Kásler Miklós (szerk.

AZ ONKOTERÁPIA
IRÁNYELVEI
Szerkesztő:
Prof. Dr. Kásler Miklós egyetemi tanár
Országos Onkológiai Intézet, Budapest

©Dr. Kásler Miklós, 2001.

A könyv az Oktatási Minisztérium támogatásával, a Felsőoktatási Pályáza-

tok Irodája által lebonyolított felsőoktatási tankönyvtámogatási program
keretében jelent meg.

ISBN 963 7746 46 3

Minden jog fenntartva. A könyv egészének, vagy bármely részletének

másolása, reprodukálása, nyomtatott vagy elektronikus formában való
közzététele csak a kiadó engedélyével lehetséges.

© B + V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó Kft., 2001.

Könyvmegrendelés: www.fokuszonline.hu

e-mail: b-l-v@lira.hu

Felelős kiadó: a B + V kiadó ügyvezető igazgatója

Főszerkesztő: Dr. Székely Gábor
Szerkesztő: Dr. Laboda Edit
Műszaki vezető: Császár Andrásné
A borítót tervezte: Müllner János
Tipográfia és nyomdai előkészítés: Exmayer Bt., Müllner János
Készült a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben, az alapítás 119. esztendejében,
47 (A/5) ív terjedelemben
Felelős vezető: Papp Lajos vezérigazgató
 Szerzők
Dr. Bagaméri Andrea alorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Bajcsay András adjunktus
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Bak Mihály osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Baki Márta osztályvezető
főorvos
Szt. Margit Kórház
Dr. Balázs György egyetemi tanár
Debreceni Egyetem I. Sebészeti
Klinika, Debrecen
tDr. Balogh József főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Bánfalvi Teodóra adjunktus
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Becske Miklós osztályvezető
főorvos
Flór Ferenc Kórház,
Kistarcsa
Dr. Berta András tanszékvezető
egyetemi tanár
Debreceni Egyetem Szemészeti
Klinika, Debrecen
Dr. Bodrogi István osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Boér András főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Czeglédi Ferenc főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Dóczi Tamás egyetemi tanár,
igazgató
Pécsi Tudományegyetem
Idegsebészeti Klinika, Pécs
Dr. Ésik Olga
tanszékvezető egyetemi tanár
SE, Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Fodor János főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
|Dr. Füzy Márton főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
5
Dr. Géczi Lajos főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Gilde Katalin osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Gonda Gábor főorvos
SE Egészségtudományi Kar,
Patológiai Tanszék, Budapest
Dr. Gödény Mária osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Gyergyay Fruzsina főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Hajda Márta egyetemi docens
Országos Idegsebészeti
Tudományos Intézet, Budapest
Dr. Horti József adjunktus
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Horváth Ákos főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Iványi Emőke főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Juhos Éva főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Julesz János
tanszékvezető egyetemi tanár
Szegedi Tudományegyetem,
Önálló Endokrinológiai Osztály,
Szeged
Dr.KásIer Miklós
tanszékvezető egyetemi tanár,
főigazgató főorvos
SE Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
6
Dr. Katona Ferenc adjunktus
Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei
Önkormányzat Jósa András
Kórháza, Nyíregyháza
Dr. Kisbenedek László
osztályvezető főorvos
Főv. Önkorm. Jahn Ferenc
Kórháza, Budapest
Dr. Kocsis Béla főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Kolozsy Zoltán főorvos
Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei
Önkormányzat Jósa András
Kórháza,
Nyíregyháza
Dr. Köves István osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Láng István egyetemi
magántanár
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Lehoczky Győző főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Lehoczky Ottó főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Lengyel Erzsébet adjunktus
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
fDr. Liszka György egyetemi tanár
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Liszkai Gabriella adjunktus
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Mágori Anikó főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Malmos Erzsébet főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Mészáros István főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Molnár László főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Molnár Péter tanszékvezető
egyetemi tanár
Debreceni Egyetem, Pathologiai
Tanszék
Dr. Molnár Zsuzsa főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Németh György egyetemi tanár
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Orosz Zsolt főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Ottó Szabolcs egyetemi
magántanár
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Pápai Zsuzsa főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Pete Imre főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Péter Ilona főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Petrányi Ágnes adjunktus
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Petrányi Júlia főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Pintér József egyetemi tanár
Debreceni Egyetem Urológiai
Klinika, Debrecen
Dr. Polgár Csaba adjunktus
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Poller Imre főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Polonyi István osztályvezető
főorvos Péterfy S. u. Kórház,
Budapest
Dr. Pólus Károly osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Pulay Tamás osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Rahóty Pál főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Rajtár Mária főorvos
Bács-Kiskun Megyei
Önkormányzat Kórháza,
Izotópdiagnosztikai
Laboratórium, Kecskemét
Dr. Récsán Zsuzsanna egyetemi
adjunktus
SE II. Szemészeti Klinika,
Budapest
Dr. Remenár Éva főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Repa Imre igazgató főorvos
Kaposvári Egyetem Diagnosztikai
Intézet, Kaposvár
Dr. Romics Imre tanszékvezető
egyetemi tanár
SE Urológiai Klinika, Budapest
7
Dr. Rosta András osztályvezető
főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Salacz György tanszékvezető
egyetemi tanár
SE II. Szemészeti Klinika,
Budapest
Dr. Sárosi Zsuzsanna főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Schneider Tamás főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Sinkovics István főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Somogyi András főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Sulyok Zoltán főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Süveges Ildikó tanszékvezető
egyetemi tanár
SE I. Szemészeti Klinika,
Budapest
Dr. Szakolczai István főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Száméi Irén főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
8
Dr. Szántó János tanszékvezető
egyetemi tanár
Debreceni Egyetem Onkológiai
Tanszék, Debrecen
Dr. Szendrői Miklós
tanszékvezető egyetemi tanár
SE Ortopédiai Klinika
Budapest
Dr. Szentirmay Zoltán főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Tóth Jeannette egyetemi
adjunktus
SE I. Szemklinika, Budapest
Dr. Tóth József egyetemi
magán tanár
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Trón Lajos tanszékvezető
egyetemi tanár
Debreceni Egyetem P E T Centrum,
Debrecen
Dr. Udvarhelyi Nóra főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Várady Erika főorvos
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Vincze Borbála tudományos
munkatárs
Országos Onkológiai Intézet,
Budapest
Dr. Zemplén Béla osztályvezető
főorvos
Győr-Moson-Sopron megyei
Önkormányzat Petz Aladár
Kórháza, Győr
 Tartalom

Szerzők 5
Előszó 11
Rövidítésjegyzék 13
I. Rejtett (occult) primer tumor 17
II. Fej-nyaki tumorok 39
A j a k - é s szájüregi daganatok 41
Garatdaganatok 59
Gégedaganatok 75
Orr- és orrmelléküregi tumorok 87
Rosszindulatú nyálmirigy-daganatok 100
Pajzsmirigyrák 112
Ismeretlen primer tumor nyaki metastasisa 148
III. Az emésztőtraktus tumorai 155
Nyelőcsődaganatok 157
Gyomorrák 172
Colorectalis daganatok 186
Az anus daganatai 207
Májrák 216
Epehólyagrák 226
Az epeútak rosszindulatú daganatai 233
A pancreas rosszindulatú daganatai 238
IV. Endocrin tumorok 249
V. A tüdő és pleura daganatai 287
Tüdő rosszindulatú daganatai 289
Mellkasfal daganatai 311
Pleura daganatai 315
Rekeszizom daganatai 321
Mediastinum tumorai 322

9
VI. Csont- és lágyrésztumorok 329
Csontsarcoma 331
Felnőttkori lágyrész sarcomák 345
VII. Bőrtumorok 363
A bőr rosszindulatú daganatai 365
Melanoma malignum 377
VIII. Emlőrák 393
IX. Nőgyógyászati daganatok 431
Szeméremtestrák 433
Hüvelydaganatok 447
Méhnyakrák 456
Méhtestrákok 473
Petefészekrák 490

X. Urológiai tumorok 529

Penisdaganatok 531
Prostatadaganatok 541
Heredaganatok 562
Vesedaganatok 589
Húgyhólyagdaganatok 607
Húgycsődaganatok 622

XI. Agydaganatok 631

A szem-és adnexumainak rosszindulatú daganatai 661
Szemhéj 663
Kötőhártya 674
Szemgolyó 682
Szemüreg 694

XIII. Malignus lymphomák 703

Részletes tartalommutató 749

10
 Előszó

Az onkológiai megbetegedések gyakorisága és halálozási aránya világszer-

te folyamatosan nő. A kedvezőtlen tendencia megállítása rendkívül össze-
tett feladat: felöleli a primer és szekunder prevenciót, a komplex onko-
terápiát, a rehabilitációt és palliációt. Szerepet játszik benne a törvényho-
zás, a környezetvédelem, az oktatás, a tömegtájékoztatás, az egészségügy.
A sokrétű governmentális és non-governmentális tevékenységet a kultúr-
országokban nemzeti program, a Nemzeti Rák Kontroll Program fogja
össze.
Bár a Magyar Nemzeti Rák Kontroll Programot ( M N R K P ) az Országos
Onkológiai Intézet bocsátotta útjára, az elmúlt hét évben gyakorlatilag az
egész magyar orvostársadalom csatlakozott hozzá, véleményezte, kiegészí-
tette, megtalálta benne feladatát.
Az M N R K P egyik célkitűzése volt egy olyan hiánypótló könyv megírása,
amely a daganatos betegségek teljes diagnosztikai és terápiás algoritmusát
tartalmazza, tárgyalja az összes lokalizációt, szövettani típust és a tumor-
progressziót stádiumait. így jelent meg az Onkoterápiás Protokoll (Springer
Hungarica Kiadó) két kiadásban (1994,1995), nagy példányszámban.
A könyv létrejöttét különösen indokolta, hogy a megelőző két évtizedben
multidiszciplináris módon létrejött a világ fejlett felén és hazánkban is
- önálló diszciplínaként - a klinikai onkológia és átvette a daganatos bete-
gek kezelését, illetve a kezelés összehangolását a korábban egymástól elkü-
lönülve tevékenykedő klinikai ágaktól. Ez a szintézis tette lehetővé, hogy az
onkodiagnosztika és onkoterápia szakmánként diszpergált mozaiktöredé-
keiből összeálljon a korszerű daganatos betegellátás, a klinikai onkológia
mozaikképe.
Az Onkoterápia irányelvei korszerű onkológiai diagnosztikát és terápiát ír
le. Mindazokat a specialitásokat, amelyek nélkülözhetetlenek az onkoló-
giai differenciál-diagnosztikához, a modalitások elkülönítésében, a prog-
nosztikai faktorok és a terápia eredményességét befolyásoló tényezők meg-
határozásához, a három dimenziós besugárzás tervezéshez.
A korábbi Onkoterápiás protokoll hasznosnak bizonyult. Beépült a hazai
orvosi gyakorlatba, kézikönyvként használják az országhatáron túl élő

11
magyar és magyar nyelvű orvosok, családi orvosok éppen úgy, mint a szer-
vezési, ÁNTSZ, laboratóriumi, képalkotó, patológiai, manuális, sugártera-
pauta, belgyógyászati és onkológiai szakmák képviselői.
Az ismeretek és tapasztalatok hihetetlenül gyors halmozódása avittá teszi a
néhány éve még korszerű elveket. Kívánatossá vált tehát a könyv tartalmá-
nak felfrissítése, Úgy gondoltuk, hogy az átdolgozás az egész magyar orvos-
társadalom lelkiismereti ügye, ezért a szakmai konszenzus elérésére loka-
lizációk szerint konferenciákat szerveztünk az érintett diszciplínák bevoná-
sával mindazokban az esetekben, amikor erre mód és lehetőség volt. Az
átdolgozott kiadás a nemzetközi irodalom adatai mellett tartalmazza ezek-
nek a konferenciáknak az anyagát is. Köszönetemet és elismerésemet feje-
zem ki a szerzők mellett a konferenciák előadóinak, résztvevőinek. Köszö-
net illeti Székely Gábor urat az eredeti és az átdolgozott kiadás lelkiismere-
tes gondozásáért, a kiadások előkészítéséért.

Azzal a jó érzéssel bocsátjuk útjára „Az Onkoterápia irányelvei"-t, hogy

ezzel betegeink javát és az orvostársadalom elvárásait szolgáljuk.

Prof. dr. Kásler Miklós

szerkesztő

12
 Rövidítésjegyzék

(3-HCG syncytiotrophoblastok által kiválasztott gliko-

protein
y-GT, G G T gamma-glutamil transzamináz
,B" cell tumor (SBCT) small blue cell tumor
3M methotrexat, mitomycin, mitoxantron
5FU 5 fluorouracil
99mTc 99m
technécium
AA anaplasticus astrocytoma
adenoca. adenocarcinoma
a-EA antibody early antigen
AFIP Armed Forces Institute of Pathology
AFP alfa-fetoprotein
Ag antigén
AL after-loading
AP alkalikus foszfatáz
AT/RT atípusos teratoid/rhabdoid tumor
AV adriamycin, vincristin
a-VCA antibody vector capsid
AVM arteriovenosus malformatio
BCG bacillus Calmette-Guérin
BCNU carmustine
BEP bleomycin, etoposid, cisplatin
BL basalis lamina
BRM biological response modifier
BSP bromsulphalein
ca, cc. carcinoma
CCNU lomustine
CD31 endothelt jelölő antitest
CDDP diklór-dietil-ciszplatin
CEA carcinoembryonalis antigen
CN karbamid nitrogén
CNS „Central Nervous System" (Systema Nervosum
Centrale)
Co60-teleterápia kobalt 60 teleterápia

13
 coss Cooperative Osteosarcoma Study
CPC chorioid plexus carcinoma
CPP chorioid plexus papilloma
CR complet remissio
CT komputeres tomográfia
DBD dibromdulcitol
DDP diklór-dietil-ciszplatin
DNS dezoxiribonukleinsav
DTIC dactinomycin
D-tiroxin dextro-tiroxin
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
EDTA etiléndiamin-tetraecetsav
EEC early esophageal carcinoma
EGC early gastric carcinoma
EGF-R epidermal growth factor receptor
ELMI elektronmikroszkóp
EMA epithelial membrane antigen
EN4 endothelt jelölő antitest
ER ösztrogén receptor
ERCP endoszkópos retrográd cholangio-
pancreatographia
EXT externa
FIGO Federation Internationale du Gynecologie et
Obstetrics
FT4 free thyroxin 4
FVIIIrAg VIII-as faktor (von Willebrand) antigén
fvs fehérvérsejt
FXIIIa szöveti transzglutamináz, XIII-as faktor
G grade
GBM glioblastoma multiforme
GEA gastro-entero-anastomosis
GFAP glial fibrillary acidic protein
GFOCs gliofibrilláris oligodendrocyták
Gy gray (sugárzás)
hCG humán chorion gonadotropin
HDMTX high dose methotrexate
HDR high dose rate
HE hematoxilin-eozin
Hgb hemoglobin
HIV humán immunodeficiencia virus
HPC haemangiopericytoma
HPF „high power field = 4 0 x - e s objektívvel látott t
hPL human placental lactogen
HPV humán papillomavirus
hTG humán thyreoglobulin
Htk hematokrit
ia. intraartériás
IARC International Agency for Research on Cancer

14
 ic. intracranialis
IFO ifosfamid
IgA immunglobulin A
IgG immunglobulin G
IhCh immunohisztokémia
im. intramuscularis
inj. injekció
IUD intrauterine device
iv. intravénás
Ki67 osztódó sejteket jelölő antitest
LCA leukocyta c o m m o n antigen
LD lymphocyta depletiós (Hodgkin-kór)
LDH laktát dehidrogenáz
LH-RH luteotróp hormon-releasing h o r m o n
LI labeling index, jelölődési m u t a t ó
L-tiroxin levo-tiroxin
MALT mucosa associated lymphoid tissue
MB medulloblastoma
MBq megabecquerel
ME millió egység
MEA multiplex endocrin adenomatosis
MEF megelőző ernyőfényképszűrés
MeV mega elektronvolt
MFH malignus fibrosus histiocytoma
Mib-1 proliferáló sejtekben lévő fehérjeellenes antitest
MIBG meta-jodo-benzil-guanidin
MM m e l a n o m a malignum
MP melphalan
MPNST malignant peripheral nerve sheath t u m o r
MRI magnetic resonance imaging
MST morfin szulfát
MTX methotrexate
MV megavolt
N/C nuclearis/cytoplasmaticus arány
NB neuroblastoma
NC változatlan állapot
Nd-Yag laser neodimium-Yag laser
NF neurofilamentum
NF-1 l - e s típusú neurofibromatosis
NFP n e u r o f i l a m e n t u m asszociált protein
NOS not otherwise specified
NSE n e u r o n specifikus enoláz
NYHA New York H e a r t Association
ODG Oligodendroglia
OGDG oligodendroglioma
OLC („oligodendroglia-like cells"),
oligodendrogliaszerű sejtek
OOI Országos Onkológiai Intézet

15
 OORI Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet
PAS perjódsav-Schiff reakció
PCNSL primer CNS lymphoma
PD progressing disease
PLAP piacentaris alkalikus foszfatáz
PLB placebo
PICh plexus chorioideus
PM m. pectoralis major
PNET primitív neuroectodermalis tumor
po. per os
PP pancreas polipeptid
PPT pinealis parenchyma tumor
PR partialis remissio
PSA prostata specifikus antigen
PTC percutan transhepatikus cholangiographia
PXA pleomorph xanthoastrocytoma
Rb retinoblastoma
RLA retroperitonealis lymphoadenectomia
RR vérnyomás (Riva-Rocci), Hgmm-ben
S100 S100 protein,
(neurogen, myoepithel, melanoma marker)
sc. subcutan
se-bi serum bilirubin
sec. után, szerint
SGOT serum-glutamát-oxálacetát transzamináz
SGPT serum-glutamát-piruvát-transzamináz
SMA simaizom aktin
STUMP smooth muscle tumor with unpredictable
malignant potential
T-N-M tumor (primer), nodus, metastasis
TAH+BSO totalis abdominalis hysterectomia + bilateralis
salpingo-oophorectomia
Thr thrombocyta
TPA tissue peptid antigen
tr. truncus
TSH thyreoidea stimuláló hormon
TT4 total T 4
Ttkg testtömeg kg
TUR transurethralis ureter-resectio
UH ultrahang (vizsgálat)
UICC Union Internationale contre le Cancer
USG ultrasonographia
VBL vinblastin
VCR vincristin
VHL von Hippel-Lindau-betegség
VIN vulvar intraepithelial neoplasia
WA Wassermann reakció
WHO World Health Organization

16
REJTETT (OCCULT) PRIMER TUMOROK
 Rejtett (occult) primer tumorok
Ésik Olga, Kásler Miklós, Láng István, Ottó Szabolcs,
Repa Imre, Szentirmay Zoltán, Trón Lajos

1. Általános elvek
A rejtett primer tumor elnevezés az occult, csak áttétek alapján ismert da-
ganatokra utal. Ezek a nyilvánvaló (fokozott?) áttétképző hajlamot mutató
tumorok („metastasisgén"?) a daganatfejlődés és -terjedés egyelőre meg-
magyarázhatatlan rejtélyének számítanak, ugyanis a meglévő áttétek mel-
lett a nehezen azonosítható primer gócok lassú proliferációt, involúciót
vagy éppen regressziót is mutathatnak. Ebbe a csoportba sorolják azokat a
primer daganatokat is, melyek a feltárt metastasisok nem eléggé jellegzetes
szövettani képe miatt azonosíthatók nehezen, illetve amelyeknél a nagyszá-
mú áttétetes góc beleolvad a primer tumorba (pl. a pancreasrák sok eset-
ben alig különíthető el a hasi nyirokcsomó áttéteitől).
A rejtett daganatok előfordulási aránya az összes daganat mintegy 5%-a,
ezért az ilyen primer daganatok felkutatása és kezelése összességében ki-
sebb feladat, mint az igazolt primer daganatok ellátása, ugyanakkor azon-
ban rendkívül izgalmas, és az onkológus szintetizáló képességét nagymér-
tékben igénylő kihívás. A korábbi évtizedekben kórismézett rejtett tumo-
ros betegek átlagos túlélése mindössze 3 - 4 hónap volt. Bizonyos szövettani
típusok esetén ez az időtartam ma már több év, ami a diagnosztika és terá-
pia jelentős fejlődésének eredménye. A felismert rejtett daganatok min-
tegy 40%-a eredményesen kezelhető, s ez indokolja a hisztogenezis megha-
tározására és a primer góc azonosítására irányuló erőfeszítéseket.
A rejtett daganatok felkutatásának és kezelésének irodalma nem nagy, ami
elsősorban azzal kapcsolatos, hogy az orvostudományban igen erőteljes a
specializálódás, s így az egyes, vezető áttétes tünetek miatt a betegek meg-
határozott szakterületen tevékenykedő orvosokat keresnek fel. A klinikai
probléma viszonylagos ritkasága és a kisszámú eseteknek az egyes szakmák
közötti megoszlása miatt a kivizsgálást irányító/végző orvosok kevés ilyen
beteget látnak el, s így a rejtett tumoros betegek kivizsgálásában és ellátásá-
ban csak néhány munkacsoportnak gyűlik össze nagyobb tapasztalata.

19
1.1. Kiindulási hely
A rejtett tumorokat extrém heterogenitás jellemzi, de a publikált adatok
összesítése alapján leggyakrabban a carcinomák kategóriájába tartoznak.
Ezen belül az adenocarcinomák gyakorisága 65-70%, a rosszul differen-
ciált carcinoma 15-20%, a laphámcarcinoma 5%, a kissejtes, többnyire
neurogén fenotípust expresszáló tumor (általában carcinoma) 5%, a rosz-
szul differenciált daganat pedig 5% gyakorisággal fordul elő. Ez utóbbi tí-
pusnál a vizsgálat idején nem állapítható meg a tumor hisztogenezise, így
várható, hogy a patológiai módszerek fejlődésével párhuzamosan egyre rit-
kábban találkozunk majd ezzel a kórismével.
Az 1.1. táblázatban az áttétek előbb felsorolt leggyakoribb típusait, a
primer tumor azonosíthatóságát és valószínű lokalizációját tüntettük fel. A
kórlefolyás során legnagyobb arányban a laphámcarcinoma (a beteg életé-
ben) és az adenocarcinoma (boncolással) primer góca derül ki. Manapság a
legtöbb rejtett tumor tüdő, illetve pancreas eredetű daganat. A carcinomák
mellett, lényegesen ritkábban melanoma, sarcoma és lymphoma szokott
még rejtett tumorként előfordulni.

1.1. táblázat. A rejtett tumorok kimutathatóságának

és lokalizációjának megoszlása
A primer tumor diagnosz- Leggyakoribb primer
Az áttét szövettani tizálásának gyakorisága lokalizációk
típusa műtéti anyagbóllbiopsiából (csökkenő gyakoriság
vagy boncolással szerint)
Adenocarcinoma 15-20% 70-80% tüdő, pancreas, colon,
máj, gyomor
Rosszul differenciált nincs adat 37% germinalis carcinoma
carcinoma
Laphámcarcinoma 20-40% nincs adat fej-nyaki tumor, tüdő
Kissejtes tumor ritkán ritkán neuroendokrin daganat
Rosszul differenciált ritkán ritkán NHL
tumor

1.2. Vezető klinikai tünet

Mivel a primer gócot a kivizsgálás elején, illetve az áttéttel kapcsolatos kö-
vetés során nem ismerjük, ezért annak valószínű helyét csak az ismert klini-
kai adatok visszavetítése révén tudjuk meghatározni. Ehhez a klinikus szá-
mára a vezető klinikai tünet jelenti a legnagyobb segítséget. Az 1.2. táblá-
zatban a leggyakoribb vezető tüneteket soroljuk fel, valamint a beteg első
valószínű jelentkezésének helyét.

20
 1.2. táblázat. A rejtett tumor keresését elindító, vezető klinikai
tünet szakmák szerinti megoszlása
Vezető klinikai tünet lokalizációja A beteg jelentkezésének helye
Nyaki nyirokcsomók fül-orr-gégészet/fej-nyak sebészet
Jobb és bal oldali supraclaviculars belgyógyászat
nyirokcsomók
Axillaris nyirokcsomók sebészet
A test tengelyében levő nyirokcsomók belgyógyászat, urológia
Agy ideggyógyászat/idegsebészet
Tüdő belgyógyászat/tüdőgyógyászat
Máj belgyógyászat
Csont belgyógyászat, rheumatológia,
ortopéd sebészet, baleseti sebészet,
idegsebészet
Pleuralis folyadékgyülem tüdőgyógyászat
Hasi folyadékgyülem (nőben) nőgyógyászat

1.3. A feltételezett primer tumor

metastasisképzésének mechanizmusai
A rejtett tumoros kórkép vezető klinikai tünetének ismeretében abból kell
kiindulni, hogy a tünetegyüttes kialakításában a nyirok- és a vérkeringés, il-
letve bizonyos „homing" (a daganatok egyes szervekben feltűnő gyakori-
sággal képeznek áttéteket) tényezők játszottak szerepet. A nyirokcsomók
általában egymást követően, a nyirokárámlás aktuális irányának meg-
felelően, és a daganat szövettani típusától többnyire függetlenül, azonos
terjedési módra jellemzően válnak érintetté. A nyirokrendszeri áttét-
képződés dinamikáját minden betegnél egyedileg kell végiggondolni, figye-
lembe véve a nyirokrendszer anatómiáját, a nyirokrégiók egymás közötti
funkcionális kapcsolatait, a nyirokárámlás élettani és kórélettani körülmé-
nyek között megfigyelhető sajátosságait (az anterográd és a retrográd nyi-
rokáramlás dinamikáját, a szervezet egyes régióiban meglévő/kialakuló ke-
resztezett keringéseket, a kollaterálisokat, a nyirokerek fejlődését stb.).
A hematogén áttétképződés dinamikájának a szervek vérellátása képezi az
alapját. Különösen fontos a kettős vérellátású szervek (tüdő, máj) keringé-
sének részletes végiggondolása. Ez megkönnyíti a vérkeringési viszonyok
alapján várható áttétképződés követését, pl. agyi áttét mellett elsősorban a
tüdőben feltételezhető a primer góc (különösen dohányos férfi esetében),
májáttétek esetén legelőször (de nem kizárólagosan) a hasi szervekben
kell a daganatkutatást elvégezni stb. Májáttét jelentkezésekor a metastasis

21
vérellátásának ismerete segíthet a tumor eredetének meghatározásában:
a hipervaszkularizált áttétek nagyvérkörből származó szórás eredményei,
a hipovaszkularizált áttétek jellemzően a colorectalis terület felől érkez-
nek.
A feltételezhetően receptorkötődéssel magyarázható „homing" mechaniz-
musok ismerete egyes áttétlokalizációk esetén elősegíti a primer daganat
valószínűsítését (pl. osteolyticus csontáttét esetén a szóba jövő primer tu-
morok: az emlőrák, a tüdőrák, a hypernephroma és a follicularis pajzsmi-
rigyrák; izolált, jellemzően jobb oldali pleuralis áttétek jelentkezésekor az
ovarium carcinoma; apró, hipervaszkularizált májáttétek esetén a kissejtes,
neuroendokrin markert expresszáló tumorok stb.).
A fentebb említett ismeretek birtokában a klinikus megfogalmazhatja a pa-
tológus számára a primer daganat elhelyezkedésével kapcsolatos, és az eset
egyedi sajátosságain alapuló konkrét kérdését. Ez a klinikai kérdés a „sine
qua non"-ja annak, hogy a patológus megfelelő diagnózist tudjon kimonda-
ni. Mivel kellő ismeretek birtokában a megfelelő kérdés feltehető, ezért
megkockáztatható az a kijelentés, hogy a rejtett tumor keresése is algorit-
mizálható.

1.4. Az áttétek szövettani típusai

A kivizsgálás eredményessége szempontjából meghatározó tényező a pato-
lógiai lelet megbízhatósága. Ehhez nélkülözhetetlen a sérülésmentes,
megfelelő nagyságú biopsiás mintavétel, hiszen sokféle feldolgozásra, több
patológus véleményezésére is szükség lehet. Az utóbbi időben egyre általá-
nosabb az a törekvés, hogy két független patológiai vélemény készüljön a
diagnosztikai szempontból problematikus preparátumokról. Altalánosság-
ban elmondható, hogy a megbízható patológiai vélemény kialakításához a
citológiai mintavétel nem elégséges, hanem biopsiára van szükség.
Az áttét eltávolítása után a patológus mindenképpen nyilatkozik arról,
hogy mely szövettani alaptípusba sorolja a daganatot. A daganat valószínű
kiindulási helyének patológiai megítéléséhez a beteg neme, életkora és az
áttét helyének pontos ismerete elsődleges fontosságú. A patológust tájé-
koztatni kell a daganatos folyamat fennállásának időtartamáról és az elvég-
zett klinikai vizsgálatok eredményéről is. Mivel a melanoma, sarcomák és a
lymphoid tumorok immunfenotipizálása viszonylag könnyen megoldható,
ezért a tisztázatlan hisztogenezisű esetek között a carcinoma vezet. A carci-
nomák alaptípusain belül a patológus az immunfenotipizálás és a moleku-
láris patológiai vizsgálatok, ritkán az elektronmikroszkópos feldolgozás se-
gítségével pontosítja a kórismét.
A patológiai kórismézés során részben a szervi, részben a nyirokcsomóát-
tétekről kell nyilatkozni, melyek közül az utóbbiakról szólunk részletesen
(a különböző szervekben jelentkező áttétekre vonatkozóan a nyirokcsomó-
áttétekkel kapcsolatban leírtak az irányadók). A patológus szerepe az átté-
ti nyirokcsomók vizsgálatánál a következőkre korlátozódik:

22
• az áttétek számának és lokalizációjának megadása a stádium vagy a re-
cidíva meghatározása céljából;
az áttéti t u m o r szövettani diagnózisa és elkülönítése a lymphomától
vagy egyéb, áttétet utánzó primer nyirokcsomó-folyamattól;
• ismeretlen primer tumor esetén, ha lehetséges, az elsődleges kiindulási
hely meghatározása.
A nyirokcsomóáttétek szövettani vizsgálatánál fontos, hogy ha a metszetek
első átnézésekor nem lehet nyilvánvalóan következtetni a primer t u m o r
helyére, a következő legfontosabb lépés az anyag újraértékelése olyan
szempontból, hogy nem ítéltük-e hibásan áttétnek a valójában primer da-
ganatot. Ezzel megszabadulhatunk attól az igen nagy és felesleges erő-
feszítéstől, amelyet a n e m létező primer t u m o r keresése jelent.

1.4.1. Carcinomaáttétek
Szövettani jellegzetességek
Általában nagyon nehéz egyedül csak szövettani vizsgálattal az áttéti Carci-
n o m a kiindulási helyére következtetni, mert az egyes rákok morfológiája
független a lokalizációtól. Ritkán néhány jellemző szöveti struktúra a pri-
mer t u m o r helyére utal:
• Hónalji nyirokcsomóban lévő áttéti daganatnál emlőrák mellett szól, ha
a kötegekbe rendezett apocrinszerű pleiomorph daganatsejtek nagy
maggal, kifejezett nucleolusszal és széles, halvány, eosinophil cytoplas-
mával rendelkeznek. Gócos mucinszekréció rendszerint kimutatható.
Az esetek kis százalékában fordul elő jellegzetes trabecularis, cribri-
f o r m vagy c o m e d o mintázat.
• Világossejtes tumoroknál elsősorban veserákra, m á j r á k r a , germinalis da-
ganatokra gondolunk, de egyéb kiindulású carcinomáknak is lehetnek
világossejtes variánsai.
• A daganatsejtek epetermelése m á j r á k o t valószínűsít.
• Differenciálatlan rák nyaki nyirokcsomóáttéténél először nasopharyn-
gealis eredetre gondolunk. Ezt támasztja alá, ha a tumorsejtek szorosan
egymás mellé zsúfolódtak, syncytialis jellegűek, a sejthatárok elmosot-
tak, a sejtmag világos, vesicularis, a nucleolus kifejezett. N é h a vaskos
orsósejtek kötegekbe rendezett előfordulása figyelhető meg.
• Adenocarcinomákban jelenlévő mucin a veseeredetet valószínűtlenné
teszi.
• IIa pecsétgyűríísejtekben nyákot nem t u d u n k kimutatni, akkor prostata
eredet valószínű.
Immunhisztokémia
Jelenleg az immunfenotipizálás jelenti a m i n d e n n a p i rutin egyik legfonto-
sabb eszközét. Az értékelhető kenetek előállításához megfelelő technikai
felkészültség szükséges, és elengedhetetlen az aktuális vizsgálattal egyide-
jűleg megfestett kontrollkenetek elkészítése is (ellenkező esetben mind a

23
fals pozitív, mind a fals negatív eredmények lehetősége fennállna). Az
eredményeket csak jól képzett patológus tudja megfelelően értékelni, mi-
vel a festődési jellegzetességek általában nem teljesen specifikusak. Néha
az immunhisztokémia alátámaszthatja a primer tumorra vonatkozó elkép-
zeléseinket, azonban csak kevés szervspecifikus markerrel rendelkezünk.

1.4.1. táblázat. A szervspecifikus immunhisztokémiai

markerek értékelése
Szerv Antitest Értékelés
Pajzsmirigy 1. hTG 1. A pajzsmirigy papiliaris és follicularis rákjá-
ban pozitív, anaplasticus carcinomában ne-
gatív.
2. Calcitonin 2. Medullaris és ritkán egyéb neuroendokrin
rákban pozitív.
3. CK19 3. Papillaris carcinoma szokásos és follicularis
variánsában pozitív. Többféle egyszerű hám-
ban is előfordul, a follicularis rákot néha
nem lehet biztosan elkülöníteni.
Emlő 1. a-lactalbumin 1. Előfordulhat nyálmirigy-, ovarium-, colon-,
pancreasrákban és mesotheliomában.
2. CK7+, CK20- 2. Emlőrákokra jellemző citokeratin mintázat,
de nem kizárólag emlőrákspecifikus.
Prostata 1. PAP 1. Szenzitív marker még differenciálatlan rák-
ban is. Előfordulhat vastagbélrákban, carci-
noid tumorokban és ritkán emlő- vagy nyál-
mirigyrákban.
2. PSA 2. Specifikus, de előfordulhat nyálmirigyrák-
ban is.
Vese, 1. CK7 + , CK20 + 1. Jellemző citokeratin mintázatot ad urothe-
urothel lialis rákokban, segít a vesesejtes daganatok
elkülönítésében.
Máj 1. CK14 1. Hepatocellularis carcinomában pozitív, a bi-
potencialis progenitor sejtek markere. A
myoepithelsejtek és a medullaris emlőrák
sejtjei is megfestődnek.
2. CEA 2. A pozitív reakció jellegzetes canalicularis
mintázata hepatocellularis rákra jellemző.
Gastro- 1. CK20 1. Gyakran pozitív gyomor-, colon- és pan-
intestinalis, creasrákban (szenzitivitás 64%). Egyéb kiin-
pancreas dulású nyáktermelő tumorok is festődhet-
nek. A Merkel-sejtes rákra nagyon jellemző a
gócos pozitív festődés.
Ovarium 1. OC125 1. Coeloma antigén (CA-125). Főleg a serosus
ovariumrákokban pozitív. Az uterus (cervix
és corpus) adenocarcinomája, de a reaktív
mesothel is festődik.

24
Elektronmikroszkópia
Az elektronmikroszkópos vizsgálatok alkalmazási gyakorisága elmarad az
immunfenotipizálás és a molekuláris patológiai vizsgálatoké mögött (a ma-
gyarázathoz hozzájárul, hogy a berendezés költséges, és a minták speciális
fixálása munkaigényes). A vizsgálatoknak korlátozott szerepe van az áttéti
tumorok kiindulási helyének meghatározásában. Az egyes daganatokra
jellemző ultrastukturális jelek a következők:
• Gastrointestinalis carcinomára utal, ha mikrovillusok láthatók mikro-
filamentumokkal összefüggésben, amelyek a viszonylag organellumsze-
gény cytoplasma apicalis részére terjednek ki. Glycocalix és apicalis
„dense-core" szintén láthatók.
• Mellékvesekéreg-carcinomában és a gastrointestinalis traktus szteroidter-
melő tumoraiban bőséges, sima felszínű endoplasmaticus reticulum és
tubulovesicalis mitochondrium cristák fordulnak elő.
Veserákra jellemzőek a következők: kefeszegélyszerű mikrovillusok,
lipidcseppek, glikogéntócsák, betüremkedett komplex cytoplasma-
membrán és vacuolák az apicalis cytoplasmában.
• Tüdőrákra utalnak a laminált, osmiophil, myelinfiguraszerű zárványok a
cytoplasmában.
• A mesotheliomára a hosszú, vékony, elágazódó mikrovillusok, speciali-
zált desmosomák és a mag körüli intermedier filamentumok jellem-
zőek.

Molekuláris patológia
Molekuláris patológiai vizsgálatokkal ki lehet mutatni egyes genetikai vál-
tozásokat, és valószínűsíthető, hogy ezek a módszerek rövid időn belül a
rejtett primer tumorok azonosításának legfontosabb eszközévé lépnek elő.
Egyelőre azonban csak néhány, ritka esetben alkalmazzuk e módszereket
az áttéti daganatok kiindulási helyének meghatározására.
• Albumin mRNS jelenléte májrákra jellemző. Kimutatható in situ hibri-
dizációval vagy RT-PCR-techikával. Immunhisztokémia nem alkalmaz-
ható, mert gyakori jelenség az albumin passzív diffúziója a tumorszö-
vetbe.
• PCR-rel vagy in situ hibridizációval kimutatott EBV eredetű DNS vagy
RNS differenciálatlan rákban nagyon erősen utal primer nasopharyn-
gealis carcinomára. Az EBV-genom ritkán egyéb kiindulású carcino-
mában (pl. gyomorrákban) is előfordulhat.
• Laphámrák nyaki nyirokcsomóáttétében HPV-genom jelenlétéből ton-
silla, esetleg nyelőcső eredetre következtethetünk. HPV-pozitív lap-
hámrákáttét hasi vagy inguinalis nyirokcsomóban méhnyakrákra jel-
lemző.

25
1.4.2. Áttéti rákot utánzó primer nyirokcsomótumorok
vagy tumorszerű állapotok
Langerhans-sejtes histiocytosis, egygócú, felnőttkori forma
A Langerhans-sejtek jóindulatú klonális proliferációja. Elsődlegesen a
gyermekekben multifokális, multiszisztémás formában fordul elő, a ritka
egygócú felnőttkori forma a csontokat (koponya, femur, bordák, csigolya-
test, medence), a tüdőt, a nyirokcsomókat (cervicalis vagy inguinalis), a
thymust és a lágyrészeket érintheti. Férfiakban kétszer gyakoribb. A proli-
feráló Langerhans-sejtek 12-15 p átmérőjűek, a cytoplasma eosinophil. A
sejtmag jellegzetesen ráncos, behúzott, barázdált, deformált vagy lobulált,
a nucleolus alig kivehető. Az osztódó sejtek száma változó. A Langerhans-
sejtekben elektronmikroszkóppal ún. Birbeck-granulumok találhatók.

Sinus histiocytosis masszív lymphadenopathiával (Rosai-Dorfman-betegség)

Ritka, ismeretlen eredetű, jóindulatú histiocyta-proliferáció, amelyet leg-
többször hibásan áttéti carcinomának vagy az erős S-100 pozitivitás alapján
melanomaáttétnek tartanak. A sejtek nagyok, hólyagos világos maggal, jól
kivehető magmefnbránnal és kifejezett magvacskával rendelkeznek. A
cytoplasma széles és halvány; nyiroksejt, lobsejt vagy vörösvérsejt phagocy-
tosis gyakran megfigyelhető. A histiocyta-proliferáció a rendszerint meg-
nagyobbodott nyirokcsomó sinusaira lokalizált. Extranodalis megjelenése
(orbita, subcutan szövet) is ismert.
Follicularis dendriticus sejtsarcoma
A nyirokcsomó-folliculusok dendriticus reticulum sejtjeinek tumora. A
tumorsejtek oválisak vagy orsó alakúak, kötegekbe, fészkekbe rendezettek,
néha örvényes elrendeződésűek. Többmagvú daganatsejtek vagy pseudo-
nuclearis inclusiók előfordulnak. Lágyrészekben, tonsillában, bélben való
előfordulását is leírták. Áttéti carcinomát (pl. medullaris pajzsmirigyrák-
áttétet), melanomát vagy orsósejtes sarcomát utánoz.
Nyirokcsomó-deciduosis
Terhes nők hasi nyirokcsomójában, a tok alatti corticalis régióban fordul elő.
Áttéti laphámrákot utánoz különösen akkor, ha daganatos betegség műtéte
során távolították el a nyirokcsomót. Valódi rákáttéttől megkülönbözteti a
kötőszövetes reakció és az elszarusodás, valamint az osztódó alakok hiánya.
Mirigyszövet inclusiója nyirokcsomókban
Adenocarcinoma-áttétet utánzó különféle eredetű benignus inclusiók for-
dulnak elő, amelyek a nyirokcsomók megnagyobbodását, fals pozitív lym-
phográfiát és a környező szövetek kompresszióját okozhatják. Rendszerint
subcapsularisan, a corticalis állományban találhatók, vagy nagyobb gócokat
alkotnak. Ezek a következők:
• Müller-járat-inclusiók: viszonylag nem ritkák, a hasi, inguinalis és femo-
ralis nyirokcsomókat érintik. Kerek, cysticus vagy papiliaris megjelené-
sűek, és psammomatesteket is tartalmaznak.

26
• Endometriosis: inkább a nyirokcsomó centrumában található. A mirigy-
hám mellett stromasejtkomponens, hemosziderin pigmentáció és pseu-
doxanthoma-sejtek is találhatók.
• Nyálmirigy-inclusiók: heterotopiás nyálmirigy-ductusok és -acinusok
gyakran láthatók a parotison belüli vagy a nyaki nyirokcsomókban. Va-
lódi tumorok is kiindulhatnak belőlük.
• Emlőmirigy-inclusiók: a hónalji nyirokcsomókban találhatók kis ductu-
sok, apocrin- vagy elszarusodó, többrétegű, laphámbélésű cysták formá-
jában. Kivételesen florid ductushám-hyperplasia, papilloma vagy carci-
noma indulhat ki belőlük.
• Pajzsmirigy-inclusiók: heterotop pajzsmirigy-folliculusok a nyaki nyirok-
csomókban kevesebb, mint 1%-ban fordulnak elő. Általában 10-30, tel-
jesen ép, kolloidtartalmú folliculusok csoportja figyelhető meg, ame-
lyek körül vékony kötőszövetes gyűrű is felszaporodhat. Rendkívül ne-
héz megkülönböztetni a papiliaris pajzsmirigyrák áttététől. Nem zárja
ki a rákáttétet, ha a sejtmagok nem nagyobbak, nem barázdáltak, a kro-
matin finom és egyenletes, nincsenek nagy nucleolusok, hiányzik a stro-
mareakció és a psammomatest. Ha az elváltozás a nyirokcsomó nagy ré-
szét elfoglalja vagy több nyirokcsomóra is kiterjed, elsősorban áttéti car-
cinomára kell gondolni.
• Egyéb háminclusiók: mirigyhám-inclusiók ritkán szokatlan régiókban
(mediastinalis vagy paraaortalis nyirokcsomók) is előfordulnak. Ezek
pancreas- vagy hasi műtét után bélhám eredetűek lehetnek. Úgyneve-
zett Tamm-Horsfall-féle tubulushám-inclusiókra főleg vesetumoros
gyermekekben lehet számítani a vesehilusi vagy paraaortalis nyirokcso-
mókban. A cysticus mesothelinclusiók a nyirokcsomók tokjának kötő-
szövetében helyezkednek el.

1.4.3. Melanoticus tumorok nyirokcsomóáttétei

Cutan melanoma nyirokcsomóáttéte gyakori lelet. Pigmentet tartalmazó
típusos formáját könnyű felismerni. Vannak azonban szokatlan megjelené-
sű melanomaáttétek (pseudopapillaris, kissejtes, pecsétgyűrűsejtes, orsó-
sejtes, mucinosus), amelyek rák- vagy egyéb sarcomaáttétekre hasonlíta-
nak. A daganatok S-100, HMB45, Melan-Á vagy NKÍC3 markerekkel ilyen
esetekben is azonosíthatók. Melanomaáttétet utánzó egyéb nyirokcsomó-
folyamatok a következők:
• Világossejtes lágyrészsarcoma (lágyrészmelanoma), a ganglionok melano-
ticus tumora, melanoticus schwannoma, melanoticus medullaris pajzs -
mirigy-carcinoma áttétei. Ezek a tumorok is HMB45-pozitívak, de a kli-
nikai és szövettani kép, valamint más markerek segítségével a cutan
melanomaáttétektől elkülöníthetők.
• A Spitz-naevus egyik variánsa (ún. malignus Spitz-naevus) áttétet adhat
regionalis nyirokcsomóba. Az áttétképződés azonban nem változtatja
meg az elváltozás benignus jellegét, és minden betegnél hosszú, daga-
natmentes túlélés figyelhető meg.
27
 Naevussejt-aggregátumok ritkán nyirokcsomókban is előfordulnak.
Ezekből valódi melanoma is kiindulhat. A folyamat csak akkor diag-
nosztizálható, ha megtaláljuk a naevus-sejteket és azok átalakulását
melanomába.
• A nyirokcsomó kék naevusa. Ritkán előforduló, rendszerint véletlen le-
let, főleg az axillaris nyirokcsomókban jelentkezik, de előfordul más ré-
giókban is. A cellularis kék naevus néha regionalis nyirokcsomóáttétet is
ad. A melanocyták a sinusokban vagy a velőállományban találhatók, ke-
véssé pigmentáltak. Hosszú idejű betegkövetési adatok azt mutatják,
hogy az áttétképződés ellenére a folyamat klinikai lefolyása jóindulatú.

1.4.4. Mesenchymalis tumorok nyirokcsomóáttétei

Egyes lágyrészsarcomákban előfordulnak nyirokcsomóáttétek, melyek
diagnosztikáját részletesen a „Lágyrésztumorok" fejezetben adjuk meg. Itt
mindössze felsoroljuk azokat a primer nyirokcsomó-folyamatokat, ame-
lyek lágyrésztumor-áttéteket utánozhatnak.
• Haemorrhagiás orsósejtes tumor amianthoid rostokkal (paliszád mintá-
zatú myofibroblastoma). Jóindulatú, Kaposi-sarcoma- vagy leiomyosar-
coma-áttétre, schwannomára emlékeztet.
• Simaizom-proliferáció nyirokcsomóban. Kiindulhat a nyirokcsomó hilu-
sából, és sarcomát utánoz. Előfordul még primer nyirokcsomó angio-
myolipoma, lymphangiomyomatosis, leiomyomatosis, angiomyomato-
sus hamartoma, intranodalis leiomyoma is.
• A nyirokcsomó inflammatories pseudotumora. Molekuláris patológiai
módszerekkel néha EBV mutatható ki benne. El kell különíteni Kaposi-
sarcomától, a T-sejtes-lymphomától és a Hodgkin-kórtól. Mycobac-
terium avium i n t r a c e l l u l a r fertőzés orsósejtes pseudotumort okoz,
amely az előbbitől különböző entitás. Rendszerint HIV-fertőzéshez tár-
sul.
• A nyirokcsomók vascularis tumorai. A jó- és rosszindulatú értumorok
minden variánsa kiindulhat nyirokcsomóból. Primer nyirokcsomó
Kaposi-sarcoma előfordul AIDS-betegekben, de attól függetlenül is.
• Bacillary angiomatosis. Szokatlan megjelenésű, reaktív, tumorszerű
érproliferáció, amelyet a „macskarmolási betegség"-hez hasonló bacil-
lus, az Afipia felis okoz. Immunhiányos állapotban multiplex bőr-, nyi-
rokcsomó- és lépelváltozás formájában jelentkezik. Epithelioid hae-
mangioendotheliomára emlékeztet. Antibiotikumokkal gyógyítható.

1.5. A biológiai viselkedést befolyásoló tényezők

A rejtett tumorok biológiai viselkedését befolyásolja a szövettani típus, a
daganat proliferációs aktivitása, a tumoros folyamat anatómiai kiterjedése
és a betegség kezelhetősége. A szövettani típusok közül a legkedvezőbb a

28
laphámcarcinoma, a germinalis carcinoma és a kissejtes neuroendokrin tu-
mor kórisméje. Az első két daganat esetében a minősítés alapja az eredmé-
nyes kezelhetőség, a harmadik szövettani típus esetében pedig a jellem-
zően alacsony proliferativ kapacitás.
A daganatok kórjóslata szempontjából általában kedvező prognosztikai
jelnek számít az alacsony proliferációs aktivitás. Rejtett tumorok esetében
ez az index nem egyértelmű, mivel többnyire éppen olyan elsődleges daga-
natokról van szó, melyek lassan proliferálnak, esetleg regresszióban,
involúcióban vannak, ugyanakkor az áttéteik igen virulensek. A proliferá-
ciós aktivitást patológiai/molekuláris patológiai módszerekkel [mitózisban
levő sejtek aránya, immunhisztokémiai eljárással meghatározott proliferá-
ciós nukleáris antigén (PCNA)-pozitív sejtek aránya, a Ki67 proliferációs
markert tartalmazó sejtek hányada, S-fázis-arány] lehet meghatározni,
vagy a kórlefolyásra vonatkozó adatok (pl. 3 hónapon belül kialakult új kli-
nikai tünetek, ami gyors daganatprogresszióra utal) alapján lehet becsülni.
Ide kívánkozó megjegyzés, hogy a proliferációs aktivitás és a daganat szö-
vettani malignitási foka (szövettani grade, nukleáris grade, differenciáltság
stb.) között az esetek döntő többségében (de nem minden esetben) pozitív
korreláció mutatható ki: a magasabb malignitású tumorok gyorsabban pro-
liferálnak, és viszont.
Solitaer vagy kisszámú áttét mellett a betegek életkilátásai jobbak, mint
akkor, ha már kezdetben igen kiterjedt daganattömeggel jelentkeznek. A
folyamat kezelhetősége szempontjából a következő daganattípusok „ked-
vezőek": fej-nyaki daganatak (hatékony műtéti megoldás, illetve sugár-
terápia lehetséges), emlő- és prostatadaganatok, különösen a receptor po-
zitívak (hatékony műtéti, sugaras és hormonális kezelés), pajzsmirigydaga-
natok (hatásos műtéti eljárások, radionuklid-terápia, külső besugárzás és
hormonkezelés végezhető).

2. Diagnosztikai teendők
2.1. A rejtett tumor keresésének algoritmusa
A diagnosztikai algoritmust a vezető klinikai tünet, az ellenőrzött patológi-
ai lelet, a nyirokrendszeri érintettség és a hematogén áttétképzési viszo-
nyok alapján primer lokalizációként szóba jövő szervek átvizsgálása jelenti.
Ehhez a klinikusnak ismernie kell valamennyi daganattípus anamnézisé-
ben szereplő rizikófaktorokat, illetve az összes daganattípus kórlefolyását.
A daganatok kórlefolyásával több szempontból is tisztában kell lennie, hi-
szen a természetes, kezelés nélküli kórlefolyás mellett ismernie kell az
adekvát kezelés, illetve a szuboptimális terápia melletti kórlefolyást is. Ez
utóbbival kapcsolatban pl. Magyarországon jó tudni, hogy a fej-nyaki daga-

29
natos betegek jelentős része a szuboptimális terápia következtében még
mindig a kontrollálatlan fej-nyaki daganattömeg következtében hal meg,
amivel ellentétben áll az a tény, hogy az iparilag fejlett országokban egyre
inkább előtérbe kerül ezen betegek szisztémás áttétképződés miatti elhalá-
lozása.
Altalános szabályként fogalmazható meg, hogy a daganatkutatást lehe-
tőség szerint az oki gyógykezelés előtt kell elvégezni. Ellenkező esetben
előfordulhat, hogy a primer daganat (átmenetileg vagy véglegesen) kimu-
tathatatlanná válik. Különösen fontos a primer góc lokalizálása olyan ese-
tekben, amikor nyaki nyirokcsomóáttétek észlelése után, a részletes kivizs-
gálás megtörténte előtt (indokolatlan módon) sokszor ismétlődő, hibás
gyakorlat szerint besugarazzák a Waldeyer-gyűrűt, ami magában foglalhat-
ja az esetleges primer tumor helyét (pl. epipharynx). Hasonló módon elő-
fordulhat, hogy az igazolt hónalji nyirokcsomóáttétek besugárzásával
együtt (ismét csak hibás gyakorlat szerint) az azonos oldali emlőt is sugár-
kezelik a részletes kivizsgálás (az esetleges primer emlőrák kórismézése)
előtt.
A daganatkutatás a kórelőzményi adatok felvételét és a fizikális vizsgálatot
követően a célzottan, képalkotó eljárások által vezérelten (egyes esetekben
vakon) végzett aspirációs citológiával (megkérdőjelezhető módon) vagy
biopsiával (javasolt módon) kezdődik el. A daganatok feltételezett kiindu-
lási helyét támogathatják a célzottan végzett szérum tumormarker-megha-
tározások. Nagyon lényeges, hogy a meghatározásokat minél korábban (pl.
az áttét eltávolítását megelőzően, még a sebészeti beavatkozást végző osz-
tályokon) elvégezzék, mert az esetleg egyetlen áttét resectiója után ennek
lehetősége megszűnik. Ez egyben azt is jelenti, hogy a beavatkozást végző
sebésznek is meg kell tudni ítélnie, hogy mely lokalizációk jöhetnek szóba a
primer tumor keresése szempontjából. Megoldást jelenthet az a gyakorlat
is, hogy a műtét előtt levett szérumot elteszik, s a szövettani lelet megérke-
zését követően döntenek arról, hogy az eltett szérumból mely markereket
érdemes meghatározni. A 2.1.1. táblázatban feltüntettük azokat a hazánk-
ban is rutinszerűen elérhető tumormarkereket, melyeknek indokolt az át-
tétek szövettani típusától függő meghatározása a rejtett tumor keresése so-
rán. Természetesen a tumormarker-meghatározással nem lehet lokalizálni
magát a primer elváltozást, de a vizsgálat eredménye utalhat a kórismére.
A lokalizálást számos szokványos diagnosztikai eljárás (különféle en-
doszkópiák, képalkotó módszerek stb.) támogathatja. Csak azokat a lokali-
zációkat kell végigkutatni, amelyekre a patológiai lelet utal, illetve, ame-
lyek a nyirok- és a véráramlás dinamikája alapján szóbajönnek. Példaként
említjük, hogy laphámcarcinoma diagnózisa mellett értelmetlen a mirigy-
hámmal borított hasűri szervek vizsgálata, vagy a jobb supraclaviumban
levő adenocarcinomás nyirokcsomóáttét esetén a gastrointestinalis traktus
intenzív vizsgálata (hacsak nincs jel arra vonatkozóan, hogy a ductus tho-
racicus a jobb supraclaviumba ürül), viszont elsőként indokolt a hasi szer-
vek átvizsgálása a bal supraclaviumban megjelenő, szövettanilag igazolt

30
 2.1.1. táblázat. A rejtett primer tumor lokalizálását elősegítő
szérum tumormarker-meghatározások az áttét patológiai lelete
és a feltételezett daganatlokalizáció szerint
A primer daganat
Az áttét szövettani Ajánlott tumormarker-
feltételezett
diagnózisa meghatározás
lokalizációja*
Adenocarcinoma tüdő CEA
emlő CA 15-3
pajzsmirigy (medullaris) kalcitonin, CEA
pajzsmirigy
(papillaris/follicularis) hTG
máj AFP
vastagbél CA 19-9, CEA
hasnyálmirigy CA 19-9, CEA
epevezeték, epehólyag CA 19-9
petefészek CA 125
prostata PSA, PAP
Rosszul differenciált germinalis carcinoma AFP, (3-HCG
carcinoma
Laphámcarcinoma fej-nyak, tüdő SCC-antigén
Kissejtes tumor tüdő (kissejtes) NSE
carcinoid/valahol NSE
Merkel-sejtes tumor/valahol NSE

* Csak azon lokalizációkat tüntettük fel, melyek rejtett primer tumorként szóba
jönnek. Pl. az SCC-antigént termelő méhnyakcarcinoma rejtett tumorként
nem fordul elő, mert nyilvánvaló klinikai tüneteket okoz, illetve könnyen és jól
diagnosztizálható.

adenocarcinoma nyirokcsomóáttéte esetén. A hagyományos vizsgálatok

eredménytelensége esetén célszerű PET-vizsgálatot végezni, melynek 30%-
os a találati aránya rejtett primer tumor keresése során. Ez jelentős arány,
mivel ezekben a betegekben a megelőző szokványos diagnosztikai eljárá-
sok együttesen is hatástalannak bizonyultak.

A 2.1.2. táblázatban a vezető klinikai tünet alapján javasolt kivizsgálási pro-

tokollokat foglaltuk össsze. Természetesen nem lehetett valamennyi lehe-
tőségre felkészülni, de az alaptípusok ismerete és következetes alkalmazá-
sa megfelelő mintát szolgáltat a ritkábban előforduló tünetegyüttesek ki-
vizsgálására is.

31
 2.1.2. táblázat. Javasolt kivizsgálási algoritmus
a vezető klinikai tünet és a szövettani típus szerint

• Nyaki nyirokcsomóáttét - jellemző szövettan: laphámcarcinoma

Legvalószínűbb daganatlokalizáció: fej-nyak, s azon belül: tonsillaágy,
nyelvgyök, sinus piriformis mélye, epipharynx
Gégészeti panendoszkópia
Nyelésvizsgálat
Nyaki CT, MRI, UH
Előzőek eredménytelensége után P E T
Speciális csoport: az accessorius láncot is érintő nyirokcsomóáttétekből
kórismézett rosszul differenciált carcinoma esetén epipharynxtumorra
kell elsősorban gondolni, melyet az EBV-genom PCR-rel történő kimu-
tatása bizonyíthat.
Jobb és bal oldali supraclavicularis nyirokcsomóáttét - laphámcarcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizáció: tüdő, fej-nyak, méhnyak (utóbbi ab-
ban az esetben is, ha a ductus thoracicus a jobb supraclaviumba ürül)
Gégészeti panendoszkópia
Bronchoszkópia (citológia/biopsia)
Nyelésvizsgálat
Nyaki és mellkasi CT, MRI, UH
Nőgyógyászati eszközös és képalkotó vizsgálat (nyirokkeringéstől füg-
gően)
Előzőek eredménytelensége után P E T
• Jobb és bal oldali supraclavicularis nyirokcsomóáttét - adenocarcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizációk: tüdő, gastrointestinalis, méhtest
(utóbbi abban az esetben is, ha a ductus thoracicus a jobb supraclaviumba
drenál)
Bronchoszkópia (citológia/biopsia)
Nyaki és mellkasi CT, MRI, UH
A gastrointesinalis traktus endoszkópos és képalkotó vizsgálata
(nyirokkeringéstől függően)
Nőgyógyászati eszközös és képalkotó vizsgálat (nyirokkeringéstől füg-
gően)
Előzőek eredménytelensége után P E T
• Axillaris nyirokcsomóáttét- adenocarcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizáció: emlő (nőben), rendszerint mellkasfal
közeli góc
Mammográfia
Emlő U H
Dinamikus emlő M R I
Előzőek eredménytelensége után P E T

32
• Agy
Legvalószínűbb daganatlokalizációk: emlő (nőkön), tüdő (dohányosok-
ban)
Mammográfia
Emlő U H
Dinamikus emlő MRI
Bronchoszkópia (citológia/biopsia)
Mellkasi CT, MRI
Előzőek eredménytelensége után P E T
• Tüdő - adenocarcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizációk: gastrointestinalis, nőgyógyászati
A gastrointesinalis traktus endoscopos és képalkotó vizsgálata
Nőgyógyászati eszközös és képalkotó vizsgálat
Előzőek eredménytelensége után P E T
• Máj - adenocarcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizációk:
gastrointestinalis, nőgyógyászati
A gastrointesinalis traktus endoszkópos és képalkotó vizsgálata
Nőgyógyászati eszközös és képalkotó vizsgálat
Előzőek eredménytelensége után PET
• Máj - kissejtes tumor
Legvalószínűbb daganatlokalizációk: bármilyen neuroendokrin tumor
A gastrointesinalis traktus endoscopos és képalkotó vizsgálata
A pajzsmirigy képalkotó vizsgálata
Neurogén eredetű tumor keresése receptorspecifikus liganddal
( 1 3 1 / I 2 3 I-MIBG, 1 1 1 In-szomatosztatin-analóg)
Előzőek eredménytelensége után P E T
• Csont - adenocarcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizációk:
t> emlő - főleg ostelolyticus, ritkán osteoplasticus, illetve kevert (lehet
solitaer)
> prostata - osteoplasticus
o gastrointestinalis - osteolyticus
> hypenephroma - osteolyticus (lehet solitaer)
> pajzsmirigy (medullaris carcinoma) - osteoplasticus
o pajzsmirigy (follicularis carcinoma) - osteolyticus (lehet solitaer)
> tüdő - osteolyticus (lehet solitaer)
A megfelelő szervek endoszkópos és képalkotó vizsgálata
Előzőek eredménytelensége után P E T

33
• A test axialis tengelyében levő nyirokcsomóáttétek - rosszul differenciált
carcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizációk: germinalis carcinoma (elsősorban
férfiban, de nőben is lehet)
Here U H
Nőgyógyászati eszközös és képalkotó vizsgálatok
Előzőek eredménytelensége után P E T
Megjegyzés:
Mindig el kell végezni az A F P és a 0 - H C G szerinti immunfenotipizálást,
ha 20-40 éves férfi kórtörténetében retroperitonealis és mediastinalis
nyirokcsomóáttétek szerepelnek, mert lehet, hogy kizárólag ezzel bizo-
nyítható a tumoros folyamat atípusos germinalis (extragonadalis vagy
fel nem ismert gonadalis) eredete. Amennyiben az immunfenotipizálás
nem utal germinalis carcinomára, akkor is ilyen kórképnek megfelelően
kell kezelni a beteget, ha az alábbi jegyek összessége valószínűsíti a kór-
képet:
- 50 év alatti férfi
- középvonali nyirokcsomók érintettek vagy multiplex tüdőgócok látha-
tók,
-3 hónapnál rövidebb a tünetek időtartam (ami gyors tumornöveke-
désre utal),
- a szérum p-HCG és/vagy A F P emelkedik (ez a jel hiányozhat),
- a megelőzően adott radio/kemoterápiára igen jó volt a válasz.
• A szervezetben bárhol kissejtes neurogén immunfenotípust expresszáló tu-
mor
Legvalószínűbb daganatlokalizáció: tüdő, bőr (Merkel-sejtek), neuroen-
dokrin tumorok (pl. klinikai tünet nélküli carcinoid, medullaris pajzsmi-
rigyrák stb.)
Mellkasi CT, MRI
Bronchoszkópia (citológia/biopsia)
A gastrointestinalis traktus endoszkópos és képalkotó vizsgálata
A pajzsmirigy képalkotó vizsgálata
Neurogén eredetű tumor keresése receptorspecifikus liganddal
(131/123J.MIBG, n l In-szomatosztatin-analóg)
Előzőek eredménytelensége után P E T
• Pleuralis folyadékgyülem - jellemzően adenocarcinoma vagy nehezen tipi-
zálható carcinoma
Legvalószínűbb daganatlokalizáció: tüdő, petefészek (ilyenkor jellemzően
jobb oldali szokott lenni a folyadék), mesothelioma
Bronchoszkópia (citológia/biopsia)
Mellkasi CT, MRI
Nőgyógyászati eszközös és képalkotó vizsgálatok
Előzőek eredménytelensége után P E T

34
• Hasi folyadékgyülem nőben - jellemzően adenocarcinoma
Legvalószínűbb daganaüokalizáció: petefészek, extraovarialis multifokális
serosus peritonealis carcinoma, gastrointestinalis, emlő
Nőgyógyászati eszközös és képalkotó vizsgálatok
Emlővizsgálatok
A gastrointesinalis traktus endoszkópos és képalkotó vizsgálata
Előzőek eredménytelensége után P E T
Megjegyzés: az extraovarialis multifokális serosus carcinomára jellemző
a familiáris előfordulás, a laparotomiánál talált normális ovarium és az
ovárium-tumoroknál ritka extraabdominalis daganatos manifesztációk
jelenléte.

2.2. Diagnosztikai teendők a betegkövetés során

A rejtett tumor felfedezése után az adott daganatnak megfelelő betegköve-
tési elveket kell a továbbiakban szem előtt tartani. Amennyiben nem sike-
rül a primer tumort kórismézni, és a beteg várható kórjóslata kedvező, ak-
kor az előbb említett diagnosztikai algoritmust éves rendszerességgel java-
solt megismételni. Átlagos körülmények között ennél gyakoribb ismétlésre
nincs szükség, mert a primer tumorra a lassú proliferációs aktivitás, reg-
resszió, esetleg involúció a jellemző.

3. A kezelés általános elvei

A primer tumorok felkutatása lehetővé teszi a megfelelő és hatékony keze-
lési eljárások megválasztását. Valamennyi kórismézett daganat esetében a
jelen protokollkönyv specifikus fejezeteiben leírtak az irányadók. Fel nem
ismert primer daganatok kezelését a vezető klinikai tünet mellett a szövet-
tani típus határozza meg (3.1. táblázat). Az alábbiakban felsorolt gyógysze-
rek között szerepelnek a taxán-származékok, de meg kívánjuk jegyezni,
hogy a rejtett primer tumorok áttéteinek kezelésére ez idő szerint nincse-
nek Magyarországon törzskönyvezve.
3.1. táblázat. A fel nem ismert primer daganatok kezelése
a vezető klinikai tünet és az áttét szövettani lelete alapján
• Nyaki nyirokcsomóáttét - laphámcarcinoma
A nyirokcsomóáttét kiterjedésének megfelelő mértékű block-dissectio
Posztoperatív besugárzás a nyak mindkét oldalára:
> kuratív célkitűzés esetén 50-60 Gy elégséges, amennyiben a beteg-
ben a block-dissectiót követően makroszkopikus méretű daganattö-
meg nem marad vissza, makroszkopikus méretű residuum esetén
65-70 Gy adása szükséges,
> a palliatív sugárkezelések dózisa 30-60 Gy.

35
 A besugárzási térfogat minden esetben magában foglalja a tonsilla-
ágyat, a nyelvgyököt, a sinus piriformist, a centrális és a két lateralis nyi-
rokcsomó compartmentet. Az epipharynx és a hátsó nyaki háromszög
besugárzására csak akkor kerül sor, ha patológiai módszerekkel bizo-
nyítani lehet a tumor epipharyngealis eredetét. Erre azért van szükség,
mert az epipharyngealis besugárzási technika igen kifejezett normál
szöveti mellékhatásokat idézhet elő. A gerincvelő maximális terhelése a
45 Gy-t nem haladhatja meg az első sugárkezelési sorozat alkalmával.
Adjuváns vagy palliatív kemoterápia:
> cisplatin + 5FU citosztatikumokkal
> taxán-származékokkal
• Jobb vagy bal oldali supraclavicularis nyirokcsomóáttét-laphámcarcinoma
A biopsiát követően 50-60 Gy lokális besugárzás.
Szisztémás kemoterápia csak akkor javallt, ha az érintett régión kívül is
van kimutatható daganattömeg.
Palliatív kemoterápia: ugyanazok a protokollok, mint nem kissejtes
tüdőrákban.
• Jobb vagy bal oldali supraclavicularis nyirokcsomóáttét - adenocarcinoma
A biopsiát követően 50-60 Gy lokális besugárzás.
Adjuváns/palliatív szisztémás kemoterápia mérlegelendő:
> cisplatin vagy carboplatin tartalmú kemoterápia (etoposiddal vagy
taxán-származékokkal)
> FAM (5FU, Doxorubicin, Mitomycin C) kemoterápia
> 5FU + Leucovorin kemoterápia
• Axillaris nyirokcsomóáttét- adenocarcinoma
Axillaris nyirokcsomó-dissectio
Amennyiben a patológiai feldolgozás minden kétséget kizáróan bizo-
nyítja, hogy emlőrák eredetű a nyirokcsomóáttét, akkor kombinált
radio/kemo/hormonterápia az emlőrák fejezetben leírtaknak megfe-
lelően. A rejtett tumor várható emlőn belüli elhelyezkedése miatt az
emlőt is be kell sugarazni a régiók mellett.
• Agy
Solitaer góc - kuratív célkitűzés
o sebészi eltávolítás vagy sztereotaxiás pontbesugárzás (inkább)
> utána 30-45 Gy a teljes koponyára
Multiplex gócok - palliatív célkitűzés
> a sztereotaxiás biopsiát követően 30-45 Gy a teljes koponyára
> a szövettani típusnak megfelelő kemoterápia
• Tüdő
Solitaer góc - kuratív célkitűzés
> sebészi eltávolítás
> a szövettani típusnak megfelelő adjuváns kemoterápia mérlegelendő

36
 Multiplex gócok - palliatív célkitűzés
> a szövettani típusnak megfelelő polikemoterápia
• Máj - adenocarcinoma
Solitaer - 4 góc vagy annál kevesebb - kuratív célkitűzés
[> sebészi eltávolítás
> adjuváns kemoterápia mérlegelendő
Multiplex gócok - palliatív célkitűzés
> intraarteriális kemoterápia
> alkoholos roncsolás
o kemoembolizáció
> szisztémás kemoterápia
- cisplatin vagy carboplatin tartalmú kemoterápia
(etoposiddal vagy taxán-származékokkal)
- FAM (5FU, Doxorubicin, Mitomycin C) kemoterápia
- 5FU + Leucovorin kemoterápia
• Csont - adenocarcinoma
Solitaer - kuratív célkitűzés
t> sebészi eltávolítás (lehetőség szerint)
o kuratív dózisú posztoperatív sugárkezelés (40-50 Gy)
> adjuváns kemo/hormonterápia
(a legvalószínűbb primer tumor szerint)
Multiplex gócok - palliatív célkitűzés
> palliatív műtéti megoldások
t> palliatív dózisú sugárkezelés (20-30 Gy)
> kemo/hormonterápia
(a legvalószínűbb primer tumor szerint)
• A test axialis tengelyében levő nyirokcsomóáttétek - jellemző szövet-
tan: típusos és atípusos gonadalis/extragonalis rosszul differenciált carci-
noma
Első vonalban: 4 ciklus kemoterápia (ugyanazok a protokollok, mint
non-seminománál)
> cisplatin + VBL kemoterápia (elhagyható a BLM)
t> cisplatin + Etoposid kemoterápia (elhagyható a BLM)
Másodlagos kezelés: taxán + carboplatin + kis dózisú etoposid kemote-
rápia
• Bárhol, (így a májban is) kissejtes, neurogén immunfenotípust expresszáló
tumor
> differenciált forma - specifikus radionuklid-terápia ( 9 0 Y-szomato-
sztatin-analóg vagy 1 3 I I- MIBG)
E> differenciálatlan forma:
- a kissejtes tüdőráknál szokásos platinatartalmú kemoterápia
- cisplatin + etoposid kemoterápia

37
• Pleuralis folyadékgyülem - jellemzően adenocarcinoma
> cisplatintartalmú kemoterápia
• Hasi folyadékgyülem nőben - jellemzően adenocarcinoma
> tumorkisebbítő sebészi beavatkozás
t> cisplatintartalmú kemoterápia, esetleg carboplatin + taxán-szárma-
zékokkal végzett kemoterápia

4. A jövő perspektívái
Említést érdemel egy japán vizsgálatsorozat, amelynek kapcsán felvetették
az egésztest-PET-vizsgálatok felhasználását kisméretű, még rejtett tumo-
rok onkológiai szűrésére. A vizsgálatsorozatban 1872 panasz- és tünetmen-
tes személy vett részt, és 2563 alkalommal végeztek F D G PET-vizsgálatot.
15 esetben (0,8%) diagnosztizáltak addig nem ismert, rosszindulatú daga-
natot (főleg tüdő-, colorectalis- és emlőtumorokat), viszont 11 (0,6%) da-
ganatot az F D G PET-vizsgálat sem regisztrált (elsősorban prostatarákot és
a tüdő bronchioloalveolaris carcinomáját). A fals negatív eredmények a
húgyhólyag zavaró FDG-akkumulációjának (prostatacarcinoma), a daga-
natok jellegzetesen alacsony proliferativ kapacitásának (prostatacarci-
noma, bronchioloalvealoaris Carcinoma) és kis méretének voltak tulajdo-
níthatók. A szűrés legfontosabb pozitívuma, hogy a PET-vizsgálattal azo-
nosított 15 daganat mindegyike rezekábilis volt, és csak egy esetben
jelentkezett már nyirokcsomóáttét is a kórismézés idején. Annak ellenére,
hogy a PET-vizsgálati kapacitás jelenleg limitált, a 21. században reálissá
válhat, hogy bizonyos rizikócsoportok szűrésére a PET-módszert is felhasz-
nálják, mindenekelőtt olyan daganatok (pl. tüdő, pancreas) esetében,
melyeknek hatékony szűrése jelenleg teljességgel megoldatlan.

38
FEJ-NYAKI TUMOROK
 Ajak- és szájüregi daganatok
Boér András, Czeglédi Ferenc, Kásler Miklós, Orosz Zsolt,
Remenár Éva, Somogyi András, Udvarhelyi Nóra

1. Általános elvek
Az ajak- és szájüregi tumorok mortalitása rohamosan növekszik. Hazánk
mind férfiak, mind nők tekintetében e daganatok nemzetközi halálozási lis-
táját vezeti évek óta. A jelen protokollban a primer ajak- és szájüregi rossz-
indulatú daganatok több mint 90%-át kitevő laphámrákokkal foglalko-
zunk, az egyéb szöveti szerkezetű daganatok kezelését a megfelelő fejeze-
tekben részletezzük (pl. nyálmirigy-, lágyrésztumorok stb).
A fej-nyak laphámrák csaknem törvényszerűen olyan évtizedek óta do-
hányzó és rendszeres alkoholfogyasztó emberekben alakul ki, akik általá-
ban elhanyagolt fogazatúak, gyakran a társadalmi-szociális körülményeiket
tekintve is alacsonyabb néposztályból származnak. A daganat kezelési ter-
vének kialakításakor tehát figyelembe kell vennünk azt is, hogy általános
egészségi állapotában megrendült, az esetek többségében káros szenvedé-
lyétől megszabadulni nem tudó, sokszor rendezetlen családi és szociális
hátterű beteggel van dolgunk. Lehetőség szerint olyan kezelési formát kell
választanunk, amely az általa okozott életminőség-romlást is figyelembe
véve, arányban van a tőle várható túlélés mértékével.
A betegek kezelését és folyamatos onkológiai ellenőrzését olyan osztályo-
kon célszerű folytatni, ahol lehetőség van a társszakmák folyamatos kon-
zultációjára, jó együttműködésére, mert a betegség különböző stádiumai-
ban más és más kezelési módszer
• műtét (fej-nyak sebészet, szájsebészet, fül-orr-gégészet),
• sugárterápia,
• kemoterápia
alkalmazására lehet szükség.

A terápiás terv felállításakor a következőket kell figyelembe venni.

41
1.1. Kiindulási hely
Az ajak és szájüreg anatómiai régiói, alrégiói (UICC - TNM):
Ajak Felső ajak, ajakpír
Alsó ajak, ajakpír
Szájzug
Szájüreg Szájnyálkahártya
alsó- és felső ajak nyálkahártyája
orca- vagy pofanyálkahártya
retromolaris terület
sulcus bucco-mandibularis és maxillaris
Alsó alveolaris nyúlvány és gingiva
Felső alveolaris nyúlvány és gingiva
Kemény szájpad
Nyelv Nyelvhát és nyelvszél a papillae circumvallatae előtt
(elülső kétharmad)
Nyelv alsó felszíne
Szájfenék

1.1.1. Ajak
A TNM-rendszer az ajakpírról és a nyálkahártyáról kiinduló daganatokat
sorolja ide, a bőrről kiindulókat pedig a bőrtumorokhoz. Kezelésük azon-
ban nem választható élesen szét: az egészen felszínes bőrtumorokat kivéve
az ajaklemezek daganatait az alábbiakban leírtaknak megfelelően kezeljük.
Az ajakrákok a fej-nyak tumorok 10-17%-át teszik ki. A férfi-nő arány 6:1.
Szöveti szerkezetüket tekintve 95%-ban laphámrákok. A többi fej-nyak da-
ganathoz képest idősebb korban, a 7-8. évtizedben alakul ki.

Lokalizáció:
Alsó ajak 90%
Felső ajak 3%
Szájzug 7%

1.1.2. Bucca
A fej-nyak daganatok 2-3%-át teszik ki, a férfi-nő arány az ajakrákhoz ha-
sonlóan 6:1, és ez is általában idősebb korban jelentkezik.

1.1.3. Fogíny
Gyakran terjednek a fogínyre a környezetből, elsősorban a szájfenékről ki-
induló daganatok, az elsődlegesen fogíny-kiindulású tumorok azonban vi-

42
szonylag ritkák, az összes fej-nyak daganat kb 5%-át teszik ki; az alsó fogíny
gyakrabban érintett, mint a felső.

1.1.4. Kemény szájpad

Ebben a lokalizációban laphámrák kiindulása igen ritka. Gyakori azonban,
elsősorban nőkben, kis nyálmirigyekből eredő rosszindulatú daganat meg-
jelenése.

1.1.5. Nyelvtest
A fej-nyak rosszindulatú daganatainak kb 15%-a indul ki a nyelvtestből, s
ezek 95%-ban laphámrákok. Az életük 5-6. évtizedében levő férfiak beteg-
sége, a férfi-nő arány 8:1.
Lokalizáció:
Nyelvszél (nyelvcsúcs) 70%
Alsó felszín 20%
Nyelvhát 10%

1.1.6. Szájfenék
Az összes fej-nyak rosszindulatú daganat közel 20%-a szájfenéki kiindulá-
sú, s ez a szám az utóbbi évtizedekben jelentősen növekszik. Szöveti szerke-
zetüket tekintve csaknem kizárólag laphámrákok, melyek az esetek egy ré-
szében leukoplakia talaján alakulnak ki. Leggyakrabban a mellső harmad-
ban helyezkednek el, sokszor érintve a középvonalat is, ritkábban a
középső-hátsó harmadban.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

1.2.1. Ajak
Az alsó ajak három rétege a bőr, izom, nyálkahártya. A nyálkahártya és az
izom között minimális submucosa van, ezért a basalmembrán áttörése után
a tumoros folyamat azonnal eléri és beszűri az izomszövetet, s terjedése a
lágyrészekben ettől kezdve akadálytalan. A mandíbula, ill. a felső állcsont
periosteuma és corticalisa gátat képez az infiltrációnak egy ideig, de a csont
spongiosájába kerülve a tumoros folyamat ismét felgyorsul.

1.2.2. Bucca
A pofa anatómiai felépítése hasonló az ajakéhoz, így a tumorterjedés jel-
legzetességei is hasonlóak. A tumor hátrafelé ráterjed a külső és belső rá-
góizmokra, a garatívekre, lágy- és kemény szájpadra. A fossa pterygo-
mandibularis laza kötőszövetében hamar eléri a koponyaalapot.

43
1.2.3. Fogíny
A fogíny nyálkahártyáját a csontos fognyúlvány periosteumától elválasztó
minimális kötőszöveti résen át a tumor közvetlenül a periosteumra és a fog-
mederbe terjed, és a csont spongiosájában akadálytalanul növekszik.

1.2.4. Kemény szájpad

A felszínt fedő muco-periosteumon kialakuló daganat gyakran infiltrálja a
csontot.

1.2.5. Nyelv
A nyelvtest bármely részéből kiindulhat daganat. Az oldalsó és alsó felszín
daganatai a szájfenékre, mandíbula periosteumára illetőleg a nyelvgyökbe
terjednek. Az izomban akadálytalanul haladnak a középvonal felé, és sok-
szor már korai stádiumban mélyen infiltrálják a külső nyelvizomzatot. Az
alsó felszín mobilisabb nyálkahártyáján kialakult rák később infiltrálja az
izomzatot, itt a terjedés eleinte inkább lapszerinti. Az ilyen elhelyezkedésű
rákot, a szájfenék felé anatómiai határ nem lévén, csak kezdeti stádiumban
lehet megkülönböztetni a szájfenéki ráktól.

1.2.6. Szájfenék
A szájfenék az állkapocscsont és a nyelv között elhelyezkedő, elől kissé ki-
szélesedő, nyálkahártyával fedett, vékony izomlemez. A nyálkahártya és az
izom közötti laza submucosa miatt a tumor nem az invasio olyan korai sza-
kaszában infiltrálja az izmot, mint a nyelv esetében, ez az idő azonban csak
relatíve hosszabb. Az izomzat beszűrtsége egyben a környező régiókra való
terjedést jelenti. Ez a magyarázata annak, hogy a T3-T4-es daganatok ará-
nya kb 70%. A szájfenéki tumorok sem előre-, sem hátrafelé, sem a szájfe-
néki izomzatban nem ütköznek anatómiai akadályba, ezért minden irány-
ban infiltráló növekedést mutatnak.

1.3. A regionális metasztatizálás irányai

A szájüregi laphámrákok elsősorban limfogén úton adnak áttétet.

1.3.1. Ajak
Az ajakpír laterális harmadának nyirokerei a submandibularis pre- és
retrovascularis nyirokcsomókba torkollnak, majd a következő állomás
a mellső parajugularis nyirokcsomólánc. A középső harmad nyirokerei
részben a fenti csomókhoz, részben a submentalis nyirokcsomókhoz vezet-
nek.

44
1.3.2. Bucca
A regionális áttétképződés első állomása a submandibularis és submentalis
nyirokcsomókban van (1. ajak).

1.3.3. Fogíny
A regionális áttétképződés első állomásai ugyanazok a nyirokcsomók, mint
az ajak és a bucca esetében.

1.3.4. Kemény szájpad

A regionális áttétek predilekciós helye megegyezik a maxillo-ethmoidalis
régió tumoraiéval.

1.3.5. Nyelv
A nyelvrák gyakran képez metastasisokat, melyek megjelenése a bonyolult
nyirokkeringés ellenére bizonyos törvényszerűséget mutat. A leggyakoribb,
különösen a nyelvcsúcs és a nyelvtest mellső kétharmadának érintettsége
esetén a submandibularis (prae- és retrovascularis) és submentalis nyirok-
csomókban és ezek mellett a subdigastricus nyirokcsomóban képződő át-
tét. A nyelvtest hátsó harmadának tumorai gyakran egyenesen a subdigas-
tricus nyirokcsomóba adnak áttétet. A csúcsi és mellső harmadban levő tu-
morok gyakran okoznak a nyak mindkét oldalán áttétet.

1.3.6. Szájfenék
Nyirokrendszere közös a nyelvtest megfelelő régióinak nyirok-hálózatával,
ezért az első áttétek megjelenésének helye is ahhoz hasonló.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. A hám súlyos dysplasia és in situ carcinomája
A nyálkahártyák felszínén bárhol előforduló intraepithelialis laesio. A két
elváltozás elkülönítése gyakorlatban igen sokszor nem kivitelezhető és
nincs lényeges jelentősége. A felszíni fokozott elszarusodás miatt gyakran
leukoplakia klinikai képében jelenik meg.

1.4.2. Laphámrák és variánsai

Az ajak és a szájüreg felszíni laphámjának malignus daganata. A sejtek
érettsége, az elszarusodás mértéke, az intracellularis hidak megléte, az osz-
tódások száma és a pleomorphia foka alapján 4 kategóriába sorolható.

45
Grade I. Jól differenciált. A normál hámra emlékeztető daganatsejtekből
álló fészkek a tumor jelentős részében szarusodás és intercellu-
laris hidak, kevesebb, mint két mitózis/nagy látótér. Minimális sejt
és mag polimorfia, atípusos mitózis, ill. óriássejt alig van.
Grade II. Közepesen differenciált: Az összefüggő sejtfészkek nem gyako-
riak, a szarusodás, ill. intercellularis hidak nem feltűnőek, 2-4
mitózis/nagy látótér (NNL) kp. fokú polimorfia.
Grade III. Rosszul differenciált. Az epithelialis szigetek ritkák, elhanyagol-
ható szarusodás, nincsenek cellularis hidak, több mint 4 mitó-
zis/NNL, gyakori atípusos mitózis, kifejezett polimorfia, sok óriás-
sejt.
Grade IV. Differenciálatlan. A laphám jelleg alig vagy egyáltalán nem ismer-
hető fel. A sejtek histiocytákra, fibroblastokra is emlékeztetnek,
ezért gyakran kiegészítő vizsgálatokra (EM immunhisztokémia)
van szükség, a hisztogenezis igazolására.

1.4.2.1. Adenoid laphámrák

Főleg az ajkon, a bőr nyálkahártya határon fordul elő. Az elváltozás igen
lassan nő, metastasist gyakorlatilag nem ad.

1.4.2.2. Orsósejtes laphámcarcinoma

Differenciálatlan orsósejtes komponens alkotja a tumorszövet túlnyomó
részét, a laphám jelleg teljesen hiányozhat is (ELMI immunhisztokémia).
Lokálisan agresszíven nő, prognózisa, ill. kezelésre való reagálása a kon-
vencionális laphámrákokéval megegyezik.

1.4.2.3. Verrucosus carcinoma

Alacsony malignitású exophyticus, típusosán csak felszínesen penetrál a
kötőszövetbe. Igen jól differenciált sejtekből álló papiliaris szövetszaporu-
lat. Differenciáldiagnózis: papilloma, superficialis biopsia nem elég a diag-
nózishoz!

1.4.3. Basalsejtes carcinoma (basalioma)

Az ajakpír-bőr határról, az ajak külső felszínének bőréből, ill. az ott elhe-
lyezkedő szőrtüszőkből indulhat ki. A nyálkahártyára terjedve gyorsan pro-
grediál.
A citológiai kép és a stromaelváltozások alapján elkülöníthető:
• Jól differenciált variáns: lehet solid, keratoticus, cysticus adenoid.
• Rosszul differenciált variáns, metatípusos basalioma: atípusos basalis
sejtek mellett laphám jellegű sejtek is megjelennek, ill. gócokban elsza-
rusodó laphámrákos területek is láthatók. Lokálisan agresszívebb, a
metastasisképzés valószínűsége nagyobb.

46
1.4.4. Malignus mesenchymalis laesiók

A fej-nyak területen viszonylag ritkán fordulnak elő. Fontosabb típusok

(részletesen 1. még a Lágyrész-tumorok):
1.4.4.1. Malignus granulans sejtes tumor (Abrikoszov)
Leggyakoribb a nyelvben. Általában tömött, jól körülirt, lassan nő. Az el-
változást ma Schwann- sejt eredetűnek tartják, a malignus forma igen ritka.

1.4.4.2. Kaposi-sarcoma
Az AIDS terjedésével párhuzamosan a klasszikus formától eltérően fiatal
korban és szokatlan lokalizációban, a szájüregben is megjelenhet. A laesio
„idősödésével" egyre sejtdúsabbá válik, a gyulladás csökken. Differencál-
diagnózis: a korai stádiumban haemangioma, granulatio, későbbi stádium-
ban fibrosarcoma.

1.4.4.3. Rhabdomyosarcoma
Szövetilag a normál vázizom érettségi fázisait rekapituláló, elsősorban fia-
talokban előforduló daganat. Klasszikusan 4 altípusba sorolható:

1.4.4.3.1. Embryonalis rhabdomyosarcoma

Főleg 15 éves kor előtt és gyakran a fej-nyak-régió területében alakul ki.
1.4.4.3.2. Botryoid rhabdomyosarcoma
Az embryonalis típus speciális variánsának tekinthető. Általában nyálka-
hártyával fedett helyről kiinduló szőlőfürtszerű daganat, amely mikroszkó-
posán myxoid alapállományban rendezetlenül elhelyezkedő primitív sej-
tekből áll.

1.4.4.3.3. Pleomorph rhabdomyosarcoma

Más pleomorph sarcomától sokszor csak speciális festéssel, ill. immunhisz-
tokémiával lehet elkülöníteni.

1.4.4.3.4. Alveolaris rhabdomyosarcoma

Rosszul differenciált kerek vagy ovális daganatsejtekből gyakran sokmagvú
daganat-óriássejtek változó nagyságú csoportjaiból épül fel. A sejtek kohé-
ziója centrálisán megszűnik, szabálytalan alveolusok kialakulásához vezet-
ve. A sejtcsoportok között kötőszöveti sövények húzódnak.

1.4.5. Kis nyálmirigyekből kiinduló daganatok

L. a Nyálmirigyek malignus daganatai.

47
1.5. A várható biológiai viselkedést befolyásoló
tényezők
1.5.1. TNM stádium (UICC)

T/pT primer tumor

T/pTX Primer tumor nem ítélhető meg.
T/pTO Semmi támpont primer tumor jelenlétére.
pTis Carcinoma in situ.
T/pT1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérőjű tumor.
T/pT2 A tumor 2 cm-nél nagyobb, de 4 cm-nél nem több legnagyobb kiterje-
désében.
T/pT3 A tumor 4 cm-nél nagyobb.
T/pT4 Ajak: a tumor beszűri a környező szöveteket, a csontok corticalisát, a
nyelvet vagy a nyak bőrét.
Szájüreg: a tumor infiltrálja a környező szöveteket: a csontok cortica-
lisát, a nyelv külső (váz) izomzatát, az arckoponya üregeit vagy a bőrt.

A nyelv külső izomzata magában foglalja a mm. hyo-, stylo-, genio- és pala-
toglossust. Amennyiben csak a belső musculatura van infiltrálva (mm.lon-
gitudinális superior et inferior, transversus linguae), akkor nem kell T4-nek
besorolni.
Amennyiben kétség merül fel a csont corticalisán keresztül a spongiosába
irányuló invasióval kapcsolatban, akkor a TNM-rendszer általános szabá-
lyai szerint mindig az alacsonyabb, azaz kevésbé előrehaladott kategóriát
kell választani.

N/pN regionális nyirokcsomók

N/pNX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
N/p NO Nem mutatható ki regionális nyirokcsomó-metastasis.
N/pN1 Solitaer nyirokcsomó-metastasis az azonos oldali nyirokcsomólánc-
ban, 3 cm-nél kisebb átmérővel.
N/pN2a Solitaer homolateralis nyirokcsomóáttét, melynek legnagyobb átmé-
rője nagyobb mint 3 cm de kisebb mint 6 cm.
N/pN2b Multiplex metasztázisok a homolatralis nyirokcsomóláncban, melyek
legnagyobb átmérője kisebb mint 6 cm.
N/pN2c Metastasis(ok) mindkét oldali vagy az ellenoldali nyirokcsomókban,
melyek átmérője nem haladja meg a 6 cm-t.
N/pN3 Bármely nyaki nyirokcsomóáttét, melynek legnagyobb átmérője meg-
haladja a 6 cm-t.

48
1.5.2. Szöveti malignitási fok (Grade)
A laphámrákok prognózisa első megközelítésben a daganat differenciáltsá-
gától függ (l. 1.4.2.). Ennek mértékét számszerűen fejezi ki a Jakobsson-
osztályozás, mely 8 tényezőt vesz figyelembe: ezek közül négy magát a da-
ganatot (struktúra, a differenciáció foka, magpleomorphia, a mitosisok
száma), négy pedig a daganat-szervezet kölcsönhatását (az invasio típusa és
stádiuma, érinvasio, a környezet reakciója) jellemzi.
Az újabb kutatások a daganat DNS tartalma, továbbá bizonyos, elsősorban
a metasztatizálással kapcsolatos gének jelenléte vagy hiánya, és a klinikai
viselkedés között kísérelnek meg összefüggéseket feltárni. Az eredmények
egyelőre ellentmondásosak, ezért a prognózisbecslést és az első terápiás
modalitásról való döntést továbbra is a klinikus tapasztalata, a rendelkezés-
re álló lehetőségek mérlegelése, és a helyi szokások befolyásolják.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos:
• dohányzási szokások,
• alkoholfogyasztás,
• a száj ápoltsági foka,
• táplálkozási szokások,
• prekancerózisok jelenléte (leukoplakia, gyulladás).

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Megtekintés (két nyelvlapoccal történő feltárással).
• Tapintás (a kóros küllemű nyálkahártya-területek és a nyak bimanuális
vizsgálata).
• Dokumentáció (rajz, fotó).

2.1.3. Indirekt és direkt tükörvizsgálatok

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok
Röntgenvizsgálat (mandíbula, maxilla)
CT/MRI vizsgálat: akkor végzendő, ha fizikális, tükör- és röntgenvizsgála-
tokkal a kórfolyamat kiterjedése nem tisztázható. Információt nyújt a tu-
mor és környezete viszonyáról, és pontos képet alkothatunk a nyaki nyirok-
csomók állapotáról.

49
Nyaki UH vizsgálat: fontos eszköz a regionális nyirokcsomók állapotának
megítélésére.
Mellkas-röntgenvizsgálat: a tüdő és mediastinalis áttétek kimutatására
Áttekintő csontszcintigráfia: a tumor csontra terjedésének, ill. távoli csontát-
tétek kimutatására.
Csont-röntgenfelvétel: az izotópvizsgálattal jelzett helyekről.
Hasi UH vizsgálat: a hasűri, ill. májáttétek gyanúja esetén.

2.1.5. Aspirációs citológia

Kisegítő eljárás a terápiás terv felállításához: elsősorban a nyaki csomók,
ill. nyálkahártyával fedett tumorok vizsgálatára használjuk. Negatív lelet
nem zárja ki rosszindulatú daganat jelenlétét!

2.1.6. Szövettani vizsgálat

A daganat kezelésének megkezdése előtt kötelező a szövettani vizsgálat.
Intraoperatív szövettani vizsgálat: a daganat műtéti eltávolítása után visz-
szamaradt szövetek tumormentessége, az „ép szél" megítélésére és a nyaki
nyirokcsomók daganatos érintettségének megállapítására, ill. kizárására.

2.1.7. Laboratóriumi vizsgálat

A műtét előtti szokásos vizsgálatok.

2.2. Diagnosztikai algoritmus az onkoterápia utáni

időszakban
2.2.1. Fizikális vizsgálat
• az 1. évben kéthavonként,
• a 2. évben háromhavonként,
• a 3-5. évben félévente, majd évente.

2.2.2. Indirekt, szükség szerint direkt tükörvizsgálat

A 2.2.1. szerinti időrendben.

2.2.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat az 1-2. évben félévente, ezt követően évente.
Nyaki UH a fizikális és tükörviszgálatokkal párhuzamosan.
CTés/vagy MRI: a fenti vizsgálatokkal nehezen megítélhető esetekben, te-
rápia hatásának objektivizálására, progresszió klinikai gyanúja esetén.
Csontszcintigráfia: progresszió klinikai gyanúja esetén.

50
2.2.4. Aspirációs citológia
Bőrrel vagy nyálkahártyával fedett recidíva-gyanús szövettöbblet esetén a
nyakon vagy a szájüregben.

2.2.5. Szövettani vizsgálat

Recidíva gyanúja esetén próbakimetszés vagy műtéti úton nyert anyagból.

3. A kezelés általános elvei

• A daganatok gyorsan nőnek, loko-regionális recidívára, ritkábban távoli
áttétképződésre hajlamosak, ezért a kivizsgálást mielőbb kezelésnek
kell követnie.
• A hosszú ideje fennálló carcinogén hatás következtében a felső emész-
tő- és légutak egész nyálkahártyája károsodott, ezért gyakori a második,
harmadik stb. primer tumor kialakulása ebben a régióban, ami a már is-
mert, ellenőrzött daganatos betegek 3-5%-át érinti évente. Következés-
képpen kutatni kell másik primer daganat után az első diagnózis idején
éppúgy mint a beteg követése során.
• A kisszámú, korai stádiumban diagnosztizált daganattól eltekintve, a
komplex onkoterápia általában eredményesebb, mint a monoterápia
bármely formája.
• A kezelési terv, a különböző terápiás módszerek sorrendjének megha-
tározása számos tényező függvénye:
> A daganat: T N M stádiuma, növekedési sebessége, szöveti differen-
ciáltsági foka, első vagy második, harmadik stb. primer tumor-e.
o A beteg: kora, általános, szellemi és lelki állapota, szociális helyzete.
> Az orvos: a döntést meghatározó orvosok szakmai hovatartozása,
földrajzi, helyi kezelési hagyományok.
• Bármelyik típusú kezeléssel kezdődjék is a komplex terápia, fontos a be-
teg szoros kontrollja, progresszió esetén a terápia megváltoztatása,
rendszeres konzultáció a sebész, a radioterapeuta és a sugárkezelést ki-
szolgáltató onkológus között.
• A sebészi beavatkozást olyan osztályokon kell végezni, ahol az orvosok
és az ápoló-személyzet felkészült a kiterjesztett, szükség esetén csontre-
sectiót is magában foglaló daganat-eltávolításra, radikális nyaki nyirok-
csomólánc-eltávolítást jelentő műtétekre, a defektusok rekonstrukció-
jára és az utókezelésre.

51
3.1. A sebészi beavatkozások típusai
3.1.1. A primer tumor eltávolítását célzó műtétek
Daganat-destrukció: kryoterápia, CCVlaser.
A tumor eltávolítása a környező lágyrészekkel a defektus direkt zárásával
vagy a defektus rekonstrukciójával: helyi, vagy távoli érnyeles vagy szabad-
lebennyel.
A tumor eltávolítása a környező lágyrészekkel és az érintett csontrészlettel
a keletkezett defektus direkt zárásával vagy lebeny-rekonstrukcióval.
A mandíbula tangencionális resectiója.
A mandíbula segmentresectiója.
Szájpad-resectio (l. a maxillatumoroknál leírtak).

3.1.2. A nyirokrégió műtétei

Bármelyik primer lokalizáció esetén azzal lehetőleg monoblokkban vég-
zendők az alábbi műtétek:
• funkcionális nyaki dissectio,
• radikális nyaki dissectio.

3.2. Sugárkezelés
3.2.1. Definitív
After loading brachyterápia (monoterápia).
Kombinált percutan és brachyterápia.
Percutan teleterápia.

3.2.2. Posztoperatív
After loading brachyterápia (monoterápia).
Kombinált percutan és brachyterápia.
Percutan teleterápia.

3.2.3. Palliatív
Általában percutan sugárkezelés.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. Célkitűzés
Indukciós kemoterápia: más módszerrel még nem kezelt tumorok.

52
• A diagnózis pillanatában loko-regionálisan előrehaladott, vagy távoli
áttéteket is adó, olyan tumorok esetén, melyek sem műtéttel sem sugár-
terápiával nem kezelhetőek.
• Műtét vagy sugárterápia előtt, első kezelésként a további kezelés ha-
tékonyságának fokozása céljából adott, kiegészítő (neoadjuváns) te-
rápia.
Adjuváns: műtét és/vagy sugárkezelést követően a terápia kiegészítéseként
adott kezelés.
Palliativ:
• Műtéti és/vagy sugárkezelés utáni, más módon nem kezelhető reci-
díva.
• Sugárkezelés után residualis tumor esetén.

3.3.2. Kezelési sémák

3.3.2.1. CDDP-5FU kombináció
Laphámrák bármely típusában.

CDDP 100 mg/m2 1. nap

2
5 FU 1000 mg/m /nap 1-5. nap folyamatos infúzióban

Ismétlés 3 hetente.
Remisszió esetén 4-6 ciklus a beteg tűrőképességétől függően.

3.3.2.2. VMBséma
Laphámrák esetén.

Vincristin 1,4 mg/m2 1. 8. 15. napon iv.

2
Methotrexat 40 mg/m 1. 8.15. napon iv.
Bleomycin 15 mg hetente 2 x 3 hétig

Ismétlés 6 hetente.

3.3.2.3. CAPséma
Mirigyhám bármely típusánál.

Cyclophosphamid 500 mg/m2 1. nap iv. infúzió

Adriamycin 50 mg/m2 1. nap iv. infúzió
2
CDDP 50 mg/m 1. nap iv. infúzió

Ismétlés 4 hetente.

53
4. Primer kezelés
4.1. Kezelés a primer tumor nagysága szerint
4.1.1. Ajak

Tis Műtét
T1 t> Krioterápia vagy C02-laser.
T2 O Az ajaklemez kvadratexcisiója.
Posztoperatív sugárkezelés nem szükséges.
Definitív sugárkezelés
> A primer tumor és a nyaki régió percutan sugárkezelése ultra-
feszültségű sugárforrással 50 Gy dózisban, ezt követően boost
interstitialis AL irradiáció, lehetőleg frakcionáltan 20 Gy összdózis-
ban. Amennyiben a farkcionálás nem megoldható, együlésben
10 Gy.
> A primer tumor és a nyirokrégiók 60-70 Gy irradiációja tervezést
követően.
T3 Műtét: kvadratexcisio és rekonstrukció
Posztoperatív sugárkezelés
> Amennyiben a nyaki régiók szabadok, de a resectiós vonalak épsége
kérdéses, úgy a tumorágy percutan sugárkezelése ultrafeszültségű
sugárforrással 50 Gy dózisban, ezt követően interstitialis vagy
moulage technikával történő AL kezelés, lehetőleg frakcionáltan
20 Gy dózisban.
> Nyaki nyirokcsomó pozitivitás esetén mindkét nyakfél sugárkezelé-
se 60 Gy dózisban.
T4 Műtét: kvadratexcisio szükség szerint mandibula vagy maxilla-resec-
tióval és rekonstrukció (I. 3.1.1.).
Posztoperatív sugárkezelés: I. T3 stádium.
Palliatív sugárkezelés
A primer tumor és a nyaki nyirokrégiók sugárkezelése ultrafeszültsé-
gű sugárforrással. Mezőhatárok nem határozhatók meg, a kezelés a
tumor terjedését követi. A dózis a beteg állapotától függően 30-60
Gy.
Palliatív kemoterápia (I. 3.3.2.)

54
4.1.2. Bucca

T1 Műtét: (I. 3.1.1.) Amennyiben a resectiós vonalak épek, úgy

T2 posztoperatív sugárkezelés nem szükséges (?)
Definitív sugárkezelés
60 Gy percutan sugárkezelést követően interstitialis vagy intracavitalis
HDR-AL-kezelés, lehetőleg frakcionáltan
T3 Műtét: (1.3.1.1.)
Postoparatív sugárkezelés: a tumorágy és a nyirokrégiók 60 Gy per-
cutan ultrafeszültségű irradiatiója a műtétet követően
Definitív sugárkezelés
Az érintett terület és a nyirokrégió 60-72 Gy percutan sugárkezelése.
Kiegészítő boost kezelés mérlegelendő HDR-AL formájában.
T4 Műtét: (I. 3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés: a tumorágy és a nyirokregiók 60 Gy per-
cutan ultrafeszültségű irradiációja a műtétet követően mindenképpen
javasolt.
Palliativ sugárkezelés
Amennyiben radikális műtét nem lehetséges, a sugárkezelés célja csak
palliativ lehet az érintett területekre és a nyirokrégióra adott 60 Gy dó-
zisban.
Palliativ kemoterápia (1. 3.3.2.)

4.1.3. Fogíny

T1 Műtét: (1.3.1.1.) Amennyiben a resectiós vonalak épek, úgy

T2 Posztoperatív sugárkezelés: nem szükséges (?) Ellenkező esetben le-
hetőség szerint reoperáció és posztoperatív sugárkezelés javasolt.
Definitív sugárkezelés
60 Gy percutan sugárkezelést követően mérlegelendő intracavitalis AL
kezelés, lehetőleg frakcionáltan, moulage technikával.
T3 Műtét: (I. 3.1.1.)
Postoparatív sugárkezelés: a tumorágy és a nyirokregiók 60 Gy per-
cutan ultrafeszültségű irradiációja a műtétet követően
Definitív sugárkezelés
Az érintett terület és a nyirokrégió 60-72 Gy percutan sugárkezelése.
Kiegészítő boost kezelés mérlegelendő AL formájában a régió elhe-
lyezkedésétől és a beteg általános állapotától függően.
T4 Műtét: (1.3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés: a tumorágy és a nyirokrégiók 60 Gy a
műtétet követően.
Palliativ sugárkezelés
Amennyiben radikális műtét nem lehetséges, a sugárkezelés célja csak
palliativ lehet az érintett területekre és a nyirokrégióra adott 60 Gy dó-
zisban.
Palliativ kemoterápia (I. 3.3.2.)

55
4.1.4. Kemény szájpad

T1 Műtét: (I. 3.1.1.)

T2 Posztoperatív sugárkezelés nem szükséges.
Definitív sugárkezelés
> Percutan irradiatio 66 Gy dózisban
E> Intraorális közeli röntgenbesugárzás 60 Gy dózisban intracavitális
AL kezelés moulage technikával 6 - 8 x 6 Gy dózisban a tumor mély-
ségére számítva.
T3 Műtét: (1.3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés minden esetben 50-60 Gy dózisban.
Definitív sugárkezelés (I. T1-T2 stádium)
T4 Műtét: (1.3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés: loko-regionálisan 60 Gy
Palliatív sugárkezelés
Loko-regionálisan 60 Gy percutan sugárkezelés. Boost intracavitalis AL
kezelés mérlegelendő.
Palliatív kemoterápia (I. 3.3.2.)

4.1.5. Nyelv

T1 Műtét: (1.3.1.1.) Amennyiben a resectiós vonalak épek, úgy

T2 Posztoperatív sugárkezelés: nem szükséges (?).
Definitív sugárkezelés
50 Gy percutan sugárkezelést követően interstitialis vagy intracavitalis
HDR-AL-kezelés, lehetőleg frakcionáltan, 5 x 4 Gy dózissal, a tumor ki-
terjedésével megadott referenciamélységre számítva.
T3 Műtét: (1.3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés: minden esetben a tumorágy és a nyirokré-
giók besugárzása 60 Gy dózissal.
Definitív sugárkezelés
50-60 Gy percutan irradiatio két opponáló lingua-sublingua, nyaki
mezőkből ultrafeszültségű sugárforrással. Mezőhatárok: felül a száj-
zug, hátul a gerinc, alul a supraclavicularis árok, elől a mentum. Az
egyoldali mezők lehetnek osztottak, az illesztés csak szimulátorel-
lenőrzés mellett végezhető, tervezés alapján. A kezelést boost intersti-
tialis AL kezelés követi, lehetőleg frakcionáltan, kanülök beültetését
követően 20 Gy dózisban, a tumor kiterjedésére megadott referencia-
mélységre számítva. Amennyiben a frakcionálás nem kivitelezhető,
úgy egyszeri boost interstitialis sugárkezelés javasolt 10 Gy dózisban.
T4 Műtét: (I. 3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés: a tumorágy és a nyirokrégiók 60 Gy dó-
zisú sugárkezelése.
Palliatív sugárkezelés: az érintett területre és a nyirokrégiókra 60 Gy
dózisban.
Palliatív kemoterápia (I. 3.3.2.)

56
4.1.6. Szájfenék

T1 Műtét: (I. 3.1.1.)

T2 Posztoperatív sugárkezelés: amennyiben a resectiós vonalak épek,
nem szükséges.
Definitív sugárkezelés: (I. T3 stádiumú nyelvtumorok)
T3 Műtét: (I. 3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés: minden esetben a tumorágy és a nyirok-
régiók besugárzása 60 Gy dózissal.
Definitív sugárkezelés
Az érintett terület és a nyirokrégió 60-66 Gy percutan sugárkezelése.
Kiegészítő boost sugárkezelés mérlegelendő AL formájában a régió el-
helyezkedésétől és a beteg általános állapotától függően.
T4 Műtét: (I. 3.1.1.)
Posztoperatív sugárkezelés: a tumorágy és a nyirokrégiók 60 Gy dó-
zisú sugárkezelése.
Palliatív sugárkezelés: az érintett területre és a nyirokrégiókra 60 Gy
dózisban.
Palliatív kemoterápia (I. 3.3.2.)

4.2. Kezelés a nyaki áttét nagysága

és elhelyezkedése szerint

NO > Megfigyelés: T1, T2 stádiumú primer tumor esetén

t> Elektív nyaki dissectio: T3, T4 stádiumú primer tumorok esetén
mérlegelendő (?) - javasolt (?)
O Elektív nyaki sugárterápia: T3, T4 stádiumú primer tumor esetén,
ha nem történt nyaki műtét, ajánlott 50 Gy dózisban.
N1, N2 [> Funkcionális vagy radikális nyaki dissectio: bármely T stádium
esetén.
> Posztoperatív sugárkezelés: 60-70 Gy dózisban, ha extracapsu-
laris tumorterjedés, vagy legalább két régióban nyirokcsomóáttét
bizonyosodik be szövettanilag.
I> Definitív (?) Palliatív (?) sugárkezelés
N3 t> Radikális nyaki dissectio: egyedi elbírálás alapján megkísérelhető.
t> Posztoperatív sugárkezelés: ha történt nyaki műtét, minden eset-
ben 60 Gy dózissal.
t> Palliatív sugárkezelés.
E> Indukciós kemoterápia: (I. 3.3.1.1. és 3.3.2.).

