Professional Documents
Culture Documents
תזונה
תזונה
תזונה
הדרישה הקלורית והתזונתית ביחס לשטח הגוף היא הגבוהה ביותר בינקות .הסיכון הגדול ביותר לפגיעה בגדילה לינארית הוא
בין 60% .4-24mמכלל הגדילה מתרחשת בילדות (לפני ההתבגרות) .תת תזונה היא הגורם המוביל לחסר חיסוני נרכש
[!!!]T44-3 ולתחלואה ותמותה מתחת לגיל 5בעולם.
Estimated energy
requirement
)estimated average requirement( EARמבטא את הintake-
המספיק לחצי מהאוכלוסיה (סיכון לחסר בחצי מהאוכלוסיה).
RDAמבטא את ה intake-המספיק למעל 97%מהאוכלוסייה ,וUL-
( )upper limitהוא ה intake-מעליו יש סיכון לת"ל של השמנה.
חלבון מספק AA .4kcal/gחיוניות לכל התאים וגם משמשות ליצירת אנרגיה במצבי חסר Protein energy malnutrition .פוגע
במח ,מע' החיסון ורירית המעי .אין upper limitלצריכת חלבון ,פרט למחלות מטבוליות (/)PKU ,MSUDמחלות כליה.
חומצות אמינו חיוניות מגיעות מהתזונה בלבד ,לעומת conditionally essentialההופכות חיוניות רק במחלות מסוימות או
בשלבים שונים בחיים (ציסטאין ,טירוזין וארגינין בילודים למשל – בשל חוסר בשלות האנזימים) .חלב אם מכיל את כולן.
תמ"ל סויה מכיל מעט מדי מתיונין!]T44-4 – indispensable AA[ .
פחמימות מספקות .4kcal/gנחלקות למונו (גלוקוז ופרוקטוז) /די (סוכרוז ולקטוז) /אוליגו ופוליסכרידים (עמילן) .חסר כרוני גורם
קטוזיס .מומלץ ש( added sugars-מונו /דיסכרידים) לא יעלו על 25%מהצריכה הקלורית.
צריכה של פחות מה AMDR-לרוב אינה מספקת מספיק סיבים .מוגברת – מסכנת לסוכרת ,השמנה ומחלה קורונרית .מומלץ
לצרוך פחמימות עם אינדקס גליצמי ( רמת הסוכר שגורם בדם שעתיים לאחר צריכה ,בהשוואה לפרוסת לחם לבן).
סיבים מורכבים מפחמימות שלא מתעכלות (בעיקר ממקור צמחי – דגנים מלאים ,פירות וירקות) .נחלק ל dietaryוfunctional-
(בעל תועלת פיזיולוגית) .חלק מהסיבים יכולים לעבור פרמנטציה ע"י חיידקי המעי – שאחד התוצרים שלה הוא ( SCFAחומצות
שומן קצרות) SCFA .חשובים לתפקוד תאי המעי .הסיבים התזונתיים מסייעים לצמצם קרצינוגנים וטוקסינים וליצירת מבנה
הצואה – ויש קשר בין חסר שלהם לעצירות ו .diverticulosisכמו כן מאטים את פינוי הקיבה (תורמים לתחושת שובע) ,מסייעים
לרגולציה של סוכר בדם ,בעלי אינדקס גליצמי נמוך ויכולים להפחית כולסטרול וAge(y) + 5 = daily fiber intake (g) .TG
ויטמינים ומינרלים :נקראים [ .micronutrientsהצריכה המומלצת – !!!]T44-5,6עד גיל ,4-6mחלב אם מכיל כמות מספקת של
רובם ,כולל ברזל ואבץ (פחות מתמ"ל ,אך זמינות ביולגית גבוהה יותר) – אך דל בויטמין ( Dההמלצה היא 600IU/dומומלצת
תוספת לכל התינוקות היונקים) .חסר ברזל הוא החסר השכיח ביותר .חסר אבץ גם שכיח וגורם פגיעה בגדילה לינארית
ותפקוד חיסוני ,כמו גם סיכון מוגבר למחלות נשימה ו.GI-
אשלגן חשוב גם לשמירה על ל"ד ,הפחתת סיכון לאבנים בכליות ,ובריאות העצם .ייתכן חסר בינוני גם ללא היפוקלמיה (מגביר
סיכון ליל"ד ,שבץ ותחלואה קרדיווסקולרית) .מקורות בתזונה כוללים עגבניות ,עלים ירוקים וירקות שורש .נתרן מומלץ מתחת
ל( 2300mg/d-כפית) ,ובילדים בסיכון ליל"ד ומחלה כלייתית אפילו .<1500
תזונת תינוקות
ההמלצה היא להנקה בלעדית עד גיל 6mככלל ,ולאחר מכן מומלץ
להמשיך עד גיל 1yלפחות בשילוב מוצקים[ .מרכיבים טובים בחלב
אם .]T45-1 - הנקה אסורה ב HTLV/HIVבמדינות מפותחות ,ובTB-
עד סיום 2wטיפול .כמו כן במגע ישיר עם נגעים של וריצלה/הרפס,
ובכימותרפיה .לעומת זאת מותרת ב.HCV ,HBV ,CMV
קרן שחר-ניסן
יש גם מחלות מטבוליות בהן אסור לתת חלב אם.
