1.

PRIPREMA OP POLJA I RUKU HIRURGA

PRIPREMA OPERATIVNOG POLJA

Koža bolesnika se pre operacije mora dezinfikovati kako bi se uklonile bakterije. U tu svrhu se koriste obojena
antiseptička sredstva (ESEMPTAM, POVIDON JOD). Smer čišćenja je od mesta reza upolje i nikada se ne vraća
na mesto koje je već očišćeno. Posle dezinfekcije operativno polje se ogradi sterilnim kompresama.

PRIPREMA RUKU HIRURGA

Pre svake hirurške intervencije ruke se moraju dezinfikovati antisepticima (rastvori u vodi ili alkoholu.
POVIDON JOD – ruke se peru od vrhova prstiju, duž bočnih strana šake sve do laktova, sterilnim četkama
natopljenim u jod najmanje 10 min. Posle pranja antiseptikom, ruke se peru alkoholom, a potom se navlače
sterilne rukavice.
VESPEN – 3 min vodom, četkom, a zatim se utrlja Vespen krema
HABITANE - za brzo pranje ruku, 3 min

2. ASEPSA

Asepsa je potpuno odsustvo svih mikroorganizama. Metoda asepse je STERILIZACIJA. Sterilisati se mogu
instrumenti, tečnosti, zavoji, rukavice.
Koristi fizičke metode : toplota, gas, gama zračenje

TOPLOTA

1.STERILIZACIJA KUVANJEM
Oprani instrumenti se stavljaju u posebne posude za kuvanje koje imaju grejač i poseban uložak na koji se
stavljaju instrumenti. Efikasnije je ako je temperatura ključanja viša, a sud mora biti zatvoren. Kuvanje od
momenta ključanja treba da traje 15 min, a ako je materijal bio septičan 30 min.

2.STERILIZACIJA VODENOM PAROM

Postoje stojeći (spoljašnji) autoklavi, autoklavi ugrađeni u zid i mali „portable“ autoklavi za brzu sterilizaciju koji
se danas najčešće koriste. Imaju dvostruko dno ispod kojeg su grejači koji zagrevaju vodu a iznad je rešetka na
koju se stavlja hirurški materijal. Sistem je zatvoren. Tačka ključanja se podiže na 130-142 C a pritisak vodene
pare je 2-3 ATM i na vrhu autoklava izlaz kroz ventil. Sterilizacija traje 30 min. Po završetku se vrši sušenje pod
pritiskom od 1,5 ATM u trajanju 10-15 min. Koristi se za zavojne materijale, operaciono rublje, hirurške
instrumente.

3.STERILIZACIJA TOPLIM VAZDUHOM

Instrumenti zapakovani u kutije ili slobodni, stavljaju se u sterilizator. Vrši se na temp 180-200 C u trajanju od
60 min do 2 h. Pozitivna strana ove metode je što se sterilišu kutije sa setovima instrumenata a negativna je što
se instrumenti kvare.

4.STERILIZACIJA PLAMENOM
Najbrža je i najlakša ali se koristi samo u improvizovanim uslovima jer oštećuje i tupi instrumente. U metalni
sud se stave instrumenti, poliju alkoholom i zapale.
GAS
Koristi se za hladnu sterilizaciju. Vrši se mešavinom gasova koja je nezapaljiva, neeksplozivna i manje toksična
(etilen-oksid) i traje 3-4 h. Koristi se za sterilizaciju optičkih instrumenata, plastičnih delova mašina, ćebadi,
jastuka, madraca.

GAMA ZRACI

Gama zrake proizvodi aparat sa jonizujućim zračenjem. Primenjuje se samo u farmaceutskim fabrikama za
sterilizaciju špriceva, igalaa, konaca, skalpela, katetera, drenova, sondi, tubusa..

3. ANTISEPSA

Antisepsa je skup postupaka kojima se uništavaju klice, uzročnici infekcija, na predmetima ili u tkivima, odn
koži. Ima za cilj da uništi klice, odn da ih toliko ošteti da se onemogući razvoj infekcije. Služi se hemijskim
sredstvima, a metoda antisepse je DEZINFEKCIJA. Ovako pripremljen materijal je dezinfikovan ali nije sterilan.
Sredstva koja služe za antisepsu su dezinficijensi (antiseptici). Koriste se u borbi protiv klica čije je dejstvo
zasnovano na hemijskim principima, ali ne smeju biti toliko jaka da dovedu do oštećenja tkiva jer ih stavljamo
na ranu, unosimo u tkivo ili organizam, dok na materijalima možemo upotrebiti jače rastvore. Sredstva deluju
fizičko hemijski na principu osmoze, dehidracije, adsorpcije, taloženja belančevina, promeni kiselosti sredine i
hemijskim reakcijama što nepovoljno utiče na život klica, ubija ih ili im menja virulenciju.

1.HEMIJSKI ANTISEPTICI

VODONIK PEROKSID 3% rastvor – deluje oslobađanjem kisika (oksidacijom), a penušanjem mehanički ispira
ranu (gnoj, strana tela) i koristi se za ispiranje dubokih ranaa gde je prisutna anaerobna sredina.
KALIJUM PERMANGANAT 0,2-1% rastvor – koristi se za dezinfekciju ruku ili ekskreta, u rastvoru od 0,1% za
ispiranje rana, a u rastvoru 0,02% za ispiranje creva i vagine
BORNA KISELINA 3-4% rastvor – za ispiranje rana ili mokraćne bešike, a nešto blaži 1-3% u otorini i oftalmologiji
za ispiranje sluzokože.
JODNA TINKTURA 5-10% rastvor u alkoholu – koristi se za dezinfekciju, odn pripremu operativnog polja
(premazivanje kože u okolini rane)
JODOFORM – organski preparat joda, žućkasti prašak, zaudara. Deluje oslobađajući jod. Koristi se kao
impregniran u gazi za tamponadu septičnih rana ili kao prašak za posipanje rana.

2.PREPARATI HLORA

HLORAMIN – beli prašak u 2% rastvoru za ispiranje inficiranih rana ili sluzokože

HLORNI KREČ – beli prašak u rastvoru na 5 delova vode, za dezinfekciju izlučevina
DAKLINOV RASTVOR (rastvor Na-hipohlorata) – deluje proteolizom i rastapa nekrotična tkiva
PREPARATI ŽIVE (sublimat) – za dezinfekciju ruku, gumenih instrumenata i katetera
PREPARATI SREBRA (srebro-nitrat) – u obliku štapića ili rastvora za ispiranje sluzokože
FORMALDEHID – gas koji se rastvara u vodi i formira FORMALIN. Primenjuje se u rastvoru 1-3% za dezinfekciju
instrumenata, rublja i prostorija
PREPARATI AKRIDINSKIH BOJA (Rivanol) – u rastvoru od 1% za ispiranje rana ili telesnih šupljina
KVATERNE AMONIJUMSKE BAZE (Asepsol) – jako sredstvo za dezinfekciju instrumenata, za pripremu ruku
hirurga, za dezinfekciju op polja
3.SAVREMENA HEMIJSKA SREDSTVA

DESDERMAN – za higijensko i hirurško pranje ruku. Pored dezinfekcije, održava prirodnu vlažnost i masnoću
kože
ESEMTAN – za pranje i kupanje pacijenata pre i posle operacije, za higijensko održavanje analnih i genitalnih
otvora
HIBISEPT TINKTURA rastvor 5% - za dezinfekciju kože (ruke, op polje)
KODAN K-TINKTURA – obojena tinktura, bez joda. Za dezinfekciju kože u pripremi op polja. Dezinfikuje, čisti,
odmašćuje i obeležava op polje, a kao prebojena za dezinfekciju kože pre parenteralnog ubrizgavanja leka i u
plastičnoj hirurgiji.

4.SULFONAMIDI
To su azo jedinjenja koja deluju bakteriostatski. Koriste se za oralnu, parenteralnu i lokalnu primenu.

5.ANTIBIOTICI
Specifične materije u razređenim vrlo malim količinama. Nepovoljno deluju na rast bakterija (bakteriostatski) a
u većim količinama i baktericidno. Proizvode se sintetskim putem.

4. STERILIZACIJA

Sterilizacija je proces kojim se u potpunosti odstranjuju ili uništavaju svi mikroorganizmi i njihove spore s
predmeta, instrumenata i materijala do te mere da se na standardnim podlogama za kultivisanje ne mogu
dokazati. Svi hirurški instrumenti koji ulaze u inicijalno aseptični deo tela ili porlaze krz kožu moraju biti sterilni.
Lekovi i rastvori za parenteralnu rehidraciju moraju biti sterilni prilikom primene i čuvani u takvim pakovanjima
gde bi se sprečio ulazak uzročnika.

Metode sterilizacije :
- fizičke (temperatura, radijacija, filtracija, liofilizacija, osmotski pritisak, supersonične vibracije)
- hemijske (etilen oksid, ozon, hlorni preparati, formaldehid, ortoftalaldehid, vodonik peroksid, paracetalna
kiselina)

1.FIZIČKE METODE STERILIZACIJE

STERILIZACIJA TEMPERATUROM

SUVA TOPLOTA – koristi topao vazduh bez vodene pare. Proces se postiže kondukcijom, što znači da se toplota
apsorbuje preko površine do sledećeg sloja u unutrašnjosti predmeta koji se steriliše. Na kraju se ceo predmet
zagreva do željene temperature kako bi se postigla sterilnost. Može se vršiti na 2 načina :
- Plamenom (spaljivanjem) – za metalni pribor koji podnosi česta zagrevanja do usijanja (eze, pincete,
kalpeli, igle)
- Toplim vazduhom – u suvim sterilizatorima za sterilizaciju lab posuđa, porcelanskog i metalnog
pribora. Temp se kreće oko 180 C u trajanju od 2h. Pre sterilizacije predmeti se postavljaju u metalne
kutije ili se zavijaju u hartiju kako nakon sterilizacije ne bi došlo do kontaminacije. Suva toplota
uništava mikroorganizme izazivajući koagulaciju proteina.

VLAŽNA TOPLOTA – koristi topao vazduhh sa vodenom parom a uloga vlage je velika u sterilizaciji. Može se
vršiti na 3 načina :
- Kuvanjem – 30 ili više min će ubiti sve vegetativne ćelije ali neće uništiti spore (nedovoljna
sterilizacija!)
- Tindalizacijom – 3 uzastopna tretmana vodenom parom u trajanju od 3 dana. Ubija sve vegetativne
ćelije, a rast preživelih spora se prekida narednim tretmanom.
- Vodenom parom pod pritiskom – u autoklavu, materijal se smešta u komoru na police, komora se
zatvara i greje se do te mere da vodena para izbacuje vazduh kroz otvore. Zatim se primeni pritisak,
dok unutrašnja temp ne dostigne 121 C u trajanju od 15 min. Uništava mikroorganizme denaturacijom
proteina.

STERILIZACIJA ZRAČENJEM

JONIZUJUĆE ZRAČENJE – hladna sterilizacija, sprovodi se na sobnoj temperaturi, ne sprovodi se u

zdravstvenim ustanovama! Za sterilizaciju plastičnih i gumenih predmeta za jednokratnu upotrebu
(špricevi, igle)

ELEKTRONSKI SNOPOVI – slabija penetracija zraka, za sterilizaciju medicinske opreme

X-ZRAČENJE – visoka energija zraka omogućava sterilizaciju velikih predmeta i paleta većeg broja
medicinskog materijala i uređaja

UV ZRAČENJE – oštećuje nukleinske kiseline i deluje germicidno. Za sterilizaciju prostorija.

SUBATOMSKE ČESTICE – više ili manje penetrirajuće, radioizotopi

STERILIZACIJA FILTRACIJOM
Mikrofiltracija pomoću membranskih filtera sa porama veličine oko 0,2 mikrona za tečnosti koje bi se
oštetile visokom temperaturom, zračenjem ili hemijskim sredstvima

LIOFILIZACIJA
Proces konzerviranja bakterija sušenjem na niskim temperaturama.

OSMOTSKI PRITISAK

HIPERTONIČNA SREDINA – dovodi do reverzibilnog gubitka vode iz bakterija pri čemu dovodi do
zgrušavanja citoplazme i odvajanja ćelijske membrane i zida bakterije

HIPOTONIČNA SREDINA – dovodi do ireverzibilnog procesa i smrti bakterija. Dovodi do ulaska vode u ćeliju,
bubrenja i prskanja membrane i izlaženja citoplazme u okolinu.

SUPERSONIČNE VIBRACIJE
Frekvenca veća od 500 kHz dovodi do oštećenja i razaranja citoplazme bakterija. Mehanička oštećenja
nastaju usled oslobađanja mehurića gasa u citoplazmi i promene pritiska u ćeliji

2.HEMIJSKE METODE STERILIZACIJE

Za sterilizaciju materijala koji ne podnose visoku temperaturu, poput bioloških materijala, fiber-plastike,
elektronike, plastike. Efikasni su protiv širokog spektra mikroorganizama, ali su često štetne za ljude.

ETILEN OKSID – gas, za predmete osetljive na temperaturu veću od 60 C ili radijaciju (plastika, optika,
elektrika). Vrši se na temperaturi 30-60 C uz vrednost preko 30% koncentracije gasa 200-800 mg/l i traje 3
h. Uništava viruse, bakterije, spore, dobro penetrira i kompatibilan e sa većinom materijala ali je visoko
zapaljiv, toksičan i kancerogen.
 OZON – koristi se u industriji, za sterilizaciju vazduha i vode i kao dezinficijens površina. Može se primeniti
za većinu materijala ali je toksičan, nestabilan i nije praktičan.

HLORNI PREPARATI (IZBELJIVAČI) – tečna sredstva za uništavanje mikroorganizama. Za potpunu sterilizaciju

je potrebno oko 20 min.

FORMALDEHID – rastvor u vidu tečnosti za sterilizaciju. Ukoliko deluje dovoljno dugo 22h, uništava sve
spore. Toksičan je isparljiv.

ORTOFTALDEHIH (OPA) – efikasan je za Mikobakterijum. Stabilniji je, manje isparljiv, ne iritira kožu i oči,
brže deluje.

VODONIK PEROKSID – snažan oksidans, uništava širok spektar patogenih uzročnika. Prednost je kratko
vreme delovanja, a mana što je veliki iritant.

Svi sterilni predmeti se čuvaju na način koji će obezbediti zaštitu od prašine, prljavština, vlage, životina i
insekata u prostoru. Čuvaju se u kontejnerima na 20-25 cm od poda, 45-50 cm od plafona, 15-20 cm od
spoljašnjeg zida!!!

5. PRINCIPI KONTROLE INFEKCIJE U HIRURGIJI

Vrši se sprovođenjem profilaktičkih mera u operacionom bloku, odn mera za prevenciju nastanka infekcija, što
se prvenstveno odnosi na osobolje zaposleno u operacionom bloku ali i posetioce:
-propisno odevanje (pantalone, bluza, mantil, kapa, maska, rukavice)
-odvojena aseptična od septične sale (ako nisu odvojene prvo se rade aseptične a zatim septične operacije)
-rad sa sterilnim instrumentima i materijalima
-dezinfekcija operacione sale po završetku operacije
-sterilizacija vazduha u operacionom bloku
-sanitarni pregledi osoblja svakih 6 meseci
-kontrole sanitarno-epidemiološke službe
-adekvatno odlakanje izlučevina u sali (iz aspiratora)
-hirurško pranje ruku

U lečenju i profilaksi infekcija koriste se antibiotici. Pri lečenju najpre treba ukloniti izvor infekcije, drenirati
lokaalnu gnojnu upalu, dati AB kao dopunu po antibiogramu.

LOKALIZOVANE GNOJNE INF KOŽE i POTKOŽNOG TKIVA (ABSCESI), FLEGMONE, FURUNKULI

-uzročnik je piogeni Stafilokok
-th: incizija, drenaža, AB (penicilin, cefalosporini)

INF OPERATIVNE RANE

-infekcija posle primarne obrade rane piogenim Stafilokokom (St aureus) i G- bakt (E Colli, Klebsiella,
Pseudomonas)
-th: odstraniti šavove, razmaknuti ivice rane, uzeti bris, isprati ranu hidrogenom, a kod izraženih infekcija dati
AB (penicilin G)
AKUTNI HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS
-uzročnik je St aureus
-th: penicilin, cefalosporini
-ako postoji subperiostalni absces vrši se incizija, lokalno ispiranje gnoja rastvotrom kanamicina i parenteralno
davanje klindamicina

INFICIRANE OPEKOTINE
-duboke opekotine! Uzročnike je Pseudomonas, Proteus, Stafilokok
-th: nekrotične delove treba ukloniti i primeniti aminoglikozide i lokalno 1% Ag-sulfadiazin

PROFILAKTIČKA PRIMENA AB
-daju se 30-60 min pre operacije, ako op traje duže od 4h mogu se davati i u toku op na svaka 4h
-primena u odsustvz simptoma infekcije s ciljem da se spreči ili smanji učestalost infekcije nakon zahvata
-daju se AB s užim spektrom (penicilin, cefalosporini) a oni sa širim (aminoglikozidi) samo kada se razvije
infekcija

6. ZATVORENE POVREDE UOPŠTE

To su mehaničke povrede nastale pri udaru tupe sile u telo ili pri padu i sudaru sa tvrdom podlogom
(površinom). Postoje 2 oblika:
1. COMOTIO (POTRES TKIVA ili ORGANA) – funkcionalne i reverzibilne prirode
2. CONTUSIO (NAGNJEČENJE)
-mekih tkiva – hematom
-povrede glave – intrakranijalno krvarenje, kontuzija, kompresija
-povrede thoraxa – oštećenje srca, pluća, hematothorax, pneumothorax
-povrede abdomena – rupture intraabdominalnih organa
-povrede zglobova – distorzija, luksacija
-povrede kostiju – fisure, frakture, infrakcije

KRAŠ SINDROM
Posledica je produženog pritiska na ekstremitete pri rušenjima, zatrpavanjima čija je posledica otkazivanje
funkcije bubrega, što se povezuje sa produženom hipoksijom mišića i procesom mionekroze.
Klinička slika : ekstremitet bled, natečen, hemoragične bude po koži, hiperstezija do anestezije kože i paraliza.
Napetost i otok mišića dovode do mionekroze a ona do prodiranja mioglobina i raspadnih materija u cirkulaciju
što dovodi do bubrežne insuficijencije (zbog hipotenzije, hipovolemije, hipoksije bubrežnog tkiva). Da bi se
sprečio prodor u cirkulaciju, kada pritisak u mišićima dostigne više od 30 mmHg radi se hirurška dekompresija
(fasciotomija). Kada je zahvaćen ceo ekstremitet sa otokom, neosetljivošću i paralizom radi se amputacija.
Bubrežna insuficijencija se tretira dijalizom.

BLAST SINDROM

VAZDUŠNI BLAST
Povrede pri eksploziji rakete, industrijske eksplozije i eksplozije bombe. Opasne su u zatvorenom! Kretanje
vazdušnog talasa počinje naglin širenjem vrelog vazduha, gasa. Najjače dejstvo je u centru eksplozije i opada sa
rastojanjem. Povrede na telu mogu biti dvostruke, od udarnog talasa i od odbačenih predmeta. Visok pritisak
oštećuje pluća, creva, bubne opne. Udarni talas pri odbacivanju predmeta može izazvati teške povrede
unutrašnjih organa.
VODENI BLAST (IMERZIONI)
Ima jaču snagu jer je voda 800x gušća od vazduha i nestišljiva je. Povrede mogu nastati na 3 načina: udarnim
vodenim talasom, turbulencijom vode i vazduha, kompresijom. Izaziva rupture parenhimatoznih organa (jetra,
slezina), frakture rebara i kostiju. Najveće povrede trpe organi ispunjeni vazduhom (pluća i creva)

ČVRSTI BLAST (SOLIDNI)

Saobračajne nesreće! Prenošenje udarnog talasa preko metalnih platformi ili oklopnih vozila. Povrede nastaju
na mestu dodira tela sa metalnom podlogom. Obično nastaju prelomi kostiju bez otvorenih rana.

7. OTVORENE POVREDE – RANE

RANA je prekid kontinuiteta strukture tkiva izazvan nasilnim dejstvom.

INCIZIONE RANE – SEKOTINE, POSEKOTINE – VULNUS SCISSUM

-presečeno ili zasečeno tkivo
-ne oštećuje se okolno tkivo van rane
-kontaminacija je minimalna
-najlakše za zbrinjavanje
-rana zjapi, ivice su glatke
-ZASEKOTINA – dejstvom oštrice noža
-SEKOTINA – deo thiva je odsečen

LACERANTNE RANE – RAZDEROTINE – VULNUS LACEROCONTUSUM

-nanesene tupim predmetima sa većom snagom (rotaciona sila)
-koža je neravnomerno razderana, bolnih, nepravilnih ivica
-praćene masovnom kontaminacijom
-neophodan debridman
-saobraćajke, industrija, padovi

PRODORNE RANE – PENETRANTNE, PUNKTIFORMNE – VULNUS PUNCTUM

-ulazni otvor na koži, sa dubokim prodornim kanalom
-nanose se šiljatim predmetima, nožem, projektilom iz vatrenog oružja sa malim ubrzanjem
-prodorni kanal može da se zadrži na bilo kojoj dubini, penetrira praveći izlazni otvor
-moguće su ozbiljen infekcije
-ne obrađuju se primarno, nego se dobro isperu i ostave

ABRAZIONE RANE – OGULJOTINE

-nastaju jakim trenjem neravne površine po koži (betonska ili kamena površina, dok je telo u pokretu), skida se
površni sloj kože različite debljine
-dolazi do razgolićenja sitnih krvnih sudova pa je površina orošena sitnim kapljicama krvi i limfe, razgolićuju se i
nervni završeci što ranu čini bolnom

AVULZINE RANE – ODVALJIVANJE KOŽE

-nastaju dejstvom paralelnih sila suprotnog smera, kao kod makaza
-odvaljuju se veliki delovi kože i potkožnog tkiva što ugrožava vitalnost
-obično je granica duboka fascia
RANE SA TKIVNIM DEFEKTOM
-nastaju dejstvom sile koja odvaja, čupa i uništava anatomsku strukturu
-stvaraju ih rotacione mašine, prese, čeljusti velikih životinja (vulnus morsum)
-najčešće stradaju ruke i noge
-često završavaju amputacijom

8. ZARAŠĆIVANJE RANE

Biološki proces zarastanja rane je stvaranje ožiljka u kome učestvuje ceo organizam. U hirurgiji se spav+janje
rasečenog tkiva postiže šavovima (suturama), staplerima (mehanički šivači), aproksimacijom (mehaničko
približavanje okrajaka)

Proces zarastanja prolazi kroz 3 faze:

1.INFLAMATORNA FAZA 2-3 dana

-primarno zarastanje spojenih ivica ili zarastanje „per primam intentionem“
-produženo zarastanje otvorene rane ili zarastanje „per secundam intentionem“ (šavovi)
-presečeni krvni sudovi pod dejstvom kateholamina reaguju spazmom i koagulacijom čime se postiže
hemostaza i ova faza traje 2-3 dana, posle koje fibroblasti počinju da stvaraju kolagen

2.PROLIFERATIVNA FAZA 4-5 dana

-fibroblasti stvaraju kolagen za šta je potreban vitamin C, prolin, lizin i O2
-zdravo granulaciono tkivo je crveno, neravne površine, lako krvari na dodir

3.SAZREVANJE OŽILJKA 3-12 meseci

-kolagena vlakna se remodeliraju zgrušavanjem i stvara se ožiljak u toku narednih 12 nedelja
-nezreli ožiljak se crven, tvrd i iznad nivoa kože
-zreli ožiljak je bled, mekan i u nivou kože

9. PRVA POMOĆ I HIRURŠKO ZBRINJAVANJE RANE

PRVA POMOĆ
-skinuti odeću i obuću
-alkoholom i vodom natopiti gazu ili vatu i očistiti okolinu rane od rubova ka van, ne ispirati!
-na ranu stavljamo sterinu gazu (prvi zavoj)
-ako rana krvari stvaljamo kompresioni zavoj (više slojeva gaze)
-imobilizacija i transport u bolnicu radi primarne obrade rane (unutar 8h)

PRIMARNA OBRADA RANE

-vrši se kod sveže rane, unutar prvih 8-12h
-ekscizija rubova rane i otklanjanje stranih tela
-hemostaza
-zatvaranje rane primarnim šavom, zašivaju se sv slojevi tkiva ispod kože. Rubovi rane treba da budu približeni
ali ne suviše zategnuti (da ne dođe do ishemije). Ako ne mogu dovoljno da se približe radi se transplantat ili
režanj
-sterilni zavoj i imobilizacija
-AB + antitetanusna zaštita protiv gasne gangrene (tetalpam, tetabulin)
PRIMARNO ODLOŽEN ŠAV RANE
-3/5 dana od primarne obrade rane
-primenjuje se kod rana starijih od 8-12h i kada je rana jako zagađena, pa se nakon primarne hiruške obrade ne
sme zatvoriti zbog opasnosti od infekcije
-rana se sterilno zavije
-posle 24-48h previje, ako nema infekcije rana je suva i bez gnojne sekrecije

SEKUNDARNI ŠAV RANE

-nakon 10/15 dana
-zatvaranje inficirane rane nakon što je infekcija izlečena (prestanak sekrecije i sveže crven izgled granulacije)
-brisom treba isključiti bakterije iz rane
-zatvoriti ranu pojedinačnim šavovima (između 1 i 2 nedelje)

10. HIRURŠKA OBRADA RANE

1.ČIŠĆENJE
-mehaničko čišćenje rane i njene okoline
-crvene rane su čiste!
-ispiranje fiziološkim rastvorom ili Ringer laktatom

2.DEZINFEKCIJA
-antisepticima (hidrogen)

3.DEBRIDMAN
-uklanjanje devitalizovanog tkiva iz rane
-hirurški – max ušteda tkiva, uklanjanje samo devitalizovanog tkiva bez vitalnog
-biološki – lokalna aplikacija proteolitičkih enzima koji imaju litičko dejstvo na devit tkivo
-autolitički - ostavlja se krusta za zaštitu od infekcije

4.ZATVARANJE RANE
-šavovi ili transplantacija

11. ŠAV RANE

KONCI – dolaze sterilni, pakovani zajedno sa iglama u posebnim paketićima koji se jednostavno otvaraju
neposredno pre upotrebe. Zavisno od potrebe mogu biti resorptivni i neresorptivni. Resorptivni se koriste za
ušivanje sluzokože, potkožnog tkiva, mišića, ligature malih krvnih sudova. Neresorptivni se koriste za šivenje
tvrdih struktura gde se konci mogu vaditi ili je potrebno da se sporije resorbuju, kao što su koža, fascije, seozne
opne, ligature većih krvnih sudova.

3 VRSTE ŠAVA: primarni, primarni odloženi, sekundarni.

12. KOMPLIKACIJE U ZARAŠĆIVANJU

Na zarastanje nepovoljno utiču : starost, gojaznost, nutricioni status, anemija, dijabetes, renalna i jetrena
insuficijencija, infekcije, hipoksija, kortikosteroidi, zračenje
RANE KOMPLIKACIJE

HEMATOM
To je nakupina je krvi izvan krvnih žila, nastaje zbog krvarenja ili preciznije unutrašnjeg krvarenja. Usporava
proces zarastanja i predstavlja pogodno tlo za kolonizaciju i razvoj bakterija. On kasnije fobrozira a ožiljci koje
ostavlja imaju funkcionalne i estetske efekte. Često se javlja kod velikih koštaih disekcija i loše aproksimacije
tkiva.
Vazokonstrikciju nakon davanja LA s adrenalinom prati vazodilatacija koja povečava rizik od krvarenja. Kašljanje
i naprezanje pri buđenju iz anestezije mogu dovesti do primarnog krvarenja iz neadekvatno koaguliranih krvnih
sudova. Urođeni i stečeni poremećaji koagulacije mogu biti uzroci hematoma. U specifičnim regijama (vrat)
može da kompromituje disanje. Ispod transplantata pogoršava vaskularizaciju i adherenciju i dovodi do
propadanja grafta.

SERUM
Kolekcija limfe koja se manifestuje bezbolnim otokom u predelu rane. Najčešće nastaje u zonama bogatim
limfaticima (vrat, aksila, prepone) ili kod rana gde ostaje veliki mrtav prostor. Razlog je prekid presečenog
limfnog suda. Ometa zarastanje i može se sekundarno inficirati.

INFEKCIJA
Za infekciju rane su potrebna 2 uslova: veći broj bakterija i povoljni uslovi za njihovo razmnožavanje. Osnovni
proces je razmnožavanje bakterija. Stvaranjem bakterijskih endo i egzotoksinaninhibiše se fagocitoza i
započinje destrukcija ćelija. Postoperativna infekcija se zapaža nakon 3-4 dana (otok ivica, okolno crvenilo,
bolovi, između šavova serozno krvavi sadržaj, povišena temperatura, povišeni leukociti)
Terapija površinske infekcije je primena AB. Terapija dubokih infekcija se vrši skidanjem nekoliko sutura sa
rane, sterilnom sondom se prodire duž rane u dublja tkiva i kada se otkrije gnojni sadržaj uzima se uzorak za
bakterijsku analizu. Rana se otvara i revidira uz odstranjivanje nekrotičnog tkiva i stranog sadržaja. Nakon
revizije ostaje otvorena sa mogućnošću ispiranja i oblaganja gazama sa fiziološkim rastvorom koji se menjaju na
6-8 h (debridman). Prisustvo čvrstih granulacija u prostoru rane je znak ozdravljenja. Pri infekcija je važnija
drenaža nego AB th!

DEHISCENCIJA
Odvajanje aproximalne fascije. Prvi znak je serozno hemoragični sadržaj. Izazvana je kašljem, naglim
ustajanjem.

KASNE KKOMPLIKACIJE

KELOID
Usled izostanka procesa stvaranja ožiljka, nastaje hipertrofični ožiljak (zadevljan, širok, crvene boje) Viđa se kod
dece nakon opekotina. Ne treba ga ekscidirati! Tretman je težak.

13. OPŠTA TERAPIJA RANA

-antitetanusna zaštita! (tetalpam, tetabulin)

-površinsko, mehaničko čišćenje
-grubo čišćenje (uklanjanje nekrotičnih delova)
-ušivanje per primam (primarni šav) osim kod ugriza gde se ne stavlja primarni šav nego se ispere fiziološkim
rastvorom i pusti da sekundarno zaraste da ne bi došlo do gasne gangrene i besnila
-antiseptik (H2O2)
-demarkacija (uklanjanje nekrotičnog tkiva sa bi zaraslo per primam)
-šav ili transplantat
-mirovanjem i imobilizacija
-dijeta (vitamini i proteini), analgetici, AB, transfuzija krvi/plazme, fiziološki rastvor, antišok th, fizikalna th,
serumi, vakcine

14. ANTITETANUSNA PROFILAKSA

TETANUS – jedna od najtežih bolesti koja je posledica ranjavanja i povreda. Uzročnik je anaerobni, sporogeni,
veoma otporni štapić Clostridium tetani. Infekcija nastaje hirurškim putem, a obično stradaju ranjeni u velike
mišićne mase, ali nije isključen ni kod manjih površinskih rana u uslovima gde je rana zaprljana. Rana posle
nekoliko dana obično zaraste što ne znači da nema infekcije. Mikroorganizmi se razvijaju lokalno pod
anaerobnim uslovima i luče neurotropni toksin koji putuje duž živaca i nakon 7 dana do 3 nedelje inkubacije,
počinju se javljati simptomi u obliku grča na licu. Tada bolesnik pripada specijalistima za infektivne bolesti, a na
hirurgu je da prevenira!
Prevencija se sprovodi kod svakog povređenog. Sva deca u savremenom društvu su vakcinisana autotoksinom
tetanusa i kod njih se razvila aktivna imunizacija stvaranjem antitela ba tetanusni toksin.
Pravilna hirurška obrada rane, otklanjanje svih devitaliziranih delova, anaerobnih uslova u rani, otvaranje
džepova, dobra drenaža i izlaganje rane zraku su uslov za prevenciju bez kod se ne može i bolji je od svakog vida
medikamentne zaštite.

Medikamentna zaštita ide u 2 smera:

-aktivna imunizacija
-pasivna imunizacija

Aktivna je daleko bolja! Pasivna nosi mnoge moguće komplikacije i nesigurnija je, pa ima vrednost samo kod
ranije vakcinisanih.

PROFILAKSA
Ako je osoba vakcinisana ili revakcinisana pre nepunih godinu dana, osim hirurške obrade rane nije potrebna
nikakva imunološka zaštita.
Ako je osoba vakcinisana ili revakcinisana pre više od godinu dana, kod jednostavnih rana je najbolje izvršiti
revakcinaciju sa 0,5 ml autotoksina, a posle 3 nedelje ponovo sa 0,5 ml + izvršiti hiruršku obradu rane.
Kod tetanogenih rana pored revakcijnacije i obrade rane daje se i 1500 do 3000 ij antitoksičnog antitetanusnog
seruma.
Kod povređenih koji nisu vakcinisani treba napraviti urednu vakcinaciju sa revakcinacijom a kod tetanogenih
rana dati 10 000 ij seruma i AB.

AKTIVNA IMUNIZACIJA (Di-Te-Per)

Daje se u 3 doze tokom prve godine života.

TETALPAN (TETANUSNI TOKSOID)

Daje se 5-7 godine i 14-15 godine, a zatim u desetogodišnjim intervalima da bi se održao doživotni imunitet.

Kod rana gde postoji opasnost (odložene više od 6h, ubodne, ujedne) vrši se ispiranje fiziološkim rastvorom ili
antiseptikom, ekscizija, odstranjivanje nekrotičnog tkiva i stranih tela bez primarnog šava + AB (penicilin ili
eritromicin) + ATEBULIN im 4 nedelje 250ij + TETALPAN 0,5 subkutano 30 dana
 15. TRAUMATSKO KRVARENJE I BORBA PROTIV NJEGA

KRVARENJE je isticanje krvi iz krvnih sudova. Uzroci su mehaničke povrede, patološki porcesi, poremećaj
koagulacije.

PREMA MESTU KRVARENJA:

- Spoljašnje (otvorene povrede, hematemeza-povraćanje krvi, epistaksa-iz nosa)
- Unutrašnje (intrakranijalno, tamponada srca, krvarenje organa, tkiva ili u šupljinama)

PREMA KRVNOM SUDU:

- Arterijsko (krv teče u mlazovima, svetlocrvene boje, jačina krvarenja zavisi od veličine krvnog suda,
vrste povrede i veličine otvora)
- Vensko (krv teče polagano, tanocrvene boje i postoji opasnost od embolije)
- Kapilarno (sitno tačkasto krvarenje, slično parenhimatoznom, iz sitnih krvnih sudova)

PREMA VREMENU NASTANKA KRVARENJA:

- Primarno (za vreme povrede ili operacije)
- Reaktivno (unutar 24h od povrede, pada ligature s krvnog suda ili pomaka ugruška)
- Sekundarno (posle 7-14 dana, interakcija, nekroza krvnog suda ili raspadanje tromba)
- Krvarenje u 2 vremena (u momentu povrede jetre ili slezine kapsula ostaje nepovređena ali se ispod
nje nakuplja hematom koji postepeno raste i usled pritiska kapsula prska i nastaje krvarenje u
slobodnu trbušnu duplju)

HEMOSTAZA – PROCES ZAUSTAVLJANJA KRVARENJA

Organizam sam nastoji da zaustavi krvarenje vazokonstrikcijom i stvaranjem trombocitnog čepa, krvnog
ugruška (nastalog procesom zgrušavanja krvi koji se još naziva koagulacija i urastanjem vezivnog tkiva u
ugrušak.

LOKALNO ZAUSTAVLJANJE KRVARENJA – PRIVREMENA HEMOSTAZA

To je prva pomoć za postizanje privremenog zaustavljanja krvarenja.
-digitalna kompresija (pritisak prstom iznad ili ispred mesta krvarenja)
-jako pregivanje ekstremiteta
-kompresivni zavoj i podizanje (elevacija) ekstremiteta
-Eshmarchova gumena traka (steže se oko povređenog ekstremiteta, opasno! Koristi se samo kao privremena
mera prilikom povrede velikih arterija, npr a femoralis i traumatske amputacije, ako posle kompresionog zavoja
i dalje krvari. Ne sme ostati duže od 15 min

HIRURŠKO ZAUSTAVLJANJE KRVI

- ligatura krvnih sudova (podvezivanje)
-elektrokauterizacija (koagulacija mesta krvarenja strujom)
-komprese natopljene sa 0,9% NaCl lokalno uz dodatak adrenalina (1:1000) kod krvarenja koja se ne mogu
zaustaviti
-hemostiptici (trombin, fibrinska pena, fibrinski lepak)
-šivenje (suturiranje) arterija (kod nepotpunog prekida velikih arterija čije bi podvezivanje izazvalo ishemiju)
-anastomoza (kod potpunog prekida velikih arterija, termino-terminalna)
-venski autotransplanti ili sintetska proteza (kod defekta većeg od 1-2 cm)
 16. SISTEMSKE I LOKALNE HIRURŠKE INFEKCIJE

LOKALNE INFEKCIJE

IMPENTIGO CONTAGIOSA
Infekcija kože kod dece. Zahvata površni sloj kože. U 90% slučajeva izazivač je Stafilokok. Znaci su crvenilo kože,
bule, pustule ispunjene gnojnim sadržajem.
Terapija: otvaranje vezikula i bula, evakuacija gnoja, AB, gaza natopljena anestetičkim rastvorom, paziti da ne
dođe do prenošenja na zdrave delove kože!

ABSCES
Lokalni nekrotični proces koji se sastoji od raspadnutog tkiva, bakterija, izumrlih ćelija i transudirane tečnosti.
Sadrđaj je gnoj ili pus. Stvaranje gnojne infekcije uvek je posledica inficiranja piogenim bakterijama (Stafilokok,
Streptokok, Esherichia). Kod formiranog abscesa postoji kapsula od granulacionog tkiva koja predstavlja
prepreku za bakterijsku migraciju u okolno tkivo i sprečava AB da prodru u šupljinu abscesa.
Simptomi su otok, crvenilo, bol i u toj fazi nema fluktuacije. Kasnije koža postaje lividna i istanjena i palpacijom
sa dva prsta zapaža se fluktuacija (cedi se gnoj)
Terapija: pre incizije se vrši punkcija širokom iglom na najizbočenijem mestu i uzorak se šalje na analizu. Zatim
se vrši incizija, evakuacija sadrđaja i drenaža. AB su nepotrebni, oism ako se infekcija proširila na meka tkiva.

FLEGMONA (CELULITIS)
Inflamacija vezivnog tkiva kože i potkožnog tkiva bez obukvatanja krvnih sudova. Najčešći uzročnik je
Streptokok. Nema jasne granice između zahvaćenog inflamiranog tkiva i okolnog zdravog tkiva. Širenje je
moguće dejstvom streptokinaze i hijaluronidaze. Kontaminacija nastaje prodorom bakterija kroz povredu kože.
Predisponirajući faktor je smanjena odbrambena sposobnost organizma (ishemija, malnutricija, dijebetes)
Klinička slika: jeza, drhtavica, zahvaćeni deo kože je crven, natečen i jako bolan na dodir i palpaciju, koža je
edematozna, čvrsta, bez fluktuacije. Bolesnik je visokofebrilan, malaksao, konfuzan i u bolovima.
Terapija: mirovanje, imobilizacija, elevacija nogu 20%, AB (penicilin), ubrizgavanje 1ml 0,9%NaCl u područje
celulitisa, retko incizija.

FURUNKUL
Kolekcija gnoja koja započinje u prostoru oko folikula dlake (folikulitis). Izazivač je Stafilokok.
Klinička slika: crvenilo, žućkasta ili crna promena u centru (znak nekroze)
Terapija: kada dođe do fluktuacije radi se incizija i drenaža. Posle incizije ulazi se peanom da bi se evakuisao
gusti gnoj. Postavlja se gumeni dren. AB se mogu dati kod izrađenog zapaljenja okolnog tkiva. Istiskivanje nije
dozvoljeno
KARBUNKUL
Nekrotično flegmozni proces sa znatnim abscesnim kolekcijama koji zahvata kožu i potkožno tkivo. Infekcija
započinje slično furunkulu, duž korena dlake i češća je kod muškaraca u kosmatim regijama.
Klinička slika: počinje u vidu flegmozne ploče, bolne na dodir, visoke febrilnosti
Terapija: ekscizija celog područja kurbunkula do u zdravo i oblaganje gazama.

