ČJE KIRURGIJE

PREDAVANJA IZ DJEČ

PREPONSKA KILA U DJEČJOJ DOBI

- u oko 10% dječaka nastaje preponska kila.
- kila je 15-20 puta češća u muške djece.
- preponske kile dječje dobi su indirektnog tipa.
tipa
- kilnu vreću čini embrijski ostatak vaginalnog procesusa peritoneuma kod
dječaka ili Nuck-
Nuck-ovog kanala u djevojčica, koji kroz unutrašnji ingvinalni prsten
uđu u ingvinalni kanal.
- hernije su češće s desne nego s lijeve strane (3:2).
- oko 25% djece s jednom hernijom poslije dobiju i na drugoj strani.

DIJAGNOZA:
DIJAGNOZA: Inspekcija, palpacija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:
DIJAGNOZA:
1. Femoralna kila,
2. Hidrokela testisa i funikulusa,
3. Povećani ingvinalni limfni čvorovi.

LIJEČENJE:
LIJEČENJE: Kirurško->
Kirurško Dijagnoza kile je ujedno i apsolutna indikacija za operativni
zahvat. Dob nije kontraindikacija za operaciju. Uklještenu dječju kilu najprije pokušati
reponirati pa reponiranu za 2-3 dana operirati.

www.perpetuum-lab.com.hr 1
KOMPLIKACIJE PREPONSKE KILE:
KILE: Uklještenje i stisnutost kile->
kile Od 2-18% djece s
kilom doživi uklještenje. Što je djete manje uklještenje i strangulacija su češći.

UKLJEŠTENA KILA:
KILA:
• podrazumjeva akutno bolno stanje u kojem je jedan trbušni organ ili tkivo
«zarobljeno
zarobljeno»
zarobljeno u kilnoj vreći.
• ako postoji i ugroženost opskrbe uklještenih organa krvlju, to se stanje naziva
strangulacijskom kilom.
Elastično uklještenje..
Sterkoralno
Sterkoralno uklještenje.
• Uklještenje – poremećaj venske i limfne drenaže (staza) – transudacija –
pritisak na arterije – ishemija – gangrena – perforacija.

SIMPTOMI UKLJEŠTENJA:
UKLJEŠTENJA:
1. Bolnost,
2. Povećanje otekline,
3. Mehanički ileus,
4. Povečanje crijevne peristaltike,
5. Odsutnost stolice i vjetrova,
6. Mučnina,
7. Povračanja crijevnog sadržaja,
8. Trbuh napete i bolne stijenke, distendiran.
9. Bolesnik pokazuje sliku cirkulatornog kolapsa:
- sluznice cijanotične,
- lice upalo,
- oči halonirane,
- hladan znoj,
- hladne okrajine,
- ubrzan i slabo pipljiv puls.

LIJEČENJE:
LIJEČENJE:
• repozicija (taksis), kirurško.
• ne poduzimanje kirurške intervencije ima za posljedicu komplikacije:

www.perpetuum-lab.com.hr 2
 - perforaciju,
- difuzni peritonitis,
- intraperitonejski apsces,
- sepsu,
- intoksikaciju itd.

OMPHALOCELE
prvi detaljni opis Pare XVII. Stoljeće. Prva operacija Olshausen XIX. stoljeće.
- rijetka kongenitalna anomalija prednje trbušne stijenke gdje je otvor
omfalocele prekriven tankom prozirnom ovojnicom ispod koje se nalaze
prolabirani organi najčešće jetra i crijeva.
- ovojnica je građena od:
1. Amniona,
mniona
2. Warthonove sluzi i
3. Parijetalnog peritoneuma.
peritoneuma
- anomalija se pojavljuje u omjeru 1 : 3000 – 10000 poroda.
ETIOPATOGENEZA:
ETIOPATOGENEZA: De Vries->
Vries Omfalocela je posljedica poremećenog seljenja
mišićnih stanica u somatopleuru prije nego dođe do oblikovanja pupčanog prstena.

KLASIFIKACIJA
• Promjer defekta do 2 cm–
cm sadržaj samo jedna crijevna vijuga.
• Promjer defekta 5-7 cm–
cm sadržaj su crijevne vijuge, rijetko želudac i jetra.
• Promjer defekta veći od 7 cm–
cm sadržaj su i drugi organi (slezena, mokraćni
mjehur).

KOMPLIKACIJE:
KOMPLIKACIJE:
1. Reptura – u graviditetu, tijekom poroda i poslije poroda.
2. Infekcija i peritonitis – najčešće kao posljedica prskanja ovojnice.
3. Intrauterini ileus – omfalokela s malim defektom, a velikim volumenom.
4. Mali volumen trbušne šupljine
šupljine – problem kod rekonstrukcije stijenke.

