7.

Kombinacija Geštalt terapije i psihijatrijske medikacije

Autori: Jan Roubal i Elena Krivkova

1. Uvod

Psihofarmakoterapija je bila deo lečenja psihičkih tegoba tokom 60 godina. U

svojoj praksi, Geštalt terapeuti se relativno često susreću sa pacijentima koji
uzimaju psihijatrijske lekove. Pitanje psihofarmakoterapije i njene kombinacije sa
psihoterapijom, ništa manje je podcenjivano i u geštaltističkoj literaturi ili je
pominjano tek ponekad i u vezi sa drugim aspektima geštaltističkog terapeutskog
rada (e.g.Stratford i Brallier, 1979; Harris, 1992a;1992b; Sabar, 2000; Miller,
2001; Brownell, 2011a i dr). Nije lak zadatak opisati kombinovanu ulogu Geštalt
terapije i psihofarmakoterapije obzirom na to da se svaki od ovih pristupa formirao
u različitim paradigmama i proistekao iz različitih poimanja zdravlja i bolesti. Šta
više, nalazimo da osnovno poznavanje psihijatrijskih lekovia takođe pripada
odgovornoj praksi Geštalt terapeuta, jednako kao trud da se razume upotreba iste, a
koja je kongruentna sa Geštalt terapijskim pristupom.
U ovom poglavlju iskoristićemo svoju praksu kao psihijatri koji ujedno rade i
kao Geštalt terapeuti i takođe imaju iskustvo sa psihofarmakološkim tretmanom.
Pokušavamo da ponudimo način razmišljanja o psihijatrijskim lekovima, a da u
isto vreme ne izgubimo fokus sa individualnosti svakog pacijenta i dijaloške potke
psihoterapijskog rada. Predstavljamo vam naše napore da nađemo načine
prevazilaženja dihotomnog razmišljanja- "psihoterapija vs. medikacija".
Kada pacijent uzima lekove, terapeut može biti uvučen u Ja-to pristup (Buber,
1996), ukoliko je pacijent objekat lečenja. Ipak, terapeut upoznaje osobu sa
jedinstvenom pričom, jedinstvenim načinom uspostavljanja kontakta i
jedinstvenim načinom kreativnog izražavanja. Medikacija pripada priči, načinu
uspostavljanja kontakta kao i kreativnom izražavanju. Terapeut se otvara ka
humanom susretu Ja-ti, ovde i sada, sa konkretnim pacijentom i celom kontekstu
njegovog/njenog života, uključujuci i medikaciju. Pacijent ulazi u terapijsku
situaciju pogodjenu različitim brojem uticaja: on/ona moglo/la je imati besanu noć
ili slasni ručak ili je on/ona uzeo/la Prozak ujutru. Terapeut takođe ulazi u
terapijsku situaciju pogođenu različitim spoljnim uticajima: on/ona je upravo popio
šoljicu jake kafe ili je imalo/la svađu sa partnerom prošle noći ili je upravo završila
zahtevnu terapijsku seansu. Dva čoveka se sastaju i psihijatrijska terapija je jedan
deo mozaika čitave složene situacije njihovog susreta.
Kada smo pisali ovo poglavlje, imali smo na umu nereducibilnu složenost
terapijske situacije i suštinski značaj ljudskog kontakta. Kako bilo, tendenciozno
smo stavili naš fokus na uzimanje terapije, kasnije u tekstu, sa ciljem da povećamo
svesnost povezanu sa ovim delom polja.

2. Medikacija kao deo terapijske situacije

Ako pacijent uzima psihijatrijsku terapiju, to utiče na celu terapijsku situaciju.
Medikacija menja kurs terapije, menja se terapijski odnos, a utiče i na terapijski
rezultat. Ona predstavlja značajan spoljašnji činilac koji je obično nezavisan od
psihoterapije ili terapeuta. To može biti teška situacija za terapeuta, ali ne i jedina-
postoji mnoštvo nezavisnih uticaja u psihoterapiji70, primena lekova je samo jedan.
Medikacija može da dovede do značajnih promena u doživljaju sebe, okruženja,
kao i u sopstvenom ponašanju. To će se odraziti i na način na koji se nalaze u
terapijskoj situaciji. Na primer, antidepresivi mogu da pomognu pacijentu da
mobiliše energiju koja dalje može značajno uticati na kurs psihoterapijske seanse.
Možemo, u ovom slučaju, zamisliti uticaj lekova slično onom koji se postiže
zaljubljivanjem. Zaljubljenost pacijentu takođe daje energiju zaobilazeći njegovu
svesnost i kontrolu.

70
Spoljašnji nezavisni činioci su odgovorni za oko 40% efekata u psihoterapijskom procesu u
poređenju sa specifičnim intervencijama (npr. Geštalt) koje su odgovorne za samo 15%
(Lambert, 1992)
 Činilac bez direktne povezanosti sa psihoterapijom (zaljubljenost) imaće
signifikantan uticaj na kurs psihoterapije. Odjednom pacijent raspolaže
mogućnostima koje nisu dostignute u psihoterapiji. Ona/on oseća influks energije,
veruje u sopstvene sposobnosti, planira promene u svom životu. Ove mogućnosti
se otvaraju, dakle, bez direktne konekcije sa psihoterapijskim procesom.
Zaljubljenost otvara put nezamislivim ličnim potencijalima, ali kada nestane,
pomenuti efekti mogu iščeznuti. Tako i efekti nekih lekova mogu biti slični, mada
ne uzimaju tako dramatičnu formu. Drugi lekovi, pak, imaju neke druge efekte.
npr. mogu pomoći u regulaciji emocija i integraciji iskustva. Za terapeuta je važno
da pažljivo istraži i postane svestan svog stava spram takvog uticaja na terapijsku
situaciju, koji je rezultat delovanja spoljšnjeg nezavisnog faktora.
Kao Geštalt terapeuti mi ne uzimamo nijedan faktor kao nezavisan, mi situaciju
posmatramo na holistički način. Možemo da posmatramo medikaciju kao najbolji
mogoći način koji omogućava pacijentu da se nosi sa aktuelnom teškom
situacijom. Uzimanje terapije je povezano sa momentalnom potrebom pacijenta,
koja je ponikla u okviru čitavog polja sadašnjih i prošlih relacija, kako sa
spoljašnjim svetom, tako sa sopstvenom unutrašnjošću. Medikacija interaguje sa
ostalim elementima polja na različite načine: često ima suportivnu ulogu, ali
takođe može naglasiti limite i stigmatizovati, može biti upotrebljena za
manipulaciju spoljnjim svetom, a može imati i druge zadatke- od kojih će neki biti
opisani u predstojećem tekstu. Suštinski je važno osvestiti u fenomenološkom
smislu kao medikacija ulazi i utiče na psihoterapijsku situaciju.

3. Kombinacija psihoterapije i psihofarmakoterapije

Mišljenja na temu kombinacije71 psihoterapije i psihofarmakoterapije su
se postepeno menjala od momenta kada se pojavili prvi psihofarmaci '50. godina.
Neki psihoterapeuti su isprva odbijali ovu kombinaciju iz straha da bi lekovi mogli
da maskiraju važne emocije i konflikte koji su upravo predmet psihoterapijskog
rada. Skok je napravljen onda kada je veći broj ljudi sa ozbiljnim mentalnim
poremećajima ušao u psihoterapijski rad, npr. pacijenti sa borderline poremećajem
ličnosti ili sa psihozama. U ovim slučajevima psihofarmakologija nije smanjivala
senzitivnost, naprotiv omogućila je pacijentima da učestvuju u psihoterapijskom
procesu i dobiju benefite od istog.
Poslednje dve decenije bile su period brzog razvoja na polju
psihofrmakoterapije. Novi psihofarmaci deluju sa tek nekoliko neželjenih efekata.
Ovi lekovi mogu se propisivati ne samo od strane psihijatara, već i od lekara opšte
prakse i drugih specijalista. Lekovi se propisuju za lečenje šireg spektra
psiholoških stanja i sa manjom učestalošću komplikacija. Kao rezultat upotrebe
lekova je sve više rasprostranjena i često je zamena za psihoterapiju čak i onda
kada bi ona trebalo da je metod izbora. Kako medikacija omogućava brzu
redukciju simptoma, pacijent može da doživljava psihoterapiju kao nedovoljno
efektivnu, presporu ili preskupu.
Kada se oslobodimo dihotomnog razmišljanja (lekovi vs. psihoterapija),
možemo videti da ova dva pristupa mogu sudelovati u najboljem interesu
pacijenata, mogu, dakle, komplementarno podržati jedan drugog. Kombinacija
psihoterapije i psihofrmakoterapije je slična kliničkoj praksi. Veliki broj
istraživanja dokazuje da kombinacija ima veći terapijski efekat od upotrebe
pojedinačnih metoda (Wright and Hollifield, 2006). Međutim, nije najjasnije u
kom obimu ovi rezultati mogu biti generalizovani. Dalje, oni se odnose samo na
one pacijente u psihoterapijskom lečenju kod kojih je dijagnostikovan psihijatrisjki
poremećaj72.