ERIZIPEL (CRVENI VETAR)

Izazivač je Streptokok, kroz malu ranu na koži.
Klinička slika: povišena temperatura, drhtavica, ubrzan puls, znaci toksikemije, crvenilo i otok kože lokalno sa
jasnim granicama prema okolnoj zdravoj koži.
Terapija: kristalni penicilin 30 mil ij dnevno iv, a lokalno gaze sa blagim antiseptikom
ERIZIPELOID
Izazvan je G+ bakterijama. Zahvata šake i prste.
Klinička slika: centralne diskoloracije, nema tendenciju supuracije
Terapija: kao i za erizipel

HIDROADENITIS PURULENTA
Gnojo zapaljenje znojnih žlezda. Javlja se u pazušnim jamama i preponama.
Klinička slika: bol, palpiraju se zadebljanja od 1cm. Zahvaćeni su i površinski delovi kože koja je crvena i nastupa
razmekšanje čvorića i fluktuacija. Stvaraju se abscesi.
Terapija: incizija i drenaža

NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS
Primarno zahvata subkutano masno tkivo kao i fascijeu predelu trbuha ili perineuma. Nekroza kože se javlja kao
rezultat tromboze krvnih sudova. Brzo se razvija i često završava fatalno.
Terapija: fasciotomija, široke incizije mišića, AB (kristalni penicilin u visokim dozama od 30-50 mi ij iv +
gentamicin)

PROGRESIVNA SINERGISTIČKA GANGRENA (MELENEJEVA GANGRENA)

Zahvata samo kožu i širi se veoma sporo. Obično se javlja u okolini operativne rane.
Terapija: AB (kombinacija penicilina, metronidazola i gentamicina), radikalna ekscizija kože u zahvaćenom
području

SISTEMSKE INFEKCIJE

SEPSA
Uzrokovana mikroorganizmima i njihovim toksinima koji prodiru u krvotok i tamo se razmnožavaju.
Bakterijemija je prisustvo bakterija u krvi i može biti prolazna (posle ekstrakcije zuba, većih traumatskih rana,
invazivnih terapijskih procedura) ili intermitentna i dugotrajna.
Septični šok je klinički sindrom koji može nastati u toku sepse sa pojavom cirkulatorne insuficijencije
(nedovoljna perfuzija krvi). Uzročnici su: aerobne G+ koke (Streptokok, Stafilokok, Enterokok), aerobni G- bacili
(Esherichia, Klebsiela, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter), anaerobne bakterije (Bacteroides). Uzrokovan je
endotoksinom koji dovodi do: Vazokonstrikcije ateriola i venula (smanjenje perfuzije), lokalne acidoze koja
podstiče dilataciju arteriola dok su venule u vazokonstrikciji, oštećenja tkiva, smanjenja fibrinogena i
trombocita i aktivacije komplementa.
Klinička slika: iznenadna drhtavica, povišena temperatura, hipotenzija, opšta slabost, ubrzano disanje s
respiratornom alkalozom, acidoza, trombocitopenija
Lečenje: nadoknada tečnosti (koloidni i kristaloidni rastvori kod hipotenzije da spreče anoksiju tkiva i acidozu),
kortikosteroidi iv (za imuni sistem), vazoaktivni lekovi (dopamin, vazodilatator), AB (aminoglikozidi, ampicilin,
cefalosporini), hirurški (incizija i drenaža) i praćenje opšteg stanja pacijenta!

17. AEROBNE I ANAEROBNE HIRURŠKE INFEKCIJE

AEROBNE INFEKCIJE

GRAM + INFEKCIJE
1.STAFILOKONE (aureus)
-postoperativne
-lokalna infekcija s okolnim celulitisom i cntralnom nekrozom
-gust, žućkast sadržaj, gnoj
-ako se stvore mali kožni abscesi to je znak invazivnosti
-povišena temperatura i leukociti
-th: incizija, drenaža, AB
2.STREPTOKOKNE (pyogenes, viridans, faecalis)
-velika invazivnost i brzo širenje
-infekcija se može razviti za 12-24h
-izazivaju erizipel, akutni limfagitis, skarlatinu

GRAM – INFEKCIJE
-nastaju prilikom izliva enteralnog ili urinarnog sadržaja, perforacijom ili u toku operacije
-spoljašnji izvori kontaminacije: neadekvatno uklanjanje devitaliziranog tkiva, velike opekotina
-velikim delom su uslovljene padom otpornosti organizma, prate traumu i toksikemiju
-izazivači su: E colli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella
-th: drenaža i AB

MEŠOVITE INFEKCIJE

GANGRENA MELENA
-bolna ulcerozna promena izazvana anaerobnim Streptokokom + aerobnim Stafilokokom
-obično započinje oko sutra nakon laparotomije
-na koži se javlja bledocrveni celulitis koji se pretvara u nekrozu i ulceraciju
-th: ekscizija, AB

FASCITIS NECROTICANS
-posledica infekcija G- bacilima i kokama
-nastavlja se kao komplikacija na intestinalnom i urinarnom traktu
-kl slika: u početku odvajanje nekrotične fascije kad je infekcija na koži oskudna, bol, limfedem, nekroza duž
fascije, na koži plikovi sa gangrenom, toksikemija, povišena temperatura, hemoliza
-th: disekcija širokim incizijama, rane ostaju otvorene uz ispiranje, AB, rešava se transplantatom ili režnjem

ANAEROBNE INFEKCIJE

TETANUS
-toksoinfekcija nastala razvojem bakterija u traumatizovanom tkivu i stvaranjem egzotoksina. Izazivač je
Clostridium tetani koji stvara spore u zemljištu i fecesu. Tetanusni bacili malo doprinose lokalnoj inflamaciji
rane, međutim stvaraju egzotoksin tetanospazmin koji povećava tonus mišića i dovodi do pojačane reakcije i na
veoma male stimuluse te dovodi do mišićnog spazma koji napreduje do generalizovanog. Povrrede koje
pokazuju sklonost ka infekciji su rane zaprljane zemljom, prisustvo stranih tela, ubodne rane, razderotine, ujedi
životinja i opekotine.
-kl slika: prvi simptomi su bockanje, bol, osećaj utnulosti u području rane, zatim nastaju grčevi muskulature u
području povrede. Ograničeni pokreti vilica (trizmus), spazam muskulature lica, rigidnost mišića vrata i leđa,
disfagija, spazam larynxa. Bolesnik je svestan, a spazam je bolan i iscrpljujući.
-th: antitetanusa! AB (penicilin i metronidazol), sedativi (hlorpromazin, diazepam), ekscizija inficiranog
područja, hirurška obrada rane, obezbediti prolaznost disajnih puteva i asistiranu ventilaciju.

GASNA GANGRENA (KLOSTRIDIJALNA MIONEKROZA ili MIOZITIS)

-infekcija izazvana Clostridiumom koji stvara toksine i dovodi do devitalizacije ćelija, razaranja lokalne
mikrocirkulacije i omogućava diseminaciju infektivnog procesa duž tkivnih međuprostora uz aktivnu destrukciju
mišića. Rastvorljivi toksini pored lokalnog desjtva, bivaju apsorbovani u cirkulaciju i izazivaju toksikemiju,
septični šok, oštećenje jetre, srca, bubrega.
-predisponirajući faktori: poremećaj arterijskog dovoda krvi u povređeno područje i obilna kontaminacije rane
zemljom i stranim telima
-kl slika:prvi simptom je bol u predelu rane i okolini rane, neobjašnjivo pogoršanje opšteg stanja, ubrzan puls,
edemi u predelu i okolini rane, krepitacije u rani zbog prisustva gasa, hipotenzija, bledilo kože, curenje
sukrvičavog i prljavog sadržaja iz rane. Inficirana koža je bleda i napeta, a mišić je tamno crven, smekšan i
otečen. Koža postepeno postaje tamnija
-th: hirurška! Rana se široko otvara, vrši se incizija fascija i uklanja svo nekrotično tkivo. Devitalizovani mišić se
široko ekscidira sve dok se ne dođe do vitalnog tkiva koje krvari. U nekim slučajevima je neophodna i
amputacija! Vrši se drenaža fascijalnih prostora a u ranu se stavljaju gaze natopljene antiseptikom ili fiziološkim
rastvorom koje se menjaju na4-6h. Nakon izlečenja vrši se rekonstrukcija tkiva.

18. BAKTERIOLOŠKA KLASIFIKACIJA RANA

KONTAMINACIJA RANE je prisustvo bakterija u rani. Proces infekcije nastaje kada bakterije počinju da se
razmnožavaju, stvaraju i luče toksine. Može biti izazvana opštim ili lokalnim faktorima. Svaka rana je u prvih 5
dana od momenta zbrinjavanja u velikom riziku od razvoja infekcije. Najčešći uzročnici su Stafilokok,
Streptokok, E colli i anaerobi.

VRSTE RANA PREMA ZAGAĐENJU

- Nezagađena (vulnus asepticum) – nije zagađena mikroorganizmima i dr izazivačima
- Zagađena (vulnus inflamata) – zagađena mikroorganizmima i dr nečistoćama

PREMA STEPENU KONTAMINACIJE RANE MOGU BITI:

- Čiste operativne rane – kod ope zahvata gde je tkivo preoperativno sterilno nakon incizije kože
(hernije, dojka, struma)
- Čiste kontaminirane rane – nastaju pri op gde se nakon incizije kože i zida visceralnog prostora vrše
resekcije gi, genitourinarnog trakta, respiratornih organa, a pri op ne postoje značajne kontaminacije iz
lumena reseciranih organa
- Kontaminirane operativne rane – nastaju kada se u toku op postupka ostvari masivna kontaminacija iz
samog obolelog organa prodorom kroz barijeru infekcije kao kod abscesa, inf zastoja sadrđaja
intestinuma (jednjak, želudac, creva), u plućima izlivom bronhijalnog sadrđaja
- Zaprljanja rana – ona kod koje sem masivne kontaminacije postoji od ranije bakterijska infekcija, bilo
da je posledica traume ili ranijeg op zahvata

Kod čiste rane, infekcija se može sresti u 1-4% slučajeva, dok kod zaprljane 30-50%

19. OSNOVNI PRINCIPI LEČENJA HIRURŠKIH INFEKCIJA

Prvi hirurški princip je INCIZIJA i DRENAŽA! Čak i onda kada gnoja evidentno nema treba napraviti inciziju.
Hirurška drenaža dozvoljava uklanjanje mikroorganizama i njihovih toksina, nekrotičnih delova tkiva te
omogućava okupljanje novih fagocita, serumskih opsonina i AB na mestu lezije. Osim toga postiže se
dekompresija tkiva. Incizija mora biti dovoljno velika da dozvoli slobodnu drenažu. Aspiracija sadržaja iglom ne
dozvoljava slobodnu i adekvatnu drenažu i ne treba je koristiti. S njom možemo pre incizije uzeti uzorak za
bakterijsku analizu. Drenaža mora biti sprovedena pod aseptičnim uslovima. U retkim situacijama je potrebna
totalna ekscizija (tetanogene rane, gangrena) i široka drenaža, te pravljenje širokih i dubokih incizija.
PREVENCIJA ima veliku ulogu i treba je sprovoditi! Za profilaksu se koriste hirurške taktike i tehnike, pre i
postoperativni postupci te AB.

20. IZBOR AB KOD HIRURŠKIH INFEKCIJA

U lečenju hirurških infekcija kod kojih postoji ograničena gnojna infekcija, AB služe samo kao dodatno sredstvo
uz hiruršku intervenciju. Izuzetak su plućni abscesi i difuzni celulitisi gde AB imaju primarnu ulogu. Daju se im i
iv.

BETA LAKTAMI

PENICILIN
-penicilin G i polusintetski ampicilin za Streptokoke
-kombinacija ampicilin + inhibitor beta laktamaze klavulan za G+ i neke G+ bakterije koje luče beta laktamazu

CEFALOSPORINI
-1.generacija (cefaleksin) za G+ i Stafilokokus aureus
-2.generacija (cefaklor) za G-, Hemofilus influence, Ešerihiju, Klebsielu, Pseudomonas
-3.generacija (ceftibuten) za G- anaerobe i aerobe

MONOBAKTAMI
-aztreonem za G- Pseudomonas

KARBAPENEMI
-rezervni!
-imipenem za široki spektar

AMINOGLIKOZIDI
-streptomicin, gentamicin, neomicin za G- aerobe
-ototoksični i nefrotoksični! Pažljivo dozirati interval zbog kulmulativnog dejstva

GLIKOPEPTIDI
-vankomicin za G+
-pseudomembranozni kloitis

MAKROLIDI
-eritromicin, azitromicin

LINKOZAMINI
-klindamicin za G+ anaerobe, Stafilokok rez na penicilin
-za stom upale zuba, infekcije kostiju i zglobova, intraabdominalne infekcije
-nd pseudomembranozni kolitis

IMIDAZOLI (+cefalosporini III generacije)

-metronidazol, za sve anaerobne infekcije ali nije aktivan protiv aeroba pa se kombinuje
 21. AB PROFILAKSA U HIRURGIJI

AB se preventivno daju:
-neposredno pre planiranih intervencija
-kod hitnih operacija nakon sprovođenja mera reanimacije
-neposredno posle intervencija

Pogodno vreme za davanje AB je pre uvoda u anesteziju i neposredno po uvodu. Daju se parenteralno (iv ili im).
Na taj način se postiže dovoljna oncentracija u tkivnoj tečnosti. AB treba da bude netoksičan i efikasan.
Uobičajene bakterije iz digestivnog trakta se tretiraju cefalosporinima 1.generacije. AB efikasni protiv G- aeroba
(E colli) i protiv anaeroba (Bacteroides fragilis) treba da budu izabrani u profilaktičke svrhe kada operacija
obuhvata apendiks ili debelo crevo. Kod op s veoma malim rizikom od nastanka infekcije (hernije i lipomi) Ab se
ne daju preventivno. Kod izvesnih op gde je učestalost infekcije veoma niska, kao što je postavljanje vaskularnih
ili ortopedskih proteza, primenjuju se preventivno AB jer su posledice infekcije katastrofalne po bolesnika. AB
se daju kod zaprljanih rana (visokokontaminiranih zadesnih, penetrantnih, uejdnih). Daju se preventivno i pre
KVS procedura i pre ugrađivanja istih. Posebnu i važnu ulogu imaju bolesnici sa urođenim reumatskim
degenerativnim oboljenjima srca i ugrađenim protetskim srčanim valvulama i oni se pripremaju za op zahvat,
čak i mali kao što je vađenje zuba ( može doći do bakterijemije i endokarditisa) pa je davanje AB neophodno
preoperativno! Prevencija se sprovodi i kod bolesnika sa imunosupresijom. Preventivno davanje je vremenski
ograničeno i iznosi obično 16-24h od prve početne doze.

22. HIRURŠKI TRETMAN INFEKCIJA

KONZERVATIVA TH
Podrazumeva prevashodno mirovanje, imobilizaciju i izdignuti položaj zapaljene regije što ublažava bolna stanja
jer smanjuje otok + vlažni oblozi u cilju poboljšanja lokalne infekcije + AB

HIRURŠKA TH

INCIZIJA (ZASECANJE) – zarezivanje sluznice ili kože čime se stvara otvor koji služi za dreniranje, odn isticanje
gnoja. Obavlja se najpre da omogući odstranjivanje tečnog sadržaja. Ne rezultira izlečenjem jer se obično
kapsula upalnog procesa ne moće ukloniti na ovaj način. Incizijom se smanjuje kompresioni pritisak i prodor
infektivnog materijala u okolno tkivo, te destrukcija istog.
EKSCIZIJA (ISECANJE) – obuhvata kompletno odstranjenje promene do u zdravo tkivo i uzimanje uzorka koji se
šalje na patohistološku analizu. Rana se nakon zahvata šije po principu estetske hirurgije a ako je defekt veliki,
primenjuju se metodi plastične i rekonstruktivne hirurgije.

ABLACIJA (ODSECANJE) – odstranjivanje pormena na koži s manjom površinom. Bez naknadnog šivenja. Ako
krvari površina se nakon zahvata može spaliti električnim nožem.

SKLEROZACIJA (UBRIZGAVANJE SKLEROZNOG SREDSTVA) – primenjuje se kod proširenih kapilara i vena, obično
na nogama.
DEBRIDMAN (ČIŠĆENJE RANE) – nekretomija je proces uklanjanja mrtvog, devitalizovanog ili kontaminiranog
tkiva i stranog materijala iz rane i važan je inicijalni korak u njenoj pripremi za dalje lečenje. Devitalizovano
tkivo i drugi strani sadržaji u rani usporavaju ili onemogućavaju proces zarastanja i neophodno ne njegovo
uklanjanje. Cilj je pretvoriti hroničnu ranu u akutnu i pokrenuti proces bržeg zarastanja. Debridman je osnovni
postupak u lečenju rane!

DRENAŽA – odvođenje gnojnog sadržaja putem subkutano plasiranog katetera.

 24.TETANUS U HIRURGIJI

25. AKUTNA PROGRESIVNA KLOSTRIDIJALNA MIONEKROZA

Teško akutno oboljenje fulminantnog toka. Nastaje kada je pri povredi oštećeno mišićno tkivo a rana
kontaminirana Clostridiumom. Inkubacija je kratka, 12 h do 3 dana. Prvi simptom je jak bol na mestu povrede.
Lokalno se nakuplja gas (krepitacije) i javlja se želatinozni otok, intravaskularna hemoliza i nekroza tkiva sa
miozom do ogolićenja kosti. Razvija se toksični šok. Bolest ima lošu prognozu sa smrtnošću 40-100%

26. EVALUACIJA TEŽINE TERMIČKIH POVREDA

OPEKOTINA (COMBUSTIO) je povreda izazvana dejstvom prekomerne toplote na koži. To je lokalna promena
koja može dovesti do sistemskih poremećaja. To su česte povrede sa dugim lečenjem. Mogu biti lake i teške pri
čemu procenjujemo površinu i dubinu oštećenja.

POVRŠINA OPEKOTINE se posmatra na ukupnu površinu kože u %.

-pravilo devetke kod odraslih – telo se deli na 11 područja od kojih svako zauzima 9% telesne površine.
-pravilo petice kod dece
-pravilo dlana – za manje opekotine

DUBINA OPEKOTINE se posmatra prema izgledu i histološkim promenama u njoj. Razlikujemo površne i
duboke!

OPEKOTINE 1. STEPENA
-površne, zahvataju epiderm
-rubor, tumor, kolor, dolor, functio laesa
-spontano izlečenje za 3-5 dana

OPEKOTINE 2. STEPENA
*površinske koje zahvataju papilarni derm
-plikovi, odlubljenja epiderma uz umerenu leziju derma
-spontana epitelizacija za 10-15 dana
*duboke koje zahvataju retikularni derm
-površina opekotine je beličasto žućkasta i vlažna
-mogu spontano zarasti za 6 nedelja
-imaju tendenciju kao infekcijama i produbljivanju

OPEKOTINE 3. STEPENA
-duboke opekotine koje zahvataju i epiderm i derm
-suv, bled ili mrk izgled sa vidljivim tromboziranim krvnim sudovima kože (eshara)
-nisu bolne jer su nervni završeci uništeni povredom
-ako kružno zahvata delove tela, otežava cirkulaciju i dovodi do tegoba u disanju
-nema mogućnost spontanog zarastanja, izuzev ako je površina mala do 1%
-rauvija se granulaciono tkivo koje zamenjuje derm i formira ožiljak
-zarastanje traje mesecima
-izgled kože po zarastanju loše estetike
 27. ZBRINJAVANJE OPEKOTINA U PRVA 24h

Najvažnije je prekinuti ili neutralisati dejstvo agensa koji je uzrokovao opekotinu i ukloniti pacijenta sa mesta
povređivanja. Potrebno je dobiti podatke o mehanizmu povređivanja (vrsta agensa, mesto i vreme) i samom
pacijentu (telesna masa, postojanje težih bolesti i sl).
Korisno je da se rane nekoliko minuta ispiraju mlakom vodom, a ukoliko se radi o manjoj opekotini, poželjno je
hlađenje rane.
Kod hemijskih opekotina, značajna je hidrolavaža i treba da traje po mogućnosti i do jednog sata kod opekotina
kiselinom, pa i više 1-3 h kod opekotina alkalijama.
Nakon toga treba odrediti ukupnu površinu opekotine i stepen opekotine od čega zavisi da li pacijenta treba
lečiti intenzivno i u kom smeru.
Povređene regije treba da se pokriju sterilnom gazom a najbolje prvim zavojem za opekotine. U toj fazi na ranu
ne treba stavljati nikakve tečnosti, masti ili kreme.
Kod većih opekotina potrebna je oksigenoterapija preko nazalnog katetera. Ukoliko se sumnja na inhalacionu
povredu, blagovremeno treba uraditi endotrahealnu intubaciju dok se još nisu razvili edemi.
Pacijentu se daje analgetik, kod većih opekotina isključivo iv.
Ukoliko se radi o opekotinama preko 15% potrebno je plasirati 1-2 široke venske kanile i započeti infuzionu th
kristaloidima (Ringer laktat)
Kod većih opekotina nastupa opekotinski šok i periferna vazokonstrikcija, pa lekovi ne mogu da se resorbuju
posle im aplikacije. Zbog toga bi trebalo sprovesti antitetanusnu profilaksu što ranije.
Tačno vreme povređivanja je značajno jer se od tog momenta računa period infuzione th (prva 24h)
Važno je znati koji agens je izazvao opekotinu jer se neke leče specifično (npr električne i hemijske)
Mesto povređivanja je bitan podatak zbog mogućnosti nastanka inhalacione povrede.
Na osnovu telesne mase se računa količina potrebnih infuzija.
Stacionarno stanje bi trebalo obezbediti i primarnu hiruršku obradu rane, urgentne intervencije, reanimaciju
kristaloidima.
Ukoliko je reč o opekotinama većeg obima, potrebno je operativno lečenje uz intenzivnu negu koja
podrazumeva kontrolu imunog i metaboličkog statusa, lečenje infekcije, fizikalnu th i lečenje postopekotinskog
sekreta.

28. KRITERIJUMI ZA ODREĐIVANJE NAČINA LEČENJA OPEKOTINA

Najpre je potrebno porceniti oštećenu površinu opečenog dela tela kao i stepen oštećenja. Treba voditi računa i
o starosti pacijenta, prisustvu drugih oboljenja i slično.

PRAVILO DEVETKE
-gruba procena ali nam daje brz uvid u procenat opečenog dela tela
-cela prednja strana noge 9%
-zadnja strana noge 18%
-dorzalni i ventralni thorax 18%

STEPEN OPEKOTINE
Površinske opekotine 1. Stepena ne zahtevaju intenzivnu th ukoliko ne zahvataju vise od 15% površine tela.
Prilikom određivanja treba uzeti u obzir i ostale podatke (starost, prisutnost drugih bolesti, lokalizaciju povrede)

KRITERIJUMI ZA PRIJEM U SPEC. USTANOVU PO ABA-i:

-opekotine delimične debljine na više od 10% UPT
-opekotine koje zahvataju lice, šake, stopala, genitalije, perineum i velike zglobove
-opekotine 3. Stepena
-hemijske opekotine
-opekotine kod bolesnika s već postojećim oboljenjima
-opekotine pedijatrijskih pacijenata
-električne opekotine i udari groma
-inhalacione opekotine

KLASIFIKACIJA PREMA DUBINI

-površne (tretiraju se konzervativno)
-duboke (leče se hirurški)

PO TEŽINI KLINIČKE SLIKE

-lake opekotine (0-15% kod dece ispod 10 god, manje od 10% kod odraslih)
-umereno teške opekotine (15-25% kod dece ispod 10 god, 10-20% kod odraslih)
-teške opekotine (20-60% kod dece ispod 10 god, preko 20% kod odraslih)
-kritične ekstenzivne opekotine (preko 60%)

Lake opekotine se leče ambulantno, a ostale po težini u specijalističkim hirurškim ustanovama!

29. LOKALNI TRETMAN OPEKOTINA

-zavisi od dubine oštećenja i površine opekotine, odn stepena opekotine

OPEKOTINE 1. STEPENA
-ne zahtevaju hirurško lečenje
-opečene površine treba hladiti
-eventualno lokalno aplikovati neki od hidrantnih kremova koji smanjuju bolnu zategnutost i hrane epitel kože
da bi se brže oporavio
-najčešće su solarne opekotine. Pa treba prekinuti izlaganje suncu

OPEKOTINE 2/A STEPENA

-najčešće opekotine u praksi
-ako se korektno obrade da ne dođe do razvoja infekcije i produbljivanja, zarastaju spontano za 2 nedelje
-površinu treba hladiti vodom nekoliko minuta i zaštititi čistom tkaninom do hirurške obrade
-po uklanjanju grube prljavštine sapunom i vodom, obrada se sastoji od pranja dezinficijensom koji ne izaziva
jak bol (asepsol, povidon jod, jod pena)
-bule se uklanjaju (osim na dlanovima i tabanima)
-uklanja se sav detritus na rani i koža koja nije adherirana
-kada se dobije potpuno čista, ružičasta ili crvena površina obilno se ispira fiziološkim rastvorom da bi se sprali
dezinficijensi i rana se potom suši sterilnom gazom i postavlja se zavoj
-zavoj ima ulogu da privremeno zameni oštećenu kožu i spreči infekciju te omogući upijanje sekreta i obezbedi
epitelizaciju
-opekotine šake se tretiraju zatvorenom, a lica otvorenom metodom
ZATVORENA METODA sa 5 slojeva zavoja:
- 1 sloj masna gaza – krupnije tkanje impregnirano vazelinom, gotova ili se pravi na licu mesta. Ima
ulogu da onemogući slepljivanje za ranjivu površinu, da obezbedi lakšu sekreciju iz rane, sigurniju
epitelizaciju i smanji bol pri menjaju zavoja. Stavlja se svuda gde je došlo do deepitelizacije th skidanja
plikova
- 2 sloj vlažna gaza – jedan sloj, preko masne gaze, natopljena sterilnom tečnošću. Ima blago
antiseptično i neutralno dejstvo (acidi borici, povidon jod) Ima ulogu da hladi kožu
 - 3 sloj sterilna hidrofilna gaza – nekoliko slojeva preko vlažne gaze. Ima ulogu da upija sekret sa rane i
sprečava prodor mikroorganizama iz spoljašnje sredine
- 4 sloj sterilna vata – ravnomerno raspoređuje pritisak zavoja na opečenu površinu i pojačava izolaciju
rane od spoljašnje sredine
- 5 sloj sterilni zavoj – postaviti ga pazljivo da ne bude previše zategnut
- KONTROLA na 2 dana zbog opasnosti od infekcije. Ako nema infekcije zavoj se ne dira 10-14 dana kada
se skida do masne gaze koja sama otpada. Savetuje se da se mlada koža ne izlaže suncu i da se
premazuje hidratantnim kremom

OTVORENA METODA
- Ekspozicija i izlaganje rane vazduhu kako bi se sušila

OPEKOTINE 2/B STEPENA

-cilj lečenja je da se što pre ukloni mrtav sloj tkiva i na taj način omogući epitelizacija ranjene površine iz
adneksa kože i sa ivica rane
-pri previjanju se koriste blagi antisepticki rastvori i petoslojni zavoj uz blagu analgeziju zbog bolova pri menjaju
zavoja
-izostavlja se masna gaza! Tako da vlažna gaza natopljena antiseptikom direktno naleže na sloj koji treba da se
ukloni sa opečene površine
-najbrže čišćenje se postiže hirurškim debridmanom, tendencijalnom ekspozicijom do obilno krvarećeg sloja
retikularnog derma. Takva površina se može ostaviti da spontano zaraste epitelizacijom ili se na nju može
postaviti transplantat (14 dana)
-koriste se topična sredstva, od supstance koje deluju lokalno AB (povidon jod, gentamicin krem, srebro-
sulfadijazin krem), stavljaju se jednom dnevno na ranu (kada se ne može operisati a postoji infekcija)

OPEKOTINE 3 STEPENA
-leče se operativno (izuzetak su male opekotine)
-ako su opekotine cirkularne, vrše se uzdužne incizije koje će udovima obezbediti odg cirkulaciju, a na vratu i
grudima olakšati disanje
-op lečenje obuhvata uklanjanje nekrotičnog tkiva i zatvaranje rane transplantatom
-nekretomija se može uraditi i 30 dana od povrede
-najbolji transplanti su autotransplanti
-primarna hirurška obrada rane ide do dobijanja zdrave, krvareće površine ili do fascije mišića što je dobra
podloga za prihvatanje transplantata

NADOKNADA TEČNOSTI
-za opekotine veće od 15-20% površine zbog velikog gubitka tečnosti, smanjenog cirkulatornog volumena i
nedovoljne perfuzije tkiva (može doći do šoka!)
-tečnost se nadoknađuje iv
-RINGER LAKTAT – bolesnikova tm se množi sa % oštećene površine i ta cifra se množi sa 2! Dobijeni br je
količina ml rastvora koji bolesnik treba da primi u prva 24h (1/2 u prvih 8h, ostatak u preostalih) Kod dece se
množi sa 3
-u toku drugih 24h od povrede u th se uvode koloidni rastvori u količini 0,3-0,5 ml na proizvod tm i % površine
-zatim se smanjuju kristaloidi a daje se 1500-2000 ml dekstroze radi nadoknade energetskih potreba
-3 i 4 dana od povrede hrana se daje per os
 30. ELEKTRIČNE POVREDE

KONDUKTIVNE (DIREKTNE) – struja prošla kroz telo! I konvertovala se iz električne u toplotnu (ELECTROCUTIO)
Postoji i ulazna i izlazna rana. Najveće povrede se nalaze ispod kože jer je koža suva i predstavlja dobar otpor
koji kada se savlada dolazi do kretanja strujnog talasa ka mekim tkivima koja su bodata tečnošću. Na tom putu
dolazi do cepanja memn+brana, koagulacije tkiva i najviše stradaju nervi, krvni sudovi i mišići. Koža je rigidna,
tvrda, bezbolna sa znacima opečenosti 3 stepena.

NEKONDUKTIVNE (INDIREKTNE) – telo nije bilo u kontaktu sa strujnim izvorom! već je zbog visokog napona
došlo do formiranja voltnog luka (ELECTROCOMBUSTIO) Nastaju opekotine 2 stepena

Povreda zavisi i od karaktera struje (jednosmerna/naizmenična), jačine (amplitude), napona (voltaže) te otpora
tkiva. Na suvoj koži nastaju lokalizovana oštećenja, dok na mokroj sistemska. Trenutna smrt je posledica dejstva
struje na srce (fibrilacija) i respiratorne organe (kontrakcija respiratorne muskulature)

Terapija: rehidracija, otklanjanje mrtvog tkiva, pokrivanje defekata, hirurško lečenje posle 2-3 dana
debridmanom ili amputacijom, ako dođe do progresivne nekroze vrši se nekretomija i prekrivanje transplantom
ili režnjem.

31. DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA ŠOKA

ŠOK je sindrom koji nastaje kao posledica poremećaja cirkulacije, hipoksije i posledične hipoperfuzije tkiva koja
sekundarno dovodi do funkcionalnih i morfoloških oštećenja organskih sistema. To je stanje u kojem je
prisutna znatna redukcija u efektivnom dopremanju O2 i nutrijenata tkivima, što u početku vodi reverzibilnom,
a ukoliko je prolongiran i ireverzibilnom oštećenju.

KLASIFIKACIJA ŠOKA:
- Hipovolemijski
- Kardiogeni
- Septični
- Neurogeni
- Anafilaktički

KLINIČKA SLIKA (3 stadijuma)

1.KOMPENZATORNI STADIJUM
Aktivacija kompenzatornih mehanizama koji se ostvaruje preko proprioreceptora u aortnom i karotidnom
sinusu, preko kojih se prenose signali na vazomotorne centre u produženoj moždini i biva aktiviran Sy.
Kl slika: sinusna tahikardija s frekvencom 100/min, brzo i duboko disanje, anksioznost, smanjena diureza,
hladna i vlažna koža, dilatirane zenice, hiperglikemija

2.STADIJUM PROGRESIJE
Kompenzatorni mehanizmi više nisu u stanju da utiču na održavanje normalnog krvnog pritiska i dolazi do
tkivne hipoksije. Iscrpljeni su depoi kateholamina.
Kl slika: hipotenzija, cijanoza, somnolencija, metabolička acidoza, tahikardija, periferni edem, vazodilatacija,
pad arterijskog pritiska, DIK

3.IREVERZIBILNI STADIJUM
Poslednji, u kome bolesnik ne može da odgovori na primenjenu th i smrt je neminovna
 32. KLINIČKA SLIKA RAZNIH FORMI ŠOKA

HIPOVOLEMIJSKI ŠOK
Javlja se kod krvarenja gde su klinički znaci delomično posledica gubitka krvi, a delom intenzivnog nadražaja Sy.
Bolesnik je u hipotenziji, bled sa ubrzanim i filiformnim pulsom, hladne i vlažne kože, u oliguriji. Subjektivan
osećaj žeđi i nedostatka vazduha. Poremećaj svesti kod bolesnika koji nemaju povredu mozga je znak perfuzije
mozga. Oligurija ili anemija ukazuju na pad perfuzije bubrega.

KARDIOGENI ŠOK
Često pokazuje znake hipovolemijskog. Zbog opadanja minutnog volumena srca javlja se hipotenzija koja izaziva
refleksnu Sy vazokonstrikciju (pod dejstvom kateholamina) perifernih krvnih sudova što se ogleda u bledoj,
vlažnoj, hladnoj koži. Zbog vazokonstrikcije periferije, smanjena je perfuzija organa i to dodatno opterećuje već
oštećenu srčanu pumpu što povećava zahteve miokarda za kiseonikom. Tahikardija je odgovor na to stanje,
pokušava da održi minutni volumen, uprkos narušenoj funkciji levog srca. Javlja se ishemija miokarda i infarkt.

SEPTIČNI ŠOK
Pokazuje znake i hipovolemijskog i kardiogenog. Sepsa je humanog odgovora na infekciju. Infektivni agensi koji
mogu izazvati šok su najčešće G- bakterije a najčešći izvor bakterija je urogenitalni trakt, digestivni trakt i disajni
putevi. G- infekcije se odlikuju naglom pojavom groznice, povišenom temperaturom iznad 38 C, oštećenjem
respiratorne i renalne funkcije. Hipotenzija daje paradoksalnu sliku „toplog šoka“ tj ekstremiteti su rumeni,
topli i suvi. Prisutna je uznemirenost, blaga konfuzija, tahipnea, tahikardija, oligurija. Rani znak su topli
ekstremiteti, a kasni znak su vlažni i hladni ekstremiteti (što znači da pritisak opada)

NEUROGENI ŠOK
Nastaje kod potpunog prekida kičmene moždine i teških povreda moždanog stabla, usled prekida Sy puteva i
posledične vazodilatacije. Javlja se i kod preloma. Prisutna je nesvestica zbog bradikardije i smanjenje minutnog
volumena, jak bol, otok i hematomi.

ANAFILAKTIČKI ŠOK
Vrlo ozbilja, može biti letalan! Nastaje kao reakcija na neki agnes na koji je organizam preosteljiv. Reakcija se
javlja vrlo brzo, unutar nekoliko sekundi ili minuta, a smrt može nastupiti već posle 10 min od prvih znakova.
Izazvan je oslobađanjem vazoaktivnih medijatora iz tkivnih bazofila koji deluju na organe uzrokujući kontrakcije
glatke muskulature mišića, perifernu vazodilataciju i povećanu kapilarnu propustljivot. Javlja se na agense koji
oslobađaju histamin. Sipmtomi su svrab, stezanje u grudima, gušenje, nemir, bockanje u nosu, golicanje u grlu,
nepcu, na koži se javlja eritem ili urtikarija, kašalj, dispnea, grčevi u želucu i crevima, proliv, povraćanje, cijanoza
zbog respiratorne opstrukcije.

33. INICIJALNA TH I MONITORING ŠOKA

Lečenje šoka treba da bude veoma brzo jer svako odlaganje dovodi do još veće tkivne hipoksije i progresije
oštećenja. Th postupci se zasnivaju na kl i lab proceni ( monitoringu)

1.respiratorna potpora (oksigenoterapija, KPCR, endotrahealna intubacija)

Dopremanje što veće količine kiseonika do samih tkiva. Ukoliko je pacijent u besvesnom stanju radi se
intubacija.

2.plasiranje perifernog venskog puta

3.nadoknada tečnosti (izuzev kod kardiogenog šoka)
Obezbeđuje se postavljanjem perifernih venskih kanila ili centralnog venskog katetera što omogućava i
praćenje samog intravaskularnog pritiska. Nadoknada se vrši kristaloidima i koloidima
KRISTALOIDI
Rastvori sastavljeni od različitih kombinacija elektrolita (0,9% NaCl, Ringer laktat). Kada se proceni izgubljena
količina tečnosti, daje se 4x više kristaloida kako bi došlo do balansa. Rastvor glukoze ne treba davati jer je već
prisutna hiperglikemija!

KOLOIDI
Supstance koje smanjuju diluciju krvi i obezbeđuju odrđavanje koloido-osmotskog pritiska te zadržavanje krvi u
krvnim sudovima i sprečavanje plućnog edema.

TH HIPOVOLEMIJSKOK ŠOKA
-ukoliko postoji krvarenje treba ga zaustaviti, a neposredno po zaustavljanju pacijenta postaviti u vodoravan
položaj bez uzglavlja sa podignutim nogama što olakšava dopremanje krvi iz ekstremiteta i splanhičnog
krvotoka u centralnu cirkulaciju i omogućava bolju prokrvljenost mozga
-preko maske ordinirati O2 sprotokom 10l/min
-plasirati venski kateter i uključiti infuzioni rastvor (plazma ekspander ili brza infuzija kristaloidnog rastvora-
Ringer)
-utopliti pacijenta
-pratiti vitalne znake
-ako postoji potreba započeti mere KPCR

TH SEPTIČNOG ŠOKA
-th podrazumeva davanje AB širokog spektra i kontrolu infekcije
-u prvih 24h potrebno je nadoknaditi više od 6l tečnosti kako bi se smanjio mortalitet
-za korekciju krvnog pritiska se koriste adrenalin, noradrenalin i dopamin

TH KARDIOGENOG ŠOKA
-postaviti pacijenta u ležeći položaj
-oksigenoterapija, ventilacija, analgezija, sedacija
-uspostavljanje venske linije i nadoknada tečnosti, antiaritmici

TH NEUROGENOG ŠOKA
-davanje tečnosti i hidracija pacijenta
-primena vazokonstriktora zbog gubitka tonusa

TH ANAFILAKTIČKOG ŠOKA
*kod naglo nastalog bronhospazma, laringealnog edema, generalizovane urtikarije, odn angioedema treba dati:
-plasirati vensku liniju
-adrenalin 0,5 ml 1:1000 rastvor im ili sc
-salbutamol iv 1mg/ml
-aminofilin 6mg/kg iv 30 min
*pri hipotenziji treba dati:
-500-1000 ml izotoničnog ili koloidnog rastvora, do 2l za prvih 1-2h
-adrenalin u drugoj infuziji (1mg na 500 ml rastvora glukoze)
-noradrenalin (4mg na 500 ml umesto adrenalina)
*kod rezistentne hipotenzije:
-adrenalin 3-5 ml 1:10 000 iv
-dopamin (osim kod bolesnika na beta blokatorima)
*antihistaminici! Hidrokortizon 100-300 mg iv ili metilprednizolon 125 mg iv
MONITORING
-venska linija (kanaliziranje 2 široke periferne vene u kubitalnoj regiji ili podlaktici, može i podkolenici. Najbrži
put je preko v jugularis inferior ili potključne vene)
-kateterizacija mokrećne bešike (za kontrolu bubrežne funkcije merenjem satne diureze)
-kontinuirani EKG (kontrola rada srca i otkrivanje poremećaja ritma i ishemije miokarda)
-pulsna oksimetrija (na prt ruke ili uvulu ušne školjke, omogućava perkutano određivanje saturacije Hb)
-centralni venski pritisak (postavljanje venskog katetera u gornju šuplju venu)
-merenje telesne temperature
-kontrola metaboličkih poremećaja ( met acidoza – bikarbonati, met alkaloza – oštećenje bubrežne funkcije,
resp acidoza – intubacija i ventilacija)

34. IZBOR VENSKOG PUTA

Venski put može biti centralni i periferni. Punkcija vene ima za cilj uzimanje krvi za lab analize, iv primenu leka,
iv nadoknadu tečnosti i krvi te merenje CVP.

