Health promotion and prevention

ในระบบบดเคี*ยวมีปัจจัยมากมายที4ส่งผลกระทบทําให้เกิดความผิดปกติและทําให้ระบบบดเคี*ยว
อ่อนแอลง โดยเมื4อมีการเปลี4ยนเเปลงระบบบดเคี*ยวนั*นจะมีการปรับตัวเพื4อตอบสนองต่อการเปลี4ยนแปลง
ต่างๆ ได้แก่ การปรับเปลี4ยนลักษณะทางโครงสร้างของTMJ ทั*งในส่ วนของ bone และ soft tissue รวมถึง
การเปลี4ยนแปลง แรงตึงของกล้ามเนื*อ การเปลี4ยนแปลงทางโครงสร้างและการทําหน้าที4ของอวัยวะเหล่านี*
ตลอดจนแรงดัน และแรงเครี ยดขณะทํางาน ปั จจัยที4ส่งผลการทบต่อระบบบดเคี*ยวนั*นไปลดความสามารถ
ในการปรับตัวของอวัยวะบดเคี*ยวได้อีกด้วย

ปั จจัยที4ส่งผลต่อระบบบดเคี*ยว
1.Trauma
คือเเรงใดๆก็ตามที4กระทําต่อระบบบดเคี*ยว โดยแรงนั*นมีมากกว่าแรงที4เกิดจากการทํางานปกติ Trauma
สามารถเเบ่งตามทิศทางของแรงและความมากน้อยของแรงได้เป็ น 3 ประเภทคือ

1.1Direct Trauma ซึ4 งเป็ นผลจากการถูกกระแทกโดยตรงและกระทันหัน ต่อโครงสร้างของอวัยวะ

direct trauma หรื อเรี ยกอีกอย่างว่า macrotrauma ที4เกิดขึ*นที4ขากรรไกรนั*นจะทําให้เกิดการบาดเจ็บและการ
อักเสบตามมา ถ้าอาการบาดเจ็บนั*นทําลายโครงสร้างของขากรรไกรจะมีผลต่อการทํางานของขากรรไกร
direct trauma ได้เเก่ การที4ขากรรไกรได้รับเเรงมากจากการถูกดึง ถูกกดจากการหาว เคี*ยว ตะโกน กัด
ของแข็ง หรื อกัดโดนของแข็ง การอ้าปากกว้างอยูเ่ ป็ นเวลานาน ก็อาจทําให้เกิดอันตรายต่อระบบบดเคี*ยวได้
ดังนั*นในการทําฟันให้ผปู่ ่ วยทันตแพทย์ ควรระมัดระวังในส่ วนนี*ดว้ ย ไม่ควรให้ผปู ้ ่ วยอ้าปากกว้างอยูน่ าน
ํ นระยะและควรระวังไม่ใช้แรงมากเกินไป ในการกด, บิด ขากรรไกรผูป้ ่ วยในขณะ
มากควรให้บว้ นน้าเป็
ทํางาน เช่น อุดฟัน, ใส่ ครอบ, ถอนฟัน เป็ นต้น

1.2 Indirect trauma หมายถึง traumaที4เกิดกับขากรรไกรเเบบทางอ้อม เช่น การสบัดคอไปข้างหน้า

เเละข้างหลังอย่างรุ นเเรง เป็ นผลให้โครงสร้างภายในของขากรรไกรได้รับความเสี ยหาย

1.3 Microtrauma หมายถึง Trauma ที4มีเเรงกระทําไม่เเรงมากนักเเต่มนั เกิดติดต่อกันเป็ นเวลานานทํา

ให้โครงสร้างภายในของขากรรกไกรได้รับความเสี ยหายได้เช่นเดียวกัน เช่น parafunctional activity,
postural imbalance เป็ นต้น
Parafunctional activities

เป็ นการทํางานที4นอกเหนือจากการทํางานปกติ เช่น Lip chewing, cheek chewing, nail biting, เเละ
teeth clenching
Bruxism เเบ่งออกเป็ น awake bruxism เเละ sleep bruxism ซึ4 งสาเหตุหลักของการเกิด bruxism นั*น
คือ ความเครี ยด ความกังวล และความโกรธ
นอกจากนี*ยงั สามารถเกิดได้จาก
- การสบฟันผิดปกติ
- อาการของโรคทางประสาทและกล้ามเนื*อบริ เวณใบหน้า
- อาจเป็ นผลข้างเคียงของยารักษาโรคซึ มเศร้า
- อาการแทรกซ้อนของโรค Parkinson’s disease และ Huntington's disease

Awake bruxism เป็ น Diurnal activity ได้เเก่ tooth clenching เเละ tooth grinding
Sleep bruxism เป็ น Nocturnal activity ขณะหลับจะพบการทํางานของกล้ามเนื*อโดย bruxism จะ
เริ4 มเกิดขึ*นครั*งเเรกในlight sleep (stage 1 เเละ 2 ของ sleep cycle) เเต่จะสามารถบันทึกผลได้ในขณะที4กาํ ลัง
เปลี4ยนจาก deep sleep( stage 3 และ 4) เป็ น REM sleepขณะหลับ

Sign และ symptoms ของ parafunction นั*นได้เเก่ มีการสึ กของฟัน, เจ็บหรื อ เสี ยวฟัน, ปวดหัว เเละ
เกิดการ hypertrophy ของกล้ามเนื*อ เป็ นต้น
Sleeping process

ช่วงของการนอนหลับแบ่งได้เป็ น rapid eye movement (REM) sleep และ non-rapid eye

movement (NREM) sleep ซึ4 ง NREM ยังแบ่งย่อยออกได้เป็ น 4 ระยะ ตามระดับความลึกของการนอนหลับ
1.ช่วงหลับธรรมดา ( NON-RAPID EYE MOVEMENT SLEEP หรื อ NON-REM SLEEP) : เป็ นช่วงการ
หลับที4จะลึกลงไปเรื4 อยๆ แบ่งออกเป็ น 4 ระยะ ตั*งแต่หลับตื*นไปจนถึงหลับลึก
ระยะที4 1 NREM stage I เป็ นระยะเริ4 มหลับ คลื4นไฟฟ้าสมองจะมีขนาดเล็ก มีความถี4หลายๆ ความถี4
มักใช้เวลาตั*งแต่ 30 วินาที - 7 นาทีเป็ นสภาพที4แม้จะได้รับการกระตุน้ เพียงเล็กน้อยก็จะตื4น
ระยะที4 2 NREM stage II เป็ นสภาพที4ไม่ได้ยนิ เสี ยงรบกวนจากภายนอก เป็ นระยะแรกที4มีการหลับ
อย่างแท้จริ ง แต่ยงั ไม่มีการฝัน ในระยะนี* ผูท้ ี4หลับจะสามารถถูกปลุกให้ตื4นได้โดยง่าย
ระยะที4 3 NREM stage III ทั*งคลื4นสมองและชีพจรจะเต้นช้าลง ไม่มีสติ การเคลื4อนไหวของตาจะ
หยุดลง แม้ได้รับสิ4 งเร้าจากภายนอกก็จะไม่ตื4นโดยง่าย ปกติข* นั นี*จะใช้เวลาประมาณ 20 - 30 นาที
ระยะที4 4 NREM stage IV เป็ นช่วงหลับสนิทที4สุดของการนอน ใช้เวลาประมาณ 30 - 50 นาที การ
หดตัวของกล้ามเนื*อและความตึงตัวของกล้ามเนื*อจะลดลงตามลําดับ และไม่พบการกลอกตาเป็ นจังหวะใน
ระยะนี* ถ้านอนหลับโดยปราศจากขั*นนี* เราอาจมีการนอนละเมอหรื อฝันร้ายได้ ช่วงระยะนี*อุณหภูมิร่างกาย
และความดันโลหิ ตจะลดลง อัตราการเต้นของหัวใจลดลงเหลือประมาณ 60 ครั*งต่อนาที โกรธฮอร์โมน
(Growth hormone) จะมีการหลัง4 ในระยะนี*
2. ช่วงหลับฝัน (RAPID EYE MOVEMENT SLEEP หรื อ REM SLEEP) : เป็ นช่วงที4กล้ามเนื*อต่างๆ ของ
ร่ างกายแทบจะหยุดการทํางานกันหมด ยกเว้นระบบการทํางานที4ยงั ชีพได้แก่ หัวใจ กระบังลมเพื4อการ
หายใจ กล้ามเนื*อตา และกล้ามเนื*อเรี ยบ เช่น หลอดเลือดและสําไส้ โดยในช่วงนี*ตาจะกลอกไปซ้ายขวาอย่าง
รวดเร็ ว ร่ างกายจะได้พกั ผ่อน แต่สมองจะยังตื4นตัวอยู่ นอกจากนี*การหลับฝัน (REM) ยังช่วยจัดระบบ
ความจํา ทําให้จาํ เรื4 องบางเรื4 องได้นานขึ*น เป็ นระยะที4คนเราจะฝัน แต่กจ็ ะตื4นง่าย เพราะสมองทํางานเหมือน
ระยะที4 1 ของ NON-REM หลังจากผ่านช่วงนี*ไปแล้ว ก็จะกลับเริ4 มที4ระยะที4 1 ของ NON-REM ใหม่ หมุน
วนไปเรื4 อยๆ โดยแต่ละรอบจะใช้เวลาประมาณ 80-120 นาที

การรักษา
การรักษา parafunction นั*นสามารถทําได้โดยลดความเครี ยดโดยการทํากิจกรรมต่างๆให้คลาย
เครี ยด หรื อการใส่ oral appliance ที4เป็ นเเบบคลุมทั*ง arch หรื อคลุมเเค่บางส่ วนของarchก็ได้ oral appliance
นั*นสามารถป้องการทําลาย orofacial structures จาก bruxism เเละสามารถลด muscle activity ได้ดว้ ย oral
appliance นั*นสามารถเเบ่งออกเป็ น hard appliances เเละ soft หรื อ semi-soft appliances โดย soft mouth
guard นั*นจะเเนะนําให้ใช้เเค่ short term เท่านั*นเนื4องจากsoft appliances อาจทําให้เกิดbruxismมากขึ*นได้

Emotional stress
Emotional stress เป็ น Psychosocial factors ซึ4 งจะเเตกต่างกันออกไปในเเต่ละบุคคล คนไข้ TMD
มักมีระดับของความวิตกกังวล และ ความซึมเศร้า มากกว่าคนทัว4 ไป ซึ4 งความเครี ยดนั*นมีผลทําให้กล้ามเนื*อ
เกิดการตึงเกร็ งตัวขึ*นมาเเละเป็ นผลให้เกิดโรดTMD ได้

เมื4อมีอาการปวดกล้ามเนื*อขึ*น ผูป้ ่ วยมักไม่สามารถระบุตาํ เเหน่งของอาการปวดได้ เนื4องจากการ

ปวดของกล้ามเนื*อเป็ นการปวดเเบบลึกหรื อ deep pain ซึ4 งการปวดเเบบนี*จะสามารถกระตุน้ ระบบประสาท
ส่ วนกลางทําให้เกิดการปวดต่างที4 หรื อ referred pain ซึ4 งพบได้มากในผูป้ ่ วยที4มีคามผิดปกติของกล้ามเนื*อ
myofascial pain
นอกจากนี*การมีพยาธิสภาพที4อยูล่ ึกในกล้ามเนื*อ เส้นเอ็น ข้อต่อ กระดูก periosteum ligament หรื อ
ischemia ทําให้มีการหลัง4 kinins, K+ ส่ งผลให้ muscle contraction หรื อ spasm มีอาการปวดตื*อๆและ แผ่
ขยาย จะบอกตําแหน่งได้ไม่แน่นอน(refered pain) มักมี ANS symptoms: nausea, sweating, ↓BP, ↓HR





 กายวิภาคศาสตร์ ของระบบบดเคีย7 ว (Anatomy)

Masticatory muscles
Masticatory muscles ประกอบด้วย opening และ closing muscles

Opening muscles
- Lateral pterygoid muscle: ประกอบด้วย heads 2ได้เแก่ superior head และ inferior head เมื4อหด
ตัวพร้อมกันทั*งข้างซ้ายและขวาจะทําให้เกิด action อ้าปาก และ ยืน4 ขากรรไกรไปด้านหน้า )protrusion (แต่
ถ้าหดตัวเพียงข้างใดข้างหนึ4งจะทําให้ขากรรไกรล่างเยื*องไปทางตรงกันข้ามกับกล้ามเนื*อที4หดตัว (lateral
protrusion)
- Geniohyoid muscle: กล้ามเนื*อมี origin ที4 inferior mental spine of mandible และ insertion อยู่
hyoid bone ซึ4 งกล้ามเนื*อมัดนี*จะทํางานร่ วมกับ digastric muscle และ mylohyoid muscle ช่วยเรื4 องการกลืน
อีกทั*งยังทําหน้าที4 depress mandible อีกด้วย
- Digastric muscle: ประกอบด้วย anterior และ posteior bellies โดยที4 anterior belly มี origin อยูท่ ี4
digastric fossa (mandible) และ posteior belly มี origin อยูท่ ี4 mastoid process of temporal bone ทั*งนี*
กล้ามเนื*อมัดนี*จะไป insert ที4 hyoid bone จะทําหน้าที4ในการ depress mandible หรื อช่วยในการอ้าปาก
นัน4 เอง
- Mylohyoid muscle: เกาะจาก mandible ถึง hyoid bone ซึ4 งอยูบ่ ริ เวณ floor of mouth ช่วยในการ
กระดกลิ*น และ depress mandible

Closing muscles
- Masseter muscle: แบ่งเป็ นชั*น superficial และ deep ซึ4 ง ชั*นsuperficial มัดกล้ามเนื*อจะหนาและ
ใหญ่กว่า มีoriginอยูท่ ี4 lower border of mandibular bone และไป insert ที4 zygomatic process
- Tempolaris muscle: รู ปใบพัด มี origin ตั*งแต่ temporal fossa และ temporal bone โดยมี insertion
ที4 coronoid process
tempolaris muscle ยังแบ่งได้อีกเป็ น 3 ส่ วน ส่ วนหน้า ทําหน้าที4หุบปาก บดเคี*ยวอาหาร และสบฟันใน
centric occlusion ส่ วนกลาง ทําหน้าที4 retraction ส่ วนหลัง ทําหน้าที4 retraction และจัดตําแหน่งขากรรไกร
ล่าง
- Medial pterygoid muscle: ทอดตัวขนานกับ masseter m. โดยที4อยูล่ ึกกว่า มี origin อยูท่ ี4 lateral
pterygoid plate และไป insert ที4 angle of mandible
Ligaments
- Discal ligaments: ยึด disc กับหัวของ condyle โดยยึด ) ด้าน 2medial และ latertal)
- Capsular ligament: มีหน้าที4ทาํ ให้เกิด joint stability และ เพื4อหุม้ synovial fluid ช่วย limit joint
movement medially, laterally และ inferiorly โดยที4 ligament จะยึดรอบข้อต่อตั*งแต่ temporal bone ถึง neck
of condyle
- Temporomandibular ligment: คลุมบน capsular ligament โดยยึดจาก zygomatic process of
temporal bone ถึง neck of condyle เพื4อเสริ มความแข็งแรงด้านนอกของ joint ทั*งนี*เป็ นส่ วนที4จาํ กัดการ
เคลื4อนที4ทาง postero-inferior movement ช่วยในการ translocation และ rotation ของข้อต่อ

