Gg.

Mushola Nurul Huda Rt 15/5

 PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BAYI/BATITA DI UNIT PELAYANAN
NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN : RSIA "KASIH IBU" TEGAL

BULAN : MEI
TAHUN : 2017

TANGGAL DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak

NO NAMA BAYI/BATITA JK NAMA ORANG TUA ALAMAT LENGKAP HB0 BCG Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 IPV CAMPAK MEASLES KET
LAHIR Hib (1) Hib (2) Hib (3) Hib lanjutan lanjutan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Ny.

2 Ny.

3 Ny.

4 Ny.

5 Ny.

6 Ny.

7 ny.

8 Ny.

9 Ny.

10 Ny.

11 Ny.

12 Ny.

13 Ny.

14 Ny.

15 Ny.

16 Ny.

17 Ny.

18 Ny.

19 Ny.

20 Ny.

21 Ny.

22 Ny.

23 Ny.

24 Ny.

25 Ny..
26 Ny.

27 Ny.

28 Ny.

29 Ny.

30 Ny.

31 Ny.

32 Ny.

33 Ny.

34 Ny.

35 Ny.

36 Ny.

37 Ny.

38 Ny.

39 Ny.

40 Ny.

41 Ny.

42 Ny.

43 Ny.

44 Ny.

45 Ny.

46 Ny.

47 Ny.
48 Ny.

49 Ny.

Mengetahui
Plt.Direktur
RSIA "Kasih Ibu" Tegal

dr. Rohmatullah