LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN PERVA

FKTP : DR ZULKARNAIN
BULAN : NOPEMBER 2018

NO Tanggal Pelayanan Nama Peserta No Kartu BPJS No HP/Telp

1 1/11/2018 IDAH MAHARANI 0000231406931 -

2 6/11/2018 DELISTA 00002499314758081265686744
3 8/11/2018 FITRI MAWADDAH 0000231239518 081273558541
4 17-11-2018 FITRI YANTI 0000232528374 082381287372
5 23-11-2018 SITI SARIPAH RAMADAN 0001452906009 081265626503
6 30-11-2018 RANI SAPITRI 0000232571068 085762228275
7 7/11/2018 INDAH SARI MAULINA 0000269434484 081537424020
8 25-11-2018 NURHALIMAH 0000232028177 -
9 22-11-2018 MISKAH NST 0000232384555 -
10 28-11-2018 DESI 0001981304188 -
11 30-11-2018 JULIANI 0000232310529 -
12 14-11-2018 AISYAH 0000231149575 -
13 24-11-2018 ANNI SABARIAH 0000231956133 -
14 20-11-2018 NUR AZIZAH 0000231641785 -

FKTP : DR ZULKARNAIN NASUTION

BULAN : NOPEMBER 2018

TANGGAL PELAYANAN
NO
ANC 1 ANC2 ANC3 ANC4
1 2/4/2018 1/7/2018 3/9/2018 2/10/2018
2 - - - 30-10-2018
3 2/4/2018 1/7/2018 2/9/2018 15-10-2018
4 10/4/2018 11/7/2018 11/9/2018 18-10-2018
5 - 25-07-2018 20-09-2018 11/10/2018
6 20-04-2018 19-07-2018 15-09-2018 27-10-2018
7 3/4/2018 4/7/2018 2/9/2018 3/10/2018
8 17-04-2018 16-07-2018 18-09-2018 16-10-2018
9 11/4/2018 13-06-2018 9/9/2018 12/10/2018
10 18-04-2018 20-06-2018 21-09-2018 19-10-2018
11 21-04-2018 23-06-2018 22-09-2018 25-10-2018
12 8/4/2018 14-07-2018 7/9/2018 13-10-2018
13 15-04-2018 10/7/2018 11/9/2018 7/10/2018
14 4/4/2018 23-07-2018 20-08-2018 20-10-2018
15 9/4/2018 12/6/2018 10/9/2018 11/10/2018

FKTP : DR ZULKARNAIN NASUTION

BULAN : NOPEMBER 2018

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA
PNC 1 PNC 2 PNC 3
1 2/11/2018 7/11/2018 2/12/2018 IDAH MAHARANI
2 7/11/2018 13-11-2018 8/12/2018 DELISTA
3 9/11/2018 15-11-2018 9/12/2018 FITRI MAWADDAH
4 18-11-2018 24-11-2018 18-12-2018 FITRI YANTI
5 24-11-2018 30-11-2018 24-12-2018 SITI SARIPAH RAMADAN
6 1/12/2018 8/12/2018 31-12-2018 RANI SAPITRI
7 8/11/2018 13-11-2018 7/12/2018 INDAH SARI MAULINA
8 26-11-2018 2/12/2018 25-12-2018 NURHALIMAH
9 23-11-2018 28-11-2018 22-12-2018 MISKAH NST
10 29-11-2018 3/12/2018 28-12-2018 DESI
11 1/12/2018 6/12/2018 30-13-2018 JULIANI
12 15-11-2018 21-11-2018 15-12-2018 AISYAH
13 25-11-2018 30-11-2018 25-12-2018 ANNI SABARIAH
14 21-11-2018 24-11-2018 20-12-2018 NUR AZIZAH
UAN KLAIM PERSALINAN PERVAGINAM