อีกทั*งยังมี accessory ligaments ได้แก่

- Stylomandibular ligament: ช่วยในการจํากัด border movement (limit maximum opening)
- Sphenomandibular ligament: ทําหน้าที4จาํ กัด movement ของ mandible ใน inferior direction
Temporomandibular joint
ประกอบไปด้วย
- Mandibular condyle: คือส่ วนที4ยนื4 ขึ*นมาจาก ramus ของ mandible
- Articular fossa (Glenoid fossa): เป็ นส่ วนของ Temporal bone อยูห่ ลังต่อ articular eminence
- Capsule: เป็ น fibrous membrane ที4หุม้ ล้อมรอบข้อต่อ และยังเชื4อกับ articular eminence, articular
disc และ neck of mandibular condyle
-Articular disc (Meniscus): มีลกั ษณะเป็ น dense collagenous connective tissue โดยเป็ นส่ วนกั*น
ระหว่าง fossa และ condyle มีรูปทรงเหมือนหูกระต่าย ซึ4 งจะแบ่งได้เป็ น .1 ส่ วนย่อยๆคือ 3ส่ วนหน้า anteior
และ posteior zone ส่ วนหลัง .zone 2ส่ วนกลาง disc งเป็ นส่ วนที4บางที4สุด ทั*งนี*ซึ4 intermediate zoneแบ่ง
joint ออกเป็ น 2 ส่ วนคือ upper compartment กับ lower compartment

โดยจะต้องถูกยึดด้วย ligamentsหลักๆ ดังที4ได้กล่าวไปในข้างต้น อย่างไรก็ตาม disc ไม่มี nerve

และ blood supply มาเลี*ยง
Vascularization
- Superficial temporal artery
- Middle meningeal artery
- Branches of maxillary artery

Innervation
- Auriculo-temporal nerve
- Masseteric branch of 3rd division of trigeminal nerve
 Histology of temporomandibular joint, articular disc and fiber of muscle of
mastication

1.1 Components and functions of synovial fluid

Compositions
- Hyaluronic acid
- Lubricin
- Proteinase
- Collagenase
- Phagocytic cells

Functions
- ช่วยในการหล่อลื4นข้อต่อ (lubrication)
- Provide สารอาหารต่างๆให้กบั articular disc และ surface
- Phagocytosis: ช่วยในการกําจัดเชื*อโรคสิ4 งแปลกปลอม
 ประสาทวิทยาของระบบบดเคีย7 ว

Muscle spindle
กล้ามเนื*อลายประกอบด้วย 2 ชนิดของ muscle fiber
1. Extrafusal fiber
2. Intrafusal fiber
และชนิดของ afferent nerves ได้แก่ Ia, A- alpha คือ fiber ใหญ่ นําสัญญาณประสาทเร็ วและมี threshold ตํ4า
รวมถึงเป็ น annulospiral endings และ fiber ที4เล็กกว่า คือ II, A-beta เป็ น flower-spray endings

Sensory receptors providing feedback to CPG

- Periodontal mechanoreceptors รับแรงกลในอวัยวะปริ ทนั ต์
- Intraoral pain receptors รับความรู ้สึกเจ็บปวด
- TMJ receptors รับความรู ้สึกใน joint
- Golgi tendon organ รับความรู ้สึกเกี4ยวกับการเคลื4อนไหวของข้อต่อ
- Muscle spindles รับความรู ้สึกเกี4ยวกับการเคลื4อนไหวของข้อต่อ
- Free nerve ending รับความรู ้สึก superficial pain และ touch

Motor unit
เป็ นส่ วนประกอบพื*นฐานของ neuromuscular system ประกอบด้วย muscle fiber จํานวนมากที4ถูก
เลี*ยงด้วย 1 motor neuron แต่ละ neuron เชื4อมด้วย muscle fiber ที4 motor endplate เมื4อ neuron ทํางาน motor
endplate จะถูกกระตุน้ เพื4อปล่อย Ach ปริ มาณน้อยออกมา ซึ4 งทําให้เกิด depolarization ส่ งผลให้กล้ามเนื*อ
หดหรื อสั*นลง
Muscle function
1. Isotonic contraction
2. Isometric contraction
3. Controlled relaxation

การตรวจคลื=นไฟฟ้ ากล้ ามเนื7อ(Electromyography)

สัญญาณกิจกรรมทางไฟฟ้ากล้ามเนื*อเกิดจากจังหวะที4มดั กล้ามเนื*อหดตัว คือ สัญญาณที4บนั ทึกได้
ไม่ได้มาจากมัดกล้ามเนื*อเหล่านั*นยืดหดตัวอย่างเดียว แต่อาจได้สญ
ั ญาณขณะมัดกล้ามเนื*อเหล่านั*นทํางาน
อย่าง isometric และอาจได้สญ ั ญาณเพราะมัดกล้ามเนื*อเหล่านั*นทํางานอย่าง isotonic กล้ามเนื*อก็ยงั คงส่ ง
สัญญาณไฟฟ้าได้ เมื4อขากรรไกรขยับเคลื4อนอย่างราบรื4 นเป็ นระบบ ผลบันทึกกิจกรรมไฟฟ้ากล้ามเนื*อจึงจะ
ถูกใช้ประโยชน์เพื4อศึกษาบทบาทกล้ามเนื*อแต่ละมัดขณะบดเคี*ยวได้
 Jaw reflex

Jaw closing reflex มีหน้าที4เพื4อรักษาตําแหน่งของขากรรไกรให้อยูใ่ นตําแหน่งที4ตา้ นแรงโน้มถ่วง

ของโลก หรื อในตําแหน่ง physiologic rest position
Receptor : Muscle spindle in jaw-closer muscles(receptor ชนิด propioceptive)
Primary afferent : Spindle Ia afferent
Cell body : Mesencephalic nucleus of cranial nerve V แบบ propioceptive ของ joint, muscle(non-visual
information)
Central process : Monosynaptic connection with trigeminal motoneurons
Motoneurons : Jaw-closer motoneurons in motor nucleus of cranial nerve V
Appropriate stimulus : Opening of jaw, stretching of jaw closer muscles
Response : Contraction of jaw closer muscles ; jaw closing

Jaw –Opening reflex(Nociceptive reflex) มีหน้าที4ป้องกัน hard และ soft tissue ของช่องปาก เช่น
กัดลิ*น, ถูกทิ4ม, กัดก้อนกรวด ซึ4 งเรี ยกอีกชื4อหนึ4งคือ Nociceptive reflex เพราะเป็ นการกระตุน้ nociceptors
ใน musculoskeletal unit reflex
Receptor : Mechanoreceptors and pain receptors in oral cavity
Primary afferent : Trigeminal sensory axon
Cell body : Trigeminal ganglia
Central process : Synapse with interneurons in sensory nucleus of CN V, which synapse with
motoneurons
Motoneuron : In human, closer motoneurons are inhibited
Appropriate stimulus : Short-onset, high intensity localized mechanical or noxious stimulus within the
oral cavity
Response : Inhibition of jaw-closers ก่อนแล้วตามด้วย jaw opening

Mastication
คือกระบวนการเคี*ยวอาหารเพื4อการกลืนและย่อย ซึ4 งทําให้ง่ายต่อการย่อยและดูดซึ มสารอาหาร และ
ช่วยป้องกันอันตรายต่อระบบทางเดินอาหาร

Chewing cycle
Cycle ของการเคี*ยวจะเกิดขึ*นในขอบเขตการเคลื4อนของขากรรไกร จํากัดโดย
- ความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของฟันและ TMJ
- receptor ที4เกี4ยวข้องกับการเคี*ยว
- กล้ามเนื*อที4เกี4ยวข้อง ได้แก่ suprahyoid muscle, infrahyoid muscle และ cervical muscle
โดย chewing cycle แบ่งออกเป็ น 2 phase ได้แก่ Opening phase และ Closing phase ซึ4 งจะแบ่งได้
อีก 2 phase ย่อย คือ
- crushing phase : ตําแหน่งที4ฟันบนล่างค่อยๆขยับเข้าหากันเรื4 อยๆ-
- grinding phase : ตําแหน่งสบสับหว่าง เป็ นตําแหน่งที4มีการบดอาหาร
Deglutition(swallowing)
คือการร่ วมมือกันของการกดตัวของกล้ามเนื*อที4เคลื4อนก้อนอาหารจากช่องปากผ่านหลอดอาหารลง
ไปในกระเพาะ ซึ4 งมีท* งั แบบควบคุมได้, ควบคุมไม่ได้ และ reflex
 สรีรวิทยาและระบบประสาทควบคุมการเคีย7 ว กลืน พูด

Stage of deglutition
1. First stage(oral phase)
- ควบคุมได้
- ก้อนอาหารอยูบ่ นลิ*น, ริ มฝี ปากปิ ด, ลิ*นแตะเพดานแข็ง, ฟันสบ, เพดานอ่อนยกขึ*นเพื4อปิ ดช่องจมูก
- เกิดคลื4น reflex จากการหดตัวของลิ*น
2. Second stage(Pharyngeal phase)
- คลื4น peristalsis หรื อการหดตัวของ pharyngeal constrictor muscle
- เพดานอ่อนยังคงปิ ดช่องจมูก
- epiglottis ปิ ดหลอดลม, หยุดหายใจขณะกลืน
- เปิ ดรู คอหอยของ eustachian tube เพื4อปรับความดัน
ซึ4 งในstage ที4 1 และ 2 จะใช้เวลาประมาณ 1 วินาที
3. Third stage(Esophageal phase)
- คลื4น peristalsis ผ่านหลอดอาหาร(ใช้เวลาประมาณ 6-7 วินาที)
- ก้อนอาหารผ่าน cardiac sphincter ลงไปถึงกระเพาะ

Type of swallowing
1. เด็กที4ยงั ไม่มีฟันหรื อ visceral swallowing
- orbicularis oris, buccinator muscle
- ความเสถียรภาพของขากรรไกรควบคุมโดยสันเหงือก
- CNVII
2. ผูใ้ หญ่หรื อ somatic swallowing
- ความเสถียรภาพของขากรรไกรควบคุมโดยการสัมผัสกันของฟัน
- CNV
- CNVII(edentulous) สันเหงือกไร้ฟัน ตอนแก่แล้วไม่มีฟันจะกลับไปใช้ CNVII
- มีท* งั ควบคุมได้และควบคุมไม่ได้ แต่ส่วนใหญ่จะควบคุมไม่ได้ โดยหลอดอาหารส่ วนบนจะ
ควบคุมได้ ส่ วนหลอดอาหารส่ วนล่างจะควบคุมไม่ได้
Speech
การพูดเกิดขึ*นได้เมื4อปริ มาตรของอากาศถูกบังคับจากปอดโดยกระบังลมผ่านกล่องเสี ยงและช่อง
ปาก การหดตัวและคลายตัวของ vocal cords หรื อ band of larynx ทําให้เกิด pitch(เสี ยงสู งตํ4า) ตามที4ตอ้ งการ
เมื4อเกิด pitch แล้ว รู ปแบบที4แน่นอนจะถูกคาดคะเนโดยปากที4กาํ หนดความก้องและการออกเสี ยงที4แน่นอน
เพราะการพูดถูกสร้างขึ*นด้วยอากาศที4ออกมาจากปอด เพราะฉะนั*นการพูดจะเกิดขึ*นระหว่างการหายใจออก
การหายใจเข้าจะเกิดขึ*นเร็ วและเกิดขณะจบประโยค การหายใจออกจะยาวทําให้เกิดเป็ นพยางค์, คํา หรื อวลี
ในการเปล่งเสี ยงออกมา

ระบบประสาททีค= วบคุมเกีย= วกับ speech

- Central Nervous System (CNS) ซึ4 งส่ วนที4เกี4ยวข้องกับ speech production คือ Broca’s area ใน
left lobe ของ frontal lobe, speech comprehension คือ Wernicke’s area(left lobe) และ Primary auditory
area(Heschl’s gyrus) ของ temporal lobe
- Peripheral Nervous System (PNS) เชื4อมต่อสมองกับโลกภายนอก เพราะฉะนั*นหาก PNS ได้รับ
บาดเจ็บก็สามารถส่ งผลต่อความสามารถในการพูดและการได้ยนิ ได้
 ชีวกลศาสตร์ ของระบบบทเคีย7 ว (kinesiology of mandibular movement)

Kinesiology of occlusion หมายถึง การเคลื4อนที4ของระบบบดเคี*ยว ซึ4 งเป็ นผลมาจากากรทํางาน

ความสัมพันธ์ขากรรไกร
Type of motion
.1Rotational movement: เป็ นการเคลื4อนที4รอบแกน (Axis) ของ Condyle เมื4อมี action อ้าและหุบ
ปาก โดยที4หวั condyle จะไม่มีการเปลี4ยนตําแหน่ง

สําหรับการเคลื4อนที4แบบ rotational movement นี*สามารถแบ่งได้เป็ น 3 ระนาบ ดังนี*

1.1) Horizontal axis : เป็ นการเคลื4อนใน action อ้าและหุบปากในรู ปแบบ บานพับ (Hinge)
รอบแกนhorizontal ซึ4 ง condyle อยูใ่ นตําแหน่ง most superior ใน articular fossa เราจะ
เรี ยก hinge axis นี*วา่ Terminal hinge axis ไม่ค่อยพบในการทํางานปกติของข้อต่อ)
(ขากรรไกร

1.2) Frontal (vertical) axis: เป็ นการเคลื4อนที4ที4หวั condyle ข้างหนึ4งเคลื4อนออกมาทางด้านหน้า

ขณะที4อีกข้างหนึ4งยังคงอยูท่ ี4เดิมเพราะติด Articular eminence
 1.3) Sagittal axis: Condyle ข้างหนึ4ง move forward และ downward ตามความชันของ Articular
eminence ขณะที4หวั Condyle อีกข้าง ยังอยู่ Terminal hinge positionเนื4องจากติด muscle
และ ligament ซึ4 งไม่เกิดในธรรมชาติ

สรุ ป การเคลื4อนที4ในแนว Horizontal axis และ Frontal axis of rotation จะไม่พบในธรรมชาติ

.2Translational movement คือ การเคลื4อนที4ซ4 ึ งจุดทุกจุดของวัตถุ เคลื4อนในทิศทางและความเร็ ว
เดียวกัน เกิดกับ Mandible เมื4อเคลื4อนไปข้างหน้าใน Function ต่างๆ เช่น Mastication, phonetics, and
swallowing.
Anatomy: เกิดการเคลื4อนที4ในบริ เวณ Superior cavity of joint คือมีการเคลื4อนระหว่าง upper part of
articular disc กับ inferior part of articular fossa โดยในชีวติ จริ ง Rotational movement จะเกิดขึ*นพร้อมๆกับ
Translation ขณะที4 mandible กําลังหมุนรอบ 1 แกน หรื อ มากกว่า 1 แกน โดยแต่ละแกนก็จะมีการ
Translate ด้วย
Border movement
คือขอบเขตการเคลื4อนที4ของ mandible ที4กว้างที4สุดไกลสุ ด มักถูกกําหนดโดย Ligament, Articular surface,
and shape/arrangement of teeth มักถูกใช้เป็ น landmark
Functional movement
คือขอบเขตการเคลื4อนที4ของ mandible ที4ใช้ทาํ งานจริ ง ซึ4 งทั*ง border และ functional movement จะ
แยกพิจารณาตามระนาบต่างๆ โดยใช้ Mandibular central incisor เป็ น landmark ดังนี*
1). Sagittal plane border and functional movement ประกอบไปด้วย
1.1)1. Posterior opening border movement: ระยะที4 1 เริ4 มจากการเคลื4อนที4ออกจากตําแหน่ง CR แบบ
pure rotation ลงมา เป็ นระยะประมาณ 20-25 mm. ถึงจุดนี* ligament จะตึง ถ้ายังอ้าปากกว้างต่อไป
จะเข้าสู่ ระยะที4 2 คือ เกิดการเคลื4อนที4แบบ translation ในทิศ forward downward ทําให้ศูนย์กลาง
การเคลื4อนที4เปลี4ยนไปที4บริ เวณ Ramus of mandible บริ เวณตําแหน่งยึดของ Sphenomandibular
ligament ในระยะที4 2 นี* Condyle จะเคลื4อน forward downward แต่ส่วนหน้าของ Mandible จะ
เคลื4อน backward downward

