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Circulation 2011 Mahajan 2350 4
Circulation 2011 Mahajan 2350 4
From the Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA.
Correspondence to Petr Jarolim, MD, PhD, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115. E-mail pjarolim@partners.org
(Circulation. 2011;124:2350-2354.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023697
Figure 1. Evolution of the cardiac troponin (cTn) assays and their diagnostic cutoffs. A hypothetical case of acute coronary syndrome is
depicted with the earliest times of potential diagnosis corresponding to the diagnostic cutoffs of more sensitive cTn assays. The years
correspond to the availability of the respective assays in the US market.
tion.4 The ability to detect cTns in 2007 that stated that “in the presence vides the framework for determining
healthy individuals made it imperative of a clinical history suggestive of ACS, the decision limit or a “positive”
to define a clinical decision limit for the following is considered indicative troponin result.
cTn concentration, ie, a “positive” cTn of myocardial necrosis consistent with Based on the 99th percentile rule,
result. myocardial infarction: maximal con- troponin decision limits of several
centration of cTn exceeding the 99th high-sensitivity cTn assays can be set
percentile of values (with optimal pre- as low as 0.01 ng/mL.6 This makes it
What Is a Positive Troponin cision defined by total c.v. [coefficient possible to identify patients with ACS
Result? The 99th of variation] ⬍10%) for a reference earlier, enabling earlier coronary inter-
Percentile Rule control group on at least one occasion vention (Figure 2). However, while
The National Academy of Clinical during the first 24 hours after the improving clinical sensitivity for the
Biochemistry issued a guideline in clinical event.”5 This guideline pro- diagnosis of myocardial infarction, the
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on April 9, 2016
2352 Circulation November 22, 2011
Table. Causes of Elevated Plasma Cardiac Troponin Other Than Acute ure. Additional TnI testing did not
Coronary Syndromes provide evidence of ACS.
Cardiac Causes Noncardiac Causes TnI levels in patient 3 (Figure 3,
bottom) rose to a peak of 53 ng/mL
Cardiac contusion resulting from trauma Pulmonary embolism
within 24 hours. He was diagnosed
Cardiac surgery Severe pulmonary hypertension
with non–ST-segment– elevation myo-
Cardioversion Renal failure cardial infarction when the second cTn
Endomyocardial biopsy Stroke, subarachnoid hemorrhage result of 6.3 ng/mL was obtained after
Acute and chronic heart failure Infiltrative diseases, eg, amyloidosis 6 hours. The rapid, steep increase from
Aortic dissection Cardiotoxic drugs the initial barely positive value of 0.06
Aortic valve disease Critical illness ng/mL to the 6-hour value of 6.3
Hypertrophic cardiomyopathy Sepsis ng/mL illustrates that more frequent
Tachyarrhythmia Extensive burns
testing during the first several hours
may be sufficient to detect a diagnostic
Bradyarrhythmia, heart block Extreme exertion
rise in cTn levels that is eventually
Apical ballooning syndrome
destined to increase by a few orders of
Post–percutaneous coronary intervention magnitude such as the peak of 53
Rhabdomyolysis with myocyte necrosis ng/mL in this patient.
Myocarditis or endocarditis/pericarditis Fortunately, simultaneous improve-
Adapted from Jaffe et al7 with permission of the publisher. Copyright © 2006, Elsevier. ments in contemporary assay sensitiv-
ity and precision allow 2 cTn values
with a difference as small as a few
hundredths of 1 ng/mL to be distin-
guished reliably. This has significant
implications for serial cTn testing.
Previously, clinicians often had to
wait an average of 6 hours with the
lower-sensitivity, lower-precision cTn
assays to see a conclusive increase in
plasma cTn levels after the first tro-
ponin measurement, but today’s high-
sensitivity cTn tests that are separated
by a mere 2 to 3 hours can be highly
informative. Given the urgent need for
early diagnosis of ACS and appropri-
ate emergency intervention, as well as
the ease of performing this relatively
inexpensive assay, clinicians do not
need to wait 6 to 8 hours before order-
ing a second troponin test to rule in
ACS. We recommend collecting a sec-
ond specimen for cTn testing within 2
to 3 hours from the collection of the
blood sample at presentation to help
confirm the diagnosis of MI.