57
4.3. A távoli metastasis kezelése
bármely loko-regionális stádium esetén
MO t> Megfigyelés
M1 > Műtét: solitaer áttét esetén egyedi elbírálás alapján.
> Sugárkezelés: solitaer, ill. kisszámú áttét esetén egyedi elbírálás
alapján.
> Kemoterápia (I. 3.3.)

5. A relapsus kezelése
5.1. Műtét
A resecabilis recidív tumorok és nyaki áttétek kiirtása.

5.2. Sugárkezelés
Teleterápia az előrement sugárdózistól függően.

5.3. Kemoterápia
L. 3.3.

58
 Garatdaganatok

Kásler Miklós, Zemplén Béla, Czeglédi Ferenc,

Lengyel Erzsébet, Somogyi András, Udvarhelyi Nóra

1. Általános elvek
A garat daganatait a három anatómiai régió - epi-, meso-, hypopharynx -
szerint tárgyaljuk. Az epipharynx daganatai - szöveti sokféleségük elle-
nére - általában sugárérzékenyek, sebészi kezelésük - patoanatómiai okok
miatt - nehéz és sokszor eredménytelen. Ezzel szemben a hypopharynx
főleg hám eredetű daganatai inkább sugárrezisztensek, sebészi kezelésük
lehetőségei az új rekonstrukciós eljárások birtokában jobbak. A diagnoszti-
ka és a terápia előfeltétele a betegek együttműködése és kielégítő általános
állapota. A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó te-
rápiás beavatkozást végző osztályokon célszerű folytatni (alternatív javas-
latok):
• fej-nyak sebészet,
• fül-orr-gégészet,
• sugárterápiás és
• kemoterápiás osztály
A protokoll a primer garatdaganatok döntő hányadát kitevő laphám-
rákokkal foglalkozik. Az egyéb szöveti szerkezetű daganatok kezeléséről a
megfelelő fejezetekben lesz szó (lásd nyálmirigy, lágyrész stb.). A terápiás
terv kidolgozásánál a bonyolultabb térbeli elhelyezkedés, a szövettani sok-
féleség és a külnöböző sugárrezisztencia miatt a következő szempontokat
kell figyelembe venni.

1.1. Kiindulási hely

Lokalizáció Gyakoriság % Carcinoma % Egyéb %
Epipharynx 20% 35% 65%
Mesopharynx 40% 80% 20%
Hypopharynx 40% 95% 5%

59
1.1.1. Epipharynxdaganatok
Az epipharynxelváltozások kezelésénél abból kell kiindulni, hogy a nagyon
bonyolult térbeli helyzetű és alakú garatrészlet malformatiója milyen típusú
kezelést igényel: azaz a panaszok és a kórlefolyás, ill. a szöveti szerkezet, a
sugárérzékenység, és a resecabilitas egymáshoz hogyan viszonyulnak. A te-
rápia megválasztása tehát sokféle szempont együttes értékelésén nyugszik,
feltételezi az önmérséklet és a radikalitás együttesét. Az epipharynxda-
ganatok a szervezet összes tumorainak 0,5%-át képviselik. A rákok aránya
a garat rosszindulatú daganatai között kb. 25-30%. A carcinoma-sarcoma
arány 5:1. A carcinomák fele differenciálatlan sejtes carcinoma, kb. 30% az
el nem szarusodó, 20% az elszarusodó rákok aránya. Gyakoriak a lym-
phomák, kb. az összes rosszindulatú daganat negyedrészét adják. A férfi-nő
arány kb. 2-3:1. A középkorú emberek megbetegedése. A diagnózis idejé-
ben a betegek 70%-ának tapintható nyaki áttéte van. A fej-nyaki rosszindu-
latú daganatok között itt a leggyakoribb az áttét, a prognózis - ennek elle-
nére - itt a legjobb. A klinikumban az epipharynxot - mesterségesen - há-
rom részre osztjuk: hátsó-felső fal, az oldalsó falak és az elülső fal (a lágy
szájpad hátsó felszínével). Ez a beosztás arra jó, hogy a - nagyon ritkán
diagnosztizált - Tl-T2-es daganatok kiindulási helyét megjelöljük, vala-
mint segíti a TNM-besorolást.

1.1.2. Mesopharynxdaganatok
• A nyelvgyök médián és paramedián daganatai főleg differenciált lap-
hámrákok, exophyt típusúak, növekedési ütemük mérsékelt. A többi
régióban mindhárom típus előfordulhat, az infiltráció jellege azonban
dominál. Növekedésük a mélybe viszonylag gyors.
• A tonsillolingualis területen a differenciált laphámrákok leggyakrabban
a garatíveken, az uvulán és a lágy szájpadon fordulnak elő. Főleg infil-
tráló jellegűek, a fossa triangularis rákja egyúttal exophyt növekedést is
mutat. A lágy szájpadról gyakran nyálmirigydaganatok is indulnak ki a
laphámrákok mellett. A tonsillaágy jellegzetes daganata a differenciá-
latlan laphámrák, más néven átmeneti sejtes rák (régebbi nevén lym-
phoepithelioma). Növekedési ütemük gyors.
• A hátsó garatfali daganatok főleg infiltráló differenciált laphámrákok.

1.1.3. Hypopharynxdaganatok
Jellemzőjük a viszonylagos szöveti egyhangúság, a kisfokú sugárérzékeny-
ség és az akadálytalan terjedés. Terápiájukat a gége közelsége befolyásolja.
A szervezet összes rosszindulatú daganatának kb. 0,5-3%-a hypopharynx-
tumor, döntő többségük laphámrák. A diagnózis időpontjában a tumorok
10%-a a Tl-es, 35%-a T2-es, 45%-a T3-as, 10%-a a T4-es csoportba tarto-
zik. A nyaki áttétek gyakorisága kb. 70%. Leggyakrabban a sinus piri-
formisban, legritkábban csak a hátsó falon fordul elő. A férfi-nő arány 8:1.
Főleg 50-70 évesek megbetegedése.

60
1.2. A primer tumor terjedési
törvényszerűségei
1.2.1. Epipharynx
Az epipharinx térben bonyolult, csontos vázát a hátsó choanák, az Eustach-
kürt, a nagyerek és az agyidegek csatornái megbontják. A csontos-porcos
váz és a nyálkahártya között laza submucosa helyezkedik el, amely határ
nélkül folytatódik a retro-, meso-, hypopharyngealis és praevertebralis
lágyrészekbe. A lágyrészekben kialakuló rosszindulatú daganatok nagyon
gyakran nemcsak a nyálkahártyán, hanem - a kisebb ellenállás irányában -
submucosusan terjednek. Mivel a régiók között semmiféle barrier sincs, a
tumorok gyorsan terjednek egyikről a másikra. Párhuzamosan ezzel infilt-
rálják a retropharyngealis területet is, ráterjednek a koponyaalapra, a
Rosenmüller-árokra, fossa tubariusra, a hátsó choanára, az Eustach-kürt-
re, a lágyszájpadra, a tonsillatáj és a nyelvgyök lágyrészeire, a garat felső
körkörös izmaira.

1.2.2. Mesopharynxrák
A mesopharynxrákokra általánosságban az jellemző, hogy terjedésük na-
gyon sokirányú, nincs anatómiai határ, ami az infiltrációnak gátat szabna.
Nyirokkeringésük bőséges. A carcinomák exophyt, ulcerosus vagy infiltráló
típusúak. Az exophyt rák sokáig felszínes, az infiltráló korai stádiumban
már a mélybe terjed. Az anatómiai barrierek hiánya miatt a mesopharynx-
daganatok - még az egyúttal exophyt rákok is - az izomrostok, idegek, erek
mellett gyorsan terjednek. Az előrehaladott nyelvgyöki rákok terjedését
egy ideig feltartóztatja a gége porcos váza, ill. a ligamentum hyoepiglot-
ticum, ezeket áttörve a praeepiglotticus páholyba és a gégére terjednek. A
tosillolingualis, ligualis és retropharyngealis területen az első anatómiai gát
a koponyalap, a mandibula és a kemény szájpad. A hátsó fali rákok barrier-
je a felsoroltakon kívül a gerincoszlop. A kisebb ellenállás irányában való
submucosus terjedése miatt a panaszok későn jelentkeznek. Ez alatt az idő
alatt az esetek felében áttéteket hoz létre.

1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei

1.3.1. Epipharynx
Az epipharynx nyirokútjai a felső mély jugularis, a felső praevertebralis, a
retropharyngealis és a n. accessorius menti nyirokcsomókba torkollnak.
Mivel gyakori a hátsó fali daganat, ill. a tumorterjedés körkörös lehet, gya-
kori az ellenoldali vagy kétoldali szórás. A mesopharynxra való terjedés - a
kereszteződő nyirokerek miatt - más mechanizmus alapján hozza létre a
kétoldali metastasisokat.

61
1.3.2. A mesopharynx daganatai
közülük:
• a nyelvgyök median és paramedian rákjai általában a subdigastricus nyi-
rokcsomókba adnak áttéteket, de direkt nyirok-összeköttetésben lehet-
nek a contralateralis nyirokkeringéssel;
• a lateralis nyelvgyöki rákok a subdigastricus, a n. accessorius menti, és
retrojugularis nyirokcsomókban, a marginalis rákok a subdiagastricus
nyirokcsomókban képeznek áttéteket, legtöbbször homolateralisan, de
a kereszteződő nyirokutak miatt esetleg bilaterálisán is;
• a tonsillolingualis rákok ugyanezekbe és a retropharyngealis nyirokcso-
mókba metasztatizálnak;
• a hátsófali rákok áttétképző sajátosságai hasonlók.

1.3.3. Hypopharynx
A hypopharynx áttéte a középső parajugularis mély nyaki nyirokcsomók-
ban, a prae-, parapharyngo-, trachealis, ill. a mediastinalis nyirokcsomók-
ban a alakulnak ki, gyakran bialateralisan. Az áttétek lokalizációja nagy-
mértékben ronthatja a prognózist, mivel radikális nyaki dissectio nem min-
dig elég.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. A hám súlyos dysplasiája és in situ carcinomája
A garatban bárhol előforduló intraepithelialis laesiók. A két elváltozás el-
különítése a gyakorlatban igen sokszor nem kivitelezhető és nincs lényeges
jelentősége. A felszíni fokozott elszarusodás miatt leukoplakia klinikai ké-
pébenjelenik meg.
Szöveti jellemzői a következők:
• basalis rétegben hyperchromasia és hyperplasia,
• a rétegződés elvesztése,
atipusos mitosisok,
• prominens nucleolusok, dyskeratocyták megjelenése,
• a basalmembran intakt.

1.4.2. Laphámrák
A garat laphámjának malignus daganata. A sejtek érettsége, az elszaruso-
dás mértéke, az intercellularis hidak megléte, az osztódások száma és a
pleomorphia foka alapján négy kategória különíthető el (l. Ajak-és szájüre-
gi daganatok, 1.4.2.).

62
1.4.2.1. Differenciálatlan carcinoma - nasopharyngealis típus
(A jelen WHO-beosztás szerint kerülendő a régió nómenklatúra szerinti
lymphoepithelima vagy transitiocellularis carcinoma).
Speciális klinikopatológiai entitás, ami gyakorlatilag csak ebben a lokalizá-
cióban és főleg fiatalkorban fordul elő. Szövettanilag a sejtek hólyagos
maggal, prominens nucleolussal rendelkeznek, a sejthatár elmosódott,
ezért a tumor syncytialis megjelenésű. A stroma lymphoid elemekből áll.
Kapcsolata az Epstein-Barr-vírussal ismert. IgA-antitestek a capsid anti-
gén (a-VCA) ellen és az IgG-antitestek a korai antigén (a-EA) ellen kimu-
tathatók a szérumban.

1.4.2.2. Orsósejtes laphámcarcinoma

Differenciálatlan, orsósejtes komponens alkotja a tumorszövet túlnyomó
részét, a laphámjelleg teljesen hiányozhat is (ELMI, immunhisztokémia).
Agresszíven nő, prognózisa, ill. a kezelésre való reagálása a konvencionális
laphámrákokéval megegyezik. Differenciáldiagnózis: sarcoma, fasciitis
nodularis.

1.4.2.3. Verrucosus carcinoma

Alacsony malignitású, exophyticus, típusosán csak felszínesen penetrál a
kötőszövetbe. Igen jól differenciált sejtekből álló papillaris szövetszaporu-
lat. Differenciáldiagnózis: papilloma. Superficialis biopsia nem elég a diag-
nózishoz!

1.4.3. Adenocarcinoma
Malignus epithelialis tumor, glandularis differenciációval. A felszíni hám-
ból vagy mirigyhámból indul ki. Lehet:
• Low grade: egyforma kis mirigyekből áll, szabályos hengerhámbéléssel.
A mitotikus aktivitás alacsony.
• High grade: a glanduralis, tubularis, papillaris képződmények mellett
nagyobb, differenciálatlan szolid területek láthatók. A magpolimorfia
kifejezett, számos mitózissal.

1.4.4. Malignus mesenchymalis laesiók

Részletesen l. a Lágyrésztumorok, 1.4., kivéve 1.4.8. és 1.4.12.

1.4.5. Kis nyálmirígyekből kiinduló malignus tumorok

Részletesen l. Nyálmirigytumorok, 1.4.).

63
1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló
tényezők
1.5.1. A daganat makroszkópos kiterjedését, a helyi és távoli
metastatisok létét és méretét a TNM-besorolás tükrözi
Anatómiai régiók és alrégiók:

Nasopharynx Felső és hátulsó fal: a kemény és lágy szájpad közötti átme-

netben kezdődik, és a koponyaalapon végződik.
Oldalsó fal: magában foglalja a Rosenmüller-árkot.
Elülső fel: a lágyszájpad-hát alkotja.
Mesopharynx Elülső fal (glossoepiglotticus terület):
a nyelvnek a papillae circumvallatae mögé eső területe
(nyelvgyök vagy hátulsó harmad);
vallecula.
Oldalsó fal:
tonsillák;
tonsillabarázda és szájpadív;
glossotonsillaris barázda.
Hátsó fal:
lágy szájpad elülső felszíne;
uvula.
Hypopharynx Pharyngo-oesophagealis határ (postcricoid régió): az aryporc
magasságától összekötő redők útján a gyűrűporc alsó széléig
Sinus piriformis: a pharyngoepiglotticus redőktől az oesopha-
gus felső végéig terjed. Oldalról a pajzsporc, médiai felől az
aryepiglotticus redő lateralis felszíne, valamint az ary- és gyű-
rűporc határolja.
A hypopharynx hátulsó fala: a vallecula alapjának magasságá-
tól az arythenoidealis ízületek magasságáig húzódik.

A TNM-klasszifikáció csak carcinomára érvényes. Kötelező a szövettani

diagnózis.

T-primer tumor
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Semmi gyanú primer tumorra.
Tis Carcinoma in sítu.
Nasopharynx
T1 A tumor a nasopharynx egy alregiójára korlátozódik.
T2 A tumor több mint egy alrégióra terjed ki.
T3 A tumor infiltrálja az orrüreget és/vagy az oropharynxot.
T4 A tumor infiltrálja a koponyaalapot és/vagy az agyidegeket.

64
Mesopharynx
T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérőjű tumor.
T2 2 cm-nél nagyobb, de 4 cm-t nem meghaladó maximális átmérőjű tu-
mor.
T3 4 cm-nél nagyobb maximális átmérőjű tumor.
T4 A tumor beszűri a környező szöveteket, a corticalison keresztül a cson-
tokat, a nyak lágyrészeit, vagy a nyelv külső (skeletalis) izomzatát.

Hypopharynx
T1 A tumor a pypopharynx egy alrégiójára korlátozódik.
T2 A tumor a hypopharynxnak több mint egy alrégióját infiltrálja, vagy
egy szomszédos régióra átterjed anélkül, hogy fixálná a hemilarynxot.
T3 A tumor a hypopharynx egynél több alrégiójára vagy egy szomszédos
alrégióra terjed ki, a hemilarynx fixáltságával
T4 A tumor beszűri a nyak környező struktúráit, pl. a porcokat, lágyrésze-
ket.

N-regionális nyirokcsomók
NX Regionális nyirokcsomók nem megítélhetők.
NO Nincs regionális nyirokcsomó-metastasis.
N1 Solitaer nyirokcsomó-metastasis az azonos oldali nyirokcsomóban,
3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérővel
N2 Egy (vagy több) metastasis homolateralis nyirokcsomóban, nagyobb
mint 3 cm, de nem nagyobb, mint 6 cm a legnagyobb átmérőjében;
vagy multiplex homolateralis nyirokcsomóátté-tek, legnagyobb át-
mérője egyiknek sem haladja meg a 6 cm-t, vagy: nyirokcsomóáttétek
bilaterálisán vagy a contralateralis nyirokcsomókban, melyek közül
egyik sem haladja meg legnagyobb átmérőjében a 6 cm-t.
N2 a solitaer homolateralis nyirokcsomóáttét, nagyobb mint 3 cm, de ki-
sebb mint 6 cm a legnagyobb átmérőben.
N2b Multiplex metastasisok a homolateralis nyirokcsomókban, a legna-
gyobb átmérő nem haladja meg a 6 cm-t.
N2c Metastasisok mindkét oldali vagy ellenoldali nyirokcsomók-ban, leg-
nagyobb átmérő nem haladja meg a 6 cm-t.
N3 6 cm-nél nagyobb átmérőjű áttét(ek) a nyirokcsomók bármelyiké-
ben.

M-távoli áttét
MO Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Kimutatható távoli áttét.

65
PTN patológiai klasszifikáció
A pT és pN kategóriák megegyeznek a klinikai T és N kategóriákkal.

1.5.2. Szöveti malignitási fok (laphámrák).

L. Ajak- és szájüregi daganatok, 1.4.2.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos:
• Dohányzási szokások.
• Alkoholfogyasztás.
• Táplálkozási szokások: erős fűszerezés, forró ételek, italok rendszeres
fogyasztása.
• Környezeti tényezők (vegyi anyagok, szerves porok a levegőben).

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Megtekintés (nyak).
• Tapintás (garat, nyaki nyirokcsomók).
• Dokumentáció (fotó, rajz).

2.1.3. Tükörvizsgálatok
Indirekt tükörvizsgálatok. Orrdaganat-, szájgarat- és algarat indirekt tük-
rözése.
• Direkt tükörvizsgálatok.
• Orrgarat-, szájgarat- és algarat fiberoszkópiás vizsgálata.
• Algarat direkt tükrözése merev hypophyryngoszkoppal.

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

CT/MRI. Akkor végzendők, ha tükörvizsgálatokkal a kórfolyamat nem
tisztázható. A műtét típusának megválasztását elősegítik, információt nyúj-
tanak a tumor környezethez való viszonyáról. Egyidejűleg a regionalis sta-
ging is elvégezhető; a nyaki nyirokcsomókról adnak felvilágosítást.
Nyaki U H . A regionális nyaki nyirokcsomók állapotáról ad felvilágosítást.
Pajzsmirigy-szcintigráfia. Az algarattumorok pajzsmirigyre terjedését iga-
zolhatja.

66
Nyelési röntgenvizsgálat. A kontrasztanyaggal végzett vizsgálat a száj- és
algarat tumorait ábrázolja, egyben szűrő jellegű, tekintettel arra, hogy a
felső emésztő- és légutak laphámrákja gyakran multiplex.

2.1.5. Aspirációs citológia

A nyaki nyirokcsomók citológiai vizsgálata a nyaki műtét javallata és típu-
sának megválasztása miatt indokolt.

2.1.6. Staging vizsgálatok

• Mellkas-röntgenvizsgálat. A tüdő és/vagy mediastinalis áttétekről ad
felvilágosítást.
• Áttekintő csontszcintigráfia. A tumor csontra terjedésének gyanúja ese-
tén.
• Csont-röntgenfelvételek. A szcintigráfiás felvételek alapján az érintett
regiókról röntgenfelvételt kell készíteni a metastasis bizonyítása érde-
kében.
• Hasi UH. Hasűri-, ill. májáttétek kimutatására.

2.1.7. Szövettani vizsgálatok

• Műtét előtti szövettani vizsgálat. Az onkoterápia előtt a tumor szövetta-
ni igazolása minden esetben kötelező.
• Műtét alatti szövettani vizsgálat. Leggyakrabban a resectiós vonalban
metszlapot vagy/és a nyaki nyirokcsomókat vizsgáljuk a tumoros infilt-
ráció kizárására vagy igazolására.
• Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen
részletes szövettani feldolgozása. A szövettani diagnózis felállítása a
WHO-osztályozás alapján történjék.

2.1.8. Laboratóriumi vizsgálatok

• Rutin laborvizsgálatok.
• Antitest-vizsgálatok az Epstein-Barr-vírus kapcsán: IbA antitestek a
viralis capsid antigén ellen (a-VCA), IgG antitestek a korai antigén el-
len (a-EÁ).

2.2. Diagnosztikai algoritmus a beteg követése

során
2.2.1. Fizikális vizsgálat:
• az 1 évben kéthavonként,
• a 2. évben háromhavonként,
• a 3., 4., 5. évben félévente.

67
2.2.2. Tükörvizsgálatok
A fizikális vizsgálatoknál felsorolt időrend szerint.

2.2.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat (az 1. évben félévente, az 5. évig évente indokolt).
C T é s M R I (klinikai gyanú) esetén.

2.2.4. Aspirációs citológia

A vizsgálatot regionális nyaki áttét megjelenése, ill. lokális recidíva esetén
indikáljuk.

2.2.5. Szövettani vizsgálat

Klinikailag kétséges lokális recidíva esetén indikáljuk.

2.2.6. Laboratóriumi vizsgálat

Az Epstein-Barr-vírus viralis capsid antigén elleni IgA antitestek és a korai
antigén elleni IgG antitestek követése prognosztikai szempontból indokolt.
Az a-EA növekedése a tumordiagnózist követő első évben rossz prognózis-
ra utal.

3. A kezelés általános elvei

3.1. Sebészi beavatkozások
A garatműtéteket indokolt olyan osztályokon elvégezni, ahol az orvosok
felkészültek a garatresectio és a helyreállítás műtéteire.

3.1.1. A primer tumor műtétei

Orrgarat.
Szájgarat.
• Mellső fal:
• tumor exstirpatio,
• resectio radicis linguae,
• resectio laryngis supraglotticus horizontalis,
• resectio subtotalis radicis linguae, laryngectomia, et reconstructio
(myocutan lebenye vagy microvascularis anastomosissal transzponált
bőrlebenyek-alkarlebeny).

68
• Lateralis fal:
tumor exstirpatio,
• tonsillectomia et resectio mesopharyngis lateris subtotalis, et recon-
structio (m. temporalis fasciocutan vagy myocutan lebeny, vagy szabad
lebeny microvascularis anastomosissal).
• Hátsó fal:
• tumorexstirpatio,
• resectio pharyngis posterior subtotalis, et reconstructio.
• Felső fal:
• tumor exstirpatio,
• resectio uvulae et palati mollis,
• resectio uvulae et palati mollis subtotalis, et reconstructio (microvascu-
laris anastomosissal transzponált bőrlebenyek).

3.1.1.3. Algarattumorok műtétei

tumor exstirpatio,
• resectio hypopharyngis et laryngectomia,
• exstirpatio hypopharyngis et laryngectomia, et/seu resectio lobi glan-
dulae thyreoideae, reconstructione (microvascularis anastomosissal
transzponált bőrlebenyek, jejeunum segmens; érnyeles lumenes hasi
szervek: gyomor, jejunum, colon).

3.1.2. Nyirokrégió-műtétek
Funkcionális, konzervatív nyaki dissectio.
Radikális nyaki dissectio.

3.2. Sugárkezelés
A tumorágy és a regionális nyirokcsomók besugárzása.
Posztoperatív besugárzás

3.3. Kemoterápia
Célkitűzéseit, feltételeit és kivitelezését 1. Ajak-szájüregi daganatok: 3.3.

69
4. Primer kezelés
4.1. Kezelés a primer tumor nagysága szerint
4.1.1. Nasopharynx

T1,T2 Primer sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással (Co 60-teleterápia,

lineáris akcelerátor 6 MeV). Rosszul differenciált laphámcarcinomák
esetén a dózis 60-66 Gy. Jól differenciált laphámcarcinomák, adeno-
carcinomák, kevéssé sugárérzékeny daganatok esetén a dózis 66-70
Gy. A besugárzást két opponáló lateralis mezőből végezzük, minden
esetben a fej fixálásával.
Mezőhatárok:
a) felső: a német horizontalis felett 1 cm-re,
b) alsó: az angulus mandibulae,
c) elülső: maxilla hátsó harmada,
d) hátsó: a processus mastoideust meghaladóan, de a közép- és belső
fül takarásával.
Mivel a mezőben a felső cervicalis gerincszakasz is érintett, 40 Gy után
mezőszűkítés a gerinc takarásával, ezzel egy időben a nyaki nyiroklánc
mezőhatárának felfelé történő kiegészítése.
T3, T4 Primer sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással (Co60-teleterápia,
lineáris akcelerátor 6 MeV). A dózis a szövettani lelettől függetlenül
minden esetben 66-75 Gy.
Mezőhatárok:
A tumor terjedésének irányától függően módosulnak,
a) felső: a német horizontalis felett 2 cm-re,
d) hátsó: a külső hallójárat vonaláig.
A percutan sugárkezelés intracavitalis brachytherápiával egészíthető
ki, akár after loading, akár hagyományos sugárforrással. Az előrement
irradiatiótól függően 0,5-1 cm-re dozírozva, 6-15 Gy dózisban egy-
szeri vagy frakcionált formában.

70
4.1.2. Mesopharynx

Mellső fal
T1 Tumor exstirpatio vagy primer sugárkezelés ultrafeszültségű sugárfor-
rással 60-70 Gy dózisban.
T2 Tumor exstirpatio (resectio radicis linguae, resectio laryngis supraglot-
ticus horizontalis), tumorresiduum esetén sugárterápia 60-70 Gy dó-
zisban ultrafeszültségű sugárforrással.
T3 Tumorexstirapatio (resectio radicis linguae, resectio laryngis supraglot-
ticus horizontalis, reconstructio), posztoperatív irradiatio 60 Gy dózis-
ban ultrafeszültségű sugárforrással. Inoperabilis esetben sugárterápia
60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással.
T4 Radikális műtét (exstirpatio radicis linguae, laryngectomia vagy re-
sectio laryngis supraglotticus horizontalis, reconstructio pharyngis)
posztoperatív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrás-
sal. Irresecabilis vagy inoperábilis esetben sugárkezelés 60-70 Gy dó-
zisban ultrafeszültségű sugárforrással, citosztatikus terápia.

Lateralis fal
T1 Tumor exstirpatio, sugárterápia 60-70 Gy dózisban ultra-feszültségű
sugárforrással.
T2 Tumorexstirpatio (tonsillectomia, resectio arcus palatoglossi seu
palatopharyngei seu sulci glossotonsillaris reconstructio pharyngis),
posztoperatív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrás-
sal.
T3,T4 Radikális műtét (resectio pharyngis lateralis subtotalis, resectio maxil-
lae, reconstructio), posztoperatív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafe-
szültségű sugárforrással. Inoperabilis, irresecabilis esetben irradiatio
60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással. Citosztatikus terá-
pia.

Hátsó fal
T1 Tumor exstirpatio. Sugárkezelés 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű
sugárforrással
T2, T3 Tumorexstirpatio (resectio pharyngis lateralis posterioris, reconstructio
pharyngis. Posztoperatív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafeszültségű
sugárforrással. Irresecabilis, inoperábilis esetben sugárterápia 60-70
Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással.
T4 Radikális műtét megkísérelhető (I. T2,T3). Sugárterápia 60-70 Gy dó-
zisban ultrafeszültségű sugárforrással. Irresecabilis, inoperábilis eset-
ben sugárterápia 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással.
Cytostaticus terápia.

71
Felső fal
T1 Tumor exstirpatio. Sugárterápia 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű
sugárforrással.
T2,T3 Tumor exstirpatio (resectio uvulae et palati mollis, reconstructio).
Posztoperatív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrás-
sal. Irresecabilis, inoperábilis esetben sugárterápia 60-70 Gy dózisban
ultrafeszültségű sugárforrással.
T4 Radikális műtét megkísérlése (I. T2,T3). Sugárkezelés 60-70 Gy dózis-
ban ultrafeszültségű sugárforrással. Irresecabilis, inoperábilis esetben
sugárterápia 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással,
citosztatikus kezelés.

4.1.3. Hypopharynx

T1 Tumor exstirpatio. Sugárkezelés 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű

sugárforrással. A kezelés két opponáló mezőből történik
Mezőhatárok:
a) felső: a mandíbula éle
b) alsó: clavicula
c) hátsó: a hátsó nyaki nyiroklánc, de 40 Gy után a gerincvelőt blok-
kolni kell a gerinc hajlásához igazodó blokkal. (Ennek a területnek
boost kiegészítése elektronsugárzással esetlegesen szóba jön.)
T2 Tumor exstirpatio (resectio hypopharyngis, resectio laryngis seu laryng-
ectomia). Posztoperatív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafeszültségű
sugárforrással. Inoperábilis esetben sugárterápia 60-70 Gy dózisban
ultrafeszültségű sugárforrással.
T3 Radikális műtét (resectio hypopharyngis, laryngectomia). Posztopera-
tív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással. Irreseca-
bilis, inoperábilis esetben sugárterápia 60-70 dózisban ultrafeszültsé-
gű sugárforrással.
T4 Radikális műtét (hypopharyngectomia seu resectio hypopharyngis
subtotalis, laryngectomia, lobectomia glandulae thyreoideae), re-
constructio. Posztoperatív irradiatio 60-70 Gy dózisban ultrafeszült-
ségű sugárforrással. Irresecabilis, inoperábilis esetben sugárterápia
30-60 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással. Citosztatikus terá-
pia.

72
4.2. Terápia regionalis és távoli metastasis szerint
4.2.1. Nasopharynx

NO Primer sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással (Co60-teleterápia,

linearis akcelerátor 6 MeV). Mivel a nyaki régiók majdnem minden
esetben érintettek, negatív nyaki tapintási lelet mellett is, az egész
nyaki nyirokrégio sugárkezelése végzendő két opponáló, elülső és hát-
só nyaki mezőből, gerinc és gégetakarással, 60-70 Gy dózissal.
Mezőhatárok:
a) felső: az epipharyngealis mezőhöz illesztve,
b) alsó: a supraclaviculars terület.
N1, N2 Radikális nyaki dissectio. Kivételt képeznek a differenciálatlan carci-
nomák, melyek esetén primer sugárkezelés ultrafeszültségű sugárfor-
rással (Co60-teleterápia, linearis akcelerátor 6 MeV). Amennyiben a
szövettani feldolgozás extracapsular^ tumorterjedést igazolt, poszt-
operatív irradiatio 60 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással.
N3 Primer sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással; vagy radikális
nyaki dissectio megkísérlése. Irresecabilis vagy inoperábilis esetben su-
gárkezelés, citosztatikus terápia.
MO Obszerváció.
M1 Igazolt távoli metastasis esetén az összes T lokalizációban palliativ su-
gárkezelés 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással. Citosz-
tatikus terápia.

4.2.2. Mesopharynx

NO Obszerváció, de T2, T3, T4 esetében elektív nyaki block-dissectio vagy a

nyaki nyirokcsomók elektív sugárterápiája 50-60 Gy dózisban ultrafe-
szültségű sugárforrással.
N1, N2 Radikális nyaki dissectio, amennyiben a szövettani feldolgozás extra-
capsularis tumorterjedést igazolt posztoperatív irradiatio 60 Gy dózis-
ban ultrafeszültségű sugárforrással.
N3 Sugárkezelés 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással. Radi-
kális műtét megkísérlése, irresecabilis vagy inoperábilis esetben sugár-
kezelés 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással. Citosz-
tatikus terápia.
MO Obszerváció.
M1 Igazolt távoli áttét esetén az összes T lokalizációban palliatív sugárke-
zelés 60-70 Gy dózisban ultrafeszültségű sugárforrással. Citosztatikus
terápia.

73
4.2.3. Hypopharynx
(1.4.2.2.)

5. A relapsus kezelése
Nasopharynx Sugárkezelés. Teleterápia: az előrement sugárkezelés dózisá-
tól függően, 10-24 Gy dózisban, két opponáló, vagy elülső
centrált mezőből.
Brachytherápia: az előremenet sugárkezelés dózisától füg-
gően frakcionáltan, 6-20 Gy dózisban, 0,5-1 cm referencia-
pontra számítva.
Citosztatikus terápia.
Mesohparynx Sugárkezelés. Teleterápia: az előrement sugárkezelés dózi-
sátlól függően, 10-24 Gy dózisban. Brachytherápia: a nyelv-
győki tumorok interstitialis HDR brachytherápiája 8 Gy dózis-
ban a referenciapontra a számítva. Hátsó, lateralis garatfali
relapsus intracavitalis vagy interstitialis brachytherápiája 8 Gy
dózisban.
Műtét. A resecabilis recidív tumorok radikális kiirtása.
Citosztatikus terápia.
Hypopharynx Sugárkezelés. Teleterápia: az előrement sugárkezelés dó-
zisától függően, 10-24 Gy dózisban.
Műtét. A resecabilis recidív tumorok radikális kiirtása.
Citosztatikus terápia.

74
 Gégedaganatok
Pólus Károly, Czeglédi Ferenc, Kásler Miklós,
Somogyi András, Udvarhelyi Nóra

1. Általános elvek
A protokoll a primer gégedaganatok 98 %-át kitevő carcinoma planocellu-
lare keratoides és non keratoides szövettani típussal foglalkozik.
A diagnosztika és terápia előfeltétele az orvos-beteg kapcsolat korrekt ki-
alakítása, a beteg elfogadható élettani általános állapota. A beteg folyama-
tos onkológiai ellenőrzése a következő osztályokon javasolt (alternatív ja-
vaslatok):
• fej-nyak sebészeti osztály,
• sugárterápiás osztály,
• fül-orr-gégészeti osztályok (kifejezetten tradicionális daganatsebészet).
A gégetumorok kezelésének meghatározásakor a következő szempontokat
kell figyelembe venni.

1.1. Kiindulási hely

1.1.1. Supraglottis
Epiglottis, beleértve a határzónát:
• suprahyoidealis epiglottis (szabad epiglottisszél, lingualis és laryngealis
felszín is),
• aryepiglotticus redő,
• arytenoidealis terület, supraglottis epilarynx nélkül,
• infrahyoidealis epiglottis,
• táskaredők, álhangszalagok,
• Morgagni-tasak.

1.1.2. Glottis
• hangszalagok,
• elülső és hátulsó comissura.

75
1.1.3. Subglottis

1.2. A primer tumor terjedési irányai

Fejlődéstanilag a gége két különböző részből áll a (supraglottis a IV. ko-
poltyúívből, a subglottis a primitív légcsőből alakul ki), a határ a Morgagni-
tasak alján van. A daganatterjedés irányának további meghatározója az,
hogy a gége porcos és kötőszövetes váza a tumor terjedésének egy ideig
ellenáll, és így az a lazább szerkezetű szövetek irányába propagál.

1.3. A regionalis metastasisok lokalizációja

A supraglottis különböző területeiről kiinduló rákokról jellemző, hogy na-
gyon gyorsan metasztatizálnak, gyakran mindkét oldalra.
A hangszalagrákok akkor képeznek áttéteket, ha elérik és infiltrálják
a supra- vagy subglotticus nyirokhálózatot. A primer subglotticus rákok
gyorsan és bilaterálisán metasztatizálnak.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. A hám súlyos dysplasiája és in situ carcinomája
A gége hámjának intraepithelialis laesiói. A felszíni fokozott elszarusodás
miatt leukoplakia klinikai képében jelenik meg. Szöveti jellemzői: basalis
rétegben hyperchromasia és hyperplasia, a rétegződés elvesztése, atypusos
mitosisok, prominens nucleolusok, dyskeratocyták megjelenése. A basal-
membran intact. A kóros hám eltávolításával gyógyul. Az esetek egy részé-
ben ennek talaján invazív rák alakul ki.

1.4.2. Laphámrák
A gége felszíni laphámjának malignus daganata, egyben a felső légutak leg-
gyakoribb tumora. Prediszponáló tényező a dohányzás és az alkoholabu-
sus. A sejtek érettsége, az elszarusodás mértéke, az intercellularis hidak
megléte, az osztódások száma és a pleomorphia foka alapján négy (grade)
kategóriába sorolható (lásd Ajak és szájüregi daganatok, 1.4.2.).
A Jacobson-osztályozás bonyolultabb és több faktort vesz figyelembe. Ezek
a daganat struktúrája, a differenciáció foka, a magpolimorfia, mitosisok
száma, az invasio típusa, érinvasio és a környezet reakciója. Az így kialakí-
tott pontrendszer és az 5 éves túlélés között szoros korreláció van.

1.4.2.1. Verrucosus carcinoma

Alacsony malignitás, exophyticus, típusosán csak felszínesen penetrál a
kötőszövetbe. Igen jól differenciált sejtekből álló papillaris szövetszaporu-

76
lat. A daganat kialakulása humán papillomavírus-fertőzéssel asszociált. A
prognózis igen jó, áttétképzés gyakorlatilag nincs. Differenciáldiagnózis:
papilloma. Felszíni biopsia nem elég a diagnózishoz!

1.4.2.2. Kissejtes (neuroendocrin) carcinoma

A tüdőből jól ismert kissejtes carcinomával egyező szöveti képet adó tumor
ritkán elsődlegesen a gégében is kialakulhat. Agresszív, gyorsan metaszta-
tizáló elváltozás: 5 éves túlélés gyakorlatilag nem fordul elő. Elkülönítendő
a lymphomától és a kissejtes tüdőrák áttététől.

1.4.2.3. Anaplasticus nagysejtes carcinoma

Basaloid laphámcarcinomának is nevezik, differenciálatlan basalis jellegű
sejtekből áll. A széleken paliszád elrendeződést mutatnak a magok. Ag-
resszív, rossz prognózisú daganat.

1.4.2.4. Orsósejtes carcinoma

Differenciálatlan, orsósejtes komponens alkotja a tumorszövet túlnyomó
részét, a laphámjelleg teljesen hiányozhat is (ELMI, immunhisztokémia).
Agresszíven nő, prognózisa, ill. a kezelésre való reagálása a konvencionális
laphámrákokéval megegyezik. Differenciáldiagnózis: sarcoma, fasciitis
nodularis.

1.4.3. Kis nyálmirigyből kiinduló malignus tumorok

A gégében elszórtan számos apró nyálmirigy helyezkedik el, az ebből kiin-
duló tumorok ritkák és identikusak a Nyálmirigytumorok c. fejezetben
részletezettekkel. A gégében relatíve gyakoribb típusok:
1.4.3.1. Adenoid cysticus carcinoma
A prognózis recidívák és az áttétképző hajlam miatt rossz.
1.4.3.2. Mucoepidermoid carcinoma
Lehet:
• low grade, jó prognózissal,
• high grade, metastasisokkal, recidívákkal.

1.4.4. Malignus mesenchymalis tumorok

A gégében ritkák. Előfordulhat ritkaságként a legkülönfélébb hiszto-
genezisű sarcoma (1. Lágyrészdaganatok, 1.4.).

1.4.5. Juvenilis laryngealis papillomatosis

Szövetileg a benignus csoportba tartozik, azonban klinikai lefolyása indo-
kolja, hogy e fejezetben megemlítsük. Az elváltozás gyermek- és serdülő-
korban jelentkezik, a nyálkahártyán számos szemölcsös növedékkel. Ezek

77
szövetileg típusos laphámpapillomának felelnek meg, és kialakulásuk hu-
mán papillomavírus- (6, ill. 11 típus) fertőzésnek köszönhető. A papil-
lomák száma sokszor oly nagy, hogy jelentős légúti szűkületet, légzési elég-
telenséget okozhatnak.

1.5. A várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
1.5.1. A daganat makroszkópos kiterjedése, a helyi és távoli
metastasisok léte és nem léte, a kiindulási helye (TNM).
A TNM-klasszifikáció csak a carcinomákra érvényes. Szövettani diagnózis
kötelező.
TNM klinikai klasszifikáció

Supraglottis
T1 A tumor a supraglottis egyetlen régiójára korlátozódik, a hangszalag
mozgásképessége normális.
T2 A tumor a supraglottis, vagy a glottis több mint egy alrégióját infiltrál-
ja, a hangszalag mozgásképessége normális.

Glottis
T1 A tumor a hangszalagra (hangszalagokra) korlátozódik (érintheti az
elülső vagy hátulsó comissurát is), a hangszalag mozgékonysága nor-
mális.
T1A A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik.
T1B A tumor mindkét hangszalagra ráterjed.
T2 A tumor ráterjed a supraglottis és/vagy a subglottisra, és/vagy beszű-
kült hangszalagmozgást okozó a tumor.
T3 A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal.
T4 A tumor áttöri a pajzsporcot és/vagy kiterjed a larynxon kívüli egyéb
szövetekre, vagy a nyak lágyrészeire

Subglottis
T1 A tumor a subglottisra korlátozódik.
T2 A tumor befogja a hangszalagot (hangszalagokat), normális vagy be-
szűkült hangszalag-mozgékonyság kíséretében
T3 A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal.
T4 A tumor infiltrálja a gyűrű- vagy a pajzsporcot, és/vagy ráterjed a la-
rynxon kívüli egyéb szövetekre (pl. oropharynxra vagy a nyak lágyré-
szeire)

78
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A rutin adatok rögzítésén kívül szükséges:
• daganatos betegség előfordulása a családban,
• alkoholfogyasztás,
• dohányzás, izgatószerek fogyasztása,
• munkahelyi, környezeti hatások.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• megtekintés (nyaki asszimmetria),
• tapintás (nyaki nyirokcsomók).

2.1.3. Fül-orr-gégészeti vizsgálatok

• indirekt gégetükrözés.
• direkt gégevizsgálatok (hagyományos és fiberoszkópiás).

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

CT, MRI: a gége porcos vázának destrukciója, nyelvgyöki terjedése és a
nyaki áttétek megítélésére.
Nyaki UH-vizsgálat a nyaki áttétek korai felismerésére.
Mellkas-röntgenvizsgálat a távoli áttétek kimutatására.
Nyelési próba a ritka második nyelőcsőtumor kimutatására.

2.1.5. Aspiratiós citológia

Tapintható nyaki nyirokcsomókból (negatív citológiai lelet pozitív tapintási
leletek mellett nem értékelhető).

2.1.6. Staging vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat a tüdő és/vagy mediastinalis áttétekről ad felvilá-
gosítást.
Áttekintő csontszcintigráfia a régió tumorai csontra terjedésének, ill. távoli
csontáttétek gyanúja esetén.
Csont-röntgenfelvételek a szcintigráfiás felvételek alapján az érintett régi-
ókról röntgenfelvételt kell készíteni a metastasis bizonyítása érdekében.
Hasi UH-vizsgálat a hasűri, ill. májáttétek gyanúja esetén.

79
2.1.7. Laboratóriumi vizsgálatok
• Rutin laboratóriumi vizsgálatok,
• Kiterjesztett májfunkció-vizsgálat (potatorok esetében).

2.1.8. Szövettani vizsgálatok

Műtét előtti szövettani vizsgálat. Minden esetben kötelező a tumorból indi-
rekt vagy direkt gégevizsgálat során végzett próbakimetszés. Az excisio
helyét pontosan le kell írni, ill. dokumentálni.
Műtét alatti szövettani vizsgálat. A metszésvonal ép széle és a nyaki nyirok-
csomók tumoros infiltráltságának kizárására vagy igazolására.
Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen rész-
letes szövettani feldolgozása a W H O osztályozás alapján.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés

során
Fizikális vizsgálat és indirekt (esetleg direkt) tükrözés az első 6 hónapban
havonta, 2 évig 3 havonta, 5 évig 6 havonta, utána évente.
Mellkas-röntgenvizsgálat 3 évig 6 havonta.
Csontscintigráfia, CT, MRI, aspirációs citológia (szükség szerint).

2.3. Diagnosztikai algoritmus kemoterápia során

2.3.1. Anamnézis
Altalános belgyógyászati és onkológiai szemléletű kérdések+az életminő-
ségre vonatkozó részletek minden ciklus gyógyszeres kezelési részének
végén és minden új ciklus elején.
• A fájdalom mértéke, értékelése 0-10 pontos visualis analóg skálán.
• A nyelés minősége, értékelése az elfogadható étel minősége szerint
(folyékony, pépes, darabos).
• Testtömegcsökkenés kg-ban.
• Performance status megállapítása W H O 0-4 grading szerint.

2.3.2. Fizikális vizsgálat

A kemoterápiára való alkalmasság és a mérhető laesiók átmérőinek meg-
határozása cm-ben minden kezelési ciklus elején.

2.3.3. Szövettani vizsgálat próbaexcisióval

Recidíva és nyirokcsomó-metastasis esetén legalább aspirációs citoló-
gia.

80
2.3.4. Radiológiai vizsgálatok
Mellkas-röntgenfelvétel ciklusonként.
Nyaki terime térfogatmeghatározása CT-vel a terápiás hatás maximuma-
kor.

2.3.5. EKG
12 elvezetés minden ciklus elején.

2.3.6. Laboratóriumi vizsgálatok

• Fvs, Thr, kvalitatív vérkép minden kezelési ciklus elején, a kezelési sza-
kasz végén, platinatartalmú kezelés esetén hetente
• Htk, Hgb minden ciklus elején
• Vérkémia: se-bi, SGOT/SGPT, GGT, ALKP, Vércukor, sérum összfe-
hérje, minden ciklus elején, a platinatartalmú kezelés végén is.
• Vizelet+üledék minden ciklus elején.

3. A kezelés általános elvei

A gégetumorok kezelése komplex feladat: az onkoterápiát onkológus team
határozza meg és végzi el.

3.1. Sebészi kezelés

Altalános feltétele a pontos topikus diagnózis, a gégerák terjedési törvény-
szerűségeinek ismerete, a fagyasztott metszet készítésének lehetősége (ép
szél meghatározására) és kellő gyakorlattal rendelkező gégesebészeti osz-
tály.

3.1.1. Primer daganat műtétei

3.1.1.1. Supraglotticus daganatok
• Funkciómegtartó műtéti típusok:
• Endolaryngealis (klasszikus vagy laser) epiglottectomia.
• Extralaringealis epiglottectomia.
• Laryngectomia partialis horizontális (Alonso, ¡11. Leroux-Robert sze-
rint).
• Kiterjesztett horizontalis resectio (Mündnich szerint).
• Supraglotticus subtotalis laryngectomia (Ogura szerint).
• Radikális műtéti típusok:
• Laryngectomia.

81
• Laryngectomia et resectio radicis linguae seu resectio partialis pharyn-
gis et reconstructio (PM, LD myocutan nyeles lebennyel vagy microvas-
cularis anastomosissal transzponált bőr- vagy myocutan lebennyel,
jejunum segmenssel, vagy érnyeles gyomor-jejunum, colonkaccsal).

3.1.1.2. Glotticus daganatok

• Endolaryngealis chordectomia (sebészi laser).
• Kétoldali endolaryngealis chordectomia (sebészi laser).
• Chordectomia (külső behatolásból).
• Kiterjesztett chordectomia (St. Clair-Thomson szerint).
• Resectio frontalis anterior (Leroux-Robert szerint).
• Resectio frontolateralis (Leroux-Robert szerint).
• Kiterjesztett frontolateralis resectio (Tucker szerint).
• Hemilaryngectomia (Gluck-Soerensen, ill. Hautant szerint).
• Hemilaryngectomia totalis (Mündnich szerint).
• Laryngectomia et resectio partialis pharyngis (esetleg funkiconális
nyaki dissectio)
• Laryngectomia et resectio partialis seu totalis pharingis az infiltrált
környező szövetek extirpatiója, defectus rekonstrukciója (1. 3.1.1.2.),
esetleg funkcionális nyaki dissectio.

3.1.1.3. Subglottisdaganatok
• Laryngectomia.
• Laryngectomia trachea resectióval.

3.1.2. Nyirokrégió-műtétek
• Funkcionális nyaki dissectio.
• Radikális nyaki dissectio.

3.2. Sugárkezelés
3.2.1. Definitív sugárkezelés
3.2.1.1. Supraglotticus daganatok
60-72 Gy ultrafeszültségű sugárforrással. Mezőhatárok: felül mandíbula
éle, alul pajzsporc alsó éle, hátul cervicalis csigolya.

3.2.1.2. Glotticus daganatok

60-72 Gy ultrafeszültségű sugárforrással. Mezőhatár a pajzsporc.

3.2.1.3. Subglottis daganatai

60-72 Gy ultrafeszültségű sugárforrással. Mezőhatárok a pajzsporc felső
széle, alsó szél a clavicula.

82
3.2.2. Posztoperatív sugárkezelés
Az egész nyak 60 Gy besugárzása opponáló mezőkből.

3.2.3. Pallíatív sugárkezelés

Egész nyak 30-60 Gy besugárzása opponáló mezőkből.

3.3. Kemoterápia
A kemoterápiás kezelés feltételei:
• hisztológiai diagnózis, ill. recidíva esetén legalább aspirációs citológiai
vizsgálat,
• 70 év alatti életkor,
• performance status W H O : 0-2,
• várható élettartam legalább 2 hónap,
• megfelelő vérkép, máj- és vesefunkciók laboratóriumi értékei,
• nincs súlyos, a kezelést kontraindikáló társbetegség,
• a beteg beleegyezése és együttműködése.

3.3.1. Palliatív kemoterápia

A kezelés legfőbb célja az objektív remissión kívül az életminőség javítása
(fájdalom, nyelés, testtömeg).
A diagnózis idején lokoregionálisan előrehaladott, műtétileg, ill. irradiatió-
val nem kezelhető vagy távoli regionális metastasist adó esetek.
Recidiváló tumorok, melyek műtétileg, ill. sugárral nem kezelhetők.
Sugárkezelés utáni residualis tumor esetén.

3.3.2. Neoadjuváns kemoterápia válogatott esetekben.

• Radioterápia előtt.
• Műtételőtt.

3.3.3. A kezelés hatásának felmérése

3.3.3.1. Objektív remissio értékelése
Minden ciklus végén a mérhető laesiók két átmérőjének szorzata. Értékel-
hető laesiók esetén a legjobban alkalmazható eljárás használandó. Az álta-
lánosan alkalmazott CR, PR, NC, PD remissiós beosztás használható.
Az életminőség legfontosabb kvalitásai változásának felmérése minden
kezelési ciklusban.

83
3.3.4. Toxicitás felmérése
Minden ciklusban folyamatosan kell figyelni a toxicitásra utaló tüneteket és
a laboratóriumi jeleket. Ezeket regisztrálni és WHO-beosztás szerint sú-
lyosságát osztályozni kell.

3.3.5. A kezelés tartama

Minden palliatív kezelésre alkalmas beteget felveszünk a kezelési program-
ba. Abbahagyjuk a kezelést, ha:
• Két ciklus után nincs objektív remissio, kivéve, ha az életminőség javul.
• A performance status W H O 3^1-re csökken.
• Súlyos toxicitás lép fel.

3.3.6. Kezelési sémák

Leucovorin-5FU-CDDP alkalmazható elsősorban a laphámrák minden
hisztológiai altípusában (differenciált, orsósejtes, verrucosus, lyphoepithe-
lioma, anaplasticus) (1. Ajak és szájüregi daganatok).
Amennyiben a séma a beteg alkalmasságának hiányában nem végezhető, a
következő sémák ajánlottak:
VMB séma (1. Ajak és szájüregi daganatok 3.3.2.2.).
DBD+BLM séma (1. Ajak és szájüregi daganatok 3.3.2.3.).
CAP séma kísérlendő meg a mirigyrák minden hisztológiai altípusánál aci-
nussejtes, mucoepidermoid, kevert sejtes, adenocysticus, differenciált és
anaplasticus (I. Ajak és szájüregi daganatok).

4. Primer kezelés
4.1. Kezelés a primer tumor nagysága szerint
4.1.1. Supraglotticus daganatok

T1 Műtét.
Ép resectiós vonalak esetén posztoperatív irradiatio nem szükséges.
Ellenkező esetben:
Definitív sugárkezelés (60 Gy két opponáló supraglotticus mezőből)
T2,T3 Műtét és posztoperatív irradiatio.
Definitív sugárkezelés
66 Gy dózisban.
T4 Műtét és posztoperatív irradiato.
Az egyedüli sugárkezelés célja csak palliatio.

84
4.1.2. Glotticus tumorok

T1A Műtét.
Posztoperatív ¡rradiatio nem szükséges.
Deifinitív sugárkezelés.
T1B Műtét.
Definitív sugárkezelés.
T2, T3 Műtét és posztoperatív irradiatio.
Definitív sugárkezelés.
T4 Műtét és posztoperatív irradiatio.
Az egyedüli sugárkezelés célja csak palliatio.

4.1.3. Subglotticus daganatok

T1 Műtét és posztoperatív sugárkezelés

Definitív sugárkezelés
72-T4 Műtét és posztoperatív irradiatio. A mediastinum felső harmadának
irradiatiója preventív céllal szóba jöhet 40 Gy dózisban

4.2. Kezelés a regionalis metastasis szerint

NO > Obszerváció
> Elektív funkcionális nyaki dissectio mérlegelhető T3-4 supraglot-
ticus és T4 tumorok esetén
N1 t> Funkcionális vagy radikális nyaki dissectio.
O Egynél több régióban pozitív nyirokcsomók vagy tokon való áttö-
rés után posztoperatív irradiatio.
N2-3 > Radikális nyaki dissectio
[> Egynél több régióban pozitív nyirokcsomók vagy tokon való áttö-
rés után posztoperatív irradiatio.
O Irresecabilis esetben palliativ célú posztoperatív irradiatio.

4.3. A távoli metastasis (M) kezelése

MO Obszerváció
M1 t> Solitaer áttét esetén mind annak, mind a primer tumornak és a re-
gionális nyirokcsomóknak a műtéti és/vagy sugárkezelése egyéni
elbírálást igényel
t> Multiplex vagy inopermeábilis áttétek esetén sugárkezelés egyéni
elbírálást igényel
> Citosztatikus kezelés a beteg általános állapotától függ

85
5. A recidívák kezelése
A recidívák kezelésének elkezdése előtt a teljes staging vizsgálatot el kell
végezni (a választandó terápia és a kezelési sorrend megállapításához).
• Operábilisnak látszó helyi recidívák esetén kiterjesztett resectio során
radikális műtétet kell megkísérelni, majd irradiatio (ha az adható dózist
a beteg még nem merítette ki).
• Inoperabilitás esetén irradiatio (az adható maximális dózisig) és pal-
liatív céllal kemoterápia.
• Kés« nyaki metastasis:
• szekunder radikális nyaki dissectio,
• sugárkezelés az előrement dózis ismeretében,
• kemoterápia

86
 Orr- és orrmelléküreg-daganatok

Iványi Emőke, Gödény Mária,

Polonyi István, Somogyi András, Udvarhelyi Nóra

1. Általános elvek
Az orrmelléküreg-daganatok az összes rosszindulatú daganatos megbete-
gedésnek kb. 1%-át teszik ki. Az idősebb életkor betegsége, 40 év alatt na-
gyon ritka, 40 év felett száma emelkedik, a csúcsot a 7. decenniumban éri
el. A betegek átlagéletkora kb. 60 év. Kissé gyakoribb férfiaknál. A diag-
nosztika és terápia előfeltétele a beteg együttműködése és kielégítő általá-
nos állapota. A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó
beavatkozásokat végző osztályokon célszerű folytatni (alternatív javasla-
tok):
• fej-nyaksebészet,
• fül-orr-gégészet,
arc-állcsontsebészet,
• sugárterápiás osztály,
• kemoterápiás osztály.
Az orr-orrmelléküreg-daganatok heterogén tumorcsoportot alkotnak. A
terápiás terv kidolgozása ezért több szempont együttes figyelembevételét
követeli meg.

1.1. Kiindulási hely

Leggyakrabban a sinus maxillaris érintett, ezt követi az ethmoid sinusok,
a vestibulum nasi és az orrüregek rákja. Legritkábban a sinus sphenoidalis,
majd a sinus frontalis érintett.

1.2. A primer tumor terjedési törvényszerűségei

A daganat a diagnózis felállításának időpontjában 70%-ban már a csontra
is ráterjed, ritka a korai diagnosztizálás a relativ tünetszegénység miatt.

87
1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei
A maxilla területéről, főleg az alsó és oldalsó fal felől az elsődleges nyirok-
elvezetés a submandibularis és intraparotidealis nyirokcsomók felé törté-
nik, következő állomásként a jugulo-digastricus nyirokcsomók érintettek.
Ezt követi a distalis parajugularis nyirokcsomólánc és a n. accessorius men-
ti lánc. A hátsó-felső fal felől (supero-posterior törzs) a drainage a retro-
pharyngealis és parajugularis nyirokcsomók felé irányul. Gyakran előfor-
dul „ugrás", ilyenkor az elsődleges metastasis perifériásabban alakul ki.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. Hámdysplasiák és in situ carcinoma
Az orr-, és orrmelléküregekben ritkán észlelt elváltozások, főként papil-
lomákon belül fordulnak elő, illetve invazív carcinomák mellett láthatjuk.
A dysplasia fokát az atípia, mitotikus sejtek előfordulása mellett a laphá-
mon belüli kiterjedés határozza meg. A súlyos dysplasiában és in situ carci-
nomában az abnormális sejtek a hám egész szélességében jelen vannak.

1.4.2. Laphámrák és variánsai

A sinonasalis régió leggyakoribb malignus tumora, relatíve nagy hányada
rosszul differenciált, agresszív, rossz prognózisú. Az egyes altípusok pontos
megjelölését a fentiek mellett a lokalizáció is indokolja. A laphámrák-va-
riánsok közül a verrucosus- és orsósejtes carcinoma ebben a régióban ritka,
az adenoid variáns csak a bőr-nyálkahártya határon fordul elő.
1.4.2.1. Adenoid laphámrák
A daganatos laphámfészkeken belül centrális acantholysis fordul elő,
emiatt számos pseudoglandula alakul ki, ezek egy részét köb alakú laphám-
sejtek bélelik. A stroma kereksejtes beszűrődést tartalmaz. Az elváltozás
igen lassan nő, metastasist gyakorlatilag nem ad.
1.4.2.2. Orsósejtes laphámcarcinoma
Differenciálatlan, orsósejtes komponens alkotja a tumorszövet túlnyomó
részét, a laphámjelleg teljesen hiányozhat is (ELMI, immunhisztokémia).
Agresszíven nő, prognózisa, ill. a kezelésre való reagálása a konvencionális
laphámrákokéval megegyezik. Differenciáldiagnózis: sarcoma, fasciitis no-
dularis.
1.4.2.3. Verrucosus carcinoma
Alacsony malignitású, exophyticus, típusosán csak felszínesen penetrál a
kötőszövetbe. Acanthoticus, papillaris szövetszaporulat, nagy, jól differen-
ciált laphámsejtekből áll. A sejtatípia nem jellemző. A basalis sejtek felsza-
porodnak, ill. a basalis membrán töredezett. Differenciáldiagnózis: papil-
loma. Superficialis biopsia nem elég a diagnózishoz!

88
1.4.2.4. Sinonasalis carcinoma
Az orrmelléküregekben előforduló, anaplasticus rák, amely felfedezésekor
már általában kiterjedt csontdestructiot okoz. Gyakran ad áttétet, rossz
prognózisú. Orsósejtes sarcomához, ill. endodermalis sinus tumorhoz ha-
sonló formáját is leírták. A diagnózishoz a leírtak miatt speciális vizsgála-
tok (immunhisztokémia, elektronmikroszkóp) szükséges. Differenciál-
diagnózis: sarcoma, lymphoma, melanoma.
1.4.2.5. Transitionalis-sejtes carcinoma
Az el nem szarusodó laphámrák variánsa, a hámsejtek itt helyenként hen-
gerhám jellegűek, nyákszekréció is van.A sejtfészkek szélén a magok pali-
szád elrendeződésűek, a sejtfészkek szélén basalmembranszerű anyag van.
Laphám irányú differenciálódás is lehet a tumoron belül.

1.4.3. Papilloma talaján, illetve papillomában kialakult

carcinoma
• Papilloma helyén egyszeri, vagy többszöri excisio után évek múlva je-
lentkező carcinoma: a papillomák 3%-ában alakul ki, rossz prognózisú.
• Papillomán belül kialakuló carcinoma: ugyanolyan ritka, mint az előbbi,
de jobb prognózisú.

1.4.4. Kis nyálmirigyből kiinduló carcinomák

(L. Rosszindulatú nyálmirigydaganatok.)

1.4.5. Egyéb adenocarcinomák

A nyálmirigy eredetű, illetve típusú adenocarcinomák közé nem besorolha-
tó adenocarcinomák tartoznak ide. Alacsony és magas malignitású csoport-
ba sorolhatók, a besorolás alapja a növekedési típus, a citológiai atípia, va-
lamint a mitotikus aktivitás.
1.4.5.1. Papillaris adenocarcinoma
Ez a legjobb prognózisú a három említett egyéb adenocarcinoma közül.
Komplex papillaris struktúrát képez, a tengelyek, nyúlványok keskenyeb-
bek, mint az egyéb eredetű papiliaris szövetszaporulatokban. Az atípia ki-
fejezett és microinvasio is jellemző.

1.4.5.2. Sessilis adenocarcinoma

Széles alapon ül, mirigyeket képez, a colon carcinomához hasonló, kehely-
sejteket és mucint is tartalmazhat.
1.4.5.3. Alveolaris mucoid carcinoma
Az emlő és a gastrointestinalis tractus colloid, illetve pecsétgyűrűsejtes rák-
jához hasonló, extracellulárisan is tartalmaz mucint.

89
1.4.6. Neurogen és neuroectodermal^ tumorok
1.4.6.1. Olfactorius neuroblastoma
A szaglóhám neuroepithelialis sejtjeiből származtatják, lokalizációja ennek
megfelelő. Monomorf, a lymphocytáknál kissé nagyobb sejtekből áll, a sejt-
csoportokat finom fibrovascularis sövények választjak el egymástól. Rozet-
tákat vagy ganglionsejteket ritkán tartalmaz. Lassan nő, infiltrativ terjedést
mutat, az esetek 2o%-ában áttétet ad. Differenciáldiagnózis: neuroen-
docrin carcinoma (ez ritka, eddig kevés esetet írtak le). Az olfactorius neu-
roblastoma ritkán keveredhet adenocarcinomával is. A kevert tumorokat
az olfactorius epithelium basalis sejtjeiből származtatják.

1.4.6.2. Neuroendocrin carcinoma

Ritka, a típusos carcinoid tumortól a kissejtes, rosszul differenciált neuro-
endocrin carcinomáig terjed a spektrum. Rosszul differenciált tumor eseté-
ben speciális vizsgálatok segítségével juthatunk diagnózishoz. Prognózisa a
differenciáltsággal korrelál.

1.4.6.3. Primitív neuroectodermal^ tumor (PNET)

Az extraossealis Ewing-sarcomából vált le. Szöveti képe hasonló, kis kerek,
elmosódott határú sejtek építik fel, kicsi, szemcsés kromatinszerkezetű
magvakkal, osztódó alakokkal. Rozettaképződés sokszor megfigyelhető.
Differenciáldiagnózis: differenciálatlan carcinoma, rosszul differenciált
neuroendocrin tumorok.

1.4.6.4. Extracranials meningeoma

A központi idegrendszeri tumorhoz szövetileg mindenben hasonló benig-
nus tumor, ebben a lokalizációban a koponyából kilépő agyidegek mentén
alakul ki. Jellegzetesek a psammomatestek és a sejtek koncentrikus elren-
deződése. Intracranialis malignus meningeoma a koponyacsontot áttörve
megjelenhet ebben a lokalizációban is.
1.4.6.5. Hypophysis tumorok
Áttörve a koponyaalapot, megjelenhetnek az orrgaratban, az orrüreg felső
részében vagy a sinus sphenoidalisban. Polypoid növedéket képez, obstruc-
tiót okozhat. Szövetileg hámsejtfészkek, kötegek láthatók, a sejtatípia mér-
sékelt fokú. Ha a cytoplasma elég széles és jellegzetes granulumokat tartal-
maz, a diagnózis könnyű, rosszabbul differenciált tumor esetén speciális
vizsgálatok szükségesek.

1.4.6.6. Paraganglioma
Ebben a lokalizációban ritka. Polypoid növedéket képez, infiltrativ terjedé-
sű. Általában nem termel hormont. Malignus variánsa ritkaság. Differen-
ciáldiagnózis: hámtumorral és ér eredetű tumorral téveszthető össze.

90
1.4.6.7. Malignus melanoma
Az orrüregben és a sinusokban egyaránt előfordul, gyorsan metasztatizál,
rossz prognózisú, csakúgy, mint más lokalizációban. Polypoid massza képé-
benjelentkezik. (L. még Bőrdaganatok.)

1.4.6.8. Malignus schwannoma

A Schwann-sejtekből kiinduló sarcoma, szövetileg benignus variánsra em-
lékeztet, de sokkal sejtdúsabb, valamint a mag-polimorfia és az osztódó
alakok feltűnőek. Immunhisztokémia: jellegzetes az S-100 pozitivitás. A
kevert tumorokat az olfactorius epithelium basalis sejtjeiből származtatják.

1.4.7. Teratoid tumorok

1.4.7.1. Teratoid carcinoma és carcinosarcoma
A carcinoma és teratoma szöveti képe kombinálódik a legváltozatosabb
érett és éretlen szövetekkel, carcinomás és esetenként sarcomatosus kom-
ponenssel. A felnőttek rossz prognózisú tumora.

1.4.8. Mesenchymalis tumorok

(L. Felnőttkori lágyrész-sarcomák és Csontsarcomák.)

1.4.9. Porc-és csontdaganatok

Ebben a lokalizációban ritkák.
1.4.9.1. Osteosarcoma
Az állcsontban előforduló osteosarcoma a csöves csontokban kialakulónál
általában egy évtizeddel későbbi életkorban jelentkezik. (L. Csontsar-
comák.)

1.4.9.2. C h o n d r o s a r c o m a . (L. Csontsarcomák.)

1.4.9.3. E w i n g - s a r c o m a . (L. Csontsarcomák.)

1.4.10. Egyéb tumorok

1.4.10.1. Malignus lymphomák
Egy részük hasonló az egyéb lokalizációban előforduló lymphomákhoz,
többnyire nagysejtes típusúak, gyakori a T-sejtes lymphoma is. Differen-
ciáldiagnózis: nasopharyngealis carcinoma, rosszul differenciált laphám-
rák.
1.4.10.2. Malignus midline reticulosis (Angiocentricus lymphoma)
A „Lethal midline granuloma" csoportból választottak le. Ez a szokványos
malignus lymphomáktól abban különbözik, hogy az atípusos bizarr lym-

91
phoid sejtek polimorf elemek (plasmasejtek, lymphocyták, eosinophilek)
között helyezkednek el. Az angiocentricus elhelyezkedésű atípusos sejtek
infiltrálják az erek falát is.
1.4.10.3. Lethal midline granuloma
Klinikai fogalom, amely különböző kórképeket fedhet. Ezek közül malig-
nus a két fent leírt elváltozás, de rosszul differenciált destruktív laphámrák
is előfordulhat.

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
1.5.1. A daganat kiindulás helye, makroszkópos kiterjedése,
a helyi és távoli metastasisok megléte és mérete
A TNM-klasszifikáció csak carcinomára érvényes, a szövettani diagnózis is-
merete kötelező.
Anatómiai felosztás. A maxiilát az Ohngren-vonal, mint képzeletbeli sík
a belső szemzug és az állkapocsszöglet között, craniodorsalis (supra-) és
ventrocaudalis (infra-) struktúrákra különíti el. A szuprastruktúrák maguk-
ban foglalják a cranialis csontfal felső és hátsó felét. A többi csontfal az
infrastruktúrákhoz tartozik.

TN klinikai klasszifikáció
TX Primer tumor.
TO Nincs kimutatható primer tumor.
Tis Carcinoma in situ.
T1 A tumor az antralis nyálkahártyára korlátozódik a csont arrosiója vagy
destructiója nélkül.
T2 A tumor az infrastruktúrák arrosióját vagy destructióját okozza, ideért-
ve a kemény szájpadot és vagy a középső orrjáratot.
T3 A tumor infiltrálja a következő struktúrák egyikét: orca bőre, az áll-
csontüreg hátsó fala, az orbita mediális falának feneke, elülső rostasej-
tek.
T4 A tumor infiltrálja az intraorbitális struktúrákat és/vagy egyet a követ-
kező struktúrák közül: lamina cribrosa, hátsó rostasejtek, sinus sphe-
noidal^, nasopharynx, lágyszájpad, fossa pterygopalatine vagy tem-
poralis, koponyaalap.

92
N/pN-regionális nyirokcsomók
NIpNX Regionális nyirokcsomók nem megítélhetők.
N/p NO Nincs regionális metastasis.
N1 Solitaer nyirokcsomó-metastasisok az azonos oldali nyirokcsomóban,
3cm-es vagy annál kisebb maximális átmérővel.
N2 Egy (vagy több) metastasis homolateralis nyirokcsomóban, nagyobb
mint 3 cm, de nem nagyobb mint 6 cm a legnagyobb átmérőjében;
vagy multiplex homolateralis nyirokcsomó áttétek, legnagyobb átmé-
rője egyiknek sem haladja meg a 6 cm-t, vagy nyirokcsomóáttétek
bilaterálisán vagy a contralateralis nyirokcsomókban, melyek közül
egyik sem haladja meg legnagyobb átmérőjében a 6 cm-t.
N2a Solitaer homolateralis nyirokcsomóáttét, nagyobb mint 3 cm, de ki-
sebb mint 6 cm a legnagyobb átmérőben.
N2b Multiplex metastasisok a homolateralis nyirokcsomókban, a legna-
gyobb átmérő nem haladja meg a 6 cm-t.
N2c Metastasisok mindkét oldali vagy ellenoldali nyirokcsomókban, leg-
nagyobb átmérő nem haladja meg a 6 cm-t.
N3 Áttét(ek) nyirokcsomók bármelyikében, 6 cm-nél nagyobb maximális
átmérővel.

M klasszifikáció
MX Távoli áttét nem megítélhető.
MO Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Kimutatható távoli áttét.

pTN patológiai klasszifikáció

A pT és pN kategóriák megegyeznek a klinikai T és N kategóriákkal.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1 Anamnézis
A szokásos adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos:
• daganatos betegségek családi előfordulása,
• dohányzás,
• alkoholfogyasztás,
• környezeti hatás (vegyszer-, por-, nehézfém-, sugárexpozíció).

93
2.1.2. Fizikális vizsgálat
• Megtekintés (arc-, szemaszimmetria).
• Tapintás (csontos falak, nyaki nyirokcsomók).
• Fotódokumentáció a műtétet követő protetikai rehabilitációhoz.
• Szájpadlenyomat (szövettani pozitivitás esetén) a műtétet követő pro-
tetikai rehabilitációhoz.

2.1.3. Rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat

• Endoszkópos vizsgálat: minden esetben, depletiót követően, a közös
orrüreg, ill. az egyes orrjáratok, epipharynx áttekintése (szövettani min-
tavétel).
• Transnasalis, ill. transcanin szinoszkópia (maxillaris), szövettani minta-
vétel.

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

• Szummációs röntgenfelvétel: a CT megjelenésével elvesztette jelentő-
ségét.
• Hagyományos rétegvizsgálat: a CT megjelenésével elvesztette jeletősé-
gét.
• CT kb. 20-szor érzékenyebben mutatja a denzitáskülönbséget mint a ha-
gyományos röntgenfelvétel, vagy rétegfelvétel, az orr- és melléküreg da-
ganatok alapvető, egyszerű és elérhető vizsgáló módszerévé vált. A CT-
vel a daganat mérete, kiterjedése, környezethez való viszonya jól meg-
határozható, kontrasztanyag alkalmazásával a daganat-gyulladás jó ha-
tásfokkal elkülöníthető, valamint a velőt nem tartalmazó csontstruktú-
rákról a legpontosabb információ nyerhető. Az átfogó szeletinformáció
alapján felmérhetők a regionális nyirokcsomók állapota is.
• MRI hasznos többletinformációt nyújt, a CT-nél jobb lágyrészfelbon-
tása, multiplanaris ábrázolása és a lágyrészgóc-ér képlet jobb elkülönít-
hetősége által. A daganat-gyulladás elhatárolódását, a környező lágy-
rész-infiltrációt, nyirokcsomók érintettségét, az intracranialis tumorter-
jedést, a tumor durához való viszonyait pontosabban mutatja, mint a CT.

2.1.5. Staging vizsgálatok

• Szummációs mellkasfelvétel: kedvező elhelyezkedés mellett 1 cm-es
pulmonalis metastasis már jól látható, azonban a mediastinumban csak
3 cm-nél nagyobb terime az, ami kiszélesíti a mediastinumot és metasta-
sis gyanúját kelti.
• UH-vizsgálat: nyaki nyirokcsomók, hasi parenchymás szervek, nyirok-
csomóláncok megítélésére.

94
• CT (lehetőleg spirál): Pulmonálisan 3 - 4 mm átmérőjű metastasi-
sok, mediastinalisan 5-10 mm-es nyirokcsomók is detektálhatok. Agyi
metastasis keresésekor a CT alapvizsgálat. Amennyiben a hasi vagy
nyaki UH vizsgálat alapján kiegészítő ( vagy eldöntendő) többletinfor-
mációra van szükség, a nyaki lágyrészek és a has CT vizsgálata el-
végezhető.
• Izotóp vizsgálat: Áttekintő csontscintigraphia, agyscintigraphia az agyi
áttétek kimutatására gyanú esetén, mediastinális nyirokcsomó metasta-
sis izotópvizsgálata, elsősorban CT-vel nagyobbnak tartott nyirokcsomó
aktivitásának megítélésére.
• Csont-röntgenfelvételek: Izotópvizsgálattal, illetve a beteg fájdalmas ré-
gióval korreláló célzott röntgenfelvételek (távoli metastasisok bizonyí-
tására).
• MRI: A központi idegrendszer, mediastinum, nyaki lágyrészek, hasi pa-
renchymás szervek pontosabb megítélésére. Csontmetastasis klinikai
gyanújakor, ha az alapvizsgálatok ( csontizotóp, röntgen felvétel) nem
egyértelműek. Igazolt metastasis esetén az intraspinális terjedés, illetve
a környező lágyrészinfiltráció megítélésére.
• PET: Metastasis klinikai gyanújakor, ha a fenti módszerek metastasist
nem igazoltak, P E T vizsgálatot mérlegelünk.

2.1.6. Aspirációs citológia

• Csak pozitív lelet kórjelző, negatív eredmény nem zárja ki malignus
folyamat jelenlétét.
• Primer tumorból, képalkotást követően, célzottan, endoszkópos kont-
roll mellett az orrüreg felől vagy transcanin úton.
• Tapintható nyaki nyirokcsomóból.
• UH-val vezérelt mintavétel regionális és nem regionális nyirokcsomó-
ból, hasi parenchymás szervek gyanús elváltozásaiból ( elsősorban máj-
gócból).
• CT vezérléssel azokban az esetekben ha az elváltozás pontosan és biz-
tonságosan csak CT-vel differenciálható és célozható meg.

2.1.7. Szövettani vizsgálatok

Műtét előtti szövettani vizsgálat. Minden esetben kötelező a nasoendosz-
kópos eljárás vagy diagnosztikus exploratio során a tumorból végzett pró-
bakimetszés alapján.
Műtét alatti szövettani vizsgálat. Leggyakrabban a resectiós vonalat vagy/
és a nyaki nyirokcsomókat vizsgáljuk a tumoros infiltráció kizárására vagy
igazolására.
Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen rész-
letes szövettani feldolgozása a W H O osztályozás alapján.

95
2.1.8. Laboratóriumi vizsgálatok
Műtét előtti szokásos vizsgálatok.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés

során
2.2.1. Fizikális és tükörvizsgálat
A különböző szögben „látó" merev endoszkópokkal vagy flexibilis eszköz-
zel (a műtéti üreg előzetes alapos kitakarítása után)
• Első 6 hónapban 1 havonta,
• 2 évig 3 havonta,
• 5 évig 6 havonta, utána évente.

2.2.2. Mellkas-röntgenvizsgálat (kétirányú)

• 6 havonta 3 évig, utána évente. (Szükség szerint CT-vel kiegészítve).

2.2.3. Státusz rögzítő CT/MRI

• a definitív terápia ( műtét, sugárkezelés) befejezése után 3 hónappal.

2.2.4. Csont-röntgenvizsgálat, szcintigráfia, UH, CT, MRI,

aspirációs citológia, PET
A klinikai képnek megfelelően szükség szerint. (A recidív daganat-hegese-
dés elkülönítésére MR vizsgálat az érzékenyebb módszer).

3. A kezelés általános elvei

Az orrmelléküregek és az orr tumorainak kezelési tervét individuálisan kell
felállítani a társszakmák képviselőival konzultálva, mivel csak komplex
kezeléstől várhatunk kielégítő eredményt.

3.1. Sebészi beavatkozások

Operábilis esetben és a beteg hozzájárulása mellett mindig teljes radika-
litásra kell törekedni.

3.1.1. A primer tumor műtétei

• Endoszkópos tumorexstirpatio (véletlenszerűen felfedezett, kis kiterje-
désű, nyálkahártyára lokalizált tumorok esetén alkalmazható, kombi-

96
 nálható Nd-YAG vagy más applikálható nagyenergiájú lézerrel vagy
használható palliációra).
• Luc-Caldwell-, Denker-műtét.
• Maxillaresectio.
• Külső feltárásból végzett ethmoidectomia.
• Külső feltárásból végzett homloküregműtétek.
• Maxillectomia, szükség szerint exenteratióval, lágyrész-resectióval (or-
bita alsó fal destructio esetén, ha az orbitatartalom tumorosán nem
infiltrált). Rekonstrukció nyeles m. temporalis vagy homloklebeny-
nyel, microvascularis anastomosissal transzponált szabad izom-, fascia-,
csont-, bőrlebennyel, esetleg szilikon graft vagy titánlemez alkalmazása
a bulbus alátámasztására.

3.1.2. Nyaki nyirokrégió-műtétek

• Funkcionális nyaki dissectio. (CND v. F N D )
• Radikális nyaki dissectio. ( R N D )

3.2. Sugárkezelés
3.2.1. Külső sugárforrásból
Műtét után posztoperatív sugárkezelés 60Gy dózisban.
Preoperatív percutan sugárkezelés 30Gy dózisban, majd műtét után poszt-
operatív sugárkezelés 30Gy dózissal.
Inoperábilitás esetén definitív 60-70 Gy sugárkezelés.
Nagy kiterjedésű tumor vagy nyirokér-invasio esetén a nyak azonos oldali
elektív irradiatiója javasolt 50Gy dózisban, két opponáló elülső és hátsó
nyaki mezőkből. Az ethmoid sinusok, a sinus frontalis és az orrüreg sugár-
kezelését minden esetben CT kép alapján kell tervezni, az ellenoldali szem
maximális védelme mellett. Az azonos oldali szem védelmét a legtöbb eset-
ben nem lehet megoldani, ezért a szemsérülés veszélyéről a beteg felvilágo-
sítása kötelező.

3.2.2. Boost intracavitalis HDR-AL kezelés

moulage technikával
• Amennyiben a műtéti resectiós vonal tumormentessége bizonytalan,
frakcionáltan 4 x 3 Gy dózisban 0,5 cm szövetmélységre dozírozva T l -
T2-es tumorok posztoperatív percutan irradiatio, T3 tumor esetén a dó-
zis szükség szerint emelhető.
• Késői recidívák sugárkezelésére a recidíva területére centrálva. Dózis
az előrement sugárkezelés dózisától függő.

97
3.3. Kemoterápia
Carcinoma kemoterápiája: i. Ajak- és szájüregi daganatok.
Lymphomák, melanoma, lágyrésztumorok kemoterápiája: 1. a megfelelő
fejezetekben.

3.4. Műtét utáni funkcionális és esztétikai

rehabilitáció
A melléküregtumorok sebészi kezelése jelentős csonkolással járó beavat-
kozás, maradandó deformitást hagy maga után. A gyógyító orvos fontos
feladata a tumoros beteg életminőségének javítása.
A kivizsgálási- és terápiás terv elkészítésének időszakában az előzetesen el-
készített fogsor-, szájpadlenyomat alapján ideiglenes obturator elkészítése
kívánatos, majd a teljes sebgyógyulás után a végleges zárólemez, protetikai
rehabilitáció szükséges a beteg életminőségének javítására, a táplálkozás és
a beszéd szociábilissá tételéhez. Szükség szerint szemprotézis, orrepithesis
készíthető.

4. Primer kezelés
4.1. Sinus maxiliaris

Stage 0 Tis NO MO Műtét (nasoendoscopos, endoscopos la-

ser, Luc-Caldwell, Denker szerint).
Stage I T1 NO MO Műtét és posztoperatív irradiatio.
Stage II T2 NO MO Preoperatív irradiatio, műtét és posztope-
ratív irradiatio.
Stage III T3 NO MO Preoperatív irradiatio, műtét és posztope-
ratív irradiatio.
T1-3 N1 MO Preoperatív irradiatio, műtét, radikális
nyaki dissectio, posztoperatív irradiatio.
Stage IV T4 NO-1 MO Preoperatív irradiatio, műtét, radikális
nyaki block dissectio, posztoperatív irra-
diatio.
T1-4 N2-3 MO Preoperatív irradiatio, műtét, radikális
T1-4 NO-3 M1 Palliatív irradiatio, kemoterápia.

98
• Inoperábilis primer tumor esetén palliatív irradiatio és kemoterápia ad-
ható.
Kétoldali nyaki metastasis esetén mindkét oldali radikális nyaki dissec-
tio a primer tumor eltávolításával együlésben, vagy az egyik oldali radi-
kális nyaki dissectiót az első műtét után halasztva két héttel, második
ülésben.
• Stage I—III. tumoroknál a primer tumor elsődleges ellátását követően
fellépő nyaki metastasis miatt szekunder radikalis nyaki dissectio.
• Inoperábilis nyaki metastasis esetén a primer tumor és a nyaki metasta-
sis
• kezelése palliatív irradiatio és kemoterápia.

4.2. Sinus etlhmoidalis

• Operabilis tumorok esetén radikális műtétet követően posztoperatív
irradiatiót végzünk. (Az ethmoid sinusok resectiója mellett gyakran
szükséges a maxilla- és az orbitaresectio, eventeratio, esetleg idegsebé-
szeti beavatkozás.)
• Ha a tumor a diagnózis felállításakor már extrém kiterjedésű, ilyenkor
palliatív irradiatio és kemoterápia adható.

4.3. Sinus sphenoidalis

A sinus sphenoidalis carcinomáját a nasopharyngealis carcinomával mege-
gyező módon kezeljük, elsődlegesen irradiatióval.

4.4. Orrüreg
Műtét, irradiatio.

5. A recidívák kezelése
A recidívák kezelésének elkezdése előtt a teljes staging vizsgálatot el kell
végezni (a választandó terápia és a kezelési sorrend meghatározásához).
• Operábilisnak látszó helyi recidivák esetén kiterjesztett resectio során
radikális műtétet kell megkísérelni, majd irradiatio (ha az adható dózist
a beteg még nem merítette ki).
• Inoperabilitás esetén irradiatio (az adható maximális dózisig) és pallia-
tív céllal kemoterápia (palliatív céllal tumormegkisebbítő műtét végez-
hető: nagyenergiájú lézerrel).
• Késői nyaki metastasis kezelése, szekunder radikális nyaki dissectio.

99
 Rosszindulatú nyálmirigy-daganatok
Becske Miklós, Czeglédi Ferenc,
Remenár Éva, Somogyi András, Udvarhelyi Nóra

1. Általános elvek
A fej-nyaki tumorok között - a lokalizáció, a szöveti sokféleség, és a speciá-
lis műtéttechnikai követelmények miatt - különleges helyet foglalnak el a
nyálmirigy-daganatok annak ellenére, hogy a szervezet összes daganatai-
nak kevesebb mint 2%-át, a rosszindulatú daganatok 0,2-0,6%-át teszik ki.
A nyálmirigy-daganatok elsődleges kezelése lehetőség szerint sebészi eltá-
volítás, ezért a kezelést és a betegek onkológiai ellenőrzését
• fej-nyak sebészeti,
• fül-orr-gégészeti,
• sebészeti osztályon
célszerű végezni.
A nyálmirigy-daganatok kiindulási hely, szöveti típus és biológiai viselke-
dés szempontjából egyaránt heterogén tumorcsoportot alkotnak. A terá-
piás terv kidolgozása ezért több szempont figylembevételét követeli meg.

1.1. Kiindulási hely

Parotis
Submandibulars nyálmirigy
Sublingualis nyálmirigy
Kis nyálmirigyek
(bármely nyálkahártyán)
80%, ebből malignus 20%
5-10%, ebből malignus 45%
1%, ebből malignus 90%
10%, ebből malignus 45%

100
1.2. A primer tumor terjedésének irányai
1.2.1. Fültőmirigy-daganatok
A mirigy bármely pontján kialakulva a környező mirigyállományra terjed-
nek. Infiltrálhatják a n. facialist, a rágóizomzatot, a nyaki nagyereket, a
IX-XII. agyidegeket, a m. stemocleidomastoideust, a bőrt, buccát, a külső
hallójáratot, a koponyaalap és az arckoponya csontjait.

1.2.2. Állcsont alatti mirigy daganatai

A daganatok a mirigy tokján áttörve a szájfenék képleteit és a felszín irá-
nyába a platysmát és a bőrt infiltrálják.

1.2.3. Nyelv alatti mirigy daganatai

A m. mylohyoideus és a szájfenék nyálkahártyája között fekszik, a mirigy
tokján áttörő malignus tumorok a szájfenék képleteit infiltrálják.

1.2.4. Kis nyálmirigyek daganatai

A kb 500-700 kis nyálmirigy daganatai bármely nyálkahártyán megjelen-
hetnek. Kiindulási helyüknek megfelelően per continuitatem infiltrálják a
környező struktúrákat.

1.3. A regionális metasztatizálás irányai

A nyálmirigy-daganatok regionális áttéteiket a parotidealis, submandibu-
laris, subdigastricus, parajugularis és n. accessorius menti nyirokcsomók-
ban képezik.

1.4. Szöveti típus

1.4.1. Acinus sejtes carcinoma
Az esetek 90%-ában a parotist érinti, de kis nyálmirigyekben is előfordul.
Nagy, halvány basophil, szemcsés cytoplasmájú sejtekből épül fel, melyek
a nyálmirigy serosus acinussejtjeire emlékeztetnek, de interkaláló duc-
tushámsejtek, vakuolizált vagy világos sejtek szintén megfigyelhetők. Solid,
microcysticus, papillaris és follicularis variánsa ismert. Általában jól diffe-
renciált tumor, de differenciálatlan formája is ismert. A szövettani diffe-
renciáltságnál a tumorstádium jobb korrelációt mutat a prognózissal.

1.4.2. Mucoepidermoid carcinoma

A nagy és kis nyálmirigyekben egyaránt kialakulhat. Alacsony, átmeneti, és
magas malignitású lehet, bármelyik típus metasztatizálhat függetlenül a

101
szöveti képtől, mely alacsony malignitási fokúak esetén főleg cysticus, több
mint 50%-ban tartalmaz nyáktermelő sejteket és jól differenciált laphám-
sejteket. A magas malignitási fok jellemzői a solid szerkezet, gócos vérzé-
sek és elhalások, differenciálatlan sejtek. A nyáktermelő sejtek aránya ki-
sebb 10%-nál, néha csak speciális festéssel mutathatók ki.

1.4.3. Adenoid cysticus carcinoma

Lassan metasztatizáló, de lokálisan agresszív, recidiváló malignus tumor. A
szöveti megjelenéstől független a biológiai viselkedése, sokszor évekkel (10
éven túl) a primer tumor eltávolítása után ad áttétet. A perineuralis és a
perivascularis terjedés, mitotikus aktivitás, sejtatípia, a solid elrendeződés
rosszabb prognózisra utal, szemben a jobb prognózisú cribriform, glandu-
laris vagy tubularis szerkezettel. Fontos prognosztikus faktor az anatómiai
elhelyezkedés (a kis nyálmirigyek tumora jobb prognózisú, a submandibu-
larisé és a sublingualisé a legrosszabb), a tumor nagysága és a sebészi ép
szél. A submandibularis nyálmirigyből eredő 30% fölött, a parotisból eredő
10%-ban ad regionális metasztázist. A késői hematogén metastasisok első-
sorban a tüdőben, csontban és a májban jelennek meg.

1.4.4. Adenocarcinoma NOS

Különböző differenciáltsági fokú, glandularis vagy ductalis differenciációt
mutató tumor, melyben nem láthatók az egyéb speciális nyálmirigytumo-
rokrajellemző elváltozások. Gyakran ad regionális áttétet. Kis nyálmirigy-
ből kiindulva általában jobb prognózisú.

1.4.5. Polimorf „low grade" adenocarcinoma

A kis nyálmirigyekben fordul elő, változatos szöveti elrendeződés (köteges,
tubularis, papillaris, glandularis, solid), citológiailag érett myoepithelsejtek
és ductalis hámsejtek jelenléte jellemzi. Invazíve nő, de általában nem
metasztatizál. Komplett sebészi eltávolítás után prognózisa jó.

1.4.6. Basalsejtes adenocarcinoma

Alacsony malignitású, relatíve jó prognózisú tumor. Citológiailag a basal-
sejtes adenomára hasonlít, attól csak a tumor széli részén megfigyelhető
infiltratív növekedés alapján különíthető el.

1.4.7. Epithelialis-myoepithelialis carcinoma

Alacsony malignitású, de gyakran recidiváló tumor, mely távoli áttéteket is
adhat (tüdő, vese, agy). Általában jól körülírt, gyakran multilobulált daga-
nat, mely myoepithelialis és ductalis sejtekből épül fel.

102
1.4.8. Salivary duct carcinoma
Ritka, magas malignitású, rossz prognózisú hámtumor. A szöveti kép az
emlő comedo carcinomájára emlékeztet, a nagy, eosinophil cytoplasmájú
sejtek tág ductusokra emlékeztető struktúrákat formálnak, gyakoriak a
fészkeken belüli centrális necrosisok. Infiltrative növekszik, a regionalis
nyirokcsomóba metasztatizálhat és távoli áttéteket is képezhet.

1.4.9. Primer laphámrák

Gyors növekedésű, magas maliginitási fokú daganat. Gyakori a műtét előtt
jelentkező arcideg-érintettség. Korán ad regionális nyirokcsomó áttétet. A
diagnózis csak akkor állítható fel, ha más lokalizációban levő laphámrák
metastasisa kizárható.

1.4.10. Carcinoma pleomorph adenomában

Az esetek többségében primer benignus pleomorph adenoma talaján ala-
kul ki, annál nagyobb valószínűséggel, minél hosszabb ideig áll fenn a daga-
nat. Gyakori a preoperatívan jelentkező arcidegbénulás. Gyors növeke-
désű, a malignus komponens egyaránt lehet laphámrák, adenoidcysticus
carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, adenocarcinoma, vagy differen-
ciálatlan carcinoma. Különös malignus formája a carcinosarcoma, melyben
a mesenchymalis komponens is malignus. Relatív jóindulatú a non-invazív
carcinoma pleomorph adenomában, mely nem infiltrativ, az adenomán
kívül nem terjed.

1.4.11. Differenciálatlan, kissejtes (neuroendocrin) carcinoma

Hasonló a tüdő kissejtes rákjához, így mindig ki kell zárni a primer tüdőtu-
mor lehetőségét, mert ez esetben, a nyálmirigyben lévő daganat metastasis-
nak tekinthető. Kicsiny, közel egyforma, sötétmagvú sejtek lemezeket,
fészkeket vagy szabálytalan kötegeket képezve infiltrálják a parenchymát
és a periglandularis szöveteket. Magas malignitású.

1.4.12. Differenciálatlan (nagysejtes) carcinoma

A nyálvezeték éretlen pluripotens sejtjeiből alakul ki. Gyorsan növő, infil-
trativ tumor, gyakori az arcideg érintettsége is. Regionális és távoli metas-
tasist egyaránt adhat. Igen rossz prognózisú. Lymphoid stromával rendel-
kező altípusa szövetileg nem különbözik az ún. lymphoepithelialis carci-
nomától, ezért a primer epipharynx-tumort ki kell zárni.

1.4.13. Egyéb, ritka malignus hámtumorok

Mucinosus adenocarcinoma, adenosquamosus carcinoma, sebaceous ade-
nocarcinoma, oncocytás carcinoma, myoepihelialis carcinoma, cystadeno-
carcinoma.

103
1.4.14. Malignus lymphomák
Kb. 85%-ban benignus lymphoepithelialis laesio talaján alakulnak ki, és az
alacsony malignitású non-Hodgkin B-sejtes-MALT (mucosa asszociált
lymphoid tissue) lymphoma csoportba tartoznak. Magas malignitású nagy
sejtes lymphomákba való átmenetük szintén ismert. (L. Malignus lym-
phomák.)

1.4.15. Malignus mesenchymalis tumorok

Nyálmirigyben viszonylag ritkán fordulnak elő, elsősorban rhabdomyosar-
coma, mai. schwannoma, mai. haemangiopericytoma, fibrosarcoma, ill.
M F H kialakulásával lehet számolni, de egyéb formákat is leírtak. (L.
Lágyrésztumorok.)

1.4.16. Másodlagos tumorok

Többnyire a fej-nyak bőrtumorai és melanomái metasztatizálnak a nyálmi-
rigyekbe, de bárhonnan származhat távoli áttét, leggyakrabban a tüdőből,
veséből és emlőből. Fontos annak tisztázása, hogy primer nyálmirigy-tu-
morról vagy áttétről van-e szó.

1.5. A várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
1.5.1. TNM-beosztás
A daganat kiterjedését, helyi és távoli metastasisainak létét és méretét a
TNM-beosztás tükrözi.

T/pT - primer tumor

T/pTX Primer tumor nem ítélhető meg.
T/pTO Semmi támpont primer tumor jelenlétére.
pTis Carcinoma in situ.
T/pT1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérőjű tumor.
T/pT2 A tumor 2 cm-nél nagyobb, de 4 cm-nél nem több legnagyobb kiterje-
désében.
T/pT3 A tumor 4 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem több legnagyobb kiterje-
désében.
T/pT4 A tumor legnagyobb átmérője 6 cm-nél nagyobb.
a) Mobilis tumor
b) Környezetéhez fixált tumor

104
N/pN - regionális nyirokcsomók
N/pNX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
N/p NO Nem mutatható ki regionális nyirokcsomó-metastasis.
N/pN1 Solitaer nyirokcsomó-metastasis az azonos oldali nyirokcsomólánc-
ban, 3 cm-nél kisebb átmérővel
N/pN2a Solitaer homolateralis nyirokcsomóáttét, melynek legnagyobb átmé-
rője nagyobb mint 3 cm, de kisebb mint 6 cm.
N/pN2b Multiplex metastasisok a homolateralis nyirokcsomóláncban, melyek
legnagyobb átmérője kisebb mint 6 cm.
N/pN2c Metastasis(ok) mindkét oldali vagy az ellenoldali nyirokcsomókban,
melyek átmérője nem haladja meg a 6 cm-t.
N/pN3 Bármely nyaki nyirokcsomóáttét, melynek legnagyobb átmérője meg-
haladja a 6 cm-t.

1.5.2. A szöveti malignitási fok a daganat mikroszkópos

megjelenése alapján

Szöveti Sejt- Nyirokér Vérér Ideg

Differen- Tokin-
maligni- Tok Invázió ati-
ciáltság vázió invázió
tási fok pia

1. jól differen-
ciált + _ _ _
2. kp. differen-
ciált + _ _ +/- +/- _ +/-

3. differen-
ciálatlan _ + + + + + +
4. anaplasticus - - + +++ +++ +++ + + +

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzítendő:
• az aktuálisan észlelhető daganat helyén állt-e fenn kisebb vagy koráb-
ban panaszt nem okozó daganat, ha igen operálták-e,
• aszimetrikus-e az arc vagy a nyelv mozgása,
• volt-e korábban a nyálelválasztással kapcsolatos panasz, elsősorban
szájszárazság.
105
2.1.2. Fizikális vizsgálat
• A nyálmirigy és környékének tapintási lelete bimanuális vizsgálattal.
• Rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat.
• A nyaki nyirokcsomólánc tapintása.
• Az arcideg működésének megítélése az arcmozgás szimmetriájának
alapján parotis tumor esetén.
• A nyelvmozgás és a szájzugmozgás vizsgálata submandibularis és sub-
lingualis tumor esetén.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai, staging vizsgálatok

Nyaki UH vizsgálat: mind a primer tumor, mind a nyaki metastasisok meg-
ítélésére, szükség esetén célzott aspirációs citológiai vizsgálat.
CT és/vagy MRI: malignus parotis tumor esetén az utóbbi lehetőleg min-
den esetben elvégzenő a tumor pontos lokalizációja és a későbbi követés
érdekében, továbbá minden olyan esetben, amikor más vizsgálatokkal nem
kapunk választ a tumor, ill. metastasis kiterjedésére, a koponyalappal,
mandibulával, nagyerekkel, parapharyngealis régióval való viszonyára.
Mellkas-röntgenfelvétel (gyakori a tüdőmetastasis).
Hasi U H : a hasi, elsősorban a májmetastasisok kimutatására.
Áttekintő csontszcintigráfia, amennyiben gyanú van csontáttétre.
Csont-röntgenfelvétel, CT,MRI: amennyiben a szcintigráfia alapján gyanú
van metastasisra.

2.1.4. Laboratóriumi vizsgálatok

A szokásos, műtét előtt végzendő laboratóriumi vizsgálatokon kívül nyál-
mirigy-daganatok esetén speciális vizsgálat általában nem szükséges.

2.1.5. Aspirációs citológia

Tapintás alapján, ill. U H - vagy CT-vezérlettel történik a mintavétel. Fontos
diagnosztikus módszer, bár mind pozitív, mind negatív irányú tévedése le-
hetséges. Az onkoterápiáról csak a teljes klinikai kép ismeretében, a műtét
közben végzett fagyasztásos szövettani vizsgálat eredményét is figyelembe
véve szabad végleg dönteni.

2.1.6. Szövettani vizsgálat

A végleges műtét előtt szövettani vizsgálat (próbaexcisio) tilos azokat a tu-
morokat kivéve, melyek a bőrön vagy a nyálkahártyán már áttörtek.
A műtét során fagyasztásos szövettani vizsgálatot kell végzeni, ha
• a citológiai lelet bizonytalan, ill. nem egyezik az intraoperatív lelettel,
• benignus tumorra van gyanú (a malignitás kizárása érdekében).
A műtét utáni szövettani vizsgálat rutinszerűen hagyományos fénymikrosz-
kópos és immunhisztokémiai módszerekkel történik.

106
2.2. Diagnosztikus algoritmus a beteg-
követés során
2.2.1. Ellenőrzés
• 3 évig 3 havonta,
• 5 évig 6 havonta,
• 5 év után évenként.

2.2.2. Az ellenőrzés során elvégzendő vizsgálatok:

• fizikális vizsgálat minden alkalommal,
• nyaki U H : félévente,
• mellkas röntgen felvétel: évente,
• hasi UH: évente,
• recidiva gyanúja esetén a kivizsgálás a primer tumornál leírtaknak meg-
felelően történik.

3. A kezelés általános elvei

• Valamennyi nyálmirigytumorra jellemző, hogy kevéssé sugár-, ill. kemo-
terápia-érzékenyek, ezért a kezelés mind a primer tumor, mind a recidi-
va esetén lehetőség szerint elsősorban sebészi: a tumor radikális eltávo-
lítása.
• A submandibularis és sublingualis nyálmirigyekből kiinduló tumorok
azonos szöveti szerkezet mellett várhatóan rosszindulatúbban viselked-
nek, mint a parotisból vagy a kis nyálmirigyekből kiindulok.
• A tumorszóródás, a residuum és a melléksérülések veszélye miatt tilos a
próbaexcisio, vagy a daganat enukleációja.

3.1. A sebészi beavatkozások típusai

3.1.1. Parotis
• Lateralis lobectomia: a legkisebb lehetséges műtét rosszindulatú nyál-
mirigydaganat esetén,
• Parotidectomia az arcideg megkímélésével,
• Parotidectomia az arcideg resectiójával és primer rekonstrukcióval,
• Parotidectomia az arcideg resectiójával idegrekonstrukció nélkül,
• Parotidectomia az ideg resectiójával rekonstrukció nélkül, a processus
mastoideus, a külső/középfül, ill. a mandíbula resectiójával.

107
3.1.2. Submandibularis, sublingualis, kis nyálmirigyek
• A tumoros nyálmirigy eltávolítása.
• A tumoros nyálmirigy eltávolítása a környező, infiltrált szövetekkel
együtt (izomzat, nyelv, csont, bőr, ér- és idegképletek).

3.2. Külső sugárkezelés

3.2.1. Posztoperatív
55-65 Gy összdózisban, ultrafeszültségű sugárforrással, CT tervezés alap-
ján. Mezőhatár a műtéti terület, a subdigastricus és a hátsó-felső nyirokcso-
mó-csoport.

3.2.2. Palliatív
60 Gy dózissal az érintett területre.

3.3. Kemoterápia
Jelen ismereteink szerint többnyire palliatív, esetleg adjuváns céllal megkí-
sérelhető.

3.3.1. Leukovorin-5FU-DDP
Laphámrák esetén, 1. Ajak- és szájüregi daganatok

3.3.2. VMBséma
Laphámrák esetén, 1. Ajak- és szájüregi daganatok

3.3.3. DBD, BLM séma

L. Ajak- és szájüregi daganatok

3.3.4. CAPséma
Mirigyrákok esetén, 1. Ajak- és szájüregi daganatok

4. Primer kezelés
4.1. Parotis tumorok
4.1.1. Sebészi kezelés
Az arcideget lehetőség szerint meg kell kímélni, de csak akkor, ha a tumor
radikális eltávolítása így is lehetséges.

108
4.1.1.1. Lateralis lobectomia
Általában tokos vagy csak a tokot infiltráló daganat esetén.

T1-T2a Körülírt, mobilis tumor

Szöveti 1. Bármely szöveti típus
malignitási fok 2. Az idegtől távoleső, alacsony malignitású tumorok

4.1.1.2. Parotidectomia az arcideg megkimélésével

Kicsiny, részben tokkal körülvett, vagy csak helyileg infiltráló tumor esetén,
ha nincs sem érbetörés, sem perineuralis infiltráció.

T1-T3a Ha az ideg ép, és a tumor körülírt, nem infiltrál.

Szöveti 1. Ha a tumor mélylebenyi.
malignitási 2. Ha infiltratio csak a tok melletti parotis-állomány-
fok ban van.
3. Ha távol van az idegtől.

4.1.1.3. Parotidectomia az arcideg resectiójával

és primer rekonstrukcióval
Szövetileg infiltrativ növekedést, érbetörést, perineuralis infiltrációt mu-
tató daganat esetén.

T3b-T4a-T4b Akkor is, ha az ideg makroszkóposán intakt.

Szöveti 2. Ha mikroszkóposán perineuralis infiltráció látszik.
malignitási 3. Ha a tumor az ideg közelében van.
fok 4. Mindig.

4.1.1.4. Elkerülendő az arcideg rekonstrukciója

• Ha az ideg bénult volt, mert javulás nem várható.
• Ha koponyaalapi tumorterjedést észlelünk, mert a transzplantátum
mentén fokozott a koponyaüregbe való terjedés veszélye.
• Ha magas szöveti malignitási fokú daganat recidívája miatt történik a
műtét.

4.1.2. Sugárkezelés
4.1.2.1. Posztoperatív sugárkezelés nem szükséges
• körülírt, tokos daganat esetén,
• alacsony szöveti malignitási fok mellett,
• lymphaticus és perineuralis terjedés hiányában.

109
4.1.2.2. Posztoeratív sugárterápia egyénileg mérlegelhető
• Tokos tumor lymphaticus vagy perineuralis invasióval.
• Részben tokos, alacsony malignitási fokú tumor.
• Alacsony malignitású, recidív tumor.
• Az arcideget megközelítő tumor.
• Infiltrative növekvő tumor, ha
• kisméretű,
• az arcidegtől távol van,
• az infiltráció nem terjed túl a mirigyállományon,
• perineuralis, ill. nyirokérinvasio nincs,
• negatív nyak.
4.1.2.3. Posztoperatív sugárterápia indikált
• magas malignitási fokú, infiltrative növekvő primer vagy recidív tumor,
• bármely malignitási fokú mélylebeny-carcinoma,
• makro- vagy mikroszkópos pozitív szél,
• az arcidegre terjedő tumor,
• perineuralis vagy lymphaticus infiltráció,
• izom, bőr, csont, kötőszöveti invasio,
• T3, T4 vagy multiplex fixált tumor,
• preoperatív arcidegbénulás.
4.1.2.4. Palliatív sugárterápia
Ha radikális műtéti eltávolítás nem lehetséges.

4.1.3. Kemoterápia
Palliatív, esetleg adjuváns, 1. 3.3.

4.2. Sublingualis és submandibulars nyálmirigy

4.2.1. Sebészi kezelés

T1-T2a A mirigy eltávolítása.

T2b-T4b A mirigy eltávolítása a környző, infiltrált szövetekkel együtt.

4.2.2. Sugárkezelés
L. 4.1.2. Tekintettel ezen nyálmirigyek tumorainak agresszívebb viselkedé-
sére, az egyénileg mérlegelendő csoportban (1. 4.1.2.2.) általában sugárke-
zelés indikált.

110
4.2.3. Kemoterápia
Palliatív, esetleg adjuváns, 1. 3.3.

4.3. Kis nyálmirigyek

4.3.1. Sebészi kezelés
Az elhelyezkedésnek megfelelően a tumor radikális eltávolítása szükség
szerint a környező lágyrészekkel, csonttal együtt.

4.3.2. Sugárkezelés
L. 4.1.2.

4.3.3. Kemoterápia
Palliatív, esetleg adjuváns, 1. 3.3.

4.4. A nyak primer kezelése

NO T1-T3a MO Megfigyelés,
sugárkezelés nem szükséges
T3b-T4b MO
Malignitási fok 3: Nyirokérbetörés, különösen a helyi metastasis
képzésére hajlamos adenocarcinoma és
laphámrák esetén.
Malignitási fok 4: Anaplasticus tumorok esetén, mert ezek 80%-
ban korán metasztatizálnak.
Profilaktikus nyaki dissectio
Postoperatív sugárkezelés (I. 4.1.2.)
N1-N3 Bármely T MO radikális nyaki dissectio
egyedi elbírálás posztoperatív irradiáció
alapján M1

5. A recidívák kezelése
A nyálmirigytumorok recidívára hajlamosak. A recidívák sokszor évek, év-
tizedek múlva jelentkeznek, ezért a beteg legalább évenkénti követését
nem szabad 5 év után abbahagyni.
Resecabilis primer recidíva vagy metastasis esetén a kezelés továbbra is el-
sősorban sebészi, ezt követően adjuváns sugárterápia javasolt.
Irresecabilis tumorok és áttéteik palliatív sugár, ill. kemoterápiában része-
sítendők.