71
Kombinacija psihoterapije i psihofarmakoterapije može biti organizovana na dva načina. Ili je
u pitanju integrisan tretman (psihoterapeuti takođe propisuju lekove), koji nudi mogućnost
eksploracije na temu lekova zajedno sa pacijentom, ali s druge strane pojačava asimetriju
teraeutskog odnosa; ili je to, pak , paralelan tretman ( jedan stručnjak primenjuje psihoterapiju, a
drugi propisuje lekove), koji omogućava jasnu podelu uloga i spoljašnji suport psihoterapeutu,
ali zahteva u značajnoj meri i saradnju psihoterapeuta i lekara.
 Psihofarmaci mogu biti značajna podrška psihoterapijskom procesu u redukciji
ekscesivnih, parališućih anksioznih i depresivnih doživljaja. Oni takođe mogu biti
od pomoći u premošćavanju prekida u psihoterapiji. Sa druge strane, psihoterapija
može podržati psihoofarmakoterapiju, zato što osposobljava pacijenta da bude
svesniji sopstvenog stava prema lekovima i iskustva njihove upotrebe.
Ograničavajući faktor (ali ne uvek i nepoželjan) u kombinovanom tretmanu je da
lekovi mogu držati pacijenta u pasivnijem stavu i omogućavati im da ne
preuzimaju ličnu odgovornost za sopstveno stanje i psihoterapijski proces (Holub,
2010). Lekovi mogu biti neophodni za neke pacijente, međutim, njihova upotreba
je ograničena rizikom od zavisnosti i pada motivacije kako za psihoterapisjki rad
tako i za izgradnju sopstvenih veština neophodnih u savladavanju poteškoća
(Williams and Levitt, 2007). Za Geštalt terapeuta je važno da osvesti gore
pomenute i prednosti i ograničenja kombinacije, ali i da nađe način njihove
eksploracije u dijalogu sa pacijentom i da ih sagleda u kontekstu celovite
psihoterapijske situacije.

4. Relacije sa medikacijom

Medikacija je deo šireg polja terapijske situacije, zajedno sa drugim spoljnim

uticajima na pacijenta, kao što su njen/njegov posao ili somatsko oboljenje. Lek je
komponenta polja koja kao i druge komponente jeste potencijalno važna u procesu
terapije. Kada pacijent, na primer, uzima lekove, manje je napet ili pospan, što
menja čitavu terapijsku situaciju, lek utiče na terapijski proces, ali i iskustvo koje
terapeut ima u kontaktu sa pacijentom. Lek, dakle, učestvuje u aktuelnoj

72
Postoje takođe i studije koje ne podržavaju ovo preovlađujuće mišljenje. Holub (2010) je
prezetovao tri studije, gde je dodavanje benzodijazepina psihoterapiji u tretmanu paničnog
poremećaja, agorafobije i postraumatskog stresnog poremećaja agraviralo prognozu oboljenja u
poređenju sa primenom samo psihoterapije (Marks et al., 1993; Westra, Stewart and Conard,
2002,; Holub, 2010).
organizaciji relacionog polja. On deluje kroz svoje direktne farmakološke efekte na
pacijenta, isto tako i kroz psihološke efekte na pacijenta i terapeuta. U
predstojećem tekstu istraživaćemo različite moguće relacije u trijadi terapeut-
pacijent-medikacija.

4.4. Kako lekovi mogu uticati na pacijenta u psihoterapijskom procesu

Psihofarmaci menjaju funkcionisanje organizma na biološkom nivou i na taj
način menjaju psihičke funkcije. Nezavisno od toga, medikacija kao i
psihoterapija, deluje i kroz placebo efekat73. Dalje u tekstu fokusiraćemo se na
biološke efekte psihofarmaka. Geštalt terapeuti mogu da koriste svoje veštine
fenomenološke opservarcije za neosuđujuću deskripciju uticaja lekova na način
pacijentovog postojanja i uspostavljanja kontakta kao i na čitavu psihiterapijsku
situaciju.
Sudeći po vrsti efekata na iskustva pacijenata, najčešće upotrebljavane
lekove74 možemo klasifikovati u dve glavne grupe:
1. brze i trenutne (benzodijazepinski anksiolitici)
2. spore i dugotrajne (antidepresivi, antipsihotici, psihostabilizatori)

4.1.1 Lekovi sa brzim i trenutnim efektom: benzodijazepinski anksiolitici

Benzodijazepini dovode do brze anksiolize, koja je udružena za većinom

73
Placebo može pokrenuti proces samolečenja. Promene u mozgu nakon administracije placeba,
detektibilne od strane modernih monototoring metoda slične su onim koje prate administraciju
efektivnih lekova ili psihoterapiju (Libiger, 2003).
74
U ovom izdanju bavimo se samo najčešće korišćenim grupama lekova od strane pacijenta koji
su uključeni u psihoterapijski tretman. Ne opisujemo druge grupe lekova kao što su hipnotici
(induktori spavanja), kognitivi (koji unapređuju kognitivne funkcije) niti psihostimulansi (koji
mentalnih poteškoća. Psihoterapeuti bi trebalo da su dobro upućeni u ove lekove,
obzirom na njihovu popularnost među pacijentima, takođe u nekim slučajevima
mogu biti značajan dodatak psihoterapiji. To je posebno zastupljeno u
kratkotrajnim situacijama kada pacijent doživljava eskalirajuću tenziju i anksiznost
(postraumatska i krizna stanja). Nedostatak dugotrajne i regularne upotrebe je
potencijalni razvoj zavisnosti od ovih lekova na nivou biološkog funkcionisanja. Iz
perspektive psihoterapijskog procesa, ovi lekovi mogu predstavljati "prečicu" za
neke pacijente u nošenju sa sopstvenim problemima i omogućiti oslonac i pomoć
od spoljnjeg eksperta75.

Benzodijazepinski anksiolitici- psihijatrijska primena

Karakteristike:
Aksiolitici su lekovi koji kupiraju psihičku anksioznost i telesnu tenziju. Imaju
široko indikatorno polje, počev od anksioznosti, mentalne napetosti, unutrašnje
tenzije, nemira i agresivnosti koji se javljaju u okviru mnogih psihijatrisjki
tretiranih stanja. Najrasprostranjenija grupa anksiolitika jesu
benzodijazepini 76. Oni utiču na simptomatologiju promptno i brzo, efekti su
trenutni i relativno kratkotrajni.

Efekti i indikacije:
Anksiolitički efekat: Oni snižavaju sve vsrte anskioznosti. Hipnosedativni efekat:
Omogućavaju uspavljivanje i održavanje spavanja; redukuju anksioznost i
agresivnost (uključujući psihičke i fizičke korelate koji prate alkoholnu ili adikciju
od bilo koje psihoaktivne supstance). Miorelaksacija i antikonvulzivni efekat:
opuštaju mišićnu tenziju i konvulzije različitog porekla.
Neki poznati predstavnici:
alprazolam, bromazepam, clonazepam, diazepam.

Praktična upotreba:
Zahvaljujući neželjenim efektima i njihovom adiktivnom potencijalu,
benzodijazepini su namenjeni za privremenu i iregularnu upotrebu. Regularno i
dugotrajno uzimanje ovih lekova, predstavlja značajan rizik za razvoj adikcije
(tolerancija na lek koja se razvija tokom upotrebe, kako bi se postigao isti efekat
neophodno je postepeno povećavati dozu, ako se iznenadno obustavi upotreba,
postoji rizik za razvoj apstinencijalnog sindroma i brzog povratka simptoma koji su
bili razlog za uvođenje leka). Kako bi se prevenirao razvoj adikcije, preporučljivo
je upotrebljavati lek tokom akutizacije problema: postepeno smanjivati dozu čim
se anksioznost redukuje ili kada neadiktivni lek (npr. antidepresiv) istovremeno
uključen poče da ispoljava efekat; u subakutnim stanjima i u kriznim situacijama
preporučuje se najmanja efektivna doza, sa najmanjom mogućom regularnošću
upotrebe.

