BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH.
- Họ và tên: Ngô Thị Anh Đào
- Giới tính:
- Năm sinh:1963 (54 tuổi).
- Nghề nghiệp: nội trợ
- Dân tộc: Kinh.
- Địa chỉ:
- Phòng: 509, bv 115.
- Ngày giờ nhập viện: 2h00, ngày 23/11/2017.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở
III. BỆNH SỬ:
Bệnh >5 năm, bệnh nhân khai bệnh:
- Cách nv 5 năm, bệnh nhân thấy khó thở khi gắng sức (khi làm việc nhà hoặc khi leo
cầu thang 1 lầu), ngồi nghỉ bớt mới tiếp tục làm. Khó thở từng đợt, mỗi đợt khoảng
30 phút, khởi phát từ từ, khó thở cả 2 thì kèm vã mồ hôi và đau nhói ngực trái không
lan, khi nằm phải kê gối cao khoảng 1 tấc, có ho khạc đàm cục màu trắng đục. Triệu
chứng khó thở mức độ ngày càng tăng, leo cầu thang chưa hết một lầu phải dừng lại
nghỉ nhưng không đỡ, thời gian mỗi đợt khó thở dài hơn(khoảng 1h)  Bệnh nhân
đến khám tại bệnh viện quận 10.
- Trong 5 năm(từ 2012 – 2017) bệnh nhân điều trị liên tục và đều đặn tại bệnh viện
quân 10, triệu chứng khó thở giảm còn 2/10 với tính chất tương tự.
- Cách nv 1 tuần bệnh nhân tiểu gắt, có tiểu đêm lắt nhắt, lượng bình thường.
- Khoảng 23h ngày 22/11/2017, BN đang ngủ thì đột ngột khó thở ,sốt(không cặp nhiệt
độ) , đau ngực phải bật dậy  cấp cứu tại BV Q.10 được ngậm 1 viên thuốc (Nadecin
20mg ) thì giảm khó thở  Sau đó chuyển vào BV 115.
- Trong quá trình bệnh : BN ăn uống kém , không phù , không buồn nôn. Sau khi nhập
viện, bệnh nhân còn khó thở, ho, đêm nằm phải ngủ ngồi.
- Sinh hiệu lúc nhập viện:
o Nhịp thở: 20 lần/phút.
o Mạch: 60 lần/phút.
o HA: 90/60 mmHg.
o Nhiệt độ: 37oC.
o Cân nặng: 30kg, chiều cao: 155cm (BMI: 12.48).
IV. TIỀN CĂN.
1. Bản thân.
a. Nội khoa:
- Suy tim độ III kèm rung nhĩ, hẹp khít 2 lá hậu thất, tăng huyết áp, chẩn đoán và điều
trị thường xuyên tại BV quận 10, không rõ thuốc, huyết áp bình thường 110/80
mmHg, huyết áp cao nhất 160/90 mmHg.
- Không ghi nhận tiền căn đái tháo đường, rối loạn mỡ máu.
b. Ngoại khoa.
- Mổ cắt u buồng trứng năm 2014.
c. Thói quen.
- Không ghi nhận.
d. Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng.
2. Gia đình.
- Không ghi nhận ai bị bệnh tim mạch, tăng huyết áp.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (23/11).
1. Tim mạch: Đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
2. Hô hấp: Khó thở, ho đàm.
3. Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn.
4. Thận – tiết niệu: tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
5. Cơ – xương khớp: Không đau cơ, xương, không yếu liệt.
6. Thần kinh: Không đau đầu.
VI. KHÁM
1. Tổng quát:
- Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
o Mạch: 55 lần/phút, đều.
o Huyết áp: trái 90/60 mmHg; phải 90/70
o Nhiệt độ: 37 oC
o Nhịp thở: 20 lần/phút, đều, không co kéo cơ hấp phụ.
o Tư thế: ngồi dựa vào gối
o Thể trạng: suy kiệt (BMI: 12,48kg/m2)
o Da niêm nhợt nhạt, không tím tái. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
o Không phù.
o Chi lạnh.
2. Khám từng vùng:
a. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không u bướu.
- Niêm mạc mắt: nhạt, kết mạc mắt không vàng.
- Mũi, tai không dịch tiết bất thường.
- Khí quản không lệch.
- Khàn tiếng
- Tuyến giáp, tuyến mang tai không to, không sờ chạm.
- Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o.
b. Lồng ngực:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không gù vẹo, không
sẹo mổ cũ, không u, không ổ đập bất thường.
- Không phù áo khoác, không sao mạch, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng
hệ.
- Khoảng gian sườn không hẹp, không giãn rộng.
- Tim:
 o Mỏm tim: ở khoảng liên sườn VII, lệch trái so với đường trung đòn trái, diện
đập 1x1 cm2 , đều rõ, nảy nhẹ.
o Dấu nảy trước ngực (+), Harzder (+), không có rung miêu.
