Provinsi : Bengkulu

S/D Bulan:

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10KABUPATEN/KOTA

IBU IBU
JUMLAH IBU HAMIL BERSALI
PUSKESMAS PENDUD CBR HAMIL RESIKO N/
UK TINGGI NIFAS

LAKI-LAKI
PEREMPUANJUMLAH

1 Aur Gading 11,566 10,968 22,534 0.02041 506 101

2 Banyumas Baru 9,672 9,171 18,843 0.02041 423 85
3 Banyumas Lama 5,867 5,564 11,431 0.02041 257 51
4 Jokjabaru 6,605 6,262 12,867 0.02041 289 58
5 Kedu Baru 3,059 2,900 5,959 0.02041 134 27
6 Lubuk Durian 4,823 4,574 9,397 0.02041 211 42
7 Lubuk Jale 3,506 3,324 6,830 0.02041 153 31
8 Magelang 15,926 15,101 31,027 0.02041 697 139
9 Perbo 6,937 6,578 13,515 0.02041 303 61
10 Salam Harjo 5,748 5,450 11,198 0.02041 251 50
11 Serumbung 6,566 6,225 12,791 0.02041 287 57
12Simpang ketenong 5,078 4,816 9,894 0.02041 222 44
 13 Talang Curup 6,708 6,360 13,068 0.02041 293 59
14 Talang Jambu 8,034 7,617 15,651 0.02041 351 70
15 Talang Pasak 10,405 9,867 20,272 0.02041 455 91
16 Tebat Pacur 3,139 2,976 6,115 0.02041 137 27
17 Penyangkak 5,816 5,515 11,331 0.02041 254 51
18 Tanjung Putus 11,481 10,887 22,368 0.02041 502 100
19 Karang Pulau 5,128 4,863 9,991 0.02041 224 45
20 Napal Putih 5,722 5,426 11,148 0.02041 250 50
21 Tanjung Harapan 6,888 6,532 13,420 0.02041 301 60
22 Enggano 1,770 1,679 3,449 0.02041 77 15
KABUPATEN 150,445 142,654 293,099 0.02041 6,281 1,256 -
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
MEMPU
NYAI K1 K4 STATUS T BUMIL
BUKU
KIA

Abs % Abs % Abs % T1 T2

Abs % Abs %

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
- 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
 Lampiran: Formulir 1
Tahun : 2016

JMLH
BUMIL
MENDAP
AT
TABLET
Fe 1

T3 T4 T5 T 2+ Abs %

Abs % Abs % Abs % Abs %

0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00
- 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

Feni Oktarini, SKM

NIP. 19831014 2001502 2 002
 JMLH
BUMIL
MENDAP DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES
AT
TABLET
Fe 3

Abs % NAKES MASY MATERNAL NEONATAL

Abs % Abs % Abs % Abs %

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 Err:509
0.00 0.00 0.00 0.00 Err:509
0.00 0.00 0.00 0.00 Err:509
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 Err:509
- 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
 KOMPLI
PERSALI KASI
NAN MATERN
RSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLO AL
NG NON DITANG
NAKES ANI (PK)

PN DI
NON
PN PN DI FASYANKES Abs % Abs %
FASYANK
ES

Abs % Abs % Abs %

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
0.00
0.00
0.00
 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00
 Lampiran: Formulir 1
Tahun : 2016

(BULANAN)

VIT A KUNJUNGAN NIFAS (KF) Hb

NIFAS

Abs % KF 1 KF 2 KF 3

ANEMIA
Abs % Abs % Abs % DIPERIKS (8-11
A Hb mg/dl)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1,431 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1,431 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

Feni Oktarini, SKM

NIP. 19831014 2001502 2 002
 INTEGRA
GULA SI
KEK PROTEIN DARAH PROGRA
URIN (GD) M

PENCEG
AHAN
PENULA
RAN HIV
DARI IBU
KE ANAK
(PPIA)

IBU IBU IBU

ANEMIA DIPERIKS KEK DIPERIKS POSITIF DIPERIKS GD > 140 HAMIL HAMIL HAMIL
(<8 (LILA < DATANG DITAWA DI TES
mg/dl) A LILA 23,5 cm) A (+) A g/dl DENGAN RKAN HIV
HIV (+) TES HIV
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Lampiran:
Tahun :