การอ้าปากกว้างที4สุด จะมีระยะประมาณ 40-60 มิลลิเมตร กําหนดโดย Capsular ligament

1.1)2. Anterior opening border movement: เป็ นการหุบปากจากตําแหน่งที4อา้ กว้างสุ ดไปยังตําแหน่งยืน4
มากที4สุด โดยการหุบปากเป็ นผลจากการหดตัวของ Inferior lateral pterygoid muscle ตามทฤษฎี
pure rotation จะเกิดเมื4อหุบปากจากตําแหน่งอ้าสุ ดมายังตําแหน่งที4ยนื4 มากที4สุด ถูกกําหนดโดย
 Stylomandibular ligament เอ็นนี*จะตึงขณะหุบปาก ทําให้ condyle เคลื4อนที4 backward ซึ4 ง anterior
opening จะมีท* งั translation และ rotation
1.1)3. Superior contact border movement: ถูกกําหนดโดยรู ปร่ างของฟัน ขึ*นอยูก่ บั
1.3.1) CR-CO discrepancies
1.3.2) ลักษณะ lingual surface ของฟันหน้าบน
1.3.3) ความชันของ Posterior teeth’s cusp
1.3.4) Overjet / Overbite
1.3.5) Relation of maxilla and mandible

ระยะที= 1 คือเคลื4อนจากตําแหน่ง CR ไปยัง CO ในทิศทาง forward upward มีระยะเฉลี4ย 0-1.25 mm. โดย
พบว่าประชากรกว่า 90% นั*นจะมีตาํ แหน่ง CR เป็ นคนละตําแหน่งกับ CO
ระยะที= 2 ฟันหน้าล่างไถลไปตาม lingual slope ของฟันหน้าบน เกิด movement ในทิศทาง forward
downward จนกระทั*งปลายฟันหน้าบนและล่างมาสัมผัสกัน เกิดเป็ นระยะที= 3
ระยะที= 4 เคลื4อนในแนว upward จน posterior tooth contact
ระยะที= 5 เป็ นการเคลื4อนไปยังตําแหน่งที4ยนื4 มากที4สุด ซึ4 งถูกกําหนดโดย occlusal surface ของฟันหลัง
**สําหรับผูท้ ี4มีตาํ แหน่ง CR=CO จะไม่มีการเคลื4อนที4ในระยะที4 1
1.1)4 Functional movement: อยูใ่ นช่วงการสบศูนย์ โดยขากรรไกรล่างอยูใ่ นตําแหน่ง Clinical rest
position คือใต้ต่อตําแหน่ง CO ประมาณ 2-4 mm. แต่ไม่ใช่ตาํ แหน่งพักจริ ง ซึ4 ง masticatory muscles จะมี
การทํางานน้อยที4สุดที4ตาํ แหน่ง ใต้ต่อ CO 8 mm. และ หน้าต่อ CO 3 mm. ซึ4 งในตําแหน่งดังกล่าวจะทําให้มี
ความสมดุลระหว่าง elevator muscle และกล้ามเนื*อมัดอื4นๆที4ช่วยพยุงขากรรไกรล่าง จึงจัดเป็ น The best
clinical rest position
STEP: 1.จาก CO เคลื4อนไปในทิศทาง downward forward ไปตําแหน่งอ้าปาก
2. เคลื4อนกลับในแนวเดิมที4ตรงกว่า , slightly backward
3. กลับเขาสู่ CO
Postural effect on functional movement
แหงนศีรษะ 45 องศา >> ตําแหน่งของ mandible จากไปทางด้านหลังเล็กน้อย ฟันจะสบกันใน
ตําแหน่งที4หลังต่อ CO เล็กน้อย
ก้มศีรษะ 30 องศา >> Mandible ไปทางด้านหน้าเล็กน้อย ทําให้ฟันสบกันในตําแหน่งหน้าต่อ CO
.2 Horizontal plane border and functional movement: ศึกษาโดย Gothic arch tracer or Gysitracing
มี recording plate ติดกับ maxilla และ recording stylus ติดกับ mandible โดย Border movement เป็ นรู ป
สี4 เหลี4ยมข้าวหลามตัด มี 4 ส่ วนคือ

2.1) Left lateral border movement: เริ4 มจากตําแหน่ง CR โดย right inferior lateral pterygoid
muscle หดตัว ทําให้ condyle ขวาเคลื4อน forward medially and downward จากนั*น left inferior lateral
pterygoid muscle คลายตัวทําให้ left condyle ยังคงอยูใ่ น CR
2.2) Continued left lateral movement with protrusive: Right and left inferior lateral ptrygoid
muscle หดตัว >> Left codyle เคลื4อน forward และไปทางขวา >>> Condyle ซ้ายและขวา เคลื4อนมา
ตําแหน่งหน้าสุ ด และ mandible กลับมาแนวกลางอีกครั*ง
 2.3) Right lateral border movement: Right inferior lateral pterygoid muscle หดตัว >> Left
condyle เคลื4อนมาด้านหน้า, medially, and downward >>> Right inferior lateral pterygoid relax and Right
condyle ยังคงอยูใ่ น CR
2.4) Continued right lateral border movement with protrusive: มีการหดตัวของกล้ามเนื*อทั*ง 2 ข้าง
ทําให้ condyle ขวาเคลื4อน forward และไปทางซ้าย >>> Condyle อยูใ่ นตําแหน่งหน้าสุ ด และ mandible
กลับแนวกลาง
**Lateral movement มีขอบเขตลดลงเมื4อมีการอ้าปากกว้างมากขึ*น**
2.5) Functional movement: เริ4 มที4ตาํ แหน่ง CO เมื4ออาหารถูกบดเล็กลง mandible จะเคลื4อนเข้าใกล้
CO มากขึ*นเรื4 อยๆ โดยตําแหน่งของ mandible ระหว่างเคี*ยวถูกกําหนดโดย Occlusal surface ของฟัน

.3 Frontal (vertical) border and functional movement

เป็ นรู ป shield shaped pattern ประกอบด้วย

3.1) Left lateral superior border movement: mandible เคลื4อนจาก CO ไปทางซ้าย ลักษณะการ
เคลื4อนที4เป็ นส่ วนโค้งนูน ซึ4 งถูกกําหนดโดย
1) Shape กับ relation ของฟันบนและล่างที4สมั ผัสกัน
 2) ความสัมพันธ์ระหว่าง condyle กับ articular disc
3) Shape ของ condyle
ปริ มาณการเคลื4อนที4ถูกจํากัดโดย ligament และ non-working condyle
3.2) Left lateral opening border movement: อ้าปากจากตําแหน่งซ้ายสุ ด จะมีรูปร่ างเป็ นส่ วนโค้ง
นูนด้านข้าง เมื4ออ้ากว้างสุ ด ligament จะดึงให้ mandible เคลื4อน medially ทําให้กลับมาแนวกลางอีกครั*ง
3.3) Right lateral superior border movement: เคลื4อนจาก CO ไปทางขวาเหมือน Left lateral
superior border movement รู ปแบบแตกต่างตามลักษณะที4สบฟัน
3.4) Right lateral opening border movement: อ้าปากจนตําแหน่งขวาสุ ด เกิดเป็ นลักษณะแนวส่ วน
โค้งนูนเมื4ออ้าสุ ด >> ligament ตึง >> mandible กลับมาแนวกลาง
3.5) Functional movement เริ4 มและจบในตําแหน่ง CO โดยระหว่างเคี*ยว mandible จะเคลื4อน
downward จนกระทัง4 อ้าปาก จะเบนไปด้านที4มีอาหารอยู่ และกัดเข้าสู่ CO เมื4ออาหารถูกบดเคี*ยวจนเล็กลง
ขอบเขตการเคลื4อนที4กจ็ ะเล็กลงด้วยเช่นกันจนเข้าสู่ CO
Envelop of motion: เป็ นการทํารู ปร่ างขอบเขตการเคลื4อนที4 border movement ทั*ง 3 ระนาบ มาประกอบ
รวมกันเป็ นลักษณะ 3 มิติ
ส่ วนบนของenvelop ถูกกําหนดโดย tooth anatomy
ส่ วนอื4นๆของ envelop ถูกกําหนดโดยรู ปร่ างของข้อต่อขากรรไกร, กล้ามเนื*อ และ ligaments

Functional movement
 การทํางานตามหลักสรีรวิทยา ประสาทวิทยาของการเคีย7 ว กลืน พูด

กายวิภาคตร์ของกล้ามเนื*อที4เกี4ยวข้องกับการทํางานเคี*ยว กลืน พูด4.1

กล้ามเนื*อบดเคี*ยว
• กล้ามเนื*อเล็ก : massater ,temporalis, medial pterygoid ,lateral pterygoid
• กล้ามเนื*ออื4นๆ : digastric , suprahyoid , infrahyoid
การทํางานของระบบกล้ ามเนื7อ

1. Mandibular opening : lat. Pterygoid , ant. digastric ,mylohyoid โดย lat. Pterygoid จะทํางานแบบ
อ้างปากเต็มที4แล้ว ant. Digastric จะทํางานต่อ
2. Mandibular closing : medial pterygoid , temporalis , massater ซึ4 งทํางานภายใต้ reflex control
3. Lateral mandibular movement : การหดตัวของกล้ามเนื*อ temporalis ด้านเดียวกัน , การหดตัวของ
lat. และ med.Pterygoid ด้านตรงข้าม
4. Protraction & retraction : Protraction การยืน4 คางเกิดจาการทํางานของ med.Pterygoid , inf. Head
of lat.Pterygoid , retraction การหดคางเกิดจากการทํางานของ temporalis
การกลืน

การกลืน คือการทํางานโดยการหดตัวของกล้ามเนื*อสัมพันธ์กนั เพื4อนําเอา bolus จากปากเข้าสู่

กระเพาะ ผ่านทางหลอดอาหาร ประกอบด้วย voluntary, involuntary reflex
กล้ามเนื*อที4ใช้ในการกลืน
1. Obligate muscle : เกี4ยวข้องกับการกลืนอย่างเห็นได้ชดั
2. Facultative muscle : อาจร่ วมหรื อไม่ร่วมกับการกลืน ก็คือพวก masticatory muscle ,
muscle of facial expression การทํางานก็จะได้รับอิทธิพลมาจาก peripheral feedback เช้น
ความเหนียวของอาหาร ขนาดอาหาร
ชนิดของการกลืน
1. Infantile swallowing : ไม่มีฟันในการช่วยตรึ งขากรรไกร เพราะฉะนั*น suprahyoid muscle
จะทํางานแทน เกิดในเด็กทารก ใช้orbicularis oris และ buccinator พยุง ผ่าน CN7 ไม่มีการ
ทํางานของกล้ามเนื*อช่วยหุบ mandible ในเด็กทารก เหงือกบน ล่างไม่สมั ผัสกันเวลากลืน
เมื4อฟันหลังขึ*นจะเปลี4ยยนเป็ น adult swallowing
2. Adult swallowing : เกิดจากการทํางานของ jaw closer muscle ฟันอาจสัมผัสกันเวลากลืน
เมื4ออายุมากขึ*น ฟันจะเปลี4ยนเป็ น Infantile swallowing อีกครั*ง
ขั7นตอนการกลืน
1. Oral phase : ก้อนอาหารจะดันเพดาน, ปากปิ ด ฟันสบ เป็ นแบบ ,voluntary เริ4 มเกิด reflex wave
ของการหดตัวของกล้ามเนื*อในการผลักดัน bolus
2. Pharyngeal phase : เกิด pharyngeal constrictor muscle จะหดตัว ดัน bolus ลงไป ,soft palate แตะ
เพื4อปิ ด nasal passage ,epiglottis seal ปิ ดหลอดลม เปิ ด ,pharyngeal orifice ของ eustachian tube
จะมีการหยุดหายใจ ปรับความดัน
3. Esophageal phase : อาจ voluntary หรื อ non voluntary อาหารไปถึงกระเพาะโดย ,peristaltic wave ,
cardiac spinctor เปิ ดดันอาหารลงไป
 ประสาทสรีรวิทยาของกล้ ามเนื7อทีเ= กีย= วข้ อง
Nerve supply
- Auriculo-temporal nerve ซึ4 งเป็ น posterior division of mandibular branch ของ trigeminal
nerve
- Masseteric branch of 3rd division of trigeminal nerve




















 Data gathering

Alignment and occlusion of dentition

ปัจจัยทีส= ่ งผลต่ อตําแหน่ งของฟัน

• แรงทางด้านLingual: Lips and cheeks

• แรงทางด้านLabial และ bucal : Tongue
• ตําแหน่งที4มี lingual force และ labial force สมดุลกันจะเรี ยกว่า Neutral position
• oral habits
• occlusal contacts

- ถ้าสู ญเสี ยฟันคู่สบไปจะทําให้ฟันซี4 ตรงข้ามเกิด supra-eruption

• proximal contacts

- ฟันที4อยุ่ distal ต่อspace จะเคลื4อนที4มาด้าน mesial (tip forward) แทนฟันซี4 หายไป

Intra-arch tooth alignment

plane of occlusion

• maxillary arch จะโค้งแบบ convex

• mandibular arch จะโค้งแบบ concave
 curve of spee

• เป็ น anteroposterior curve

• เส้นที4ลากจาก buccal cusp tip ของฟันหลัง

curve of wilson

• มองทางด้าน frontal view เพื4อดู buccolingual axial relationship

• เป็ นเส้นที4ลากจาก buccal และ lingual cusp tips ของด้านซ้ายและขวาของฟันหลัง

occlusal table

supporting cusp

• คือ buccal cuspของฟันล่างและ lingual cusp ของฟันบน

• แต่ละcusp ประกอบด้วย inner inclines และ outer inclines
• หน้าที4; support occlusion, maintain vertical height
guiding cusp

• คือ buccal cusp ของฟันบนและlingual cusp ของฟันล่าง

Inter-arch tooth alignment

Buccolingual occlusal contact relationship

• ฟันล่าง – buccal cusp tips ของฟันหลังจะสบลง central fossa ของฟันบน

• ฟันบน – lingual cusp tips จะสบลงที4central fossa ของฟันล่าง

Mesiodistal occlusal contact relationship

• ฟันแต่ละซี4 จะสบลงบนฟันคู่สบ2 ซี4

• ยกเว้น mandibular central incisor จะสบลงบนฟันคู่สบเพียงซี4 เดียว

Occlusion relationships of the posterior teeth

• แบ่งเป็ น 3 classes ตาม angle's classification

Class l – mesiobuccal cuspของ Mx first molarสบลงบนbuccal grooveของ Md first molar