Efekti benzodijazepina brzo počinju i opadaju i u velikom stepenu su slični

efektima alkohola. Ako pacijent uzme anksiolitik kratko vreme pre psihoterapisjke
seanse, on/a se može osećati relaksiranije, usporenije, balansiranije tokom seanse
nego bez upotrebe leka. Benzodijazepini, slično alkoholu, olakšavaju povlačenje iz
kontakta i "ublažavaju iskustvo", tako da doprinose defleksiji sa neprijatnog
iskustva: "Nije me briga...Ne moram da se suočavam sa tim sada..." Na ovaj način
oni mogu trenutno omogućiti izbegavanje previše bolnih iskustava sledstveno i
egzistencijalni susret sa drugima ljudima, samim sobom i životnim iskustvima.
Trapeuti mogu iskusiti osećaj "pseudokontakta" sa pacijentom, kao što nam je
poznato u slučaju alkoholičara (Carlock, Glaus and Show, 1992). Proces kontakta
isprva može delovati da teče glatko i lako, ipak ful kontakt ne može biti postignut.
Možemo zahvaliti upotrebi benzodijazepina kao kreativnoj adaptaciji. Za
pacijenta uzimanje lekova zapravo prestavlja najbolji mogući i dostupni način za
nošenje sa teškom situacijom. Ako posmatramo efekte benzodijazepina na
fenomenološki način, možemo videti da oni usporavaju ciklus kontakta i čine ga
glatkijim. Oni imaju samo kratkotrajne efekte, ali mogu prekinuti maliciozni krug
anksioznosti i regrutovati samoisceljujću snagu pacijenta. Predstavljamo nekoliko
primera ovakvih efekata:
- Neke percepcije mogu biti tako jake da uvode u masivnu anksioznost i blokiraju
svesnost. Ako benzodijazepini menjanaju intezitet percepcije, oni mogu pomoći da
pacijent barem postane parcijalno svestan i slobodan da napravi svesne izbore kako
bi se što bolje nosio sa situacijom 77.
- Oni redukuju urgenciju situacije i usporavaju mobilizaciju energije (npr.
hiperventilacija tokom doživljaja visoke anksioznosti) i tako mogu pomoći
pacijentu da znatno lakše odabere adekvatnu akciju.
- Smanjuje opštu spremnost ("fight or flight") organizma i tako pomaže sve veću i
veću mobilizaciju energije. Omogućavaju pacijentu da ciklus kontakta učini
kompletnim i da se povuku (npr. u san). U isto vreme doprinose odlganju
percepiranja nove potrebe i početka novog kontakt ciklusa.
Odgovorno je kratkotrajno upotrebljavati benzodijazepine tokom akutne

povećavaju vigilnost).
75
Geštalt terapeut ne sudi takvom stavu ako se pojavi, već posmatra na to kao na najbolji
dostupan način za kreativno prilagođavanje i pomaže da to postane svesna odluka.
76
Nebenzodijazepinski anksiolitici su manje učestalo korišćenni. Buspiron i hidroxyzin spadaju
u ovu kategoriju, kao i antidepresivi i antipsihotici. Ovi lekovi ne izazivaju zavisnost i njihovi
efekti duže traju. Ipak, anksiolitički efekat ne dolazi dovoljno brzo i ekspresivno kao što je to
krize. Ona obezbeđuje smirenost, tokom kog proces samoizlečenja tela, može biti
pokrenut do nivoa kada dalja upotreba medikacije prestaje da bude neophodna.
Korisno je izgraditi veštine u psihoterapiji koje će eventualno zameniti efekat
potencijalno adiktivne medikacije (npr. različite forme relaksacije ili finkcionalne
defleksije). Psihoterapijski suport tako ima signifikantanu ulogu u momentu
redukcije doze ili prekida kontinuiteta primene benzodijazepina.

4.1.2. Spora i dugotrajna medikacija (antidepresivi, antispihotici, stabilizatori

raspoloženja)

U poređenju sa brzodelujućim benzodijazepinima puna ekspresija efekata ovie

grupe lekova se razvija tokom dužeg vremena (danima, nedeljama, čak
mesecima) 78.

4.1.2.1. Antidepresivi

slučaj sa benzodijazepinima.
77
Benzodijazepini takođe mogu da deluju kroz psihološki mehanizam i mogu, npr. prevenirati
panični napad. Pacijentima sa paničnim napadima koji imaju snažan strah od novih napada
anksioznosti, preporučuje se da uvek kod sebe imaju malu dozu benzodijazepina koja im može
pomoći da spreče razvoj većeg paničnog ataka. Ovaj “čuvar” im dopušta da deflektuju strahove
od novog paničnog napada. Ovakav način na koji je strah od mogućeg paničnog napda umanjen,
omogućava redukciju nivoa generalizovane anksioznosti tako da se panični napad možda uopšte
i ne dogodi. "Samo zamislim da uzimam Diazepam i momentalno osetim da se anksioznost
smanjuje..."
78
Kako bi se postigao efekat potreban je čitava serija promena na intraćelijskom nivou sve do
nivoa genoma. Ovakav mehanizam efekta zapravo uzrokuje promene koje su dogotrajnije.
Antidepresivi - psihijatrijska upotreba

Karakteristike:
Oni regulišu nivo neurotransmitera (serotonin, noradrenalin, dopamin itd.) na
neuronskim sinapsama u mozgu i kroz kompleksni mehanizam dovode to takvih
promena u moždanom funkcionisanju koje vode do redukcije ili eliminacije ne
samo depresivnih doživljaja već i drugih poteškoća vezanih za disregulaciju
neurotransmiterskih sistema (anksioznost, impulsivnost, agresivnost, suicidalnost).
Najzastupljeniju grupu antidepresiva predstavljaju SSRI, koji prevashodno regulišu
nivo serotonina.

Indikacije:
Depresija, anksiozni poremećaji (panični poremećaj, generalizovani panični
poremećaj,), fobični poremećaji (socijalna fobija, agorafobija), opsesivno-
kompulsivni poremećaj, postraumatski stresni poremečaj i anksiozno-depresivna
reakcija na stres, poremećaji ishrane: anoreksija nervosa, bulimia nervosa,
poremećaji ličnosti (seretonin posebno utiče na emocionalnu nestabilnost,
impulsivnost, agresivnost i suicidalnost).

Neki poznati predstavnici 79:

citalopram, floxetine, fluvoxamine, mirtazapine, paroxetine, sertaline, venlafaxine.

79
Ovde možemo predstaviti antidepresive III i IV generacije koji su danas najviše zastupljeni i u
upotrebi.
Praktična upotreba:
SSRI i drugi antidepresivi novije generacije se dobro tolerišu i imaju svega
nekoliko neželjenih efekata. Oni se često propisuju od strane psihijatara, neurologa
i lekara opšte prakse. Ne nose sa sobom rizik od razvoja adikcije. Efekti
antidepresiva se osećaju već posle nekoliko dana, a pun efekat posle nekoliko
nedelja. Pre nego što otpočne antidepresivni ili anksiolitički efekat antidepresiva,
jednako je opravdana privremena upotreba brzodelujućih benzodijazepinskih
anksiolitika. Dugotrajna upotreba antdidepresiva je preporučljiva je posebno kada
se depresivni doživljaji ponovo pojavljuju sa smanjenjem terapije. Dužina primene
lekova treba da bude duža od trajanja remisije izneđu dve depresivne epizode. U
slučaju tri i više sukcesivnih depresivnih epizoda, preporučuje se doživotna
upotreba antidepresiva (Seifertova et al., 2006).