PENCEG
AHAN
MALARI TB
A DALAM
DALAM KEHAMI
KEHAMI LAN
LAN
(PMDK)

IBU IBU
IBU IBU IBU
HAMIL IBU IBU HAMIL HAMIL
HAMIL HAMIL MENDAP HAMIL HAMIL MENDAP
HASIL HIV IBU
(+) HAMIL HIV (+) ATKAN DIPERIKS MALARI ATKAN DIPERIKS
TES HIV MENDAP A
KELAMB A A (+) KINA DAHAK
(+) AT ARV U /ACT

PERSALI PERSALI
NAN
NAN MIKROS
PERABD RDT
PERVAGI OMINAL KOPIS
NAM (SC)
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

Feni Oktarini, SKM

NIP. 19831014 2001502 2 00
Formulir 1
0

INTEGRA
SI
PROGRA
M

PENCEG
PENCEG
KECACIN AHAN
AHAN
GAN HEPATITI
IMS
DALAM SB
DALAM
KEHAMI DALAM
KEHAMI
LAN KEHAMI
LAN LAN

IBU
IBU IBU
HAMIL IBU IBU IBU
IBU HAMIL HAMIL
HASIL IBU HAMIL HAMIL IBU DIPERIKS HAMIL
HAMIL DIPERIKS
DAHAK OBAT** TES HAMIL DI HASIL HAMIL HASIL
A A
ANKYLO DIOBATI PERIKSA TES IMS DIOBATI HEPATITI TES HEP
TB (+) ANKYLO STOMA IMS (+) B (+)
STOMA SB
(+)
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

Feni Oktarini, SKM

NIP. 19831014 2001502 2 002
 LampiranFormulir 1
Tahun 2016

PELAKSA
NAAN
KELAS
IBU
HAMIL

JMLH JMLH JMLH

JMLH IBU SUAMI/ BIDAN
KLS IBU HAMIL KLG YG YG
HAMIL YG MENGIK MELAKU
YG MENGIK UTI KLS KAN KLS
TERBENT UTI KLS IBU IBU
UK IBU HAMIL HAMIL
HAMIL

IBU
HAMIL
DIOBATI
0 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

Feni Oktarini, SKM

NIP. 19831014 2001502 2 002
Puskesmas : Lubuk Durian
Bulan : Mei 2016

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

SASARA
SASARA
SASARA N
N
N BAYI/SU
NO DESA NEONAT
KELAHIR RVIVING
US
AN INFANT
KOMPLI
HIDUP (0
KASI TAHUN)

LK PR JML LK PR JML LK
1 Aur Gading 230 230 460 35 34 69 1,446
2 Banyumas Baru 166 219 385 25 33 58 2,347
3 Banyumas Lama 137 96 233 21 14 35 2,952
4 Jokjabaru 128 135 263
5 Kedu Baru 61 61 122
6 Lubuk Durian 86 106 192
7 Lubuk Jale 69 71 139
8 Magelang 409 225 633
9 Perbo 142 133 276
10 Salam Harjo 109 119 229
11 Serumbung 133 129 261
12 Simpang ketenong 92 110 202
13 Talang Curup 143 123 267
14 Talang Jambu 168 151 319
 15 Talang Pasak 228 186 414
16 Tebat Pacur 61 63 125 9 9 19 1,168
17 Penyangkak 115 116 231 17 17 35 1,795
18 Tanjung Putus 231 226 457 35 34 68 2,044
KABUPATEN 2,707 2,499 5,206 141 143 781 11,752
Mengetahui,
a Puskesmas Perawatan Lubuk Durian

Edi Suparjo,SKM
NIP.
 JUMLAH CAKUPA
BAYI N
REAL (0 - KUNJUN
11 GAN
BULAN) NEONAT
AL

KUNJUN
GAN
NEONAT
AL I
(KN1)

PR JML LK PR JML L % P % TOTAL

1,391 2,837 - - - -
2,321 4,668 - - - -
2,916 5,868 - - - -

18
 1,135 2,303 - - - -
1,697 3,492 - - - -
1,841 3,885 - - - -
11,301 23,053 - - 18 - - - - -
 Lampiran : Formulir 2
Tahun : 2016

CAKUPA
N
NEONAT
US
KOMPLI
KASI
YANG
DITANG
ANI

KUNJUN
GAN
NEONAT
AL
LENGKA
P (KN
Lengkap)