PUNKCIJA CENTRALNE VENE

-moguća je kroz v. Basilicu i v. Saphenu kateterom prikladne dužine
-zbog opasnosti od tromboembolije, potrebno je da kateter u veni bude što kraći, vrh mora završiti u v. Cava
superior
-najbliža pristpačna mesta su v. Subclavia i v. Jugularis interna

PUNKCIJA PERIFERNE VENE

-obično na podlaktivi i dorzumu šake
-standradnim plastičnim kateterom prevučenim preko metalne kanile koja se nakon punkcije odstrani
-komplikacije : rane (hematom, infekcija), kasne (tromboflebitis)

V. SUBCLAVIA može se punktirati na 2 mesta:

-infraklavikularna punkcija – u srednjoj klavikularnoj liniji na desnoj ivici klavikule. Kada se prođe kroz kožu,
mišiće i fasciju igla se usmeri pod uglom od 45 stepeni prema sternoklavikularnom zglobu
-supraklavikularna punkcija – u uglu između pripoja m. Sternocleidomastoideusa i klavikule

V. JUGULARIS INTERNA
-punktira se da desne strane jer je kraći put do v. Cavae superior. Pre punkcije glavu pacijenta okrenuti na
suprotnu stranu i lagano deklektirati. Mesto uboda je sredina trougla koji čine sternalna i klavikularna glava m.
Sternocleidomastoideusa te gornja ivica klavikule. Igla se usmerava prema sternoklavikularnom zglobu pod
uglom od 30 stepeni dorzalno. Nema opasnosti od pneumothoraxa pa se preporučuje i za vanbolničke uslove.

V. FEMORALIS
Dolazi u obzir u slučaju da se prethodne 2 ne mogu punktirati. Punktira se oko 3-4 cm ispod inguinalnog
ligamenta, medijalno od a. Femoralis. Vrh katetera mora biti u v. Cava caudalis iznad renalnih vena

INDIKACIJE ZA CAVA KATETER

-merenje CVP
-potpuna parenteralna ishrana
-primena vazoaktivnih lekova
-nemogućnost drugog pristupa

Prednost: u kraćem vremenu se može dati veća količina nadoknade i mogu se davati rastvori hipertonične
glukoze, AA, lipida + može se kontrolisati CVP i odrediti brzina i količina nadoknade
Komplikacije: rane (punkcija okolne art, perforacija vene, pneumothorax), kasne (sepsa, infekcija, tromboza)

35. MINIMUM PREOPERATIVNOG ISPITIVANJA KOD HIRURŠKOG BOLESNIKA

-bazični deo anesteziloške prakse! (omogućava detaljan pojedinačni plan anestezije za svakog pacijenta)
-praktikuje se dan pre operacije
-ima za cilj da obezbedi bezbednost i komfor pacijenta

NAČINI PREOPERATIVNE PROCENE

-bez procene do op dana
-telefonska konsultacija
-zdravstveni upitnik (poštom)
-kopjuterski upitnik (e-mailom)
-procena uz pomoć hirurga i lekara opšte prakse
-procena sestre u anesteziološkoj ambulanti
-preoperativna poseta anesteziologa u hirurški centar

ANAMNEZA
-osnovni element, uzimaju se svi značajni podaci od pacijenta ili roditelja kada su u pitanju deca
-usmeno ili putem upitnika s jasno formulisanim pitanjima o zdravstvenom stanju pacijenta
-obuhvata: generalije, lekove, alergije, specifične reakcije, upotreba cigareta i alkohola, anabolika, prethodne
intervencije i hospitalizacije, porodičnu anamnezu, socio epidemiološko stanje, trudnoće i porođaje,
menstruacije, prethodno dg medicinske probleme, prisutna oboljenja

FIZIKALNI PREGLED
-visina, težina
-opšte stanje
-vitalni parametri (srčana frekvenca, TA, temp, frekvenca disanja)
-procena disajnog puta
-auskultacija srca i pluća
-neurološka funkcija
-vaskularni status
-mentalni status
-psihološka priprema

OSTALE DG PROCEDURE
-lab testovi
-testovi trudnoće
-HIV testovi
-EKG i RTG pluća
-plućni funkcionalni testovi
-RTG vratne kičme

36. PODELA POSTOPERATIVNIH KOMPLIKACIJA

Događaji s nepovoljnom tendencijom razvoja koji se javljaju u vezi sa prethodno izvedenim op zahvatom.
Mogu biti anesteziološke i hiruške.
U odnosu na operaciju mogu biti intraoperativne, neposredno postoperativne (7dana), rane postoperativne (do
3 nedelje), kasne postoperativne (posle 4-6 nedelja)
 1. ANESTEZILOŠKE KOMPLIKACIJE
-respiratorne (akutna respiratorna insuficijencija, atelektaza, edem pluća, pneumonija, plućna embolija)
-kardiovaskularne (poremećaj srčanog ritma, infarkt, tromboza)
-endokrine (postoperativni dijabetes)
-cerebrovaskularne (postoperativna psihoza, euforija, halucinacije, delirijum)
-urogenitalne (infekcije zbog kateterizacije, akutna bubrežna insuficijencija)

2. HIRURŠKE KOMPLIKACIJE
OPŠTE
-infekcija rane (egzogene od strane op tima, endogene otvaranjem organa i opštim stanjem) Manifestuju
se febrilnošću 5og dana nakon operacije, crvenilom kože, gnojnom sekrecijom, bolom.
-dehiscencija / rašivanje rane (manif se tahikardijom, povraćanjem, prestankom rada creva)
-postoperativno krvarenje (uz, punkcija)
-postoperativni peritonitis (zbog popuštanja hirurških šavova) Manif se bolom, febrilnošću, hipotenzijom,
tahikardijom, lošim oporavkom
-intraabdominalni absces (ograničena gnojna kolekcija)
-postoperativna pareza creva (paralitički ileus)
-kontaminacija trbušne duplje crevnim sadrđajem
KOMPLIKACIJE JETRE, ŽUČNIH VODOVA i PANKREASA
-bilijarni postoperativni peritonitis
-bilijarne kolekcije i abscesi
-zaostali kamenci u žučovodu
-postoperativni pankreatitits
--pankreasna fistula
-postoperativni ikterus
-hepatorenalni sindrom
KOMPLIKACIJE APENDOKTOMIJE
-krvarenje
-lokalni peritonitis
-postoperativni ileus
-lokalni absces
-flebitis
KOPLIKACIJE KOLONA I REKTUMA
-popuštanje anastomoze kolona i rektuma
-postoperativne fistule kolona
-pelvička sepsa
-komplikacije kolostome

37. OPŠTE SISTEMSKE POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Opšti znaci su: povišena temperatura, tahikardija, tahipnea, hipertenzija ili hipotenzija, bol

RESPIRATORNE KOMPLIKACIJE

ATELEKTAZA – zbog nedovoljne ventilacije i obilnog nakupljanja sekreta u bronhijalnom stablu. Javlja se unutar
48h i manifestuje se tahipneom, tahikardijom, povišenom tempwraturom. Terapija je oksigenoterapija,
ekspektoracija ili aspiracija sekreta, promena položaja u krevetu i vežbe disanja.

RESPIRATORNI DISTRES SINDROM – manifestuje se dispneom, tahipneom i teškim opđtim stanjem. Terapija je
intubacija, ventilacija, evakuacija sekreta i AB.
PNEUMONIJA – posledica atelektaze i manifestuje se povišenom temperaturom, dispneom, tahipneom, kašljem
i obilnim sekretom.

PLUĆNA EBOLIJA i PLUĆNI INFARKT – 7/10 dana, manifestuje se pleuralnim bolom, otežanim disanjem i
hemoptizijama. Terapija je simptomatska + AB

ASPIRACIJA ŽELUDAČNOG SADRŽAJA – može nastati kod uvoda u anesteziju. Terapija je aspiracija i AB

EDEM PLUĆA – kod starijih sa srčanim oboljenjima koji su izloćeni većem dobijanju tečnosti. Terapija je
medikamentna stimulacija diureze.

KARDIOVASKULARNE KOMPLIKACIJE

ARITMIJE – izazvane atelektazom i pneumonijom, infekcijom miokarda, embolijom, mineralnim disbalansom.

Terapija je etiološka

INFARKT – leči se prema protokolu!

TROMBOZA DUBOKIH VENA – donji ekstremiteti najčešće, kod pacijenata sa ranijim tromboembolijama ili
varikozitetima. Prevenira se kontrolom koagubilnosti krvi, pravilnom hidracijom i ranom vertikalizacijom.

GASTROINTESTINALNE KOMPLIKACIJE

AKUTNA DILATACIJA ŽELUCA – nakuplanje tečnosti i gasova u želucu praćeno povraćanjem hematiniziranog
sadržaja. Postoji nadutost trbuha, kompresija srca, hidro-mineralni disbalans. Terapija je nazogastrična sonda
sa nadoknadom tečnosti i elektrolita.

POSTOPERATIVNI ILEUS – posle laparotomije ili zbog intraperiotonealne sepse. Uvećan abdomen, zbog gasova.
Prisutan gas u tankom crevu i debelom crevu.

POSTOPERATIVNA INTESTINALNA OPSTRUKCIJA – kao invaginacije, s karakterističnom slikom kolika,

povraćanjem, nadutim trbuhom. Ometena je peristaltika. Terapija je hitna operacija i deopstrukcija.
PANKREATITIS – unutar prva 2 dana, manifestuje se bolovima u trbuhu, povraćanjem, nadutim trbuhom,
hidromineralnim disbalansom. Terapija je prema protokolu.

STRES ULKUS – zbog hipersekrecije na psihički stres. Manifestuje se krvarenjem. Terapija prema protokolu za
peptički ulkus.

PSEUDOMEMBRANOZNI KOLITIS – u stanjima hipoksije ili upotrebe AB širokog spektra, kada crevne bakterije
dovode do ulceroznih pormena na crevima i uzrokuu septično i šokno stanje. Terapija je rehidracija,
oksigenacija i AB

HEPATIČNE KOMPLIKACIJE
-hepatitis B i C zbog dobijanja kontaminiranih derivata krvi
-juvenilni intermitentni ikterus
URINARNE KOMPLIKACIJE

RETENCIJA MOKRAĆE – kod intervencija u maloj karlici, na prostati ili kod hiperhidracije. Terapija urin
kateterom i derivacija urina.

URINARNE INFEKCIJE – ako je urinarni trakt bio preoperativno kontaminiran zbog dugog ležanja i nošenja
katetera ili zbog nesterilne manipulacije kateterom. Ispoljava se povišenom temperaturom, drhtavicom,
otežanim i bolnim mokrenjem. Terapija je AB

CEREBRALNE KOMPLIKACIJE
-kod pacijenata s potencijalnim rizikom (hipertenzija, sklerotične pormene na CNSu) Može doći do hemoragije,
iskemičnog infarkta. Terapija je simptomatska i adekvatna oksigenacija.

PSIHOGENE KOMPLIKACIJE
-hipoksija tokom op ili toksični uticaj lekova tokom anestezije mogu potencirati postoperativne psihoze.
Terapija sedativima

MULTIORGANSKA DISFUNKCIJA (MODS)

-nesposobnost više od 1 org sistema da održi funkciju, spontano. U osnovi je nekontrolisano oslobađanje i
aktivacija inflamatornih medijatora. Može nastati kod velikih operacija, krvarenja, šoka, sepse, masivne
transfuzije. Stanje org je teško a mortalitet je visok.

38. OPŠTE LOKALNE POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

HEMATOM
-krvarenje u predelu rane, u površnom delu
-javlja se unutar 24h
-rezultat je neadekvatne hemostaze pri zatvaranju rane, pada ligature s većeg krvnog suda, napora pri kašljanju
ili nemira pacijenta
-krvarenje u dubljim slojevima ostaje neopaženo sve dok ne dođe do sekundaren infekcije (nelagodnost, bol,
crvena rana, toplina)
-th: uklanjanje najmanje 2-3 šava i evakuacija hematoma uz toaletu rane

SEROM
-stvaranje tečne kolekcije u predelu rane (nakupljanje limfe, nekroza masnih ćelija, iscedak presečenog tkiva)
-th: punkcija, evakuacija tečnosti, revizija rane i po potrebi AN

INFEKCIJA RANE
-usled kontaminacije pri op ili jatrogeno
-manifestuje se nakon 4-7 dana
-obično je uzrokovana G- bakterijama
-manifestuje se gnojnom kolekcijom u potkožnom tkivu i otokom, bolom, crvenilom, povišenom temperaturom
-th: otvaranje rane, toaleta, AB

DEHISCENCIJA RANE
-popuštanje šavova kojima je rana zatvorena
-u prvi nekoliko dana posle op kod pacijenata s malnutricijom, naprezanja, kašlja ili zbog lokalne infekcije
-dehiscencija svih slojeva zahteva hitno op lečenje a ako je u pitanju samo unutrašnji sloj gde je koža zarasla u
potpunosti manifestovaće se kao kila u ožiljku
-th: operativna
STOMA KOMPLIKACIJE
-crevna ili urinarna stoma mogu se komplikovati nekrozom, retrakcijom tkiva, strikturama, parastomalnom
hernijom, prolapsom ili infekcijom

39. TIPOVI HIRURŠKIH INTERVENCIJA

Svi operativni zahvati se dele na:

- Radiklane – otklanjaju uzrok bolesti ili organ i tako dolazi do izlečenja (npr. holecistektomija)
- Palijativne – ublažavaju postojeće tegobe, bez uklanjanja organa (npr. longitudinalna incizija kod
opekotina)
- Ekplorativne – za uvid u lokalni nalaz, ali dalje hirurgije nema jer nije potrebna ili nije moguća

HIRURŠKE TEHNIKE
INCIZIJA – hirurški rez, zasecanje, duž kožnih linija
EKSCIZIJA – odstranjivanje patološkog tkiva isecanjem do u zdravo (dublji oblik je discizija)
ABLACIJA/EKSTRIPACIJA – odstranjivanje patološke tvorevine
RESEKCIJA – tipično, atipučno ili delimično odstranjanje organa odn isecanje ili odsecanje
TOMIJA – otvaranje duplji ili šupljih organa
STOMIJA – otvaranje lumena šupljih organa iz spoljne sredine
EKTOMIJA – odstranjivanje neke mase
ENUKLEACIJA – odstranjivanje inkapsuliranog patološkog procesa
EKSHOLEACIJA – odstranjivanje patološkog procesa koji nije ograničen
AMPUTACIJA – odstranjivanje ekstremiteta ili dela ekstremiteta
RIZOTOMIJA – uklanjanje nerava
ANASTOMOZA – veštačko spajanje nekih delova
PEKSIJA – pričvršćivanje organa za okolni zid
TREPANACIJA – pravljenje rupe u kosti
CERVIKOTOMIJA – hirurški pristup vratu

40. KARAKTERISTIKE BENIGNIH I MALIGNIH TUMORA

Benigni i maligni tumori poseduu određene karakteristike po kojima se međusobno razlikuju (diferencijacija,
anaplazija, način rasta, lokalna invazija, metastatski potencijal)

Diferencijacija se odnosi na stepen sličnosti parenhimalnih ćelija tumora (u morfološkom i funkcionalnom

smislu) sa zrelim normalnim ćelijama iz kojih tumor nastaje. Što je tumor bolje diferenciran, sličnost je veća.
Dobro diferentovani tumori zadržavaju ne samo morfološke već i funkcionalne karakteristike normalnih ćelija i
tkiva.

Benigni tumori su dobro diferencirani i slični normalnom tkivu.

Maligni tumori pokazuju različit stepen diferencijacije.

Dobro diferencirani maloigni tumori nastaju sazrevanjem ili specijalizacijom proliferišućih nediferentovanih
ćelija. Nediferentovani ili anaplastični tumori se razvijaju proliferacijom iz stem ćelija koje su prisutne u svim
tkivima, bez njihovog sazrevanja. Osnovne karakteristike anaplastičnih ćelija su pleomorfizam (različitost u
veličini i obliku ćelija i jedara), povećana mitotska aktivnost, gubitak normalnog polariteta i orjentacije
tumorskih ćelija.
Benigni tumori u većini situacija rastu sporo, godinama. Maligni rastu brzo, često se šire ne samo lokalno već i u
udaljene organe dovodeći često i do smrti. Rast tumora je u korelaciji sa stepenom diferencijacije.

Benigni tumori rastu ekspanzivno te ostaju ograničeni na mestu nastanka, ne infiltrišu okolna tkiva i ne daju
metastaze. Zbog sporog rasta, na periferiji tumora se formira fibrozna kapsula koja predstavlja jasnu granicu
između tumora i okolnog zdravog tkiva, pa se mogu lako hirurški odstraniti. Maligni tumori nemaju kapsulu,
rastu infiltrativno i destruktivno prema okolnom tkivu pa nemaju jasnu granicu u zdravom tkivu i hirurško
uklanjanje zahteva resekciju šireg ruba tkiva oko tumora. Imaju veliku invazivnost i metastatsku sposobnost
(lokalno infiltrativno, limfnim putevima, diseminacija krvlju)

TUMORI EPITELNIH ĆELIJA : adenomi (benigni), karcinomi (maligni)

TUMORI MEZENHIMALNIH ĆELIJA ili VEZIVNOG TKIVA : lipom, fibrom, miom, angiom, osteom (benigni),
liposarkom, fibrosarkom, osteosarkom, angiosarkom (maligni)

45 deoba – od jedne maligne ćelije nastaje tumor od oko 1 cm

41. TNM KLASIFIKACIJA

-je vodič za planiranje th kod bolesnika sa tumorima, daje nam značajne prognostičke indikacije, pomaže pri
tumačenju rezultata, lečenju i olakšava razmenu informacija među onkolozima

-u samoj klasifikaciji moraju biti merena, tj ocenjena 3 faktora koja ukazuju na proširenost i eventualnu
invazivnost tumora:
1. proširenost primatnog tumora (T)
2. prisustvo/odsustvo zahvaćenosti regionalnih limfnih žlezda (N)
3. prisustvo/odsustvo udaljenih metastaza (M)

-izvodi se u svim fazama dg, lečenja i praćenja bolesnika

OPŠTE ODREDNICE TNM KLASIFIKACIJE

T - PRIMARNI TUMOR
Tx – primarni tumor nije moguće oceniti
To – nema nalaza primarnog tumora
Tis – karcinom in situ
T1,2,3,4 – klasifikacija primarnog tumora praćenjem veličine ili lokalne proširenosti

N – REGIONALNE LIMFNE ŽLEZDE

Nx – zahvaćenost regionalnih limfnih žl nije moguće oceniti
No – nema metastaza u regionalne limfne žlezde
N1,2,3 – regionalne limfne žlezde su zahvaćene tumorskim procesom, broj pokazuje udaljenost regiona
zahvaćenih žlezda

M – UDALJENE METASTAZE
Mx – prisustvo udaljenih metastaza nije moguće oceniti
Mo – nema udaljenih metastaza
M1 – prisutne su udaljene metastaze
(zavisno od organa) PUL (pluća), OSS (kosti), HEP (jetra), BRA (mozak), LYM (limfne žl), PLEU (pleura), PER
(peritoneum), SKI (koža), OT (druga lokalizacija)
Prema podacima iz TNM za svaki organ se posebno određuje stadijum bolesti, što je osnov za određivanje vrste
lečenja i prognozu boelesti.

KLINIČKI STADIJUM MALIGNIH TUMORA

O – in situ tumor (neinvazivan, bez limfogenih ili venskih metastaza)

I – rana, lokalizovana invazija bez pristunih metastaza
II – ograničena, lokalno proširena bolest, sa zahvatanjem regionalnih limfnih čvorova ili bez
III – proširen lokalni tumor sa zahvatanjem regionalnih limfnih žlezda
IV – lokalno uznapredovali tumor ili bilo koji nalaz lokalnog tumora sa udaljenim metastazama

U TNM se mogu ocenjivati i histološka gradacija tumora i opšte stanje bolesnika.

HISTOLOŠKA DIFERENCIJACIJA TUMORA

G – PATOHISTOLOŠKI STEPEN DIFERENCIJACIJE

Gx – stepen diferencijacije se ne može odrediti
G1 – dobro diferentovan tumor
G2 – srednje diferentovan tumor
G3 – loše diferentovan tumor
G4 – veoma loše diferentovan tumor – anaplastičan

OCENJIVANJE OPŠTEG STANJA BOLESNIKA

H – OPŠTE STANJE BOLESNIKA U VREME OCENJIVANJA

Ho – normalno aktivan, bez tegoba
H1 – laki simptomi, pokretan, brine sam o sebi
H2 – jači simptomi, više od 50% dana pokretan, povremeno zahteva pomoć
H3 – više od 50% dana vezan za krevet, potrebna pomoć medicinske sestre
H4 – vezan za krevet, potrebna hospitalizacija

42. PRINCIPI LEČENJA MALIGNIH TUMORA

MULTIDISCIPLINARNO LEČENJE
Nakon ranog otkrivanja je jedan od uslova za uspešno lečenje malignih tumora. Vrši se u specijalizovanim
onkološkim ustanovama. Tim lekara se sastoji od : radiodijagnostičara, hirurga-onkologa, interniste-onkologa,
patologa, radioterapeuta, ponekad i fizijatra i specijalizovanih medicinskih sestara. Za različite tumore kao i za
različite faze razvoja tumora, postoje različiti th postupci, odn različit redosled postupaka lečenja u kojima
hirurgija zauzima dominantno mesto. Ostali vidovi lečenja (radioterapija, hemioterapija, imunoterapija,
hormonska terapija) su pomoćni vidovi lečenja koji olakšavaju hirurško lečenje ili se primenjuju kod
inoperabilnih slučajeva u smislu produženja života pacijenta i olakšavanja tegoba.

1.HIRURGIJA
Za većinu tumora predstavlja osnovni vid lečenja i jedini pruža nadu za izlečenje. Igra važnu ulogu na više
načina. U većini slučajeva maligni tumori se dijagnostikuju pre hirurškog zahvata, mada se nekada op vrši i u dg
svrhe (laparoskopija trbušnih organa, želuca, jednjaka). Radikalna onkološka hirurgija podrazumeva
odstranjivanje primarnog tumora i ukoliko je moguće okolnog tkiva obolelog organa zajedno sa regionalnim
limfaticima kako bi se postigla lokalna kontrola bolesti i smanjila mogućnost nastanka lokalnog recidiva ali i
širenja u udanjene organe. Teško da može sprečiti nastanak metastaza, međutim pažljiv rad hirurga, vođenje
računa da se tumor nepotrebno ne dodiruje ili ne gnječi tokom operacije, pravovremeno podvezivanje krvnih
sudova su od izuzetnog značaja u lokalnoj kontroli bolesti. U nekim slučajevima ima ulogu i u lečenju metastaza.
Posebno kod jetrenih metastaza kolorektalnog karcinoma gde oko 1/3 pacijenata preživi duže od 5 godina ako
se sve metastaze odstrane. Dobre rezultate ima i resekcija plućnih metastaza karcinoma bubrega. Palijativne
operacije, odn operacije koje olakšavaju tegobe bolesnika, popravljaju kvalitet života ali ne utiču na izlečenje
takođe imaju mnogo prostora u onkološkoj hirurgiji. Ponekad kod pacijenta s metastazama odstranjenje
primarnog tumora samo smanjuje tegobe ali ne utiče na dužinu preživljavanja, tzv by pass procedure odn
premošćavanje inoperabilnih tumora. Hirurgija ima mesto i u prevenciji nastanka malignih tumora. Po
završetku resekcije tumora, hirurg mora da obavi i rekonstrukciju odn omogući dalju normalnu funkciju organa.

KURATIVNA HIRURGIJA (HIRURGIJA PRIMARNOG KANCERA)

Osnovni cilj je odstraniti tumor do u zdravo tkivo. Operacije se kreću od jednostavnih ekscizija do veoma
opsežnih, kada se uklanja organ po organ sa pripadajućim limfnim nodusima (monoblok resekcija). 70%
bolesnika posle primaju i radio i hemioterapiju. Cilj th je duže preživljavanje, bolja lokalna kontrola ili odlaganje
pojave metastaza. Neophodna je atraumatska hirurška tehnika!

CITOREKTIVNA HIRURGIJA
Cilj je da neoplastičnu bolest svede na mikroskopski ćelijski nivo i pripremi pacijenta za druge vidove lečenja.
Samo u slulčajevima kada postoji mogućnost primene lekova kojima će se bolest dobro kontrolisati.

HIRURGIJA METASTAZA
Indikacija je postojanje solitarne, jedne jedine metastaze koju je moguće hirurški odstraniti. Opravdano je ako
su metastaze locirane samo u jednom organu (plućne metastaze mekih tkiva, metastaze kolorektalnog lancera
jetre, metastaze melanoma u mozgu)

HITNA HIRURŠKA STANJA U ONKOLOGIJI

Indikacije: krvarenje, perforacija organa, opstrukcija disajnih puteva, drenaža apscesa. Onkološki pacijenti su
neutropenični, trombocitopenični i imaju visok rizik od krvarenja i sepse.

PALIJATIVNA HIRURGIJA
Ima za cilj da umanji bol i druge simptome i popravi funkcionalni ishod i kvalitet života.

HIRURGIJA ZA REKONSTRUKCIJU I REHABILITACIJU

Cilj je rekonstruisati defekt (funkcionalni i estetski). Nadoknada tkiva oštećenog radioterapijom se rešava
slobodnim režnjevima. Poželjno je uraditi je u istom aktu kad i primarnu operaciju ali može i nakdnadno.

2.RADIOTERAPIJA
Bazira se na visokovoltažnim X i gama zracima.
Prednost zračenja velikom energijom je: tretiranje dublje smeštenih tumora, sekundarni elektroni nastali
interakcijom s kožom daju efekat takođe pa je veća doza zračenja subkutano a smanjen je negativan uticaj na
kožu, apsorpcija je slična u većini tkiva.
X zraci manje energije se koriste za tumore kože ili kod palijativnog ozračivanjaa

Jonizirajuće zračenje deluje na 2 načina:

-direktno (primarna jonizacija makromolekula)
-indirektno (nastanak reaktivnih supstanci raspadom molekula vode koji oštećuju makromolekule u ćeliji)

Najvažniji procesi u ozračenim tkivima se svode na radiolizu vode. Raspadom molekula vode stvaraju se joni H+
i OH-. Hidroksilni radikal je stabilniji ali ipak je reaktivan i može oštetiti molekule DNK. Biološki efekti se
pojačvaju prisustvom kiseonika jer on povećava mogučnost nastajanja slobodnih radikala. Kiseonik reaguje sa
slobodnim radikalima (elektroni iz vode) produkujući relativno stabilne molekule H2O i H2O2 koji oštećuju
tkiva.

Kod određivanja doze zračenja neophodno je definisati potrebnu energiju, broj frakcija zraženja i vreme tokom
kojeg se tračenje spovodi. Jedinisa kojom se operiše je Grej 3 (apsorpcija jednom J energije od strane 1kg tkiva).
Doza zavisi od nivao, odn dubine na kojoj se tumor nalazi a vrši se iz 2,3 ili 4 polja tako da se zraci sustižu u
tumoru, a okolna tkiva primaju svega ½ do ¼ ukupne doze.

3.HEMIOTERAPIJA
Lečenje citostaticima! Njeni efekti su privremeni i ne daju definitivno izlečenje i ugl se koristi kao adjuvantna
terapija (pre ili postoperativna). Odlaže pojavu metastaza. Kombinacije više lekova po protokolu, prekida
ćelijsku proliferaciju i uništava klonske maligne ćelije.

4.SIMPTOMATSKA TERAPIJA
-za bologe analgetici (od blagih do morfijumskih)

43. ALENTEZE U HIRURGIJI UOPŠTE

Pod alentezama se podrazumeva strani, niološki inertan, veštački materijal uobličen na različite načine, koji se
privremeno ili trajno ubacuje u ljudski organizam ili je povezan sa njim u cilju praćenja nekih funkcija.
U širem smislu obukvata i kompletan suturni matrijal, katetere, tube, drenove, venske i arterijske kanile i
katetere, trahealne i oralne kanile i tubuse, urin katetere, proteze za ekstremitete, nazogastrične i intestinalne
sonde..
U užem smislu obuhvata hirurške impantibilne alente, odn implante.

HIRURŠKE IMPLANTIBILNE ALENTEZE (IMPLANTI) su omlanti koji se u organizam unose hirurškim putem
(otvorenim hirurškim putem, endovaskularno ili endoskopski) sa ciljem privremenog monitoringa i održavanja
nekih funkcija ili pak trajnog nadomeštanja neke od izgubljenih funkcija.

Prema hirurškim oblastima u kojima se koriste:

-koštano zglobni (osteosintetski materijal, veštački ligamenti i zglobovi)
-plastično rekonstruktivni (veštačka koža, veštačke tetive, mekotkivni ekspanderi, mekotkivne proteze)
-oralni i maksilofacijalni (osteosintetski materijal obturator proteze, dentalni implanti)
-urološki i seksualni (sfinkteri za mokraćnu bešiku, urinarne sonde i stentovi, penilne proteze)
-abdominalni (veštačka fascija za nadomestak defekta trbušnog zida, proteze za šuplje organe, kateteri za
enteralnu scintigrafiju, drenažeri ascitesa)
-neurohirurški (veštačke moždane ovojnice, drenažer za evakuaciju likvora, nervni stimulatori)
-kardiohirurški (veštački perikard, valvule, pacemaker, veštačko srce)
-vaskularni (veštački krvni sudovi, endovaskularni stentovi)
-anesteziološki i reanimacijski (endovaskularni kateteri za monitoring, parenteralnu nutriciju, hemofiltraciju,
administraciju likvora)

Postoje implanti koji se ugrađuju i u otorini, oftalmologiji, ginekologiji koji zbog savremene terhnologije u sebi
obezbeđuju sve integralne funkcije organa koga prate, održavaju ili zamenjuju

MATERIJALI: polietilen, metilmetakrilat, keramika, silastična guma, hidroksiapatit

 44.KOMPLIKACIJE KOD PRIMENE ALENTEZA

Problemi su:
-loša kompatibilnost
-preosetljivost org na implante
-habanje i nastanak dekubitusa
-reakcija org na strano telo
-korozija

KRITERIJUMI ZA MATERIJALE
-biokompatibilnot – afinitet ćelija prema površini implanta
-netoksičnost – da ne oslobađa metalne jone i druge produkte da ne bi doveo do karcinoma, alergije, nekroze,
zapaljenja
-otpornost prema koroziji
-izdržljivot
-čvrstoća i žilavost
-niske vrednosti modula elastičnosti

44. DEFEKTI KOŽE I MEKOTKIVNOG POKRIVAČA

Koža može biti oštećena dejstvom mnogih štetnih uzročnika (toplota, hladnoća, mehanička sila, električna
struja, hemijska jedinjenja, zračenje)

1.STRANA TELA
-zadesno, nesrećnim slučajem ili profesionalni, ili kao ratna povreda
-kao posledica dolazi do zapaljenja, eksudacije, edema, nagomilavanja Leu, infekcije (ako ne, doći će do
proliferacije vezivnog tkiva i stvaranja granuloma)
-treba ih odstraniti, obraditi ranu i dati AB

2.INFEKCIJE
-nastaju prodiranje izazivača iz spoljne sredine u kožu, odn potkožno tkivo
-mogu biti velike ili male mikroskopske
-mogu biti nespecifične (izazivači su ceo spektar bakterija, najčešće Streptotok, Stafilokok) ili specifične (sifilis,
TBC, aktinomikoza, antrax, difterija)

*GNOJNE, NESPECIFIČNE
Izazivači su bakterije. Prodor nastaje usled traume ili loših higijenskih uslova, mehaničkim putem
-FURUNCULUS – gnojno zapaljenje obično u korenu folikula dlake ili kanalu lojne žlezde gde se bakterije
razmnožavaju i toksinima dovode do nekroze tkiva i stvaranja gnojno-nekrotičnog čepa
-CARBUNCULUS – isti proces ali se razlikuje po površini koju zauzima i postojanju većeg broja otvora na ovršini
kože kao i kanalića u dubini procesa. Predstavlja pločasto otvrdnuće, crvene boje sa brojnim otvorima uz
izraženu bol i povišenu temperaturu
-FLEGMONA – patološki proces koji se odlikuje difuznim, gnojnim zapaljenjem potkožnog vezivnog tkiva sa
tendencijom širenja prema zdravom tkivu. Može nastati spontano prodorom izazivača kroz ozledu na koži ili
može napredovati iz drugih, ograničenih zapaljenja
-ABSCES – gnojni patološki proces koji je ograničen i predstavlja šupljinu ispunjenu gnojem, detritusom
razorenog tkiva i brojnim izazivačima. Oko njega je sloj infiltracije s edemom i Leu.
-HYDROADENITIS PURULENTA – gnojono zapaljenje znojnih žlezda. Javlja se u kosmatom delu, u vidu
otvrdnjenja veličine 1 cm, bolno na dodir.
-ERYSIPELAS (CRVENI VETAR) – infektivno oboljenje kože izazvano Streptokokom. Odlikuje se jakim crvenilom
kože koja je otečena i jasno ograničena od okolne zdrave kože.

*SPECIFIČNE
-TBC
-LUPUS
-GUMA
-SIFILIS
-ANTRAX

3.DEKUBITUS (rana od pritiska)

Nastaje snažnim pritiskom koji traje 2 ili više časova. Načešće iznad koštanih izbočenja.

4.TUMORI
Mogu nastati iz svih tvorevina koje grade kožu (porekla epitela, krzna, veziva, benigni, maligni)

45. NAČIN PREKRIVANJA DEFEKTA KOŽE I MEKIH TKIVA

Presađivanje kože je hirurđki metod lečenja defekta kožnog pokrivača prenođenjem delova kože sa jednog na
drugo mesto na telu iste jedinke, odn s jedne je osobe na drugu.

TRNASPLANTATI MOGU BITI

-AUTOTRANSPLANTATI (davalac je i primalac)
-IZOTRANSPLANTATI (davalac i primalac su genetički isti, blizanci)
-ALOTRANSPLANTAT (sa jednog genetički različitog čoveka na drugog)
-KSENOTRANSPLANTAT (sa životinje na čoveka)

PO FUNKCIONALNOJ SPOSOBNOSTI AUTOTRASPLANTATA RAZLIKUJEMO:

-ALOSTATIČNE (održavaju samo mehaničku funkciju, služe kao most u koji urasta okolno tkivo primaoca –
konzervirane fascije, koža korijuma kod velikih opekotina)
-ALOVITALNE (nakon presađivanja odrđavaju punu biološku funkciju – bubrezi)

Sama debljina transplantata je ralativna jer i debljina kože zavisi od lokalizacije, regije uzimanja, pola i starosti
davaoca.

EPIDERMALNI (THIERSCH) – tanak, do papilarnog derma

EPIDERMO DERMALNI / intermedijerni (BLAIRE) – razne debljine, do retikularnog derma
EPIDERMO DERMALNI (WOLFE) – puna debljina kože bez masnog tkiva
EPIDERMO DERMALNI (DAVIS) – kupasti „pinch“ režnjevi, tanak po obodu a pune debljine u centru

Transplantati se obično uzimaju skalperima (spec noževima)

INDIKACIJE ZA AUTOTRANSPLANTAE: duboke opekotine do 20%, obimne ekscijzije, trofičke i venske ulceracije
INDIKACIJE ZA ALOTRANSPLANTATE: duboke opekotine više od 20%, inficirane površine rana

ALOTRANSPLANTATI su samo etapa u definitivnom zbrinjavanju povređenih.

AUTOTRANSPLANTATI imaju apsolutnu prednost jer omogućavaju trajno i definitivno zatvaranje defekta bez
dodatnih hirurških intervencija. Biološki i imunološki u potpunosti odgovaraju karakteristikama povređenog
(ABO, HLA)
REŽNJEVI
Hirurđki oblikovani delovi kožnog pokrivača sa manje ili više struktura koje se nalaze pod kožom (krvni sudovi).
Koriste se za rekonstrukciju defekta kože i mišićnog tkiva u cilju dobijanja kvalitetnog funkcionalnog i estetskog
rezultata. Pre premeštanja tkiva, jedan deo ostaje stalno u vezi sa ostalim delom tela (peteljka, baza) i preko
njega se vrši ishrana.

Zavisno od mesta defekta koji se pokriva, režnjevi mogu biti:

-lokalni (koža i tkivo iz neposredne blizine defekta)
-udaljeni ( sa udaljenih delova tela)

U pogledu tkiva koja se premeštaju, mogu biti:

-kožni (sa potkožnim masnim slojem)
-fascio kutani (koža, potkožno tkivo, fascija)
-miokutani (koža, potkožno tkivo, fascija, mišić ili deo mišića)
-mišićni (premeštanje mišića koji se pritom pokriva slobodnim kožnim transplantom)

Posebna vrsta su SLOBODNI MIKROVASKULARNI REŽNJEVI koji se u potpunosti odvajaju od tela u jednom
momentu (kao transplantat) a mikrovaskularnim anastomozama im se obezbeđuje ishrana.

Lokalni režnjevi, zavisno od oblika i načina na koji pokrivaju defekt mogu biti:
-klizajući
-transpozicioni
-rotacioni
-interponirani

48. REPLANTACIONA HIRURGIJA (MOGUĆNOSTI I USLOVI)

REPLANTACIJA (usađivanje, nakalemljivanje) op zahvat nakon amputacije! Podrazumeva uspostavljanje

cirkulacije. Za uspej je bitno da vreme ishemije bude što kraće (od trenutka povrede do uspostavljanja
cirkulacije max 6-8h, ako se ne uspostavi dolazi do nekroze) U stomatologiji, ponovno usađivanje izvađenog
zuba u sopstvenu alveolu da bi se u njoj učvrstio i održao, kod lečenja gangrenoznog zuba!

Indikacije za amputaciju: kongenitalne anomalije (prekobrojni prsti), povrede, infekcije, oboljenja cirkulacije,
degenerativne promene, neoplazme
Opšti principi amputacije: amputirati što poštednije, dno mora biti pokriveno tkivom, sačuvati dužinu, rećnjevi,
hemostaza ligaturama, regeneracija nerava je 1mm na dan, tetive, koštane strukture
Prenos amputiranog dela: vlažna kaza ili tkanina + plastična kesa + led

49. GNOJNE INFEKCIJE PRSTIJU I ŠAKA

Šaka je odlično vaskularizovana pa su infekcije retke. Kada se jave mogu zahvatiti kožu, potkožno tkivo,
fascijalne prostore, tetive, zglobove, kosti. Rizik za nastanak infekcije povećan je kod dijabetesa, maligniteta,
imunosupersivnih stanja i steroidne terapije.