PRIDRUŽENE ANOMALIJE:
ANOMALIJE:

www.perpetuum-lab.com.hr 3
 1. Anomalije srca – tetralogija Fallot, VSD, ASD.
2. Anomalije CNS-
CNS-a – spina bifida, hidrocefalus.
3. Anomalije crijeva – duplikatura, atrezije, malrotacija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:
DIJAGNOZA: Gastroshiza

LIJEČENJE:
LIJEČENJE:
1. Konzervativno: Grobova metoda – premazivanje omfalokele s 2% otopinom
merkurokroma – opna se suši – retrahira – granulira – epitelizira – preostane
ventralna kila.
Komplikacije: intoksikacija – peritonitis – veliki ožiljak – ventralna kila.
2. Kirurško:
A. Grossova metoda – mobilizacija okolne kože i primarno prekrivanje
omfalokele.
Komplikacije: nemogućnost kontrole intraabdominalnih organa,
infekcije, ventralna kila.
B. Shusterova metoda – ekscizija vreće, povećanje abdominalnog otvora,
rubno pričvršćenje aluplastične tkanine u obliku cijevi s ligaturom na
vrhu koja se pomiče distalno svakih 4-5 dana. Nakon 3 tjedna moguća
je potpuna rekonstrukcija trbušne stijenke.
Komplikacije: insuficijencija disanja (umjetna ventilacija), opstrukcija
donje šuplje vene i vene porte, infekcije, ventralna kila.

PROGNOZA:
PROGNOZA: Smrtnost 40 – 50 %, ovisi o veličini omfalocele i pridruženim
anomalijama..

GASTROSCHISIS
u XVIII. Stojeću Calder je prvi opisao gastroshizu.
1. Kongenitalna anomalija trbušne stijenke-> otvor u prednjoj trbušnoj stijenci
nalazi se desno uz pupčani tračak, nema hernijske vreće, crijeva se nalaze
izvan trbušne šupljine.

www.perpetuum-lab.com.hr 4
 2. Antenatalna gastroshiza–>
gastroshiza mala trbušna šupljina, crijeva su edematozna,
prekrivena fibrinskim naslagama, uz česte malformacije (kratko crijevo,
stenoze, atrezije).
3. Perinatalna gastroshiza – normalno razvijena trbušna šupljina, nema promjene
na crijevima.
ETIOPATOGENEZA:
ETIOPATOGENEZA
• posljedica poremećaja razvoja somatopleure bez mezenhima.
• posljedica prijevremene obliteracije desne umbilikalne vene s razvojem
infarkta i nekrozom somatopleure.
• posljedica prskanja fiziološke omfalocele.

DIJAGNOZA:
DIJAGNOZA
• može se otkriti već u 13 tjednu intrauterinog života kao grozdasta tvorba
ispred trbušne stijenke.
• otvor u prednjoj trbušnoj stijenci nalazi se s desne strane pupkovog tračka,
najčešće je 3 -4 cm dug u kraniokadulanom smjeru, crijeva se nalaze pred
trbušnom stijenkom, mogu prolabirati i drugi organi (žućni ili mokraćni mjehur).

LIJEČENJE:
LIJEČENJE:
1. Grossova metoda – mobiliziranom kožom prekriti gastroshizu.
2. Shusterova metoda – prekrivanje crijeva aluplastičnom tkaninom uz
postavljanje ligature.

KOMPLIKACIJE:
KOMPLIKACIJE: Iste kao kod omfalocele.

PROGNOZA:
PROGNOZA: Smrtnost iznosi 60 – 70 %, najčešće je posljedica infekcije, sepse ili
ileusa.

MECKELOV DIVERTIKUL
- meckelov divertikul je neinvolvirani dio omfalomezenteričkog duktusa, koji je
ostao spojen s antimezenterijskim dijelom crijeva.
- u 25% slučajeva vrpcom je spojen s pupkom.

www.perpetuum-lab.com.hr 5
 - dug je 4–5 cm
- najčešće je lokaliziran u području terminalnog ileuma
- stijenka divertikula je iste građe kao i stijenka ileuma, ali nije rijetkost da se
nalazi i sluznica želuca, dvanaesnika i debelog crijeva pa i tkivo gušterače
- SIMPTOMI se pojave onda kad nastupe komplikacije, a to je u 2% slučajeva.
- Upala divertikula (kod 50% bolesnika), krvarenje (kod peptičke ulceracije),
ileus (strangulacijskog tipa), invaginacija
- KIRURŠKO:
IRURŠKO
• segmentalna resekcija,
• ekstirpacija divertikula – divertikulektomija

INVAGINACIJA
- invaginacija (intususcepcija) je patološka promjena kod koje dolazi do
uvlačenja oralnog dijela crijeva sa pripadajućim mezenterijem u aboralni dio
- XVII st. prvi puta opisana
- XIX st. prva uspješna operacija
- češća u Europi
- M:Ž = 3:2