% L % P % TOTAL % L % P
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - -

Pengelola Program Anak

Giyati,Amd.Keb.
NIP.
 BAYI BAYI
BARU BERAT
LAHIR LAHIR
DITIMBA RENDAH
NG (BBLR)

DITANG
ANI

% TOTAL % L % P % TOTAL % L
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - - -
 DIRUJUK

% P % TOTAL % L % P % TOTAL
0 0 - - 0 0 0
0 0 - - 0 0 0
0 0 - - 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 - - 0 0 0
0 0 - - 0 0 0
- - - - - - - - - -
 Lampiran
Tahun

CAKUPA BAYI
N YANG
PELAYAN MENDAP
AN ATKAN
KESEHAT SHK
AN BAYI

% L % P % TOTAL % L % P
- - - - - 0 0 0
- - - - - 0 0 0
- - - - - 0 0 0
0 - - - - 0 0 0
- - - - - 0 0 0
- - - - - 0 0 0
- - - - - - - 0 0 0
: Formulir 2
: 2016

ANAK
ANAK
BALITA PRASEK
BALITA
(0 - 59 OLAH
(12 - 59
BULAN) (60 - 71
BULAN) BULAN)

% TOTAL % LK PR JML LK PR JML LK

0 0 0 7,283 7,108 14,391 5,837 5,717 11,554 1,828
0 0 0 11,847 11,646 23,493 9,500 9,325 18,825 1,528
0 0 0 14,708 14,396 29,104 11,756 11,480 23,236 927
 0 0 0 5,890 5,781 11,671 4,722 4,646 9,368 1,044
0 0 0 9,238 8,816 18,054 7,443 7,119 14,562 483
0 0 0 10,243 9,587 19,830 8,199 7,746 15,945 762
0 0 0 59,209 57,334 116,543 47,457 46,033 93,490 6,572

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 BALITA CAKUPA
(0 - 59 N
BULAN) PELAYAN
MEMPU AN
NYAI ANAK
BUKU BALITA
KIA (12 - 59
BULAN)

PR JML Abs % L % P % TOTAL %

1,733 3,560 0.00 - - - -
1,449 2,977 0.00 - - - -
879 1,806 0.00 - - - -
 989 2,033 0.00 0 0 0 0
458 942 0.00 0 0 0 0
723 1,485 0.00 - - - -
6,231 12,803 - 0.00 - - - - - -
 Lampiran: Formulir 2
Tahun : 2016

CAKUPA
N ANAK
PRASEK
OLAH
(60 - 71
BULAN)
DILAYAN
I SDIDTK
MIN 2
KALI/TA
HUN

L % P % TOTAL %
- - -
- - -
- - - -
 0 0 0 0
- - - -
- - - -
- - - - - -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan: 0
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10KABUPATEN/KOTA

DOKTER DOKTER
NO
KABUPATEN/KOTA UMUM SPESIALI
(DU) S

JMLH
JMLH JMLH DOKTER
JMLH JMLH JMLH JMLH
TOTAL DU DI SUB
SPOG SpA SpAn SpPD SPESIALIS
DU PKM
GERIATRI

1 Aur Gading
2 Banyumas Baru
3 Banyumas Lama
4 Jokjabaru
5 Kedu Baru
6 Lubuk Durian
7 Lubuk Jale
8 Magelang
9 Perbo
10 Salam Harjo
 11 Serumbung
12Simpang ketenong
13 Talang Curup
14 Talang Jambu
15 Talang Pasak
16 Tebat Pacur
17 Penyangkak
18 Tanjung Putus
KABUPATEN 1 - - - - - -
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

NIP.
 Lampiran

JUMLAH
TENAGA
PUSKES
BIDAN DUKUN BERANAK MAS
TERLATI
H
ASFIKSIA

JMLH
JMLH JMLH
JMLH JMLH BIDAN JMLH BDD JMLH DUKUN PERAWA
TOTAL BIDAN DI DESA BDD TGL PUNYA DUKUN BERMIT DOKTER BIDAN T
BIDAN DI PKM (BDD) DI DESA BIDAN RA
KIT
- 9 9 9 - - - 1 2 -
Lampiran : Formulir 4
Tahun : 2016