Conclusions
Commenting on the ever-increasing
sensitivity and decreasing specificity
of cTn assays, Robert Jesse quipped,
“When troponin was a lousy assay it
was a great test, but now that it’s
becoming a great assay, it’s getting to
Figure 3. Troponin kinetics in the index cases. Plasma cardiac troponin I (cTnI) values
in the 3 index cases. The cutoff for the TnI assay (0.04 ng/mL) is indicated with a be a lousy test.”9 However, frequent
dashed horizontal line. See the text for detailed description. monitoring of cTn kinetics, along with
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2354 Circulation November 22, 2011
careful attention to the noncoronary sitive cardiac troponin I assay: test volumes, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C,
positivity rates and interpretation of results. Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K,
causes of cTn elevations, will keep the
Clin Chim Acta. 2008;395:57– 61. Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky
high-sensitivity cTn assays in the class 3. Saenger AK, Beyrau R, Braun S, Cooray R, P, Zamorano JL, Morais J, Brener S, Har-
where they rightfully belong—among Dolci A, Freidank H, Giannitsis E, Gustafson rington R, Morrow D, Lim M, Martinez-Rios
the greatest, most useful assays in S, Handy B, Katus H, Melanson SE, MA, Steinhubl S, Levine GN, Gibler WB,
Panteghini M, Venge P, Zorn M, Jarolim P, Goff D, Tubaro M, Dudek D, Al-Attar N.
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1. Melanson SEF, Morrow DA, Jarolim P. PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, T elevations, using highly sensitive assay, in
Earlier detection of myocardial injury in a Ohman EM, Simoons ML, Poole-Wilson PA, recreational running depend on running
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2. Melanson SEF, Conrad MJ, Mosammaparast SG, Tendera M, Voipio-Pulkki LM, Vahanian the diagnosis of myocardial infarction. J Am
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Circulation. 2011;124:2350-2354
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023697
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L a determinación de la troponi-
na cardiaca (cTn) es un elemento
esencial del estudio diagnóstico y del
de diabetes mellitus, que acudió por una
molestia torácica de 1 hora de duración
y en el que el ECG fue normal.
da en cuanto a sensibilidad diagnóstica
comporta inevitablemente una reduc-
ción de la especificidad. Por ejemplo,
manejo de los síndromes coronarios En los tres pacientes se solicitó una la sustitución del análisis de cTn (Sie-
agudos (SCA). Mientras que a lo largo determinación de troponina I cardiaca mens Healthcare Diagnostics) por el
de los últimos 15 años, el rendimiento (cTnI) (ensayo TnI-Ultra en el inmu- análisis más sensible TnI-UItra en los
diagnóstico del análisis que antes era el noanalizador ADVIA Centaur XP, laboratorios clínicos del Brigham and
patrón de referencia, la creatincinasa- ambos de Siemens Healthcare Diag- Women’s Hospital a comienzos de 2007
MB, no se ha modificado de manera nostics). Los resultados de laboratorio hizo que aumentara al doble el número
apreciable, la sensibilidad en continuo fueron informados como positivos en de resultados positivos de la cTn en las
aumento de los ensayos de la cTn ha te- los tres casos, con valores de 0,05, 0,06 muestras obtenidas en el servicio de ur-
nido una drástica repercusión en el uso y 0,06 ng/mL, respectivamente, lo cual gencias2 a pesar de que no hubo ningún
de esta prueba para el diagnóstico del correspondía en todos los casos a un cambio en la frecuencia de diagnósticos
SCA1. Presentamos aquí 3 casos clíni- valor inmediatamente por encima del finales de SCA.
cos recientes del servicio de urgencias límite diagnóstico de 0,04 ng/mL.
correspondientes a pacientes con una Los estudios de las cTn, es decir, la ¿Qué es una determinación
molestia torácica aguda, que ilustran las determinación de la cTnI y de la tropo- de alta sensibilidad
dificultades que introduce el uso de los nina T cardiaca (cTnT), son las pruebas de la troponina?
métodos de alta sensibilidad en la de- diagnósticas preferidas para los SCA, y Los rápidos avances de las tecnologías
terminación de las cTn: un varón de 48 en especial para el infarto agudo de mio- de inmunoensayo y la adopción interna-
años de edad que acudió al servicio de cardio sin elevación del segmento ST, cional de normas de calibrado de tropo-
urgencias por una molestia torácica de 2 dada la expresión específica tisular de nina han permitido a los fabricantes de-
horas de evolución y unos antecedentes la cTnI y la cTnT en el miocardio. Los sarrollar y calibrar determinaciones de
de 3 días de síntomas pseudogripales, resultados de las determinaciones de las troponina con una sensibilidad y preci-
en el que el ECG mostró alteraciones cTn permiten orientar a menudo la toma sión analíticas sin precedentes. En con-
difusas del segmento ST; una mujer de de decisiones en cuanto a realizar o no secuencia, un estudio actual de la cTnI,
60 años con antecedentes patológicos una intervención coronaria. Sin embar- como el TnI-Ultra, detecta unos niveles
de insuficiencia cardiaca, que acudió al go, aunque la sensibilidad creciente de plasmáticos de cTn de tan solo 0,006
servicio de urgencias por dolor torácico los análisis de la cTn reduce el número ng/mL con un rango del análisis que
de 1,5 horas de evolución y en la que el de diagnósticos de SCA que pueden no abarca 4 órdenes de magnitud (0,006–
ECG no era diagnóstico; y un varón de detectarse, también plantea una dificul- 50 ng/mL). De igual modo, el límite
54 años con antecedentes patológicos tad diagnóstica ya que la ventaja obteni- de detección de un estudio actual de la
57
58 Circulation Abril, 2012
Figura 1. Evolución de las determinaciones analíticas de la troponina cardíaca (cTn) y sus valores de corte diagnósticos. Se representa
un caso hipotético de síndrome coronario agudo con los momentos más precoces de posible diagnóstico, correspondientes a los valores
de corte diagnósticos de los análisis más sensibles de cTn. Los años corresponden a la disponibilidad de los respectivos ensayos en el
mercado de EEUU.