בשלושת החודשים הראשונים לחיים ,צריך לעלות ,25-30gdולצורך כך צריך .140-200ml/kg/d
פורמולה חלבית :מכילה יותר חלבון מחלב אם (סביב 1.5g/dLאו .)1.8-3g/100kcalיחס whey:caseinמשתנה .גם סוג
החלבון שונה מחלב אם .שומן בתמ"ל צמחי/מעורב צמחי ומהחי .מהווה 40-50%מהקלוריות .תמ"ל מועשר ב,DHA ,PUFA
.ARAהפחמימה העיקרית היא לקטוז ,כמו בחלב אם.
סויה :ללא חלבון חלב פרה וללא לקטוז .החלבון הוא סויה בתוספת מתיונין ,קרניטין וטאורין .אינדיקציות כוללות גלקטוזמיה
וחסר לקטאז תורשתי ,או העדפת צמחונות .כמו כן במקרי .secondary lacase deficiencyלא מומלץ בפגים .באנטרוקוליטיס
משנית לחלבון חלב פרה – הרגישות היא גם לסויה – והכלכלה המומלצת היא .Hydrolysate
הידרוליזט :הידרוליזציה חלקית ( )<5000Daאו מלאה (פפטידים .)<3000Da ,בחלקית – הרכב השומנים דומה לתמ"ל אחר,
והפחמימות מ .corn syrup-לא מתאימה לאלרגיה לחלבון חלב פרה (צריך מלאה) .במלאה יש – MCTולכן יעילה גם במצבי תת
ספיגה ( ,CF, short bowelשלשול ממושך או מחלה הפטוביליארית) .ייתכן ויעילות במניעת אטופיק דרמטיטיס.
חומצות אמינו :ללא פפטידים אלא רק AAבתערובת משתנה .מיועד למצבי כשל על הידרוליזט.
תת תזונה
הסיכון הגדול ביותר הוא מההתעברות ועד גיל שנתיים ( Malnutrition .)1000dמתייחס גם לתת וגם לעודף משקלWasting .
הוא מצב של גובה למשקל נמוך ,ומבטא תת תזונה חריפה Stunting .הוא מצב בו הגובה לגיל הוא נמוך ,ומבטא תת תזונה
כרונית .מתחת לגיל 3גורם לפגיעה בהתפתחות מוטורית וקוגניטיבית BMI .בילדים תלוי מין וגיל.
גם תת תזונה קלה מגבירה סיכון למוות מזיהום ,והסיכון עולה אקספוננציאלית עם חומרתה .כמו כן ,יש קשר בין LBWלסיכון
מוגבר ליל"ד ,שבץ ו .NIDDMסיכון זה מוגבר עוד יותר אם העלייה במשקל עד גיל שנתיים בלתי מספקת.
חסר ויטמין Aנובע מצריכה נמוכה של רטינול (מזון מהחי) או בטא-קרוטן (ירקות כתומים ועלים ירוקים) וגורם יובש בעיניים,
עוורון לילה ותחלואה ותמותה מוגברים .זהו הגורם המוביל לעוורון הניתן למניעה בילדים.
חסר יוד הוא הגורם העיקרי לפגיעה שכלית הניתנת למניעה .מתבטא ב ,goiterובהריון יכול לגרום הפלה או נזק CNS
( .)cretinismהמניעה היא תוספת יוד לפני ההתעברות או בטרימסטר .1
חסר ברזל גורם שכיח לאנמיה בילדים ,והסף הוא <11בגיל <11.5 ,6-59mבגילאי ,5-11ומתחת ל 12בגילאי .12-14פוגע
בהתפתחות מוטורית מתחת לגיל ,4ובקוגניציה בגיל בי"ס.
חסר אבץ מגביר סיכון לתחלואה ותמותה משלשולים PNM ,וזיהומים נוספים .כמו כן פוגע בגדילה לינארית.
תת תזונה חריפה קשה* :מוגדר כ wasting-קשה ( .marasmusרזון קיצוני עם גובה למשקל פחות מ 3סטיות תקן מהנורמה,
או לפי קוטר זרוע בגיל המתאים) ו/או בצקת דו"צ (.)kwashiorkor
Wastingקשה ניתן לראות בעיקר בירכיים ,ישבן וזרועות ,צלעות
וסקפולות .המצב המקדים הוא עליה בלתי מספקת במשקל >-ירידה.
ייתכן טורגור ירוד ,עיניים שקועות ,אטרופיה של בלוטות הרוק
והדמעות ,נפיחות בטנית (מחולשת שרירים ו overgrowthשל חיידקים
במעי העליון).
תת תזונה בצקתית ניתן לראות קודם בכפות עם התפשטות
פרוקסימלית >-בסוף דיפוזית גם בזרועות ובפנים .גורמת גם לשינויים
עוריים ( )flaky paint dermatosisהמזדהמים בקלות ,ולדילול השיער.