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH TENAGA
TENAGA TENAGA JUMLAH
PUSKES
PUSKES PUSKES TENAGA
MAS
MAS MAS TERLATI
TERLATI
TERLATI TERLATI H H SHK
H BBLR H MTBS SDIDTK

PERAWA PERAWA PERAWA

DOKTER BIDAN DOKTER BIDAN DOKTER BIDAN PKM
T T T
 - - - - - - - - - -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 Lampiran :
Tahun :

JUMLAH
TENAGA
TERLATI
H TATA
LAKSAN
A KASUS
JUMLAH
JUMLAH KEKERAS
KONSEL
TENAGA AN
OR
PKPR TERHAD
SEBAYA AP
PEREMP
UAN &
ANAK
(KtP/KtA
)

DIDALA
TERLATI BELUM FASILITA DILUAR
M
RS TERLATI TOR SEKOLA SEKOLA PKM
H H PKPR H
H

DOKTER
UMUM/ BIDAN/
L P L P DOKTER PERAWA
GIGI T
- - - - - - - - - -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
Formulir 4
2016

RS/RSU
D/RS
BHAYAN
GKARA

DOKTER
SPESIALI
S/TENA
GA
LAINNYA
 -

a Data Program
an Keluarga
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan: 0

Review Form 5 (KEMATIAN)

10KABUPATEN/KOTA

JUMLAH KEMATI KEMATI

NO
KABUPATEN/KOTA KEMATI AN IBU AN IBU
AN IBU HAMIL BERSALI
N

20 - 34 ≥ 35 TH < 20 TH 20 - 34 ≥ 35 TH
< 20 TH TH TH
1 Aur Gading 0
2 Banyumas Baru 0
3 Banyumas Lama
4 Jokjabaru
5 Kedu Baru
6 Lubuk Durian
7 Lubuk Jale
8 Magelang
9 Perbo
10 Salam Harjo
11 Serumbung
12Simpang ketenong
13 Talang Curup
14 Talang Jambu
15 Talang Pasak 0
16 Tebat Pacur 0
17 Penyangkak 0
18 Tanjung Putus 0
19 Karang Pulau 0
 20 Napal Putih 0
21 Tanjung Harapan 0
22 Enggano 0
KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

NIP.
 JMLH
SEBAB
KEMATI BAYI
KEMATI
AN IBU LAHIR
AN IBU
NIFAS HIDUP

GGN
SISTEM
PEREDA GGN
HIPERTE RAN METABO
PERDAR NSI DLM INFEKSI DARAH
KEHAMI LIK (DM, LAIN2
AHAN (JANTUN
LAN DLL)
G,
STROKE,
DLL)

20 - 34 ≥ 35 TH
< 20 TH L
TH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Lampiran : Formulir 5
Tahun : 2016

JMLH KEMATI
BAYI AN
LAHIR NEONAT
MATI AL

JMLH JMLH
KEMATI KEMATI
AN 0 - 6 AN 7 -
HARI 28 HARI

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

0 0 0
- 0 0

- 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
- 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program Keterangan :

Kesehatan Keluarga Kepahiang (1 ; Infusepsi Usus / 1 ; Sesak Nafas Berat / 1 ; Prematur
BS (3 ; Prematur )

NIP.
 KEMATI
PENYEB AN POST
AB NEONAT
KEMATI AL (29
AN HR - 11
NEONAT BULAN)
AL

KELAINA
JUMLAH TETANU N
KEMATI S BAWAA
AN BBLR ASFIKSIA NEONAT SEPSIS LAIN2
N/
NEONAT ORUM KONGEN
AL ITAL

TOTAL L P

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Kepahiang (1 ; Dehidrasi Berat/ 1 ; Aspirasi)
ak Nafas Berat / 1 ; Prematur )
 Lampiran : Formulir 5
Tahun : 2016

JMLH
PENYEB JMLH KEMATI
AB KEMATI AN
KEMATI AN BAYI ANAK
AN POST (0 - 11 BALITA
NEONAT BULAN) (12 - 59
AL BULAN)

KELAINA
N TETANU KELAINA MALARI
PNEUM DIARE SALURA LAIN2
S N SARAF A
ONIA N CERNA

TOTAL L

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BS : (1; Kelainan Sal. Ceran/ 1 ; Febris/ 1; Aspiras ASI; Kelainan Jantung BawaanKeterangan :
Pengelola Data Program Kepahiang (1 ; Thalasemia)
Kesehatan Keluarga

