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………………………..

pas photo pas photo pas photo

(4x6) (4x6) (4x6)

PENGANTAR SPM/ PENGANTAR SPM/

BENDAHARA PENGAMBIL SP2D II
` PENGAMBIL SP2D I
Cap dinas
(KIPS 1) (KIPS 2) (KIPS 3)