הכבד לרוב מוגדל עם שומן.
פתופיזיולוגיה :מוביליזציה של שומן ליצירת אנרגיה >-ואז של חלבון
בשריר/עור .GI/שימור אנרגיה ע"י הפחתת פעילות גופנית וגדילה,
הפחתת מטבוליזם בזלי ותגובות דלקתיות/חיסוניות .הכבד מייצר
פחות גלוקוז (ולאט יותר בתג' להיפו) ,אלבומין ,טרנספרין .יכולתו
להפריש טוקסינים נפגעת .ייצור החום מופחת .יכולת הכליות להפריש
עודפי נוזלים ונתרן נפגעת .fluid overload >-הלב חלש יותר .אשלגן
דולף מהתאים ומופרש בשתן .חלבון השריר המידלדל גורם גם איבוד
,Mg ,Kאבץ ונחושת GI .מפרישה פחות חומצה ואנזימים .רפליקציה
ושיקום התאים נפגע (סיכון לטרנסלוקציה חיידקית במעי) .מע' החיסון
נפגעת (בעיקר התאית) – ותיתכן העדר תגובה לזיהום .יש פחות RBC
ולכן יותר ברזל משתחרר – וצורך AAוגלוקוז להמרתו לפריטין .חסרי
micronutrientsפוגעים ביכולת לנטרל רדיקלים חופשיים >-נזק תאי.
טיפול .rehabilitation >- stabilization :שלב הייצוב נועד למנוע
תמותה מהטריאדה של היפוגליקמיה ,היפותרמיה וזיהום .משכו כ.7d-
שלב השיקום נועד ל catch-up growthוהחזרת הרקמה שהידלדלה.
משכו משבוע 2עד שבוע .6אסור לטפל בבצקת עם דיורטיקה ,ואסור
לתת כלכלה עתירת חלבון בשלב מוקדם!!!]T46-8[ .
קרן שחר-ניסן
שלב הייצוב תמיד כולל ABXרחבת טווח (אמוקסיצילין ,או אם יש
סיבוכים כגון שוק ,היפוגליקמיה ,היפותרמיה ,נגעים עוריים ,זיהומי
נשימה או שתן או לתרגיה – אמפיצילין וגנטהמיצין) .הסימן
להתחלת שלב השיקום הוא בצקת מינימלית וחזרת התאבון.
במעבר בין השלבים צריך לעשות חפיפה של .3d
התייבשות וספסיס יכולים להופיע ביחד וקשה להבדיל ביניהם.
שניהם גורמים שוק .חשוב מאוד להיזהר מעודף נוזלים – ילדים
בתת תזונה רגישים מאוד ל .fluid overload-במצבי שוק נותנים
גלוקוז 10%במינון 5ml/kgובולוס של 15ml/kgרינגר G5%+או
.G5%+1/2NSבהתייבשות לא נותנים נוזלים אלא אם נכנס לשוק
[.]T46-7
השמנת יתר
גם משקל לידה גבוה הוא גורם סיכון ,אך גם IUGRעם catch-up
מוקדם! BMI>25נחשב עודף משקל ,ומעל 30נחשב .obese
רמת השומן בגוף היא הגבוהה ביותר בתינוקות >-יורדת בהדרגה
עד למינימום בגיל 5.5ואז עולה עד לגיל המבוגר .התקופות עם
הסיכון הכי גבוה להשמנת יתר הן בתינוקות ,סביב גיל 5.5
ובהתבגרות .הילדים נוטים גם להיות גבוהים יותר ,כי עודף האנרגיה
מגביר גם גדילה לינארית.
חוסר שינה גם הוא תורם להשמנה (עליה ב ,ghrelinתנגודת
לאינסולין) .יש גם קשר גנטי (דוגמא לכך היא ,)prader williוקשר נוירואנדוקריני בין רקמת השומן – ]T47-1[ CNS – GIבמנגנון
משוב שלילי Ghrelin .למשל משרה תאבון ,בעוד leptinהמופרש מתאי השומן משרה שובע [.]F47-2
Adiponectinבעל תכונות אנטיאינפלמטוריות ,ורמתו נמוכה במצבי עודף משקל IL-6 .הוא דווקא פרואינפלמטורי ורמתו עולה
בהשמנה >-משרה ייצור CRPודלקת.
:Comorbidities
:CVSדיסליפידמיה – – HTN .chol>200 ,LDL>130 ,HDL<40מעל אחוזון 95%למין ,גובה וגיל.
אנדו ,acanthosis nigricans – NIDDM :סוכר בצום>.110
תסמונת מטבולית – השמנה מרכזית ,תנגודת לאינסולין ,דיסליפידמיה ,יל"ד ,אי סבילות לסוכר – PCOS .מחזור לא סדיר,
,hirsutismאקנה ,תנגודת לאינסולין ,היפואנדרוגנמיה.
:GIמחלת כיס מרה – NAFLD ,יכול להפוך פיברוזיס/שחמת.
:CNSפסאודוטומור ומיגרנות.
