INTERNAL AUDIT EVALUATION SHEET

Date of Audit : Registration No. :

Auditee : Auditor 1. :

Department : Auditor 2. :

√ ISO 9001:2008 ISO 14001:2004

NO. GROUP ITEM CLAUSE ITEM CHECK

1 Document distribution controls

2 Revision controls
1. Document Controls 4.2
3 Document record controls
4 Document keeping

5 Quality Policy

6 Manajemen Review
Quality Management 4.2; 5.4.1; 6.3; 6.4; 7.2; 7.5; 7.6;
2. 7 Interconnecting between process
System 8.1; 8.2; 8.3; 8.4; 8.5
8 Implementation of QMS

9 Effectiveness of QMS Aplication

8.2 10 Customer satisfaction

3. Customer Focus
8.3 11 Customer claim handling
12 Corrective Action Request handling & control
4. Continual Improvement 8.5 13 Implementation of Continual Improvement System
14 Effectiveness of Continual Improvement application
15 Correlativity Quality Objective with Company target
5. Quality Objective 5.4.1 16 Effectiveness of Quality Objective
17 Achievement of Quality Objective
5.4.1 18 Target achievements
6.2.2 19 Implementation of Quality Management System
Responsibilities &
6. 8.5 20 Improvement of Quality Management System
Competence
5.5.1 21 Resources, Role, Responsibilities And Authority
6.2.2 22 Training, Awarenes, and Competence

EVALUATION RESULT

TOTAL
SCORE : X 100 =

ITEM CHECK x 5
 Evaluation Grade Clasification
Excelent : A ≥ 90
Good
Fair
: B
: C
≥ 80
≥60
GRA
Pour : D < 60

List of Corrective Action Request & Observation Issued

T EVALUATION SHEET

SCORE
SUB TOTAL
5 4 3 2 1 0

TOTAL
GRADE

Lead Auditor / Auditor

Auditee
 Judul Dokumen

Nomor Dokumen RFI.QMS.02.003.00 Pemilik Proses

Tanggal Berlaku 31.10.2014 No registrasi

Tanggal : _________________________
Bagian : _________________________
Waktu : _________________________
Auditee : _________________________
Auditor : _________________________

REFERENSI DOKUMEN : PERSYARATAN / KLAUS

1 MP.TDM.0010.01 Tools Decvelopment Procedure 4.2. Pengendalian Dokume
2 MP.DTM.0020.01 Tools Currative Maintenance Procedure 5.4.1. Sasaran Mutu
3 MP.DTM.0010.01 Tools Prevenive Maintenance Procedure 6.3. Prasarana
6.4. Lingkungan Kerja
7.2. Proses yang Berkaitan
7.5. Produksi dan Penyedi
7.6. Pengendalian Peralata
8.1. Umum
8.2. Pemantauan dan Peng
8.3. Pengendalian Produk
8.4. Analisis Data
8.5. Perbaikan
STATUS : OK / MN / MJ / OS / NA ( MN: Minor, MJ: Major, OS: Observa

ITEM CLAUSE INVESTIGASI CHECK ITEM

1. Apakah dokumen yang sudah diterbitkan memenuhi syar

EMS dokumen.?
2. Apakah dokumen yang didistribusikan sudah terkontrol (
uncontrol copy).?
1. Document distribution 3. Apakah sudah dilakukan sosialisasi terhadap dokumen ya
4.2.
controls sudah dilakukan.?

4. Apakah sosialisasi terhadap dokumen terbukti efektif.?

5. Apakah ditemukan dokumen yang statusnya tidak jelas.?

1. Apakah setiap revesi yang dilakukan mengikuti prosedur

dokumen -- MPI.DOC.01.?

2. Apakah dokumen direvisi dengan alasan yang jelas.?

4.2. 2. Revision Control 3. Apakah distribusi sudah dilakukan terhadap pemegang co

4. Apakah sudah dilakukan sosialisasi oleh pemilik proses.?

5. Apakah ditemukan dokumen revisi yang tidak terkontrol.

1
1. Apakah terdapat daftar dokumen rekaman mutu / lingku

2. Apakah semua rekaman mutu / lingkungan sudah terdaft

3. Apakah dokumentasi rekaman mutu / lingkungan dikend

4.2 3. Document Records Control dengan prosedur pengendalian rekaman / catatan -- MPI.
4. Apakah sistem pengendalian rekaman mutu / lingkungan
oleh seluruh pemegang proses.?