111
 Pajzsmirigyrák
ÉsikOlga, Bak Mihály, Balázs György, Boér András, Füzy Márton,
Gödény Mária, Julesz János, Péter Ilona, Rajtár Mária,
Sulyok Zoltán, Szántó János, Szentirmay Zoltán, Vincze Borbála

1. Epidemiológia, etiológia
A rosszindulatú pajzsmirigydaganatok incidenciája lassú emelkedést mu-
tat, 100 000 lakosonként a különböző földrajzi régiókban évente 1 - 5 új pri-
mer daganatot diagnosztizálnak. A betegek daganatspecifikus túlélésének
mutatói az elmúlt évtizedekben folyamatosan javultak, s jelenleg a mortali-
tás az évenként regisztrált új megbetegedéseknek mindössze 10%-át teszi
ki. A daganatspecifikus 20 éves túlélési valószínűségek a következőképpen
alakulnak: papillaris rák 80-90%, follicularis rák 70-80%, medullaris rák
60-70%. Az anaplasticus rák kórisméjével a betegek 1 év múltán már nem
élnek. A módszertani ajánlásban a primer pajzsmirigydaganatok 95%-át
reprezentáló endodermalis (papillaris, follicularis, anaplasticus) és idegléc
(medullaris) eredetű tumorokkal foglalkozunk.
A papillaris és follicularis carcinomák jellemzően nem öröklődő mó-
don, hanem sporadikusan fordulnak elő, jóllehet bizonyos halmozódás
figyelhető meg a földrajzi régió jódellátottságának és háttérsugárzásának
függvényében: jódhiányos területeken a follicularis carcinoma, jódgazdag
vidéken, illetve magas háttérsugárzás (Hiroshima, Nagasaki, Marshall-szi-
getek, Csernobil) mellett pedig a papillaris carcinoma jelentkezik endémiá-
san. Az anaplasticus carcinomák jelentős része a follicularis és papillaris
rák terminális transzformációjával alakul ki, így előfordulási gyakorisága
nagymértékben függ e két tumor ellátásának minőségétől: az utóbbi időben
világszerte megfigyelt incidenciacsökkenés elsősorban e daganattípusok
megfelelő ellátásának tulajdonítható.
Beszámoltak néhány családban a papillaris carcinoma familiaris adeno-
matosus colon polyposishoz (a betegségre igen nagyszámú, 100-nál több
vastagbél/végbél adenoma megléte jellemző) és Gardner-szindrómához
(az előző kórképhez jóindulatú mesenchymalis tumorok társulnak) kap-
csolt megjelenéséről. Papiliaris pajzsmirigy-carcinoma kísérheti a ritka
Cowden-betegséget (multiplex hamartoma szindróma). Mindhárom kór-
kép autoszomális domináns módon öröklődik; az első kettő emelkedett

112
vastagbélrák-, az utóbbi emlőrák kockázattal jár. A kórképek genetikai lé-
nyegét tumorszuppresszor gén károsodása jelenti, így a betegekben az
APC- (adenomatous polyposis coli), illetve a CD (Cowden) 1-gén károso-
dása figyelhető meg.
A medullaris carcinoma 75%-ban sporadikus módon, 25%-ban pedig
autoszomális, domináns öröklődésmenetet mutató, három jól definiált for-
mában jelentkezhet: familiaris, nem MEN-típusú medullaris carcinoma,
MEN2A-(medullaris carcinoma, phaeochromocytoma, hyperparathyreoi-
dismus), illetve MEN2B-(medullaris carcinoma, phaeochromocytoma, jel-
legzetes stigmák) szindróma részjelenségeként. E megbetegedések geneti-
kai lényegét a ret protoonkogén germinális, aktiváló pontmutációja képezi.
A M E N 2 A családok 95%-ában és a familiaris medullaris carcinoma csalá-
dok 85%-ában a ret extracellularis, membránhoz közeli régiójában találha-
tók a mutációk, melyek a 10. exonban a 609-es, 61 l-es, 618-as és 620-as, il-
letve a 11. exonban a 634-es pozíciójú (ciszteint kódoló) bázistriplet vala-
melyikét változtatják meg. Ismeretes a 768-as és a 804-es kodon ritkán
előforduló mutációja is. MEN2B-szindróma csaknem minden esetében a
ret intracellularis domainjének 918-as aminosavat kódoló szakaszában lép
fel germinális pontmutáció.

2. Kiindulási hely
A pajzsmirigyrák kiindulhat a lebenyekből, az isthmusból, aberráns elhe-
lyezkedésű pajzsmirigyből, illetve a ductus thyreoglossus maradványából.

2.1. A primer tumor lokális terjedése

A pajzsmirigyrák a pajzsmirigy állományát - elsősorban a szöveti réseken
át és az erek mentén előrehaladva - akadály nélkül infiltrálja. Az első ana-
tómiai akadály a pajzsmirigytok, melyet áttörve a tumor a környező képle-
tekre (gége, légcső, garat, v. jugularis interna, a carotishüvely, n. recurrens)
terjed. A papillaris carcinoma főleg limfogén úton képez áttéteket, mely-
hez a mirigy gazdag nyirokérhálózata teremti meg az alapot (az intraglan-
dularis nyirokáttétképződés következménye a papiliaris carcinoma több-
gócúsága). Bár a medullaris és az anaplasticus carcinoma is betör a pajzs-
mirigy nyirokhálózatába, ezekre a szövettani típusokra nem a pajzsmiri-
gyen belüli, hanem a nyirokcsomókba történő áttétképződés a jellemző. A
papillaris rák ritkán, a medullaris, a follicularis és az anaplasticus carcino-
ma rendszerint betör a pajzsmirigyállomány vénás hálózatába.

113
2.2. A metasztatizálás irányai
A pajzsmirigy regionális nyirokcsomói a nyaki, illetve a felső mediastinal is
nyirokcsomók. Az áttétképződés első állomása a centrális nyaki compart-
ment (a jugulum, a nyelvcsont és a kétoldali v. jugularis interna által bezárt
terület). Innen a limfogén terjedés útvonala kettős: egyrészt a kétoldali
parajugularis nyirokláncon át (lateralis compartmentek) a koponyaalap,
másrészt a praetrachealis-paratrachealis-parapharyngealis nyirokláncon
keresztül a felső mediastinum (paratrachealis, paraoesophagealis, elülső és
hátsó mediastinalis lánc).
A papillaris carcinoma igen gyakran (az esetek akár 90%-ában) ad mik-
roszkopikus méretű cervicalis nyirokcsomóáttétet, melyeknek csupán fele
kórismézhető klinikailag. A felső mediastinalis nyirokcsomóáttétek a mű-
téti preparátumok részletes feldolgozása alapján szintén gyakorinak (48%)
mondhatók. A medullaris carcinoma is szokványosán idéz elő nyirokcso-
móáttéteket: 67-81%-ban a nyaki, illetve 36%-ban a mediastinalis nyirok-
csomókban. A follicularis rák nyirokcsomóáttét-képzése igen ritka, és in-
kább csak egyes, rossz kórjóslatú variánsok esetén fordul elő. Az anaplasti-
cs rákot jellemzően kíséri a nyirokcsomóáttétek jelenléte, melyeket
azonban nehéz elkülöníteni a primer tumortól. A mediastinalis nyirokcso-
mók tumoros infiltrációja leggyakrabban kétoldali nyaki nyirokcsomóátté-
tekjelenlétében alakul ki.
A hematogén terjedés következtében elsősorban a tüdőben és a csontok-
ban (endodermalis eredetű rákok), illetve a májban, a tüdőben és a cson-
tokban (neuroectodermalis eredetű rák) alakulnak ki áttétek. Az agyi
metastasis kialakulását többnyire tüdőáttét előzi meg.

3. A daganat szövettani típusai

A négy leggyakoribb szövettani típus megoszlása az összes rosszindulatú
pajzsmirigydaganat százalékában a következő: papillaris carcinoma
70-80%, follicularis carcinoma 10-15%, anaplasticus carcinoma 2 - 5 % és
medullaris carcinoma 5%.

3.1. Papillaris carcinoma

A papillaris carcinomára jellemző az infiltrativ növekedés, az elágazódó
papillaris struktúra, a papillák felszínén levő többrétegű hám, a psammo-
matest, az óraüveg vagy a kávébab formájú sejtmag. A sejtmag további jel-
legzetessége a magbarázda, ami a cytoplasma intranuclearis inclusiójából
ered. A cytoplasma humán thyreoglobulins (hTG-re) pozitívan festődik.
A follicularis struktúra majdnem mindig megtalálható, esetenként domi-
náns módon. A kevert (papillaris-follicularis) szerkezetű carcinomák bio-

114
lógiai viselkedése a papillaris carcinomáéval megegyezik, ezért az ilyen
daganatok terápiáját a papiliaris carcinomáéhoz hasonlóan kell megválasz-
tani.
A primer tumor mellett a pajzsmirigyben az eseteknek akár 78%-ában le-
hetnek elszórtan mikroszkopikus méretű daganatos gócok, különösen
előrehaladott stádiumban és fiatal életkorban. Ezért fontos, hogy nagy
mennyiségű szövet kerüljön részletes patológiai feldolgozásra. A mikrosz-
kopikus gócok intraglandularis lymphaticus szóródásra utalnak (a pajzsmi-
rigyállomány nyirokereiben megfigyelhetők daganatsejtek); a betegség
unifocalis eredetét clonalitás vizsgálatokkal igazolták. Hangsúlyozni szük-
séges, hogy a daganat többgócúsága önmagában nem rontja a kórjóslatot.
A tumor ritkán tör be a mirigyállomány vénás érhálózatába, de gyakran ad
nyirokcsomóáttétet. A „lateralis aberráns pajzsmirigy/struma" kifejezést
ne használjuk. Ez minden esetben cervicalis nyirokcsomóban levő pajzs-
mirigyrákáttétnek felel meg, gyakran occult primer daganat mellett.
A papillaris carcinomák döntő többsége jól differenciált, így a szövettani
differenciáltság fokának kicsi a prognosztikai jelentősége. A szövettani je-
lek közül a nagyobb mitózisszám, a DNS-analízis eredményei közül a ma-
gas S-fázis-arány és az aneuploidia utal rossz prognózisra. (S-fázis-arány: a
sejtciklus DNS-szintetizáló fázisában levő daganatsejtek aránya; aneu-
ploidia: a DNS-tartalom legalább ± 10%-kal eltér a normális, nyugvó sejtek
DNS-tartalmától). A papillaris carcinomák mintegy 25%-ában megfigyel-
hető a ret protoonkogén átrendeződése, melynek, prognosztikai jelen-
tősége egyelőre nem ismert. A tisztán papillaris carcinoma a jódot nem hal-
mozza, ami a recidívák, áttétek képalkotó diagnosztikáját és radiojód keze-
lését nehezíti, illetve lehetetlenné teheti. A papillaris carcinoma follicularis
variánsa viszont mutat jódhalmozást.

Kedvező kórjóslatú variánsok

Papillaris microcarcinoma: a tumor kiterjedése legfeljebb 1 cm. Ennek a
kórképnek a prognózisa nagyon jó, annak ellenére, hogy lefolyása során át-
tét is előfordulhat. Nem pajzsmirigy-carcinoma miatt elhalálozott egyének
sectiós anyagának feldolgozásakor a pajzsmirigyből készített sorozatmet-
szeteken az esetek 6-36%-ában figyeltek meg kis kiterjedésű, gyakran mik-
roszkopikus méretű papiliaris carcinomás gócokat (jellemzően nyirokcso-
móáttétek nélkül). Tisztázásra vár, hogy a papillaris microcarcinoma mi-
lyen körülmények között alakul át klinikai tünetekkel járó papillaris
carcinomává. A papiliaris microcarcinomás betegcsoportokban a két nem
részaránya azonos, szemben a papillaris carcinoma női predominanciájá-
val. Ez a tény arra utal, hogy a betegség etiológiája a két nemben azonos, de
a klinikailag releváns papillaris carcinoma megjelenéséhez további ténye-
zők szükségesek, melyek a női nemben, részben hormonális okokkal ma-
gyarázhatóan, gyakrabban adottak.
Papillaris carcinoma, enkapszulált variáns: kötőszövetes tokkal körülzárt
tumor, prognózisa az előbbinél is jobb.

115
Kedvezőtlen kórjóslatú variánsok
Papiliaris carcinoma, diffúz szklerotizáló variáns: gyermekeken előfor-
duló, agresszív carcinomatípus. Jellemző rá az egyik, vagy mindkét lebeny
diffúz beszűrtsége, kifejezett sclerosis, tömeges psammomatest, gócos lap-
hám-metaplasia, papillaris daganatszigetek és 100%-os nyirokcsomó-érin-
tettség.
Papillaris carcinoma, oxyphil sejtes (Hürthle-sejtes) típus: a jellegzetes
(óraüveg/kávébab) magszerkezetet kivéve a szövettani felépítése a papilla-
ris carcinomáéval azonos. A daganatsejtek cytoplasmája a nagy mitochond-
rium-tartalom következtében intenzív eosinophil festődésű. A daganat
DNS-tartalma jellemzően aneuploid, a kórlefolyás agresszív (gyakori a ki-
újulás, nagy a mortalitás) annak ellenére, hogy ritkán ad nyirokcsomóátté-
tet. A Hürthle-sejtes carcinoma a jódot nem halmozza, így áttéteinek kimu-
tatására nem alkalmas az egésztest jódszcintigráfia, kezelésében pedig nem
lehet a radiojódterápiát választani.
Magas sejtes (tall cell) papillaris carcinoma: a daganat intenzív eosinophil
cytoplasma-festődésű, magas (a szélesség kétszerese) columnaris sejtekből
épül fel. Idősebb korban fordul elő, kifejezett a pajzsmirigytokon túli terje-
désre és a vénás érinvázióra való hajlama. Hematogén úton áttétet ad a
tüdőbe, pleurába, csontba és az agyba.

3.2. Follicularis carcinoma

A másik follicularis sejt eredetű rák, a follicularis carcinoma jellegzetesen
egygócú (többgócú follicularis carcinoma diagnózisa esetén a kórismében
kételkedni kell). Morfológiája igen változatos lehet, ugyanabban a tumor-
ban egyidejűleg megjelenhetnek kolloiddal kitöltött, jól differenciált fol-
liculusok, rosszul differenciált follicularis vagy atípusos struktúra, illetve
solid cellularis szerkezet. A cytoplasma hTG-re pozitívan festődik. A struk-
turális és a citológiai atípia, valamint a mitotikus aktivitás önmagukban
nem jelentenek malignitást, mert mindezek atípusos adenomában is elő-
fordulhatnak. A malignitás kritériuma és a szövettanra alapozott prognózis
legfontosabb eleme az infiltráció fokának (tok- és/vagy érinvázió) megíté-
lése. (Az érinvázió endothellel fedett intravascularis daganattömeget je-
lent, és nem a lumenben levő néhány leszakadt daganatos sejtet. A tokin-
filtráció a tok teljes vastagságának tumoros infiltrációját feltételezi.) Tekin-
tettel arra, hogy ezeknél a tumoroknál a malignitás diagnózisa a tok- és
érinvázióra alapozott, ezért az aspirációs citológia és az intraoperativ
imprint (lenyomati) citológia nem alkalmas a kórisme felállítására. A szö-
vettani differenciáltsági foknak prognosztikai értéke van. A diploid és ala-
csony S-fázis-arányú tumorok kórjóslata kedvezőbb. A follicularis carcino-
ma ritkán ad nyirokcsomóáttétet, a tumorra a hematogén áttétképződés a
jellemző. A daganat ellátása szempontjából fontos tény, hogy a follicularis
carcinoma sejtjei általában részt vesznek a jódforgalomban, és így felveszik
a radiojódot.

116
Kedvező kórjóslatú variánsok
Minimálisan invazív (enkapszulált) follicularis carcinoma: makroszkópo-
sán tokba zárt solid tumor, a legtöbb esetben nem különböztethető meg
szövettanilag az adenomától. A malignitás diagnózisát az érinvázió és/vagy
a tok teljes vastagságának infiltrációja alapján lehet kimondani.
Follicularis carcinoma, világos sejtes variáns: ugyanolyan szerkezetű, mint
a szokásos follicularis carcinoma, azzal a különbséggel, hogy az ilyen daga-
natok fő tömegét a víztiszta cytoplasmájú sejtek jelentik. A kórképet el kell
különíteni a világos sejtes adenomától, a mellékpajzsmirigy-adenomától és
az áttéti világos sejtes carcinomáktól (pl. hypernephroma). A daganat bio-
lógiai viselkedése megegyezik a follicularis carcinomáéval.
Kedvezőtlen kórjóslatú variánsok
Kifejezetten invazív follicularis carcinoma: gyakori a kiterjedt érbetörés, a
tok részleges hiánya és a szomszédos pajzsmirigyállomány infiltrációja. Az
áttétek a primer tumornál többnyire differenciáltabbak. A jól differenciált
nyirokcsomó- és távoli áttétek nem különböznek az ép pajzsmirigytől. Az
ilyen esetekre alkalmazott régi elnevezések (metasztatizáló adenoma,
malignus adenoma, metasztatizáló struma) nem fogadhatók el.
Follicularis carcinoma, oxyphil sejtes (Hürthle-sejtes): nagyrészt vagy tel-
jes egészében mitochondriumban gazdag, eosinophil cytoplasmájú sejtek-
ből épül fel, de az oxyphilia önmagában nem jelent malignitást. A tumor
jellemzően aneuploid, gyakori a kiújulás, jelentős a mortalitás. A daganat
nem vesz fel jódot, ami nagymértékben nehezíti a radiojóddal történő ki-
mutathatóságát és kezelhetőségét.
Follicularis carcinoma, insularis variáns: differenciálatlan, jellegzetes
insularis struktúrát mutat, viszonylag gyakran ad nyirokcsomó- és távoli át-
tétet, prognózisa rossz.

3.3. Medullaris carcinoma

A daganat a neuroectodermalis eredetű C-sejtekből indul ki. Ezek a sejtek
az embryonalis fejlődés során a pajzsmirigy felső és középső harmadának
határához vándorolnak, ezért a medullaris carcinoma jellemzően erre a ré-
gióra lokalizálódik (a felső pólusok lateralis, hátsó részére). Típusosán
solid sejtkötegekből, sejtfészkekből felépülő, egygócú (sporadikus forma)
vagy többgócú (örökletes forma) tumor. A daganatsejtek poligonalisak
vagy orsó alakúak, cytoplasmájuk pozitív kalcitonin reakciót ad. A tumor-
ban magas kalcitonin-tartalmú stromalis amyloid is jelen lehet, de nem ki-
zárólagos szövettani kritérium. A medullaris carcinoma sejtjei különböző
peptideket (pl. CEA, szomatosztatin, vasoactiv intestinalis polypeptid =
VIP), prosztaglandint, szerotonint termelhetnek, és katecholaminok is ki-
mutathatók a daganatban. Az élettani hatást is kifejtő vegyületeknek tulaj-
doníthatók a betegek mintegy 15-20%-ában jelentkező általános tünetek
(hasmenés, flush). A beteg szérumában jellemző módon megemelkedik a
kalcitoninszint, és megjelenik a CEA. A nagy mitotikus aktivitású, túlnyo-

117
mórészt orsósejtekből felépülő daganatok prognózisa kevésbé jó. Ezekben
a tumorokban a daganatsejtek cytoplasmája kifejezetten pozitív reakciót
ad anti-CEA-val, de rendszerint kevésbé intenzíven (a daganatsejtek
< 1 0 % - a ) reagál kalcitoninellenes ellenanyaggal. A medullaris rák szövet-
tani differenciáltsága és DNS-tartalma prognosztikai értékű, oly módon,
hogy a magas kalcitonin-tartalmú (a daganatsejtek >50%-a), a diploid és
az alacsony (< 15%) S-fázis-arányú tumorok kórjóslata kedvezőbb.
Kedvező kórjóslatú variánsok
MEN2A- és nem MEN-típusú familiaris medullaris carcinoma. Az ilyen
esetek általában többgócúak (poliklonális eredetűek), kétoldaliak, és
jellemzően C-sejtes hyperplasiával együtt fordulnak elő. Néha a medullaris
carcinoma-gént hordozó gyermek vagy fiatal felnőtt eltávolított pajzsmi-
rigyében csak gócos vagy diffúz C-sejt-hyperplasia található, még kialakult
carcinoma nélkül. Adekvát terápiás beavatkozás hiányában a fejlődés-
menet következő lépcsője a carcinoma in situ megjelenése, majd (az esetek
túlnyomó többségében) infiltratív carcinoma kialakulása. A szűréssel, ko-
rai stádiumban kiemelt esetek 20 éves daganatspecifikus túlélése közel
100%-os.
Kedvezőtlen kórjóslatú variánsok
MEN2B-típusú örökletes medullaris carcinoma. Kétoldali, többgócú da-
ganat, jellegzetessége a pajzsmirigytokon áttörő tumoros infiltráció. Gya-
kori a nyirokcsomó- és egyéb áttét megjelenése, az örökletes formák közül
a legkedvezőtlenebb kórjóslatú variáns.
Kevert medullaris-follicularis carcinoma. Ismeretlen hisztogenezisű, ritka
daganat: a tumor egyes területei kalcitonin-pozitív medullaris carcinomá-
nak, míg más részei hTG-pozitív follicularis carcinomának felelnek meg.

3.4. Anaplasticus carcinoma

A legtöbb anaplasticus carcinomában jól differenciált (papiliaris vagy fol-
licularis) komponensek is előfordulhatnak, ami arra utal, hogy az anaplas-
ticus carcinoma előzetesen fennálló differenciált carcinomából alakul ki. A
kombinált papillaris/follicularis/differenciálatlan tumorokat anaplasticus
carcinomának kell tekinteni, de a kétféle (differenciált/differenciálatlan)
összetevő arányát meg kell adni. Ez azért szükséges, mert azonos össztu-
mor volumen mellett a kicsi differenciálatlan gócot tartalmazó rákok kór-
jóslata kedvezőbb, mint a nagy kiterjedésű differenciálatlan területet tar-
talmazó tumoroké. Rendszerint megtalálható a hámjellegű daganatos
struktúra, de mellette a legkülönbözőbb szövetkomponensek is előfordul-
hatnak, így laphámsejtek, osteoclastszerű óriássejtek, sarcomatosus, orsó-
sejtes gócok. A tumor jellegzetesen infiltrálja a környező lágyrészeket, és
limfogén/hematogén úton egyaránt terjed. A regionális nyirokcsomóátté-
tek a primer daganattal konglomerátumot alkotnak, ezért azokat sem klini-
kailag, sem képalkotó eljárásokkal nem lehet könnyen elkülöníteni. Az

118
anaplasticus carcinomát kísérő távoli áttétek egy része az eredeti differen-
ciált rákból is származhat, és annak megfelelően viselkedhet (pl. lassan nö-
vekszik, megtartja jódfelvevő képességét stb.). Ha egy beteg anaplasticus
carcinoma diagnózissal még évek múlva is él, a kórisme kétséges, és a
szövettani revízió elengedhetetlen. Ez azért szükséges, hogy a továbbiak-
ban a helyes diagnózis alapján lehessen a betegeket követni és kezelésüket
folytatni. Ilyen esetekben a revideált vélemény gyakran non-Hodgkin-
lymphoma vagy medullaris carcinoma.

4. A várható biológiai viselkedést

befolyásoló tényezők
A beteg prognózisát, következésképpen kezelését alapvetően meghatároz-
za a daganat anatómiai kiterjedése, a szövettani típus és a differenciáltság,
a beteggel összefüggő tényezők közül elsősorban az életkor (a fiatal bete-
gek kórjóslata kedvezőbb) és az öröklődésmenet típusa (medullaris rák
esetén a túlélési valószínűség csökken a következő sorrendben: MEN2A-
- nem MEN-típusú familiaris medullaris carcinoma - MEN2B), illetve a
sebészi kezelés teljessége.

4. táblázat. A daganatspecifikus túlélés prognosztikai faktorai

differenciált pajzsmirigyrákokban
Prognosztikai Papillaris Follicularis Medullaris
faktor carcinoma carcinoma carcinoma
Daganattal összefüggő tényezők
pT (tumornagyság) + + +
pT4 (pajzsmirigytokon való
tumoráttörés) + + +
pN (nyirokcsomóáttét) - + +
M (távoli áttét) + + +
Szövettani differenciáltság - + +
S-fázis-arány + + +
DNS-ploidia + + +
Beteggel összefüggő tényezők
Életkor + + +
Öröklődésmenet típusa - - +
Kezeléssel összefüggő tényezők
Sebészi kezelés teljessége + + +

119
4.1. TNM-klasszifikáció
Az osztályozás csak a carcinomákra vonatkozik. Szövettani bizonyítás min-
den esetben szükséges.

4.1. táblázat. A pajzsmirigydaganatok klinikai (TNM)

és patológiai (pTNM) klasszifikációja

T/pT - primer tumor

TX Nem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt.
T0 Nincs kimutatható tumor képalkotó/patológiai vizsgálatokkal.
T1 A daganat legnagyobb átmérője 1 cm vagy annál kisebb, és nem ter-
jed túl a pajzsmirigytokon.
T2 A daganat legnagyobb átmérője nagyobb 1 cm-nél, de nem nagyobb,
mint 4 cm, és nem terjed túl a pajzsmirigytokon.
T3 A daganat legnagyobb átmérője 4 cm-nél nagyobb, és nem terjed túl
a pajzsmirigytokon.
T4 Bármekkora daganat, ha az a pajzsmirigytokon túl is terjed.
Megjegyzés: minden kategória felosztható solitaer (a), illetve többgócú (b) altí-
pusra.
Többgócú daganat esetén az osztályozást a legnagyobb daganatátmérő alapján
kell végezni.

N/pN - regionális nyirokcsomók

NX Nem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt.
NO Regionális nyirokcsomóáttét nem mutatható ki képalkotó/patológiai
vizsgálatokkal.
N1 Regionális nyirokcsomóáttét kimutatható.
N1a Áttét mutatható ki az azonos oldali nyaki nyirokcsomó(k)ban.
N1b Áttét mutatható ki mindkét oldali, középvonali, illetve ellentétes oldali
nyaki nyirokcsomó(k)ban vagy a felső mediastinalis nyirokcsomód-
ban.

M/pM - távoli áttétek

MX Nem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt.
MO Nincs kimutatható távoli áttét képalkotó/patológiai vizsgálatokkal.
M1 Távoli áttét kimutatható.

120
A sebészi beavatkozás jellemzése
RX Nem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt.
RO Daganatos residuum nem maradt vissza (komplett resectio).
R1 Mikroszkopikus méretű daganatos residuum maradt vissza (komplett
resectio).
R2 Makroszkopikus méretű daganatos residuum maradt vissza (inkomp-
lett resectio).

4.2. Prognózisbecslési módszerek

A prognosztikai faktorok előbbi felsorolásából következik, hogy a kezelési
irányelveket nem lehet pusztán a TNM-rendszerre alapozni, hiszen annak
N-komponense papillaris és follicularis carcinoma esetén nem, illetve alig
játszik szerepet a kórjóslatban. Ezzel szemben egyes, a TNM-rendszerben
nem szereplő faktorok (pl. életkor, sebészi kezelés teljessége) igen erős
prognosztikai hatásúak lehetnek. A kezelés további komponensei közül
szerepet tulajdonítanak a radiojódterápiának és a TSH-szuppressziónak
(papiliaris és follicularis carcinoma), valamint a külső besugárzásnak (vala-
mennyi szövettani típus), de ezen terápiás eljárások előnyös hatása nem je-
lentkezik konzekvens módon minden egyes betegcsoportban, következés-
képpen a túlélés prognosztizálásában játszott szerepük nem általánosan el-
fogadott.
Numerikus prognózisbecslési módszerek a follicularis és a medullaris car-
cinomára egyelőre még nincsenek. A papiliaris rákra alkalmazható túlélés-
becslési eljárások közül világszerte a legelfogadottabb a Mayo Klinika által
kidolgozott, 1779 beteg retrospektív módon elemzett adathalmazán alapu-
ló MACIS-rendszer, a korábbi AGES-rendszer továbbfejlesztett változata.
A rendszerben szereplő öt prognosztikai tényező (életkor, daganatnagyság,
pajzsmirigytokon való tumoráttörés, távoli áttét, a sebészi beavatkozás tel-
jessége) alapján számított numerikus értékek a beteget a daganatspecifikus
halálozás szempontjából alacsony, átmeneti és magas kockázati csoportba
sorolja (low-risk esetnek számít a 6 alatti score.) A műtét utáni adjuváns
kezelést elsősorban a daganatspecifikus túlélés becsült kockázata alapján
lehet indikálni.

121
 4.2. táblázat. A MACIS prognosztikai rendszer pontértékei
Prognosztikai változó Pontérték
Távoli áttét (Metastasis) 0 (MO) 3 (M1)
Életkor (Ages) 3,1 (<40 éves életkor esetén)
életkorx0,08
(>40 éves életkor esetén)
A sebészi beavatkozás teljessége 0 (komplett resectio)
(Completeness) 1 (inkomplett resectio)
A pajzsmirigytokon való tumoráttörés 0 (pT1-2-3) 1 (pT4)
(Infiltration)
A primer tumor nagysága (Size) a daganat maximális nagysága
cm-benx0,3

20 éves
Összesített Kockázati
daganatspecifikus
pontérték csoport
túlélési valószínűség
<6 alacsony 99%
6-6,99 átmeneti 89%
7-7,99 átmeneti 56%
>8 magas 24%

122
5. Diagnosztikai teendők
5.1. Diagnosztikai teendők a szövettani altípusok
szerint

5.1.1. táblázat. A papiliaris és follicularis carcinoma kivizsgálása

Közvet-
Műtét vetlenül Betegkövetés
Vizsgálatok
előtt a műtét során
után

Onkológiai vizsgálatok
Anamnézis + + félévente
Fizikális vizsgálat + + félévente
Nyaki UH-vizsgálat + + évente
Aspirációs citológia + szükség esetén
99m
Tc-pertechnetat szükség
pajzsmirigy-szcintigráfia esetén
Nyaki és mellkasi CT + + szükség esetén
Nyaki és mellkasi MRI szükség szükség szükség esetén
esetén esetén
Mellkasfelvétel évente
Szérum hTG-meghatározás + + félévente
Szérum anti-hTG-meghatározás ± + félévente
Egésztest-radiojód ("Vi23|). + ablatio után 6 hónap-
szcintigráfia pal, majd kétévente
(szükség esetén gyak-
rabban)
99m
Tc-MIBI-, 99mTc-tetrofoszmin-, szükség esetén
201
TI-klorid-szcintigráfia
PET (FDG, metionin) szükség esetén
Csontszcintigráfia csont vénás vénás érbetörés
(sz.e. kiegészítő radiológiai, fájdalom érbetörés esetén évente
MRI-, CT-vizsgálatok) esetén esetén

123
5.7.7. táblázat folytatása
Közvet-
Műtét vetlenül Betegkövetés
Vizsgálatok
előtt a műtét során
után

Belgyógyászati vizsgálatok
TSH-meghatározás + + félévente és egész-
test-jódszcintigráfia
előtt
TT4 és FT4-meghatározás + + évente
Ca-, anorganikus P-meghatározás + + szükség esetén 3-4
havonta
Koleszterin-, triglicerid- + + évente
meghatározás
Csontsűrűség-meghatározás + menopausa előtt és
férfiakban: kétévente
menopausában:
évente

Családszűrés + szükség esetén

(familiaris adenoma-
tosus polyposis,
Gardner-szindróma,
Cowden-betegség esetén)

124
5.1.2. táblázat. A medullaris carcinoma kivizsgálása
Közvet-
Műtét vetlenül Betegkövetés
Vizsgálatok a műtét
előtt során
után

Onkológiai vizsgálatok
Anamnézis + + félévente
Fizikális vizsgálat + + félévente
Nyaki UH-vizsgálat + + évente
Aspirációs citológia + szükség esetén
99m
Tc-pertechnetat pajzsmirigy- szükség
szcintigráfia esetén +
Nyaki és mellkasi CT + + évente
Nyaki és mellkasi MRI szükség szükség szükség esetén
esetén esetén
Szérum kalcitonin-meghatározás + + félévente
Szérum CEA-meghatározás + + félévente
13l/123
l-MIBG-szcintigráfia + ± emelkedő marker-érté-
kek, phaeochromocy-
toma gyanúja esetén,
131
l-MIBG-kezelés előtt
Szomatosztatin-analóg-, szükség esetén
99m
Tc-MIBI-99mTc-tetrofoszmin-,
201
TI-klorid-szcintigráfia
PET (FDG, metionin) szükség esetén
Hasi CT/MRI/UH + évente
Máj-angiográfia, laparoszkópia szükség szükség szükség esetén
esetén esetén
Mellékpajzsmirigy-izotópvizsgálat + szükség esetén
Csontszcintigráfia
(sz.e. kiegészítő radiológiai,
MRI-, CT-vizsgálatok) + évente
Ca-, anorganikus P-meghatározás + + félévente
Parathormon-meghatározás + évente
Vizelet (és szérum) katecholamin + évente

125
5.7.7. táblázat folytatása

Közvet-
Műtét vetlenül Betegkövetés
Vizsgálatok
előtt a műtét során
után

Belgyógyászati vizsgálatok
TSH-meghatározás + + félévente
Koleszterin-, triglicerid- + + évente
meghatározás
Csontsűrűség-meghatározás + menopausa előtt és
férfiakban: kétévente
menopausában:
évente

Családszűrés
Szérum kalcitonin + évente
Genetikai vizsgálat +

5.1.3. Az anaplasticus carcinoma kivizsgálása

Ebben a szövettani típusban alapvetően a papiliaris és follicularis carci-
nománál leírtak az irányadók azzal a megszorítással, hogy a vizsgálatok ki-
terjesztésénél mindenképpen tekintetbe kell venni a beteg várható életkilá-
tásait.

5.2. Diagnosztikai eljárások

5.2.1. Anamnézis
Az anamnézisre vonatkozó kérdésekre adott válaszokból - a szokásos ada-
tokon kívül - rögzíteni kell medullaris pajzsmirigyrák, phaeochromocy-
toma és mellékpajzsmirigy-túlműködés (medullaris rák); vastagbél-, emlő-
és bőrdaganat (papiliaris rák), illetve bármilyen pajzsmirigy-megbetegedés
jelentkezését a betegben vagy családtagjaiban. Szükség van a kórelőzmény-
ben szereplő ionizáló sugárhatás (munkahely, környezeti, terápiás) feljegy-
zésére, illetve lehetőség szerint a lakóhely jódellátottságának feltárására is.
Megjegyezzük, hogy minden olyan beteget, aki gyermekkorában sugárke-
zelést kapott (pl. gyulladásos fej-nyaki folyamat, egésztestbesugárzással
végzett csontvelőátültetés, bármilyen egyéb daganat miatt), élete végéig
követni kell a papillaris carcinoma kialakulása szempontjából (rendszeres
nyaki UH-vizsgálat szükséges).

126
5.2.2. Fizikális vizsgálat
A fizikális vizsgálat során a pajzsmirigy tapintása mellett a nyaki és a supra-
clavieularis nyirokcsomók vizsgálata is elengedhetetlen. A diagnózishoz
vezető, jellemzően kemény tapintatú, solitaer pajzsmirigygöb értékelésénél
a hosszú ideje meglévő csomó ugyanolyan figyelmet érdemel, mint az újon-
nan jelentkező, ugyanis általában lassan proliferáló tumorokról van szó. A
későbbi tájékozódás érdekében rajz készítése is kívánatos a daganatos gó-
cokról. A gégészeti vizsgálat a hangszalagok mozgásának észlelésével a da-
ganat extracapsularis terjedésére irányíthatja a gyanút. A műtét utáni
időszakban elengedhetetlen az idegek (n. recurrens, n. accessorius stb.)
operatív sérülésének felmérése.

5.2.3. Aspirációs citológia

Az aspirációs citológiát több szúrcsatornából és lehetőség szerint U H -
vezérléssel végzik. A kellő gyakorlattal végrehajtott és értékelt aspirációs
citológia pontossága 95%. A módszer hátránya, hogy csak a pozitív lelet
kórjelző, a negatív eredmény nem zárja ki a carcinomát. A follicularis sej-
tek oncocytaer átalakulása, atípusos sejtek jelenléte mindig különös figyel-
met érdemel, s ilyenkor a malignitás gyanúja miatt szövettani vizsgálat vál-
hat szükségessé. A follicularis adenomát, illetve follicularis carcinomát
citológiailag általában nem lehet elkülöníteni, ugyanis a malignitási krité-
riumok (tok- és/vagy érinvázió) csak szövettani metszeten ítélhetők meg.
Ha a szokványos módon festett (elsősorban haematoxilin-eosin, néhány
laboratóriumban Giemsa) citológiai minták rosszindulatú daganatra utal-
nak, de inkonkluzívak, úgy célszerű immuncitológiai vizsgálatot is végezni
(endodermalis tumor gyanúja esetén anti-hTG-vel, medullaris carcinoma
lehetősége esetén antikalcitoninnal vagy antichromograninnal). Az U H -
vizsgálat és az aspirációs citológia alapján a műtéti indikáció általában
megállapítható. A műtétet követő időszakban az aspirációs citológia csak
szükség esetén indikált.

5.2.4. Képalkotó vizsgálatok

Nyaki UH. A nyaki képalkotó diagnosztikai módszerek közül napjainkban
az UH-vizsgálat az elsőként ajánlható eljárás, mivel noninvazív, nem jár su-
gárterheléssel, és a regionális nyaki nyirokcsomók állapotáról is felvilágosí-
tást ad. A pajzsmirigyrák jellemző UH-megjelenése az echoszegény göb, de
pusztán az UH-kép alapján nem határozható meg a pajzsmirigycsomó dig-
nitása vagy a nyaki nyirokcsomók áttétes, illetve áttétmentes volta. A műtét
utáni nyaki státusz felmérése érdekében, és a követés során évenként aján-
lott vizsgálat. A másik nyirokelvezető régió (felső mediastinum) rutinszerű
metszetképalkotó vizsgálata azért hagyható el a követés során, mert megfi-
gyelték, hogy ezen a területen kulcscsont feletti - megelőző vagy egyidejű -
daganatos jelek nélkül általában nem fordul elő áttétképződés.

127
Nyaki és mediastinalis CT/MRI
A pozitív citológiai lelet birtokában a staging vizsgálatok legfontosabb
módszere a nyaki és felső mediastinalis metszetképalkotás. Hangsúlyozni
kívánjuk, hogy a pusztán nyaki leképezés nem elégséges, mivel a pajzsmi-
rigynek a mediastinum is nyirokrégiója. A CT és az MRI információt szol-
gáltat a tumor és környezetének viszonyáról (pl. a pajzsmirigytok/nyaki
lágyrészek tumoros infiltrációjáról), s így elősegíti a műtét típusának meg-
választását. Az eljárások lehetőséget teremtenek a pajzsmirigy regionális
nyirokcsomóinak vizsgálatára is. Ha az elsőként végzett CT-vizsgálat ered-
ménye nem egyértelmű, akkor az MRI nyújtotta diagnosztikai lehetősége-
ket is igénybe lehet venni. Az MRI különösen az erek és a nyirokcsomók
pontos differenciálása szempontjából informatív, ugyanis az erek a vér
eláramlása következtében (jel nélküli terület) könnyen azonosíthatók. A
pajzsmirigy-carcinomák hematogén áttétei gyakran a tüdőben alakulnak
ki, így az itt található metastasisok azonosítása a nyirokcsomó staging érde-
kében végzett mediastinalis CT-vel lehetséges, hiszen az a tüdőről is infor-
mációt ad. A tüdőáttétek három különböző morfológiával jelenkezhetnek:
macronodularis és micronodularis formában, vagy olyan apró metastasisok
képében, melyek nem adnak radiológiailag detektálható árnyékot. A
macronodularis forma röntgenfelvétellel, a micronodularis forma esetleg
csak CT-vel, míg a harmadik típus csak radionuklidokkal ( 1 3 1 / 1 2 3 I-NaI,
131/123J. m i b G = meta-jodobenzil-guanidin, szomatosztatin-analóg) kór-
ismézhető. A különböző tüdőáttét-típusok kórjóslata eltérő: legkedvezőt-
lenebb a macronodularis megjelenésű eseteké, és legkedvezőbb a kizárólag
izotópdiagnosztikai módszerekkel detektálható tüdőáttéteké.
A műtét utáni időszakban is el kell végezni a vizsgálatot a státusz pontos
felmérése érdekében: maradék pajzsmirigyállomány mennyiségének kimu-
tatása, a műtétet megelőzően metasztatikusnak véleményezett nyirokcso-
m ó i k ) esetleges visszamaradásának igazolása. Emellett a vizsgálat viszo-
nyítási alapot jelent a későbbi ellenőrzések számára, hogy ne okozzon
problémát a műtét következtében megváltozott anatómiai állapot, illetve a
recidíva elkülönítése.
A hosszútávú követés során medullaris carcinoma esetén évente szükséges
mellkasi CT, mert a gyakori micronodularis tüdőáttétek csak ezzel a mód-
szerrel ábrázolódnak biztonságosan. A mellkasi CT a választandó követési
eljárás a mellkasfelvétel helyett papiliaris és follicularis carcinoma esetén
is, ha megemelkedik a szérum tumormarkerszint.

99m
Tc-pertechnetat pajzsmirigy-szcintigráfia
A preoperatív diagnosztikában a nagy felbontású (7,5-10 MHz) U H -
vizsgálatnak és az általa vezérelt aspirációs citológiának döntő fölénye van
minden egyéb kivizsgálási modalitással szemben. A pertechnetat-szcinti-
gráfia nem érzékenyebb az UH-vizsgálatnál, az utóbbi negativitása után
még tumorgyanú esetén sincs sok értelme elvégezni. A Tc-pertechnetat-
szcintigráfia ugyanakkor értékes preoperatív diagnosztikai eszköz a tapint-

128
ható göb funkciójának (pl. autonom adenoma) megítélésében. A műtét
utáni pertechnetat-szcintigráfia csak medullaris carcinoma esetén in-
dokolt, a papiliaris és follicularis carcinoma műtétét követően a maradék-
állomány az egyébként is szükséges egésztest-jódszcintigráfiával megítél-
hető.

Egésztest 13,/123 I-szcintigráfia

A 131/123 I-NaI-szcintigráfiát a papiliaris és follicularis carcinomás betegek-
ben a teljes thyreoidectomiát követően mindig be kell iktatni a diagnoszti-
kai programba. Mivel a radiojódot az ép pajzsmirigymaradvány veszi fel a
legintenzívebben, így jelentős pajzsmirigy-residuum esetén az esetleges át-
tétek kirajzolódása nem biztonságos. Ilyenkor előfordul, hogy az ablatiós
mennyiségű (az ép pajzsmirigymaradványt kiirtó) radiojód alkalmazását
követően lokalizálhatok csak a metastasisok. A papillaris és follicularis rá-
kos betegek követése során először az ablatio után 6 hónappal, majd kété-
vente célszerű elvégezni a vizsgálatot, azonban a radiojód-szcintigráfia
jelentősége a hTG rutinszerű bevezetése óta csökkent. Amennyiben van rá
lehetőség, a szcintigráfiát a 8 napos felezési idejű, fotont és elektront egya-
ránt kibocsátó l 3 , I helyett érdemes 123 I-dal végezni, ugyanis ennek az izo-
tópnak rövidebb (13 óra) a felezési ideje, és kizárólag gammasugárzást bo-
csát ki. A 123 I radionuklid viszont költségigényes ciklotrontermék, ami
megnehezíti az alkalmazását.

Egésztest 131/123 I-MIBG-szcintigráfia

Medullaris pajzsmirigy-carcinoma műtéte előtt, illetve a betegkövetés so-
rán a phaeochromocytoma biztonságos kizárása érdekében szükséges elvé-
gezni (ebben az indikációban közel 100%-os a megbízhatósága). Emellett,
ha a Lugolos blokkolást követően a műtét előtt vagy után kirajzolódnak a
pajzsmirigylebenyek, akkor az medullaris carcinomára, illetve C-sejt hyper-
plasiára utal. A nyomjelzőanyag halmozódása a pajzsmirigyműtétet köve-
tően residualis daganatszövetet jelezhet, illetve a betegség disszemináló-
dásának klinikai gyanúja (emelkedett kalcitonin-, CEA-szint) esetén loka-
lizálhatja a daganatos szövetet. A vizsgálat kevéssé érzékeny, mivel csak a
daganatok 20-30%-a halmozza az MIBG-t. MIBG-szcintigráfiára minden
esetben szükség van a 1 3 1 I-MIBG-kezelés előtt annak eldöntésére, hogy a
halmozás jelenléte alapján várható-e terápiás hatás. A daganatos gócok
mélységi elhelyezkedéséről SPECT-vizsgálattal nyerhető információ.

Szomatosztatin-analóg egésztest-szcintigráfia
A neuroectodermalis eredetű tumorokhoz hasonlóan a medullaris carcino-
ma is halmozza (70-80%-ban) a szomatosztatin-analóg nyomjelző anyago-
kat (pl. l n In-octreotidet). A vizsgálatra a radiofarmakon drágasága miatt
hazánkban csak egyes problémás, más módon nem tisztázható kóresetek-
ben kerülhet sor. A szcintigráfiát SPECT-felvétellel lehet kiegészíteni a
különböző daganatos eltérések mélységi lokalizálása érdekében.

129
99m
Tc-MIBI (metoxi-izobutil-izonitril), 99m Tc-tetrofoszmin
és 20I T1 (tallium)-klorid egésztest-szcintigráfia
A daganatos gócok lokalizálása során nehézséget jelent a jódot, MIBG-t,
szomatosztatin-analógot nem halmozó papillaris/follicularis/medullaris
carcinoma-metastasisok jelenléte, továbbá a nagyobb mennyiségű pajzsmi-
rigy-residuum (a normális pajzsmirigyszövet veszi fel a radiojódot, mert az
áttétek jódkötőképessége kisebb). Ilyen esetekben segíthetnek egyes tu-
moraffin (de nem tumorspecifikus) nyomjelző anyagok, pl. a 9 9 m Tc-MIBI,
99m
Tc-tetrofoszmin vagy a 201 Tl-klorid. A tumor azonosítására a mitochond-
riumban gazdag daganatsejtekhez való kötődés (MIBI, tetrofoszmin), illet-
ve a kálium-nátrium pumpa-mechanizmus megjelenítése (tallium) révén
képesek. Ezen radiofarmakonok alkalmazásának előnye, hogy nem igény-
lik a pajzsmirigyhormon adagolásának felfüggesztését (néhány beteg na-
gyon nehezen tűri a hypothyreoticus állapotot).

Csontáttét keresése
A teljestest-csontszcintigráfiát a döntően/kizárólag papillaris carcinoma ki-
vételével szükséges elvégezni. Ez utóbbi mellett kicsi a hematogén csontát-
tétképződés valószínűsége, ezért a rutinszerűen végzett áttekintő csont-
szcintigráfiától el lehet tekinteni. Panaszok (csontfájdalom) és a szövettani
metszeten látható vénás érbetörés esetén azonban papillaris carcinomában
sem nélkülözhető eljárás. A csontszcintigráfia rendkívül szenzitív, de ke-
véssé specifikus eljárás (zömmel típusos elhelyezkedésű, multiplex gócok
esetén nyújt etiológiai diagnózist). Solitaer vagy kisszámú szcintigráfiás
góc(ok) is lehetnek kórjelzők, bizonytalan esetben kiegészítő radiológiai
vizsgálat javasolt. Mivel a summatiós csontröntgenfelvétel később (néha
6 - 1 8 hónappal) jelzi az áttétet, mint a szcintigráfia, a röntgenfelvétel általá-
ban csak annak az eldöntésére alkalmas, hogy a szcintigráfiás góc(ok)nak
lehet-e nem malignus kóreredete (degeneratív folyamat, gyulladás, frac-
tura). Amennyiben az utóbbiak kizárhatók, akkor a következő lépcsőben
CT-vizsgálat végzendő, mely legtöbbször etiológiai diagnózist ad. Elér-
hetőség esetén indokolt lehet MRI-vizsgálat indikálása, amellyel a velőűr
felől kiinduló metastasis korai stádiumban kimutatható. Amennyiben a
fenti kiegészítő radiológiai vizsgálatok (1 vagy 2 szcintigráfiás góc mellett)
egyöntetű negativitást jeleznek, kérdéses esetekben 1 - 3 hónap múlva a
csontszcintigráfia megismétlése javasolt. A gócok intenzitásának és számá-
nakváltozásából dignitásuk általában eldönthető.
A felsorolt csontot érintő képalkotó vizsgálatok elhagyhatók: multiplex, tí-
pusos megjelenésű szcintigráfiás kép esetén, amennyiben semmiféle továb-
bi terápiás döntés nem függ a lelettől. Viszont minden esetben elvégzendő
a diagnosztikai algoritmus: fracturaveszéllyel járó lokalizációknál (pl. csi-
golya, femurnyak, vápatető), solitaer áttétre utaló szcintigráfiás lelet mel-
lett, illetve akkor, ha a negatív csontszcintigráfiás kép ellenére az áttét kli-
nikai gyanúja fennáll.

130
PET
Ha az életképes daganatszövet jelenlétére vonatkozó diagnosztikai kérdé-
seket konvencionális képalkotó vizsgálatokkal nem lehet eldönteni, akkor
a metabolikus metszetképalkotás, a P E T még segíthet. A l 8 fluoro-dezoxi-
glükóz ( F D G ) glükóz-analóggal végzett PET-vizsgálat minden olyan eset-
ben indikált, amikor az emelkedő szérum tumormarkerérték okát hagyo-
mányos módszerekkel nem lehet tisztázni. Ugyancsak indikálni kell a vizs-
gálatot akkor is, amikor egyéb klinikai jelek recidívára utalnak, de azt a
szokványosán alkalmazott követési módszerekkel nem lehet igazolni (a tu-
mor dedifferenciálódása következtében csökkent markertermelés, illetve
hiányzó radionuklid-felvétel következtében). Amennyiben az FDG-vel
végzett vizsgálat nem ad eredményt, még diagnózishoz vezethet az amino-
sav-transzportot és fehérjeszintézist megjelenítő n C - m e t i o n i n n a l végzett
PET-vizsgálat, különösen akkor, ha alacsony proliferatív kapacitású tumor
recidíváját kell kimutatni. A PET-vizsgálatot fel lehet használni a terápia
követésére is, hiszen minden eddigi módszernél hamarabb jelzi a kezelési
eljárások hatására bekövetkező anyagcsere-változásokat. A PET-vizsgála-
tok előtt a tiroxin adásának felfüggesztésével kapcsolatban ellentmondóak
a vélemények (egyesek a hormonterápia felfüggesztését, mások változatlan
módon való folytatását javasolják).

Mellékvesevelő-vizsgálat
A mellékvesevelő-hyperplasia vagy tumor kimutatásának legérzékenyebb
módszere az MIBG-szcintigráfia. Elvégzése medullaris carcinoma esetén a
műtét körüli (előtti vagy közvetlen utáni) időszakban mindenképpen szük-
séges. A rutin követésre az MIBG-szcintigráfiánál olcsóbb vizsgálatok is al-
kalmasak lehetnek, így az U H , CT és MRI (érzékenységük ebben a sor-
rendben növekszik). A medullaris rákban gyakori májáttétek vizsgálata is
elvégezhető a radiológiai mellékvese-vizsgálatokkal egyidőben. A jellegze-
tes hipervaszkularizált májáttétek azonosítására mindhárom képalkotó
módszer esetében kontrasztanyaggal végzett dinamikus metodika szüksé-
ges.

Májangiográfia, laparoszkópia
Ha a feltételezett májáttéteket nem sikerül azonosítani az előzőekben vá-
zolt képalkotó eljárásokkal, akkor ezen invazív technikák még segíthetnek.

Mellékpajzsmirigy-vizsgálat
Mellékpajzsmirigy-hyperplasia vagy -tumor kimutatására, lokalizálására
alkalmas izotópdiagnosztikai módszerek a 9 9 m Tc-MIBI-, illetve a 201 T1-
klorid-szcintigráfiának a 9 9 m Tc-pertechnetat nyaki szcintigráfiából történő
kivonása, valamint az egyinjekciós 9 9 m Tc-MIBI clearence-technika. Elvég-
zésük medullaris carcinoma esetén a műtét körüli (előtti vagy közvetlen
utáni) időszakban mindenképpen szükséges. A betegek rutin követésére a
nyaki UH-vizsgálat ajánlható.

131
Csontsűrűség-meghatározás
A papillaris és follicularis carcinomás betegek csontsűrűségének meghatá-
rozása a műtét körüli időszakban azért szükséges, mert a TSH-szuppresszív
dózisú, egész életen át folytatott tiroxinkezelés enyhe thyreotoxicosist tart
fenn. Ez a csontlebontás fokozása révén - a túlnyomóan nőkből álló beteg-
csoportban - korai osteoporosisra vezethet (elsősorban a postmenopau-
sában), melynek megítélését a kiindulási helyzet ismerete nagy mértékben
megkönnyíti.
MEN2A-típusú medullaris pajzsmirigyrákos betegekben is, ha mellékpajzs-
mirigy-hyperplasia vagy adenoma (igen ritkán carcinoma) talaján történő
túlműködésére van gyanú (ami szintén fokozott csontlebontásra vezethet),
célszerű a csontsűrűség meghatározása és időszakos követése.

5.2.5. Laboratóriumi vizsgálatok

Pajzsmirigyhormon- és pajzsmirigyműködére utaló vizsgálatok
A műtét előtt minden esetben elvégzendő a TSH-meghatározás, kiegészít-
ve FT 4 - vagy TTj-méréssel. Erre azért van szükség, mert az esetleg fennálló
manifeszt hypo- vagy hyperthyreosist a műtéti előkészítésnél figyelembe
kell venni. Az operatív beavatkozást követően és a hosszútávú betegköve-
tés során a T S H rendszeres meghatározására szükség van, s ebben kevere-
dik a belgyógyászati és az onkológiai indikáció. A TSH-meghatározás ered-
ménye nemcsak a pajzsmirigyműködésre, illetve a szervezet pajzsmirigy-
hormon ellátottságára, de az esetlegesen meglévő daganatsejtek TSH-
receptorainak szuppressziójára vonatkozó információt is hordoz a poszt-
operatív betegkövetés során. A T T 4 vagy az FT 4 évenkénti meghatározása
indokolt az osteoporosis veszélyével járó, L-tiroxin-túladagolás felderítése
érdekében. A pajzsmirigyműködés további monitorozása (triglicerid, ko-
leszterin) a kísérő anyagcserebetegségek követése, valamint ellátása érde-
kében ajánlatos.

Mellékpajzsmirigy- és mellékvesevelő-működésre utaló vizsgálatok

Medullaris pajzsmirigy-carcinoma esetén az esetleg társult endokrin daga-
natok miatt parathormon, Ca, anorganikus P, illetve vizelet (esetleg szé-
rum) katecholamin-meghatározás is szükséges. A vizelet-katecholamin
jobban jellemzi az állapotot, mint a szérum vizsgálatával készült pillanatfel-
vétel. A mellékpajzsmirigy-működés monitorozása az esetleg sebészi szö-
vődményként előforduló parathyreopriv tetánia követése és ellátása érde-
kében is kívánatos.

hTG-tumormarker
A papillaris és follicularis carcinoma markere. A laboratóriumi vizsgálatok
közül a hTG-tumormarker szintjének műtét előtti meghatározása segíthet
a tumortömeg mennyiségének becslésében (a műtét előtti vizsgálat azon-
ban nem diagnosztikai értékű, mert számos pajzsmirigybetegségben emel-

132
kedett lehet, és ezért nem is kötelező az elvégzése). A műtét után a marker-
lebomlást követően (legalább 6 héttel) végzett szérum tumormarker-meg-
határozások különösen értékes információt hordoznak. A h T G igen speci-
fikus tumormarker, hiszen ezt a fehérjét kizárólag a pajzsmirigy folliculus
sejtjei, illetve a belőlük kialakult metastasisok termelik, ami lehetővé teszi
a műtét után megmaradt daganattömeg meghatározását.
A hTG-vizsgálat eredményének megfelelő értékeléséhez mindenképpen
szükséges a maradék pajzsmirigyállomány mennyiségének ismerete, illetve
az eredmény csak kétoldali totalis/közel totális thyreoidectomia után
értékelhető megfelelő biztonsággal. A hTG-szint adekvát értelmezéséhez
egyidejűleg meg kell határozni az anti-hTG- és a TSH-szintet is. Az anti-
hTG-szint ismerete alapján biztonsággal eldönthető, hogy az alacsony
hTG-szint valódi-e vagy csak látszólagos, mert az emelkedett anti-hTG az
esetleg magas koncentrációban meglévő hTG jelentős hányadát komplex-
be viszi. A vérvételre általában szupprimált TSH-szint mellett kerül sor.
Ennek bizonyítására azért van szükség, mert a nem szupprimált TSH ma-
gasabb hTG-értéket eredményezhet. Olykor előfordul, hogy a recidíva kli-
nikai gyanúját nehéz bizonyítani. Ilyenkor a szuppresszió megszüntetése
utáni, szokásosnál nagyobb arányú hTG-szint-emelkedés segíthet a kérdés
eldöntésében (daganatos kiújulás mellett szól). A kisméretű nyirokcsomó-
áttétek még ilyen körülmények között sem mindig okoznak markerszint-
emelkedést (fals negatív eredmény).

Kalcitonin-tumormarker
A medullaris pajzsmirigy-carcinoma markere. A műtét előtti és utáni
időszakban is informatív. Mivel rövid a felezési ideje, ezért a műtét után
már néhány nappal megbízható eredményt szolgáltat. A medullaris pajzs-
mirigy-carcinomás betegek családjának szűrése (szülők, testvérek, gyerme-
kek) minden esetben kívánatos. A vérrokonok emelkedett kalcitoninszint-
je részletes kivizsgálást igényel, s okának tisztázását a képalkotó diagnoszti-
kai eljárásokkal és a pajzsmirigyből vett aspirációs citológia (a lebenyek
felső pólusainak hátsó részéből) segítségével kell megkísérelni.

CEA-tumormarker
A medullaris pajzsmirigy-carcinoma markere, melynek eredménye a hosz-
szú felezési idő miatt csak 2 hónap után informatív. Emelkedése különösen
gyors daganatos progresszióra utal.

5.2.6. Családszűrés
A familiáris kórformák szűrésére a műtét utáni időszakban kerül sor. Mivel
ismereteink szerint a pajzsmirigyrákot okozó kórformák autoszomális, do-
mináns öröklődésmenetűek, ezért a család szűrését a proband kórismézése
után minden legközelebbi vérrokonnál (szülők, testvérek, gyerekek) és
minden lehetséges társult daganatlokalizációban el kell végezni.

133
A papillaris pajzsmirigyrákkal előforduló örökletes kórformák (familiaris
adenomatosus polyposis, Gardner-szindróma, Cowden-betegség) esetében
egyelőre csak klinikai szűrésre van mód. Medullaris pajzsmirigyrák esetén
a biokémiai (kalcitoninszint-meghatározás), illetve a genetikai szűrést
egyesek már az 1. életévben javasolják, mert már 1 éves betegben is diag-
nosztizáltak nyirokcsomóáttét formájában metasztatizáló medullaris carci-
nomát. A genetikai diagnózis biztonsággal csak DNS-szekvenálás alapján
mondható ki.

5.2.7. Szövettani vizsgálatok

Műtét előtt szövettani vizsgálatot (biopsia) csak kivételesen végeznek. Mű-
tét alatt fagyasztott metszet készíthető, ha az aspirációs citológia és a kép-
alkotó vizsgálatok eredménye bizonytalan. Az imprint (lenyomati)-kenet
nem helyettesíti a fagyasztásos szövettani vizsgálatot. A malignitás megál-
lapítása segít a pajzsmirigyműtét kiterjesztésének meghatározásában. A
differenciáldiagnosztikai szempontok megegyeznek a műtét utáni szövet-
tani vizsgálatokéval, amelyekről már korábban szóltunk.

6. A kezelés általános elvei

6.1. Sebészi kezelés
A pajzsmirigydaganatos betegek ellátásában a sebészi kezelés a leginkább
meghatározó terápiás tényező. A betegek érdeke azt kívánja, hogy a daga-
natok miatt végzett pajzsmirigyműtétek olyan osztályokon történjenek,
ahol az orvosok megfelelő onkológiai, valamint műtéttechnikai ismeretek-
kel és gyakorlattal rendelkeznek.

6.1.1. Pajzsmirigyműtétek
Féloldali totalis (extracapsularis vagy kiterjesztett) + ellenoldali neartotalis
(intraeapsularis) lebenyeltávolítás + isthmus reseetio
A papillaris és follicularis carcinomák ajánlott standard sebészi beavatko-
zása a féloldali totalis (extracapsularis vagy kiterjesztett) és az ellenoldali
neartotalis (intraeapsularis, legfeljebb 2-4 g pajzsmirigyszövet visszahagyá-
sa a felső pólusnál) thyreoidectomia. A műtéti beavatkozást nemcsak az
onkológiailag szükséges sebészi radikalitás kívánja meg, hanem ez az elő-
feltétele a későbbi radiojód-kezelésnek. Előrehaladottabb tumor (mindkét
oldalon pajzsmirigytokon túli tumorterjedés) kétoldali extracapsularis
(esetleg kiterjesztett) pajzsmirigylebeny-eltávolítást igényel (mindkét olda-
lon legfeljebb l - l g a visszamaradt pajzsmirigyszövet). Távoli áttétek azo-

134
nosítása esetén is el kell végezni a thyreoidectomiát, mert az ép pajzsmi-
rigyszövet a későbbi izotópkezelések során a radiojódot a metastasisoknál
sokkal intenzívebben halmozná.

Kétoldali totális (extracapsularis vagy kiterjesztett) lebenyeltávolítás + isthmus

resectio
Az anaplasticus és medullaris pajzsmirigyrák standard műtéte. Medullaris
carcinomában genetikai kórisme hiányában minden beteget úgy kell tekin-
teni, mintha örökletes kórformája lenne, és az örökletes kórformák bilate-
ralitása, illetve többgócúsága következtében a műtétnek mindkét lebenyre
ki kell terjednie. Emellett a C-sejtek legnagyobb tömegben a lebenyek felső
pólusainak hátsó részén helyezkednek el, így nem kímélhető meg semmi-
nemű pajzsmirigyszövet. Az anaplasticus carcinoma előrehaladott formái-
ban technikai okokból sokszor kevésbé radikális műtéttel is meg kell elé-
gednünk.

Féloldali subtotalis (intraeapsularis) lebenyeltávolítás +/- isthmus resectio

Az utóbbi években papiliaris és follicularis carcinoma esetén a fentebb em-
lített beavatkozásoknál kevésbé radikális műtéteket is ajánlanak bizonyos
körülmények között. Fiatal beteg 1 cm-nél kisebb, egygócú, enkapszulált,
nyirokcsomóáttétet nem okozó daganata esetén elegendőnek találják a
féloldali lebeny, valamint az isthmus eltávolítását. Ilyen esetekben a poszt-
operatív szakban adjuváns céllal sem radiojód-kezelést, sem külső sugár-
zást nem végeznek. A konzervatív műtétnek a műtéti morbiditás csökken-
tése mellett az a célja, hogy a beteg legalább részben fiziológiás körülmé-
nyek között jusson hozzá a tiroxinhoz.

6.1.2. Nyirokrégió-műtétek
Műtéttechnikai szempontból 4 zónára, ún. compartmentre lehet osztani a
pajzsmirigyrák nyirokáttétképzési helyeit: centrális, jobb és bal oldali nya-
ki, valamint a felső mediastinalis nyirokzóna. A pajzsmirigydaganatokban
javasolt nyirokcsomóműtétek igen jelentős változáson mentek át az elmúlt
50 évben. A papiliaris és medullaris carcinoma közismerten jelentős nyi-
rokcsomóáttét-képzése miatt e kórképekben általánosan elfogadott a dis-
sectiók végzésének szükségessége. Follicularis carcinoma esetén ritkán ke-
rül rá sor a nyirokcsomóáttétek alacsony incidenciája miatt, míg anaplasti-
cus carcinomában gyakran technikailag kivitelezhetetlen a folyamat
előrehaladott volta miatt. Az 1950-es évek elejéig radikális, ezt követően
módosított radikális, később funkcionális, majd szelektív és újabban szisz-
tematikus nyirokcsomó-eltávolítást ajánlottak, illetve ajánlanak.

Radikális nyaki nyirokcsomó-dissectio

E műtét végzésére regionálisan előrehaladott daganat esetén kényszerü-
lünk. Bár a műtéti feltárásra sok módszert dolgoztak ki, a Kocher-metszést
kiegészítő eljárások a legmegfelelőbbek, mert így mindhárom nyaki régió

135
feltárható. A műtét során a pajzsmirigy lehető teljes eltávolítása után az át-
tétes nyirokcsomókat alulról felfelé preparálva, a zsír- és kötőszövettel egy
blokkban írtjuk ki a tumoros propagatio megelőzése érdekében. Előreha-
ladott esetekben gyakran eltávolítjuk az egyik oldali m. sternocleidomas-
toideust és a v. jugularis internát, sőt kiterjedt környéki infiltrációnál az
a. carotis communis egy részét is rezekáinunk kell. Ilyenkor érprotézissel
állítjuk helyre az artériás keringést. Az ún. rövid nyakizmok lényegesebb
deformitás nélkül eltávolíthatók. A féloldali v. jugularis interna megtartá-
sára túlzottan nem kell törekedni, mert az következmény nélkül leköthető.
Gondot jelenthet a kétoldali előrehaladott paravasalis nyirokcsomóáttét.
A kérdés mindig az, hogy leköthető-e egyszerre mindkét v. jugularis inter-
na. A vélemények megoszlanak, de a többség a nagyfokú intracranialis
nyomásfokozódás miatt ettől eltekint. Az egyik oldali radikális nyaki block-
dissectio után 3 - 6 héttel célszerű végezni a másik oldalon a műtétet. A ta-
pasztalat szerint ez az idő elegendő a collateralisok kialakulásához, ame-
lyek a w. vertebralisokkal a koponyaűri vénás vért elvezetik.
Radikális block-dissectio során leggyakrabban a n. recurrens, a n. vagus, a
n. phrenicus, n. hypoglossus és a n. accessorius sérülhet, ami rekedtséget,
ventillációs és nyelési zavarokat, karemelési nehézséget okoz. Gondos pre-
parálással ezek a szövődmények megelőzhetők.

Módosított radikális nyaki nyirokcsomó-dissectio

Elfogadott, gyakran végzett műtét a papiliaris, ritkán a follicularis és a
medullaris pajzsmirigytumorok nyirokcsomóáttéteinek kezelésére. Lénye-
ge, hogy csak a tumorosán infiltrált, megnagyobbodott nyirokcsomókat tá-
volítjuk el en block a környező kötő- és zsírszövettel együtt. Ezek a metas-
tasisok leggyakrabban a paravasalis nyirokcsomókban fordulnak elő, ezért
olykor megtörténhet, hogy az érintett oldalon a v. jugularis interna részre-
sectióját és a m. sternocleidomastoideus részleges eltávolítását is el kell
végeznünk.

Funkcionális nyaki nyirokcsomó-dissectio

Főleg papiliaris típusú carcinomák egyoldali nyirokcsomóáttéte ( N I a ) ese-
tén vagy node picking (lásd később) utáni recidíva esetén végezzük. Lénye-
gében egyoldali, módosított radikális nyirokcsomó-dissectióról van szó az-
zal a különbséggel, hogy ilyenkor az érintett oldalon a m. sternocleidomas-
toideust meghagyjuk. Ezt az izmot, ha szükséges, a tapadása felett 3 - 4
cm-rel átvágjuk, felhajtjuk, és a dissectiót elvégezzük. Utána az átvágott
izomvégeket varratokkal egyesítjük a nyaki deformitás kialakulásának
megelőzése céljából.

Szelektív nyirokcsomó-eltávolítás
A szelektív nyirokcsomó-eltávolítás (node picking) azt jelenti, hogy diag-
nosztikai céllal csak a daganat környékén (többnyire a centrális compart-
mentben) levő nyirokcsomókat, terápiás céllal pedig a tumorosán infiltrált
nyirokcsomókat távolítják el.

136
Szisztematikus nyirokcsomó-dissectio
Újabban egyre inkább terjed a szisztematikus nyirokcsomó-dissectio. A
műtéti beavatkozás során gondosan végrehajtott microdissectióval a 4 nyi-
rokzónából (centrális, jobb és bal oldali nyaki, illetve felső mediastinalis
compartment) az áttétes nyirokcsomókat en block távolítják el a kötő- és
zsírszövettel együtt. Medullaris carcinoma esetén bizonyítottnak tűnik,
hogy a daganatspecifikus túlélés függ a kezdeti nyirokcsomó-érintettségtől,
így igazoltnak tűnik a mikrodissectiók végzése. Papillaris carcinoma esetén
ugyanakkor a prognózis nem függ a kezdeti nyirokcsomóáttétek jelen-
lététől, s így ebben a kórképben megkérdőjelezhetők a túlhajszolt micro-
dissectiók.

A nyirokcsomó-dissectio feladása
Amennyiben családszűréssel kiemelt beteg kerül műtétre, és a fagyasztott
metszet csak C-sejt-hyperplasiát mutat (carcinomára utaló jeleket nem),
akkor még a centrális compartment dissectióját sem kell elvégezni. Ez a
stratégia csökkenti a műtéti morbiditást.

6.1.3. A műtétek technikai követelményei

A pajzsmirigyműtétek általános technikai követelményei közé tartozik,
hogy minden pre- vagy intraoperatívan diagnosztizált esetben kötelező a n.
recurrensek és a parathyreoideák kipreparálása, illetve izolálása. A négy
mellékpajzsmirigy közül elengedhetetlen legalább a két felső felkeresése,
az alsó kettőt néha egyébként is nehéz megtalálni. Ha benignus folyamat
miatt indikált műtét után a kórszövettan carcinomát igazol, a szükséges
kiegészítő reoperációt lehetőleg 10-14 napon belül el kell végezni. Erre,
többek között, azért van szükség, mert hosszabb várakozást követően a he-
gesedések miatt nagy lehet az operatív szövődmények aránya. Ide kívánko-
zó megjegyzés, hogy a fagyasztott metszet bizonytalan patológiai lelete ese-
tén a góc eltávolításával a műtétet be kell fejezni, és minden további döntés
előtt célszerű megvárni a végleges kórszövettani véleményt. Ilyen esetek-
ben a reoperáció kisebb kockázat, mint a feleslegesen elvégzett kiterjesz-
tett pajzsmirigyműtét.
A sebészi kezelésre vonatkozó tanulmányok egységesen megállapítják,
hogy a túlélési mutatók statisztikailag szignifikáns módon javulnak, ha a
műtéti beavatkozások adekvátak. A jó műtéttechnikával operáló intézetek-
ben ez az eredmény a mellékhatások elfogadhatóan alacsony gyakorisága
mellett valósul meg: a permanens n. recurrens sérülés, illetve a permanens
parathyreoidea-elégtelenség előfordulása 2% alatt van.

137
6.2. Izotópkezelések
I3
6.2.1. 'l

Jódforgalomban résztvevő carcinoma esetén.

Ez a radionuklid-kezelés a papillaris és follicularis pajzsmirigy-carcinoma
ellátásának második legfontosabb eleme, alkalmazását minden 1 (inkább
1,5) cm-nél nagyobb átmérőjű daganat esetén mérlegelni kell. A 131 I béta-
és gammasugárzást bocsát ki: a bétasugárzás néhány mm-es hatótávolsága
teszi lehetővé a radionuklid terápiás alkalmazását, míg a gammasugárzás
révén mód van a posztterápiás diagnosztikai vizsgálatokra. A 131 I-dal jel-
zett NaI alkalmazásának kettős célja van: a műtét után visszamaradt pajzs-
mirigyszövet ablatiója és/vagy az áttétek kezelése.
A teljes vagy közel teljes sebészi thyreoidectomia után 6 héttel RONOMO
státusz mellett végzett ablatiónak az a célja, hogy a maradék pajzsmirigyszö-
vet működését kikapcsolja. Az ablatio kétségtelen előnye, hogy utána a be-
tegkövetés/áttétfelismerés könnyebben elvégezhető (a hTG-meghatározás
lelete egyértelmű, és az egésztest-jódszcintigráfia értékelhető eredményt
ad). Az ablatio emellett az esetlegesen visszamaradt mikroszkopikus mére-
tű (R1N1M1) daganatsejt-depozitumok (residualis pajzsmirigy, a nyirok-
csomó- és távoli áttétek) kiirtása révén csökkentheti a lokális/regionális
relapsust, a távoli áttétképződést, illetve a későbbi anaplasticus transzfor-
máció lehetőségét. Ablatiohoz 1100-3700 MBq radiojódot alkalmaznak
állandó dózisban vagy valamely formula szerint végzett dózisszámítások se-
gítségével. A kezelés 3 - 6 hónapos szünetekkel 1 - 2 x ismételhető, amíg jód-
felvevő pajzsmirigyállomány mutatható ki. Kellő radikalitással operált be-
tegben általában egyetlen ablatiós dózis is elegendő. Az izotópkezelést
követő 3. és 7. nap között minden esetben egésztest-szcintigráfia végzése
szükséges a nagyobb radiojóddózissal esetlegesen kirajzolódó áttétek fel-
derítése érdekében. A radiojód-ablatio elhagyása azokban az esetekben
engedhető meg, amikor egyébként féloldali műtét is indikálható (a low-risk
esetek korábban említett igen kedvező kórjóslatú alcsoportja).
A radiojód terápiás célú alkalmazására (R2N1M1) a sebészi beavatkozás
után visszamaradt, makroszkopikus méretű daganat, valamint kimutatott
jódfelvevő áttétek esetében kerül sor, akár a primer ellátás során, akár a re-
cidívák kialakulása után. A radiojód-kezelés dózisát a megelőzően adott
vizsgálati dózis alapján, illetve empirikusan lehet meghatározni. Az egysze-
ri dózis 3700-5000 MBq körül szokott lenni, melyet 3-6 havonta lehet is-
mételni, amíg pajzsmirigy eredetű jódfelvevő szövet vagy magas hTG-szint
észlelhető. 15 000 MBq-nél nagyobb (maximálisan 45 000 MBq) összdózis
alkalmazására ritkán kerül sor. A jódot nem halmozó áttétek (az összes át-
tét egyharmada) esetében a betegek kezelése eléggé reménytelen. Ilyenkor
a jódfelvétel fokozása érdekében rekombináns humán T S H (rhTSH) adá-
sát, illetve a pajzsmirigytumor redifferenciálása érdekében retinoidok he-
teken át történő adagolását ajánlják egyes szerzőcsoportok, melyet ismételt

138
radiojódterápia követ. A negatív egésztest-jódszcintigráfia ellenére magas
hTG-szint alapján diagnosztizált esetekben egy ízben megkísérelhető a
radiojód-kezelés. Ez azzal indokolható, hogy ilyenkor a magas hTG-szintet
valójában diagnosztikai adagú radiojóddal ki nem mutatható, rendszerint
nyirokcsomó-, ritkábban diffúz tüdőáttétek okozzák. A diagnosztikai vizs-
gálathoz képest magasabb radiojóddózis adására előfordulhat, hogy a da-
ganat mégis vesz fel jódot, aminek az a bizonyítéka, hogy a posztterápiás
scan-vizsgálattal értékelhető radionuklid-felvétel következik be az áttétek-
ben.
A radiojód-terápiának előfeltétele a közel totális thyreoidectomia és a
pajzsmirigyhormon adagolásának kellő idejű (L-tiroxin esetén legalább
egy hónapos, trijódtironinnál 2 hetes, D-tiroxinnál másfél hónapos) fel-
függesztésével elért hypothyreosis, amit a szérum T S H magas ( > 3 0 mU/1)
értéke igazol. Ilyen körülmények között a pajzsmirigyszövet eredetű gó-
cok jódfelvétele fokozott mértékű. Az átmeneti hypothyreosis elkerülhető,
ha a tiroxin-kezelés leállítása helyett rhTSH-val stimulálják a radiojód-
felvételt. A radiojód-kezelés hatékonyságát rontja a nagy jódtartalmú
diéta, továbbá jódot tartalmazó gyógyszerek és diagnosztikumok alkalma-
zása.
A kezelésre a nagy tömegű áttétek nem reagálnak jól, és a terápiás válasz-
ban különbség van az egyes áttéttípusok szerint is. A nyirokcsomó- és a
tüdőáttétek (különösen annak CT-vel ki nem mutatható, csupán diffúz
radiojódfelvétellel járó formái) jól reagálnak. A csontáttétek radiojód-
terápiája ritkán sikeres (itt is a csupán izotópmódszerekkel látható gócok
kezelésétől várható kedvező eredmény), ezért a csontáttétek terápiájára a
radiojód-kezelés mellett vagy helyett, külső besugárzás is javasolt. Az agyi
áttétek radiojód-terápiáját célszerű függővé tenni az áttétek méretétől és
helyétől, mert a kiváltott oedema halálos kimenetelű beékelődésre vezet-
het.

I3I
6.2.2. I-MIBG
Medullaris carcinoma esetén.
A medullaris carcinoma ellátásának posztoperatív szakában adjuváns céllal
alkalmazott l 3 1 I-MIBG-terápia nem terjedt el széles körben. A radionuk-
lidot terápiás céllal adjuk, ha van kimutatott áttét, vagy ha magas a
kalcitonin/CEA-szint. A radionuklid egyszeri dózisa 3700 MBq, melyet
2 - 3 x ismételnek. Bár totális thyreoidectomia ebben a kórképben is indi-
kált, de nem feltétele az MIBG-kezelésnek. A pajzsmirigyhormon pótlását
nem szükséges felfüggeszteni az MIBG-terápia előtt, viszont a kezelés előtt
Lugol-oldatot kap a beteg, hogy az MIBG-oldatban levő kötetlen radiojód-
nak a maradék pajzsmirigyállományba történő szükségtelen felvételét
blokkoljuk. Ez megkönnyíti a posztterápiás szcintigráfiás kép értékelését
is. A medullaris carcinoma csak mintegy 20-30%-ban vesz fel MIBG-t, ami
gátat szab alkalmazásának. A kezelés hatásának lemérésére szolgálhat a

139
daganatos tömeg méretbeli csökkenése (igen ritkán), a kísérő általános tü-
netek (flush, hasmenés) intenzitásának és gyakoriságának mérséklődése
(ritkán), illetve a szérum markerszintek csökkenése (szinte minden esetben
bekövetkezik).

6.2.3. Szomatosztatin-analóg
Medullaris carcinoma esetén.
90
Yttrium-mal jelölt radionuklid jelenleg nem érhető el Magyarországon,
de mindenképpen indokolt lenne mielőbbi bevezetése, mivel a daganatsej-
tek 70-80%-a felveszi a szomatosztatin-analógot.

6.2.4. A radionuklid-kezelés mellékhatásai

A kezelés korai mellékhatásai: a sialoadenitis (a jód a nyálmirigyekben is
kiválasztódik), a radiogén thyreoiditis, hyperthyreoticus tünetek és az át-
meneti csontvelő-depresszió.
Késői mellékhatások a tartós csontvelő-depresszió, tüdőfibrosis (csak
funkcionáló tüdőáttétek mellett alakul ki) és második tumorok keletkezése
(myeloid típusú leukaemia, nyálmirigy-, gyomor-, vese- és húgyhólyagdaga-
nat). A radiojód-kezelés után férfiak esetében minimálisan 3 hónapig
(a germinalis hám újraképződéséig) nem javasolják a gyermeknemzést,
nők esetében pedig 1 évig a terhességet. A radiojód csak nagy dózisban és
igen ritkán okoz infertilitást, és eddig nem írtak le az utódokban radiojód-
terápiára visszavezethető károsodást.

6.3. Külső sugárkezelés

A külső sugárkezelést akkor ajánlják, ha a daganatszövet jódot nem halmoz
(medullaris carcinoma, anaplasticus carcinoma, jelentős papiliaris kompo-
nenssel járó papillaris carcinoma, a follicularis carcinoma kedvezőtlen, jód-
felvételt nem mutató szövettani variánsai), illetve, ha nagyobb mennyiségű
residualis tumorszövetre van gyanú (pl. pajzsmirigytokon túlterjedő tumor
esetében kérdéses a megelőző műtét radikalitása, visszamaradt nyirokcso-
móáttétek stb.).
A sugárkezelés technikai követelményei közül említést érdemel, hogy
megavolt sugárforrást (lehetőleg lineáris gyorsítót) célszerű alkalmazni. A
besugárzás-tervezést CT-adatok alapján, több síkban kalkulált dóziselosz-
lás-térképek segítségével kell elvégezni. Két céltérfogat ellátására lehet
szükség: (a) tumorágy, a centralis, valamint a kétoldali parajugularis nyaki
nyirokcsomók; (b) az előző régiók és azokon kívül a felső mediastinalis (bi-
furcatio feletti) nyirokcsomók. A nyaki céltérfogatrészt minden esetben be
kell sugarazni, a nyaki és mediastinalis céltérfogat együttes ellátását viszont
csak akkor kell elvégezni, ha a mediastinalis nyirokcsomók érintettsége bi-
zonyított (szövettani lelettel vagy képalkotó diagnosztikával), illetve mérle-

140
gelni lehet akkor, ha a klinikai adatok alapján az nagyon valószínű (pl. ké-
toldali nyaki nyirokcsomó-érintettség esetén). A posztoperatív külső besu-
gárzás dózisa feltételezett mikroszkopikus residuum esetén 50 Gy, a mak-
roszkopikus residuum területére pedig + 10 Gy.
A sugárkezelés korai mellékhatásai közül a nyálkahártyapír és a következ-
ményes radiogén tracheitis, laryngitis, oesophagitis érdemel említést. A
késői mellékhatások közül a radiogén myelopathia az egyetlen komoly po-
tenciális szomatikus mellékhatás, melynek előfordulása a modern besugár-
zási technikák mellett nagy biztonsággal elkerülhető. A gerincvelő sugár-
terhelése semmiképpen nem haladhatja meg a 45 Gy dózist, de a besugár-
zási tervek elkészítése során arra keli törekedni, hogy a gerincvelő
sugárterhelése ennél a határértéknél lényegesen alacsonyabb legyen. A su-
gárkezelés ionizáló sugárzással történik, ezért kockázati tényezőként növe-
li második tumorok keletkezésének valószínűségét.

6.4. Kemoterápia
Kizárólag anaplasticus carcinoma esetén javasolható. A differenciált carci-
nomák (papillaris, follicularis, medullaris) kemoterápiára nem reagálnak,
illetve az említett többi kezelési forma számára hozzáférhetők. Ezért az
ilyen daganatok terápiájában citosztatikumot csak kivételes esetekben,
egyedi elbírálás alapján alkalmaznak (gyorsan proliferáló, magas S-fázis-
arányú tumorok esetén).

Ajánlott protokoll
Doxorubicin 60 mg/m2 1. nap, iv.
2
Cisplatin 50 mg/m 1. nap, iv
Actinomycin-D 1 mg/m2 1. nap, iv.

A protokoll 28 naponként ismételhető a szokásos kontrollvizsgálatok mel-

lett (vérkép, EKG, systolés ejectiós fractio, vesefunkció stb.).

6.5. Pajzsmirigyhormon-kezelés
TSH-szuppresszív dózisban
Standard körülmények között a pajzsmirigyhormont TSH-szuppresszív dó-
zisban kell adagolni a TSH-receptort tartalmazó papillaris/follicularis car-
cinoma esetén, mert az ilyen daganatok TSH-receptorokat expresszáló
sejtjeit a TSH stimulálja. A kellően szupprimált TSH szérum koncentráció-
jának ajánlott értéke 0,05-0,1 mU/1 (3. generációs assay-vel történő megha-

141
tározást feltételezve). A műtét utáni első 5 évben ezt a tartományt javasol-
ják valamennyi esetben, a jelentős kockázatú betegek (átmeneti/high-risk
papillaris carcinoma, 1 cm-nél nagyobb follicularis Carcinoma, nyirokcso-
mó- és távoli áttétek jelentkezése a kórlefolyás során) számára pedig az 5.
évet követően is. A TSH-szint ennél magasabb (0,1-0,3 mU/1), de még így is
subnormalis tartományban való tartását ajánlják a műtét utáni 5. évtől az
alacsony kockázatú betegeknek (papillaris carcinoma <6 MACIS score,
follicularis carcinoma korai esetei), illetve bizonyos esetekben elégséges a
tiroxin egyszerű pótlása (például olyan low-risk betegek, akiknél a féloldali
műtét is megengedhető). Értelmetlen a tiroxin szuppresszív dózisú alkal-
mazása hyperthyreosis mellett kialakuló papillaris/follicularis carcinoma
egyébként igen ritka eseteiben. Ilyenkor az euthyreosis helyreállítása után
viszont már alkalmazható a TSH-szuppresszió.
A betegek többnyire L-tiroxint kapnak. Súlyos cardiovascularis társ-
betegség esetén szükség lenne arra, hogy a hormonkezelést az L-tiroxin
kisebb adagja mellett D-tiroxinnal kombináltan végezzék. A TSH-szupp-
ressziót szintén kiváltó D-tiroxinnak lényegesen kevesebb cardiovascularis
és metabolikus mellékhatása van, mint az L-tiroxinnak, a gyógyszer azon-
ban újabban nem szerezhető be. A D-tiroxin helyett a trijód-ecetsawal
( T R I A C ) is lehetne kombinált kezelést alkalmazni, mivel ez a vegyület is
kevéssé hormonaktív, de ugyanakkor a TSH-t szupprimálja.

Az anaplasticus és medullaris carcinomás betegek csak szubsztitúciós

adagban igényelnek pajzsmirigyhormont a thyreoidectomia után.

6.6. A medullaris carcinoma általános tüneteinek

gyógyszeres kezelése
A disszeminált medullaris carcinomát gyakran (15-20%) kíséri hasmenés,
illetve flush, mely a beteg számára igen kellemetlen tünetekkel jár. Pontos
oka nem ismeretes, de feltételezhető, hogy a tumor által termelt biológiai-
lag aktív vegyületek idézik elő. Az ilyen típusú hasmenés tüneti kezelésé-
re szomatosztatin-analógok (octreotid), prosztaglandin-inhibitorok (indo-
methacinum, aspirin), VIP-antagonisták (szteroid) és szerotonin-antago-
nisták (cyproheptadine) alkalmazhatók.

142
7. Primer kezelés
7.1. Papillaris carcinoma
pT1 (egygócú) pNO féloldali intracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás
MACIS: < 6 centrális nyirokcsomó-eltávolítás diagnosztikai céllal
(kedvező kórjóslatú tiroxinpótlás
szövettani variánsok)
pT1 (többgócú) pNO érintett oldali extra-, ellenoldali intracapsularis lebeny-
és isthmuseltávolítás
centrális nyirokcsomó-eltávolítás diagnosztikai céllal
MACIS: < 6 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szin-
ten való tartása
MACIS: > 6 radiojód-ablatio
5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szin-
ten való tartása
pT1 pN1a-b érintett oldali extra-, ellenoldali intracapsularis lebeny- és
pTO pN1a-b isthmuseltávolítás
a tumorosán érintett compartment(ek) terápiás dissec-
tiója
radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis
MACIS: < 6 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szin-
ten való tartása
MACIS: > 6 tartós TSH-szuppresszió
pT2-3 pNO érintett oldali extra-, ellenoldali intracapsularis lebeny-
és isthmuseltávolítás
centrális nyirokcsomó-eltávolítás diagnosztikai céllal
radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis
MACIS: < 6 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szin-
ten való tartása
MACIS: > 6 tartós TSH-szuppresszió
pT2-3 pN1a-b érintett oldali extra-, ellenoldali intracapsularis lebeny-
és isthmuseltávolítás
a tumorosán érintett compartment(ek) terápiás dissec-
tiója
radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis
MACIS: < 6 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szin-
ten való tartása
MACIS: > 6 tartós TSH-szuppresszió
pT4 pN1a-b kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás
MACIS: > 6 a tumoroson érintett compartment(ek) terápiás dissec-
tiója
terápiás radiojóddózis (jódfelvevő tumorok estében)
külső sugárkezelés (elsősorban a kedvezőtlen kórjós-
latú, jódfelvételt nem mutató szövettani típusok válo-
gatott eseteiben)
tartós TSH-szuppresszió
M1 a pT pN-státusztól függő műtét, terápiás radiojóddózis,
szükség esetén külső besugárzás, tartós TSH-szup-
presszió
7.2. Follicularis carcinoma

pT1 pNO/NO féloldali intracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás

tiroxinpótlás
pT2-3 pNO/NO érintett oldali extra-, ellenoldali intracapsularis lebeny-és
isthmuseltávolítás
radiojód-ablatio
5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szin-
ten való tartása
pT1-3 pN1a-b érintett oldali extra-, ellenoldali intracapsularis lebeny-és
isthmuseltávolítás
a tumorosán érintett compartment(ek) terápiás dissec-
tiója
radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis
külső sugárkezelés (válogatott esetekben, jódfelvétel
hiányában)
tartós TSH-szuppresszió
pT4 pNO/NO kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás
radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis
külső sugárkezelés (válogatott esetekben, jódfelvétel
hiányában)
tartós TSH-szuppresszió
pT4pN1a-b kétoldali extracapsularis lebeny-, és isthmus-eltávolítás
a tumorosán érintett compartment (ek) terápiás dissec-
tiója
radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis
külső sugárkezelés (válogatott esetekben, jódfelvétel
hiányában)
tartós TSH-szuppresszió
M1 a pT pN-státusztól függő műtét,
terápiás radiojóddózis,
szükség esetén külső besugárzás,
tartós TSH-szuppresszió

144
7.3. Medullaris carcinoma

C-sejt hyperplasia kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás

génhordozóban tiroxinpótlás
pT1-4 pNO kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás
centrális nyirokcsomó-eltávolítás diagnosztikai céllal
pT4 esetén posztoperatív külső besugárzás a nyakra
tiroxinpótlás
pT1-4 pN1a-b kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás
a tumorosán érintett compartment(ek) terápiás dissec-
tiója
posztoperatív külső besugárzás a nyakra és szükség
esetén a mediastinumra
tiroxinpótlás
M1 a pT pN-státusztól függő műtét,
szükség esetén külső besugárzás
radionuklid-kezelés (MIBG, szomatosztatin-analóg)
tiroxinpótlás

7.4. Anaplasticus carcinoma

Műtét kétoldali extracapsularis (kiterjesztett)

Posztoperatív külső besugárzás
Kombinált citosztatikumos kezelés
Pajzsmirigyhormon-szubsztitúció
lebeny- és isthmuseltávolítás
50 Gy gócdózis a tumorágy + kétoldali
regionális nyaki nyirokcsomók + a felső
mediastinalis nyirokcsomók területére,
majd 10 Gy kiegészítő irradiatio a resi-
dualis tumorra.
3-6 ciklus adandó akkor is, ha nincs ki-
mutatott távoli áttét.
a sebészi pajzsmirigykiirtást követően
egész életen át.

145
8. A relapsus kezelése
8.1. Papillaris/follicularis carcinoma

Nyaki/mediastinalis nyirokcsomó- lehetőleg sebészi eltávolítás,

áttét helyette, illetve utána radiojód- vagy
külső besugárzás (az előző kezelések és
a jódfelvétel függvényében)
Tüdőáttét radiojód-kezelés (a jódfelvétel függvé-
nyében),
esetleg sebészi eltávolítás
Csontáttét külső sugárkezelés
radiojód-kezelés (a jódfelvétel függvé-
nyében)
esetleg sebészet (laminectomia, proté-
zis, rögzítés stb.)
Agyi áttét solitaer: sztereotaxiás pontbesugárzás/
idegsebészi műtét, majd teljes koponya-
besugárzás
multiplex: külső sugárkezelés a teljes ko-
ponyára
Konzekvensen magas hTG radiojód-kezelés (egyszeri kezelés, ak-
(bizonyítható ok nélkül) kor ismétlendő, ha a posztterápiás ké-
pen kirajzolódnak a jódfelvétel bizonyí-
tékaként az áttétek vagy jelentős mar-
kerszint-csökkenés következik be)

146
8.2. Medullaris carcinoma

Nyaki/mediastinalis nyirokcsomó- lehetőleg sebészi eltávolítás,

áttét helyette, illetve utána radionuklid-keze-
lés vagy külső besugárzás (az előző ke-
zelések és a radionuklid-felvétel függvé-
nyében)
Tüdőáttét radionuklid-kezelés (a radionuklid-felvé-
tel függvényében),
esetleg sebészi eltávolítás
Májáttét radionuklid-kezelés (a radionuklid-fel-
vétel függvényében)
Csontáttét külső sugárkezelés,
radionuklid-kezelés (a radionuklid-felvé-
tel függvényében),
esetleg sebészet (laminectomia, proté-
zis, rögzítés stb.)
Agyi áttét solitaer: sztereotaxiás pontbesugárzás/
idegsebészi műtét, majd teljes kopo-
nyabesugárzás
multiplex: külső sugárkezelés a teljes
koponyára
Konzekvensen magas radionuklid-kezelés (egyszeri kezelés,
kalcitoninszint akkor ismétlendő, ha a posztterápiás
(bizonyítható ok nélkül) képen kirajzolódnak a radionuklid-fel-
vétel bizonyítékaként az áttétek vagy je-
lentős markerszint-csökkenés követke-
zik be)

147
 Ismeretlen primer tumor
nyaki metastasisa
Remenár Éva, Somogyi András

1. Általános elvek
A rosszindulatú daganatoknak néha első tünete a nyaki metastasis, s az ese-
tek egy részében a primer tumort, legalábbis a nyaki terime észlelésének
idején, tüzetes vizsgálattal sem sikerül kimutatni. A legvalószínűbb fej-nya-
ki primer tumorok mellett a szervezetben bárhol kialakult és bármely szö-
veti szerkezetű daganat metastasisa előfordulhat ebben a lokalizációban.
Amennyiben a fej-nyaki régióban van a primer tumor, a prognózis szem-
pontjából döntő jelentőségű lehet a nyaki metastasis elsődleges ellátása a
carcinomák limfogén terjedési törvényszerűségeinek szem előtt tartásával,
ugyanakkor, ha a nyaki nyirokcsomó távoli metasztatizálás részjelensége,
felesleges a beteget radikális nyaki műtéttel terhelni. Mindezek alapján cél-
szerűnek látjuk napjaink onkoterápiás elveinek összefoglalását e speciális
problémát illetően.
A betegek kivizsgálását bármely olyan intézet belgyógyászati, fül-orr-gégé-
szeti, sebészeti, szájsebészeti osztályán el lehet végezni, ahol rendelkezésre
állnak a későbbiekben részletezendő modern laboratóriumi és képalkotó
diagnosztikai módszerek, lehetőség van a nyirokcsomó vagy az egész nyaki
nyirokcsomólánc sebészi eltávolítására, posztoperatív irradiációra, kemo-
terápiára.

1.1. Kiindulási hely

Bármely nyaki nyirokcsomó-régió (l.TNM)

1.2. A primer tumor ismeretlen

1.3. A metsztatizálás irányai
Fej-nyaki laphámrák, differenciálatlan carcinoma és melanoma esetén
nagy valószínűséggel a regionális nyirokutak mentén distalis irányban,
egyéb szöveti típus esetén szabálytalan, kiszámíthatatlan. A nyaki régiótól

148
distalisan elhelyezkedő primer tumorok nyaki metastasisa sokszor közvet-
lenül a clavicula fölött helyezkedik el, és gyakran már észlelésekor fixált a
mély nyaki fascián.

1.4. Szöveti típus

Csaknem valamennyi rosszindulatú daganat előfordulhat.

1.5. Várható biológiai viselkedést

és túlélést befolyásoló tényezők
Amennyiben a primer tumor a fej-nyak régióban van, úgy a nyaki metasta-
sis mérete, szöveti malignitási foka, tokinvázió és távoli metastasisok jelen-
léte vagy hiánya utal a várható biológiai viselkedésre. A túlélést a metasta-
sis radikális sebészi eltávolíthatósága és a daganat sugár- és kemoterápiás
érzékenysége befolyásolja.
Amennyiben a nyaki metastasis nem fej-nyaki (távoli) primer tumorból
származik, a biológiai viselkedés a tumor szöveti szerkezetétől és malig-
nitási fokától, a túlélés a daganat kemoterápia-érzékenységétől függ.

2. Diagnosztikai tényezők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
Az esetek többségében csekély információt ad. A betegek néhány hete
fennálló, fájdalmatlan nyaki csomóról számolnak be. Az anamnézis felvé-
tele során kell kérdezni, hogy van-e:
• fej-nyak daganatra utaló száj-, fog- ill. torokfájdalom, nyelési problé-
ma, rekedtség, orrlégzési zavar, fülfájás, bőrelváltozás a fej-nyak terüle-
tén;
• tüdődaganatra utaló köhögés, vérköpés, nehézlégzés, mellkasi fájda-
lom;
• nyelőcső vagy gyomordaganatra utaló étvágytalanság, fogyás, puffadás-
érzés;
• hasi fájdalom, tapintható daganat, székletprobléma;
• vizelési panasz, vérvizelés;
• hormonális, ill. vérzészavar;
• tapintható csomó a herében;
• az átlagostól eltérő dohányzási, alkoholfogyasztási, táplálkozási szoká-
sok.

149
2.1.2. Fizikális vizsgálat
• a nyaki metastasis tapintása (elhelyezkedés, mobilitás, a nyelési mozgá-
sokat követi-e, a méretét változtatja-e a csomó);
• egyéb nyirokrégiók vizsgálata;
• a fej-nyak bőrének (hajas fejbőr, fülkagyló és külső hallójárat is) megte-
kintése, tapintása;
• a nagy nyálmirigyek tapintása, a bucca és szájfenék bimanuális vizsgá-
lata;
• a has tapintása;
• az emlő tapintása;
• nőgyógyászati és urológiai vizsgálat.

2.1.3. Eszközös vizsgálat

2.1.3.1. Indirekt tükörvizsgálat
Az orr, száj, garat és gége alapos vizsgálata, hiszen a tumor elhelyezkedése
itt a legvalószínűbb; féloldali hangszalagbénulás esetén különös figyelem-
mel kell vizsgálni a pajzsmirigyet, nyelőcsövet, hörgőrendszert, paratra-
chealis régiót és a mediastinumot.

2.1.3.2. Endoszkópos vizsgálat

Az epipharynx, hypopharynx, gége, nyelőcső, gyomor, légcső vizsgálata a
megfelelő eszközzel minden esetben elvégzendő, egyéb endoszkópos vizs-
gálat (pl. bél, urológiai, laparoszkópiás) klinikai gyanú esetén mérlege-
lendő.

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Nyaki U H : minden esetben elvégzendő, mélyen fekvő, kicsiny tumorok
esetén nagymértékben növeli a célzott aspirációs citológiai vizsgálat talála-
ti biztonságát.
Nyaki CT és/vagy MRI: lehetőség szerint elvégzendő, különösen akkor, ha
a tapintási és UH vizsgálattal nem ítélhető meg biztonsággal a nyaki terime
kiterjedése, a koponyaalap és a nagyerek érintettsége. Fontos alapvizsgálat
a későbbiekben a terápiás válasz megítélésére is.
Mellkas-röntgenfelvétel, mediastinális CT vizsgálat (gyanú esetén CT által
vezérelt aspirációs citológia): minden esetben.
Nyelési és gyomor-röntgenvizsgálat: minden esetben.
Hasi UH vizsgálat: minden esetben.
Pajzsmirigy izotópvizsgálat: nyaki UH alapján felvetett gyanú, ill. féloldali
hangszalagbénulás esetén feltétlenül, egyébként egyedileg mérlegelendő.
Mammográfiás vizsgálat: sebészi konzílium javaslatára.

150
Here, prostata, kismedencei UH vizsgálat: nőgyógyászati, 111. urológiai
konzílium javaslatára.

Carotis angiográfia: chemodectoma vagy egyéb gazdag vérellátású tumor

gyanúja esetén diagnosztikus céllal és a tumor vérellátásának megítélésére,
indikált esetben a domináns erek szklerotizációja céljából.

Áttekintő csontszcintigráfia: amennyiben klinikai gyanú van csontáttétre,

vagy olyan szöveti típusú daganat metastasisát verifikáljuk, amely gyakran
okoz csontáttétet (pl: pajzsmirigy, emlő, tüdő, prostata stb).

Célzott csont-röntgenfelvétel: a szcintigráfiás vizsgálat során jelzett gyanús

területekről; a hagyományos röntgen vizsgálat bizonytalan eredménye ese-
tén pontosítás végezhető CTvagy MRI vizsgálattal

2.1.5. Aspirációs citológiai vizsgálat

Minden esetben elvégzendő a nyaki tumorból tapintás alapján, szükség
esetén UH vagy CT vezérelten. A citológiai lelet tájékoztató értékű, mind
pozitív, mind negatív irányú tévedése lehetséges. Az onkoterápiáról csak a
teljes klinikai kép és a műtét közben végzett fagyasztásos ill. beágyazásos
szövettani vizsgálat eredménye alapján szabad végleg dönteni. Kivételt ké-
peznek egyéni elbírálás alapján azok a betegek, akik rossz általános állapo-
tuk miatt a szöveti mintavétellel járó terhelést nehezen viselnék, és a szóba-
jövő palliatív kezelés szempontjából a pontos szövettani tipizálásnak nincs
konzekvenciája.

2.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok

A szokásos, műtét előtt végzendő laborvizsgálatokon kívül tumor marker
vizsgálatok és DNS-anyagcserére vonatkozó vizsgálatok közelebb vihetnek
a diagnózishoz. Sternumpunkció klinikai gyanú esetén szóbajön.

2.1.7. Szövettani vizsgálat

A kivizsgálás teljes befejezése előtt szövetminta vétele a nyaki csomóból
tilos! Kivételt képez az az eset, ha a tumor a bőrön áttört.
A kivizsgálás negatív eredménye esetén próbaexcisió javasolt az epipha-
rynx azonos oldalából, nyelvgyökből, esetleg azonos oldali tonsillectomia is
mérlegelendő.
A nyaki áttét műtétje során, amennyiben lehetséges, törekedni kell annak
teljes eltávolítására. Fagyasztásos szövettani vizsgálatot kell végeztetni
minden esetben az eltávolított tumorból, és annak eredménye alapján
intraoperatíve dönteni a műtét kiterjesztéséről. Olyan áttétekből, melyek
radikális sebészi eltávolítása a környezeti infiltráció miatt nem lehetséges,
reprezentatív mintavétel elégséges a szövettani diagnózishoz.
A műtét utáni szövettani vizsgálat során lehetőleg meg kell határozni azt,

151
hogy a tumor milyen szövetből indulhatott ki. A leggyakoribb rosszindulatú
daganatféleségek: laphámrák, adenocarcinoma (tüdő, gyomor, pajzsmi-
rigy), lymphoma, melanoma, here, petefészek, vese, emlő stb.

2.2. Diagnosztika a műtét, sugár-

¡11. kemoterápia után
(Amennyiben a primer tumor továbbra is ismeretlen marad.)

2.2.1. Fizikális vizsgálat

Fél évig havonta, később kéthavonta, a második évtől háromhavonta, a
harmadik évtől félévente, az ötödik évtől évente.

2.2.2. Egyéb vizsgálatok

Nyaki UH és/vagy CT és/vagy MRI: az első évben háromhavonta, a máso-
dik évtől félévente.
Mellkas-röntgenvizsgálat (szükség szerint CT): az első évben háromhavon-
ta, a második évtől félévente, az ötödik évtől évente.
Hasi UH vizsgálat: a mellkas-röntgenvizsgálattal párhuzamosan.
Csontszcintigráfia: a metastasis csontáttétre hajlamos szövettani típusa
esetén félévente, egyébként klinikai gyanú esetén.
Laboratóriumi vizsgálatok: a mellkas-röntgenvizsgálattal és a hasi UH vizs-
gálattal párhuzamosan, amennyiben az alapkivizsgálás során tumor
markerbeli eltérés volt, annak követése is javasolt.
Aspirációs citológia, szövettani vizsgálat: recidíva gyanúja esetén

3. A kezelés általános elvei

3.1. A sebészi beavatkozások típusai
• a nyaki áttétből szövetminta vétele irresecabilis tumor esetén,
• a nyaki áttét eltávolítása,
• funkcionális nyaki dissectio,
• radikális nyaki dissectio.

3.2. Sugárkezelés
• Elektív sugárkezelés: amennyiben műtét nem történt és a kivizsgálás
primer tumort nem talált, valamint a szövettan feltételezi fej-nyaki kiin-

152
 dúlás lehetőségét, úgy az epi-meso-hypopharynx valamint a szájüreg
elektív irradiációja javallt 40-50 Gy dózisban, a lehetséges primer tu-
mor elhelyezkedésének megfelelő lépcsőzetes szűkítéssel, ezt követi az
érintett nyakfél besugárzása 60-66 Gy dózissal, ultrafeszültségű sugár-
forrással.
• Posztoperatív sugárkezelés: dózisa 50-60 Gy. Amennyiben a nyaki áttét
nem volt radikálisan eltávolítható, a nyak homogén besugárzása javasolt
kuratív vagy palliatív céllal 60-66 Gy összdózissal a beteg általános álla-
potától függően.
• Palliatív sugárkezelése beteg állapotától függően 30-60 Gy, ekkor a ki-
terjesztett irradiatiótól el kell tekintenünk.

3.3. Kemoterápia
Az alkalmazott gyógyszer-kombináció a szövettani diagnózis függvénye.
• indukciós (neoadjuváns) terápia: a diagnózist követően az első válasz-
tott kezelési módszer, a további terápiás lehetőségek (sugár, műtét) a
tumorregresszió mértékétől függenek.
• Adjuváns kezelés: műtét és/vagy sugárterápia kiegészítéseként alkal-
mazzuk.
• Palliatív kezelés: egyéb kezelési lehetőségek hiányában a tumornöveke-
dés lassítása, a beteg életminőségének javítása érdekében.

4. Primer kezelés
Resecabilis tumor esetén annak teljes műtéti eltávolítása a cél, intraope-
ratív fagyasztásos szövettani vizsgálat végzésével.
Amennyiben a tumor a submandibularis, vagy felső, vagy középső para-
jugularis régióban helyezkedik el és az intraoperatív szövettani vizsgálat
eredménye laphámrák, differenciálatlan carcinoma vagy melanoma:

N1 Funkcionális vagy radikális nyaki dissectio.

N2, N3 Resecabilis tumor esetén radikális nyaki dissectio minden esetben post-
operatív sugárkezeléssel, esetleg adjuváns kemoterápiával irresecabilis
tumor esetén sugárkezelés és kemoterápia.

Amennyiben a szövettani vizsgálat eredménye pajzsmirigy eredetre utal:

funkcionális vagy radikális nyaki dissectio, thyroidectomia a végzendő mű-
tét, posztoperatív izotóp vagy külső sugárkezeléssel, esetleg kemoterápiá-
val a szövettani típustól függően (1. a pajzsmirigy-daganatok c. fejezetben)

153
Amennyiben a szövettani vizsgálat egyéb carcinomát, sarcomát, lym-
phomát ír le, vagy a tumor kizárólag csak a supraclavicularis régióban ta-
pintható, a nyaki dissectio elvégzésének indikációja kérdéses, egyéni elbí-
rálást igényel. Posztoperatív sugárkezelés, ill. kemoterápia javasolt.

4.1. Az érintett nyaki nyirokrégión kívüli áttét

Műtéti és/vagy sugár és/vagy kemoterápia egyéni megítélést igényel a
metastasis elhelyezkedését, méretét, szöveti típusát és a beteg általános ál-
lapotát figyelembe véve.

5. A relapsus kezelése
• A nyaki áttét recidívája esetén a resecabilis tumorok kiirtása, sugárke-
zelés az előrement sugárdózistól függően, kiegészítő kemoterápia.
• A nyaki régión kívül megjelenő áttét esetén a 4.2. pontban leírtak alap-
ján járunk el.
• A primer tumor megjelenése esetén annak helyétől és méretétől függő
adekvát kezelés javasolt.

154
AZ EMÉSZŐTRAKTUS TUMORAI
 Nyelőcsődaganatok
Köves István, Orosz Zsolt, Poller Imre

1. Általános elvek
Az utóbbi években a rosszindulatú nyelőcsődaganatok gyakrabban fordul-
nak elő. Jelenleg Magyarországon évi 250-300 új nyelőcsődaganatot diag-
nosztizálunk. A férfi-nő aránya 10:1, a rosszindulatú - jóindulatú dagana-
tok aránya 99:1.
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás be-
avatkozást végző osztályokon célszerű végezni:
• sebészeti osztály,
• sugárterápiás osztály,
• kemoterápiás osztály.
A protokollban a nyelőcsődaganatok döntő többségét kitevő laphám és mi-
rigyhám eredetű carcinomákkal foglalkozunk (felsorolásra kerülnek a rit-
ka, egyéb szövettani szerkezetű daganatok is). A betegség prognózisa ked-
vezőtlen. Sikeres resectio után az 1 éves túlélésre 70%-ban, 2 éves túlélésre
25-30%-ban, 5 éves túlélésre 15-18%-ban számíthatunk. Adjuváns kezelés
a prognózist néhány százalékkal javíthatja (túlélést).
A terápiás terv kidolgozásánál a következőket kell figyelembe venni.

1.1. Kiindulási hely

1.1.1. A nyelőcsődaganatok lokalizáció szerinti besorolása
(UICC 1987).
Nyaki nyelőcsőszakasz. A cricoid porctól a mellüregbe való belépésig, a
fogsortól számított 18 cm-ig.
Mellkasi, intrathoracalis nyelőcsőszakasz.
• felső harmad: a mellkasba lépéstől a trachea bifurcatióig terjed (fogsor-
tól 18-24 cm távolság),
• középső harmad: a trachea bifurcatio területén levő terjedő szakasz
(fogsortól 24-32 cm távolság),

157
• alsó harmad: hosszúsága kb. 8 cm, a hasi nyelőcsőszakaszig jelenti (fog-
sortól kb. 40 cm).
Az előfordulás gyakoriságának sorrendje: mellkasi középső - mellkasi
alsó - mellkasi felső szakasz.
Hasi nyelőcsőszakasz (pars abdominalis). Rövid 2-2,5 cm-es szakasz, a
nyelőcső és cardia-nyálkahártya találkozása.

1.2. A primer tumor terjedésének iránya

A laphámrák típusú nyelőcsődaganatok egyrészt a lumen felé, másrészt
extraoesophagealisan a környező szervek irányába növekednek. Igen jel-
lemző a nyelőcsőfalon belüli (intramuralis) növekedés is, amely nem direkt
tovaterjedéssel, hanem muralis metastatisatióval magyarázható. Ritkán
multifokális megjelenéssel is találkozhatunk. A nyelőcsődaganat áttörve a
nyelőcső falát gyorsan infiltrálja a környező nyaki, illetve mellkasi képlete-
ket (a trachea pars membrananceáját, a praevertebralis fasciát, az aorta
adventitiáját stb.).
A nyelőcsőből kiinduló adenocarcinoma döntő többségben az alsó har-
madban fordul elő, a primer tumor terjedési irányai hasonlóak a laphám-
rákéhoz. A cardiatájon nehéz eldönteni, hogy a nyelőcsövet „másodlago-
san" érinti-e a gyomor felől infiltráló adenocarcinoma vagy primer car-
diatáji adenocarcinomáról van-e szó.
Viselkedésében a gyomorrákhoz áll közel.