אורתופדי – blount dz :הקשתה של הטיביה הגורמת כאבים וצליעה.SCFE .
פסיכולוגי :התנהגותי – חרדה ,דכאון ,הפרעות אכילה וכו'
[!!!]T47-3,4 ריאות :אסתמהOSA ,
התרופה היחידה המאושרת מתחת לגיל 16היא orlistatהמפחיתה ספיגת שומן .ת"ל כוללות גים ,צואה שומנית ו.spotting-
ניתוחים בריאטרים רלוונטים רק בסמוך להבשלה מלאה של השלד BMI>40 ,וסיבוך רפואי של השמנה – ורק לאחר כשל של
6mלפחות בתכנית לירידה במשקל.
ויטמין A
All-trans retinolהיא הצורה הפעילה העיקרית (בעוד לראייה דרושה צורת ה .)cis-מסיס שומן .אינו מיוצר בגוף ורמתו תלויה
בצריכה .חשוב לראייה (קיים ב rods, conesועובר פוטואיזומרציה) ,רבייה ,דיפרנציאציה של תאים ותפקוד מע' החיסון .כמו כן
חשוב מאוד להתפתחות עובר .בתזונה בעיקר כ( preformed vitamin A-בעיקר כבד וכליה מהחי ,אך גם בסוגי בשר נוספים
ובחלב וגבינה) .מקור צמחי (ירקות כתומים ועלים ירוקים) הוא כ( provitamin A carotenoids-בעיקר בטא קרוטן).
מטבוליזם ]F48-1[ :פירוק במעי ,שם הספיגה של ה provitaminיעילה ( )70-90%כל עוד יש שומן נלווה .הספיגה של הצורה
הצמחית פחות יעילה ( )20-50%וההפיכה לויטמין הפעיל גם .לאחר ההפיכה לרטינול יש אסטריפיקציה והובלה לימפטית
בכילומיקרונים לכבד (עיקר האגירה) ולרקמות .ברקמות המטרה ,חמצון רטינול מאפשר שימוש בו RBP .הוא חלבון ההובלה.
בילודים יש רמות נמוכות העולות בהדרגה עם הגיל .בפגים ו LBWהרמות נמוכות עוד יותר .במצבי דלקת ,ייצור RBPורמות
הויטמין בפלסמה לכן נמוכות .תוספת לא תפתור את הבעיה!
קרן שחר-ניסן
חסר* :גם חסר סבקליני הוא מסוכן .החסר הוא בעיקר במצבי תת תזונה או מחלה כרונית.
קליניקה :בעיקר שינויי אפיתל – קרטיניזציה בעור ובריריות (יובש ,סיכון לזיהום) ו squamous metaplasia-המגבירה סיכון
לזיהומי ,GUנרתיק ,לבלב ובלוטות רוק .תיתכן פיוריה והמטוריה .שינויים עיניים יכולים להופיע מאוחר .מתפתחים בהדרגה
ולרוב אחרי גיל .2yביטוי מוקדם הוא קושי בהתרגלות לחושך – ובהמשך עוורון לילה .כמו כן פוטופוביה ,ובסוף בשל
קרטיניזציה של – rods+conesעוורון .גם אפיתל הקרנית והלחמית נפגע והופך עכור ונוצרת *xerophthalmiaובלחמיתbitot -
>- spotsבהמשך הקרנית מזדהמת מתכייבת ונוצר עוורון .בנוסף ייתכנו פגיעה בגדילה ,שלשולים ,רגישות לזיהומים ,אנמיה,
פיגור שכלי ו ICPמוגבר.
אבחנה :ירידה ברמות רטינול בדם מופיעה ממש מאוחר ,אחרי שהמאגרים בכבד מתרוקנים .ניתן להשתמש במבחני הסתגלות
לחושך ובממצאים העיניים – המופיעים מוקדם יותר.
טיפול RDA :וגבול עליון – [ .]T48-2חשוב לזכור שגבול עליון מתייחס רק ל !preformedהדרישה עולה עם הגיל ,ועוד יותר
בהריון ובהנקה .הגבול העליון מאוד קרוב ל !RDAלהשלמת חסר לטנטי ,מספיק .1500μg/dב xerophthalmia-נותנים 1500
לקילו לחמישה ימים IM 7500 >-עד להחלמה.
עודף :צריכה ביתר של ה( preformed-סביב .)6000μg/dהקרוטנואידים לא גורמים הרעלה אך עשויים לשנות את גוון העור
והשתן .הרעלה לוקחת שבועות-חודשים .קליניקה כוללת כאבי ראש ,הקאות ,חוסר תאבון ,דיפלופיה ,ICP ,הכרה מעורפלת,
יובש וגרד עורי ,לזיות תת עוריות ,סדקים בזווית הפה ,התקרחות ,יובש בריריות ,קילוף בכפות ,פגיעה בעצם ונפיחות עצם,
.HSMהרעלה חריפה יכולה להתבטא בישנוניות ו ,n/v-ולעתים נדירות יותר ל .pseudotumor cerebri-צריכת רואקוטן (צורת
ה )cisודומיו בהריון גורמת מומים מולדים קשים ומעל 20%הפלות ספונטניות .בהדמיה – ייתכן *hyperostosisבעיקר בshaft
של עצמות ארוכות .במעבדה רמות הויטמין בעיקר בצורת ה ,retinyl ester-ותיתכן היפרקלצמיה ושחמת.