Antidepresivi mogu da deluju kao dugotrajni "omekšivači" doživljaja. Pacijenti

koji uzimaju antidepresive opisuju svoje doživljaje sa veće distance, sa manje
inteziteta i šarže. Zato nije uvek adekvatno po automatizmu koristiti antidepresive
u slučajevima kao što je tugovanje izazvano smrću bliske osobe. Ovde
antidepresivi ne samo da odlažu, već i zaustavljaju prirodan proces žalosti.
U slučaju depresije, antidepresivi mogu doprineti funkcionalnoj desenzitizaciji.
Osećanja očaja i beznadežnosti se više ne percepiraju na tako traumatičan način.
Takav pad inteziteta bolnih doživljaja paradoksalno omogučava pacijentu da radi i
profitira kroz psihoterapiju. To može pomoći pacijentu da konačno podeli
"zamotane" doživljaje sa terapeutom, umesto da ostane izolovan sa njima. na
ovaj način se pomera fiksirani geštalt u depresiji (videti poglavlje 21 o depresiji).
 Antidepresivi mogu doprineti ne samo funkcionalnoj desenzitizaciji, već i
mobilizaciji energije. U slučaju ozbiljnije depresije, antidepresiv može pomoći da
se postepeno revitalizuju izvori energije, koja se onda mobiliše za neophodne
akcije. "Nisam verovao antidepresivu...ali posle dva meseca osećao sam da ponovo
počinjem da uživam u poznatim stvarima. I tada sam postao aktivniji..."
Antidepresivi takođe dovode do atenuacije anksioznosti. U poređenju sa
benzodijazepinima, njihov anksiolitički efekat se postiže progresivno, sporije i
manje očigledno, međutim duže traje i nema rizika od adikcije.

4.4.2.2. Stabilizatori raspoloženja

Stabilizatori raspoloženja- psihijatrijska upotreba

Karakteristike:
Uravnotežuju i stabilizuju oscilacije raspoloženja, redukuju frekvencu i intezitet
manične, depresivne i mešovite epizode afektivnog poremećaja. Efekti se u
potpunosti ispoljavaju posle nekoliko nedelja do nekoliko meseci upotrebe.

Indikacije:
Bipolarni afektivni poremećaj, shizoafektivni poremećaj. Stabilizatori
raspoloženja imaju povoljne efekte kod pacijenata sa različitim dijagnozama:
dovode do atenuacije agresivnih pulzija, suicidalne tendencije, emocionalne
nestabilnosti i anksioznosti. Ovi efekti su obično korisni u tretmanu emocionalne
nestabilnosti kod pacijenata sa poremećajem ličnosti.
Neki poznati predstavnici:
karbamazepin, lamotrigin, litijum karbonat, valproična kiselina

Praktična upotreba:
U slučaju bipolarnog poremećaja propisuju se u trećem relapsu faze bolesti
(manične ili depresivne) naposletku i namenjeni su dugotrajnoj, često doživotnoj
primeni.

4.1.2.3. Antipsihotici

Atipsihotici- upotreba:

Karakteristike:
Lekovi su namenjeni lečenju psihotičnih simptoma različitih psihijatrijskih
poremećaja, posebno kod shizofrenije ili shizoafektivnog poremećaja. Oni takođe
imaju antimanične i antidepresivne efekte, stabilizuju raspoloženje i imaju
pozitivan efekat na integraciju ličnosti i sposobnost autoregulacije.

Indikacije:
Pored shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja takođe se upotrebljavaju u
tretmanu bipolarnog afektivnog poremećaja i bihejvioralnih poremećaja,
uključujući agresivnost različite etiologije (poremećaji ličnosti, mentalna
retardacija, demencija, seksualna devijantnost).

Neki poznati predstavnici:

amisulpirid, aripiprazol, klozapin, olanzapin, paliperidon, kvetiapin, risperidon,
sulpirid

Praktična upotreba:
Prvi lek izbora današnjice jesu antipsihotici druge generacije, koji se bolje
tolerišu i manje stigmatizuju u odnosu na starije lekove 80. Takođe imaju
antidepresivni i anksiolotički efekat. Podstiču na aktivnost, socijalizaciju,
poboljšavaju emocionalnu aplatiranost i kognitivna oštećenja kod pacijenata
obolelih od shizofrenije.

Antipsihotici se mogu posmatrati kao lekovi koji čine jasnijom i jačom granicu
između tela i okruženja. Osoba u akutnoj psihotičnoj fazi ne doživljava jasnu
odvojenost sopstvenog od sredine, u fiziološkom smislu on/a "nema kožu"
(Spagnuolo Lobb, 2003a, p. 264). On/a mogu doživljavati trenutnu pretnju od
događaja koji nisu direktno sa njim/njom povezani ili imati osećaj da njegovi/njeni

80
Stariji antipsihotici I generacije su efektivni, ali imaju veći broj značajnih neželjenih efekata,
takođe mogu uticati i na sekundarnu stigmatizaciju psihotičnih pacijenata.
doživljaji imaju moć da direktno utuču i menjaju okolinu. On/a perzistira u stanju
neprestane pretnje te psihotične simptomi predstavljaju kreativno prilagođavanje u
cilju preživljavanja u tako teškoj organizaciji polja (za više detalja pogledati
poglavlje 20 o psihozi).
Antipsihotici redukuju blokirajući broj inputa, pomažu kreiranju funkcionalne
distinkcije izneđu iskustva koji dolaze iz spoljašnje i unutrašnje sredine i doprinose
u integraciji. Možemo da zamislimo da antipsihotici stvaraju "kožu nilskogkonja"
(Ranh i Mahnkopf, 2000, pp. 204-214). Ova funkcija je korisna kada pacijenti
doživljavaju akutno psihotično stanje. Međutim, kada ono oslabi, pacijenti često
iskuse neprijatnu inhibiciju i ukočenost zbog koje odbijaju da uzimaju
antipsihotike. Dugoročno uzimanje lekova je važno u prevenciji kod pacijentat koji
boluju od hronične shizofrenije tako što redukuju frekvencu i intezitet budućih
psihotičnih epizoda. Psihoterapija može adekvatno upotpunjavati efekte lekova i
pomoći u stvaranju osećaja dugoročne sigurnosti, prijateljske baze i iskustva
stabilnih odnosa (Spagnuolo Lobb, 2003a), koji dozvoljavaju sigurno
ograničavanja sopstvenog selfa i njegovih potreba.
Kod pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti antipsihotici imaju ulogu
stabilizatora, oni smanjuju impulsivnost i povećavaju sposobnost samoregulacije.
Oni omogućavaju pacijentu da strukturiše i integriše intezivna i haotična iskustva.
Tada je lakše da se svesno uspori mobilizacija energije i da se smisleno usmeri
delovanje. Tako usmerena akcija tada ne mora da rezultuje kompulsivnim
ponavljanjem fiksiranog Geštalta, koje samo privremneo inhibira nepodnošljivu
napetost, naprotiv može nastati potpunije iskustvo kontakta. Ovi efekti
antispihotika su obično korisni u vreme dekompezacije, koja može dosegnuti
gotovo psihotični nivo. Nevezano za ove epizode, delovatnje psihoterapije u istom
smeru, kroz dodatno građenje sopstvenih veština i kompetnecije za nošenje sa vrlo
intezivnim iskustvima i impulsivnim reakcijama, jeste nezamenljivo.

4.2. Kako se pacijent može odnositi prema lekovima

Medikacija je prisutna u psihoterpaiji, iako je pre u pozadini najveći deo vremena.

U vreme krize ili u prelomnim trenucima, medikacija može doći u prvi plan. Na
primer, pacijentima u krizi je potrebno više lekova i govore o istim na terapiji kako
bi se osećali bolje i prevazišli potrebu za većom dozom lekova. U ovim periodima,
uzimanje lekova postaje figura. Odnos koji pacijent ima sa svojom
psihoframakoterapijom utiče na celo polje. Zato je potrebno da terapeut postane
svestan ne samo kako lekovi deluju na pacijenta, već i kako se pacijent odnosi
prema njima.
Pacijent može da usvoji dva ekstremna stava u odnosu na lekove ili može da
oscilira između njih. S jedne strane, pacijent može da bude ubeđen da mu nisu
potrebni lekovi i da psihoterapija treba da bude dovoljna. Može da se boji na
način:" Jednom kada počnem da uzimam lekove, postaje vrlo ozbiljno. Ja sam
ludak." On/ona može biti pod uticajem introjekta kao što su:" Ovo moram da rešim
sam/sama, nijedan lek to ne može uraditi za mene" ili "Ja ne mogu sam sebi
olakšati tek tako." Takvi introjekti ukazuju da pacijentu može biti dosta teško da
prihvati pomoć iz okruženja. Predložiti medikaciju tokom psihoterapijskog rada ili
sam pomen ove mogućnosti, može učiniti da se pacijent oseća posramljeno i
nesigurno81. To može biti krucijalno i novo iskustvo za neke pacijente, da svesno
zavise od pomoći spolja u formi lekova, da priznaju sopstvenu slabost i dozvole
sebi da prihvate ovaj oblik spoljašnje podrške.
Drugi ekstremni stav srećemo kod pacijenta koji žude za farmakoterapijom
čijim će se uzimanjem redikovati ili pak izbeći neprijatna iskustva u psihoterapiji.
On/on mogu izbeći odgovornost za sopstveno stanje te napor da naprave generalnu
promenu. Mogu još doživljavati sebe kao bespomoćne objektre: "Depresija izaziva
problem; to je pad serotonina." Ako se njegovo/njeno iskustvo promenilo te je