Najčešća lokalizacija: jagodica prsta, tkivo oko nokta, tetivne ovojnice

Uzročnici: Stafilokokus aureus 80%, anaerobne bakterije 20%

Ako se infekcija javi u prvih 24-48h uz prisustvo limfadenitisa, radi se o Streptokoknoj infekciji. A za
manifestacije Stafilokokne potrebno je 3-6 dana!
Tkivo šake na infekciju reaguje celulitisom (th je AB) ili supuracijom uz absces (th je drenaža)

INFEKCIJA OKO NOKTA – parohinija (gnojna upala uz rub nokta), epohinija, paraepohinijalni absces. Postoje
akutne i hronične forme. Th je incizija, drenaža uz parcijalno uklanjanje nokta + AB

SUBAKUTNI ABSCES JAGODICE PRSTA (PANARICIJUM) – javlja se između debele kože jagodice prsta, distalne
palmarne fleksorne brazde i distalne falange. Th je incizija, drenaža + AB

LJUDSKI UJEDI – uzročnik je Stafilokokus aureus a the je incizija, drenaža + AB iv. Rana se nikada ne ušiva. Vrši
se imobilizacija šake.

ŽIVOTINJSKI UJEDI – uzročnik je Kokobacil

SEPTIČNI TENOSINOVITIS (PANARICIUM TENDINEUM) – infekcija fleksornih tetiva, tetivnih ovojnica. Ako se ne
leči, nastaju tetivne priraslice, nekroza ligamenata i gubitak funkcije. Može se javiti i „V“ FLEGMONA zbog
anatomskog spoja tetivnih ovojnica palca i 5. Prsta, pa zahvata ceo dlan. Karakterišu ga 4 KANAVELOVA ZNAKA:
1.bol pri pasivnoj ekstenziji
2.bol u predelu tetivne ovojnice
3.prst u izraženoj fleksiji
4.simetričan otok, prst kao kobasica
Th u prvih 48h je AB + imobilizacija, ako ne dođe do poboljšanja vrši se incizija i drenaža uz AB iv i imobilizaciju.

50. TUMORI KOŽE

BENIGNI TUMORI KOŽE

-broji su i prema prirodi se dele na pigmentne, epidermalne i adneksne
-dg se postavlja histološkim pregledom
-th je ekscizija sa marginom zdrave okoline, zračenje i krioterapija
-najčešči su: papilomi, veruke, nevusi, hiperkeratoze
-u nivou kože ili je nadrastaju, dobro ograničeni, bez okolnih promena
-benigni tumori potkožnog tkiva: fibromi, leiomiomi, lipomi

MALIGNI TUMORI KOŽE

-najčešći maligni tumori! Vidljivi su od samog nastanka
-histološki se dele na: bazocelularne, planocelularne i melanome

BAZOCELULARNI KARCINOM – 85% na licu! Uzrok je UV zračenje naročito kod osoba s tankom i bledom kožom
koja slabo tamni. Retko daju metastaze. Nastaju iz bazalnih adnexa kože. Razlikuju se 2 tipa:
-egzofitni – rast prominira iznad ravni kože
-egzulcerirajući – sa sedefastim izdignutim rubom, lokalizovani na licu iznad linije koja spaja tragus sa uglom
usana.
Th je ekscizija do u zdravo, najmanje 0,5 cm.

PLANOCELULARNI KARCINOM – razvija se u višeslojnom pločastom epitelu. Najčešće na usnama, jeziku i koži
lica. Ima veći stepen maligniteta i daje metastaze u regionalne limfne žlezde. The je resekcija i disekcija limfnih
žlezda.

MELANOM – maligni tumor melanocita. Faktori rizika su osobe s multiplim displazijama, nevusima, riđom ili
svetlom kosom, osetljivom i pegavom kožom. Familijarni su genetski uslovljeni. Preterano sunčanje, UVA i UVB
zraci! Može se razviti na prethodno postojećim nevusima ili nastaje de novo. Dolazi do promene boje mladeža,
nejasnih granica prema okolini, neravnomerne prebojenosti, nepravilne površine. Mogu nastati
ulceracije,vlaženje, krvarenje, satelitski čvorovi u okolnoj koži, svrab i bol. Javlja se u kasnim 40im ili ranim 50im
godinama. Češći je kod žena i to na potkolenici. Kod muškaraca na leđima, između lopatica. Na licu se javlja u
starijoj dobi posle 65 god kod oba pola.
Postoje 4 podtipa:
-sa površinskim širenjem
-lentigo (mladeži, obojene pege)
-akrilni lentigiozni
-nodularni

Dg se vrđi na osnovu ABCDE sistema i Glasgow scorea.

ABCDE SISTEM
A – asimetrija (asimetry)
B - neregularnost ivica (border)
C – boja (color)
D – dimenzija (dimension)
E –širenje (expansion)

GLASGOW SCORE
1.promena veličine
2.promena oblika
3.promena boje
4.inflamacija
5.kruste ili krvarenje
6.promena osetljivosti
7.prečnik veči od 7mm

Tok melanoma: nelečen može rasti lokalno, prerasta slojeve kože, infiltriše krvne sudove i limfatike, širi se u
okolnu kožu gde može formirati satelitske noduse na razdaljini od 2 cm

Patohistologija primarnog melanoma (2faze)

-radijalna – maligne ćelije rastu bočno u svim pravcima a metastaze su retke. Traje i do 1-2 god
-vertikalna – brzo napredovanje nodusa, veliki potencijal za metastaze

Mikroskopska podela melanoma:

-prema Klarru- dubina zahvaćenih slojeva
-prema Breslou – debljina tumora u mm
1st do 0,75 mm
2st 0,75 -1,5 mm
3st 1,5-4 mm
4st preko 4 mm

Prognoza: najvažniji faktor je debljina melanova (stage! stadijum) merena po Breslou. Lošija je ukoliko postoje
ulceracije. Žene duže preživljavaju, mlađi takođe.
 51. POVREDE ŠAKE

Šaka je kompleksan organ sa visokim stepenom funkcionalne specijalizacije koji je čini sposobnom za obavljanje
najsloženijih funkcija svojstvenim samo ljudskom rodu. Da bismo mogli adekvatno da lelimo povrede šake,
neophodna je dobra procena odn prepoznavanje stepena oštećenja svih traumatizovaih struktura što će
omogućiti postavljanje indikacija, osmišljavanje plana hirurškog tretmana. Ze definitivni ishod lečenja vrlo je
važno znati mehanizam kao i jačinu sile koja je nanela povredu.

ROLLER INJURY
Potrebno je znati kakve su površine valjci, da li su topli, koliki je razor među njima, koliko je dugo ruka bila
taglavljena između valjaka. Karakteristike povrede: avulzioni režnjevi kože problematične vitalnosti, moguće
frikcione opekotine ili transverzalne frakture kostiju, tetive i nervi su ugl u kontinuitetu ali kontuzovani,
ponekad i iščupani, krvni sudovi trombozirani.

POVREDA PRESOM
Kolika je površina i snaga prese? Ukoliko je zahvaćena manja površina veća je verovatnoća prekida kontinuiteta
kosti. Tetiva i živaca. Moguće su i crach povrede, Kod zatvorene povrede moguć je razvoj kompartment
sindroma.

POVREDA TESTEROM
Koja vrsta testere je u pitanju, kolika je širina zubaca i brzina obrtaja? Široki zubci ostavljaju ne samo prekid
kontinuiteta već i gubitak tkiva što otežava rekonstrukciju i može dovesti do skraćenja.

POVREDA SEČIVOM
Kakva je oštrina sečiva, pravac kretanja (ubodna ili klizajuća), pozicija šake pri povređivanju? Da li je prekid
giljotinski ili sa prisustvom nagnječenih krajeva?

PENETRANTNE POVREDE
Šta se i na koji način zabilo u šaku, kakvog je oblika vrh predmeta, kakav je smer kretanja kroz tkivo, da li je ruka
bila pod tenzijom. Mala rana na koži može biti samo vrh ledenog brega sa povredama velikog broja dubokih
struktura.

POVREDE U TUČI / LJUDSKI UGRIZ

Manja ulceracija na dlanu u nivou MCP zgloba. Može biti izvor teškog oblika flegmone.

PRESSURE INJURY
Njačešće mašinskim uljem. Na koži je mala rana ali tečnost pod pritiskom može da prodre i kontaminira veliku
površinu. Imaju poseban tretman! Obavezna je eksploracija bez obzira da li postoje subjektivne tegobe.

POVREDE VATRENIM ORUŽJEM

Važno je znati kalibar i daljinu s koje je pucano, te brzinu projektila. Visoko energentske povrede dovode do
kontinuiranog preloma sa defektom kosti, signifikantnih defekta kože i visoke incidencije lezije neuro
vaskularnih elemenata. Nismo energetske povrede su često samo nešto više od stranog tela u tkivu.

RING INJURY
Avulzione povrede prstenom. Parcijalni ili kompletni degloving mekog tkiva sa arterijskom ili venskom
insuficijencijom koja završava nekrozom.
ZATVORENE TUPE POVREDE
Uglavnom prilikom pada, često nisu prepoznate jer se pacijent ne javi ili se povreda ne prepozna prilikom
pregleda. Prisutni su prelomi kostiju, rupture tetiva, zglobnih ligamenata ili zatvorene subluksacije i luksacije.

POVREDE POLJOPRIVREDNIM MAŠINAMA

Konkvasacije. Na više nivoa, vrlo kontaminirane sa destrukcijom tkiva, frikcionim opekotinama, tromboziranim
ili pokidanim krvnim sudovima, Terapija je reamputacija.

POVREDE EKSTENZORNIH TETIVA ŠAKE

-posledica povrede na dorzalnoj strani ručja. Dele se na

POVREDE TETIVA U VISINI DISTALNE FALANGE (ČEKIĆAST PRST) – najčešće nastaje rupturom distalnog pripoja
ekstenzorne tetive sa sledstvenim čekićastim deformitetom. Leči se imobilizacijom s prstom u blagoj
hiperekstenziji u trajanju od 8 nedelja.

ZATVORENE POVREDE S RUPTUROM EKSTENZORNE TETIVE

1.otrgnuće pripoja tetive
2.otrgnuće pripoja s malim delom kosti
3.otrgnuće pripoja s večim delom kosti i pomeranje distalne falange volarno
I i II se leče imobilizacijom u korigovanom položaju 6 nedelja, a III repozicijom i fiksacijom distalne falange
Kiršher zicom 3 nedelje i imobilizacija 4-5 nedelja. Ako je povreda otvorena, stavlja se šav uz osteosintezu
Kiršher šipkom i imobilizacija 6 nedelja.

POVREDE TETIVA U VISINI SREDNJE FALANGE

-kao i kod distalne

POVREDE TETIVA U VISINI PROXIMALNE FALANGE

Ako je otvorena ili zatvorena povreda ekstenzorne tetive iznad proksimalnog dela interfalangealnog zgloba
dolazi do dwformiteta prsta. Prst je flektiran u proximalno a ekstendiram u distalnom zglobu. Kod otvorene
povrede šav i imobilizacija 6-8 nedelja a kod zatvorene samo imobilizacija 6-8 nedelja.

POVREDE FLEXORNIH TETIVA ŠAKE

Otvorene povrede mogu nastati dejstvom oštre sile (noža, stakla..) ali su nekad izazvane i dejstvom tupe sile
velikog intenziteta ili se javljaju u sklopu kompleksnih povreda prstiju i šake.

Klasifikacija po Verdanu (5 zona):

1.zona – proteže se od pripoja duboke tetive preko distalne falange
2.zona – obukvata područje od srednje falange do distalne brazde na dlanu
3.zona – proteže se od karpalnog ligamenta do distalne brazde na dlanu
4.zona – u području karpalnog tunela
5.zona – obuhvata područje iznad karpalnog ligamenta

Kada dođe do povrede ligamenta ne postoji mogućnost da se položaj prstiju odrđi u normali pri mirovanju. Ako
su povređene površne tetive nije moguće savijati prste u prox interfalangealnom zglobu, a ako su povređene
tetive dubokog flexora nije moguće savijati distalni interfalangealni zglob.
Fleksorne tetive dominiraju nad ekstenzornim tako da su prsti delimično savijeni dok šaka miruje. Prst koji ima
povredu obe fleksorne tetive je ispravljen. Kada postoji sekcija samo dubokog fleksora postoji mogućnost
fleksije distalne falange. Sekcija ovršnog fleksora uzrokuje nemogućnost fleksije PIP zgloba.
Th: presečene tetive se leče samo op, suturom. Ukoliko rana nije preterano kontaminirana radi se primarna
rekonstrukcija. Ukoliko ne postoje uslovi, bolje je tetivu ne dirati jer svaka reoperacija smanjuje uspeh.
Najčešće se radi Kesslerov šav. Nakon šava vrši se imobilizacija 3-5 nedelje

52. POVREDE DUBOKIH I POVRŠNIH PROSTORA VRATA

POVREDE KRVNIH SUDOVA

-a. Carotis – i njene grane daju cerebralne neurološke ispade, retko je povređena, leži ispod mišića a povrede su
fatalne
-a. Vertebralis, subclavia, jugularis interna – dovode do gasne embolije i fatalne su
Simptomi: hipotenzija, jako spoljašnje krvarenje, hematom na vratu koji se povećava, smanjen periferni puls,
neurološki ispadi
Dg: arteriografija
Th: zaustaviti krvarenje (digitalna kompresija), lečiti i suzbiti šok, šav arterije, premoštenje defekta
autotransplantom krvnog suda

POVREDE ŽIVACA
-brachijalni pexus, n.frenikus, n.vagus – promene glasa
-n. reccurens – proveriti pokretljivost dijafragme na RTGu
-n. acessorius – funkcija m sternocleidomastoideusa i trapeziusa
-n. hipoglossus – funkcija jezika pri propulziji ide na povređenu stranu
Th: primarni šav

POVREDE LARYNXA I TRACHEAE

Simptomi: promuklost, hemoptizija (iskašljavanje krvi), subkutani emfizem (širi se prema licu, lice se izobliči)
Dg:indirektna laringoskopija, PA i bočni RTG
Th:traheotomija, intubacija

POVREDE PHARYNXA I ESOPHAGUSA

Simptomi:hematemeza, disfagija, subkutani emfizem
Dg:RTG pomaže u lokalizaciji + skopija, CT, MR
Th:mesto povrede se zatvara sa 2 sloja, unutrašnji sloj apsorptivnim šavovima, spoljašnji svilom. Uvek se stavlja
I dren zbog opasnosti od infekcije

POVREDE JEDNJAKA
*mehaničke (perforacije, rupture)
Kl slika: emfizem na vratu, profilni RTG pokazuje vazduh ispred kičme, pneumothorax
Dg:ezofagografija + gastrografija
Th:AB, šav, drenaža
*hemijske
Kl slika: bol, disfagija
Dg: ezofagoskopija
Th:baze, kiseline, antacidi
*udarac u vrat
Kl slika: asistolija i pad TA s gubitkom svesti
 53. INFEKCIJE POVRŠNIH I DUBOKIH PROSTORA VRATA

ABSCESI
-lokalni nekrotični procesi ispunjeni gnojem. Gnoj se stvara zbog infekcije piogenim bakterijama (Stafilokok,
Streptokok, Eserihija). Kapsula je od granulacionog tkiva.
-simptomi: otok, bol, crvenilo, u početku bez fluktuacije kasnije se javlja fluktuacija
-punkcija se radi na najizbočenijem delu gde je naizraženija fluktuacija
-th: incizija, drenaža, LA se ne primenjuje zbog mogućnosti rasejavanja a mogu sprovodne i opšte anestezije

FLEGMONA (CELULITIS)
-inflamacija vezivnog tkiva, kože i potkožnog tkiva bez zahvatanja krvnih sudova
-izazivač je beta hemolitički streptokok
-kl slika: jeza, drhtavica, crvena natečena koža, bolna na dodir. Palpacijom se ustanovi da je koža edematozna,
čvrsta bez fluktuacije
-th: iv kristalni penicilin

POVRŠNI PROSTORI: sublingvalni, submandibularni, submentalni, bukalni, maseterični, fossa canina

DUBOKI PROSTORI : pterigomandibularni, parafaringealni

SUBLINGVALNI – posledica povrede poda usne duplje, parodontalna ili periapikalna infekcija zuba. Javlja se
otok, crvenilo, jezik potisnut na zdravu stranu i naviše te otežava govor i ishranu. Th je hirurška + simptomatska
i AB

SUBMANDIBULARNI – najčešći izvor infekcije su donji umnjaci! Vidljiv je submandibularni otok, trizmus,
crvenilo i osetljivost. Th je ekstrakcija zuba, incizija (prati donju ivicu mandibule na rastojanju od 1 cm da se
izbegne povreda a i v facialis)

SUBMENTALNI –najčešći uzrok su donji sekutići! Prisutan je otok ispod donje ivice brade preko koje ne prelazi
(dupla brada). Th je incizija.

BUKALNI – uzrok su bukalni korenovi gornjih molara. Prisutan veliki otok obraza, zahvata 1/3 lica, komunicira s
ostalim prostorima pa se infekcija može lako preneti.

MASETERIČNI – poreklom od donjih umnjaka! Prisutan je jak trizmus i bolan otok. Th je incizija i drenaža.

FOSSA CANINA – na prednjoj strani tela maxille. Prisutan je otok srednje 1/3 lica koji dostiže donji kapak,
crvenilo, toplota, bol na palpaciju, zategnuta nazolabijalna brazda koja se skoro ne primećuje. Inf se može
preneti preko v. Angularis, facialis, ophtalmicae, venskog kavernoznog sinusa i dovesti do tromboze sinusa i
smrti. Th je incizija u fornixu na mestu najizraženijeg otoka + simptomatska i AB

PTERIGOMANDIBULARNI – odsutan je ekstraoralni otok, postoji lak trizmus. Intraoralni pregled je otežan zbog
otoka na bočnom zidu ždrela i širi se ka sredini ždrela pomerajući uvulu ka zdravoj strani i sužavajući isthmus.
Bolna osetljivost na palpaciju prednej ivice ramusa mandibule. Najčešće je poreklom iz okolnih procesa. Th je
intraoralna i ekstraoralna incizija.

FLEGMONA PODA USTA (ANGINA LUDOVITI) – zahvata sublingvalni, submandibularni i submentalni prostor
obostrano. Uzrok su donji zubi! Prisutan je čvrst otok poda usta, bolan i topao. Th je incizija oblika X, dranaža i
AB.
 54. CISTE I FISTULE VRATA

CISTIČNI HIGROM VRATA (Hygroma colli cysticum)

Izraslina meke konzistencije, kod 70% dece je prisutna već na rođenju. Uzrok je nepoznat ali se smatra da limfni
sistem ima ulogu. Može nastati i u axili i gornjem medijastinumu. Uzrokuje respiratorne poteškoće jer podiže
jezik i pritiska traheju. Th je operativna.

BRANHIOGENE CISTE I FISTULE

Ostatak su embrionalnog branhiogenog aparata. Fistule se manifestuju crvenim iscedkom, u ranom detinjstvu.
Ciste se manifestuju kao izrasline kod starije dece i mlađih odraslih osoba. Od 1. Branhiogenog aparata nastaju
paraaurikularno, a od 2. Duboko uz prednji rub sternokleidomastoideusa. The je operativna.

TIREOGLOSALNA FISTULA
Otvor u sredini vrata iz kod izlazi sluzava tečnost. Može se razviti infekcija. Th je ekscizija u malom delu hioidne
kosti.

TIREOGLOSALNA CISTA
Embrionalni ostatak tireoidne žlezde. Na sredini vrata ispod hioidne kosti u obliku izbočenja koje se pomera
prema gore kod ispružanja jezika i gutanja. Th je operativna.

55. HIRURŠKA OBOLJENJA ŠTITNE ŽLEZDE

KARAKTERISTIKE HIRURŠKE BOLESTI ŠTITNE ŽLEZDE: gubital telesne težine, pojačano znojenje, lako zamaranje,
poliurija, polidipsija, GI poremećaji praćeni prolivom, poremećaj menstrualnog ciklusa, nervoza, nesanica,
uznemirenost, strah, razdražljivost, osećaj zategnutosti ždrela, pritisak na prednjoj strani vrata, bol u guši i iza
grudne kosti, Horneov sindom zbog pritiska uvećane strume na Sy (mioza, egzoftalmus), dispneja, kašalj,
otežano disanje, promuklost, promena boje glasa, disfagija.

STRUMA
-uvećanje štitne žlezde praćeno funkcionalnim anatomsko patološkim promenama
*prema morfološkom izgledu se razlikuju :
-difuzna parenhimatozna (sastoji se iz malih koloidnih cista)
-nodozna (sadrži velike koloidne ciste)
*prema stepenu funkcije razlikuju se :
-eutireoidna (normalna funkcija)
-hipertireoidna(povećana funkcija)
-hipotireoidna(smanjena funkcija)

Testovi za određivanje funkcionalnog stanja:

-radioaktivni jod
-scintigrafija (scaning) pomoću radioaktivnog joda
-test PBJ (protein bonding iodin)
-određivanje T3 i T4
-tireosupresivni test (uticaj TSH na funkciju)
-biopsija žlezde

EUTIREOIDNA STRUMA (GUŠAVOST)

Benigno uvećanje štitne žlezde s normalnom endokrinom funkciojm. Endemična se javlja zbog nedostatka joda i
pijaćoj vodi. Sporadična je posledica kompenzatornog uvećanja usled insuficijencije žlezde i povećanog TSH.
Juvenilna je posledica povećane upotrebe hormona kod mladih osoba.
Difuzno uvećana struma je parenhimatozna, meke konzistencije, dok je nodozna multonodozna i sastoji se od
nefolikularnih i koloidnih čvorića a među nodusima je normalno tkivo.
Odnos kod M i Ž je relativno isti. U većini slučajeva ne zadaje tegobe. Kod velikih struma nastaju smetnje zbog
kompresije traheje i disfagija zbog kompresije ezofagusa. Struma se pri gutanju kreće naviše i naniže.
Kod parenhimatoznih je uvećana ravnomerno i meke je konzistencije, dok se kod nodozne manifestuje vidljivim
palpabilnim nodusima. Parenhimatozna scintigrafski pokazuje uvećanje žlezde uz ravnomernu i umerenu
fiksaciju radiojodida.
Terapija je konzervativna i operativna. Za lečenje parenhimatozne sa enzimskim defektom daje se tiroksin ili jod
radi uklanjanja dejstva TSH. Indikacije za subtotalnu strumektomiju su stridor, gušenje, dispneja i
traheomalacija zbog kompresije traheje i bol zbog naglog uvećanja strume, kompresivne tegobe, pareza u
recurensu. Kod juvenilne se ne radi strumektomija.

HIPERTIREOZA, TIREOTOKSIKOZA, MORBUS BASEDOWI i GRAVESOVA BOLEST

Hiperfunkcija štitne žlezde! Javlja se sporadično, češće kod žena u 3 deceniji. Od značaja za nastanak su i
predispozicija, nasleđe i psihičke traume ili preterana upotreba joda.
Postoje 3 tipa:
1.tipična Basedovljeva bolest s ravnomerno uvećanom žlezdom – struma Basedowi
2.endemska struma sa znacima hiperfunkcije
3.toksični adenom, nodus u normalnoj žlezdi koja ima pojačanu funkciju
Kl slika: tahikardija, egzoftalmus, tremor, drhtanje, gubitak težine, povećan bazalni metabolizam, znojenje,
crvene mrlje i edem po koži, opadanje kose, nesanica
Laboratoriska scintigrafija – posle davanja TSH cela žlezda akumuliše jod
Krvna slika – limfocitoza, hiperglikemija
Terapija: pomoću izotopa ili operativna. Indikacije za subtotalnu strumektomiju su mlade osobe do 35 god,
graviditet i laktacija. Kod žlezda koje su male daju se tireosupresivni medikamenti (tiouracil) koji sprečava
sintezu tiroksina.

HIPOTIREOIDIZAM
Javlja se u 2 oblika : juvenilni(kretenizam) i adultni(miksedem)
JUVENILNI KRETENIZAM – nastaje zbog odsustva ili hipoplazije štitne žlezde, defektne sekrecije kao posledice
spoljašnjih činioca. Uzrok može biti tireoiditis ili hipofizna deficijencija lučenja TSH. Kl slika: zakržljalost,
usporeno szrevanje, edematozni očni kapci, suva koža, slabo znojenje, suva i lomljiva kosa, smanjen bazalni
metabolizam, bradikardija, hipotenzija, smanjen apetit, depresija, usporenost
ADULTNI MIKSEDEM – posledica je totalne tireidektomije, uniptenja štitne žlezde jodom ili tireoditisom. Može
nastati i autoimunim mehanizmom. Prvi znaci su umor, letargija, suvoća kože, nepodnošenje hladnoće, krtost
noktiju, bledilo, usporen govor, promuklost, konstipacija, amenoreja, zadebljanje jezika i tvrdi edemi, usporen
puls, bazalni metabolizam smanjen ili normalan.
Terapija je medikamentozna T3 i T4

ZAPALJENJA ŠTITNE (THIREOIDITIS)

Specifično oboljenje izazvano mikroorganizmima ili autoimune prirode.
SPECIFIČNI BAKTERIJSKI – prelaskom inf sa vrata kod flegmone, angine, erizipela ili dospevanje mo krvnim ili
limfnim putem kod tifusa, dizenterije. Javlja se bol u predelu žlezde, crvenilo, osetljivot pri palpaciji. Može doći
do supuracije i stvaranja abscesa. Terapija je konzervativna, primena AN
NESPECIFIČNI AUTIMUNI – akutni i subakutni Hashimoto

MALIGNI TUMORI ŠTITNE (KARCINOM I SARKOM)

-carcinoma papillare glandulare thyreoideae – kod mladih žena, th je tireidektomija (preživljavanje do 10 god)
-carcinoma folliculare – osobe srednjeg doba, daje udaljene metastaze
-carcinoma medulare – zahvata oba nodusa (genetska predispozicija)
-carcinoma anaplasticum – u 5,6 deceniji, invazivni tip koji se brzo širi i daje udaljene metastaze, ima visoku
smrtnost

Svaka nodozna struma je moguće prekancerozno oboljenje.

Endemične treba operisati, jer tkivo maligno alterira.

56. HIRURŠKA OBOLJENJA DOJKE

NAC (NIPPLE-AREOLA COMPLEX)

Kongenitalna mogu biti uzrokovana nedostatkom ili prekobrojnim mamilama najčešće u aksilarnom delu al i
bilo gde duž mamilarne linije sve do prepona. Bez većeg su hirurškog značaja sem estetskog, mada se u njima
mogu razviti tumori a prekobrojne mogu biti i funkcionalne.
Retrakcija mamile se može javiti tokom puberteta u smislu inverzije i najčešće prolazi spontano, u suprotnom
se može korigovati hirurški ali nedostatak procedure je presecanje mlečnih kanalića i onemogućavanje buduće
laktacije. Retrakcija može biti uzrokovana i tumorom ali i upalnim procesima i posledičnim razvojem fibroze.
Papiloma mamile je kožna promena i uvek je na peteljci. Zbrinjavanje je hirurško zajedno s delom kože iz koga
raste.
Iscedak iz mamile može biti vrlo raznolik, od seroznog do beličastog, zrnastog, braon, sukrvičavog ili krvavog.
Najčešće se u osnovi nalazi intraduktalni papilom, dukteklazije i mastititsi. Rešava se hirurški,
mikrodonektomijom ako je zahvaćen samo jedan kanal a ako su multipli radi se test na Hb i ako je + a bolesnica
ima preko 40 god radi se ekscizija duktalnog sistema uz pH verifikaciju, a ko ima ispod 40 godina samo se
kontroliše.
Pegetova bolest je ekscematodina promena na koži areole ili mamile koja perzistira uprkos primenjenoj
medikamnetnoj terapiji. Često se javlja u kombinaciji sa ispodležećim in situ ili inavzivnim karcinomom. U praksi
svaka ekcematoidna promena koja ne reaguje na medikamentnu terapiju nakon 2-3 nedelje zahteva biopsiju
izmenjene kože. Terapija je hirurška (lokalna ekscizija do u zdravo) sa ili bez radioterapije. Prognoza je odlična
kada nema ispodležećeg maligniteta, a ako ga ima tretira se kao karcinom dojke.

HIPERTROFIJA
Relativno retk i manifestuje se difuznim uvećanjem dojke najčešće u pubertetu i može postići enormne
razmere, zahvaljujući preosetljivosti estrogenih receptora. Ponekad može da se razvije i jednostrano. Lečenje je
hirurško. Nekada su dovoljne redukcione tehnike, ali nekada se mora zbog recidiva uraditi i mastektomija.

GINEKOMASTIJA
Umnožavanje tkiva dojke kod muškaraca. To je benigna promena, reverzibilna je. Često je u pubertetu o
poznim godinama. Veliki deo se spontano povlači a hirurgija je indikovana samo iz estetskih razloga. Kada se
javlja van puberteta skoro nikada nije vezana za hormonsku abnormalnost (lekovi, ciroza, malnutricija,
testikularni tumori, renalna oboljenja, hipertireoza, hipogonadizam) Česta su kod body buildera koji uzimaju
steroide.

POVREDE
Najčešće su uzrokovane pojasom automobila pri sudaru. Akutna trauma retko zahteva hiruršku intervenciju ali
ako se razvije nekroza često pored palpabilne tumorke mase dovodi do retrakcije kože a takvi simptomi
zahtevaju biopsiju bez obzira na anamnestičke podatke jer u 50% slučajeva je rak dojke povezan s nekom
povredom.

INFLAMACIJE (MASTITISI)
Relativno česta stanja, ugl uzrokovana Stafilokokom. Često se vezuju za laktaciju. Osnova je da bakterije
dospeju u mlečne kanaliće preko mamile ili se već postojeće razmnože u blokiranom kanaliću. Postoje 2
stadijuma: celulitis i faza apscendiranja.
Celulotis se tretira AB a razvoj apscesne šuljine se najlakše može videti pomoću UZ. Leče se ponovljenim
punkcijama sem kada je koža iznad apscesa istanjena ili nekrotična. Neophodna je svakodnevna kontrola
hirurga, te ako proces ne stagnira i nastavi da se širi i pored primenjenih mera, tada se vrši incizija i drenaža.
Ukoliko se ni tada infekcija ne smanjuje ili perzistira kondenzacija, neophodno je uraditi biopsiju radi
isključivanja maligniteta.
Postoje i hronični mastitisi, najčešće para i subaleolarni, često zahvataju samo jedan duktus a manifestuju se
naizmenično akutizacijom i rupturom, pa smirivanjem i hroničnom fistulom izemđu kože paraareolarne regije i
glavnog mlečnog kanalića. AB th i incizija nisu od koristi u ovoj fazi. Kompletan fistulozni kanal i apscesna
šupljina se trebaju ekscidirati a najmanje recidiva ima kada se rana ostavi otvorena da zaraste per secundam.

DISPLAZIJE
Nisu bolest nego fiziološko stanje u cikličnoj proliferaciji i regresiji žlezde tkiva dojke. Obzirom da pacijenti samo
napipaju grudvice i osećaju bol, često pomisle na bolest. Ako kliničar nije siguran u dg, treba uraditi uz ili
mamografiju a nikako ponavljane biopsije. Bol u dojci može biti značajan problem u životu žene.

CISTE
Mogu se razviti u kanalikularnom sistemu dojke ili u stromi. Mogu biti solitarne ili multiple, veličine od par mm
do nekoliko cm. Palpabile ciste su 15% svih tumefakcija u dojkama. Tretman je punkcija ciste. To je sigurna
metoda te ako se cista ponovo ne napuni, nema sadržaja krvi u punktatu niti zaostale rezistencije nakon
punkcije, onda se ne radi ni citologija aspiriranog sadrćžaja. U suprotnom, zahtevaju hirurški tretman, eksciziju i
histološku verifikaciju. Galaktocela je uvek vezana za laktaciju! I to je solitarna cista mlečnog sadržaja. Th je
punkcija.

DUKTALNA PAPILOMATOZA
Tumori koji mogu biti solitarni ali i da zahvataju više kanalića, obično u mamili ili neposredno retroalveolarno.
Glavni simptom je sukrvičav, povremeno krvav ili taman iscedak iz jednog ili više kanalića. Retko su palpabilni i
dg se na Uzu. Preko 90% su benigni. Palpirani karcinom može imati istu simptomatologiju. Th je hirurška,
odstranjivanje zahvaćenog kanala ili dela duktalnog sistema.

FIBROADENOM
Najčešći dobroćudno tumor dojke. Obično se javlja u pubertetu ali nije retko ni u starijem dobu. Karakteriše se
obično solitarnim čvorom, jasno ograničenim, pokretnim, nekada lobularne površine. Obično pokazuje polagan
rast i često je godinama stacioniran. Do 25 god se može pratiti i retko spontano prolazi. Obzirom da nodularni
karcinom ima sličnu kl sliku, nalazi se od manje od 1% slučajeva. Th je ekscizija kod žena preko 40 god ili preko 4
cm rasta.

FILODES TUMORI (CYSTOSARCOMA PHYLODES)

Javljaju se u svim dobnim grupama, često su velikih dimenzija, jasnih granica sa potiskivanje okolnog tkiva i
pseudokapsulom. Dijapazon histološkog nalaza može pokazivati od benignog do lokalno recidivirajućeg pa sve
do malignog. Th je ekscizija do amputacije. Metastaze nastaju u 1% slučajeva.

KARCINOM DOJKE
Potiče od epitelnih ćelija koje oblažu terminalnu duktobulbarnu jedinicu. Karcinomske ćelije koje ostaju u toj
jedinici ili sabirnim kanalićima bez probijanja bazalne membrane su „in situ“ a oni koji imaju ćelije koje
probijaju membranu su infiltrativni karcinomi
Na osnovu morfologije dele se na:
-specijalne tipove (tubularni, medularni, papilarni, lobularni, mucinozni, kribriformni)
-nespecifične (nos-duktalni)
Specijalni tipovi imaju bolju prognozu sok se za NOS uvela gradacija po stepenu malignosti (Bloom &
Richardson) 3 grupe, 1-3 su glandularne formacije, br mitoza i pleomorfizam (G1 ocena 3-5 sa dobrim
stepenom, G2 ocena 6-7 sa srednjim stepenom, G3 ocena 8-9 sa lošim stepenom)
Ostali bitni prognostički faktori su limfatična i vaskularna invazija i ekstenzivna in situ komponenta tumora kada
ista čini preko 25% tumora i predstavlja lošiju prognozu a poslednja veću verovatnoću lokalnog recidiva.
Terapija je usmerena na lokalnu kontrolu tumora i sistemsku terpiju za eventualne metastaze. Kontrola se
postiže hirurškim i zračnim tretmanima. Hirurgija može biti poštedna (odstranjivanje tumora sa najmanje 2 mm
zaštitnog ruba) ili amputaciona (odstranjenje cele dojke) Neadjuvantna polihemioterapja je citostatska terapija,
preoperativna, u cilju smanjenja veličine tumora da bi se omogućila poštedna operacija.

57. POVREDE ZIDA GRUDNOG KOŠA

Mogu biti :
- Otvorene (penetrantne) kod uboda oštrim predmetom ili projektilom
- Zatvorene (tupe) pri padu, udaru (politraume)

Smanjena pokretljivost zida – fibrothorax

Promena pluća – bačvasti grudni koš
Cilj th – uspostaviti prolaznost disajnih puteva i održavati cirkulaciju

PRELOM REBARA
-prednje/zadnji pritisak – rebra se lome na najvećoj krivini
-direktni udarac – rebra se lome na mestu udarca
-saobraćajni udesi –jak udarac u lopaticu lomi rebra
-zabadanje okrejka rebra u plućno krilo je praćeno pneumo i hematothoraxom

TORAKALNI KAPAK
-dvostruki serijski prelom rebara sa rastezanjem međurebarnih mišića tako da se formira poseban segment zida
grudnog koša koji se pri disadnju nezvisno pokreće u odnosu na ostali deo zida („paradoksalni pokreti“) Vidljivi
su naročito pri kašljanu i dubokom disanju samo na delovima zida grudnog kša koji nisu prekriveni debelim
mišićnim slojevima.
-th: analgezija, aspiracija (2-3 nedelje na respiratoru zbog resp insuficijencije)

TRAUMATSKI PNEUMOTHORAX
-može biti otvoreni izazvan penetrantnim povredama ili zatvoreni izazvan tupim povredama.
ZATVORENI –zbog povrede parijetalne pleure, vazduh iz intrapleuralnog prostora se širi izmešu slojeva zida
grudnog koša (potkožni emfizem). U početku je lokalizovan nad mestom povrede, brzo se širi prema vratu i licu,
deformišući izgled povređenog. Pri palpaciji zida grudnog koša osete se krepitacije. Th je drenaža pleuralnog
sadražaja.
OTVORENI – fenomen klaćenja medijastinuma pri disanju. U inspiraciji vazduh ulazi u pleuralni prostor i preko
kolabiranih pluća potiskuje medijastinum u zdravu stranu što kompromituje ventilaciju i narušava ventilni dotok
krvi u srce. Th je drenaža, 4 i 5 međurebarni prostor, srednja klavikularnaj linija.

TENZIONI (VENTILNI, KOMPRESIONI) PNEUMOTHORAX

-otvoreni (penetrantni) zbog povrede mekih tkiva zida grudnog koša
-zatvoreni (tupi) povrede parenhima pluća i disajnog stabla
-vazduh je zarobljen u pleuralnom prostoru. U inspiruijumu vazduh biva usisan u pleuralni prostor zbog
negativnog pritiska ali pri ekspirijumu ne izlazi iz njega. Količina vazduha se povećava sa svakim udisajem,
pritisak u pleuralnom prostoru se povećava što dovodi do kolapsa pluća i potiskivanja medijastinalnih organa
(srca i velikih krvnih sudova) prema zdravoj strani što ugrožava cirkulaciju, posebno dotok venske krvi i izazva
vensku hipertenziju
-kl znaci: dispneja, bleda periferija, cijanoza u slivu gornje šuplje vene, nabrekle vene vrata, ubrzano disanje,
tahikardija, pad TA
-th: dekopresija, drenaža (torakocentezom kroz 2 međurebarni prostor napred u srednjoj klavikularnoj liniji,
nekada kroz penetrantnu ranu)

TRAUMATSKI HEMATOTHORAX
-krvarenje u intrapleuralni porstor iu 3 izvora: intrakostalnih art ili dijafragmalnih sudova, laceriranog plućnog
parenhima, velikih krvnih sudova medijastinuma.
-krvarenje iz art zida grudnog koša je pod velikih ritiskom i brzo puni intrapleuralni prostor
-krvarenje iz vena je pod malin pritiskom i sporo puni prostor
-povreda pluća uzrokuje prisustvo vazduha uz akumulacijau krvi (hematopneumothorax)
-povreda ks medijastinuma, zavisi da li su povrešeni ekstraperikardni krvni sudovi (naglo krvarenje, povređeni
iskrvari na licu mesta) ili intraperikardni krsvni sudovi (tamponada perikarda)
-penetracija ili ruptura aorte dovodi do trenutne smrti
-na RTGu vidimo kostofrenični pleuralni sinus ispujen sa najmanje 300-500 ml krvi. Krv u intrapleuralnom
prostoru se dugo zadržava u tečnom stanju ali dužim stajanjem prelazi u koagulum i tada treba izbegavati
aspiracionu punkciju da ne bi došlo do kontaminacije.
-kl znaci: gubitak cirkulatornog volumena, perkutana tmulost, nečujno disanje
-na RTGu zasenčenje kao kod pleuralnog izliva, vazduh u pleuralnom prostoru, horizntalni nivoi krvi
-th: torakocenteza i drenaža (kroz 4 i 5 međurebarni prostor u srednjoj aksilarnoj liniji). Ako preko drena ističe
preko 200 ml krvi na sat u toku 4-6h mora se sanirati operativno. Ako se koagulum koji daje fenomen
intrapleuralne tamponade kontaminacijom ne pretvori u empijem pleure, stvara se fibrothorax.