ויטמין B
קואנזימים במסלולים מטבולים .הרבה פעמים החסר משולב של כמה מהם ,ולכן הטיפול תמיד יהיה בכולם .כולם נמסים במים!
) :Thiamine (B1קואנזים במסלולי קטבוליזם של פחמימות ,החשוב ליצירת חומצות גרעין ,אצטיל כולין.GABA ,
קיים בבשר ,דגים ,חזיר ,אורז ,חיטה וקטניות .רגיש לחום ומסיס במים .ספיגה יעילה במעי ,חסר ייתכן במחלת /GIכבד.
אלכוהול מפריע להובלה ושימוש בתיאמין .קפה ותה הם אנטגוניסטים .חלב אם מכיל כמות מספקת אלא אם יש חסר אמהי.
דרוש ביתר במצבי צריכת כמות גדולה של פחמימות/מטבוליזם מוגבר (חום ,פע' גופנית ,היפרתירואיד ,הריון והנקה).
חסר .beriberi :מצבי תת תזונה קשים (אחרי ניתוח ,ממאירות) ,אלכוהוליזם ,תזונה של אורז מלוטש.
- thiamine responsive megaloblastic anemiaמחלה ARנדירה בה הטרנספורטר פגוע .כוללת אנמיה מגלובלסטית ,סוכרת
וחרשות ומגיבה באופן וריאבילי לתיאמין.
קליניקה לוקחת 2-3mובתחילה לא ספציפית וכוללת אפתיה ,דיכאון ,ישנוניות ,ירידה בריכוז ,חוסר תאבון ואי נוחות בטנית.
בהמשך מופיע ,peripheral neuritisרפלקסים מופחתים ,חוסר תחושת ויברציה ,התכווצויות בשרירי הרגליים ,אי ספיקת
לב והפרעות פסיכולוגיות .ייתכן פטוזיס ואטרופיה של העצב האופטי ,צרידות אפיינית בשל שיתוק העצב הלרינגיאלי .עם
הזמן יש אטרופיה של שרירים ובהמשך אטקסיה ,חוסר יציבות ואיבוד תחושה עמוקה .סימנים מאוחרים ,ICP -
מנינגיסמוס וקומה.
ניתן לחלק את הקליניקה ל dry (neuritic)-ו .wet (cardiac)-לעתים הם משולבים .המעורבות הלבבית היא הגורם למקרי
התמותה ,וכוללת גם LQTוהגדלת לב ימין – הפיך עם טיפול .הטריאדה הקלאסית של '( Wernicke encephאטקסיה ,שינוי
במצב הכרה וסימנים עיניים) נדירה ומופיעה רק במצבים קשים מאוד.
אבחנה – RBC ketolase ו .thiamine pyrophosphate effect -ניתן למדוד בשתן תיאמין/מטבוליטים שלו אחרי העמסה
פומית MRI .מדגים הדגשה דו"צ בגנגליה הבזלית ובאונה פרונטלית ,בנוסף ללזיות בmammilary bodies, -
periaqueductal regionותלמוס.
) :*Riboflavin (B2חלק ממבנה קואנזימים ( )FADהמשתתפים במסלולי חמצון-חיזור וייצור אנרגיה מיטוכונדריאלי .משתתף
בחמצון בילירובין בתגובה לפוטו בצהבת .יציב בחום אך נהרס ע"י אור .קיים בחלב ,ביצים ,organ meats ,קטניות ופטריות.
חסר הוא בעיקר במצבי תת תזונה או תת ספיגה (כולל זיהום )GIאך יתכן גם משנית לתרופות (כולל פנותיאזין וגלולות).
קליניקה כוללת ,glossitis ,cheilosisקרטיטיס ,דלקת לחמית ,פוטופוביה ,דמעת ,וסקולריזציה של הקרנית וסבוריאה.
תיתכן אנמיה נורמוציטית נלווית בשל פגיעה באריתרופויזה.
אבחנה קלינית ,ולפי יחס ) erythrocyte glutathione reductase (EGRעם/בלי תוספת FADמעל 1.4או לפי הפרשה
מופחתת בשתן .הטיפול פומי במינון ( 3-10mg/dלרוב נותנים את כל סוגי + )Bכלכלה עתירת מוצרי חלב.
) .nicotinic acid :*Niacin (B3יוצר חלק מ NADו NADP-החשובים לשרשרת הנשימה ,ייצור חומצות שומן וסטרואידים,
התמיינות תאים ועיבוד .DNAנספג ביעילות במעי וגם יכול להיות מיוצר מטריפטופן .קיים בבשר ודגים ,דגנים ,קטניות ועלים
ירוקים .טריפטופן קיים בחלב וביצים.