81
Ova situacija može da se pokaže kao teška tema čak i za terapeuta- kako je Geštalt pristup u
prošlosti bio preopterećen isticanjem samopomoći, a kako bi terapeut mogao da vodi pacijenta
do slobodnog izbora izvora podrške, neophodno je da on lično ima jasnu ideju da li je voljan da
prihvati podršku spolja (npr. u smislu saradnje sa psihijatrom)
oseto/la olakšanje, reći će: "Taj Prozak koji trenutno koristim je odličan, potpuno
me menja i rešava ono što ja nisam mogao/la." Oni projektuju sopstvene
sposobnosti i odgovornost za promenu na medikaciju. Mogu se navići na redukciju
neprijatnih doživljaja delovanjem lekova, naročito instantno efektivnih
banzodijazepina, u svakoj situaciji diskomfora. Na taj način oni ne koriste
potencijale situacije u kojima mogu otkriti moguće izvore za sopstvenu samopo-
dršku.
Psihoterapija se može shvatiti kao proces u kom svako gradi sposobnost da u
svakom momentu balansira upotrebu selfsuporta i prihvatanja spoljašnje podrške.
U toku psihoterapisjkog rada, oboje pacijent i terapeut grade realističan stav
(najmanje opterećen introjektima) u pogledu posebnog načina na koji medikacija
utiče na njihovu sradnju. Tako oboje mogu naučiti da prihvate medikaciju kao
jedan od spoljnih izvora podrške ovde i sada. U periodima povećanog pritiska,
kada psihoterapija nije dostupna ili kada pacijent doživljava intezivnu neprijatnost,
on sada ima opciju da dobije podršku od lekova. On/ona može svesno i slobodno
da razmatra ovu opciju i donese odluku na kompetentan način.

4.3. Kako se psihoterapeut može odnositi prema lekovima

Tokom psihoterapije u kojoj učestvuju i psihofarmaci, psihoterapeut dolazi do

sledećih pitanja: Kakav učinak psihoframaci imaju sada na proces psihoterapije: da
li ga ubrzavaju ili usporavaju? Kakvu funkciju lekovi imaju u terapijskom odnosu i
u čitavom polju terapijske situacije? Šta to znači za pacijenta, terapeuta i njihov
odnos, ako se doza psihofarmaka tokom psihoterapisjkog rada poveća ili smanji,
kada se lekovi ukidaju ili preporučuju?
Kako bi psihoterapeut i pacijent slobodno eksplorisali odgovore na ova
pitanja, terapeut mora da postane svestan svog ličnog stava prema psihijatrijskim
lekovima donetog u polje psihoterapijske situacije. Psihoterapeut koji ne reflektuje
i deluje oslobođen npr. sopstvenog skepticizma i averzije vezane za lekove,
povređuje svog pacijenta na isti način kao i lekar koji usredsređujući se samo na
psihopatološku simptomatologiju u kompleksu iskustvenih stanja, brzo propisuje
lekove za svaki doživljaj diskomfora što sprečava prirodan tok psihoterapijskog
procesa (Fain et all, 2008, ih Holub, 2010).
Stav prema psihijatrijskim lekovima se razlikuje od psihoterapeuta do
psihoterapeuta i takođe, potepeno se razvija tokom njihove prakse u zavisnosti od
radnog konteksta i selekcije pacijenata. Za terapeuta je važno da shvati kakav
odnos ima prema određenom leku određenog pacijenta. Može pokušati sa
sledećim eksperimentom: da stavi lek u praznu stolicu i razgovara sa njim. Može
na primer reći: ”Leku, drago mi je da smo u radu jedan drugom komplemetarni.
Zahvaljujući tebi ne moram da budem toliko zabrinut/a za pacijenta." Ili može reći:
"Leku, ne dopadaš mi se, jer se mešaš u moju terapiju. Pacijent je postao zavistan
od tebe i jako bih voleo/la da te isključim iz terapije. Ali ne mogu, dokle god te
pacijent želi. Osećam se bespomoćno, činiš me ljutom. Pacijentu se sviđaš više
nego ja. Zahvaljujući tebi pacijent pokazuje napredak." Tako možda terapeut
otkrije da ne zna ništa o leku, da mu/joj je potrebno više informacija o njegovim
karakteristikama, kako bi ga bolje upoznala i potom nastavio/la sa eksploracijom
sopstvenog odnosa sa njim.
Istraživanje odnosa prema lekovima verovatno će otvoriti temu trapeutovog
stava prema medicinskom sistemu, dijagnozama, psihijatrima. Trapeut treba da
postane svestan kakao njegov generalan stav prema ovim stvarima utiče na njegov
rad s konkretnim pacijentima, inače postojaće rizik da može projektovati svoj
prilaz (osporavajući ili diveći se ili zaviseći itd.) medicinskom sistemu na
medikaciju koju pacijent upotrebljava. Terapeut ne treba da govori pacijentu o
sopstvenom stavu, ali mora osvestiti kako sopstveni stav utiče na terapijsku
intervenciju i celu terapijsku situaciju. Bilo bi korisno za terapeuta da postavi
izvesna pitanja: kakvo je moje mišljenje o psihijatrijskim lekovima i
psihijatrisjkom sistemu generalno? Da li ja ili neko blizak meni ima lično iskustvo
sa psihijatrijskim lekovima? Kakvo je to iskustvo i kako utiče na moj stav prema
psihijatrijskim lekovima? Odgovori na ta pitanja mapiraju “prerazumevanje”
terapeuta, ona moraju da se dovedu u svesnost kako se ne bi blokirao prirodan tok
kontakta sa pacijentom.

5. Medikacija kao podrška na putu

Pokazalo se kao korisno za nas da opišemo uzimanje lekova u psihotertapiji

koristeći se različitim metaforama. Korisno je za svakog terapeuta da pronađe
sopstvenu metaforu koja će služiti kao kognitivna mapa. Terapeut može zamisliti
npr. da lekovi za pacijenta imaju funkciju jakne zimi. Nekim ljudima je dovoljna
tanka jakna, nekima je potrbna deblja, a nekima jakna nije uopšte potrebna. Neki
ljudi ne mogu da prežive zimu bez jakne, dok je drugima dovoljno da je imaju
vezanu oko struka ili da je drže u ruci.
Želimo člitaocima da ponudimo još jednu metaforu, koja se takođe koristi u
praksi. U pitanju je metafora koja prikazuje psihoterapiju kao putovanje: pacijent
je na stazi, a terapeut mu pravi društvo. Kada pacijentove noge više ne mogu da
izdrže, potrebna mu je štaka. To je uloga lekova. Na primer, antidepresiv može da
podupre osobu koja pati od depresije, tako da može da nastavi da traga za stazom.
Lekovi neće pokazati put, ali čine hodanje lakšim dok traje potraga za istim. Na taj
način možemo posmatrati odnos između psihoterapije i psihofrmakoterapije.
Medikacija može da služi kao štaka pacijentu, a psihoterapiji kao dodatna vežba82.
Štaka može da etiketira osobu nesposobnu da hoda bez spoljašnje podrške kao
hendikepiranu. Takođe vidimo da štaka omogućava osobi da iskorosti svoje
preostale potencijale za kretanje. Ovde je značajna promena mišljenja: štaka ne
znači samo da je pacijent hendikepiran, već predstavlja i njegove mogućnosti koje
su uz štaku veće nego bez nje. Štaka omogućava da pacijent koristi svoje preostale
kapacitete za kretanje- može otići u kupovinu, na posao itd. Kada psihoterapeut ne