58. OTVORENI I ZATVORENI PNEUMOTHORAX

59. VENTILNI PNEUMOTHORAX

Pneumotoraks predstavlja nakupljanje vazduha u intrapleuralnom prostoru (prostor između parijetalne i

visceralne pleure) odnosno porast pritiska u IP prostoru. Pritisak u IP prostoru je uvek negativan što omogućuje
ekspanziju plućnog krila i respiracije. Diskoninuitet (povreda) parijetalne ili visceralne pleure vodi
pneumotoraksu. Vazduh u IP prostoru pritiska plućno krilo i kolabira ga. Mali pneumotoraksi tj. gde je manje od
50% plućnog krila kolabirano su parcijalni pneumotoraksi dok su oni sa preko 50% kolapsa veliki ili potpuni.
Etiološki se deli na:
Primarni spontani pneumotoraks – pneumotoraks bez očiglednih uzroka
Sekundarni spontani pneumotoraks – nastaje kao posledica bolesti pluća: HOBP, tumor, astma,TBC Traumatski
pneumotoraks - trauma, ronjenje, iatrogenija

Najbitnija podela je na:

-otvoreni
-tenzioni pneumotoraks

Otvoreni podrazumeva da vazduh koji uđe u IP prostor tokom inspirijuma može i izaći iz istog tokom
ekspirijuma pa mu klinička slika nije previše burna. Tenzioni pneumotoraks je izuzetno hitno stanje u kome se
pritisak vazduha u IP prostoru stalno povećava. Ovaj vazduh ne može napustiti IP prostor pa se sa svakim
dahom njegova količina povećava što dalje kolabira plućno krilo ali i gura ceo medijastinum na suprotnu stranu.
Klinička slia je burna sa svim odlikama opstruktivnog šoka. Klinička slika zavisi od: vrste i veličine
pneumotoraksa, rezidualnog plućnog kapaciteta i stanja srca. Najčešća klinička slika je sledeća: oštar bol u
grudima, neproduktivan kašalj, gušenje, strah, tahipneja, bledilo, tahikardija, hipotenzija, upotreba pomoćne
muskulature i smanjena pokretljivost te strane. Ovo može kao i svaka respiratorna insuficijencija voditi
respiratornoj acidozi i fatalnoj aritmiji. Disanje je oslabljeno ili nečujno na toj strani a perkusija daje timpaničan
zvuk. Tenzioni pneumotoraks se karakteriše i pomeranjem traheje (pomeren grkljan u suprotnu stranu),
progresivnom hipotenzijom, oslabljenim i pomerenim srčanim tonovima i brzim nastankom PEA. Pneumotoraks
može ići i sa prelomima rebara kao posledica traume koja ga je izazvala i subkutanim emfizemom.

„Kombinacije“ ili komplikacije pneumotoraksa su sledeće: hidropneumotoraks, hilopneumotoraks,

hemopneumotoraks, piopneumotoraks, pneumomediastinum. Akutni medijastinitis može nastati kao kasnija
posledija hemo-pneumomediastinum-a tj. hemo- ili pneumo-mediastinuma ili oba.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike jer je često čekanje na rentgen (RTG) ravno ubistvu. Bolje je
evakuisati nepostostojeći pneumotoraks nego čekati na RTG tenzionog. Osim kliničke slike su u upotrebi
sledeće metode: RTG pluća (povećana prozračnost, smanjena vaskularnost, prisustvo „vazdušne linije“, prelomi
rebara, subkutani emfizem), ultrazvuk (lung slide test tj. ne-spuštanje dijafragme sa te strane), CT sken (kod
graničnih pneumtoraksa), acidobazni status (kasno respiratorna acidoza), prosvetljavanje hemitoraksa kod
neonatusa i pleuroskopija u krajnjem slučaju.

Terapija: Invazivna ventilacija je (relativno) kontraindikovana kod pneumotoraksa, kod tenzionog

pneumotoraksa je apsolutna kontraindikacija. Ventilacija jednog krila (Carlens tubus) nije kontraindikovana.
Upotreba NO je kontraindikovana. Pre bilo koje procedure je poželjno sedirati pacijenta i uključiti analgeziju.
Hitna mera (ERC, HPIM, Trauma.org) kod sumnje na tenzioni pneumotoraks je iglena dekompresija (12-18G) u
2MRP sa iste strane tj gornjom ivicom trećeg rebra. Kod većih pneumotoraksa je potrebno uraditi troakar
torakostomiju (trocar thoracostomy, tube decompression, chest tube) i to u IV ili V međurebarnom prostoru u
aksili (srednja aksilarna linija). Ponavljani pneumotoraksi se leče: pleurodezom ili resekcijom (retko).

60. HEMATOTHORAX

-prisustvo krvi u pleuralnom prostoru. Može biti traumatski, jatrogeni ili u skolu drugih oboljenja (maligna,
koagulopatije, spontane rupture intraabdominalnih krvnih sudova)

Traumatski nastaje povredom zida grudnog koša, pluća, dijafragme, velikih krvnih sudova ili medijastinuma.
Najčešći uzrok je povreda intrakostalnih krvnih sudova. Kod preloma rebara, naročito serijskog sa povredom
parenhima pluća.

Kl slika: hipovolemija sa posledičnom hipotenzijom i tahikardiijom, nakupljanje krvi u pleuralnom prostoru

dovodi do kompresije pluća i smanjenja ventilacije, perfuzije i hipoksemije. Pacijent je bled, ima hladnu i
oznojanu kožu, disanje je ubrzano i prisutna je dispnea.

Dg: RTG grudnog koša u PA projekciji i profilni snimak

Kl pregledom, prisutna perkutana tmulost a auskultatorno oslabljen do nečujan disajni šum.

Zbrinjavanje povređenih zavisi od težine povrede i procene volumena izgubljene krvi. Prvo treba što pre
nadoknaditi adekvatan volumen a zatim odstraniti krv iz pleuralnog prostora koja pritiska pluća, srce, dornju i
donju šuplju venu.

Radi potvrde hematothoraxa prvo se radi torakocenteza. Osnovna th procedura je drenaža pleuralnog prostora.
Mali hematothorax koji se dg na Ctu mogu se zbrinuti i evakuacionom punkcijom. Drenažom pleuralnog
prostora obezbeđuje se skoro potpuna evakuacija krvi, reekspanzija pluća, smanjuje se mogućnost infekcjie i
postraumatskog empijema pleure i fibrothoraxa.
Krv u pleuralnom prostoru brzo koaguliše ali zbog stalno prisutne srčane akcije i respiracije može doći i do lize
koaguluma te do lokalizovanih izliva.

Mesto drenaže se određuje pomoću RTGa grudnog koša, CTa ili Uza. Obično se radi kroz 6 međurebarni prostor
u zadnjoj aksilarnoj liniji. Zbog moguće elevacije hemidijafragme koja je povezana s traumom, treba paziti da
mesto drenaže ne bude suviše nisko. Preporučuje se korištenje drena šireg promera zbog koaguluma koji može
zapušiti dren. Indikacije za torakotomiju su ako je satni gubitak preko drenaa 150-200 ml u periodu od 3h kod
sveže traume, ako se na RTGu utvrdi da hematothotrax raste ili se hipotenzija održava uprkos nadoknadi krvi.

Jatrogeni hematothorax se javlja nakon dg ili th procedura poput plasmana centralnog venskog katetera, slepe
biopsije pleure, drenaže pl prostora, endoskopskog tretmana jednjaka, translumbalne aortografije.

Spontani je redak i ugl je posledica pleuralne diseminacije maligne bolesti.

61. KOMPRESIJA GRUDNOG KOŠA

Tretman akutnog zastoja srca, odmah! Bez odlaganja! (KPCR)

Obuvata niz mera i postupaka za uspostavjanje i održavanje zaustavljene vitalne funkcije! Cilj je oksigenacija
krvi u plućima i dopremanje oksigenirane krvi do mozga. Ako se ne preduzme u roku 4min, dolazi do prekida
cirkulacije i ireverzibilnog oštećenja mozga.

KPCR ima 3 faze:

1.osnovne mere
2.proširene mere
3.postreanimacione mere

OSNOVNE MERE (prema ABCD pristupu):

A – airway
B – breathing
C – circulation
D – defibrilation

Ako nema odgovora pozvati pomoć! Otvoriti disajne puteve! Ne diše? Uraditi 30 kompresija zatim 2 udaha!
Unutar 2 min treba postići 5 ciklusa (30:2). KOMPRESIJA JE BITNIJA OD DISANJA USTA NA USTA!!! Kod dece se
radi 15:2. Kompresija se vrši sa 2 prsta (4-5cm) kažiprst i srednji prst (koad novorođenčeta i odojčadi) a kod
starijih od godinu dan mekim delom dlana na donju 1/3 sternuma sa odignutim prstima kako ne bi došlo do
loma rebara. Disanje ne vrši usta na usta i nos.

KOMPLIKACIJE
-povrede zida grudnog koša pri kompresiji (prelom rebara, prelom sternuma, odvajanje rebara od sternuma)
-pneumothorax, hematothorax ( povredom zida grudnog koša)
-povrede abdominalnih organa praćene intraabdominalnim krvarenjem zbog neadevatne kompresije

62. TAMPONADA PERIKARDA

-je kompresija miokarda zbog povećanog intraperikardnog pritiska. Nastaje zbog velokog i naglog nastanka
perikardnog izliva kod akutnog i subakutnog perikarditisa, hemoperikarda koji se javlja kod rupture aortne
aneurizme ili aneurizme miokarda, povrede thorax i srca ili kao komplikacija srčanih operacija zbog popuštanja
šavova. Kod bolesnika sa laganim nakupljanjem tečnosti po pravilu ne nastaje tamponada srca.
-kl slika: bledilo, koža znojava, dispnea, tahipnea, filiformni jedva opipljiv puls, jak bol u grudnom košu,
distenzija tj nabrekle vene vrata, pad dijastolnog pritiska, perikardijalno trenje i smanjen intenzitet srčanih
tonova, paradoksalni puls, smanjen art šritisak u inspirijumu.
-dg: SRT srca pakzuje proširenje baze srca, senka može niti normalna, EKG promene, eho, uz
-th: hirurška perikardiocenteza (hitna i zatvorena), hitna torakotomija o otvaranje perikarda. Perikardni prostor
se otvara ako postoji stalno nakupljanje tečnog sadržaja sa znacima kompresije miokarda + nadoknada krvi.

63. KONTUZIJA SRCA

-nastaje nakon udarca u grudni koš

-dg: anamneza, pregled, RTG (nespecifičam ili bez promena, ili liči na anginu i infarkt), uz, lab nalazi dokazuju
oštećenje srčanog mišića (troponin, CKMB)
-th: nadzor, analgezija, lečiti aritmije ako se pojave i eventualne izlive
-kl slika: srčani mišić s hematomima i oštećenjem ćelija, sinusna tahikardija, promena kontraktilnosti (smanjem
min volumen, čak i kardiogeni šok!)

64. MEDIJASTINITIS

AKUTNI
-akutna gnojna upala vezivnog tkiva u medijastinalnom prostoru. Medijastinalna pleura je privremena barijera
za širenje infekcije
-uzroci: povrede jednjaka (ezofagoskopijom ili gutanjem stranog tela), spontane perforacije zbog napornog
povraćanja, infekcije vrata (flegmona, abscesi), infekcije pleure i pluća, penetrantne povrede, operacije srca
-kl slika: bol koji se širi ka vratu i leđima, febrilnost, tahikardija, disfagija, sepsa, prisustvo gasa i tečnosti na
RTGu ili CTu (proširena senka medijastinuma). Kod penetracije jednjaka ili traheobronhalnog stabla javlja se
medijastinalni emfizem koji ubrzava širenje infekcije.
-th: nekretomija devitalizovanog tkiva, drenaža i AB
-loša prognoza, smrtnost 35%

HRONIČNI
-hronična upala i fibroza medijastinuma, većinom uzrokovana spec granulomatoznom infekcijom kao što su TBC
i histoplazmoza. Progresivna fibroza dovodi do opstrukcije gornje šuplje vene, jednjaka ili plućnih vena.
-dg: angiografija, tomografija, eksplorativna medijastinotomija
-th: demopresija!

65. GNOJNE INFEKCIJE PLEURE (EMPIJEM PLEURE)

EMPIJEM je nakupljanje gnoja u interpleuralnom prostoru.

Poreklo može biti:

1.primarno ili sekundarno žarište u plućima (pneumonija, apsces, fistula) ili medijastinumu (perforacije
jednjaka, zagnojene limfne žlezde)
2.širenje gnojonog procesa kroz dijafragmu iz subfreničnog apscesa
3.spoljašnja sredina (penetrantne rane, nesterilna punkcija i drenaža)

Fizikalni znaci: ograničena respiratorna pokretljivost, perkutana tmulost, bolna osetljivost, odsustvo disajnih
šumova, na RTGu se vidi zasenčenje u donjem delu u vidu „s“ linije, febrilnost, pleuralni bol na oboleloj strani,
leikocitoza, kašnjanje, dispnea, tahikardija
Klinička slika – 3 stadijuma :
1.zapaljenska reakcija pleure praćena bolovima pri disanju i perkusiji koji potiče od nadražaja parijetalne pleure
+ febrilnost. Na RGTu se vidi oblačasto prozirno zasenčenje
2.nakupljanje tečnosti i gnojnog sadržaja, može se dolazati RTGom i punkcionom aspircijom. U punktatu se
traže bakterija
3.granulacije sa fibroznom čaurom oko empijemske kolekcije (fibrin čvrsto oblaže pluća)

U zapuštenim stanjima može penetrirati kroz koštano-mišićni sloj u podkožu zida grudnom koša, odn otok pod
kožom (pleurokutana fistula) Može da prodre i u pluća (bronhopleuralna fistula) i tada bolesnik iskašljava gnoj.
Može uzrokovati perikarditis ili medijastinalni absces. Može izazvati osteomijelitis rebara.

Dg: RTG u 2 projekcije, stojeći CT, a za potvrdu dg se radi pleuralna punkcija

Th: drenaža (parcijalna resekcija rebara) Ciljj th je reekspanzija pluća, kontrola primarne infekcije! Traje
mesecima. Torakocenteza se radi kod akutnog empijema. Zatvorena pleuralna drenaža, otvorena ili
torakostoma, dekortikacija pluća (uklanjanje fibrozne opne)

66. TUMORI BRONHA I PLUĆA

KARCINOM PLUĆA
-najčešća maligna bolest
-faktori rizika: duvanski dim, aerozagađenje, industrijske hemikalije (azbest), teški metali (nikl, hrom)
-kl slika: simptomi lpkalnog rasta (hronični kašalj, hemoptizije), simptomi lokalnog širenja (bol u grudima zbog
zahvatanja pleure, začepljenje gornje šuplje vene, dispnea zbog plućnog izliva, promuklost zbog zahvatanja
nerava), simptomi metastaznog širenja (u mozgu ili kostima)
-dg: kada se jave simptomi ugl je već neizlečiv! RTG pluća, CT, bronhoskopija, biopsija sumnjivih limfnih čvorova
-th: osnovna je operativno odstranjenje dela pluća ili plućnog krila, a dopunska hemioterapija i radioterapija
(zavisi od stadijuma)

BENIGNI TUMORI PLUĆA

-različitog porekla (papilomi, polipi, fibrmi, lipomi, leomiomi, hondromi, hepangiomi, hamartomi, adenomi) Ne
metastaziraju ali predstavljaju značajan zdr problem jer mogu dovesti do opstrukcije disajnih puteva ili do
pneumonije, atelektaze i hemoptizije. Svaki ima određen maligni potencijal. Veliki br je bez simptoma i ne
stvara smetnje.
-simptomi: trajan i uporan kašalj, osećaj pištanja i šištanja u plućima, otežano disanje, nedostatak vazduha,
hemoptizije (iskašljavanje krvi), povišena temperatura
-dg: anamneza, kl slika, RTG gridnog koša u 2 projekcije, lab nalazi (krvna slika, biohemija, elektroliti), ispitivanje
sputuma, spirometrija, skener, magnet, bronhoskopija, biopsija
-th: ako se za god dana duplo uveća, do tada se samo prati! Jedina metoda je hirurško odstranjivanje tumora ili
dela pluća. Ako je smešten u disajnim putevima, endoskopska resekcija!

KARCINOM BRONHA
-kod muškaraca pušača u 6 i 7 deceniji života
-etiologija: pušenje, industrijski kancerogeni (azbest, arsen, nikl), virusi, ožiljci od TBC, hronični bronhitis,
genetski faktori
-klasifikacija: planocecularni, mikrocelularni, adenokarcinom, gigantocelularni, bronhoalveolarni
-simptomi (5grupa): 1 bronhopulmonalni (torakalni bol, kašalj, ponavljane infekcije pluća), 2 ekstrapulmonalni
intratorakalni (promuklost, kompresija vene cavae superior, disfagija, pleuralni izliv, paraliza n phrenicusa), 3
ekstraoralne hematogene metastaze (u mozgu, plućima, jetri, skeletu, bubrezima, pankreasu), 4
paraneoplastični sindrom (tumor luči hormone ACTH PTH i polne -hipokalcemija, Kušing, ginekomastija, atrofija
testisa + mučnina, povraćanje, hipertenzija, oligurija, neuropatije, dik, tromboze, sklerodermija, anemija,
leukocitoza), 5 nespecifični simptomi (kaheksija)
-dg: RTG, CT; MR, UZ, tumor markeri, bronhoskopija, snimak abdomena
-th: hirurška, zračenje, hemioterapija, imunoterapija, simptomatska th

Radiološki se deli na:

-centralni tip 75% - u glavnim, lobarnim ili segmentiranim bronhijama ( na snimku nepotpuna opstrukcija
bronha ili potpuna)
-periferni tip 25% - u perifernim bronhijalnim granama ( na snimku kao solitarna kružna senka na periferiji ili u
projekciji hilusa, senka nehomogena s mogućim kalcifikacijama)

67. AKUTNI ABDOMEN

Podrazumeva sva abdomilana stanja i oboljenja koja zbog svoje kliničke slike i ozbiljnosti patološkog supstrata
te progresivne evolucije zahtevaju neodložnu hiruršku intervenciju. Pojam obuhvata: sindrom peritonitisa,
sindrom ileusa i sindrom intraabdominalnog krvarenja.
Anamneza: prethodna i hronična oboljenja– ulkusna bolest, divertikuloza creva, Kronova bolest, ulcerozni
kolitis, ciste i pseudociste pankreasa i jetre
Klinička slika : opšti i lokalni znaci + bolesnik sa razvijenom kl sliko je teško pokretan ili nepokretan,
adinamičan, malaksao, bez apetita, povijen u struku, jednom ili obema rukama se držiј za trbuh. Bled je,
uplašen, obloženog jezika, ubrzanog i filiformnog pulsa, ubrzanog disanja, subfebrilan, ili febrilan sa izraženim
abdominalnim faciesom. Dominantni lokalni znak je bol u trbuhu koji može biti površinski, duboki ili visceralni.
S vremenom se bol difuzno širi u ostale partije trbuha. Postojanje defansa! Treba isključiti moguće povrede
abdomena!

-kolike (bilijarne, intestinalne) – bol zbog poremećaja motiliteta ili opstrukcije

-peritonitis – osetljivost i zgrčenost mišića, topao rektum!
-ileus – prepreka, odsustvo vetrova i stolice, bolovi, povračanje, fenomen bućkanja
-intraabdominalno krvarenje- povreda, ruptura, priraslice, hladan rektum!

Dg: digitorektalni pregled (temperatura), povišeni leukociti, ubrzana sedimentacija, alfa amilaza u urinu i krvi
kod pankreatitisa, pregled urina
RTG (nativni stojeći) : pneumoperitoneum ( vazduh pod dijafragmom zbog perforacije), hidroeirični nivoi
(akumulacija tečnosti i gasa u vijugama creva) + MR, CT, UZ

Th: poluležeći položaj, mirovanje sa uzdignutim uzglavljem i savijenim kolenima, prekid uzimanja hrane i
tečnosti, infuzija (elektroliti i glukoza), nazogastrična sonda, led na stomak, analgetici, spazmolitici, AB NE
(maskiraju oboljenje)

68. DIFUZNI I LOKALNI PERITONITIS

PERITONITIS je zapaljenje trbušne maramice (peritoneuma), kontaminacija iz supljih org

Po toku mpže biti akutni i hronični, a po rasprostranjenosti procesa lokalni i difuzni.
Po etiologiji može biti aseptičan, infektivan i traumatski.
Po eksudatu može biti serozan, serofibrozan, gnojni, gnojno-fibrozni o putridni.

PODELA
1.primarni – spontani, dijaliza, TBC
2.sekundarni – perforacija na GITu, postoperativno popuštanje anastomoze, suture ili nefunkcionalna drenaža,
ili postraumatski (zatvoreni, penetrantni)
3.tercijarni – bez patoloških uzročnika (gljivice, slabo patogene bakt)
4.intraabdominalni apscesi

Dg: UZ, RTG, anamneza, lab nalazi, kl slika

Uzročnici: mikroorg manje virulencije
Kl slika: lokalizovan bol, nadražaj oko organa, opšti znaci infekcije
DIFUZNI
-perforacija apendiksa, ulkusa želuca ili 12palačnog creva
-postoperativno popuštanje šava ili anastomoze na crevima
-penetrantne povrede (vatreno oružje), blast povrede (poremećaj vaskularizacije zida creva i nekroza)
-uzročnici: bakterija, žuč, želudačni sok (u prisustvu bakt povećava im dejstvo)
-kl slika: bol u tebuhu, probadajući, pojačava se pri pokretu
-dg: anamneza, kl preged (rigidan trbušni zid, tvd kao daska), lab nalazi (povišeni leukociti), RTG (hidroični nivoi
kod ileusa, slobodni gas kod pneumoperitoneuma, srp ispod dijafragme kod perforacija)
-th: preoperativna priprema (nadoknada tečnosti i elektrolita), operativna (eliminacija žarišta, toaleta
peritonealne duplje mehanička, lavaža ili debridman), AB

69. SINDROM INTESTINALNOG KRVARENJA

-svako krvarenje u lumenu GITa

-uzroci mogu biti opšti i lokalni
-prema lokalizaciji iz gorenjeg ili donjeg GITa

Treba proceniti :
-količinu i brzinu gubitka krvi (opšte stanje, stolica, hematokrit) – obilna hemetemeza, melena i znaci
hipovolemijskog šoka govore o jakom gubitku krvi
-mesto i uzrok krvarenja (ezofagoskopija, selektivna angiografija)
-opšte stanje i funkcija vitalnih organa

KRVARENJE IZ GORNJEG DELA GITa

-uzroci: krvarenje iz peptičkog ulkusa želuca, gastritis, krvarenje iz varikoziteta jednjaka, tumori
-kl slika: opšta slabost, znojenje, melena, hematemeza, hipovolemijski šok (bledilo, znoj, hipotenzija,
tahikardija)
-dg: anamneza (pseudopeptičke tegobe – gorušica, nadutost, podrigivanje), da li koristi preparate salicilne
kiseline ili alkohol? Fizikalni pregled (bled, znojav, hipotenzija, tahikardija), digitorektalni pregled, RTG (kad
prestane krvarenje), endoskopija, angiografija, lab nalazu ( snižen Hb)
-th: opšta (odmah lečiti hemoragični šok iv 0,9% NaCl i glukoza, nazogastrična sonda, kontrola i monitoring),
hirurška (ako šok ne prolazi a TA i hematokrit se ne mogu održavati i kod krvarenja dužeg od 2-3 dana)

KRVARENJE IZ DONJEG DELA GITa

-uzroci: bolest tankog creva (tumori, Mekelov divertikulum, Cronova bolest, enteritis neurotica), bolesti
debelog creva (ulcerozni kolitis, polipi, polipoza, karciom)
-kl slika: opšta slabost, znojenje, melena, bledilo
-dg: anamneza, isključiti krvarenje iz gornjeg gita, fitikalni pregled, digitorektalni pregled, RTG,
retrosigmoidoskopija, kolonoskopija, scintigrafija, selektivna angiografija
-th: nadoknada tečnosti, ako se odredi mesto krvarenja primenjuje se selektivna intraabdominalna infuzija
vazopresina, ako krvarenje ne prestaje radi se laparotomija i hirurški zahvati
 70. SINDROM INTRAABDOMINALNOG KRVARENJA
-zajedinočko – hipovolemijski šok!

Krvarenje potiče iz 2 izvora:

-intraperitonealno – povreda parenhimatoznih organa, slobodno krvarenje s brzim nastankom hipovolemije
(jetra, slezina, krvni sudovi) Slezina je najčešće povređena. Th je transfuzija krvi i kod multiplih povreda
splenektomija
-ekstraperitonealno – povrede krvnih sudova (abd aorta, v cava inferior, ilijačni sudovi) Stvaraju se veliki
hematomi pa je moguća spontana tamponada.

Mehanizam povređivanja
-zatvorene (tupe) povrede – avulzije velikih ks, disekcija sa upalom intime i trombozom
-otvorene (penetrantne) povrede – masivno krvarenje ili može biti tamponirano hematomom

71. ZATVORENE I OTVORENE POVREDE TRBUHA

OTVORENE (PENETRANTNE) – nanete veliko brzinom vatrenog oružja ili malom brzinom oštrice noža

ZATVORENE (TUPE) – saobraćajke

-dg: palpacija karličnog prstena i lumbalnih pršljenova zbog mogućih preloma, digitorektalni pregled zbog
procene tonusa sfinktera koji se gubi kod povrede kičmene moždine i položaj prostate koji se izdiže kod rupture
uretre
-th: kateterizacija, nazogastrična sonda, peritonealna lavaža (500 ccm NaCl), urgentna laparotomija

72. RETROPERITONEALNI HEMATOM

Povrede abdominalnih peritonealnih krvnih sudova su praćene masivnim retroperitonealnim hematomom.

Osim krvnih sudova mogu biti zahvaćeni i organi (pankreas, bubrezi, delovi GITa, duodenum, ascendentni
kolon, rektum)
Glavni krvi sud je abominalna aorta. Od nje se odvajaju grane koje idu u intraperitonealni prostor i
retroperitonealni prostor ( a renalis, a iliaca, vensko stablo v cavae inferior)
Kl slika: difuzni hematom (gubitak cirkulatornog volumena, hipovolemijski šok, ne može se palpirati puls,
hipotenzija, acidoza), lokalni hematom (pad art pitiska)
Dg: arteriografija, odn angiografija kod lokalnih krvarenja, op hemostaza kod urgentnih stanja.
Nedijagnostikovani hemaztom može naknadno izazvati krvarenje i stvaranje pseudoaneurizme i asrteriovenskih
fistula.

SUPRAMEZOKOLIČNI HEMATOM
-iznad bubrega (suprarenalne povrede aorte, intradijafragmalno krvarenje)
-poreklo krvarenja: sibdijafragmalni deo aorte, celijačno stablo, a mesenterica superior, a renalis
-th: suturiranje, ako postoji gubitak zida ks onda graft (tubus, gumena cev)

INFRAMEZOKOLIČNI HEMATOM
-ispod bubrega
-poreklo krvarenja: infrarenalni deo aorte ili v cava inferior
-th: intraluminalni šav (zadnji zid vene), venski šav (prednji zid), najbolje postaviti graft

BOČNI HEMATOM
-lokalizovan u slabinskom predelu. Sa desne strane pomera duodenum medijalno, a jetru i kolon ascendens ka
napred. Sa leve strane pomera veliku krivinu želuca medijalno, a slezinu i kolon napred.
-palpatorno slabinska loža je napeta i bolna
-penetrantne povrede se leče operativno eksploracijom (laparotomijom), a tupe operativno tek nakon izvesnog
vremena i arteriografije
-renovaskularne povrede (ishemija bubrega, hematurija, bolovi, ekspanzivni hematom)
-povrede a renalis i revaskularizacija nakon 6h ima lošu prognozu
-revaskularizacija se postiže šavovima, terminoterminalnim anastomozama ili kalemom
-povrede v renalis izazivaju masovno krvarenje i dovodi do retroperitonealne tamponade

HEMATOM MALE KARLICE

-nastaje pri tupim povredama. Lezije krvnih sudova su udružene sa frakturama i dislokacijama karličnih kostiju.
Krvarenje spontano prestaje kod 10% pacijenata, ne prestaje ili se ponovo javlja zbog patološke pokretljivosti
preloma kostiju karlice. Prvi uslov kontrole krvarenja je stabilizacija frakture karličnih kostiju, podvezivanje a
iliacae inferior. Krvarenje iz njenih grana dovodi do embolizacije.
-th: zajednički a iliaca šav, termino terminalna anastomoza, kalem, proteza
-podvezivanje iliacae dovodi do edema na nozi pa ih treba elevirati 5-7 dana
-nadoknada volumena transfuzijom krvi, kristaloidnim rastvorima

ANEURIZMA ABDOMINALNE AORTE

-kl slika: pulsirajući tumefakt u trbuhu, šum pod aneurizmom, stalno uvećanje aneurizme vrši pritisak na oklone
organe i ometa im rad
-etiologija: ateroskleroza, ileus, mikotične infekcije, povrede abdomena
-dolazi do razaranja intime i medija krvnog suda i do raslojavanja zida (disekcije)
-dg: kontrastna aortografija, na RTGu široka senka (fenomen aortnog dugmeta) i kalcifikovana intima
-th: operativna

73. KILE TRBUŠNOG ZIDA

KILA (HERNIJA) – ispupčenje tkiva, najčešće creva ili masti pod kožom kroz priodni ili stečeni otvor u trbušnom
zidu. Nastaje zbog urođenih slabosti mekotkivnih struktura ili se razvija u toku života,

Kod svake kile postoji kilan kesa koju čine usta, vrat, telo i dno a sačinjena je iz omotača, zida i kilnog sadržaja.
Zid je obično izvrat samog peritoneuma, a omotač može biti masno tkivo, mišići, fascije. Dno je najispupčeniji
deo kilne kese.

Hernije mogu biti:

-spoljašnje - nastaju kao posledica slabosti trbušnog zida na odr mestima (inguinalno, femoralno, epigastrično i
umbilikalno) ili na mestima gde je rađena prethodna hirurpka intervencija ili je zbog odumrlosti nerva došlo do
paralize mišića. Faktori koji doprinose nastanku kile su oni koji povećavaju intraabdominalni pritisak (lašalj,
kijanje, opstipacija, ascites, trudnoća, gojaznost). U spoljašnje kile spadaju inguinalna, femoralna, epigastrična i
umbilikalna. Po svojim osobinama mogu biti reponibilne (kod kojih se sadržaj može normalno reponirati,
vratitit) i ireponibilne (koje se ne mogu reponirati)
-unutrašnje – podrazumevaju hernijacije crevnih vijuga u trbušnoj duplji. Mogu izazvati sliku mehaničkog ileusa.
Mogu nastati u prirodnim otvorima (paracekalno, pradaduodenalno, kroz foramen epiploicum) ili u otvorima
koji nastaju nakon operacije.

INGUINALNA HERNIJA
-preponska kila, može biti direktna i indirektna. Sve preponske kile nastaju kroz jednu slabu tačku prednjeg
trbušnog zida MIOPEKTINALNI OROFICIJUM. To je prostor oblika ćetverougla koji je nepravilan. Dole je
ograničen sa oss ilium, oss pubis i lig pectinale. Gore je ograničen sa zajedničkom tetivom m obliqus internus
abdominis et m transverus abdoinis. Medijalno je ograničen sa m rectus abdominis, a lateralno sa m iliopsas.
Taj otvor je podeljen sa lig inguinale na 2 dela : dornji inguinalni i donji femoralni.

INDIREKTNA INGUINALNA HERNIJA – nastaje kao posledica prolapsa periotenuma kroz anulus inguinalis
internus. Nastaje kao posledica kongenitalnog ili stečenog defekta fascije transversalis. Prava veličina kile se
vidi kada bolesnik ustane a kada legne kila se povlači. Moguće inkarceracije.

DIREKTNA INGUINALNA HERNIJA – nastaje na zadnjem zidu inguinalnog kanala probijajući se kroz sam kanal
gde do prolapsa dolazi na nivou anulusa inguinalisa externusa. Obično je stečena i vidi se pri ustajanju. Retka
inkarceracija
Manje kile su udružene sa bolom, a veće su ugl asimptomatske.
Dg: anamneza, fizikalni pregeled, palpiranje, eho, CT
Th: hirurška beztenzina tehnika, tenziona tehnika, laparotomija ili laparoskopija

FEMORALNA KILA
-patološko stanje gde dolazi do zavrata peritoneuma kroz femoralni kanal. Postoji velika opasnost od
strangulacije i inkarceracije.
-feoralni kanal je konusnog oblika, lateralno ga čii v femoralis, medijalno m transversus abdominis, posteriorno
lig pectinale a anteriorno tractus ileopubicus.
-kl slika: jasno se moće uočiti palpabilna tumefakcija ispod lig inguinale, lateralno od tuberculuma pubicuma.
Može biti asimptomatska ili sa manjim bolom.
-dg: anamneza, fizikalni pregled, palpacija, eho, CT
-th: hirurška, kao i za inguinalnu

UMBILIKALNA KILA
-patološko stanje gde dolazi do izvrata peritoneuma u okolini pupka. Može biti kongenitalna ili stečena. Nastaje
kao posledica protruzije peritoneuma kroz umbilikalni prsten
-kongenitalna je posledica nezatvaranja umbilikalnog prstena kod dece (povećan intraandominalni pritisak kod
plača i kašlja). Repozicija je laka i nema inkarceracija
-dg i th kao i za ostala

74. HIRURŠKA OBOLJENJA JEDNJAKA

REFLUKSNA BOLEST
-izlaganje jednjaka želudačnoj kiselini dovodi do pojave refluksne bolesti
-uzroci: slabost donjeg ezofagealnog sfinktera, nedovoljna pokretljivost jednjaka, povećan pritisak u želucu
-usled refluksa kiselog zadržaja želuca u jednjak nastaje nadražaj sluzokože jednjaka i vraćanje tog sadržaja u
usta
-kl slika: gorušica, podrigivanje, mučnina, povraćanje, bol u grudima, hronični kašallj, promuklost
-komplikacije: ezofagitis, strikuta odn suženje, Baretov jednjak (transformacija sluzokože jednjaka u sluzokožu
želuca usled hroničnog izlaganja kiselini)
-dg: ezofagoduodenoskopija, ezogafografija, manometrija, pH monitoring
-th: konzervativna (ležanje s podignutim uglavljem, jesti manje a češće, izbegavati odeću koja steže, izbegavati
obroke pred spavanje, alkohol, kafu i čokoladu) + antacidi, prokinetici + operativno (fundoplikacija)

POREMEĆAJI MOTILITETA

ZENKEROV DIVERTIKULUM
-nastaje usled poremećaja kooordinacije mišića ždrela i jednjaka usled čega nastaje povećanje pritiska u
jednjaku. Zid jednjaka se rasteže kroz krikofaringealni mišić stvarajući izbočenje koje se naziva divertikulum
-kl slika: disfagija, regurgitacija (povraćanje nesvarene hrane), zadah, pojačano lučenje pljuvačke, aspiracije
hrane što dovodi do resp infekcija
-dg: kontrastna ezofagografija
-th: miotomija gornjeg ezofagealnog sfinktera i odstranjivanje divertikuluma

DIVERTIKULUMI TELA JEDNJAKA

-mogu nastati usled poremećaja motiliteta zbog segmentnog spazma, difuznog spazma ali i kao trakcioni usled
zapaljenja limfnih čvorova medijastinuma
-dg: ezofagografija
-th: miotomija jednjaka u slučaju poremećaja motiliteta ili odstranjivanje inflamiranih limfnih čvorova u slulaju
trakcionih

AHALAZIJA
-zbog nervne degeneracije kada donji ezofagealni sfinkter postaje hipertenzivan i ne može da se relaksira kako
bi propustio hranu u želudac. Jednjak se širi iznad suženog sfinktera i to proširenje je „prestenično proširenje“
-kl slika:hrana se zadržava u jednjaku i dovodi do disfagije, regurgitacije, bola iza grudne kosti
-dg: ezofagografija, monometrija sfinktera
-th: miotonija donjeg sfinktera

KARCINOM JEDNJAKA
-nastaje ugl kod starijih na bazi Baretovog jednjaka, usled hroničnog alkoholizma i pušenja duvana, kao i
određene hrane (dimljeno usoljeno meso i konzervansi)
-kl slika: disfagija, gubitam težine, loša prognoza jer jednjak ima serozni omotač pa se nesmetano širi u okolne
organe
-dg: ezofagografija pokazuje prestenično proširenje, biopsija
-th: op uklanjanje jednjaka s okolnim limfnim čvorovima i hemioterapija. Ishrana nakon op može biti preko
gastrostome ili jednjak može da se rekonstruiše od želuca, tankog ili debelog creva

POVREDE JEDNJAKA

KOROZIVNE POVREDE
-nastaju dejstvom korozivnih supstanci, jakih baza ili kiselina, namerno ili zadesno
-kl sliak: jak bol u ustima i iza sternuma, povraćanje krvi, disfagija, suženje zbog ožiljavanja
-th: prva pomoć u prvom h je neutralizacija! (za baze limunov sok, za kiseline mleko ili
belance)Kontraindikovano je izazvati povraćanje da ne bi došlo do perforacije! Njavažnije je sprečiti nastanak
perforacije, izbegavati dg procedure poput EGDS i ezofagografije. Infuzioni rastvori se daju zbog korekcije
hipovolemije, AB za sprečavanje infekcije a ishrana ide preko jejunostome.

PERFORACIJA
-ugl je posledica dg i th procedura. Dolazi do izlivanja sadržaja jednjaka u medijastinum u kom se nalaze vitalni
organi i nastanka medijastinitisa koji ima izuzetno lošu prognozu ako se ne leči na vreme
-th: operativna, dranaža medijastinuma, suturiranje + AB

75. HIRURŠKA OBOLJENJA DIJAFRAGME

DIJAFRAGMALNE HERNIJE

UROĐENE nastaju zbog nepotpunog spajanja prvobitnih mišićnih pupoljaka. Zbog negativnog abdominalnog
pritiska neki od abd organa bivaju premešteni u grudni koš. Uzrokuju pritisak na intraabdominalne organe a
moguće su i inkarceracije. Dg se postavlja RTG, CT ili UZ. Th je uvek hirurška. Vrši se repozicija sadržaja hernije i
saniranje eventualnih komplikacija. Defekt na dijafragmi se rešava šavovima ili plastikom sa biološkim ili
prostetičkim materijalom.

STEČENE NETRAUMATSKE se dešavaju isključivo u području ezofagealnog hijatusa i mogu biti zbog kratkog
jednjaka te kao klizajuće ili parafaringealne hernije koje nastaju zbog širenja ezofagealnog hijatusa.

TRAUMATSKE mogu biti izazvane penetrantnom ili tupom torako-abdominalnom traumom. Simptomi variraju
od akutnih resp poremećaja do dijafragmalne hronične hernije. Često su udružene sa lezijom drugih organa.
Rupture kod tupih trauma nisu tako česte. Dg se postavlja RTG na kom se vidi visoko položen želudac ili se u
toraksu vide crevne haustacije. Th je operativna, transabdominalnim pristupom, defekti dijafragme se zatvaraju
u jednom sloju.

EVENTRACIJE DIJAFRAGME
-kl slikom i poremećenim položajem struktura GI liče na hernije. Na RTGu se vidi visoko elevirana dijafragma
koja je respiratorno paradoksalno pokretna. Najčešći uzrok je lezija n phrenicusa porođajnom traumom,
infekcijom ili tumorom. Simptoma nema ili su blagi. Javlja se dispnea zbog kompresije pluća. Dg se potvrđuje
Uzom kojim se jasno definiše položaj dijafragme i abnormalnosti oblika i položaja subdijafragmalnih abd
organa. Manje elevacije ne treba operisati ali veće treba. Pravi se duplikatura elevirane dijafragme da se smanji
njena površina i tako se spusti na niži nivo i poveća lumen hemithoraxa ili „pacing dijafragme“ odn električna
stimulacija n phrenicusa iza mesta lezije.