חסר קלאסי pellagraומופיע באוכלוסיות שהתזונה העיקרית שלהן היא תירס .ייתכן גם באנורקסיה או מצבי רעב קיצוני,
ובהפרעה במטבוליזם של טריפטופן (תסמונת קרצינואיד למשל) .לרוב תהיה עדות לחסרים תזונתיים נוספים.
קליניקה בתחילה לא ספציפית (חולשה ,חוסר תאבון numbness ,ותחושת שריפה) .רק בחסר ממושך מופיעה הטריאדה
הקלאסית של דרמטיטיס ,שלשולים ודמנציה .הפריחה סימטרית ,פתאומית/הדרגתית ויכולה להתחיל בתג' לגירוי (גם
חשיפה לשמש) .בתחילה נראית ככוויית שמש באזורים חשופים עם גבול ברור (וכמו כן מראה כפפות וגרביים) .לעתים
מופיעות שלפוחיות ,ותיתכן מוגלה תחת אפידרמיס קשקשי .תיתכן פיגמנטציה באזורים שהחלימו .ייתכנו ,stomatitis
glossitisובהמשך אודם והתכייבות בלשון ,הקאות ושלשולים – CNS .דיכאון ,דיסאוריינטציה ,חוסר שינה ודליריום.
אבחנה קלינית ,ובעיקר ע"י תגובה מהירה לטיפול .אפשר לזהות לפני הקליניקה ע"י ירידה בריכוז המטבוליטים בשתן.
טיפול ב 50-300mg/d-ובמקרים קשים/תת ספיגה – .IV 100mg/dלרוב משלימים את כל ה .B-התג' מאוד מהירה .יש
להימנע מחשיפה לשמש אם יש נגעים עוריים.
רעילות אינה קיימת ,אך לאחר צריכת כמות גדולה יש תחושת שריפה ,עקצוץ וגרד ,סומק בפנים ובגוף .ייתכנו ת"ל GIכולל
צהבת כולסטטית ורעילות כבדית .קורה מעל פי 2מה.RDA
) :Pyridoxine (B6קואנזימים במטבוליזם חומצות אמינו ,גליקוגן ,ייצור נוירוטרנסמיטורים ,ופע' סטרואידים .בחסר ,מטבוליזם
של גליצין יכול לגרום .oxaluriaקיים בבשר ,דגים ,כבד ,בננות ,אורז וחלק מהירקות .יש כמות מספקת בחלב אם.
חסר ייתכן במצבי דרישה מוגברת (צריכה גבוהה של חלבון) או בנטילת תרופות מעכבות (איזוניאזיד ,פניצילאמין ,סטרואידים,
פניטואין ,קרבמזפין) ,נטילת גלולות או בחולי דיאליזה.
קליניקה בתינוקות כוללת איריטביליות ,SZ ,הקאות ו .FTTייתכנו הפרעות ב .EEGבעור – ,glossitis ,cheilosisסבוריאה .כמו
כן ייתכנו oxaluriaואבנים בשלפוחית ,היפרגליצינמיה ,לימפופניה ,ירידה בייצור נוגדנים וזיהומים .ישנם מצבים רפואיים של
( dependenceייתכן ונובעים מפגיעה במבנהו/תפקודו) – כולל הומוציסטאינוריה ו.pyridoxine-dependent epilepsy-
אבחנה על פי פעילות אנזימטית של טרנסאמינזות ספציפיות ב RBCעם ובלי ,PLPאו לפי רמה גבוהה של המטבוליט בשתן
אחרי מתן טריפטופן .חשוב לעשות EEGאחרי מתן 100mgכחלק מבירור פרכוסים בילוד.
טיפול IM/IV 100mgבמקרי פרכוסים במנה בודדת >-תזונה מתאימה .במצבי IM 2-10mg/d dependenceאו 10-100
.POילודים לאמהות שצרכו כמות B6גדולה בסיכון לפרכוסים בשל dependenceויש להוסיפו בשבועות הראשונים לחיים.
רעילות אינה קיימת כשהמקור תזונתי ,אך אם מדובר בתוספים – גורם אטקסיה ונוירופתיה סנסורית כבר במינון .100mg/d
קרן שחר-ניסן
:*biotinקופקטור בקרבוקסילציה מחוץ ובתוך המיטוכונדריה .חשוב ב ,GNGמטבוליזם של חומצות שומן וקטבוליזם של .AA
חסר נדיר ,וייתכן בשל צריכה עודפת של חלבון ביצה טרי (אנטגוניסט) או בפורמולה TPN/ללא ביוטין ,ובטיפול ב.valproic acid
קליניקה כוללת דרמטיטיס קשקשית סביב הפה והעיניים ,דלקת לחמית והתקרחות – CNS .חולשה ,היפוטוניה ,SZ ,אטקסיה.