1.3. Regionális áttétképződés irányai

Noha a nyelőcső nyirokrendszere nem segmentalis, gyakran található a
nyaki szakasz és a felső mellkasi nyelőcsőszakasz tumorainál áttét a nyaki
nyirokrégiókban (főleg) a bal supraclaviumban, a középső és alsó szakasz
tumorainál pedig a mediastinumban, illetve intraabdominalisan, a cardia
és a truncus coeliacus mentén.

1.4. A nyelőcső daganatok szövettani típusai

1.4.1. A hám dysplasiái és in situ carcinomája
(intraepithelialis neoplasiák)
A nyelőcsőrák kialakulásának legjelentősebb praecursora, előfordulása ál-
talában l évtizeddel előzi meg a carcinomáét. A praecursor szerepet jelzi,
hogy gyakran láthatók dysplasiás területek carcinomák szomszédságában.
A dysplasiák osztályozása a hám érintettségének mértékén alapul. A repro-
dukálhatósági problémák miatt a korábbi 3 fokozatú beosztás helyett egyre
inkább tért hódít a kettős beosztás, eszerint enyhe (low-grade) és súlyos
(high grade) dysplasiát különítünk el. A dysplasiák, különösen a low grade

158
formák spontán regrediálhatnak, a súlyos dysplasiák mintegy 30%-ából
invazív rák alakul ki. A súlyos dysplasia és az in situ carcinoma elkülönítése
a gyakorlatban igen sokszor nem kivitelezhető és nincs lényeges jelen-
tősége. A felszíni fokozott elszarusodás miatt a dysplasiák leukoplakia kli-
nikai képében jelenhetnek meg. Szöveti jellemzői: az érintett zónákban a
laphámsejtek rétegződésének elvesztése, hyperchromasia és hyperplasia,
atípusos mitózisok, prominens nucleolusok, és dyskeratocyták megjelené-
se. A basalis membrán intakt. Ritka az ún. pagetoid dysplasia, ilyenkor az
atípusos sejtek egyesével infiltrálják a hám felső rétegeit.

1.4.2. Invazív laphámrák

A nyelőcső felszíni hámjának malignus daganata, előfordulása a 6. és 7. év-
tizedben a leggyakoribb, a férfi:nő arány 4-10:1. A geográfiai megoszlás
(Japánban, Skandináviában gyakoribb, mint Európa többi részén vagy az
USA-ban) környezeti faktorok, táplálkozási szokások etiológiai szerepére
utal. A laphámrák főleg a nyelőcső középső és alsó részét érinti.
Makroszkópos megjelenés szerint 3 típusa különíthető el:
• exophyticus, gombaszerűen növekedő,
• ulceratív,
• infiltratív.
A nyelőcső falát elérve növekedésére jellemző a lateralis, intramuralis ter-
jedés. Mikroszkóposán a más lokalizációban megfigyelhető a laphám-
rákokkal egyező képet ad. A sejtek érettsége, az elszarusodás mértéke, az
intercellularis hidak megléte, valamint a differenciálatlan, primitív bazális
típusú sejtek aránya alapján 4 grade állítható fel, annek prognosztikai érté-
ke, a differenciálatlan grade 4-es csoportot leszámítva, korlátozott (1. az
Ajak és a szájüregi daganatok, 1.4.2.). A daganatok többsége jól, vagy köze-
pesen differenciált. A dedifferenciált carcinomák ritkán bőséges lymphoid
stromával rendelkeznek, lymphoepithelioma-szerű megjelenést eredmé-
nyezve.
I.4.2.1. Superficialisan terjedő, korai nyelőcsőrák
A szöveti differenciáltsági foktól független kategória a superficialisan ter-
jedő, korai nyelőcsőrák (Early Esophageal C a n c e r - E E C ) , amely általá-
ban szűrés kapcsán kerül felismerésre és jellemzője, hogy a nyelőcső sub-
mucosáján nem terjed túl. A korai nyelőcsőrák T N M stádiuma I. vagy
II.b., tehát (ritkán) az E E C is képezhet nyirokcsomóáttétet. Incidenciája
az endoszkópos vizsgálatok térhódításával emelkedik, az invazív rákok
10-20%-a. Makroszkópos megjelenése alapján lehet:
• polypoid,
• plateau-szerű,
• sík,
• erozív,

159
• ulceratív,
• kevert.
Prognózisa a mélyebben infiltráló rákokénál sokkal jobb, az 5 éves túlélés
90% körüli.

1.4.2.2. Polypoid orsósejtes laphámcarcinoma

(pseudosarcomatosus laphámrák)
Kormegoszlása, kialakulási helye a szokványos laphámrákkal egyező. Jel-
legzetes polypoid növekedésű daganat, amely csak rövid, vaskos peduncu-
lussal kapcsolódik a nyelőcső falához. Szövetileg bifázisos megjelenésű, do-
mináló sarcomatoid és carcinomatosus területeket tartalmaz. A laphám
jelleg teljesen hiányozhat is, a diagnózishoz ilyenkor ELMI és/vagy immun-
hisztokémia elvégzése szükséges. Mivel késői stádiumban infiltrálja a
nyelőcsőfal mélyebb rétegeit, prognózisa a szokványos laphámrákokénál
valamivel jobb. Differenciáldiagnózis: sarcoma, fasciitis nodularis.

1.4.2.3. Basaloid laphámrák

Agresszív, kifejezett inváziós hajlamú, gyorsan növekedő laphámrákforma.
A növekedés mintázata hasonló a nyálmirigy adenoid cysticus carcino-
májához, de a magok atípiája és az osztódási aktivitás sokkal kifejezettebb
és gyakori a necrosis is. Segíti a differenciáldiagnosztikát az apró laphám-
gócok fellelése valamint a felszíni laphámmal való kapcsolat kimutatása.
Kormegoszlása, lokalizációja egyaránt egyező a szokványos laphámráké-
val.

1.4.2.4. Verrucosus carcinoma

A nyelőcsőben csak szórványosan kialakuló laphámrákvariáns, ami a felső
harmadot is érintheti. Alacsony malignitású exophyticus, daganat, típuso-
sán csak felszínesen penetrál a kötőszövetbe. Igen jól differenciált laphám-
sejtekből álló papillaris szövetszaporulat. Differenciál diagnózis: papilloma
(superficialis biopsia nem elég a diagnózishoz!).

1.4.3. Adenocarcinoma

A nyelőcső mirigyrákja a nyelőcsőrákok kb. 20%-át adja. Az esetek túlnyo-

mó többsége Barrett-anomalia talaján alakul ki. Barrett-anomaliában a
nyelőcsőben a laphám helyén gastricus vagy intestinalis nyálkahártya látha-
tó, túlnyomórészt gastro-oesophagealis reflux hatására. A valódi hetero-
topia ritka. A Barrett-nyálkahártya szövettani diagnózisának megbízható
jele a kehelysejtek jelenléte. Az intestinalis típusú hámban Barrett-ano-
maliában mintegy 14-40%-os gyakorisággal dysplasia alakul ki. A low
grade dysplasiákban antireflux kezelés és kontroll javasolt, míg high grade
dysplasiákban - egyértelmű rákmegelőző szerepük miatt - sebészi beavat-
kozás mérlegelendő.

160
A nyelőcső-adenocarcinomák kialakulása emelkedő tendenciát mutat.
A 60 éves átlagéletkor kb. 5 évvel haladja meg a Barrett-anomaliák kiala-
kulását. Ezen adenocarcinomák többsége intestinalis típusú,jól vagy köze-
pesen differenciált forma.

1.4.3.1. Adenoacanthoma
Az adenocarcinomákban focalisan laphámfészkek fordulnak elő. A lap-
hámsejtek érettek, atípia jeleit nem mutatják, ez a differenciáció a prognó-
zist nem befolyásolja. Korábban ezeket a tumorokat adenoacanthomaként
írták le.

1.4.3.2. Adenosquamosus carcinoma

A nyelőcső ritka agresszív daganata amelyben egymással keveredve lap-
hámrák- és mirigyrák- területek mutatkoznak. Elkülönítendő a submuco-
sus mirigyek jobb prognózisú mucoepidermoid carcinomájától.
1.4.3.3. Barrett-anomaliától független adenocarcinoma
Ide sorolhatók a heterotop gyomornyálkahártyából és a submucosa kis
nyálmirigyeiből kiinduló carcinomák. Mindkét csoport ritka, utóbbiban a
relatív gyakoriságot az adenoid cysticus carcinoma vezeti.

1.4.4. Neuroendocrin tumorok

1.4.4.1. Carcinoid
A nyelőcsőben a gastrointestinalis tractus többi részéhez viszonyítva ext-
rém ritka.
1.4.4.2. Kissejtes carcinoma
Rendkívül agresszív, általában a nyelőcső alsó részéből kiinduló, többnyire
előrehaladt stádiumban jelentkező daganat. Szöveti szerkezete a tüdő kis-
sejtes rákjáéval egyező. A daganatban neurosecretios granulumok mutat-
hatók ki, immunhisztokémiailag a neuron specifikus enoláz, a kromogranin
és a hámmarkerek pozitívak Elkülönítése tüdő kissejtes carcinoma infiltrá-
ciótól csak alapos klinikai kivizsgálással lehetséges.

1.4.5. Melanoma malignum

Elsődlegesen a nyelőcsőben igen ritkán alakul ki, makroszkópos megjele-
nésében és mikroszkóposán is egyező képet ad a bőr malignus melanomáé-
val. A prognózis igen rossz.

1.4.6. Mesenchymalis tumorok

A lágyrészek tumorai a nyelőcsőben extrém ritkák, előfordulásuk - néhány
kivétellel - irodalmi ritkaság. Relatíve gyakoribbak a jóindulatú leiomyo-
mák és a szemcsés sejtes tumorok (Abrikoszov). A sarcomák ebben a loka-

161
lizációban irodalmi ritkaságnak számítanak. Az AIDS terjedésével párhu-
zamosan a Kaposi-sarcoma a klasszikus formától eltérő fiatal korban és a
szokatlan lokalizációban, akár a nyelőcsőben is megjelenhet.

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
A nyelőcsődaganatok viselkedésére igen jellemző - korai, még operábilis
stádiumban is - a nyelési zavar, a nyelési nehezítettség, azaz a dysphagia ki-
alakulása és a következményes gyors és sokszor jelentős testtömegvesztés.
Igen gyakoriak - a nehezített nyelés következtében kialakuló - alvó álla-
potban fellépő aspirációk és következményes tüdőszövődmények.
Mindezek hatására a nyelőcsődaganatos betegek jelentős része - még fia-
talkorban is - leromlott fizikai állapotban, rossz pulmonalis funkciókkal,
igen sokszor alkoholizmusukból eredő májkárosodással kerülnek kezelés-
re.

1.5.1. TNM-klasszifikáció

T-primer tumor
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Nincs kimutatható primer tumor.
Tis In situ carcinoma.
T1 A tumor infiltrálja a lamina propriát/submucosát.
T2 A tumor infiltrálja a muscularis propriaet.
T3 A tumor infiltárlja az adventitiát.
T4 A tumor infiltrálja a környező struktúrákat

N-regionalis nyirokcsomók (A nyaki, supraclavicularis, mediastinalis és perigast-

ricus nyirokcsomók tartoznak ide. A tr. coeliacus már nem regionális).
NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincs regionális nyirokcsomó-metastasis.
N1 Regionális nyirokcsomóáttét van.

M-távoli metastasis
MX Távoli áttét nem ítélhető meg.
M1 Igazolt távoli áttét.

162
1.5.2. Stádiumbesorolás
A műtét előtti stádiumbesorolás (praeoperatív staging) minden esetben a
lehető legnagyobb gondossággal végzendő el, mert ennek alapján lehetsé-
ges a kezelés menetének meghatározása, és a prognózis felállítása.

Stádium I Nyaki szakasz T1 NO MO

Mellkasi szakasz T1 NO MO
Stádium II. Nyaki szakasz T1 N1 MO
T2 NO-1 MO
Mellkasi szakasz T2 NO MO
Stádium III. Nyaki szakasz T3 bármely N MO
Mellkasi szakasz T1-3 N1 MO
Stádium IV. Nyaki és mellkasi szakasz bármelyT bármely N M1

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai teendők a kivizsgálás során
A kivizsgálás menete a tumor szövettani verifikálása mellett a daganat szo-
kásos biológiai terjedési irányainak, illetve az áttétképződés leggyakoribb
helyeinek tudatos vizsgálataira épül.

2.1.1. Anamnézis
Gyomorrezekált betegek között 1,5-8,7%-kal gyakoribb a nyelőcsőda-
ganat, ugyancsak gyakoribb hypopharynxtumoros betegek körében máso-
dik tumorként az oesophagus carcinoma. Az anemnézisben korrozív nyelő-
csőszűkület, súlyos denudatióval járó gastrooesophagealis reflux, hosszú
időn át perzisztáló achalasia fokozott kockázati tényező lehet. A szokásos
adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos:
• Dohányzási szokások. A legtöbb nyelőcsődaganatos beteg dohányos
(cigarettázik) és szájhigiénéje alacsony szintű.
• Alkoholfogyasztás. A betegek jelentős része rendszeres ivó, különösen
a tömény alkoholfogyasztás jelent fokozott kockázatot.
• Táplálkozási szokások. A forró ételeket kedvelők, erős fűszeres étren-
det fogyasztók körében több a nyelőcsődaganat.

163
2.1.2. Fizikális vizsgálat
Tápláltsági fok megítélése, a nyaki és supraclavicularis nyirokrégiók átta-
pintása, a tüdő állapotának tájékozódó felmérése stb.

2.1.3. Endoszkópos vizsgálatok

Oesophagoszkópia. A tumor elhelyezkedésének megállapítása, a szűkület
fokának megmérése, citológiai és szövettani mintavétel. Ha a szűkület
lehetővé teszi, egyidejű endoszkópos U S G vizsgálat a muralis és környezeti
terjedés megállapítása. Vitális festéssel a muralis terjedés igen jól vizuali-
zálható - (Toluidinkék pl.)
Bronchoszkópia. A felső-középső harmadi mellkasi és a nyaki nyelőcsőda-
ganatok esetén kötelezően elvégzendő vizsgálat, a hörgőrendszer érintett-
ségének tisztázására.

2.1.4. Képalkotó vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat. Részint a tüdőállapot, részint az áttétképződés
felmérésére.
Nyelési röntgenvizsgálat. Dokumentatív értékű. A szűkület funkcionális
felmérésére, a tumor helyének vizualizálására, a nyelőcső hossztengelyi el-
térése alapján (szöglettörés) a tumor kiterjedésére ad információt (jelentős
szöglettörés az inoperabilitás jele lehet). Kis, szubklinikus hörgőrendszeri
sipoly kimutatására is alkalmas, ilyen gyanú esetén felszívódó kontraszt-
anyaggal kell végezni a vizsgálatot.
CT, MRI. A tumor helyi kiterjedésének és regionális áttéteinek vizsgálatá-
ban lehet segítségünkre.

2.1.5. Citológiai vizsgálatok

Endoszkópia (oesophago- vagy bronchoszkópia). Brush vagy punctiós
módszerrel a mintavétel mindig kiegészítendő.
Ha nyaki nyirokcsomó-metastasis gyanúja merül fel, abból aspirátiós cito-
lógiai vizsgálatot kell végezni.

2.1.6. Staging vizsgálatok

Áttekintő csontszcintigráfia csontmetastasis gyanúja esetén.
Hasi USG. Részben a májmetastasis felmérésére, részben a perigastricus
és a truncus coeliacus menti nyirokcsomók állapotának felmérésére (l.
oesophagoszkópia).

2.1.7. Laboratóriumi vizsgálatok

Rutin laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, SGOT, SGPT, gamma-GT, ALP,
szérum-bilirubin stb., mellett tumor markerek (CEA).

164
2.1.8. Szövettani vizsgálat
• A kezelés megkezdése előtt a daganat igazolására.
• A műtét alatti szövettani vizsgálat (sebészi resectiós síkok-szélek és a
nyirokcsomók megítélésére).
• A műtéti specimen részletes szövettani vizsgálata, amely a végleges sta-
ging és a postoperatív utókezelés felállításában, valamint a prognózis
megítélésében alapvető, meghatározása a W H O osztályozása alapján
történik.

2.2. Diagnosztikus teendők a műtét utáni

időszakban
2.2.1. Fizikális vizsgálat
• Az első két évben négyhavonta,
• 2-5 évben hathavonta,
• 5 évtől 12 havonta.

2.2.2. Nyelési röntgenvizsgálat

A 2.2.1. szerint minden alkalommal.

2.2.3. Mellkas-röntgenvizsgálat
Az első két évben 8 havonta,
2 - 5 év között és utána 12 havonta.

2.2.4. Hasi USG

A 2.2.3. szerint

2.2.5. CT, MRI

Csak metastasis gyanúja esetén.

2.2.6. Endoszkópja
Radiológiai recidíva gyanúja esetén. De ha van kapacitás, a nyelési rönt-
genkontrollok mellett (amelyek funkcionális tekintetben az endoszkópiá-
nál informatívabbak) minden kontroll idején. Recidíva esetén mintavétel-
lel kiegészítve.

2.2.7. Szövettani vizsgálat a recidíva kizárására,

illetve igazolására

165
2.2.8. Csontszcintigráfia csontáttét gyanúja esetén

2.2.9. Laboratóriumi vizsgálatok,

markerek (CEA) 2.2.3. szerint

3. A kezelés általános elvei

A jelenleg rendelkezésre álló kezelési módszerek között a legeredménye-
sebb a sebészi resectio, a tumor eltávolítása. Ezt olyan helyen kell végezni,
amely a kiterjesztett resectióra és a reconstructióra is fel van készülve, to-
vábbá adott a konzultatív és kezelési lehetőség mind a sugárkezelés, mind a
kemoterápia kiszolgáltatására.

3.1. A primer tumor műtéti ellátásának típusai

Korai, csak a nyálkahártyát érintő kicsiny terjedelmű rák esetén, submuco-
sus injiciálást követő endoszkópos hurokkal végzett „ mucosectomia" elég-
séges lehet.
A nyelőcsődaganatok intramuralis metastatisatiós készsége miatt lehető-
ség szerint törekedni kell arra, hogy minél hosszabb oesphagusszakasz ke-
rüljön eltávolításra. Vannak olyan törekvések is, amelyek minden lokalizá-
ciójú mellkasi daganat esetén is a teljes mellkasi nyelőcsőszakasz kiirtását
végzik, nyaki anastomosis készítésével. Ez a radikalitás nem minden alka-
lommal indokolt, de a mellkasi szakaszon a v. azygos átvágásával a lehető
leghosszabb szakasz eltávolítására kell törekednünk, ha az anastomosis
intrathoracalis helyzetű lesz. A mediastinalis nyirokcsomólánc együttes ki-
irtása a radikális műtét feltétele, csakúgy mint a cardia menti és a felső kis-
görbületi nyirokcsomók Akyama szerinti eltávolítása.
A nyelőcsőpótlás történhet gyomorral, colonnal vagy vékonybéllel (gyako-
risági sorrend), isotopicusan és retrosternalisan. A retrosternalis pótlás
előnye: a sugárkezelés nem károsítja a pótlásra felhasznált szervet, a me-
diastinalis recidíva nem involválja a pótlást, a duodenogastricus reflux te-
kintetében is ez az előnyösebb. Kivételes pótlási lehetőség a microvascu-
laris anastomosis segítségével szabadon átültetett vékonybélsegment fel-
használása (nyaki szakaszon).
Irresecabilis az a nyelőcsődaganat, amely:
• A nyaki szakaszon: beszűri az a. carotist, a v. jugularis internát, a pajzs-
mirigyet vagy a tracheát, illetve fixált nyirokcsomóáttétet ad egyik vagy
mindkét oldalra.
• A mellkasi szakaszon: a tracheával, hörgőrendszerrel vagy a tüdő ér-
rendszerével összefüggő tumor (manifeszt sipollyal vagy anélkül), kiter-

166
 jedt nyaki vagy perigastricus, illetve tr. eoeliacus menti nyirokcsomóát-
tétet ad.
• Távoli metastasist képez, valamint n. phrenicus vagy n. recurrens pare-
sist okoz.

3.1.1. Radikalitás igényével végzett műtétek

3.1.1.1. Nyaki nyelőcsőszakasz
Daganatai a régió szerteágazó nyirokelvezetése, a gége és trachea közelsé-
ge, illetve a diagnózis felállításakor észlelt előrehaladott stádiumuk miatt
ritkán operáihatók radikálisan. További nehézséget jelent a radikális resec-
tio technikai kivitelezése során a kielégítő hosszúságú ép proximális nyelő-
csőszakasz megtartása.
• Kisméretű tumor esetén, amely csak a nyálkahártyát érinti, helyi kimet-
szés kivételes esetben megkísérelhető. Ezt a módszert laseres evapo-
risatióval is helyettesíteni lehet.
• Segmentalis resectio, a hiány izolált szabadon átültetett vékonybélseg-
ment pótlásával.
• Laryngo-pharyngo-oesophagectomia, gyomor vagy colon pótlásával,
isotopicusan vagy retrosternalisan (az intrathoracalis nyelőcsőszakasz
Orringer szerint kerül eltávolításra).
• Mellkasi nyelőcsőszakasz. Standart műtét a laparotomiából és a jobb ol-
dali thoracotomiából végzett resectio. Középső és alsó harmad dagana-
tainál az anastomosis kerülhet a mellkasba, de a cardia és a kisgörbület
nyirokcsomóinak együttes resectiója e műtéthez is hozzátartozik. Felső
harmadi daganat esetén az anastomosis a nyakra kerüljön, mert csak így
távolítható el kielégítő hosszúságú nyelőcsőszakasz. Felső harmadi
(mellkasbemeneti), alsó harmadi daganatok esetén, valamint korai stá-
diumban levő - extraoesophagealis terjedést nem mutató - középső
harmadi tumornál megkísérelhető a thoracotomia nélkül végzett oeso-
phagectomia Orringer szerint, isotopicus vagy retrosternalis pótlással
nyaki anastomosissal, ezzel a módszerrel kisebb teherbíró képességű
betegek is radikálisan megoperálhatok. Barett-oesophagus esetén is e
módszer javasolható.
• Cardiatáji tumorok. A hasi nyelőcsőszakasz daganatai sok tekintetben a
cardiatumorokhoz hasonlóan viselkednek. Ilyen lokalizációban szüksé-
ges a gyomor legalább felső 1/3-ának resectiója a kisgörbület felé kiter-
jesztve, de vannak munkacsoportok, akik az oesophagus distalis resec-
tióját gastrectomiával egészítik ki, és Roux „Y" vékonybélpótlást végez-
nek. A proximális resectio után történő direkt oesophago-gastrostomia
hátránya a reflux, amely szűkületet okozhat, ezt javasolják megelőzni
vékonybél-interpositummal.

167
3.1.2. Palliativ célú sebész eljárások
A radikálisan nem operálható esetekben a palliativ kezelés kettős célú: a
törvényszerűen fellépő nyelési képtelenség megelőzése, a beteg táplálható-
ságának biztosítása.
• Nyaki nyelőcsőszakasz. Katheter-pharyngostomia a táplálhatóság bizto-
sítására.
o Mellkasi nyelőcsőszakasz.
• Palliativ resectio (exploratióval egyidőben).
• Palliativ by-pass (exploratióval egyidőben).
• Celestin/Rüsch-tubus behúzása műtéti úton, gastrotomiából.
• Endoszkópos tubus „betolás" műtét nélkül.
• Tápláló gastrostoma (kontinens technikával) vagy jejunostoma a táplál-
hatóság érdekében.
• Légúti sipoly esetén intubatio.
• Laseres evaporisatio (Nd-YAG laser), a lumen fenntartására, ismétel-
hetően.

3.2. Sugárkezelés
Preoperatív sugaras kezelés kivételesen az operabilitás határán lévő
felső/ középső harmadi tumoroknál, postoperativ ellátás a lehetőségek
szerint, palliativ sugárkezelés pedig a leggyakoribb indikációként kerül el-
végzésre.

3.2.1. Posztoperatív sugárkezelés

Radikális műtétet követően, a tumorágy ellátására. Alkalmazható sugár-
forrás: telekobalt készülék, lineáris gyorsító.

Nyaki, felső mellkasi nyelőcsőszakasz

A gerincvelő sugárkárosodásának veszélye miatt 36-46 Gy dózissal. 3D
besugárzástervező rendszer birtokában valamint változtatható kollimátor-
rendszerű linearis gyorsítóval térbeli rekonstrukció alapján végzett, célzott
sugárkezeléssel 50-60 Gy gócdózis leadása is lehetséges ma hazánkban.

Mellkasi, középső nyelőcsőszakasz

40-60 Gy összgócdózissal, besugárzástervezés alapján két opponáló mell-
kasi mezőből, három mezőből vagy mozgóbesugárzás formájában.

Alsó harmad-cardiatáj
Posztoperatív irradiatio a gyakorlatban nem javasolt a célterület bizonyta-
lansága miatt.

168
3.2.2. Inoperabilis daganatok sugárkezelése
Alkalmazható sugárforrás:
• Intraluminalis felhelyezésű sugárforrás, AL-készülékkel (192 Ir, 137Cs)
• Telekobalt besugárzó készülék, lineáris gyorsító, fotonbesugárzás, a
kettő kombinációja.
Intraluminalis sugárkezelés. A nyelőcső lumenébe bevezetett, rögzített
szondán át (pl. 3 - 5 x 6 Gy/10 mm szövetmélység, 192Ir HDR-AL,137 Cs
LDRAL).
Percutan sugárkezelés. 36-60 Gy gócdózissal, besugárzástervezés vagy
konvencionális mezőelrendezés alapján, telekobalt vagy fotonbesugárzás
formájában.
Kombinált sugárkezelés. Intraluminális sugárkezelés, majd kiegészítő, ala-
csonyabb dózisú percutan besugárzás ( 3 x 6 Gy / 1 0 mm brachytherápia +
36-46 Gy gócdózisú percutan besugárzás).

3.2.3. Palliatív sugárkezelés

Sem műtéti ellátásra, sem teljes dózisú sugárkezelésre nem alkalmas esetek
tüneti kezelésére.
Intraluminalis sugárkezelés a lumen átjárhatóságának átmeneti biztosítá-
sára ( 3 x 6 Gy /blOmm gócmélység, 192Ir HDR-AL,137 Cs L D R AL).
Percutan sugárkezelés 30-40 Gy dózissal, mellkasi fájdalom, nyelési zava-
rok esetén.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. A nyelőcsődaganatok kemoterápiája
Önmagában nem kellőképpen effektív. Radioterápiával kombináltan javít-
hatja a resectio eredményét. Inoperábilis esetben csak mérsékelt élettar-
tam-meghosszabbítást eredményezhet.
A kemoterápia nyelőcsőtumorok esetén csak citosztatikum kombinációk-
kal lehetséges (szinergizmus).
• A radikális műtétet követő posztoperatív kemoterápiának nincs kellő
terápiás haszna.
• Irresecábilis esetekben sem lehet lényeges és tartós remissiót elérni.
• A preoperatív, neoadjuváns kemoterápia (2-4 ciklus) tumorgátló effek-
t u s a j o b b mint az egyedüli sugárkezelésé.
A legjobb eredmény, a leghosszabb túlélés neoadjuváns kombinált elő-
készítés (kemo-radioterápia) és az azt követő radikális műtéttől vár-
ható!

169
3.3.2. Leggyakrabban alkalmazott kombinációk
Cysplatin + 5FU + Allopurinol
Cysplatin + Bleomycin + Vimdesin
Cysplatin + Bleomycin
Cysplatin + Bleomycin + Methotrexat
Cysplatin + 5FU + Doxorubicin
4 - 6 ciklusban (28 naponta)

Leggyakoribb kombinációk
5-FU 600 mg/m2 1-5 napig
ADM 30 mg/m2 1. és 2. nap
2
DDP 75 mg/m 1-5 napig

28 naponként ismételve

BLM 10 mg/m2 heti 2x

2
5-FU 500 mg/m 1-5 napig
2
VBL 6 mg/m 1 nap

28 naponként ismételve

4. Primer kezelés

Tis-T1-T2 NO M0 Műtéti ellátás (1.3.1.1.,3.1.2.)

Neoadjuváns kemoterápia (I. 3.3.2.)
T3-T4 NO M0 Neoadjuváns radioterápia
Bármely TN1 M0 Sugárterápia
kemoterápia
Bármely T NX M1 Palliativ sebészi ellátás
Bármely TN1 M1 Palliativ sugárkezelés
Palliativ kemoterápia

170
5. A relapsus kezelése
A primer daganat reeidívája leggyakrabban a pótlásra felhasznált szervben,
az anastomosis tájékán alakul ki. Resectióra ritkán van lehetőség. Kis terje-
delmű recidíva laseres vagy - ha korábban nem volt - intraluminalis sugár-
kezeléssel kezelhető. Szűkület esetén az intubatio (endoprothesis) meg-
kísérelhető. Ha sugárkezelés történt, palliativ kemoterápia megkísérel-
hető. Mediastinalis, abdominalis nyaki nyirokcsomóáttét vagy más távoli
áttét (máj, tüdő, csont) kemoterápiája - kevés effektussal - megkísérel-
hető.

171
 Gyomorrák
Molnár László, Juhos Éva, Orosz Zsolt,
Somogyi András, Petrányi Júlia

1. Általános elvek
A gyomorrák az egyetlen szervi lokalizáció Magyarországon amelynek a
mortalitása az utóbbi években csökkent (1992-ben 2824). A betegek folya-
matos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás beavatkozást végző
osztályon célszerű végezni:
• sebészeti osztály,
• kemoterápiás osztály.

1.1. Kiindulási hely

A gyomor bármely területe.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

A gyomordaganat intramuscularisan, befelé és kifelé növekvően, ill. mind-
két irányban terjed.

1.3. A regionális metasztatizálás irányai

1.3.1. Lymphogen terjedés
• Mikroszkopikus intramuralis terjedés igen gyakori a submucosus és
subserosus rétegek gazdag nyirokellátottsága miatt. így terjedhet a da-
ganat a nyelőcső a duodenum felé.
• Gastricus gastroepiploicus drainage, amely szoros összeköttetésben áll
a porta hepatis és a splanchnicus, valamint a suprapanceraticus nyirok-
csomólánccal.

1.3.2. Hematogén terjedés

Leggyakoribb a v. portae-n keresztül, ez májmetasztázisok kialakulásához
vezet.

172
A GYOMOR ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

1.4. Szövettani típusok

A protokoll a gyomor rosszindulatú daganatainak 95%-át kitevő adenocar-
cinomái mellett a primer gyomor lymphomákkal és a mesenchymalis dif-
ferenciációjú stromalis tumorokkal foglalkozik. A gyomorrákok kialakulá-
sát az esetek nagy részében dysplasiák előzik meg. Rizikótényezőként az
atrophiás gastritist, ritkábban a familiáris polyposist kell megemlíteni. Az
újabb eredmények arra utalnak, hogy a Helicobacter pylori nemcsak a gyo-
mor lymphomák, hanem a carcinomák etiopatogenezisben is szerepet ját-
szik. Külön kategóriát jelentenek a neuroendocrin tumorok, amelyek elté-
rő biológiai viselkedése más terápiás stratégiát igényel.

1.4.1. Rákmegelőző állapotok

1.4.1.1. Dysplasiák
A gyomorrákok kialakulásában egyértelmű megelőző szerepük van a dys-
plasiáknak. Ezek túlnyomórészt adenomákon belül, ritkábban azoktól füg-
getlenül alakulnak ki, utóbbiak a nem adenomatosus dysplasiák. Az ade-
noma valódi tumor, nem tévesztendő össze a polypussal, ami klinikai foga-
lom, a nyálkahártya felszínéből kiemelkedő képletek összefoglaló megje-
lölése. A dysplasiás hámban strukturális torzulások és citológai eltérések
láthatók. A szerkezeti eltérések szerint a dysplasiás terület lehet tubularis,
villosus, vagy kevert, tubulovillosus. A sejtekben a normálistól eltérő a
mucin összetétele, ennek termelődése általában csökken, és a cytoplasma
eltéréseit magatípia, osztódási aktivitás növekedése kíséri. A klasszikus b-
sorolás a dysplasia enyhe, közepes és kifejezett fokát különíti el, de nap-
jainkban egyre inkább tért nyer a kettős, enyhe és súlyos fokozatra történő
felosztás.

1.4.2. Gyomorcarcinoma
1.4.2.1. Adenocarcinoma
A gyomorcarcinomák leggyakoribb típusa. Elsősorban 5 - 6 dekádban for-
dul elő, de fiatalabb korban is kialakulhat.
1.4.2.1.1. Korai gyomorrák
A szövettani differenciáltsági foktól független kategória, a korai gyomor-
rák (Early Gastric C a n c e r - E G C ) . Ezen daganatok általában szűrés kap-
csán kerülnek felismerésre, és jellemzőjük, hogy a gyomor submucosáján
nem terjednek túl. Az E G C mélységi kiterjedést jelent és nem függ össze a
tumor átmérőjével, vagy a fennállás időtartamával.

173
Az E G C makroszkópos megjelenése szerint lehet:
I. protrudáló
II. superficialis
II.a) elevált
Il.b) sík (fiat)
II.c) depresszált
III. excavalt (ulcerált).
Az infiltráció szintje alapján az E G C tovább bontható intramucosalis és
submucosus csoportra, előbbit súlyos dysplasiától a basalis membrán áttö-
rése alapján lehet elkülöníteni. Szövettani típusai az előrehaladt rákokéval
egyezők (ld. lentebb). A prognózis igen jó, az 5 éves túlélés 95% körüli.
1.4.2.1.2. Mélyen infiltráló rákok
Beszűrik vagy áttörik a muscularis propriát. Makroszkópos megjelenésük
osztályozására a Borrmann-beosztás a legelterjedtebb:
I. típus - polypoid, gombaszerű;
II. típus - excavalt;
III. típus - kifekélyesedett és infiltrativ;
IV. típus - infitratív (linitis plastica).
Mikroszkóposán a differenciáltságtól függően a mirigyhám szerkezetéhez
többé-kevésbé hasonló elváltozás látható, amelyben szabálytalan mirigy-
struktúrák halmazai figyelhetők meg, a felépítő hengerhámsejtekben egy-
értelmű citológiai atípia jeleivel. A szöveti szerkezet leírására a W H O
beosztás használható, ennek alapján papillaris, tubularis, mucinosus és
pecsétgyűrű sejtes forma különíthető el. Ez utóbbiban a mirigyképző ten-
dencia minimális, a sejtek diffúzán infiltrálnak, az intracytoplasmaticus
mucintartalom miatt a magok a sejt perifériájára nyomottak. Ez a daganat
linitis plastica képében jelentkezik a leggyakrabban.
A mirigyek szerkezete, a solid területek megjelenése és a citológiai atípia
alapján három csoport különíthető el:

Grade 1. jól differenciált

Grade II közepesen differenciált
Grade III. rosszul differenciált A ritka szövettani variánsok közül megemlít-
hető a parietalis sejtes carcinoma, a hepatoid adenocarcino-
ma, és a Paneth-sejtes carcinoma.

1.4.2.1.3. Differenciálatlan carcinoma

A grade rendszert használva ez a csoport felel meg a IV-es kategóriának.
Glandularis vagy más, speciális differenciáció nem mutatható ki, Kismére-
tű, keskeny cytoplasmájú sejtek diffúz burjánzása, amelynek lymphomától
való elkülönítése néha csak immunhisztokémiai reakciók segítségével le-
hetséges. Elkülönítendő rosszul differenciált (Grade III-as) adenocarci-
nomától, kissejtes carcinomától és lymphomától.

174
Differenciálatlan carcinoma lymphoid stromával. Tüneteiben, kormeg-
oszlásában a szokásos gyomorrákkal rokon, szöveti szerkezetében a garat
lymphoepithelialis carcinomájával lényegében egyező elváltozás. A más lo-
kalizációban látott hasonló daganatokban kimutatható Ebstein-Barr-vírus
partikulumok itt is kimutathatók.

1.4.2.2. Adenosquamosus carcinoma és laphámcarcinoma

A gyomorrákok kb. 1%-a. Klinikai megjelenésük a szokásos adenocarci-
nomával egyező. Az adenocarcinomában apró laphámgócok előfordulhat-
nak, de adenosquamosus carcinomáról akkor beszélünk, ha egymás mel-
lett, ill. keveredve egyértelműen laphámrák és mirigyrák területek mutat-
koznak. A progresszió gyors, a prognózis rossz.

1.4.2.3. Cardia carcinoma

A gyomor/nyelőcső átmenetre lokalizálódó adenocarcinomák gyakorisága
egyre emelkedik. Ezek a tumorok bizonyos klinikopatológiai jellemzőik-
ben eltérnek a fent leírt adenocarcinomáktól és inkább a nyelőcső adeno-
carcinomákkal állnak rokonságban. A cardia rákok alacsonyabb életkor-
ban jelentkeznek, etiológiai faktoraik a nyelőcsőrákokhoz hasonlóak. Eb-
ben a lokalizációban a pecsétgyűrű sejtes carcinoma igen ritka. A prognózis
a gyors progresszió és a kifejezett metasztatizálási hajlam miatt rossz.

1.4.3. Neuroendocrin tumorok

1.4.3.1. Gyomorcarcinoid
A mucosa progenitor sejtjeiből indulnak ki, amelyek neuroendocrin diffe-
renciádéra képesek. A carcinoid tumor a submucosában vagy a gyomorfal-
ba ágyazott relatíve kisméretű tömött, jól körülírt nodulus. A daganat felet-
ti nyálkahártya többnyire megtartott, ritkán kifekélyesedett. Szövetileg
minimális pleomorphiával és mitotikus aktivitással rendelkező sejtek alkot-
ják, insularis, trabecularis, tubularis, vagy acinaris architektúrával. 1 cm át-
mérő felett 50%-os valószínűséggel áttétképződésre lehet számítani. Az át-
tétek elsődleges helyei a mesenteriális nyirokcsomók, majd a retroperi-
tonealis nyirokcsomók. Hematogén úton májáttétek is előfordulhatnak.
A carcinoid tumorok egy részében mérsékelt celluláris atípia, ill. polimor-
fia és nagyobb mitotikus aktivitás látható, ezeket „atípusos" carcinoidként
jelölik meg. A biológiai viselkedés mindkét formánál nehezen kiszámít-
ható, a szövettani megjelenéssel kevéssé korrelál.
1.4.3.2. Kissejtes (zabszemsejtes) carcinoma
A tüdőből jól ismert kissejtes carcinomával egyező szöveti képet adó tumor
ritkán elsődlegesen a gyomorban is kialakulhat. A daganatban neurosecre-
toros granulumok mutathatók ki. Agresszív, gyorsan metasztatizáló elvál-
tozás.

175
1.4.4. Malignus lymphomák
Az extranodalis kiindulású lymphomák kb. fele a gastrointestinalis (GI)
tractusból indul ki, ezen belül nagyobb hányaduk a gyomrot érinti. Fontos,
de klinikai vagy hagyományos patológiai vizsgálatokkal nem minden eset-
ben megválaszolható kérdés, hogy primer gastrointestinalis folyamattal,
vagy nodalis lymphoma terjedésével állunk szemben. Várható, hogy ezt a
kérdést specifikus immunhisztokémiai vagy molekuláris genetikai vizsgála-
tokkal egyértelműen tisztázni lehet.
Az elsődleges gyomorlymphomák többségükben B-sejtes folyamatok, álta-
lában középkorú, vagy idősebb betegekben alakulnak ki. Az alacsony ma-
lignitású csoport lassú progressziót mutat, a generalizáció ritka, késői ese-
mény, a magas malignitású csoport klinikai tünetei a carcinomákéhoz ha-
sonlóak. A gyomorlymphomák, elsősorban az alacsony malignitású formák
kialakulásában a Helicobacter pylori fertőzésnek tulajdonítanak szerepet.
A gyomorlymphomák osztályozása problematikus, jelenleg nincs általáno-
san elfogadott, egységes rendszer. A MALT (mucosa asszociált lymphoid
tissue) lymphomák mellett nodalis típusú folyamatok is kiindulhatnak a GI
tractusból, ezek beosztását illetően utalunk a Lymphoma fejezetre. Gyo-
morlymphomáknál meg kell határozni, hogy primer vagy másodlagosak, B-
vagy T-sejt eredetűek, illetve alacsony vagy magas malignitásúak.
1.4.4.1. Alacsony malignitású (low grade) MALT lymphoma
A nyálkahártyában, gyomorfalban intenzív lymphoid infiltrátum jelenik
meg, nagyméretű, reaktív jellegű tüszőkkel. Jellegzetes a patognomikus
lymphoepithelialis laesio, az atípusos lymphoid elemek nyálkahártyamiri-
gyekre terjedése. Az elváltozást többféle B-típusú lymphoid elem kevere-
dése alkotja: jellemzőek a majdnem típusos kis lymphocyták, a lymphoplas-
mocytoid elemek és a centrocytaszerű sejtek, általában valamelyik sejttípus
dominanciájával. A low grade MALT-lymphomák a nodalis típusú follicu-
lus centrum sejtes lymphomáktól CD5, CD10 és bcl-2 negativitásukkal kü-
löníthetők el. Esetenként benignus lymphoid hyperplasiától kell elkülöní-
teni, ez gyakran fekélyekhez társul.
1.4.4.2. Magas malignitású (high grade) lymphomák
A gyomor lymphomák 40-60%-át a diffúz, nagy B-sejtes formák adják. Ké-
sői felnőttkorban alakulnak ki, agresszívak és gyakori a regionális nyirok-
csomók érintettsége is. Mikroszkóposán a nodalis ekvivalens és a MALT
típus csak akkor különíthető el, ha a high grade terület mellett még fel-
lelhető a low grade MALT residuuma. A high grade területeken atípusos
centroblastok, gyakrabban immunoblastok uralják a képet, sokszor bizarr,
többmagvú óriássejtekkel, néha Sternberg-Reed-szerű alakokkal. Hodg-
kin-kór megjelenése a gyomorban kivételes esetektől eltekintve másodla-
gos esemény. Ritka a high grade gyomor lymphoma Burkitt-szerű vagy ana-
plasticus nagysejtes formája. A high grade lymphomákat dedifferenciált
carcinomától néha csak immunhisztokémiai reakciók alkalmazásával lehet
biztonsággal elkülöníteni.
1.4.5. Stromalis tumorok
Gastrointestinalis tractus leiomyogen tumorai leggyakrabban a tumorban
fordulnak elő, mind hisztogenezisük, mind prognózisukat tekintve igen vi-
tatott daganatcsoportot alkotnak, amelyekre korábban a leiomyoblastoma
diagnózist alkalmaztuk. Az immunhisztokémia fejlődésével világossá vált,
hogy ezen elváltozások csupán egy részében mutatkozik myogen fenotípus,
még más esetek neurogén jelleget expresszálnak. (S-100 pozitivitás), ill. a
differenciáltabb formák csak mesenchymalis jelleget mutatnak. Ezen újabb
javaslatok a gastrointestinalis stromalis tumor diagnózist, a dignitás, ill.
fenotípusos differenciáció megjelölésével. A makroszkópos jelek közül
fontos lokalizáció (malignus tumorok főleg a cardiára és fundusra lokali-
záltak), a méret (5 cm alatt ritka az áttétképzés), a mikroszkópos jelek kö-
zül az osztódó alakok számlálása adhat támpontot.

1.4.6. Malignus mesenchymalis laesiók

A lágyrészek malignus tumorai a gyomorban a fent leírt stromalis tumorok
mellett rendkívül ritkák. Részleteket illetően utalunk Lágyrészdaganatok
fejezetre.

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
1.5.1. A TNM klasszifikáció a gyomorcarcinómákra
vonatkoztatva
T/pT- primer tumor
TX Nem becsülhető.
TO Nincs kimutatható primer tumor.
Tls A daganat kiterjedése csak a mucosára korlátozott, nem terjed a lami-
na propriára.
T1 A daganat ráterjed a mucosára és a submucosára.
T2 A daganat érinti a mucosát és submucosát, ráterjed a serosára, de nem
terjed azon túl.
T3 A daganat túlterjed a serosán, anélkül, hogy a szomszédos szöveteket
infiltrálná
T4a A daganat túlterjed a serosán és beszűri a csatlakozó szöveteket, úgy
mint, cseplesz, perigastrialis zsírszövet, colon transversum, lép, oeso-
phagus, duodenum.
T4b A daganat érinti a májat a rekeszt a pancreast, a hasfalat, a mellékve-
sét és vesét a retroperitoneumot. Az oesophagusra és duodenumra
a serosán keresztül terjed.

177
N/pN- regionális nyirokcsomók
NX Nem becsülhető.
NO Regionalis nyirokcsomóáttét nem mutatható ki.
N1 Azok a nagy-és kisgörbület menti nyirokcsomók, amelyek 3 cm-nél
nem helyezkednek el távolabb a primer tumortól.
N2 Azon nyirokcsomók érintettségét jelzi, amelyek a primer tumortól
3 cm-nél távolabb vannak, sebészetileg eltávolíthatók.
N3 A paraaorticus, hepatoduodenalis, retropancreaticus és mesenterialis
nyirokcsomók metasztázisai.

M/pM-távoli áttét
MX Távoli áttét nem állapítható meg.
MO Nincs kimutatható áttét.
M1 Távoli áttét kimutatható.

PTNM megegyezik a TNM-besorolással

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2 . 1 . 1 . Anamnézis
A szokásos adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos.
• Gyomorbetegedések előfordulása (gastritis, ulcus, polyp).
• Táplálkozási szokások.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

Tapintási leletek
• Has-epigastrialis kóros rezisztentia, nagyobb hepar.
• Nyak-supraclavicularis nyirokcsomó-megnagyobbodás.

2.1.3. Képalkotó eljárások

2.1.3.1. Primer tumor kimutatása
Kettős kontrasztos vizsgálat. Csak akkor fogadható el az eredménye,
amennyiben a klinikai diagnózis - tumor vagy tumorgyanú - igazolja. Elen-
gedhetetlen az endoszkópos biopsia, mert a dysplasia (főleg ennek III. fo-
kozata) csak ezzel ismerhető fel, és ugyancsak így mutatható ki a korai gyo-
morrák kezdeti formája: dysplasia III / korai rák határesetek is.

178
Endoszkópos UH vizsgálat biopsiával egybekötve. Ezzel a TNM-ből a
T l - 4 - e s és NI komponens is megállapítható.

2.1.3.2. Metasztázisok kimutatása

Hasi UH-vizsgálat. Csak a II. nyirokcsomólépcsőben lévő lymphoglandulá-
kat lehet megtalálni. A kisgörbület melletti (I. nyirokcsomólépcső) csak az
endoszkópos UH-val tehető láthatóvá. Ezért igazolt gyomorcarcinoma ese-
tén a staginghez hozzátartozik az endoszkópos UH-vizsgálat is. Vizsgálan-
dó a máj, a lép és hasnyálmirigy is.
Szükség esetén CT (hasi). Tekintettel arra, hogy az UH csak bizonyos nagy-
ság felett mutatja ki a májban lévő áttéteket,ezért klinikai gyanú esetén a
máj natív és kontrasztanyagos CT-vizsgálata elvégzendő.
Kétes esetekben szóba jöhet az angiográfia is.
Mellkas-röntgenvizsgálat.
Supraclavicarulis alsó nyaki régió U H , szükség estén CT.
Csontvizsgálatok.

2.1.4. Staging vizsgálatok

Mellkas-röntgenfelvétel (szummációs kétirányú). A mellkasfelvételeken
látható, nem egyértelműen megítélhető folyamatokról mellkasi CT vizsgá-
lat szükséges.
A supraclavicularis régióról U H , kétes esetben CT.
A kb 7%-os gyakoriságú ossealis metasztázisok miatt klinikai gyanú eseté-
ben szcintigráfia, ezt kiegészítve az izotópot halmozó csontokról esetleges
röntgenfelvétel. Pozitiv szcintigráfia és negatív röntgenfelvétel gyanús ese-
tekben indokolják a CT vizsgálatot.

2.1.5. Laboratóriumi vizsgálatok

Részletes laborvizsgálatok.

2.1.6. Szövettani vizsgálat

Műtét előtti szövettani vizsgálat. Minden esetben indokolt az onkoterápia
megkezdése előtt (endoszkópos biopsia során vett minta szövettani vizsgá-
lata).

Műtét alatti szövettani vizsgálat. A metszésvonal ép széle és a regionalis

nyirokcsomók tumoros infiltráltságának vizsgálata.

Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen

részletes szövettani vizsgálata. A szövettani diagnózis a W H O osztályozás
alapján (1.1.4.), a patológiai staging a U I C C ajánlás alapján (1. 1.5.1.) tör-
ténjen.

179
2.2. Diagnosztikai algoritmus a műtét után
A műtét után és beteg ellenőrzése során a vizsgálatok megegyeznek a ki-
vizsgálás során szükséges vizsgálatokkal (1.2.1.).

3. A gyomorrák kezelésének általános

elvei
A gyomorrák kezelése ma elsősorban sebészi beavatkozás. Ha a beteg ope-
rábilis, a műtéti beavatkozás csak resectio lehet.

3.1. Sebészi beavatkozások ajánlott típusai

3.1.1. A primer tumorok műtéti típusai
3.1.1.1. Kuratív műtétek a daganat lokalizációjáttól függően
• Resectio secundum Billroth Il.+csepleszeltávolítás+block-dissectio.
• Subtotalis resectio csepleszeltávolítás+block-dissectio.
• Totális gastrectomia, csepleszeltávolítás splemectomia+block-dissec-
tio.
• Proximalis resectio („poor risk" betegeknél).
3.1.1.2. Palliativ műtétek
• Gastro-enteroanastomosis.
• Palliativ resectio.
(Irresecabilitas esetén-amennyiben lehetséges-passage-t biztosítani kell.)

3.1.2. Nyirokcsomó műtétek

3.1.2.1. Block-dissectio.

3.2. Sugárterápia
A gyomorcarcinoma sugárkezelésére a beteg általános állapotára, a tumor
viszonylagos sugárrezisztens voltára és a környező szervek alacsony tole-
ranciadózisa miatt a gyakorlatban nem kerül sor.
Sugárkezelés indokolt gyomor lymphomák, anaplasticus tumorok, vala-
mint irresecabilis, ill. szövettanilag nem ép széllel operált daganatok ese-
tén.
Dózis: 25-50 Gy a daganat szövettanától és a beteg általános állapotától
függően hiperfrakcionáltan. Kombinált kezelés ajánlott általában 5Fu adá-
sával egy időben.

180
Céltérfogat: a gyomor egészében a cardiától a pylorusig.
Védendő szervek: a vesék, főképpen a baloldali, valamint a gerincvelő 46
Gy feletti dózisnál.
Intraoperatív foton vagy elektron sugárkezelés a túlélési esélyeket javítaná,
de ennek tárgyi feltételei nem adottak.

3.3. Kemoterápia
A gyomorrák elsődleges kezelése sebészi, csak előrehaladott formák ellátá-
sában merül fel a kemoterápia lehetősége, célkitűzése palliatív.

3.3.1. Kezelési sémák

3.3.2.1. FAM séma

5FU 600 mg/m2 1., 8., 29. nap iv.

2
ADM 30 mg/m 1., 29. nap iv.
2
Mitomycin-C 10 mg/m 1. nap iv., 56. nap iv

A kezeléseket 28 naponta ismételjük.

3.3.2.2. ELF séma

Cardialis panaszok esetén (ritmuszavar angina pectoris, myocardialis
infarctus) ajánlott.

Etoposid 120 mg/m2 1., 2., 3. nap iv

2
Leucovorin 30 mg/m 1., 2., 3. nap iv
2
5FU 500 mg/m 1., 2., 3. nap iv

A kúrákat 28 naponta ismételjük PD-ig.

181
 Áttétes gyomorrák kezelésében használt
kemoterápiás kombinációk
Kombinációk Dózis Válasz

FAMTX
Methotrexate 1500 mg/m2 1. nap 58%, 12% CR
2
Leucovorin 15 mg/m po. 6 x 8
Fluorouracil 1500 mg/m2 1. nap
Doxorubicin 30 mg/m2 15. nap

ELF
Leucovorin 300 mg/m2 1-3 nap 48%, 12% CR
2
Etoposide 120 mg/m 1-3 nap
Fluorouracil 500 mg/m2 1-3 nap

EAP
Etoposide 120 mg/m2 4-6 nap 70%, 21% CR loc.
Doxorubicin 20 mg/m2 1,7 nap 51%, 15% CR
2
Cisplatin 40 mg/m 2,8 nap

MLP-F
Methotrexate 100-150 mg/m2 1 nap 82%, 33% CR
2
Leucovorin 200 mg/m 6hx12
Fluorouracil-infúzió 1000 mg/m2 24h 4 nap
Fluorouracil-bolus 600 mg/m2 1 nap
Cisplatin 100 mg/m2 1 nap

Adjuváns trialok a gyomorrák kezelésében

Kombinációk 5 éves túlélés
MMC 0,08 mg/kg 2x/hét x 10 vs. műtét 78% vs 42% stage 11-0,01
2
MMC 20 mg/m 6 hetente 4x vs műtét 35% vs 23% stage lll-NS
MMC 20 mg (opus napján) 10 mg 1., 2. nap 76% vs 30% 0.001 loc.

MMC = Mitomycin C

182
 Biológiailag aktív szerek áttétes gyomorrákban
Biológiailag aktív szerek Hatás Leletek
Cimetfdine, 2x400 vs. Obs + 33vs. 17 hó túlélés Stage II.
Fázis III (p.0.04), 7 vs 3 hó Stage IV
(p.0.01)
H2 receptor antagonista + + tumor regressio
hisztamin
Tamoxifen, ösztrogén — Növekedést stimulálja in vitro
uterus-szerű ösztrogén receptoron
át 23-52% rec.tart.
Gasztrin, gasztrinszerű fehérjék - Növekedést stimulálja 69%
In vitro
Glükokortikoid receptorok - 76%-ban találták
Tumor necrosis factor
Parenteralis Nincs hatás túl toxikus coag
Intraperitoneal^ + Ascites csökkenése
Interferon
Parenteralis Elégtelen önmagában v. 5-FU
Intraperitonealis + Ascites csökkentése
+
In vitro Potenciálja a cisplatint
Misoprostol + Csökkenti a carcinogenesist
Szomatosztatin +/- Xenograftok növekedését lassítja
Carcinogenesist elősegíti, a nyh.
Labeling index-ét emeli

Az áttétes g y o m o r r á k intraperitonealis terápiája

Kombinációk Válasz
2
Tumor necrosis factor 0,4-4 mg/m Ascites csökkenése
Interferon-beta Ascites csökkenése 5/10
Intraperitonealisan v. pleuralisan Randomizált, profilaktikus trial
6 x 106
Etoposide, 70 mg/m 2 ,cisplatin Ascites csökkentése 4/9
MMC és hyperthermias perfúzió
Adjuváns terápia 74% vs. 53%, surv. 60 hó
Serosa infiltr. (randomizált) 83% vs. 67%, surv. 30 hó
Hyperthermiás perfúzió
Cisplatin 300 mg, MMC 30 mg 7/14
Sodium thiosulphate rescue Vizsg. folyamatban
MMC aktivált szénhez kötve vs.
kontroll 67% vs. 33% p 0,01

183
 Regionális (arterialis) kemoterápia áttétes gyomorrákban
Kombináció Válasz
5-FU, ADM, MMC 79%, 18% CR (jól diff. tu. esetén)
(hepaticus)
MMC-ADM 50% vs. 38%
FAMB (5-FU, ADM, MMC,
BCNU (coeliacum) 28% palliatív
Preop. Downstaging 65%,
5-FU-MMC-Lentinan
(hepaticus) CR: 3/21-pali. Resectio
5-FU = 5-Fluorouracil MMC = Mitomycin C
ADM = Adriamycin BCNU = carmustine

4. Primer kezelés
4.1. Kezelés a primer tumor elhelyezkedése szerint
Alsó harmadi tumorok

Tis, T1 Műtét kiegészítő kezelés nem szükséges

T2-T3 Műtét
T4 Műtét és kemoterápia (I. 3.3.)

Felső harmadi tumorok

Tis-T3 Műtét kiegészítő kezelés nem szükséges

T4 Műtét és kemoterápia (I. 3.3.)

Cardiatumorok

Tis-T3 Műtét (thoracolaparotomiás behetolásból, I. 3.1.1.1.3.) kiegészítő ke-

zelés nem szükséges
T4 Műtét Irresecabilitas esetén kemoterápia (I. 3.3.)

Regionalis áttéte

NO Obszerváció
N1 Műtét (I. 3.1.2.) kiegészítő kezelés nem szükséges
N2 Műtét (I. 3.1.2.) és kemoterápia (I. 3.3.)

184
Távoli metasztázis

MO Obszerváció
M1 Solitaer áttét esetén a sebészi vagy kemoterápiás,
multiplex áttét esetén a kemoterápiás kezelés egyénileg mérlege-
lendő.

A relapsus kezelése
Reresectio vagy gastrectomia megkísérelhető.

185
 Colorectalis daganatok
Köves István, Orosz Zsolt, Poller Imre

1. Általános elvek
Magyarországon az évi több mint 30 000 rákhalálozáson belül a vastag- és
végbélrák a második leggyakoribb daganatos halálok, évi 4236-os eset-
számmal. A nők körében meghaladja az emlőrák gyakoriságát, azaz a leg-
gyakoribb daganatos haláloki tényező. A férfiak között második a gyakori-
sági sorrendben. Előfordulása emelkedő, 1975-ben 3025 beteg halt meg
Magyarországon colorectalis rákban, 1990-ben már 4236. A megbetegedés
gyakorisága 40. életév felett rohamosan növekszik, a 60. életévig 5 éven-
ként kétszereződik. Sajnálatos módon, egyre gyakrabban találkozunk a 40
évnél fiatalabb korosztályokban is e daganattípussal.
Amint az a daganatokat sok esetben megelőző rákelőző állapotokra, úgy a
már manifeszt rosszindulatú formákra és azok áttéteire is, a lassú progresz-
szió és a relatív hosszú ideig tartó tünetmentesség a jellemző. Éppen ezért,
a betegség sikeres gyógyításának előfeltétele a korai felismerés, a rák-
megelőző állapotok kezelése, a veszélyeztetett lakosság szűrése.

1.1. Kiindulási hely

Daganat a vastag- és végbél bármely szakaszán kialakulhat, de előfordulási
valószínűsége az egyes szakaszokon nem egyforma. A lokalizáció megosz-
lása:

Coecum 2,5-4,5 % Colon 3,0-4,5% Colon 18,0-25,0%

transversum sigmoideum
Colon 2,05-4,0% Flexura 1,5-3,0% Rectum 48,0-58,0 %
ascendens lienalis
Flexura 1,5-3,0% Colon 6,0-8,0 % Anus 1,5-2,0%
hepatica descendens

186
Ez a statisztikai megoszlás azt jelenti, hogy a colorectalis daganatok nagy
része (több mint fele) egyszerű rectalis digitális vizsgálattal és csaknem há-
romnegyede merev rektoszkóppal (ma már alig használatos) vagy rövid,
száloptikás szigmoideoszkóppal is felismerhető.
A kiindulási helytől függetlenül, a colorectalis daganatos betegek vastagbél
nyálkahártyáját teljes egészében „betegnek" kell tekinteni, amelyen a be-
teg élete során - a már eltávolított és kezelt tumor ellenére is - bármikor
újabb daganat képződhet (de novo daganatképződés).
A colorectalis daganatok igen jelentős része adenomákból (polypusok)
képződik, kisebb hányada hosszú időn át zajló gyulladások talaján alakul ki.
Becsült értékek alapján a colorectalis daganatok kialakulásának okai az
alábbiak:

Neoplasticus polypusok (adenomák) talaján

(familiáris polyposis100%) 45-50 %
De novo képződés talaján 35-40 %
Gyulladásos bélbetegségek talaján (m. Crohn, colitis ulcerosa) 5-10 %

Mivel a polypusokból (adenoma-carcinoma) vagy gyulladásos bélbetegség-

ből fejlődő malignitás kialakulása fokozatos folyamat, ezek megítélése és
kezelése fontos része a colorectalis daganatterápiának, amelyekről külön-
külön teszünk említést.

1.2. A primer tumor terjedése

A colorectalis rákok növekedésük során a bél lumene felé - intraluminal-
isan - és a bélfal rétegeit beszűrve a környezetük felé terjednek.

1.2.1. Colontumorok
Az intraluminalis növekedés során gyakran okoznak szűkületet (különösen
a sigma-descendens regióban), bélelzáródást, a coecum és a descendens-
sigma regióba (rövid mesocolon) a retroperitoneum irányába terjedve
uretercompressiót, egyéb colonszakaszokon környéki infiltratiót (flexura
hepatica és colon transversum jobb fele: duodenum, gyomor; a flexura lien-
alis és colon descendens felső harmada; gyomor, pancreas, lép).

1.2.2. Rectumtumorok
Ritkán okoznak olyan szűkületet, amely bélpassage-zavart okozna, sokkal
inkább hajlamosak környezeti infiltrációra, nőkben hüvely, medencefal,
férfiakon prostata, hólyag, medencefal irányába terjednek. Mindkét nem-
ben az ureter terminális szakasza infiltrált lehet.

187
1.3. A metastasisképződés sajátosságai
A colorectalis rákok limfogén és hematogén áttéteket képeznek. A
tumorsejtek a bél űrterében elsodródva megtapadhatnak, ún. inplantációs
„második" tumort képezve.

1.3.1. A colontumorok
Limfogén áttétképződésének útja a mesocolonban elhelyezkedő nyirok-
csomókon át a retroperitonealis-paraaortalis irányba vezet. A hematogén
áttétképződés iránya a colondaganatok esetén a v. portae rendszeren a máj
és azon át a v. cava útján a tüdő irányába vezet.

1.3.2. A rectumtumorok
Limfogén terjedése a mesorectum, mesosigma, retroperitoneum, pararec-
talis nyirokcsomók irányába vezet. A hematogén drainage - mivel a rectum
vénás elfolyása kettős: v. cava, illetve v. portae által ellátott - ezek területé-
ben tüdő- illetve májmetastasis várható. Vénás elfolyása a rectumból az ún.
Batson-féle vénákon át a praevertebralis plexus irányába is van, így - még
ha kis százalékos valószínűséggel is - de csontáttét kialakulása is előfordul.
A bal colonfél tumorai 3 - 6 %-ban ovariumáttét képzésére hajlamosak,
amelynek mechanizmusát nem ismerjük.

1.4. Szövettani típusok

1.4.1. Rákmegelőző állapotok
1.4.1.1 Adenomák
Bár nem tartoznak a malignus tumorok közé, a carcinogenesisben játszott
szerepük miatt szót kell ejteni az adenomákról (polypusokról) is. Jóindula-
tú epithelialis tumorok, amelyek szerkezetük alapján lehetnek tubularisak
vagy villosusak, illetve tubulovillosusak. A hám enyhe, közepes és kifejezett
dysplasiája (régebbi nómenklatúra szerint in situ carcinoma) alakulhat ki.
Minál nagyobb egy adenoma (1 cm felett) és minél distalisabb colonsza-
kaszon helyezkedik el, s szerkezetében minél több villosus komponenst is
tartalmaz, malignizálódási készsége annál nagyobb. Amennyiben az ade-
nomán belül egyértelmű malignus terület látható, a diagnózis adenoma
adenocarcinomával. Az adenomák (polypusok) speciális formája az örök-
letes familiaris polyposis, amely 100%-ban malignizálódik a beteg élete
során.

188
1.4.2. Adenocarcinoma és variánsai
A vastagbéltumorok 95%-a. Makroszkóposán a daganat lehet polypoid,
exulcerált, körkörös, ritkán linitis plastiea képében jelentkező. Szövettani-
lag a differenciáltságtól függően az eredeti mirigyhám szerkezetére emlé-
keztető elváltozás látható, amelyben szabálytalan mirigystruktúrák halma-
zai figyelhetők meg a felépítő hengerhámsejtekben egyértelmű citológiai
atípia jeleivel. A mirigyek szerkezete, solid területek megjelenése és a cito-
lógiai atípia alapján 3 csoport különíthető el.

Grade 1. Jól differenciált.

Grade II. Közepesen differenciált.
Grade III. Rosszul differenciált.

A differenciáltság mellett igen fontos prognosztikai tényező a Dukes-

beosztás (1.1.5.).

1.4.2.1. Mucinosus carcinoma

Ha az adenocarcinomában gyakran látható mucinosus területek aránya
60% feletti, mucinosus carcinomáról van szó, amely azonos stádium esetén
is rosszabb progzózisú, mint a „szokásos" adenocarcinoma.
Két altípusa lehet:
• a colloid carcinoma, ahol a nyáktermelés extracellularis,
• a nyáktermelés intracellularis (pecsétgyűrű sejtes), ez a forma gyakran
linitis plastiea képében mutatkozik.

1.4.2.2. Adenosquamosus carcinoma

A vastagbélrákban apró gócokban néha laphám irányú differenciáció jelei
láthatók. Ha egyértelműen különböző laphám- és mirigyrákterületek mu-
tatkoznak, az adenosquamosus carcinoma diagnózisa állítható fel. Ez a tí-
pus gyors progressziójú és rossz prognózisú.

1.4.2.3. Vastagbél-carcinoid
Hisztogenezisét illetően régebben a bélnyálkahártya argentaffin sejtjeiből
származtatták, újabban valószínűbbnek látszik, hogy a mucosa progenitor
sejtjeiből indulnak ki, amelyek neuroendocrin differenciációra képesek. A
típusos carcinoid tumor a submucosába vagy a bélfalba ágyazott, relatív kis
méretű, tömött, jól körülírt daganat, átmérője ritkán haladja meg a3,5cm-t.
A daganat feletti nyálkahártya többnyire megtartott, ritkán kifekélyese-
dett. Az áttétképzés a tumor nagyságával és az infiltráció mélységével függ
össze, amely szerint 1 cm átmérő felett már 50%-ban számíthatunk áttét ki-
alakulására. Ismerünk ún. „atípusos carcinoidot" is, amelynek prognózisa
kedvezőtlenebb.

189
1.4.2.4. Kissejtes carcinoma
A tüdőből jól ismert kissejtes carcinomával egyező szöveti képet adó tumor
ritkán elsődlegesen a vastagbélben is kialakulhat. Rossz prognózisú, ag-
resszív típus, 5 éves túlélés nincs.

1.4.3. Mesenchymalis tumorok

Igen ritkák, klinikai jelentőségük csekély.

1.5. Várható biológiai viselkedés

1.5.1. Dukes-stádium, TNM rendszer és UICC stádiumbe-

sorolás

Dukes Mélység TNM UICC

A Mucosa, submucosa T1 I
Muscularis propriae T2
B1 Serosát eléri, de a környezet nem infiltrált T3a II
B2 Környezetbe terjed (sipollyal) T3b
Infiltrált környező szervek vagy azon túl terjed T4
C1 Tumor közeli regionális nyirokcsomóáttét N1 III
C2 Másodlagos nyirokcsomóáttét N2
D Juxtaregionális nyirokcsomóáttét
(nagyér mentén) N3 IV
Távoli áttét (máj, tüdő) M1

1.5.2. WHO klasszifikáció

A malignitás foka szerinti osztályozás egyben prognosztikai tényező is.

G1 Jól differenciált. Alacsony malignitási fokú.

G2 Közepesen differenciált. Közepes malignitási fokú.
G3 Rosszul differenciált. Magas malignitási fokú.

190
1.5.3. A betegség komplex kezelésével várható prognózis
(Az egyes stádiumok Dukes-alcsoportjai Astler-Coller módosítása alapján).

5 éves
Stádium Dukes túlélés
1 A Csak mucosa. 95%
B1 Bélfalon belül. 85-90%
B2 Bélfalat átjárja (mikroszkóposán). 60-70%
II B2 Bélfalat átjárja (makroszkóposán). 50%
B3 Környező szervekkel összefügg. 30%
III C1 Nyirokcsomón belül. 40-50%
C2 Nyirokcsomó tokján túlterjed (mikroszkóposán).
C2 Nyirokcsomó tokján túlterjed (makroszkóposán). 15-25%
C3 Juxtaregionális nyirokcsomó
vagy nyirokcsomót környező struktúra infiltrációja. 10-0%
IV D Távoli áttét. 5%

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
• Familiaris anamnézis: közvetlen rokonok között volt-e vastagbélbeteg-
ség (tumor, polyp, gyulladás).
• Egyéni anamnézis: van-e a beteg előzményi adataiban vastagbélbeteg-
ség (tumor, polyp, gyulladás).
• Egyéni tünetek: étvágy, testtömeg, székelési rend változása, széklet-
minőség, (halmazállapot, véres-nyákos tartalom), fájdalom, eredmény-
telen székelési inger (tenesmus).

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Has tapintási és hallgatódzási lelete.
• Rectalis digitális vizsgálat, nőkön minden esetben rectalis + vaginális
vizsgálat (főként rectum tumor esetén).

2.1.3. Eszközös vizsgálatok, szövettani mintavétel

Bármely lokalizációjú tumor esetén is szükséges a vastagbél teljes hosszú-
ságának átvizsgálása, az igen gyakran előforduló szinkron polypusok és
szinkron daganatok felderítésére.
• Sigmoidoscopia, colonoscopia során biopsia és citológia (abrasiós,
punctiós) a primer elváltozás verifikálására.

191
• Polypus esetén - lehetőség szerint - in toto polypectomia végzendő, a
polypus nyelének gondos megjelölésével, hogy az vizsgálható legyen, ha
endoszkóposán nem távolítható el, akkor többes biopsia és nagy felüle-
tű citológia szükséges.
• Ha szűkület miatt nem lehetséges a tumor feletti bélszakasz preoperatív
átvizsgálása, azt intraoperatíve (intraoperatív kolonoszkópia vagy igen
gondos tapintás) feltétlenül pótolni kell.
• Endoszkópos U S G (color-doppler): rectumdaganatok esetén végezzük,
a tumor helyi kiterjedésének és a környéki nyirokcsomók érintettségé-
nek felmérésére.

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Irrigoszkópia. Első vizsgálatként javasolható, tájékozódó jellegű vizsgálat
a szigmoideoszkópiát és kolonoszkópiát nem helyettesíti.
Hasi USG vizsgálat minden esetben elvégzendő. A regionális és retroperi-
toneális nyirokcsomók állapotának felmérésére (áttét?), valamint a más
struktúrájának felderítésére (áttét?), a vesék és a pyelon, illetve ureter
funkciójának (pangás, tágulat, elzáródás) felfedésére.
Ha a tájékozódó hasi USG során eltérést észleltünk, azt további képalkotó
vizsgálatokkal finomíthatjuk.

Kiegészítő vizsgálatok pozitív USG-lelet esetén:

• Retroperitoneum felmérésére CT, endoszkópos USG.
• Máj érintettségének tisztázására CT vagy MRI. Célzott USG-vezérelte
aspirációs citológia, angiográfia.
• Vesék, ureter állapotának felmérésére kiválasztásos urográfia.
• Rectumdaganatok esetén kismedencei CT.
• Rectum-sigmatumorok esetén cisztoszkópia, kolposzkópia.
• Ascites esetén punctio és citológia.
Mellkas-röntgenvizsgálat
Részben a tüdő állapotának felmérésére, részben esetleges áttét tisztázásá-
ra. Ha áttétre van gyanú, akkor mellkasi CT és perthoracalis aspirációs ci-
tológia szükséges. Bronchoszkópia csaknem mindig negatív. Ha mellkasi
metastasist kívánunk operálni, a légzésfunkciós vizsgálat nélkülözhetetlen
a teherbíró képesség eldöntésére.
Izotópvizsgálatok
Máj- vagy csontscintigraphia végezhető, nem rutin eljárás. Immun-scinti-
graphia emelkedett CEA- érték esetén az áttétek vizsgálatára végezhető,
szintén nem rutin módszer.
Staging vizsgálatok
Az eddig felsorolt kivizsgálással tulajdonképpen a colorectalis daganatok
„szokásos" lokális terjedési irányainak és áttétképződési helyének tudatos

192
kutatása történik meg, amelynek segítségével felmérhető a betegség keze-
lésbevétel idején észlelhető stádiuma (staging), ez alapján meghatározható
a szükséges kezelési stratégia, s egyben prognosztikai támpontul is szolgál.
A preoperatív staging találati biztonsága 75-80%, így csak ennek alapján
egy elváltozás operabilitásáról, resecabilitásáról dönteni nem helyes, biztos
diagnózis csak az exploratióval történhet. (Ez alól talán egyetlen kivétel a
citológiával is igazolt daganatos ascites, amely biztos inoperabilitási jel.)

2.1.5. Laboratóriumi vizsgálatok

Rutin laborvizsgálatok (vérkép, májfunkciók: SGOT, SGPT, gamma-GT, al-
kalikus foszfatáz, vesefunkciók, összfehérje, ionok, alvadási faktorok stb.),
tumormarker-vizsgálatok (CEA, CA50), lehetőség szerint minél többféle
egyidejűleg.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

Akár colon-, akár rectumtumor miatt történt műtét, a betegeket tervezet-
ten ellenőrizni kell, hogy az esetleges recidívák, áttétek, metachron tumo-
rok megjelenését még tünetmentesen észlelhessük és adott esetben újabb
reinterventióval kezelhessük. Érdemes különbséget tenni a colon- és a rec-
tumoperáltak követése és ezen belül a rectumexstirpáltak és rezekáltak
ellenőrzésében, mert a betegség természetes lefolyása nem teljesen azonos.
A colonoperáltak között elsősorban áttétre és csak másodsorban helyi ki-
újulásra, rectumdaganatok esetén inkább helyi kiújulásra és csak másod-
sorban kell áttétre számítanunk.

2.2.1. Colontumor műtéte utáni kontrollvizsgálatok

Hónapok
vizsgalat
3 6 9 72 75 78 21 24 30 36 42 48
Anamnézis (étvágy,
testtömeg, fájdalom,
passage) + + + + + + + + + + + +
Fizikális vizsgálat
(has, hegek, tüdő) + + + + + + + + + + + +
Laborvizsgálat (CEA,
CA-50, CA19-9y. GT,
széklet, vér) + + + + + + + + + + + +
Mellkas-röntgenvizsgálat + + + + + +
USG + + + + + +
Irrigoszkópia
(endoszkópia) + + + +

193
2.2.2. Rectumtumor műtéte utáni kontrollvizsgálatok

Hónapok
Vizsgálat
3 6 9 72 75 78 21 24 30 36 42 48
Anamnézis
(étvágy, testtömeg,
fájdalom, passage) + + + + + + + + + + + +
Fizikális vizsgálat
(has, hegek, tüdő) + + + + + + + + + + +
Laborvizsgálat
(CEA, CA-50,
CA19-9y. GT,
széklet, vér) + + + + + + + + + + + +
Mellkas-
röntgenvizsgálat + + + + +
USG + + + + + +
Irrigoszkópia
(endoscopia) + + + +
Kolonoszkópia
(resectio) + + + + + +
Kismedencei CT + + + + +

2.2.3. Polypectomia után

Ha a beavatkozást nem követi resectio, öt recidívamentes évig évenkénti
kolonoszkópia szükséges.

2.2.4. Gyulladásos bélbetegségek

Colitis ulcerosa és Crohn-colitis esetén is évenkénti kolonoszkópia és töb-
bes (minden colonszakaszról) biopsia szükséges.

2.2.5. Rehabilitáció
Különösen a vendégnyílással operált betegek gondozása helyes, ha szerve-
zett koloproktológiai és stomaterápiás ambulancián történik, képzett sto-
materápiás nővér és megfelelő gyakorlatú koloproktológus sebész irányítá-
sával. A pszichés gondozásban az ILCO-klubok és onko-pszichológiai am-
bulanciák segítsége is igénybe vehető.

194
3. A kezelés általános elvei
3.1. Appendixdaganatok
• Carcinoid tumor esetén elegendő az appendectomia.
• Appendix-adenocarcinoma esetén hemicolectomiát kell végezni.

3.2. Adenoma (polypus)

3.2.1. Endoszkópos in toto polypectomia esetén
• Nem szükséges sebészi resectio:
o hyperplasticus polyp,
t> adenoma,
o adenoma dysplasiával,
> adenoma súlyos dysplasiával (in situ carcinoma),
> a nyelet nem infiltráló malignitás; (carcinoma in polypo) esetén.
• Sebészi resectio szükséges:
> a nyelet infiltráló malignitás,
> polypoid adenocarcinoma esetén.

3.2.2. Endoszkóposán nem eltávolítható polypus

A szövettani lelettől függetlenül 1 cm-nél nagyobb polypus esetén - sebészi
megoldás - (polypectomia, vagy resectio) szükséges, ha annak ellenjavalla-
ta nincs. Rectumban elhelyezkedő nagy kiterjedésű úgynevezett szőnyeg-
polypusok esetén áthúzási műtéti megoldás is szóba jön. Kisebb rec-
tumpolypusok (villosus adenoma) cryodestructióval is kezelhetők.

3.2.3. Familiaris polyposis

Abszolút műtéti javallatot képez. Gyermek esetében a műtét időpontja a
14-16. életévben van. Felnőtt esetén a műtét a diagnózist követően azonnal
indokolt.
Műtéti típusok:
• Subtotalis colectomia ileo-rectostomával, abban az esetben, ha az alsó
rectumcsonkban nincs, vagy csak kis számú polypus van és közöttük
malignus nincsen.
• Totális colectomia + proctomucosectomia ileonalis reservoirral, akkor,
ha a rectumban is nagyszámú polypus van, de közöttük malignitás nin-
csen.
• Totális proctocolectomia Kock-reservoirral, ha a rectumban malig-
nizálódott polypus (carcinoma) van.
• Reservoir nélkül sem ileostomia, sem ileorectostomia nem javasolható.

195
3.3. Gyulladásos bélbetegségek
Ha az alapbetegség szövődményei (nem onkológiai) nem kényszerítenek ki
sebészi beavatkozást:

• Colitis ulcerosa esetén hosszabb colonszakaszra és rectumra is kiter-

jedő konzervatív kezeléssel tartósan tünetmentes állapotban nem tart-
ható ulceratív colitis esetén 15-20%-ban kell malignitásra számítani.
Ha a folyamat relapsusokkal 10 éven át fennáll, a profilaktikus colecto-
mia (ileoanalis reservoirral) vagy részresectio mérlegelendő. Ha az
ellenőrzések és rutin biopsiák során malignitás igazolódik, a műtét
előbb is szükségessé válhat. Törekedni kell a restoratív procto-colec-
tomiára.
• Morbus Crohn 4-20%-ra emeli a carcinoma kockázatát. 20 évig tartó
folyamat során már igen valószínű a malignus transzformáció. Ahol si-
poly alakul ki vagy amely szakaszt bypasszal kirekesztették, ott carcino-
ma kialakulása nagyobb százalékos valószínűséggel várható. Csakúgy,
mint colitis ulcerosában, morbus Crohn esetén is malignus trasformáció
multifocalis lehet. Crohn-colitis esetén profilaktikus időpontot megje-
lölni nem lehet. Rendszeres ellenőrzés (biopsiák), malignitási gyanú
esetén műtét (resectio).

3.4. Colontumor
A colontumorok abszolút műtéti javallatot képeznek. Az egyes lokalizá-
ciók esetén végzendő típusműtétek.

3.4.1. Jobboldali hemicolectomia

• coecum,
• colon ascendens,
• flexura hepatica,
• colon transversum orális 1/3-a.

3.4.2. Segmentalis resectio

• colon transversum közép és aboralis 1/3-a,
• flexura lienalis,
• colon descendens,
• colon sigmoideum.
(A bal colonfél tumorai esetén ajánlható a kiterjesztett resectio, azaz a bal
oldali hemicolectomia, de annak késői eredményei nem lényegesen jobbak,
illetve csaknem azonosak mint a segmentresectié).

196
3.4.3. Operabilitás-resecabilitás
• Amennyiben a primer tumor lokálisan radikálisan eltávolítható, azt
minden esetben el kell végezni, még akkor is, ha esetleg távoli áttét iga-
zolódott (palliatív resectio).
• Ha a primer tumor környezetére terjed - egyéni mérlegelés alapján - ki-
terjesztett műtétet (+ gyomorresectio,+ hasfalresectio + nephrecto-
mia + adnexum-uterus kiirtás stb.) is vállalni kell, amely döntésünkben
az élettartamot és a posztoperatív életminőséget - a szükségszerűen
magasabb műtéti kockázattal szemben - figyelembe kell venni. (A kiter-
jesztett műtétek 70%-a sigma-rectum rákok esetén válik szükségessé).
• Dukes D stádiumban (juxtaregionális nyirokcsomóáttét vagy távoli
szervmetastasis - máj vagy tüdő - e s t é n ) , ha a primer tumor eltávolítha-
tó, a palliatív resectiót elvégezzük, ha ez lokális okból nem lehetséges
(irresecabilis tumor) az exploratióval egy időben palliatív megoldás, a
bypass vagy tehermentesítés javasolt.
• Ha a primer tumor resecabilis és izolált távoli - operálható - metastásis-
ról van szó, a primer tumor eltávolítandó, az áttét egy időben való meg-
oldása nem javasolt. (Ez alól csak a kisszámú, májszéli áttét a kivétel).
2 - 3 hónap elteltével (lassú kettőződési idő) újabb gondos átvizsgálás
után (közben kemoterápia) lehet dönteni a metastasis esetleges sebészi
megoldásáról, amely csak tüdő- és májáttét monolokalizált előfordulása
esetén merül fel.
• Egyéb áttét esetén, így hasi disseminatio, juxtaregionális nyirokcsomó-
áttét (retroperitoneum), csontáttét esetén reinterventio nem jön szóba.
• Inoperabilis irresecabilis esetben kemoterápia a betegség lefolyását lé-
nyegesen nem befolyásolja, így alkalmazása fakultatív.

3.5. Rectumtumorok
(Rectum felső harmad: 12-16 cm között, rectum középső harmad: 8 - 1 2 cm,
rectum alsó harmad: 2-8 cm-ig). A rectum rosszindulatú daganatai abszo-
lút műtéti javallatot képzenek.

3.5.1. Lokális tumorellátás, illetve eltávolítás

Ha a daganat 2 cm-nél kisebb, nem infiltrál mélyen (Dukes A, illetve
T1-T2), G1 vagy G2 típusba tartozik: lokális kimetszés (per anum vagy
proctotomia posterior útján vagy TEM-tehcnikával) kielégítő radikalitású.
(Posztoperatív irradiatióval kell kiegészíteni, 1. 3.7.2). A tumor hasonló pa-
raméterei mellett lokális kezelés cryo-electrocoagulatio, laseres-evaporisa-
tio is végezhető. A lokális kezeléssel meg nem oldható rectumdaganatokat
rezekálni vagy kiirtani szükséges.

197
3.5.2. Resectio
Akkor indokolt és végezhető, ha:
• A tumor G1 vagy G2 malignitású (differenciált).
• A tumor alatt (distalisan) a belet legkevesebb 2 cm-rel tudjuk rezekálni.
• A meso-, illetve perirectum kielégítő radikalitással eltávolítható
(TME).
• Kielégítő sensomotoros sphinctermííködés tartható meg.
• Mindenre az anatómiai adottságok (alkat, medencetágasság, stb.) lehe-
tőséget nyújtanak.
A záróizom megtartásával végzett műtétek kivitelezését - amelyek közül
standart műtétnek a Dixon szerint végzett resectio tekinthető - jelentősen
megkönnyíti a modern varrógépek (EEA, C E E A , ILP stb.) használata, így
kívánatos, hogy a végbéldaganatokat olyan helyen operálják, ahol ezek
használatának tárgyi és személyi feltételei adottak. Ritkábban kerülnek al-
kalmazásra az úgynevezett áthúzásos vagy invaginatiós technikával végzett
resectiós eljárások.
Napjaink új technikai megoldása, az abdomino-perinealis (transsphíncteri-
cus) resectiós eljárás, további technikai lehetőséget biztosít a záróizom
megőrzésében.

3.5.3. Exsirpatio
Akkor szükséges, ha
• a resectio feltételei nincsenek meg, akár onkológiai, akár technikai
okokból, vagy
• a daganat alacsony differenciáltságú (G3).

3.5.4. Operabilitás-irresecabilitás
Lokálisan az a rectumtumor irresecabilis, amely infiltrálja a medencefalat
(fascia Denonvilint vagy fascia Waldeyerit), a húgyhólyagot a trigonum te-
rületén, vagy az iliacalis nagyereket. A ginekológiai szervek együttes resec-
tiója (adnexumok, uterus, hüvely hátsó fala), ureterinfiltráltság esetén an-
nak transposisitója még nem gátja a radikális kiterjesztett műtétnek.
Kismedencei exenteratiót rectumcarcinoma miatt csak kivételes esetben
ajánlatos végezni (élettartam, életminőség).

3.6. Sürgősségi beavatkozások a vastagbél-

daganatok szövődményei során
3.6.1. Ileus
Bélelzáródás esetén a tumor resectiója (Hartmann szerint) mindenképpen
elvégzendő - amennyiben technikailag és onkológiailag lehetséges, - s tö-

198
rekedni kell az egy lépésben való rekonstrukcióra (primer anastomosis
vagy subtotalis colectomia). Ha ennek a feltételei nincsenek meg, akkor a
rekonstrukciót második ülésben kell elvégezni.
• Irresecabilis esetben vagy bypass, vagy minél distalisabb colostomia (két
nyílású anus praeternaturalis) készítendő.
• Resecabilis tumor resectióját második lépésben végezni nem helyes,
mert az ileus és az azt tehermentesítő műtét olyan immunológiai meg-
terheléstjelent a betegnek, amely a daganatos disseminatiónak kedvez.

3.6.2. Vérzés
A daganatból származó, konzervatív kezeléssel nem uralható vérzés ritka
sürgősségi indikáció, ilyen esetben primer resectiót (azonnali rekonstruk-
ció) kell végezni.

3.6.3. Perforatio
Amennyiben maga a tumor fúródott át, s lokálisan eltávolítható, a resectio
elvégezhető (Hartmann vagy Mikulicz szerint), ilyen esetben peritonitises
környezetben a primer rekonstrukcióra nem tanácsos törekedni (nagy
a varratelégtelenség kockázata). Ha a primer tumor nem távolítható el,
proximalis tehermentesítés és a perforatio területének drainage-a jelenti a
megoldást. Ha perforatiót egy distalis colonszakaszon elhelyezkedő szte-
notizáló tumortól proximalisan elhelyezkedő bélszakasz feszüléséből eredő
necrosis okozza, akkor subtotalis colectomiára (a sztenotizáló tumorral
együtt) vagy a necrobioticus bélszakasz izolált resectiójára kényszerülhe-
tünk.

3.7. Sugárkezelés
Colontumorok ellátásában a radioterápia rutin eljárásként jelenleg nem ja-
vasolt. Rectumtumorok ellátásában a radioterápia igen nagy jelentőséggel
bír.

3.7.1. Preoperativ irradiatio

A preoperativ staging elvégzése után, a staging vizsgálatok ismeretében
bármely , műtétre alkalmasnak tűnő daganat esetén törekedni kell a pre-
operativ irradiatióra.

3.7.1.1. Intraluminalis irradiatio

Javasolható lokális excisióra alkalmas daganatok kezelésére. Feltétel, hogy
a tumor a rectum alsó harmadában (max. 8 cm) legyen, mert így garantál-
ható a rendelkezésre álló after loading készülékekkel a szükséges biztonsá-
gi zóna. Ajánlható dózis: 6 Gy 6 mm gócmélységre számítva, 3 frakcióban
ismételve, a frakciók között 5 - 8 nap intervallumot tartva.

199
3.7.1.2. Percutan preoperatív irradiatio
Ha tumor resectióra vagy exstirpatióra alkalmas, e kezelési forma egyértel-
műen javasolt.
A leadandó dózist illetően az irodalom nem egységes, azonban a preope-
ratív irradiatio jelentőségét egyértelműen elismeri. A sugárkezelés után a
műtét közvetlenül végezhető, amennyiben jelentősebb irradiatiós mellék-
hatás (cystitis, proctitis, dermatitis) nem alakult ki.
Ajánlható:
Klasszikus preoperatív irradiatio
30 Gy gócdózis leadása két opponáló kismedencei mezőből, tervezett kis-
medencei rectummezőkből, telekobalt besugárzás vagy nagyenergiájú
fotonbesugárzás formájában. Egyes szerzők 4o-56 Gy leadását is indokolt-
nak látják.
Rövid preoperatív irradiatio
Sürgősnek ítélhető műtét előkészítéseként (pl. erős vérzés, sztenotizáló tu-
moros folyamat) javasolt. Telekobalt besugárzó készülékkel hátsó sacralis
mezőből 6 x 4 Gy (rácsbesugárzás) , nagyenergiájú fotonbesugárzóval 5 x 4
(5) Gy gócdózissal.
Preoperatív radio/kemoterápia
A jelenlegi gyakorlatban is időnként alkalmazott, az eddigi magyarországi
tapasztalatok szerint nem veszélytelen kezelési forma. Az 5-FU / Leuko-
vorin kemoterápiás kezelés, illetve a szinkronban végzett 30-40 Gy össz-
gócdózisú sugárkezelés hatására látványos eredmények és szinte katasztro-
fális komplikációk is megfigyelhetők voltak. E kezelési forma csak a sebész
- kemoterápiás szakember - sugárterápiás szakember, illetve a beteg teljes
együttműködése és egyetértése mellett kísérelhető meg.

3.7.2. Posztoperatív irradiatio

3.7.2.1. Posztoperatív intraluminalis irradiatio
Akkor indikált, ha a beteg preoperatív kezelésben nem részesült, s a tumort
lokális kimetszéssel távolították el. Az ajánlott dózis 3 x 6 Gy / 6 mm góc-
mélységben, szükség esetén percutan kiegészítés is indokolt 36-40 Gy
összgócdózissal.

3.7.2.2. Perioperatív sugárkezelés a műtéti váladékot levezető

sacralis draincsövön át
Hátrány a besugarazható terület korlátozott volta, ezért csak kivétele-
sen javasolt. E technikával végzett sugárkezelést követően homogenizáló
célú percutan sugárkezelés végzése is javasolt, az intraluminalis kezelést
követően 3 - 4 hét elteltével. (A sok országban alkalmazott intraoperatív
1x10-16 Gy dózisú elektronterápiának Magyarországon tárgyi feltételei
nincsenek).

200
3.7.2.3. Percutan posztoperatív sugárkezelés
Minden Dukes B2-C esetben akár resectio, akár exstirpatio történt, e su-
gárkezelési forma javasolható.
Előzetes preoperatív kezelést követően a posztoperatív percutan kezelés
gócdózisa 20-24 Gy telekobalt besugárzás, illetve nagyenergiájú fotonbe-
sugárzás formájában, két opponáló kismedencei mezőből, azonban Dixon
szerinti resectio után mindenképpen eseti mérlegelés szükséges.
A preoperatív nem kezelt esetekben resectiót követően 46-50 Gy, exstirpa-
tio után 46-54 Gy összgócdózisú percutan besugárzás ajánlott, opponáló
kismedencei mezőkből, avagy besugárzástervezés szerinti mezőkből.
A posztoperatív kezelés során 36 Gy gócdózis után szükség esetén mező-
szűkítés ill. perinealis kiegészítő mező felvétele javasolt, 10-18 Gy dózissal.

3.7.3. Inoperabilis rectumdaganatok sugárkezelése

Percutan technikával 30-54 Gy gócdózissal javasolt.
Ha preoperatív besugárzást követően derül fény az inoperabilitásra, továb-
bi sugárkezelése 20-24 Gy gócdózissal javasolható.

3.7.4. Recidiv sacrumvájolati rectumdaganatok

Intraluminalis, illetve percutan kezelése az előzetes ellátást, illetve besu-
gárzást figyelembe véve egyedi mérlegelés alapján történik.

3.8. Kemoterápia
Alkalmazható neoadjuváns (rectumdaganatok) vagy adjuváns formában.
Ma már nem az a kérdés, hogy érdemes-e, kell-e a colorectális daganatos
betegeket kemoterápiával kezelni, hanem az; mikor és milyen kombinációt
adjunk.

3.8.1. Colontumorok
3.8.1.1. Dukes A és B1 stádium kemoterápiája
Nem feltétlenül szükséges, végzése fakultatív.

3.8.1.2. Dukes B2-C1-2 (D) stádiumban

Kemoterápia indokolt.
Monoterápia (előrehaladott metastaticus esetben, palliatióra).

-5FU 500 mg/m2 5 napig (4 hetente ismétlés)

Remissiós ráta (5-20%)
-5FU 300 mg/m2 elnyújtott-protrahált 6 hetente ismételve jobb
Remissiós ráta (30-40%)
- 5FU + fólsav - (nő a remissiós ráta) + Leukovorin

201
Az 5FU-metabolit TS-hez kötődését emeli a Leukovorin, ami egymással
hatékonyabb.
Ezért előnyös, ha műtéti készítményekből a Timidilát-szintáz illetve Timi-
dilát-kináz mennyiségét és arányát meghatározzuk, mert az a kemo-szenzi-
tivitásban - így a prognózisban is -, kiinduló támpont lehet.
Ujabb lehetőség a kemoterápiában az Irinotecan ( C A M P T O ) (Szelektív
topoizomerázgátló)
Javaslat:
> előrehaladott colorectalis rák elsővonalbeli kezelése (19-32%
remissio),
> 5FU-Leukovorin mellett progrediáló esetek „második vonalbeli")
kezelése (10-20% remissio),
> 5FU-Leukovorinnal együtt alkalmazva szignifikánsan jobb ered-
mény remélhető.
> Oxaliplatin, LIFT, Capecithabine-al is kombinálható előrehaladott
esetekben.
Adagolás: 350 mg/m 2 3 hetente 4 x - 6 x ismételve (hasmenés 40%-ban,
neutropenia 47%-ban).

A Campto és más új szerek bevezetése a colorectalis daganatokat a kemo-

terápiában kevésbé érzékeny csoportból a kemoterápiára inkább szenzitív
csoportba sorolja.

Szokásos adjuváns kezelések

5-FU 500 mg/m2 1-5. napig iv.

2
Leucovorin 30 mg/m 1-5. napig iv.

A kúrát 28 naponként ismételve 4-6 alkalommal.

5-FU 500 mg/m2 1-5. napig iv.

2
Leucovorin 30 mg/m 1-5. napig iv.
Intron A 3 ME Hetente 3 x sc.

A kúrát 28 naponként ismételve 4-6 alkalommal.

Carcinoid tumorok esetén

5-FU 500 mg/m2 1-5. napig iv.

Intron A 3 ME Hetente 3 x sc.
Sandostatin 0,5 mg/m2 Naponta 2x

202
3.8.2. Rectumdaganatok
A rectumdaganatok adjuváns kezelése elsősorban radiológiai módszerek-
kel történik, de az utóbbi években kemoterápiával is próbálkozunk, amely
a túlélést is javítani képes. Az irradiatio a lokális tumormentességet javítja,
a túlélésben csak a kemoterápiától várhatunk javulást. Napjainkban van-
nak törekvések, a rectumdaganatok neoadjuváns előkészítő kezelésére.
Dukes A és B1 stádium elvileg adjuváns kezelést nem igényel.
Dukes B2-C stádium az eddigi gyakorlat szerint irradiálandó. A colontu-
moroknál ismertetett protokoll szerint a rectumdaganat is kemoterápiával
kezelendők.

3.9. Inoperábilis colorectalis daganatok adjuváns

kezelése
3.9.1. Colontumorok
Akár lokális, akár disseminatio az oka az inoperabilitásnak, sugárkezelés
nem jön számításba, kemoterápiával sem lehet a túlélést jelentősen befo-
lyásolni, így végzése fakultatív.

3.9.2. Rectumdaganatok
Ha az irresecablitas oka lokális, palliatív sugárkezelés indokolt. Ha az irre-
secabilitas oka disseminatio, az irradiatio fakultatív, kemoterápia adható.
Kemoterápia ebben a lokalizációban sem változtat érdemlegesen a beteg-
ség lefolyásán, ezért alkalmazása szintén fakultatív.

3.10. Immunterápia
Monoklonális antitest-terápia. A kemoterápia kiegészítésére vagy helyette.
Elsősorban a metastasisképződés megelőzésére való, de a solid tumorok is
kezelhetők.
PANOREX
A colorectalis daganatsejtek felületén nagy számban előforduló 17-1A an-
tigén ellen termeltetett IgG2a monoclonalis antitest. E szerrel „megjelöl-
hető" a tumorsejt és a szervezet immunrendszere aktiválódhat.
Nem infiltrálo solid tumorokban, de kiválóan alkalmas a metastasisok és
micrometastasisok elleni küzdelemben is.
Alkalmazás:
> 500 mg (5 amp) iv. a műtétet követő 2 héttel,
> majd 4 x (100 mg) infúzióban lassan 4 x (havonta) ismételve.

203
DCPO terápia
A dentriticus sejtek (DC) elsőrendű antigénbemutató sejtekként az elsőd-
leges immunválasz leghatékonyabb elindítói. A betegből vett DC sejtek
saját keringő vérből felveszik és feldolgozzák a betegből vett tumort s az
immunsejteknek bemutatják az így kapott antigéneket. A DC-k aktívációja
képessé teszi őket a sejtek immunitás beindítása. A DC sejtek in vitro sti-
mulálhatok, a tumor-onkolizatummal összehozva a DC-sejtes processzál-
ják a tumorszövetet. Ezeket vénásan visszaadva jelentős tumor ellenes im-
munválasz várható. 4 - 6 x havonta, ismételve kapják a betegek.

4. Primer kezelés
Mind a colontumorok, mind a rectumtumorok elsődleges ellátása sebészi.
• Radikalítás igényével operálhatjuk: Dukes A, B, Cl daganatok (Tl-4,
NO-N1, M O ) stádium I—II és III (részben).
• Palliatív igénnyel operálhatjuk: Dukes C2 és D daganatok (Tx, N2-N3,
M l ) stádium III. (részben) és IV.

5. Relapsusok, metastasisok kezelése

5.1. Colontumorok recidíváinak és áttéteinek
kezelése
• Ha a recidíva intraluminalisan helyezkedik el, az anastomosis közelé-
ben, resectióra kell törekednünk, ha ez nem lehetséges, bypass vagy te-
hermentesítés végezhető.
• Ha a recidíva intraluminalis, de az anastomosistól távoli, azt metachron
tumornak tekintjük, és a primer tumor műtéti feltételeinek megfelelően
járunk el.
• Ha recidíva, illetve metastasis a hasi mesenterialis, retroperitonealis
nyirokcsomóban van, sebészi megoldás nem lehetséges. Ha előzetesen
kemoterápia történt, annak ismétlése nem jön szóba. Ha megelőző
gyógyszeres adjuváns kezelés nem volt, a leírt protokollok szerint meg-
kísérelhető. Ujabban izolált hasi chemoperfusio végezhető.
• Ha az áttét távoli szervben van, sebészi megoldás csak monolokalizált
áttét esetén jön szóba (pl. vagy csak máj, vagy csak tüdő). Monoloka-
lizált áttét sebészi megoldásának feltételei:
t> Primer tumor lokálisan kontrollált legyen, recidíva ne mutatkozzék,
o Áttét csak operálandó szervben forduljon elő.
t> A beteg műtétre alkalmas állapotban legyen.

204
Az ilyen indikációval végzett műtétek utáni túlélés annál jobb, minél hosz-
szabb idő (szabad intervallum) telt el a primer tumor műtéte és a metasta-
sis megjelenése között. Az áttétek száma sem a tüdőben (akár bilaterálian),
sem a májban (egy lebenyen belül) a túlélést lényegesen - metastasec-
tomiát követően - nem befolyásolja.

5.1.1. Májáttét
Resectio csak egy lebenyben elhelyezkedő áttét vagy áttétek esetén jön szó-
ba. Palliatív sebészi kezelési lehetőségek:
• Port-A-Cath-on át adott célzott intraarterialis kemoterápia.
• Port-A-Cathon át végzett kemoperfúzió.
• Seldinger módszerrel végzett kemoembolizáció, kemoterápia.

5.1.2. Tüdőáttét
Ha a metastasectomia általános feltételei adottak (1. 5.1.) tüdőáttét esetén
is szükséges annak eltávolítása. Még kétoldali kisszámú áttét esetén is
szóbajön a műtét. A metastasectomiát median sternotomiából legcélsze-
rűbb végezni, mindkét tüdőfél egyidejű exploratiójával, mert az esetek
25-30%-ában az egyoldalinak vélt áttét dacára (CT, MRI-lelet) a folyamat
bilaterális. A resectio enucleatio, atípusos resectio vagy maximum lobecto-
mia legyen. A csak pneumonectomiával eltávolítható metastasis inoperá-
bilis. Igen ritkán recidív tüdőmetastasis műtéte is indokolt lehet, ha gondos
átvizsgálással egyéb szervben nem alakult ki áttét. Inoperabilis tüdőáttétek
kemoterápiája a túlélést alig befolyásolja. Újabban izolált mellkasi chemo-
perfusio végezhető.

5.1.3. Adjuváns kezelés metastasectomia után

A resectióval kezelt, akár máj-, akár tüdőáttét műtétei után kemoterápia
jöhet csak szóba, amelynek effektivitása korlátozott, ezért alkalmazása
egyedi mérlegelés alapján indikált csak.

5.1.4. Csontáttétek
Elsősorban csigolya- és sacrumdestructióra számíthatunk, főként rectosig-
moidealis lokalizációjú primer daganatok után. A csigolyákban lokalizált
esetekben irradiatio, Calcitonin enyhíthet a panaszokon és lassíthatja a
progressziót.
A csak sacrumot destruáló S2-3 segmentum alatt elhelyezkedő csontáttét,
illetve destructio kivételes esetben resectióval kezelhető.

205
5.2. Rectumtumorok recidíváinak
és áttéteinek kezelése
5.2.1. Perinealis, kismedencei recidíva a leggyakoribb
rectumdaganat műtéte után.
Ha az első műtét resectio volt.
• Ha a recidíva valóban a bélben, intraluminalisan van, a radikalitás re-
ményében abdominoperinealis exstirpatio megkísérelhető (reresectióra
csak igen ritkán adódik lehetőség).
• Amennyiben recidív daganatot operáltunk, a beteg az első beavatkozás
során irradiatióban nem részesült, az a második műtét előtt feltétlenül
indikált.
• Ha a recidíva a perirectumban van, és innen terjed a bélbe („jéghegy"
tumor), az abdominoperinealis kiirtás megkísérelhető, de csak kivétele-
sen végezhető kellő radikalitással.
• Ha a recidíva nem távolítható el, a passage helyi kezelésekkel (cryo,
laser, elektrokoaguláció) fenntartható. Ha nem tartható fenn, teher-
mentesítés (anus prae) válhat szükségessé.
Ha az első műtét kiirtás volt: végbélkiirtást követő recidíva eltávolítása pe-
rinealis vagy újabb abdominoperinealis feltárásból megkísérelhető, de
kellő radikalításal ritkán oldható meg.
• Ha perinealis recidíva irradiatiót követően jött létre, annak ismétlése
nem vezet kellő eredményre. Ha az első műtét idején nem történt sugár-
kezelés az a recidíva műtéte előtt indikált.

5.2.2. Máj-, tüdő-, csont-, egyéb áttétek rectumtumor esetén

Ezek kezelése, megítélése mindenben megegyezik a colontumorok recidí-
váinak és áttéteinek kezelésével (1. 5.1.1.-5.1.4.).

5.3. Inoperabilis recidív vagy áttéti colorectalis

daganatos betegek kezelése
Sajnálatos módon e csoportba fog tartozni a colorectalis daganat miatt
komplex kezelésen átesett betegek csaknem 50%-a. Funkcionális pana-
szaik belgyógyászati tüneti kezelése mellett igen fontos a betegek fájdalom-
mentességének biztosítása, amelyet egyre több helyen működő „pain-
clinic" igénybevételével (MST, epidural canul, sacralis phenol, tr. coelia-
cus-blokád stb.) végzünk. Az alakulóban lévő Hospice szolgálat a betegek
hátralévő idejének méltósággal, emberséggel való eltöltésében segíthet.

206
 Az anus daganatai
Köves István, Orosz Zsolt, Poller Imre

1. Általános elvek
Az anusdaganatok előfordulásának felmérésében pontos adatok nem áll-
nak rendelkezésünkre. Előfordulását csak becsülhetjük: 0,4-0,8/100 000-
re. Az életkori csúcs a 65-70 év közötti korosztály. Előfordulási gyakorisá-
ga emelkedő tendenciát mutat. Az alacsonyabb szociális-higiénés körülmé-
nyek között élők körében, valamint az analis szexualitást rendszeresen
élvezők között gyakoribb az előfordulása. Az utóbbi években a férfiak kö-
zött egy újabb rizikócsoport alakult ki: homo- vagy biszexuálisok, akiknek
condylomájuk is volt.
Praecancerosisnak kell tekinteni a morbus Paget, morbus Bowen, papillo-
mavirus- fertőzések, morbus lichen perianalis kórképeket. Ezek lehető sza-
nálása, perzisztálás esetén rendszeres kontrollja szükséges.

1.1. Kiindulási hely

1.1.1. Felső vagy „canalis analis" daganatai
A linea anocutaneától a columnae anales felső széléig terjednek, itt helyez-
kedik el az anusdaganatok 75%-a, a férfiak - nők aránya 2: 3.

1.1.2. Alsó vagy „bemeneti anus"-daganatok

A linea anocutaneából számított 5 cm-es körkörös környezetben. Itt he-
lyezkedik el az anusdaganatok 25%-a, a férfiak - nők aránya 4 : 1 .

1.2. A primer tumor terjedésének iránya

A canalis analis daganatai - nagyobb részük adenocarcinoma - az anus űr-
tere, a m. sphincter ani rostjai (incontinentia a következménye) irányába
terjed, s gyakran az anusnyíláson át „kinő" a külvilágra. Az anusbemeneti

207
tumorok nem növekednek exophyticusan, a bőr rétegei és a subcutis irá-
nyába terjednek, a záróizmot előrehaladott állapotban infiltrálják, inconti-
nentiát okozva.

1.3. A metasztatizálás természete

Az anusdaganatok nyirok drainage-a 75%-ban a kétoldali inguinalis regio
irányába tart, illetve ennek folytatásaként az a. ilica mentén, retroperi-
tonealis irányba. A fennmaradó 25%-ban (főként a felső „canalis analis"
daganatok) a kismedence, a rectalis nyirokcsomólánc irányában vezet. A
haematogen drainage elsősorban a v. cava rendszeréhez tartozik, így ennek
irányába várható a metastasisképződés.

1.4. Szövettani típusok

Az anus területéről kiinduló rákok a vastagbélrákok 1-3%-át teszik ki.

1.4.1. Laphámrák és variánsai

A etiológiában számos esetben szerepet játszhat megelőző krónikus irritá-
ció, fistula, leukoplakia, condyloma vagy irradiatiós heg. E laesiókban, ha-
sonlóan más lokalizációhoz, dysplasiák alakulnak ki, amelyek egy része
spontán regressiót mutat, de a súlyos dysplasiák mintegy 30%-ából invazív
rák alakul ki. A felszíni fokozott elszarusodás miatt leukoplakia klinikai ké-
pében jelenhet meg. A basalmembran intact. A basalmembran áttörése
után invazív carcinomáról van szó, ami makroszkóposán lehet nodularis
és szemölcsös vagy sima és kifekélyesedett. Mikroszkóposán a más lokali-
zációban megfigyelhető laphámrákokkal egyező képet ad. A sejtek érettsé-
ge, az elszarusodás mértéke, az intercellularis hidak megléte, az osztódások
száma és a pleiomorphia foka alapján három kategóriába sorolható, a da-
ganatok többsége jól differenciált.

Grade I Jól differenciált.

Grade II Közepesen differenciált.
Grade III Rosszul differenciált.

1.4.1.1. Verrucosus carcinoma

Az anogenitalis régióban gyakori alacsony malignitású, exophyticus, kar-
fiolszerű, típusosán a kötőszövetbe csak felszínesen penetráló daganat.
Igen jól differenciált sejtekből álló papillaris szövetszaporulat, lokális
szövetdestruktióval. Távoli metastasisképzés igen ritka. Kialakulásában
human papillomavirus- infectio játszhat szerepet. Differenciáldiagnózis:
papilloma. Superficialis biopsia nem elég a diagnózishoz!