82
Svesni smo ograničenja ove metafore, koja se fokusira na pacijenta kao individuu i ne uzima u
obzir kontekst.
želi da se takmiči sa lekovima, biće u mogućnosti da napravi upravo ovakvu
promenu razmišljanja. Spoznaja lekova kao spoljašnje podrške omogućava
pacijentu da realizuje svoje potencijale, što ne bi bilo moguće bez štake. Slično je i
sa drugim načinima podrške. Ako pacijent nema dovoljno samopodrške, potrebno
mu je više spoljne podrške. To se ne odnosi samo na medikaciju već i na bolje
strukturisan i aktivan pristup terapeutu. Na početku terapije, pacijent obično dolazi
sa većom potrebom za spoljnom podrškom. Potom, on/ona postupno gradi veće
sampouzdanje kada su u pitanju lični resursi da balansira spoljašnje izvore
podrške. Naročito u početku psihoterapijskog procesa, medikacija može igrati
značajnu ulogu u stabilizaciji u slučajevima značajnih psihičkih poteškoća.
Zahvaljujući njihovim biološkim efektima, povećavaju se sosptvene kompetencije
pacijenta i regrutuju se sopstveni potencijale. Na primer, antidepresiv može
omogućuti depresivnom pacijentu da mobiliše energiju, da izađe iz izolacije i
uspostavi odnose. Ponekad je moguće postepena redukcija ili prekid medikacije, a
da se pacijenotva kompetentnost zadrži, ako je ista asimilovana i ojačana u procesu
psihoterapije. Na psihoterapijskom kursu važno je da je pacijent u mogučnosti da
prihvati činjenicu da mu lekovi ne omogućavaju nešto više i novo, ali da mu
pomažu da probudi sopstvene kapacitete83.
Terapeut i pacijent zajedno tako postaju svesni ne samo uloge koju lekovi imaju
u životu pacijenta i procesu psihoterapije, već i da mogu da istražuju nove
mogućnosti koje lekovi mogu da donesu u život i koje opcije otvaraju u
psihoterapijskom radu. Pacijent, na primer, proživljava iskustvo intezivnog straha
od sopstvenih agresivnih tendencija. Ovaj strah ga toliko parališe da postaje
nesposoban i da govori o tome na terapiji. Jedini način an koji se može izboriti sa
strahom su kompulsivni rituali. Medikacija utišava strah, redukuje ga, kako isti ne
bi blokirao čitav horizont pacijenta. Distanciran od straha pacijent sada može
takođe da vidi i suportivnog psihoterapeuta, koji sedi naspram njega i koji ga sluša.
83
Tako je i na biološkom nivou: antidepresiv ne donosi novi serotonin, on samo omogućava
bolju iskoristljivost količine već prisutne u organizmu.
 Psihoterapiju možemo videti kao dopunsku vežbu. Kada je pacijent samo
oslonjen na štaku i ne koristi dodatne vežbe, ne može sebe da pripremi za hod bez
štaka i ostaje oslonjen isključivo na njih. Tako zaista može ostati hendikepiran. Ili
pacijent odloži štake posle nekog vremena, a da pri tom nije imao dopunske vežbe,
tada ima veće probleme sa hodanjem koje bi prevenirao da je radio dopunske
vežbe i pripremio se za samostalan hod. Zahvaljujući dopunskim vežbama,
pacijent može steći novo znanje o sopstvenom telu, može naučiti kako pravilno da
se ophodi prema njemu, može steći motorne sposobnosti i potpuno novi odnos
prema sopstvenom telu.
Pacijent može da se, na primer, sa depresijom izbori jedino pomoću lekova.
Međutim na vrhuncu psihotrapijskog rada, može ne samo da prevaziđe aktuelne
probleme vezane za depresiju- zahvaljujući psihoterapiji on/ona uvećava spektar
sopstvenih sposbnosti. On/ona uči kako da prepozna i kako da se izbori sa znacima
dolazeće depresije, uči kako da koristi spoljašnje i unutrašnje izvore podrške i
može da čuje egzistencijalnu poruku skrivenu u svom iskustvu depresije.
Kao Geštalt terapeuti, u našem radu sa pacijentima, fokusiramo se na proširenje
spektra mogućnosti značenjima psihoterapije, na isti način na koji dopunske vežbe
podržavaju preostale funkcionalne mišiće. Ovaj pristup dolazi u prvi plan u našem
radu. U isto vreme je neophodno uzeti u obzir da terapija služi pacijentu kao štaka.
U tom sličaju, medikacija uvek predstavlja pozadinu našeg psihoterapijskog rada.
Medikacija može igrati različite uloge u životu pacijenta i u procesu
psihoterapije. Šematizovano možemo razdvojiti dve funkcije medikacije:
privremena štaka ili trajna proteza. Ovo je vrlo pojednostavljena distinkcija, ali se
dokazala korisnom za bazičnu orijentaciju za terapeuta, kao gruba skica za
diferenciranje psihoterapijskog rada kada je upotreba lekova prisutna u pozadini.

5.1. Lekovi kao privremena štaka

Sa nekima pacijentima psihoterapijski rad možemo zamisliti kao dopunske

vežbe za osobu nakon operacije noge. Lekovi se tada mogu smatarti štakom koja
će posle nekog vremena biti odložena. Ovu metaforu je zgodno upotrebiti kod
pacijenata koji uzimaju lekove, ali žele da funkcionišu bez istih, a kada je to
izvesno i moguće. Pacijent dolazi sa idejom da prekine sa upotrebom lekova i
spreman je da se nosi sa nelagodnošću koju to može da donese. On/ona želi da
zauzme aktivan položej u psihoterapijskom procesu, spreman/a je da osvesti
sopstvene stavove, da ih promeni ako je potrebno i unese promene u svoj život.
Pacijent postepeno uči da koristi mogućnosti donete lekovima (npr. oni smanuju
parališuću anksioznost kada je u autobusu punom ljudi) čak i bez lekova (npr. u
slučaju rastuće anksioznosti on/ona nauči kako da radi sa disanjem i položajem
tela).
Za terapeuta i pacijenta medikacija može predstavljati privremnog saveznika u
procesu psihoterapije. Tada je moguće intencionalno i pragmatično ophoditi se
prema alijansi sa lekovima i raditi sa istom kao i sa drugom izvorima spoljašnje
podrške, kao što je pacijentov stabilan posao ili njegovo/njeno porodično
okruženje.
Terapeut pomaže pacijentu da razmotri pravi momenat za prekidanje
psihofarmakoterapije, moment kada pacijent raspolaže sa dovoljno samopodrške
kao i izvorima spoljašnjeg suporta. Terapeut pomaže pacijentu da istraži da li
njegovi/njeni sopstvene potencijali, omogućeni upotrebom lekova, mogu ostati
dostupni i bez upotrebe istih.
Moguće je doći do mesta na kom pacijent sa kompromitovanom mobilnošču
može da postigne kretanje samo pomoću dopunskih vežbi., ali se do tada
navikao/la na kretanje pomoću štake. U takvom slučaju uloga lekova se promenila,
sad ih koristimokao štaku koje pacijent nije spreman da se odrekne. Tada lekovi
više ne predstavljaju izvor spoljašnje podrške, već limitirajući faktor koji sprečava
pacijenta da potraži nove kreativne načine prilagođavanja.
Važno je da terapeut ne gura promenu u takvim slučajevima. Korišćenje lekova
je isto kreativno prilagođaanje za pacijenta i ima za njega značajnu funkciju, npr.
služi mu kao zaštita. Terapeut poštuju funkciju koju lekovi imaju za pacijenta i
pomažu mu da shvati šta mu upotreba lekova omogućava , a u čemu ga ograničava.
Lekovi mogu obezbeđivati sigurnost pacijentu; štite ga/je od previše stresa u
zahtevnoj životnoj situaciji. Međutim, isto tako mogu inhibirati sposobnost
pacijenta da iskusi i da bude u kontaktu sa drugim ljudima. Terapeut može raditi sa
lekovima kao protektivnom strategijom na različite načine- vrednujući je,
konfrontirajući je, uzbegavajući je. Terapeut pomaže klijentu da postane svestan i
prihvati odgovornost za trenutni odnos između prihvatanja spoljašnjih izvora
pomoći i zavisnosti od sopstvenih resursa.