5. Apakah ditemukan rekaman mutu / lingkungan yang tida

Page 5 of 16
 1. Apakah sarana penyimpanan dokumen sudah disiapkan.?

2. Apakah tempat penyimpanan dokumen memenuhi syarat

4.2 4. Document keeping 3. Apakaha sistem penyimpanan dokumenn sudah dilakuka

4. Apakah dokumen-dokumen tersebut dikelompokkan sesu

5. Apakah ditemukan dokumen-dokumen disimpan diluar p

1. Apakah Kebijakan Mutu meliputi pernyataan komitmen u

persyaratan-persyaratan, kepuasan pelanggan, dan contin
2. Apakah Kebijakan Mutu sejalan dengan tujuan organisasi.
3. Apakah Kebijakan Mutu telah dikomunikasikan dan dime
tingkat-tingkat yang sesuai dalam organisasi dengan uku
5.3 5. Quality Policy
memadai?
4. Apakah ada mekanisme untuk meninjau kesesuaian Kebija
dibuat oleh top management?

5. Apakah Kebijakan Mutu ditandatangani oleh top managem

1. Apakah tinjauan manajemen mengevaluasi keefektifan sis

keseluruhan guna mencapai kebijakan mutu.?
2. Apakah tinjauan dicatat dan dikendalikan sesuai “Pengen
Catatan Mutu”.?
3. Apakah tinjauan manajemen membahas: kebijakan / sasar
5.6 6. Manajemen Review
audit mutu internal, tindakan perbaikan & pencegahan, ke
4. Apakah sumber daya memadai guna mencapai tujuan dan
dibuat.?
5. Apakah top management meninjau Sistem Manajemen Mu
memastikan kelangsungan kesesuaian, kecukupan, dan efe

1. Apakah ditemukan hubungan yang tidak terkoneksi antar

2. Apakah pemilik proses mengetahuinya.?

7. Interconnecting between 3. Apakah sudah dilakukan langkah-langkah perbaikan.?
5.4.2
process
4. Apakah langkah-langkah perbaikan yang diambil cukup e

5. Apakah pernah dilakukan evaluasi terhadap hubungan an

1. Apakah QMS sudah dijalankan sebagaimana mestinya.?

2. Apakah elemen-elemen masukkan sudah terpenuhi.?

2 8. Implementation of QMS 3. Apakah elemen proses sudah sesuai dengan flow yang ada

4. Apakah elemen-elemen output sudah terpenuhi.?

5. Apakah ditemukan penyimpangan dalam implementasiny

4.2; 5.4.1; 6.3; 6.4; 7.2; 7.5;
7.6; 8.1; 8.2; 8.3; 8.4; 8.5
1. Apakah semua rule yang ada sudah dijalankan dengan be

2. Apakah penerapan dari QMS membawa dampak positif d

9. Effectiveness of QMS
3. Apakah effisiensi & pemenuhan target terdapat peningkat
Aplication
4. Apakah elemen-elemen perbaikan berkesinambungan sud

5. Apakah perbaikan-perbaikan tersebut menghasilkan damp

Page 6 of 16
 1. Apakah delivery sudah dilakukan sesuai permintaan pelan

2. Apabila delivery menyimpang sudah dikomunikasikan de

8.2. 10. Customer Satisfaction 3. Apakah terdapat claim dari pelanggan.?

4. Apakah claim tersebut sudah ditangani dengan tuntas tep

5. Apakah kontrol terhadap keluhan pelanggan berjalan efek

3 1. Apakah setiap informasi keluhan pelanggan sudah dikend

benar.?