76. HIRURŠKA OBOLJENJA ŽELUCA I DUODENUMA

ULKUSNA BOLEST
- ulkus ili čir je rana na sluznici želuca ili duodenuma nastala korozivnim dejstvom hlorovodične kiseline
-etiologija:pojačano lučenje HCl ili smanjena otpornost sluzokože na dejstvo HCl (Helicobacter pylori, hronični
stres, NSAIL, alkohol, duvan, poremećaj motiliteta želuca)
-kl slika: dominira bol u gornjoj polovini trbuha koji se kod duodenalnog ulkusa smanjuje uzo+imanjem hrane, a
kod ćeludačnog se pojačava. Ostali simptomi su nespecifični (mulnina, gorušica, gubitak apetita, smanjenje tm)
-dg: EGDS sa biopsijom, gastroduodenografija, testovi na Helicobacter
-komplikacije: perforacija, krvarenje, opstrukcija, maligna alteracija
-th: nekomplikovana se leči konzervativno odg dijetom, antacidima, H2 blokatorima, blokatorima protonske
pumpe, prostaglandinima, lekovima koji oblažu sluznicu i AB. Komplikacije se leče operativno (krvarenje
endoskopskog hemostazom ili op hemostazom, uklanjanje vagusne inervacije želuca, nadoknada krvi,
perforacija se leči šivenjem, opstrukcija premoštavanjem, ,aligni ulkusi kao i maligna oboljenja želuca)

EROZIVNI GASTRITIS
-površinske erozije želudačne sluzokože, zahvataju veće površine ali ne prodiru duboko
-uzroci: stres (velike opekotine, sepsa, teške povrede), lekovi i hemikalije (aspirin, NSAIL, alkohol), povrede
CNSa (povećano lučenje gastrina što stimuliše lučenje HCl)
-kl slika: krvarenje (hematemeza, melena), često nisu praćene bolom
-dg: razlikovati od krvarenja iz ulkusa!
-th: konzervativna kontrola krvarenja lekovima, nadoknada krvi, ispiranje želuca

TUMORI
-najznačajniji je karcinom želuca
-faktori rizika: konzervans iz hrane, slana hrana, Helicobacter pylori, ulkus želuca, duvan
-4 tipa po makroskopskom izgledu: polipoidni iznad nivoa sluzokože, ulcerozni ispod nivoa sluzokože, ulcero
infiltrativni i infiltrativni u nivou sluzokože zahvata sve slojeve zida
-kl slika: gubitak apetita i tm, krvarenje (hematemeza, melena, okultno), mučnina, povraćanje, disfagija
-dg: EGDS sa biopsijom, kontrastna gastrografija, CR, MR
-th: resekcija želuca (odstranjivanje) uz odstranjivanje okolnih limfnih čvorova. Da bi se omogućila enteralna
ishrana tanko crevo se na odg način spaja sa jednjakom i duodenumom.

77. AKUTNI APENDICITIS

-etiologija: opstrukcija lumena zbog bujanja limfatičnih folikula. Dolazi do infekcije anaerobnim i aerobnim
bakterijama i otpora te venskog zastoja, a time do prestanka cirkulacije u arteriolama (ishemija i nekroza)
Mikoroorganizmi iz lumena prodiru u zid apendiksa, oštećuju ga i dolazi do gangrene, perforacije i peritonitisa.
Usled povećanja intraabd pritiska, apendiks se otvara i može se isprazniti u lumen cekuma.
-kl slika: neodređen bol oko pupka i širi se u desnu ilijačnu jamu, mučnina, nagon na povraćanje, gubitak
apetita, malaksalost, glavobolja, febrilnost, obložen jezik beličaste boje, zatvor ili proliv, leukocitoza
-dg:palpacija (osetljivost ilijačne jame), leukocitoza, Leu i Er u urinu
-th: apendektomija
-komplikacije: perforacija, peritonitis,apscesi

78. ILEUS
-neprolaznost creva
-može nastati u bilo kom crevu, od jednjaka do debelog creva
-2 vrste: mehanički i funkcionalni

MEHANIČKI ILEUS
-nastaje zbog prepreke koja sužava lumen creva. Uzrok može biti van creva (ožiljci, tumori koji pritiskaju crevo,
kilni otvori kroz koje se crevo uklješta), u zidu creva (tumori, zapaljenja zida creva koja dovode do zadebljanja
zida), u lumenu creva (tumori koji rastu u lumen creva, strana tela, kalkulusi)

FUNKCIONALNI ILEUS
-može biti paralitički (kada su creva nepokretna, tj potpuno opuštena) i spastički )kada su creva u neprekidnom
grču i nema peristaltičkih talasa). Uzrok paralitičkog je najčešće postoperativna paraliza creva zbog dejstva
anestezije ili op na crevima koja je prolazna. Uzrok spastičkog su trovanja teškim metalima, lekovi i metabolički
poremećaji.

-kl slika: bol u trbuhu u vidu grča (kolike), mučnina, povraćanje, meteorizam (nadutost trbuha jer su creva
ispunjena gasom), odsustvo stolice i gasova. Ako traje duže vreme, u crevima se stvaraju toksini, razmnožavaju
bakterije i dolazi do septičkog šoka i smrti.
-dg: kl slika, nativna radiografija trbuha (bide se gasno-tečni nivoi)
-th: mehanički se leči operativno uklanjanjem uzroka opstrukcije, a funkcionalni se leči konzervativno (prekid
unosa hrane, drenaža sadržaja creva, parenteralna ishrana, infuzije i lekovi koju ubrzavaju peristaltiku kod
paralitičkog

79. TUMORI DEBELOG CREVA

80. HEMOROIDI

MALIGNI TUMORI KOLONA –KARCINOMI

-najčešće su lokalizovani na sigmoidnom kolonu i rektumu
-etiologija: genetski, ishrana, duvanski dim, jonizujuće zračenje, alkohol
-kl slika: krvarenje, gubitak tm u kratkom vremenu, naizmenične opstipacije i dijareje, ileus u slučaju
opstrukcije, akutni abdomen u slučaju perforacije
-dg: fizikalni pregled, digitorektalni pegled, kolonoskopija sa biopsijom, irigografija, test na okultno krvarenje
-th: operativno odstranjenje tumora s delom debelog creva. Ako su zahvaćeni rektum i anus, odstranjuju se a
završetak debelog creva se izvodi na trbušni zid (kolostoma) Druga mogućnost je da se ostavi analni sfinkter i
očuva prirodan put pražnjenja

BENIGNE BOLESTI KOLONA I REKTUMA

HEMORODIDI
-u sluzokoži analnog otvora se nalazi hemoroidalni venski plexus (unutrašnji i spoljašnji). Usles poremećenog
venskog pritiska dolazi do uvećanja tih vena što predstavlja hemoroidalnu bolest
-etiologija: hronična opstipacija, povećanje tm, dugo sedenje
-kl slika: bezbolno krvarenje, prolaps hemoroida kroz analni otvor, kod spoljašnjih bol, tromboza bez krvarenja
-dg: digitorektalni pregled
-th: konzervativna regulacijom stolice i heparinskim i analgetičkim mastima ili operativno odstranjivanje
hemoroida

ULCEROZNI KOLITIS
-zapaljenje debelog creva
-kl slika: dijareja, krvava sluzava stolica, krvarenje, grčeviti bolovi, lažni pozivi na stolicu
-dg: kolonoskopija s biopsijom
-th: konzervativno s ciljem prođuženja remisije i umanjenja zapaljenja, te operativno s odstranjenjem debelog
creva u slulaju neuspeha konzervativne th zbog izraženog krvarenja i rizika od karcinoma

ANOREKTALNI ABSCESI I FISTULE

-abscesi se mogu formirati u rastresitom vezivnom tkivu u okolini rektuma zbog infekcije kripti (žlezda u
sluznici) Inf se prenosi na okolno tkivo i nastaje absces.
-kl slika: bol u predelu anusa, izražen pri defekaciji, visoka febrilnost, otok i crvenilo analne regije
-th: drenaža abscesa

81. BILIJARNA KALKULOZA

HOLEDOHOLITIJAZA
-kalkulusi u zajedničkom žučnom kanalu mogu dospeti iz žučne kese ili mogu nastati u samom žučnom kanalu-
Dovode do zastoja u toku žuči, nakupljanja žuči u jetri i nastanka infekcije
-kl slika: usled nemogućnosti oticanja žuči, žuč se resorbuje u krvotok i nastaje ikterus. Iz krvotoka se žuč
izlučuje urinom i mokraća je tamna (kao tamno pivo). Pošto žuč ne dospeva u creva nema emulgovanja masti i
stolica je masna i svetla (aholična). Ukoliko nastane infekcija žučnih puteva (holangitis) stanje se dramatično
pogoršava, nastaje sepsa i septični šok što može imati fatalne posledice.
-dg: UZ, lab nalazi krvi i urina
-th: kalkulusi se mogu ukloniti neoperativno pomoću ERCPa ili operativno uz ugradnju „T“ drena

ZAPALJENJE ŽUČNE KESE

-najčešće nastaje zbog kalkuloze žučnih puteva. Može nastati kod žena uzrokovano hormonima, usled prisutva
bakterija, zbog usporenog toka žuči i zbog metaboličkih uzroka (promena u sastavu žuči)
AKUTNO ZAPALJENJE (CHOLECYSTITIS ACUTA)
-nastaje zbog opstrukcije vrata žučne kese kalkulusom. Unutar žučne kese se nakuplja žuč i stvaraju se uslovi za
infekciju. Zid kese otiče, nastaje ishemija sa posledičnom nekrozom i perforacijom zida.
-kl slika: bolovi ispod desnog rebarnog luka i u desnom ramenu, izrazita mučnina i povraćanje, povišena
temperatura, a u slučaju perforacije znaci akutnog peritonitisa
-dg: uzu
-th: konzervativna (smirenje zapaljenja i odlaganje op ukoliko je potrebno), operativno odstranjenje žučne kese
(holecistektomija)

HRONIČNO ZAPALJENJE (CHOLECISTITIS CHRONICA)

-nastaje zbog kalkuloze ali kalkulus ne vrši potpunu opstrukciju vrata kese te žuč može delimično da otiče. Česta
zapaljenja dovode do zadebljanja zida kese, čestih infekcija i stvaranja novih kalkulusa
-kl slika: bol kao kod akutnog ali manje izražen, povremena mučnina, gubitak apetita, bez izraženog povraćanja.
Simptomi se javljaju povremeno, duži vremenski period
-dg: UZ
-th: op odstranjivanje žučne kese (klasično ili laparoskopski)

82. AKUTNI PANKREATITIS

-zapaljenje pankreasa izazvano preranom aktivacijom pankreasnih enzima. Usled aktivacije enzima se razaraju
tkiva oankreasa umesto hrane „vari sam sebe“. Pored toga dolazi i do bakterijske infekcije pa je na kraju reč o
kombinovanom enzimsko-bakterijskom zapaljenju. Usled razaranja pankreasa, inficirani sadržaj dolazi u kontakt
sa trbuđnom dupljom što dovodi do nastanka akutnog abdomena. Zavisno od težine zapaljenja, smrtnost može
biti i do 100%
-etiologija: holedoholitijaza (kalkulusi iz žučnih puteva zapuše pankreasne vodove i dolazi do rane akt
pankreasnih enzima), alkohol (razara pankreasne ćelije i dovodi do suženja papile), masna hrana (masne
kiseline iz hrane oštećuju epitel pankreasnih kanala)
-kl slika: bol koji naglo nastaje u sredini trbuha i širi se pojasno do leđa. Jak je i neprekidan. Mučnina i
povraćanje, povišena temperatura ako doše do infekcije
-dg: kl pregled, UZ, CT, MR, lab nalazi seruma i urina na enzima (amilaza)
-th: u početku konzervativna s ciljem da se smiri zapaljenje i spreči nastanak infekcije. Ukinuti per os ishranu i
isprazniti želudac, te preći na parenteralnu. Nadoknada tečnosti infuzionim rastvorima i Ab preventivno. Op
lečenje se vrši u slulaju pojave infekcije kada se inf žarište mora odstraniti i drenirati. Može se postaviti i kateter
za peritoneumsku lavažu

83. POVREDE BUBREGA I URETERA

POVREDE BUBREGA
-mogu biti otvorene (ubodne ili vatrenim oružjem) i zatvorene (udarac tupog predmeta ili nagli pokreti pri
saobraćajnim nezgodama i padu)
-simptomi: bol, šok, mučnina, lumbalni hematom, akutni abdomen, hematurija
-lečenje zavisi od težine povrede. Lakše se leče konzervativno a teške operativno rekonstrukcijom organa a
najteže poput razaranja celog bubrega nefrektomijom (odstranjenjem)

POVREDE URETERA
-zatvorene (tupe) nastaju pri padu s velike visine, povredama na poslu, saobraćajkama. Povređeni su ugl
politraumatizovani. Najčešća lokalizacija je poliuretralni prelaz. Mogu nastati i kao jatrogene lezije tokom
endoskopske manipulacije. Simptomi su nejasni (abd tegobe sa bolom, nagon za povraćanjem, zategnutost abd
zida, neosetljivost). Dg urografijom, ehosonografijom i CT. Terapija je hirurška.
-otvorene (penetrantne) su prostrelne, ubodne, jatrogene lezije tokom op zahvata u maloj karlici. Prisutna je
uretro kutana fistula praćena abd povredama. Terapija je hirurška (sondaža, drenaža, AB)
 84. POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE I URETRE

POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE

-najlešće nastaju zbog udarca u punu mokraćnu bešiku prilikom pada, saobraćajnih udesa kada dolazi do
rupture bešike. Mogu biti intraperitonealne (kada se urin izliva u trbušnu duplju) ili ekstraperitonealne (kada se
urin izliva u rastresito vezivno tkivo retroperitoneuma). Usled resorpcije urina u krvotok nastaje toksični šok i
infekcija. Lečenje je operativno, zašivanjem.

POVREDE URETRE
-nastaju udarcem ili padom na sedalni predeo ili jatrogeno neopreznom kateterizacijom uretre. Rupture mogu
biti kompletne ili nekompletne. Lečenje je ugl konzervativno uz privremenu cististomiju.

85. UROLITIJAZA

-je pojava kamenca (konkremenata) u bubrezima i mokraćnim putevima

-predisponirajući faktori: staza (smetnje u oticanju urina), višak normlanih sastojaka urina, Leu, fosfati i
karbonati koji se talože u urinu

PREMA HEMIJSKOM SASTAVU KONKREMENTI SE DELE NA:

-oksalatne (Ca oksalat) – najčešći, oštri, lako oštećuju epitel i uzrokuju krvarenje, velika sklonost recidivima
-fosfatne (Ca, Mg, amonijak) – tvrdi, beli, poput krede, javljaju se u inficiranom urinu, često kod pijelonefroze
-uratni – srednje tvrdoće, smeđi, glatki, žuti, ne vide se na RTGu
-cistinski – voštanosjajni

KAMEN BUBREGA
-uzroci nastajanja mogu biti opšti/ekstrarenalni (poremećaj met Ca, oksalata, mokraćne kiseline, cistina,
renalna tubularna acidoza, ishrana) i lokalni/renalni (strana tela, infekcije G- bakt, staza urina, zapaljenja, duga
imobilizacija)
-kl slika: opstrukcija kanal konkrementom izaziva bolove (mali pokretni izazivaju najjače bolove, dok veliki i
nepokretni ne izazivaju ugl nikakve subjektivne tegobe) Bol se ispoljava u vidu renalne kolike koja se širi naniže i
nadole ka bešici, genitalijama i unutešnjoj strani butine. Bol je praćen mučninom i povraćanjem, zastojem
stolice i vetrova te poremećajem crevne peristaltike
-dg: anamneza, RTG nativni snimak urotrakta (od br, veličinu i oblik), pijelografija (urografija – anat prisustvo
kamena), lab nalazi (ureja, kreatitin, klirens Ca i P u krvi i mokraći)
-th: spazmoanalgetici iv (opuštaju glatku muskulaturu), za slabije bolove može im ili per os, velike količine
tečnosti, fizička aktivnost, u fazi bola lokalno utopljavanje

KAMEN URETERA
-retko je primarni, ugl je kamen koji je na putu eliminacije zastao u ureteru, ugl na suženju (pijelouretralni
prolaz)
-kl slika: uretralne kolike i iradijacija bola duž toka uretera naniže ka bešici, testisima ili labijama, mučnina,
povraćanje, meteorizam, povišena temp, osetljivost lumbalne lože
-dg: lab mikrohematurija, nativni RTG, urografija, ehosonografija
-th: kao i kod renalne kolike

KAMEN MOKRAĆNE BEŠIKE

-razlikuje se primarna aseptička kalkuloza (kod dece zbog nepravilne ishrane i hipovitaminoze A) i sekundarna
vezikalna (kod starijih muškaraca zbog adenoma prostate i zaostajanja rezidualnog urina, infekcije, a kod žena u
slučaju teških zapaljenja)
-kl sliak: bolovi u predelu bešike i suprapubične regije koji se pojačava pri mokrenju i fizičkoj aktivnosti.
Mokraća je mutna, povremena makrohematurija. Mobilni kamen često može dovesti do prekida mlaza
mokraće te je bolesnik primoran da mokri u nefiziološkom položaju (na leđima)
-dg: nativni RTG (daje senku), cistografija, UZ, citoskopija
-th: mali konkrementi se spontano eliminišu ako nema stenoze uretre, a veći se odstranjuju dezintegracijom ili
hirurški

86. OBSTRUKTIVNE UROPATIJE

-patološko stanje u kome dolazi do nemogućnosti adekvatnog proticanja mokraće. Može biti urođeno ili
stečeno, akutno ili hronično, delimično ili kompletno. U zavisnosti od nivoa mokraćnih puteva može biti na
nivou gornjih ili donjih puteva.
-etiologija: kongenitalni (posledica anomalija urogenitalnog trakta kao što su stenoza uretre, uretrocele, spina
bifida, ektopični ureteri), stečeni (kalkuloza, tumori, strikture uretre), funkcionalni poremećaji na nivou
urinarnog trakta (neurogeni poremećaji, lekovi, disfunkcija uretropelvičnog ili uretrofizikalnog spoja)
-opstrukcija donjih mokraćnih puteva dovodi do nemogućnosti adekvatnog pražnjenja bešike i kao posledica se
razvijaju kompenzatorni mehanizmi. Dolazi do dilatacije bešike, stvaranja divertikuluma i hipertrofije m.
Detrusora. Sve u svrhu savladavanja pritiska. Nakon odr vremena i ti mehanizmi popuštaju i dolazi do miogene
dilatacije i sve veća količina urina se zadržava. Javlja se povećanje pritiska u bešici koji se prenosi na uretere te i
njihova muskulatura hipertrofiše a kasnije dolazi do dekompenzacije sa hidronefrozom i dilatacijom pijelona i
kaliksa te atrofije bubrega i gubitka njihove funkcije-opstrukcija gornjih mokraćnih puteva ja ugl izazvana
kalkulozom. Nastaju kolike zbog istezanja nunrežne kapsule, mučnina, povraćanje, hematurija, infekcija zbog
staze i uremija
-dg: fizikalni pregled (palpacija bubrega, strikture uretre, uvećanje prostate, tumori karlice i abdomena), lab
analiza (povišena urea, kreatinin, a kod inf prisutni Leu i bakterije), RTG nativni (prisustvo kamenca), UZ
(procena stanja bubrega i prisustvo kalkulusa)
-th: otkloniti opstrukciju! Kateterizacija bešike (uklanjanje akutne retencije mokraće), hirurško rešavanje
uretralne strikture, odstranjivanje adenoma prostate, tumora bešike, stenoze uretre ili kalkulusa

87. TUMORI BUBREGA

Benigni su retki i ako postoje reč je o premalignom stanju.

Maligni se dele na tumore kod dece (Vilmsov) i kod odraslih (karcinom)

VILMSOV TUMOR (NEFROBLASTOM)

-maligni tumor bubrega kod dece, ugl do 4 god. Često je bez simptoma. Obično se otkije tako što roditelji
napipaju tumor u trbuhu deteta. Može se javiti bol, hematurija i hipertenzija. Th je prvenstveno operativna a
može se dopuniti hemio i radioterapijom

KARCINOM BUBREGA
Ovu bolest karakteriše nedostatak ranih znakova upozorenja, različiti klinički tokovi i otpornost na zračenje i
hemioterapiju. Istraživani su brojni genetski i faktori spoljašnje sredine kao potencijalni uzrok nastanka ovog
oblika raka. Pušenje udvostručuje rizik za nastanak karcinoma bubrega, a gojaznost je prepoznata kao jasan
faktor. Kod pacijenata na hemodijalizi, povećan je rizik nastanka promena na bubrezima, a posledično i
karcinoma bubrega, a pojedina istraživanja dovode u vezu i povišeni krvni pritisak (hipertenzija) sa nastankom
karcinoma bubrega. U velikom broju slučajeva mogu dugo vremena da izostanu bilo kakvi klinički znaci i
simptomi. Može da dodje do pojave krvi u urinu (hematurija) i bolova u bubrežnim ložama ledja , slabinama i u
trbuhu. moguće je napipati masu u trbuhu. Česta je pojava gubitka apetita i telesne težine, kao i povišene
temperature sa groznicom i noćnim znojenjem. Zbog hiperkalcemije mogu se javiti mišićna slabost, zatvor, i
poremećaji srčanog ritma.Moguća je pojava polineuropatije i amiloidoze. Zbog pritiska uvećanog bubrega na
levu testikularnu venu, česta je pojava varikocele sa leve strane. Svaki treći pacijent u vreme postavljanja
dijagnoza ima i udaljene metastaze, naročito na plućima, kostima, jetri i moždanom tkivu. Definitivna dijagnoza
se potvrdjuje samo na osnovu histopatološkog nalaza uzorka dobijenog biopsijom nakon uzimanja uzorka.
Opcije lečenja karcinoma bubrega obuhvataju hirurški pristup koji podrazumeva poštedne operacije sa
minimalnim promenama unutar bubrežnog tkiva do kompletne nefrektomije sa odstranjivanjem okolnih
limfnih čvorova, zajedno sa radijacionom terapijom, hemioterapijom, imunoterapijom.

88. TUMORI PROSTATE

BENIGNA HIPERPLAZIJA PROSTATE

-kod muškaraca 50-80 god
-nepoznate etiologije (smatra se da je razlog smanjena količina testosterona a povišena etsrogena)
-kl slika „sindrom prostatizma“ 3 stadijuma:
1.često mokrenje (poliurija, polakurija) i poremećaj akta mokrenja te bol pri mokrenju zbog mehanički
otežanog prolaza urina (dizurija). Prisutno je i noćno mokrenje (nokturija) zbog venske staze u maloj karlici.
Bešika se još uvek potpuno prazni
2.nepotpuno pražnjenje bešike
3.hronična kompletna retencija i distenzija bešike, bolesnik često mokri male količine urina
-dg: figitorektalni pregled (primećuje se simetrično uvećanje prostet, nije tvrda) ultrasonografija,
ehosonografija, nativni RTG zbog moguće kalkuloze
-th: kateterizacija nije potrebna, op th prostatektomija, ili neoperativno i palijativno (dijeta i AB)

KARCINOM PROSTATE
-etiologija: nepoznata (genetska prdispozicija, spoljašnji uticaj, hormoni)
-kl slika: tipični znaci prostatizma (polakurija, dzizurija, nokturija), anemija
-dg: digitorektalni pregled (čvorasta, zadebljala ili uvećanje cele žlezde koja je tvrda kao kamen), CT,
mikroskopski pregled tkiva, moguće metastaze u karlici
-th:radikalna prostatektomija, radioterapija, kastracija

89. TUMORI TESTISA

-maligni
-faktor rizika je hipokorticizam (nespušteni testisi)
-kl slika: bezbolno uvećanje testisa
-dg: op, oriektomija, hemioterapija, radioterapija

90. POVREDE GENITALIJA

POVREDE PENISA
-traumatske povrede mogu nastati na više načina

LOM PENISA – težak oblik povrede (ruptura) kavernoznih tela sa deformacijom normalne ose penisa koji
nastaje kao posledica cepanja membrane nakon prekomernog savijanja penisa u toku erekcije. Relativno je
retko i zahteva hitnu intervenciju zbog mogućih posledica. Manifestuje se pucketanjem pri pomeranju penisa,
bolom, modricom (krvnim podlivom), otokom i gubitkom erekcije. U većini slučajeva je urgentno stanje u
urologiji koje zahteva intervenciju urologa koji problem rešava operativno u opštoj anesteziji. Cilj lečenja je
očuvanje dužine penisa , njegove erektivne funkcije i održavanje sposobnosti uspravnog stajanja.

AMPUTACIJA PENISA – potpuni ili delimični prekid kontinuiteta tela penisa. Kompletna se karakteriše
presecanjem kavernoznih tela i mokraćnog kanala. Može biti zadesna ali je često posledica samopovređivanja
kod mentalno obolelih za vreme psihotičnih napada.
UJEDI I UBODINE PENISA – nastaju akcidentalno i pri tučama. Ujede mogu naneti životinje ili seksualni partneri

POVREDE SKROTUMA I TESTISA

-mehaničkom silom izazvana oštećenja tkiva. Tupa trauma skrotuma, u zavisnosti od mehanizma povrede
obično ima za posledicu pojavu hematoma u području genitalne i perinealne regije. Može uzrokovati i torziju
testisa.
-etiologija: izolovane povrede

LACERACIJE SKROTUMA – manje povrede , površinske sa dobrom prognozom koje mogu biti ušivene primarno
a kao su sasvim male zarastaju spontano bez šava

AVULZIJE SKROTUMA – ozbiljne povrede. Cilj zbrinjavanja je da se testisi prekriju kožom ukoliko postoji defekt

RUPTURE TESTISA – mogu bti inkompletne odn samo rupture tunike albiginee ili kompletne teške rupture uz
destrukciju organa (konkvasacije)

KONTUZIJE – nastaju tupom mehaničkom silom i obično ne zahtevaju op tretman izuzev kod luksacije testisa
kada se pod dejstvom traume testis izbaci iz uobičajenog ležišta uz kidanje tunike

91. RETENCIJA MOKRAĆE (HEMATURIJA)

-prisustvo krvi (Er) u mokraći. U odnosu na br Er u urinu može biti mikro i makrohematurija.
-etiologija: kod nebubrežnih oboljenja adn hematoloških (hemofilija, trombocitopenija, srpasta anemija,
talasemija), kvs dekompenzacija srca, tromboembolija), GIT (ciroza jetre, holestazne kolike, apendicitis,
peritonitis) i toksoalergijske reakcije. Bubreznog porekla su urođene ili stečene anomalije bubrega, krvnih
sudova, zapaljenje okraćnih puteva, neoplazme bubrega i mokraćnih puteva.
-kl slika: makroskopska je vidljiva golim okom kao crveno prebojena mokraća a mikroskopska se uočljiva samo
mikroskopskim pregledom urina
-dg: anamneza, kl slika, lab nalazi, objektivni pregled mokraće (plapacija, rektalni tuše kod M, ginekološki
pregled kod Ž), urografija, cistoskopija
-th: kauzalna u odnosu na uzrok! Ako nije moguće onda se leči simptomatski. Kod masivne, izgubljena krv se
mora nadoknaditi

92. POVREDE KRVNIH SUDOVA

Zbog ratnih dejstava, saobraćajnog i industrijskog traumatizma kao i činjenice da neadekvatno zbrinjavanje ima
ogromne posledice, povrede perifernih arterija i ve¬na imaju izuzetan medicinski značaj. One mogu nastati u
okviru penetrantnih, nepe-netratnih („tupih") i jatrogenih povreda ekstremieta i vrata. To su:
- Laceracija (delimičan prekid kontinuiteta krvnog suda),
-Transekcija (potpun prekid kontinuiteta krvnog suda),
-Kontuzija (integritet adventicije i medije je očuvan ali puca intima-diskecija),
-Pseudoaneurizma,
- Arteriovenska fistula

Posledica laceracije je krvarenje, transekcije - krvarenje ili tromboza, a kontuzije - tromboza krvnog suda.
Posledice tromboze arterijskog suda je ishemija, a venskog - otok distalno od povrede.
Fizikalni pregled bolesnika sa povredom perifernih arterija i vena
Anamneza
Prvi podatak koji se dobija anamnestički ili heteroanamnestički jeste da je pacijent doživeo nekakvu povredu.
Ostali simptomi zavise od toga da li bolesnik ima ishemiju ili krvarenje, i oni će biti objašnjeni pri kraju poglavlja.
Inspekcija
Smanjena ili odsutna prokrvljenost izazvaće različite kožne promené. Prvo što se može uočiti jeste promena
boje. Bledi
10 je znak akutne ishemije ali i iskrvarenosti, a lividitet je znak poodmakle ireverzibilne ishemije.
Kod povreda perifernih vena sa konsekutivnom trombozom, inspekcijom se može uočiti otok ekstremtita, a bez
obzira da
11 je povredena arterija ili vena, može se uočiti i rana ako je reč o penetrantnoj povredi.
Palpacija
Hladnoća ekstremiteta kod bolesnika sa povredom perifernih arterija ima klinički značaj samo ako se pojavi
izolovano na jednom od njih. Tada je ona znak ishemije.
Daleko veći značaj ima palpacija periferih pulseva. Puis treba palpirati vrhovima II, III i IV prsta, a nikako palcem.
Za arterijski puis može se ustanoviti da je pojačan ili oslabljen, što je veoma subjektivna procena i nema veliki
klinički značaj. Značajniji nalaz je asimetrija u odnosu na kontralateralnu stranu. U slučaju hemodinamski
značajne stenoze ili arteriovenske fistule, nad pristupačnim arterijama može se palpirati tril („thrill"). Najveći
klinički značaj ima odsustvo pulsa. Odsutan puls znači ili da je protok prekinut na mestu palpacije, ili
proksimalno od njega. Odsustvo pulsa jeste najčešći, ali ne mora biti siguran znak prekida protoka. Naime,
pulsevi perifernih arterija su odsutni i kod povredenih koji su zbog iskrvarenosti hipotenzivni, ali se to tada
odnosi na sve periferne pulseve podjednako.
U slučaju pojave traumatske pseudoane-urizme nad zahvaćenom arterijom se može palpirati naglašen puls.
Najčešće se, pored toga, palpira pulsirajuća tumefakcija, glatke površine, čvrste konzistencije, ponekad bolna
na dodir.
Palpatorni nalaz bolne, tvrde, a napete muskulature (naročito potkolenice) ukazuje na poodmaklu često
ireverzibilnu, ishemiju ili duboku vensku trombozu (Bankroftov znak).
Auskultacija
Nad zdravim krvnim sudovima ne može se auskultovati nikakav zvučni fenomen. Međutim, nad traumatskom
psedoaneurizmom, a posebno arteriovenskom fistulom, auskultuje se kontinuirani sistolno dijastolni šum.
Dijagnostika povreda perifernih arterija i vena
Neinvazivna dijagnostika
Najznačajniji neinvazivni dijagnostički postupak kod povrede perifernih arterija jeste Doppler sonografsko
ispitivanje. Ova procedura daje kvantitativne podatke koji govore o tome da li postoji oštećenje magistralnih
arterijskih sudova, i ako postoji koliko je. Dupleks ultrasonografsko ispitivanje daje morfološke podatke i
korisno je kod postojanja povreda vena, odnosno postratraumatskih pseudoaneurizmi arterio-venskih fistula.
Još preciznije podatke daju CT i NMR dijagnostika, ali ti podaci, kada je reč o povredama perifernih arterija i
vena, nisu precizniji od ultrasonografskih da bi opravdali mnogo veću cenu koštanja.
Invazivna dijagnostika
Angiografija je u velikom broju slučajeva nezaobilazna i metoda izbora („zlatni standard") kada je reč o
povredama perifernih arterija i vena. Angiografija daje precizne informacije o lokalizaciji, ekstenzivnosti i
morfologiji promena na krvnim sudovima. Takode, ona daje uvid u stanje kolateralne cirkulacije, odnosno
prikazuje krvne sudove iznad i ispod mesta lezije.
Dve osnovne vrste angiografija su arteriografija - kontrastno snimanje arterija, i flebografija - kontrastno
snimanje vena. Angiografija perifernih arterija i vena se izvodi nakon punkcije femoralne, aksilarne ili brahijalne
arterije ili vene, u koje se potom ubrizgava kontrast.
Tretman povreda perifernih arterija i vena
Tretman u slučaju povrede perifernih arterija i vena podrazumeva privremeno zaustavljanje krvarenja,
nadoknadu volumena i krvi, poboljšanje ugroženih vitalnih funkcija i definitivno hirurško zbrinjavanje.
Nadoknada volumena i krvi (infuzija i transfuzija), te poboljšanje ugroženih vitalnih fukcija (reanimacija),
predmet su drugih poglavlja ove knjige, tako da će u sledećem delu teksta biti reči o privremenom zaustavljanju
krvarenja, odnosno definitivnom hirurškom zbrinjavanju povredenog krvnog suda.
Privremeno zaustavljanje krvarenja (Hemostaza)
Cilj privremene hemostaze jeste da spreči iskrvarenje i omogući transport povrede¬nog do ustanove gde će se
izvršiti trajna hemostaza. Privremena hemostaza se izvodi priručnim sredstvima i zahteva dosta improvizacije.
Metode privremene hemostaze su: stavljanje (fiksacija) ekstremiteta u prinudan položaj, manuelna kompresija,
kompresivni zavoj, elastična poveska, tam-ponada rane, klemovanje krvnog suda, ligatura krvnog suda.
Stavljanje (fiksacija) ekstremiteta u prinudan položaj
Ovoma metodom se krvarenje može zaustaviti samo iz onih arterija koje se nalaze u predelu pregiba. U tom
smislu najtipičnije su femoralna i brahijalna arterija. Krvarenje iz femoralne arterije zaustavlja se tako što se
natkolenica savije prema trbuhu, uz istovremeno savijanje noge u kolenu i fiksiranje zavojem ili poveskom. U
slučaju povrede aksilarne ili brahijalne arterije, nadlaktica se zabacuje ispred ili iza grudnog koša i fiksira.
Metodu treba primenjivati samo ako su ostale metode neprimenjive, a kontraindikovana je u slučaju preloma
susednih kostiju. Ovu metoda treba izbegavati jer nije dovoljno pouzdana.
Manuelna (digitalna) kompresija
Ovo je najelementarniji način privremene hemostaze koji se može primenitu uvek i svuda, čak i kada nema
nikakvih pomoćnih sredstava. Treba je primenjivati samo dok se ne steknu uslovi za efikasniji način privremene
ili za trajnu hemostazu. Izraz manuelna (ručna) kompresija bolji je od izraza digitalna (prstima), jer kod znatnog
broja arterija pritisak prstima nije dovoljan da zaustavi krvarenje. Manuelnom kompresijom krvni sud se
pritisne uz neku čvrstu (kost, zglob) ili relativno čvrstu (grupa mišića) podlogu, sve dok se krvarenje ne zasutavi.
Pritiskom kranijalno od mesta krvarenja zaustavlja se arterijsko krvarenje, a kaudalno - vensko krvarenje. Treba
imati u vidu činjenicu da konstantna intezivna kompresija (kakva mora biti da bi bila efikasna) brzo dovodi do
zamora onoga koji je izvodi, pa je nekada potrebno da se u primeni ove procedure smenjuje više osoba. Na ovaj
način krvarenje se može zaustaviti iz arterija koje su relativno pristupačne, to jest Čiji puls možemo pipati. Sledi
kratak opis načina privremene hemostaze manuelnom kompresijom iz za to pristupačnih arterija.
Karotidne arterije (zajednička, spolja-šnja i unutrašnja) se pritisnu svim prstima izuzev placa, u trigonumu
karotikumu (spolja od prednje ivice sternokleidomasto-idnog mišića) u dubinu uz transverzalni nastavak 6-og
vratnog pršljena (tuberculum Chassoignaci), dok palac od pozadi obuhvata vrat.
Potključna arterija se pritiska palcem obe šake, iznad klavikule na dole ka prvom rebru. Pri tome povredenog
treba po¬staviti u ležeći položaj.
Pazušna arterija se pritiska (privlači) uz humerus prstima obe ruke, hvatom spolja.
Brahijalna arterija se sa četiri prsta pritisne u sulkusu bicipitalisu medijalius uz humerus, pri čemu se palac
nalazi sa zadnje spoljnje strane nadlaktice.
Femoralna arterija se pritisne pesnicom po simetrali između spine ilijake anterior superior i pubične simfize ka
preponskoj kosti.
Poplitealna arterija se prstima obe ruke hvatom sa prednje strane kolena, pritisne ka dnu poplitealne jame. Na
ovaj način se uspešno zaustavlja krvarenje i iz povređe-nih poplitealne i kruralnih arterija.
Krvarenje iz stopala se uspešno zaustavlja pritiskom na zadnju tibijalnu arteriju ili arteriju dorzalis pedis.
Procedura se izvo¬di kao pri palpaciji pulsa, samo je pritisak intenzivniji.
Kompresivnizavoj
Ovo je jedan od najlakših i ujedno najefikasnijih vidova privremene hemostaze u uslovima kada na raspolaganju
nema posebnih priručnih sredstava. Ono je efikasnije u slučaju povrede vena. Ne može se pri-meniti kod
povrede arterija vrata. Stavljanju kompresivnog zavoja prethodi manuelna kompresija. Pošto je krvarenje
efikasno zaustavljeno manuelnom kompresijom, inad tog nivoa se stavlja sterilna gaza, potom smotuljak gaze ili
vate, a preko toga cirkularni zavoj. Time se omogućuje da pritisak bude najjači tamo gde i najpotrebnije (zona
krvarenja) dok kroz ostale delove ekstremiteta cirkulacija ostaje relatvno očuvana. Da bi hemostaza bila
efikasnija, nepohodno je da ekstremitet bude na neki način imobilisan. Bilo kakva promena boje kože distalno
od kompresivnog zavoja (modra ukazuje na neadekvatnu vensku cirkulaciju, a bleda na neadekvatnu arterijsku
cirkulaciju) znači da se zavoj privrem-no mora popustiti, kao bi se sprečilo ireverzibilno oštećenje tkiva.
Elastičnapoveska
Najefikasniji način privremene hemostaze iz velikih arterija ekstremiteta jeste pri-mena elastične poveske.
Međutim, ako se ona ne primeni pravilno i na adekvatnim mestima, ona za sobom povlači ozbiljna oštećenja
distalnih tkiva („turnike trau¬ma"). Zbog toga elastičnu povesku treba koristiti samo ako se drugim metodama
krvarenje ne može zaustaviti. Danas postoje četiri vrste elastičnih poveski. To su originalna elastična poveska po
Esmarku (Es-march), elastično gumeno crevo, pneumatska poveska i improvizovana sredstva. Originalna
Esmarkova (Esmarch) poveska je gumena traka širine 10 cm, dužine 40 do 60 cm, koja je mestimično
ispreforirana da bi se posle aplikacije mogla fiksirati specijalnim dugmetom. Elastično gumeno crevo koje se
koristi za privremenu hemostazu ima prečinik 1,5 cm, a dužinu 1 do 1,5 m. Na jednom kraju ima metalnu
kukicu, a na drugom lanac koji služe za fiksiranje. Naj-savremenija i najmanje mutilantna varijanta elastične
poveske je pneumatska poveska. Posle aplikacije manometrom naduva se šuplja manžetna sve dotle dok
krvarenje ne prestane. Kao alternativa prethodno navedenim vrstama elastične poveske, mogu se koristiti i
različita druga sredstva (kaiš, pertla, konopac) ali su oni manje efikasni i mutilantniji.
Tamponada rane
Tamponada rane je mera privremne hemostaze koja podrazumeva ispunjavanje rane komadima sterilne gaze
preko koje se zatim stavlja zaštitini zavoj, a povređeni deo tela imobiliše. Da bi metoda bila efikasna, po njenom
završetku u rani ne sme ostati prazan prostor. Metoda pogoduje razvoju infekcije, pa je veoma dobro ako se
sterilna gaza pre tamponade može natopiti antiseptičnim rastvorima. Ona nije tako efikasna kao kompresvni
zavoj ili elastična poveska, pa se primenjuje u onim re-gionima gde se prethodne metode ne mogu primeniti. To
su: vrat, grudni koš, trbuh.
Klemovanje krvnog suda
U dosadašnim hirurškim udžbenicima naše zemlje upotrebljavan je izraz „hvatanje krvnog suda peanom". U
krajnjoj liniji, ovaj vid hemostaze se i danas može izvesti peanom. Šta klemovanje uopšte znači? Znači da se
proksimalni i distalni kraj povredenog krvnog suda „uhvate" - klemuju i time se zaustavi krvarenje. Kao što je
rečeno, ranije je u tu svhru uglavnom korišćen pean. Metod je izuzetno efikasan ali on dodatno oštećuje krvni
sud, pa definitivna hemostaza zahteva složeniju hiruršku proceduru. Mnogo je bolje (i na tome treba insistirati)
Ligiranje krvnog suda
Umesto da se klemuju, krajevi povređenog krvnog suda se mogu podvezati (ligirati). Ovo je kao i u slučaju
klemovanja, procedura koju može izvršiti samo stručno lice (hirurg). Obavlja se prema istim principima kao i
klemovanje krvnog suda.
Postupak sa bolesnikom koji krvari
Bez obzira što će o reanimciji biti reči na drugim mestima ove knjige, u sledećem delu teksta biće date
najelementarnije napomene kao treba postupiti sa bolesnikom koji krvari pošto je već preduzeta neka mera
privremene hemostaze. Postupak je sledeći:
1. Ranu treba prekriti sterilnim zavojnim materijalom.
2. Povredeni deo tela treba imobilisati.
3. Treba primeniti analgetike.
4. Povredenog treba utopliti.
5. Ako za to postoje uslovi, povredenom treba dati infuziju bilo kog rasvora koji je na raspolaganju.
6. Potrebno je nazalno davati kiseonik.
7. Povredenog treba što pre transportovati u ustanvu gde će biti primenjena definitivna hemostaza.
vredenog staviti u položaj sa glavom nadole („autotransfuzija") kako bi se omogućila bolja perfuzija mozga.
Definitivno hirurško zbrinjavanje povredenog krvnog suda (definitivna hemostaza)
Osnovni vidovi definitivne hemostaze, kada je reč o povredama perifernih arterija i vena, jesu podvezivanje i
rekonstrukcija.
Podvezivanje (ligatura) krvnog suda
Ovo je već pomenuto i kao mera pri-vremne hemostaze. Ligiranje je nekada bilo jedini metod definitivne
hemostaze. Po-sledice ove procedure su poznate. Sem što će zaista definitivno zaustaviti krvarenje, ona će, ako
je reč o magistralnim perifernim arterijama, dovesti do trajnog, ireverzibilnog ishemičkog oštećenja
ekstremiteta koga vaskularizuju i do njegovog gubitka. Zato se danas ova metoda primenjuje samo ako je reč o
arterijama čije podvezivanje neće dovesti do ireverzibilne is-hemije (spoljašnja karotidna arterija, jedna od dve
podlakatne arterije, duboka nadlakatna ili duboka butna arterija, dve od tri potkolene arterije itd.).
Rekonstrukcija krvnog suda
Danas se u rekonstrukciji povredenih perifernih arterije i vena, bez obzira da li se povreda manifestuje
krvarenjem ili ishemi-jom, primenjuju: direktan šav (sutura) krvnog suda; spajanje kraja sa krajem (termino-
terminalna anstomoza), „zakrpa" ili „patch" krvnog suda, „umetanje" (interpozicija) vaskularnog grafta i
premošćavanje (bajpas procedura).
 93. AKUTNE OKLUZIJE ARTERIJA