208
1.4.1.2. Cloacogen carcinoma
Igen változatos szöveti képet adó, viszonylag ritka tumor. A szöveti kép ha-
sonlíthat az urothelium transitiocellularis rákjára, mucoepidermoid carci-
nomára, zabszemsejtes carcinomára vagy basaloid tumorokra. A diagnózis
időpontjában általában az esetek harmadában áttét található, amelyek
elsődleges helyei a perirectalis nyirokcsomók, majd az inguinalis nyirokcso-
mók. Gyakoriak a szervi áttétek, májban, tüdőben, csontokban.

1.4.2. Melanoma malignum

Az anorectalis melanoma malignum az összes melanoma kb. 2%-át teszi ki.
Makroszkóposán többnyire polypoid, ritkábban exulcerált. Mikroszkópo-
sán egyező képet ad a bőr malignus melanomájával. A prognózis igen rossz,
a halálozás a cutan melanoma malignumét meghaladja.

1.4.3. Analis ductuscarcinoma

(analis mirigycarcinoma, perianalis mucinosus carcinoma)
A perianalis nyáktermelő mirigyekből indul ki, az anus nyálkahártyájával
nincs összefüggésben. Kiirtás után recidívára hajlamos, de áttétképzés rit-
ka. Szövetileg jól differenciált mucinosus adenocarcinomának megfelelő
képet mutat.

1.4.4. Paget-kór
Az extramammaris Paget-kór ritka, általában apocrin mirigyeket bőséggel
tartalmazó helyekről, így az anogenitalis régióból indul ki. Szövetileg jel-
lemzi, hogy intraepidermalisan nyáktermelő sejtek láthatók, atypusos ma-
gokkal.

1.4.5. Adenocarcinoma
A canalis analisból kiinduló tumorok legnagyobb része adenocarcinoma,
amely a rectumcarcinomákhoz hasonlóan viselkedik, ellátásában is az
azokra vonatkozó szabályok szerint járunk el (1. Colorectalis daganatok).

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
Laphámcarcinoma és adenocarcinoma esetén az 5 éves daganatmentes túl-
élés átlagosan 55-60%-ban várható. Melanoma esetén ennél bizonyosan
rosszabb, de pontos adattal nem rendelkezünk.

209
1.5.1. TNM besorolás

T-primer tumor
T-is Carcinoma in situ.
T1 2 cm-nél kisebb tumor.
T2 2-5 cm közötti tumor.
T3 5 cm-nél nagyobb tumor.
T4 Környező szerveket infiltrál (pl. hüvely, hólyag), (m. sphincter ani infil-
tráltsága még nem T4).

N-regionalis nyirokcsomók
NO Nincs nyirokcsomóáttét.
N1 Canalis analisban: perirectalis nyirokcsomóáttét.
Anusbemenetben: regionalis (inguinalis) nyirokcsomóáttét.
N2 Unilateralis inguinalis nyirokcsomóáttét.
N3 Perirectalis + inguinalis nyirokcsomóáttét vagy bilateralis inguinalis
nyirokcsomóáttét.

M-távoli áttét

1.5.2. Stádiumbesorolás

Stádium Canalis analis Anusbemenet

0 stádium Tis NO M0 Tis NO M0
I. stádium T1 NO M0 T1 NO M0
II. stádium T2 NO M0 T2 NO M0
T3 NO T3 NO M0
Illa. stádium T4 NO M0 T4 NO M0
T1 N1 M0 bármely T N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III b. stádium T4 N1 M0
bármely T N2-3 M0
IV. stádium bármely T bármely N M1 bármelyT bármely N M0

210
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
Az anusdaganatban szenvedők csaknem felének anamnézisében a dagana-
tos diagnózist megelőző 4-5 évben valamilyen perianalis betegség szerepel:
sipoly, lymphogranuloma venereum, leukoplakia, herpes, condyloma
acuminatum, HIV-fertőzés. A szervtranszplantáltak (immunszupprimál-
tak) kockázati tényezője magasabb.

2.1.2. Tapintás
2.1.3. Intrarectalis (vaginalis) USG
2.1.4. Endoszkópja (kolonoszkópia)
2.1.5. Kismedencei CT
2.1.6. Staging vizsgálatok
• Az inguinalis retroperitonealis- parailiacalis régió USG vizsgálata.
• A máj USG vizsgálata.
• Mellkas-röntgenvizsgálat.

2.1.7. Szövettani vizsgálat

Műtét eló'tti szövettani vizsgálat a krónikus perianalis gyulladásoktól,
ekzemától egyéb benignus, krónikus bőrbetegségektől való differenciál-
diagnózis céljából. (Igen kis kiterjedésű daganatgyanús elváltozásokból
nem célszerű biopsiát venni, azok „in toto" eltávolítása célszerű).
Műtét közbeni szövettani vizsgálat (ha szükséges) a resectiós szélek tumor-
mentességének felmérésére.
Műtét utáni szövettani vizsgálat a műtéti preparátumból a staging, a gra-
ding és a posztoperatív adjuváns kezelés meghatározásához.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés

során
A betegkövetésben, amelyet az első évben 3 havonta, a második évben 4
havonta, azután 5 évig félévente, majd évente érdemes végezni, az alábbi
tematika szerint járunk el.

211
2.2.1. Lokális inspectio, tapintás
2.2.2. Anoszkópia - kolposzkópia
2.2.3. Intrarectalis (intravaginalis) USG
2.2.4. Fakultatív kismedencei CT-vizsgálat
2.2.5. Hasi USG (illiacatájék, retroperitoneum, máj)
2.2.6. Mellkas-röntgenvizsgálat

3. A kezelés általános elvei

Az elsődleges a primer tumor lehető legradikálisabb helyi eltávolítása:
• Felső, canalis analis tumorok esetén a regionalis nyirokcsomólánc „en
bloc" kiirtásával egybekötve,
• Anusbemeneti tumoroknál, mivel a metasztatizáló inguinalis iránya
nem határozható meg egyértelműen, blockot csak érintettség esetén ja-
vasolunk, elektív block-dissectiót nem végzünk. Újabban az érintettség
eldöntésére őrszem nyirokcsomó-biopsia végezhető.

3.1. A sebészi beavatkozások ajánlott típusai

3.1.1. A primer tumor műtétei
Lokális excisio 1 cm-es biztonsági zónával, 20 mm nagyságig, főként lap-
hámcarcinoma és melanoma esetén. Laphámrák és melanoma esetén Tc-al
és kék festékkel végzett sentinel (őrszem) nyirokcsomó-excisio a regionalis
tumor kontroll céljából.
Abdominoperinealis rectum exstirpatio adenocarcinoma, illetve T 3 - T 4
egyéb tumor esetén.

3.1.2. Nyirokregio-műtétek
Inguinalis nyirokcsomó-block-dissectio citológiailag igazolt áttét esetén,
uni- vagy bilaterálisán.
Sentinel pozitívitás esetén (mikrometastasis) ugyancsak block-dissectio.

3.1.3. Metastasectomia
Izolált szervmetastasisok esetén (máj, tüdő).

212
3.2. Sugárkezelés
Alkalmazható sugárforrás:
• Lokális elhelyezésű sugárforrás besugárzás after-loading készülék
(192Ir, 137Cs).
• Telekobalt besugárzó készülék.
• Lineáris gyorsító, nagyenergiájú foton, illetve elektronnyaláb.

3.2.1. Preoperatív sugárkezelés

Rutinszerűen a gyakorlatban nem terjedt el, egyedi mérlegelés alapján jö-
het szóba.

3.2.2. Posztoperatív sugárkezelés

Lokális sugárkezelés, az anusgyűrűben rögzített applikátorral, 192Ir HDR-
AL készülékkel, vagy interstitialis tűzdeléssel.
Javasolható a T l - 2 tumorok posztoperatív kezelésére, 4 - 6 Gy / 6 mm góc-
mélységre számítva.

Percutan besugárzás. A műtéti terület, illetve a perinealis regio kezelésére

40-50 Gy gócdózissal (férfiaknál a herék lehetőség szerinti védelmével)
telekobalt avagy 6 - 9 M V fotonbesugárzás formájában.
Mezőelrendezés: betekintő perinealis, vagy lefelé kiterjesztett kismedencei
mező. Az inguinalis terjedés lehetősége miatt az inguinalis régiók azonos
dózisú irradiatiója is javasolható.
Kivételesen elektronbesugárzás is alkalmazható, azonban az erős követ-
kezményes sugárreakció a leadható dózist limitálja.

3.2.3. Palliatív sugárkezelés

Inoperábilis anus kiindulású rákok, illetve azok inguinalis metastasisainak
ellátására, vérzéscsillapításra illetve a progressio lassítására 36-50 Gy
összdózissal,a posztoperativ kezelésnél leírt technikák szerint.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. Gyógyszerkombinációk
3.3.1.1. Laphámcarcinoma esetén
Mitomycin-C (MMC) 10 mg/m2 1. nap iv.
5-FU 1000 mg/m2 1-4 nap iv.

A ciklust 3 x ismételjük havonta.

213
3.3.1.2. Melanoma esetén
DTIC 4-6 széria 200 mg/nap 1-5 napig
A ciklust 6x ismételjük havonta.

Recidívák esetén felmerülő kombinációk: B O M (Bleo-, VCR), C D D P

5FU.

4. Primer kezelés

Primer tumor
Tis Elégséges a lokális excisio és adjuváns kezelés.
T1,T2 Az anusdaganatok ellátására posztoperatív céllal lokális besugárzás
(192lr HDR-AL készülékkel 2-4 frakcióban) + percutan telekobalt be-
sugárzás (tangentialis mezőből, javasolt. A percutan besugárzás dózi-
sa a választott technikától, illetve az előzetes intracavitalis sugaras
kezeléstől függően 30-40 Gy dózisú.
T3-T4 Abdominoperineal^ kiirtást kell végezni (laphámcarcinoma, adenocar-
cinoma, differenciálatlan carcinoma esetén), majd radioterápia (per-
cutan irradiatio), illetve kemoterápia.

Regionális áttétek
NO A felső canalis analisban levő daganatok esetén, minthogy ezek nagy
többsége adenocarcinoma, s a kismedence irányába nyirokdrenált, in-
kább törekszünk az en block dissectióra mint radikális megoldásra.
N1-N3 Bármely T mellett kiterjesztett műtétet vagy abdominoperineal^ ki-
irtást, vagy excisiót (ha a T stádium engedi) és inguinalis block-
dissectiót kell végezni + adjuváns kezelést a szövettani típustól füg-
gően.
Inguinalis érintettség esetén a lágyékok 30-40 Gy összdózisú pallia-
tiv telekobalt besugárzása javasolható. Prophylacticus inguinalis irra-
diatiót nem végzünk. Melanoma malignum esetén sugaras kezelés
egyéni mérlegelés alapján indikálható.

Távoli metastasis
MO Obszerváció
M1 (unilokalizált) Távoli áttét esetén a tumor radikális lokális megoldása,
majd adjuváns kezelés. 2-3 hónap elteltével, ha egyéb áttét nem ala-
kult ki és a lokálisan recidíva nem mutatkozik, a metastasis egyedi mér-
legelés alapján eltávolítható, ha az alapszövettani típus nem melano-
ma. Ha lehetőségünk van rá, megkísérelhető adjuváns kezelés (akár
kombináltan) - alkalmazása fakultatív.

214
5. A relapsus kezelése
5.1. Primer tumor
• Ha a primer tumor lokális kimetszés és adjuváns kezelés után recidivál,
s a recidíva mérete és helyzete, illetve kiterjedése engedi, megkísérel-
hető az újabb lokális eltávolítás. Ha kimerítettük az adjuváns kezelési
lehetőségeket (radioterápia + kemoterápia) annak újabb ismétlése ke-
vés eredménnyel kecsegtet, nem javasolt.
• Ha a recidíva nem alkalmas újabb lokális eltávolításra, abdominoperi-
nealis kiirtást kell végezni.
• Ha a primer tumor abdominoperinealis kiirtás után mutatkozik, annak
eltávolítását vagy perinealis, vagy újabb abdominoperinealis feltárásból
meg lehet kísérelni.

5.2. Metasztasisok
5.2.1. A közvetlen nyirokcsomó-régiókban kialakult
metastasisok
• Inguinoiliacalis lokalizációban inguinoiliacalis block Rob-feltárásból.
• Retroperitonealis manifestatio esetén sebészi interventióra lehetőség
nincs.

5.2.2. Távoli szervmetasztasis

• Ha a primer tumor nem recidivált, s monolokalizált áttétről van szó
(vagy csak máj, vagy csak tüdő), valamint a beteg teherbíró képessége
megengedi, az áttét eltávolítása javasolt.
• Bármely más lokalizációjú metastasis vagy többszörös távoli áttét esetén
annak sebészi megoldása nem jön szóba.
• Melanoma esetén távoli metastasis miatt sebészi beavatkozást nem vég-
zünk.
• Metastasis esetén, ha az a kemo-radioterápiát követően jött létre, an-
nak ismétlése értelmetlen, mert érdemleges eredménnyel nem jár.

215
 Májrák
Sulyok Zoltán, Pápai Zsuzsa, Petrányi Júlia,
Somogyi András, Zalay Zsuzsanna

1. Általános elvek
A primer rosszindulatú májdaganat az összes malignoma kb. 1-2%-a. Sok-
kal gyakrabban fordul elő a májban metastaticus elváltozás, amely legtöbb-
ször az emlő, a tüdő vagy a gyomor-bél rendszer rosszindulatú daganatából
származik. A máj rák előfordulása rendkívül széles geográfiai variációt mu-
tat: az észak-amerikai és európai 1-2%-kal szemben egyes afrikai és ázsiai
országokban az összes rosszindulatú daganat 20-50%-át is elérheti. A máj-
rák kialakulása összefügg a májcirrhosissal, 25-30%-a májcirrhosis talaján
alakul ki. Keletkezését elősegíti az alkoholizmus, a krónikus hepatitis B-
fertőzés és egyes paraziták által okozott krónikus gyulladás. A férfi-nő
arány 2:1, de még inkább eltolódik a férfiak irányába cirrhosis esetén. A ke-
zelést és az ellenőrzést célszerű diagnosztikus és terápiás centrumokban vé-
gezni. A terápiát meghatározza a daganat nagysága, elhelyezkedése a má-
jon belül, multiplicitása, viszonya az erekhez és epeutakhoz, dignitása, pri-
mer-vagy szekunder volta. A májdaganatok a kiindulási hely, a szöveti típus
és biológiai viselkedés szerint heterogen tumorcsoportot alkotnak. A terá-
piás terv kidolgozása ezért több szempont figyelembevételét követeli meg.

1.1. Kiindulási hely

Májszövet, epeutak, kötőszövet, érképletek, egy vagy két lebenyben, egy
vagy több gócú primer tumor.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

• A perifériás kiindulású solitaer tumor a centrum és a könyező szervek
felé terjed.
• Centrális elhelyezkedésű solitaer tumor a máj egyik vagy mindkét lebe-
nye felé terjed és hamar elzárja a kisebb vagy nagyobb epeutakat és ere-
ket.

216
1.3. A regionális metasztatizálás iránya
• A májtumorok regionális áttéteiket a májkapu nyirokcsomóiba adják.
• A kiscseplesz, és a retroperitoneum nyirokcsomóáttétei távoli áttétet je-
lentenek.

1.4. Szöveti típus

Valamennyi (főleg az epithelialis) malignus tumort jól, mérsékelten és
rosszul differenciált csoportba sorolják. A prognózist a patológiai stádium,
a tokba zártság, a multiplicitás, a szövettani szerkezet és differenciáltság, a
cirrhosis jelenléte és a progestationalis hormonok használata befolyásolja.

1.4.1. Malignus epithelialis daganatok

1.4.1.1. Hepatocellularis (májsejt-) carcinoma
A szövettani szerkezet alapján a következő alcsoportokra osztható:
Trabecularis forma. Köteges szerkezetű gyakran körülveszi az
endothellel bélelt sinusoidokat rosettaszerű elrendeződésben.
Pseudoglandularis forma. Mirigyszerű csatornákat alkotnak a tumorsej-
tek, amelyek epét is tartalmazhatnak. Cysticus mirigyek is kialakulhatnak, a
cystatartalom debris, macrophagok, homogén kolloidszerű folyadék lehet.
Compact forma. Alapvetően trabecularis, de solid masszákat képeznek a
daganatsejtek a sinusoidokat komprimálva.
Scirrhosus forma. Bőséges kötőszöveti stroma különíti el a tumoros sejtkö-
tegeket. Gyakran nehéz megkülönböztetni a cholangiocellularis carcino-
máktól.A cytoarchitectonia szerint elkülönítenek még pleiomorph, világos
és kissejtes variánst is.
1.4.1.2. Fibrolamellaris carcinoma
Főleg fiatalokban fordul elő, a hepatocellularis carcinománál valamivel
jobb prognózisú. A solid daganatsejtcsoportokat, trabeculákat párhuzamos
elrendeződésű kollagén rostnyalábok (fibrolamellák) különítik el. A nagy
ovális vagy poligonális daganatsejtek cytoplasmája eosinophil, amelyben
epeszemcsék és eosinophil ún. hialin globulusok vagy, „halvány testek" lát-
hatók. A citokeratin-7 expressio alapján újabban felmerül az epeutak hám-
jából történő kiindulás lehetősége.

1.4.1.3. Cholangiocellularis (intrahepatics epevezeték) carcinoma

A tumorsejtek az epevezeték hámjára emlékeztetnek. Rendszerint miri-
gyekből épül fel a daganat, amely néha papillaris lehet. Solid forma ritka.
Rendszerint egy tumoron belül változatos szerkezet látható. Jellegzetesen
bőséges fibrosus stromával rendelkezik a tumor. Az epehólyag és az extra-
hepaticus epevezetékek rákjaitól nehéz elkülöníteni. Ritkán a cholangio-
cellularis carcinoma az epevezetékek congenitalis cysticus tágulataiból

217
(Caroli-szindróma) is kiindulhat. Ez a tumortípus ritkán társul cirrho-
sishoz. (Szinonimák: mucinosus, pecsétgyűrűsejtes, adenosquamosus, lap-
hámsejtes, mucoepidermoid carcinoma).

1.4.1.4. Epevezeték-cystadenocarcinoma
Papiliaris cysticus nyáktermelő hámmal bélelt papiliaris daganat. Rendsze-
rint multilocularis és nyákos folyadékkal telt. Jól eltávolítható, relatíve ked-
vező prognózisú tumor.

1.4.1.5. Kombinált hepatocellular^, cholangiocellularis carcinoma

Mindkét tumortípus elemeit tartalmazó daganat. Egyidőben epe- és nyák-
secretio is előfordulhat.

1.4.1.6. Hepatoblastoma (embryonalis carcinoma)

Primitív májparenchyma-sejtszerű, elemekből épül fel. Mesenchymalis
komponense is lehet a daganatnak.
Az epithelialis komponens két primitív sejttípusból áll:
• az „embryonalis" májsejtszerű, kis orsó alakú, egyforma sötétre festődő,
hiperkróm maggal, kevés cytoplasmával. A sejtek sorokat vagy roset-
taszerű elrendeződést is formálhatnak.
• A „fetalis" májsejtszerű elemek nagyobbak, több cytoplasmával, amely
szemcsés vagy világos lehet, a glikogén- vagy zsírtartalomtól függően.
Ezek a sejtek trabeculákat alkotnak, sinusoidokat, csatornácskákat is
formálva. Laphámszerű, ill. a hepatocellularis rákhoz hasonló területek
is előfordulnak. Mesenchymalis komponensben fibrosus kötőszövet,
porc, osteoid látható, vascularis üregek és extramedullaris haematopoe-
sis is kialakulhat. A hepatoblastoma gyermekkorban alakul ki, nem tár-
sul cirrhosissal.

1.4.1.7. Differenciálatlan carcinoma

Alacsonyan differenciált hám típusú tumor, amelyet főleg a hámmarkerek
immunfenotípusa alapján lehet diagnosztizálni.

1.4.2. Malignus, nem epithelialis daganatok

1.4.2.1. Infantilis haemangioendothelioma
Főleg gyermekekben fordul elő. Változó nagyságú és alakú ( endothellel
bélelt vascularis hálózat, amely rendszerint vérrel telt. A sejtmagok válto-
zatosan festődnek, mitosis ritka, infarctus, thrombosis gyakori, ezeket
fibrosis és calcificatio követheti. Extramedullaris haemopoesis gyakori. Lo-
kálisan infiltrálva terjed, multiplex is lehet, ritkán képez áttétet, alacsony
malignitású.

218
1.4.2.2. Epitheloid (histiocytoid) haemangioendothelioma
Főleg felnőtt nőkben fordul elő, kialakulásában feltételezik az oralis kon-
traceptív gyógyszerek szerepét. Gyakran sokgócú a daganat, mindkét máj-
lebenyben kifejlődhet. Acidophil, esetleg vakuolizált cytoplasmájú duzzadt
endothelsejtekhez hasonló daganatsejtekből épül fel. A bőséges stroma,
myxoid, scleroticus vagy elmeszesedett lehet. 28%-ban képez áttéteket, re-
latív jó prognózisa van.

1.4.2.3. Haemangiosarcoma (Kupffer-sejtes sarcoma,

malignus haemangioendothelioma)
Rendszerint multiplex daganat. Orsó alakú sejtek anasztomizáló üregeket
bélelnek, beterjednek a vénákba és a májsinusoidokba. Bizarr sokmagvú
óriássejteket is tartalmazhat. Cysticusan tágult papillaris szerkezet is kifej-
lődhet. Májruptura, thrombosis gyakori.
1.4.2.4. Embryonalis sarcoma
Gyermekkorban fordul elő. A tumorsejtek embryonalis mesenchymalis sej-
tekhez hasonlítanak, orsó vagy csillag alakúak, gyakran bizarr többmagvú
óriássejtek is kifejlődnek. A cytoplasmában PAS-pozitív gömbök lehetnek.
Bőséges, savanyú mukopoliszacharidát tartalmazó alapállományba ágya-
zottak a tumorsejtek. Rossz prognózisú a daganat.

1.4.2.5. Egyéb ritka daganatok:

leiomyosarcoma és fibrosarcoma.

1.4.3. Különleges daganatok

1.4.3.1. Teratoma malignum

Éretlen szövettípusokból áll.
1.4.3.2. Carcinosarcoma
A rákkomponens lehet hepato- és cholangiocellularis, a sarcoma pedig vál-
tozatos szerkezetű.
1.4.3.3. Carcinoid tumor
Ritka, alacsony malignitású.

1.4.4. Haemopoeticus és lymphoid daganatok

Rendszerint a Hodgkin- és non-Hodgkin-lymphomák, ill. a malignus reti-
culosisok és leukaemiák részjelenségét alkotják.

219
1.5. Várható biológiai viselkedés
1.5.1. TNM-beosztás
A daganat makroszkópos kiterjedését, a helyi és távoli áttétek létét, vala-
mint méretét a TNM-beosztás tükrözi.

T-primer tumor
TX Tumor nem ítélhető meg
TO Tumor nem igazolható
T1 Kis solitaer tumor, kisebb mint 2 cm, egy lebenyre lokalizált
T2 Solitaer: < 2 cm/érinvasio
Multiplex: < 2 cm/egy lebeny érinvasio nélkül
Solitaer: > 2 cm érinvasio nélkül
T3 Solitaer: > 2 cm/érinvasio
Multiplex, egy lebeny: < 2 cm/érinvasio
Multiplex, egy lebeny: > 2 cm/érinvasio vagy anélkül
T4 Multiplex tumor egynél több lebenyben

N - regionális nyirokcsomók
NX Regionális nyirokcsomó nem ítélhető meg
NO Nincs nyirokcsomóáttét
N1 Hisztológiailag igazolt nyirokcsomóáttét a regionális nyirokcsomók-
ban (porta hepatis mentén)

M-távol áttét
M0 Nincs klinikailag igazolt távoli áttét
M1 Klinikailag igazolható távoli áttétek

1.5.2. Stádiumbeosztás

IA stádium T1 NO M0 Cirrhosis nélkül

IB stádium T1 NO M0 Cirrhosissal
IIA stádium T2 NO M0 Cirrhosis nélkül
IIB stádium T2 NO M0 Cirrhosissal
IMA stádium T3 N0,N1 M0 Cirrhosis nélkül
IIIB stádium T3 NO, N1 M0 Cirrhosissal
IVA stádium T4 N0-N2 M0, M1 Cirrhosis nélkül
IVB stádium T4 N0-N2 M0, M1 Cirrhosissal

220
1.5.3. Szöveti malignitási fok
A szöveti malignitási fok a daganat mikroszkópos megjelenése alapján ha-
tározható meg (1.1.4.)

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
A következő kérdésekre igyekszünk választ kapni. A májdaganat:
• primer vagy szekunder (metastaticus),
• uni- vagy multilocularis,
• egy-vagy két lebenyre terjed ki,
• csak a májra lokalizált, vagy van távoli áttét.

2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzítendő:
• alkoholos anamnézis,
• korábbi májbetegségek,
• vérzékenység,
• gyógyszer-, hormon-, vegyszerbehatások.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Tapintási lelet, ascites kopogtatás.
• Bőrelszíneződés (icterus), bőrviszketés.
• Hasi és mellkasfali subcutan vénák kirajzolódása (caput medusae).
• Bőr alatti bevérzések (suffusio).
• Sclera vizsgálata.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Hasi UH-vizsgálat.
• CTésMRI.
• Angiográfia (artériás és vénás fázis vizsgálata). Fontos diagnosztikai
módszer a daganat elhelyezkedésére, nagyságára, multiplicitására és
dignitására vonatkozóan.
• Májscintigraphia, cholescintigraphia.
• ERCP-, PTC-vizsgálat.
• Oesophago-gastro-duodenoscopia.
• P E T (metasztázis kimutatására is).

221
2.1.4. Májbiopsia
Vakon vagy UH-vezérléssel célzottan végezhető. Gócos elváltozás eseté-
ben az U H - vagy CT-vezérlés a találati biztonságot növeli. Sebészi szem-
pontból a májelváltozás szövettani kórismézése döntő lehet a műtét előtt.
Erősen vaszkularizált tumor esetében a biopsia mérlegelendő, mivel ilyen-
kor a tumorból vérzés származhat.
• Vékonytű-aspiratiós citológia.
• Laparoscopos biopsia.
• Exploratív laparotomía során végzett biopsia.
• Intraoperatív UH-vizsgálat.

2.1.5. Staging vizsgálatok

• Mellkas-röntgenvizsgálat, esetleg CT.
• UH-vizsgálat.
• Csontscintigraphia.
• Csontfelvétel.

2.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok

A szokásos, műtét előtti laboratóriumi vizsgálatokon kívül a májsejtműkö-
dés meghatározására szolgáló vizsgálatok (enzimek-izoenzimek, bilirubin,
prothrombin, BSP, ammónia, festék-kiválasztási próbák, brómszulfalein-
transzportmaximum és -tároláskapacitás, galaktózeliminálási próba, epe-
sav-eltűnési próba, alfa-l-fötoprotein-, íII. alfa-fötoglobulin-meghatáro-
zás).

2.1.7. Patológiai vizsgálatok

• Műtét előtti citológiai vagy szövettani vizsgálat.
• Műtét alatti szövettani vizsgálat (fagyasztásos).
• Műtét utáni szövettani vizsgálat. A szöveti típus meghatározása hagyo-
mányos szövettani fénymikroszkópos vagy EM-vizsgálattal. Kiegészítő
technikák: az immunhisztokémia és a cytofotometria.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

Ellenőrzés javasolt műtét után 3 évig háromhavonta, ezután félévente:
• fizikális vizsgálat,
• laboratóriumi vizsgálatok.
• hasi UH-, esetleg CT-vizsgálat,
• mellkas-röntgenvizsgálat.
Recidiva vagy metastasis esetében kiegészítés a primer tumor kivizsgálás-
nak megfelelően.

222
3. A kezelés általános elvei
A primer májrák kezelésében a sebészi beavatkozás a legfontosabb. Radi-
kális műtét csak akkor lehetséges, ha a máj állományának legalabb 25% -a
tumormentes. Az egyidejűleg fennálló cirrhosis nagymértékben rontja a
műtéti kezelés lehetőségét. Kiterjedt, előrehaladott esetekben jön szóba a
kemoterápia.

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. Májresectio
• Anatómiai vagy típusos resectio
• Atípusos resectio.
Ellenjavallt a resectio:
• multiplex elhelyezkedés két lebenyben,
távoli többszörös áttét,
• hiláris képlet-, érinfiltráció (a. hepatica, v. portae),
• v. cava inf. infiltráció
súlyos általános állapot, kiterjedt cirrhosis.
A resectio eredménye nagy mértékben függ a szövettani típustól:
• H e p a t o c e l l u l a r rák cirrhosis nélkül kedvezőbb prognózisú.
• Cholangiocellularis rák rossz prognózisú.
• Sarcoma, haemangioendothelioma rossz prognózisú, gyors recidívára
hajlamos.
• Adenocarcinoma csaknem biztosan extrahepaticus eredetű, más szerv
metastasisa.
• Malignus carcinoid: solitaer: resectio,
multiplex: gyógyszeres kezelés
(Sandostatin, Somatostatin).

3.1.2. Irresecabilis májdaganatok palliativ kezelése

• A. hepatica ischaemia létesítése ligatúrával, embolizálással.
• Intraarterialis kemoterápia, kemoembolisatio, perfusio.

3.1.3. Májtranszplantáció
Irresecabilis májrák esetében ritkán szóba jön. Primer májrák miatt vég-
zett májtranszplantációt követően rövid időn belül, nagy százalékban
(75%!) fejlődik ki recidíva. Kevés válogatott esetben indokolt a májtransz-
plantáció megkísérlése a szövettani típustól, a beteg korától és általános
állapotától függően. Metastaticus májtumor a transzplantáció ellenjavalla-
tát képezi.

223
3.2. Májdaganatok cytostaticus kezelése
A májtumor elsődleges ellátása sebészi kezelés. Újabb irodalmi adatok
neoadjuváns kemoterápia alkalmazását javasolják.Tekintettel arra, hogy az
esetek többségében radikális sebészi ellátás nem lehetséges, az előrehala-
dott esetekben a palliatív kemoterápiának van jelentősége.
Alkalmazandó kezelési formák:
• lokális intraarterialis, kemoembolizáció
• izolált májperfúzió, -fiitráció
• szisztémás kezelés.
Az agresszív kemoterápiát súlyos májkárosodás kísérheti, ezért e terápia
nagy körültekintést igényel.

3.2.1. Kemoterápiás protokollok

3.2.1.1. FAM séma
(l. gyomorrák, 3.3.2.1.).

3.2.1.2. Mechanikus icterus esetében

Mechanikus icterus esetében, ill. rossz általános állapotú betegek eseté-
ben kis dózisú, heti 20 mg Adriamycin iv. adását javasoljuk (Se-bilirubin
16 IU-ig).

3.3. Májdaganatok sugárkezelése

A sugárterápiától eredmény nem várható, mert az elváltozások nem radio-
szenzitívek, a májtolerancia dózisa 30 Gy körül van. Mégis alkalmanként az
irradiatio megkísérelhető fájdalomcsillapító, a tok feszülését gátló céllal,
esetlegesen szubjektív panaszokat okozó emelkedett májfunkciós értékek
csökkentésére. Az eredményesség természetesen szövettanfüggő, lympho-
mák és vérképzőszervi megbetegedések esetén a szubjektív panaszok csök-
kenése értelemszerűen igen kedvezőnek mondható.
Az irradiatio lehetőleg cytostatikus kezeléssel kombinálva végzendő hyper-
frakcionáltan.
Dózis: 21-32 Gy
A dózis solitaer elváltozásra centrált 3D tervezés alapján végzett confor-
mális irradiatio esetén növelhető. A sugárkezelés alatt labormonitorozás
javallt.

224
4. Primer kezelés
4.1. Sebészi kezelés

TO, TX Tüneti terápia, ill. obszerváció

T1-2, NO esetén, ha a tumor perifériás elhelyezkedésű, radikális resectio vég-
zendő, ha centrális elhelyezkedésű, a resectio megkísértendő.
TI, T2 Resectiós műtét.
T3-4, NO esetén palliativ resectio megkísérelhető.
T3 Resectiós műtét (esetleg palliativ).
T4 Palliativ resectio megkísérelhető, inoperabilitás esetén intraarterialis
kemoterápia javasolt.
NX Resectiós műtét (esetleg palliativ).
NO Radikális resectiós műtét.
N1 Inoperabilis (esetleg palliativ opus).
Bármely T N1 inoperabilis elváltozás, palliativ kezelés (intraarterialis kemo-
terápia, perfúzió, fiitráció) végezhető.
Irresecabilis májrák esetén ritkán szóbajön a transzplantáció.

4.2. Májdaganatok kemo- és sugárkezelése

Bármely T, Nl-2, Ml inoperabilis állapotot jelent. Csak tüneti kezelés jön
szóba, az életminőségjavításának szem előtt tartásával.
Májdaganatok cytostaticus, ill. sugárkezelését 1. 3.2., ill. 3.3.

5. A recidívák kezelése
A májtumorok recidívára hajlamosak, amelyek sokszor gyorsan, néhány
hónap, vagy 1 - 2 éven belül jelentkeznek. A recidívák sebészi kezelése nem
jön szóba, csak palliativ, ill. tüneti kezelés folytatható az életminőségjavítá-
sának szem előtt tartásával.

225
 Epehólyagrák
Sulyok Zoltán, Pápai Zsuzsa, Petrányi Júlia,
Somogyi András, Zalay Zsuzsanna

1. Általános elvek
Az epehólyagrák az összes carcinomák 0,5%-a, az emésztőtractus 5-6. leg-
gyakoribb rosszindulatú daganata. Az epeutakat érintő rákok közül a leg-
gyakoribb. Férfi-nő arány 1:4. Előfordulása az 5-6. évtizedben dominál.
Az epehólyag-carcinoma 60-90%-ban epekövesség mellett észlelhető, fel-
tehető, hogy kialakulásában elsődleges szerepe a cholelithiasist kísérő kró-
nikus cholecystitisnek van.

1.1. Kiindulási hely

A tumor az epehólyag nyálkahártyájából indul ki. Két formája:
• az epehólyag falában keletkezik, diffúzán növekszik és terjed környeze-
tére,
• a nyálkahártya polypoid elváltozása és a lumen felé növekszik.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

Diffúz terjedés az epehólyagon belül annak falában.
Polypoid növekedés az epehólyag lumene felé. A tumor gyorsan
eléri a környező májszövetet, de per continuitatem terjedhet más, környe-
ző szervre (duodenum, gyomor, cseplesz) is.
Limfogén úton a májkapu, kiscseplesz és a retroperitoneum nyirokcsomói
felé metasztatizál. Ezek már távoli metastasisnak számítanak.
Hematogen terjedés nem bizonyított.

1.3. Szöveti típus

Az epéhólyag-carcinoma az esetek 80% -ában adenocarcinoma, de leírtak
laphámrákot és különböző sarcomákat is.

226
1.3.1. Malignus epithelialis tumorok
1.3.1.1. Dysplasia és carcinoma in situ
A dysplasia rákmegelőző állapotnak tekinthető epithelialis atípia, a köb, ill.
henger alakú vagy megnyúlt sejtek magja atípusos, a polaritás eltűnt, osztó-
dó sejtalakok jellemzők. Az in situ carcinoma szerkezete azonos a rák fel-
építésével, de a lamina propriát nem szűri be. Kehely, ill. colon típusú sej-
tekből állhat és laphám típusú is lehet.

1.3.1.2. Adenocarcinoma
A leggyakoribb epehólyagtumor. Tubularis mirigyekből áll, melyeket köb,
ill. henger alakú tumorsejtek bélelnek. Nyák gyakran látható a sejtekben és
mirigyekben. Jól, mérsékelten és rosszul differenciált formája van. A diffe-
renciált tumorok egyharmadában endocrin sejtek vannak. A cystadenocar-
cinomák uni- vagy multilocularis cysticus daganatok.

1.3.1.3. Papilláris adenocarcinoma

Köb- vagy hengerhámmal borított papiliaris struktúrákat tartalmaz, a sej-
tekben változó mennyiségű nyák van. Egyes tumorokban intestinalis diffe-
renciálódás látható. Az ampulla Vateriben gyakori tumor.

1.3.1.4. Intestinalis típusú adenocarcinoma

Tubularis papillaris mirigyekből álló daganat, a bélelő hámsejtek intesti-
nalis (kehely-, colonhám) fenotípusúak, változó mennyiségben endocrin és
Paneth-sejtekkel.

1.3.1.5. Mucinosus adenocarcinoma

A tumor 50%-ában extracellularis mucin van.
Alcsoportjai:
• tág, hengerhámmal bélelt, nyákkal telt mirigyekből álló
• kisebb sejtcsoportok nyákkal körülvéve,
• kis sejtcsoportok, amelyek pecsétgyűrűsejtekből állnak.

1.3.1.6. Világos sejtes adenocarcinoma

Glikogéntartalmú világos hiperkróm magvú sejtekből áll (ritka).

1.3.1.7. Pecsétgyűrűsejtes rák

A tumorsejtek cytoplasmájában nyák szaporodik fel, amely a magot a peri-
fériára tolja.
1.3.1.8. Adenosquamosus carcinoma
Mirigyes és laphám-(solid) komponensből áll.
1.3.1.9. Laphámrák
Elszarusodó és el nem szarusodó típusa van. Orsó sejtes variáns is elő-
fordul.

227
1.3.1.10. Kis- (zabszem-) sejtes carcinoma
A tüdő kissejtes rákjához hasonló daganat. A sejtdús tumor kerek vagy ová-
lis, megnyúlt hiperkróm sejtekből áll, amelyek néha rozettákat formálnak.

1.3.1.11. Differenciálatlan carcinoma

Sarcomára emlékeztető, solid sejtkötegekből álló daganat. A tumorsejtek
orsó, poligonalis alakúak vagy óriássejtek. Laphám irányú differenciálódás
is lehet bennük.

1.3.2. Endocrin tumorok

1.3.2.1. Carcinoid tumor
Kis eosinophil cytoplasmajú kerek maggal rendelkező sejtekből álló ala-
csony malignitású tumor. A daganatsejtek kötegeket, nyalábokat, trabe-
culákat képezhetnek. A stroma desmoplasticus, a tumor sárga vagy szürke
intramuralis göbként látható. Szerotonint, peptid hormonokat szintetizál-
hat (somatostatinoma, gastrinoma), Zollinger-Ellison-szindrómával tár-
sulhat.

1.3.2.2. Kevert carcinoid-adenocarcinoma

Változó mértékben carcinoidból és adenocarcinomából felépülő tumor.
1.3.2.3. Paraganglioma
Fő és ún. sustentacularis sejtekből álló, solid alveolaris vagy köteges szer-
kezetű tumor. A fő sejtek argyrophilek, a sustentacularis sejtek S100-po-
zitívak.

1.3.3. Nem epithelialis malignus tumorok

1.3.3.1. Rhabdomyosarcoma
Embryonalis (botryoid), a leggyakoribb gyermekkorban. Mioglobin, dez-
min, miozin, aktin pozitív rhabdomyoblastokból épül fel.

1.3.3.2. Kaposi-sarcoma
Ritka, rendszerint HIV-fertőzéssel együttjáró tumor.

1.3.4. Különleges tumorok

1.3.4.1. Carcinosarcoma
Carcinomatosus és sarcomás komponensből álló daganat, ahol a carcino-
ma adenocarcinoma vagy laphámrák, a sarcoma chondro-, osteo- és rhab-
domyosarcoma lehet.
1.3.4.2. Malignus melanoma
Epehólyagban kifejlődhet.

228
1.3.4.3. Malignus lymphomák
Rendszerint szisztémás megbetegedés részei.

1.4. Várható biológiai viselkedés

1.4.1. A daganat makroszkópos kiterjedése,
a helyi és távoli metastasisok léte és mérete (TNM).

T-primer tumor
TX Tumor nem ítélhető meg.
TO Tumor nem mutatható ki.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Epehólyag falát infiltrálja.
T1a Csak a nyálkahártyát infiltrálja.
T1b Izomréteget is infiltrálja.
T2 A tumor a perimuscularis kötőszövetet infiltrálja.
T3 A daganat ráterjed a cholecystafal minden rétegére és egy szomszédos
szervre (máj < 2 cm).
T4 A tumor ráterjed a májra és egyéb környező szervekre (duodenum,
gyomor, colon, pancreas, extrahepaticus epeutak)

N-regionális nyirokcsomók
NX Regionális nyirokcsomó nem ítélhető meg.
NO Nincs kimutatható nyirokcsomóáttét.
N1a Hisztológiailag igazolt nyirokcsomóáttét az első csoportú regionális-
nyirokcsomókban (lig. hepatoduodenale).
N1b Hisztológiailag igazolt nyirokcsomóáttét, a regionális nyirokcsomók
második csoportjában (periduodenalis, coeliacalis stb.).

M-távoli áttét
MO Nincs ismert távoli metastasis.
M1 Kimutatható távoli metastasis van.

229
1.4.2. Staging

0 stádium Tis NO M0
1. stádium T1 NO M0
II. stádium T2 NO M0
III. stádium T1-3 N1-2 M0
IV. stádium T4, vagy bármely T NO-2 M0-M1

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzíteni kell:
• az epehólyag görcsös fájdalma (a panaszok nehezen különíthetők el a
cholecystitises, cholelythiasisos panaszoktól),
• sárgaság (az esetek 60%-ában),
• általános tünetek (anorexia, változó jellegű hasi fájdalmak, fogyás).

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Inspectio (icterus észlelése).
• Palpatio (a megnagyobbodott epehólyag tapintható).

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Hasi UH-vizsgálat (egyúttal staging vizsgálat).
Hasi CT-és MRI-vizsgálat (egyúttal staging vizsgálat).
Choleszcintigráfia.

2.1.4. Aspiratiós citológia

Aspiratiós citológia nem jön szóba.

2.1.5. Staging vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat (mellkasi áttétek vizsgálata) valamint 2.1.3.1. és
2.1.3.2.

230
2.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok
A műtét előtti szokásos vizsgálatokon kivül az epeelfolyás zavarát, ill. a
májfunkció zavarát kimutató vizsgálatok (l. Májdaganatok 2.1.6.).

2.1.7. Patológiai vizsgálatok

Műtét előtti szövettani vizsgálat (próba excisio) tilos!
Műtét alatti szövettani vizsgálat nem mindig sikeres.
Műtét utáni szövettani vizsgálat. Műtéti specimen részletes szövettani vizs-
gálata. A besorolást a W H O osztályozás alapján kell végezni (l. 1.3.).

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

Az ellenőrzés a műtét után 3 havonta történik, de a rossz prognózis miatt
ritka a 2 éven túli túlélés. Az ellenőrzés során elvégzendő vizsgálatok:
• fizikális vizsgálat,
• hasi UH-vizsgálat,
• mellkas-röntgenvizsgálat,
• laboratóriumi vizsgálatok (májfunkció, szérum bilirubin stb.).

3. A kezelés általános elvei

Az epehólyagrákra jellemző, hogy kevéssé érzékeny sugár- ill . kemoterá-
piára, ezért az elsődleges kezelés mind primer tumor, mind recidíva esetén
sebészi: a tumor radikális eltávolítása. Az epehólyag-daganatok nagy része
a diagnózis idején már irresecabilis. Kuratívnak tartott resectio után is nagy
számban jelentkeznek lokoregionális recidívák, vagy távoli áttétek. Az
eredmények jobbak, ha a cholecystectomia utáni szövettani vizsgálat deríti
ki a mikroszkopikus méretű epehólyagrákot. Korai rák esetén is kérdéses a
műtéti kiterjesztés: a máj IV-V. segmentumának resectiója. Nem jobbak a
késői eredmények a kiterjesztett jobb oldali hepato-lobectomiával sem.

3.1. A sebészi beavatkozások típusai

3.1.1. Primer tumor műtétei
• Cholecystectomia.
• Cholecystectomia és májresectio.

3.1.2. Nyirokregio-műtétek
• Block-dissectio.

231
3.2. Külső sugárkezelés
Irradiatiótól általában eredmény nem várható, kivéve a malignus lym-
phoma esetét (1. Malignus lymphomák fejezetet).

3.3. Kemoterápia
A cytostaticus kezelés megegyezik a máj rosszindulatú daganatainak keze-
lési lehetőségeivel (1. Májrák fejezet).

4. Primer kezelés
Az epehólyagrák kezelésében a sebészi kezelés az elsődleges. A radikális
műtét cholecystectomiát, esetleg a májsegment resectióját és a májkapu
nyirokcsomóinak block-dissectióját jelenti. Palliatív műtét is lehet chole-
cystectomia. Irresecabilis tumor esetén törekedni kell a sebészi vagy en-
doszkópos epeút-decompressiós drainage-ra. Sugárkezelés és kemoterápia
csak palliatív jelleggel kísérelhető meg (az életminőség figyelembe vételé-
vel).

Tis Műtét (I. 3.1.1.), kiegészítő kezelés nem szükséges

T1,T2
T3 Műtét (I. 3.1.1.) és kemoterápia (I. 3.3.)
T4 Kemoterápia (I. 3.3.)
NX Obszerváció
NO Obszerváció
N1, N1a Műtét (I. 3.1.2.) és kemoterápia (I. 3.3.)
N1b Kemoterápia (I. 3.3.). Obstructio esetén palliatív epeút decompressio-
drainage szükséges (sebészi, endoszkópos, percutan transhepaticus)

5. A recidívák kezelése
Recidívák általában irresecabilisak, kezelésük tüneti (az életminőség figye-
lembevételével).

232
 Az epeutak rosszindulatú daganatai
Sulyok Zoltán, Pápai Zsuzsa,
Petrányi Júlia, Somogyi András, Zalay Zsuzsanna

1. Általános elvek
Az extrahepaticus epeutak daganatai ritkák. Többnyire a 6-7. évtizedben
jelentkeznek. Az előfordulás gyakorisága férfiben és nőben egyforma. Oka
ismeretlen, de gyakrabban észlelhető epekövesség, parazita és bacterialis
infekció, valamint gyulladásos vastagbélbetegséghez társulva. Prognózisa
rossz, mivel a tünetek jelentkezése gyakran előrehaladott daganatos álla-
pototjelent.

1.1. Kiindulási hely

Májkapu (Klatskin-tumor) 10% Ductus cysticus 20%
Ductus hepaticus 10% Ductus choledochus 35%
Ductus hepaticus communis 15% Vater-papilla 10%

1.2. A primer tumor terjedési irányai

Az esetek legnagyobb részében a betegség előrehaladott, korai invasiót
mutat az a. hepatica és v. portae felé. Direkt terjedés lehetséges a májra,
környező szervekre: gyomor, duodenum, pancreas, colon, cseplesz.

1.3. A regionális metasztatizálás iránya

Nyirokutakon keresztül a májkapu és kiscseplesz nyirokcsomóiba ad átté-
tet, melyek jelenléte már távoli áttétnek számít, és gyakran irresecabilitást
jelent.

233
1.4. Szöveti típus
A daganatok nagy többsége adenocarcinoma. Lehet papillaris, lap szerint
terjedő vagy kifekélyesedő forma (l. Epehólyag).

1.5. Várható biológiai viselkedés

A daganat makroszkópos kiterjedését, a helyi és távoli metastasisok létét és
méretét a TNM-beosztás tükrözi, mely megegyezik a cholecystarák T N M -
beosztásával (l. Epehólyagrák). A klinikai staging bizonytalan, gyakran
csak patológiai beosztás lehetséges.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzítendő:
• vezető tünet a sárgaság, amelyhez gyakran társul colicaszerű, görcsös
jellegű fájdalom.
• gyakori fogyás
• görcs nélküli icterus, mely fokozatosan mélyül (icterus megjelenése on-
kológiai szempontból inoperabilitást jelenthet).

2.1.2. Fizikális vizsgálat

A megnagyobbodott epehólyag vagy máj gyakran tapintható.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Hasi UH-vizsgálat (egyben staging vizsgálat).
CT-vizsgálat (egyben staging vizsgálat).
ERCP- és PTC-vizsgálat.

2.1.4. Aspirációs citológia

Nem jön szóba. Vater-papilla tumora esetében, duodenoszkópia során
biopsia végezhető.

2.1.5. Staging vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat, valamint hasi UH és CT vizsgálat.

234
2.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok
A szokásos, műtét előtt elvégzendő vizsgálatokon kívül a májfunkció zava-
rát, ill. az epeelfolyás zavarát kimutató vizsgálatok jönnek szóba (l. Máj-
rák).

2.1.7. Patológiai vizsgálatok

2.1.7.1. Műtét előtti szövettani vizsgálat
Műtét előtti duodenoszkópia alkalmával a Vater-papilla-tumor biopsiája.

2.1.7.2. Műtét alatti szövettani vizsgálat

Biopsia az epeúttumorból vagy nyirokcsomóból (esetleg choledochoszkó-
pon keresztül).
2.1.7.3. Műtét utáni szövettani vizsgálat
A szöveti típus meghatározása rutin hagyományos fénymikroszkópos mód-
szerrel. Kiegészítő technikák: immunhisztokémia és citofotometria.

2.2. Diagnosztika a betegkövetés során

Az ellenőrzés 3 havonta javasolt. A betegség prognózisa rossz, 1 - 2 éves túl-
élés ritka. Az ellenőrzés során elvégzendő vizsgálatok:
• fizikális vizsgálat,
• hasi UH-vizsgálat,
• mellkas-röntgenvizsgálat,
• laboratóriumi vizsgálatok.

3. A kezelés általános elvei

A sebészi kezelés az egyetlen, amely lehetőséget adhat a gyógyulásra. A
diagnózis sokszor csak a laparotomía során derül ki. Ritka a radikális sebé-
szi megoldás, gyakran csak palliativ megoldás végezhető az epeelfolyás biz-
tosítására.

3.1. Sebészi beavatkozások típusai

3.1.1. A felső szakasz rákjai
A felső szakasz rákjai a leggyakoribbak. Amennyiben a daganat eltávolítha-
tó, rekonstructióra törekszünk:
• vagy a distalis ép epeúttal,
• vagy jejunumkaccsal.

235
Néha, (az esetek 5%-ában) jobb vagy bal májlebeny-resectio is szóba jön,
ellenkező esetben palliatív epeút-drainage végzendő.

3.1.2. A középső szakasz daganatai

A középső szakasz daganatai néha resectióval megoldhatók, ritkán primer
anastomosis is elképzelhető a proximalis és distalis resectiós vég között.
Kiterjedt tumor esetén palliatív epeút-dekompressziós drainage javasolt.

3.1.3. Az alsó szakasz tumorai

Az alsó szakasz tumorai leggyakrabban resectiós műtéttel oldhatók meg:
pancreato-duodenectomia végzendő. A radikális műtét utáni túlélés itt a
legkedvezőbb, az ötéves túlélés a 25-35%-ot is elérheti.

3.1.4. Irresecabilis tumor

Irresecabilis tumor esetében palliatív belső drainage vagy megkerülő epe-
drainage készítendő.

3.2. Sugárkezelés
Sugárkezelés általában csak palliatív céllal történik. Külső sugárforrás ese-
tében sok a mellékhatás a környező szervek nyálkahártyáján a dózis korlát-
lanul nem emelhető a sugársérülés veszélye miatt.
Posztoperatív sugárkezelés 40Gy dózisban cytostasissal kombinálva emeli a
médián túlélési időt.
Inoperábilis esetekben a fenti dózissal irradiálva a panaszmentes időszak
növelhető csak, a túlélés alig.
Az utóbbi években intraoperatív irradiatio vagy percutan transhepaticus
catéteren keresztül nagy dózisintenzitású after loading brachyterápia szin-
tén a tünetmentes időt, illetve operabilitás esetében a túlélési esélyt növeli.

3.3. Kemoterápia
Az epeutak daganatainak gyógyszeres kezelése megegyezik a májráknál
írottakkal.

4. Primer kezelés
Az elsődleges sebészi kezelés mellett palliatív sugárkezelés (l. 3.2.), Ili. pal-
liatív kemoterápia jön szóba. Az epeutak daganatának gyógyszeres kezelé-
se megegyezik a májráknál leírtakkal (Májrák).

236
Extrahepaticus epeutak
TX, TO Obszerváció.
Tis Epeút-resectio (ductus hepaticus, choledochus).
T1a Epeút-resectio, esetleg palliativ drainage.
T1b Epeút-resectio, esetleg palliativ drainage, hepato-jejunostomia.
T2 Palliativ epeút-resectio.
T3 Inoperábilis, palliativ epeút-dekompressziós műtét.
NX Obszerváció vagy resectiós műtét.
NO Resectio.
N1a Palliativ opus, epeút dekompressziós drainage bilio-digestiv anasto-
mosis.
N1 b Inoperábilis, epeút-dekompressziós drainage.

Ampulla Vateri
TX,T0 Obszerváció, tüneti terápia.
Tis,T1 Pancreato-duodenectomia partialis (radikális).
T2,T3
T4 Inoperábilis (palliativ pancreato-duodenectomia nem javallt).
NX Pancreato-duodenectomia partialis.
NO, N1
MX Pancreato-duodenectomia (palliativ műtét).
MO Pancreato-duodenectomia (radikális).
M1 Inoperábilis, palliativ dekompressziós- (duodenumstenosis), palliativ
desicterisatiós eljárások sebészi, esetleg endoszkópos úton.

5. A recidívák kezelése
Recidív epeúttumorok kezelése tüneti, mivel a recidívák inoperábilisak.

237
 A pancreas rosszindulatú daganatai
Sulyok Zoltán, Pápai Zsuzsa,
Petrányi Júlia, Somogyi András, Zalay Zsuzsanna

1. Általános elvek
A hasnyálmirigy leggyakoribb daganata a rák. A mirigy retroperitonealis
elhelyezkedése miatt tumora nehezen diagnosztizálható és a sebész számá-
ra is nehezen közelíthető meg.
Az összes rákoknak kb. 2 - 4 % - a fordul elő a hasnyálmirigyben, a férfiakban
valamivel többször észlelik, mint nőkben. Az életkorral előfordulása nö-
vekszik, legtöbbször az 5-6. évtizedben észlelik.
Az utóbbi évtizedekben előfordulása gyakoribbá vált. Kialakulásában az al-
kohol és a krónikus pancreatitis szerepe nem bizonyított. Nem kóroki té-
nyező a diabetes sem, bár cukorbetegek között több a pancreasrák. Klini-
kai tünetet általában későn ad, a panaszok jelentkezésekor a daganat
80-85% -ban irresecabilis állapotban van. A terápiánál a következő szem-
pontokat kell figyelembe venni.

1.1. Kiindulási hely

• A pancreasfej-carcinoma lassan kialakuló sárgasághoz vezet. Az epehó-
lyag megnagyobbodik, tapintható. Igen magas százalékban (60%-ban)
fordul elő, ami azzal magyarázható, hogy gyakran e csoportba sorolják a
periampullaris daganatokat is.
• A pancreastest daganata hátrafelé növekszik, gyorsan beszűri a gan-
glion coeliacumot, ezért erős hátfájdalmat okoz. A fájdalom fokozódik
lefekvéskor és evés után. Kb. 20% -ban fordul elő.
• A pancreasfarok tumora legtöbbször operabilis, kb. 20%-ban fordul elő.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

A klinikai gyakorlatban a hasnyálmirigyráknak három stádiuma van:
• folyamat a hasnyálmirigyre lokalizált,
• a regionális nyirokcsomók infiltráltak,
• távoli áttétek mutathatók ki:

238
A tumor terjedése során beszíírheti a duodenumot, gyomrot, epeutakat,
májat, mesenteriumot, mesocolont, jejunumot, retroperitoneumot, a regio-
nális nyirokcsomókat, valamint a környező ereket (v. linealis, v. portae,
truncus coeliacus). Ha a tumoros hasnyálmirigy környezetéhez rögzített, ez
leggyakrabban az irresecabilitas jele.

1.3. A regionális metasztatizálás irányai

A kis- és nagycseplesz, valamint a retroperitoneum nyirokcsomói (truncus
coeliacus, paraaorticus és a lép-hílus nyirokcsomói) felé. Ezek infiltráltsága
gyakran az inoperabilitást jelentik.
Távoli áttét a supraclavicularis nyirokcsomókban, tüdőben, májban, cson-
tokbanjelentkezik.

1.4. Szöveti típus

1.4.1. Malignus epithelialis exocrin tumorok
1.4.1.1. Adenocarcinoma ductale
A pancreas eredetű carcinomák 90%-a ductus eredetű adenocarcinoma.
Idősebb korban fejlődik ki, férfiakban gyakoribb. Az összes rosszindulatú
daganat 85%-át teszi ki. Familiáris forma is ismeretes. Peutz-Jeghers-
szindrómás betegekben és benzidinnel, valamint béta-naftilaminnal dolgo-
zó munkásokban, diabetes mellitus mellett gyakori tumor. A leggyakrab-
ban a pancreasfejben kialakuló tumorok sárgaságot okozva, rendszerint
hamarabb diagnosztizálhatók, mint a test vagy a farok tumorai. Segíthet a
szérumban az S-pan-1 és CA 19-9 antigén kimutatása. Jól, mérsékelten és
rosszul differenciált, adenomatosus, cysticus, esetleg papiliaris daganat.
Erős fibrosis kísérheti a tumort. Gyakran csak a citológiai kép alapján diag-
nosztizálható. Fontos marker a perineuralis infiltráló hajlam (90%).
Immunohisztokémiailag EMA-, CEA- és CA 19-9 pozitív tumor.

• Mucinosus carcinoma. Nyáktermelő henger- és köbhám béleli a miri-

gyeket.
• Adenosquamosus carcinoma (mucoepidermoid vagy adenoacanthoma)
rendkívül ritka.
• Pecsétgyűrűsejtes carcinoma. Cytoplasmaticus nyákfelhalmozódás, ol-
dalra nyomott maggal jellemző rá. Ritka előfordulású daganat.
• Óriássejtes carcinoma. Osteoclastszerű óriássejtek a tumorban.
• Onkocytás carcinoma. Nagy eosinophil szemcsés cytoplasmájú tumor-
sejtekből áll.
• Világossejtes carcinoma ritka. A daganatsejtek cytoplasmájában gliko-
gén van.

239
1.4.1.2. Laphám carcinoma
Ritka daganat.

1.4.1.3. Cystadenocarcinoma
Multilocularis cysticus tumor, nyákot szekretáló epitheliummal béleltek a
cysták, és nemritkán a papiliaris növedékeket is hasonló hám borítja.
1.4.1.4. Acinussejtes carcinoma
Pancreas acinusokhoz hasonló adenocarcinoma.

1.4.1.5. Anaplasticus carcinoma (pleiomorph sarcomatoid,

vagy differenciálatlan carcinoma)
Altípusok:
Oriássejtes carcinoma. A pancreas testben a leggyakoribb, el kell különíte-
ni a melanomától, a sarcomától és a májrák áttétektől.
Orsósejtes carcinoma. Sarcomával téveszthető össze. Epithelialis mar-
kerek alapján diagnosztizálható.
Kis kereksejtes carcinoma. Egyes tumorok neuroendocrin differenciációt
mutatnak.
Oriássejtes tumor. Egyforma orsósejtekből és osteoclastszerű, sokmagvú
óriássejtekből áll. Relatíve jó prognózisú. Néha tumoros mirigyeket is tar-
talmazhat.

1.4.2. Endocrin (szigetsejt-) daganatok

1.4.2.1. Béta-sejt-tumor (insulinoma)
Alacsony vércukorszinttel járó klinikai tüneteket okoz (Whipple-trias).
Kisméretű, rendszerint solitaer daganat. Szövettanilag solid vagy lebenye-
zett, mirigyképződés nincs. Inzulin mutatható ki a tumorsejtekben. 10%-
ban malignus.

1.4.2.2. Alfa-sejt-tumor (glucagonoma)

• Malignus variáns, solitaer nagy, glukagon-pozitív daganat.
• Multiplex gyriform szerkezetű, ultrastrukturálisan típusos alfa-sejt-
granulumokat tartalmaz. Csaknem mindig benignus, argyrophilia kimu-
tatható. A tumorok glucagonoma szindrómát okozhatnak.

1.4.2.3. G-sejt-tumor (gastrinoma)

Zollinger-Ellison-szindrómához vezet a tumor kifejlődése. Gasztrint szek-
retál. Dignitása eltérő, de prognózisa rendszerint relatíve jó.

1.4.2.4. VIP-termelő tumor (vipoma)

Koleraszerű szindrómával társul a daganat kialakulása, amit a vazoaktív
intestinalis peptid (VIP) okoz. G-sejt tumorhoz hasonló szerkezetű. Kalci-
tonint, HCG-t, PP-t tartalmazhat.

240
1.4.2.5. Delta-sejt-tumor (somatostatinoma)
Nem funkcionáló, néha psammomatesteket is tartalmazó daganat.
1.4.2.6. PP-t (pancreas polipeptid) termelő tumor
PP-t termelő tumor ritka.
1.4.2.7. Carcinoid tumor
Valószínűleg a Kultschitsky-sejtekből indul ki. Erős argentaffinitása van.
Carcinoid szindrómát okozhat.
1.4.2.8. Kissejtes carcinoma
A tüdő kissejtes rákjához hasonló, ritka daganat.
1.4.2.9. Multiplex endocrin adenomatosis (MEA)
Autoszomális dominanciával öröklődő betegségcsoport.
Típusai:
MEA I típus (Werner-szindróma). Hypophysisadenoma, pancreas G-,
béta-, VIP- és alfa-sejt tumora és parathyreoidea (fő-sejt hyperplasiája),
hyperparathyreoidismus. Zollinger-Ellison-szindróma, acromegalia és
hypopituitarismus lehet a legfontosabb következménye.

MEA II (Ha) típus (Sipple-szindróma). A pajzsmirigy „C"-sejt hyper-

plasiája és medullaris carcinomája, mellékvese pheochromocytoma, mel-
lékpajzsmirigy fősejt-hyperplasia.

MEAIII(IIb) típus (Gorflo-szindróma). Pajzsmirigy medullaris rákja, mel-

lékvese-pheochromocytoma, nyálkahártya-ganglioneuroma, polyposis co-
lontos, emésztőrendszer-ganglioneuromatosis stb.

1.4.3. Nem epithelialis malignus daganatok

1.4.3.1. Lymphoid tumorok (malignus lymphoma, plasmocytoma
részjelensége)
1.4.3.2. Mesenchymalis daganatok
A sarcoma ritka.
• Malignus fibrosus histiocytoma

1.4.3.3. Choriocarcinoma
Ritka.

1.4.4. Különleges daganatok

1.4.4.1. Teratomák

1.4.5. Áttéti daganatok

241
1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló
tényezők
1.5.1. TNM-beosztás
A daganat makroszkópos kiterjedését, a helyi és távoli metastasisok létét és
méretét a TNM-beosztás tükrözi.

T-primer tumor
TX A primer tumor nem ítélhető meg.
TO Nincs kimutatható tumor.
T1 A tumor nem terjed túl a pancreason.
T1a < 2cm
T1b > 2cm
T2 Limitált tumorterjedés az epevezetékekre, duodenumra és a peripanc-
reaticus szövetekre.
T3 További tumorterjedés, a tumor irresecabilis.

N-regionális nyirokcsomók
NX Regionális nyirokcsomó nem ítélhető meg.
NO Nincs nyirokcsomó-érintettség.
N1 Regionális nyirokcsomó-érintettség.

M-távoli áttét
MO Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Klinikailag kimutatható távoli áttétek.

1.5.2. Staging

I. stádium TI-2 NO MO
II. stádium T3 NO MO
III. stádium T1-3 N1 MO
IV. stádium T1-3 NO-1 M1

242
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmusok a kivizsgálás
során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzítendő:
• lassan kialakuló anorexia, fogyás, meteorismus és nausea.
• hátbasugárzó fájdalom (kb. 70%-ban),
• hasi fájdalom,
• intermittáló, majd egyre mélyülő icterus.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

Tapintás:
• epigastrialis rezisztencia, epehólyag (Curvoisier-jel),
• supraclavicularis nyirokcsomó bal oldalon,
• előrehaladott esetben ascites kopogtatható,
• rectalis digitális vizsgálattal kismedencei metastasis tapintható.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

• Hasi UH-vizsgálat (egyben staging vizsgálat).
• Hasi CT-vizsgálat (+ mellkasi, egyben staging vizsgálat).
• MRI vizsgálat.
• Endoszkópos vizsgálatok: gastro-duodenoszkópia, ERCP.
• Hypotoniás duodenographia, cholangiographia.
• Angiographia, szelektív coeliacographia.
• Phlebo-portographia.

2.1.4. Aspirációs citológia

U H - vagy CT-vezérelt aspirációs citológia pozitív esetben diagnosztikus ér-
tékű, negatív lelet nem zárja ki a rák lehetőségét. Bal supraclavicularis nyi-
rokcsomó aspirációs citológiai vizsgálata pozitív esetben irresecabilitást bi-
zonyít.

2.1.5. Staging vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat (+ hasi U H , hasi CT).
Csontszcintigráfia, ha gyanú van csontmetastasisra.

243
2.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok
A szokásos, műtét előtt végzendő laboratóriumi vizsgálatokon kívül szük-
séges az amiláz, lipáz, szérum-transzamináz, alkalikus foszfatáz, bilirubin,
CEA, CA 19-9 és egyéb tumormarkerek vizsgálata (AFP).

2.1.7. Patológiai vizsgálatok

Műtét előtti szövettani vizsgálat nem lehetséges. Aspirációs citológiai vizs-
gálat (l. 2.1.4.).
Műtét alatti szövettani vizsgálat a diagnózis biztosítására:
• ha a tumor eléri a pancreas felszínét,
• esetleg nyirokcsomó- vagy májbiopsia irresecabilitás bizonyítására,
• a pancreasban mélyebben elhelyezkedő daganatból finomtű-biopsia vé-
gezhető (találati aránya gyakorlott kézben megfelelő).
Műtét utáni szövettani vizsgálat. A szövettani típus meghatározása rutin
fénymikroszkópos módszerrel történik. Kiegészítő technikák pontosítják a
diagnózist (immunhisztokémia stb.).

2.2. Diagnosztika a betegkövetés során

Radikális műtét után is ritka az 5 éves túlélés. Palliativ műtét (dekompresz-
szió) után a betegek átlag 6 hónapot élnek. Az ellenőrzés gyakorisága a mű-
tét után:
• 3 havonta 3 évig,
• 6 havonta 5 évig.
Az ellenőrzés során elvégzendő vizsgálatok:
• fizikális vizsgálat,
• hasi UH-, esetleg CT-vizsgálat,
• passage vizsgálat (bél, epe),
• mellkas-röntgenvizsgálat,
• laboratóriumi vizsgálatok (CEA, tumormarkerek),
• vércukor vizsgálat.

3. A kezelés általános elvei

3.1. Sebészi beavatkozások műtéti típusai
A hasnyálmirigyrákos betegek 80-85%-a inoperábilis stádiumban kerül se-
bészetre. Nem jön szóba műtét kimutatott távoli áttét, peritonealis szórás,
ascites, rákos cachexia esetében. Immobilis tumor leggyakrabban inoper-
ábilis. Exploratív laparotomia során sem mindig könnyű eldönteni a tumor

244
jelenlétét, a krónikus pancreatitis utánozhatja a carcinomát. Ilyen esetek-
ben az intraoperativ citológiai és/vagy szövettani vizsgálat lehet mérvadó.
A palliativ műtétek száma az endoszkópos és intervenciós radiológiai
módszerek fejlődésével csökkent. Dekompressziós műtétek kockázata is
nagy a betegek gyenge általános állapota és a kiterjedt környezeti infiltrá-
ció miatt.
• Resecabilis a daganat, ha tumorszövet visszahagyása nélkül távolítható
el.
• Irresecabilis a daganat, ha a környező érképletekkel szoros összefüggést
mutat, vagy ha környezetéhez fixált.

A daganat helye és kiterjedése szabja meg a műtét típusát:

TO Tüneti terápia.
T1 Pancreas resectio.
T2 Palliatív, esetleg kurativ resectio.
T3 Inoperábilis daganat. Desicterisatio, palliatív műtét az obstructio
megoldására.
T1-2,Nx,N1 Kurativ vagy palliatív resectio.

3.2. Sugárterápia
Dózislimitáló faktor: vékonybél,vesék, gerincvelő toleranciadózisa
Resecabilis tumorok esetében a postoperatív radio-kemoterápia lényege-
s e n j a v í t j a a túlélést.
A sugárkezelés minden esetben 3D konformális sugárkezelés f o r m á j á b a n
történik (1.4.2.1).
Irresecabilis tumorok esetében a sugárkezelés célja csak palliatív, fájda-
lomcsillapító jellegű, a tünetmentes túlélés biztosítására. A kezelés formá-
ját lásd 4.2.2. alatt.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. Adjuváns kezelés
A hasnyálmirigyrák recidíváinak megelőzésére a műtétet követő ún. adju-
váns kezelés szükségessége egyre inkább előtérbe kerül. Létjogosultságá-
nak eldöntése céljából randomizált vizsgálat javasolható, melyben az egyik
karon lévő betegek FAM-kezelésben részesülnek, a másik karon PLB-t
(placebo) kapnak.

3.3.1.1. FAMséma
Lásd Gyomorrák.

245
3.3.2. Palliatív kezelés
3.3.2.1. FAMséma
Lásd Gyomorrák.

3.3.2.2. SMFséma
5-FU 500 mg/m2 1. napon iv.
Mitomycin-C 10 mg/m2 1. napon iv.
2
Streptozotocin 1 mg/m 1. napon iv.

A kúrákat 28 naponta ismételjük PD-ig.

4. Primer kezelés
4.1. Sebészi beavatkozás
Pancreasfej-carcinoma esetén pancreasfej-resectio, esetleg totális duode-
no-pancreatectomia + a környező nyirokcsomók egy blokkban történő el-
távolításajavasolt.
Pancreas fej + corpus carcinoma esetén (multicentrikus carcinoma) totá-
lis duodeno-pancreatectomia + a környező nyirokcsomók egy blokkban
történő eltávolítása javasolt.
Pancreasfarok-carcinoma esetében distalis hasnyálmirigy resectio (hemi-
pancreatectomia) végezhető + a környező nyirokcsomók egy blokkban tör-
ténő eltávolítása javasolt.
Icterus esetében, amennyiben radikális műtét nem jön szóba, palliatív de-
sicterisáló műtét javasolt: biliodigesztív anastomosis készítésével.
Duodenum stenosis esetében palliatív gastro-jejunostomia ( G E A ) és pro-
phylacticus biliodigesztív anastomosis készítés javasolt.
Mély icterus esetében - a műtéti kockázat és megterhelés csökkentésére -
endoszkópos vagy percutan desicterisatiós drainage javasolt. Enyhe icterus
azonban nem jelenti ellenjavallatát a radikális műtétnek.

4.2. Sugárkezelés
4.2.1. Adjuváns sugárkezelés
Műtétet követő alkalmazásával lényegesen javítható a túlélési esély. A ke-
zelés általában kombinált kemo-radioterápia. Kezelés közben vigyázni kell

246
a környező szervek toleranciadózisára. Fő védendő szerv a bal vese, mely-
nek alacsony a toleranciadózisa. A megfelelő dózis kiszolgálása csak 3D
tervezésen alapuló conformális besugárzással érhető el, radio-kemoterápia
formájában. Leadandó dózis 40-54 Gy.
Speciális technika a postoperatíve alkalmazható intraoperatív elektron be-
sugárzás, illetve a frakcionált brachyterápia, amely a műtét kapcsán beülte-
tett flexibilis katéterek segítségével oldható meg.

4.2.2. Palliatív sugárkezelés

Inoperabilitás esetében sok esetben jó effektusú a fájdalom csökkentésére,
a túlélési idő növelésével. Alkalmazása radio-kemoterápia formájában 3D
tervezéssel konformálisan történik hiperfrakcionáltan. A dózis az irodalom
szerint változó, 40-50 Gy.

4.3. Kemoterápia
4.3.1. Neoadjuvans kezelés
Újabb irodalmi adatok alapján a hasnyálmirigy-daganatos betegek műtét
előtti kombinált gyógyszeres és sugárterápiája egyre biztatóbb eredményt
ígér.

Monoterápia: Gemcitabine (Gemzar)

Gemzar 900 mg/m2 1 .-7.-15. napon, majd 1 hét szünet (3 alkalommal).

Kombinációk:

1. Gemzar 900 mg/m2 1 -7.-15. napon

5-FU 500 mg/m2 1 -7.-15. napon
2. Gemzar 900 mg/m2 1 -7.-15. napon
Cisplatin 20 mg/m2 1 -7.-15. napon

4.3.2. Adjuváns kezelés

FAM séma szerint

4.3.3. Palliatív kemoterápia

• FAM
• SMF
• Gemzar monoterápia (l. neoadjuvans kezelés)
• Gemzar + 5-FU (1. neoadjuvans kezelés)
• Gemzar + Cisplatin (1. neoadjuvans kezelés)

247
5. A recidívák kezelése
Még a radikális igénnyel operált pancreasrák esetében is gyakori a recidíva.
Az elváltozás csaknem minden esetben inoperábilis. Ellenőrizendő a gyo-
mor-bél és az epe-passage, az anastomosisok átjárhatósága. A fizikális vizs-
gálatot kiegészítik az UH-, CT-, MR-, és a laboratóriumi marker-vizsgála-
tok (1.2.2.).

248
ENDOCRIN TUMOROK
 Endocrin tumorok
Julesz János, Bálint András, Czirják Sándor, Ésik Olga,
Ihász Mihály, Laczi Ferenc, Regöly-Mérei János,
és Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
A klasszikus endokrinológia tárgykörébe a belső elválasztású (endocrin)
mirigyeket soroljuk, amelyek hormonjaikat a vérpályába juttatják. Az utób-
bi évtizedekben az endokrinológia fogalma bővült, mert kiderült, hogy
idegsejtekben is képződhetnek hormonok, azokat idegrostok is szállíthat-
ják és az idegrendszerben neurotranszmitter, neuromodulátor szerepet
tölthetnek be. Más esetben, például a tápcsatornában az itt képződő szá-
mos hormont nem speciális mirigyek, hanem a bélhámsejtek között lévő
egyes speciális mirigysejtek termelik. E jelenség oka, hogy a magzati fejlő-
dés során az endocrin mirigyeken kívül is hormontermelésre képes sejtek
szóródtak szét a szervezetben, amelyekből később az ún. carcinoid tumorok
és neuroendocrin carcinomák indulhatnak ki. Az ilyen tumorok - különö-
sen a gastrointestinalis tractusban - lehetnek multifokálisak, és más típusú
nem endocrin daganatokkal együtt is előfordulhatnak, vagy összefügghet-
nek Recklinghausen-betegséggel. Az is ismert, hogy primitív hámsejtekből
kiinduló carcinomák sejtjei kiterjedt vagy gócos neuroendocrin differenciá-
ciót mutatnak. Azt nevezzük nem kissejtes neuroendocrin carcinomának,
ha a legtöbb daganatsejt neuroendocrin fenotípussal rendelkezik. Ha a
neuroendocrin differenciáció csupán focalis, vagy elszórtan néhány tumor-
sejtet érint, akkor az ilyen daganatokat nem soroljuk az endocrin tumorok
közé. Az endocrin szervek onkológiájának legfontosabb gyakorlati tárgy-
köre: a pajzsmirigy follicularis sejtekből kiinduló rákjai. Ezekkel könyvünk
másik fejezete foglalkozik.
Az endocrin mirigyek egyéb rosszindulatú daganatai ritkák, a jóindulatú
endocrin daganatok lényegesen gyarkoribbak. Ez a fejezet a hypothala-
mus-hypophysis-tengely, a mellékpajzsmirigy, a mellékvese daganatairól, a
tápcsatorna endocrin daganatairól és a multiplex endocrin neoplasiákról
szól.

251
2. A hypothalamus-hypophysis-tengely
daganatai
Általánosan a hypothalamus-hypophysis-tengely daganatait a következő
életműködések zavarai jellemzik:
1. táplálkozás, folyadékháztartás,
2. növekedés, fejlődés,
3. nemi érés és reprodukciós képesség,
4. a vegetatív idegrendszer működése.
A látópálya és a szemmozgató idegek közelsége miatt látópálya-sé-
rülést, szemmozgászavart okozhatnak, suprasellaris terjedés esetén
blokkolják a liquorutakat, intracranialis nyomásfokozódáshoz vezet-
hetnek.

2.1. Kiindulási hely

A tárgyalt régió daganatai négy csoportba sorolhatók.

2.1.1. Az extraparenchymalis csoportot a sella környéki agyburokból kiin-

duló meningeoma, az agyidegek Schwann-sejtjeiből kiinduló neurinoma,
valamint a cavernosus haemangioma és az agyalapi carcinoma metastasi-
sok képezik. A carotis interna infraclinoidalis és proximalis supraclinoida-
lis saccularis aneurysmája is utánozhatja az extraparenchymalis daganatok
tüneteit. Ritkán infiltrálják az agy és a hypophysis állományát, kompressziós
endokrinológiai tüneteket okoznak, amelyek kezdetben enyhe hypophy-
sis hypersecretiót eredményezhetnek, a folyamat előrehaladása azonban
rendszerint hypofunctiót idéz elő. Ld. az Agydaganatok c. fejezetet!

2.1.2. A tumorok második csoportja az embrionális fejlődés folyamán

visszamaradt sejtekből indul ki; döntően a gyermekkor daganatai (cranio-
pharyngeoma, Rathke-tasak-cysta, lipoma, germinoma). Intra-, illetve
suprasellarisan helyezkednek el, infiltrálhatják a környező állományt.

2.1.2.1. Craniopharyngeoma
Az összes intracranialis daganatok 3-4%-a. E daganatok fele gyermekkor-
ban jelenik meg, ezért az incidencia itt magasabb (9%). Mindkét nemben
egyforma gyakorisággal fordul elő. Eredetét illetően két különböző hipoté-
zis ismeretes. Az egyik szerint a tumor az embryonalis fogzománcszervből
származtatható, mivel a szövettani kép hasonlít az állkapocs benignus da-
ganatához, az adamantinomához. A másik nézet szerint a tumor a Rathke-
tasak maradványából ered. Leggyakoribb kezdeti tünete a fejfájás és a lá-
tásromlás, amelyekhez a hypophysis funkciózavarai (hyperprolactinaemia,

252
diabetes insipidus, hypogonadismus) és intracranialis térszűkítő folyamat
tünetei társulnak. A natív kétirányú koponyafelvételen tágult sella, csont-
erosio, intra-, vagy suprasellaris meszesedés hívja fel a figyelmet a cranio-
pharyngeomára. A CT és MR az esetek többségében a lokalizáció és a
környező struktúrákhoz való viszony igazolása mellett minőségi diagnózis-
hoz is vezet. A terápiát döntően befolyásoló cysta/solid tumor arányt is
pontosan kideríti. Terápiájukban elsődleges szerepe van a sebészi eltávolí-
tásnak. A mikrosebészeti módszerekkel, craniotómián keresztül radikáli-
san eltávolított tumorok recidivája 10% alatt van. Szoros az összefüggés a
tumor mérete és a posztoperatív eredmények között, nagyobb tumor eltá-
volításának nagyobb a mortalitása (hypothalamus laesio) és posztoperatív
morbiditása, ezért rendkívül fontos a minél korábbi diagnózis. A kismére-
tű, intrasellaris tumorok eltávolítása transnasalis feltárásból javasolt, ami
kisebb megterhelést jelent a betegnek. Nagyméretű cystát tartalmazó daga-
natok és rossz állapotú betegek eseteiben a cysta kiürítése utáni radioterá-
piától (5000 rad három mezőből) is a túlélés meghosszabbítása várható.
Cystás esetekben az intracavitalis izotópkezeléssel kombinált ún. sugárse-
bészet is járható útnak bizonyult. A módszer lényege, hogy lokális érzéste-
lenítésben sztereotaxiás feltételekkel cysta aspirációt végzünk, az üregbe
Yttrium-90 szilikát-kolloidizotópot fecskendezünk, majd a megmaradt da-
ganatrészt sztereotaxiás módszerrel egy ülésben besugarazzuk. A módszert
nagy szériában alkalmazók adatai szerint eredményeik nem rosszabbak a
sebészeti eredményeknél.

2.1.2.2. Rathke-tasak-cysta
Eredetét tekintve két hipotézis létezik. Egyik szerint feltételezhető, hogy
neuroepithelialis szövetből ered, vagy a hypophysis elülső lebenysejtek
metaplasiájának a következménye. Elfogadottabb az a nézet, hogy az emb-
rionális Rathke-tasak maradványából indul ki. A ritka és jóindulatú közép-
vonali cysták leggyakoribb formája. Általában tünetmentes, boncolási
anyagokban gyakoriságát 2-26%-ban adják meg. Klinikailag intra-, vagy
suprasellaris kompresszió révén jelenik meg. Endokrinológiailag hypo-
functiós tünetek miatt történik vizsgálat, suprasellarisan terjedve látópá-
lya-sérülést, hypothalamus laesiót okoz. A diagnózis a CT és MR megjele-
nése óta egyszerűbb: az intra-, vagy suprasellaris vékonyfalú cysta bennéke
csaknem a liquoréval megegyező hypodenzitású, fala a kontrasztanyagot
nem halmozza. A tüneteket okozó cysta műtéti kezelést igényel. Trans-
nasalis feltárásból a magas fehérjetartalmú bennék a tok nagy részével
együtt eltávolítható. A hypophysis megkímélése érdekében nem szükséges
radikalitásra törekedni, a cysta így is csak 5 - 8 % - b a n recidivál. A műtét
után endokrinológiai szubsztitúció lehet szükséges.

253
2.1.2.3. Germinoma
Teratoma, embrionális carcinoma, endodermalis sinus tumor és choriocar-
cinoma formájában a hypophysisnyélben, intrasellarisan, a III. kamrában,
vagy a corpus pinealéban foglal helyet. Hypofunctiós tünetekkel járhat, bár
a malignus alakok hormontermelése (gonadotropin), illetve hormonde-
pendenciája bizonyított. Ahogy a szervezetben egyebütt (gonad, sacrococ-
cygeum, mediastinum), úgy a koponyán belül is a középvonalban foglal he-
lyet. A daganatok 54%-a a pinealis régióban, 43%-a suprasellarisan helyez-
kedik el; a férfi:nő arány 2:1. Megjelenése leggyakoribb a 7-18. életév
között. Típusos kezdeti tünete a diabetes insipidus, amelyhez a látópálya
sérülése, majd a liquorkeringés zavara társul. A CT és MR vizsgálat a loka-
lizációs diagnózishoz elegendő, a differenciáldiagnózishoz a szérumból és
liquorból tumormarkerek kimutatása szükséges (alfa-foetoprotein, hCG).
A liquor citologiának nagy a jelentősége a malignus csírasejt eredetű daga-
natok eseteiben, mivel alapvetően befolyásolja a kezelést és a prognózist. A
liquorban megjelenő tumorsejtek szóródásról tanúskodnak, kontraindikál-
ják a műtétet; liquor passage zavar esetén nem végezhető shunt műtét sem,
mivel ez a tumor extracranialis szóródásához vezet. A pontosabb diagnó-
zishoz biopsiára, vagy a tumor eltávolítására van szükség. A teratoma csak
műtéti kezelést igényel; totális eltávolítás esetén teljes a gyógyulás, subto-
talis eltávolítás után újra növekszik, az újranövekedés lassítására irradiatiós
terápia szükséges. A germinoma sugárérzékeny daganat; típusos CT, illetve
MR kép esetén tumormarker és biopsia nélkül is első lépésként sugárkeze-
lést kell végezni. Bizonytalan szövettani diagnózis mellett 20 cGy kezdeti
lokális dózis után kontroll CT vizsgálat jelzi a sugárérzékenységet. Ha a tu-
mor tömege csökkent, teljes lokális és teljes agyi dózis adása szükséges. Ha
a besugárzás próbadózisára a daganat mérete nem csökkent, akkor műtéti
eltávolítás szükséges az irradiatiós kezelés folytatása előtt. A látásélesség
nagyfokú romlása esetén a látópálya dekompressziója érdekében a tumor
eltávolítása az első beavatkozás. Műtét, irradiatiós kezelés (lokális, teljes
agy, gerinccsatorna) és cytostaticus terápia kombinációjával az 5 éves túl-
élés eléri a 80%-ot. A choriocarcinoma (endodermalis sinus tumor) a neu-
rológiai tünetek megjelenésekor már általában a liquorutak mentén szóró-
dott, és sebészetileg nem távolítható el radikálisan. Irradiatiós és cytostati-
cus kezelés ellenére is rossz a prognózisuk.

2.1.3. Gliomák
A harmadik csoport a hypothalamus állományából, vagy a látópálya astro-
cytaelemeiből kiinduló, a hypothalamust infiltráló gliomák, amelyek prog-
ressziója benignus esetekben lassú, hormonális eltérést és látópálya-sérü-
lést idéznek elő. A nagyméretű benignus és a gyorsan növő malignus daga-
natok nyomásfokozódásos tüneteket is okoznak, nem kezelt esetben a
beteg halálához vezetve. Ld. az Agydaganatok c. fejezetet!

254
2.1.4. Hypophysisadenoma
A negyedik csoportba tartozik a hypophysis állományából kiinduló, szövet-
tanilag benignus (malignitás néhány ezrelék), lassan növekvő hypophysis-
adenoma.
A hypophysis elülső lebenyéből kiinduló adenomák a régió leggyakoribb
daganatai, hormontermelő és hormont nem termelő csoportot képeznek,
tüneteik az adenomasejtek sajátosságaitól, a daganat nagyságától, terjedé-
sük irányától függenek. Etiológiájuk nem ismert. Az intracranialis dagana-
tok 8-10%-át képezik. Az előfordulási adatok ellentmondásosak, a sectiós
anyagok microadenoma jelenlétét 20% feletti értékben adják meg. Sokkal
gyakoribb nőkben (62% nő, 38% férfi). Gyermekkorban fordul elő az ese-
tek közel 1%-a, a betegek 9%-a 65 évnél idősebb. Időskorban az adenoma
férfiakban gyakoribb.

Az adenoma nagyság szerinti csoportosítása:

1. Microadenoma: intrasellarisan helyezkedik el, átmérője < 10 mm, gya-
koriság 6%.
2. Macroadenoma: átmérője > 10 mm. A sella fenekét destruálja, a sinus
sphenoidalisba terjed, gyakoriság 25,6%.
3. Macroadenoma: átmérője > 10 mm. Suprasellarisan terjed.
a) kitölti a suprasellaris cisternát, gyakoriság 11%.
b) komprimálja a n. opticust és a chiasmát, gyakoriság 30,1%.
c) a suprasellaris cisterna fölé terjed, kamra kompressziót okoz, gyako-
riság 11,9%.
Az adenohypophysis adenomáinak patológiai osztályozása a hypophysis
hormonok immunhisztokémiai kimutatásán alapul. A legtöbb esetben ez
alátámasztja a klinikailag észlelt hormontúltermelést. Negatív szövettani
eredmény esetén elektronmikroszkópos vizsgálat szükséges, vagy a megfe-
lelő hormon mRNS-ének in situ hibridizációval történő kimutatása igazol-
hatja a tumor hormontermelését.
Fokozott hormontermelés klinikai tünetei mellett bizonyos betegeknél
adenomát nem, mindössze hyperplasiát lehet kimutatni. A hyperplasia
lehet egy- vagy többgócú, diffúz vagy nodularis. Ezt a diagnózist sokszor ne-
héz felállítani, mert könnyen összetéveszthető egy nagyobb ép sejtcsoport-
tal vagy microadenomával. A hyperplasiában rendszerint kevert sejtpo-
puláció található, az adenoma viszont monoklonális hormon immunreak-
tivitást mutat.

255
 1. táblázat Az elülső lebeny adenomák funkcionális osztályozása
és előfordulási gyakorisága
(Kovács K. és Horváth E. nyomán)

Elő-
fordulási
Tumortípus Megjegyzés
gyakoriság
%
Prolactin (PRL) termelő adenoma 27,5 Nincs különbség a két variáns
*Sűrűn granulált PRL sejtes adenoma 0,5 biológiai viselkedésében.
*Ritkán granulált PRL sejtes adenoma 27
GH-termelő adenoma 14 A ritkán granulált tumor agresz-
*Sűrűn granulált GH sejtes adenoma 7 szívebb biológiai viselkedésű.
*Ritkán granulált GH sejtes adenoma 7
ACTH-termelő adenoma 16 1. ELMI-s altípus recidív
*Funkcionáló ACTH sejtes adenoma 8 hajlama 14%.
*Silent ACTH sejtes adenoma 8
TSH-termelő adenoma 1 Nagyon ritka daganat.
Gonadotropint termelő adenoma 6 Sok adenoma nem funkcionáló.
GH/PRL termelő adenoma 9 Leggyakrabban acromegaliával jár,
*Kevert GH sejtes/PRL sejtes adenoma 5 hyperprolactinaemia sokkal
•"Acidophil őssejt adenoma 2,5 ritkább.
*Mammosomatotrop adenoma 1,5
Egyéb plurihormonális adenomák 4 Az egyik komponens gyakran a
glükoprotein hormonok
a-alegysége.
Nem immunreaktív adenomák 24,5 A legtöbb ilyen tumor Immun-
*Null-sejtes adenoma 16 hisztokémiával gonadotropin po-
*Oncocytoma 8,5 zitív.

2.2. A hypophysisadenomák diagnosztikája

A hypophysisdaganatok preoperatív diagnosztikájában hormonális és radi-
ológiai vizsgálatok (centrált sella, M R , CT) szükségesek. Látópálya-sérü-
lésre utaló jelek esetén idegsebészeti vizsgálat elengedhetetlen, mivel a
későn műtétre került betegek gyógyulási esélyei rosszabbak, a szemfenéki
atrophia kialakulása után már kisebb az esély a visus javulására. Intracra-
nialis nyomásfokozódásra utaló tünetek az idegsebészeti vizsgálatokat
sürgőssé teszik, mivel a beékelődés veszélye megfelelő időben végzett be-
avatkozással megelőzhető. A nyomástüneteket nem okozó, csupán hor-
montúltermelésjeleiveljáró adenomák esetén van idő a részletes endokri-
nológiai vizsgálatra (hormonszintek, diurnális ritmus, terheléses próbák),
amelyek alapján választhatnak a konzervatív terápia, vagy a műtéti kezelés
szükségessége között.

256
2.3. A hypophysisadenomák kezelése
D ö n t ő többségben kombinált eljárást alkalmazunk, amely pre- és poszt-
operatív endocrin vizsgálatokból, sebészeti beavatkozásból, szükség szerint
szubsztitúciós terápiából és a sebész - endokrinológus - radiológus közös
döntésén alapuló irradiatiós kezelésből áll.

2.3.1. Sebészeti kezelés

A sebészeti kezelés craniotomiás vagy transsphenoidalis feltárással törté-
nik. A transsphenoidalis feltárás előnye a kisebb megterhelés és a jó koz-
metikai eredmény. A craniotomia kapcsán viszont lehetőség nyílik a n.
opticusok dekompressziójára, a hypophysisadenomával együttesen előfor-
duló más idegsebészeti eltérések (aneurysma, meningeoma) megoldására.
A sebészeti kezelés esélyei a betegtől, a tumortól és a sebésztől függenek. A
magasan suprasellarisan, vagy parasellarisan is terjedő adenomák eltávolí-
tását megnehezíti a környező, létfontosságú agyi képletek és a basalisan fu-
tó nagy erek nagyfokú kompressziója, ill. azok befogása (nem infiltráció!).
A preoperatív előkészítés és a posztoperatív kezelés szervezettsége és ta-
pasztalata nagyfokban befolyásolja a műtéti kezelés eredményét.
A kisebb méretű (1 és 2) adenomák műtéteinek mortalitása 1% alatt van,
míg a nagyméretű adenomáké (3 abc) 3% körüli.
A nem szecernáló és a GH-t termelő macroadenomák, továbbá a centrális
Cushing eseteiben a kezelés elsősorban sebészi módszerekkel történik, hi-
szen a konzervatív kezelés lehetőségei még igen szűkek.
A sugárterápia a hypophysistumorok ellátásában a sebészi és a hormonális
ellátáshoz képest másodlagos jelentőségű.
Indikációja kettős lehet:
a) a hormonalis hypersecretio csökkentése,
b) a daganat tömegének csökkentése.

2.3.2. Sugárkezelés
a) A sugárkezelés a hypersecretiót acromegalia esetében 80%-ban,
Cushing-kórban 50-80%-ban és prolactinomában 33%-ban csökken-
ti. A hormonszintek csökkenése, illetve normalizálódása néhány hó-
nap - néhány év távlatában következik be.
b) A daganat tömegének csökkentése érdekében primer sugárkezelést
csak technikai inoperabilitás vagy egyéb műtéti kontraindikáció esetén
végzünk, palliatív célkitűzéssel. Műtét utáni sugárkezelésre akkor kerül
sor, ha infiltratív jellegű volt a daganat, vagy makroszkopikus residuum
maradt vissza. Recidiváló daganatok esetén, amennyiben nem operái-
hatók, szintén végezhető, akár ismételten is sugárkezelés.

257
A hypophysis standard sugárkezelése a külső sugárterápia, melynek aján-
lott dózisai a következők:

Hypersecretio csökkentése:
acromegalia 45-55 Gy
Cushing-kór 35-50 Gy
prolactinoma 45 Gy
Műtét hiányában, palliativ dózis 50-55 Gy
Posztoperatív besugárzás:
invazív betegség (feltételezett mikroszkópos residuum) 50 Gy
inkomplett resectio (bizonyított makroszkópos residuum) 55 Gy
Ismételt kezelés dózisa
(legalább 2 évet követően, a megelőző dózistól függően) 20-40 Gy

A kezeléseket minden esetben fejfixációval, lineáris gyorsító minél maga-

sabb (pl. 18 MeV) fotonenergiájával, CT-alapú tervezést követően kell vé-
gezni. A sugárterápia során kerülni kell az opponáló oldalsó mezők kizáró-
lagos alkalmazását, mert a temporalis lebeny sugárterhelése jelentős lesz.
Helyette a 3 - 4 mezős, tervezéssel kialakított mezőelrendezéseket kell
előnyben részesíteni. Minden mezőt naponta kell kezelni, és a napi dózis
1,8-2,0 Gy-nél nagyobb nem lehet. Ahol lehetséges, konformális besugár-
zási technikát kell választani a normális szövetek sugárterhelésének csök-
kentése érdekében.
Amennyiben konvencionális külső sugárkezelés már nem adható, de reci-
díva miatt újabb (kiegészítő) sugárkezelés szükséges, akkor lineáris gyorsí-
tóval végzett sztereotaxiás sugársebészet (15-25 Gy), 1 9 2 Ir high-dose-rate
after-loading kezelés, illetve permanensen bennmaradó 198 Au-, 90 Y-, 125 I-
implantátumokkal végrehajtott brachytherapia jön szóba. Az első két mód-
szer hazánkban is elérhető, az utóbbiak nem. A dózisviszonyok sztereo-
taxiás sugársebészet alkalmazásával homogénak, jól jellemezhetők. Ezzel
ellentétben állnak a brachytherapia bizonytalan, inhomogén dózisviszo-
nyai, illetve a beavatkozás magas komplikációs rátája.

2.3.3. Gyógyszeres terápia

Gyógyszeres kezelés PRL-termelő és GH-termelő adenomák esetén alkal-
mazható. A dopamin-agonista hatású bromocriptinre a prolactinomák
80-90%-a jól reagál (dózis: 2,5-20 mg/nap per os), azonban a betegek
gyakran rosszul tűrik a gyógyszert, előfordulhat hypophysis apoplexia is.
A bromocriptinkezelés előnye, hogy a prolactinomáknak nemcsak hor-
montermelését csökkenti, de hatására a tumor mérete is csökken (bár a
gyógyszerelés felfüggesztésekor a daganat ismét gyors növekedésnek indul-
hat). A bromocriptin hatástalansága, vagy az iránta fennálló intolerancia
esetén quinagolid adható (dózis: 75-300 pg/nap per os). A somatotro-

258
pinomák kb. 1/3-a érzékeny bromocriptinre: a GH elválasztás csökken, de a
daganat nagysága nem. Somatostatin octreotid kezeléssel somatotropino-
mákban kedvezőek az eddigi tapasztalatok: csökkenti a hormontermelést
és a daganat méretét is (dózis: 3 x 1 0 0 - 2 0 0 pg/nap sc.). A beteg számára
kényelmesebb új lehetőség ennek nyújtott hatású (LAR) változata (dózis:
10-20 mg havonta 1 x im.).
A prolactinomák műtéti kezelése után gyakori a recidíva, aminek meg-
előzésére a műtét után többnyire bromocriptin tartós adagolása szükséges.

3. A mellékpajzsmirigy daganatai
3.1. A daganatok felosztása, patohisztologiája
és előfordulása
A mellékpajzsmirigy-daganatok túlnyomóan hormonálisán aktívak, leg-
gyakrabban a primer hyperparathyreosis okát keresve ismerik fel, vagy
tapintható nyaki tumor formájában jelentkeznek. A primer hyperpara-
thyreosis előfordulása földrajzi területek és országok szerint is változik at-
tól függően, hogy csak a klasszikus tüntetek alapján diagnosztizálják, vagy
a hypercalcaemia rendszeres szűrésével már tünetmentes szakban felis-
merik. így a hyperparathyreosis előfordulása 0,03-0,52% között változik.
10-20%-ban mellékpajzsmirigy-hyperplasia, 80-85%-ban adenoma (mely
kb. 3-5%-ban duplex), 0,5-6% gyakoriságban mellékpajzsmirigy-carcino-
ma idézi elő. A mellékpajzsmirigy-carcinoma etiológiája nem tisztázott,
egyesek felvetik az előzetes besugárzás szerepét. Ismert familiáris előfor-
dulással is. A két nemben közel azonos előfordulású.

A mellékpajzsmirigy-daganatok WHO szerinti felosztása

I. Epithelialis tumorok
A. Benignus adenoma: fősejtes
víztiszta sejtes
oxyphil sejtes
kevert sejtes
B. Malignus: carcinoma (adenocarcinoma)
II. Vegyes tumorok
1. Lipoadenoma
2. Egyéb
III. Metastaticus tumorok
IV Tumorszeríí elváltozások
1. Primaer nodularis (fősejtes) hyperplasia
2. Primaer víztisztasejtes-hyperplasia
3. Egyéb hyperplasiák (pl. krónikus veseelégtelenségben)
4. Cysták

259
3.2. A tumor dignitásának megítélése
Mellékpajzsmirigy-tumor esetén a makroszkópos és mikroszkópos kép
gyakran ellentmondásos: ha nincs egyértelmű lokális invasio, illetve bizo-
nyított metastasis, a malignitás kimondása gyakran problematikus. Carci-
noma mellett szól:

• trabecularis, vagy rosettaszerű sejtarchitektúra,

• fibrosus vastag kötegek, fibrosus capsula,
• a mitotikus alakok nagy száma,
• capsularis és vascularis invasio.

Gyakran ezek a kritériumok elégtelenek, és csak az egyértelmű nyirokcso-

mó- és távoli áttét, vagy a lokális invasio (izmok, pajzsmirigy, nyelőcső, ide-
gek stb.) és a klinikai nyomonkövetés során észlelt recidíva alapján lehet a
végleges diagnózist felállítani. A mitotikus aktivitás megítéléséhez egymás-
tól el kell különíteni az endothelialis és a parenchymaticus sejtek mitózis
aktivitását.
A mellékpajzsmirigy-adenoma diagnózisa ritkán igényel immunhisz-
tokémiai vizsgálatot. A daganat pozitívan festődik alacsony molekulasúlyú
citokeratin, kromogranin, parathormon, néhány esetben neurofilamentum
ellenes ellenanyaggal. A carcinoma immunhisztokémiai profilja az ade-
nomáéhoz hasonló. A mellékpajzsmirigy-hormon kimutatása az áttétek
azonosításában hasznos. Negatív immunhisztokémiai reakció nem szól
mellékpajzsmirigy eredet ellen. D N S aneuploidia carcinoma mellett szól,
de előfordul adenomában is. Carcinomára jellemző a retinoblastoma (RB)
tumor szupresszor gén egyik alléljának elvesztése.

3.3. Tünetek
Mivel a mellékpajzsmirigy carcinoma az esetek kb. 90%-ában hormonak-
tív, jellemzi a primaer hyperparathyreosis tünetegyüttese.
Szemben a benignus eredetű hyperparathyreosissal, carcinoma estén a
hypercalcaemia kifejezettebb, magasabb a parathormonszint és az alkali-
kus foszfatáz; a Ca-szint emelkedésének mértéke összefügg a tumor töme-
gével. Drámai hypercalcaemiás krízisek léphetnek fel, gyakori a csont- és a
veseelváltozás. A betegek 31-50%-ában nyaki terime tapintható, ez utóbbi
mindig malignitásra gyanús. Ha nincs tapintható göb és súlyos metabolikus
zavar, a diagnózis sokáig rejtve marádhat. Felismerésekor 40-66%-ban
már infiltrálja környezetét. Nyirokcsomó-metastasist viszonylag ritkán és
későn ad (17-33%). Távoli metastasis 25-50%-ban már felismerésükkor
jelen lehet; leggyakrabban a tüdőbe, továbbá a csontokba, májba, ritkábban
a pancreasba, mellékvesékbe ad áttétet.
A mellékpajzsmirigy carcinoma kb. 10%-ban hormonálisán inaktív, ilyen-
kor a lokális tünetek alapján kerül vizsgálatra, illetve műtétre.

260
3.4. Diagnosztika
Mivel a carcinoma közel 90%-ban hormonaktív, a diagnosztika részben a
hyperparathyreosis bizonyításán, részben a képalkotó eljárásokon nyug-
szik. Laboratóriumi vizsgálatok: szérum-kalcium és foszfor, tubularis fosz-
fát reszorpció, foszfát excretiós index, parathormon (kalciuminfúzióval
nem szupprimálható magas érték). A csontok vizsgálata hagyományos ra-
diológiai eljárással (legjobb módszer a kézfej röntgen-vizsgálata), denzito-
metriával, fotonabszorpciós analízissel történhet. A mellékpajzsmirigy-el-
változás lokalizációjára jól használható a szonográfia, de malignitás csak
egyértelmű infiltratív jelek esetén mondható ki. A CT inkább a mediasti-
nalis elváltozások igazolásában jelentős. A S P E C T vizsgálat (single photon
emissziós CT) a recidív tumorok és áttétek kimutatásában jut hangsúlyo-
zott szerephez. A korábban alkalmazott szelén-metionin szcintigráfia szen-
zitivitása csekély, a talliumizotóp vizsgálatot is újabban felváltotta az igen
szenzitív, technéciummal jelzett SESTAMIBI szcintigráfia (elsősorban az
adenoma és a hyperplasia kimutatásában). Alkalmazható nyaki-mellkasi
metionin-PET, valamint a DSA is. A direkt (invazív) eljárások (arteriográ-
fia, vénás katéterezés szelektív mintavétellel) inkább recidíva esetében jön-
nek szóba, s elsősorban nem az egyértelmű carcinoma kiújuláskor, hanem
perzisztáló vagy recidív hyperparathyreosist okozó rejtett adenomák,
hyperplasiák igazolására. A nagy nyaki és mediastinalis vénák különböző
szintjeiről történő mintavétellel a hormongrádiens alapján nagy pontosság-
gal állapítható meg a daganat helye. A carcinoma diagnózisa gyakran csak
a műtéti preparátum hisztológiai feldolgozásakor, sőt nem ritkán csak ret-
rospektíve, a metastasis illetve a recidíva megjelenésekor válik egyértelmű-
vé. Az intraoperatív diagnosztikában a korábban alkalmazott vitális festési
eljárásokat kiszorította a intraoperatív szonográfia.

3.4.1. Stádiumbeosztás
Mellékpajzsmirigy-carcinoma esetén az egyéb tumoroknál megszokott
T N M beosztást, illetve staginget nem találunk az irodalomban. Ennek oka
lehet a gyakran retrospektív diagnózis és a daganat ritkasága.

3.5. Terápia
A mellékpajzsmirigy-carcinoma irradiatióra, illetve kemoterápiára alig re-
agál, ezért a kezelés lényege az en bloc resectio. Mivel a malignitás sokszor
csak a műtéti preparátumból derül ki, az első műtét gyakran inadekvát. A
radikális resectio során el kell távolítani az infiltrált ipsilateralis pajzsmi-
rigylebenyt, a környező lágyrészekkel és nyirokcsomókkal együtt. A sebészi
eljárás maga is okozhat tumorszóródást, tehát a tok rupturáját el kell kerül-
ni. Ellentmondás van az irodalomban a nyaki radikális nyirokcsomó-dissec-
tio vonatkozásában. Míg egyesek profilaktikusan is javasolják, sőt a tra-

261
cheooesophagealis nyirokcsomók rutinszerű eltávolítását is szükségesnek
tartják, mások csak megnagyobbodott nyaki nyirokcsomó, extensiv nyaki
invasio, illetve recidíva esetén végzik a műtét ilyen kiterjesztését. Egyértel-
mű infiltráció esetén fel kell áldozni a n. recurrenst, a tracheát és a nyelő-
csövet is, mediastinalis terjedés esetén a nyaki behatolást sternotomiával
kell kiegészíteni.
A recidíva és a metastasis kezelése is sebészi, még többszörös pulmonalis és
hepaticus áttét esetén is az operatív beavatkozás javasolt, mert egyébként a
hypercalcaemia nem uralható. Mivel az első műtét a váratlan hisztológiai
lelet miatt gyakran elégtelen, a beteg számára az utolsó lehetőséget sokszor
csak a kiújuláskor végzett agresszív reoperációk biztosítják. Az utolsó mű-
tét után átlagosan 39 hónapos (1-204 hó) túlélést tapasztaltak. A reoperá-
ció előtt igen fontos a nyirokcsomóstátusz és a metastasisok pontos identi-
fikálása izotópvizsgálattal, SPECT-tel, vénás angiográfiával. A műtéti mor-
talitás szinte kizárólag hypercalcaemiás krízis következménye.
Speciális műtéti előkészítés csak extrém hypercalcaemia esetén szükséges:
forszírozott diuresis, bő parenterális folyadékbevitel, calcitonin, mitramy-
cin, előrehaladott veseelégtelenségnél dialysis. Nem indokolt a kortiko-
szteroid terápia, kontraindikált a digitális alkalmazása és a tiazid-diure-
tikumok adása.
Mellékpajzsmirigytokon áttörő daganat esetében vagy mikroszkopikus mé-
retű szórás lehetősége miatt a primer műtét után mérlegelni lehet a sugár-
kezelést. Külső sugárkezelés általában azonban csak palliatív célkitűzéssel,
más terápiás lehetőség hiányában jön szóba. A tumoros residuum/recidíva
és nyaki nyirokcsomó áttétei jellemzően féloldaliak szoktak lenni, s így nem
is kell az ellenoldali nyakfelet besugarazni. A sugárterápia ajánlott dózisa
50 Gy (mikroszkopikus residuum) - 60 Gy (makroszkopikus residuum).
Kemoterápiával csak szegényes átmeneti sikereket értek el. Néhány
esetben dacarbazint, illetve fluorouracil + cyclophosphamid + dacarbazin,
vagy metotrexat + doxorubicin + cyclophosphamid + lomustin kombiná-
ciót alkalmaztak sikeresen.
Amennyiben a sebészi beavatkozás eredménytelen, illetve a tumor vagy az
áttétek kiterjedése miatt nem végezhető el újabb beavatkozás, akkor a
hypercalcaemia csökkentésére palliatív gyógyszeres kezelés végezhető.
Mind a calcitonin, mind a mitramycin (plicamycin) igen hatásos, de az
utóbbinak sok a toxikus mellékhatása.
Ujabban etilfoszforsawal, és az igen hatásos amino-hidroxi-propiliden-
biszfonáttal próbálkoznak. Az utóbbi hosszú ideig hat, míg az előző rövid
hatástartama miatt kevésbé alkalmazható.

3.6. Prognózis
A mellékpajzsmirigy-carcinoma 5 éves túlélése 20-85% közötti. A 8 éves
túlélés 35%, a 10 éves 10-15%, de 70%-ot is leírtak. A tünetmentes 5 éves
túlélés kb. 30%. A recidíva gyakorisága 30-42%. A túlélést és a recidívák

262
kialakulását befolyásoló legfontosabb tényezők: a radikális resectio, a be-
teg életkora, a metastasis operabilitása, a tumor biológiai aktivitása. A mel-
lékpajzsmirigy-carcinoma lassan növekvő tumor, a beteg halálát többnyire
nem a daganatos senyvedés és a metastasisok okozzák, hanem a hypercal-
caemia szövődményei. Fontos a hosszútávú nyomonkövetés, amely magá-
ban foglalja a rendszeres kalcium-ellenőrzés mellett a képalkotó eljárások
tervszerű alkalmazását.

4. A mellékvese daganatai
A mellékvese malignus daganatai ritkán fordulnak elő, klinikai szempont-
ból legfontosabb a kéreg eredetű Carcinoma és a velőállományból kiinduló
phaeochromocytoma. Többnyire hormontermelő tumorok. A mellékvese-
carcinoma az összes rák 0,02-0,2%-át adja, 1,5-2/1 millió lakos gyakorisá-
gú. A tumoros halálozás 0,2%-áért felelős. A két oldalon közel azonos
arányban alakul ki. A hormontermelő tumorok nőkben két-háromszor
gyakrabban fordulnak elő, holott a mellékvese-carcinoma összességében
alig gyakoribb a nőkben; a funkcionálisan inaktív carcinomák gyakorisága a
két nemben egyforma. Előfordulása az 5-10. életév alatt és a késői felnőtt-
korban gyakoribb, egyesek szerint a 3-4. évtized a legveszélyeztetettebb
életkor.