o Nhịp tim: T1,T2 rõ, không đều, 50 lần/phút
o Âm thổi
ổ 𝑣𝑎𝑛 độ𝑛𝑔 𝑐ℎủ ∶ 𝑙𝑖ê𝑛 𝑠ườ𝑛 3 𝑏ờ 𝑡𝑟á𝑖 ứ𝑐
ℎướ𝑛𝑔 𝑙𝑎𝑛 ∶ 𝑙𝑎𝑛 𝑙ê𝑛 ℎố 𝑡𝑟ê𝑛 đò𝑛 𝑃ℎả𝑖
ℎì𝑛ℎ 𝑑ạ𝑛𝑔 ∶ 𝑙𝑖ê𝑛 𝑡ụ𝑐
- 2 thì â𝑚 𝑠ắ𝑐 ∶ 𝑐𝑎𝑜
𝑡ℎờ𝑖 𝑔𝑖𝑎𝑛 ∶ 𝑡â𝑚 𝑡ℎ𝑢 + 𝑡â𝑚 𝑡𝑟ươ𝑛𝑔
3
𝑐ườ𝑛𝑔 độ
6
{ }
𝑣ị 𝑡𝑟í ∶ 𝑚ỏ𝑚 𝑡𝑖𝑚
ℎướ𝑛𝑔 𝑙𝑎𝑛 ∶
ℎì𝑛ℎ 𝑑ạ𝑛𝑔 ∶ 𝑝ℎụ𝑡
- Rù tâm trương
â𝑚 𝑠ắ𝑐 ∶
𝑡ℎờ𝑖 𝑔𝑖𝑎𝑛 ∶ 𝑔𝑖ữ𝑎 𝑡â𝑚 𝑡𝑟ươ𝑛𝑔
{ 𝑐ườ𝑛𝑔 độ
o
o
- Phổi:
o Rung thanh đều 2 bên
o RRPN êm dịu 2 phế trường
o Không rale bệnh lý
c. Khám bụng:
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, rốn lõm, không u, sẹo mổ nội soi cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không xuất huyết
da.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch.
- Khám gan:
o Bờ dưới gan không sờ chạm.
o Bờ trên gan ở khoang liên sườn 5, chiều cao gan: 8cm.
o Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).
o Phản hồi gan tm cảnh (+)
- Lách, thận không sờ chạm.
- Chạm thận (-), rung thận (-).
- Ấn đau hạ sườn phải
- Các điểm đau: Dấu Mayo-robson (-), Murphy (-), Marc Burney (-), điểm đau niệu
quản trên, giữa (-).
d. Thần kinh:
- Không dấu màng não.
- Không dấu thần kinh định vị.
 e. Tứ chi-Cơ xương khớp:
- Không gù, vẹo cột sống.
- Các khớp không biến dạng.
- Không giới hạn vận động
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 76 tuổi, nhập viện vì đau ngực trái, bệnh 12 giờ. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi
nhận các bất thường sau:
- TCCN: đau ngực T
- TCTT:
- TC:
o THA 10 năm.
o Bệnh phổi.
o Hút thuốc lá 27 gói-năm.
o Uống bia 2 lon/ngày x 6 năm.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Đau ngực cấp.
2. Tiền căn: THA 10 năm.
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: NMCT cấp, killip 1, chưa biến chứng - THA.
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Cơn đau thắt ngực không ổn định - THA.
XI. BIỆN LUẬN:
1. Đau ngực trái cấp
Bn có đau ngực trái cấp vì đau ngực trái mới khởi phát, dữ dội và kéo dài. Các
nguyên nhân thường gặp sau:
- Nhồi máu cơ tim cấp: Bệnh nhân có đau ngực xuất hiện khi nghỉ, đau dữ dội, cảm
giác đè nặng, kèo dài > 30 phút và trên bn này có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh
mạch vành như:
o Nam.
o >55 tuổi.
o THA.
o Hút thuốc lá.
o Ít vận động.
Nhồi máu cơ tim cấp có 2 thể lâm sàng NMCT có ST chênh lên và NMCT không có
ST chênh lên, không thể phân biệt trên lâm sàng  ECG xác định và phân biệt 2
thể này.
o Phân độ: Bn không khó thở, sinh hiệu ổn định, không rale phổi, tim không
gallop  Killip I.
o Biến chứng:
 Rối loạn nhịp: không nghĩ vì nhịp tim đều.
 Biến chứng cơ học: không nghĩ vì nghe không có âm thổi.
 Suy bơm: Không nghĩ, bệnh nhân không phù, không hạ áp.
- Đau thắt ngực không ổn định: bệnh nhân đau ngực sau xương ức, đau kiểu đè
nặng, giảm đau khi dùng nitrate nhưng đau kéo dài nên ít nghĩ.
- Phình bóc tách động mạch chủ ngực: Thường đau ngực kéo dài trên bệnh nhân
tăng huyết áp không điều trị hoặc kiểm soát không tốt, mạch và huyết áp hai tay
không đều nhau. Trên bệnh nhân này huyết áp kiểm soát tốt, huyết áp hai tay bằng
nhau nên không nghĩ,
- Thuyên tắc phổi: Thường đau ngực dữ dội một bên kiểu màng phổi, kèm khó thở và
ho ra máu, xảy ra trên cơ địa tăng đông như nằm lâu, bất động kéo dài, sau phẫu
thuật lớn, … Trên bệnh nhân này không có nên không nghĩ.
- Tràn khí màng phổi: Thường đau ngực dữ dội kiểu mảng phổi, kèm khó thở, khám
phải có hội chứng 2 giảm, 1 tăng. Trên bn này không phù hợp nên không nghĩ,
XII. ĐỀ NGHỊ CLS
a. CLS chẩn đoán: ECG, CK-MB, troponine I, SÂ tim, XQ ngực thẳng.
b. CLS thường quy:
- BUN máu, Creatinine máu.
- AST, ALT.
- TPTNT.
- Đường huyết.
- Ion đồ.
- Lipid máu.