-nagli prekid arterijskog krvotoka. Uzroci su embolija i tromboza, lvs oboljenja (reumatska bolest srca, infarkt,
aneurizme)

ENDOLUMINALNE OKLUZIJE
-tromboembolija
-akutne art tromboze na mestu ateromatskih plakova i stenoza
-jatrogene lezije (igle, kateteri, kanile, pri dg ili th)

EKSTRALUMINALNE OKLUZIJE
-tupe ili oenetrantne povrede uz spazam i sekundarnu distalnu trombozu
-spoljapnja kompresija koštanim fragmentom, hematomom, tumorom

Kl slika: akutni bol na mestu okluzije sa gubitkom perifernog pulsa, bledilo, parastezija do anestezije, pareza,
paraliza mišića, distalna nekroza, gangrena
Dg: anamneza, kl pregled, Doppler, duplex scan, CT, angiografija
Th: heparin odmah! Iv za prevenciju sekundarne intraarterijalne tromboze, hirurška embolektomija, hirurška
revaskularizacija balon kateterom preko a femoralis, by pass, fibrinolitici koji dovode do lize tromba i
revaskularizacije

94. TROMBOFLEBITIS i FLEBOTROMBOZA

TROMBOFLEBITIS (ZAPALJENJE POVRŠNIH VENA)

-komplikacija tromboze i flebitisa (upale vena) u površnom venskom sistemu bilo kog dela tela. U pojedinim
slučajevima tromboza je primarna a flebitis sekundarni.
-etiologija: trauma u vidu kompresije na venski zid koji dovodi do oštećenja endotela i formiranja tromba.
Učestaliji je kod varikoznih vena jer im je zid vulnerabilniji a protok krvi usporen kroz proširene i izvijugane
vene. Može nastati kod traume zbog oštećenja endotela venepunkcijom i kateteterizacijom ili upotrebom
infuzionih rastvora i hemijskih sredstava (kontrast, citostatici) Dolazi do smanjenog i usporenog krvotoka kroz
vene. Tromb može da se inficira ako je infekcija ušla preko punkcije i može doći do septikemije.
-kl slika: bolesnik se žali na osetljivu masu ispod kože, okolno tkivo je otečeno, koža je hiperemična i topla,
masa odg liniji vene koja je zbog prisustva tromba proširena. Bol i osetljivost!
-dg: fizikalni pregled, analiza krvi za otkrivanje hemolitičkih bolesti, pretrage za maligne procese
-th: kod varikoznih veza (elastično kompresivna bandaža uz kretanje, analgetike, heparin, ako postoji veća
trombolitička masa treba je ukloniti hirurški), infuzioni tromboflebitis (povlači se brzo po ukidanju infuzije,
lokalna aplikacija heparinske masti koja ublažava tegobe), infektivni trobmoflebitis 8inficirani tromb treba
odmah evakuisati)

FLEBOTROMBOZA (TROMBOZA DUBOKIH VENA)

-tromb je polučvrsta masa stvorena od sastojaka krvi, nastaje u krvnoj struji, srcu, arterijama, venama. Svojim
prisustvom može dovesti do lokalnog ili regionalnog prekida protoka krvi i do distalne embolizacije. Tromboza
dubokih vena može se komplikovati akutnom plućnom embolijom, hroničnim posttrombnim zastojem ili
venskim ulceracijama. Nastaje kod povreda kuka, kolena, kičmene moždine, preloma kostiju donjih
ekstremiteta, nakon duge imobilizacije
-osnovni uzrok je lezija endotela, staza krvi kroz vene i povišena viskoznost krvi
-kl slika: asimptomatska ili sa distalnim simptomima i znacima. Donji ekstremiteti (distalno lokalizovan
(poplitealno-kruralni) i proximalno lokalizovan (femoroilijačni, propagira u v cavu), gornji ekstremiteti (v
brachialis, v axillaris, v subclavia). Simptomi su posledica opstrukcije, ispoljava se kao osećaj težine,
mravinjanja, bol, otok, slaba plavo-crvena prebojenost kože distalno od mesta okluzije.
-dg: pletizmografija, doplerm uz, radioaktivni izoropi, flebografija, rtg, lab nalazi (test koagulacije), Adsonov test
(gubitak radijalnog pulsa pri elevaciji ruke za 180 stepeni)
-th: opšte mere (mirovanje, elevacija ekstremiteta, laka fleksija kolena, supresija kašlja, regulisanje stolice),
uklanjanje tromba, sprečavanje rasta tromba (antikoagulantna th)

95. PLUĆNI TROMBOEMBOLIZAM

Plućna embolija je akutna komplikacija tromboze dubokih vena sa mogućim letalnim ishodom koji nastaje
naglo. Najčešće nastaje iz ilijakofemoralne vene i iz kruralnih vena. Nastaje zbog delimičnog ili potpunog
otkidanja tromba.
Priroda tromba: masti, tumorske ćelije, paraziti, amnionska tečnost
-etiologija: trauma, hirurške intervencije, porođaj, dugotrajna nepokretnost, hronična miokardiopatija, maligne
bolesti
-kl slika: zavisi od veličine embolusa, trajanja embolizacije i ranijih kardiorespiratornih oboljenja. Nastaje
znenadna dispnea, tahipnea, tahikardija, pad TA, hipovolemijski šok, smanjena diureza, periferna
vazokonstrikcija, cijanoza, sinkopa ili kolaps + bol u grudima
-dg: scintigrafija, pulmonalna arteriografija
-th: neposredno (oksigenacija, korekcija acidoze iv infuzijom Na bikarbonata, položaj supinacije, spoljašnja
masaža srca, heparin), specifične mere (uklanjanje troba pulmonalnom embolektomijom, i fibrinolitik
streptokinaza), naknadne mere ( per antikoagulansi uz kontrolu protrombinskog vremena)

96. OBLITERATIVNA ART BOLEST

97. REFLUKSNA VENSKA BOLEST EKSTREMITETA
98. KLINIČKI KRITERIJUMI ZA PROCENU TEŽINE KRANIOCEREBRALNE POVREDE

2 načina:

1.KLASIČAN NAČIN POREMEĆAJA SVESTI

-SOMNOLENCIJA – najlakši stepen, drži oči zatvorene, daje odgovor i bez primene jačih draži
-SOPOR – teži poremećaj, oči zatvorene, daje nepovezane i neodgovarajuće odgovore, sposoban da guta,
očuvan refleks kašlja
-KOMA – najteži poremećaj, i pored bolne draži nema odgovora, gube se odbrambeni reflexi (kašalj, gutanje),
neophodna je intubacija

2.GLASGOW KOMA SCORE

-omogućava preciznije gradiranje reakcija mozga
REAKCIJA OTVARANJA OČIJU (E)
4 spontano
3 na poziv
2 na bol
1 bez odgovora

MOTORNI ODGOVORI (M)

6 izvršava naredbe
5 lokalna draž
4 povlači ekstremitete na bolnu draž
3 reaguje fleksijom ekstremiteta
2 reaguje ekstenzijom ekstremiteta
1 bez odgovora
VERBALNI ODGOVOR
5 orjentisan
4 konfuzan govor
3 neodgovarajuće reči
2 nejasni glasovi
1 bez odgovora

KOMA ZBIR = E+M+V

3 – najdublja koma
15 – svestan

Dg: nativni RTG (kraniogram, strana tela, frakture, intrakranijalni hematom se NE VIDI!), CT za hematome,
angiografija, MR, EEG

99. ZATVORENE KRANIOCEREBRALNE POVREDE

COMMOTIO (POTRES)
-najlakša povreda kod koje ne dolazi do anatomskih oštećenja tkiva već samo do funkcionalnog poremećaja
-kl slika: gubitak svesti do 30 min, mučnina, povraćanje, vrtoglavica, glavobolja, moguća amnezija ali je
prolaznog karaktera, ne ostavlja posledice pošto nije došlo do razaranja moždnih ćelija
-th: posmatranje povređenog, praćenje stanja svesti

COMPRESSIO (PRITISAK)
-povreda koja nastaje usled pritiska na moždano tkivo. Može biti izazvana otokom mozga ili nakupljanjem krvi u
lobanji. Težina zavisi od jačine i dužine dejstva pritiska. Povećan pritisak u lobanji smanjuje prokrvljenost mozga
i dovodi do moždane ishemije
-kl slika: znaci povećanog IKP
-dg: proceniti stepen pomoću Glasgow skora, izmeriti intrakranijalni pritisak, CT i MR
-th: smanjiti pritisak i omogućiti normalan protok krvi kroz moždano tkivo elevacijom glave, davanjem
kiseonika, manitola, diuretika, antikonvulziva. Kraniotomija se sprovodi ukoliko konzervativna ne pomaže

CONTUSSIO (NAGNJEČENJE)
-najteža povreda kod koje dolazi do razaranja moždanog tkiva. Nastaje usled kretanja mozga u lobanji pod
dejstvom jakih sila ubrzanja (pad s visine, saobraćajke) Pošto se tkivo ne može regenerisati na mestu oštećenja
se formira nespecifično ožiljno tkivo koje je sklono generisanju električnih impulsa što može dovesti do
epileptičnih napada. Usled naglog pokreta dolazi do pokreta mozga i udara u unutrašnjost lobanje u pravcu
kretanja. Ukoliko glava nastavi da se kreće u suprotnom pravcu nastaje povreda na suprotnom kraju mozga.
-kl slika: gubitak svesti duže od 30 min, amnezija (nekada i trajna), povećan IKP
-dg: CT, MR
-th: nekomplikovana se leči konzervativno antikonvulzivima, ugl doživotno

100.OTVORENE KRANIOCEREBRALNE POVREDE

-najlešće su nanesene projektilima ili tupim predmetima velike mase i ubrzanja. Obično je reč o teškim
povredama sa razaranjem moždanog tkiva
-kl slika: zavisi od težine i mesta povrede kao i eventualnih komplikacija (krvarenje, infekcije)
-th: bitno je sprečiti intrakranijalno krvarenje i povećanje IKP usled otoka mozga i infekciju (op zbrinjavanje)
POVREDE POGLAVINE
-može biti povređena koža, potkožno tkivo i galea aponeurotica. Česte su, jako krvare ali ne ugrožavaju život
ukoliko povreda nije udružena sa povredom kosti ili mozga.
-th: hemostaza, hirurška obrada rane, rekonstrukcija tkiva

PRELOMI LOBANJE
-PRELOMI KALVARIJE – mogu biti otvorenii zatvoreni, linearni, rezbasti, impresioni, razdrobljeni. Nastaju
dejstvom velike sile i vrlo je verovatno da je došlo do povrede mozga ili kvarenja. Th može biti i op i
neoperativna zavisno od preloma.
-PRELOMI BAZE LOBANJE – prelom poda lobanjske duplje je često otvoren ali mesto preloma nije dostupno
pregledu. Simptomi su hematom oko očiju (znak rakuna), hematom iza ušiju (Betlov znak ukazuje na prelom
zadnje lobanjeske jame), krvarenje iz nosa i ušiju, isticanje likvora iz ušiju i nosa (otolikvoreja, rinolikvoreja)
Često je povređen i facijalni nerv. Važno je sprečiti isticanje likvora i nastanak infekcije.

101.INTRAKRANIJALNO KRVARENJE

Postoji 5 vrsta krvarenja unutar lobanje: epiduralno, subduralno, subarahnoidno, intraventrikularno,

intracerebralno

EPIDURALNI HEMATOM
-nastaje iznad dure obično usled cepanja srednje meningealne arterije. Veliki pritisak izlivene krvi dovodi do
potiskivanja mozga prema suprotnoj strani što dovodi do uklještenja mozga kroz tentorium cerebri
-kl slika: nakon udarca i kratkog gubitka svesti nastupa period u kom se pacijent oseća dobro (lucidni interval)
nakon čega nastupa koma, raširene i fiksirane zenica i decerebracija
-dg: CT
-th: hitna evakuacija izlivene krvi i kraniotomija

SUBDURALNI HEMATOM
-može biti akutni i hronični
-akutni je udružen sa velikim oštećenjem mozga i ima lošu prognozu, a hronični nastaje usled cepanja manjih
vena nakon manje traume glave, obično kod starijih osoba. Usled manjeg pritiska krvi hematom raste duže
vreme te kl slika nastupa nakon nekoliko dana ili čak meseci
-dg i th: kao i kod epiduralnog

SUARAHNOIDNO KRVARENJE
-najčešće zbog rupture aneurizme
-kl slika: jaka iznenadna glavobolja, ukočen vrat, fotofobija, gubitak svesti, povećan IKP
-dg: lumbalna punkcija dokazuje prisustvo krvi i livora

INTRAVENTRIKULARNO KRVARENJE
-krvarenje u moždanim komorama usled rupture aneurizme i arteriovenskih malformacija

INTRACEREBRALNO KRVARENJE
-krvarenje u moždanom tkivu, obično izazvano hipertenzijom
-kl slika: zavisi od lokalizacije, a najozbiljnije je u moždanom stablu koje dovodi do kome
-th: važno je održati IKP pritisak u normali i ne dozvoliti njegovo povećanje
 102.INTRAKRANIJALNA HIPERTENZIJA

-patološk promena izazvana povećanje gradijenta pritiska, ima vrlo negativan učinak na sve strukture mozga.
Bolest je sekundarni sindrom koji se javllja u pozadini neke traumatske povrede
-uzroci: akumulacija cerebrospinalne tečnosti zbog povečane proizvodnje ili smanjenog oticanja, retko zbog
smanjene prohodnosti puteva. Uzrok može biti i hematom ili tumor koji pritiska mozak ili mu povećava
volumen (oticanje mozga)
-kl slika: glavobolja, mučnina, povraćanje, poremećaj psiho emocionalne ravnoteže, pojačana razdražljivost,
ispadi, umor, prekomerno znojenje, vegetativno vaskularna distonija, prolazni gubitak svesti, pojava modrica u
periorbitalnom području, pojačana venska mreža na koži, zujanje u ušima
-th: medikamentna (smanjiti proizvonju likvora dureticima – diakarb, kortikosteroidi – dekstametazon ako
diuretik ne deluje, NSAIL za glavobolje, poboljšati venski protok hipertoničnim rastvorima , barbiturati za
neurološke ispade) hirurška (lumbalna punkcija kako bi se odstranio višak tečnosti, ne više od 30 ml)

103.ABSCES MOZGA

-nastaje usled širenja foklane gnojne infekcije iz drugog dela tela (endokarditis, pneumonija) ili usled direktnog
pirenja iz sinusa (frontalni, mastoidni)
-kl slika: povećaj IKP, fokalni simptomi (glavobolja, mučnina, povraćanje), lokalni simptomi , simptomi
febrilnosti, hipotenzija, povišeni Leu, bakterijemija
-dg: CT, MR, bakterijski pregled likvora
-th: drenaža abscesa uz sistemsku primenu AB

104.POVREDE KIČMENE MOŽDINE

-skoro sve povrede KM su povezane sa povredama kičmenog stuba. Težina povrede zavisi od mesta i tipa
povree. KM kao deo CNSa nakon povrede ne može da se regeneriše te ostavlja trajne posledice
-mehanizam povređivanja može biti direktan (udarac u kičmeni stub) ili indirektan (preterano savijanje
kičmenog stuba dejstvom jake sile ili kompresijom)
-sve povrede kičmenog stuba i KM se dele na visoke (povrede vratnog dela) i niske (povrede ispod vratnog dela)

POVREDE VRATNOG DELA KIČMENOG STUBA

-u vratnom delu KM se nalazi centar za disanje znad 3 vratnog pršnjena. Povredom prestaju disajni pokreti
usled paralice dijafragme. Potpuni prekid KM u vratnom delu dovodi do kvadriplegije.
-kl slika: ko povrede disajnog centra prestaje disanje i ako nije omogućena veštačka ventilacija dolazi do smrti.
Javlja se bol u vratu i leđima, ukočen vrat, hipotenzija i bradikardija (zbog povrede Sy dela CNSa), retencija
urina, ileus želuca i creva. Nastaje kvadriplegija (paraliza sva 4 ekstremiteta), kvadrianestezija (neosetljivost sva
4 ekstremiteta)
-dg: CT, MR, neurološki pregled
-th: u prvoj pomoći je važno stabilizovati vratni deo kičme tj ne pomerati povređenog bez odg imobilizacije
(šancova kragna) Smestiti povređenog na čvrstu podlogu. Kod nestabilnih preloma, stranih tela, hematoma radi
se operativni zahvat ili se leči konzervativno imobilizacijom vrata sa ekstenzijom. Pacijent nema kontrolu
defekacije pa se prazni klizmama. Postavlja se kateter, nazogastrična sonda. Neurološki defekt je trajan!
Najvažnija je nega protiv dekubitusa, pravilna ishrana, pravilno dosanje, održavanje urinarnog katetera i
redovno pražnjenjecreva.

POVREDE TORAKOLUMBALNOG DELA KIČMENOG STUBA

-povrede dovode do neurološkog deficita u donjem delu tela, odn paraplegije (oduzetost donjih ekstremiteta)
-kl slika: paraplegija, retencija urina, nekontrolisana defekacija
-dg: CT, MR, neurološki pregled
-th: op se leči kada KM prete dalja oštećenje (nestabilan prelom, krvarenje, strana tela) u suprotnom bitna je
nega! Sprečiti dekubituse, prazniti bešiku i creva

105.PROTRUZIJA INTERVERTEBRALNOG DISKA (DICUS HERNIA)

-je prolaps intervertebralnog (međupršljenskog) diska i kompresija nervnog korena. Ugl nastaje u lumbalnom
delu kičmenog stuba (između L4-L5 i L5-S1) zbog velikog pritiska na te pršljenove i u vratnom delu zbog velike
pokretljivosti vratnih pršljenova.

LUMBALNA DISCUS HERNIA

-etiologija: najčešće kod mladih usled nepravilnog držanja tereta. Dolazi do cepanja anulusa fibrosusa (prsten
od čvrstog vezivnog tkiva) i do prolapsa nukleus pulposusa (mekano jezgro diska). Hernijacija češće nastaje
lateralno potiskujući nervne korenve ili ređe medijalno potiskujući KM (kaudu ekvinu)
-kl slika: karakterističan analgetičan položaj tela gde pacijent naginje na stranu sa bi smanjio pritisak na oboleli
disk i time smanjuje bol. Bol u lumbalnom predelu tzv radikularni bol (niz gluteus i zadnju stranu buta i
potkolenicu sve do prstiju i pojačava se pri kašlju, kijanju, savijanju tela, a smanjuje pri ležanju) Parastezija
prednje strane ili zadnje strane potkolenice, zavisno od nivoa hernije. Ugašen tetivni reflex skočnog zgloba i
enmogućnost hodanja na prstima ili peti. Atrofija mišića potkolenice.
-dg: CT, MR, elektromiografija
-th: konzervativno (ako nema trajnih neuroloških oštećenja, neko blaža kl slika – mirovanje u ležećem položaju,
na tvrdoj ravnoj podlozi sa nogama savijenim u kolenima, analgetici, kortikosteroidi da smanje otok i suzbiju
zapaljenje, sedativi da smanje grč mišića, vit B za regeneraciju nerava, fizikalna th) ili operativno (uklanjanje
discus pulposusa koji pritiska koren nerva, ako dođe do pogoršanja)

CERVIKALNA DISCUS HERNIA

-nastaje zbog prekomernih pokreta vrata ili kao posledica traume glave i vrata
-kl slika: bol u vratu i gornjim ekstremitetima, ukočen vrat, slabost mišića ruku. Ako pritiska KM može doći do
kvadriplegije
-dg: kao i kod lumbalne
-th: konzervativno (imobilizacija vrata, analgetici, sedativi, fizikalna th, toplota) ili op

106.POVREDE PERIFERNIH NERAVA

TIPOVI POVREDE:
-NEUROPRAKSIJA – najlakši tip kod kog ne dolazi do anatomskog razaranja. Odgovara komociji (privremena
paraliza boge ukoliko dugo stoji prekrštena ili kompresija ruke tokom sna)
-AXONOTMESIS – anatomsko oštećenje nervnih vlakana bez oštećenja ovojnica. Ukoliko su ovojnice neoštećene
regeneracija je uspešna i funkcija se obnavlja. Povreda nastaje usled rastezanja ili dugotrajnog pritiska na nerv
(sindrom karpalnog tunela)
-NEUROTMESIS – prekid aksona i omotača. Najteža povreda. Do regeneracije dolazi samo u slučaju da su
prekinuti krajevi blizu jedan drugog. Čak i kada je nastupila potpuna regeneracija, funkcija se nikada ne vraća u
normalu (otvorene povrede s presecanjem nerva)

KLINIČKA SLIKA ZAVISNO OD TIPA NERVA:

-POVREDA MOTORNOG NERVA – nastupa paraliza ili pareza (nepotpuna oduzetost), zavisno od težine povrede.
Ako ne dođe do regeneracije nastupa atrofija mišića
-POVREDA SENZITIVNOG NERVA – nastaje anesteziji ili parastezija, zavisno od težine povrede. Ukoliko ne dođe
do regeneracije može nastati kvadriplegija, patološki hronični bol u vidu pečenja.
-POVREDA AUTONOMNOG NERVA – Sy i Psy nervni sistem regulišu autonomne funkcije kože i unutrašnjih
organa. Nastaje crvenilo kože, pojačano znojenje, gubitak dlake, atrofija kože. Ako je oštećen nerv unutrašnjeg
organa nastaje disfunkcija organa.

-dg: na osnovu elektromiografije i neurološkog pregleda

-th: neropraksija i akosonotmeza se leče konzervativno uz primenu fizikalne th koja sprečava atrofiju.
Neurotmeza se leči operativno sa ciljem da se prekinuti krajevi približe i omogući regeneracija (mikrohirurško
šivenje nerava – regeneracija 1mm dnevno)

KLINIČKA SLIKA POJEDINIH NERAVA

-PLEXUS BRACHIALIS – ugl nastaju kod dece usled porođajne traume i kod odraslih pri sportskim povredama.
Povreda gornjeg stabla (ruka visi pored tela, pokreti u ramenu nisu mogući, a pokreti šake normalni, oštećen
senzibilitet u predelu ramena), povreda donjeg stabla (paraliza mišića šake i fleksora šake, oštećen senzibilitet u
predelu inervacije ulnarnog nerva)
-N. RADIALIS – česte povrede usled pritiska na nadlakticu ili kod preloma nadlaktice. Dolazi do paralize
ekstenzora „viseća šaka“. Senzibilitet neznatno oštećen
-N. MEDIANUS – kod povreda ramenog i lakatnog zgloba. Pri pokušaju zatvaranja pesnice palac, kažiprst i
srednji prst ostaju opruženi „propovodenička šaka“
-N. ISCHIADICUS – discus hernia!
-N. ULNARIS – povrede u predelu lakta i dlana. „kandžasta šaka“ zbog oduzetosti i atrofije mišića. Kada se
skuplja šaka, to je moguće sa 3 prsta, mali i domali opstaju opruženi. Oštećen senzibilitet na unutrašnjoj strani
šake
-N. FEMORALIS – posledica discus hernie gornjih lumbalnih pršljenova. Slabost m. Kvadriceps femorisa i otežan
hod, pacijent pri penjanju uz stepenice mora da pridržava nogu. Oštećen senzibilitet sa prednje i bočne strane
buta.
-N. PERONEUS COMMUNIS – usled preloma fibule i pritiska gipsanom imobilizacijom. „viseće stopalo“ ne može
dorzalno flektirati ni hodati na peti „petlov hod“
-N. TIBIALIS – nije moguća plantarna fleksija stopala, ne može hodati na prstima

107.POVREDE KOŠTANO-ZGLOBO-MIŠIĆNOG SISTEMA

-sistem čine kičmeni stud, karllica, ekstremiteti, a mogu biti povređeni u vidu fraktura, luksacija i distorzija

FRAKTURA (PRELOM) –prekid kontinuiteta koštanog tkiva pri čemu postoje i oštećenja mišića, krvnih sudova i
nerava
LUKSACIJA (IŠČAŠENJE) – povreda zgloba gde su zglobne površine izgubile svoj normalan anatomski odnos
DISTORZIJA (UGANUĆE) – povrede ligamenata i ostalih mekih tkiva koja daju čvrstinu zglobu

Prelomi mogu biti potpuni i nepotpuni.

NEPOTPUNI PRELOMI:
-INFRAKCIJA - odlomljen mali deo kosti
-AVULZIJA – kada tetivni ili lig pripoj otgne deo kosti
-ZELENA GRANČICA – prelom kod dece, na konveksnoj str dijafize
-DIJAFIZNI – gornja, srednja ili donja 1/3
-INTRAARTIKULARNI – prelom zglobne površine

PRELOMI PREMA STANJU MEKIH TKIVA

-otvoreni
-zatvoreni
 PRELOMI PREMA ETIOLOGIJI
-traumatski
-patološki
-usled zamora

PREMA IZGLEDU PRELOMNE LINIJE

-POPREČNI –uspravan na uzdužnu osovinu kosti
-KRATKI KOSI – zaklapa ugao od 45 stepeni sa uzdužnom osovinom
-DUGI KOSI – zaklapa ukao veći od 45 stepeni s uzdužnom osovinom
-SPIRALNI – uvrće se oko uzdužne osovine
-SEGMENTALNI – na 2 ili više nivoa, prelomne linije ne komuniciraju
-KOMINUTIVNI – više fragemnata utisnuti jedni u druge
-IMPAKTIRANI
-KOMPRESIVNI – kost gubi dužinu usled pritiska susedne kosti (prelom tela pršljena)
-LUKSACIONI – iščašenje zgloba udruženo sa prelomom zglobnih delova
-EPIFIZIOLIZA – povrede epifizne hrskavice (zona rasta)

U ODNOSU NA POLOŽAJ FRAGEMENATA

-NEDISLOCIRANI – očuvana anatomija kosti
-DISLOCIRANI – poremećena anatomija tj promena položaja fragmenta u odnosu na normalan anatomski oblik
kosti (po širini, po dužini, prema periferiji, prema osovini)

Dg: anamneza, lokalni nalaz (bol, otok, gubitak funkcije, deformacije, patološka pokretljivost, krepitacije), RTG

108.LOKALNE PROMENE KOD PRELOMA

Sigurni znaci
 patološka pokretljivost, fizički pregled je praćen jakim bolovima.
 fenomen krepitacija koštanih fregmenata
 deformacija uzdužne osovine uda na mestu preloma.

Nesigurni znaci
 oteklina (edem)
 bolnost na pritisak
 bol pri pokretanju oštećenog dela tela
 promene boje kože, kao posledica krvarenja.
 grč mišića, kao izraz samozaštite organizma smanjena funkcija povređenog dela tela ili njen potpuni prekid.

109.POREMEĆAJI U ZARASTANJU PRELOMA

USPORENO ZARASTANJE
-produženo vreme zarastanja

NEZARASTANJE
-zaustavljanje procesa zarastanja i formiranje pseudoartroze ili dibroznog sloja
-uzroci: interpozicija mekih tkiva na mestu preloma, neadekvatna redukcija, nedovoljna imobilizacija, infekcija
-vrat butne kosti je slabo snadbeven krvlju što nosi rizik od nezarastanja
-kl slika: nestabilnost pri oslanjanju i pokretima, bezbolna patološka pokretljivost na mestu preloma, atrofija
mišića
-HIPETROFIČKA PSEUDOARTROZA – reaktivna, vaskularna, ima potencijal sa zaraste bez graftova pod uslovom
da se krajevi približe, postave pravilno i izlože kompresiji
-ATROFIČKA PSEUDOARTROZA – avaskularna, pokazuje odsustvo bilo kakve koštane reakcije na krajevima
segmenata, potrebna je stabilna fiksacija i koštani graftovi

LOŠE ZARASTANJE
-prisutan deformitet koji rezultira lakšim ili težim poremećajem funkcije ili kozmetičkog izgleda. Posledica je
neodgovarajućeg lečenja preloma. Th je operativna (osteotomija) Ako su prisutne atrofične promene na zglobu
radi se artroplastika

110.PRINCIPI LEČENJA PRELOMA

Osnovni problemi koji treba da se reše lečenjem preloma su:

-Spasitiţi žvot bolesnika
-Spasiti ekstremitet
-Repozicija prelomljenih delova koja treba da omogući zarastanje kosti
-Sprečiti pojavu infekcije
U savremnoj medicini primenjuju se dva osnovna načina (metode) lečenja preloma, konzervativni i operativni
(hirurški) način lečenja.

KONZERVATIVNO

Konzervativni način lečenja ili lečenje preloma bez operacije je način lečenja koji se zasniva na tri principa
ili „3R“ (repouiciija, retencija ili imobilizacija i rehabilizacija), koje je postavio Bohler:

-Repozicija je namještanje polomljenih okrajaka u što povoljniji anatomski položaj, koji omogućuje uspešno
zarastanje preloma i uspostavljanje normalne funkcije uda. Prema načinu izvođenja repozicija može biti ručna
(manuelna), repozicija na ortopedskom stolu za ekstenziju za koji je bolesnik vezan, repozicija pomoću
privremene ekstenzije, koja traje do izvođenja osteosinteze.
-Retencija-Imobilizacija, je dugotrajna retencija polomljenih okrajaka u reponiranom (nameštenom) položaju. U
praksi se koristi 4 vrste imobilizacije polomljenih okrajaka:
imobilizacija gipsanim zavojem
imobilizacija trajnom ekstenzijom
imobilizacija spoljnom fiksacijom polomljenih okrajaka.
funkcionalna imobilizacija i lečenje ranim pokretima udova.
-Rehabilitacija ili vežbe bolesnika.

OPERATIVNO
Operativno lečenje preloma može biti:
-Hitno, kad postoji oštećenje krvne sudoava, živca ili se radi o otvorenom prelomu. Prelom vrata bedrene kosti
u mlađih osoba zahteva hitno operativno lečenje zbog ugrožene cirkulacije glavice bedrene kosti.
-Neizbežno, gdje se bez osteosinteze zbog suprotnog delovanja pojedinih mišićnih grupa ne mogu delovi
odlomaka zadržati u anatomskom položaju nakon repozicije, te se ne može očekivati dobro zarastanje preloma
i kasnija pravilna funkcija uda.
-Preporučljivo, kada se skraćuje vreme zarastanje preloma, sprečava atrofija mišića i izbjegavaju kontrakture
zglobova ranim pokretom udova nakon operacije
-Kod komplikacija Operativno lečenje indikovano je kod svih bolesnika sa komplikacijama kod zatvorene ili
otvorene metode lečenja preloma.
Lečenje trajnom ekstenzijom
Uz navedena dva osnovna načina lečenja kao zasebna metoda izdvja se i metoda lečenje preloma trajnom
ekstenzijom, koja se po svojim karakteristikama lečenja nalazi u sredini (na granici) između konzervativnog i
operativnog lečenja.

111.PRINCIPI LEČENJA DISTORZIJA I LUKSACIJA

UGANUĆE (DISTORSIO)
- povreda ligamenata i ostalih mekih tkiva koja daju čvrstinu zglobu. Javlja se usled dejstva grube mehaničke
sile što dovodi do nekontrolisanog pokreta u zglobu, koji prelazi fiziološku granicu elastičnosti.
Elongacione distorzije - distorzija prvog stepe - na,predstavljaju nategnuća ligamenata, zglobne kapsule i
sinovije, kao i povrede perifernih neuro - vaskularnih mikroelemenata. U kliničkoj slici jav - lja se slabiji ili jači
bol, manji otok koje se ne javlja odmah već posle nekoliko dana
Laceracione distorzije - distorzija drugog stepena. To su uganuća ili delimični prekid ligamenata, dolazi do
povreda kapsule i sinovije i povreda perifernih neurovaskularnih elemenata. Kliničkom slikom dominira jak i
oštar bol u trenutku nastajanja, otok koji se odmah formira zbog krvarenja (hematrozis u zglobu), funkcije
zgloba su smanjene uz prisutnu nestabilnost u zglobu
Rupturacione distorzije - distorzija trećeg stepena karakterišu kompletni prekidi pojedinih ligamenata sa većim
lezijama kapsule i sinovije, a u najtežim slučajevima i odvajanje koštanih pripoja (avulzija) obilnim
hemoragijama. Kliničkom slikom dominira oštar bol, veliki otok, potpuno oštećenje funkcije zgloba,
nestabilnost i obavezan je operativni zahvat

Distorzija zgloba kolena – 1 i 2 stepen se leči kratkotrajnom imobilizacijom i ranom rehabilitacijom. Ako je došlo
do povrede unutrašnjih veza th je operativna ili artroplastika.

Distorzija skočnog zgloba – 1 i 2 stepen se leče konzervativno mirovanjem, analgeticima, hladnim oblozima,
elevacijom i imobilizacijom, a 3 stepen operativno rekonstrukcijom ligamenata.

IŠČAŠENJE ZGLOBA(LUKSACIJA)
-je najteža povreda zgloba.Predstavlja gubitak međusobnog kontakta između dve zglobne površine. Kada dodje
do iščašenja, jedna od kostiju koje čine zglob je izbačena iz svog prirodnog i normalnog položaja u zglobu usled
jakog istezanja i kidanja ligamenata. Ako su dve zglobne površine nakon njihovog pomeranja u delimičnom
kontaktu , takva povreda naziva se subluksacija(subluxatio) .Nakon iščašenja povredjeni zglob,odnosno delovi
tela oko njega su nepokretni i deformisani.
Vrste iščašenja:
-Otvoreno iščašenje, je vrsta iščašenje kod kojeg kao posledica dislokacije kostiju nastaje i otvorena povreda na
koži (rana)
-Iščašenje inveterata, je staro, zapušteno iščašenje koje nije na vreme (reponovano) namešteno.
-Patološko iščašenje je povreda nastala kao posledica poremećaja kao što su izliv u zglob, osteoliza, artritis,
labava zglobna kapsula ili oštećenje mišića
Nagli pokret u zglobu koji prelazi normalne granice pokreta i rastegljivost zglobnih struktura obično uzrokuje
iščašenje.Luksacije najčešće nastaju na gornjim ekstremitetima. Ispoljavaju se jakim bolovima , otokom i
deformacijom u predelu zgloba.Statistički podaci pokazuju da su povrede zglobova po tipu iščašenja javljaju
redje od povreda mišića, ligamenata i tetiva. Najčešće do iščašenja dolazi na zglobovima ramena, skočnog
zgloba, ali i prstiju, kolena i laktova, kuka.

Luksacija ramena – leči se hipokratovim manevrom ili stivensovim metodom u opštoj anesteziji, ili operativno

Luksacija kuka – hitna repozicija da se spreči nekroza glavice femura.

Luksacija lakta – repozicija laganim uvrtanjem podlaktice.

112.PRINCIPI LEČENJA KONTUZIJA I DISTENZIJA

KONTUZIJA (NAGNJEČENJE)
-nastaje udarom ili pritisko, tupom silom na zglob i dovodi do nagnječenja ligamenata, kapsule ili sinovijalne
tečnosti, bez prekida kože. Istovremena povreda krvnog suda dovodi do intrakapsularnog krvarenja.
-kl slika: bol, otok, podlivi, ograničeni pokreti
-dg: RTG, isključiti prelome
-th: mirovanje, hladni oblozi, a kasnije topli, analgetici, punkcija zgloba, odtranjivanje hematoma, elastični
zavoji

DISTENZIJA (ISTEGNUĆE)
-nastaje indirektnim delovanjem sile, mehanizmom istezanja dolazi do istezanja mišića. Kada prekomerni
fiziološki pokret biva naglo usporen ili prekinut. Može biti praćeno i rupturom mišića. Potpuna ruptura nastaje
nakon iznenadne i snažne kontrakcije mišića.
-kl slika: otok, bol, hematom
-th: hladni oblozi (led prvih 12-24h), kompresivni zavoj, mirovanje

113.PRINCIPI LEČENJA RUPTURE MIŠIĆA

Delimična ruptura – rascep

Kada se na mišić usled jakog fizičkog opterećenja (maksimalna kontrakcija mišića) deluje direkno grubom silom
dolazi do razaranja finog mišićnog tkiva i delimičnog rascepa mišića. Lezije izazvane indireknim mehanizmom
(pojedinačne kontrakcije ili prekomerno istezanje mišićnog vlakna) lokalizovane su na tetivnim pripojima,
mišićno tetivnim prelazima i tetivama a dosta retko u samom mišićnom telu. Posledica parcijalne rupture je
često loša doziranost u trenažnom procesu i stalna prenapregnutost i opterećenost mišića. U ovakvim
slučajevima bilo da se radi o direknim ili indireknim akutnim lezijama mišića od esencijalnog je značaja pojava
hematoma i pravac njegove evolucije. Pojava ove afekcije je implatacija periostalnih ćelija u hematomu kod
kontuzovanih mehanizama, ili je u pitanju inflamatorni proces u mišiću koji lakše ostifikuje. Fibrozni ožiljci na
mestima povreda mišića sa kolagenim vlaknima usmerena su u pravcu delovanja mišića, kome se smanjuje
sposobnost kontrakcije i snage a stvara se mogućnost recidiva. Iz ovoga zaključujemo značaj kontrolisanja
hematoma i obuzdavanje reakcije na inicijalne traume. U trenutku povređivanja sportista oseti oštar bol,
neposredni prestanak svih aktivnosti i ograničenu amplitudu susednih zglobova. Ultrazvučni pregled mišića je
od velikog značaja.