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA:
- uzrok nepoznat
- dojenačka i rana dječja dob:
• nakon banalnih crijevnih upala
• otečene PAYEROVE PLOČE (idiopatska invaginacija)
- Predškolska i školska dob
• invaginirani Meckelov divertikul
• polipi na peteljci
• limfom ileocekalne valvule
• abdominalna purpura
• abdominalni tifus

www.perpetuum-lab.com.hr 6
 - MEHANIČKA OPSTRUKCIJA STRANGULACIJA KRVNIH ŽILA U
MEZENTERIJU:
• strangulacija vena – edem, zastoj, krvarenje
• strangulacija arterija – nekroza

KLINIČKA SLIKA:
- Dojenčad i mala djeca
• nagle intestinalne kolike – plač, nemir, fleksija natkoljenice prema abdomenu
• povraćanje
• krv i sluz u stolici
• +18-24h dehidracija
• elektrolitski poremećaj
• znakovi ileusa
- Palpacija abdomena:
• kobasičasta rezistencija u desnom ili srednjem mezogastriju
- Digitorektalni pregled:
• malinasta stolica
• invaginat (invaginirano crijevo pred anusom)

DIJAGNOZA:
- IRIGOSKOPIJA
- Riblja usta
- Vadičep
- Znak amputacije

LIJEČENJE:
1. Manje od 24h-> IRIGOREPOZICIJA:
- hidrostatski tlak od 100 cm
- 5-20 min ranije – 0,05mg/kg glukagona (hipotoniju crijeva)
2. Više od 24h-> OPERATIVNO
- manualna repozicija
- nekroza crijeva – resekcija

www.perpetuum-lab.com.hr 7
PROGNOZA:
- smrtnost oko 1%
- recidivi oko 4%

ATREZIJA JEDNJAKA
- kongenitalna anomalija sa učestalošću 1:3.ooo - 4.5ooporoda.
4.5oo Bila je poznata
u 17. stoljeću, ali je tek 1935. godine učinjena prva uspješna operacija

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA:
- anomalija nastaje u ranom embrionalnom razvoju , u fazi odvajanja jednjaka
od dušnika (poremećaj embriogeneze)
- u oko 30% slučajeva je udružena sa drugim anomalijama (srce, krvne žile,
probavni organi itd.)

“ABC” KLASIFIKACIJA:
KLASIFIKACIJA:
GRUPA A :
• porođajna težina iznad 2,5 kg
• dobro stanje djeteta
GRUPA B:
a) porođajna težina 1,8 – 2,5 kg, dobro stanje djeteta
b) veća porođajna težina, umjerena pneumonija i/ili asocijativna umjerena
anomalija drugog organskog sustava
GRUPA C:
a) tjelesna težina ispod 1,8 kg
b) veća porođajna težina, opsežna pneumonija i/ili asocijativna teška anomalija
drugog organskog sustava

PET OSNOVNIH TIPOVA:

1. Najčešća (oko 85-90%) je atrezija, kod koje je proksimalni bataljak jednjaka
slijepo zatvoren, dok je distalni povezan preko fistule s traheobronhalnim
stablom

www.perpetuum-lab.com.hr 8
2. Vrlo rijedak tip jest onaj kod kojeg je proksimalni dio spojen preko fistule sa
trahejom, a distalni slijepo zatvoren
3. Još je rjeđi tip kod kojeg oba slijepa bataljka komuniciraju preko fistule sa
dušnikom
4. U 8% svih anomalija ne postoji fistula, a oba slijepa bataljka su znatno udaljena
jedan od drugog (long gap)
5. Posljednji tip je ezofagotrahealna fistula bez atrezije (H-fistula), a zastupljen je u
oko 4% svih anomalija jednjaka

KLINIČKA SLIKA:
SLIKA:
• Polihramnion tijekom trudnoće
• Nemogućnost gutanja sline nakon rođenja “puna usta sline”
• Napadaji dispneje, kašlja i cijanoze
• Traheoezofagealna fistula, donja aspiracija, tj. aspiracija želučanog sadržaja
• Nakon 24h razvija se aspiracijska upala pluća
• Pri pokušaju dojenja nastupa kašalj, cijanoza i bradikardija, a može nastati i
zastoj srčane akcije
• H-fistula se mnogo teže otkriva
• Najčešće je lokalizirana u području vrata, a rjeđe u toraksu
• Glavni simptomi su kašalj i dispneja sa blažom ili jačom cijanozom u vrijeme
uzimanja obroka
• Kod starijeg djeteta uzimanje krute hrane može proći bez poteškoća

DIJAGNOZA:
DIJAGNOZA:

SONDIRANJEM
SONDIRANJEM

RENDGENSKIM PREGLEDOM
• Kod najčešćeg tipa sa distalnom fistulom, vidjet će se kontrastom ispunjeni
dilatirani gornji bataljak i prisutnost zraka u želucu i crijevima
• Ako postoji sumnja na anomaliju srca potrebno je ultrazvukom isključiti
dekstropoziju aorte, jer ona ne dozvoljava tipičnu operaciju kroz desno prsište