2. Apakah keluhan yang diterima sudah didistribusikan den

8.3 11. Customer Claim Handling 3. Apakah keluhan pelanggan sudah ditanggapi dengan baik

4. Apakah pelanggan cukup puas dengan tanggapan terhada

5. Apakah claim dari pelanggan sudah dituntaskan.?

1. Apabila terdapat ketidaksesuaian, apakah sudah dikeluark

2. Apakah C.A.R tersebut diinvetigasi & dibuat action paln s

12. Corrective Action Request 3. Apakah action plan sudah dilaksanakan dengan baik & be
8.5.
Handling & Control
4. Apakah tindakan perbaikan yang dilakukan terbukti efekt

5. Apakah C.A.R / P.A.R sudah di tutup sesuai dengan targe

1. Apakah mekanisme perbaikan berksinambungan sudah be

2. Apakah mekanisme tersebut berjalan efektif.?

13. Implementation Of
8.5. Continual Improvement 3. Apakah hasil dari implementasi mekanisme tersebut berda
4 System
4. Apakah mekanisme tersebut sudah dimengerti anggota pe

5. Apakah terdapat masalah dalam penerapan mekanisme te

1. Apakah mekanisme perbaikan berksinambungan dimenge

2. Apakah setiap personel yang ada mampu menerapkan me

14. Effectiviness of Continual
8.5. 3. Apakah setiap tindakan perbaikan yang dilakukan sesuai
Improvement Apllication
4. Apakah hasil dari tindakan perbaikan cukup efektif.?

5. Apakah masih ada kemungkinan hasilnya ditingkatkan la

1. Apakah Q'objective yang diterbikan cukup tetapi memenu

2. Apakah Q'objective yang diterbitkan mudah diukur.?

15. Correlativity Quality
5.4.1. Objective With Company 3. Apakah Q'objective yang diterbitkan mudah diterima siap
Target
4. Apakah Q'objecetive yang diterbitkan cukup realistis & tid

5. Apakah Q'objective yang diterbitkan mempunyai waktu y

1. Apakah isi & target dari Q'objective cukup jelas.?

2. Apakah pencapaian sasaran sudah dibuatkan action plan.?
16. Effectiveness of Quality
5 5.4.1.
Objective
Page 7 of 16
 16. Effectiveness of Quality 3. Apakah action plan sudah dilakukan sesuai rencana.?
5 5.4.1.
Objective
4. Apakah hasil yang dicapai sesuai dengan yang direncanak

5. Apakah terdapat kesulitan dalam pencapian target.?

Page 8 of 16
 1. Apakah hasil yang dicapai berdampak cukup besar pada p

2. Apabila tidak, adakah langkah-langkah yang ditempuh.?

17. Achievement of Quality 3. Apakah langkah-langkah yang ditempuh sudah dimintaka

5.4.1
Objective
4. Apakah tindakan-tindakan yang diambil didukung oleh se

5. Apakah personel-personel yang ada cukup mampu mener

yang ada.?

1. Apakah pemilik proses mempunyai tekad yang kuat untu

2. Apakah target-target yang ditetapkan sudah dicapai.?

3. Apakah dalam pencapaian target sudah menggunakan me

5.4.1 18. Target Achievements
yang ada.?

4. Apakah pencapaian target tersebut terkontrol oleh pemilik

5. Apakah pemilik proses mampu mengelola pencapaian tar

1. Apakah QMS benar-benar diterapkan hingga level bawah.

2. Apakah dilakukan mekanisme monitoring terhadap pelak

6.2.2. 19. Implemetation of QMS 3. Apakah dilakukan proses evaluasi dari setiap hasil-hasilny

4. Apakah setiap personel mampu & mau menerapkan QMS

5. Apakah pemilik proses menguasai prosesnya sendiri.?

1. Apakah selalu menerapkan mekanisme improvement setia

ketidaksesuaian.?

2. Apakah selalu menginvestigasi & membuat action plan se

3. Apakah selalu memonitor setiap hasil-hasil tindakan perba
8.5. 20. Improvement of QMS diambil?
4. Apakah selalu mengambil langkah-langkah apabila target
tercapai.?
6
5. Apakah hasil-hasil tindakan terbukti efektif.?
1. Apakah peran, tanggung jawab dan kewenangan sudah di
didokumentasikan dan dikomunikasikan dalam rangka un
manjemen mutu & lingkungan yang effektif.?