Lečenje: delimične rupture u principu se leče konzervativnom metodom, sa nekim manjim izuzecima. Osnovni
cilj je da se spreči nastanak grubog ožiljnog tkiva, koje znatno oštećuje funkciju mišića, kao i da se spreči
krvarenje i razvoj edema, a što se postiže krioterapijom (opisan način na strani..) elevacijom i kompresivnim
zavojem. Ovaj pristup je dobar jer u akutnoj fazi smanjuje bol i spazam okolnih mišićaoma, nakon toga
bandažirati . U zavisnosti od otoka posle 2. do 3. dana početi sa terapijom u cilju poboljšanja periferne
cirkulacije, postepeno resorpciju ekstravazata, smanjiti bol, uspostaviti fiziološku pokretljivost i poboljšati
mičićnu snagu.

Ako se pojavi veliki hematom (iako je retkost kod parcijalnih ruptura) uraditi punktiranje hematoma i postaviti
odgovarajuću imobilizaciju i uvek u relaksiranoj poziciji. Za 2.do 3. nedelje početi sa vazodilatacionom terapijom
kako bi se još više pospešilo novostvoreno vezivno - ožiljno tkivo i njegovo što solidnije formiranje. Najčešće
posle 21. dan nastaje potpuna cikatrizacija lezije.

Kreće se sa određenim masažama i kineziterapeutskim postupcima a sve u cilju postizanja maksimalne

elastičnosti, kao i vežbe muskulature ekstremiteta u celini. Imobilizacija i funkcionalna slabost izaziva
hipotrofiju mišića ali sportisti aktivnim vežbama brzo vraćaju mišić u stanje pre povrede. Ovo je jedna od
najneprijatnijih povreda sportista i postupak izlečenja mora da bude do kraja ispoštovan da ne bi došlo do
recidiva i ponovnog povređivanja, odnosno ponovo formiranja neelastičnog ožiljak i priraslice. Banović daje
sledeću shemu: Imobilizacija povređenog ekstremiteta 2 - 3 nedelja kao i lokalna supresija širenja hematoma
(led, Heparinoidi, enzimski preparati i dr.) Uspostavljanje fizikalne i kinezi terapije dozirano sa ciljem da se utiče
na elastično ožiljno tkivo kao i na jačanje ostalih mišića povređenog segmenta i ekstremiteta u celini.
Funkcionalna rehabilitacija ekstremiteta.

Laceracija (delimična ruptura) - je dejstvo sile pokreta koja ima snagu za delimični prekid pojedinih mišićnih
vlakana i njegovom delimičnom rupturom. Kliničkom slikom dominira pokidani snopovi pojedinih mišićnih
snopova, prekid manjih krvnih sudova (javlja se manje krvarenje) i mogućnost pojave lokalnih manjih
hematoma i to isključivo intramuskularno. Lezije su neznatne, a u dijagnozi se previde jer laceracije su
zatvorene mišićnom ovojnicom.

Lečenje: oporavak je nešto sporiji nego kod istegnuća i obišno traje od 7.do 21.dan. Aplikacija krioterapije,
analgetik, antiflogistik, lokalna aplikacija Heparinoida u kombinaciji sa Hijaluronidazom koji imaju
antitrombotičko iantiflogističko dejstvo, enzimski preparati, i na kraju fizikalni tretman (laser, impulsno
magnetno polje,interferentne struje)

Kompletna ruptura mišića

Nastaje dejstvom grube sile na hipertrofisani mišić (mišić u maksimalnoj kontrakciji). Javlja se jak bol i masivni
otok, otkazuju osnovne funkcije mišića pri pokušaju aktivne kontrakcije. Pasivizacija pokreta zgloba koja mišić
pokreće je dosta slaba i moguća uz jake bolove. Aktivni pokreti su svedeni na minimum ili su apsolutno
ugašeni.(naročito ako se pruža i najmanji otpor). Dolazi do prekida mišićnog tkiva sa obilnim krvarenjem.

Najbolje stanje komletne rupture daje Evans: „lokalna mreža krvnih sudova je oštećena i delimično pokidana, a
meka tkiva su lišena oksigenacije krvi te ćelije izumiru i zbog inicijalne povrede i zbog ishemije". Eritrociti se
raspadaju na ćelijske otpatke i hemoglobin koji formiraju koagulume. Iz oštećenih ćelija oslobađaju se fermenti
lizozomi koji razmekšavaju tkivo i izazivaju biohemijske procese u okolnom tkivu: ćelijama i krvnim kapilarima.

Nakon prekida mišinog tkiva najčešće se odmah javlja otok (hematom) kao posledica krvarenja. Otok
sekundarnog tipa javlja se najkasnije posle dva do šest časa od povređivanja karakteriše ga jaka inflamacija pod
uticajem oslobođenih enzima a kao reakcija nepovređenih ćelija. Otok sekundarnog tipa sadrži inflamatornu
tečnost sa velikom koncentracijom proteina. Samo ožiljno tkivo zavisi direkno od količine fibrinogena i fibrina.
Otok može da se povećava sve do 72 sati od povređivanja. Povređena mišićna vlakna bivaju zamenjena
vezivnim tkivom, koje sa sastoji od sekundarno razvijenih snopića kolagenih vlakan koje su usmereni prema
toniziranoj mišićnoj frakciji. Zarasanje mišića je sporije ako je imobilizacija duža (oprečni stavovi specijalista
sportske medicine i drugih specijalnosti) jer nema prirodne stimulacije. Zbog toga je veliki značaj praktične
sportske medicine da tačno proceni dijagnostički status rupture i da adekvatno na nju deluje. Svako ožiljno
mesto na mišiću kod sportista izaziva smanjenje kontraktilnost i elastičnost mišića, odnosno celi spoj mišića sa
ožiljkom slabije se isteže, a mogućnost ponovnog povređivanja istog i okolnog mesta je mnogo veća.

Lečenje: operativni način lečenja se kod sveživ ruptura mišića ne preporučuju. Dosadašnji praktični rezultati su
razočaravajući posebno kod sportiste zbog oporavka koja i dugo traje. U prioritetu je pokušati sa
konzervativnim metodama koji su u praksi pokazali daleko bolje rezultate. Jedino je indikovana operacija kada
se ultrazvučnim nalazom utvrdi stvaranje ožiljnog tkiva koja umanjuje funkciju mišića odnosno glavni je
uzročnik stvaranja recidiva, odnosno nove rupture. Posle operacije obavezna je imobilizacija od 10. do 20. dana,
početi sa kineziterapijom između 5. i 10.dana, pod stručnom kontrolom speciljaliste sportske medicine i
fizijatra.

Fizikalna terapija se počinje tokom druge nedelje od stavljene imobilzacije i indikovano je magnetoterapija kao
i laseroterapija (u nekim slučajevima i ranije u zavisnosti od procene specijaliste sportse medicine) u cilju
razmekšavanja ožiljka. Nakon skidanja imobilizacije nastaviti sa kineziološkim i fizikalnim tretmanom. Obavezno
pre davanja odobrenja za povratak na teren, uraditi ultrazvučnu dijagnostiku, ispitati obim povređenog mišića i
njegovu snagu. Nakon toga početi sa aerobnim treninzima nekoliko dana (u zavisnosti od povrede) i kasnije
uključiti se u trenažni proces.

Osnovni principi lečenja povređenog mišića su: zaustavljnje krvarenja, smanjenje bola, sprečavanje eksudacije i
upalnih procesa, pospešivanje fagocitozne aktivnosti, iniciranje zarastanje pocepanih mišića, sprečavanje
nefunkcionalnog ožiljka i i ostifikata na mestu rupture mišića, jačanje zaraslog mišića, uticati na što bolju
elastičnost novoformiranog ožiljnog tkiva, očuvanje snage i funkcije nepovređenih delova mišića, pospešiti
kordinaciju složenih pokreta mišića, vraćanje mišiću elastičnost i snagu kao pre povređivanja, povratak na
spotski teren. Metodi lečenja koje koristimo su: kompresija čvrstim zavojem na tačke krvarenja, postavljnje
zavoja na elevirani ekstremitet i to od baze prstiju do iznad rupture mišića, krioterapija u zavisnostiod povrede
je i dužina aplikacije najčešće oko 72. sata, per os uzimanje lekova u cilju resorpcije povređenog mesta
ismanjenje otoka ( chymoral forte 3x2 7. do 10. dana), mirovanje, po potrebi stavljnje longete, odmah početi sa
aktivnim doziranim (u zavisnosti od povrede) kontrakcijama povređenog mišića, a nakon toga i elektroterapiju i
to

114. PRINCIPI LEČENJA INFEKCIJE KOSTIJU

OSTEOMIJELITIS može biti izazvan bakterijama, virusima i parazitima. Patološki mikroorganizmi prodiru u kost
na 2 načina: hematogeno i direktno. Može biti izazvan piogenim mo (akutan tok, piogeni osteomijelitis) i
nepiogenim (hroničan tok, nepiogeni osteomijelitis)

GNOJNI (AKUTNI HEMATOGENI) OSTEOMIJELITIS

-nastaje naseljavanjem uzročnika u koštanu srž (metafiza) Ugl nastaje hematogenom diseminacijom iz udaljenih
žarišta ili direktno. Najčešći uzročnik je Stafilokokus aureus.
-kl slika: povišena temperatura, slabost, malaksalost, lokalni bol, otok, crvenilo, lab nalaz pokazuje povišenu
sedimentaciju, leukocite i CRP
-RTG kasni za kl slikom. Destrukcija se zapaža tek kada dođe do razgradnje barem 30% deponovanih mineralnih
materija. Ako se inf proširi na susedni zglob nastaje purulentni artritis.
-th: ako se rano otkrije pre početka supuracije, onda je th mirovanje, tečnost, analgetici, lokalno hlašenje i AB
parenteralno, a ako je došlo do supuracije vrši se drenaža subperiostalnog abscesa uz AB i mirovanje.

HRONIČNI OSTEOMIJELITIS
-hronični hematogeni – nastaje nepravilni lečenjem akutnog
-brodie absces – mikroorganizmi smanjene virulencije
-hronični posttraumatski – the je drenaža i AB

TBC OSTEOMIJELITIS (HLADNI ABSCES)

-zapaljenje se širi u okolno meko tkivo
-subfebrilna temperatura, povišena sedimentacija i leukoviti, pozitivan tuberkulinski test
-th: antituberkulotici, hirurško odstranjenje fokusa

115. ARTRITIS

-reumatoidni artritis je sistemsko zapaljenje zglobova nepoznatog uzroka. Nastaje razaranjem zglobnih površina
što dovodi do deformiteta i strastanja zglobova
-kl slika: jutarnja ukočenost ili posle dužeg mirovanja, bolovi su s vremenom sve češći, pokreti su ograničeni,
zglobovi su ukočeni, zadebljali i deformisani
-th: konzervativna (NSAIL, kortikosteroidi, imunosupresivi) ili operativna zamena obolelog zglba ceštačkim
 116. ARTROZE

-je degenerativno oboljenje perifernih zglobova. Bolest nastaje kao posledica degenerativnih promena u
zglobnoj hrskavici, što dovodi do subhondralne skleroze kosti i hipertrofičnih promena po
obodu kosti (osteofiti) Ako bolest zahvati veći broj zglobova onda govorimo o poliartrozi. Artroza se ne može
izlečiti. Ona će se najčešće pogoršati tokom vremena. Međutim, pravilnim i kontinuiranim lečenjem simptomi
se mogu kontrolisati.

Uzrok artroze još nije poznat, ali je za njen nastanak odgovoran veći broj faktora među kojima dominantno
mesto ima grupa sledećih faktora: mehanički (mikro i makrotraume, preterano opterećenje nekog zgloba,
bavljenje sportom, gojaznost, nepravilno srastao prelom, slabost mišića), genetički, metabolički i
endokrini(šećerna bolest, akromegalija, reumatoidni artritis), faktori sredine, ostali faktori (starost, infekcije)

Kl slika: bol, ukočenost, slabost mišića, otok, deformacija zglobova, smanjen obim pokreta i gubitak
funkcije,pucanje, škripanje, krckanje.

Dijagnoza osteoartroze postavlja se na osnovu; pravilno sačinjene istorije bolesti, kliničkog pregleda,
laboratorijskih i rendgenoloških nalaza (prema potrebi i kompjuterizovane tomografije ili magnetne rezonantne
tomografije zglobova)

Terapija: ublažavanje i suzbijanje simptoma! Fizikalna th, korektivna th osteotomijom, artroskopija,

artroplastika, hondroplastika, zamena zgloba

117. PRELOMI I IŠČAŠENJA VRATNOG DELA KIČME

-pri saobraćajnim nezgodama nakon nagle hiperfkesije, sledi nagla hiperekstenzija „fenomen biča“
-kl slika: tup, difuzan bol koji se širi u potiljak između skapule i u ruke. Javlja se glavobolja u predelu čela i
zatiljka. Ireverzibilne lezije KM do visine C4 su smrtonosne jer ugrožavaju centar za disanje, a do nivoa C5
dovode do 100% invalidnosti. Niži nivoi dovode do parastezije i kvadriplegije.
-dg:RTG, MR, CT, neurološki pregled
-prva pomoć je imobilizacija kragnom, ležeći položaj na ravnoj i tvrdoj podlozi
-th:stabilni prelom bez neuroloških ispada se leči ležanjem uz valjčić ispod vrata, a nestabilni s ispadima
repozicijom, internom fiksacijom, antiedemskom th i fizikalnom th

Luksacija – prekomerna sila dovodi do pomeranja pršnjenova i dislokacije na novou C6-C7 zbog prekomerne
fleksije

118. PRELOMI KARLIČNOG PRSTENA

PRELOM PREDNJEG PRSTENA

-pri direktnoj sili na pubičnu i sedalnu kost koja prevazilazi otpornost dovodi do preloma sa ili bez dislokacije.
Prelomi mogu biti na jednom nivou (jedna pubična ili sedalna kost) ili na dva nivoa (obe pubične ili jedna
pubična i sedalna kost) Prelomi su izolovani i mogu povrediti organe male karlice.
-kl slika: bol na mestu preloma, otok se teško otkriva. Kod preloma na jednom nivou bol pri hodu ali je moguć,
kod preloma na dva nivoa hod nije moguć
-dg:RTG
-th: konzervativna kod stabilnih, lećanje, mirovanje 3-6 nedelja, kod nestabilnih repozicija

PRELOM ZADNJEG PRSTENA

-pod dejstvom direktne ili indirektne sile (pad na sedalnu regiju) Mogu biti udrućeni i izolovani .
-kl slika: lokalno bol na dodir i pri pokretima
-dg: RTG
-th: konzervativna kod stabilnih (ležanje, analgetici, sedativi) a kod većih se leči operativno (osteofiksacija)

PRELOMI OBA PRSTENA

-karlica se otvara kao knjiga! Na pritisak u predelu prednjih bedrenih bodlji. Vertikalno stabilan, rotaciono
nestabilan
-kl slika: difuzni bol cele karlice, šok
-dg: RTG
-th: operativno (spoljašnja fiksacija)

119. IŠČAŠENJE ZGLOBA RAMENA

PREDNJE IŠČAŠENJE
-indirektna sila – pad na ispruženu ruku u abdukciji i spoljašnjoj rotaciji
-direktna sila – udarac u spoljašnji i zadnji deo ramena
-kapsula je pokidana ili iščupana
-subokoronoidno – glava humerusa je ispod krakoidnog nastavka skapule
-subglenoidno – glava humerusa je ispod i ispred glenoidne jame
-subklavikularno – glava humerusa je ispod klavikule
-intratorakalno – glava humerusa prodire između rebara
-intraglenoidno – prema gore
-kl slika: bol, gubitak funkcije, nisu mogući pokreti, glava humerusa može da se napipa, a glenoidna jama je
prazna
-dg: RTG
-th: repozicija (ortoprdska nekrvava) i imobilizacija, fizikalna th, modifikovana hipokratova repozicija (pomoću
čaršava), kontinuirana trakcija
-moguća povreda n axillarisa (neuropraksija), plexusa brachialisa (paraliza ruke), a axillaris

ZADNJE IŠČAŠENJE
-pri epi napadima ili udaru struje

DONJE IŠČAŠENJE
-ruka savijena u laktu, podignuta na gore stoji uz ili iza glave

120. IŠČAŠENJE ZGLOBA KUKA

-zglob kuka povezuje karlične kosti sa gornjim krajem butne kosti i pripada kuglastim zglobovima koji su jako
pokretni u svim pravcima i jako stabilni te otporni na dejstvo sile. Iščašenje predstavlja vrlo tešku povredu koja
nastaje pod dejstvom sile velikog intenziteta (udar u koleno).
-mehanizam: saobraćajke, pad s visine. Ogu biti udružena sa prelomom acetabuluma i glave butne kosti

PREDNJE IŠČAŠENJE
-kada je kuk u abdukciji i spoljnjoj rotaciji. Od stepena fleksije zavisi da li će nastati gornje pubično ili prednje
obturatorno iščašenje.

ZADNJE IŠČAŠENJE
-kuk u adukciji i unutrašnjoj rotaciji. Sila deluje na savijeno koleno dok je kuk u fleksiji. Dovodi do skraćenja
noge!
CENTRALNA LUKSACIJA
-pomeranje glave butne kosti put medijalno bez oštećenja acetabuluma

-kl slika: bol u predelu kuka, nemogućnost pomeranja donjeg ekstremiteta. Kod zadnjeg iščašenja kuk je u
fleksiji, unutrašnjoj rotaciji i adukciji. Kod prednjeg kuk je u spoljnojoj rotaciji, fleksiji i abdukciji. Zbog česte
povrede n. ischiadicusa neophodan je neurološki pregled + RTG karlice
-th: hitna repozicija da bi se sprečila avaskularna nekroza glave butne kosti, skeletna trakcija. Ako zatvorena
repozicija nije moguća, leči se operativno otvorenom repozicijom i unutrašnjom fiksacijom.

121. IŠČAŠENJE ZGLOBA LAKTA

Lakat se sastoji od 3 kostiju - humerusa ramena, a također i od radijalnih i ulnarnih kostiju podlaktice. Donji dio
humerusa ulazi u zglobnu šupljinu ulne. Gornji kraj radijusa nalazi se uz kraj humerusa ruku i omogućuje vam
zakretanje podlaktice. Spaja kosti i drži ih na mjestu dok se kreće snop ligamenta. Dislokacija lakta dolazi kada
iznenadni traumatski učinak na lakat, na primjer, poput pada na ispruženu ruku.
-kl slika: teška bol u laktu sa ili bez edema, bol pri pokretu, poteškoća savijanja, modrice, nenormalan položaj
lakta
-dg: RTG
-th: imobilizacija, fizikalna terapija ili operativno

122. IŠČAŠENJE ZGLOBA KOLENA

-ugl nastaje u saobraćajkama dejstvom snažne sile, pri padu ili u sportu
-kl slika: jak bol, deformacija, dislokacija, otok, potpuni ispad funkcije, moguće oštećenje n perineusa i a
poplitea
-dg: RTG, MR
-th: hitna repozicija, imobilizacija 6-16 nedelja, hirurška rekonstrukcija

PREDNJE IŠČAŠENJE – snažna hiperekstenzija ili anteropozicija potkolenica sa spoljašnjom rotacijom. Tibijalni
plato se istura napred

ZADNJE IŠČAŠENJE – misvne lig lezije. Potkolenica se pomera unazad u odnosu na zglob kolena. Nastaje pri
snažnom udaru proximalnog dela tibije u intrument tablu vozila

LATERALNO IŠČAŠENJE – prolaps jednog od femoralnih kondila kroz kapsulu pa je nije moguće ortopedski
reponirati

ROTACIONO IŠČAŠENJE – dejstvo snažne sile na unutrašnju ili spoljašnju stranu kolena uz istovremenu rotaciju
podkolenice

123. POVREDE MENISKUSA I LIG KOLENA

POVREDE LIGAMENATA (DISTORZIJE)

-česte kod mladih aktivnih ljudi i sportista
-mehanizam : kada je povređeni oslonjen na nogu flektiranu u kolenu sa fiksiranim stopalom i potkolenicom
koja je po pravilu rotirana u odnosu na natkolenicu. Udarac u lateralnu stranu dovodi do nekompletnog ili
kompletnog oštećenja medijalnog kolateralnog lig i oštećenja prednjeg i zadnjeg ukrštenog lig.Udarac u
medijalnu stranu dovodi do oštećenja lateralnog kolateralnog ligamenta. Udarac spred u hiperekstenziiji dovodi
do oštećenja zadnjeg ukrštenog ligamenta i zadnje kapsule.
-kl slika: bol, otok, slobodna tečnost u zglobu, ograničeni pokreti kolena
-dg: RTG, MR, artroskopija
-th: vežbe što pre! Simptomatska th za bol, imobilizacija 2-4 nedelje, kod kompletnog prekida kolateralnih lig op
(artroskopska rekonstrukcija)
POVREDE MENISKUSA
-medijalni je polumesečast i češće se povređuje a lateralni je kružan
-hondropatije
-direktnim udarcem dolazi do kopresije hrskavice, a slobodna hrskavica se ponaša kao strano telo
-mogu biti udružne sa povredama ligamenata ili izolovane kada je meniskus uklješten između zglobnih površina
butne kosti i tibije.
-kl slika: bol, otok, izliv u zglob, ograničeni pokreti, bol se pojačava pri ekstenziji i fleksiji, može biti blokirano
koleno!
-th: kod blokade kolena manuelno se debloira zglob, ako ne uspe onda se radi artroskopija (parcijalna
menisektomija)

124. PRELOMI PATELE

Potkožna lokalizacija patele je izlaže delovanju sila i povećava mogućnost njene povrede. Do preloma patele
najčešće dolazi prilikom pada na prednji deo kolena, ali i prilkom snažne kontrakcije kvadricepsa butine, kao i
udarcem u prednji deo kolena, pri upucavanju.
Oblik preloma zavisi od dejstva sile koja deluje na koleno, u najvećem broju slučajeva. Zvezdasti prelomi nastaju
prilikom udarca u koleno, dok padovi na koleno mogu da načine kominutivni (komplikovani) prelom.
Hiperekstenzija (prekomerno istezanje) zgloba kolena može da načini transverzalni prelom, mada su moguće i
kombinacije ovih preloma.
Kl slika: bol u zahvaćenom kolenu, otoka povredjenog kolena, hematom ispod kože, ograničenost pokreta
kolena, odn pacijent ne može da savije koleno aktivno, ali postoji mogućnost pasivnog savijanja kolena, često je
krvarenje u zglobu kolena (hemartros)
Dg: RTG u 2 projekcije
Th: Ukoliko prelom patele nije dislociran i ekstenzorni mehanizam kolena nije narušen, može se načiniti gipsana
imobilizacija zgloba kolena 5 nedelja, fizikalna th ili op fiksiranje patele žicom

125. PRELOM KLJUČNE KOSTI

-mogu biti u prednjoj, medijalnoj i lateralnoj 1/3

-nastaju padom na rame kada je ruka uz telo, prilikom porođaja ili direktnim udarcem u kost
-mogu biti i kominutivni (u više fragmenata) i ugl postoji dislokacija fragmenata:
*unutrašnji fragment usmeren gore i unazad dejstvom sternocleidomastoideusa
*spoljašnji fragment usmeren dole i napred zbog težine ruke i dejstva deltoideusa i pektoralnog mišića
-kl slika: bolesnik pridržava povređenu ruku zdravom, a u slučaju dislokacije gragmenata postoji deformitet i
povređeno rane je više od zdravog. Bol i nemogućnost pokretanja ruke u ramenu
-dg:RTG
-th: konzervativna trouglastom maramom ili zavoj u vidi 8ice i imobilizacija 3 nedelje. Reponira se tako što se
rame povlači unazad. Operativna ako dođe do preloma spoljašnjeg okrajka (osteosinteza pločicama i šrafovima)

126. PRELOMI NADLAKTNE KOSTI (HUMERUSA)

127.
-posledica su pada na ispruženu ruku
-prelomna linija prolazi kroz hirurški vrat humerusa
-dele se na stabilne i nestabilne
-kl slika: krvni podlivi nadlaktice i istostrane polovine grudnog koša, bol
-dg: RTG
-th: dobro zarastaju ako nema većih dislokacija. Th jednodelnih i dvodelnih je konzervativna iobilizacija
nekoliko nedelja uz pasivne vežbe ramena. Th trodelnih je krvava op repozicija i unutrašnja fiksacija.
Th četverodelnih je ugradnja endoproteze.
 -komplikacije: neurovaskularne povrede, ukočenost ramena

PRELOM TELA (DIJAFIZE) HUMERUSA

-dejstvom direktne ili indirektne sile
-pad na šaku – spiralni prelom
-pad na lakat – kosi ili poprečni prelom
-direktan udarac – poprečni, multifragmentalni prelom
-kl slika: ako je prelom bez dislokacije javlja se bol otok i gubitak funkcije, a kod dislokacije patološka
pokretljivost, krepitacije, može doći do povrede n radialisa (višeća šaka)
-na osnovu nivoa frakturne linije postoji: visoki prelom (prox frakment povučen napred i medijalno a
distalni stoji pravo) i niski prelom (prox fragment povučen upolje a distalni povučen proximalno)
-dg: RTG
-th: konzervativna jer je težina ruke dovoljna da sama dovede fragmente u korektnu poziciju za
zarastanje (viseći gips od ramena do grudnog zgloba sa laktom savijenim pod 90 stepeni i podlakticom
u supinaciji) posle 2-3 nedelje se menja nadlaktnim i nosi naredne 6-9 nedelja

PRELOMI DONJEG DELA HUMERUSA

-nastaju pri padu na savijen lakat
-ekstra i intraartikularni
-kl slika: otok, bol u laktu, smanjena pokretljivost
-th: operativna repozicija i fiksacija, konzervativna dvoramenskim gipsom

128. PRELOM KOSTIJU PODLAKTICE (ANTEBRACHII)

PRELOM GORNJEG OKRAJKA

*PRELOM OLEKRANONA ULNE – nastaje zbog direktnog pada na lakat. Pokretljivost je ograničena a ekstenzija
nije moguća. Dg se postavlja RTG a th je konzervativna ako nema dislokacije ili operativna.
*PRELOM CAPUTA RADII – nastaje pri padu na ruku koja je u laktu ispružena i delimično rotirana ka unutra.
Javlja se bol i otok. Dg se RTG a th je konzervativna ako nema dislokacije ili operativna

PRELOMI SREDNJEG DELA PODLAKTICE

*IZOLOVANI PRELOM ULNE – odbrana od udarca
*MONTEGI PRELOM ULNE – u srednjem delu, luksacija glave radijusa
*GALAZI PRELOM – prelom radijusa koji se skrati i dolazi do luksacije distalnog radioulnarnog zgloba
-th je konzervativna ako je moguća repozicija a operativna osteosintezom u težim slučajevima

PRELOM DONJEG DELA PODLAKTICE

*PRELOM RADIJUSA NA TIPIČNOM MESTU– pri padu na ruku sa dorzofleksiranom šakom. Dolazi do dislokacije
fragmenata u volarnom smeru (SMITSOV PRELOM) ili u dorzalnom smeru (COLLESOV PRELOM) Th je repozicija i
radius gips.
*PRELOM STILOIDNOG NASTAVKA RADIUSA – pri padu na ruku. Bol, otok. Th je konzervativna uz radius gips.

PRELOM OBE KOSTI PODLAKTICE

-nastaju direktnom (prelom u srednjoj 1/3 obe kosti uz oštećenje mekih tkiva) ili indirektnom silom (spiralni
prelom ulne i poprečni prelom radijusa)
-kl slika: neophodna provera pulsa na art podlaktice
-th:kod dec e konzervativna nadlaktnim gipsom (zelena grančica bez dislokacije) od metakarpofalangialnih do
sredine nadlaktice, kod odraslih osteosinteza
IZOLOVANI PRELOMI DIJAFIZE KOSTIJU PODLAKTICE
-direktnim udarcem (ulna pri odbrani), retki
-kl slika: bol, kod dece bez dislokacije, kod odraslih minimalna dislokacija fragmenata
-dg:RTG
-th: gipsana imobilizacija, podlaktica u punoj supinaciji kada je prelom u prox 1/3, u neutralnom položaju kod
preloma u srednjoj 1/3 i u pronaciji kod preloma u distalnoj 1/3. Zarasta za 12 nedelja

PRELOMI DISTALNOG OKRAJKA RADIJUSA

-prelomi gde frakturna linija ulazi u zglobni porstor
-prelomi gde je frakturna linija van zglobnog prostora
-mogu biti stabilni i nestabilni (s angulacijom većom od 30 stepeni praćen skraćenjem)
-Kolesov prelom – prelom distalnog koji se dislocira ka nazad
-Smitsov – obrnuti kolesov
-Torus prelom – kod dece

129. PRELOM VRATA BUTNE KOSTI

Česti su kod starijih zbog osteoporoze i kod žena u menopauzi. Vrat se nalazi unutar zgloba kuka
(intrakapsularno), lišen je periosta koji je važan izvor art krvnih sudova neophodnih za zarastanje.
-mehanizam: mehanička sila niskog intenziteta koja deluje direktno na već oslabljen koštani sistem, pri padu i
dejstvu sile velikog intenziteta kod mlađih
-po anatomiji može biti: subkapitlni, transcervikalni i bazocervikalni

PODELA PO GARDENU (STEPEN DISLOKACIJE)

Nedislocirani :
1. Nepotpun (impaktirani) prelom
2. Potpun bez dislokacije
Dislocirani:
3. Delimična dislokacija
4. Potpuna dislokacija

-kl slika: zavisi od stepena dislokacije

*nedislocirani –nekarakteristična, moguće greške u dg, bol u kuku, jači pri pokretima, nema deformacije,
moguć hod
*dislocirani – noga je skraćena u spoljnjoj rotaciji, spoljašnja ivica stopala potpuno oslonjena na podlogu . ne
može pokretati nogu ni ustati. Pasivni pokreti praćeni jakim bolom u preponama.

-dg: RTG
-th: hirurška unutar prvih 48h, zatvorena ili otvorena repozicija, interna fiksacija, totalna ili parcijalna proteza
kuka (endoproteza), vežbe u postelji, analgetici
-smrtnost i do 50% 6 meseci nakon preloma, prseudoartroza, nekroza, tromboembolija, plućna embolija

130. PRELOM TELA BUTNE KOSTI

-posledica dejstva snažne sile i obično su praćeni značajnim oštećenjem mekih tkiva i velikim hematomima.
Veliki gubitak krvi i šok!
-mehanizam: saobraćajke, pad sa visine, vatreno oružje, spontani patološki prelomi
-dg: RTG
-th: neoperativno (skeletna trakcija ili gipsana imobilizacija – cilj je sačuvati dužinu kosti i ograničiti rotaciju i
angulaciju) i operativno (osteosinteza, intramedularna fiksacija klinom, kompresivnom pločicom ili spoljna
fiksacija)

131. PRELOM PODKOLENICE

PREMA LOKALIZACIJI
-prelom gornjeg okrajka tibije
-prelom dijafize tibije i fubule
-prelom donje 1/3 kosti

PRELOM PLATOA TIBIJE

-posledica dejstva direktne sile (aksijalni udar)
-kl slika: jak bol u kolenu, izliv u zglob, aktivni pokreti mogući, pasivni otežani. Često patološka pokretljivost
kolena. Moguća povreda meniskusa i neurovask.
-dg: RTG, CT
-th: neoperativno kod nedislociranih i minimalno dislociranih (imobilizacija kolena, punkcija izliva), operativno
dok dislociranih gde se repariše lih u cilju postizanja stabilnosti kolena

PRELOMI DIJAFIZE
-meka tkiva (mišići, živci, krvni sudovi) su u loše rastegljivom koštano-fibroznoj loži gde je mala mogućnost
prilagođavanja povećanju pritiska zbog otoka koji nastaje posle povrede što čini „sindrom lože“
-mehanizam: direktna sila dovodi do poprečnog preloma (oštećenje koštanih i mekih struktura), indirektna sila
(prelom je posledica torzije potkolenice pri fiksiranom stopalu i nastaje spiralni prelom – zdrobljen! ), stres
prelom (ponavljanim opterećenjem)
-kl slika: bol, otok, deformacija , patološka pokretljivost, krepitacije, onemogućeni pokreti u kolenu i skočnom
zglobu, sindrom lože
-dg: RTG
-th: neoperativno (repozicija, zarasta za 6 nedelja), operativno (intramedularna fiksacija, osteosinteza, fiksacija
plčicom i šrafovima)

132. MALEOLARNI I SUPRAMALEOLARNI PRELOMI

SUPRAMALEOLARNI PRELOM
-prelom distalnog okrajka tibije
-mehanizam: pad sa visine (utiskivanje talusa u zglobnu viljušku), skijanje (sila rotira podkolenicu kada se skočni
zglob nalazi u valgus ili varus poziciji)
-kl slika: bol, otok, deformacija, odsustvo pokreta
-dg: RTG, CT
-podela: A (ne zahvata zglobne površine), B (delimično zahvata), C (potpuno oštećenje zglobne površine)
-th: konzervativna kod nedislociranih (gipsana imobilizacija 6 nedelja), operativno kod dislociranih (hirurška
repozicija, fiksacija pločicama i zavrtnjima posle 10tak dana, bez oslonca narednih 12-16 nedelja)

MALEOLARNI PRELOM
-prelom skočnog zgloba, nastaje dejstvom direktne sile (udar, vatreno oruđje) ili indirektne sile
-dolazi do rotacije talusa u ograničenom prostoru zglobne viljuške i oštećenja koštanog i lig aparata
-kl slika: otok, bol, podlivi, ograničeni pokreti, onemogućeni pokreti
-dg: RTG
-th: konzervativno ( imobilizacija, ortopedska zatvorena repozicija), operativno (otvorena repozicija i interna
fiksacija u prvih 8h zbog otoka
 133. RUPTURA AHILOVE TETIVE

Uzrok je indirektna trauma (ekscentrična kontrakcija tetive koja je degenerativno promenjena) ili direktna
trauma (udarac)
Faktori koji doprinose rupturi : inflamatorni artritis, endokrina disfunkcija, infekcija, lokalni tumor, steroidi
Kl slika: muškarci srednjih godina nakon lošeg doskoka ili odraza osete kao da je nešto puklo na predelu tetive
uz osećaj udarca, praćeno jakim bolom, otežanim hodom i oslabljenom plantarnom fleksijom stopala, ne može
da se podigne na prste.
-dg: kl pregled, UZ, MR,plapacija 2-6 cm prox od pripoja
-th: konzervativna (imobilizacija natkolenim gipsom u ekvinus poziciji 8 nedelja, zatim još 6 se nosi obuća s
povišenom potpeticom), operativna (zašivanje tetive i imobilizacija 6 meseci, fizikalna th)

134. TRAUMA CENTRI

-nivoi hospitalnog zbrinjavanja povređenih

-sve hospitalne ustanove se sele u 3 nivoa:
1.TRAUMA CENTRI PRVOG REDA (UNIVERZITETSKI)
-profesionalni i stručni tim (trauma tim)
-centri su po pravilu univerzitetski, neophodni za edukaciju kadrova, za zbrinjavanje trauma kroz
trening i istraživanje

2.TRAUMA CENTRI DRUGOG REDA (REGIONALNI)

-regionalni med centar ali nema kompletan i stalno prisutan tim što limitira mogućnosti

3.TRAUMA CENTRI TREĆEG REDA (RURALNI)

-obezbeđuju opštu medicinsku pomoć samo na poziv. Stabilizuju hirurški teže povređene i pripremaju
ih za dalji intrahospitalni tranfer

135. ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA POVREĐENIH

+ 136. PRINCIPI PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA
+ 137. DG PRIORITETI U INICIJALNOM HOSPITALNOM ZBRINJAVANJU

Тријажни системи који се користе у условима масовних несрећа морају омогућити брзо препо-
знавање, без потребе детаљног прегледа, оних особа које ће имати највећу корист од раног збрињавања
и брзог транспорта у болницу.
ПРИМАРНА TРИЈАЖА Данас се за примарну тријажу у случају масовне несреће са већим
бројем повређених на мањем простору користи метода START тријаже – „Simple Triage & Rapid
Treatment“, а у случају великог броја повређених на великом простору користи се поступак
„Care Fligh“ тријаже.
START тријажа најпре разврстава повређене особе у 4 тријажне категорије: црвену, жуту, зeлену и црну.
Категорија црвени (И) – повређени којима је угрожен живот, захтевају минимално време и
опрему за збрињавање и имају добру прогнозу.
Категорија жути (II) – повређени који су довољно стабилни да не захтевају неодложно збриња-
вање у циљу спасавања живота или екстремитета, односно могу чекати хируршку или медицинску
интервенцију 2–4 сата.
Категорија зелени (III) – лакше повређени који могу чекати хируршко или медицинско збриња-
вање дуже од 4 сата.
Категорија црни (IV) – мртве особе или оне које још показују знакове живота, али су њихове
повреде тешке и имају апсолутно лошу прогнозу.
Na osnovu trijaže povrede svrstavamo u 3 kategorije:
1.neposredno životno ugroženi – povređeni s hemodinamskom i respiratornom nestabilnošću i kl znacima koji
ukazuju na veliku traumu. Odg za njihovo dalje zbrinjavanje odmah preuzima trauma tim u punom sastavu.
2.potencijalno životno ugroženi – povređeni s potencijalno ozbiljnim povredama prema mehanizmu
povređivanja i kl znacima ali bez anatomskih i fizioloških kriterijuma koji definišu neposrednu životnu
ugroženost
3.životno neugroženi – povređeni bez znakova i simptoma koji bi ukazivali na značajnu povredu

OBLICI MEDICINSKE POMOĆI:

-PRVA POMOĆ – pruža se svim povređenim osobama od samog mesta povređivanja i ona je neodložna i uvek se
pruža u punom obimu. Pomoć pruža niže sanitetsko osoblje, bolničari i nosioci povređenih. Svodi se na
izvlačenje i odtrpavanje, delimičnu dekontaminaciju i davanje antidota, stavljanje prvog zavoja, zaustavljanje
krvarenja zavojem ili kompresom, privremena imobilizacija i KPCR.
-OPŠTA MEDICINSKA POMOĆ – pruća je lekar ili drugo medicinski osposobljeno osobolje pod rukovodstvom
lekara na svim sanitetskim etapama. Pruža se većini povređenih a nekima je dovoljna za izlečenje, dok je
drugima neophodna radi održavanja i poboljšanja opšteg stanja u pripremi do pružanja definitivne medicinske
pomoći. U okviru nje vrši se kontrola i dopuna prve pomoći kao i primena svih mera oživljavanja kada je
neophodno. U slučaju krvarenja vrđi kontrola prvog zavoja, ne skida se eventualno se dodaje i pojačava
kompresama ili se radi tamponada rade ako je krvarenje nekontrolisano. U cilju suzbijanja šoka daju se
analgetici i topli napici. Privremenu imobilizaciju treba zameniti standardnom transportnom. Ako je potrebno
ordinirati AB i profilaksu tetanusa.
-HIRURŠKA POMOĆ pružaju je lekari specijalisti. Obuhvata sve medicinske mere i postupke višeg stepena
stručnosti u odnosu na prvu i opštu med pomoć. Uz nastavak pružanja opđte med pomoći, na ovoj etapi se
pruža neodložna hirurška pomoć povređenima I reda hitnosti, a kada uslovi dozvoljavaju i ostalima. U
operaciono-previjališnom odeljenju rade hirurške ekipe koje čine hirurg, asistent, anesteziolog, instrumentarka
i 2 bolničara. Ovde se sprovodi definitivna hemostaza, dovršava amputacija, hirurška obrada rane, fasciotomija
dekompresija, trepanacija, drenaža, torakotomija, laparotomija, nefrektomija..