cTnT (Elecsys TnT-hs, Roche Diag- detección cayó de 0,5 ng/mL en algunos diseñado como tales basándose en su
nostics; autorizado para el uso clínico estudios de la cTn, a 0,006 ng/mL para capacidad de detectar las cTn incluso en
en Europa pero todavía no en EEUU) el TnI-Ultra, una mejora de 100 veces individuos sanos. Los análisis de cTn de
es de tan solo 0,005 ng/mL3. Aunque en la sensibilidad analítica (Figura 1). última generación pueden detectar cTn
las concentraciones de cTnI y de cTnT Es de destacar que el uso de los en > 95% de una población de referen-
están correlacionadas en cierta medida, ensayos actuales de cTn de alta sensi- cia4. La capacidad de detectar las cTn
los valores numéricos pueden ser muy bilidad hace posible detectar niveles en individuos sanos hizo imprescindible
diferentes en un determinado paciente, de cTn bajos incluso en el plasma de definir un límite de la concentración de
y las lecturas de la cTnT suelen ser in- individuos sanos. De hecho, los aná- cTn para la toma de decisiones clínicas,
feriores. Entre 1995 y 2007, el límite de lisis de alta sensibilidad de cTn se han es decir, un resultado de cTn “positivo”.
Especificidad
de una determinación
de la troponina para el SCA
El uso del valor de corte del percentil
99 para la positividad de la cTn no im-
plica que el 1% de la población sufra
una lesión miocárdica. Se trata más
bien de un valor límite que sólo es útil
Figura 2. Los niveles de troponina I cardiaca (cTnI) en una población sana de referencia cuando se aplica a pacientes con una
y en una población con síndrome coronario agudo (SCA). Arriba, histogramas de frecuen- probabilidad pretest de SCA elevada.
cia de los niveles reales de TnI (azul lleno) en los controles sanos de referencia, junto con El clínico debe interpretar los resulta-
la distribución de los mismos niveles de TnI medidos con un análisis de cTnI menos preci- dos de la cTn en el contexto de la his-
so (verde) y con el análisis TnI-Ultra más preciso (azul) para facilitar la comparación. En la
toria clínica, los resultados del ECG y
práctica, los valores situados por debajo del límite de detección del infarto (Líneas discon-
tinuas de los histogramas) no pueden diferenciarse entre sí. Obsérvese que los límites de posiblemente las técnicas de imagen
decisión al percentil 99 disminuyen al aumentar la precisión del estudio. Abajo, histogra- cardiacas, para establecer el diagnósti-
mas de frecuencia hipotéticos de las concentraciones de cTnI en individuos con SCA < 2, co correcto. Una troponina positiva en
de 2 a 3, o de 3 a 4 horas después del inicio de los síntomas. Los límites de decisión (líneas el contexto de una probabilidad pretest
verticales discontinuas) para los ensayos de cTnI actuales de alta sensibilidad se basan en
el percentil 99 de una población sana de referencia. Obsérvese la repercusión que tiene el de SCA baja puede sugerir, pero está
uso de valores de corte diagnósticos más bajos de los nuevos análisis de la cTnI sobre el claro que no indica, un evento coro-
porcentaje de infartos de miocardio agudos diagnosticados en periodos de tiempo más nario. Lamentablemente, la presión
breves. (Todos los histogramas de frecuencia de esta figura son hipotéticos y se presen- existente para evitar las demandas por
tan tan solo con fines ilustrativos.)
mala práctica obliga a muchos clínicos
a solicitar baterías completas de análi-
sis de laboratorio, incluida la cTn, en
¿Qué es un resultado SCA, lo siguiente se considera indica- pacientes con una probabilidad pretest
de troponina positivo? tivo de una necrosis miocárdica com- de SCA muy baja, y ello afecta nega-
La regla del percentil 99 patible con un infarto de miocardio: tivamente al valor predictivo positivo
La National Academy of Clinical Bio- concentración máxima de cTn superior de los ensayos de cTn en el diagnóstico
chemistry hizo pública en 2007 una al percentil 99 de los valores (definien- del infarto agudo de miocardio.