4.1. Patohisztológia, a daganatok morfológiája

4.1.1. Mellékvesekéreg-nodulus
Semmiféle klinikai tünetet vagy laboratóriumi eltérést nem okozó egy vagy
több körülírt mellékvesekéreg nodulust nem ritkán meg lehet figyelni.
Ezek száma nő az életkor előrehaladtával és összefüggést mutat magas vér-
nyomással és diabetes mellitussal. A hasi CTvizsgálat során mellékleletként
észlelt nodularis mellékvese-megnagyobbodást sokszor tévesen valódi neo-
plasmának tarják. Az ilyen „adenomák" valódi daganatos természetét iga-
zolni rendkívül nehéz. A hypophysissel összefüggő Cushing-kórban vagy
ectopiás A C T H szindrómában a mellékvesében többnyire néhány millimé-
teres, ritkán jóval nagyobb hyperplasticus nodulusok találhatók, amelyek
daganatot utánoznak.

4.1.2. Mellékvesekéreg-adenoma
Cushing-szindrómát okozó adenoma általában 50-100 g nagyságú, a mellék-
vesekéreghez kapcsolódik, a környezetet összenyomja, az azonos és ellen-
oldali kéregállomány egyébként atrophiás. A daganatsejtek köteges elren-
dezésűek, halványan festődnek, a cytoplasma nagy mennyiségű zsírt tartal-
maz. A sejtmag többnyire világos, kifejezett nucleolussal, máskor kicsi,

263
sötét és ezek között elszórtan nagy atípusos magok is előfordulnak. Az izo-
lált sejtmagatypia endocrin tumorokban nem a malignitás jele, hanem a
hormondependens szövetekre jellemző euploid DNS-poliploidizáció kö-
vetkeztében alakul ki.
Az elsődleges hyperaldosteronismust (Conn-szindróma) okozó adenoma ál-
talában kicsi, 1 - 3 cm átmérőjű, kivételesen lehet egészen nagy. Az esetek
kb. 4-5%-a kétoldali vagy többszörös. A daganat alveolaris vagy trabecu-
laris szerkezetű és a tumorsejtek négy morfológiai variánsa ismert:
a) a mellékvesekéreg zona fasciculata sejtjeire emlékeztető zsírban gazdag
sejtek;
b) a zona glumerulosa sejtekre emlékeztető nagyobb magvú sejtek;
c) a zona reticularisra emlékeztető eosinophil cytoplasmájú sejtek;
d) a zona glumerulosa és zona reticularis típusú sejtek közötti átmeneti
(hibrid) sejtalakok.
A funkcionáló pigmentált („black") adenoma nagyon ritka. A tumor met-
széslapja a sejtek cytoplasmájában lévő lipofuszcin vagy melanin pigment-
től barnásfekete. Egyes tumorok Cushing-szindrómával, mások hyperal-
dosteronismussal járnak.
Mellékvesekéreg-adenomák virilizációval vagy feminizációval is összefügg-
hetnek. Ezek a daganatok nagyok, súlyuk 150-2500 g között változhat. A
daganatsejtek szorosan egymás mellett helyezkednek el, a cytoplasma
élénk eosinophil. Oncocytás variánst, vagy virilizáló Leydig-sejtes variánst
is leírtak.
Mellékvesekéreg típusú tumor congenitalis mellékvese-hyperplasia (adrenoge-
nitalis szindróma) talaján is felléphet. Mellékvesekéreg adenoma és carci-
noma gyermekkorban is előfordul, ez esetben valószínűleg az állandó
A C T H stimulus következtében. Mellékvesekéreg típusú tumorok nemcsak
a mellékvesében, hanem mindkét herében a hilusi régióban is kialakulnak.
A tumorsejtek Leydig-sejtekre emlékeztetnek, de Reinke-kristályok nem
mutathatók ki.

4.1.3. Mellékvesekéreg-carcinoma
Kiindulhat a hasban elszórt mellékvese csírából is. A tumor trabecularis,
alveolaris vagy diffúz növekedési mintát mutat, de előfordulnak szabadon
lévő tumorsejtcsoportok („sejtlabdák") és kisebb-nagyobb necroticus gó-
cok is. A sejtek élénk eosinophil vagy világos cytoplasmával rendelkeznek.
A sejtatypia lehet kifejezett, de önmagában ezt a jelenséget nem lehet a
malignitás jelének tekinteni. Az osztódó sejtek száma változik a biológiai
agresszivitás függvényében, atípusos sejtosztódás előfordul.
A mellékvesekéreg-carcinomák nagy malignitásúak, a betegek 70-90%-a
egy év alatt meghal. A biológiai viselkedést nehéz kiszámítani, mert néha
kis, 20-40 g súlyú tumorok áttéteket adnak, máskor 1500 g súlyú tumor sem
metasztatizál.

264
Kedvező kórlefolyásra utal: Agresszív kórlefolyásra utal:
Osztódó sejtek száma < 20/50 NNL. Osztódó sejtek száma > 20/50 NNL
Diploid DNS-tartalom Aneuploid DNS-tartalom
Alacsony S-fázis arány Magas S-fázis arány

Immunhisztokémiai módszerrel az adrenocorticalis carcinomákban cito-

keratin mutatható ki, hasonlóan a vesecarcinomához.

2. táblázat
Tumor Cltokeratín l/iméntin NSE Kromogranin Neurofilament
Mellékvese-
kéreg cc. + + + _ +
Phaeochromo-
cytoma _ + + + +

Felismeréskor a mellékvesekéreg-carcinoma 14-70%-a lokális invasiót

mutat, a vese, a máj, a rekesz, a pancreas és a nyirokcsomók érintettek a
leggyakrabban. Ilyenkor az átlagos túlélés 2,3 év, míg invasio nélkül 5 éves.
Minden invazív tumor esetén az első műtétkor 25-62%-ban van nyirokcso-
mó, vagy távoli metastasis, a többiekben is kb. 2 éven belül kialakul a távoli
áttét. Az áttétképződés leggyakoribb helye csökkenő gyakorisági sorrend-
ben a tüdő, máj, nyirokcsomó, csont, rekesz, peritoneum, pancreas, lép,
contralateralis vese, illetve mellékvese, agy és a bőr.

4.1.4. Phaeochromocytoma
A mellékvese-velőállományból kiinduló daganat legjellemzőbb szövettani
képe: a tumorsejtek egymással összefolyó kötegekbe vagy solid fészekbe
rendezettek. Az egyes tumorsejtek poligonálisak, szemcsés cytoplasmával
és változó nagy hiperkróm atípusos maggal rendelkezhetnek, amelyekben
nuclearis „pseudo-inclusiók" is előfordulnak. Az esetek felében cytoplas-
maticus hialinglobulusok láthatók. Ezek jelenléte segít megkülönböztetni a
phaeochromocytomát a mellékvesekéreg-daganatoktól, amelyekben a hia-
linglobulusok sokkal ritkábbak. A stromában homogén eosinophil hialin-
szerű anyag jelenhet meg, ami amiloidot utánozhat. A kifejezett sejtmag
polimorfia malignus tumorra emlékeztet, azonban phaeochromocytomák-
nál a malignitás egyedüli kritériuma az áttétképzés.
Az ún. composit phaeochromocytoma neuroblastomára, ganglioneuroblas-
tomára, ganglioneuromára vagy malignus perifériás idegtumorra emlé-
keztet. Ez a ritka variáns fokozott katecholamin vagy VIP szekrécióval jár
és összefügg neurofibromatosissal. A familiáris phaeochromocytoma a
M E N 2 szindróma nagyon fontos komponense (ld. alább). Malignus

265
phaeochromocytoma az összes eset 2,5-15%-a. Ennek a tumor típusnak a
diagnózisa csak a kimutatott áttétekre alapozódhat.
A jó- és rosszindulatú phaeochromocytoma számos neuropeptidet termel-
het. Ezek az alábbiak lehetnek: Leu/Met-encephalin, szomatosztatin, pan-
creas polipeptid, vasoactiv intestinalis polipeptid (VIP), P-substancia,
A C T H , kalcitonin, bombesin, neurotensin.

4.1.5. A mellékvesevelő egyéb tumorai

A mellékvese ritka tumora a myelolipoma, mely zsír- és myeloid szövetből
áll. Szekciónál 0,08-0,2%-ban észlelik. Általában csak pubertás után fordul
elő, legtöbbször nincs endocrin funkciója. Kiindulhat a medullából és a
cortexből is. Rendszerint kicsiny, de leírtak 20 cm átmérőjűt is.
A mellékvese metastaticus tumora viszonylag gyakori, de csak ritkán okoz
mellékvese inszufficienciát. Leggyakoribb primer daganatok: emlőrák,
melanoma, tüdőrák, gyomorrák, ritkábban colorectalis-, nyelőcső-, méh-,
veserák, seminoma.
A mellékvese egyéb tumorai általában benignusak, kötőszöveti tumorok:
neurolemmoma, neurofibroma, lipoma, leiomyoma, osteoma, angioma,
kevert mesenchymoma. Igen ritkán leírtak adrenalis melanomát, leiomyo-
sarcomát, plasmocytomát, lymphomát.

4.2. Diagnosztika
Hormonvizsgálatok
A leggyakrabban alkalmazott vizsgálatok: plazmacortisol, A C T H (figye-
lembe véve a napszaki ingadozást is), dehidro-epiandroszteron, illetve
dehidro-epiandroszteron-szulfát ( D H E A , DHEA-S), aldoszteron, renin,
angiotenzin meghatározás, 24 órás gyűjtött vizeletben 17-hidroxiszteroid,
17-ketoszteroid, katecholamin (adrenalin és noradrenalin), szabad corti-
sol, illetve egyéb metabolitok meghatározása. A phaeochromocytoma
diagnózisában a plasma-katecholamin meghatározásának csak roham ese-
tén van értelme. Mellékvese-carcinoma olyan szteroidokat is termelhet,
amelyek nem okoznak súlyos klinikai tünetet (pl. D H E A ) , illetve amelye-
ket csak a magzati mellékvese termel (pl. 16 a-hidroxiszteroid). Ezen szte-
roidok mind a diagnózisban, mind a nyomonkövetésben felhasználhatóak.

Képalkotó eljárások
Ma alapvizsgálatnak tekinthető az ultraszonográfia, amely mind szűrővizs-
gálatként, mind a betegek nyomonkövetésében nagy biztonsággal alkal-
mazható 1 cm-nél nagyobb térszűkítő folyamatoknál. Az ultrahangkép
azonban nem specifikus. A CT vizsgálat során az észlelés alsó határa kb.
5 - 8 mm. Típusosán a myelolipoma zsírkarakterű, az adenomák általában
0-20 HE közötti extinkciót mutatnak, de 20-45 HE között mind adenoma,
mind metastasis lehetséges. Az MR vizsgálat csak bizonytalan lelet esetén

266
szükséges. Segít az endokrinológiailag inaktív adenomák és carcinomák, il-
letve metastasisok egymástól való elkülönítésében. Az ún. gyors M R + g r a -
diens echoszekvencia a jóindulatú adenomákat és malignus folyamatokat
natív vizsgálattal 75%-ban helyesen besorolja, és kontrasztanyag adása ja-
vítja a nem tisztázott esetek megítélését.
A régebben rutinszerű angiográfia a fenti módszerek megbízhatósága
miatt ma csak kivételes esetekben szükséges, pl. extraadrenalis phaeochro-
mocytoma keresésekor. A venográfia szelektív vérvétellel kizárólag a hor-
montermelő folyamatok igazolásához indokolt, ha a noninvazív képalkotó
eljárások által nyújtott információ elégtelen. Szenzitivitása hormontermelő
folyamatokban 91-100%.
Főként metastasis gyanújakor végezhető válogatott esetekben U H / C T ve-
zérelt vékonytűbiopsia, melynek diagnosztikus biztonsága 90-100%, szö-
vődmény 5,3%-ban lép fel. Gondolni kell azonban arra, hogy phaeochro-
mocytoma esetén mind a biopsia, mind egyéb invazív beavatkozások (pl.
venográfia) végzetes kimenetelűek lehetnek, ezért csak a-adrenerg-gátló
előkészítés után végezhetők. Az izotóp eljárások, szemben az előzőekkel,
funkcionális információt is adnak. Cushing-szindrómát okozó mellékvese-
daganat gyanújakor 131 I-19-Jód-koleszterin, újabban 6-(3-metil-19-norko-
lesztenol szcintigráfia alkalmazható. Conn-daganat és androgén termelő
mellékvese-daganat gyanújakor ugyanilyen szcintigráfia végezhető dexa-
metazon előkezelést követően. A mellékvesevelő elváltozások diagnoszti-
kájában a 131 I, vagy l 2 3 I-metajodo-benzyl-guanidin (MIBG) bizonyult meg-
bízható eszköznek. Utóbbi a phaeochromocytoma keresésen túl (szenziti-
vitás 87-92%, specificitás 94-99%) a neuroblastoma recidíva és metastasis
igazolásában is nagy biztonságú (szenzitivitás közel 100%, specificitás kb.
80%). A tallium-szcintigráfia nem specifikus, válogatott esetekben a hor-
monálisán inaktív tumorok kimutatására végzik. A nukleáris medicina
ezen eljárásainak alkalmazása az UH/CT/MR óta ritkábban szükséges.

4.3. Tünetek
A hormont nem termelő tumoroknak nincs jellegzetes tünete; tapintható
elváltozás, vagy a kompresszió, diszlokáció okozta panaszok miatt kerülnek
felismerésre. A modern képalkotó eljárások elterjedése megnövelte a „vé-
letlenül" felfedezett mellékvese-tumorok számát, így CT vizsgálat során
0,5-0,7% gyakoriságban észlelhető mellékvese elváltozás. Klinikai tünetek
hiányában is lehet a tumor hormontermelő, ezért az ezirányú diagnosztika
tünetmentes betegen is szükséges. Amennyiben metastasis kizárható, elfo-
gadott, hogy a 3 cm alatti tumorok ritkán malignusak (a malignitás rizikója
kb. 1,6%), 6 cm átmérő felett azonban már 25% a rosszindulatúság gyako-
risága. Ezért 6 cm felett mindig műtétet kell végezni, 3 cm alatt 6-12 hóna-
pig ismételt vizsgálatok javasoltak. Ha a tumor nem növekszik - további
obszerváció, ha nő - műtét indokolt. 3-6 cm közötti átmérőnél az egyéb kli-
nikai jelek és a beteg elhatározása alapján kell dönteni, de 3 havonta kont-

267
roll CT szükséges legalább 18 hónapig az esetleges progresszió megítélésé-
re. A hormontermelő tumort nagyságától függetlenül el kell távolítani.
A hormontermelő tumorok klinikai tüneteit az általuk termelt hormon
okozta endocrin szindróma jellemzi.
A hormont nem termelő mellékvesekéreg-careinomák aránya tág határok
között mozog (10-15%). Az ilyen daganat a késői tünetek miatt a diagnózis
felállításakor gyakran már 1000 g súlyú, és a tünetek kezdete és a felismerés
között átlagosan 10 hónap telik el. Képalkotó eljárásokkal igazolt nagy, il-
letve gyorsan növő mellékvese-tumor endocrin tünetek nélkül malignitásra
gyanús. Felismerésükkor a hormonálisán inaktív carcinomák 76%-ban, míg
a funkcionáló carcinomák 54%-ban metasztatizáltak.
A funkcionáló mellékveserákok felismerése sokkal korábbi, mert gyakori
az excessiv hormontermelés. Leggyakrabban Cushing-szindrómát okoz-
nak, előfordul virilizáció, feminizáció, kevert forma, ritka a Conn-szindró-
ma. Cushing-szindróma + virilismus, illetve virilismus esetén rendszerint
magasabb a hisztológiai malignitási index, mint tiszta Cushing-szindró-
mában. A feminizáló tumorok majdnem mind malignusak. Általában rit-
kán okoznak tiszta endokrinológiai kórképeket, ezért kevert szindrómák
esetén mindig malignitásra kell gondolni.
A phaeochromocytomát a katecholamin túltermelés okozta tünetegyüttes
jellemzi. TNM, illetve stádium beosztása az irodalomban nem áll rendelke-
zésre.

Mellékvese-carcinomák TNM klasszifikációja

A mellékvese-carcinomának nincs elfogadott staging kritériuma, sem a
W H O , sem az A J C C (American Joint Committee on Cancer) nem ad ilyen
beosztást.
Néhány szerző alkalmazza az alábbi T N M beosztást:

T1 Tumor < 5 cm, nincs invasio

T2 Tumor > 5 cm, nincs invasio
T3 Bármely tumor, melyet lokális invasio kísér, de nem érinti a környező
szerveket
T4 Bármely tumor, amely ráterjed a környező szervekre
NO Nincs regionális nyirokcsomó metastasis
N1 Pozitív regionális nyirokcsomó
MO Nincs távoli metastasis
M1 Távoli metastasis kimutatható

268
Ezen alapszik a McFarlane féle stádiumbeosztás, amelyet Suliivan és mun-
katársai vezettek be újra:

Stádium Méret Nyirokcsomó Lokális invasio Metastasis

1. < 5 cm - - -

II. > 5 cm - - -

III. mindegy + + -

IV. mindegy + + +

4.4. Kezelés
A mellékvese-carcinoma kezelése elsősorban műtét, melynek lényege a ki-
terjesztett exstirpatio, ha szükséges a pancreas, a vese, a máj, a bél resec-
tiójával, illetve eltávolításával együtt. Indokolt lehet a v. cava inf. resectio
is. Tekintve, hogy a tumor általában nagyobb, mint 6 cm, illetve számítani
lehet az invasióra, transabdominalis behatolás javasolt. Kuratív resectio
végezhető a betegek 76%-ában, a műtéti mortalitás 4%. Recidiváló tumor
esetén is a legjobb túlélést a sebészeti resectio biztosítja, melyet gyógysze-
res kezeléssel (Mitotan) célszerű kiegészíteni. Műtét után hormon-szubsz-
titúció válhat szükségessé.
Lokális recidíva esetén palliatív tumorágy-besugárzás, disszeminációt
követően az áttétek, elsősorban csontáttétek palliatív külső besugárzása
jön szóba.
Inoperábilis esetben vezették be az o,p-DDD-t (l,l-dichloro-2[o-chloro-
phenyl]-2[p-chlorophenyl]ethan; Mitotan). Gátolja a 11-p-hidroxilációt,
csökkenti a 17-ketogén szteroid excretiót. Mind az egészséges, mind a be-
teg mellékveseszövetet pusztítja, ezért a kezelést hormonális szubsztitúció-
val kell kiegészíteni. Mellékhatások: gastrointestinalis tünetek (hányinger,
hányás), anorexia, depressio, somnolentia, bőrkiütés. Segítségével 20-64%-
ban regresszió, javulás érhető el. 20 pg/ml szérum gyógyszerszint alatt a
mellékhatások csökkennek, de a terápiás hatáshoz legalább 10-15 pg/ml
szint elérése szükséges. Leírnak több éves tünetmentességet, mások csak
29%-os objektív javulást. Tumor exstirpatio utáni adjuváns kezelésként is
javasolják, mivel radikális eltávolítás esetén is 80% a lokoregionális kiúju-
lás gyakorisága.
Cytostaticumokkal kevés sikerről számolnak be. Újabban cisplatint kombi-
náltak fluorouracil + doxorubicinnel vagy etoposid + bleomycinnel, illetve
cyclophosphamid + doxorubicinnel. Progresszív metastasisnál 50%-os túl-
élést értek el 105 hónapos megfigyelés alatt cyclophosphamid + adria-
mycin + cisplatin kombinációval. Alkalmazzák a Mitotan kezelést kombi-
nálva doxorubicinnel, cyclophosphamiddal, cisplatinnal és streptozocinnal
is, illetve a Mitotan + cisplatin + etoposid társítást. Közöltek 5-fluorou-

269
racil + methotrexat +/-vincristin protokollt is. Mindez alátámasztja, hogy
mellékvese-carcinoma esetén nincs egyértelműen elfogadott és bevált cyto-
staticus kezelés.
Az antitrypanosomialis hatású suramin kifejezett mellékvese-toxicitását
használták fel multiplex metastasist adó, recidív carcinomában. Mitotannal
együtt adva 12 hónapnál hosszabb remissziót észleltek.
A mellékvese szteroid szintézisét gátló egyéb szereket (ketoconazol, ami-
noglutethimid, trilostan) inkább a funkcionáló mellékvese-adenomák mű-
téti előkészítésében alkalmazzák.
Nem reszekálható mellékvese-carcinoma, illetve palliatív műtét esetén a 2
éves túlélés 10-30%, kuratív resectióval az 5 éves túlélés 45%. A 6 és 10
éves túlélés 16%, illetve 4,6%. Recidív tumor esetén az exstirpatio, Mitotan
kemoterápiával kiegészítve, 79 + / - 33 hónapos túlélést biztosíthat, mások
a recidíva műtétjénél 33%-os 5 éves túlélésről számolnak be.
A prognózist befolyásolja a staging, a tumor súlya, de nincs meghatározó
szerepe az életkornak, a nemnek, az adjuváns terápiának és a tumor hor-
monaktivitásának.
Aphaeochromocytoma definitív terápiája a radikális műtét, illetve, ha a tu-
mor nem távolítható el, akkor annak megkisebbítése. Mivel 10%-ban ké-
toldali (sőt familiáris esetben akár 50%-ban is), s gyakran a mérete is szá-
mottevő, transabdominalis, transperitonealis behatolás indokolt.
A tumor nyomásakor, mobilizálásakor nagy mennyiségű katecholamin ke-
rül a keringésbe, mely katasztrofális vérnyomáskiugrást eredményezhet,
majd a tumor eltávolítása után vérnyomásesés léphet fel. Műtéttechnikai-
lag ezért szükséges már a manipulációk kezdetén a vénák lefogása, s ezáltal
a hormonkiáramlás gátlása, de még ennél is fontosabb a phaeochromocy-
tomában szenvedő beteg gondos műtéti előkészítése. Legalább 1 - 2 hétig
tartó a-blokkoló-kezelés szükséges (phenoxybenzamin = dibenzylin,
phentolamin = Regitin, urapidil = Ebrantil, prazosin = Minipress, tera-
zosin = Hytrin, doxazosin = Cardura). Tachycardia esetén indokolt (3-blok-
koló adása is (propranolol = Inderal, atenolol = Tenormin, metoprolol =
= Betaloc), de ezt csak akkor szabad alkalmazni, ha az a-blokkoló már
hat. Ellenkező esetben paradox vérnyomásemelkedés léphet fel. Kombi-
nált a+p-blokkoló a labetalol (= Normodyne, Trandate). Megfelelő elő-
készítés után ma a phaeochromocytoma műtéti halálozása kevesebb, mint
2%.
Műtéti előkészítésben, de inoperábilis esetekben hosszútávú kezelésre
is alkalmazható a katecholamin bioszintézist gátló a-methyl-p-L-tyrosin
(= Metyrosin) napi 0,3-4 gramm dózisban. A betegek 50-80%-ában hatá-
sos. Hosszú időtartamú kezelésben általában 1 - 3 g/die dózisban alkalmaz-
zák az a-blokkoló eredménytelensége esetén. Szintézisgátlóként megkísé-
relhető disulfiram = Antethyl és a-methyl-dopa = Dopegyt is.
Külső besugárzás az áttétek palliatív kezeléseként jön szóba. Disszemi-
náció esetén kedvező tapasztalatok vannak a 1 3 1 I-MIBG terápiás alkal-
mazásával. A cystostaticus kezelésnek csekély eredményei vannak. Cyclo-

270
phosphamid + vincristin + dacarbazin kombinációval próbálkoztak mér-
sékelt sikerrel. Néhányan az interferonkezelést is megkísérlik.
A benignus phaeochromocytoma prognózisa jó, az 5 éves túlélés 95%, a re-
cidíva gyakorisága 8-30%. Az életkilátások megegyeznek az azonos átlag-
életkorú populációéval. A hypertonia 65-85%-ában gyógyul, és a többi
esetben is javul. A recidív tünetek oka lehet primeren fel nem ismert mul-
tiplex tumor, lokális invasio, metastasis, illetve tumorrecidíva. Malignus
esetben az 5 éves túlélés nem éri el az 50%-ot. Recidíva esetén a reoperáció
minden esetben indokolt, akkor is, ha nem radikális az újabb műtét, mert a
tumormassza csökkentése is enyhíti a tüneteket. Phaeochromocytoma mű-
tétje után legalább 5 évig, de inkább élethossziglan ellenőrizni kell a kate-
cholamin-szintet.
A neuroblastoma kezelése műtét, kiegészítve sugár és cystostaticus, esetleg
izotóp (MIBG) terápiával. A mellékveséből kiinduló tumor prognózisa
rosszabb, mint a szimpatikus határláncból eredőé. Gyakori a limfogén és
vénás terjedés, metastasisok a nyirokcsomókban, csontban, májban fordul-
nak elő.
Aganglioneuroblastoma és a ganglioneuroma terápiája sebészi.

5. A gastroentero-pancreaticus endocrin
rendszer (GEP e.r.) daganatai
5.1. Általános rész
A G E P e.r. daganatai lehetnek benignus adenomák, szemimalignus tumo-
rok (pl. carcinoid tumor) és malignus (carcinomák). E daganatok hormon
és biogén amin termelésükkel is jelentősen hozzájárulnak a klinikai kép ki-
alakulásához. A hormontermelés lehet orto- (a lokalizációnak megfelelő
hormon termelése), illetve paraendocrin (más endocrin szervre jellemző
termék esetén). A szövettanilag benignus daganatok esetén döntően a hor-
montermelés határozza meg a klinikai képet. A G E P e.r. tumorainak inci-
denciája 200 000 lakosra és 1 évre vonatkoztatva 1.
A klasszikus carcinoid tumorok alacsony malignitásúak, lassan nőnek, de
lehetnek kifejezetten invazívak, beszűrik a környező szöveteket. A me-
tasztatizáló carcinoid tumorok leggyakrabban a regionális nyirokcsomókba
és a májba adnak áttéteket, de előfordulhatnak metastasisok egyéb szer-
vekben is (csont, bőr, pajzsmirigy). A májáttétek általában többgócúak,
solid tumormasszát képeznek, néha kifejezetten cysticus komponensük is
van.

271
5.2. Carcinoid tumorok osztályozása és szövettani
szerkezete
1. Típusos carcinoid tumor
1.1. Variánsok:
c> Onkocytás (bronchus és tüdő, vese)
t> Pecsétgyíírűsejtes (appendix, epehólyag, máj, ovarium)
> G-sejtes - gastrinoma (gyomor, duodenum)
t> ECL-sejtes - enterochromaffinszerű (gyomor)
o D-sejtes-somatostatinoma (duodenum)
2. Atípusos carcinoid tumor

A klasszikus carcinoid tumor relatíve egyforma kerek vagy orsó alakú

sejtekből áll, amelyek insularis, trabecularis vagy glandularis elrende-
ződésűek lehetnek. Kevés atípusos sejt, változó számú osztódó alak és érin-
vasio előfordul. Leírtak melanoticus variánsokat is. A vékonybél D-sejtes
tumoraiban, rendszerint a mirigylumenekben psammoma testek is talál-
hatók.

Az atípusos carcinoid tumor hasonlít a típusos carcinoid tumorra, de a sejt-

mag kifejezettebben hiperkróm, az osztódó sejtek száma megnőtt, necroti-
cus gócok és amiloid depositumok előfordulnak.

5.3. A gyomor endocrin tumorai

Viszonylag ritkák, főleg carcinoid tumorok. Ezek makroszkopikusan kis-
méretű, submucosusan elhelyezkedő tömött daganatok, melyek felett a
mucosa esetenként kifekélyesedett. A falban ritkán terjednek tova, metas-
tasisokat a regionális nyirokcsomókba és a májba adnak, de áttétképző ten-
denciájuk általában kicsi. A szöveti kép a vékonybélben és az appendixben
előforduló típusos carcinoid tumor szöveti képétől eltérő. A gyomor carci-
noidok esetében írták le az ún. atípusos carcinoid-szindrómát, amit a bőr-
pirulás élénkpiros színe és éles határvonala különböztet meg a vékonybél
carcinoidok esetében látott bőrpirulástól. Gyakran viszketés is előfordul. A
rohamokat erős, fűszeres étel illetve alkohol fogyasztása provokálhatja. A
tüneteket feltehetően hisztamin felszabadulás eredményezi. Ezen tumo-
rokban a csökkent dekarboxiláz aktivitás miatt az 5-hidroxi-triptofán nem
tud szerotoninná alakulni. Hasmenés és jobb szívfél elváltozás ritkábban
fordul elő ezen betegeknél.
Terápiájuk: a tumor eltávolítása, invazív jelek esetén radikális szubtotalis
resectio. Mivel a dignitást esetenként nehéz eldönteni, és ebből a szem-
pontból a szöveti kép sem megbízható, célszerű eleve radikalitásra töre-
kedni és szubtotális gyomorresectiót végezni. Inoperábilis esetben kemote-
rápia kísérelhető meg (5-fluorouracil, streptozotocin, interferon A, esetleg
szomatosztatin-analóg).

272
5.4. A vékony- és vastagbelek endocrin daganatai
A carcinoidok típusosán az appendixben, a rectumban és a vékonybélben
fordulnak elő, de kiindulhatnak a Meckel-divertikulumból is.
Az appendixben általában distalisan helyezkedik el. Általában 30-45 éves
kor között jelentkezik, férfiban és nőben egyforma gyakorisággal. Sokszor
műtéti mellékleletként kerül felismerésre appendectomiát követően.
A vékonybélben főleg az ileum alsó területén található a Bauchin-billentyű
környékén, inkább az idősebb kor betegsége. Nőkben gyakrabban fordul
elő. Sokszor primeren multiplex, de általában lassan növekszik. Metasta-
sisokat a környéki nyirokcsomókba és a májba ad. A carcinoid-szindróma
típusos klinikai képét csak a májba metasztatizált tumorok mutatják. E
tünetegyüttes megjelenése a régóta szubklinikus formában fennálló beteg-
ség késői manifesztációja. Terjedésükre jellemző, hogy bár a peritoneumot
helyileg gyakran infiltrálják, direkt terjedésük ritkán fordul elő. Metasta-
sisok először a környéki nyirokcsomókban alakulnak ki, majd a májban.
Nagyon ritkán tüdő, bőr és csontáttétek is képződnek. Ebben a stádiumban
szinte mindig észlelhető az argentaffinomák klinikai tünetegyüttese, a car-
cinoid-szindróma. Későbbi szövődmények a jobb szívfélben kialakuló bil-
lentyű- és endocardium-elváltozások, melyek vitiumhoz vezetnek, illetve a
pellagraszerű bőrtünetek. Az utóbbiak csak kiterjedt májmetastasisok ese-
tén jönnek létre, és oka az endogén niacinszintézis elégtelensége.
A kórkép gyanúja esetén a vizelet 5-OH-indolecetsav tartalmának megha-
tározása segíthet a diagnózis felállításában.
A vastagbélben - a vékonybélhez viszonyítva - jóval ritkábban fordulnak
elő carcinoid tumorok. Ezek általában 1 - 2 cm nagyságú, a mucosában vagy
a submucosában elhelyezkedő tömött daganatok. Kifekélyesedhetnek,
ilyenkor a vérzés hívhatja fel rájuk a figyelmet. Általában nem termelnek
hormont.
A terápia sebészeti, a műtét kiterjesztését a tumor nagysága és a metasta-
sisok jelenléte határozza meg:
• ha a tumor 1 cm-nél kisebb, és invazív növekedés, illetve metastasis nem
észlelhető, elegendő a lokális excisio,
• ha a tumor 1 cm-nél nagyobb, vagy ha invazív növekedés, illetve meta-
stasisképzés, vagy primeren multiplex megjelenés észlelhető, akkor az
adott régióra vonatkozó tradicionális radikális műtét szükséges, pl. ap-
pendix esetében jobb oldali hemicolectomia; carcinoid okozta májátté-
tek esetén indikált a májtranszplantáció, ami már hazánkban is el-
végezhető. Előtte meg kell győződni arról, hogy van-e másutt távoli
metastasis, ami kontraindikálná a transzplantációt. A carcinoid okozta
áttétek műtét előtti kimutatására a szomatosztatin-receptor szcintigrá-
fia alkalmas.
Inoperábilis esetekben is javasolt a tumorredukció. Különös figyelmet kell
fordítani ezen műtéteknél a nehezen befolyásolható hypotensio veszélyére.

273
A műtét után kemoterápia, beleértve a lokoregionális szelektív intraarte-
rialis kemoterápiát is,kísérelhető meg5-fluorouracil,cytoxan és adriamycin
adásával. Tüneti kezelésként szteroidok, szerotonin-antagonista szerek
(methysergid 3 x 2 - 4 mg/nap, cyproheptadin 3 x 4 - 8 mg/nap), Hj és FL-re-
ceptor-blokkolók és alfa-adrenerg-blokkolók (phenoxybenzamin 2 x 10-20
mg/nap, chlorpromazin 4 x 2 5 mg/nap) adása jön szóba. Szomatosztatin-
octreotid adásával jól csökkenthetők a tünetek.

5.5. A pancreas endocrin daganatai

A pancreasból kiinduló endocrin tumorokat rendszerint szigetsejtes tumo-
roknak szokták nevezni. Ez a terminológia csak akkor alkalmazható, ha a
daganatot olyan sejtek építik fel, amelyek normálisan is megtalálhatók a
pancreas-szigetekben. Helyesebb a benignus vagy malignus pancreas ere-
detű endocrin tumor elnevezés. Ezek a tumorok számos jól meghatározha-
tó endocrin szindrómáért felelősek és osztályozásuk is a szerint történik,
hogy milyen hormont termelnek. Immunhisztokémiai vizsgálatokkal rend-
szerint többszörös hormontermelés mutatható ki. A nem funkcionáló
endocrin tumorok nem járnak jellegzetes hormonális szindrómákkal,
mégis hisztogenezisük miatt ide tartoznak. Egyedül a szövettani képből
nem lehet rendszerint következtetni a biológiai viselkedésre. A sejtmag-
atípia, a mitotikus aktivitás vagy a környező szövetek infiltrációja a rosszin-
dulatúságnak nem elegendő kritériumai. Egyértelműen malignusnak tart-
hatjuk azt a tumort, amelyik szemmel láthatóan átjárja a környező szövete-
ket, betör az erekbe és áttéteket ad.
Az összes pancreas endocrin tumornak lehet malignus variánsa, de ennek
súlyossága függ a tumor típusától. Insulinomák között a malignus tumorok
aránya < 15%, valószínűleg az összes többi tumor 60-80%-a malignusan
viselkedik, beleértve a nem funkcionáló daganatokat is. A M E N I szindró-
mához tartozó malignus tumorok kevésbé agresszívek, mint a sporadikus
megfelelőik. A malignus duodenum gastrinomák kevésbé agresszívek, mint
a pancreas eredetűek.

5.5.1. Insulinoma
A leggyakoribb szigetsejttumor. A sejtek inzulint, proinzulint szecernál-
nak, melyek autonóm módon nagy mennyiségben bejutva a keringésbe jel-
legzetes hypoglycaemiás rohamokat váltanak ki.
Diagnózis: Döntő bizonyíték a hypoglycaemiás roham alatt kimutatott
emelkedett inzulinszint. A beteget 48-72 óráig éheztetjük, vagy a hypogly-
caemiás tünetek megjelenéséig, és az akkor levett vérminta inzulinszintjét
határozzuk meg. A provokációs tesztek közül a glucagon, leucin és tolbut-
amid próbák említhetők, de ezek diagnosztikus pontossága csekély (50%
körüli).

274
A lokalizáció lényeges és nehéz feladat. Preoperatív lehetőség a CT vizsgá-
lat, mely 70-80% pontosságú. Érzékenysége fokozható a gyors szekvenciá-
jú pancreas-'Meképezés" alatt vénás bolusban beadott kontrasztanyaggal.
Az MR vizsgálat alkalmas a lágyrészek közti finom kontrasztkülönbség áb-
rázolására. A szelektív angiográfia 70-80%-os pontossággal mutatja ki az
1 - 2 cm-es, vagy nagyobb tumorokat. Vizsgálóeljárásként számításba jöhet
még a percutan transhepaticus portalis katéterezés, melynek során máj-
punkcióval kanült vezetünk a portális rendszerbe, majd tovább a pancreas
vénáiba. A különböző helyekről vett vérminták inzulingrádiense útbaigazí-
tást adhat a tumor felkereséséhez. A szcintigráfia szerepe újabban erő-
södött: a 123 I jelzett VIP és a 1 1 'In jelzett szomatosztatin analóg scan segít-
het a preoperatív lokalizációban. A hasi ultrahang-vizsgálattal ellentétben
az endoszonográfia a pancreas endocrin daganatai esetében diagnosztikus
módszer, szenzitivitása 90% körüli. Ugyancsak segítséget jelent az intraope-
ratív ultrahang-vizsgálat, különösen nem tapintható elváltozások esetén.
A kezelés sebészeti. Konzervatív terápia csak a sebészetileg nem kezelhető
esetekben jön szóba. Ez diazoxid (az inzulinfelszabadulást gátolja), illetve
streptozotocin adására épül. Explorációkor az egész pancreast gondosan át
kell tapintani, de igen gyakran a tumor így sem található meg. A felületes
daganat enukleálható. Ha mélyen helyezkedik el, részleges pancreatec-
tomia a megoldás. Un. distalis vakresectio végzésétől lehetőleg tartózkod-
nunk kell, törekedve a sikeres preoperatív, vagy intraoperatív lokalizációra.
Malignus tumor esetén a tumor és a metastasisok eltávolítása a cél. Ha a
radikális műtét lehetetlen, a tumort megkisebbítjük, és a kezelést a műtét
után streptozotocinnal egészítjük ki. A malignus insulinoma radikális eltá-
volítása után az adjuváns kemoterápia vitatott a streptozotocin erős toxici-
tása miatt.

5.5.2. Gastrinoma (Zollinger-Ellison-szindróma)

Makacs, visszatérő multiplex peptikus fekélyek, extrém fokú savszekréció
és emelkedett szérum gasztrinszint jellemzi. A fekélybetegség terápia-
rezisztens, gyakori a szövődmény (vérzés, perforáció) és a hasmenés. A fe-
kélyek sokszor atípusos elhelyezkedésűek (duodenum distalis része, jeju-
num). Az esetek 85%-ában a pancreasban, 15%-ában a duodenumfalban
egy, vagy több daganat található. Általában több, 1 cm-nél kisebb tumor
észlelhető, és az esetek mintegy 60%-ában malignusak. Néha a gastrinoma
a multiplex endocrin neoplasiák ( M E N I ) részjelensége. Növekedésük álta-
lában lassú.
A klinikai kép alapján felmerült gyanút laboratóriumi vizsgálatokkal
erősítik meg. Gastrinoma mellett szól az extrém savszekréció (BAO > 15
maeq/h). Mivel a parietalis sejtek folyamatos stimuláció alatt állnak, a
külső provokáció csaknem hatástalan: jellegzetes a B A O / M A O arány,
amely meghaladja a 0,6-et. A szérum gastrinszint emelkedett, magasabb,
mint 200-300pg/ml. Extrém magas értékek, illetve a humán koriongonado-

275
tropin hormon alfa-láncának megjelenése a szérumban a gastrinoma
malignitására utal. A provokációs tesztek közül a szekretin- és glukagon-
próba a legmegbízhatóbb. E két hormon hatására a nem gastrinomás egyé-
nekben a gasztrinszint csökken vagy változatlan, míg gastrinoma jelenléte-
kor emelkedik. A lokalizáció kisebb jelentőségű, mivel az esetek zömében
multiplex elváltozásokról van szó. Azon ritka esetekben, ha solitaer tumor
okozza a kórképet, a lokalizációban segíthet a CT, az MRI, a szelektív arte-
riográfia, az endoszonográfia, a szcintigráfia és a percutan transhepaticus
vénakatéterezés.
Kezelés: Elsőként nagy dózisban protonpumpagátlót (omeprazol) vagy H2-
receptor-blokkolót kell alkalmazni, mely a fekélyes panaszokat csökkenti
vagy megszűnteti. A legkedvezőbb megoldás a tumor eltávolítása, de ez
csak az esetek 20%-ában sikeres. Egyesek a tumor eltávolítása mellett
proximalis szelektív vagotomia végzését is javasolják. Ha a tumor eltávolí-
tása nem teljes, a proximalis szelektív vagotomia még hozzájárulhat a feké-
lyek gyógyszeres kezelésének sikeréhez. Ha a tumor eltávolítása nem lehet-
séges, akkor a gyógyszeres kezelés és a totális gastrectomia között választ-
hatunk. Differenciáldiagnosztikai szempontból említésre méltó az ún.
antralis G-sejt hyperplasia vagy pszeudo-Zollinger-Ellison-szindróma. Kli-
nikailag típusos Zollinger-Ellison-szindróma képében mutatkozik. A szé-
rum gasztrinszint emelkedett, de a gastrinomával szemben étkezésre igen
kifejezett növekedés (300%) észlelhető, míg a szekretin nem változtatja
meg a szérum gasztrinszintet. Az antrumbiopsia is megerősítheti a diagnó-
zist. Lényeges az elkülönítés, mert a terápia a gastrinomától eltérően
antrectomia + vagotomia kombinációja.

5.5.3. Vipoma (Verner-Morrison-szindróma)

Gyakoriságban az insulinoma és a gastrinoma után következik. Klinikai ké-
pe jellegzetes: 1. profúz, koleraszerű hasmenés, 2. következményes hypo-
k a l e m i a és gyengeség, 3. hypaciditás vagy achlorhydria. Metabolikus aci-
dózis alakulhat ki. Közel 50%-ban malignus daganatok, melyek 3Á-e explo-
rációkor már metasztatizált.
Kezelése sebészeti: a solitaer elváltozás enukleációja, vagy részleges panc-
reas resectio. Ha laparotomía alkalmával a tumor nem tapintható, distalis
subtotalis resectio kísérelhető meg. Metasztatizáló, vagy lokálisan inoperá-
bilis esetekben is érdemes a tumort megkisebbíteni, mert ez a tünetek javu-
lását eredményezi.
Műtét után streptozotocin, szomatosztatin-analóg és interferon adása jön
szóba.

5.5.4. Glucagonoma
Igen ritka, általában benignus szigetsejttumor, de előfordul malignus válto-
zata is. Főképp az utóbbi okozza az ún. glucagonoma szindrómát, melyet

276
migráló necrolyticus erythema, stomatitis, mérsékelt diabetes mellitus, ese-
tenként anaemia és hasmenés jellemez. A klinikai kép mellett a magas
szérum glukagonszint megerősíti a diagnózist. A terápia sebészeti: teljes el-
távolítás, vagy legalább részleges resectio. Palliatív kezelésként szomato-
sztatin-analóg adása, kemoterápia (streptozotocin, 5-fluorouracil, adria-
mycin) és interferonkezelés jön szóba.

5.5.5. Somatostatinoma
Ritka. A klinikai képet enyhe diabetes mellitus, maiabszorpció és epekö-
vesség jellemzi. A szérum inzulin és glukagonszintje alacsony, a szomato-
sztatin-szint magas. Többségük malignus daganat. A diagnózis a nem speci-
fikus tünetek miatt nehéz, legtöbbször csak a már metasztatizáló szigetsejt-
carcinoma felfedezése után derül rájuk fény. A kezelés sebészeti.
Extrém ritkaságként előforduló endocrin tumorok: calátoninoma, neu-
rotensinoma, GHRHoma, corticotropinoma, parathormont termelő daganat.

5.6. A gastroentero-pancreaticus endocrin

rendszer daganatainak sugárkezelése
Disszemináció esetén:
90
Y-vel jelölt szomatosztatin-receptor analóg radionuklid kezelés: mivel
a tumorok kb. 70%-a felveszi, ezért hatásos kezelési eljárás, de csak kül-
földön érhető el egyelőre.
131
I MIBG-kezelés: a daganatok 30%-a veszi csak fel, ami megnehezíti az
alkalmazását.
Az áttétek, elsősorban a csontáttétek palliatív külső besugárzása.
A radionuklid kezelésekről általánosságban elmondható, hogy alkalmazá-
suk feltétele a megelőzően diagnosztikai dózissal végzett áttekintő egész-
test SPECT-vizsgálat. Erre azért van szükség, hogy igazolni lehessen a
nyomjelző anyag felvételét. Előfordul, hogy egy alkalommal még előzetes
nyomjelző anyag felvételének hiányában is elvégzik a radionuklid kezelést.
Az egyszeri kezelés dózisa: 3700-4700 mBq. Minden esetben előírás, hogy
a terápiás dózist követően, a kezelés végén diagnosztikai célból újabb
egésztest SPECT-vizsgálat történjék. Erre a daganatos gócok részletes fel-
térképezése és a nyomjelző anyag felvételmértékének pontos megítélése
céljából van szükség. A kezelés effektivitását 3 szempontból lehet lemérni:
• a daganatos gócok méretbeli csökkenése (igen ritkán következik be),
• a daganat okozta klinikai tünetek/szindrómák (pl. carcinoid-szindró-
mában a flush, illetve a hasmenés) csökkenése,
• a biokémiai markerszintek (pl. hormonok, biológiailag aktív vegyületek
szintjének) csökkenése.
A kezelés hatására általában hónapos-éves időtartammal következik be
javulás.

277
6. Multiplex endocrin neoplasiák (MEN)
és hyperplasiák
6.1. Általános rész
Több endocrin szerv daganatos, illetve diffúz megnagyobbodása.
A MEN-t századunk elején írták le. Két csoportba sorolták:
M E N I , MEN2. A MEN2-őt utóbb további alcsoportokba osztályozták:
MEN2A, MEN2B. Néhány ritka együttes e csoportokba nem illeszkedik;
ezeket kevert típusú M E N elnevezéssel illetik.

3. táblázat
MENI MEN2A MEN2B
Paraméterek (Wermer- (Sipple- (Gorlín-
szindróma) szindróma) szindróma)
Patológiai - Hypophysis- - Pm. C-sejt- - Pm. C-sejt-
elváltozások adenoma hyperplasia hyperplasia
- Mellékpajzsmirigy- - Medullaris pm.cc - Medullaris pm.cc
hyperplasia - Phaeochromo- - Phaeochromocytoma
- Pancreas sziget- cytoma - Multiplex mucosa
sejttumor - Mellékpajzsmirigy neuroma,
- Carcinoid tumorok hyperplasia ganglioneuroma
(thymus,tüdő, - Lichen - Marfanoid
Gl tractus) amyloidosis megjelenés
-Többszörös - Néha polyposis
lipoma colontos
- Mellékvesekéreg/
follicularis
pajzsmirigy-
hyperplasia
Genetikai
károsodás Deletio a 11q13 10q 11.2 ret gén 10q 11.2 ret gén
régióban mutáció mutáció
Biológiai
viselkedés Legkedvezőbb Lassú progresszió Gyors progresszió

pm = pajzsmirigy

6.2. A MEN1 és MEN2 közös vonásai

1. Sejttípus: a szokványos tumort egy, vagy több specifikus polipeptid vagy
biogén amintermelő sejttípus alkotja, aminek az A P U D (amine precur-
sor uptake and decarboxilation) elnevezést adták. E két szindrómában

278
 nem A P U D eredetű tumorok is előfordulnak: lipoma ( M E N I ) , illetve
nyálkahártya neuromák és colon polypok (MEN2B). Az A P U D sejtek
neuroectodermalis eredetűek, és bizonyos neuronszerű tulajdonságok-
kal bírnak.
2. Szövettani progresszió: hyperplasiából adenomába, illetve néha carci-
nomába mehet át.
3. A hyperplasia kifejlődése multicentrikus folyamat (minden tumorgóc kü-
lön klónból ered): ez csak a medullaris carcinomára igazolt, de a többi
tumorra is feltételezhető.
4. Autoszomális domináns öröklődés: a M E N l - t a 11. kromoszóma hosszú
karján lévő tumorszupresszor génnek, a meninnek örökletes mutációja
okozza. A normális alléi szomatikus elvesztése klonális transzformáció-
hoz, mindkét alléi elvesztése a sejt féktelen növekedéséhez vezet.
A MEN2-öt a RET-protoonkogén mutációja okozza, ami a tirozinkináz
receptor aktiválása révén vezet szabályozatlan sejtnövekedéshez.

6.3. MEN1
Parathyreoidea-, pancreasszigetsejt- és adenohypophysis hyperplasia, illet-
ve neoplasia együttes előfordulása jellemzi különböző kombinációkban.
Szerzői nevén: Wermer-szindróma, amelyet mint klinikai és genetikai kór-
csoportot 1954-ben írtak le, és 1968-ban különítettek el a MEN2-től. Ré-
gebben a 3-4. évtizedben került felismerésre teljes alakjában. Napjainkban
a diagnosztikai fegyvertár bővülésével (családszűrések is) korábban diag-
nosztizálják.
A hyperparathyreosisos betegek 18%-ában, a Zollinger-Ellison-szindrómás
betegek 54%-ában ezek a kórképek a M E N I egyéb daganataival szövőd-
nek. A daganatképzésben a mirigyek részvételének gyakorisága (csökkenő
sorrendben):
mellékpajzsmirigy —> pancreas —> adenohypophysis —> mellékvesekéreg
—> pajzsmirigy —» a tápcsatorna endocrin sejtjei.
6.3.1. Hyperparathyreosis
Ez a M E N I leggyakoribb megnyilvánulása. Családszűréssel a hypercal-
caemia, illetve a parathyreoidea rendellenesség már 17 éves korban kimu-
tatható, illetve 40 éves korra már a M E N I gént hordozó valamennyi család-
tag hypercalcaemiás. Szövettan: leginkább hyperplasia (későn felfedezve
multiglandularis adenomatosus elváltozásként is előfordulhat).
A M E N I részeként előforduló hyperparathyreosis és az egyszerű primer
parathyreoidea adenoma közötti különbségek:
A szérum C a + + és parathormon (PTH) közti feed-back különbözősége:
parathyreoidea adenoma esetén szuprafiziológiás (1,2-1,4 mmol/1) szérum
C a + + - s z i n t emelkedés szükséges a szérum parathormon-koncentráció
50%-os csökkenéséhez, míg M E N I - b e n kevesebb (1 mmol/1), egészséges
egyénekben ennél is kisebb C a + + növekedés elegendő.

279
A kezelésre adott válasz:
a parathyreoidea adenomával operáltak 85%-a végérvényesen gyógyultnak
tekinthető. M E N l - b e n a kezdeti gyógyulási arány 75%, de gyakori a recidí-
va (10 év alatt 50%). Ez arra utal, hogy M E N l - b e n a parathyreoidea kóros
elváltozásának növekedése folytonos.
M E N l - b e n sajátos növekedési faktor (talán a „fibroblast növekedési fak-
tor") stimulálhatja a mellékpajzsmirigy endothelialis sejtjeinek növekedé-
sét.
A M E N I parathyreoidea hyperplasia multiplex sejtklónokból ered, míg a
parathyreoidea adenoma egy sejttípusból indul ki.
A M E N I hyperparathyreosis tünetei ugyanazok, mint az egyszerű primer
hyperparathyreosisban.
Differenciáldiagnosztika: Elkülöníthető a familiáris hypercalcaemiák kü-
lönböző formáitól (familiáris parathyreoidea hyperplasia, familiáris adeno-
matosus hyperparathyreosis, familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia). A
hypophysis és pancreaselváltozás hiánya segít az elkülönítésben, továbbá a
familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia születéstől fennáll, M E N l - b e n a
hypercalcaemia csak a 2. életévtizedtől jelentkezik. El kell különíteni még a
MEN2A-hoz társuló hyperparathyreosistól, illetve a vizes hasmenést oko-
zó pancreas szigetsejttumorhoz társuló humorális hypercalcaemia szindró-
mától.
M E N I hyperparathyreosis kezelése: műtét. Ideje és típusának megválasz-
tása ellentmondásos. Műtéti indikáció: 3,0 mmol/1 szérum C a + + fölött,
vagy csontmanifesztációk vagy vesekő; Zollinger-Ellison-szindróma társu-
lásakor (mivel a hypercalcaemia súlyosbíthatja a hypergastrinaemiát). A
gyakori recidíva miatt a korai műtét felesleges.
Ajánlott műtéti megoldás: 3 vagy 3 és fél parathyreoidea eltávolítása (a meg-
maradóra fémklip felhelyezése az esetleges reoperáció megkönnyítése cél-
jából). Mások M E N l - b e n teljes parathyreoidectomiát végeznek, és 1, vagy
fél parathyreoideát a nem domináns alkar bőre alá autotranszplantálnak.

6.3.2. Pancreas szigetsejttumorok

A M E N I második leggyakoribb megjelenési formája. Malignizálódhatnak,
illetve metasztatizálhatnak. A legtöbb tumor többféle sejt hyperplasiájából
indul ki, s különböző peptideket és biogén aminokat termel. A sebészi
radikalitást befolyásolja, hogy az insulinomák nagyrészt jóindulatúak, de a
gastrin-, a glucagon- és a VIP-omák többsége malignus.
Tumor típusok:
• Gastrinoma (Zollinger-Ellison-szindróma). M E N l - b e n a mortalitás és a
morbiditás leggyakoribb oka. Diagnózis: a szérum gasztrinszint > 171
pmol/1 (> 300 pg/ml).
Kalcium-infúziós, illetve iv. szekretin teszt: gastrinomában a szérum
gasztrinszintet jelentősen (114 pmol/1 = 200 pg/ml-rel) emeli.

280
 Kezelés:
- t o t á l i s gastreetomia (a gastrinoma multicentrikus, illetve metaszta-
tizáló jellege miatt),
- solitaer gastrinomák enukleációja, vagy distalis pancreatectomia vég-
zése,
- konzervatív: H2-antagonisták adása (cimetidin, illetve a jobbnak tar-
tott ranitidin) a szokásosnál nagyobb adagban, vagy protonpumpa-
gátlók (omeprazol), vagy szomatosztatin-octreotid. A totális pancreat-
ectomia sokszor túlzott radikalitást jelent.
• Insulinoma. A második leggyakoribb szigetsejttumor. Diagnózis: éh-
gyomri hypoglycaemia, magas éhgyomri inzulin és C-peptid-szint; CT,
MRI, U H . Gyakran multicentrikus a pancreason belül és gyakran
malignus. Kezelése: az inzulintermelő szövet sebészi eltávolítása, illetve
subtotalis pancreatectomia (legalább a pancreas 80%-a). Metastasist is
érdemes eltávolítani. El nem távolítható insulinoma esetében a hypo-
glycaemia kezelése diazoxiddal. Kemoterápiával (streptozotocin és da-
carbazin) a tumor megkisebbíthető definitív gyógyulás nélkül.
• Glucagonoma. M E N l - b e n ritka annak ellenére, hogy a szigetsejttumo-
rokban glucagontermelő sejtek is előfordulnak. Tünetei: hyperglycae-
mia, necrolyticus migráló erythema, anorexia, gastritis, anaemia, has-
menés, vénás thrombosis. Kezelés: sebészi eltávolítás, vagy szomato-
sztatin-octreotid.
• Vizes hasmenés szindróma (VIP-oma). M E N l - b e n pancreas szigetsejt-
tumorhoz és carcinoid tumorhoz társulhat. Tünetek: vizes hasmenés,
hypokalaemia, hypochlorhydria, acidosis. Kezelés: a tumor sebészi eltá-
volítása, egyébként streptozotocin, illetve szomatosztatin-octreotid.

6.3.3. Hypophysisadenomák
A M E N I betegek felében fordul elő. A hormontúltermelés következmé-
nyei: acromegalia, galactorrhoea-amenorrhoea, Cushing-tünetegyüttes.
Ezek oka lehet hypophysis tumor, de a hypothalamikus releasing hormo-
nok ectopiás túltermelése is.
• Prolactinoma. M E N l - b e n jellegzetesen multicentrikus. Kezelése azo-
nos a nem M E N I komponensként előfordulóéval.
• Somatotropinoma (és GHRH-oma). A második leggyakoribb a M E N I
hypophysis-adenomái között. M E N l - b e n a h G H túltermelés okai: mul-
ticentrikus hypophysis tumor; G H R H túltermelés valamely pancreas
vagy egyéb endocrin tumorban. Kezelés: a tumor sebészi eltávolítása.
Multicentricitás miatt gyakoribb a recidíva. Recidívánál, illetve per-
zisztáló hyperszekréciónál sugárterápia, esetleg bromocriptin vagy szo-
matosztatin-octreotid.
• Cushing-kór (és CRH túltermelés). ACTH-termelő hypophysisdaganat,
ACTH-termelő carcinoid tumor, ectopiás C R H termelés. Kezelés: a
tumor eltávolítása, annak sikertelensége esetén radioterápia, vagy a
szteroidszintézis gyógyszeres gátlása, vagy bilateralis adrenalectomia.

281
6.3.4. Carcinoid tumorok
M E N l - b e n gyakoribb, mint MEN2-ben. Kiindulási hely: thymus (férfiak-
ban gyakoribb), tüdő (nőkben gyakoribb), továbbá gyomor, duodenum.
Kezelés: sebészi eltávolítás, illetve szomatosztatin-octreotid.
Családszíírés
A génhordozók kimutatására a legmegbízhatóbb módszer a menin mutá-
cióanalízise. Ez egyelőre még nem rutin eljárás. A nem genetikai jellegű
laboratóriumi próbák közül a génhordozók felderítésére és követésére a
szérum ionizált kalcium (vagy albuminnal korrigált kalcium), a szérum
parathormon és hypophysishormonok (leggyakrabban a prolaktin és a nö-
vekedési hormon) mérését javasolják. A nem genetikai próbákat elegendő
lehet 5 évenként ismételni. A szérum gasztrin vizsgálata a M E N I család-
tagokon akkor indokolt, ha a klinikai tünetek alapján gastrinoma jelenléte
gyanítható. A hypophysis CT, vagy MR vizsgálata 5-10 évente javasolt, vagy
gyakrabban akkor, ha azt a hormoneltérések indokolják. Ha a génhor-
dozókban 40 éves korig hypercalcaemia nem mutatkozott, ekkor a hypo-
physis, illetve a pancreas endocrin daganatainak szűrése abbahagyható, de
legalábbis ritkítható. (Ld. a 4. táblázatott)

6.4. MEN2
6.4.1. A MEN2 megjelenési formái

MEN2A MEN2B
medullaris pm. cc. 100% medullaris pm. cc. 100%
phaeochromocytoma 50% phaeochromocytoma 50%
hyperparathyreosis 10-25% Marfan-jelek 100%
bőr lichen amyloidosis ritka mucosa neuroma 100%
intestinalis ganglio-neuromatosis 100%
pm = pajzsmirigy

6.4.2. MEN2A
1959-ben írták le Sipple-szindróma néven. Phaeochromocytoma (bilaterá-
lis), pajzsmirigy tumor (medullaris cc.) és solitaer parathyreoidea adenoma
kombinációja.
A pajzsmirigy C-sejt-hyperplasia a legkorábbi szövettani jel. A betegek
50%-ában phaeochromocytoma, a betegek 10-25%-ában parathyreoidea
rendellenesség fordul elő.
Ritkán Cushing-tünetegyüttes is társulhat a medullaris pajzsmirigy-carci-
noma vagy a phaeochromocytoma ectopiás A C T H termelése következté-
ben.

282
6.4.2.1. Medullaris pajzsmirigy-carcinoma
A medullaris pajzsmirigy-carcinoma lényegesen fiatalabb életkorban (már
21 éves kortól) felléphet, szemben a MEN2-től független medullaris carci-
noma esetekkel, amelyek megjelenése inkább az 5. életévtizedben jellegze-
tes.
Multicentrikus fejlődésű: C-sejt-hyperplasia nodularis hyperplasia —>
mikroszkopikus medullaris carcinoma —» kifejlett medullaris carcinoma.
Ez az átalakulási folyamat egy, vagy több évtizedet is igénybe vehet. Gyako-
ri a helyi nyirokcsomó-metastasis, ha a tumor > 1 cm átmérőjű. Olykor
medullaris pajzsmirigy-carcinoma gócok lehetnek a thymusban is, melyek
vagy primerek vagy metastaticusak. Vizes hasmenés a M E N 2 betegek
25%-ában fordul elő, okozója a „calcitonin-gene-related-peptide" lehet.
Tumorlokalizáció: U H , CT, MRI; tallium, és MIBG szcintigráfia, ezek si-
kertelensége esetén szelektív katéteres vérmintagyűjtés kalcitoninra a vena
thyreoideákból. Magas perifériás szérum kalcitonin szintű fiataloknál totá-
lis thyreoidectomia javasolt (C-sejt hyperplasiát, vagy mikroszkópos
medullaris carcinomát találunk metastasis nélkül). Ilyenkor nem kötelező
teljes nyaki blokk-dissectio, viszont ajánlatos néhány nyirokcsomóból min-
tát gyűjteni szövettani vizsgálatra.
Tumor markerek: kalcitonin, calcitonin-gene-related-peptide, szomatoszta-
tin, kromogranin A, POMC-származékok, T R H , gastrin releasing peptide,
VIP, neurotensin, substance P, carcinoembrionalis antigén, hisztamináz.
Közülük a kalcitonin önmagában is elegendő.
Kezelés: kötelező a totalis thyreoidectomia. A nyak medialis nyirokcsomóit
el kell távolítani, továbbá szelektíven a lateralis nyirokcsomó-láncolatot is.
Ha phaeochromocytoma is társul, ezt a medullaris carcinoma előtt kell
megoperálni.
6.4.2.2. Phaeochromocytoma
M E N 2 A betegek kb. 50%-ában fejlődik ki.
A mellékvesevelő kromaffin sejtjei ugyanolyan szövettani átalakuláson
mennek keresztül, mint a C-sejtek: hyperplasia —> diffúz mellékvesevelő-
megnagyobbodás —> phaeochromocytoma.
A kromaffin szövet patológiai elváltozása lehet solitaer, vagy multiplex
hyperplasiás jellegű.
A phaeochromocytoma elhelyezkedése lehet uni-, vagy bilaterális. Uni-
laterális tumornál a másik oldalon hyperplasia nagyvalószínűséggel előfor-
dul. A mellékvesetok is infiltrálódhat, de ritka a távoli metastasis.
Tünetek: ugyanazok, mint a nem MEN-hez társuló phaeochromocy-
tománál; családszűréssel korábban felfedezhető, s így a tünetek nem olyan
markánsan jelentkeznek.
Korai diagnózis: a vizelet katecholamin ürítés és az adrenalin/noradrenalin
arány emelkedett. Később: a katecholamin-metabolitok: metanephrin,

283
illetve normetanephrin ürítése is nő a vizeletben. A vanilin-mandulasav
ürítése kezdetben normális; szűrésre nem alkalmas. A plasma katechol-
aminok értéke kezdetben szintén normális lehet.
Lokalizációhoz: CT, MRI, M I B G (ez utóbbi hyperplasiánál is pozitív le-
het); szelektív angiográfia ritkán szükséges (cx-(3-adrenerg blokád védelem-
ben).
Kezelés: sebészi. Azokban a családi előfordulású ritka esetekben, ahol a ma-
lignitás igazolt, korai bilateralis adrenalectomia (a génhordozás felderíté-
sével egyidőben). Egyébként a műtéti típusról megoszlanak a vélemények:
Egyesek csak a tumoros mellékvesét távolítják el; az ellenoldalit csak ak-
kor, ha azt a műtét során nodularisnak, vagy megnagyobbodottnak találják.
Mások bilateralis adrenalectomiát végeznek (mivel a kezdetben épnek lát-
szó mellékvesék 50%-ában 10 éven belül phaeochromocytoma fejlődik ki).
A kétoldali és az extraadrenalis tumorok felkeresésére elülső behatolás ja-
vasolt. A medullaris carcinoma és a rosszindulatú phaeochromocytoma se-
bészi úton már el nem távolítható áttéteinek sugárkezelésére az e tumorok
anyagcseréjébe belépni képes meta-jodo-benzil-guanidinnak radiojóddal
jelzett változata (131I-MIBG) kísérelhető meg ismételten, nagy adagban.

6.4.2.3. Hyperparathyreosis
M E N 2 A 10-25%-ában fordul elő. A kórszövettani fejlődés a C-sejt, illetve
mellékvesevelő tumoréhoz hasonló: hyperplasiás háttér, adenomatosus el-
fajulással. Korán operált C-sejt tumor esetén hyperparathyreosis kifej-
lődése nem valószínű. Diagnózis és kezelés ugyanaz, mint M E N l - b e n .
6.4.2.4. Bőr lichen amyloidosis
Szövettan: amyloid-lerakódás az epidermis és dermis határán.
Immunhisztokémia: keratin-pozitív, kalcitoninra nem. Az amyloid tehát
bőreredetű, és nem a kalcitonin géntermékek lerakódásából ered.
Ritka jelenség MEN2A-ban. A scapula felett észlelhető viszkető, jól de-
markált, multiplex papulákat magában foglaló plakk formájában.
Családszűrés
A RET-protoonkogén mutációinak kimutatása egyszerűsítette a családok
szűrését. A RET-protoonkogén vizsgálatával a kóros gén hordozásának
ténye már az újszülöttekben, sőt a méhen belül is megállapítható.
A molekuláris genetikai vizsgálat vérmintából történik polimeráz láncreak-
ció, illetve DNS-szekvenálás technikával. A pontmutáció a RET-proto-
onkogén 10. és 11. exonját érinti, leggyakrabban a 634., ritkábban a 609.,
611., 618. és 620. kodont.
A nem-genetikai szűrés a szérum kalcitonin (alap, illetve pentagasztrinnal
stimulált), valamint a vizelet katecholaminok évenkénti, MEN2A-ban a
szérum ionizált kalcium 2 évenkénti ellenőrzésével történik. Ismert gén-
hordozók kalcitonin szűrésének gyakorisága az életkor előrehaladtával rit-
kítható. (Ld. 5. táblázat!)

284
6.4.3. MEN2B
Medullaris carcinoma, phaeochromocytoma és nyálkahártya-neuromák
társulása (Gorlin-szindróma). A 10. kromoszóma ugyanazon areájához kö-
tött, mint a MEN2A. A nyálkahártya-neuromák helye: a nyelv distalis ré-
sze, ajkak, a kötőhártya alatt és végig a tápcsatornában. Tünetek: réslámpá-
val kimutatható idegmegvastagodás a szaruhártyán, tápcsatorna obstruk-
ció, vastagbéltágulat, gyermekkori kólika és hasmenés, marfanoid alkat,
pectus excavatum, femoralis epiphysis-csúszás.
Nyálkahártya-neuromához kivétel nélkül társul C-sejt-hyperplasia, illetve
medullaris carcinoma.
A MEN2B-ben a medullaris carcinoma agresszívabb, mint MEN2A-ban.
Már 1 éves kor alatt is metasztatizálhat, és a betegek túlélési ideje is rövi-
debb. Ritkán elhúzódó lefutású is lehet.
Az esetek többségében új mutáció a kórfolyamat okozója. A betegek felé-
ben egy- vagy kétoldali phaeochromocytoma fordul elő.
M E N 2 B családokban a legkisebb gyanúra is korai totális thyreoidectomiát
kell végezni. Ilyen családban medullaris carcinomára azokat a családtago-
kat is szűrni kell, akiknek nincs kimutatható nyálkahártya-neuromájuk.
MEN2B-ben a hyperparathyreosis ritka.

6.5. Kevert típusú MEN

A didaktikus felosztást zavarja, hogy családi halmozódással a M E N I és 2
elemeinek kevert előfordulását is leírták.

4. táblázat. MEN1 szűrése

Génhordozói státusz Génhordozói státusz
Módszer megállapítására megállapítása után
gyakoriság életkor (év) gyakoriság életkor (év)
ionizált szérum Ca 3-5 évente 15-50 3-5 évente 20-50
szérum PRL 5 évente > 15 3-5 évente > 15
szérum gasztrin - - 3-5 évente > 25
hypophysis CT/MR - - 5-10 évente 20-60
genetikai szűrés még nem rutin eljárás
(menin)

285
 5. táblázat. MEN2 szűrése
Génhordozói státusz Génhordozói státusz
Módszer megállapítására megállapítása után
gyakoriság életkor (év) gyakoriság életkor (év)
RET-protoonkogén 2x születéskor, — —

korai gyer-
mek korban
szérum kalcitonin évente 1-35 1 -2 évente, élethosszig
majd 5 évente
vizelet
katecholaminok évente 5-50 évente 5-60
ionizált szérum Ca 2 évente 20-40 2 évente élethosszig
(csak MEN2A-ban)

286
A TÜDŐ ÉS PLEURA DAGANATAI
 A tüdő rosszindulatú daganatai
Rahóty Pál, Gödény Mária, Horváth Ákos,
Liszka György, Orosz Zsolt, Szakolczai István, Szondy Klára,
Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
Közép-Európában statisztikai adatok szerint 100 000 lakosra 27 tüdőrákos
megbetegedés jut. Férfiaknál az összes tumorok 27%-a tüdőcarcinoma és a
leggyakoribb halálokként szerepel. A nőknél a tüdőrák az összes rosszindu-
latú daganat között 8%-ban fordul elő.
1954 óta a férfiak tüdőrákos halálozása négyszeresre, a nőké háromszoros-
ra emelkedett.
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás be-
avatkozást végző osztályon célszerű folytatni:
• tüdőgyógyászati osztályok,
• mellkassebészeti osztályok,
• kemoterápiás és
• radioterápiás osztályok.
A terápiás terv kidolgozásánál a következőket kell figyelembe venni.
• a primer tumor lokalizációját;
• a daganat szövettani típusát;
• a daganatos megbetegedés kiterjedtségét, ezen belül a primer tumor
terjedésének, a regionális és távoli áttétképződésnek az irányait, az átté-
tek meglétét, ill. hiányát;
• a beteg általános állapotát, műtéti teherbíróképességét.

1.1. A tüdőrák szövettani típusai

1.1.1. Laphámrák (epidermoid carcinoma)
Kialakulása a dohányzással igen szoros összefüggést mutat. Az esetek kb.
90%-ban subsegmentalis vagy nagyobb bronchusból indul ki, és gyakori az
intrabronchialis növekedés, következményes obstructióval, pneumonitis-
szel. Mikroszkóposán a más lokalizációban megfigyelhető laphámrákokkal
egyező képet ad, környezetében gyakran látható in situ carcinoma. Leggya-

289
koribb (97%) az elszarusodó szubtípus, amely a sejtek érettsége, az elszaru-
sodás mértéke, az intercellularis hidak megléte, az osztódások száma és
pleomorphia mértéke alapján lehet:

Grade 1 Jól differenciált.

Grade II Közepesen differenciált.
Grade III Rosszul differenciált.

1.1.1.1. Kissejtes laphámcarcinoma

Éretlen sejtekből áll, a laphámjelleg csak kis gócokban látható. A neuro-
endocrin differenciáció hiányzik, ezzel különíthető el a kissejtes carci-
nomától.

1.1.1.2. Orsósejtes laphámcarcinoma (pseudosarcomatosus vagy

sarcomatoid carcinoma)
Differenciáldiagnózis: carcinosarcoma valamint lágyrészsarcoma - fibro-
sarcoma, leiomyosarcoma stb. - áttéte.

1.1.1.3. Lymphoepithelioma-szerű carcinoma

Epstein-Barr-vírussal asszociált, differenciálatlan daganat, amely kifeje-
zetten sugárérzékeny.

1.1.1.4. Papilláris laphámcarcinoma

Intrabronchialis növekedésű, jól differenciált forma, relatíve jó prognó-
zissal.

1.1.2. Kissejtes tüdőrák

A tüdőrákok 10-20%-a. Korai és kifejezett metastaticus potenciállal ren-
delkezik, gyakran a metastasis az első tünet (occult carcinoma). Szövetileg
kis, éretlen hiperkróm magvú sejtekből épül fel. Immunhisztokémiailag
az alacsony molekulasúlyú citokeratin, NSE, kromogranin, bombesin
expresszió, ill. elektromikroszkóposan a „dense core" granulumok jellem-
zők. Ritkán, neuroendocrin jellegéből adódóan Cushing-ADH, ill. E a t o n -
Lambert-szindrómát okoz. Az elmúlt évtizedekben altípusait többféle mó-
don csoportosították. A klasszifikációkban a szövettani variabilitás és a
kombinációk tükröződnek.

1.1.2.1. Klasszikus (zabszemsejtes vagy lymphocytaszerű) típus

1.1.2.2. Intermedier (poligonális-fusiform) típus.
1.1.2.3. Kombinált
Amikor a kissejtes tüdőrák más típusú carcinomával együtt látható (15%):
Kissejtes tüdőrák + laphámrák.
Kissejtes tüdőrák + adenocarcinoma.
Kissejtes tüdőrák + laphámrák + adenocarcinoma.

290
Kissejtes tüdőrák + nagysejtes carcinoma.
Kissejtes tüdőrák atípusos carcinoidban.
Kissejtes tüdőrák blastomában.

1.1.3. Adenocarcinoma
A tüdőrák kb. 50%-a. Dohányzással való összefüggése nem olyan kifeje-
zett, mint a laphámcarcinomáké, ill. nem dohányzók tüdőrákja is általában
ez a típus. Szövetileg jellemző a világos vagy halvány basophil cytoplasma, a
vesicularis mag, a jól kifejezett magmembrán és nucleolus. Minden esetben
kizárandó a metastaticus adenocarcinoma lehetősége, ez klinikopatológiai
együttműködést kíván. Az esetek mintegy 80%-a perifériás bronchogén,
kb. 4%-a centrális bronchogén, a fönnmaradó részt a ritkább variánsok ad-
ják.

1.1.3.1. Szokásos szubtípusok

a) papiliaris
b) acinaris
c) acinopapillaris.
1.1.3.2. Ritka szubtípusok
a) solid mucint termelő
b) pecsétgyűrű sejtes
c) intestinalis
d) orsósejtes
e) hepatoid
1.1.3.3. Bronchiolo-alveolaris carcinoma
(15%) Solitaer göb vagy diffúz infiltrátum formájában alakul ki. Szövetileg
jól differenciált hengerhámsejtek alkotják, a daganat saját stromát alig ter-
mel, gyakran az alveolusokat bélelik ki a daganatsejtek. Az osztódó alak
igen kevés. Lehet mucint termelő illetve mucint nem termelő, utóbbiban
Clara-sejt, ill. II. típusú pneumocyta differenciáció lehet jelen.

1.1.3.4. Adenosquamosus carcinoma

Egy daganaton belül laphám és mirigyhám irányú differenciáció mutatko-
zik. Lényegében laphám differenciációt tartalmazó adenocarcinomának
felel meg.

1.1.4. Nagysejtes tüdőrák

Igen rossz prognózisú elváltozás, amelyet szövetileg solid lemezekben elhe-
lyezkedő differenciálatlan, nagy, polimorf sejtek burjánzása jellemzi.
1.1.4.1. Nagy (világos) sejtes típus
Széles lemezekben, struktúrákat nem alkotó nagyméretű, kifejezetten poli-
morf daganatsejtek burjánzása jellemzi. A cytoplasma vakuolizáltsága, op-
tikailag üres volta gyakori, de nem specifikus jel.

291
1.1.4.1. Óriássejtes típus
Számos többmagvú és bizarr sejtalak, valamint magas mitózisráta jellemzi.
Nem ritka az emperipolesis.

1.1.4.2. Nagysejtes neuroendocrin carcinoma

Régebben ismert tény, hogy fokálisan neuroendocrin differenciáció jelen
lehet nem neuroendocrin tumorokban is. A nagysejtes neuroendocrin car-
cinomában fénymikroszkóposan és immunhisztokémiailag is dominálnak
ezek a jelek. Prognózisa rossz.

1.1.5. Carcinoid tumor

A primer tüdőtumorok 4-5%-a. Lokalizációja szerint lehet a) centrális
(90%), amely gyakran polypoid, exophyticus növekedést mutat és b) peri-
fériás (10%). Szövetileg finom fibrovascularis stromával tagolt mozaik
mintázatban, trabeculákat, tubulusokat képezve uniformis sejtek burjánzá-
sa látható. A sejtek bőséges eosinophil cytoplasmával, centrális, kerek vagy
ovális maggal rendelkeznek. Mitózis nincs vagy igen kevés. Jellegzetes az
argyrophilia és elektronmikroszkóposán a. „dense core" granulumok jelen-
léte. Immunhisztokémiával NSE, kromogranin, bombesin, GFAP ritkáb-
ban szerotonin pozitivitás észlelhető. A perifériás típusban gyakran orsó-
sejtesjelleg dominál.

1.1.5.1. „Atípusos" carcinoid

A típusos formánál nagyobb polimorfia, atípia látható. Emellett osztódá-
sok, kisebb necrosisok mutatkoznak és metasztatizáló hajlam kifejezet-
tebb. Egyesek szerint az atípusos carcinoid a szokásos carcinoid és a kissej-
tes tüdőrák között elhelyezkedő forma, nevezik jól differenciált neuroen-
docrin carcinomának is.

1.1.6. Bronchusmirigy carcinomák

Ritkák. Szövetileg a nyálmirigyben előforduló azonos megnevezésű tumo-
rokkal identikusak, prognózisuk nehezen kiszámítható.
1. 1. 6. 1. Adenoid cysticus carcinoma
1.1.6.2. Mucoepidermoid carcinoma

1.1.7. Carcinosarcoma
Relatíve ritkán előforduló elváltozás, igen rossz prognózissal. Az esetek
2/3-a intrabronchialis dominanciájú növekedést mutat. Szövetileg kettős
megjelenésű:
Epithelialis komponens - laphám carcinoma
- adenocarcinoma
- differenciálatlan carcinoma

292
Mesenchymalis komponens - fibrosarcoma
(csont vagy porc metaplasia lehet).
Újabban sarcomatosus transzformációt mutató carcinomának tartják.

1.1.8. Pulmonalis blastoma

Többnyire perifériás elhelyezkedésű, általában magas malignitású, össze-
tett szerkezetű tumor, amely fiatalkorban is előfordul.
Szövettanilag: a stroma
• primitív, dedifferenciált, myxomatosus vagy
• sejtdús, orsósejtes,
amely gócokban éretlen porc-, csont-, izomelemeket tartalmazhat.
A hám solid kötegeket vagy mirigystuktúrákat képez.
A hisztológiai kép egészében foetalis tüdőre emlékeztet. Újabban leírt va-
riánsában a mesenchymalis komponens hiányzik, a daganat legtalálóbb el-
nevezése a jól differenciált foetalis típusú adenocarcinoma lehet.

1.2. A tüdőrákok stádiumbesorolása (staging)

1.2.1. TNM klasszifikáció (UICC, 1997)
A besorolás figyelembe veszi a tumor nagyságát és lokalizációját, a hilaris
és mediastinalis nyirokcsomók daganatos érintettségét és távoli áttétek ki-
mutathatóságát.

T klinikai klasszifikáció
T Primer tumor.
TX Primer tumor nem ítélhető meg (kimutatható tumorsejtek etológiá-
val).
TO Primer tumor nem igazolható.
Tis Carcinoma in situ.
T1 A tumor átmérője 3 cm-nél kisebb, ép tüdőszövet veszi körül, bron-
choszkópos vizsgálattal a lebenyhörgőt nem éri el.
T2 A tumor átmérője nagyobb mint 3 cm, a carinától 2< cm-re van, eléri a
pleurát.
T3 Bármely tumor, amely a környezetét infiltrálja/mellkasfal, rekesz, me-
diastinalis pleura, parietalis pericardium/tumor a főhörgőben van, dis-
talisan 2> cm-rel helyezkedik el a carinától, az egész tüdő atelec-
tasiáját okozza.
T4 Bármely tumor, amely infiltrálja a következő struktúrák egyikét: medias-
tinum, szív, nagyerek, trachea, oesophagus, csigolyatest(ek), carina,
Tu + pleurais folyadékgyülem

293
N regionális nyirokcsomók
NX Regionális nyirokcsomóáttét nem igazolható
NO Nincs nylrokcsomóáttét.
N1 Hilaris nyirokcsomóáttét kimutatható.
N2 Mediastlnalls nyirokcsomóáttét azonos oldalon .
N3 Mediastinalls nyirokcsomóáttét ellenoldalon vagy supraclavicularis
régiókban.

M-távoli áttét
MX Távoli áttét nem igazolható.
MO Nincs távoli áttét.
M1 Metastasis bármely egyéb szervben vagy multiplex (beleértve a külön-
böző tüdőlebenyekben jelentkező áttéteket).

Stádiumok szerinti csoportosítás

Occult tumor TX NO MO
Stádium 0 Tis NO MO
Stádium IA T1 NO MO
Stádium IB T2 NO MO
Stádium MA T1 N1 MO
Stádium IIB T2 N1 MO
T3 NO MO
Stádium IMA T1 N2 MO
T2 N2 MO
T3 N1-2 MO
Stádium IIIB T1-3 N3 MO
T4 N1-3 MO
Stádium IV T1-4 N1-3 M1

294
1.2.2. TNM szerinti klinikai stádiumbesorolás

I. stádium A és B A tumor > 2 cm-re helyezkedik el a carinától, nem terjed

rá direkt a mellkasfalra, ill. a mediastinumra, nincs nyirok-
csomóáttét.
II. stádium A és B A tumor mint stádium I-nél, áttét van a para-bronchialis
vagy azonos oldali hilaris nyirokcsomókban.
III. stádium A és B A tumor ráterjed a mellkasfalra, mediastinumra, nagy-
erekre, áttét mutatható ki a mediastinalis, subcarlnalis, ill.
ellenoldali hilaris nyirokcsomókban.
IV. stádium Távoli áttét kimutatható.

1.2.3 Kissejtes tüdőrák stádiumbeosztása

Pontos stádiumbeosztás, ill. T N M szerinti osztályozása kevésbé lehetséges,
így a gyakorlat számára megkülönböztetünk:
• limitált betegséget: a daganat az egyik mellkasfélre lokalizált, érintheti
az azonos oldali mediastinalis, supraclavicularis és ellenoldali hilusi nyi-
rokcsomókat,
extenzív betegséget: a fenti határon túl.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
Anamnézis. Felvétele a tüdőgyógyászati szempontok alapján történjen.
A szokásos adatokon kívül tanácsos kitérni a következőkre:
• dohányzási szokások,
• alkoholfogyasztás,
• makacs ingerköhögés,
• véres köpet,
• ismétlődő tüdőgyulladás,
• rekedtség,
• foglalkozási ártalmak,
• paraneoplasiás tünetek,
• családi halmozódás.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Inspectio.
• Palpatio, pectoralis fremitus, régiók vizsgálata.
• Percussio.
• Auscultatio.
• Dokumentáció (rajz, fotó).

295
2.1.3. Indirekt tükörvizsgálatok
Szájüreg, orrüreg, garat, gége.

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

A szummációs kétirányú mellkasfelvétel a legáltalánosabban alkalmazott
vizsgálati módszer a tüdődaganatok kimutatására. Kedvező elhelyezkedés
mellett 1 cm-es pulmonalis góc már jól látható, de a mediastinumban csak 3
cm-nél nagyobb lágyrészképlet az, ami tumor gyanúját kelti.
Fluoroszkópia-átvilágítás: a daganat térbeli elhelyezését segíti.
A hagyományos rétegvizsgálat a CT megjelenésével elvesztette jelen-
tőségét.
Bronchográfia, napjainkban ritkán végzendő, CT birtokában elhagyható.
A CT /lehetőleg spirál CT/ kb. 2 0 x érzékenyebben mutatja a denzitáskü-
lönbséget mint a hagyományos mellkasfelvétel, vagy rétegfelvétel, az anató-
miai struktúrák egymásra vetülése nem zavarja az értékelést, 2 - 3 mm átmé-
rőjű laesiók is detektálhatok. CT-vel információt kapunk a vizsgálat egész
területéről, a mediastinum, pleura, mellkasfal és a has szeletelt régiójáról,
mellékvesékről. CT segítségével percutan biopsia pontosan vezérelhető.
MRI-térbeli felbontása tüdőgócok tekintetében a CT-nél alacsonyabb,
MR-rel átlagosan csak 10 mm nagyságú pulmonalis góc detektálható. Az
MR jobban mutatja a tüdődaganat mellkasfali infiltrációját, mint a CT és
a mediastinalis struktúrák, érképletek, pericardium, szív, gerinc és az intra-
spinalis viszonyok MR-rel jobban vizsgálhatók.
Izotópvizsgálatok, radioaktív gáz, xenon - a pulmonalis funkció vizsgálatá-
ra, a perfúzió, ventilláció felmérésére.
A PET - a tumor metabolizmusáról nyújt információt, térbeli felbontása
alacsonyabb, mint a CT, vagy MR vizsgálaté, de a tumor aktivitását illetően
tőle várható a legpontosabb információ. P E T alapján nagy pontossággal tu-
dunk különbséget tenni benignus és malignus lágyrészgóc között. A magas
térbeli felbontású anatómiai képalkotó módszerek és a magas specifitású
P E T fúziójaként létrejött anatometabolikus kép /correlative imaging/
nyújtja a legpontosabb diagnosztikus információt.

2.1.5. Képalkotó staging vizsgálatok

UH-vizsgálat: hasi parenchymás szervek, nyirokláncok, nyaki nyirokcso-
mók, mellkasfali infiltráció megítélése.
Csont felvétel: csont metastasis megítélésére, az izotóp vizsgálattal, ill. a
beteg fájdalmas régiójával korreláló röntgenfelvételek.
Izotóp vizsgálatok:
• Áttekintő csontszcintigráfia
• Mediastinális nyirokcsomó-metastasis vizsgálatára, elsősorban CT-vel
nagyobbnak tartott nyirokcsomó aktivitásának megítélésére /Gallium,
Tallium 201 SPECT/.

296
CT-agyi metasztázis kereséskor alapvizsgálat. Amennyiben a hasi, vagy
nyaki UH vizsgálat alapján kiegészítendő, vagy eldöntendő többlet infor-
mációra van szükség és annak terápiás konzekvenciája is van, kötelező a
hasi CT elvégzése.
MRI végzendő a központi idegrendszer, mediastinum, mellkasfali infiltrá-
ció, hasi parenchymás szervek kiegészítő megítélésére, lágyrészgóc-érké-
plet elkülönítésére. Csont metastasis klinikai gyanújakor, ha a klinikai kép
metastasis lehetőségét veti fel, de az alap csont vizsgálatok /csont izotóp,
hagyományos röntgenfelvétel/ nem egyértelműek. Igazolt metastasis ese-
tén intraspinális terjedés, illetve környező lágyrész infiltráció megítélésére.
MR kontrasztanyag /Gd-DTPA/ alkalmazásával lehetőség van arra, hogy
különbséget tegyünk a malignus és a nem malignus pleurális effusio között.
PET- Klinikailag metastasis gyanújakor, ha a fenti módszerek metastasist
nem igazoltak, P E T vizsgálatot mérlegelünk.

2.1.6. Műtét előtt végzett morfológiai vizsgálatok

Köpetcitológia. Tumorsejt verifikálásra alkalmas.
Bronchoszkópia, bronchofiberoszkópia citológiai és hisztológiai verifiká-
lás mellett a resectiós sík megítéléséhez nélkülözhetetlen.
Perthoracalis biopsia/aspirációs citológia és core biopsia/ dignitás és hisz-
tológiai típus meghatározására. Amennyiben a fenti vizsgálatok nem adnak
egyértelmű verifikálásra lehetőséget, tumorgyanú esetén exploratio indo-
kolt.
Bármely ismeretlen eredetű, 1 cm-nél nagyobb tumor vagy metastasisra
gyanús gócnál, illetve, ha a korábbi vizsgálatok alkalmával benignusnak tar-
tott góc mérete növekszik, biopsiát kell végezni. A perthoracalis interven-
cionális citológiai vizsgálatokat képalkotó eljárással vezéreljük.
Fluoroszkópiával vezérelt biopsia
CT vezérlést azokban az esetekben alkalmazunk, ha akár a tüdőgóc, akár a
távoli metasztatikus elváltozás pontosan és biztonságosan csak CT-vel dif-
ferenciálható és szúrható meg.
UH-val vezérelt mintavétel javasolt, ha a tüdőtumor - elérve a mellkasfa-
lat - UH-val jól látható és a beavatkozás technikailag kivitelezhető. Regio-
nális és nem regionális nyirokcsomókból, hasi parenchymás szervek me-
tasztázisra gyanús elváltozásaiból /elsősorban májgócokból/.
Carlens-féle mediasztinoszkópia (mediastinalis áttétből biopsia)

2.1.7. Szövettani vizsgálat

Műtét előtti szövettani vizsgálat (lásd 2.1.6)
Műtét alatti szövettani vizsgálat. A primer tumor, a műtéti szél és a nyirok-
csomók fagyasztásos szövettani vizsgálata.
Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti specimen részletes szövettani
vizsgálata. A szövettani diagnózis megállapítása a W H O osztályozás alap-
ján történjen (lásd 1.1.).

297
2.1.8. Laboratóriumi vizsgálatok
Rutin laboratóriumi vizsgálatok.

2.1.9. Nyugalmi és terheléses vizsgálatok

A beteg teherbíró képességének, cardialis és respiratios állapotának felmé-
résére.

2.2. Diagnosztikus algoritmusok a betegkövetés

során
2.2.1. Képalkotói diagnosztikai vizsgálatok
Státuszrögzítő röntgenfelvétel és CT vizsgálat a daganat eltávolítása és su-
gárterápia befejezése után 3 hónappal javasolt. Amennyiben a klinikai ada-
tok mellett a CT vizsgálat is alátámasztja a daganatmentes morfológiai stá-
tust, rutin követésre, a klinikai vizsgálatok mellett, elégséges a kétirányú
mellkasfelvétel /az első öt évben félévente, majd évente/.
Recidíva klinikai gyanújakor, ha az elkészített röntgenfelvétel is recidívára
utal, a további vizsgálatok attól függnek, hogy van-e terápiás konzekvenciá-
juk. Amennyiben van, úgy CT/MRI vizsgálattal történik a kivizsgálás. Ha a
klinikai kép recidíva gyanúját veti fel és a fenti radiológiai képalkotókkal
recidívát igazolni nem tudtunk, P E T vizsgálatot indikálunk.
Terápia hatékonyságának megítélésére az a módszer alkalmazandó, ame-
lyiken a daganat nagysága jól mérhető és szerkezete is analizálható.
Nyirokrégiók felmérése - hasonlóan, mint tumor staging meghatározásnál:
U H , szükség- cs lehetőség szerint CT/MRI/PET.
Hasi viszonyok tisztázása UH-val, panaszmentesség esetén első évben 6
havonta, majd öt évig évente, utána csak panasz jelentkezésekor. Diag-
nosztikus probléma esetén, lehetőség szerint C T / M R I / P E T végzendő.
Csontstátusz tisztázása a staging vizsgálatoknál leírtak szerint, panaszmen-
tesség esetén első évben 6 havonta, majd öt évig évente, utána csak panasz
esetén /izotópvizsgálat, szükség esetén röntgenfelvétel, szükség és lehető-
ség szerint MRI/CT /

2.2.2. A műtéten átesettek betegkövetése

Vonatkozik a tüdő, a mellkasfal, a pleura, a rekeszizom és a mediastinum
tumorainak műtéte utáni betegkövetésre egyaránt.

298
 Műtét után eltelt idő
Vizsgálat
1 év 2-5 év 5 év

Fizikális vizsgálat 3 havonta 6 havonta Évente

Mellkas-röntgen Műtét utáni státuszrögzítés, 6 havonta Évente
vizsgálat majd 6 havonta
CT Műtét utáni státusz rögzítés, Recidíva Recldíva
majd recldíva gyanújakor gyanújakor gyanújakor
MRI Speciális esetben Speciális Speciális
esetben esetben
USG/hasi/ 6 havonta Évente Panasz esetén
CEA, TPA 3 havonta 6 havonta Évente
Csont-izotóp- 6 havonta Évente Panasz esetén
vizsgálat

Megjegyzés: Amennyiben panaszok jelentkeznek a féléves időközöktől elté-

rünk.
Diagnosztikus probléma esetén PET vizsgálat mérlegelendő.

3. A kezelés általános elvei

3.1. Sebészeti beavatkozások
3.1.1. Műtéti javallat
I-III/a stádiumig, amennyiben a beteg állapota lehetővé teszi exploratiót
és a szükséges resectiós műtétet (segmentectomia, atípusos gépi resectio,
lobectomia, bilobectomia, pulmonectomia és bronhusplasztika, adott eset-
ben mediastinalis nyirokcsomó block-disszekció) végzünk.

3.1.2. A műtét onkológiailag abszolút ellenjavallt:

• távoli áttétek,
• trachea vagy az ellenoldali főhörgő daganatos érintettsége,
(kivétel a carina primer tumora),
• vena cava superior szindróma,
• pleuritis carcinomatosa,
• nyelőcsőre kiterjedés, broncho-oesophagealis sipoly,
• n.recurrens, n. phrenicus bénulása,
• kissejtes tüdőrák 2. csoportja esetén.

299
3.1.3. Primer tumor műtéti típusai
A betegség kiterjedésének, klinikai stádiumának, a beteg cardiorespiratori-
cus állapotának felmérése és figyelembe vétele alapján kell megválasztani a
végzendő műtét típusát. Alapelv: hörgőrák esetén az alapműtét lobecto-
mia.
I. stádium
• Negatív bronchoszkópos lelet és NO esetén segmentum-, ill. atípusos gé-
pi resectio vagy lobectomia.
• NI esetén lobectomia és nyirokcsomó block-disszekciója.
II. stádium
• lobectomia,
• bilobectomia,
• pulmonectomia,
• hörgőresectio, ill. plastica.
III.a. stádium
• Pneumonectomia kiterjesztve mediastinalis block-dissectióval, szükség
esetén pericardium-mellkasfal resectióval, bronhusplasticával.
III.b. stádium
• Neoadjuvans mellkasi perfusio megkíssérelhető (Mytomycin C, Navel-
bine, CCDP),
• Pozitív válasz esetén exploratio és resectio szóba jöhet.
Műtéti behatolás. A beavatkozás történhet axillaris posterolateralis,
anterolateralis thoracotomiából, pulmonectomia esetén standard thoraco-
tomiás behatolásból. A hilusellátás sorrendje v. pulmonalis, a. pulmonalis,
bronchus. A visszamaradó rezekált tüdőfelszínt gépi és/vagy kézi varratok-
kal látjuk el.

3.1.4. Metastasectomia feltételei tüdőáttétek esetén

• primer tumor kontrollált,
• egyebütt kimutatható áttét nincs,
• a beteg általános állapota a műtétet lehetővé teszi,
• más lehetőség az áttét kezelésére nem áll rendelkezésre.
Kétoldali áttét esetén a behatolásnál a median sternotomiát, egyoldalinál
axillaris thoracotomiát végzünk.

3.1.5. Pancoast-tumor műtéti kezelése

Pancoast-tumorokhoz soroljuk a tüdő l-es segmentumából kiinduló, a fali
pleurát az I-III. bordákat és/vagy C7 Thi_2 csigolyákat érintő, azokra ráter-
jedő tumorokat, amelyek a plexus brachialist és/vagy a.subclaviát infil-
trálják.

300
Tünetei: a karfájdalom, zsibbadás, amely minden tüneti és reumatológiai
kezeléssel dacol, és előrehaladott esetben Horner-szindrómát okoz. Pan-
coast-tumornál az esetek többségében kuratív műtéti beavatkozás nem
végezhető. A beavatkozás fájdalomcsillapítási célból történik. A műtét ak-
kor sikeres, ha elvégezhető az l-es borda resectiója, amely után a plexus
brachialis felszabadul a nyomás alól. Ha műtéti beavatkozás nem kivi-
telezhető, radioterápia jön szóba (30-50 Gy). Egyes szerzők a sebészi és
radioterápia kombinálását proponálják.
Műtéti típusok:
• atípusos resectio + bordaresectio (I., II., III.)
• atípusos resectio + bordaresectio (I-V.)
• lobectomia + bordaresectio (I., II., III.)
• lobectomia + bordaresectio (I-V.)
A palliatív beavatkozás utáni 6 hónaptól 16 hónapig terjedő fájdalomcsilla-
pító hatás érhető el, ami nem kedvezőbb a pain clinic által nyújtott tartós
cervicalis epiduralis kanülön át végzett fájdalomcsillapítás eredményeinél,
nem tekintve, hogy ez utóbbi megkíméli a beteget a műtéti beavatkozástól.

3.1.6. A kissejtes tüdőrák sebészeti kezelése

• Műtét előtti kivizsgálás és verifikálás során diagnosztizált kissejtes tüdő-
rákot nem tekintjük tisztán sebészi kategóriának.
• Amennyiben a műtét során végzett intraoperativ szövettani vizsgálat a
nyirokcsomókban kissejtes tüdőrák áttétét igazolja, nem végezzük el a
resectiós műtétet onkológiai inoperabilitás miatt.
• Ha ún. limitált betegség esetén, szűrésen felfedezett áttét nélküli tumor
resectióját követően derül ki, hogy kissejtes tüdőrákról van szó, a be-
avatkozást polikemoterápia és radioterápia követi.
• A kissejtes tüdőrák kezelési és túlélési eredményeit elemezve azt talál-
juk, hogy csak a műtétileg eltávolított ún. lokalizált eseteknek van esé-
lyük kemo- és radioterápiát követően 5 éves túlélésre, mely az irodalmi
adatok szerint 13-18%-os lehet, és nem jelent minden esetben tumor-
mentességet.

3.1.6.1. Klinikailag resecabilis rák (stádium l-ll.) kezelése

• Teljes sebészi resectio után alkalmazott adjuváns (immun-, radio-, ke-
moterápia) kezelés. Az adjuváns kombinált kemoterápia (Cisplatin +
Vepesid) szerepe kérdéses, ugyanakkor olyan megfigyelések is vannak,
hogy kismértékben javítja a betegségmentes túlélést, csökkenti a szisz-
témás relapsusok számát. ( L . még 3.3.2.-nél írottakat.)
• Inkomplett sebészi resectio után radioterápia ajánlott.

301
3.1.6.2. Előrehaladott lokoregionális daganat (stádium III.) kezelése
Elsődleges szerepe a radioterápiának van. A sugárkezeléssel kombinált
Cisplatin tartalmú kombinált kemoterápia javíthatja az eredményeket.
• Neoadjuvans mellkasi perfúzió (Mitomycin C, Navelbine, C D D P ) meg-
kísérelhető.
3.1.6.3. Kiterjedt betegség (stádium IV.) kezelése
Nem bizonyított, hogy e csoportban a kezelés javítja a túlélést, ezért a
legfőbb cél a tünetek enyhítése. Cisplatin alapú, ún. II. generációs kombi-
nációk javasolhatók.
• A palliatív kezelésben nagy szerepe van a radioterápiának: a mellkasi
tünetek, a távoli áttétek okozta panaszok enyhítésében.
• Malignus pleuralis fluidum kezelésére a thoracoszkópia + szklerotizáló
kezelés javasolható.
• Bronchialis obstructio esetén endoszkópos laserterápia vagy brachy-
therapia jön szóba.

3.2. Tüdődaganatok sugárkezelése

3.2.1. A tüdődaganatok sugárterápiájának feltételei
Technikai feltételek:
• megavoltos sugárforrás,
• lokalizációs röntgen lehetőség,
• besugárzás-tervezési kapacitás.
Klinikai feltételek:
• lokális, ill. locoregionális kiterjedés,
• ismert szövettan,
• megfelelő általános állapot (Karnofsky 70 felett).
Kontraindikációk:
• távoli metastasis,
• empyema, mellkasi izzadmány,
• aktív tbc,
• bármely okú beolvadás,
• 3 ezer alatti fvs-szám, 100 ezer alatti thrombocytaszám,
• súlyos anaemia
• a kezelés testhelyzet tartásának akadálya.

3.2.2. Pancoast tumorok elsődleges sugárkezelése

3.2.2.1. Resecabilis esetben
• preoperatív irradiatio 1 0 x 3 Gy
• 3 - 6 hét múlva opus,
• újabb 3 - 4 hét múlva posztoperatív irradiatio 1 0 x 3 Gy

302
3.2.2.2. Irresecabilis esetben
• irradiatio 45-50 Gy/3-4 hét/3 Gy/frakció

3.2.3. Kissejtes tüdőrák sugárkezelése

Limitált Szekvenciális radiokemoterápia:
NO-1-2 2 - 3 x kemoterápia, majd 10x3 Gy irradiatio kiterjesztett mező-
ből, majd a kemoterápia folytatása összegen 6 kúráig. A sorozat
végén változatlan M0 esetén 10 x 2 Gy teljes agykoponya profilak-
tikus besugárzása mérlegelése.
Extenzív, Szekvenciális radiokemoterápia:
de M0 mint fent, a sorozat végén a pulmonalis residuum kiegészítő irra-
diatlója (10x3 Gy) mérlegelése.
M1 Sugárterápia csak palliativ- szimptomás indikáció alapján jön
szóba, kivéve: agyi metastasis: 30 Gy frakcionált besugárzás, 4
hét múlva sztereotaxiás agyi pontbesugárzás mérlegelése a resi-
duum(ok)ra.

3.2.4. Nem kissejtes tüdőrák sugárkezelése

3.2.4.1. Operált esetben

N-1-2 M0 Atípusos ékresectio, segmentectomla, ill. lobectomiánál kisebb

műtét után 15x2,5 gy lokoreglonális besugárzás.
PTxN2M0 Adenocarcinoma ablasticusan operáitaknái mediastinum
15x3 Gy irradiatio 4-8 héttel a műtét után csökkenti a recidiva
arányát, de nem növeli a túlélést.

3.2.4.2. Irresecabilis tumor esetén

7X NOMO Primer tumor+azonos oldali hllus min.: 50 Gy/4-6 hét/ 2-3 Gy/
frakció.
TX N1-3M0 Primer tumor 60 Gy, medlastinum 40 Gy besugárzás.
TX N3M0 Primer tumor 50-60 Gy, mediastlnum + supraclaviumok 40-50 Gy.
Stokes- Besugárzás kiterjesztett mezőből, szituáció függvényében „de-
szindróma crescendo" frakcionálással (pl. 4-4-3-3-2,5 Gy/nap), vagy hipo-
frakclonált telekobalt rácsbesugárzás 40 Gy összdózisig
(V.cava sup. thrombosis kizárandó).
M1 Sugárterápia csak palllatív-szimptomás indikációval, kivéve: 1-5
db, egyenként 3 cm átmérő alatti agyi metastasist: frakcionált tel-
jes agykoponya-besugárzás 30 Gy-ig, majd kiegészítő sztereo-
taxiás boost a residuum(ok)ra. Operált cerebralis metastasis:
posztoperatív 30-40 Gy besugárzás frakcionáltan a teljes agy-
koponyára (feltétel: uralható primer tumor, egyéb disszemináció
hiánya).

303
3.2.5. Körkörös trachea, ill. hörgőszűkületet okozó bronchus-
rák egyéb manifesztáció nélkül
• Intraluminalis brachytherapia 3 - 5 x 7 , 5 Gy 0,5 cm mélységbe, lehetőleg
H D R remote A L technikával.
• Egyéb manifesztációkkal (de M0): 1 - 2 x 1 0 - 1 2 , 5 Gy intraluminalis
brachytherapia 0,5 cm mélységbe + kiegészítő frakcionált teleterápia
minimum 50 Gy összdózisban.

3.3. A tüdőrák kemoterápiája

A tüdőrák kemoterápiája, a kezelési elvek az elmúlt évek alatt rengeteget
változtak. Néhány alapelv, alapkritérium azonban továbbra is marad. Ilyen
pl., hogy kemoterápia csak
• jó általános állapotú betegeknél alkalmazható, valamint
• szükséges a beteg kollaborációja,
• és továbbra is általános alapelv, hogy a kissejtes tüdőrák kombinált ke-
moterápiája kötelező, amennyiben kontraindikáció nem áll fenn.

3.3.1. Nem kissejtes tüdőrák kemoterápiája

A kezelési elvek és szabályok ezen betegcsoportban változtak a legkifeje-
zettebben. Míg 10-15 évvel ezelőtt erősen megkérdőjeleződött az előrehal-
adott, inoperábilis betegek kemoterápiájának eredményessége és szüksé-
gessége, valamint az operábilis betegek adjuváns kezelésének hatékony-
sága, addig napjainkban egyértelmű az a vélemény, hogy a kemoterápia
a nem kissejtes tüdőrákos betegcsoport valamennyi stádiumában (tehát az
operált, reszekált esetekben is) javítja az átlagos túlélést. Ill/b, IV. stádium-
ban minimális átlagos túlélésjavulás mellett javítja az életminőséget.
De változatlanul nagyon sok tisztázatlan kérdés van még a nem kissejtes
tüdőrák kemoterápiájával kapcsolatban. Nevezetesen:
• Adjuk-e valamennyi, reszekált esetben?
• Ha igen, mennyit, milyen kombinációban?
• Hol iktassuk be a sugárkezelést?
• Ill/a stádiumban neoadjuvánsan (műtét előtt) alkalmazva hány ciklust
adjunk?

• Emeli-e a neoadjuváns kemoterápia a műtéti szövődményeket?

Monokemoterápia
Monoterápiában hatásos szerek nem kissejtes tüdőrákban: Cisplatin,
Epirubicin, Ifosfamid, Mitomycin C, Vinblastin, Etoposid. Kevésbé hatáso-
sak, de kombinálva eredményesen alkalmazhatók: Carboplatin, Cyclo-
phosphamid, Doxorubicin, Metotrexat, 5-FU, NSCLC monokemoterá-
piájának csak idős korban, rosszabb általános állapotú betegek esetében
van helye, amennyiben a daganat okozta tünetek kifejezettek (pl. széteső,
304
nagy méretű tumor), Ilyen esetben a daganat megkisebbítése mellett a
beteg általános állapota, életminősége javulhat.

Kombinált kemoterápia
Számos tanulmány bizonyítja a kombinált kemoterápia kedvező hatását
előrehaladott betegségben. A kezelésre javulók aránya (reponse rate)
20-40% között van. Legjobb eredmény a kedvező prognózisú, jó általános
állapotú betegeknél figyelhető meg. Teljes remisszió ritkán érhető el, és ál-
talános tartama nem haladja meg a két évet. A remisszióba került betegek
túlélése növekedhet. Legeredményesebb, ill. leggyakrabban alkalmazott
kombinációk:

Cisplatin/Carboplatin tartalmúak
Kombinációk RR(CR+PR)%
Cyclophosphamid + Epirubicin + Cisplatin 15-25
Etoposid+ Carboplatin 10-30
Cisplatin + Vinblastin + Mitomycin C 25-40
Cisplatin+Etoposid +Epirubicin 20-30
Cisplatin + Etoposid 20-30

Ifosfamid tartalmúak
Kombinációk RR(PR+CR) %
Ifosfamid + Mitomycin C 25-30
Ifosfamid + Etoposid 27
lfosfamid + Cisplatin 18-35
Ifosfamid + Cisplatin + Mitomycin C 35-50
Ifosfamid-)-Carboplatin+Etoposid 43-50
Ifosfamid+Cisplatin+Etoposid 35-40
Ifosfamid+Carboplatin+ Epirubicin 30-40

Új szerek és kombinációk nem kissejtes tüdőrákban

Tekintettel arra, hogy irresecabilis esetben nem curabilis betegségről van
szó, ez az a betegség, amelyben szinte valamennyi új citosztatikus készít-
ményt megfelelő kritériumok mellett megpróbálnak. Hosszas kutatás és
klinikai vizsgálat eredményeként jelenleg úgy tűnik, hogy a nem kissejtes
tüdődaganatok nagy része is kemoterápia-érzékeny, különösen az új sze-
rekre bekövetkező remissziós ráta aránya magas. Az új szerek kombináció-
ban történő alkalmazásával a korábbi kombinációkhoz képest jobb, maga-
sabb remissziós rátát, hosszabb átlagos túlélést lehet elérni, de ez még min-
dig nem jelenti ezen betegek teljes gyógyíthatóságát.

305
Új citosztatikus készítmény és kombinációi RR (CR+PR)%
Docetaxel (Taxotere) 22-25
+ Cisplatin nincs adat
Gemcitabin (Cemzar) 20-25
+ Cisplatin 30-60
Edatrexat 7
+Cisplatin 40
Vinorelbine (Navelbine) 17-20
+Cisplatin 33
+Cisplatin + Mtx+Mitomycin C 67
+Cisplatin+lfosfamid 30-60
+Cisplatin+RT 47-52
Camptotecin (Irinotecan) 20-24
+ Cisplatin 45-54
+ Etoposid 22
+Cisplatin+Vindesin 45-47
Paclitaxel (Taxol) 23-25
+Carboplatin 27-63
+Cisplatin 31-50
+ Edatrexat 38
+lfosfamid 12
+ Radioterapia 74

Preoperatív (neoadjuváns) kemoterápia. Mellkasra lokalizált kiterjedt

(N2) tüdőrák esetén alkalmazható. Célja a nem reszekábilis tumor operá-
bilissá tétele, a túlélés növelése. A neoadjuváns kemoterápia után a lokális
recidívák egy éven belüli aránya csökken, az 5 éves túlélés szignifikánsan
emelkedik.

