LAMPIRAN A

BORANG SEMAKAN PERMOHONAN

POS-DOKTORAL/ SUB-KEPAKARAN
USIM

Bil Perkara Status

(Tandakan (/)

1 Borang Permohonan Pos-Doktoral/

Sub-Kepakaran USIM
2 Borang Permohonan Pos-Doktoral/
Sub-Kepakaran KPTM
3 Surat tawaran Universiti yang dimohon
4 Kertas cadangan penyelidikan (2)
5 Salinan kad pengenalan calon (2)
6 Salinan surat beranak calon (2)
7 Salinan kad pengenalan ibubapa (2)
8 Salinan sijil akademik
(DIPLOMA/ IJAZAH PERTAMA/ SARJANA/ Ph.D/
SARJANA KEPAKARAN)
9 Salinan Sijil BTN –Kursus Kenegaraan
10 Borang Soalan Keselamatan utk Calon Luar
Negara- (2 salinan asal bg pemohon dan
suami/isteri-beserta Gambar)
11 Sijil nikah (jika sudah berkahwin)
12 Salinan Kad Pengenalan Isteri/ Suami/ Salinan
Sijil Kelahiran Anak

* Sila pastikan setiap salinan sijil telah disahkan.

 PEND/BMI/LnP/17

BORANG PERMOHONAN
POS-DOKTORAL/ SUB-KEPAKARAN
USIM

Bil Perkara Maklumat

1 Nama & No Staff

2 Fakulti/ Pusat

3 Nombor Kad Pengenalan

4 Status/Bangsa

5 Jawatan/Gred

6 Tarikh Lantikan/ Tarikh Disahkan

7 Maklumat keluarga:

Nama suami
Pekerjaan
Bilangan
Nama anak-anak

8 Tarikh Kursus BTN

(Utk Calon Luar Negara)
- Kursus BTN hanya sah digunakan utk
tempoh 2 thn sahaja.

9 Peringkat pengajian *Pos-Doktoral/ Sub-Kepakaran

* (potong mana yang tidak berkenaan)

10 Nama Universiti & Rating Universiti

11 Bidang Pengajian

12 Pengkhususan Pengajian

13 Bentuk Pengajian Penyelidikan ( )

Kerja Kursus ( )
Penyelidikan & Kerja Kursus ( )

• Tandakan ( √ )
14 Ijazah pertama

Bidang

Universiti

Tahun & CGPA

15 Sarjana

Bidang

Universiti

Tahun & CGPA

16 Ph.D/ Sarjana Kepakaran

Bidang

Universiti

Tahun

Tarikh Penganugerahan Ph.D/ Sarjana

Kepakaran

Tarikh Melapor Diri

17 Senarai Penerbitan (Jika Ada)

18 Bidang Pengkhusususan & Penyelidikan

semasa (Jika ada) :
BAHAGIAN B

Perakuan Ketua Jabatan/ Pengerusi Bahagian

Ketua Jabatan/ Pengerusi Bahagian diminta menyatakan kesesuaian pemohon dan

perakuannya terhadap permohonan ini. Sekiranya permohonan ini disokong. Sila
nyatakan bila pemohon boleh dilepaskan untuk menghadiri kursus/ latihan.

…………………. …………………………………………………..
Tarikh Tandatangan Ketua Jabatan/ Pengerusi
Nama :
Cop Jabatan :

BAHAGIAN C

Perakuan Dekan / Pengarah

Dekan/ Pengarah diminta menyatakan ulasan dan perakuanya terhadap permohonan

ini .

……………… …………………………………………………….
Tarikh : Tandatangan Dekan/ Pengarah
Nama :
Cop Jabatan :