NIP.
 JMLH
PENYEB KEMATI
AB AN
KEMATI BALITA
AN (0 - 59
ANAK BLN)
BALITA

DEMAM
PNEUM MALARI CAMPAK BERDAR DIFTERI
DIARE LAIN2
ONIA A AH
DENGUE

P TOTAL

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Keterangan :
Kepahiang (1 ; Thalasemia) Kepahiang (1 ; DBD)
 Lampiran :
Tahun :

JMLH
KEMATI PENYEB
AN AB
ANAK (7 KEMATI
- 18 AN
TAHUN) ANAK

PENYAKI PENYAKI
KECELAK AKIBAT HIV/AID T T TIDAK BUNUH
AAN KEHAMI NAPZA S MENULA MENULA DIRI
TRANSP LAN R R
ORTASI

L P TOTAL

0
0

0
0
0
0
0
 0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
Formulir 5
2016

JMLH
KAB/KOT
A
MELAKS
ANAKAN
AMP

LAIN2

LH + LM PF PNF PN PD PN + PD Gemelli

- - - - - - 0
- - - - - - 0

- - - - - - 0
- - - - - - 0
- - - - - - 0
- - - - - - 0
- - - - - - 0
 - - - - - - 0
- - - - - - 0
- - - - - - 0
0 0 - - - - - - 0

a Data Program
an Keluarga
Puskesma: Lubuk Durian
Bulan : Mei 2016

Review Form 3 (SARANA PRASARANA)

JMLH
RS MELAYANI SARANA PUSKESM
NO PUSKESMAS TUMBUH
RUJUKAN AS
KEMBANG
KtA

MELAKSA
PKT/PRT P2TP2A NAKAN
DI RS MTBS

80 - 100% 60 - <80 % <60 % JMLH PKM

YG
BALITA BALITA BALITA
SAKIT YG SAKIT YG SAKIT YG MELAKSA
DI MTBS DI MTBS DI MTBS NAKAN
MTBS

1 Aur Gading
2 Banyumas Baru
3 Banyumas Lama
4 Jokjabaru
5 Kedu Baru
6 Lubuk Durian
7 Lubuk Jale
8 Magelang
9 Perbo
10 Salam Harjo
11 Serumbung
12Simpang ketenong
13 Talang Curup
14 Talang Jambu
15 Talang Pasak
16 Tebat Pacur
17 Penyangkak
 18 Tanjung Putus
PUSKESMAS - - - - - -
Mengetahui,
a Puskesmas Perawatan Lubuk Durian

Edi Suparjo,SKM
NIP.
 YG
MELAKSA MEMBINA
NAKAN YG BAYI/BALI
PELAYANA MAMPU DIWILAYAH
MELAKSA TA/AUS/R
N TATA KERJANYA
NAKAN EMAJA
NEONATAL LAKSANA MEMILIKI
SDIDTK PANTI/LKSA TERLANTA
ESENSIAL KASUS KtA (SASARAN) R DI
SESUAI
STANDAR PANTI/LKS
A

JMLH PKM
80 - 100% 60 - <80 % <60 % YG
BALITA YG BALITA YG BALITA YG MELAKSA JMLH % JMLH %
DI SDIDTK DI SDIDTK DI SDIDTK NAKAN
SDIDTK
- - - -
 YG MELAKSA MELAKSA
YG DIWILAYA NAKAN NAKAN
DIWILAYA YG H PENJARIN PENJARIN
YG
H MEMBINA KERJANYA MEMBINA GAN KLS I GAN KLS
KERJANYA SLB MEMILIKI LAPAS/ (YG VII (YG
MEMILIKI MELALUI LAPAS/ MENCAKU MENCAKU
SLB PROGRAM P TARGET P TARGET
RUTAN
(SASARAN UKS RUTAN 100% 100%
) (SASARAN SEKOLAH SEKOLAH
) SASARAN) SASARAN)

JMLH JMLH
PESERTA CAKUPAN SMP/MTs
JMLH SD YG
JMLH % JMLH % DIDIK KLS
DIJARING (%) YG
1 YG DIJARING
DIJARING
- -

Pengelola Program Anak

Giyati,Amd.Keb.
NIP.
 Lampiran:Formulir 3
Tahun :2016

JUMLAH
SEKOLAH

MELAKSA
NAKAN
PENJARIN MENYELE
GAN KLS X NGGARAK
MAMPU
(YG AN
LAKSANA KEGIATAN SD/MI SMP/MTs
MENCAKU PKPR
P TARGET KESEHATA
100% N REMAJA
SEKOLAH
SASARAN)