Alamat Diagnosa Besaran Tarif Pelayanan Nama Bidan

padang laru G2 P1 A0 Rp. 700.000,- VIVI RIYANNI

jl DURIAN G1 P0 A0 Rp. 700.000,- VIVI RIYANNI
SIPOLU2 G2 P1 A0 Rp. 700.000,- VIVI RIYANNI
JLN DURIAN G5 P3 A1 Rp. 700.000,- VIVI RIYANNI
JL DURIAN G1 P0 A0 Rp. 700.000,- VIVI RIYANNI
jl durian G2 P1 A0 Rp. 700.000,- VIVI RIYANNI
GUNUNG BARINGIN G3 P2 A0 Rp. 700.000,- LINNI SUSILA H
Hutarimbaru G3 P2 A0 Rp. 700.000,- LINNI SUSILA H
tanjung G2 P1 A0 Rp. 700.000,- DWIE CAHYATI
pardomuan G2 P1 A0 Rp. 700.000,- DWIE CAHYATI
TANJUNG JULU G6 P5 A0 Rp. 700.000,- DWIE CAHYATI
pagur G1 P0 A0 Rp. 700.000,- LENNI MARLINA
pagur G4 P3 A0 Rp. 700.000,- LENNI MARLINA
dalan lidang G3 P2 A0 Rp. 700.000,- KARNILA

LAMPIRAN PENGAJUAN ANC( ANTE NATAL CARE )

NAMA PESERTA No Kartu BPJS No HP/Telp Alamat

IDAH MAHARANI 0000231406931 - padang laru

DELISTA 00002499314758 081265686744 jl DURIAN
FITRI MAWADDAH 0000231239518 081273558541 SIPOLU2
FITRI YANTI 0000232528374 082381287372 JLN DURIAN
SITI SARIPAH RAMADAN 0001452906009 081265626503 JL DURIAN
RANI SAPITRI 0000232571068 085762228275 jl durian
INDAH SARI MAULINA 0000269434484 081537424020 GUNUNG BARINGIN
NURHALIMAH 0000232028177 - Hutarimbaru
MISKAH NST 0000232384555 - tanjung
DESI 0001981304188 - pardomuan
JULIANI 0000232310529 - TANJUNG JULU
AISYAH 0000231149575 - pagur
ANNI SABARIAH 0000231956133 - pagur
NURAZIZAH 0000231641785 - dalan lidang
DARWISAH 0000232517801 - PARDOMUAN

LAMPIRAN PENGAJUAN PNC( POST NATAL CARE )

No Kartu BPJS No HP/Telp Alamat Diagnosa

0000231406931 - padang laru G2 P1 A0

00002499314758 081265686744 jl DURIAN G1 P0 A0
0000231239518 081273558541 SIPOLU2 G2 P1 A0
0000232528374 082381287372 JLN DURIAN G5 P3 A1
0001452906009 081265626503 JL DURIAN G1 P0 A0
0000232571068 085762228275 jl durian G2 P1 A0
0000269434484 081537424020 GUNUNG BARINGIN G3 P2 A0
0000232028177 - Hutarimbaru G3 P2 A0
0000232384555 - tanjung G2 P1 A0
0001981304188 - pardomuan G2 P1 A0
0000232310529 - TANJUNG JULU G6 P5 A0
0000231149575 - pagur G1 P0 A0
0000231956133 - pagur G4 P3 A0
0000231641785 - dalan lidang G3 P2 A0
 Diagnosa BESARAN TARIF PELAYANAN JUMLAH TAGIHAN NAMA BIDAN

G2 P1 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- VIVI RIYANNI

G1 P0 A0 Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- VIVI RIYANNI
G2 P1 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- VIVI RIYANNI
G5 P3 A1 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- VIVI RIYANNI
G1 P0 A0 Rp. 50.000,- Rp. 150.000,- VIVI RIYANNI
G2 P1 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- VIVI RIYANNI
G3 P2 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- LINNI SUSILA H
G3 P2 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- LINNI SUSILA H
G2 P1 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- DWIE CAHYATI
G2 P1 A0 Rp. 50.000,- Rp. 2000.000,- DWIE CAHYATI
G6 P5 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- DWIE CAHYATI
G1 P0 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- LENNI MARLINA
G4 P3 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- LENNI MARLINA
G3 P2 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- KARNILA
G9 P8 A0 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- DWIE CAHYATI

BESARAN TARIF PELAYANAN JUMLAH TAGIHAN NAMA BIDAN

Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- VIVI RIYANNI

Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- VIVI RIYANNI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- VIVI RIYANNI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- VIVI RIYANNI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- VIVI RIYANNI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- VIVI RIYANNI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- LINNI SUSILA H
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- LINNI SUSILA H
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- DWIE CAHYATI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- DWIE CAHYATI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- DWIE CAHYATI
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- LENNI MARLINA
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- LENNI MARLINA
Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- KARNILA