Mišela ima višegodišnje iskustvo anksioznost u vezi sa socijalnim stresnim

situacijama. Anksioznost je nekada toliko jaka da je sprečava da napusti kuću.
Lekar opšte prakse ju je poslao na psihijatrijski pregled, gde joj je
dijagnostikovana socijalna fobija. Propisao joj je Neurol (alprazolam- lek koji
deluje anksiolitički i potencijalno stvara zavisnost), koji je trebalo da upotrebljava
u slučaju eskalacije anksioznosti. Psihijatar joj je takođe propisao i Seropram
(citalopram- antidepresiv sa dobrim anksiolitičim efektima) za dugoročnu
upotrebu i ujedno preporučio psihoterapiju.
Za Mišelu pokazalo se kao vrlo korisno uzimanje Neurola u vreme anksioznih
ataka, ali se bojala moguće zavisnosti od istog. Smirivalo ju je to što ga je nosila
sa sobom kao prvu pomoć, ali ne i da uzme isti. Koristila je Seropram jednom
dnevno sedam meseci. Nezavisno od toga, regularno je dolazila na psihoterapijske
seanse. Kakobilo, nije mogla da zamisli svoje funkcionisanje bez uzimanja
Seroprama. Lek je šiti od anksioznosti i omogućava joj da živi na način na koji je
navikla. Naučila je u terapiji da joj lekovi dozvoljavaju da ne mora ništa da menja.
Ona se boji promene i odgovornosti vezane za to. Lekovi deluju na Mišelu kao
zaštita, ona ne može trenuto da zamisli život bez njih.
Terapeut pomaže Mišeli da shvati koju funkciju lek ima u njenom životu.
Mišela navodi da je lek za nju poput jorgana, koji je pokriva i ne dozvoljava da
bude toliko povređena. Lekovi usporavaju proces psihoterapije, jer koristeći ih
smatra da ne mora ništa više da promeni. S druge strane, lekovi joj omogućavaju
da uopše nastavi terapiju, jer bez njih verovatno ne bi bila u mogućnosti da
napusti kuću. Korišćenje lekova je u ovom slučaju oblik kreativnog
prilagođavanja. Funkcija leka da na neki način retardira promenu je takođe i
prevencija od prekida.
Seropram služi kao "jorgan" koji joj potreban kao zaštita. Bez njega, osećala
bi se ogoljenom i izloženom. Bez lekova ne bi dobila dovoljno spoljnje podrške.
Lek omogućava suport i povećava njene kompetencije. Osposobljava je da odlazi
na posao i prisustvuje seansama. Mišela se oseća bolje sa lekom i bolje generalno
funkcioniše.
Mišela vidi Seropram kao agenta promene. Ona projektuje svoje potencijale
za promenu i sposobnosti na lek. Sposobnosti koje ne pripadaju njenoj
samopercepciji. Koristeći lek, Mišela povećava svoju kometetentnost, ali ne
doživljva to kao lični učinak, već kao zalugu leka.
Terapeut joj pomaže da raspoaže sopstvenim sposobnostima koje inače
projektuje na lek. Mišela postepeno shvata da je ona agent promene i da su
psihofarmakoterapija i psihoterapija izvori spoljnje podrške koji su joj ranije
nedostajali u životu. Njen stav: " Lek je razlog što se osećam bolje", postupno se
menja u: "Lek mi pomaže da nađem način za život kakav mi je potreban."

Pacijenti sa blažim oblikom depresije takođe imaju benefit uzimanjem SSRI

antidepresiva. Ovde se metafora štake ne uklapa najbolje. Ljudima koji boluju od
umerene depresije nije potrebna štaka, oni mogu da hodaju, ali je način na koji se
kreću sličan hodu Anderesnove Male sirene. Ona oseća bol u svkom koraku koji
napravi, kao da staje na oštricu noža. Ljudi sa umerenom depresijom imaju uvid u
svoje iskustvo sa ovom vrstom rastuće patnje. Antidepresivi mogu ublažiti njihovu
percepciju bola, kao što Mala sirena hoda u cipelama sa debelim đonom. Ovo im
omogućava da osim bola u stopalima percepiraju i druge stvari; mogu da se osvrnu
oko sebe i ostvare kontakt.

5.2. Medikacija kao trajna proteza

 Ozbiljno psihijatrijsko oboljenje značajno limitira pacijenta i može da redukuje
njegove/njene sposobnosti dugo vremena, ponekad i ostatak života. U ovim
slučajevima lekovi imaju ulogu permanentnog izvora spoljne podrške, bez koje
pacijent ne može. Koristeći se metaforom, možemo reći da lekovi ovde ne
odgovaraju štaki koja može biti odložena u nekom trenutku. Lek se pre može
uporediti sa protezom koja upotpunjuje nedostajući deo ekstremiteta i omogućava
kretanje. Medikacija igra ulogu proteze posebno u slučajevima kada pacijent boluje
od oboljenja kakva su: shizofrenija, shizoafektivni poremečaj, bipolarni poremećaj
ili rekurentni depresivni poremećaja endogenog porekla.
Sa terapeutove tačke gledišta, dijagnostička evaluacija je veoma važna, kako bi
efekat leka mogao biti stavljen u pravi kontekst- privremena štaka ili permanentna
proteza84.. Realistična evelauacija omogućava terapeutu da se na neki način pomiri
sa lekom i oslobodi sebe prevelikih zahteva od sebe, ali i pacijenta. Ako je terapeut
pomiren sa lekom, on/ona će pomoći pacijentu da ga i sam bolje prihvati. U duhu
paradoksalne teorije promene, prostor za nove mogućnosti se otvara na taj način,
dakle prihvatanjem. Ako terapeut ima velike zahteve ("Terapija treba da bude
usmerena ka prekidu uzimanja lekova"), on/ona će ograničiti sebe u terapiji sa
pacijentom sa ozbiljnijim psihijatrijskim priblemima toliko da može pribeći
terapeutskom nihilizmu, tvrdeći da je psihoterapija neupotrebljiva kod ovakvih
pacijenata.
Pacijenti u akutnim psihotičnim stanjima mogu biti tipičan primer. Njihov
doživljaj sebe nije dovoljno razgraničen od doživljaja okoline (Spagnuolo Lobb,
2003a). Ljudi u ovakvim stanjima su preplavljeni obiljem informacija i to ih

84
Takva evaluacija se mora raditi u razgovoru sa pacijentom i psihijatrom koji je propisao
lekove. Moramo shvatiti da je dijagnostička evaluacija privremena i može eventualno biti
peomenjena. Čak i u situaciji kada lekovi izgledaju kao neophodna i permanentna proteza, može
se dogoditi da tokom dugotrajne primene terapije ili uplivom ekstraterapijskih faktora pacijent
postane sposban da funkcioniše bez lekova.
onesposobljava da diferenciraju spoljašnje informacije od njihove sopstvene
psihotične produkcije. Lekovi (neuroleptici) redukuju obrt informacija (redukujući
nivoe dopamina, prenosioca informacija), smanjujući dakle preplavljenost i
pomažući pacijentu da organizuje iste.
Psihoterapija ima važnu ulogu u lečenju ovih ozbiljnih mentalno bolesnih ljudi.
Ako se vratimo metafori, možemo reći da dopunske vežbe donose benefit čak i
osobama sa trajnom protezom. Sa novom protezom, ostatak tela ne funkcioniše
normalno, javljaju se različite telesne diproporcije, koriste se druge grupe mišića.
Dodatne vežbe u najmanju ruku mogu delimično korigovati ovu deformaciju,
delovati na disbalans i omogućiti da ostali ekstremiteti funkcionišu bolje i duže.
Kod pacijenata sa hroničnom shizofrenijom terapeut upotpunjuje terapiju
antipsihoticima radeći sa pozadinom pacijentovog iskustva (što omogućava
stvaranje figure), provodi vreme percipirajući vreme i prostor kao faktore za
uspostavljanje ritma i pomaže pacijentu da balnsirano determiniše self, uključujući
jasno prepoznavanje sopstvenih potreba (Spaguolo Lobb, 2003a, videti više u
poglavlju 20).