טיפול ב.PO 1-10mg/d
:Folateקיים בצורות כימיות שונות ,שחומצה פולית היא הסינטטית מביניהן .קואנזים במטבוליזם AAונוקלאוטידים (תורם
ומקבל פחמנים) .חשוב להתפתחות CNSבעובר .קיים באורז ו ,cereals-כמו גם בשעועית ,עלים ,תפוזים ,פפאיה .נספג
ומפורק במעי הדק .כמו כן מיוצר ע"י חיידקי המעי וגם עובר .enterohepatic recirculation
חסר בעיקר בתקופות גדילה/מטבוליזם מואצים .ייתכן בשל חוסר צריכה ,בעיה בספיגה (צליאק ,)IBD ,דרישה מוגברת או בעיה
בניצול (טיפול ממושך ב NSAIDSבמינון גבוה ,פניטואין ופנוברביטל .)MTX ,יש גם מקרים מטבולים/תורשתיים נדירים.
קליניקה של אנמיה מגלובלסטית.growth retardation ,glossitis ,hypersegmented neutrophils ,
חסר בהריון .neural tube defects >-תת ספיגה תורשתית מתייצגת בגיל 1-3mעם שלשולים ,FTT ,אפטות ,הידרדרות
נוירולוגית ,אנמיה מגלובלסטית וזיהומים אופורטוניסטים Cerebral deficiency .נגרם מנוגדן לקולטן בכורואיד פלקסוס
ומתבטא בגיל 4-6mבמיקרוצפלי ,איחור התפתחותי ,אטקסיה ,סימנים פירמידלים SZ ,ועוורון .רמות בדם תקינות ,ב. CSF
טיפול כולל קודם כל מניעה (למשל צריכה של 400-800μg/dהחל מחודש לפני הריון ולאורך הטרימסטר הראשון) .במצבי
חסר – טיפול פומי IV/במינון של 0.5-1mg/dלמשך 3-4wאו עד תגובה המטולוגית >-מינון אחזקה של .0.2mg/d
) :Cobalamin (B12קופקטור בהפיכת MMA-CoAל succinyl-CoA-כחלק ממטבוליזם שומנים ופחמימות ,והומוציסטאין למתיונין
לייצור חלבון וחומצות גרעין (דורש חומצה פולית כקופקטור) .חשוב ליצירת תאי דם ,מייליניזציה ב CNSוהתפתחות שכלית
ופסיכומוטורית.
חסר בעיקר בצמחונים/טבעונים ,לתינוקות של אמהות עם חסר ,ובמצבי תת ספיגה (צליאק ,כריתת מעי ,crohn ,הליקובקטר,
/PPI .)pernicious anemiaנוגדי H2מגבירים סיכון .יש גם חסר תורשתי של .IF
קליניקה המטולוגית דומה לחומצה פולית ,נוירולוגית – בתינוקות עיכוב/רגרסיה התפתחותי ,היפוטוניה ,תנועות בלתי רצוניות,
ובמבוגרים – חסרים סנסורים ,פרסטזיות ונויריטיס פריפרית .היפרפיגמנטציה ב knuckles-ובכפות שכיחה בילדים.
טיפול IMב ,250-1000μg-ובמקרים סימפטומטים– מנות חוזרות (יומי ,שבועי <-חודשי) .בביטוי CNSדרושה חצי שנה לפחות.
רככת*
העצם מכילה מטריקס ( )osteoidומרכיב מינרלי (בעיקר Ca,Pבצורה של – Osteomalacia .)hydroxyapatiteמינרליזציה בלתי
מספקת .רככת ספציפית לעצם בגדילה (אין מינרליזציה מספקת במטריקס הלוחית).
הסחוס וה osteoid-ממשיכים להתרחב ופלטת הגדילה מתעבה.
העצם מתרככת ומתקשה לעמוד בעומסים.
[]T51-5 אטיולוגיה:
.1הפרעות בויטמין :Dהייצור באפיתל העור הוא המקור העיקרי ,דורש UVBומייצר .D3מלנין מפריע ,ולכן בכהי עור הייצור
פחות .בשמש חורפית אין ייצור .בתזונה – בעיקר משמני דגים ומזונות מועשרים (חלב ,דגנים) .בחלב אם כמות פחותה.
ההובלה ע"י נשא לכבד 25 >-הידרוקסילציה (הצורה העיקרית בדם ,ללא רגולציה כמעט) 1 >-הידרוקסילציה בכליה (בבקרת
PTHו ,P-ומעוכבת ע"י 1,25מוגבר) .הפעילות במעי מביאה להגברת ספיגת סידן (ו ,)P-בעצם – לספיגת עצם ,ולפידבק שלילי
על ( PTHגם Caמעכבת )PTHועל עצמו (מדכא 1הידרוקסילציה ומגביר ייצור מטבוליטים לא פעילים).
חסר תזונתי – הגורם השכיח ביותר .לרוב בתינוקות .ברחם 25D ,עובר שליה ומספיק ל 1-2mאחרי הלידה אלא אם היה
חסר אמהי .תמ"ל מכיל כמות מספקת אך חלב אם לא – ואז התלות בייצור העורי.
מעבדה PTH -תמיד מוגבר Ca .יכול להיות גם תקין אם PTHמתקן P .נמוך בשל PTHוירידה בספיגה במעי1,25D .
וריאבילי בשל אפרגולציה ,ויהיה נמוך רק בחסר קשה מאוד.