3.3.2. Kissejtes tüdőrák kemoterápiája

A kissejtes tüdőrák jellemzői:
• gyors lefolyás, gyors osztódás,
• korai disseminatio,
• gyakran jár együtt paraneoplasiás szindrómával,
• kezelés nélkül nagyon rövid a túlélés: 2-4 hónap,
• helyi kezelési módokkal (csak műtét és/vagy sugárterápia) ritkán gyó-
gyítható,
• jelentős érzékenység kemoterápiára és sugárkezelésre.
Vagyis szisztémás megbetegedés, kezelésének alapja kombinált kemoterá-
pia, amelyet III/A stádiumig kötelezően sugárterápia kell, hogy kiegészít-
sen. Abban az esetben, ha (rendkívül ritkán) műtétre kerül a sor, neoadju-
vans és adjuváns kezelésként mind a sugár-, mind a kemoterápiát teljes dó-
zisban meg kell, hogy kapja a beteg.

306
Kemoterápiás alapelvek kissejtes tüdőrák kezelésekor
• Csak kombinált kemoterápiának van helye. Kissejtes tüdőrákban
idősebb betegek esetén is kombinációt célszerű alkalmazni.
• Nem igazolt a keresztrezisztencia PE és CEV között, így alternálva ad-
ható.
• A ciklusok közötti idő rövidítésével a gyógyszerrezisztencia csök-
kenthető, emiatt - legalábbis az első ciklusokban - célszerű 3 hetenként
adni a gyógyszert.
• Prolongált kemoterápia nem javítja az átlagos túlélést, célszerű 4 - 6 cik-
lust adni
• Komplett remisszió esetén ún. fenntartó kezelés nem javítja az eredmé-
nyeket.
• A dóziseszkaláció javítja a remissziók arányát, de a túlélésre gyakorolt
hatása kérdéses.
• Lényeges a javasolt dózisok időbeni teljes kiszolgáltatása.
• Recidiva esetén az ún. „másodvonalbeli" kezelésnek is van helye, attól
még sikeres esetben 40-60%-os remisszió várható különösen akkor, ha
az első kezelésre a tumor reagált, azaz kemoszenzitív volt.
• Elsődleges kezelés közben észlelt progresszió szinte sohasem befolyá-
solható másodlagos kemoterápiával.

A legaktívabb és leggyakrabban alkalmazott, monoterápiában hatásos

gyógyszerek: Cyclophosphamid, Ifosfamid, Adriamycin, Epirubicin, Vin-
cristin, Methotrexat, Etoposid, Teniposid , Cisplatin, Carboplatin.

Kísérlet alatt álló, új készítmények:

Navelbine, Paclitaxel, Docetaxel, Topotecan, Zeniplatin, Gemcitabin

Fenti új készítményeket részben második kemoterápiás vonalban alkal-

mazzák. Kevés adat van arra, hogy ún. „first line" kezelésben mennyire ha-
tásosak a fenti kombinációk, de úgy tűnik, a paclitaxel cisplatinnal kombi-
nálva 90% fölötti remissziót, ezen belül 72-75%-os komplett remissziót
eredményező, Ígéretes szer lesz.
Elégséges adat azonban csak a topoizomerázgátló Topotecanról van, mi-
szerint legalább 3 hónapos remisszió után „second line" kezelésként adva
50%-os remissziót lehet vele elérni.
Úgy tűnik, az ifosfamid tartalmú kombinációk szintén jó hatással alkalmaz-
hatók mind első vonalban, mind remissziót követő recidívák esetén.

307
Kissejtes tüdőrákban leggyakrabban alkalmazott kombinációk:

Kombináció Dózis (mg/m2) Adagolás

Cph 1000 1.
CEtE/CDE Epirubicin 50-70 1.
Etoposid 100 1-3 q:28
Cph 1000 1.
CAV/CEV Doxorubicin/Epirubicin 50 1.
Vincristin 1,4 1. q:21-
(Vincristin) (1,4, max. 2) 14.
Ifosfamid 5000 1.
(V)ICE
Carboplatin 300 1.
Etoposid 180 1-2
Cisplatin 100 1.
PE
Etoposid 120 1-3 q:21
Cisplatin 60 1.
PEtE Etoposid 100 1-3
Epirubicin 50 1. q:21
Epirubicin 50 1.
EIO Ifosfamid 2000 1-4
Vincristin 1,4 1. q:14
Etoposid 120 1-3
EC
Carboplatin 100 1-3
Cisplatin 50 1-8
PEV Etoposid 50 1-5 q:28
Vincristin 1,4 15.+ 22
Epirubicin 60 1.
EPO Cisplatin 90 1.
Vincristin 1,4 1. q:21

Valamennyi, fenti kombinációval 80% fölötti a remissziós ráta, 50-60%-os

komplett remisszióval.

Megjegyzés: q:14, q:21, q:28 szimbólumok a kúra ismételhetőségének napjait

jelentik.

308
Külön kell említeni az ún. vegyes szövettani típusú tüdó'rákokat, amelyben
az egyik komponens microcellularis carcinoma. Ebben az esetben Ill/a stá-
diumig megoperálható a beteg, de szigorú neoadjuváns kezelést követően,
amely még TI NO MO esetében is legalább két ciklus kell, hogy legyen.

3.3.2.1. A kissejtes tüdőrák kezelése lll/a stádiumig

Kombinált kemoterápia a kezelés alapja, amelybe mintegy szendvics-keze-
lésként minél korábban (1.-2. ciklus után), lehetőleg a ciklusok közé kell
iktatni a mellkasra és a mediastinumra irányuló sugárkezelést.
A kemoterápia és a sugárkezelés kombinálása. Csökkenti a helyi visszaesé-
sek számát, de nagyobb a toxicitása. A túlélést (különösen a hosszú túl-
élést) javítja. A kombinált kezelés csak akkor pozitív eredményű, ha nem
jár dóziscsökkentéssel, ill. nagyobb kezelési szünetek közbeiktatásával.
Sebészi gyógyítás. Kis, perifériás elváltozásoknál (többségében a szövettan
ismerete nélkül) jöhet szóba elsősorban. A műtét és szövettani tisztázás
után szisztémás kezelés feltétlenül és haladéktalanul szükséges!
A központi idegrendszer profilaktikus besugárzása. Csökkenti a klinikai-
lag nyilvánvaló központi idegrendszeri relapsusok számát. Jelentős késői
mellékhatásokkal járhat. Végleges szerepe és javallat még vitatott. Elsősor-
ban a kemoterápiára teljes remisszióba került betegeknél indokolt.

3.3.2.2. A kiterjedt betegség kezelése

Kombinált kemoterápia (az ismert kombinációk valamelyike). Egyesek
előnyben részesítik a CAV és a PE alternáló adását. Az eredmények rosz-
szabbak, mint a korlátozott betegségeknél elérhetők: a javulási arány ( M R )
65-70%, a teljes remissiók arány (CR) 15-30%. Az átlagos túlélés 11 hó-
nap, a 2 éves túlélés 0 - 5 % , a 6 éves túlélés pedig elvétve.
A kemoterápia sugárkezeléssel történő kombinálása. Nem javítja a kezelé-
si eredményeket, de a radioterápiának jelentős szerepe van a következők
tüneteinek palliálásában:
• agyi áttét,
• csontáttét,
• patalógiás fractura,
• gerincvelő-compressio,
• bronchusobstructio,
• vena cava superior compressio.

4. A tüdőrák prognózisa
A korai felfedezésen és a szűrésen kívül a túlélést jelentősen befolyásoló
tényező a betegség stádiuma és a daganat szövettani szerkezete. Műtét nél-
kül a tüdőrákos betegek 98%-a a diagnózis felállításától számított 1 éven
belül meghal.

309
Az 5 éves túlélés esélyei stádiumok szerint:

1. stádium 55%
1. stádium 30%
Illa. stádium 18%
1Mb. stádium 4%
IV. stádium 1%

A tünetmentes szakaszban operáltak túlélési esélyei jobbak. A prognózist

befolyásoló tényezők közt szerepel a stádium, a szövettani típus és grading,
beteg kora és a kísérő társbetegségek (coronariaselerosis, emphysema,
hypertonia, ulcus betegség, diabetes, krónikus vesebetegség stb.).

310
 A mellkasfal daganatai
Rahóty Pál, Gödény Mária, Horváth Ákos,
Liszka György, Orosz Zsolt, Szakolczai István, Szondy Klára,
Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
A primer mellkasfali daganatok aránya a mellkasi daganatokhoz viszonyít-
va 1:20. A rosszindulatú mellkasfali tumorok klinikailag gyorsan növeksze-
nek környezetüket infiltrálják, az intercostalis idegek nyomása miatt fájda-
lommaljárnak. Leggyakoribbak az osteo-, és chondrosarcomák, amelyeket
a malignus lágyrésztumorok követnek (fibrosarcoma, liposarcoma, M F H
stb.), ritkán csontvelő eredetű tumor (plasmocytoma, Ewing-sarcoma) is
előfordulhat.

1.1 Mellkasfali daganatok Keszler-féle felosztása

I. Csontdaganatok prime
szekunder
II. Lágyrészdaganatok primer
szekunder

Az áttéti bordatumorok tüdő, emlő, vese, pajzsmirigy és prostata rosszin-

dulatú daganataiból származnak.

1.2. TNM
Besorolást lásd a csont és lágyrésztumor fejezetben leírtaknál.

311
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
Felvétele az onkológiai és mellkassebészeti szempontok szerint történik.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

L. Tüdőtumorok 2.1.2.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Hagyományos röntgenvizsgáló módszerek
Szummációs kétirányú mellkasfelvétel - általános tájékozódás a mellkas-
ról.
Fluoroszkópia - a daganat térbeli elhelyezését segíti, szükség szerint vezé-
relt mintavétel is végezhető.
A hagyományos rétegvizsgálat a CT megjelenésével elvesztette jelen-
tőségét.
CT vizsgálat /lehetőleg spirál/ Kb. 20-szor érzékenyebben mutatja a denzi-
táskülönbséget mint a hagyományos mellkasfelvétel, vagy rétegfelvétel.
CT-vel információt kapunk a vizsgálat egész területéről. CT-3D rekonst-
rukció alkalmazásával a komplex mellkasfali viszonyokat pontosabban áb-
rázoljuk. CT segítségével percutan biopsia vezérelhető.
MR mutatja legjobban a mellkasfal lágyrész állományának tumoros infiltrá-
cióját, a tumor és az érképletek elkülönülését, az intraspinális viszonyokat.
PET-vizsgálat (l. tüdődaganatnál leírtakat)

2.1.4. Képalkotó staging vizsgálatok

UH vizsgálat - hasi parenchymás szervek, nyirokláncok, nyaki nyirokcso-
mók megítélésére.
Csont felvétel - az izotóp vizsgálattal, ill. a beteg fájdalmas régiójával kor-
reláló röntgenfelvételek.
Izotóp vizsgálatok:
Áttekintő csontszcintigráfia - csontmetastasis felmérésére, valamint poli-
top tumorok kizárása céljából.
Mediastinalis nyirokcsomó aktivitásának felmérésére /Gallium, Tallium-
201 SPECT/, elsősorban CT-vel nagyobbnak tartott nyirokcsomó aktivitá-
sának megítélésére.
CT - agyi metasztázis keresésre, valamint a hasi viszonyok, nyaki nyirok-
csomóstátusz felmérésére, amennyiben az UH vizsgálat alapján szükséges.
MRI (1. Tüdődaganatnál leírtakat)
PET: (1. Tüdődaganatnál leírtakat)

312
2.1.5. Műtét előtti morfológiai vizsgálatok
Tapintás alapján végzett aspirációs citológiai vizsgálat.
Képalkotók segítségével vezérelt Aspirációs citológia és core biopsia
• Fluoroszkópiával vezérelt,
• CT-vezérelt mintavétel,
• UH-vezérelt mintavétel lehetséges, ha a tumor UH-val jól látható és a
beavatkozás biztonságosan kivitelezhető
Előbbiek sikertelensége, vagy negativitása esetén műtéttel végzett biopsia
a szövettani típus tisztázása céljából.

2.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok

Részletes laboratóriumi diagnosztika, tumormarkerek, immunelektro-
forézis végzésére válogatott esetben szükség lehet.

2.1.7. Nyugalmi és terheléses vizsgálatok

L. Tüdőtumorok 2.1.9.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a beteg követése során

2.2.1. Fizikális vizsgálat
Az onkoterápiát követően az első évben kéthavonként, a második évben
háromhavonként. 3., 4., 5. évben félévente, majd évente.

2.2.2. Képalkotó vizsgálatok

Mellkas-röntgenvizsgálat az első évben félévente, majd az 5. évig évente.
Csontszcintigráfia, ha klinikai gyanú van csontérintettségre.
MRI - műtét, sugár-, vagy kemoterápia után 3 hónappal státuszrögzítés ja-
vasolt, majd klinikai relapsus esetén. A recidíva pontos megítélésére, terá-
pia hatékonyságának vizsgálatára MR vizsgálat a legérzékenyebb módszer.
CT-vizsgálat UH-val kiegészítve - recidíva klinikai gyanújakor, az MRI-
hez hasonló pontossággal követi a beteget és találja meg a recidívát.
PET - sikeres terápia után, ha a klinikai kép recidíva gyanúját veti fel és az
M R I recidívát nem igazolt, P E T vizsgálatot indikálunk.

2.2.3. Szövettani vizsgálat (aspiratios citológia és biopsia)

Lokális recidíva gyanúja esetén.

2.3. Ellenőrzővizsgálatok
Ugyanazon elvek szerint, mint a tüdődaganatoknál leírtak (l. 2.2.2).

313
3. A kezelés általános elvei
A komplex onkoterápia lényegesen eredményesebb, mint a monoterápia
bármelyik formája. Ennek technikai követelménye, hogy a mellkasfali tu-
morok műtéti kezelését olyan osztályokon kell végezni, ahol a személyzet
felkészült a nagy kiterjedésű monoblock reszekciós és rekontrukciós műté-
tekre, ill. annak utókezelésére, rehabilitációra.

3.1. Sebészi kezelés

A mellkasfali tumorok eltávolítását onkosebészeti elvek szem előtt tartásá-
val kell végezni. A műtét során a pleuraűrt általában meg kell nyitni, tájé-
kozódni kell a daganat kiterjedéséről, az intrapleuralis szervekhez való vi-
szonyáról. Speciális műtéttechnikai ismereteket igényel a mellkasfali hiány
pótlása.

3.2. Sugárkezelés és kemoterápia

Lásd a megfelelő fejezetekben (Csonttumorok, Lágyrésztumorok) írotta-
kat.

314
 A pleura daganatai
Rahóty Pál, Gödény Mária, Horváth Ákos,
Liszka György, Orosz Zsolt, Szakolczai István, Szondy Klára,
Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
A mellhártya elsődleges tumorai hisztogenetikai és prognosztikai szem-
pontból két jól elkülönülő csoportot alkotnak. A diffúz mesotheliomák epi-
demiológiai vizsgálata egyértelművé tette, hogy az esetek jelentős többsé-
gében azbeszt expozíció szerepel az anamnézisben, míg a lokalizált fibro-
sus tumoroknál (korábbi elnevezés szerint lokalizált mesothelioma) ilyen
összefüggés nincs. A diffúz malignus mesothelioma akár 20-30 évvel az az-
beszt expozíció után, túlnyomórészt férfiakban, 50-60 éves korban alakul
ki, míg a lokalizált fibrosus tumorok („mesotheliomák") bármely életkor-
ban jelentkezhetnek.

1.1. A pleuradaganatok típusai

1.1.1. Malignus mesothelioma
A savós üregeket bélelő sejtek daganata. A mellhártya lemezein multi-
fokális megvastagodásként induló elváltozás, ami később diffúzán körbe-
fogja a tüdőt, kitöltve a pleuraüreget. Fokozatosan infiltrálja a mellkasfa-
lat, a rekeszizmot, a tüdő felszínes állományát de a parenchyma mélyebb
részébe, távoli szervekbe, nyirokcsomókba adott áttétek viszonylag ritkán,
késői stádiumban alakulnak ki. Az egységes makroszkópos megjelenés mö-
gött változatos szöveti szerkezet figyelhető meg, amit a mesothel kettős -
epithelialis és sarcomatosus - differenciációs készsége okoz. Az osztályozás
alapját a domináló szöveti mintázat adja. A bifázisos jelleg az immunhisz-
tokémiai vizsgálatok során is tükröződik, elvileg minden mesothelioma
vimentin és hámmarker pozitív. A napi gyakorlat azonban bizonyította,
hogy ez a kettős expresszió nem törvényszerű, óvatos értékelést igényel. A
differenciáldiagnosztikában segít a mesotheliomák carcinoembryonalis an-
tigén (CEA) negativítása is. Ujabban leírtak mesothelioma specifikus mar-
kereket - pl. calretinin - is.

315
1.1.1.1. Epithelialis mesothelioma
A pleuralis mesotheliomák kb. felét ez a típus alkotja. Leggyakrabban
tubulopapillaris struktúrákat alkotnak a hengerhám jellegű daganatsejtek,
ritkábban microcysticus a mintázat. Más esetekben poligonális sejtek szé-
les, solid lemezekbe rendeződnek. A polimorfia mértéke és az osztódó ala-
kok száma alapján jól, közepesen és rosszul differenciált formák különít-
hetők el. Ritkán a malignus mesothelioma viszonylag körülírt, tumorosus
formát mutat. Komoly differenciáldiagnosztikai problémát jelent carcino-
ma metastasistól való elkülönítésük, ez sokszor csak széles immunhisz-
tokémiai panel alkalmazásával lehetséges. Az epithelialis mesotheliomák
stromája változatos mennyiségű lehet myxoid vagy lymphoid elemekben
gazdag, ha ez utóbbi dominál a ritka lymphoplasmocytoid variáns alakul
ki.
A dedifferenciált mesotheliomát kifejezetten atípusos sejtek burjánzása
jellemzi, magas osztódási aktivitással. Ebben a formában epithelialis me-
sotheliomára jellemző területek nincsenek, vagy csak mikroszkopikus gó-
cokban figyelhetők meg.
1.1.1.2. Sarcomatosus mesothelioma
A daganat túlnyomó részét vagy egészét orsó alakú, mesenchymalis jellegű
sejtek építik fel. A szöveti mintázat különböző sarcomákat - fibrosarcoma,
malignus fibrosus histiocytoma stb. - utánozhat. Ritkán a kifejezett kötő-
szöveti rosttermelés miatt a daganat hypocellularis, callust utánozó, ezt a
variánst desmoplasticus mesotheliomaként írjuk le. Részletes szövettani
feldolgozás, immunhisztokémiai reakciók alkalmazása segít a diagnózis
felállításában.

1.1.1.3. Bifázisos mesothelioma

Tumoronként és vizsgált területenként változó arányban epithelialis és sar-
comatosus mesotheliomás részek láthatók.

1.1.2. Lokalizált fibrosus tumor (lokalizált/solitaer/

„mesothelioma")
Ezek az azbeszt expozíciótól függetlenül kialakuló tumorok jól körülírtak,
gyakran nyéllel, ritkábban széles alappal kapcsolódnak a mellhártya leme-
zéhez. Mai ismereteink szerint submesothelialis fibroblastokból származ-
nak, mikroszkóposán mesenchymalis megjelenéssel. Változó mennyiségű
kötőszöveti rostba ágyazottan orsó alakú sejtek burjánzása látható, külön-
böző mintázatban, schwannomát, leiomyomát, haemangiopericytomát utá-
nozva. Az immunhisztokémiai vizsgálatok alapján is eltér a diffúz mesothe-
liomától, a hámmarkerek ebben a tumorban negatívak, a vimentin mellett
a CD34 reakció pozitív.
A lokalizált fibrosus tumorok túlnyomó többsége jóindulatú. Recidíva vagy
áttétképzés lehetőségére utal az emelkedett mitotikus aktivitás, a fokozott

316
cellularitás, a pleomorphia és a necrosis. Érdekesség, hogy a betegek egy
részében hypoglykaemia fordul elő, ezt a daganatban jelenlévő inzulinsze-
rű granulumok okozzák.

1.1.3. Desmoplasticus kis kereksejtes tumor

Elsősorban a hasüregben, de ritkán a mellhártyán is kialakuló speciális da-
ganat. Fiúkban, fiatal férfiakban írták le, igen agresszív, rossz prognózisú
elváltozás. Szövettani jellemzői: kifejezett rostképző hajlam, kisméretű sej-
tek solid csoportjai kötegei és többirányú immunhisztokémiai reaktivitás.
Pozitívak a hám (citokeratin, epithelialis membránantigén) a neuralis
(neuron specifikus enolase) és az izom (desmin) markerek.

1.2. A pelura malignus mesotheliomáiának

stádiumbesorolása (staging)
1.2.1. TNM klasszifikáció (UICC I997)

T - Primer tumor
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Primer tumor jelenléte nem igazolható.
T1 Azonos oldali fali és/vagy zsigeri pleurára korlátozódó tumor.
T2 A tumor beszűri a környező szöveteket (azonos oldali tüdő, rekesz,
pericardium, fascia endothoracica).
T3 A tumor beszűri: a mellkasfalat, mediastinalis szerveket.
T4 A tumor ráterjed a következő szervek valamelyikére: ellenoldali pleura
tüdő, peritoneum, hasüregi szervek, nyaki szövetek.

N és M kategóriák azonosak a tüdőtumornál leírtakkal.

Klinikai stádium besorolás TNM szerint:

Stádium I. T1-2 NO MO
Stádium II. T1-2 N1 MO
Stádium III. T1 N2 MO
T2 N2 MO
T3 NO-2 MO
Stádium IV. T1-4 N3 MO
T4 NO-3 MO
T1-4 NO-3 M1

(Megjegyzés: AJCC és IMIGSS besorolásától alcsoportokban eltérés mutatható ki.)

317
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok
2.1.1. Hagyományos röntgen vizsgálat
Szummációs, kétirányú mellkasfelvétel
Fluoroszkópia

2.1.2. CT vizsgálat (lehetőleg spirál CT)

Hatékony módszer, a pleurális felszínen 3 - 4 mm-es elváltozást is láthatóvá
tesz. CT-3D rekonstrukció alkalmazásával a komplex mellkasfali viszonyo-
kat pontosabban ábrázoljuk. CT segítségével percutan biopsia pontosan
vezérelhető.

2.1.3. MRI
Kiegészítő információ az előző képalkotó módszerek igénye szerint.

2.2. Képalkotó staging vizsgálatok

UH vizsgálat - hasi-, nyaki szervek megítélésére, mellkasfali lágyrész infilt-
rációnál.

Áttekintő csontszcintigráfia
Csont felvétel - az izotópvizsgálattal, ill. a beteg fájdalmas régiójával korre-
láló röntgenfelvételek
MR vizsgálat mutatja legjobban a pleurális daganat mellkasfali tumoros in-
filtrációját. Kontrasztanyag alkalmazásával lehetőség van arra, hogy kü-
lönbséget tegyünk a malignus és a nem malignus pleurális effusio között.
Az M R I kiegészítő módszer a távoli metasztázisok felderítésében is.
PET - klinikailag metastasis gyanújakor, ha a fenti módszerek metastasist
nem igazoltak, P E T vizsgálatot mérlegelünk.

2.3. Aspirációs citológia és core biopsia

Fluoroszkópiával vezérelt mintavétel
UH-val vezérelt mintavétel javasolt, ha a pleura daganat UH-al jól látható
és a beavatkozás technikailag biztonságosan kivitelezhető.
CT-vezérelt mintavétel, pontos és biztonságos módszer.

318
3. Kezelési elvek
3.1. Műtét
Indikáció felállítása előtt citológiai vizsgálat, Silvermann-, ill Abrams-tű se-
gítségével végzett pleurabiopsia indokot. Napjainkban a torakoszkópos és
pleuroszkópos diagnosztika reneszánszát éljük.
A solitaer sarcomatosus típusok sebészetileg eltávolíthatók, a fibrosus és
kevert típusú pleuratumorok jó prognózisúak. Redicíva miatt végzett mű-
tétek is indokoltak.
A diffúz mesothelioma rossz prognózisú, sebészi kezelése gyakran sikerte-
len. Pleuropneumonectomia után jelentkező recidívák sebészi kezelése
nem jön szóba.

3.2. Mesothelioma sugárterápiája

Solitaer daganat inoperábilis formái 1 0 - 1 5 x 3 Gy dózisú teleterápiával át-
menetileg palliálhatók. A mögöttes tüdőparenchyma sugárterhelését elke-
rülendő speciális technikák (elektron, héjbesugárzás, tangenciális stb.) ja-
vasolhatók.
Multiplex, diffúz formánál pungálható pleuralis fluidum helyére nyílt
radioizotópoldat adása mérlegelhető, a sugárterhelés miatt újabban a loká-
lis kemoterápiás szer adása javasolt.

3.3. Mesothelioma kemoterápiája

3.3.1. Monokemoterápia
Eredményei, azaz a javulási arány ( R R ) nem haladja meg a 20%-ot.

Mitomycin C 20%
Adriamycin* 15%
Cisplatin 14%
Carboplatin 12%

3.3.2. Kombinált kemoterápia

Eredményei a kis esetszám és kevés adat miatt nehezen értékelhetők. A
legalább 10 betegből álló egyes vizsgálatok alapján a javulási arány ( R R )
30% alatt van és a teljes remissio nagyon ritka.

319
A leggyakrabban alkalmazott kombinációk:

Mitomycin C + Cisplatin
Adriamycin* + Cisplatin
Cydophosphamid + Adriamycin + Cisplatin
Mitomycin C + 5-Fluorouraacil

Adriamycin magyar előállítású készítménye a Pallagicin

3.3.3. Az intracavitalis (intrapleuralis, intraperitonealis)

kemoterápia
Mitomycin C + Cisplatin kombinációval biztató eredményekről számolnak
be, ami további megerősítésre szorul.

4. Diagnosztikus algoritmusok
a beteg követés során
4.1. Képalkotói diagnosztikai vizsgálatok
Mellkas kétirányú röntgen felvétel
CT és/vagy MRI - A récidiva pontos megítélésére, terápia hatékonyságá-
nak vizsgálatára. A műtét, sugár, vagy chemotherápia után 3 hónappal stá-
tusz rögzítés javasolt, hogy alapvizsgálat legyen az összehasonlításhoz.
PET - ha a klinikai kép récidiva gyanúját veti fel és a CT/ M R I récidivât
nem igazolt, P E T vizsgálatot indikálunk.

320
 A rekeszizom daganatai
Rahóty Pál, Gödény Mária, Horváth Ákos,
Liszka György, Orosz Zsolt, Szakolczai István, Szondy Klára,
Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
A rekeszizom rosszindulatú daganatai sarcomák. Besorolásuk önkényes, a
lokalizáció alapján történik.
A rosszindulatú rekeszdaganatok eltávolítása után, még kiterjesztett műtét
esetén is rossz a prognózis.

2. Diagnosztikus teendők
(L. Tüdőtumorok)

2.1. Képalkotó módszerek

Kétirányú mellkasfelvétel, átvilágítás: informál a rekesz helyzetéről, alak-
járól, mozgásáról.
CT vizsgálat: elsősorban spirál CT-vel, kontrasztanyag alkalmazása mellett
jó lágyrész kontraszt és 3D rekonstrukcióval multiplanáris ábrázolás vár-
ható.
MRI vizsgálat: a módszer kiváló lágyrész ábrázolása és multiplanáris kép-
alkotása miatt a rekeszizom-daganat megítélésére legjobb módszernek
tartható, főleg gyors szekvenciák alkalmazásával.

3. Kezelési elvek
Lásd Tüdő, Mellkasfal és Lágyrésztumor fejezetben leírtakat.

321
 A mediastinum tumorai
Rahóty Pál, Gödény Mária, Horváth Ákos,
Liszka György, Orosz Zsolt, Szakolczai István, Szondy Klára,
Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
A mediastinum jó- és rosszindulatú tumorai és tumorszerű elváltozásai az
összes tumorok 1%-át képezik.
A mediastinum térfoglaló folyamatai gyakran tünetszegények, a M E F
(megelőző ernyőképszűrés) során kerülhetnek felfedezésre. Klinikailag is
tünetet okozó elváltozások a környezetükre gyakorolt nyomás következté-
ben okoznak panaszokat.
A mediastinum tumorainak Besznyák-féle felosztása:
• Thymus tumorai és cystái.
• Neurogén tumorok.
• Teratoid tumorok.
• Mesenchymalis és egyéb ritka tumorok.
• Nyirokcsomó-megnagyobbodással járó kórképek.
• Intrathoracalis strumák.
• Cysták.
• Pseudotumorok.

1.1. Szövettani osztályozás

A thymus és az anterior mediastinum daganatai lényegében teljes átfedést
mutatnak, az alábbiakban a két lokalizáció szinonimaként értendő. A thy-
musdaganatok változatos hisztogenezisűek, ez magyarázza az elmúlt évti-
zedekben megjelent számos osztályozási kísérletet, amelyekről ma is el-
mondható, hogy egyik sem tökéletes. Egységes a nomenklatúra a thymoma
definíciójában: thymomának a csecsemőmirigy hám-elemeinek olyan daga-
natait nevezzük, amelyekben nincs szignifikáns citológiai atípia.
Az anterior mediastinum főbb tumorcsoportjai a következők:
1. A thymus epithelium daganatai.
2. Neuroendocrin tumorok.

322
3. Csírasejtes tumorok.
4. Lymphoreticularis tumorok.
5. Mesenchymalis tumorok.

1.1.1. A thymus hámtumorai

Elmondható, hogy minden daganat más és más megjelenésű, és napjaink-
ban is többféle osztályozás használatos. A legelterjedtebb a Müller-Her-
melink-féle, a Rosai-féle és a tradicionális osztályozás. Ezek a hám és lym-
phoid elemek arányán és a citológiai jellemzőkön alapulnak. Gyakorlati
szempontból az alábbi három csoport elkülönítése alapvető.

1.1.1.1. Thymoma
Leggyakoribb az 5. évtizedben. Tünetet a mediastinalis térfoglaló folyamat
okoz, az esetek 40-50%-ában paraneoplasiás tünetek (myasthenia gravis,
hypogammaglobulinaemia) kíséretében. A thymomák kötőszövetes tokkal
rendelkeznek, a citológiai kép nyugodt, környezetinvázió nincs. A kórlefo-
lyás kedvező.

1.1.1.2. Invazív thymoma

A thymomával egyező klinikum és szöveti kép jellemzi, azonban a tumor
beszűri környezetét és a pleurán vagy pericardiumon implantátumok lehet-
nek jelen. Gyakran recidivál, távoli áttétek kialakulása néhány százalékban
fordul elő.

1.1.1.3. Thymus carcinoma

Kormegoszlása a thymomához hasonló, azonban nem jár paraneoplasiás
tünetekkel. A környező szövetek infiltrációja kifejezett, gyakoriak a regio-
nális nyirokcsomó- és a távoli szervi áttétek. A thymus laphám-carcinoma
kedvezőbb, a többi szövettani variáns rossz prognózisú.
Szövetileg különböző szervekből ismert típusok alakulhatnak ki: laphám-
rák, lymphoepithelialis carcinoma, orsósejtes carcinoma, basaloid carcinoma,
adenosquamosus carcinoma, mucoepidermoid carcinoma.

1.1.2. Neuroendocrin tumorok

1.1.2.1. Carcinoid
A thymusban ritkák. Felnőttkorban, férfi túlsúllyal alakul ki. Az esetek
kb. harmadában az ectopiás hormontermelés miatt paraneoplasiás szind-
róma (pl. Cushing-szindróma) alakulhat ki, néhány esetben a tumor mul-
tiplex endocrin neoplasiához ( M E N ) társul. A mediastinalis carcinoid
lehet körülírt vagy invazív, ettől függetlenül az esetek nagy részében regio-
nális nyirokcsomóáttétek alakulnak ki. Szövetileg ezek a tumorok a más
szervekben „atípusos" carcinoidokhoz hasonlók, necrosisokkal, mitotikus
aktivitással.

323
1.1.2.2. Kissejtes carcinoma
Szöveti szerkezete a kissejtes tüdőrákkal megegyező szerkezetű, ezért az
elsődleges thymus kissejtes carcinoma diagnózisának felállítása alapos kö-
rültekintést, részletes klinikai, radiológiai, bronchoszkópos és citológiai
vizsgálatot igényel. Prognózisa a tüdő hasonló tumoránál valamivel jobb.

1.1.3. Csírasejtes tumorok

Primer mediastinalis csírasejtes tumor diagnosztizálása előtt részletes kli-
nikai vizsgálatokkal ki kell zárni heretumor metastasisának lehetőségét. A
primer mediastinalis csírasejtes tumorok fiatal felnőttekben, az érett te-
ratomákat leszámítva férfiakban fordulnak elő. A szövettani típusokat
illetően utalunk a Heretumorok fejezetre, azzal a megjegyzéssel, hogy az
érett, tiszta mediastinalis teratomák, amennyiben éretlen csírasejtes kom-
ponensjelenléte megbízhatóan kizárható, a here hasonló tumoraival ellen-
tétben benignusak.

1.1.4. Lymphoid tumorok

A thymusra lokalizáltan bármely típusú lymphoma előfordulhat, de az
alábbiakban részletezettek a leggyakoribbak.
1.1.4.1. Hodgkin-kór
A mediastinalis Hodgkin-kór az esetek nagyrészében nodularis scleroticus
forma. Fiatal felnőtteket érint, nőkben gyakoribb. A régebben leírt „granu-
lomatosus thymoma" esetek Hodgkin-kórnak felelnek meg, granulomato-
sus reakcióval kísérve. Gyakoriak a Hodgkin-kórnak megfelelő területek
mellett a kisebb-nagyobb thymus cysták.

1.1.4.2. Non-Hodgkin lymphomák

Nagy B-sejtes lymphoma
Leggyakrabban fiatal nőkben alakul ki, általában nagyméretű mediastinalis
tumorként kerül felfedezésre, sokszor pleuralis és pericardialis érintettség-
gel. Szövetileg jellemző közepes és nagy blast jellegű lymphoid elemek dif-
fúz burjánzása és az ezek között látható kötőszöveti rostszaporulat. Gyako-
ri a necrosis.
T-lymphoblastos lymphoma. Gyorsan növő, gyakran vena cava superior
szindrómát okozó elváltozás. A mediastinalis érintettség mellett regionális
nyirokcsomó valamint pleura érintettséggel jár. Szövetileg relatíve kismé-
retű T-lymphoblastok diffúz burjánzása látható, magas osztódási aktivitás-
sal. Elkülönítendő thymus carcinomától.

1.1.5. Mesenchymalis tumorok

Ritkán a mediastinum az elsődleges helye különböző lágyrész daganatok-
nak, a szövettani típusokat illetően l. a megfelelő fejezetet.

324
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
A szokásos vizsgálatokon (anamnézis, fizikális vizsgálatok) kívül a követ-
kezőknek van döntő jelentősége.

2.1.1. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Hagyományos röntgenvizsgálat
Szummációs kétirányú mellkasfelvétel: a mediastinalis képletek kimutatá-
sára kevéssé alkalmas, mint a pulmonalis analízisre, mivel mediastinalisan
csak 3 cm-nél nagyobb terime az, ami tumor gyanúját kelti.
Fluoroszkópia - kontrasztos nyelési vizsgálattal kiegészítve: a daganat tér-
beli elhelyezését érképletekkel, sziwel való megítélését segíti.
CT-vel /lehetőleg spirál CT/ mediastinalisan fél-egy cm-es góc jól detektál-
ható. A CT kb. 20-szor érzékenyebben mutatja a denzitáskülönbséget mint
a hagyományos mellkasfelvétel. CT-3D rekonstrukció a mediastinalis vi-
szonyok pontosabb ábrázolását teszi lehetővé.
CT segítségével percutan biopsia vezérelhető.
Az MRI hasznos többletinformációt nyújt, speciális indikációja van: cervi-
co-thoracalis terime, paracardialis terime, cardialis tumor, hátsó mediasti-
nalis tumor.
Izotópdiagnosztika: a mediastinalis terime eredetének megítélése, elsősor-
ban pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy vonatkozásában.
A PET térbeli felbontása alacsonyabb, mint a CT, vagy MR vizsgálaté, de a
tumor aktivitását illetően tőle várható a legpontosabb információ, különb-
ségtétel a benignus és a malignus elváltozás között. A magas térbeli felbon-
tású anatómiai képalkotó módszerek és a magas specifitású P E T fúziója-
ként létrejött anatometabolikus kép /correlative imaging/ nyújtja a legpon-
tosabb diagnosztikus információt.

2.1.2. Képalkotó staging vizsgálatok

UH vizsgálat - nyaki, hasi viszonyok, parenchymás szervek, nyirokláncok,
mellkasfal megítélése.
Áttekintő csontszcintigráfia
Csontfelvétel - az izotóp vizsgálattal, ill. a beteg fájdalmas régiójával korre-
láló röntgenfelvétel.
CT-/l. Tüdődaganatnál leírtak szerint/
MRI- /l. Tüdődaganatnál leírtak szerint/
PET- /l. Tüdődaganatnál leírtak szerint/

325
2.1.3. Morfológiai vizsgálatok
(citológiai és szövettani vizsgálatok)
Perthoracalis vezérelt aspirációs citológia és core biopsia
CT-vezérelt biopsia
Bronchofiberoszkópos citológia és biopsia
UH vezérelt biopsiát alkalmazhatunk elülső mediastinalis, cervico-thora-
calis tumorok mintavételére, ha UH-val a viszonyok pontosan láthatók és
ha a biopsia biztonságosan végezhető el.
Carlens-féle coliaris mediasztinoszkópia, biopsia
Parasternalis mediastinotomia (secundum Stcmmcr), biopsia, tumoreltá-
volítás.

2.1.4. Klinikai és laboratóriumi vizsgálatok

A beteg műtéti teherbíró képességének felmérése.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

A műtéti sugaras és kemoterápiás kezelés eredményességének megítélésé-
re szolgál.

2.2.1. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Szummációs kétirányú mellkasfelvétel
A CT vizsgálat jól standardizálható, ezáltal megbízható módszer a medias-
tinális tumorok rutin követésére.
Reziduális mediastinalis tumor vizsgálatára, terápia hatékonyságának
megítélésére, récidiva kimutatására CT, de még inkább MR alkalmazandó.
P E T - tumor műtét után, ha a klinikai kép récidiva gyanúját veti fel és réci-
divât sem CT-, sem MRI-vel igazolni nem tudtunk, P E T vizsgálatot indiká-
lunk.
Ellenőrző vizsgálatok ugyanúgy, mint a tüdő daganatainál (1. táblázat).

3. A kezelés általános elvei

3.1. Sebészi beavatkozás ajánlott típusai
3.1.1. Műtéti indikáció
• Benignus tumorok eltávolítandók, kivéve ha a beavatkozás nagyobb
kockázatot jelent, mint az alapbetegség.
• Malignus tumorok akkor operálandók, ha nincs inoperabilitásra utaló
jel, és a műtétet a beteg teherbíróképessége lehetővé teszi.

326
3.1.2. Műtéti behatolások
Hosszanti median sternotomia
• Elülső mediastinum tumorainál.
• Myasthenia gravis miatt végzett thymusműtéteknél.
• Vena cava superior szindróma műtéténél.
Parasternals mediastinotomia. Elülső mediastinum elváltozásainál alkal-
mazzuk, ha a daganat
• egyoldali,
• 8 cm-nél kisebb,
• benignusnak tűnik, ill.
• ha csak biopsiát tervezünk.
Thoracotomia
• Hátsó középső, alsó mediastinum tumorainak eltávolítására.
• Elülső mediastinum tumornál, ha az egyoldali és parasternalis behato-
lásból nem távolítható el.
• Hátsó mediastinumba terjedő struma esetén, ha az coliaris metszésből
nem távolítható el.

3.2. A mediastinum tumorainak sugárkezelése

• Ha műtéti beavatkozás valamilyen okból nem végezhető, 40-50 Gy/4-5
hét dózisú besugárzást kísérelhetünk meg.
• Invazív malignus thymomák műtéte után adott 30-40 Gy/3-4 hét a lo-
kálrecidívák arányát szignifikánsan csökkenti.
• Gyakoribbak a mediastinum áttéti tumorai. A palliativ sugárkezelés ab-
szolút indikációja abban az egy esetben áll fenn, ha a tumor compressiót
okoz. Ilyenkor az eljárás azonos a vena cava superior szindrómánál al-
kalmazottal.

3.3. A mediastinalis tumorok kemoterápiája

3.3.1. Thymoma
Ritka, de az első mediastinumban leggyakrabban előforduló tumor. Malig-
nitását általában jobban meghatározza a műtét során észlelt makroszkópos
invazivitás, mint a szövettani kép. Az invazív thymoma lassan növő daga-
nat, mellkason belüli kiújulással és gyakran pleuralis disszeminációval. A
mellkason kívüli áttét ritka (1,4-15,55%). A thymomában szenvedő bete-
gek kb. harmadában fordul elő myasthenia, míg myasthenia gravisban
szenvedő betegek kb. egytizedében található thymoma. A betegség prog-
nózisát a daganat invazitása dönti el. A sebészi és radioterápia mellett a ke-
moterápia szerepe csak harmadlagos, bár a daganat viszonylag kemoszen-
zitív. A citosztatikus kezelés eredményei a kevés adat miatt nehezen ér-
tékelhetők. (Ld. még a Lymphomák fejezetet.)

327
Monokemoterápia. A leghatékonyabb a Cisplatin alkalmazása (RR:32%),
a kortikoszteroid-kezelés is jó eredményű.
Kombinált kemoterápia. Cisplatin-tartalmú kombinációk. Alkalmazása-
kor a javulási arány ( R R ) kb. 70%, a teljes remissiók aránya ( C R ) kb. 30%
a kumulatív adatok alapján.

BAPP Bleomycin + Adriamycin* + Cisplatin + Prednisolon

CAP Cyclophosphamid + Adriamycin* + Cisplatin
CAP + Prednisolon
Adriamycin* + Cisplatin
Vepesid + Cisplatin
PVB Cisplatin+ Vinblastin + Bleomycin
APOC Adriamycin* + Cisplatin + Vinblastin + Cyclophosphamid

* Adriamycin magyar előállítású készítménye a Pallagicin

Cisplatin nélküli kombinációk alkalmazásakor a javulási arány ( R R ) kb.

60%, a teljes remissiók aránya (CR) kb. 30% (kumulatív adatok alapján).

NVPV Nitrogénmustár + Vincristin + Procarbazin + Bleomycin

AC VB Adriamycin* + Lomustin + Vincristin + Bleomycin
COPP Cyclophosphamid + Lomustin + Vincristin + Bleomycin
AC Adriamycin* + Cyclophosphamid
VCC Vincristin + Cyclophosphamid + Lomustin
CHOP Cyclophosphamid + Adriamycin* + Vincristin + Prednisolon
CHOP + Bleomycin
VAC Vincristin + Adriamycin* + Cyclophosphamid *
* Adriamycin magyar előállítású készítménye a Pallagicin

Prospektív randomizált vizsgálatok hiányában egyik kombináció sem java-

solható jobban, mint a másik.

3.3.2. A mediastinum germinalis sejtes tumorai

Gyógyszeres kezelésük, azaz kemoterápiájuk azonos a heretumorok keze-
lésével (1. ott).

3.3.3. A mediastinum malignus lymphomái és mesenchymalis

tumorai
Kemoterápiáját illetően utalunk még a megfelelő fejezetben leírtakra.

328
CSONT- ÉS LÁGYRESZTUMOROK
 Csontsarcomák
Liszka Gy., Kocsis B., Orosz Zs., Pápai Zs. ( Petrányi Á„
Rahóty P., Sinkovics I., Szántó )., Szendrői M.

1. Általános alapelvek
A csontdaganatok jelentős része jellegzetes életkorbeli megoszlást mutat.
A különböző típusú daganatok a csontrendszeren illetve adott csonton be-
lül is predilekciós helyeken alakulhatnak ki. A jó- és rosszindulatú elválto-
zások szöveti szerkezete bizonyos átfedést mutathat. Ezek alapján szabály-
nak kell tekinteni, hogy a csontdaganatok mikroszkópos diagnosztikájához
elengedhetetlen a képalkotó eljárások dukumentációjának ismerete.

1.1. Szövettani osztályozás

1.1.1. Osteosarcoma
1.1.1 .a. Alacsony malignitású osteosarcoma
• Jól differenciált medullaris (centralis) osteosarcoma
Benignus tumorokkal vagy tumorszerű laesiókkal könnyen összetéveszthe-
tő elváltozás. Jól differenciált csontgerendák és stroma alkotja, amelyben
fokálisan lelhetők fel hypercellularis területek.
• Parostealis (juxtacorticalis) osteosarcoma
Hosszú csöves csontok (elsősorban femur és tibia) juxtacorticalis régiójá-
ból indul ki. A kormegoszlás a konvencionális formáénál szélesebb, az át-
lagéletkor lényegesen magasabb. Az elváltozás a csont felszínéhez széles
alappal kapcsolódik, a környező lágyrészekbe gombakalapszerűen terjed
be. Szöveti szerkezetét kötőszövetes, fibroblastos alapállomány jellemzi,
amelybe szabálytalan, lamellaris csontgerendák ágyazódnak be. A csont-
trabeculák széli részein nincs osteoblast aktivitás. A fibroblastok enyhén
atípusosak, az osztódó alak igen kevés. Porc irányú differenciáció általában
fokálisan a periférián alakulhat ki. Fibrosus dysplasiától illetve myositis
ossificanstól kell elkülöníteni.

331
• Periostealis osteosarcoma
Fiatalokat érintő, a hosszú csöves csontok meta-diaphysisén elhelyezkedő,
a csont felszínéből kiinduló tumor. Általában a porc - chondroblast - irá-
nyú differenciáció dominál, de a periostealis chondrosarcomától a neoplas-
t i c s osteoid jelenléte alapján elkülöníthető. A chondroid területek grade-
je általában II. és III., ennek ellenére a prognózis relatíve kedvező. Áttét az
esetek mintegy 15%-ban alakul ki.

1.1.1 .b. Magas malignitású csoport

• Konvencionális intramedullaris (centrális) osteosarcoma
A leggyakoribb rosszindulatú csontdaganat. Főleg hosszú csöves csontok
metaphysisében, 90%-ban harminc éves kor alatt jelentkezik. A diagnózis-
hoz szükséges az atípusos osteoblastok és malignitás jeleit hordozó stroma
és a neoplasticus osteoid megléte. Ezen alapvető diagnosztikus jelek ará-
nya igen változatos és a képet gyakran neoplasticus porcképződés színezi.
A domináló szöveti komponens alapján osteoblastos, chrondroblastos,
malignus fibrosus histiocytoma-szerű, óriássejtekben gazdag ill. fibroblas-
tos formák különíthetőek el. Ritka variáns a multifocalis osteosarcoma,
amelynek mind fiatalkori, mind felnőttkori formája igen rossz prognózisú.
• Teleangiectaticus osteosarcoma
Gyakran patológiás törésekkel jelentkező, klinikumában a konvencionális
formához hasonló daganat. A radiológiailag lyticus megjelenést a cysticus
űrök idézik elő, melyeket tumorsejtek bélelnek. Szövettanilag vérzéses-
necroticus formája könnyebben felismerhető, míg multicystás formája
aneurysmalis csontcystával téveszthető össze. A diagnózis a tág vérűrök
mellett látható atípusos, osztódási aktivitást mutató osteoblastok jelenlé-
tén alapul. Az osteoid képződése hálózatos, kis mennyiségű.
• Kissejtes osteosarcoma
Tüneteiben, predilekciós helyeiben a konvenciális osteosarcomához ha-
sonló, szövetileg azonban eltérő megjelenésű daganat. A daganatsejtek ki-
csik, kerekek, Ewing-sarcomát vagy lymphomát imitálóak. A diagnózis a
gyakran csak fokális, hálózatos, csipkeszerű elrendezésű osteoid felismeré-
sén alapul.
• Nagy malignitású csontfelszíni osteosarcoma
Elsősorban hosszú csöves csontok diaphysisét, diaphysis-metaphysis hatá-
rát érintő, ritkán előforduló daganat. Szöveti szerkezete és biológiai visel-
kedése a konvencionális intramedullaris osteosarcomával azonos.
• Dedifferenciált osteosarcoma
A dedifferenciált sarcoma definíciója szerint jól differenciált komponens
mellett, attól jól elhatárolódó magas malignitású - dedifferenciált - terüle-
tet tartalmaz. A dedifferenciáció általában a parostealis osteosarcoma tala-
ján alakul ki, néha a recidiva során. Prognosztikai szempontból indokolt a
magas malignitású csoportba sorolni.

332
• Szekunder osteosarcoma
Ide soroljuk a radioterápia utáni, a Paget-kór, fibrosus dysplasia, osteomye-
litis talaján kialakuló osteosarcomát. Prognózisuk rendszerint igen rossz.
1.1.1 .c. Extraossealis osteosarcoma
(részletesen tárgyalva a lágyrész tumoroknál)

1.1.2. Chondrosarcoma
A chondrosarcomák bármely életkorban kialakulhatnak, de leggyakorib-
bak a késői felnőttkorban. Lokalizáció szerint az osteosarcomához hason-
lóan lehet centrális (intramedullaris), perifériás (juxtacorticalis), a csont
kéregállományával összefüggő.
1.1.2.a. Alacsony malignitású csoport
• Centrális és perifériás chondrosarcoma
Leggyakrabban a medencében, a femur és a humerus proximális részében,
bordákban alakul ki. A kéz és a láb kis csontjaiban ritka! Az alacsony malig-
nitású csoportra jellemző a calcificatio, a környező csonttól való jó elhatá-
rolódás. Szövetileg szabálytalan lobulusokba rendeződött porcsejtek építik
fel, bőséges chondroid mátrixba ágyazottan. A nagy, puffadt magvú porc-
sejtekben G l-ben gyakorlatilag nincs, G2-ben pedig csak elszórtan látható
osztódás, de itt elhalások is kialakulhatnak. Ebbe a kategóriába tartozik a
centrális és perifériás formák kb. 60%-a.
• Világossejtes (clear cell) chondrosarcoma
Jellegzetes előfordulási helye a hosszú csöves csontok - femur, humerus,
tibia - epiphysise. A chondrosarcomák jellegzetes lobulált szerkezete itt
kevésbé kifejezett, a chondroid matrix mennyisége kevés. A világos cyto-
plasmájú, éles sejthatárú porcsejtek között kevés a mitózis. Jellegzetes az
osteoclastszerű óriássejtek jelenléte.
• Szekunder chondrosarcoma
Benignus chondromákból, osteochondromák porcos részéből, multiplex
exostosis cartilagineából alakulhatnak ki.

1.1,2.b. Magas malignitású csoport

• Centrális és perifériás chondrosarcoma
Az alacsony malignitású formánál jóval cellulárisabb, inkább pleiomorph
daganat. A chondroid matrix kis mennyiségű, necrosis szinte mindig látha-
tó és osztódó alakok könnyen felfedezhetők.
• Dedifferenciált chondrosarcoma
Jól differenciált chondrosarcomás területek mellett éles határral magas
malignitású, differenciálatlan sarcomás területek láthatók. A differenciá-
latlan rész malignus fibrosus histiocytoma, fibrosarcoma, ritkábban G3
chondrosarcoma, vagy más differenciációjú lágyrész sarcoma lehet. A
porceredet gyakran csak apró gócok alapján ismerhető fel.

333
• Mesenchymalis chondrosarcoma
Elsősorban mandibulát, maxiilát, csigolyákat és bordákat érintő ritka vari-
áns, ami egy csonton belül gyakran több gócban indul. A daganatsejtek kis-
méretűek, kerekdedek, ritkábban orsó alakúak. A magok szabálytalanok,
az osztódó formák mennyisége változatos. A daganatsejtek között általá-
ban kisebb, jól körülírt szigetekben különböző érettségű porcszövet lát-
ható.
1.1.2.c. Extrasceletalis c h o n d r o s a r c o m a
(Részletesen tárgyalva a Lágyrésztumoroknál).

1.1.3. Ewing-sarcoma és a csont neuroectodermalis tumora

A két elváltozás klinikai jellegzetességeiben, morfológiailag és citogeneti-
kailag is rokon. Leggyakrabban gyermek és serdülőkorban fordul elő, 30
éves kor után ritkán alakul ki. Predilekciós helyei a hosszú csöves csontok,
de bármely csontban előfordul és gyakran szisztémás tünetek kialakulásá-
val jár együtt. A csontvelőből kiinduló malignus, szövetileg igen sejtdús
tumor. A daganatsejtek kerekek vagy oválisak, elmosódott sejthatárral.
A magok chromatin állománya szemcsés, hyperchromasia előfordulhat.
Számos osztódás látható. A cytoplasma PAS-pozitív anyagot tartalmaz.
Jellegzetes a t(ll;22)(q24;ql2), valamint a t(21;22)(q24;ql2) kromoszó-
mák transzlokációja és a MIC2 gén overexpressziója. A két elváltozás kap-
csolata nem teljesen tisztázott, a mai álláspont szerint a Ewing-sarcoma a
neuroectodermalis tumor legrosszabbul differenciált, immunhisztokémiai-
lag is szegényes leletet adó formája.

1.1.4. Primer csontlymphomák

A jellegzetesen csontokat érintő plasmocytoma kivételével a malignus lym-
phomák fejezetre utalunk.

1.1.4.a. M y e l o m a ( p l a s m o c y t o m a )
Leggyakrabban 50 és 80 éves kor között fordul elő. Lehet monoossealis, de
gyakrabban multiplex csontérintettséggel járó neoplasticus plasmasejt-sza-
porulat (myeloma multiplex), amelyben két-, ill. többmagvú atípusos plas-
masejtek is megjelennek. Jellegzetesek a Russel-testek, az amiloid jellegű
anyag felszaporodása és a szérumban vagy vizeletben is megjelenő mono-
clonalis immunglobulin könnyűlánc szekréciója.

1.1.5. Chordoma
Általában felnőttkorban jelentkező ritka daganat, amely kizárólagosan a
gerincoszlop tengelyében, a spheno-occipitalis régiótól a sacrococcygealis
régióig jelentkezhet. Szövetileg jellemző a nyákos alapállomány és a

334
vakuolizált sejtek jelenléte. Az összkép myxoid chondrosarcomára, vagy
nyáktermelő adenocarcinomára emlékeztető. Az atípia és az osztódási ak-
tivitás minimális. A daganat prognózisát a primer laesio teljes eltávolítha-
tósága szabja meg. A variánsok közül a szinte kizárólag a spheno-occipital-
is régióban kialakuló chondroid chordoma érdemel említést, amiben a porc
irányú differenciáció dominál. A dedifferenciált formában második kompo-
nensként magas malignitású sarcoma jelenik meg.

1.1.6. Adamantinoma
Elsősorban a tibia diaphysisében kialakuló, a második és harmadik évtized-
ben előfordulási halmozódást mutató daganat. Patogenezise tisztázatlan.
Különlegességét az adja, hogy intraossealis elhelyezkedése ellenére epithe-
lialis differenciádét mutat. Szövettanilag a fogak ameloblastomájához ha-
sonlít, a hámelemek orsó, basalsejtes vagy laphám megjelenésűek lehetnek
és gyakori a tubulusok képződése. A hámelemek között laza kötőszöve-
tes állomány látható, ami mikroszkópos szinten utal a fibrosus dysplasiával
való rokonságára. Az elváltozás az alacsony malignitású tumorok közé tar-
tozik, relatíve gyakori recidívakészség mellett áttétképző esetek is ismer-
tek.

1.1.7. Óriássejtes tumor

Felnőttkori daganat, amelynek predilekciós helye a csöves csontok epiphy-
sise. Mikroszkóposán többmagvú, osteoclastokhoz hasonlító óriássejtek
diffúz burjánzása látható, amelyek között mononuclearis sejtek helyezked-
nek el. Ezek részben histiocytákra, részben fibroblastokra emlékeztetők.
A mitotikus aktivitás minimális. Az óriássejtes tumorok döntő többsége
benignus, azonban előfordulhatnak lokálisan agresszív, vagy akár metasz-
tatizáló formák is, a teljesen jóindulatú formákkal egyező hisztológiai meg-
jelenéssel. A dedifferenciált típusos óriássejtes tumorban magas malig-
nitású sarcoma alakul ki. A differenciál diagnosztikában meg kell említeni
a hyperparathyreoidismussal összefüggő óriássejtes reparatív granulomát
(„barna tumor"), ami szövettanilag nem minden esetben különíthető el az
óriássejtes tumortól, valamint az aneurysmalis csontcystát. Ez utóbbi epi-
physealis lokalizációban ritkán alakul ki.

1.1.8. A csontok malignus éreredetű daganatai

(haemangiopericytoma, angiosarcoma) és kötőszöveti
tumorai (fibrosarcoma, malignus fibrosus histiocytoma
/MFH/, leiomyosarcoma)
Ritkán indulnak ki elsődlegesen a csontból, részletes leírásuk a Lágyrész
tumoroknál.

335
1.1.9. A WHO osztályozás szerinti „egyéb tumorok",
ill. tumorszerű elváltozások
Dominálóan benignus elváltozások, úgy mint neurilemmoma, neurofibro-
ma, parachordoma, solitaer csontcysta, aneurysmalis csontcysta, nem ossifi-
caló csontcysta, eosinophil granuloma, fibrosus dysplasia, myositis ossifi-
cans, „barna" tumor hyperparathyreoidismussal kapcsolatban és pigmen-
tált villonodularis synovitis szerepelnek itt. Ezek eltávolítás után általában
gyógyulnak. Részletes tárgyalásuk nem tartozik a rosszindulatú csontdaga-
natok témakörébe.

1.2. Grade és stádiumrendszerek

A U I C C által ajánlott T N M séma a myeloma multiplex, a peri- és a
parostealis sarcoma kivételével a csontdaganatok nagy részére jól alkal-
mazható.

1.2.1. TNM Klinikai klasszifikáció

T- primer tumor
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Nincs kimutatható primer tumor.
T1 A tumor a corticalist nem töri át.
T2 A tumor a corticalison túlterjed.
N - régionális nyirokcsomók
NX A régionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincs régionális nyirokcsomóáttét.
N1 A régionális nyirokcsomóban áttét van.
M - távoli áttét
NX Távoli áttét nem ítélhető meg.
NO Nincs kimutatható távoli áttét.
N1 Kimutatható távoli áttét van.

1.2.2. pTNM pathológiai klasszifikáció

A pT, pN és pM kategóriák megfelelnek a T, N, M kategóriáknak.

1.2.3. Hisztopatológiai grading és stádium beosztás

A daganatok differenciáltságának besorolására több rendszer használatos.
A W H O 4-es grade beosztása, különösen az osteosarcomák esetén nehe-

336
zen alkalmazható. Az ún „Enneking" rendszer gyakorlati szempontból
használhatóbbnak tűnik, biológiailag és szövettanilag alacsony ( G l ) és ma-
gas (G2) malignitású csoportot különít el, s ezt a stádiumbeosztásba is be-
építi. Ebben a beosztásban nem a tumor nagysága, hanem anatómiai reke-
széhez való viszonya, ill. malignitási foka meghatározó.

WHO általjavasolt hisztopatológiai grading

GX A differenciádé gradingje nem ítélhető meg.

G1 Jól differenciált.
G2 Mérsékelten differenciált.
G3 Rosszul differenciált.
G4 Nem differenciált.
* Megjegyzés: az Ewing-sarcoma mindig G4.

TNM stádium rendszer

Stádium la G1,2 T1 NO MO
Stádium Ib G1,2 T2 NO MO
Stádium Ha G3,4 T1 NO MO
Stádium llb G3,4 T2 NO MO
Stádium III Nem definiált
Stádium IVa Bármely G bármely T N1 MO
Stádium IVb Bármely G bármely T bármely N M1

Enneking féle stádium rendszer

Stádium la G1 T1 MO
Stádium Ib G1 T2 MO
Stádium lla G2 T1 MO
Stádium llb G2 T2 MO
Stádium Illa G1-G2 T1 Ml
Stádium lllb G1-G2 T2 M1
G1: szövettanilag alacsony malignitású daganat,
G2 : szövettanilag magas malignitású daganat,
T I : intraossealis daganat,
T2: corticalison áttörő daganat,
MO: metastasis nincs,
M1: régionális, vagy távoli metastasis.

337
A chondrosarcomák hisztopatológiai grade-je
A szövettani differenciáltságnál a magas és alacsony malignitású csoportba
sorolás mellett kiegészítésképpen a 3-as osztályozást is ismertetjük. A G1
és G2 chondrosarcomák prognózisa kedvezőbb.

Grade I. Jól differenciált. A normál porcra nagyfokban hasonlító elválto-

zás, a magok kicsik, sötétre festődnek, sejtdús területek, ill. osztó-
dó alakok hiányoznak.
Grade II. Közepesen differenciált. Az előbbieknél kevésbé differenciált for-
ma, nagyobb magokkal, celluláris területekkel. Az osztódó alakok
száma kettőnél kevesebb, 10 NNL-ben.
Grade III. Rosszul differenciált, osztódó és celluláris területeket tartalmazó
szövetileg könnyen felismerhető malignus tumor.

2. Diagnosztikus teendők
Vizsgálatok
Időpontok
8 10 11 12 13 14 15
Biopsia előtt
Biopsia és sc-t igazoló
szövettan után,
neoadjuváns kemo-
terápia előtt
Végtagmegtartó műtét
vagy amputáció előtt
Posztoperatív szakban
Posztoperatív
kemoterápia előtt
Posztoperatív
kemoterápia alatt,
az egyes kemoterápiás
sorozatok előtt
Posztoperatív kemote-
rápia befejezése után
Metastasectomia előtt

1 =kórelőzmény, 2=fizikális vizsgálat, 3 = EKG és/vagy echokardiográfia, 4=labo-

ratóriumi vizsgálatok, 5=szummációs mellkasröntgen, 6=kétirányú szummációs
csontfelvétel, 7 = háromfázisú csontszcintigráfia, 8=CT, 9=MRI, 10=UH-vizsgála-
tok, 11 =MTX-szint meghatározása, 12 = metastasisok térfogat meghatározása,
kettőződési vagy feleződési idő meghatározása a terápia eredményességének
megállapításához, vagy metastasectomia előtt, 13=angiográfia, 14=diagnoszti-
kus csontszcintigráfia (egész test), 15=PET.

338
A kórelőzményt posztoperatív kemoterápia, vagy metastasectomia előtt
csak akkor kell felvenni, ha a beteget előzőleg más intézetben kezelték. A
szív műszeres vizsgálata, valamint a laboratóriumi vizsgálatok (teljes vér-
kép, We, CN, AP, kreatinin, szérum-bilirubin, vércukor, K, Na, Ca, SGOT,
SGPT, GGT, illetve szükség esetén a státusztól függő egyéb laboratóriumi
vizsgálatok ( E L F Ő ) érthetően minden egyes kezelési fázisban indokoltak.
A szummációs mellkasfelvétel után csak akkor szükséges a CT vagy az MR
vizsgálat, ha a hagyományos technikával készült mellkasfelvételen látottak
ezt indokolják. A TI és T2 kategóriáknak megállapítására (TI = anatómiai
rekeszen belüli, T 2 = anatómiai rekeszét áttörő, extracompartmentalis) al-
kalmas a CT, az egészen pontos kiterjedés és a skip metastasisok megállapí-
tásának eszköze az MR1 és a háromfázisú csontszcintigráfia (első fázis az
izotóp beadása után 1 percen át a véráramlásról ad felvilágosítást, a máso-
dik és harmadik fázis az első 10 percben, illetve 2 - 3 órával később a statikus
képet jelenti, amelyek a lágyrész izotópfelvételére, illetve az osteoblast ak-
tivitására utalnak). A módszer alkalmas a kemoterápia eredményességének
megállapítására is a tumor átmérőinek ismerete alapján a forgásellipszoid
térfogatmeghatározási képlettel a daganat volumenének változása alapján.
Ugyanezzel a matematikai módszerrel lehet szummációs mellkasfelvétel,
U H , CT, vagy MR vizsgálat alapján a metaszasisok növekedését/csökkené-
sét térfogatuk szerint megállapítani, így a CR, PR, stb.-t meghatározni. A
térfogatok ismeretében a kettőződési és feleződési idő is megállapítható.
Angiográfia csak műtét előtt szükséges, amennyiben a daganat vérellátásá-
nak ismerete különösen fontos. Nem operálható daganatoknál kemoterá-
pia előtt háromfáziú csontszcintigráfia - melynek 2. és 3. fázisa egész test
szcintigráfiaként értékelhető -, MRI, illetve diagnosztikus probléma ese-
tén P E T végzendő. A terápia befejezése utáni ellenőrző vizsgálatok nagy
malignitású tumoroknál az első két évben negyedévenként, 3. és 5. év kö-
zött félévente, az 5. év után évente. Alacsony malignitású csontsarcoma
esetén az ellenőrző vizsgálatok az első 5 évben félévente, az 5. évtől évente
végzendők.
Elsősorban ezeknél az ellenzőrző vizsgálatok során (valamint végtagmeg-
tartó műtét vagy amputáció után, illetve metastasectomia előtt) lehet szük-
ség a diagnosztikus csontszcintigráfiára, vagy PET-re. Pulmonalis metasta-
sectomia előtt meg kell állapítani a a növekedés ütemét (kettőződési idő 30
naposnál nagyobb legyen) és az áttételek számát (a műtét 15-nél kevesebb
metastasis esetén javasolható).

3. A kezelés általános elvei

Magyarországon évente mintegy 15-20 új osteosarcoma, kb. 10-12 chon-
drosarcoma és 5-10 Ewing-sarcoma fordul elő. Éppen a ritka megbetege-
dési arány miatt a betegek ellátása minden országban központosított. Ha-
zánkban az OOI-ben, a SE Ortopédiai Klinikáján és a II. Gyermekklini-
káján együttműködve az OORI-val, illetve a többi egyetemi centrumban

339
történik a primer csonttumoros betegek komplex kezelése. A magas malig-
nitási fokú betegség multidiszciplináris kezelése komplex diagnosztikából,
szükség szerint kemoterápiából, az adott műtéti terület ellátásából, a beteg
testi/lelki rehabilitálásából, a későbbi áttétek megelőzéséből áll. Ismeretes,
hogy az osteosarcoma kezeletlenül a betegek 100%-ában 1 éven belül ha-
lálhoz vezet. Az önmagában végzett műtéti beavatkozás (amputáció) az
érintettek 20%-ában ad csak 5 éves túléléshez lehetőséget, az operációt ki-
egészítő pre- és posztoperatív kemoterápia 70-80%-os 5 éves túlélést tesz
lehetővé. A korán felismert esetek kb. 60-75%-ban lehetőség nyílik végtag-
megtartó műtétetek végzésére is. Ezt a képalkotó eljárások (CT, M R I ) fej-
lődése, a hatásos kemoterápia és a sebészi rekonstrukciós technika fejlődé-
se (csontbank, tumor endoprothesis, stb.) tette lehetővé.

Csonttumorok kezelése
Grade 1 tumorok:
Sebészi Kemoterápia Radioterapia
chondrosarcoma +
chordoma +
adamantinoma +
parostealis és alacsony
malignitású osteosarcoma +
világos sejtes chondrosarcoma +
Grade 2 tumorok:
Osteosarcoma + +
Ewing-sarcoma, PNET + + +
Chondrosarcoma (Gr. Il-lll) + - + (?)
MFH + + + (?)

3.1. A csonttumorok sebészi kezelése

A sebészi kezelés típusai:
• Biopsia (feltárásos sebészi, esetenként percutan tűbiopsia, aspirációs
cytologia).
• Daganat eltávolítása.
> Végtagmegtartó műtét és rekonstrukció.
> Amputáció, exartikuláció, rotációs plastica.
> Metastasectomia.
• A végtagmegtartó műtét ellenjavallatai:
Abszolút:
• Ér és idegképletek beszűrt volta.
• Nagymérvű tumoros lágyrészérintettség (izmok, subcutis és bőr tumo-
ros infiltrációja).

340
 [> Ha a defektus sebészi rekonstrukciója lehetetlen.
> A beteg rossz általános állapota.
Relatív:
> Érintett terület egyidejű osteomyelitise.
o Patológiás törés.
t> Egyidejű tüdőáttét. (Egyedi elbírálás)
t> Kemoterápiára rezisztens tumor (aktivitásfokozódás a 3 fázisú
csontscintigráfián).
• A metastasectomia ellenjavallatai:
> Más szerv egyidejű áttéte.
> Az elsődleges műtét időpontja és az áttét megjelenése között 6 hó-
napnál kevesebb idő telt el.
> Napnál rövidebb kettőződési idejű áttét jelenléte,
o 15-nél több tüdőáttét jelenléte.
> Onkológiai radikalitással nem operálható daganatáttét.

3.2. A csont tumorok sugárkezelése

3.2.1. Ewing-sarcoma sugárkezelése
• Preoperatív esetben 30-40 Gy
• Amennyiben fémprotézis nélküli műtét történik,
további postoperatív 10-15 Gy
• Inoperábilis esetben 50-60 Gy

3.2.2. A többi malignus csonttumor sugárkezelése

Nem rutineljárás, malignus fibrosus histiocytoma, nagy malignitású chon-
drosarcomák esetén, ha a műtét technikai okokból nem kellő radikalitású,
a tumorágyra, ill. visszamaradó csonkra 50 Gy irradiáció szóba jöhet.

3.3. A malignus csonttumorok kemoterápiája

3.3.1. Az osteosarcoma kezelésének általános elvei
A cytostaticus ellátás eredményessége az altípus szövettani felépítésétől
függ. Az osteosarcomák döntő többsége magas malignitású, így a műtéti el-
látás mellett feltétlenül javasolt a kemoterápiás kezelés. A régebben alkal-
mazott kizárólag csak műtéti terápiával az 5 éves túlélés mintegy 20%-os
volt. Az előző évtized elején bevezetett adjuváns módszerekkel már a be-
tegek 40-50%-ában volt megfigyelhető legalább 5 évig tartó remisszió.
A 80-as évek második felétől alkalmazott kombinált terápia (neoadju-
váns gyógyszeres kezelés-műtét-adjuváns cytostasis kezelés) ezt 80% fölé
emelte.

341
3.3.2. Az osteosarcoma terápiás sémája
(COSS 98 protokoll)

Adjuváns kezelés

klinikai randomizáció alapján

r- alacsony rizikójú csoport G1

P MM
15 18 19 (hét)

Neoadjuváns közepes rizikójú csoport G2

kezelés
P MM A MM P MMA
A M M P P AMM 15 18 19 20 22 23 24 27 28 29 (hét)
1 3 4 5 8 10 11 1314 (hét)
közepes rizikójú csoport G2/G3
P M M A MM MM M M
15 18 19 2 0 22 23 25 26
28 29 (hét)
L- magas rizikójú csoport
G4
c c c c c
E E E E E
15 18 21 24 27 (hét)
A = Doxorubicin, I = Ifosfamid, M = HD-MTX, P = Cisplatin, C = Carboplatin,
E = Etoposid.

Doxorubicin 40 mg/m2 24-órás infúzióban

2
HD-MTX 12 G/m 4 órás infúzióban
Leucovorin 15 mg/m2 24 óra múlva, 6 óránként az MTX szint
normalizálódásáig, emiatt szükséges a vér
MTX- szint meghatározás, ill. monitorozás
Ifosfamid 3000 mg/m2 2 órás Infúzióban
MESNA (mercapto- 3000 mg/m2 Ifoszfamiddal együtt 2 órás infúzióban,
etanolsulfid- uroprotektív anyag, majd Ifoszfamid infú-
natrium) zió után, 12 órás inf.-ban
Cisplatin 40 mg/m2 24 órás inf.-ban
2
Carboplatin 150 mg/m 1 .,2.,3.,4. nap
2
Etoposid 150 mg/m 1 .,2.,3.,4. nap

342
Kemoterápia hatására létrejövő szöveti regresszió mértéke Hűvös szerint
(1991)

G1 Necrosis, szöveti regresszió nincs, vagy minimális.

G2 Kiterjedt necrosis, de életképes tumorsejtek több mint 10%-ban jelen
vannak.
G3 Kifejezett szöveti regresszió, necrosis, életképes tumor csak elszórtan,
gócokban (<10%).
G4 Teljes szöveti regresszió, necrosis.

3.3.3. Ewing-sarcoma kezelése E.O.R.T.C ajánlás szerint

A még csak csontlokalizációt mutató Ewing-sarcoma esetén is figyelembe
kell venni azt a tényt, hogy ezen entitás bizonyítottan rendszerbetegséget
jelent, tehát a lokális kezelés mellett feltétlenül szükséges a szisztémás
gyógyszeres kezelés is.

3.3.3.a. E w i n g - s a r c o m a kezelése n e m m e t a s t a t i c u s , lokális,

ill. solitaer t u m o r esetén

• Indukciós terápia: 4 - 6 széria V I D E 21. naponként

• Sebészi, ill. radiotherápia után

Jó eredmény esetén Rossz eredmény esetén

tumornagyság <200 ml, tumomagyság > 200 ml
túlélő sejt <30% túlélő tumorsejt > 30%
6 széria VAC 3 széria VAC
Busulphan 150 mg/m2/nap 3 napig per os
2
Melphalan 140 mg/m 1 napig i.v.

3.3.3.b. Metastaticus E w i n g s a r c o m a
( t ü d ő v. pleuralis, csont, c s o n t v e l ő m e t a s t á z i s ) kezelése

• Indukciós terápia: 6 széria V I D E 21. naponként.

• Metastasectomia és irradiatio.
• Progresszió esetén ismételten 3 széria VAC 21 naponként.

343
3.3.4. Malignus fibrosus histiocytoma kemoterápiája
(Részletesen tárgyalva a Lágyrésztumoroknál).

VIDE

Vincristin 1,5 mg/m2 1.napon

Ifosfamid 3000 mg/m2 1.2.3. napon (4 órás infúzióban)
MESNA 3000 mg/m2 1.2.3. napon (Ifosfamiddal együtt,
4 órás infúzióban)
3000 mg/m2 4. napon (12 órás infúzióban)
Doxorubicin 20 mg/m2 1.2.3. napon
2
Etoposid 150 mg/m 1.2.3. napon

VAC

Vincristin 1,5 mg/m2 1.napon

Actinomycin D 0,75 mg/m2 1. és 2.napon
2
Cyclophosphamid 1500 mg/m 1.napon
MESNA 3000 mg/m2 2. napon (Cyclophosphamid után,
12 órás infúzióban)

344
 Felnőttkori lágyrészsarcomák
Rahóty Pál, Ésik Olga, Gödény Mária,
Liszka György, Orosz Zsolt, Pápai Zsuzsa,
Szántó János, Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
1.1. Kiindulási hely
A rosszindulatú lágyrésztumorok az összes rosszindulatú daganatok között
1,0%-os gyakorisággal fordulnak elő. A W H O besorolása szerint lágyrész-
szöveteknek nevezzük az összes nem hám eredetű, a csontokon kívül elhe-
lyezkedő szövetet. Ide soroljuk a perifériás és vegetatív idegrendszer neu-
roectodermalis szöveteit, valamint a paraganglionokat is. Kivételt képez-
nek a reticuloendothelialis rendszer, a glia és néhány belső szerv támasztó-
szövetei. A lokalizációt tekintetbe véve a lágyrészsarcomák több mint
50%-a a végtagokon helyezkedik el. Eltávolításuk után 30-60%-ban jelent-
kezik helyi kiújulás, 40-60%-ban távoli áttét.
Az egyes sarcomatípusoknak nincsen jellemző klinikai tünete. A lágyrész-
tumorok sokáig tünetmentesek, a betegek 60-80%-a maga fedezi fel daga-
natát. A lokalizációtól függ, hogy a beteg mikor észleli tumorát. A testfelü-
lethez közeli daganatok már 0,5-1 cm-es, az izomállomány mélyén elhe-
lyezkedők általában 5 cm feletti nagyságban hívják fel magukra a figyelmet.
A tünetek többnyire akkor jelentkeznek, ha a tumor környezetére nyomást
gyakorol vagy a szomszédos szerveket diszlokálja.

1.2. A primer tumor terjedési irányai

Nem jellemző, helyi térfoglaló folyamat. A végtagi lokalizációjú tumorok
longitudinális terjedésének magyarázata, hogy a daganat későn töri át az
anatomiaia egységeket határoló izompólyákat, fasciákat, intracompart-
mentalisan terjed, képez intransit tumorokat.

1.3. A metasztatizálás irányai

Egyes sarcomákra a lymphogen metasztatizálás nem jellemző. A 30-60%-
os haematogen áttétképződés leggyakrabban a tüdőben, májban, csontban
következik be / synovialis sarcoma, malignus paraganglioma, malignus hae-

345
mangiopericytoma PNET/. Gyakrabban kcpez nyirokcsomoattetet a lipo-
sarcoma, angiosarcoma, leiomyosarcoma, fibrosarcoma, malignus epithe-
lioid schwannoma.

1.4. Szövettani típusok

1.4.1. Rosszindulatú kötőszöveti daganatok
1.4.1.1. Fibrosarcoma
Jellemző rá a változó mennyiségű kollagénrostos kötőszövet és m o n o m o r p
orsósejtek együttese. Ezek jellegzetes örvényes, köteges mintázatot hoznak
létre, ami a dedifferenciált daganatokban nehezen vehető ki. A jól diffe-
renciált fibrosarcomára jellemző az osztódó sejtek kevés száma és a foko-
zott rosttermelés. A rosszul differenciált fibrosarcomában a rostképzés ke-
vésbé kifejezett, fokozottan sejtdús, a polymorphia feltűnő, az osztódó ala-
kok száma nagy. Formái:
• felnőttkori fibrosarcoma,
• postiradiatiós fibrosarcoma,
• hegben kialakult fibrosarcoma.

1.4.1.2. Congenitalis és infantilis fibrosarcoma

Szövettanilag a felnőttkori formától nem különbözik, biológiai viselkedése
miatt mégis külön entitás. Recidívát és áttéteket képez, de lefolyása relatív
kedvező: az 5 éves túlélési arány több mint 80%. El kell különíteni a fibro-
matosisok sejtdús formáitól.

1.4.2. Fibrohistiocytaer tumorok

1.4.2.1. Az átmeneti malignitású tumorok lokálisan agresszívek, a kör-
nyezetet infiltrálják, kiirtás után többször is recidiválhatnak. Áttétek csak
többszöri kiújulás után, ritkán fordulnak elő. Formái:
• dermatofibrosarcoma protuberans.
• Bednar-tumor (pigmentált dermatofibrosarcoma protuberans).

1.4.2.2. Rosszindulatú daganatok: malignus fubrosus histiocytoma, ki-

fejezés abból a korábbi feltevésből adódik, hogy ezek a tumorok histiocy-
taer eredetűek, mert a vizsgálatok egyértelműen megmutatták, hogy a da-
ganatsejtek nem a monocyta/macrophag rendszerből erednek. Az immun-
fenotípusok alapján a sejtek a fibroblastokhoz hasonlítanak. A szövettani
diagnózis megkönnyítésére alcsoportok különíthetők el:
• myxoid variáns (myxofibrosarcoma),
• óriássejtes variáns,
• gyulladásos variáns (malignus xanthogranuloma, xanthosarcoma),
• angiomatoid variáns.

346
1.4.3. A zsírszövet rosszindulatú daganatai
1.4.3.1. Jól differenciált l i p o s a r c o m a csoportba négy, szövettanilag egy-
máshoz hasonló daganat sorolható:
• lipomaszerű
• szklerotizáló,
• gyulladásos,
• dedifferenciált típusú.
A dedifferenciált variáns teljesen érett lipomás részleteket és dedifferen-
ciált, sejtdús területeket tartalmaz, melyek malignus fibrosus histiocy-
tomára emlékeztetnek. Ugyanez a szövettani jellegzetesség a recidívákban
és az esetleges áttétekben is megfigyelhető. Ha a jól differenciált liposarco-
ma a subcután vagy izomszövetben fordul elő, nem szokott áttéteket adni.
Vagyis sem morfológiailag, sem biológiailag nem különbözik az atypusos
lipomától. Amennyiben ugyanez a szövettani szerkezetű daganat a mély
szövetekben, pl. retroperitonealisan vagy inguinalisan helyezkedik el, sok-
kal agresszívebb biológiai viselkedésű. Lokálisan nehéz kiirtani, bár áttétek
ekkor is ritkán fordulnak elő. Éppen ezért a jól differenciált liposarcomák
viselkedését sokkal jobban meg lehet ítélni a lokalizációból, mint a szövet-
tani képből. A dedifferenciált forma subcutan szövetben nem fordul elő.

1.4.3.2. M y x o i d l i p o s a r c o m a elágazódó primitív mesenchymalis sejtek-

ből és plexiform capillarisokból épül fel. Az alapállományban nem szulfatált
glikoproteinek vannak. A daganat viszonylag jó prognózisú, mert áttéteket
ritkán ad, de nagyon gyakran recidivál. Gyakran átmenet figyelhető meg a

1.4.3.3. kereksejtes l i p o s a r c o m á b a . Ilyenkor a várható prognózis is ked-

vezőtlenebb. Nagy anyagon tett megfigyelések szerint ugyanis mind a ke-
reksejtes, mind a

1.4.3.4. p l e i o m o r p h l i p o s a r c o m a a többinél sokkal rosszabb prognózisú.

1.4.4. Az izomszövet rosszindulatú daganatai

1.4.4.1. A l e i o m y o s a r c o m á k biológiai viselkedésük alapján külön cso-
portokba oszthatók.
1.4.4.1.1. Retroperitonealis és intraabdominalis leiomyosarcoma aktuális
biológiai viselkedésének megítélése nehéz. Eltávolítás után hosszú évekig a
beteg tünetmentes lehet, máskor ugyanaz a daganat gyorsan recidivál és át-
téteket képez (STUMP). „Simaizom tumor nem megítélhető malignus po-
tenciával."
• Epithelioid simaizom-daganatok átmeneti malignitású csoportba sorol-
hatók. Gyakran a szövettani képtől függetlenül nagyon hosszú ideig tü-
netmentesek, vagy sok év múlva adnak peritonealis áttéteket. Ezért tü-
netmentes esetekben is hosszú betegkövetés szükséges.

347
• Myxoid forma.
• Szemcsés sejtes forma.
1.4.4.1.2. A cutan és subcutan leiomyosarcomák a többihez viszonyít-
va sokkal jobb prognózisúak.
1.4.4.2. A harántcsíkolt izomszövet rosszindulatú daganatai
1.4.4.2.1. Rhabdomyosarcomák:
• embryonalis (botryoid),
• alveolaris,
• pleiomorph.
A rhabdomyosarcomák felnőttkori formája gyakran a végtagok izomzatá-
ban fordul elő. Kifejezetten sejtdús, pleiomorph tumor, melynek sejtjeiben
harántcsíkolat csak ritkán mutatható ki. A gyermekkori rhabdomyosar-
comák éretlen rhabdomyoblastokból épülnek fel, a nyúlványos, sötét mag-
vú sejtek myxosus alapállományban találhatók. Legkevésbé differenciált
sejtek az alveolaris rhabdomyosarcomákban találhatók. A diagnózist az
izomtípus intermediaer filamentumainak (myoglobin, dezmin) kimutatása
segíti.
1.4.4.2.2. Az ún. malignus rhabdoid tumorok nagyon rossz prognózisú da-
ganatok. Jellemzőek a polygonalis sejtek, a vesicularis sejtmag kifejezett
nucleolussal a cytoplasmaticus PAS-pozitív hialininclusiók és globularis
testek, amelyek keratin- és vimentin-ozitívak, dezmin- és mioglobin-negatí-
vak.

1.4.5. A vérerek tumorai és tumorszerű elváltozásai

1.4.5.1. Átmeneti malignitású típus. E csoportba tartozó haemangioen-
dotheliomák szövettanilag egymástól eltérő szerkezetűek, fokozottan sejt-
dúsak, és jellemző rájuk a mitoticus aktivitás:
• epithelioid,
orsósejtes szerkezet,
• malignus endovascularis papillaris angioendothelioma (Dabska-tumor).
1.4.5.2. Rosszindulatú daganatok
1.4.5.2.1. Angio-, lymphangiosarcoma. Az angiosarcoma különféle dif-
ferenciáltságú lehet. A magasan differenciált forma haemangiomára emlé-
keztet, a differenciálatlan variánsokat carcinomáktól vagy melanomától
nehéz megkülönböztetni. A diagnózist a VIII-as faktor és a CD31-pozitív
immunhisztokémiai reakció segíti. A bőr-angiosarcoma prognózisa rossz,
az 5 éves túlélési arány 10-15%. Áttétek a regionalis nyirokcsomókban és a
tüdőben fordulnak elő. A legfontosabb prognosztikai faktor a primer tu-
mor mérete. Az emlő angiosarcomája az összes emlőtumor közül a legin-
kább malignus. Metastasis gyorsan kialakul a tüdőben, a környező bőrben,

348
a csontokban. Az áttétekből néha masszív vérzés származhat. A legtöbb be-
teg 2 éven belül meghal.
1.4.5.2.2. K a p o s i - s a r c o m a . A legújabb adatok szerint vírussal összefüg-
gő, esetleg vírus által indukált daganat. A betegek rendszerint Epstein-
Barr-vírus vagy T-lymphotrop retro vírushordozók. Szövettanilag nincs
különbség a kétféle eredetű Kaposi-sarcoma között. A tumort meg kell kü-
lönböztetni az ún. „pseudo-Kaposi-sarcomától" és az orsósejtes haem-
angioendotheliomától. Az EN4 endothelsejt-ellenes monoclonalis ellen-
anyag a Kaposi-sarcomákban pozitív festődést ad. A daganat AIDS-beteg-
ben sokkal agresszívebb, mint egyébként.
1.4.5.2.3. G l o m u s t u m o r
1.4.5.2.4. M a l i g n u s h a e m a n g i o p e r i c y t o m a túlélési aránya az osztódó
alakok számával mutat összefüggést: 4-nél több osztódás tíz nagy nagyítású
látótérben, továbbá elhalások és vérzések jelenléte rossz prognózisra utal.

1.4.6. A nyirokerek rosszindulatú daganatai

A lymphoedmával összefüggő angiosarcoma gyakran radikális mastecto-
mia után alakul ki, de leírtak a hasfalból kiinduló tumort inguinalis lym-
phadenectomia után is. A kórlefolyás a cutan angiosarcomákénál ked-
vezőbbnek becsülhető.

1.4.7 A synovialis szövet daganatai

1.4.7.1.1. D i f f ú z óriássejtes ínhüvelytumor, lokálisan agresszív, átme-
neti malignitású.
1.4.7.1.2. M a l i g n u s óriássejtes í n h ü v e l y tumor. Igen ritka, rendkívül
agresszív, magas malignitású daganat. Ebben az elváltozásban az óriássej-
tek száma kevés, typusos és atypusos mitosisok, necrosisok, vérzések figyel-
hetők meg, a kollagénrostos kötőszövetes stroma kevesebb.

1.4.7.2 Synovialis s a r c o m a
1.4.7.2.1. A monofázisos synovialis sarcomák fibrosus és epíthelialis típu-
sa különböztethető meg. Az epithelialis komponens pozitív. E M A és cito-
keratin immunhisztokémiai reakciót ad. Nincs lefolyásbeli különbség a túl-
nyomórészt epithelialis vagy orsósejtes tumorok között. Recidíva 50-70%-
ban előfordul, és az esetek felében- akár évek múlva is - áttétek jelentkez-
nek. Az 5 éves túlélési arány 30-50%. Magas mitotikus aktivitás rosszabb
prognózis jele. A tumor kedvező lefolyására utal a fiatal életkor, az 5 cm-
nél kisebb daganat, a distalis végtagelhelyezkedés, a calcificatio és az el-
csontosodás.
1.4.7.2.2. A bifázisos synovialis sarcomákban mind a fibrosus, mind az
epithelialis sejtféleség együtt van jelen.

349
1.4.8. A mesothelszövet rosszindulatú daganatai
A malignus tumorok prognózisa a szövettani típustól függ. A diffúz típus a
legrosszabb indulatú, a betegek 1-1,5 év alatt meghalnak. Diffúz és lokali-
zált mesothelioma lehet:
• epithelialis,
• fibrosus,
• bifázisos.

1.4.9. A perifériás idegek/vegetatív ganglionok rosszindulatú

daganatai
Mind a benignus, mind a malignus tumorok előfordulnak, tiszta formában
vagy heterolog elemeket tartalmazhatnak (csont, porc, rhabdomyoblast,
zsírsejtek, pigmenttartalmú sejtek, mirigyek, laphám- vagy egyéb epithe-
lioid megjelenésű sejtek, különféle ganglionsejtek, primitív kis kerek sej-
tek). Minden úgy magyarázható, hogy a perifériás idegrendszer „neural
crest" eredetű, az endocrin és paraendocrin sejtekkel, a pigmentsejtekkel
és egyéb mesectodermalis származékokkal együtt.

Malignitás szerinti csoportosításuk:

Alacsony malignitású perifériás idegtumorok

Malignus schwannomák differenciált formái (grade l-ll)
Neuroblastoma (grade l-ll.)

Magas malignitású perifériás idegtumorok

Malignus schwannoma (differenciálatlan, grade III)
Malignus epithelioid schwannoma
Malignus schwannoma Reckllnghausen-kórban
Malignus Triton-tumor
Neuroblastoma (grade IV)
Primitív neuroectodermal^ tumor
Intraabdominal^ desmoplasticus kis kereksejtes daganat
Malignus ectomesenchymoma
Vegetatív ganglionok melanocytás tumora (sok mitosis esetén)

1.4.9.1. Malignus schwannoma:

• pigmentált,
• epithelioid,
• malignus Triton-tumor,
• egyéb heterolog komponensekkel.

1.4.9.2. Malignus szemcséssejtes tumor

1.4.9.3. Malignus pigmentált neuorectodermalis tumor

350
1.4.9.4. Kis kereksejtes perifériás idegtumorok két nagy csoportja
különíthető el:
• Gyermekkorban a neuroblastomák fordulnak elő, amelyek jellegzetes
chromosomaelváltozással rendelkeznek ( l p deletio), és spontán regres-
sióra hajlamosak.
• Felnőttkorban a primitív neuroectodermalis tumorok (PNET) jelennek
meg, amelyek szintén jellegzetes t ( l 1,22) chromosoma translocatióval
jellemezhetők. Ugyanez a chromosomaelváltozás jellemző a sceletalis
és extrasceletalis Ewing-sarcomára is, amelyet éppen ezért nem tartunk
külön entitásnak. A primitív neuroectodermalis daganatok éretlen ke-
rek sejtekből épülnek fel. Ezen belül egyes tumorok jobban vagy kevés-
bé differenciáltak. A legdifferenciáltabb formák NSE-, SlOO-pozitívak,
és a sejtek néhol rozettaszerű elrendeződést mutatnak. A legdifferenci-
álatlanabb daganatok semmiféle neurogen karakterrel nem rendelkez-
nek. Ez utóbbiakat nevezik Ewing-sarcomának.
• Ujabban a hashártyáról kiinduló desmoplasticus kis kerek sejtes tumort
írtak le, amelynek sejtjei keratin, vimentin-, EMA-, S100-, NSE-, dez-
min-pozitivitást egyaránt mutatnak. Chromosomaképük megegyezik a
PNET-ével. A daganat a savós hártyákon gyorsan terjed, nehezen kiirt-
ható.

1.4.9.5. Ganglioneuroblastoma
1.4.9.6. Vegetatív ganglionok malignus melanocytás tumora
(lágyrészmelanoma)
1.4.9.7. Plexosarcoma (gastrointestinalis tractus)
1.4.9.8. Malignus ectomesenchymoma éretlen mesenchymalis eleme-
ket, Schwann-sejteket, leio- és rhabdomyosarcomás területeket,
pigmentált sejteket, ganglionsejteket, pheochromocytomaszerű
óriássejteket tartalmaz.

1.4.10. Paragangliomák
Jó- és rosszindulatú daganatok tartoznak ide.
Különböző helyekről indulhatnak ki, így a változataik:
• branchiomericus paraganglioma (carotistest-, glomus jugulare tumor),
• intravagalis paraganglioma,
• aorticosympatheticus paraganglioma.
A tumorok egy része familiaris, multifocalis éa autosomalis domináns
öröklődést mutat. A malignus tumorok előfordulási gyakorisága 50%, re-
gionalis nyirokcsomóba, tüdőbe és csontokba adnak áttéteket.

1.4.11. A lágyrészek porc- és csontszövetképző rosszindulatú

daganatai
Ezek a daganatok szövettanilag hasonlítanak, de sokkal ritkábbak, mint a
csont- és porcszövetből kiinduló hasonló tumorok. Érett vagy éretlen porc-

351
szövetet, illetve osteoblastokat és osteoid alapállományt tartalmaznak. Né-
hány esetben a lágyrész-osteosarcoma sugárhatásnak kitett helyről indul ki.
Az ide tartozó rosszindulatú daganatok közül az osteosarcoma a leginkább
malignus, a tüdőbe és a regionalis nyirokcsomókba ad áttétet.
1.4.11.1 Extrasceletalis chondrosarcoma:
• jól differenciált,
• myxoid,
• mesenchymalis.
1.4.11.2. Extrasceletalis osteosarcoma

1.4.12. Ismeretlen histogenesisű rosszindulatú daganatok

1.4.12.1 Alveolaris lágyrészsarcoma
Áttéti vesecarcinomával, paragangliomával, szemcsés sejtes tumorral té-
veszthető össze. A diagnózist kifejezett SlOO-pozitivás és NSE-negativitás
segíti. Igen magas malignitású tumor.

1.4.12.2 Epithelioid sarcoma (Enzinger-tumor)

Gyakran jelentkezik a végtagokon. Granulomatosus folyamatokkal, car-
cinoma áttéttel, synovialis sarcomával téveszthető össze. A tumorsejtek
alfa-1 - antitripszin- és CEA-pozitivitást mutatnak. Annak ellenére, hogy
gyakran recidivál, a betegség hosszú lefolyású. Multiplex recidívák nagyon
jellemzőek. A prognózis megítélésében több tényező is segít: legfontosabb
a tumor mérete, az osztódó alakok száma, a vérzések és elhalások jelenléte
vagy hiánya, valamint az érinvázió. Ha az első kezelés nem volt megfelelő,
rendszerint a tumor agresszívebb lefolyást mutat.

1.4.12.3 Inak és fasciák világossejtes sarcomája

Jellegzetes fészkes elrendeződés, világos, némileg hámot utánzó vagy orsó
alakú sejtekből épül fel. Egyes sejtek melaninpigmentet tartalmaznak, de
negatív SlOO-reakciót adnak. Igen gyakori a recidíva és a metastasis, ezért a
daganat rossz prognózisú.
1.4.12.4. M a l i g n u s m e s e n c h y m o m a kevert mesodermalis tumor, mely
éretlen csont-, porc-, izomelemeket és zsírszövetet tartalmaz. Gyakori a
retroperitonealis iindulás. A prognózis a domináns mesenchymalis kompo-
nenstől függ. A liposarcomás részleteket tartalmazó tumor kevésbé, a
rhabdomyosarcomás területeket is tartalmazó daganat kifejezetten rossz
prognózisú.

352
1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló
tényezők
1.5.1. Malignitási fokozatok a szövettani megjelenés alapján:
G1 Magasan differenciált daganat/alacsony malignitású tumorok
G2 Közepesen differenciált daganat/intermediaer malignitású tumorok
G3 Alacsonyan differenciált daganat/magas malignitású tumorok
G4 Differenciálatlan daganat/ magas malignitású tumorok

1.5.2. A daganat anatómiai kiterjedése

1.5.2.1 . TNM rendszer

Primer tumor
TX/pTX Nem ítélhető meg
TO/pTO Primer tumor nem mutatható ki
T1/pT1 Legnagyobb kiterjedésében 5 cm-es vagy annál kisebb tumor
T1a superficialis daganat
T1b mély localisaciójú daganat
T2/pT2 A tumor legnagyobb átmérője meghaladja az 5 cm-t
T2a a superficialis daganat
T2b mély localisátióju daganat
Megjegyzés:
> Superficialis tumorok a superficialis fascia felett helyezkednek el, a fasclat
nem infiltrálják
O Mély locaslizációjú tumorok vagy a superficialis fascian belül helyezkednek el,
vagy a fascia felett de a fasciat infiltrálva terjednek a fascia alá. Reetroperi-
tonealis,mediastinalis és medencei sarcomákat a mély tumrokhoz soroljuk.

Regionalis nyirokcsomók
NX/pNX Nem ítélhető meg
NO/pNO Nincs regionális áttét
N1/pN1 Regionalis áttét kimutatható

Távoli áttétek
MX/pMX Nem ítélhető meg
MO/pMO Nincs távoli áttét
M1/pM1 Távoli áttét

353
1.5.2.2. Stádiummeghatározás

IA stádium G1,2 T1a NO MO

G1,2 T1 b NO MO
IB stádium G1,2 T2a NO MO
IIA stádium Gl,2 T2b NO MO
IIB stádium G3,4 T1a NO MO
G3,4 T1b NO MO
IIC stádium G3,4 T2a NO MO
III stádium G3,4 T2b NO MO
IVA stádium G1-4 T1ab-2ab N1 MO
IVB stádium G1-4 T1ab-2ab NO-1 M1

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai teendők a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnesis
2.1.2. Fizikális vizsgálat
2.1.3. Képalkotó diagnosztika a sarcoma regiójáról: UH/CT/MRI,
szükség esetén angiographia. Vitás esetben P E T indikálható.
2.1.4. Aspiratiós citológia
2.1.5. Staging vizsgálatok
2.1.5.1. A tájéki nyirokcsomók UH-, esetleg CT/MRI vizsgálata.
2.1.5.2. Mellkasfelvétel.
2.1.5.3. Hasi U H , szükség esetén CT/MRI.
2.1.5.4. Kiegészítő vizsgálatok szükség esetén, pl. scintigraphia, endo-
scopia.

2.1.6. Szövettani vizsgálat

2.1.6.1. Diagnosztikai célú incisionalis biopsia a kezelés megkezdése
előtt a tumor dignitásának meghatározása céljából, ha aspiratiós citológiai
vizsgálat ismétlésével sem lehet eredményhez jutni. A beavatkozásnak csak
bizonyos tumornagyság felett van létjogosultsága.
2.1.6.2. Műtét alatti szövettani vizsgálat. Célja a tumor dignitásának
megítélése vagy a metszésvonal ép szélének meghatározása.

354
2.1.6.3. Műtét utáni szövettani vizsgálat. A specimen részletes szövet-
tani feldolgozás több kimetszésben történik. A pontos szövettani diagnózis
felállítása immunhisztokémiai vizsgálatok nélkül általában nem lehetséges.

2.2. Diagnosztikai teendők a kezelések után

A daganat eltávolításával kialakult új anatómiai status rögzítése, UH/CT/
MRI-vizsgálattal 6 héttel a műtét után.

2.3. Diagnosztikai teendők az ellenőrzés során

1 - 3 évig

6 hetenként Fizikális vizsgálat

3 havonta mellkas-röntgenvizsgálat

Hasüregi, ill. retroperitonealis lokalizáció esetén UH vizsgálat 3 havonta

évente CT/MRI-vizsgálat localis status változás kimutatására.

3 - 5 évig

3 havonta fizikális vizsgálat

6 havonta mellkas-röntgenvizsgálat

Hasüregi, ill. retroperitonealis lokalizáció esetén UH vizsgálat 6 havonta,

évente C T / M R I vizsgálat.

5-1 0 évig
Félévente ellenőrző vizsgálat

Recidíva esetén a 2.1 pontban leírtak végzendők.

Diagnosztikus probléma estén P E T indikálható.

3. A kezelés általános elvei és lehetőségei

3.1. Sebészi beavatkozások
3.1.1. A primer tumor sebészi kezelése
3.1.1.1. Excisionalis biopsia.
3.1.1.2. Széles excisio.

355
3.1.1.3. Amputatio.
3.1.1.4. Monoblock-resectio (ún. radikális resectio).
3.1.1.5. Radikális amputatio.
Onkológiailag radikálisnak nevezhető eljárások a monoblock-resectio és a
radikális amputatio.

3.1.2 Áttéti tumorok esetén végezhető sebészi beavatkozások.

3.1.2.1. Regionalis nyirokcsomó block-dissectio
3.1.2.2. Metastasectomia tüdőáttét esetén, melynek feltételei:
• a primer tumor kontrollált,
• máshol áttét nem mutatható ki,
• a beteg általános állapota lehetővé teszi a műtétet,
• nincs más kezelési lehetőség.

3.2. Sugárkezelés
A sugárterápiának növekszik a szerepe a szervmegtartó műtétek következ-
tében. A sugárkezelést leggyakrabban külső sugárforrással végezzük. Né-
hány speciális esetben - egyedi elbírálás alapján - a brachyterápiának szere-
pe lehet. A felszínes daganatok sugárkezelésére telekobalt vagy maximum
6 M V fotonenergia alkalmas. A hasüreg irradiálására nagy energiájú foton-
besugárzás javasolt. Amennyiben a beteg egyidejűleg Adriamycint is kap,
akkor az alábbiakban ajánlott irradiatiós dózisok 10%-kal csökkentendők.

3.2.1. A sugárterápia indikációja

3.2.1.1. Praeoperatív sugárkezelés a tumorágyra:
• nem rezekálható daganat esetén,
• dózisa 45 Gy, és 4 hét múlva lehet operálni,
• a hasban különösen ezt kell előnyben részesíteni, mert
o jól látható a tumor, és nem vándorolnak el a tumorosán infiltrált
normális szövetek,
o kevés normális szövetet kell csak besugarazni, mert a daganat szét-
nyomja a szerveket,
> a rezekabilitás növekszik.
3.2.1.2. Posztoperatív sugárkezelés a tumorágyra:
• minden pT2G2-nél nagyobb, illetve magasabb malignitású tumornál,
• pozitív sebészi szél esetén,
• kérdésesen érintett sebészi szél mellett, ha recidíva esetén amputáció
veszélye áll fenn,
• nehezen követhető, mélyen ülvő elváltozások műtéte után.

356
A tumorágy posztoperatív sugárkezelése elhagyható:
• G l p T l daganatnál,
• ha a resectiós vonal tumormentes,
• ha távoli áttét mutatható ki.
Megjegyzés: a G l - e s daganatok kiújulását is csökkenti a posztoperatív
sugárkezelés, amit el kell mondani a betegnek, amikor a sugárterápiáról
(a kezelés várható mellékhatásaival együtt) felvilágosítjuk.
3.2.1.3. Sugárkezelés a regióra:
bizonyítottan érintett nyirokcsomók esetén,
• műtét után vagy helyett (ha sebészi beavatkozás nem történhetett).
A regionalis sugárkezelés elhagyható:
• ha távoli áttét van.

3.2.2. Céltérfogatok
3.2.2.1. Végtagi sarcomák-tumorágy
• csak az érintett muscularis compartmentet kell irradiálni (pl. flexorok,
extensorok, adductorok stb.),
• teljes mező: 5 - 8 cm-rel a makroszkópos tumoron kívül húzódik a hatá-
ra,
• szűkített mező: 3-5 cm-rel a makroszkópos tumor körül helyezkedik el,
• feltétlenül kell keskeny, besugárzásmentes csíkot hagyni a műtéttel el-
lentétes oldalon,
• a céltérfogat magában foglalja az izmok eredésétől tapadásáig terjedő
területet,
• az izületeket 45 Gy után lehetőleg takarni kell,
• a hegnek teljes egészében benne kell lennie a besugárzott térfogatban.
3.2.2.2. Hasfali és mellkasi sarcomák - tumorágy
• a hegnek teljes egészében benne kell lennie a besugárzott térfogatban,
• legalább 5 cm-es margó szükséges az eredeti daganat körül.

3.2.2.3. Fej-nyaki sarcomák-tumorágy

• a csonkítás veszélye miatt kevéssé radikális műtéteket végeznek, így a
besugárzás különösen indokolt,
• minden esetben tervezés szükséges,
• melynek során a daganat rendszerint jól látható az anatómiai képletek
elhatároló szerepe miatt,
• 3-5 cm-es margóra van szükség a daganat körül.
3.2.2.4. Retroperitonealis sarcomák - tumorágy
• minden esetben tervezés alapján,
• 3-5 cm-es margó szükséges a makroszkoposan látható tumor körül.

357
3.2.2.5. A régiók besugárzása
• kizárólag a bizonyítottan érintett régió irradiatióját kell elvégezni,
• az egyébként szokásos beállításokat alkalmazzuk.

3.2.3. Dozírozás
Dozírozás a primaer daganat és a régiók műtéte után
a teljes céltérfogat besugárzása 45-50 Gy dózisig (2 Gy/nap), majd további
10-15 Gy (2 Gy/nap) dózis a daganat eredeti helyére szűkítve (ez utóbbi
elsősorban akkor szükséges, ha makroszkopikus residualis tumor van je-
len.)
Nem rezekálható sarcomák dózisa:
60 Gy a tumorágyra, majd további 10 Gy magára a daganatra

3.3. Gyógyszeres kezelés

3.3.1. Neoadjuváns citosztatikus kezelés
A műtét előtti gyógyszeres kezelés eredményességéről jelenleg megoszla-
nak a vélemények, azonban a legújabb irodalmi adatok e kezelési forma
biztató eredményességéről számolnak be.

3.3.1.1. A kezelés feltételei

• Szövettanilag, ill. aspiratios cytologiaval igazolt, G3 szövettani malig-
nitású, ill. T2 nagyságú lágyrészsarcoma,
• 18 és 70 év közötti életkor,
• megfelelő laboratóriumi paraméterek,
• E C O G 1-2 szerinti általános állapot,
• megfelelő cardialis status.

3.3.1.2. Kizáró tényezők

• I-IIA stádiumú lágrészsarcoma,
• 18 év alatti, 70 év feletti életkor,
• 1 éven belül lezajlott szívinfarktus,
• időnkénti hospitalizálást igénylő társbetegség,
• N Y H A I I feletti cardialis status,
• távoli áttét,
• második primer tumor (kivéve nem melanoma típusú bőrgyógyászati
daganatok, ill. carcinoma in situ méhnyakdaganat).

3.3.1.3. Kezelési formák

• praeoperativ, intraarterialis, regionalis chemoth.
• systaemas

358
3.3.1.4. Alkalmazott gyógyszerek
7. intraarterialis:
ADM monoth. 40 mg/m2 1. napon intraart.-an, 21 naponként,
2 alkalommal, műtét előtt.
Cisplatin (DDP) 40 mg/m2 1. napon intraart.-an, 21 naponként,
2 alkalommal.

2. systaemas:
ADM monoth. 75 mg/m2 1. napon I.v.-an, 21 naponként,
2 alkalommal.
Holoxan + Cisplatin 3 gr/m2 1 .-2. napon i.v., 4 órás infusioban,
21 naponként, 2 széria, Mesna védelemben.
Cisplatin (DDP) 50 mg /m2 1.-2. napon i.v., 1 órás infusioban.

3.3.2. Adjuvans citosztatikus kezelés

A lágyrészsarcomak kurativ kezeléséről úgyszintén megoszlanak a vélemé-
nyek, mint a neoadjuvans kezelési formáról. Azonban a legújabb irodalmi
adatok alapján, klinikai vizsgálatok keretében, a nem kellő radikalitással
operált, G 3 - 4 szövettani malignitású, T2-nél nagyobb tumorok adjuvans
kezelése, postoperativ irradiatioval együtt alkalmazva javasolt.

3.3.2.1. Kezelési formák

• systaemas

3.3.2.2. Kezelési kombinációk

ADM monoth. 75 mg/m2 1. napon i.v.-an.

21 naponként, 3 széria.
Holoxan monoth. 3 gr/m2 1 .-2. napon,
21 naponként, 3 széria.

3.3.2.3. Palliatív kezelés

Törekedni kell olyan kezelések kialakítására, melyek a betegek minőségi
élettartamának meghosszabitását eredményezik.

3.3.2.4. Kezelési formák (helyi recidivák esetén)

• intraarterialis, regionalis chemotherápia (lásd neoadjuvans kezelés)
• systaemas kezelési kombinációk ( E O R T C ajánlás alapján)

359
1. ADM monoth 75 mg/m2 1. napon i.v.-an, 21 naponként,
2 alkalommal.
2. Holoxan monoth 3 gr/m2 1 .-2.-3. napon i.v., 4 órás infusioban,
21 naponként, Mesna védelemben, prog-
ressioig.
3. Holoxan monoth. 12 gr/m2 1 .-2.-3. napon, folyamatos infusioban,
Mesna (12 órás inf.-ban) védelemben,
4. VIP séma: Vepesid 100 mg/m2 p.o.,
Ifosfamid 2 gr/m2 i.v.,
Cisplatin 40 mg/m2 i.v.