และ mesiolingual cusp ของ Mx first molar สบลงใน central fossa ของ Md first molar

Class ll- เกิดจาก1. maxillary archมีขนาดใหญ่หรื อยืน4 ไปข้างหน้ามากกว่าปกติ

หรื อ 2. เกิดจาก mandibular arch มีขนาดเล็กหรื อยืน4 ไปข้างหลังมากกว่าปกติ ทําให้ Md

first molar อยุ่ distal กว่าเมื4อเทียบกับ class l

Class lll- มักเกิดจากมีการเจริ ญเติบโตของ mandible มากกว่าปกติ ทําให้ Md molars

อยุ่ mesial ต่อ Mx molars

Occlusion relationships of the anterior teeth

• ฟันหน้าบนและล่างจะเอียงไปด้านlabial เป็ นมุม 12-28 องศา

• overjet คือ horizontal overlap วัดจาก upper incisal edgeไปที4labial surfaceของฟันหน้าล่าง ค่าปกติ
ประมาณ 2-3 mm
• overbite คือ vertical overlap วัดจากปลายincisal edge ระหว่างฟันหน้าบนและล่าง
• deepbite คือ ในผูท้ ี4มี underdeveloped mandible (Class ll molar relationship) ฟันหน้าล่างจะไปแตะ
บริ เวณ gingival third ทางด้านlingual ของฟันบน
• edge to edge relationship คือ ในผูท้ ี4มี mandibular ยืน4 มาข้าง (molar class lll relationship)หน้าทําให้
ฟันหน้าล่างสบที4 incisal edge ของฟันหน้าบน
• anterior open bite คือการที4ฟันหน้าไม่สบสัมผัสกัน จะมีค่า vertical overlap เป็ นค่าลบ
 Type of occlusion ตามหลักphysiologic
1. Physiologic occlusion

การสบฟันในสภาวะปกติหรื อไม่มีโรค)absence of diseaseโดยคนส่ วนใหญ่มีการสบฟันแบบนี*แต่(

อาจไม่เป็ นideal
- ไม่มีการเคลื4อนที4การเปลี4ยนแปลงต่างๆของฟันไม่มีการเปลี4ยนแปลงความหนาของPDL
- อาจมีการสึ กของฟันได้บา้ งตามอายุการใช้งาน เสี ยวได้เล็กน้อยแต่ไม่ควรเพิ4มขึ*น ซึ4 งถ้าพวกนี*มาก
ขึ*นจะเป็ นsign of pathologic occlusion
- ควรมี anatomy ที4ดีอาจมีparafunctional activity ได้นิดหน่อย
- ที4สาํ คัญไม่ตอ้ งการการรักษา คือยังอยูใ่ นช่วง adaptive physiologic range

Criteria (เกณฑ์)1.stability 2.functionที4ดี 3.speechได้ชดั เจน 4.esthetic 5.ไม่มีอาการผิดปกติของ

periodontium , teeth , TMJ and muscles
ความผิดปกติจะดูใน2แง่คือ
-Morphologic malocclusion ได้แก่ความผิดปกติของการขึ*นของฟัน , ความผิดปกติของการ
สบฟัน , ความผิดปกติของช่องว่างที4จะให้ฟันขึ*น
-Functional malocclusion คือinterference แบบต่างๆโดยดูจากRCP – ICP
discrepancy,working side,balancing side และ protrusion

2. Non-physiologic occlusion/pathologic occlusion

มีลกั ษณะอาการความผิดปกติซ4 ึ งไม่สามารถปรับตัวได้(inadequate adaptation)โดยการทํางานของฟัน

และอวัยวะที4เกี4ยวข้องเปลี4ยนไปทําให้ความสวยงาม , การพูด , การบดเคี*ยวที4เปลี4ยนไป
Sign and symptom of
- PDL =กว้างเกินไป ทําให้ฟันโยกและเกิด trauma จาก fremitus(การสบฟันซี4 หนึ4งแรงกว่าปกติ)
- TMJ and muscle=เจ็บหรื อมีเสี ยงดังเวลาเคลื4อนที4เกิดเสี ยงของข้อต่อการเคลื4อนที4จาํ กัด
- Teeth =การแตกหักของฟันการละลายของรากฟันเลือดคัง4 ในpulp ,pulpitis , attrition

3. Therapeutic occlusion

Occlusion ที4ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสมแล้ว ซึ4 งจะเปลี4ยน Pathologic occlusion ให้เป็ น

Physiologic occlusion ได้
Ideal occlusion
การสบฟันแบบดีเลิศเป็ นเพียงสมมุติฐานที4ไม่มีอยูจ่ ริ งและไม่ปรากฏในธรรมชาติ ประกอบด้วยชุด
ของฟันขนาดพอดีกบั ขากรรไกรและใบหน้า มี ideal tooth form และ ideal contact point ในสภาวะแวดล้อม
ที4ดี function ดี ไม่มีการสึ กของcusp หรื อพยาธิสภาพต่อฟัน ขากรรไกร ใบหน้า
Ideal occlusion สร้างตามหลัก basic biology law 3 ประการ
1. The law of conservation of tissue
2. The law of conservation of energy
3. The law of efficiency and maximum longevity

ดังนั*นการสบฟันที4ดีประกอบด้วย
1. Tooth and bone health

ค่า over jet,over bite,ตําหน่งปลายฟันหน้า,axial inclination,การเอียงของฟันแนวlabio or buccal-

lingual,contact point,rotation
2. ประสิ ทธิภาพในการทํางานขากรรไกรบนและล่างดูได้จาก
• ความสัมพันธ์ของฟันแนวหน้าหลัง
• ความสัมพันธ์ของฟันแนวดิ4ง
• ความสัมพันธ์ของฟันแนวbuccal-lingual
• Traumatic occlusion
• ลักษณะการทํางานของกล้ามเนื*อที4ใช้บดเคี*ยว
3. สุ ขภาพที4ดีของ TMJ ขึ*นกับ การสบฟัน,กล้ามเนื*อที4ใช้บดเคี*ยวและเส้นประสาทที4เกี4ยวข้องรวมถึง
proprioceptor ต่างๆ

คือการสบฟันที4ไม่มีอาการและไม่จาํ เป็ นต้องได้รับการรักษา

 Morphologic and functional malocclusion

นอกจาก physiologic occlusion ซึ4 งเป็ นการสบฟันที4พบในคนส่ วนใหญ่แล้ว จะพบ การสบฟันที4ผดิ ปกติใน
คนทัว4 ไปได้บ่อยๆ เรี ยกว่า malocclusion(deviation in form) แบ่งได้2 รู ปแบบ คือ Morphologic
malocclusion และ functional malocclusion

1. Morphologic or static malocclusion พบได้3 แบบ

1.)Dentitional anomalies คือ ความผิดปกติของการขึ*นของฟัน
2.)Occlusion anomalies คือ ความผิดปกติของการสบของฟัน
3.)Space anomalies คือ ความผิดปกติของช่องว่างที4ให้ฟันขึ*น อาจมีขนาดฟันและขนาดขากรรไกร
ไม่สมดุลกัน เช่น ฟันซี4 ใหญ่แต่พ*ืนที4ในขากรรไกรน้อยทําให้ฟันขึ*นไม่ได้

2. Functional or dynamic malocclusion คือการเกิด interferences ต่างๆ

occlusal interferences คือ สิ4 งกีดขวางการบดเคี*ยว มีtooth contact ของฟันใดๆก็ตามที4ยบั ยั*งการสบของ
ฟันอื4นๆ นําไปสู่ การสบฟันที4ไม่มีเสถียรภาพ และ ไม่มีharmony

รู ปแสดง Premature contact ของฟันซี4 ตรงข้ามกัน ทําให้เกิด occlusal interference

ทั*งนี* occlusal interferences สามารถดูได้จาก

• RCP-ICP discrepancy หรื อ slide in centric :
- มีความไม่สมมาตร ในการสไลด์ระหว่างตําแหน่ง RCP และ ICP ขากรรไกรขณะอยูใ่ น
CR แต่กลับเคลื4อนไปข้างหน้าเข้าสู่ ตาํ แหน่ง ICP
- มี premature contact ระหว่าง mesial inclines ของ max. teeth และ distal inclines ของ
mand.teeth
- พบใน 90-95% ของประชากร
 - อาจทําให้เกิด muscular tension, bruxism, TMJ dysfunction(ถ้าoverloaded)

รู ปแสดง: Centric slide

• Working side interferences :

- เกิดเมื4อมี contact (นอกเหนือจาก canines หรื อ group function) ระหว่าง max. และ
mand. posterior teeth ของarch ด้านเดียวกันกับทิศทางการเคลื4อนที4ของ ขากรรไกร เช่น
ปกติ เวลาเยื*องขวา ขากรรไกรขวาจะเป็ น working side
- เกิดระหว่าง max. lingual facing cusp inclines และ mand. buccal facing cusp inclines
ด้าน working side
- inner-outer incline/buccal-lingual facing

รู ปแสดง: working side interference

 รู ปแสดง working interference
• Balancing side interferences :
- พบ occlusal contact ใดๆก็ตาม ระหว่าง max.และ mand. teeth ด้านที4ตรงข้ามกับทิศ
ทางการเคลื4อนที4ของขากรรไกร
- เกิดระหว่าง maxillary & mandibular supporting cusps และ occlusal inclines
- 2 inner inclines
- เป็ น interference ที4เป็ นภัยที4สุด

รู ปแสดง: balancing side interference

รู ปแสดง: balancing side interference

• Protrusive interferences :
- ขากรรไกรมีการเคลื4อนที4ไปข้างหน้าจากตําแหน่งICP ไป incisal edges
- บริ เวณ max. distal facing inclines สัมผัส mand. mesial facing inclines ขณะที4ทาํ
protrusive movement

รู ปแสดง : protrusive interference

 Jaw Relation Records
เป็ นการบันทึกความสัมพันธ์ระหว่างขากรรไกรบนและล่างโดยไม่มีการเคลื4อนที4 สามารถบันทึกได้
ตําแหน่งคือ 2
1. Centric position ได้แก่ตาํ แหน่ง MIP และ CR
2. Eccentric position ได้แก่ตาํ แหน่ง Protrusion และ Lateral excursion
*ที4สาํ คัญคือคนไข้ที4จะทําการบันทึกต้องไม่มีอาการปวดหรื อมีความผิดปกติของระบบบดเคี*ยว ซึ4 ง
จะทําให้การสบฟันเปลี4ยนไปได้
ในการบันทึกต้องใช้ medium เป็ นตัวบันทึกการสบฟัน medium ที4ดีควรมีคุณสมบัติดงั นี*
1. ขณะเหลวสามารถไหลได้ดี ไม่ตา้ นการเคลื4อนที4ของ Mandible
2. แข็งตัวได้ที4อุณหภูมิในช่องปาก และแข็งตัวเร็ วเพื4อลดการขยับของ Mandible
3. มีความแม่นยํา ลอกเลียนรายละเอียดได้ดี
4. มี Toughness เพื4อลดการบิดเบี*ยวเมื4อทําการตัดแต่ง
5. Dimensional stability เก็บได้นานโดยไม่บิดเบี*ยว
6. หดตัวน้อยเมื4ออุณหภูมิเปลี4ยนแปลง
7. มีความทนทาน ใช้ recheck ได้
ตัวอย่าง Recording medium ได้แก่ Dental wax, Impression material, Zinc oxide eugenol paste
หากใช้ Wax ต้องปรับความหนาให้พอดี อุ่นให้นิ4ม เมื4อได้ Wax bite มาแล้วจึงแต่งให้คลุม 1/3 occlusal โดย
ไม่ให้โดน soft tissue บน cast ในคนไข้ Edentulous ให้ใช้ Bite block แทน
 วิธีการบันทึกมี 6 วิธี
1.Maximum intercuspation record
บันทึกขณะฟันสบชิดกันมากที4สุด ให้คนไข้กดั medium เต็มที4 ผลที4ได้ควรเกิดรอยทะลุข* ึน ใช้
สําหรับ mount ฟันล่างในตําแหน่ง MIP โดยวิธี mount ที4นิยมใช้คือ Hand articulation โดยใช้มือจับประกบ
ให้ลงล๊อค

2.Centric relation record

บันทึกเมื4อ condyle อยูใ่ นตําแหน่ง CR คือ most antero-superior in glenoid fossa เพื4อนําไป mount
ฟันล่างบน Articulator ในตําแหน่ง CO การบันทึกแบบนี*คนไข้ตอ้ งไม่มีความผิดปกติหรื ออาการเจ็บปวด
ของระบบบดเคี*ยว และ medium จะไม่เกิดรอยทะลุเด็ดขาด วิธีบนั ทึกแบ่งเป็ น 3 แบบ
1. Jaw manipulation method โดยหมอเป็ นคนจัดท่า ควบคู่ไปกับการพูดให้คนไข้ผอ่ นคลาย มีหลาย
วิธีได้แก่
-Bimanual manipulation คนไข้อยูใ่ นท่านอน นิ*วโป้งหมอกดคาง นิ*วที4เหลืออยูใ่ ต้ Mandible และ
ดันขึ*น -Three-finger technique นิ*วโป้งกดคาง นิ*วชี*และกลางดัน Mandible ขึ*น
-Gentle chin guidance ใช้มือกดคางเบาๆ ให้คนไข้เข้า CR เอง
2. Unguided method ใช้อุปกรณ์เช่น Anterior jig, Plastic leaf gauge, Cotton roll แยกฟันจากกัน
เพื4อหยุด Proprioceptive response เพื4อ Deprogrammed กล้ามเนื*อ ทําให้ Condyle เข้าสู่ Physiologic CR ได้
(https://www.youtube.com/watch?v=R5z8VJJSG7I , https://www.youtube.com/watch?v=PQJjcDi2h58)
3.Gothic arc tracing ใช้กบั ฟันปลอมทั*งปาก ใส่ กบั ฟันบนและฟันล่าง จะมีเข็มเขียนบนอีกฝั4งทําให้
หาตําแหน่ง CR ได้ (https://www.youtube.com/watch?v=KgXB9vgnwmU)
3.Protrusive record
 เมื4อเกิด Christensen’s phenomenon ให้ฉีด Silicone ที4ช่องระหว่างฟันหลังบนกับล่าง บันทึกเพื4อ
นําไปตั*งค่า Protrusive condylar angle ทั*งสองข้างใน Semi-adjustable articulator ทั*งนี*หากบันทึกการเยื*อง
ภายในระยะไม่เกิน 5mm ห่างจากตําแหน่ง CR จะได้ความแม่นยํามากกว่าการเยื*องไกลๆ
)Clinical: https://www.youtube.com/watch?v=4_7dJFJRnZ0 , จําลองการบันทึกใน articulator:
https://www.youtube.com/watch?v=a_P2MEugy4g)
4.Lateral record
บันทึกในตําแหน่ง Working ของข้างซ้ายและข้างขวาเพื4อนําไปตั*งค่า Bennett angle ของฝั4งตรงข้าม
ใน Semi-adjustable articulator ทั*งนี*หากบันทึกการเยื*องภายในระยะไม่เกิน 5mm ห่างจากตําแหน่ง CR จะ
ได้ความแม่นยํามากกว่าการเยื*องไกลๆ
5.Intercondylar distance record
6.Facebow record
ใช้ Facebow ซึ4 งเป็ นอุปกรณ์ทรง caliper-liked ในการบันทึกความสัมพันธ์ระหว่าง Maxilla, Hinge
axis, Horizontal reference plane)Base of skull นิยมใช้สอง plane คือ Frankfort และ Camper’s( เพื4อ mount
maxillary cast ใน Articulator ได้ถูกต้องซึ4 งจะช่วยให้เลียนแบบการเคลื4อนที4ของ Mandible ได้ตามจริ งยิง4 ขึ*น
และคง VD ที4ถูกต้องเอาไว้ สามารถแบ่ง Facebow ได้เป็ นสองประเภทหลักๆคือ
.1Arbitrary/Simple/Average-axis facebow
ใช้ค่าเฉลี4ยของ Hinge axis ทําให้แม่นยําน้อย แต่มากพอที4จะใช้ในงาน Diagnostic และ Restorative
ส่ วนมากได้ ใช้กบั Semi-adjustable articulator ข้อดีคือใช้ง่าย เสี ยเวลาน้อย ราคาถูก
หลักการทํางานใช้จุดอ้างอิง จุดดังนี* 4
-Intra-oral reference 1 จุด เพื4อบันทึกตําแหน่งของ Maxilla ใช้ตาํ แหน่ง Maxillary occlusal surface
-Extra-oral reference 3 จุด โดย จุดด้านหลังแทน 2Condyle เพื4อบันทึก Hinge axis สามารถแบ่ง
Arbitrary facebow ตาม Posterior reference point ได้ แบบคือ 2
A. Non ear-piece/Snow facebow อ้างอิงที4 Lateral pole ของ Condyle โดยประมาณบน
ผิวหนัง สามารถหาตําแหน่งได้สามวิธี
(1คลําหา
(2 ใช้ Bergstrom point 10 mm หน้ารู หู 7mm ใต้ Frankfort plane
(3ใช้ Beyron point 13mm หน้าขอบหลังของ Tragus บน Tragus-canthus line
B. Ear-piece facebow/Earbow อ้างอิงที4 External auditory meatus
เพื4อกําหนด Horizontal plane ใช้ได้หลายจุด เช่น HANAU ใช้ Orbitale, Whipmix ใช้ Nasion
Arbitrary facebow มีส่วนประกอบดังนี*