.2חסר סידן :אחרי גמילה מתמ"ל/הנקה ,המכילים כמות מספקת .עלים ירוקים וסיבים פוגעים בספיגה ,ותיתכן גם תת ספיגה
על גורמיה .רככת תופיע בצריכה של פחות מ .200mg/d-ההתייצגות החל מהינקות ועד גיל ההתבגרות PTH ,ALKP .ו1,25D
מוגברים Ca ,נמוך או תקין ( Caסימפטומטית נדירה) Ca .בשתן ו Pבדם נמוכים.
.3חסר פוספט :חסר תזונתי לא סביר פרט למצבי הרעבה .תת ספיגה תיתכן ,אך אז לרוב יתבטאו קודם חסר .Ca, D
aluminum antacidsפוגעים בספיגה וצריכה ממושכת יכולה להוביל לחסר ולרככת FGF23 .מיוצר באוסטאוציטים ,מפחית
ספיגת Pבכליה וכן 1הידרוקסילציה בכליה .רמה מוגברת שלו היא הגורם להרבה .renal phosphate wasting dz
– X-linked hypophosphatemic ricketsהשכיח ביותר מהגנטיים XLD .ולכן גם נשים נשאיות יכולות להיות חולות .מוטציה
בגן >- PHEXפגיעה באינאקטיבציה של .FGF23קליניקה של רככת עם פגיעה בולטת יותר בגפיים תחתונות ופגיעה
בגדילה ,עיכוב בבקיעת שיניים ואבצסים בשיניים .במעבדה הפרשת Pמוגברת בשתן ,P ,ורמות 1,25Dנמוכות/תקינות –
תגובה לא מספקת ל . Pסידן ו PTH-תקינים .טיפול בתוספת מאוזנת של Pו( 1,25D-ניטור התנרמלות .)ALKPתוספת
מוגזמת של Pתביא להפחתת סידן והיפר PTHשניוני .עודף 1,25יגרום נפרוקלצינוזיס .מעקב סונר כליות חשוב.
– AD hypophosphatemic ricketsנדיר יותר .חדירות לא מלאה וגיל הופעה משתנה .מוטציה שמונעת פירוק .FGF23
– AR hypophosphatemic ricketsשני סוגים המובילים גם הם לרמות מוגברות של .FGF23בסוג 2יש סיכון לקלציפיקציה
עורקית בגיל הינקות.
,AR – Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuriaבעיקר במזה"ת .מוטציה בתעלת Na-Pבproximal -
tubuleהגורמת איבוד Pבשתן >-הגברת ייצור >- 1,25Dהגברת ספיגת סידן והיפרקלציוריה PTH .מדוכא.
הקליניקה הבולטת כוללת סימני רככת ברגליים ,חולשת שרירים וכאבי עצמות .ייתכנו אבנים בכליות .הטיפול ב.P-
– Overproduction of FGF23גידולים (מזנכימלים בעיקר) המפרישים .FGF23מעבדה דומה ל .XLHהטיפול בכריתת
הגידול – ואם לא ניתן אז זהה ל Mccune Albright .XLHהיא תסמונת הכוללת בין השאר FGF23מוגבר (ייתכן ומופרש
מהעצם הדיספלסטית).
– Fanconiפגיעה בתפקוד הצינורית הפרוקסימלית ואיבוד כלייתי של ,AA ,Pביקרבונט (גורם ,)proximal RTAגלוקוז ועוד.
החמצת מחמירה את הרככת והעצמות מתפוררות FTT .קשה נלווה.
– Dentמוטציה בתעלת Clכלייתית .XL .מתבטאת בהמטוריה ,נפרוקלצינוזיס ,רככת ( ,CKD ,)25%פרוטאינוריה .המנגנון
לרככת הוא איבוד Pכלייתי ויש תגובה לטיפול בו.
ויטמין E
מסיס שומן ,נוגד חמצון .חסר יכול לגרום המוליזה או ביטויים נוירולוגים ומופיע בפגים (ואז נלווים תרומבוציטוזיס ,בצקת
ואנמיה המוליטית ,וכלכלה עתירת PUFAוברזל מגבירה סיכון) ,מצבי תת ספיגה (בעיקר כולסטזיס אך כולם) ,ובתורשה AR
(גורם אטקסיה).
יש 8צורות עם מבנים ופעילות דומה .קיים בשמנים צמחיים ,זרעים ,אגוזים ,עלים ירוקים ומרגרינה .בגוף רובו בקרום התא.
קליניקה :פגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית המתחילה רק אחרי גיל .1תיתכן אטקסיה עם סימנים צרבלרים ,דיסארתריה,
אופטלמופלגיה ,ניסטגמוס ,רומברג פתולוגי ( ,)Proprioceptionפגיעה בתחושת ויברציה ,רטינופתיה ,פגיעה בשדות ראייה ואף
עוורון .בפגים – קליניקה של המוליזה ובצקת מתחילה בחודש השני לחיים.
אבחנה :מדידת רמה ביחס לרמת השומנים בדם (יש קשר ישיר).