2. Apakah sumberdaya manusia dan ketrampilan khusus, tek

dana yang penting untuk menerapkan dan mengontrol sis
mutu & lingkungan, sudah disediakan?
21. Resources, Role,
3. Apakah Manajemen puncak sudah menunjuk manajemen
5.5.1 Responsibilities And
mempunyai peran dan tanggung jawab untuk memastika
Authority
sistem manajemen mutu ditetapkan, dijalankan, dan dipe
sesuai dengan ISO-9001?

4. Apakah karyawan memiliki jobdesc yang jelas.?

5. Apakah karyawan sudah mengetahui, memahami, dan me

sesuai dengan jobdesc yang telah ditetapkan.?
1. Apakah perusahaan telah mengidentifikasi kebutuhan trai
karyawan.?
2. Apakah ada upaya untuk meningkatkan kepedulian karya
dalam hal kebijakan, prosedur dan sistem manajemen mut
hidup.?
22. Training, Awarenes, and
6.2.2.
Competence 3. Apakah hasil-hasil training dicatat dan dievaluasi secara p

Page 9 of 16
 4. Bagaimana perusahaan mengukur kemampuan karyawan

5. Apakah ada pelatihan untuk karyawan baru.?

Dokumentasi
Genba

Page 10 of 16
 Judul Dokumen

MR
Halaman : 1 dari

PERSYARATAN / KLAUSUL ISO 9001 : 2008 :

4.2. Pengendalian Dokumen

7.2. Proses yang Berkaitan dengan Pelanggan

7.5. Produksi dan Penyedia Jasa
7.6. Pengendalian Peralatan, Pemantauan dan Pengukuran

8.2. Pemantauan dan Pengukuran

8.3. Pengendalian Produk yang Tidak Sesuai

Minor, MJ: Major, OS: Observation, NA: Not Applicable )

CHECK ITEM STATUS POINT

dah diterbitkan memenuhi syarat sebagai QMS /

distribusikan sudah terkontrol (control copy /

osialisasi terhadap dokumen yang diterbitkan

p dokumen terbukti efektif.?

en yang statusnya tidak jelas.?

dilakukan mengikuti prosedur pengendalian

dengan alasan yang jelas.?

lakukan terhadap pemegang controll copy.?

osialisasi oleh pemilik proses.?

en revisi yang tidak terkontrol.?

kumen rekaman mutu / lingkungan.?

utu / lingkungan sudah terdaftarkan.?

man mutu / lingkungan dikendalikan sesuai

alian rekaman / catatan -- MPI.DOC.02.?
an rekaman mutu / lingkungan sudah dipahami
oses.?

an mutu / lingkungan yang tidak terkendali.?

Page 11 of 16
 an dokumen sudah disiapkan.?

nan dokumen memenuhi syarat.?

nan dokumenn sudah dilakukan dengan benar.?

n tersebut dikelompokkan sesuai jenisnya.?

en-dokumen disimpan diluar penyimpanan.?

eliputi pernyataan komitmen untuk memenuhi

epuasan pelanggan, dan continual improvement?
jalan dengan tujuan organisasi.?
lah dikomunikasikan dan dimengerti pada
i dalam organisasi dengan ukuran-ukuran yang

ntuk meninjau kesesuaian Kebijakan Mutu telah

nt?

tandatangani oleh top management.?

en mengevaluasi keefektifan sistem secara

ai kebijakan mutu.?
n dikendalikan sesuai “Pengendalian Rekaman /

en membahas: kebijakan / sasaran lingkungan, hasil

an perbaikan & pencegahan, keluhan pelanggan.?
adai guna mencapai tujuan dan sasaran yang telah

meninjau Sistem Manajemen Mutu untuk

kesesuaian, kecukupan, dan efektivitasnya?

gan yang tidak terkoneksi antar proses.?

ngetahuinya.?

angkah-langkah perbaikan.?

erbaikan yang diambil cukup efektif.?

evaluasi terhadap hubungan antar proses.?

nkan sebagaimana mestinya.?

sukkan sudah terpenuhi.?

ah sesuai dengan flow yang ada.?

tput sudah terpenuhi.?

mpangan dalam implementasinya.?

da sudah dijalankan dengan benar.?