Kinematic facebow
ใช้ true condylar hinge axis ทําให้แม่นยํากว่า สามารถบันทึกความสัมพันธ์แบบ dynamic ได้ ราคา
แพง ต้องมีความชํานาญและใช้เวลามาก ใช้สาํ หรับ extensive restorative work และงานวิจยั ใช้คู่กบั fully
adjustable articulator ข้อมูลที4ได้จะถูกบันทึกลงใน pantograph หรื อ axiograph

Articulator
คืออุปกรณ์ที4จาํ ลองครึ4 งล่างของกะโหลกมนุษย์ ประกอบด้วย TMJ และ Jaw members เพื4อจําลอง
การเคลื4อนที4ของ mandible ด้วย cast มีประโยชน์ดงั นี*
1. ใช้ประเมินช่องปากและการสบฟันของผูป้ ่ วย
2. สามารถเห็นด้าน lingual ได้
3. ใช้วางแผนการรักษาและแสดงให้คนไข้ดูได้
4. สามารถทํางาน indirect นอกปากคนไข้ได้
5. สะดวกต่อคนไข้และลดเวลาการนัง4 ตรวจ
ส่ วนประกอบมีดงั นี*
1. Maxillary component/Upper member ใช้ยดึ upper cast ในตําแหน่ง ICP และ RCP เป็ นตัว
เคลื4อนไหว ตรงข้ามกับในธรรมชาติ ดังนั*นจะได้การเคลื4อนที4 backward-upward หรื อ reverse
movement
2. Mandibular component/Lower member ใช้ยดึ lower cast ในตําแหน่ง ICP และ RCP
3. Posterior/Lateral component จําลอง TMJ เป็ นส่ วนของ condylar guidance
4. Anterior component จําลองฟันตัดบนและล่าง เป็ นส่ วนของ anterior/incisal guidance
สามารถแบ่งarticulator ตาม Posterior component ได้สองรู ปแบบ คือ
1. ARCON หรื อ anatomical type เลียนแบบตามขากรรไกรจริ งคือ guiding element แทน glenoid
fossa อยูก่ บั upper part ส่ วน condylar element แทน condyle อยูก่ บั lower part
2. Non ARCON ตรงข้ามกันคือ guiding element แทน glenoid fossa อยูก่ บั lower part ส่ วน condylar
element แทน condyle อยูก่ บั upper part
แบบ non ARCON เวลาอ้า หุบ จะทําให้-condylar guidance เปลี4ยนไปตามการอ้านหุบนั*- จึงไม่
แม่นยําเท่า ARCON
 นอกจากนี*ยงั แบ่ง articular ได้เป็ น ชนิดตามความสามารถในการจําลองการเคลื4อนที4 ปรับมุม 3
ความแม่นยําในการทําซํ*า
1Non adjustable articulator ขนาดเล็กกว่ากะโหลกจริ ง ใช้กบั facebow ไม่ได้ เหมาะใช้งานในแล็บ
ที4เน้นถูกและรวดเร็ ว ไม่ตอ้ งใช้ anterior guidance และการสบฟันค่อนข้าง vertical เช่น deep bite
1.1 (Simple hinge articulator or Class I จําลองได้เพียงการอ้า หุบเท่านั*น ประกอบด้วย-upper arm,
lower arm, simple hinge joint อาจมี screw ทําหน้าที4เป็ น vertical stop แต่ไม่มี anterior guidance
1.2) Mean value articulator or Class II ใช้ค่าเฉลี4ยในการออกแบบ articulator ไม่สามารถปรับให้
เข้ากับปั จเจกบุคคลได้ สามารถทํา eccentric movement ได้บา้ งแต่จาํ กัดทิศทางและรู ปแบบการเคลื4อนที4ไว้
intercondylar guidance เล็กทําให้ lateral movement ได้จาํ กัด ส่ วนประกอบต่างจาก class I ที4 upper member
สามารถเคลื4อนที4หน้า องศา และมี 40-30 หลังได้ในทิศ-anterior guidance เพิ4มขึ*นมา แต่ค่าคงที4อยูร่ ะหว่าง
องศา 15-10
2Semi adjustable articulator or Class III ขนาดตั*งแต่ปกติถึงใหญ่ แม่นยํามากขึ*น ทํา eccentric
movement ได้บา้ ง โดยสามารถทําซํ*าได้ เริ4 มปรับค่าได้บา้ งดังนี*
-Condylar guidance
-Immediate and progressive sideshift
-Bennett movement
-Incisal guidance
-Intercondylar guidance (S,M,L)
เหมาะใช้ทวั4 ๆไปและใน routine prosthodontic
 ผลของขนาดที4ใหญ่ข* ึนกว่า class I-II ทําให้ radius ของ arch of closure มีขนาดและแนวใกล้เคียง
กับของจริ งมากขึ*น

นอกจากนี* intercondylar guidance ที4เพิ4มขึ*น จะลดมุมระหว่าง laterotrusive กับ mediotrusive

pathway ลงดังรู ป
 3 Fully adjustable articulator or Class IV มีแต่แบบ ARCON เท่านั*น ให้ความแม่นยํามากที4สุด ทั*ง
ทิศทางและรู ปแบบการเคลื4อนที4ของ mandible สามารถทําซํ*าท่าเดิมได้ตลอดตั*งแต่ตน้ จนจบ สามารถจําลอง
true hinge axis ได้โดยบันทึกจาก kinematic facebow แพง ต้องอาศัยความชํานาญและใช้เวลามาก แต่
สามารถปรับได้ท* งั angle, curvature, Bennett angle, Bennett movement, intercondylar guidance เหมาะใช้
ในการรักษาที4มีความซับซ้อนและงานวิจยั
Movement of Articulators
ใช้ concept ของ Bonwill triangle

จุดควบคุมการเคลื4อนที4ใน articulator มีอยูส่ องที4คือ

1Anterior guiding mechanism
ทําเลียนแบบ Incisal guidance ควบคุมยอดด้านหน้าของสามเหลี4ยม ประกอบด้วย incisal pinมี)
สองแบบchisel end ใช้กบั table ธรรมดา, spherical end ใช้กบั customized incisal guidance(flat incisal
table)(, incisal table มีผลต่อ Protrusive incisal angle, Lateral incisal angle, VD ปกติควรปรับเป็ น 0
2Posterior guiding mechanism
จําลอง Condylar guidance )condyle ใน glenoid fossa( อยูท่ ี4ส่วน posterior upper region คุมสองจุด
ท้ายของสามเหลี4ยม ประกอบด้วย Condylar element (condylar ball), Guiding element (condylar housing or
condylar track) คุมการเคลื4อนที4ในสองแนวคือ Protrusive condylar guidance (มีท* งั แบบ straight, adjustable
angulation, fixed curved) กับ Lateral condylar guidance (Bennett angle) ทําให้จาํ ลองและปรับ Immediate
sideshift ได้
มีสองรู ปแบบคือ Closed condylar track ขัง condyle element ไว้ใน guiding element ทําให้แยกส่ วน
articulator ไม่ได้ กับ Open condylar track ทั*งแยก upper part กับ lower part ได้ แต่ท* งั สองแบบจะมี centric
stop และ centric lock คอยกันเอาไว้
การดูแลรักษา
1. Cleansing ใช้ผา้ นุ่มๆ ห้ามขัด ห้ามใช้ detergent, alkaline, gasoline, naphtha ควรใช้ carbon
tetrachloride, trichloroethylene, cold perchloroethylene
2. Lubrication ใช้ petroleum jelly ในจุดที4ตอ้ งโดน plaster ส่ วน bearing area ที4เหลือใช้ sawing
machine oil
3. Storage ในที4สะอาด แห้ง ไร้สารเคมี
 แนวคิดของการสบฟัน (Concepts of Occlusion)
แนวคิดยุคแรก
1. Bonwill (1885)
บอนวิลล์ได้นาํ เสนอรายงานฉบับแรกต่อสมาคมทันตแพทย์ ดังมีใจความอธิบายถึง “เรขาคณิ ตและ
กฎเชิงกลของสัมผัสสบฟัน” (geometric and mechanical law of articulation) โดยได้วเิ คราะห์ขากรรไกรล่าง
และอธิบายในทัศนะของเขาเชิงโครงสร้างภาพเรขาคณิ ต ด้วย รู ปของสามเหลี4ยมด้านเท่าขนาด 10
เซนติเมตร ซึ4 งเป็ นสามเหลี4ยมที4เกิดจากหัวข้อต่อขากรรไกร (condyle) ทั*งสองข้าง ที4สร้างสัมพันธ์ (เชิงรู ป
เรขาคณิ ต) กับปลายประชิดทั*งสองของฟันตัดหน้าล่างที4ก4 ึงกลาง ร่ างกาย (mesioincisal angle of mandibular
central incisor)

- แนวคิดเรื4 อง “รู ปอุดมคติเชิงเรขาคณิ ต” (geometric ideal)

วัตถุประสงค์
ทําให้มีสมั ผัสสบฟันมากที4สุด ทั*งซี4 ฟันกรามน้อย(premolar) ฟันกรามใหญ่(molar) และ
ขณะเดียวกันที4ปลายตัดฟันหน้าของขากรรไกรทั*งสองให้มีสมั ผัสกันขณะเคลื4อนข้าง(lateral movement)
เพื4อให้ กล้ามเนื*อทั*งสองซี กขากรรไกรทํางานกันได้อย่างกลมกลืนกัน และพร้อมกัน และ เพื4อทําให้ แรงกด
(ฐานฟันปลอม) เกิดเท่าๆ กัน และเกิดพร้อมกันทั*งสองซี กของโค้งขากรรไกร
- พัฒนา ”เครื4 องจาลองขากรรไกรเชิงกายวิภาค” (anatomical articulator) ขึ*น โดยไม่มี inferior component
of condylar path

2. Walker (1893)
- แนวคิดถึงวิถีคอนดายล์ที4ลาดชันตํ4าไปทางด้านหน้า หน้าต่อแกนหมุนข้อต่อ เพราะเหตุจากสันกระดูกหน้า
ข้อต่อขากรรไกร ดังได้ขนานนามว่า “ความชันคอนดายล์ หรื อความชันข้อต่อ ขากรรไกร” (condylar
inclination)
- ออกแบบเครื4 องจําลองขากรรไกรที4มีกลไกปรับมุมชัน วิถีคอนดายล์ได้ และได้ประดิษฐ์อุปกรณ์ซบั ซ้อน
บันทึกรอยเคลื4อนช่องปาก (condylar inclination) เพื4อบันทึกวิถีเคลื4อนให้ปรากฏ เป็ นรอยเขียนแสดงวิถี
เคลื4อนนอกช่องปากได้อย่างจําเพาะในผูป้ ่ วยแต่ละรายด้วย

3. Ferdinand Graf Spee (1890)

- ได้นาํ เสนอว่า
1.ด้านสบสัมผัสของฟันธรรมชาติในขากรรไกรล่างทุกๆซี4 มีลกั ษณะ การเคลื4อนสัมผัสแบบ ”ไถล”
(glide) ไปกับซี4 ฟันในขากรรไกรบนตรงข้าม
2.พื*นที4ผวิ สัมผัสทั*งหลายตกอยูใ่ น ผิวรู ปทรงกระบอกอันเดียวกัน
3.แกนระนาบขวาง (horizontal axis) ของโค้งทรงกระบอกนั*นพาดผ่านใจกลางผิวด้านใกล้ กลาง
ของเบ้าตาหลังต่อท่อนํ*าตา (middle of medial surface of orbit)
- สปี ให้คาํ อธิบายว่า การทํางานสบบดเคี*ยวนั*นเสมือนกับ “โม่หินบด” (ที4ใช้บดข้าว หรื อบดยา) และ เมื4อ
ขากรรไกรล่างเคลื4อนขยับ” เคลื4อนในลักษณะกลม” ดังเช่น ลูกตุม้ นาฬิกาแกว่งรอบแกน
- Curve of Spee มีที4มาจากการสังเกตที4วา่ เมื4อมองด้านข้าง ผิวระนาบโดยรวมของด้านบด เคี*ยวของฟันกราม
บนเรี ยงตัวโค้งนูนเมื4อสร้างสัมพันธ์เชิงโครงสร้างกับขากรรไกรบน หรื อลักษณะการเรี ยง ตัวโค้งเว้าที4ผวิ
(ด้านสบฟัน) ขากรรไกรล่าง

4. Edward Hartley Angle (1900)

- นิยามการจัดจําแนกสบฟัน ผิดปกติ (classification of malocclusion)
ลําดับที4 1 (class I) ลักษณะสบสัมพันธ์ ปกติ เรี ยก neutroocclusion (สัมพันธ์กลาง) เป็ น
ความสัมพันธ์ระหว่างขากรรไกรที4กาํ หนดโดยลักษณะที4 ถูกต้องของการสบแบบสับหว่าง ระหว่างฟันกราม
บนและล่าง
ลําดับที4 2 (class II) ลักษณะสบ สัมพันธ์ไปทางด้านไกลกลาง เรี ยก distoocclusion (สัมพันธ์ไกล
กลาง) เป็ นความสัมพันธ์ของฟันใน ขากรรไกรที4 ขากรรไกรล่างอยูห่ ลัง หรื อท้ายต่อขากรรไกรบน ลักษณะ
การเรี ยงตัวของฟันกรามใหญ่ซี4ที4หนึ4งในขากรรไกรล่าง จะอยูท่ า้ ยต่อฟันกรามใหญ่ซี4ที4หนึ4งของ ขากรรไกร
บน
ลําดับที4 3 (class III) ลักษณะสบสัมพันธ์ไปทางด้านใกล้กลาง เรี ยก mesiocclusion (สัมพันธ์ใกล้
กลาง) เป็ นความสัมพันธ์ ระหว่างซี4 ฟัน ที4ขากรรไกรล่างอยูห่ น้าต่อขากรรไกร บนในซี กใดซี ก โดยฟันกราม
ใหญ่ซี4ที4 หนึ4งในขากรรไกรล่างอยูด่ า้ นหน้า ต่อฟันกรามใหญ่ซี4ที4 หนึ4งของขากรรไกรบน ฟันหน้าล่างหลาย
ซี4 สบคร่ อม ครอบฟันหน้าบน
5. Christensen (1902)
- Christensen phenomenon คือ เมื4อมีการ protrusion ฟันหลังจะเกิดการ disclude ซึ4 งสาเหตุที4เป็ นแบบนี*เนื4อง
จาห slope ของ articular eminence
- สามารถประเมิน condylar inclination ได้จาก intraoral wax