Džejn je tridesetpetogodišnja majka dvoje maje dece. Nedavno se vratila na

posao nakon porodiljskog bolovanja. Ona ima vrlo zahtevan posao asistenta gde
često mora da izlazi na kraj sa kolegama i klijnetima i često mora da rešava
konfliktne situacije. Vrlo je poštovana zbog svoje pouzdanosti i odgovornosti, ali je
na čestim bolovanjima zbog problema sa leđima. Niko od njenih kolega ne zna da
su to polsedice pokušaja suicida, kada je skočila sa krova kuće, nakon čega je bila
hospitalizovana u psihijatrijskoj ustanovi. Lečena je od psihoze 13 godina i za to
vreme je četiri puta hospitalizovana u akutnom psihotičnom stanju u kome je njen
doživljaj okruženje i sopstvenog ponašanja bio izmenjen po tipu paranoidnih
deluzija. Osećala se kao izabrana da spase našu planetu od propasti. Koristila je
antipsihotike 13 godina, nekada zajedno sa antidepresivima i anksioliticima.
Prisustvovala je kako individualnoj, tako i grupnoj psihoterapiji. Pokušala je da
obustavi psihofarmakoterapiju dva puta zbog neprijatnih neželjenih efekata i
trudnoće, ali joj se stanje toliko pogoršalo da je morala da bude hospitalizovana.
Koristila je Zyprexu iako je nakon uzimanja iste osećala zamor, pojačan apetit i
emocionalnu tupost. Kanije je bila propterećena, iscrpljena zbog produženog
stresa. Ponovo je imala osećaj da joj kolege govore iza leđa te je konstruisala
složene fantazije o zaveri. Morala je da bude povećana doza lekova. Psihoterapija
joj je pomogla da jasnije sagleda situaciju i odlučila je da ode u parcijalnu
invalidsku penziju, za koju se borila dugo vremena. Sada joj je drago što će imati
skraćeno radno vreme i što će biti više u mogućnosti da se posveti domaćinstvu i
deci, gde joj je suprug takođe od pomoći.

Situacija može biti još složenija u slučaju bipolarnog poremećaja, gde nakon
završene epizode manije ili depresije pacijenti često smatraju da im terapija nije
potrebna. Dalje, mogu smatrati da propisani stabilizatori raspoloženja mogu
otupjivati njihove emocije ili ih sprečavati da u potpunosti iskuse sebe i svoje
odnose sa ljudima. Prekid uzimanja stabilizatora raspoloženja će najverovtanije
voditi do dekompezacije, u smeru manične ili depresivne epizode, a koje su mogle
biti sprečene redovnim uzimanjem lekova, ili makar odložene ili manje intezivne.
Zadatak terapije u ovom slučaju je da pomogne pacijentu da postane svestan i
prihvati ograničenja koja donose obe epizode kao i psihijatrijska terapija.
Slična situacija se može sresti u slučejvima pacijenata koji pate od rekurentnog
depresivnog poremećaja koji su ponavljano iskusili ozbiljne depresivne padove,
posebno vezene za godišnje doba, bez jasnog spoljnog okidača. Mora se zapamtiti
da lekovi služe kao proteza za pacijenta, iako potereba za istom između
pojedinačnih depresivnih faza neće biti očigledna.
Pacijent može osećati neprijatna neželjena dejstva lekova (inhibicija,
usporenost, emocionalna zaravnjenost, prekomera težina, ukočenost), koja dalje
mogu voditi u izolaciju i stigmatizaciju. U isto vreme pacijent ne može prekinuti sa
uzimanjem lekova bez značajne pretnje od ozbiljne mentalne deterioracije. Trapeut
razume pacijentove probleme izazvane lekovima, s druge strane i neophodnost
uzimanja istih. Terapeut ih tada prihvata kao ograničenje koji smanjuje dijapazon
mogućnosti kreativnog prilagođavanja kako u životu pacijenta tako i u sopstvenom
psihoterapijskom radu. Terapeut radi sa medikacijom znajući da je ona neizbežan
limit u terapiji, kao što radi i sa drugim ograničenjima (npr. nepodržavajuća
sredina, nedostatak finansija ili niži intelektualni kapacitet). Terapeut prilagođava
terapeutski stil svemu tome i pomaže pacijentu da osvesti ograničenja u
sopstvenom životu i terapijskom odnosu. Terapeut pomaže paicjentu da prihvati
limitiranost i da se odvoji od nje kako bi bio sposoban da razvije kapacitete kojima
raspolaže.

6. Zaključak

Korisnost opravdane kombinacije psihoterapije i psihofarmakoterapije podržana

je istraživanjem genetskih i bioloških efekata psihoterapije koji prevazilaze
dualističku separaciju tela i uma (Wright and Hollifield, 2006). Williams i Levitt
(2007) u svom istraživanju takođe dolaze do holističkog pristupa i napuštaju
dihotomiju- biologija vs. psihologija. Ključna reč za njih je pacijentov angažman,
odnosno sposobnost da aktivno participira u psihoterapijskom procesu i da donosi
sopsvene odluke u životu. Psihoterapija pomaže pacijentima da pospeše
sposobnost angažovanja i da koriste terapeutove intervencije za sopstveni benefit i
samoisceljenje. Medikacija je korisna kada pomaže pacijentu da pospeši aktivnost
kako bi ostao u psihoterapijskom procesu (npr. zahvaljujući lekovima pacijentovo
raspoloženje se stabilizuje kao i sposobnost da reflektuju napredak) s druge strane,
nisu korisni onda kada tu istu angažovanost smanjuju (Williams and levitt, 2007).
Kao Geštalt psihoterapeuti uočavamo da su lekovi korisni i onda kada olakšavaju
pacijent-terapeut kontakt.
Lekovi mogu biti korisni u procesu psihoterapije kada kao jedan od spoljašnjih
izvora podrške pomažu u redukciji parališućeg efekta anksioznosti (videti takođe
poglavlje 2). Energija prvobitno zarobljena u ekcesivnoj anksioznosti je sada
dostupna pacijentu kao "uzbuđenje", omogućavajući mu spontane i značajne
kontakte sa okolinom. Na tom mestu, terapeut predstavlja partnera voljnog da
uspostavi radni odnos i otvori ga ka susretu dvoje ljudi.
Comment

od Brigette Lapeyronnie-Robine

Ova dva autora nas uvode u još neistraženu temu, odnosno kombinaciju, za
svakog datog pacijenta, korišćenja lekova i Geštalt terapije. Ovi tretmani su dva
modaliteta koja su uglavnom razmatrana odvojeno- utoliko je veći kredit autora
što ih razmatraju zajedno: medikacija kao pripadajući deo terapijske situacije.
Autori jasno opisuju različita pitanja sa kojima se možemo susresti u ovoj
kombinaciji lečenja; način odnošenja pacijenta prema psihofarmakoterapiji
uspostavljen tokom njegove/njene psihoterapije; način odnošenja prema leku iz
iskustva Geštalt terapeuta.
Ova pitanja preispituju naše poglede na temu zdravlja i bolesti, našu ideologiju
vezanu za psihoterapiju. Ona daju čitaocu nešto vredno razmišljanja. Ograničenja
efektivnosti bilo koje vrste tretmana- psihoterapijskog ili medicinskog, nagovešten
je već u tekstu. Ovde bih razmatrala smele tvrdnje ili pretpostavke: Šta se može
reći o ograničenjima psihoterapije, posebno Geštalt terapije? Kako su indikacije
za propisivanje lekova jasno date, takođe se nameće i potreba za procenom
indikacija za Geštalt terapiju.
Različite klase lekova su opisane jasno i koncizno; ovo nudi odlično bazično
znanje Geštalt terapeutu koji nije ujedno i psihijatar. Na primer, oni jasno
potvrđuju da se propisivanje antidepresiva nastavlja i nakon povlačenja
depresivnih simptoma (preporučujem 3-6 meseci), što može biti neverovatno bilo
kom neinformisanom Geštalt terapeutu. Slično, antidepresivi su primarno lekovi za
panične napade, dok se smatra da su trankilizatori najadekvatniji.
Roubal and Krivkova u svom poslednjem poglavlju nude dve originalne
metafore na temu kombinacije psihijatrijskih lekova i psihoterapije. Ove metafore
mogu biti od velike pomoći za praksu Geštalt terapeuta. Oni svoja zapažanja
potkrepljuju sa dvema kliničkim ilustracijama. Prvo opisuju depresivnu fazu u
pacijenta: njeni lekovi za nju predstavljaju potrebu za zaštitom "kao kaput tokom
zime". Drugi primer ilustruje hroničnu psihotičnu simptomatologiju u pacijenta
čija medikacija predstavlja dugoročni tretman "kao trajna proteza".