LIJEČENJE:
LIJEČENJE:

www.perpetuum-lab.com.hr 9
 • Svakih deset minuta vršiti aspiraciju sline kroz sondu postavljenu u gornji
bataljak jednjaka
• Utopliti dijete
• Postaviti glavu djeteta u povišeni položaj
• Uspostaviti intravenski put
• Profilaktički se daju antibiotici da se spriječi razvitak pneumonije
• Hitno uputiti dijete u kiruršku ustanovu

IZBOR TERAPIJSKOG POSTUPKA:

POSTUPKA:

KATEGORIJA A: odmah operirati (jedan od kirurških postupaka)

KATEGORIJA B:
• odgođen operativni zahvat.
• potrebno je učiniti gastrostomiju, ponekad i u lokalnoj anesteziji.
• sukcija kranijalnog atretičnog đepa, položaj glave na više.
• nakon deset dana takvog tretmana pristupa se operativnom zahvatu atrezije

KATEGORIJA C:
• manja šansa da će dijete preživjeti zahvat
• najvjerovatnije primarna end-to-end anastomoza neće uspjeti
• definitivni zahvat se odgađa, a vrši se odmah ligiranje ezofagotrahealne fistule
• učini se gastrotomija i kontinuirana sukcija proksimalnog slijepog bataljka
• definitivni operativni zahvat se odgađa do oporavka djeteta

Kod najčešćeg tipa, operacija se sastoji u presijecanju i podvezivanju
traheoezofagealne fistule i u anastomozi zatvorenih bataljaka jednjaka

Kod tipa bez fistule čini se gastrotomija i elongacija oralnog i aboralnog
bataljka pomoću bužija. Ako se bataljci uspiju približiti čini se anastomoza,a
ako to ne uspije, tada se učini premoštenje defekta sa kolonom ili želučanim
tubusom

PROGNOZA:
PROGNOZA:
• Uspjeh operacije ovisi o porođajnoj težini, popratnim anomalijama i razvitku
upale pluća

www.perpetuum-lab.com.hr 10
 • Kod porođajne težine iznad 2,500 g, bez drugih anomalija i pneumonije,
izlječenje iznosi 90 – 100%, a kod porođajne težine ispod 2,000 g sa težim
popratnim anomalijama i/ili kod težih pneumonija jedva 10%

CISTOURETERALNI REFLUKS
• Cistoureteralni ili vezikoureteralni refluks je regurgitacija mokraće iz
mokraćnog mjehura u gornje dijelove mokraćnog sustava.
• Česta je bolest dječje dobi i smatra se da od njega boluje 1-2% dječje
populacije. Njegov veliki klinički značaj uočen je tek u 20. stoljeću,a većina
antirefluksnih plastika nastala je tek u drugoj polovici 20. stoljeća

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA:
PATOGENEZA:
• Svaki cistoureteralni refluks je posljedica oštećenja normalnog
cistoureteralnog spoja (valvule i ventila)
• Etiološki uzroci:
1. Primarni, kongenitalni (genetska ili intrauterino aktivirana abnormalnost
valvule)
2. Sekundarni, postnatalni – kao posljedica upale mjehura,intravezikalne
opstrukcije itd.

1.
a) Kongenitalno zjapeće ušće:
ušće
• skraćen intravezikalni ureter
• dužina intravezikalnog uretera (intramuralni+submukozni odsječak) iznosi oko
1.3 cm kod odraslih, 0.5 cm kod novorođenčeta, a kod primarnog refluksa je
mnogo kraći
b) Hipoplastičan Bellov mišić:
mišić
• Kongenitalna slabost stjenke u području hiatus uretericusa
c) Ektopični ureter se direktno ulijeva u mjehur bez stvaranja submukoznog
segmenta

www.perpetuum-lab.com.hr 11
d) Duplikacija uretera,
uretera proksimalnije ušće u mokraćnom mjehuru (odgovara donjem
ureteru, odnosno donjem dijelu bubrega) ima uvijek kraći intravezikalni segment i
zbog toga je često refluksno

KLINIČKA SLIKA:
SLIKA:
• UROINFEKCIJE-
UROINFEKCIJE- od najblažih (patološki nalaz u mokraći), cistitisa, do teških
slika pijelonefritisa(koje se najčešće vide kod male djece i dojenčadi)
• GNOJNI PIJELONEFRITIS U DOJENAČKOJ DOBI-
DOBI- nekarakteristični
simptomi kao:povraćanje, proljev, meteorizam, grčevi, gubitak svijesti, febrilno
stanje itd. Nešto rjeđe noćna enureza, bolovi u križima, hematurija.
 LABORATORIJSKI PREGLED MOKRAĆE-
MOKRAĆE- patološka leukociturija i
bakteriurija
 U kasnijoj fazi kad se pojavi insuficijencija tubula i poliurija, urin postaje
sterilan