JMLH JMLH
JMLH
PESERTA CAKUPAN SMA/MA/ PESERTA CAKUPAN CAKUPAN
DIDIK KLS SMK YG DIDIK KLS JMLH
(%) (%) (%)
VII YG X YG
DIJARING
DIJARING DIJARING

#DIV/0! #REF!
#DIV/0! #REF!
#DIV/0! #REF!
#DIV/0! #REF!
#DIV/0! - - #REF! - -
 JMLH
SEKOLAH
JUMLAH YANG
PESERTA MELAKSA
DIDIK NAKAN
UKS

SMA/MA/ SMA/MA/
KLS I KLS VII KLS X SD/MI SMP/MTs
SMK SMK

CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN

JMLH JMLH JMLH
(%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
 JMLH
JMLH SEKOLAH
SEKOLAH YANG
YANG MELAKSA
MELAKSA NAKAN
NAKAN PEMERIKS
PENJARIN AAN
GAN BERKALA

SMA/MA/
SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs
SMK

CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN

JMLH JMLH JMLH JMLH CAKUPAN (%) JMLH
(%) (%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
 Lampiran : Formulir 3
Tahun : 2016

JMLH PKM
YG
TENAGAN
YA TLH JMLH PKM
MENDAPA YG
T MEMILIKI
PELATIHA LANSIA
N KES. KIT
LANSIA
DAN
GERIATRI

SMA/MA/
SMK

CAKUPAN
JMLH (%)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
- #DIV/0! - -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan: 0

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10KABUPATEN/KOTA

JMLH
DATA
REMAJA
NO
KABUPATEN/KOTA SASARA YANG
N HAMIL

10 - 14 15 - 19
TAHUN TAHUN
< 20
L P TOTAL L P TOTAL
TAHUN
1 Aur Gading - -
2 Banyumas Baru - -
3 Banyumas Lama
4 Jokjabaru
5 Kedu Baru
6 Lubuk Durian
7 Lubuk Jale
8 Magelang
9 Perbo
10 Salam Harjo
11 Serumbung
12Simpang ketenong
13 Talang Curup
14 Talang Jambu
15 Talang Pasak - -
16 Tebat Pacur - -
17 Penyangkak - -
18 Tanjung Putus - -
19 Karang Pulau - -
20 Napal Putih - -
21 Tanjung Harapan - -
22 Enggano - -
KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

NIP.
 Lampiran
Tahun

JMLH
REMAJA JMLH
YANG REMAJA
YANG
BERSALI ANEMIA
N

10 - 14 15 - 19
TAHUN TAHUN
< 20 L % P % TOTAL % L % P
TAHUN
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 : Formulir 6
: 2016

JMLH
REMAJA
YANG
TERKEN
A IMS

10 - 14 15 - 19
TAHUN TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL % L

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 JMLH
REMAJA
YANG
TERKEN
A ISR

10 - 14
TAHUN

% P % TOTAL % L % P % TOTAL

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Lampiran : Formulir 6
Tahun :0

JMLH
REMAJA
DENGAN
HIV

15 - 19 10 - 14
TAHUN TAHUN

% L % P % TOTAL % L % P

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 JMLH
REMAJA
DENGAN
AIDS

15 - 19 10 - 14
TAHUN TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL % L

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Lampiran : Formulir 6
Tahun : 2016

15 - 19
TAHUN

% P % TOTAL % L % P % TOTAL

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
Formulir 6

JMLH
REMAJA
YANG
MEROK
OK

10 - 14 15 - 19
TAHUN TAHUN

% L % P % TOTAL % L % P

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

a Data Program
an Keluarga
 JMLH
REMAJA
YANG
MENGK
ONSUM
SI
ALKOHO
L

10 - 14 15 - 19
TAHUN TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL % L

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Lampiran : Formulir 6
Tahun :0