MS membawa dampak positif dari proses.?

uhan target terdapat peningkatan.?

rbaikan berkesinambungan sudah berjalan.?

an tersebut menghasilkan dampak positif.?

Page 12 of 16
akukan sesuai permintaan pelanggan.?

ang sudah dikomunikasikan dengan pelanggan.?

i pelanggan.?

ah ditangani dengan tuntas tepat waktu.?

eluhan pelanggan berjalan efektif.?

eluhan pelanggan sudah dikendalikan dengan

rima sudah didistribusikan dengan benar.?

n sudah ditanggapi dengan baik & benar.?

puas dengan tanggapan terhadap keluhan.?

an sudah dituntaskan.?

suaian, apakah sudah dikeluarkan C.A.R / P.A.R.?

nvetigasi & dibuat action paln sesuai target waktu.?

dilaksanakan dengan baik & benar.?

n yang dilakukan terbukti efektif.?

ah di tutup sesuai dengan target waktunya.?

kan berksinambungan sudah berjalan dengan baik.?

ut berjalan efektif.?

ntasi mekanisme tersebut berdampak cukup positif.?

ut sudah dimengerti anggota pemilik proses.?

dalam penerapan mekanisme tersebut.?

kan berksinambungan dimengerti semua personel.?

ng ada mampu menerapkan mekanisme tersebut.?

rbaikan yang dilakukan sesuai dengan sasarannya.?

perbaikan cukup efektif.?

gkinan hasilnya ditingkatkan lagi.?

iterbikan cukup tetapi memenuhi sasaran.?

iterbitkan mudah diukur.?

iterbitkan mudah diterima siapa saja.?

diterbitkan cukup realistis & tidak mengada-ada.?

iterbitkan mempunyai waktu yang jelas.?

objective cukup jelas.?

n sudah dibuatkan action plan.?

Page 13 of 16
dilakukan sesuai rencana.?

sesuai dengan yang direncanakan.?

dalam pencapian target.?

Page 14 of 16
 berdampak cukup besar pada pencapaian target.?

kah-langkah yang ditempuh.?

ang ditempuh sudah dimintakan pengesahan.?

yang diambil didukung oleh semua personel.?

yang ada cukup mampu menerapkan Q'objective

mpunyai tekad yang kuat untuk mencapai target.?

ditetapkan sudah dicapai.?

target sudah menggunakan mekanisme-mekanisme

tersebut terkontrol oleh pemilik proses.?

mpu mengelola pencapaian target dengan baik.?

diterapkan hingga level bawah.?

sme monitoring terhadap pelaksanaanya.?

valuasi dari setiap hasil-hasilnya.?

mpu & mau menerapkan QMS.?

nguasai prosesnya sendiri.?

n mekanisme improvement setiap menemukan

gasi & membuat action plan secepat mungking.?

setiap hasil-hasil tindakan perbaikan yang

langkah-langkah apabila target penyelesaian tidak

n terbukti efektif.?
wab dan kewenangan sudah ditetapkan,
omunikasikan dalam rangka untuk memfasilitasi
gan yang effektif.?

sia dan ketrampilan khusus, teknologi, dan sumber

menerapkan dan mengontrol sistem manajemen
disediakan?
k sudah menunjuk manajemen representative yang
ggung jawab untuk memastikan bahwa persyaratan
itetapkan, dijalankan, dan dipelihara

ki jobdesc yang jelas.?

mengetahui, memahami, dan menjalankan tugasnya

g telah ditetapkan.?
mengidentifikasi kebutuhan training untuk

meningkatkan kepedulian karyawan dan kontraktor

dur dan sistem manajemen mutu & lingkungan

dicatat dan dievaluasi secara periodik.?

Page 15 of 16
ngukur kemampuan karyawan.?

uk karyawan baru.?

Page 16 of 16