DIJAGNOZA:
DIJAGNOZA:
• Mikcijska cistografija
• Infuzijska urografija
• Cistoskopija
• Scintigrafija- dinamička scintigrafija
• Ultrazvuk
• Bakteriološke pretrage mokraće
• Laboratorijske pretrage mokraće i krvi
• Urodinamika

MIKCIJSKA CISTOGRAFIJA:
CISTOGRAFIJA:
 Na temelju mikcijske cistografije Bridge i Roe su podijelili cistoureteralni
refluks u IV stupnja:
• I stupanj-
stupanj postoji cistoureteralni refluks, samo u nedilatirani ureter
• II stupanj-
stupanj ureter i bubrežni kanali su neznatno dilatirani
• III stupanj-
stupanj- postoji značajna dilatacija sa manjom ili većom reperkusijom na
bubrežni parenhim

www.perpetuum-lab.com.hr 12
 • IV stupanj-
stupanj- ureter je jako dilatiran i tortuozan sa težim oštećenjem bubrežnog
parenhima

KLASIFIKACIJA PO DWOSKIN –PERLMUTTERU:

 V stupnjeva:
• I (I/V)stupanj - refluks u distalni ureter
• IIa (II/V)stupanj-
(II/V)stupanj- refluks u ureter i pelvikalecialni sistem bez njihove
dilatacije
• II b(III/V ) stupanj-
stupanj- refluks u ureter i pelvikalicealni sistem uz blago
zastupljenu,ali ne i batičastu čašicu, bez dilatacije nakapnice i
tortuoziteta uretera
• III (IV/V) stupanj-
stupanj- refluks u ureter i pelvikalicealni sistem sa batičastom
čašicom i sa malom do umjerenom dilatacijom nakapnice, bez
tortuoziteta uretera
• IV (V/V) stupanj-
stupanj- prisutan je kod masivne dilatacije i tortuoziteta uretera
 Internacionalna klasifikacija dijeli vezikoureteralni refluks na V stupnjeva i
danas je najviše u uporabi
 Kod navedenih klasifikacija nema bitnih razlika, osim što klasifikacija sa V
stupnjeva razlikuje dilataciju kanalnog sustava sa i bez batičaste čašice
 Cistoureteralni refluksi III i IV stupnja nastaju već kod niskog intravezikalnog
tlaka, tj. u fazi punjenja mokraćnog mjehura, a I i II stupnja kod visokog tlaka,
tj. u trenutku mikcije

INFUZIJSKA UROGRAFIJA:
UROGRAFIJA:
• IU je važna za procjenu morfoloških promjena bubrega, koje se mogu
manifestirati kao dilatacija pijelona i čašica, deformacija čašica, kombinacija
dilatacija i deformacija, skvrčeni bubreg.
• Samo u 12.7% slučajeva, kod težih cistoureteralnih refluksa, nalazi se normalan
nalaz.

CISTOSKOPIJA:
• Pretraga kod koje se vide oblik i položaj ušća, a uz to i druge patološke
promjene (upala, divertikul, duplikacija, kamenac itd.)

www.perpetuum-lab.com.hr 13
 • Kod najtežih oblika refluksa, ureteralna ušća su laterizirana, visoko lokalizirana i
zjapeća

IZGLED URETERALNOG UŠĆA:

1. Normalno (vulkansko ili stožasto)
2. U obliku stadiona
3. U obliku potkove
4. U obliku rupice za golf

POLOŽAJ URETERALNOG
URETERALNOG UŠĆA:
1. Normalan
2. Umjereno lateralan
3. Značajno lateralan

RADIOIZOTOPNE PRETRAGE:
• Izotopi tehnicija i joda (DTPA, DMSA, MAG 3)
• Na temelju dinamičke scintigrafije mogu se procijeniti, uz morfološke i
funkcionalne promjene
• Vlatković i Batinić su pomoću svih navedenih parametara stupnjevali
cistoureteralni refluks. Cistografijom pomoću radioizotopa moguće je
dokazati refluks, ali ne i procijeniti stupanj refluksa

ULTRAZVUČNE PRETRAGE: UTZ-om se može dokazati refluks, ako se u tekućinu

rasprše mjehurići CO2

BAKTRIOLOŠKE PRETRAGE MOKRAĆE:

MOKRAĆE: Bakteriurija- više od 100 000 jedinica
bakterija/ml, koje formiraju kolonije

LABORATORIJSKE PRETRAGE MOKRAĆE I KRVI:

KRVI:
1. Leukociturija i bakteriurija
2. Osmolarnost urina
3. Sedimentacija (SE)
4. Broj leukocita u perifernoj krvnoj slici (L)

www.perpetuum-lab.com.hr 14
 5. C reaktivni protein (CRP)
6. Urea
7. Kreatinin

URODINAMIKA:
URODINAMIKA:
1. Cistometrija
2. Profilometrija ureteralnih tlakova
3. Elektromiografija sfinktera
4. Testovi koji se odnose na ocjenu mokrenja