JMLH
REMAJA
YANG
MEMAK
AI
NAPZA
SELAIN
MEROK
OK DAN
ALKOHO
L

10 - 14
TAHUN

% P % TOTAL % L % P % TOTAL

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 JMLH
REMAJA
YANG
MENDAP
AT
PELAYAN
AN
KESEHAT
AN DI
PUSKES
MAS

15 - 19 10 - 14
TAHUN TAHUN

% L % P % TOTAL % L % P

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 JMLH
REMAJA
YANG
DIRUJUK

15 - 19 10 - 14
TAHUN TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL % L

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 Lampiran : Formulir 6
Tahun : 2016

15 - 19
TAHUN

% P % TOTAL % L % P % TOTAL

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
Formulir 6

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!

a Data Program
an Keluarga
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan: 0

Review Form 7 (KB)

10KABUPATEN/KOTA

PELAYAN
AN
SASARA KELUAR
N GA
BERENC
ANA

KB
JUMLAH JUMLAH KB AKTIF
JUMLAH WUS PASCA
PUS PUS 4T SALIN

ABS % ABS %
1 Aur Gading 40,971 27,451 - 0.00 - 0.00
2 Banyumas Baru 71,412 47,846 - 0.00 - 0.00
3 Banyumas Lama
4 Jokjabaru
5 Kedu Baru
6 Lubuk Durian
7 Lubuk Jale
8 Magelang
9 Perbo
10 Salam Harjo
11 Serumbung
12Simpang ketenong
 13 Talang Curup
14 Talang Jambu
15 Talang Pasak 79,158 53,036 - 0.00 - 0.00
16 Tebat Pacur 30,470 20,415 - 0.00 - 0.00
17 Penyangkak 50,033 33,522 - 0.00 - 0.00
18 Tanjung Putus 47,727 31,977 - 0.00 - 0.00
19 Karang Pulau 29,594 19,828 - 0.00 - 0.00
20 Napal Putih 36,929 24,742 - 0.00 - 0.00
21 Tanjung Harapan 29,756 19,937 - 0.00 - 0.00
22 Enggano 110,215 73,844 - 0.00 - 0.00
KABUPATEN 526,265 352,598 - - 0.00 - 0.00
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

NIP.
 Lampiran : Formulir 7
Tahun : 2016

PUS
BERSALI
N DI
FASYANK
ES YG PUS 4T KOMPLI KEGAGA
MENDAP DROP OUT
BER KB KASI LAN
ATKAN
PELAYAN
AN KB
PASCA
SALIN

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
 0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
0.00 #DIV/0! 0.00 0.00 0.00
- 0.00 - #DIV/0! 0 0.00 - 0.00 - 0.00

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 Lampiran

JMLH
JMLH PESERTA
PESERTA KB
KB AKTIF PASCA
MENUR SALIN
UT MENUR
METODE UT
KONTRA METODE
SEPSI KONTRA
CARA SEPSI
MODER CARA
N MODER
N

KONDO KONDO
PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP PIL SUNTIK
M M
- - - - - - - - - -
Lampiran : Formulir 7
Tahun : 2016

AKDR IMPLAN MOW MOP

 0 - 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan: 0

Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT)

10KABUPATEN/KOTA

USIA
USIA USIA LANJUT
LANJUT LANJUT RESIKO
KABUPATEN/KOTA (45 - 59 (60+ TINGGI
TAHUN) TAHUN) ( 70+
TAHUN)

L P JMLH L P JMLH L
1 Aur Gading - 6,391 7,028 13,419 2,379
2 Banyumas Baru - 8,824 9,128 17,952 2,958
3 Banyumas Lama - 11,206 9,927 21,133 3,561
4 Jokjabaru
5 Kedu Baru
6 Lubuk Durian
7 Lubuk Jale
8 Magelang
9 Perbo
10 Salam Harjo
11 Serumbung
12Simpang ketenong
 13 Talang Curup
14 Talang Jambu
15 Talang Pasak
16 Tebat Pacur - 4,798 4,593 9,391 1,527
17 Penyangkak - 6,957 7,198 14,155 2,315
18 Tanjung Putus - 5,752 4,900 10,652 1,725
19 Karang Pulau - 4,140 4,493 8,633 1,307
20 Napal Putih - 4,392 4,553 8,945 1,463
21 Tanjung Harapan - 3,579 3,540 7,119 1,202
22 Enggano - 7,936 8,068 16,004 2,154
KABUPATEN - - - 63,975 63,428 127,403 20,591
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