6. Alfred Gysi (1910)

- Condylar path ไม่เป็ นเส้นตรง แต่เป็ น S-curve ซึ4 งแย้งกับ Walker และ Christensen
- Gysi ไม่ยอมรับความคิดของ สปี ที4วา่ มีจุดศูนย์กลางแท้เพียงหนึ4งเดียวของการหมุนเมื4ออ้าปากแยก
ขากรรไกรล่าง เขาเชื4อว่าการเคลื4อนขากรรไกรไม่ได้เป็ นอิสระ แต่ข* ึนกับฟันตัดและมุมชันคอนดายล์
- สนับสนุน bilateral balanced occlusion
- สร้าง articulator ขึ*นมาใหม่ร่วมกับการสร้าง extraoral tracing device เพื4อ record condylar inclination และ
jaw movement

7. George S. Monson (1920)

- “Sperical principle of Monson”: Bonwill + Spee
Bonwill: 10 cm radius sphere translation along horizontal plane
Spee: griding millstone – incisal edges ของฟันบนและ cusps ของฟันล่างจะต้อง contact กับแนว
ของทรงกลม ทั*งหมด (Occulsal curvature)
- Monson’s spherical theory เป็ นรากฐานของ Pankey-Mann philosophy ในการ oral rehabilitation
- Monson’s articulator มีจุดหมุนตรงกลางจุดเดียว เป็ น simple hinge จึงไม่มี condylar mechanism

Philosophy of occlusion in treatment of natural dentition

Gnatologic concept
1. McCollum (1920)
-เน้นยํ*า bilateral balanced occlusion
- Group function, CR coincide with CO, stable condylar-fossa relationship, มีการกระจายแรงจาก
การสบฟันไปทัว4 ๆ เพื4อป้องกันแรงลงไปที4 periodontal มากไป
- ไม่ได้มองเฉพาะระบบบดเคี*ยว แต่ยงั มองถึงปั จจัยของ TMJ, muscle และ bone ที4เกี4ยวข้องอีกด้วย
- มีการสบของฟันอย่างสมํ4าเสมอในหลายตําแหน่ง ทั*งในระหว่าง lateral excursion, working side และ non-
working side
- มีความสําคัญในการบันทึก functional matrix ของคนไข้
- ความสู งของ cusp และ ความลึกของ fossa ขึ*นอยูก่ บั codylar movement (mandibular movement)
- สร้าง fully adjustable articulator

2. Stallard and Stuart (1963)

- Based on gnathologic occlusion
- จะมี functional freeway space: ฟันหลังจะห่างกันเล็กน้อยระหว่าง functional excursion
- Occlusal scheme: canine guidance เป็ นตัวป้องกันการสบแรง; propioceptive controlled during lateral
excursion

3. Arne G. Lauritzen (1951)

- หลักๆ จะเป็ น canine guidance แต่อาจจะเป็ น group function ได้ หาก canine ของฟันบนและล่างสบกัน
อย่างไม่ดี
แรงจากการบดเคี*ยงจะลงไปตาม long axis ของฟันในตําแหน่ง centric occlusion
- มี interocclusal freeway space เล็กน้อย

4. Nile Guichet (1966)

- CO อยูต่ าํ แหน่งเดียวกับกับ CR
- Canine guidance: เนื4องจาก canine รับแรงบดเคี*ยงได้มากกว่า 2nd premolar ถึง 8 เท่า ฟันหน้าจะช่วย
support แรงระหว่าง protrusion

5. Page, HL (1956)
- Transographic concept
- Condyles ทั*งสองข้างทํางานอย่าง independently ซึ4 งกันและกัน
- No support of horizontal reference plane
- ไม่เกิด Bennett movement
Freedon-In-Centric Concept
1. Posselt
- Centric: มี flat area ใน central fossa ของ ฟันหลัง ซึ4 งเป็ นตําแหน่งให้ supporting cusp สบลงมา สามารถ
ทําได้โดย occlusal adjustment หรื อ ใน restoration
- Vertical dimension of occlusion ในตําแหน่ง MIP และ CR ควรจะอยูต่ าํ แหน่งเดียวกัน แต่ไม่ได้
หมายความว่า CO และ CR จะอยูต่ าํ แหน่งเดียวกัน
- Degree of freedom: ทําให้มี freedom ในการเคลื4อนที4ในตําแหน่ง eccentric เนื4องจากcuspal incline ไม่มี
ผลต่อ supporting cusp ของฟันคู่สบ
- Working side: canine guidance, smooth excursion obtained from MIP and CR
- Non-working side: ไม่มี contact à ทําให้เกิด smooth excursion, ลด lateral stress

2. Schuyler
- การ movement ของ mandible ถูก control โดย dentition (occlusal surface), TMJ
- Anterior guidance

3. Beyron
- สบแบบ slide in centric ที4 CR & MIP เน้น canine guidance (ช่วยลด lateral force ได้)

The Pankey-Mann philosophy

- The fundamental principles:
- Working movement: group function
- No balancing contact เพื4อป้องกันการบาดเจ็บของ TMJ
- Protrusive movement: เมื4อ protrude ฟันหน้าจะแตะ แต่ฟันหลังจะไม่แตะ
- ปั จจัยที4ควบคุม morphology ของฟันหลัง: TMJ, incisal guidance (overjet and overbite), bennett
movement
Dowson’s concept
- Based on the Pankey-Mann philosophy และ concept of occlusion based on
- คิดค้น Bimanual technique เป็ น technique ที4 manipulate jaw ให้อยูใ่ นตําแหน่ง CR
- Theory of nutcracker:
- Jaw มีลกั ษณะเหมือน nutcracker
- กล้ามเนื*อที4มีแรงมากที4สุดจะอยูใ่ กล้ hinge
- Criteria for ideal occlusion
 - มีการสบกันอย่าง stable ของฟันทุกซี4 ในตําแหน่ง CR
- Anterior guidance ต้องเป็ นไปอย่างประสานกัน (harmony) กับ border movement
- ฟันหลังต้องไม่แตะระหว่าง protrusion
- ด้าน non-working side ฟันหลังต้องไม่แตะกัน
-ไม่มีฟันที4ขีดขวางในด้าน working side

Optimum function occlusion

เป็ นการสบฟันที4เหมาะสมที4สุดต่อการบดเคี*ยว
- Criteria for optimum function occlusion:
1. When mouth closed:
- Condyles ต้องอยูใ่ นตําแหน่ง most superoanterior กับ slope ของ articular eminence และ disc ต้องอยูใ่ น
ตําแหน่งที4เหมาะสม à musculoskeletal stability
- ฟันหลังสบกันอย่างสมํ4าเสมอและแรงพอๆกัน ในขณะที4ฟันหน้าสบอย่างเบาๆ
- แรงของ elevator muscle (massester, medial pterygoid, temporalis) จะมีผลต่อ joint stability
- Optimum joint stability is achieved only when articular disc are properly interposed between condyles
and articular fossa
- Anterior & superior roof ของ mandible fossa ควรหนา เพื4อสามารถทนต่อแรงบดเคี*ยวได้
2. ฟันทุกซี4 ตอ้ งสบแล้วแรงบดเคี*ยวลงไปตาม long axis ของฟัน à stable occlusion
3. Lateroprotrusive position:
- ฟันด้าน working side จะแตะ แต่ดา้ น non-working side จะไม่แตะ เมื4อ lateroprotrusive movement
- Canine guidance: most desirable เนื4องจาก จะทําให้แรงบดเคี*ยงที4ฟันหน้าน้อยลงและแรงบดเคี*ยวมากที4
ฟันหลัง, มีกล้ามเนื*อที4 active น้อย, ลดแรงที4จะลงไปยังฟันและ joint ลง
4. Protrusive position: ฟันหน้าแตะ แต่ฟันหลังทุกซี4 ตอ้ งไม่แตะ
5. Upright head position: ฟันหลังสบแน่นกว่าฟันหน้า
 Optimum functional occlusion
1.When mouth closes
-condyle จะอยู่ ตําแหน่ ง supero-anterior position resting on the posterior slopes of the
articular eminence นี Fตามหลั กการของ musculoskeletally stable position ซึQ งบอกไว้ ว่ าทิ ศของแรงจาก
กล้ ามเนื Fอ joint จะเป็ นตั วกํ าหนดตํ าแหน่ งทีQ stable ของ joint
-ฟั นหลั งจะสบสมํQ าเสมอและฟั นหน้ าจะสบเบาๆ(ฟั นหน้ าสบเบากว่ าฟั นหลั ง)
-กล้ ามเนื Fอหลั กทีQ ทํ าหน้ าทีQ stabilize TMJ คื อ elevator muscle à Masseter, Temporalis,
Medial pterygoid muscle ซึQ งจะมี tone of elevator m. และ lateral pterygoid m. เป็ นตั วช่ วยในการ
stabilize ด้ วย
2.เมืQ อฟั นสบกั นจะมี occlusal forceไปตาม long axis ของฟั น
3.เมืQ อ mandible เคลืQ อนแบบ lateroprotrusive
- ข้ าง working side จะ disclude ข้ าง non-working side ทั นที
-Guidance ทีQ ดี ทีQ สุ ดคื อ canine guidance เนืQ องจากcanineเป็ นฟั นทีQ แข็ งแรง มี รากใหญ่ และ
ล้ อมรอบไปด้ วย dense compact bone. การทีQ canine contactกั นขณะทํ า eccentric movement จะมี
กล้ ามเนื FอทีQ activeน้ อยกว่ าการทีQ ฟั นหลั งcontact กั นขณะทํ า eccentric movement(group function).
ส่ งผลให้ แรงทีQ ไปสู่ ฟันและ joint ลดลง แต่ บางกรณี group function อาจดี กว่ า เช่ นเมืQ อ canine ไม่ แข็ งแรง
โดย group function ทีQ ดี ประกอบด้ วย canine, premolar, จนถึ ง Mesiobuccal cusp of 1st molar.

Canine guidance

group function

-แรงทีQ ลงฟั นหน้ าจะน้ อยกว่ าในฟั นหลั ง(ตามหลั กการของ Class III lever system)และถ้ ามี แรงมา
กระทํ ามากเกิ น มี ผลให้ mandible shifts downward&forward ซึQ งจะทํ าให้ มั นไม่ stable
4.ขณะ Protrude ฟั นหน้ าจะเป็ นตั ว disclude ฟั นหลั งอย่ างทั นที (ฟั นหน้ าแตะ ฟั นหลั งไม่ แตะกั น)
5. In upright position& alert feeding position ฟั นหลั งจะสบหนั กกว่ าฟั นหน้ า
 Concept of Dental stability
Dental stability มี 2 ชนิ ด
1. Intra-arch stability
ความสั มพั นธ์ ของฟั นในขากรรไกรเดี ยวกั นทีQ จะทํ าให้ เกิ ด occlusal stability ซึQ งจะเปลีQ ยนแปลงไป
เมืQ อมี missing(หาย) , rotated(หมุ น) , tipped(เอี ยง) หรื อ extruded(เลืQ อนออก) teeth
นอกจากนี Fแล้ วยั งเกิ ดจากจาก restoration procedure ต่ างๆ เช่ น open contact , misplaced
contact

2. Inter-arch stability
ฟั นบนและฟั นล่ างทีQ มี การสบฟั นทีQ แน่ น และ stable จะทํ าให้ เกิ ด occlusal stability เกิ ดขึ Fน
ระหว่ างทั Fงขากรรไกรบนและล่ าง โดยทีQ เมืQ อสบฟั นกั นแล้ วจะต้ องมี การเคลืQ อนของฟั นได้ น้ อยทีQ สุ ด
ซึQ ง minimal slide forward ต้ องน้ อยกว่ า 1 mm. และไม่ มี การเกิ ด lateral deviation

Dental stability is affected by

1. The neuromuscular system
มี ผลโดยการทํ างานของกล้ ามเนื Fอในขากรรไกร ซึQ งการทํ างานของกล้ ามเนื Fอถู กกระตุ้ นได้
จากสั ญญาณทีQ นํ าความรู้ สึ กของ nerve ending จากอวั ยวะต่ างๆ เช่ น PDL , muscle tendon ,
TMJ ดั งนั FนการทีQ กล้ ามเนื Fอมี การทํ างานทีQ สั มพั นธ์ กั น มี coordination of muscle contraction จะ
ทํ าให้ เกิ ด occlusal harmonious in ICP
2. Anatomy of teeth and jaw
ฟั นทีQ มี ลั กษณะรู ปร่ างและเรี ยงตั วปกติ /อยู่ ในตํ าแหน่ งทีQ ดี àเมืQ อมี การสบฟั นแล้ วจะเกิ ด
optimal functional loading คื อแรงลงตาม long axis ของฟั นทํ าให้ เกิ ด stability

3 .Activity of lip , tongue and cheek system

แรงจากtissueและกล้ ามเนื Fอต่ างๆรอบๆฟั น ถ้ ามั นสมดุ ลกั นคื อมี แรงกระทํ าต่ อฟั นทุ กแนว
เท่ าๆกั น มี ผลให้ ฟั นอยู่ ในตํ าแหน่ ง neutral zone (มี stability ทีQ ดี )

Neutral zone
3. Occlusal interferences
 การเกิ ด interference ทั Fง working , non-working หรื อ protrusive interferances
อาจจะทํ าให้ เกิ ด traumatic occlusion กระทบต่ อฟั นและtissueโดยรอบ
4. Parafunctions
เช่ น bruxism, กั ดเล็ บ, tongue thrusting ,lip biting etc.
5. Loss of arch integrity related to premature loss or destruction of teeth
เมืQ อมี ฟั นหายไปจะทํ าให้ เกิ ดการล้ มตั วของฟั นซีQ ข้างเคี ยงเข้ าหาช่ องว่ าง รวมถึ งมี การงอกย้ อย
ตั วของในขากรรไกรตรงข้ ามเพืQ อทีQ จะพยายามหาคู่ สบ ทํ าให้ เกิ ดผลเสี ยตามมา เช่ น มี ปั ญหาใน
การกั ดสบ การเคี Fยวหรื อperiodontal problem เป็ นต้ น

tooth migration and supra eruption

6. Pathologic change
เช่ น periodontal disease , dental caries , tooth wearทํ าให้ ฟั นผุ โยก หลุ ด ตามมาได้
7. Restoration
เช่ นการอุ ดหรื อการมี ฟั นปลอมอยู่ ในปาก หากฟั นปลอมอยู่ ในสภาวะทีQ ไม่ ดี ไม่ เป็ นไปตาม
anatomyของฟั นก็ สามารถทํ าให้ การสบฟั นของคนไข้ เปลีQ ยนไป


Type of occlusion
4. Physiologic occlusion

การสบฟันในสภาวะปกติหรื อไม่มีโรค)absence of diseaseโดยคนส่ วนใหญ่มีการสบฟันแบบนี*แต่(