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:
1. Isključiti sekundarni cistoureteralni refluks, (obično I i II stupnja- regredira na
konzervativnu terapiju)
2. Megacistis- megaureter sindrom

LIJEČENJE:
LIJEČENJE:
1. KONZERVATIVNO
2. OPERATIVNO

KONZERVATIVNO: prolongirana konzervativna terapija se primjenjuje trimetoprim-

sulfametoksazol (sinersul) i nitrfurantoin u nižim dozama (u polovinskoj ili trećinskoj
dozi)

OPERATIVNO:
• III i IV (IV i V) stupanj
• II stupanj samo kada postoje učestale uroinfekcije, koje se ne mogu
kontrolirati konzervativnim liječenjem

AKTIVNO KIRURŠKO LIJEČENJE

 Danas postoje dvije mogućnosti aktivnog kirurškog liječenja VUR-a:
1. Endoskopska metoda: submukozna injekcija stranog agensa u području
ureterovezikalnog ušća (uzrokuje se sterilna upala koja stvara čvrsti ožiljak,

www.perpetuum-lab.com.hr 15
 kao potpora intramuralnom ureteru: mi koristimo DEFLUX-mješavina
destromera i Na-hijalurona)
2. Operativne kirurške metode produljenja intramuralnog dijela uretera:
uretera
• U kirurškoj terapiji postoji preko 30 raznih antirefluksnih operacija, kod kojih se
intravezikalnim ili ekstravezikalnim putem nastoji produžiti submukozni
segment uretera, odnosno na neki drugi način stvoriti kirurška antirefluksna
valvula
• Od svih ekstravezikalnih metoda najpoznatija je Gregoar – Lichu, kod koje se
produžuje submukozni odsječak od hijatusa uretera prema korpusu mjehura u
dužini od 3-4 cm, te Bradić-
Bradić- Pasinijeva
Pasinijeva gdje se antirefluksnom plastikom na
verteksu (fundusu) može, mnogo više nego kod drugih metoda , produžiti
submukozni odsječak uretera, tako da se postigne omjer na praznom mjehuru
1:6-
1:6-8 (promjer uretera: dužina submukoznog odsječka)
• Od intravezikalnih se danas najčešće rabi Politano-
Politano- Leadbetterova metoda
Metode:
LICH-GREGOIROVA METODA
GREGOIROVA METODA
COHENOVA METODA
GIL-VERNETOVA METODA
POLITANO-LEADBETTEROVA METODA
BRADIĆ-PASINIJEVA METODA

PROGNOZA:
• Kod antirefluksne plastike na verteksu, postotak neuspjeha iznosi 4-5%.
• Kod uspješne operacije ne pojavljuju se više klinički recidivi bolesti, popratna
hidronefroza regredira, a kod skvrčavajućih promjena, nije zamijećena
progresija.
• Rane smrtnosti nema, a kasna ovisi o tome da li je proces bilateralan i kakvo
je stanje bubrežnog parenhima

MEKONIJSKI ILEUS
- opstrukcija terminalnog ileuma s mekonijem

www.perpetuum-lab.com.hr 16
 - u 33% slučajeva dolazi do perforacije terminalnog ileuma i razvoja
mekonijskog peritonitisa.

ETIOPATOGENEZA
Osnovna bolest je mukoviscidoza.
mukoviscidoza
Viskozna sluz, opstrukcija izvodnih kanala žlijezda, cistična fibroza pankreasa,
patološka konzistencija mekonija. Od 3. mjeseca embrionalnog života stvara se
mekonij, a u 6. mjesecu može se razviti mekonijski peritonitis.

KLINIČKA SLIKA
Razlikuju se 4 kliničke slike:

Mekonijski ileus:
Distenzija abdomena, povraćanje, odsutstvo stolice. Rtg abdomena (nativno) –
meteorizam bez nivoa. Zbog mješanja plina s mekonijem pojavljuje se slika
«mjehurića od sapunice».

Mekonijska pseudocista:
Predstavlja ograničeni mekonijski peritonitis. Pseudocista (šupljina) ispunjena je
mekonijem i upalnim eksudatom, a ograničena je crijevima, omentumom i
parijetalnim peritoneumom. Distenzija abdomena, stijenka trbuha je napeta, sjajna,
brzo postaje otečena i crvena. Rtg abdomena (nativno) – velika sjena s
kalcifikacijama, crijevne vijuge potisnute u stranu.

Mekonijski ascites:
Komplikacija kasne perforacije.

Adhezivni peritonitis:
Posljedica kasne perforacije. Nastaje po resorpciji ascitesa.