NIP.
 JUMLAH
LANSIA
YANG
DIBINA /
YANG
MENDAP
ATKAN
PELAYAN
AN

45 - 59 60 - 69
TAHUN TAHUN
P JMLH L % P % TOTAL % L %
2,975 5,354 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
3,607 6,565 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
3,645 7,206 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
 1,635 3,162 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
2,657 4,972 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
1,588 3,313 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
1,864 3,171 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
1,900 3,363 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
1,328 2,530 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
2,891 5,045 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
24,090 44,681 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - -
 Lampiran: Formulir 8
Tahun : 2016

≥ 70
TAHUN
P % TOTAL % L % P % TOTAL %
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
 - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
JUMLAH
LANSIA
DENGAN
TINGKAT
KEMAN
DIRIAN
A

45 - 59 60 - 69
TAHUN TAHUN
L % P % TOTAL % L % P %
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - -
 JUMLAH
LANSIA
DENGAN
TINGKAT
KEMAN
DIRIAN
B

≥ 70 45 - 59
TAHUN TAHUN
TOTAL % L % P % TOTAL % L %
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
 60 - 69
TAHUN
P % TOTAL % L % P % TOTAL %
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
 #DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - -
- #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - -
 Lampiran: Formulir 8
Tahun : 0

JUMLAH
LANSIA
DENGAN
TINGKAT
KEMAN
DIRIAN C

≥ 70 45 - 59
TAHUN TAHUN
L % P % TOTAL % L % P %
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
 - - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 60 - 69 ≥ 70
TAHUN TAHUN
TOTAL % L % P % TOTAL % L %
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - -
- #DIV/0! - - - - - - - -
 Lampiran
Tahun

JMLH
KELOMP
OK
LANSIA/ PUSKES
POSYAN MAS
DU
LANSIA
YG AKTIF

PKM YG
MENYEL PKM DG
ENGGAR POSYAN
TOTAL AKAN DU
PUSKES PELAYAN LANSIA
MAS AN AKTIF DI
SANTUN SETIAP
LANJUT DESA
USIA

P % TOTAL % JMLH % JMLH %

- - - 14 - -
- - - 21 - -
- - - 22 - -
 - - - 16 - -
- - - 22 - -
- - - 17 - -
- - - 14 - -
- - - 14 - -
- - - 20 - -
- - - 20 - -
- - - - - 180 - - - -
: Formulir 8
: 2016

(TAHUNAN)

JUMLAH
10
PENYAKI
T
TERBAN
RUMAH YAK
SAKIT PADA
PRA
LANSIA
DAN
LANSIA

RUMAH
SAKIT
YANG
PKM YG MENYEL
MELAKS ENGGAR PRA
ANAKAN RS TOTAL AKAN
RS LANSIA
HOME PEMERI RUMAH LAYANA
SWASTA (45 - 59
CARE NTAH SAKIT N TAHUN)
LANJUT GERIATR
USIA I
TERPAD
U

JMLH JMLH JMLH JMLH HIPERTE

RSU RSIA RSU RSIA NSI
JMLH % JMLH % 1
- 1 0 0 0 1 - 1
- 2 0 0 0 2 - 2
- 1 0 1 0 2 - 1
 - 1 0 0 0 1 - 1
- 1 0 0 0 1 - 1
- 1 0 1 0 2 - 1
- 1 0 0 0 1 - 1
- 1 0 0 0 1 - 1
- 1 0 0 0 1 - 1
- 4 0 4 0 8 - 4
- - 14 0 6 0 20 - - 14

Pengelola Data Program Keterangan : * Dapat Diisi Se

Kesehatan Keluarga

NIP.
(TAHUNAN)

LANSIA
(> 60
TAHUN)

HIPERTE
ARTRITIS STROKE PPOK DM KANKER ISPA * * * NSI
2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 0 0 0 0 0 2
0 1 0 1 0 1 0 0 0 1
 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 1 0 1 0 1 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 4 0 4 0 4 0 0 0 4
0 6 0 14 0 6 0 0 0 14

Keterangan : * Dapat Diisi Sesuai Dengan Penyakit Terbanyak

 Lampiran: Formulir 8
Tahun : 0

ARTRITIS STROKE PPOK DM KANKER ISPA * * *

2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 4 0 4 0 4 0 0 0
0 6 0 14 0 6 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.