อาจไม่เป็ นideal
- ไม่มีการเคลื4อนที4การเปลี4ยนแปลงต่างๆของฟันไม่มีการเปลี4ยนแปลงความหนาของPDL
- อาจมีการสึ กของฟันได้บา้ งตามอายุการใช้งาน เสี ยวได้เล็กน้อยแต่ไม่ควรเพิ4มขึ*น ซึ4 งถ้าพวกนี*มาก
ขึ*นจะเป็ นsign of pathologic occlusion
- ควรมี anatomy ที4โอเค อาจมีparafunctional activity ได้นิดหน่อย
- ที4สาํ คัญไม่ตอ้ งการการรักษา คือยังอยูใ่ นช่วง adaptive physiologic range
 Criteria 1.stability 2.functionที4ดี 3.speechได้ชดั เจน 4.esthetic 5.ไม่มีอาการผิดปกติของperiodontium ,
teeth , TMJ and muscles
ความผิดปกติจะดูใน2แง่คือ
-Morphologic malocclusion ได้แก่ความผิดปกติของการขึ*นของฟัน , ความผิดปกติของการ
สบฟัน , ความผิดปกติของช่องว่างที4จะให้ฟันขึ*น
-Functional malocclusion คือinterference แบบต่างๆโดยดูจากRCP – ICP
discrepancy,working side,balancing side และ protrusion

2.Non-physiologic occlusion/pathologic occlusion

มีลกั ษณะอาการความผิดปกติซ4 ึ งไม่สามารถปรับตัวได้(inadequate adaptation)โดยการทํางานของฟัน
และอวัยวะที4เกี4ยวข้องเปลี4ยนไปทําให้ความสวยงาม , การพูด , การบดเคี*ยวที4เปลี4ยนไป
Sign and symptom of
- PDL =กว้างเกินไป ทําให้ฟันโยกและเกิด trauma จาก fremitus(การสบฟันซี4 หนึ4งแรงกว่าปกติ)
- TMJ and muscle= จ็บหรื อมีเสี ยงดังเวลาเคลื4อนที4เกิดเสี ยงของข้อต่อการเคลื4อนที4จาํ กัด
- Teeth =การแตกหักของฟันการละลายของรากฟันเลือดคัง4 ในpulp ,pulpitis , attrition

3.Therapeutic occlusion
Occlusion ที4ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสมแล้ว ซึ4 งจะเปลี4ยน Pathologic occlusion ให้เป็ น
Physiologic occlusion ได้
Ideal occlusion
คือการสบฟันที4ไม่มีอาการและไม่จาํ เป็ นต้องได้รับการรักษา
At tooth level พบว่า cusp tip สบลงfossaหรื อ marginal ridge contact
At articulatory system level ฟันหลังมีความเสถียรภาพและฟันหน้ามี anterior guidance ไม่พบ
posterior interference
At patient level สามารถปรับตัวเข้ากับระบบ articulatory system )muscle and TMJ(

 Patient management

การรักษา Temporomandibular disorders (TMDs) สามารถแบ่งได้เป็ น

1. Home care instruction

2. Physical medicine
3. Pharmacologic treatment

ซึ4 งการรักษา TMDs ทุกเคสจะเริ4 มจาก Home care instruction

1. Home care instruction แบ่งออกเป็ น

(1) Reduced voluntary jaw function คือให้คนไข้จาํ กัดการพูด หรื อลดการใช้งานขากรรไกรลงเมื4อ

เจ็บ เช่นการเคี*ยวของแข็ง ให้เปลี4ยนมาทาน soft diet หรื อตัดอาหารให้เป็ นชิ*นเล็กๆ
(2) Jaw exercise
• Hinge exercises คือให้คนไข้อา้ -หุบปากซํ*า 10 ครั*งต่อชัว4 โมง เพื4อทําให้ synovial fluid ออกมาที4
surface ของข้อต่อขากรรไกร รักษาคนไข้ที4มีอาการข้อต่อขากรรไกรฝื ด
• “N” position rest exercise คือ ให้คนไข้ออกเสี ยง “N” ซึ4 งลิ*นจะแตะที4บริ เวณด้านหน้าของเพดานปาก

และฟันจะไม่แตะกัน ซึ4 งเวลาที4ออกเสี ยง “N” ขากรรไกรจะ relax มากที4สุด ซึ4งจะใช้ในคนไข้ที4มีการ

กัดฟันตลอดเวลา การทํา “N” position rest exercise จะช่วยหยุด day-time clenching ได้
• “N” position stretch exercise คือ ให้คนไข้ออกเสี ยง “N” ซึ4 งลิ*นจะแตะที4บริ เวณด้านหน้าของเพดาน

ปากและฟันจะไม่แตะกัน จากนั*นให้คนไข้อา้ ปากให้กว้างขึ*นเพื4อยืดกล้ามเนื*อ ใช้ในคนไข้ที4มีการกัด

ฟันตลอดวันจนกล้ามเนื*อบดเคี*ยวมีอาการตึงจนเมื4อยล้า การยืดกล้ามเนื*อจะช่วยคลายกล้ามเนื*อให้
หายตึง โดยใน 1 วันทํา 6 เซ็ต แต่ละเซ็ดทํา 6 ครั*ง แต่ละครั*งยืดไว้ 6 วินาที ( 6x6x6 )
• Finger stretching exercise คือ การช่วยคนไข้ยด ื กล้ามเนื*อบดเคี*ยวที4มีการเกร็ งมาก ซึ4 งคนไข้ไม่
สามารถอ้าปากเองได้ ต้องใช้นิ*วช่วยในการยืด ทําได้โดยใช้นิ*วชี*และนิ*วโป้งช่วยยืดกล้ามเนื*อ โดยเอา
นิ*วชี*กดไว้ที4ฟันหน้าล่างและใช้นิ*วโป้งฟันบนขึ*นเพื4อช่วยยืดกล้ามเนื*อและให้คนไข้อา้ ปากได้กว้าง
มากขึ*น โดยใน 1 วันทํา 2-3 เซ็ต แต่ละเซ็ดทํา 10-20 ครั*ง แต่ละครั*งยืดไว้ 2-3 วินาที
 (Finger stretching exercise)

(3) Moist heat application คือ การประคบร้อนในบริ เวณที4มีการปวดเพื4อเพิ4มการไหลเวียนของ

เลือดเพื4อลดของเสี ยที4มาจากการใช้งานกล้ามเนื*อซึ4 งทําให้เกิดอาการเมื4อยล้า ซึ4 งจะประคบ
บริ เวณที4ปวดประมาณ 10-15 นาที

( Moist heat application )

(4) Maintain good postures คือ ฝึ กรักษาอิริยาบท (Posture) ที4ดี โดยเฉพาะคนที4ตอ้ งทํางาน
หน้าจอ Monitor เป็ นเวลานานๆ หลายๆ ชัว4 โมงต่อวัน
การฝึ กรักษาอิริยาบท (Posture) ที4ดี สามารถทําได้โดยฝึ กดังนี*
• ยืนหรื อนัง4 ตัวตรงเสมอให้หู และไหล่ อยูต่ รงกันในแนวดิ4ง
• ตามองตรง (Upright Head Posture)
 • เมื4อนัง4 บนเก้าอี*ทาํ งาน ให้ใช้ผา้ เช็ดตัวขนาดกลางม้วนเป็ นวงกลมใส่ ไว้ระดับเอว (เหนือก้นเล็กน้อย)
เรี ยกว่า Lumbar support จะช่วยให้แผ่นหลังตรง กระดูกสันหลังจะรับนํ*าหนัก ลําตัวท่อนบนและศีรษะ
ได้ดีข* ึน
• ยืนพิงกําแพงตัวตรง ให้หู และไหล่ อยูต่ รงกันในแนวดิ4ง วางหนังสื อ 1 เล่มไว้บนศีรษะ เลี*ยงไว้ อย่าให้
หนังสื อตกจากศีรษะ ฝึ กบ่อยๆ ให้ได้ 5 นาที/ครั*ง

2. Physical medicine

(1) Spray and stretch คือ การฉี ดสเปรย์ยาชา ( Ethyl chloride ) ที4จุดกดเจ็บและบริ เวณที4มีอาการปวดร้าวแผ่
ไปถึง ตามด้วยการยืดกล้ามเนื*อ โดย Ethyl chloride จะทําให้ผวิ หนังเย็นและชา
(2) Trigger point injection คือ การฉี ดยาชาเฉพาะที4ตรงจุดกดเจ็บของกล้ามเน้อื เข่น 1% procaine/lidocaine
(without epinephrine) โดยยาชาออกฤทธ์ิสกัดกั*นการนํากระแสไฟฟ้าโดยมีกลไกหลักคือ ยับยั*งการ
ทํางานของ voltage-gated sodium channel ซึ4 งเป็ นช่องทางหลักในการไหลเข้าของ Na+ ในช่วง
depolarization ทําให้ไม่มีการส่ งกระแสประสาทเกิดขึ*นจึงสามารถยับยั*งอาการปวดได้ และเมื4อฉี ดยาชา
แล้วต้องทําการยืดกล้ามเนื*อด้วยเพื4อคลายกล้ามเนื*อที4เกร็ งอยู่

(3) Acupuncture คือ การฝังเข็มเพื4อรักษาอาการปวด

 3.Pharmacologic treatment


Analgesics and Anti-inflammatory

ชื= อยา กลไกการออกฤทธิlของ ข้อบ่งใช้ ข้อห้ามใช้/ข้อควรระวัง/ อาการไม่พึงประสงค์

ยา เภสัชวิยา ข้อแนะนํา

Paracetamol paracetamol เป็ นยาใน ใช้ระงับปวดและลดไข้ ห้ามใช้ยากับผูท้ ี4เคยมีการแพ้ยา

กลุ่ม analgesics กลไก แต่ไม่ลดการอักเสบ มี ตัวนี* และห้ามทานร่ วมกับสุ รา
(Acetaminophen ในการบรรเทาอาการ ฤทธิlระงับปวดอ่อน
) ปวดยังไม่ ชัดเจน แต่ เหมาะกับการใช้ระงับ ผูป้ ่ วยที4มีสภาวะตับทํางาน
คาดว่าไปยับ ยั*ง ปวดท่ี ไม่รุนแรง ผิดปกติ/โรคตับ ควรปรึ กษา
ขนาดยาและวิธีการใช้
กระบวนการสร้าง แพทย์ก่อนใช้ยาเสมอ
กินยา 500 mg ทุก 4-6 prostaglandin PGF2a
ชัว4 โมง และไม่เกิน ในระบบประสาท
2,600 mg ต่อวัน ไม่ ส่ วนกลาง
ควรใช้นานติดต่อกัน
เกิน 5 วัน

กลุ่ม NSAIDs

Ibuprofen ยาในกลุ่ม มีฤทธิlตา้ นการอักเสบ ห้ามใช้ในหญิงให้นมบุตร ,ผูท้ ี4 GI disturbance &

conventional NSAIDs แก้ปวดระดับน้อยถึง แพ้ยากลุ่มNSAIDs ,GI bleeding, peptic ulcer,
ขนาดยาและวิธีการใช้
มีกลไกในการออก ปานกลาง สามารถใช้ problem (เพราะยามีผลลดการ headache, dizziness,
กินยา 400 mg ทุก 4-6 ฤทธิlโดยการไปยับยั*ง บรรเทาอาการปวดจาก สร้างเยือ4 เมือก ทําให้มีการ drowsiness, skin rash
ชัว4 โมง หรื อวันละ 3 Cyclooxygenase ข้ออักเสบ และใช้เป็ น ระคายเคืองต่อกระเพาะอาหาร & pruritus, edema,
คร้ังหลังอาหารทันที COX-1, COX-2 ซึ4 ง ยาลดไข้ได้ และลําไส้), ผูท้ ี4มี Bleeding insomnia, liver and
ไม่ควรใช้นาน เป็ นสารเคมีที4จะไป problem (เนื4องจากยาไปมีผล kidney impairment,
ติดต่อกันเกิน 15 วัน เปลี4ยน Arachidonic ** Naproxen เป็ นยาที= ยับยั*งการเกาะกลุ่มของเกล็ด thrombocytopenia,
Analgesics and Anti-inflammatory
Naproxen acid ให้กลายเป็ น
ขนาดยาและวิธีการใช้ Prostaglandin PGF2a ที4
เป็ นตัวชักนําให้เกิด
กินยา 250 mg
อาการปวด การอักเสบ
โดยทัว4 ไปรับประทาน
และก่อให้เกิดอาการไข้
วันละ 2 ครั*งหลัง
ของร่ างกาย
อาหารเช้า-เย็น
แต่จะมีฤทธิlไม่พึง
ประสงค์จากการ ยับยั*ง
Cyclooxygenase
COX-1ซึ4งจะไปยับยั*ง
การสร้าง
Prostaglandin PGI
และ PGE2 ซึ4 งทําหน้าที4
ควบคุม การสร้างเยือ4
เมือก ใน GI,
Endotheloal integrety,
Broncodilation, Renal
function
Celebrex ยาในกลุ่ม COX-2 specific
มีกลไกในการออกฤทธิl
ขนาดยาและวิธีการใช้
โดยการไปยับยั*ง
กินยา 200 mg โดยทัว4 ไป Cyclooxygenase COX-2
เท่านั*น จึงทําให้ไม่มีการ
รับประทานวันละ 2 ครั*ง
สร้าง Prostaglandin PGF2a
หลังอาหารเช้า-เย็น
ที4เป็ นตัวชักนําให้เกิด
อาการปวด การอักเสบ
และก่อให้เกิดอาการไข้
ของร่ างกาย
Analgesics and Anti-inflammatory
มี specificity ต่ อ
Cyclooxygenase
COX-2 ตํา= จึงมี GI
toxicity มาก แต่ จะมี
protective effect ต่ อ
CVS จึงเป็ นยาในกลุ่ม
NSAIDs ที= ปลอดภัย
ต่ อคนทีม= ปี ัญหา
เกีย= วกับ หัวใจมากทีส= ุ ด
มีฤทธิlตา้ นการอักเสบ แก้
ปวดระดับน้อยถึงปาน
กลาง สามารถใช้บรรเทา
อาการปวดจากข้ออักเสบ
และใช้เป็ นยาลดไข้ได้
สามารถใช้กบั ผูท้ ี4มี
gastrointestinal illness ได้
ถ้าไมีมีปัญกาเกี4ยวกับหัวใจ
เลือด) , ผูป้ ่ วยที4มีประวัติ agranulocytosis
asthma หรื อ bronchospasm
และไม่ ควรใช้ ร่วมกับ aspirin
หรื อ NSAIDs ตัวอื=นๆ
*หากจําเป็ นต้ องใช้ ยาในกลุ่มนี7
ให้ ใช้ ยากลุ่มนีร7 ่ วมกับ ยาใน
กลุ่ม Prostaglandin เช่ น
Misoprostol กินควบไปด้ วย
เพื=อป้ องกันโรคกระเพาะ แต่ ยา
นีอ7 าจทําให้ ปวดท้ อง ท้ องเดิน
ได้ และห้ ามใช้ ในหญิงตั7งครรภ์
เพราะอาจทําให้ แท้ งได้ ถ้ ากิน
ยาชนิดนีไ7 ม่ ได้ หรื อมี
ผลข้ างเคียงมาก ให้ ใช้ ยาลด
การสร้ างกรดชนิดออกฤทธิ[
แรง ได้ แก่ Omeprazole
ไม่ ควรใช้ ยากลุ่ม COX-2 selective Increase blood
inhibitor กับผู้ทมี= ปี ัญหาโรคหัวใจ pressure,headache,
(และสมอง) ทีต= ้ องใช้ aspirin unexplained weight
gain, swelling of the
hands or feet,
pain/swelling/warmth
in the groin/calf,
difficult/painful
swallowing, unusual
tiredness.
Analgesics and Anti-inflammatory