DIJAGNOZA:
DIJAGNOZA: U bolesnika s mekonijski ileusom povišena je koncentracija natrija
(iznad 70 m mol) i klora (60 m mol) u znoju. Pozitivan «strip test» - visoka

www.perpetuum-lab.com.hr 17
koncentracija albumina u mekoniju (iznad 20 mg/g mekonija). Irigografija – uvijek
mikrokolon.
mikrokolon

LIJEČENJE

Konzervativno
Parenteralna rehidracija, elektrolitska nadoknada, antibiotici, gastrografin (preko
katetera u terminalni ileum), acetilcistein ( mukolitik – kroz želučanu sondu).

Kirurško
Mikuliczeva, Koopova ili Santullijeva enterostomija. Ileostomija služi za ispiranje
mekonija
( gastrografin + fiziološka otopina). Ileostomija se zatvara 1 – 2 tjedna po operaciji.
Mekonijska pseudocista se u cijelosti ekscidira uz termino-terminalnu anastomozu ili
enterostomiju po Mikuliczu, Koopu ili Santulliju.

HIDRONEFROZA

Hidronefroza je progresivna dilatacija nakapnice i čašica sa manjom ili većom
redukcijom bubrežnog parenhima, a posljedica je opstrukcije u području
pijeloureteričnog vrata.
• Prema učestalosti je na drugom mjestu,odmah iza bolesti cistoureteralnog
spoja
• Prvi puta opisana početkom 19. stoljeća
• Pri kraju 19. stoljeća Trendelenburg je učinio prvu pijeloplastiku

ETIOPATOGENEZA:

UZROCI:
1. PRIMARNI: a) prirođeni
b) stečeni
2. SEKUNDARNI

www.perpetuum-lab.com.hr 18
 1. Prirođene i stečene lezije koje uzrokuju opstrukciju mokraćnog sustava u
djece:
• na razini bubrega i bubrežne zdjelice
• na razini mokraćovoda
• na razini mokraćnog mjehura
• na razini mokraćne cijevi

a) Prirođeni:
• nejasna etiologija
• posljedica kompresije embrionalnih krvnih žila
• nepotpuna rekanalizacija solidnog uretera

Morfološke slike prirođene opstrukcije pijeloureteričnog vrata:

• stenoza obično u dužini 1-2 cm
• fetalni ureter
• visoka anteromedijalna inzercija uretera
• aberantna arterija
• ponekad postoje dva ili više opstrukcijska faktora

b) Stečeni uzroci
• mnogo rjeđi u dječjoj dobi
• pijelonski kamenac
• papilom ili nefroblastom

2. SEKUNDARNE OPSTRUKCIJE
• Blagog stupnja
• Vide se kod teškog cistoureteralnog refluksa
• Prirođene i stečene lezije uzrokuju opstrukciju mokraćnog sustava u
djece

URODINAMIKA I BUBREŽNA FUNKCIJA

www.perpetuum-lab.com.hr 19

Peristaltički valovi počinju u pijelonu ili čašicama,te putuju prema mokraćnom
mjehuru

5-8 peristaltičkih valova u minuti

Protok mokraće je 3cm/sek

Protok urina prema distalno ne zadovoljava, počinje rasti intrapijelonski tlak

Oštećuje nefronske jedinice bubrega
Povišenje pijelokalicealnog tlaka ovisi o:
• Elastičnosti i kapacitetu pijelokalicealnog sustava
• Protoku mokraće
• Stupnju opstrukcije

Normalni tlak u:
• Pijelonu – 14,7 cm H2O
• Srednjem ureteru – 13,5
• Donjem ureteru – 13,0
Kod opstrukcije se intrapijelonski tlak može znatno povisiti,a u ekstremnim
slučajevima može biti i do 10 puta veći od normalnoga.
Sniženja tlaka glomerularne filtracije i pada glomerularne filtracije od 1,74 na
svega 0,4 ml/min

Oštećenje bubrežne funkcije koja nastaje kod akutne opstrukcijske uropatije je

isto ili slično onom koje se vidi kod stenoze bubrežne arterije, a kod kronične
opstrukcijske uropatije onom kod akutne renalne insuficijencije.

KLINIČKA SLIKA:

Simptomi ovise o starosti djeteta

PRENATALNA DIJAGNOSTIKA ULTRAZVUKOM:
• opstrukcijska uropatija:
obostrana- oligohidramnion
jednostrana-polihidramnion
• poremećaj apsorpcije amnionske tekućine
• a-p projekcija- pijelon veći od 10 mm
• poprečni promjer pijelona iznosi više od 50% promjera bubrega

www.perpetuum-lab.com.hr 20

U NOVOROĐENAČKOJ ILI RANOJ DOJENAČKOJ DOBI:
• Kod palpacije – cistični tumor

SIMPTOMI KOD STARIJE DJECE:
• bol u abdomenu, praćen mučninom i povraćanjem
• simptomi mokraćne infekcije
• hematurija

25% hidronefroza dijagnosticira se u prvoj godini života

55% do pete godine života

češće u muške djece,sa lijeve strane

DIJAGNOSTIČKE METODE:
METODE:

Infuzijska urografija

Mikcijska cistografija

Retrogradna urografija

Ultrazvučna pretraga

Perkutana nefrostomija

Diuretska infuzijska urografija

Dinamičke scintigrafije bubrega
a) 99m Tehnecium-Dimerkapto sukcilna kiselina (DMSA)
b) 99m Tehnecium-Merkaptoacetiltriglicin (MAG3)

CT bubrega, MR, arteriografija

Urodinamske studije (Whiteker-ov test)

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:

Multicistični bubreg

Policistični bubreg

Hidrokalikoza (megakalikoza): primarna i sekundarna

Retrokavalni ureter

LIJEČENJE:
LIJEČENJE:

Osnovni ciljevi
ciljevi liječenja anomalija pijeloureteričnog spoja koji rezultiraju
hidronefrozom:

www.perpetuum-lab.com.hr 21
 • Osigurati normalan protok mokraće radi prevencije parenhimnog oštećenja
bubrega, odnosno zaustaviti napredovanje oštećenja, ako ono već postoji
• Prevenirati uroinfekciju koja vodi do daljnjeg oštećenja bubrega
• Omogućiti reparaciju već nastalih patoanatomskih oštećenja
• Ublažiti simptome bolesti kada su izraženi

KONZERVATIVNO LIJEČENJE:
LIJEČENJE:
• Bolest mora biti asimptomatska
• Dilatacija kanalnog sustava na ponovljenim kontrolama mora biti stacionirana
ili u regresiji
• Bubrežna funkcija procjenjivana na ponovljenim izotopskim pretragama treba
biti stabilna ili u poboljšanju

TEMPORERNA DERIVACIJA MOKRAĆE:

MOKRAĆE:

Prekutana nefrostomija

Unutarnja derivacija – dvostruke “J” polietilenska proteza

OPERATIVNO
OPERATIVNO LIJEČENJE:
LIJEČENJE:

NEFREKTOMIJA
• Teška destrukcija bubrežnog parenhima; bubreg pijelonefritički skvrčen
• Jaka hipertrofija kontralateralnog bubrega
• Uznapredovala dob bolesnika

INDIKACIJE ZA OPERATIVNO LIJEČENJE HIDRONEFROZE:

• Izražena simptomatologija
• Smanjenje funkcije hidronefrotičnog bubrega
• Progresija dilatacije uz smanjenje ili održavanje bubrežne funkcije
• Bilateralna umjerena do jaka dilatacija pijelona

POSTOJE TRI GRUPE PLASTIKA:

Rješavanje opstrukcije bez prekida kontinuiteta pijeloureteričnog vrata i bez
resekcije pijelona, longitudinalna incizija do sluznice, patch-plastika
Plastične operacije sa redukcijom i bez prekida kontinuiteta, y-v plastika

www.perpetuum-lab.com.hr 22
 Plastične operacije sa prekidom kontinuiteta pijeloureteričnog vrata sa
pijeloureteričnom anastomozom sa ili bez resekcije pijelona Anderson-
Anderson-
Hynesova plastika

Kod aberantnih krvnih žila uobičajena su dva postupka:

• Presijecanje krvne žile i resekcija donjeg pola bubrega, ako postane
ishemičan
• Presijecanje pijelona i ponovna anastomoza (pehar plastika), ali ispred
aberantnih krvnih žila

MINIMALNO INVAZIVNE METODE:

METODE:

Laparoskopska pijeloplastika

Endopijelotomije (endoskopske i perkutane)
Kod cističnih hidronefroza novorođenačke i dojenačke dobi uvijek se nastoji
konzervirati bubreg unatoč teškoj redukciji bubrežnog parenhima Ako postoji distalna
stenoza ili cistoureteralni refluks pravilo je najprije učiniti distalnu
operaciju i tek nakon toga pijeloplastiku.

KLASIČNA PIJELOPLASTIKA - HYNE-

HYNE-ANDERSON: Predstavlja tehniku izbora
operativnog liječenja najvećeg broja bolesnika sa zastojem mokraćnog toka na razini
pijeloureteričnog spoja

KOMPLIKACIJE KIRURŠKOG LIJEČENJA:

LIJEČENJA:
1. Urinarna infekcija
2. Restenoza
3. Urinom

USPJEŠNOST LIJEČENJA HIDRONEFROZE:

HIDRONEFROZE:
• nema jedinstvene definicije uspješnosti
• objektivni pokazatelji (anatomske i funkcionalne studije)
• kada su ishodi definitivni
DEFINICIJA:
DEFINICIJA:

www.perpetuum-lab.com.hr 23
 • Odsustvo kliničkih simptoma
• Objektivni pokazatelji:
a) Nestanak ili regresija dilatacije
b) Scintigrafija (stabilizacija ili poboljšanje funkcije bubrega)

PROGNOZA:
PROGNOZA: Dobar rezultat (regresija dilatacije, prikaz uretera) postiže se u 85%
slučajeva.

www.perpetuum-lab.com.hr 24