guía que afirmaba que “en presencia do la precisión óptima mediante el c.v. El saber tradicional, antes de la apa-
de una historia clínica que sugiera un [coeficiente de variación] total < 10%)
Tabla. Causas de elevación de la troponina cardiaca en plasma distintas de los síndromes dad de cTn, sostenía que las troponinas
coronarios agudos no aparecen en la sangre de los indivi-
duos con un miocardio sano. Estos ni-
Causas cardiacas Causas no cardiacas veles se utilizaban como indicativos de
Contusión cardiaca debida a traumatismo Embolia pulmonar una necrosis miocárdica. Sin embargo,
Cirugía cardiaca Hipertensión pulmonar severa con los ensayos de alta sensibilidad de
Cardioversión Insuficiencia renal troponina, puede detectarse la presen-
Biopsia endomiocárdica Ictus, hemorragia subaracnoidea cia de cTnT o cTnI circulantes en el
Insuficiencia cardiaca aguda o crónica Enfermedades infiltrativas, p.ej. amiloidosis plasma como consecuencia de una le-
Disección aórtica Fármacos cardiotóxicos
sión miocárdica inflamatoria o isqué-
mica transitoria. Así pues, la elevación
Valvulopatía aórtica Estado critico
de la cTn puede detectarse en trastor-
Miocardiopatía hipertrófica Sepsis
nos distintos del SCA (véase la Tabla),
Taquiarritmia Quemaduras extensas
como insuficiencia cardiaca, miocar-
Bradiarritmia, bloqueo cardiaco Ejercicio extremo diopatías, miocarditis, insuficiencia re-
Síndrome de discinesia "ballooning" apical nal, taquiarritmias y embolia pulmo-
Post–intervención coronaria percutánea nar, e incluso después de un ejercicio
Rabdomiólisis con necrosis de miocitos muy intenso en individuos sanos8.
Miocarditis o endocarditis/pericarditis
Reproducido de Jaffe y cols.7 con permiso de la editorial. Copyright © 2006, Elsevier. Necesidad de determinaciones
de troponina seriadas
Además del nivel absoluto de la cTn
en plasma o suero por encima del lími-
te de decisión, un componente crucial
del diagnóstico del SCA es la cinéti-
ca de la cTn. Este concepto se reiteró
en la actual definición universal del
infarto agudo de miocardio adoptada
en 20075. Aunque se observan eleva-
ciones de los valores absolutos de la
cTn en múltiples trastornos crónicos
cardiacos y no cardiacos, un aumento
o una disminución de los niveles de
cTn determinados de forma seriada
respalda claramente una lesión cardia-
ca aguda en evolución, que en la ma-
yoría de los casos es un infarto agudo
de miocardio.
Las determinaciones seriadas de la
cTn facilitaron el establecimiento de
los diagnósticos finales en nuestros
tres pacientes. El paciente 1 (Figura 3,
arriba) presentó un aumento constante
pero relativamente lento de la cTnI, al-
canzando un valor máximo de 0,9 ng/
mL. La observación de una miocardio-
patía dilatada aguda y una disfunción
ventricular global en la ecocardiogra-
fía fue compatible con un diagnóstico
de miocarditis aguda.
La paciente 2 (Figura 3, centro) pre-
sentó elevaciones modestas de la cTn,
Figura 3. Cinética de la troponina en los casos presentados. Valores plasmáticos de la
troponina I cardiaca (cTnI) en los 3 casos presentados. El valor de corte para el estudio que fluctuaron inmediatamente por en-
de la TnI (0,04 ng/mL) se indica con una línea discontinua horizontal. Véase la descrip- cima del límite de decisión, en el rango
pruebas actuales de cTn de alta sensibi- declara ningún conflicto de intereses. WK, van Dieijen-Visser MP. Cardiac troponin
T elevations, using highly sensitive assay, in
lidad pueden ser muy informativas si se recreational running depend on running
realizan con una separación de tan solo Bibliografía distance. Clin Res Cardiol. 2010;99:385–391.
9. Jesse RL. On the relative value of an assay
2 o 3 horas. Dada la urgente necesidad 1. Melanson SEF, Morrow DA, Jarolim P. versus that of a test: a history of troponin for
de un diagnóstico precoz del SCA y de Earlier detection of myocardial injury in a the diagnosis of myocardial infarction. J Am
la aplicación de la intervención urgen- preliminary evaluation using a new troponin I Coll Cardiol. 2010;55:2125–2128.
assay with improved sensitivity. Am J Clin
Pathol. 2007;128:282–286.
2. Melanson SEF, Conrad MJ, Mosammaparast
N, Jarolim P. Implementation of a highly sen-