ชื= อยา กลไกการออกฤทธิlของ ข้อบ่งใช้ ข้อห้ามใช้/ข้อควรระวัง/ อาการไม่พึงประสงค์

ยา ข้อแนะนํา
เภสัชวิยา

topical NSAID กลไกการแก้ปวดและ มีฤทธิlตา้ นการอักเสบ - อาจเกิดอาการแพ้

อักเสบ เช่นเดียวกับยา RA ,OA ,Soft tissue
เช่ น oral NSAIDs โดยยาจะ injery ,
• Diclofenac, ค่อยๆซึมเข้าสู่ ผวิ หนัง , Musculoskeletal pain
Voltaren,Ketoprofen , กล้ามเนื*อ และสุ ดท้าย โดยทาบนผิวหนัง
Piroxicam จะกระจายไปใน บริ เวณที4รู้สึกปวด
กระแสเลือดแต่จะ มี
ขนาดยาและวิธีการใช้ ความเข้มข้นตํ4า

ใช้โดยการทายา 3-4
ครั*ง ต่อวัน

Topical สาร Capsaicin ออก เหมาะสําหรับ คนที4มี ระวัง burning sensation อาจเกิดอาการแพ้
ฤทธิlโดยการจับกับ TMJ atralgia
Capsaicin TRPV1 receptor ทําให้
Capsaicin gel เกิดการblock
retrograde release of
0.0025% substance P ที4เป็ น
ใช้โดยการทายา 3-4 Neurotransmitter
ครั*ง ต่อวัน ส่ งผ่านความรู ้ปวดจาก
เซลล์ประสาทไปยัง
สมอง ทําให้ไม่
สามารถสื4 อนําได้
อาการเจ็บปวดจะลดลง
Analgesics and Anti-inflammatory

2 % Lidocaine ตัวยาชาจะไป block ใช้ฉีดบริ เวณที4เป็ น ใน •ห้ามใช้ยากับผูท้ ี4แพ้ยา คลื4นไส้ วิงเวียน ง่วง
fast voltage-gated บริ เวณที4เกิดความ •หลังใช้ยานี*แล้ว มีอาการวิ นอน
without
sodium channels ที4 เจ็บปวด หรื อ trigger เวียนหรื อง่วงนอน สําหรับผลข้างเคียงที4มี
epinephrine cell membrane of point of pain เพื4อให้ แนะนําว่าไม่ควรขับ ความรุ นแรงมากกว่านี*
postsynaptic neurons เกิดการชา รถหรื อไปทํางานที4 เช่น หัวใจเต้นช้ากว่า
ทําให้ไม่เกิด เกี4ยว กับการควบคุม ปกติ ง่วงนอนมาก
depolarization ส่ งผล เครื4 องจักร หงุด หงิด สับสน มี
ทําให้ไม่เกิด action อาการชัก เป็ นลม ตา
potential จึงไม่มีการส่ ง พร่ า เป็ นต้น และ
กระแสประสาท ทําให้ หากมีอาการเข้าขั*นแพ้
ความรู ้สึกต่างๆถูก ยา จะมีอาการผืน4 คัน
จํากัดและมีอาการชา ขึ*นที4ผวิ หนัง มีอาการ
เกิดขึ*น บวมตามหน้า-ลิ*น-
ลําคอ วิงเวียนศีรษะ
มาก หายใจไม่ออก/
หายใจลําบาก
Diet supplement
ชื4อยา กลไกการออกฤทธิlของ ข้อบ่งใช้ ข้อห้ามใช้/ข้อควรระวัง/ อาการไม่พึงประสงค์
ยา ข้อแนะนํา
เภสัชวิยา

Glucosamine Glucosamine ถูก ใช้กบั ผูท้ ี4มีภาวะข้อ ควรระมัดระวังการแพ้ใน คลื4นไส้ ท้องเสี ย แสบ
นําไปใช้เป็ นสารตั*งต้น เสื4 อม -ข้อสึ ก ผูป้ ่ วยที4มีประวัติแพ้อาหาร ท้อง ปวดท้อง ท้องอืด
1500 mg/day ในการสร้างสารขนาด Osteoathritis ทะเล โดยเฉพาะกุง้ ปู เพราะ นอกจากนี*ยงั อาจพบ
โมเลกุลใหญ่ เช่น กลูโคซามีนที4มีจาํ หน่าย อาการง่วงซึม ผืน4 แพ้
glycoprotein,glycosam สังเคราะห์มาจากเปลือกของ ผิวหนัง แพ้แสง ปาก
inoglycan, hyaluronic สัตว์ดงั กล่าว คอบวม (angioedema)
acid ซึ4งสารเหล่านี*เป็ น หรื อกระตุน้ ให้เกิดการ
ส่ วนประกอบใน จับหื ดได้
เนื*อเยือ4 เกือบทุกชนิด - ควรระมัดระวังการใช้ใน
ของร่ างกาย โดยจะพบ ผูป้ ่ วยโรคเบาหวาน โดยเฉพาะ
ได้มากที4กระดูกอ่อน ถ้าไม่สามารถคุมระดับนํ*าตาล
(cartilage) ซึ4งจะอยูท่ ี4 ในเลือดได้ตามเป้าหมายการ
บริ เวณส่ วนปลายของ รักษา เพราะมีรายงานใน
Analgesics and Anti-inflammatory

กระดูกโดยเฉพาะที4ขอ้ สัตว์ทดลองว่ากลูโคซามีนทํา
ต่อ ให้การหลัง4 อินซูลินลดลงได้
ถึงแม้วา่ จะยังไม่พบรายงาน
ดังกล่าวในคนก็ตาม

Muscle relaxant (ต้องให้ยาร่ วมกับการทําประคบอุ่น และ streching )

ชื4อยา กลไกการออกฤทธิlของ ข้อบ่งใช้ ข้อห้ามใช้/ข้อควรระวัง/ อาการไม่พึงประสงค์
ยา ข้อแนะนํา
เภสัชวิยา

Orphenadrine ไม่ทราบกลไกที4แน่ชดั ยาเสริ มลดปวด ไม่ควรใช้กบั ผูส้ ู งอายุ

ตัวยาไม่ได้ไปออกฤทธิl กล้ามเนื*อหดเกร็ ง เพื4อ increased heart
(Norgesic®) กับ motor neuron และ บรรเทาอาการจาก rate,itching,dizziness,d
ไม่ได้ออกฤทธิlที4 acute painful rowsiness,headache,co
กล้ามเนื*อโดยตรง musculoskeleton nfusion,urinary
แต่มีผลกดระบบ CNS retention,constipation,
nausea,vomiting,dry
mouth,dry eyes,upset
stomach,weakness,
and nasal congestion.

Baclofen GABA-Derivative ใช้สาํ หรับคลาย ไม่ควรใช้ยาใน ผูป้ ่ วยที4เป็ น drowsiness,weakness,

Skeletal Muscle กล้ามเนื*อซึ4งสามารถ โรค dizziness,tiredness,hea
(Lioresal®) Relaxants ตัวยาเป็ น บรรเทาอาการหดเกร็ ง ▪ โรคเบาหวาน-แบโคลเฟน dache,seizures,nausea,
GABA B agonist ซึ4 ง ของกล้ามเนื*อ, (baclofen) อาจทําให้ระดับ vomiting,low blood
ไปยับยั*งการหลัง4 กล้ามเนื*อเป็ นตะคริ ว, นํ*าตาลในเลือดเพิ4มขึ*น pressure,constipation,c
glutamate จาก กล้ามเนื*อบีบรัดแน่น ▪ โรคลมชัก onfusion,respiratory
excitatory neuron ทํา ซึ4งอาจเกิดจากปั ญหา ▪ โรคไต depression,trouble
ให้ไม่มี ความเจ็บป่ วยร่ างกายมี ▪ ปั ญหาเกี4ยวกับจิตใจหรื อ sleeping (insomnia),
neurotransmitter ไป การmetabolismของ อารมณ์ and increased urinary
กระตุน้ motor neuron กล้ามเนื*อลายสู ง ▪ โรคเส้นเลือดในสมองตีบ frequency or urinary
กลามเนื*อจึงไม่เกิดการ หรื อแตก หรื อโรคเกี4ยวกับ retention.
หดตัว สมองอื4นๆ เนื4องจากอาจทําให้
Analgesics and Anti-inflammatory

โอกาสในการเกิดอาการไม่พึง
ประสงค์เพิ4มขึ*น
ทําให้ง่วงซึม ดังนั*น ถ้าทาน
รับประทานยากลุ่มดังกล่าว
ท่านต้องหลีกเลี4ยงจากการขับ
รถยนต์ หรื อทํางานเกี4ยวกับ
เครื4 องจักร

Benzodiazepine Benzodiazepine จับ ลดอาการวิตกกังวล ระมัดระวังการใช้ในสตรี ระยะ sedation,dizziness,wea

กับ GABAA receptors ใช้เป็ นยานอนหลับ ให้นมบุตร, ผูป้ ่ วยที4มีภาวะการ kness, and
ที4ตาํ แหน่ง α และϒ ชัว4 คราว ทํางานของตับหรื อไตบกพร่ อง unsteadiness, transient
subnit ทําให้ รักษาอาการชัก , โรคต้อหิ นชนิดมุมเปิ ด, โรค drowsiness commonly
GABA จับกับ คลายกล้ามเนื*อ ไมแอสทีเนีย แกรวีส, โรคพอร์ experienced during the
GABAA receptorsได้ ช่วยในการวางยาสลบ ไฟเรี ย, โรคที4ระบบทางเดิน first few days of
มากขึ*น ส่ งผลไป หายใจทํางานบกพร่ อง , ภาวะ treatment,a feeling of
กระตุน้ ให้ Cl- ไหลเข้า หยุดหายใจขณะหลับ, โรคพิษ depression,loss of
เซลล์ประสาทมาก สุ ราเรื* อรัง ,โรคทางจิตเวช เช่น orientation,headache,sl
ขึ*น เกิด โรคจิต โรคอารมณ์ซึมเศร้า eep
Hyperpolarization เป็ นต้น รวมทั*งผูม้ ีประวัติการ disturbance,confusion,
หรื อลดการเกิด ติดยาหรื อสารเสพติด irritability,aggression,
Depolarization excitement, and
จึงไม่มีการส่ งกระแส memory impairment.
ประสาทไปกระตุน้
motor neuron จึงทําให้
ไม่เกิดการหดตัวของ
กล้ามเนื*อ
Treatment of Disc/Condyle Incoordination

การรักษาคนไข้ที4มีความผิดปกติของข้อต่อขากรรไกรที4เปลี4ยนไป เช่น
• disc displacement with reduction
• disc displacement without reduction
• disc dislocation
• luxation/ open locking
• posterior disc displacement
1. Avoidance คือ การหลีกเลี4ยงการเคี*ยวที4ก่อให้เกิดการปวดหรื อเกิดเสี ยงของข้อต่อ เช่นการจํากัดการอ้า
ปาก คือไม่ตอ้ งอ้าปากจนสุ ดจนเกิดเสี ยง click
3. Hyaluronate treatment คือ การใช้สารหล่อลื4นฉี ดเพื4อช่วยให้ขอ้ ต่อทํางานได้ดีข* ึนและลดการปวดของ
ข้อต่อได้

3.Exercise การบริ หารขากรรไกร

• คนไข้ขากรรไกรค้าง หุ บไม่ลง ต้องได้รับการช่วยเหลือจากผูอ้ ื4น หรื อต้องขยับขากรรไกรไปมา จน
สามารถหุบปากได้ ให้ฝึกอ้าปาก - หุบปากหน้ากระจก อาจยืนหรื อนัง4 ก็ได้ อ้าปากอย่างช้าๆ ใช้นิ*วชี*
นิ*วกลาง และนิ*วนางของมือซ้ายและขวา กดที4บริ เวณหน้าหู ให้แน่น เพื4อช่วยเสริ มความแข็งแรงของ
เอ็นที4ห่อหุม้ ข้อต่อขากรรไกร (supporting of the joint capsule) ขณะอ้า และหุบปาก เพื4อช่วยประคอง
ข้อต่อขากรรไกร บังคับให้ขอ้ ต่ออยูใ่ นเบ้า ขณะอ้าและหุบปาก บังคับขากรรไกรให้เคลื4อนไหวให้เป็ น
เส้นตรง (Straight line) ไม่แกว่งไปมาทางซ้ายหรื อทางขวา (Deviation) โดยอ้าให้กว้างที4สุดเท่าที4จะทํา
ได้ ไม่ตอ้ งกลัวขากรรไกรค้าง แล้วนับ 1-5 วินาทีทาํ วันละ 4 - 6 ครั*ง ครั*งละ 5 นาที การบริ หารท่านี*จะ
 ช่วยให้เอ็นที4ห่อหุม้ ข้อต่อ และกล้ามเนื*อแข็งแรงขึ*น ทํางานประสานกัน (coordination) ได้ดีข* ึน ท่าน
จะสังเกตุเห็นได้วา่ ท่านอ้าปากได้กว้าง และตรงขึ*น ไม่คา้ ง
• มีเสี ยงดังผิดปกติในข้อต่อขากรรไกร (Clicking) ขณะอ้าปากและหุ บปาก ให้ฝึกอ้าปาก - หุ บปากหน้า
กระจก อาจยืนหรื อนัง4 ก็ได้ อ้าปากอย่างช้าๆ ใช้นิ*วชี* นิ*วกลาง และนิ*วนางของมือซ้ายและขวา กดที4
บริ เวณหน้าหู เพื4อช่วยประคองข้อต่อขากรรไกร ขณะอ้าปากบังคับขากรรไกรให้เคลื4อนไหวให้เป็ น
เส้นตรง (Straight line) ไม่แกว่งไปมาทางซ้ายหรื อทางขวา (Deviation) โดยอ้าให้กว้างที4สุดเท่าที4จะทํา
ได้ โดยไม่มีเสี ยง (ไม่ตอ้ งให้กว้างที4สุด)ขณะอ้าและหุบปาก ให้ยนื4 คางไปข้างหน้าไว้ตลอดเวลา
จนกระทัง4 หุบปากได้สนิท (ฟันหน้าบนจะสบกับฟันหน้าล่างพอดี Edge to Edge bite)
• คนไข้ที4มีอาการ เจ็บปวดของกล้ามเนื*อแก้ม อ้าได้นอ้ ย ประมาณ 1-2 นิ*วของคนไข้ (มีความเจ็บปวด
ของกล้ามเนื*อที4ใช้หุบปาก ที4หน้าหู หรื อมุมกราม) ทุกเช้าอ้าปากไม่ข* ึน เมื4อเวลาผ่านไปตอนสายๆ จึง
จะดีข* ึน รู ้สึกเจ็บขณะกัดอาหาร - ให้ใช้นิ*วชี* นิ*วกลาง และนิ*วนางของมือซ้ายและขวา ทําการนวดกด
จุดที4ปวด 15-30 นาที สลับด้วยการประคบด้วยผ้าร้อนและเปี ยก 15-20 นาที โดยเฉพาะ ตอนเช้า จะ
ช่วยให้ลดความเจ็บปวดของกล้ามเนื*อที4ใช้หุบปาก จึงเหมาะสําหรับผูท้ ี4นอนกัดฟันเป็ นประจํา
นอกจากนี*ยงั ช่วยให้กล้ามเนื*อทํางานประสานกัน (coordination) ได้ดีข* ึนอีกด้วย สังเกตุได้วา่ จะ
สามารถอ้าปากได้กว้างและตรงขึ*น พอที4จะพิมพ์ปากได้

4.Arthroscopic surgery คือ การผ่าตัดขากรรไกร