4. Primer kezelés
Stádium IA Radikális műtét + observatio
(G1-2.T1 ab, N0M0)
Stádium IB a) radikális műtét + observatio
(G1-2,T2a, NO, M0) b) radikális műtét + posztoperatív besugárzás
Stádium IIA radikális műtét + posztoperatív besugárzás
G1-2, T2b, NO, M0)
Stádium IIB a) neoadjuvans systémás és/vagy ia.
(G3-4, T1ab, Kemoterápia
NO, MO) radikális műtét
végtagi — posztoperatív irradiatio
Stádium IIC b) neoadjuvans kemoterápia
(G3-4, T2a, - törzs —» radikális műtét
NO, MO) posztoperatív irradiatio és/vagy
fej-nyak— adjuváns kemoterápia
Stádium III c) neoadjuvans kemotherápia és/vagy
(G3-4 T2b, preoperatatív sugárkezelés
NO, MO) radikális műtét
adjuváns kemoterápia
Stádium IVA a) radikális műtét
(G1-4, T1ab-2ab, nyirokcsomó-blockdissectio
N1, MO) posztoperatív kemoterápia
b) radikális műtét
nyirokcsomó-blockdissectio
posztoperatív besugárzás
c) radikális műtét
nyirokcsomó blockdissectio
posztoperatív besugárzás és/vagy adjuváns kemoterápia

360
Stádium IVB a) kemoterápia —> műtét (palliativ)
(G1-4, T1ab-2ab, I
NO-1, M1) kemoterápia
J.
metastasectomia —> kemoterápia
T
kemoterápia
T
b) besugárzás —> műtét (paliativ)
c) tüneti terápia

(a, b, ¡II. c. alternatív javaslatok TNM-stádlum és szövettani mallgnitás szerint)

5. A relapsus kezelése
A recidív tumorok ellátása hasonló az azonos kiterjedésű primer tumoro-
kéhoz.

361
BŐRTUMOROK
 A bőr rosszindulatú daganatai
Fodor János, Kásler Miklós, Liszkay Gabriella,
Orosz Zsolt, Molnár László, Malmos Erzsébet

1. Általános elvek
Ez a fejezet a bőr nem melanotikus tumoraival foglalkozik, melyek főleg
basalsejtes és laphámsejtes rákok.
A bőr rosszindulatú tumorai mind a szöveti differenciáció, mind a kezelés
szempontjából heterogén csoportot alkotnak. Ide tartoznak a felszíni hám,
a bőrfüggelékek daganatai, a bőr lymphomái és lágyrész tumorai.
A basalioma igen gyakori bőrtumor, előfordulása a laphámrákhoz viszo-
nyítva tízszeres. Kialakulását elősegítő tényező a hosszú idejű, erős napsu-
gárzás. Szövetileg érvényesülnek a malignitás kritériumai, azonban a reci-
dívakészségen túl az áttétképzés irodalmi ritkaság.
A bőr laphámrákja a harmadik leggyakoribb daganatos megbetegedés, ál-
talában az idősebb korosztályt érinti. Ritkábban de novo, ép bőrből, gyak-
rabban keratosisok, krónikus radiodermatitisek, égési hegek, lupus vulgár-
is, krónikus gyulladások és fekélyek talaján alakul ki. Áttétet csak az esetek
néhány százalékában képez.
A bőrfüggelék-carcinomák viszonylag ritkák, szövettanilag heterogén cso-
portot alkotnak, osztályozásuk a szöveti differenciáció alapján történik.
Kórlefolyásuk a szövettani differenciáltsággal korrelál.
A diagnózis felállítása szakképzett bőrgyógyász, onkodermatológus indiká-
ciója utáni biopsiát követően patológus, dermatopatológus feladata.
A betegek ellátása és gondozása egységes szempontok és elvek szerint
centrumokban illetve szakrendeléseken történhet.

1.1. Kiindulási hely

A laphámrák és a basalioma kiindulhat a testfelszín bármely részéről, legy-
gyakrabban napfénynek kitett területekről,sokszor az arc,a fej-nyak régiói-
ból. A sebaceous carcinomák predilekciós helye a szemhéj, az apocrin tu-
moroké az axilla és az anogenitális régió.

365
1.2. A primer tumor terjedési iránya
A laphámrák lassan növő, többnyire kifekélyesedő tumor, amely a subcu-
tan szövetek áttörése után destruálja a mélyebb struktúrákat. Ilyenkor
megnő a regionális nyirokcsomókba adott áttétek kialakulásának veszélye.
A basalioma az arcon az embryonalis záródási vonalaknak megfelelően
hajlamos a mélyre terjedésre, a környező struktúrák destrukciójára.

1.3. A regionális metasztatizálás iránya

A napsugárzás által károsított bőrből kiinduló tumorok alacsony metaszta-
tizálási potenciállal rendelkeznek, kivétel az ajak laphámrákja, ahol áttétek
az esetek kb. 10%-ában alakulnak ki. Az áttétképződés elsősorban limfo-
gén. A basalioma (irodalmi kivételektől eltekintve) praktikusan nem ad át-
tétet. A neuroendocrin Merkel-sejtes carcinoma az esetek felében regioná-
lis nyirokcsomóáttétet ad, de hematogén úton is terjedhet. A bőrfüggelék-
carcinomák ennél kisebb százalékban szintén limfogén úton metasztatizál-
nak.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. Laphámrák
1.4.1.1. A bőr in situ carcinomája
A bőr felszínén bárhol előforduló intraepidermalis carcinoma (Bowen-
kór). Szöveti jellemzői: szabályos rétegződés elvesztése, magpolimorfia és
hyperchromasia, atípusos mitózisok, prominens nucleolusok, dyskerato-
cyták és bizarr magalakok megjelenése. A basalis membrán intact. Szöveti-
leg azonos képet mutat a glans penis Queyrat -féle erythroplasiája.
1.4.1.2. Invazív laphámrák (carcinoma planocellulare, carcinoma
epidermoides) és variánsai
A bőr felszíni laphámjából kiinduló invazív növekedést mutató malignus
daganat.
Broders a daganaton belüli differenciált (elszarusodó) sejtek arányát ala-
pul véve dolgozta ki grade rendszerét.
Hisztopatológiai grade
Grade I. Jól differenciált: a sejtek több mint 75%-a differenciált.
Grade II. Közepesen differenciált: a sejtek több mint 50%-a differenciált.
Grade III Rosszul differenciált. A sejtek több mint 25%-a differenciált.
Grade IV. Differenciálatlan: a sejtek kevesebb, mint 25%-a differenciált. A
hisztogenezis igazolására kiegészítő vizsgálatokra (ELMI, immun-
hisztokémia) lehet szükség. A bőr laphámrákjainak többsége jól
vagy közepesen differenciált. A laphámrák differenciáltsága és
prognózisa között az összefüggés nem teljesen lineáris, további
paraméterek vizsgálata indokolt.

366
1.4.1.2.1. Adenoid (acantholyticus) laphámrák
Főleg az ajkon, bőr nyálkahártya határon fordul elő. A sejtek degeneráció-
ja miatt pszeudoglandulák alakulnak ki, mirigyrákot utánozva.
1.4.1.2.2. Orsósejtes laphámcarcinoma
Differenciálatlan, orsósejtes komponens alkotja a tumorszövet túlnyomó
részét, a laphámjelleg teljesen hiányozhat is (ELMI immunhisztokémia).
Agresszíven nő, prognózisa, illetve kezelésre való reagálása a konvencio-
nális laphámrákokénál rosszabb.
Differenciáldiagnózis: melanoma malignum, sarcoma, fasciitis nodularis.
1.4.1.2.3. Verrucosus carcinoma
Alacsony malignitású, exophyticus, típusosán csak a felszínen penetrál a
kötőszövetbe. Igen jól differenciált sejtekből álló papillaris szövetszaporu-
lat. Lassan nő, metastasist gyakorlatilag nem ad. Kialakulhat de novo vagy
condyloma talaján. Ennek a típusnak a kialakulásában egyértelmű a H P V
szerepe.
Differenciáldiagnózis: papilloma. Felszínes kimetszésből nem diagnoszti-
zálható.
1.4.1.2.4. Lymphoepithelioma-szerű carcinoma
Ritka variáns, a nasopharyngealis carcinomával egyező megjelenéssel. El
kell különíteni cutan lymphomától, ez gyakran csak immunhisztokémiai re-
akciók alkalmazásával lehetséges.

1.4.2. Basalsejtes carcinoma (basalioma)

Leggyakrabban az arc bőréről, illetve az ott elhelyezkedő szőrtüszőkből
indulhat ki, tenyéren-talpon soha nem fordul elő. Szövetileg jellemző a
hiperkróm, ovális magvú basalis sejtek burjánzása, a széli részeken a ma-
gokjellegzetes paliszádszerű elrendeződésével. Számos hisztológiai varián-
sa ismert (adenoid, cysticus, pigmentált, solid stb.).
Klinikai szempontból fontos a superficialis multicentrikus és a szklero-
tizáló forma ismerete. Ezeknél a kimetszési síkok épsége a növekedésmód
sajátosságaiból adódóan nehezen megítélhető, emiatt a recidívakészség is
nagyobb.

1.4.2.1. Metatípusos carcinoma

Az atípusos basalis hámsejtek mellett laphám irányú differenciáció is meg-
jelenik. Lokálisan agresszívebb, a metastasisképződés valószínűsége na-
gyobb.

1.4.3. Bőrfüggelék-carcinomák
A bőrfüggelék-tumorok osztályozása a szöveti differenciáción alapul. A
négy nagy csoport a következő: eccrin, apocrin, sebaceosus és trichilem-
malis.

367
1.4.3.1. Eccrin tumorok
A benignus eccrin tumorok igen ritka malignus variánsai - chondroid
syringomaszerű carcinoma, nodularis hidradenomaszerű carcinoma, eccrin
spiradenomaszerű carcinoma - szövetileg a jóindulatú variánssal szinte tel-
jesen egyezők, a fokális infiltratív növekedés és az osztódási aktivitás kivé-
telével.

1.4.3.1.1. Porocarcinoma
A leggyakoribb malignus eccrin tumor, kialakulhat de novo vagy poroma
talaján. Típusos előfordulási helye a fej-nyak régió és a végtagok.

1.4.3.1.2. Eccrin adenocarcinoma

Klasszikusan cribriform mintázatot adó, közepesen vagy rosszul differen-
ciált adenocarcinoma, magas metasztatizálási potenciállal. Minden eset-
ben kizárandó más, parenchymás szervből kiinduló adenocarcinoma cutan
metastasisának lehetősége!

1.4.3.1.3. Mucinosus eccrin carcinoma

Ritka. Nagytömegű nyákban relatíve kevés sejt, az atípia és az osztódások
száma általában alacsony.

1.4.3.1.4. Adenoid cysticus eccrin carcinoma

A bőrben alacsony malignitású tumor, jellegzetes csipkeszerű növekedés-
sel.

1.4.3.2. Apocrin tumorok

1.4.3.2.1. Apocrin adenocarcinoma
Ritka függeléktumor, elsősorban axillaris kiindulással. Széles eosinophil
cytoplasmájú, apocrin sejtekből felépülő tumor, alacsony metasztatizáló
hajlammal, általában jó prognózissal.
1.4.3.2.1. Extramammaris Paget-kór
Ritkán az anogenitális régióban vagy az axillában az emlő Paget-kórjával
identikus elváltozás alakul ki. Néha kimutatható mélyebben elhelyezkedő
carcinoma, néha az epidermis érintettsége az egyetlen manifesztáció.

1.4.3.1. Sebaceous és trichilemmalis tumorok

1.4.3.1.1. Pilomatrix carcinoma
A benignus pilomatrixoma alacsony malignitású rosszindulatú variánsa.
1.4.3.1.2. Sebaceous carcinoma
Típusos helye a szemhéj, Meibom-mirigy eredettel, de a bőr más régióiból
is kiindulhat. Viszonylag gyakran ad regionális nyirokcsomóáttétet, azon-
ban a halálhoz vezető zsigeri áttét ritka. ^Torre-szindróma képében jelent-
kező, zsigeri carcinomák mellett kialakuló multiplex sebaceous carcinoma
nem metasztatizál. Differenciáldiagnózis: sebaceous epithelioma és adeno-
ma.

368
1.4.4. Merkel-sejtes, (trabecularis) carcinoma
Bár korábban bőrfüggelékből kiinduló tumornak gondolták, mára beigazo-
lódott, hogy a bőrben fellelhető specializált, neuroendocrin sejtekből kiin-
duló daganat. Szövetileg az epidermisszel általában össze nem függő, diffe-
renciálatlan sejtek kötegei, vonulatai láthatók. A sejtek blast jellegűek, a
cytoplasma keskeny szegélyű. Számos osztódó alak látható. A megjelenés
lymphomára emlékeztet, azonban az immunhisztokémiai NSE-pozitivitás
segít a diagnózis felállításában. Magas malignitású, metasztatizáló daganat.

1.4.5. Cutan lymphomák

1.4.5.1. Cutan T-sejtes lymphomák
Korábban a klinikai megjelenés alapján két formáját különítették el:
Sézary-szindróma, illetve mycosis fungoides. Mai álláspontunk szerint a
cutan T-sejtes lymphomákat a folyamat előrehaladása szerint három stá-
diumra oszthatjuk.
• patch
• plaque
• tumor.
Az első két stádiumra jellemző a polimorf lymphoid proliferáció,
immunoblast és Sternberg-Reed-szerű elemek valamint plasmasejtek, és
eosinophilek és atípusos kis lymphocyták burjánzása. Kórjelző az atípusos
sejtek epidermotropizmusa, apró ún. Pautrier-abscessusok képződése.
A tumorstádiumban az epidermis és a papillaris dermis megtartott, egysé-
gesebb képet adó nagy atípusos lymphoid sejtek burjánzása látható.

1.4.5.2. Cutan B-sejtes lymphomák

Ritkák, a szekunder infiltráció lényegesen gyakoribb. A B-sejtes lym-
phomák epidermotropizmust nem mutatnak, a dermisben diffúz vagy
nodularis mintázatban helyezkednek el az atípusos B-sejtek (l. Lymphoma
fejezet)

1.4.6. Cutan lágyrész daganatok

A részleteket illetően utalunk a Lágyrésztumorok fejezetre, azzal a meg-
jegyzéssel, hogy néhány típus (pl.: Kaposi-sarcoma, dermatofibrosarcoma
protuberans stb.) speciálisan bőrre lokalizáltan alakul ki.

369
1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló
tényezők
1.5.1. A daganat makroszkópos kiterjedése, a helyi és távoli
metasztázisok léte és mérete, kiindulási helye:
TNM klasszifikáció
A TNM-besorolás a szemhéj, a vulva valamint a penis tumoraira nem érvé-
nyes.

Primer tumor (T)

TX Primer tumor nem ítélhető meg.
T0 Primer tumor nem mutatható ki.
Tis Carcinoma in situ.
T1 A tumor legnagyobb átmérője 2 cm.
T2 A tumor 2 cm-nél nagyobb, de 5 cm vagy ennél kisebb, legnagyobb
átmérőjében.
T3 A tumor legnagyobb átmérője meghaladja az 5 cm-t.
T4 A tumor a bőrön túlterjedve infiltrálja a környező struktúrákat (porc,
vázizomzat, csont).

Regionális nyirokcsomók (N)

NX Regionális nyirokcsomóáttét nem ítélhető meg.
NO Nincs regionális nyirokcsomóáttét.
N1 Regionális nyirokcsomóáttét.

Távoli áttét (M)

MX Távoli áttét nem ítélhető meg.
MO Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Kimutatható távoli áttét.

pTN patológiai klasszifikáció

A pT, pN és pM kategóriák megegyeznek a klinkikai T,N és M kategóriákkal.
Megjegyzés: multiplex tumor esetén a betegség a legmagasabb T kategória alap-
ján sorolható be, és az egymástól elhatárolódó tumorok számát zárójelben meg
kell adni.

370
Stádiumbesorolás

Stádium 0 Tis NO MO
Stádium I T1 NO MO
Stádium II T2 NO MO
T3 NO MO
Stádium III T4 NO MO
bármely T N1 MO
Stádium IV bármely T bármely N M1

1.5.2. Szövettani malignitási fok

L. az 1.4. fejezetben a daganat differenciáltságára utaló szöveti jellegzetes-
ségeket.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos:
• családi előfordulás,
• napfény expositio,
• arzéntartalmú gyógyszerek szedése,
• korábbi irradiatio,
• keratozisok, idült bőrbetegségek, fekélyek, krónikus sipolyok,
• belszervi betegségek.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Megtekintés (pontos lokalizáció és tumor méret, környezethez való vi-
szony).
• Tapintás (a primer tumor konzisztenciája, fixáltsága, regionális nyirok-
csomók).
• Dokumentáció (fotó, rajz).

2.1.3. Próbakimetszés
Nagyméretű daganatból, ha a klinikai diagnózis bizonytalan, kis tumorok-
nál terápia előtt, ha in toto eltávolítást nem terveznek.

371
2.1.4. Képalkotó diagnosztikai eljárások
Röntgenfelvétel (a környező csontok infiltrációja).
CT, MRI vizsgálat, ha a fizikális és röntgen vizsgálatokkal a daganatos
progesszió megítélése bizonytalan.
Regionális nyirokcsomó UH vizsgálata.

2.1.5. Aspirációs citológia

Regionális nyirokcsomó-metasztázisok igazolására. Ha ismételten negatív
eredményt kapunk, de klinikailag metasztázisra suspect nyirokcsomó
észlelhető, műtéti eltávolítása javasolt, amit szövettani vizsgálat követ.

2.1.6. Staging vizsgálatok

Általában mellkas-röntgenvizsgálat elegendő. Amennyiben csontra való
terjedés gyanítható csontszcintigráfia, csontröntgen, CT. Egyéb diagnoszti-
kus vizsgálat minden esetben a klinikai gyanúnak megfelelően.

2.1.7. Patológiai vizsgálatok

Arra kell törekedni, hogy a tumor in toto sebészi eltávolítás után kerüljön
hisztológiai vizsgálatra. Ha ez a daganat mérete miatt nehézkesen valósít-
ható meg - különösen ha a klinikai diagnózis bizonytalan, illetve ha meg-
semmisítése tervezett crioterápiával, lézeres úton, diatermiával vagy irra-
diatióval -, próbaexcisio végzendő.
Műtét alatti szövettani vizsgálat. Ha a primer tumor határai klinikailag ne-
hezen ítélhetők meg, az ép szélek vizsgálatára indokolt.
Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen rész-
letes szövettani feldolgozása, patológiai klasszifikáció.

2.1.8. Laboratóriumi vizsgálatok

A szokásos rutin laborleleteken kívül egyéb nem szükséges.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

2.2.1. Fizikális vizsgálat (műtéti heg, regionális nyirokcsomók)
Basaliománál (a fizikális vizsgálat elegendő!):
• az első két évben félévente,
• a második-ötödik évben évente.
Laphámráknál az onkoterápiát követő:
• első évben háromhavonta
• második évben hathavonta
• harmadik év végétől évente egyszer az ötödik évig
Bőrfüggelék tumoroknál a laphámcarcinoma irányelvei követendők.

372
2.2.2. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok
Mellkas-röntgenvizsgálat az ötödik évig évente.
Ultrahang, izotópvizsgálat, CT, MRI a klinikai tüneteknek megfelelően.

3. A kezelés általános elvei

3.1. Sebészeti beavatkozások ajánlott típusai
3.1.1. A primer tumor műtéte
A kisméretű basaliomák crioterápiával vagy laserexeisióval gyógyíthatók.
Nagyméretű basaliomát 2 - 3 mm-es biztonsági zónával egészében kell eltá-
volítani. Ha ez nem lehetséges, irradiatio jön szóba.
A laphámrákot egészben, lehetőleg 1 cm széles biztonsági sávval kell eltá-
volítani. Biztonsági zóna nélkül eltávolított tumornál két héten belül re-
operáció szükséges.
Bőrfüggelék-carcinomák teljes sebészi eltávolítására kell törekedni.

3.1.2. Nyirokrégió-műtétek
Regionális dissectio (funkcionális vagy radikális). Biztosan negatív nyirok-
csomók esetén profilaktikus block-dissectio nem ajánlott. Ha a primer tu-
mor regionális nyirokcsomók közelében helyezkedik el, a block-dissectio
elvégzése a klinikai képtől függetlenül meggondolandó. Ha csak egy nyi-
rokcsomó-regióban valószínűsíthető metasztázis, block-dissectio végzen-
dő, több nyirokrégió érintettségénél műtét általában nem ajánlott.

3.2. Sugárterápia
A bőrtumorok az esetek többségében egyformán hatásosan kezelhetők
műtéttel vagy besugárzással. A gyógyulás aránya 90-95%.

3.2.1. A sugárterápia indikációi

• Nagy területet érintő felületes elváltozások, ahol műtéttel a kozmetikai
eredmény rosszabb.
• Multiplex superficialis daganatok.
• A beteg negálja, vagy állapota nem megfelelő a műtéthez vagy antikoag-
uláns kezelés alatt áll.
• A műtét a funkció elvesztésével vagy csonkolással járna (bénulás, szem-
héj-kifordulás, nasectomia, fülamputatio, szemenucleatio).
• Műtét utáni recidíva, inkoplett sebészi kimetszés, a tumor perineuralis
terjedése, nyirokcsomó áttét.

373
3.2.2. Céltérfogatok
A tumor vagy tumorágy megfelelő, 5-20 mm-es, biztonsági zónával. Mélyre
terjedő tumoroknál a céltérfogat meghatározásához CT ajánlott. A céltér-
fogatba nem eső részeket ólomlemezzel takarjuk. Legfontosabb kritikus
szervek-képletek: ép bőr, porcos részek, szem, belső hallójárat.

3.2.3. Az optimális sugárterápia technikai feltételei

Superficiális (kb. 5 mm-es vastagságig) elváltozások megfelelően szűrt
60-180 kV-os röntgen sugárral jól kezelhetők. Nagy kiterjedésű ( > 4 cm) és
vastagabb tumorok kezelésére elektron (2-15 MeV), a vázizomzatot vagy a
csontot beszűrő daganatok kezelésére a fotonbesugárzás ajánlott.

3.2.4. Dozírozás
Konvencionális frakcionálással (2 Gy naponta) az alapdózis 50 Gy. A
kiegészítő (boost) dózis 10-20 Gy lehet.

3.2.5. Sugárkezelés szövettani tipus szerint

3.2.5.1. Basalioma
• A tumor átmérője <3 cm: 40 Gy (10 frakció) négy hét alatt; 20-25 Gy
egy ülésben felületi röntgenbesugárzással, stb.
• A tumor átmérője >3 cm: 50 Gy (20-25 frakció) 4-5 hét alatt elektron-
sugárral.
3.2.5.2. Laphámrák
• A tumor átmérője <3 cm: 40-50 Gy (10-15 frakció) 2 - 3 hét alatt felüle-
ti röntgenbesugárzással.
• A tumor átmérője >3 cm: 50 Gy (20 frakció) vagy 60 Gy (30 frakció) 4 - 6
hét alatt elektronbesugárzással.

3.2.5.3. Kaposi-sarcoma
• Nodularis elváltozás: 2 x 4 Gy, 3 x 4 Gy, 1 x8 Gy
• Diffúz infiltráció: 4 x 4 Gy, 5 x 3 Gy, 1 0 x 2 Gy, HIV-pozitív betegeken a
sugárreakció erősebb.
3.5.2.4. Mycosis fungoides
• Lokalizált elváltozás: 2 x 4 Gy, 3 x 4 Gy
• Kiterjedt elváltozás: totál skin technikával 2 MeV energiával 2 Gy na-
ponta, összesen 16-20 Gy.
3.5.2.5. Cutan B-sejtes lymphoma
• A gócok, plakkok, papulák kiterjedése, elhelyezkedése és mélysége vál-
tozatos, 2 0 x 2 Gy az ajánlott dózis.

374
3.5.2.6. M e t a s z t á z i s o k a b ő r b e n
• Egyszerű mező-elrendezés, rövid kezelési idő.
• Az elváltozás nagyságának és mélységének megfelelő sugárkvalitás és
energia.
• 1 x 8 Gy, 5 x 4 Gy stb.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. Inoperábilis laphám-és bőrfüggelék-carcinomáknál
és metastasisok esetén

Cyclophosphamide 400 mg/m2 első nap

2
Adriamycin 40 mg/m első nap
Cisplatin 40 mg/m2 első nap

Négyhetente ismételve.

Cisplatin 20 mg/m2 négy napig, naponta

2
Adriamycin 20 mg/m három napig, naponta
Bleomycin 10 mg/m2 négy napig, naponta

Három-négyhetente ismételve.

3.3.2. Merkel sejtes carcinoma

Epirubicin 60 mg/m2 első nap

2
Cisplatin 50 mg/m első nap

Három-négyhetente ismételve.

Epirubicin 70 mg/m2 első nap

2
Cyclophosphamide 1,000 mg/m első nap
Vincristin 2 mg első nap

Háromhetente ismételve.

A terápiát addig folytatjuk, amíg stagnálást, vagy remissiót nem észlelünk,

de a hatás elbírásához két-három ciklusnyi időt kell várni. Kedvező esetben
általában 6 sorozat kemoterápia ajánlott.

375
4. Primer kezelés
4.1. Basalioma
T1 Sebészi eltávolítás, electrokauterizáció, crioterápia,lézer vagy
1 cm-es irradiatio.
nagyság
T1-3 Műtét vagy irradiatio.
T4 Műtét és posztoperatív irradiatio és/vagy kemoterápia inoperá-
bilis esetben.

4.2. Laphámrák
pTis Sebészi eltávolítás biztonsági zónával.
T1-3 Sebészi eltávolítás biztonsági zónával, esetleg posztoperatív irra-
T4 operábilis diatio (a sebgyógyulás után két hónapon belül mérlegelendő a
esetei tumornagyság, szövettani lelet a beteg állapotának függvényé-
NO, MO ben),ha a kimetszés nem az épben történt, lehetőleg reoperáció.
T4 T4 inoperábilis eseteiben irradiatio és/vagy kemoterápia.
bármely N, M

4.3. Bőrfüggelékek malignus tumorai

A kezelés elvei megegyeznek a laphámrákok kezelésével.

5. A relapsus kezelése
5.1. Primer tumor helyén kialakult recidíva
Operábilis esetben műtéti eltávolítás posztoperatív besugárzással.
Inoperábilis esetben besugárzás.

5.2. Regionalis nyirokcsomóáttét

Block-dissectio, posztoperatív irradiatio, kemoterápia.

5.3. Távoli áttét

Ha a beteg kora, általános állapota és a lokalizáció lehetővé teszi, solitaer
áttét sebészi eltávolítása is megkísérelhető. Egyebekben a fent részletezett
elvek irányadók.

376
 Melanoma malignum
Gilde Katalin, Fodor János, Kásler Miklós, Orosz Zsolt,
Liszkai Gabriella, Molnár László

1. Általános elvek
A melanoma malignum a melanocytákból kiinduló invazív, kifejezett
áttétképző sajátsággal rendelkező daganat.
A rosszindulatú daganatok viszonylag kis hányadát képezi, mégis jelentős
problémája a fejlett ipari országok egészségügyének.
Incidenciájának növekedésére a megbizható statisztikai követéssel ren-
delkező országokban figyeltek fel. Mára a melanoma incidencia növekedése
a letális daganatok között a második. A 20-40 éves korosztályban a fehér
bőrű népesség domináló rosszindulatú daganata, egyúttal a fiatal férfiak
leggyakoribb halálhoz vezető daganatos betegsége.
Epidemiológiai adatokból vált világossá, hogy a növekvő gyakoriság a kör-
nyezetszennyezés következtében megváltozott minőségű napfénnyel, vala-
mint a legfejlettebb ipari országokban végbemenő életstílus-változással
hozható összefüggésbe.
A földet elérő napfény domináns részévé a biológiai szempontból kártéko-
nyabb U V B tartomány vált és a természetellenesen felfokozott napfény-
expozíció növelte a melanoma rizikóját, különösen genetikailag arra hajla-
mos egyénekben. A genetikai prediszpozíció gyakran jellegzetes fenotípus-
sal - nevezetesen világos bőr, kék szem, vöröses haj - társul.
A rohamos incidencianövekedés, mind a klinikusok, mind az onkológiai
kutatók érdeklődési fókuszába hozta a melanomát.
A melanoma biológiájának kiszélesedő ismeretanyaga jelentős szemlélet-
változást eredményezett, melynek következtében számos klasszikus mor-
fológiai és klinikai kritérium átértékelődött, több hagyományos terápiás
alapelv érvényét vesztette.
Az új terápiás módszerek korrekt értékelése céljából fontos, hogy a bete-
gek kezelése specializálódott cenrumokban, azonos paraméterek alapján
homogenizált csoportokban, hosszas követés mellett történjen.

377
1.1. Kiindulási hely
Összefüggésben azzal, hogy a kiindulásul szolgáló melanoeyták, fiziológiás
szerepüknek megfelelően a kültakaró epidermisében lokalizálódnak, a me-
lanoma túlnyomóan ( > 9 0 % ) a bőrön alakul ki. Nőkön az alsó végtag, míg
férfiakon a hát bőre a leggyakoribb lokalizáció, de bárhonnan kiindulhat,
fénytől védett területről is, ami a napfény komplex, indirekt szerepére utal.
Elsősorban az anamnesztikus adatok, de a szövettani vizsgálat is jelentős
hányadban igazolja a melanoma kiindulását pigmentált naevusból.

1.2. A primer tumor terjedési iránya

A melanoma biológiai fejlődésében két alapvetően eltérő periódus különít-
hető el, a lokális invázió, illetve a metastasisra képes sejttípus kialakulását
feltételező, a nyirok és szisztémás keringés útján távoli szövetekben, szer-
vekben való korlátlan proliferáció.
Mindkét evolúciós szakasz jellemző klinikai és hisztológiai jelekkel társul.
Az utóbbiak alapján kialakított paraméterek (Clark-féle inváziós mélység,
Breslow szerinti maximális tumorvastagság) képezik a stádiumbeosztás
alapját.
A lokális invazivitás kezdetben egy horizontális proliferációban, más néven
radiális növekedési fázisban nyilvánul meg, melyet klinikailag lassan növő,
szabálytalan pigmentfolt, vagy felületes plakk jelez. Ezt követi a biológiai
agresszivitástól függő ütemben a vertikális növekedési fázis, mélyre, a der-
mis irányába terjedő csomó formájában.
Ez utóbbi fázist új, szelektálódott, metastasisra képes sejtcsoport képezi. A
melanoma fejlődés jellegzetes megnyilvánulásai a primer tumortól távo-
labbra került, attól elkülönült sejtcsoportok, az ún. mikrometastasisok, me-
lyek a satellitosis karakteres klinikai megjelenését okozzák.
A mikrometasztatizálás jelensége képezi a melanoma radikális sebészeté-
nek elvi alapját.

1.3. A metasztatizálás iránya

A melanoma rendkívül nagy áttétképző sajátsága ismert, de a metastasis ki-
alakulását befolyásoló kölcsönhatások, törvényszerűségek ismeretanyagá-
ban sok a feltáratlan elem.
Klinikai megfigyelések szerint a végtagi elhelyezkedésű melanomáknál az
elvezető nyirokrégióban várható elsőként metastasis. A fej és törzs közép-
vonali melanomáknál lehet gyakrabban számítani a nyirokrégiót kikerülő
és elsőként távoli szervben manifesztálódó áttétre.
A hematogén metastasisok az esetek kb. ötödében multiplexen, parallel
több szervben alakulnak ki, izolált áttét elsősorban a tüdőben, májban és
agyban várható.

378
1.4. Szövettani típus
1.4.1. In situ melanoma
Az atípusos melanocyták infiltrálják az epidermis teljes vastagságát, de a
basalis membránt nem törik át, áttétképződés ebben a stádiumban nem
fordul elő.
1.4.1.1. Lentigo maligna
Az in situ melanoma lassan növekvő formája, szabálytalan egyenetlenül
pigmentált folt formájában. Jellemzi az atípusos melanocyták lentiginosus
proliferációja.

1.4.2. Invazív melanoma

1.4.2.1. Mikroinvaziv melanoma
A basalis membránt néhány atípusos melanocyta áttöri, s beterjed a papil-
laris dermisbe, de sejtfészkek még nem alakulnak ki.
1.4.2.2. Lentigo maligna melanoma
Lentigo maligna típusú in situ elváltozás talaján kialakult invazív mela-
noma.
1.4.2.3. Superficiálisan terjedő melanoma
A leggyakoribb típus, nevezik pagetoid melanomának is. A kifekélyesedés
általában késői jelenség, a prognózis a növekedés fázisától (horizontális ill.
vertikális), az invázió mélységétől és a klinikai stádiumtól függ.
1.4.2.4. Nodularis melanoma
Vertikális terjedésű, általában erősen pigmentált, kiemelkedő nodulus.
1.4.2.5. Acralis lentiginosus melanoma
A tenyéren, talpon, ungualisan és periungualisan helyezkedik el. A mela-
nomák 8-I0%-a tartozik ebbe a típusba. Gyorsan bekövetkező mélyre ter-
jedés és rossz prognózis jellemzi.
1.4.2.6. Regressziós melanoma
A szervezet védekezése miatt néha a primer tumor jelentős része elpusztul.
Szövetileg változó intenzitású gyulladásos - lympho-plasmocytás - infiltrá-
tum, oedema és fibrosis dominál. Melanomasejtek néha csak sorozatszerű
metszetekben fedezhetők fel. A Clark- és Breslow-érték korlátozott értékű!

1.5. Várható biológiai viselkedés

A melanoma kórlefolyása a gazdaszervezet és a daganat bonyolult kölcsön-
hatásának következtében alakul, az ún. klinikai és patológiai prognosztikus
faktorok alapján azonban lehetőség van az előrejelzésre és a várható rizikó
alapján történő kezelésre, gondozásra.

379
Fiatal, preklimakteriális nők alsó végtagra lokalizált melanomája esetén a
legnagyobb az esély a tünetmentességre, míg idős férfiak középvonali elhe-
lyezkedésű daganatainál legkedvezőtlenebb a túlélési esély.
A szöveti faktorok közül a daganatnak a bőr anatómiai rétegeihez viszonyí-
tott inváziós mélysége, illetve a mm-ben kifejezett maximális vastagsága
utal a tumor invazív készségére, előrehaladottságára. Mindkét paraméter a
jelenlegi stádiumbeosztás alapjául szolgál.
A prognózist lényegesen befolyásolja a fentieken kivül az ulceratio jelenlé-
te, a mitózisszám, micrometastasisok jelenléte. Potenciális metastasiskép-
zésre utal, ha a melanoma vertikális növekedési fázisban van.

1.6. A daganat makroszkópos kiterjedése,

a helyi és a távoli metastasisok léte és mérete,
kiindulási hely (TNM)

TNM klinikai klasszifikáció

T Primer tumor. A tumor kiterjedésének megállapítása excisío után szö-
vettani vizsgálattal kell hogy történjen (lásd pTNM)

N klasszifikáció
N Regionális nyirokcsomók.
NX Regionális nyirokcsomóáttét nem ítélhető meg.
NO Nincs regionális nyirokcsomóáttét.
N1 A metastasis(ok) legnagyobb átmérője 3 cm az érintett regionális
nyirokcsomó(k)ban.
N2a A metastasis(ok) legnagyobb átmérője 3 cm feletti az érintett regioná-
lis nyirokcsomó(k)ban.
N2b Intransit metastasls(ok) van(nak).
N2c A metastasis(ok) legnagyobb átmérője 3 cm feletti az érintett regioná-
lis nyirokcsomó(k)ban és intranzit metastasis(ok) van(nak).

M klasszifikáció
MX Távoli áttét nem ítélhető meg
M0 Nincs kimutatható távoli áttét
M1 Van kimutatható távoli áttét
M1a A regionális nyirokcsomón túli bőr-, subcutis-, vagy nyirokcsomó érin-
tettség.
M1b Visceralís metastasisok

380
pTN pathologiai klasszifikáció
A melanoma malignum pT klasszifikációjának alapja:
> A tumor vastagsága (Breslow)
O A Clark-szint szerinti infiltráció
t> A primer tumortól számított 2 cm-en belül satellita megléte vagy
hiánya
PT Primer tumor.
pTX Primer tumor nem ítélhető meg.
pTO Primer tumor nem mutatható ki.
pTis Melanoma in situ (Clark-szint I.)
P T1 A tumor nem vastagabb 0,75 mm-nél és infiltrálja a papiliaris dermist
(Clark-szint II.)
pT2 A tumor vastagsága 0,76-1,5 mm közötti és/vagy a stratum reticulare
határáig infiltrál (Clark-szint III.)
P T3 A tumor 1,5 mm-nél vastagabb, de nem haladja meg a 4 mm-t és/vagy
infiltrálja a stratum reticularét (Clark-szint IV.) pT3a A tumorvastagság
1,5 és 3 mm közötti. pT3b A tumorvastagság 3 és 4 mm közötti.
pT4 A tumorvastagság a 4 mm-t meghaladja és/vagy infiltrálja a subcutist
(Clark-szint V.) és/vagy satellita tumor(ok) van(nak) a primer elváltozás
2 cm-es körzetében.
pT4a A tumorvastagság a 4 mm-t meghaladja és/vagy infiltrálja a subcutist
(Clark-szint V.)
pT4b Satellita tumor(ok) van(nak) a primer elváltozás 2 cm-es körzetében.

pN-regionális nyirokcsomók
A pN kategóriák az N klinikai kategóriákkal egyezők.

pM-távoli áttétek
Megjegyzés: Multiplex tumor esetén a betegség a legmagasabb T-kategória alap-
ján sorolandó be és az egymástól elhatárolódó tumorok számát zárójelben kell
feltüntetni.

1.6.2. A melanoma malignum stádiumbeosztása

I. stádium pT1 NO M0
II. stádium pT2 NO M0
III. stádium pT3 NO M0
pT4 NO M0
bármely pT N1 M0
bármely pT NO M0
IV. stadium bármely pT bármely N M1

381
2. Diagnosztikai teendők
Csak a lokalizált daganat kezelésétől várható teljes gyógyulás, vagyis az
eredményes terápia alapfeltétele a melanoma felismerése, azonosítása és
eliminálása a korai tumorfejlődési szakaszban.

2.1. Diagnosztikus algoritmus a kivizsgálás során

A klinikai diagnózis makromorfológiai jelek analízisén alapul. Egyéb daga-
natoktól eltérően, az igénybevehető diagnosztikus eszközök gyakorlati
értéke csekély, iránydiagnózis felállításában döntő a vizsgáló személyes,
vizuális tapasztalata, differenciáldiagnosztikus jártassága.
A magasszintű diagnosztikus pontosság elsősorban onkodermatológustól
várható el, ezért melanoma gyanúja esetén, a megfelelő terápia megterve-
zéséhez elengedhetetlen szakvéleménye.

2.1.1. Anamnesztikus adatok

Az anamnézis felvétele irányuljon a rizikótényezők felmérésére, valamint
tájékozódjon a daganat várható biológiai viselkedéséről.
• melanoma előfordulása vérrokonnál
• megelőző melanoma
• gyermekkori napégések
• szabadidősportok fokozott napfényexpozíció mellett
• napfényre adott reakció (mindig leég, rögtön barnul stb)
• trópusi tartózkodás
• a tumor ép bőrön vagy megelőzően fennálló pigmentált képleten ala-
kult ki
• a kialakulás üteme
• kísérő szubjektív panaszok
• a beteg általános állapota (fizikai, pszichés, immun-, illetve hormonális
status) a daganat kialakulásának idején.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• kültakaró teljes megtekintése (különös tekintettel a rejtett régiókra, ha-
jas fejbőr, genitoanalis régió, talp, lábujjköz stb)
• a bőrtípus megállapítása
• a pigmentált képletek azonosítása, leírása, számbavétele (ephelis, lenti-
go, naevusok típusos, vagy atípusos megjelenése)
• elvezető nyirokrégió áttapintása, az esetleges in transit metastasisok fel-
derítése.

2.1.3. Makromorfológiai leírás

• lokalizáció (a testtájék pontos jelölése az utánkövetés segítésére)
• nagyság (két legnagyobb átmérő), bőrfelszínhez való viszonya

382
• színe (multikolorizáltság esetén az árnyalatok)
• szél (szabálytalanság, élesen elkülönül, szálkázott stb.)
• hámérintettség fennállása (hámlás, hyperkeratosis, erosio, exulcerátió)
• környezet (pigmentfoltok, gyulladásos udvar, depigmentáció).

2.1.4. Dermatoszkópos analízis

Analizált Pont-
Ponttal értékelhető kategóriák Faktor Érték
jelek határok
szimmetria szimmetria két tengely mentén (0 pont), 0-2 pont 1,3 0-2,6
aszimmetria egy tengelymentén (1 pont)
aszimmetria két tengely mentén (2 pont)
szél éles pigmentelhatárolódás vizsgálata
8 szegmensben 0-8 0,1 0-0,8
szín fehér, vörös, világos, sötétbarna, fekete,
kékesszürke 1-6* 0,5 0,5-3
strukturális
elemek pigmentháló, homogén area, fekete
pontok, globulusok, csíkok 1-5 pont 0,5 0,5-2,5
összesen 1-8,9

* minden szín egy pont.

A dermatoszkópos analízis alapján felállított score szerint 4,75 pont alatt a

benignus melanocytaer laesio valószínű, 4,8-5,45 között melanoma lehető-
sége, míg 5,45 felett kifejezett a melanoma gyanúja!
Kivétel a fals pozitív, globuláris mintázatot adó, papilláris, lentiginosus és
kongenitális komponenst tartalmazó melanocytaer nevusok, a Spitz nevus,
pseudomelanoma (recidíváló nevus).
Atípusos klinikai kép alapján, mikor a vizuális analízis alapján csak a mela-
noma gyanúja tartható fenn (pl. teljesen amelanoticus tumor esetében) az
alábbi lehetőségek vehetők igénybe a diagnózis pontosításához.

2.1.5. In toto excisio

Szövettani feldolgozás, hisztokémiai vizsgálatok elvégzéséhez.

2.1.6. Részleges excisio

Kerülendő, mert lehetetlenné teszi a későbbiekben a staginghez elenged-
hetetlen paraméterek megadását. Igénybe vehető subungualis, illetve
egyéb, funkcionálisan kényes lokalizációkban, mikor a téves diagnózis kö-
vetkeztében a felesleges csonkolás, mutilatio esélye fennáll.
Ha elkerülhetetlen, fontos a precíz dokumentáció, fotó, melyen feltüntetik
a kimetszésre kerülő legmélyebbnek tartott és legjellemzőbb részletet.

383
2.1.7. Aspirációs és/vagy imprint citológia
Primer melanoma diagnózisában az értékét korlátozza, hogy az atípusos
klinikai megjelenés hátterében aspecifikus sejtkép áll, nem ad információt
a melanomára patognosztikus architektúráról.
Lehetőség nyílik viszont magas szenzitivitású és/vagy specifitású hisztoké-
miai vizsgálatokra (pl. H M B 45, S-100). Az imprint citológia az egészében
exulcerált amelanoticus tumornál nyújthat segítséget.
Az aspirációs citológia nélkülözhetetlen a kevés makromorfológiai infor-
mációt hordozó, subcutan daganatoknál, nyirokcsomóáttétek gyanújánál,
illetve egyéb képalkotó eljárásokkal kimutatott suspect képletnél.
A negatív lelet nem altathatja el a klinikai gyanút, ismétlése indokolt.

2.1.8. Staging vizsgálatok

• régió UH vizsgálata
• mellkasröntgen vagy CT
• hasi UH
• koponya-nyaki CT fej-nyak kiindulású melanománál
• laboratórium (teljes vérkép, májenzimek, tumormarker)

2.1.9. Patológiai vizsgálatok

A szövettani vizsgálatnak ki kell terjedni a teljes specimen vizsgálatára. A
diagnózison kívül, mely tartalmazza a melanoma szöveti típus megjelölé-
sét, nyilatkoznia kell a kimetszés biztonságáról, a szélek daganatmentessé-
géről.
A melanoma stádiumbeosztásának alapját képező Clark-féle inváziós
mélység, valamint a Breslow szerint mért maximális tumorvastagság, a hisz-
tológiai lelet alapkövetelménye.

2.1.9.1. Inváziós m é l y s é g (Clark-szint)

A melanoma fiziológiásán a hám basalis rétegében elhelyezkedő melano-
cytákból indul ki. A Clark-szint megadja a tumoros infiltrátum kiterjedését,
a bőr anatómiai rétegeihez viszonyítva.

Clark I In situ melanoma, intraepidermalis tumorinfiltráció, a basalmembránt

nem töri át. Szinonimák: lentigo maligna, melanosis circumscripta
Dubreuilh.
Clark II A tumorsejtek megjelennek a papillaris dermisben.
Clark III A daganat kitölti a papilláris dermist.
Clark IV A melanoma a reticularis dermist eléri.
Clark V Az infiltráció meghaladja a dermist, a subcutisban megjelenik a daga-
nat.

384
2.1.9.2. M a x i m á l i s t u m o r v a s t a g s á g (Breslow)
A sratum granulosum és a melanoma legmélyebben infiltráló részletének
távolsága mikrométerrel lemérve, mm-ben kifejezve.
2.1.9.3. E g y é b p r o g n o s z t i k u s értékű h i s z t o l ó g i a i p a r a m é t e r e k
• növekedési fázis (radialis, verticalis)
• ulceratio (jelenléte, hiánya)
• mitotikus index (mm 2 -ként oszló sejt)
• lymphocytás infiltrátum jelenléte, mértéke a tumor körül
• micrometastasisok jelenléte
• regressziós jelek.

2.2. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés

során
A melanoma nagy metasztatizáló hajlama miatt a primer melanoma eltávo-
lítása és az adjuváns kezelés befejezése után is elengedhetetlen a betegek
hosszú, 15-20 éves követése, amennyiben a primer tumor szöveti faktorai
magas rizikóra utalnak (Clark IV-V, 4 mm feletti tumorvastagság), illetve
az ellenőrzési periódusban történt recidiva. Alacsony rizikójú melanomás
betegek ellenőrzését a második melanomára való fokozott hajlam indo-
kolja.
A gondozási ritmus a klinikai és hisztológiai prognosztikus faktorokhoz
igazodjon.

2.2.1. Fizikális vizsgálat

A primer tumor műtéti hegének, az elvezető nyirokrégiónak és a nyirok-
utak bőrének áttapintása.
A beteg bármilyen panaszánál ki kell zárni az esetleges összefüggést mela-
nomaáttét kialakulásával., célzott laboratóriumi, illetve képalkotó eljárás-
sal.
Panaszmentes esetben a primer tumor prognosztikus faktorai, lokalizációja
alapján történik időszakos kontroll, különböző gyakorisággal.

2.2.2. Képalkotó diagnosztikus eljárások

• mellkasröntgen, vagy CT fél-egy évente
• hasi U H , ocularis melanománál különös figyelemmel a májra, anogeni-
talis, glutealis lokalizációnál a kismedencére, félévente
• agyi-nyaki CT félévente a fej-nyaki melanomáknál

385
3. A kezelés általános elvei
A melanoma viszonylagos ritkasága, egyedi biológiai tulajdonságai miatt,
célszerű már a diagnózis gyanújával olyan intézménybe küldeni a beteget,
ahol a kórismézésben, valamint az összes várható daganatos kóresemény
kezelésében jártas szakembergárda, illetve terápiás eszköz elérhető.
Már az első klinikai vizsgálat alapján felállítható az optimális terápiás terv,
kellő tapasztalat mellett.
Mind a téves iránydiagnózis, mind a rosszul felbecsült prognosztikai fakto-
rok hátrányosan befolyásolhatják a beteg kórlefolyását.
A melanoma kórlefolyása három klinikailag és prognosztikailag élesen
eltérő stádiumra - primer lokalizált melanoma, a regionálisan áttétet adó, va-
lamint a távoli szerveket érintő, disszeminált melanoma - különül, eltérő te-
rápiás megközelítéssel és lehetőségekkel.

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. A primer, lokalizált melanoma
Kezelésében a sebészeti eltávolítás szükségessége vitathatatlan. A radika-
litás mértékét, a felvett biztonsági zóna nagyságát a klinikai prognosztikus
faktorok gondos elemzése alapján, az egyidejű metastasis fennállásának
becsült valószínűsége, kimutatható áttét kizárása alapján kell kialakítani.
Egyéb tumorok sebészetéhez képest, a melanomára jellemző micrometas-
tasisok miatt indokoltnak tűnik, még a klinikailag lokálisán invazivnak fel-
tételezett esetekben is, biztonsági zónát alkalmazni a helyi recidívák mini-
malizálása érdekében.
A korábban alkalmazott, Handley (1907) ajánlásán alapuló 3-5 cm-es biz-
tonsági zónák csonkítást, deformitásokat eredményeztek anélkül, hogy
kedvezően befolyásolták volna a kórlefolyást, a műtét idejére már kialakult
távoli micrometastasisokat. A racionalizálódó sebészi elveket napjainkra a
legtöbb mértékadó melanoma centrum magáévá tette.
2 mm-nél vékonyabbnak becsült melanománál elegendő 1 cm-es biztonsági
zóna, s vastag tumornál sincs tumorbiológiai magyarázata a 2 cm-t megha-
ladó zónának.

3.1.2. A nyirokrégió sebészete

Az elektív regionális block-dissectio alkalmazása háttérbe szorult. Előnyeit
átmenteni kialakítottak egy áthidaló terápiás megoldást, a sentinel node
biopsiát és az ezen alapuló szelektív regionális dissectiót.
Az egyszerű módszer elmélete, hogy a nyirokutakba került melanomasej-
tek elsőként az ún. sentinel (őrszem) nyirokcsomóba kerülnek. A limfo-
scintigráfia során ábrázolódott és a primer tumor eltávolítása során peritu-
moralisan injiciált, vitális festékkel jelzett nyirokcsomó célzott felkeresése

386
és hisztológiai feldolgozása alapján születik döntés a block-dissectióról,
melyet csak abban az esetben végeznek el, ha a feldolgozott nyirokcsomó
tartalmaz micrometastasist.
Az új sebészi módszer vitathatatlan előnye, hogy megkiméli a betegeket a
feleslegesen végzett profilaktikus block-dissectiótól, lehetőséget ad a sta-
gingre, nem marad bizonytalanság a nyirokcsomók állapotát illetően.
Az eljárás alapfeltétele korszerű izotóplaboratórium és jól működő pato-
diagnosztikus háttér.
A módszer elterjedésétől és hosszútávú kiértékelésétől várható annak iga-
zolása, hogy a tumorsejteket tartalmazó nyirokcsomók minél korábbi eltá-
volítása javítja e a melanomás betegcsoport túlélését. Beállítása ott indo-
kolt, ahol a melanomás betegek gondozása és követése biztosított.
A profilaktikus en block dissectio alkalmazása a magas rizikójú fej-nyaki
primer melanomák eltávolításakor mérlegelendő, a régió bőséges nyirok-
láncolata miatt. Ugyanakkor a radikalitás mértékének az kell határt szab-
jon, hogy ebben a lokalizációban nagy arányban lehet számítani ellenoldali
nyirokcsomóáttétre, és parallel kialakult hematogén disszeminációra.
A tapintható, illetőleg aspirációs citológiával igazolt metastasis esetén ter-
vezett block-dissectiót gondos vizsgálatok előzzék meg. A radikalitás mér-
téke a disszemináció mértékéhez igazodjon, tumormentesítés igénye csak
lokalizált melanomaáttét esetén merülhet fel. A disszeminált melanoma
nem sebészi megbetegedés!

3.2. Sugárterápia
A sugárterápia szerepe a lágyrészmetastasisok palliációjában a legjelen-
tősebb, gyakorlatilag ezzel bizonyítva a klinikai gyakorlatban, a melanoma
kategorikusan és általánosan értelmezett sugárrezisztenciájának elfogad-
hatatlanságát.
Jelentősége az utóbbi évtizedben megnőtt a melanoma kezelési stratégiájá-
ban. Folyamatban levő klinikai vizsgálatok értékelik a nagy frakciódózis
hatásosságát, kombinálását kemoterápiával, sugárérzékenyítőkkel, hiper-
termiával.
Idős betegeknél, arcra lokalizált nagy kiterjedésű lentigo maligna esetén
kíméletes alternatív megoldás a felületi besugárzás, kiváló kozmetikai ered-
ményt adva.
Inoperábilis primer melanoma esetében is választható lehetőség.
Profilaktikus regionális besugárzás értékelése jelenleg folyamatban van,
fej-nyaki melanomák esetében, kedvező előzetes eredményeket követően
prospektiv randomizált vizsgálatban.
Egyértelműen javasolható terápiás dissectiót követően a tumorágy besu-
gárzása, amennyiben a hisztológiai viszgálat tokot áttörő áttétet ír le.
Növekvő a jelentősége agyi metastasisok kezelésében, akár sztereotaxiás
pontbesugárzás, akár teljes agyi besugárzás formájában.

387
3.3. Kemoterápia
3.3.1. Monokemoterápia
A legáltalánosabban használt, mindmáig a leghatásosabbnak tartható szer
a DTIC (dacarbazine). 15-25%-is a response rate-je, elsősorban a bőr-, nyi-
rokcsomók és tüdőáttétek reagálnak, mig legkevésbé a máj, csont és agy át-
tétei. Sajnos csupán a reagáló betegek 1-2%-ánál marad tartós a teljes reg-
resszió, általában csak 5 - 6 hónapig figyelhető meg hatás.
Viszonylag jól tolerálható, különösen mióta legjelentősebb mellékhatását,
a hányingert, hányást a modern antiemetikumok eredményesen kivédik.
Neutropenia, thrombocytopenia 10-15 nappal a beadást követően alakul
ki. Ugyancsak ritka a fotodermatitis, hasmenés és szerencsére nem gyakori
a fatális májnecrosis véna occlusio következtében. (Budd-Chiari-szind-
róma). Altalános alkalmazása a 4 hetente ismétlődő 5 napos ciklus, 250
mg/m 2 adagolásban. Ambulánsán is tolerálható, lökésben, antiemetikum-
mal együtt, 850 mg/m 2 dózisban.
A nitrosourea csoportot lipidoldékonysága miatt nagy elvárással alkalmaz-
ták agyi áttétek kezelésében, azonban a reakciós ráta 8 - 1 0 % között van.
Egyedül a fotemustine eredményezett 20%-ban, mérhető csökkenést az
agyi áttéteknél.
Használatos még monoterápiában a cisz-platin 50-100 mg/m 2 adagolásban,
rokonvegyülete a carboplatin kevesebb mellékhatással járó, bizonyíthatóan
aktiv szer a melanoma kezelésében. A platinaszármazékok dózisemelését
teszi lehetővé kombinációja egy olyan tiol derivátummal (ethyol), mely vé-
di a normál szöveteket, ezáltal a magasabb hatású dózis mellett is mérsék-
lődnek a jellegzetes myelotoxicus, nephrotoxicus mellékhatások.
Újabban apaclitaxel, a mikrotubulusokat stabilizáló növényi termék került
kipróbálásra.
A temozolimid (imidazo-tetrazid származék, mely a a dakarbazin aktiv
metabolitja) III. fázisú, multicentrikus vizsgálata folyik. Reménytkeltőnek
tűnik agyi áttétek kezelésében, tekintettel, hogy átjut a vér-agy-gáton. Óriá-
si előnye ambuláns alkalmazhatósága az orális adagolás következtében.

3.3.2. Polikemoterápia
A kombinációktól a daganatellenes hatás fokozása várható a monokemo-
terápia eredménytelensége esetén.
Amennyiben a mellékhatások tolerálhatok (mieloszuppresszió, vese és
neurotoxicitás a leggyakoribb), a harmadik széria előtt érdemes felmérni a
terápiás hatását.
Számos kombináció alkalmazása terjedt el, a teljesség igénye nélkül emli-
tem meg a leggyakrabban alkalmazott kombinációs sémákat.
Az ún. B O L D séma szerinti kombináció bázisvegyülete szintén a dakarbaz-
in, melyet 5 napon át, 200 mg/m 2 dózisban adnak, kiegészítve Vincristinnel,
CCNU-val (BiCNU), illetve Bleomycinnel.

388
Jó response rate érhető el a P D B T sémával (ciszplatin, DTIC, BiCNU és
tamoxifen), interferon kombinációjával, vagy anélkül.
Az interferonnal való kombináció valamennyi séma esetében szóbajön.

3.4. Immunterápia
3.4.1. Interferon
Jelenleg az egyetlen hatásosnak tartott adjuváns szer melanoma kezelésé-
ben az interferon-alfa, melynek immunmoduláló és a direkt antiprolifera-
tív hatása jelenti a reménytkeltő terápiás aktivitást.
Több multicentrikus vizsgálat van folyamatban annak eldöntésére, melyik
melanomás betegcsoportnak származik a legtöbb előnye az adjuváns alkal-
mazásból, illetve melyik az ideális, legkisebb toxicitással és legnagyobb ef-
fektivitással ható dozírozási mód.
Közti analízisek arra utalnak, hogy heti 3 x 3 M E subcutan, 1-1,5 évig ada-
golva, növeli a primer melanoma eltávolítását követő tünetmentes időt.

Az alábbiakban összefoglaljuk a választható kezelési eljárásokat a külön-

böző klinikopatológiai szituációhoz igazodva.

4. Primer melanoma
• In situ melanoma (lentigo maligna, melanosis circumscripta Dubreuilh)
A klinikai képet szabálytalan alakú, egyenetlen, sokárnyalatú barna-fekete
folt alkotja, többnyire solarisan károsodott, atrophiás bőrön.
5 mm biztonsági zónával való sebészi excisio javasolt. A képlet nagy mére-
te, idős kor esetén felületi besugárzás. A besugárzást a képlet legsötétebb
részletéből történő szövettani verifikálás előzze meg.
• Invazív melanoma
Amennyiben a szabálytalanul pigmentált, melanoma alapos gyanúját keltő
képlet tapintás alapján becsült mélysége nem haladja meg az 1-1,5 mm-t,
elegendő a daganatot 1 cm ép szegéllyel, a subcutisban mélyen vezetett
metszéssel eltávolítani. Exulceratio jelenléte esetén a daganatot fokozott
rizikójúnak kell tekinteni és a becsült vastagsághoz képest nagyobb bizton-
sági zónát ajánlott választani.
2 mm felettire becsült inváziós mélység esetén 2 cm-es biztonsági zóna indo-
kolt.
A mélységi terjedés rossz klinikai felbecsülése, illetve téves klinikai diagnó-
zis miatt a biztonsági zóna hiánya reoperációt indokol, vagy a műtéti terület
besugárzását.
A kimetszés orientációja lehetőség szerint kövesse a nyirokelfolyás irányát.
A fej-nyaki és acralis lokalizációban található melanomáknál anatómiai
adottságok miatt a radikális elv gyakorlati alkalmazása gyakran nem telje-
síthető maradéktalanul.

389
Subungalis melanomáknál a distalis ujjperc amputációját, a lábhát, kézhát
melanomáinál pedig az 1 - 2 cm-es biztonsági zóna alkalmazása megfelelő a
vastagsághoz - mint legfontosabb prognosztikai paraméterhez - igazodva.
Diagnosztikus bizonytalanság esetén az elváltozás 2-5 mm-es szegéllyel
való eltávolítása indokolt, lehetőség szerint abban az intézetben, ahol szük-
ség esetén a műtét kiterjesztését, vagy a tumorágy besugárzását elvégzik.
Nagy kiterjedésű daganatnál, vagy kényes lokalizációkban (szemhéj, kö-
röm alatt, talp stb) diagnosztikus kétség esetén semmilyen tumorbiológiai
adat nem indokolja a hisztológiai célú próbakimetszés halogatását, mely
segíti a szövettan ismeretében az adekvát terápia megválasztását, minimali-
zálja a téves kórisme alapján végzett mutiláció esélyét.
A primer melanoma szöveti verifikálását, a prognosztikai paraméterek
megismerését követően adjuváns interferonkezelés beállítása jön szóba.
Profilaktikus célú nyirokcsomó block-dissectio helyett az ún. szeletív disz-
szekció mérlegelendő. Ekkor a sentinel nyirokcsomó felkeresése és vizsgá-
lata alapján indikálandó a régió sebészi ellátása.
Primer melanoma gyanúja esetén indokolt a tervezett műtét előtt kivizsgá-
lás távoli áttét kizárása céljából.
A sebészeti radikalitás mértéke fordítottan aránylik a daganat kiterjedtsé-
géhez.

5. Relapsus kezelése
5.1. Lokoregionális kiújulás
• Lokális recidiva hátterében lehet reziduális daganat, melyre elsősorban
akkor kell gondolni, ha a sebészi kimetszés nem volt kellően radikális.
Radikális eltávolítást követően kialakult lokális recidiva forrása fel-
tételezhetően micrometastasis, ekkor valószínű egyéb lokalizációban is
relapsus. Előbbi esetben ismételt kimetszés kiegészítve lokális irradiá-
cióval ajánlott, míg második esetben kemoterápia bevezetése indokolt,
szisztémásán vagy regionálisan, a lokális recidiva elhelyezkedésének
megfelelően.
• In transit metastasisok jelentik a legfőbb indikációs területét a izolált
végtagperfúziónak.
Leggyakrabban melphalant adagolnak, a nagyfokú toxicitás miatt azon-
ban csak arra specializált intézetekben végzik.
Az intraarteriálisn alkalmazott kemoterápia (Adriblastina, cis-platin) a
szisztémás toxikus mellékhatások minimalizálása mellett, reagáló ese-
tekben hosszú tünetmentességet, vagy tolerálható tüneteket biztosít.
A kisméretű, cutan in transit metastázisok kezelésében a crioterápia,
laser jelenthet átmeneti segítséget. Ugyancsak elérhető átmeneti tünet-
mentesség intralaesionalis interferon, kemoterápia, valamint radioterá-
pia alkalmazásával is.

390
• Regionális nyirokcsomóáttét kezelése
A régióban manifesztálódó áttét esetén átlagosan 70% körüli gyakori-
ságban lehet számolni egyidejű, subklinikus távoli metastasis fennállá-
sával.
A kivizsgálás során daganatmentesnek tartott betegnél is indokolt a re-
gionális dissectio mellett szisztémás kezelés (kemo-, kemoimmunterá-
pia) bevezetése.
Posztoperativ sugárterápia mérlegelendő, azonban több nyirokcsomó
érintettsége, és/vagy a tokot nem respektáló daganatkiterjedés esetén
mindenképpen ajánlott.
Inoperábilis nyirokcsomó-metastasis és/vagy távoli áttét egyidejű jelen-
léte esetén a kemoterápiáé a vezető szerep. Ha a beteg nem kapott
korábban kemoterápiát célszerű D T I C monokemoterápiával inditani.
A hatástalanság indokolja a polikemoterápia bevezetését, mieloszup-
resszióra utaló jelek hiányában immunterápiával kombináltan. A lokális
tumorkontroll fontos eszköze a sugárterápia.
A kemoterápia mellett operábilissá vált, izolált regionális áttét esetén
ismét mérlegelendő a dissectio indikálása.

5.2. Távoli metastasis kezelési lehetőségei

A metasztatizáló melanoma gyógyulási esélyei minimálisak, szórványos
2 éves túlélés érhető el. A túlélési idő és az életminőség függ az áttétek szá-
mától és lokalizációjától, valamint az általános állapottól.
Fontos mérlegelendő szempont a várható előny és a mellékhatások aránya.
A kezelés indikációjában a várható hatás mértékén kívül a kedvező válasz
vagy stagnáció időtartama és az életminőség egyformán jelentősek. Agresz-
szív kezelés bevezetése, vagy folytatása csak a beteg életminőségének tar-
tós, kb. 6 hónapos javulási esélye esetén indokolt.
A terápiás eszköztárból a szisztémás kemoterápiáé a vezető szerep, azon-
ban a különböző áttétes manifesztációknak megfelelően individuális keze-
lési kombinációknak is helye van.
Cutan, subcutan, lágyrészmetastasis eseteiben palliativ sugárkezelés és/
vagy sebészi excisio izolált vagy tartósan stabilizálódott áttéteknél.
Cerebrális áttét még disszemináció esetén is különleges terápiás elbírálást
igényel, idegsebészeti és sugárterápiás konzílium bevonásával. A metasta-
sis lokalizációja, száma, illetve vitális struktúrákhoz való viszonya alapján
alakitható ki a terápiás terv; tumorresectio, sztereotaxiás agyi sugársebé-
szet, teljes agyi besugárzás, vagy ezek kombinációja. A kemoterápia megvá-
lasztásánál fontos szempont a szer lipoidoldékonysága (fotemustin, temo-
zolamid).
Amennyiben csak a májban mutatható ki áttét, avagy lehet számítani izolált
májáttét fennállására (ocularis melanoma eseteiben) racionális kezelési
lehetőség a szelektív kemoterápia, mellyel a kemoterápiás szer magas helyi

391
koncentrációja érhető el, a szisztémás toxicitás minimalizálása mellett.
Melanomában az Adramycin és Ciszplatin alkalmazása szokásos.
Az embolisatio/kemoembolisatio alkalmazásának gyakorlatát az a törekvés
hívta elő, mely a tumorvascularisatiót - a tumornövekedés kritikus ténye-
zőjét - igyekezett blokkolni. A különböző angiográfiás technikák, a sebészi
ligatura analógiájára, a tumort ellátó artéria elzárására törekednek. A ke-
moterápiát együtt adagolják az embolisatiót kiváltó anyaggal (Lipiodol,
Gelaspon) a kezelés kivitelezésére és a szövődmények elhárítására felké-
szült centrumokban.

Összefoglalva a melanoma korszerű kezelésének jellegzetességeit, megál-

lapítható, hogy az agresszív kezelések háttérbe szorulnak. A sebészet el-
sődlegessége a primer, lokalizált melanoma kezelésében van. A régionális
áttét megelőzését az őrszem nyirokcsomó felkeresése és a hisztológiai veri-
fikáláson alapuló szelektív block-dissectio jelentheti. Az adjuváns interfe-
ron alkalmazása az okkult tumorsejtek proliferációjának gátlására és a gaz-
daszervezet tumorellenes immunválaszának stimulációjára irányul. A távo-
li áttétek kezelésében előnyt élveznek a kevesebb általános toxicitással járó
célzott terápiák (agyi áttét sztereotaktikus irradiatiója, áttétes szervek
kemoembolisatiója, végtag szelektív kemoperfúziója).
A melanoma kezelésében is alapvetően fontos onkológiai alapelv, az élet-
minőség javításának, megtartásának igénye a daganat növekedésének féke-
zése mellett.

392
EMLŐRÁK
 Emlőrák
Láng István, Fodor János, Tóth József,
Sulyok Zoltán, Gödény Mária, Polgár Csaba, Juhos Éva,
Száméi Irén, Gonda Gábor, Zalay Zsuzsanna

1. Általános elvek
Az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú daganata, életük folyamán
kb. 5-10%-ban várható kialakulása. Az összes carcinoma kb. 20%-a emlő-
rák. A férfi-nő arány 1/100, ami a hormonok (elsősorban az ösztrogén)
jelentőségére utal. Az emlőrákos beteg kezelése a mai tumorbiológiai
szemléletnek megfelelően multidiszciplináris. A sebész, a patológus, sugár-
terapeuta és az onkológus-belgyógyász szoros együttműködésén kívül szük-
ség van pszichológus és gyógytornász, valamint „laikus" egészségügyi segí-
tők bevonására. A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését azon az osz-
tályon vagy osztályokon célszerű végezni, amelyek a meghatározó terápiát
szolgáltatják:
• sebészeti,
• sugárterápiás,
• belgyógyászati-onkológiai (kemo-, hormon-, immun- és szupportív terá-
piás) osztály.
A javasolt terápiás algoritmus megváltoztatható, ill. megváltoztatandó a
beteg állapotváltozásának függvényében. Esetenként javasolt a kezelésben
résztvevő társszakmák képviselőinek ismételt konzultációja. A diagnoszti-
ka és terápia előfeltétele a betegek megfelelő pszichés/szomatikus állapota
és együttműködése.

1.1. Kiindulási hely

A tumor helyzetét az anatómiai szubrégiók szerint határozzuk meg.

emlőbimbó 2% külső-felső negyed 40%

centrális régió 18% külső-alsó negyed 10%
belső-felső negyed 10% axillaris nyúlvány 10%
belső-alsó negyed 10%
(Férfinél hasonló a beosztás, de a mirigy mérete miatt nehéz a subrégiók között
pontosan differenciálni.)

395
1.2. A primer tumor terjedésének irányai
A viszonylag lassan növekvő daganatok a női emlőben sokáig a mirigyállo-
mányra lokalizálódnak. Az intraductalisan vagy lobularisan elhelyezkedő
tumor hosszabb-rövidebb idő után áttöri a basalis membránt és invazíwá
válik. A sejtkinetikai vizsgálatok szerint a daganatsejtek kb. 25-30 osztódá-
son mennek át, míg elérik az 1 cm-es nagyságot. A daganat növekedése so-
rán eléri a Cooper-szalagokat és a bőrön jellegzetes behúzódást (plateau-
tünet) okozhat.
Az emlőmirigyen túlterjedő daganat infiltrálja a subcutan zsírszövetet,
majd a bőrt is. Elérheti és deformálja az areolát és a mamiilát.
A mellkasfal infiltratiója esetén eléri és roncsolja a pectoralis izmokat, a m.
serratus anteriort, az intercostalis izmokat, elpusztíthatja a bordákat. Köz-
vetlenül betörhet a mellüregbe, infiltrálva a fali- és visceralis pleurát, majd
a tüdőt.

1.3. A metasztatízálás irányai

A daganat limfogén és/vagy haematogen úton képez áttétet. Leggyakrab-
ban az azonos oldali axillaris, supraclavicularis és az a. mammaria interna
menti nyirokcsomók érintettek. Regionális metasztázis az azonos oldali
hónalji és az azonos oldali parasternalis nyirokcsomó áttéte. A betegség
prognózisának fontos meghatározója az áttétes nyirokcsomók száma, az
infiltratio mérete, kiterjedése (tokra, környező zsírszövetre, erekre, plexus-
ra, mellkasfalra). Supraclavicularis nyirokcsomó-metasztázis távoli áttét-
nek számít!
Az őrszem (sentinel) nyirokcsomók
A tumor nyirokelvezetéseinek útjában elhelyezkedő, a tumorhoz legköze-
lebb „első" helyen álló nyirokcsomó/k, amelyekben leghamarabb alakul-
hatnak ki limfogén áttétek. Kimutatásuk a tumor körül beadott festékolda-
tokkal (patentkék stb.) vagy 99 m Technéciummal jelölt albumin-aggrega-
tumok peritumoralis infiltratiojával történik. Az őrszem-nyirokcsomóban
felhalmozódik a festék vagy az izotóp, amit gamma-kamerával lokalizál-
nak. Ha a sentinel nyirokcsomóban áttét van, valószínűsíthetően az axil-
laris nyirokcsomók is érintettek, ha negatív, általában az axilla is tumor-
mentes. A sentinel nyirokcsomó vizsgálatával tehát elkerülhető a kb.
30-35%-ban felesleges és gyakran szövődményeket okozó axillaris blokk-
dissectio.
A hematogén metasztatizálás elsősorban csontokban (70%), tüdőben és a
pleurán (60%), májban (50%), mellékvesékben lép fel. Ritkább az agyi,
bőr- és petefészekáttét.

396
1.4. A daganat szövettani típusai
1.4.1. Az emlőrák rákmegelőző állapotai
• Intraductalis papillomatosis ( I D P ) .
• Atípusos ductalis hyperplasia, ( A D H ) epitheliosis.
• Atípusos lobularis hyperplasia, (ALH) epitheliosis.
• In situ lobularis carcinoma (CLIS).
• Radialis szklerotizáló laesio (radialis heg). ( R H , RSc)

1.4.2. Az emlőrák szövettani típusai

A W H O emlőrák osztályozása (1982) számos szempontból elavult. Az
1993-as A F I P (Armed Forces Institute of Pathology) „Atlas of tumor
pathology" Rosen és Oberman szerinti osztályozás.
1.4.2.1. N e m invaziv h á m t í p u s ú d a g a n a t o k
Intraloburalis (in situ loburalis) carcinoma.
Intraductalis (in situ ductalis) carcinoma. A daganatos burjánzás a ductu-
sokon belül alakul ki, infiltratio nincs. Jellegzetes a daganatos sejtcsopor-
tok körüli ép bazálmembrán. Négy fő alcsoportja: szolid, papilláris, cribri-
form és comedo típus. Ez utóbbi intraductalis megjelenése ellenére az ag-
resszív emlőrákok közé tartozik. A szövettani differenciáltság a Van Nuys
klasszifikáció és Van Nuys gradeing alapján történik.
Intraductalis carcinoma Paget-kórral. A Paget-kór az emlőbimbó és a
bimbóudvar bőrének ekcémára emlékeztető elváltozása, melynél az epi-
dermisben nagy, halvány citoplasmájú, atípusos hámsejtek (Paget-sejtek)
jelennek meg, az esetek egy részében intraductalis carcinomás burjánzással
kísérve.

1.4.2.2. Invazív h á m t í p u s ú d a g a n a t o k
Invazív ductalis carcinoma. Az emlőrákok túlnyomó többségét (60-80%)
képezi. Általában nem rendelkeznek speciális, genotípusos karakterrel,
ezért a nemzetközileg elfogadott W H O nómenklatúra szerint ezeket a car-
cinomákat a NOS- (not otherwise specified) vagy NST (nem specifikus tí-
pus) csoportba sorolják, a tumorokat a sejtmag alakja, nagysága és fes-
tődése, valamint a szövettani szerkezet alapján nukleáris, ill. szövettani
„grade" (Nottingham grading, Bloom Richardson alapján) csoportosítják.

Szövettani grade (G) differenciáltság

GX nem ítélhető meg
G1 jól differenciált
G2 mérsékelten differenciált
G3 rosszul differenciált
G4 differenciálatlan

397
Invazív ductalis carcinoma Paget-kórral (I. 1.4.2.1.).
Invazív ductalis carcinoma kiterjedt intraductalis komponenssel
A daganatban az infiltráló komponens mellett a tumor jelentős részét
intraductalis carcinoma (15-25%) képezi. Az agresszív tumorok közé so-
rolható.
Invazív lobularis carcinoma
Sajátos vonása a multiplicitás, ill. a bilaterális előfordulás. Bár a lassan pro-
liferáló emlőrákok közé tartozik, mégis a prognózist tekintve igen hetero-
gén tumorcsoportot jelent. Kis kerek sejtekből álló tumor. A sejtmagok
érettsége szerint normál és pleiomorph formákat különítenek el. A lobu-
laris carcinoma gyorsan metasztatizál, és kb. 80 %-ban szteroid-(ösztrogén
és progeszteron) receptor pozitív.

Mucinosus carcinoma
Viszonylag jól körülírt, csillogó metszéslapú daganat. A nyáktermelő tu-
morsejtek nyáktócsákban helyezkednek el. Különböző differenciáltságú és
immun-fenotípusú csoportjai vannak. Valamennyi daganat szeteroid re-
ceptor-pozitív.

Medullaris carcinoma
Körülírt, velős, puha tapintatú daganat. Jellegzetes a gyér kötőszövetes
stroma, és a tumorsejtfészkek körüli limphoplasmocytás infiltratio. Ez a
klasszikus medullaris típus, amely relatíve kedvező kórlefolyású. A gömb-
sejtes beszűrődés nélküli eseteket nevezik atípusos medullaris variánsnak,
amely agresszív kórlefolyású tumor. Mindkettő rendszerint szteroidrecep-
tor negatív, változatos differenciációjú altípusok is előfordulnak (myoep-
ithelialis, neuroendocrin, apocrin stb.).
Papilláris carcinoma
Viszonylag ritka, melyben az infiltráló komponens jellegzetes kötőszövetes
tengely mentén rendeződött kesztyűujjszerű, papillarizált szerkezetet al-
kot. Jó prognózisú, erősen szteroidreceptor pozitív. A mikropapilláris va-
riáns agresszív alcsoport.
Tübularis carcinoma
Bőséges kötőszövetes alapállományba ágyazva jól differenciált daganatsej-
tek, szabályos tubulusokat (csövecskéket) képeznek. Jó prognózisú, 100%-
ban szteroidreceptor pozitív.
Adenoid cysticus carcinoma
Ritka típus, melyben az infiltráló és intraductalis komponens cribriform,
cysticus mintázatot alkot. Kedvező kórlefolyású, jó prognózisú daganat.
Szekréciós (juvenilis) carcinoma
Elsősorban gyermekekben, fiatal felnőttekben előforduló, ritka daganat. A
tumorsejtekben PAS-pozitív citoplazmatikus szekréciós vacuolumok látha-
tók.

398
Apocrin Carcinoma
A daganatsejtek élénk, eosinophil, szemcsés citoplazmával rendelkeznek.
Lehet ductalis és lobularis is. Biológiai viselkedése az invazív ductalis N O S
típusú tumorokénál valamivel kedvezőbb. Szteroidreceptor negatív, andro-
génreceptor pozitív tumor.

Carcinoma metaplasiával
Heterogén tumorcsoport, melyben laphám-, porc-, ill. csont metaplasia je-
lenhet meg. Alapvetően három fő csoportja létezik:
• a matrixtermelő,
• az orsósejtes és
• a carcinosarcoma.
Mindegyik variánsban a carcinomás komponens ductalis, lobularis, ill. me-
dullaris lehet. Általában agresszív, gyorsan metasztatizáló daganat.

Carcinoma osteoclastszerű óriássejttel

Fő komponense invazív ductalis Carcinoma, melyben a dúsan vaszkularizált
stromában jellegzetes osteoclast típusú óriássejtek helyezkednek el. Rend-
szerint progeszteronreceptor pozitív.

Cysticus hiperszekréciós carcinoma invázióval

Rendkívül ritka. A cysticusan dilatált duktusok szekretummal teltek. A
duktusok belfelületét egy vagy több rétegben daganatsejtek bélelik, melyek
mikropapillaris struktúrákat képeznek.

Carcinoma endokrin differenciációval

Érett, monomorf sejtekből felépülő invazív ductalis carcinoma, mely neu-
roendocrin differenciációra jellegzetes fenotípusos markerekkel rendelke-
zik. Túlnyomórészt argyrophil tumorsejtek, immunhisztokémiailag NSE-,
ritkábban SlOO-pozitivitást mutatnak. A daganat dignitása a differenciált-
ságtól függ.

Glikogéngazdag carcinoma
Ritka. A cytoplasma víztiszta vagy világos, PAS-pozitív szemcsézettséget
tartalmazhat.

Lipidgazdag (lipidszekretáló) carcinoma

Invazív ductalis emlőrák. A daganatsejtek cytoplasmájában kisebb-na-
gyobb lipidszemcsék láthatók. Rendkívül ritka.

Invazív cribriform carcinoma

Invazív ductalis carcinoma magasan differenciált, jellegzetes cribriform
mintázatot mutató típusa. Szteroidreceptor pozitív, relatíve kedvező prog-
nózisú.

399
1.4.2.3. Szokatlan klinikai megjelenésű emlőrákok
Ezek a klinikailag különleges formák rendszerint ductalis típusok, a gye-
rekkori eseteket kivéve általában rossz prognózisúak Agresszív viselkedé-
sük oka egyrészt a gyulladás következtében kialakult gyors szóródás (in-
flammatoricus carcinoma), valamint a proliferatiót elősegítő hormonsti-
muláció, másodsorban pedig a késői felismerés.
Inflammatoricus carcinoma.
• Carcinoma terhességben és lactatio alatt.
• Occult emlőrák axillaris nyirokcsomóáttéttel.
• Carcinoma ectopiás emlőmirigyben.
• Carcinoma férfi emlőben.
• Carcinoma gyerekekben.
1.4.2.4. Öröklődő vagy familiaris emlőcarcinoma
Az ún. öröklődő, vagy familiaris emlőcarcinoma mutáns BRCA1 és
BRCA2 szuppresszor génnel rendelkezik. A sporadikus emlőrákokkal ösz-
szehasonlítva magas nuclearis „grade"-del, proliferációs kinetikával ren-
delkezik. Rendszerint szteroidreceptor negatív. Gyakrabban medullaris, il-
letve lobularis szövettani típusú.

1.4.3. Malignus kevert daganatok

Lényegében ebbe a csoportba a phyllodes tumorok rosszindulatú variánsai
tartoznak (malignus cystosarcoma phyllodes). A háttérbe szorult epithe-
lialis komponens mellett a m e s e n c h y m a l daganatrészek sarcomás átala-
kulása figyelhető meg.

1.4.4. Malignus kötőszöveti daganatok

Elsődlegesen az emlőben is kialakulhatnak, de általában későn képez-
nek áttéteket. A kedvező kórlefolyást a korai felismerés lehetősége is elő-
segíti.
• angiosarcoma,
• fibrosarcoma,
• leiomyosarcoma,
• chondrosarcoma,
• osteosarcoma,
• hemangiopericytoma,
• dermatofibrosarcoma protuberans,
• malignus fibrosus histiocytoma.

400
1.4.5. Lymphoid és haematopoeticus tumorok
Az egyéb lokalizációban előforduló hasonló daganatokkal azonos dig-
nitásúak. Lehetnek elsődlegesek (csak az emlőben alakulhatnak ki) vagy
rendszerbetegség emlőre lokalizált megnyilvánulásai.
• Non-Hodgkin-lymphoma,
• Plasmocytoma,
• Leukaemiás infiltratio,
• Hodgkin-kór.

1.4.6. Kombinációs (kevert) típusú daganatok

Az emlőrákok 20-40%-ában a szövettani típus kombinált, összetett, azaz
egy daganaton belül különböző szövettani szerkezetű és differenciáltságú
területek vannak. A beteg sorsát az emlőrák legkevésbé differenciált, ag-
resszív szövettani típusú része fogja meghatározni. Ezért a prognosztikai-
i g nehezen megítélhető tumorcsoportba tartoznak.

1.5. A legfontosabb kórlefolyást befolyásoló

ún. prognosztikai faktorok
• a tumor mérete,
• szövettani típus,
• differenciáltság (szövettani és nuclearis),
• nyirokcsomóstátusz,
• vascularis invasio,
• DCIS mennyisége, extenzív in situ komponens; 15-25%. (EIC),
• HER-2 onkoprotein expresszié,
• A T, N és M szerinti státusz.

1.5.1. A T N M klasszifikáció
Műtét előtti klinikai TNM: a daganat makroszkópos kiterjedését, a helyi és
távoli metasztázisok létét és méretét a TNM-beosztás tükrözi. A primer
tumor méretét cm-ben adjuk meg. A manuális mérésnél pontosabb a mam-
mogramról vett méret. Ha több primer tumor van egy emlőben, akkor a
T meghatározásához a legnagyobb átmérőjű tumort vesszük figyelembe.
Paget-kórnál - ha van tapintható tumor - annak mérete szerint kell osztá-
lyozni. Szimultán bilaterális tumorokat egymástól függetlenül kell osztá-
lyozni.

401
T - elsődleges tumor
TX A primer tumor nem ítélhető meg.
T0 Nincs kimutatható primer tumor.
Tis In situ carcinoma; intraductalis vagy lobularis in situ vagy emlőbimbó
Paget-kór egyéb tumor nélkül.
T1 2 cm-es vagy ennél kisebb átmérőjű tumor.
T1mic 0,1 cm-es vagy kisebb átmérőjű microinvasio. (Mindig patológiai
klasszifikáció.)
T1a A tumor 0,1 cm-nél nagyobb, de nem haladja meg a 0,5 cm-t.
T1b A tumor 0,5 cm-nél nagyobb, de nem haladja meg az 1 cm-t.
T1c A tumor 1,0 cm-nél nagyobb, de nem haladja meg a 2 cm-t.
T2 A tumor 2 cm-nél nagyobb, de nem haladja meg az 5 cm-t.
T3 A tumor 5 cm-nél nagyobb átmérőjű.
T4 Bármilyen méretű tűmor közvetlen mellkasfalra (a),
vagy bőrre (b) terejedéssel.
T4a Mellkasfalra terjedés
T4b Ödéma (a peau d'orange-t) vagy a bőr kifekélyesedését, vagy szatelli-
ta bőrgöböket is beleértve azonos emlőben.
T4c Ha a T4a és T4b kritériumok együttesen jelen vannak.
T4d Gyulladásos (inflammatoricus) carcinoma.

Regionális nyirokcsomók (N)

NX A regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg (pl. eltávolítás után).
NO Nincs regionális nyirokcsomóáttét.
N1 Áttét a mobilis azonos oldali nyirokcsomó(k)ban.
N2 Azonos oldali egymással vagy a környező szövetekkel összekapaszko-
dott nyirokcsomóáttétek.
N3 Áttétek az azonos oldali mammaria interna nyirokcsomóláncban.

Távoli áttétek (M)

MX Távoli áttét nem határozható meg.
MO Nincs távoli áttét.
M1 Távoli áttét van (azonos oldali supraclavicularis nyirokcsomóáttétet is
beleértve).

402
1.5.2. A műtét utáni patológiai pTNM
Célja:
• Hisztológiai diagnózis és szövettani típus meghatározása a W H O által
javasolt kódolással.
• A tumor pontos lokalizálása és uni- vagy multicentrikus voltának megál-
lapítása.
• A tumor átmérőjének (invazív komponens) pontos meghatározása.
• Az invasio zónájának hisztológiai meghatározása, az erekbe való betö-
rés megállapítása.
• A nyirokcsomó-metasztázis megerősítése vagy kizárása, az áttétes nyi-
rokcsomók számának és nagyságának megállapítása, makro- és mikro-
metasztázisok elkülönítése, az invasio kiterjedésének leírása (nyirok-
csomó tokja, környező szövetek).

pT-primer tumor
Patológiai pT: azonos a klinikai T osztállyozással, de méretben csak az invazív
komponens szövettani metszeten mért átmérője számít.
pN- regionális nyirokcsomók patológiai osztályozása
Az osztályozáshoz legalább level I dissectlo szükséges, és a vizsgált
nyirokcsomók száma legalább 8 legyen.
pNX A regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg. (eltávolítás után vagy
patológiai vizsgálat hiányában).
pNO Nincs regionális nylrokcsomóáttét.
pN1 Áttétek az azonos oldali mobilis axillaris nyirokcsomó(k)ban.
pN1 a Csak mikrometasztázisok (0,2 cm-nél nem nagyobbak).
pN1 b 0,2 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttétek
pN1bi 0,2 cm-nél nagyobb, de 2 cm-nél kisebb áttét 1-3 nyirokcsomóban
pN1 bii 4 vagy több nyirokcsomóban 0,2 cm-nél nagyobb, de 2 cm-nél kisebb
áttét.
pNlbiii A tumor túlterjed a nyirokcsomó tokján, de 2 cm-nél kisebb.
pNlbív 2 cm-es vagy annál nagyobb nylrokcsomóáttétek.
pN2 Egymással vagy a környező szövetekkel összekapaszkodott azonos
oldali áttétes nyirokcsomók.
pN3 Áttétek az azonos oldali mammaria interna nylrokcsomóláncban.

pM- távoli metasztázis

pM-nek csak akkor klasszifikáljuk a távoli áttétet, ha annak hisztológiai
vizsgálata megtörtént (tehát az áttétet műtéttel eltávolították vagy
abból bíopsla történt).

403
1.5.3. Stádiumbesorolás

Stádium T N M
0 Tis NO M0
1 T1 * NO MO
II A T0 N1 M0
T1 * N1** M0
T2 NO MO
II B T2 N1 M0
T3 NO M0
III A T0 N2 M0
T1 * N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
III B T4 bármely N M0
bármely T N3 M0
IV bármely T bármely N M1

* T1mic is beleértve
** a prognózis N1 a-ban pNO-val azonos.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzíteni kell:
• Az emlőrák familiaris jellegére vonatkozó adat.
• Életkor (mellrákok 1%-a 30 év alatt, 70%-a 50 év felett keletkezik).
• Az első és utolsó menstruáció ideje.
• Az első szülés ideje (30 év feletti első szülés esetén gyakoribb, 20 év alat-
tinál ritkább).
• Szülések és abortuszok száma (nem szült nőkön gyakoribb).
• Nőgyógyászati műtétek, hormonális rendellenességek (ovarieetomia
után, korai menopausa esetén ritkább).
• Előzetes emlőműtétek (ellenoldali emlőrák esetén gyakorisága évente
kb. 1%-kal nő).
• Hormonális kezelések (fogamzásgátlók).
• Táplálkozási szokások (állati zsiradékok túlzott fogyasztása).
• További tumoros megbetegedés (fokozott kockázat).

404
2.1.2. Fizikális vizsgálat
• Megtekintés (emlő és régiók). Bőrszín (pír, gyulladás), oedema, bőrtü-
netek, bimbó és areoladeformitás, behúzódás.
• Tapintás: mindkét emlő, a supra- és infraclavicularis, valamint az axil-
laris régiók bimanuális vizsgálata. (A bilaterális szinkron tumorok elő-
fordulási gyakorisága 0,1-2%).
• Korábbi műtéti hegek vizsgálata.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Mammográfia (30 év felett, többször szült nőknél, nagy emlőknél esetleg

30 év alatt is), szükség esetén kiegészítve célzott, nagyított felvételekkel,
vezérelt mintavétellel.
Emlő UH-vizsgálata (30 év alatt, illetve kérdéses esetben a mammográfia
kiegészítésére, vagy megerősítésére) szükség és lehetőség szerint Color
Dopplerrel, vezérelt mintavétellel kiegészítve.
Duktográfia-intraductalis elváltozás vizsgálata.
MR mammográfia, ha a mammográfiával és az UH-vizsgálattal nem jutunk
előre, dens emlőknél, metastaticus axilláris nyirokcsomó mellett primer
tumorkereséskor, ismert daganatnál a multiplicitás vizsgálatára, magas ri-
zikójú betegcsoportban tumorkeresésre.

2.1.4. Képalkotó staging vizsgálatok

2.1.4.1. Regionális nyirokcsomókat (axillaris, supraclavicularis,
parasternalis) vizsgáló módszerek
• UH,
• Izotóp-lymphoscintigraphia /„sentinel node'V,
• CT,
• MRI,
• PET.
2.1.4.2. Távoli szórás helyeit vizsgáló módszerek
UH-vizsgálat: has, nyak, mellkasfal vizsgálata. St. III, IV emlőrák tünet-
mentes eseteiben is kötelező hasi ultrahang vizsgálat elvégzése.
Hagyományos röntgenvizsgálat
• Mellkasfelvétel, szükség szerint átvilágítással kiegészítve. St. III, IV
emlőrák tünetmentes eseteiben is kötelező a mellkasröntgen-vizsgálat
elvégzése.
• Csontfelvétel: az izotópvizsgálati leletnek megfelelő, illetve a fájdalmas
terület(ek)ről.
Áttekintő csontszcintigráfia: /az in situ (St. 0) és a korai invazív (St. I, II)
emlőrák esetekben a csontscan nem kötelező vizsgálat/.

405
Rutinszerű csontszintgráfia javasolt:
• csontmetasztázis klinikai gyanújakor
• tünetmentes esetekben:
> St. III, IV eseteiben,
> négynél több hónalji nyirokcsomó metasztásis előfordulásakor
CT: agyi metaszázis keresésekor alapvizsgálat. CT-t kell végezni tüdő és
mediastinalis metasztázis vizsgálatakor, ha a hagyományos röntgenvizsgá-
lat eredménye kiegészítésre szorul. Hasi CT vizsgálatot végzünk, ha a hasi
UH-vizsgálat alapján többlet információra van szükség.
MRI: vizsgálat végzendő a központi idegrendszer, mediastinum, mellkasfa-
li infiltráció, hasi parenchymás szervek pontosabb megítélésére, lágyrész-
góc-érképlet elkülönítésére a tumor mellkasfali infiltrációjának kimutatá-
sára. Csont metasztázis klinikai gyanújakor, ha a klinikai kép metasztázis
lehetőségét veti fel, de az alap csontvizsgálatok (csont izotóp, hagyományos
röntgenfelvétel) nem egyértelműek, ill. ha az említett módszerekkel igazolt
metasztázis esetén az intraspinalis terjedést, vagy környező lágyrész-infil-
trációt szeretnénk megítélni.
PET: Klinikailag metasztázis gyanújakor, ha a fenti módszerek áttétet nem
igazoltak, P E T vizsgálatot mérlegelünk.

2.1.5. Aspirációs cytológia

Mammográfiával vezérelt sztereotaxiás mintavétel elsősorban nem tapint-
ható és UH-val nem látható elváltozásoknál, malignus mikrokalcifiká-
ciónál.
UH-vezérelt mintavétel javasolt az emlőből, ha a tapintható, vagy nem
tapintható elváltozás UH-gal jól látható. Regionális és nem regionális
nyirokcsomókból, hasi parenchymás szervek metasztázisra gyanús elválto-
zásaiból.
CT-vezérelt mintavétel történik azokban az esetekben, ha akár a regionális
nyirokcsomó, akár a távoli metasztatikus elváltozás pontosan és biztonsá-
gosan csak CT-vel differenciálható és szúrható meg.

2.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok

A rutin vizsgálatokon kívül javasolt: kiterjesztett májfunkció, szérum alka-
likus foszfatáz, SGOT, gamma-GT, szérum-Ca, valamint
• tumormarkerek. Értékük nem egyértelmű: C a l 5 - 3 és CA549 (breast
cancer associated antigén) áttét esetén érzékenyebb, mint a CEA.
• hormonreceptor-meghatározás.
Biokémiai receptor meghatározás: DCC technika
Az emlőrák jellemzése során elsődleges teendő a daganat hormonérzé-
kenységének megállapítása, amelynek ismeretében a kezelési módok meg-

406
választása racionálisabb alapokra helyezhető. A receptorstátusz fontos a
prognózis szempontjából: a receptor-pozitív betegek túlélése kedvezőbb,
mint a receptor-negatívaké.
A daganatos szövet hormonfüggőségének megállapítására a biokémiai
D C C módszert alkalmazzuk a legrégebben. Ez a technika a szabad - endo-
gén hormon által el nem foglalt - receptorkötési helyek kimutatását teszi
lehetővé, azaz a ténylegesen funkcionáló receptorstátuszról ad felvilágosí-
tást. Ezzel a módszerrel mind az ösztradiolreceptor ( E R ) mind a progesz-
teronreceptor (PgR) kvantitatíve mérhető.

Határértékek:
ER-negatív: < 10 femtomol/mg cítoszol protein
ER-pozitív: > 10 femtomol/mg citoszol protein
PgR-negatív: < 20 femtomol/mg citoszol protein
PgR-pozltív: > 20 femtomol/mg citoszol protein

Immunhisztokémiai (IH) receptormeghatározás

Az IH módszer mind a magban, mind a citoszolban jelenlévő ER és PgR
morfológiai kimutatására alkalmas, tehát a daganatos szövetben lévő ösz-
szes - funkcionáló és nem működő - receptorokat is képes kimutatni. Ezért
az IH módszer és a biokémiai D C C technika kiegészítő eljárásnak tekint-
hető.
Ahol a feltételek adottak, mind a biokémiai, mind az IH-receptor meghatá-
rozást érdemes elvégezni. A költségmegtakarítás és a szakmai ésszerűség
szempontjait figyelembe véve a vizsgálatok tervezése az alábbi megoszlás-
ban indokolt:

ER DCC és IH minden betegnél

PgR IH node negatív betegeknél
ER, Pg R DCC ÉS IH node pozitív betegeknél

Ha a tumor a biokémiai DCC módszerrel negatívnak bizonyul, IH-val viszont

pozitív, pozitív receptorstátuszként kell értékelni, és a betegeknél az ilyen ese-
tekre vonatkozó kezelési protokollt kell alkalmazni. Ugyanez vonatkozik a
klinikai gyógyszer kipróbálásokra (,,trial"-okra) is.
A szteroidreceptor státusz ismerete meghatározó jelentőségű az emlőrákos
betegek komplex kezelésének indikálásakor.

2.1.7. Patológiai vizsgálatok

Műtét előtti sebészi próbaexcisio elvégzése általában tilos. Ha a további ke-
zelés meghatározásához a hormonreceptor-státusz aspirációs citológiával
nem dönthető el, core biopszia végezhető.
Műtét alatt szövettani vizsgálat (fagyasztásos szövettani vizsgálat) a primer

407
tumor, a műtéti szél és a nyirokcsomók malignitásának kizárására vagy
megerősítésére.
Műtét utáni szövettani vizsgálat: a műtéti preparátum részletes szövettani
vizsgálata.

2.2. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés

során
Az ellenőrzés gyakorisága a műtét után:
• 5 évig 3 havonta,
• 5 és 10 év között félévente,
• 10 év után évente.

2.2.1. Fizikális vizsgálat

Önvizsgálat folyamatosan. Minden ellenőrzésen.

2.2.2. Képalkotói diagnosztikai vizsgálatok

2.2.2.1. Emlők megítélése
Emlőmegtartó, vagy rekonstrukciós /nem protézissel/ műtét után az ope-
rált emlő komplex képalkotói /mammográfia, U H / vizsgálata a műtét után
6 hónappal (baseline), majd 2 - 3 éven át 6 havonta, utána évente javasolt.
Operált és sugarazott emlő esetében a sugárterápia befejezése után mam-
mográfiát 6 hónap múlva végzünk. Az ellenoldali emlő komplex vizsgálata
évente történik.
Protézissel rekonstruált tumor műtét után - technikai okok miatt mam-
mográfiát ritkán végzünk, elsőként UH-vizsgálat készül, esetleg szcinti-
mammográfiával tájékozódunk, szükség és lehetőség szerint M R I vizsgálat
javasolt.
Recidíva klinikai gyanújakor, ha a mammográfiával és az UH-vizsgálattal
nem jutunk előre, szcintimammográfia, vagy MR mammográfia, esetleg
P E T végzendő.
Kemo-, és radioterápia monitorozására legérzékenyebb módszernek az
MR mammográfia tartható.
2.2.2.2. Nyirokrégiók felmérése
(a tumorstádium és a klinikai kép szerint)
U H , lymphoszcintigráfia, szükség- és lehetőség szerint CT/MRI/PET.
2.2.2.3. Mellkas tisztázása
(a tumorstádium és a klinikai kép szerint)
Röntgenfelvétel, szükség- és lehetőség szerint CT/ MRI/ PET. St.III, IV
emlőrák tünetmentes eseteiben is kötelező a mellkas követése képalko-
tókkal.

408
2.2.2.4. Hasi á l l a p o t t i s z t á z á s a
(a t u m o r s t á d i u m és a klinikai kép szerint)
U H , szükség és lehetőség szerint CT/ MRI. St. III, IV emlőrák tünetmentes
eseteiben is kötelező a hasi ultrahang/CT vizsgálat elvégzése, szükség sze-
rint MRI-vel kiegészítve.

2.2.2.5. C s o n t s t á t u s z t i s z t á z á s a
( t u m o r s t á d i u m és klinikai kép szerint)
Izotópvizsgálat, szükség esetén röntgenfelvétel, szükség és lehetőség sze-
rint MRI/CT. A csontscan nem kötelező vizsgálat, az in situ (St. 0) és a ko-
rai invazív (St. I, II) emlőrák rutin követésében.

Rutinszerű csontszintgráfia javasolt:

• csontmetasztázis klinikai gyanújakor
• tünetmentesen
o St. III, IV eseteiben,
> négynél több hónalji nyirokcsomó metasztásis előfordulásakor
• ha a „baseline" csontszcintigráfia kétséges volt,
• csontmetasztázis kezelése esetén a terápia hatékonyságának felméré-
sére.

2.2.3. Laboratóriumi vizsgálatok

Recidíva vagy metasztázis gyanúja esetén.

3. A kezelés általános elvei

Az emlőrák korrekt onkológiai kezelése több komponensű. A társszakmák
tevékenysége szorosan összekapcsolódik. Olyan központokban kell végez-
ni, ahol a komplex kezelés minden feltétele adott.

3.1. A sebészi beavatkozások ajánlott típusai

3.1.1. A sebészi beavatkozások elvi alapjai
A sebészi kezelés az utóbbi években a csökkentett radikalitású eljárások fe-
lé haladt. Megfelelő indikáció esetén ezekkel az eljárásokkal is a radikális
műtétekkel azonos túlélést lehet elérni. Általában az emlő vagy egy részé-
nek eltávolítása mellett el kell végezni az azonos oldali axillaris block-dis-
sectiót. A kezelést mindig kiegészíti a maradék emlő primer (és nem adju-
váns) besugárzása. Az utóbbi évekig az axilláris block-dissectio az emlőrák
miatti műtéti kezelés elengedhetetlen része volt. A sentinel (őrszem)-
nyirokcsomó vizsgálata bizonyos esetekben lehetővé teszi az axillaris

409
block-dissectio elhagyását. Az eljárás T 1 - T 2 tumoroknál 30 mm nagyságig,
valamint preoperatív fizikális, és eszközös vizsgálatokkal negatív nyirok-
csomó-státusz esetén ajánlott. Az eljárás találati biztonsága 90% feletti.
Negatív sentinel nyirokcsomó esetében az axillaris blokk-dissectio elhagy-
ható. A sentinel nyirokcsomó pozitívitása esetében az axillaris block-dis-
sectio elvégzendő.

3.1.1.1. Emlőmegtartó műtét és axillaris block-dissectio

Elve
Az emlő egy részének és a homolateralis axillaris nyirokcsomók eltávolítá-
sa. A vizsgálatra kerülő nyirokcsomók száma minimálisan 8 (Level I. dis-
sectio), de kívánatos a több (10 nyirokcsomó, Level I, II, III) nyirokcsomó
eltávolítása és részletes feldolgozása. A műtét típusa széles sectoralis excí-
sio vagy quadrantectomia, esetleg külön metszésből végzett axillaris block-
kal. Fontos, hogy a resectio síkja tumormentes legyen (álrecidíva vészé-
lye!).

Feltétele
Csak akkor végezhető, ha a maradék emlő és a tumorágy besugárzása biz-
tosított.

Indikáció
• TI vagy T2 tumor (perifériás elhelyezkedésű).
• NO vagy N1 axillaris nyirokcsomó status.
• Jó kozmetikai eredmény elérésére megfelelő emlő: tumor méretarány.

Kontraindikáció
• Terhesség (besugárzás nem lehetséges).
• 40 mm-nél nagyobb tumor.
• Nagy tumor kis emlőben.
• A tumor subareolaris elhelyezkedésű.
• Tumorpozitív resectiós szél ismételt kimetszés után.
• Multicentrikus tumor.
Előnye
• Aránylag jó loko-regionális tünetmentesség.
• A túlélés nem rosszabb, mint mastectomia után.
• A jó kozmetikai eredmény lelki előnye, pozitív kép a testről.

3.1.1.2. Mastectomia (ablatio) és axillaris block-dissectio

Elve
Az egész emlő és az axillaris nyirokcsomók egy blockban történő eltávolítá-
sát jelenti. Minimális követelmény: level 1. dissectio legalább 8 nyirokcso-
móval. Metszésvezetés lehetőleg haránt irányú.

410
Előnye
A tumor jellemzőinek megfelelő radikalitás.
Indikáció
• Az emlőhöz viszonyított nagy tumortérfogat.
• Kiterjedt axillaris nyirokcsomó-érintettség.
• Multicentrikus primer tumor.
• A primer tumor subareolaris, centrális elhelyezkedése.
• Ha az in situ rák az emlő nagy részét érinti.
Kontraindikáció
• Ritkán jelent kontraindikációt a beteg súlyos cardiopulmonalis állapo-
ta.
• Kiterjedt tumoros állapot (III—IV. stádium).
• Gyulladásos emlőrák.

3.1.1.3. Palliativ emlőablatio és axillaris block-dissectio

Elve
Loko-regionálisan előrehaladott (III stádium) emlőrákban előzetes szisz-
témás kemoterápia és sugárkezelés után, ha a tumorregresszió teljes, vagy
csaknem teljes, és továbbra sincs gyanú távoli áttétre.
Előnye
• A szervezet daganatsejt-terhelése csökken.
• A receptorstátusz ismerete a későbbi kezelést elősegíti.
• Az életminőség javul.

3.1.1.4. Emlőrekonstrukcó
A műtét időpontja szerint lehet:
• primer - a daganat eltávolításával egy időben,
• halasztott primer - a tumor eltávolítása után, külön műtétként, a részle-
tes szövettani lelet ismeretében, esetleg a komplettáló műtét alkalmá-
val,
• halasztott műtét - a definitív műtét és az adjuváns kezelések után 1 - 2 év-
vel.
Onkológiai szempontból a halasztott primer, illetve a halasztott rekonst-
rukció a megengedhető, lehetőleg a jó prognózisú és recidívára nem hajla-
mos daganatok esetében.
A rekonstrukció módszerei:
• idegen anyag beültetése (protézis),
• értengelyű forgatott lebeny (TRAM),
• szabadon átültetett - microvascularis anastomosissal végzett - fascio-
cutan lebeny,
• kombinált rekonstrukció - a fentiek kombinációjával.

411
3.1.2. A primer tumorok műtéti típusai
Emlőmegtartó műtét.
Mastectomia.
Palliativ emlőablatio.
Rekonstrukció.

3.1.3. Nyirokrégió-műtétek
Axillaris block-dissectio.
Sentinel nyirokcsomó-eltávolítás.

3.2. Sugárterápia
3.2.1. Korai (stádium O-l-ll) emlőrák
3.2.1.1. Mastectomia után: a mellkasfal besugárzása
Céltérfogat. Az operált mellkasfali terület a műtéti heggel.
Az optimális sugárterápia technikai feltételei. Modern megavoltos készü-
lék (nagyenergiájú foton, elektronsugár, kobalt-60-teleterápia), a mezőfel-
helyezés naponkénti pontos reprodukálhatósága, homogén dózis a céltér-
fogatban, minimális dózis a tüdőben és a szívben. Tangenciális mezők hasz-
nálatánál CT-re alapozott besugárzástervezés.
Dozírozás. Az alapdózis 46-50 Gy, 1,8-2 Gy naponta. 5 x 2 Gy boost a mű-
téti hegre mérlegelendő.

Indikáció pT, pN szerint

pTis, pT1-2 pN0-1a Besugárzás nem szükséges , ha a tumor eltávolítása
megfelelő biztonsági zónával történt.
pT1-2 pN1bi Premenopauzában besugárzás javasolt.
pT1-2 pN1bii-iii-iv Besugárzás minden korcsoportban javasolt.
pT3 bármely pN Besugárzás javasolt.

3.2.1.2. Parciális mastectomia után: a maradék emlő besugárzása

Standard kezelés: a maradék emlő teleterápiája
Céltérfogatok. A maradék emlő tumorággyal.
Az optimális sugárterápia technikai feltételei. CT-re alapozott besugár-
zástervezés, tangenciális mezők használata ékszűrőkkel. A tumorágyra
a kiegészítő (boost) dózist gyorsítóval (elektronsugár) vagy szövetközi
brachyterápiával (tűzdelés) adjuk. Felszínhez közel eső tumoroknál általá-

412
ban elektron a kedvezőbb, mert a bőrt nem kell kímélni, mélyen fekvő da-
ganatoknál tíízdelés javasolt, mert a bőr kímélésével a kozmetikai ered-
ményjobb.
Dozírozás. Az alapdózis 46-50 Gy, 1,8-2 Gy naponta. A tumorágy ki-
egészítő (boost) dózisa általában 10-20 Gy.

A kiegészítő dózis indikációi.

Abszolút indikáció:
• mikroszkóposán pozitív sebészi szél (ha reexcisio nem történt),
• közeli kimetszés (ép szél < 5mm),
• kiterjedt intraductalis komponens (EIDC).
Relatív indikáció:
• nyirokérbetörés,
• nagy méretű (pT2) daganat,
• 40 év alatti kor,
• differenciálatlan (grade 3) daganat

Alternatív kezelés: a tumorágy egyedüli brachyterápiája

Általában randomizált klinikai vizsgálatban javasolt.

Céltérfogat. A tumorágy 2 cm-es biztonsági zónával.

Az optimális sugárterápia technikai feltételei. Frakcionált H D R vagy L D R

after-loading technika. Számítógépes besugárzástervezés tumorágyjelölé-
sek (klippek) alapján.

Az egyedüli brachyterápia klinikai feltételei:

• preoperatív mammográfián egygócú daganat,
mikroszkóposán épben történt sebészi kimetszés,
• primer tumor mérete <2-3 cm,
• E I D C negativitás,
• nem lobularis carcinoma,
• pNO-la axillaris státusz,
• emlőtűzdelésre alkalmas anatómiai viszonyok.
Dozírozás. L D R technikával 45-50 Gy, H D R besugárzással ezzel bioló-
giailag azonos dózis (pl. 7 x 5 , 2 Gy, 1 0 x 4 Gy)

Indikáció pT szerint
pTis Besugárzás általában ajánlott. Alacsony rizikójú betegeknél (jól diffe-
renciált elváltozás, necrosis nélkül, vagy csekély mértékű necrosissal,
legalább 10 mm-es biztonsági zóna) sugárkezelés egyedi elbírálás
alapján mellőzhető.
pT1-2 Minden esetben javasolt, 70 éves kor felett is.

413
3.2.1.3. Axillaris lymphadenectomia után:
az axillaris-supraclavicularis régió besugárzása
Céltérfogatok. Supra- és infraclavicularis régió és az axilla csúcsa.
Az optimális sugárterápia technikai feltételei. Megavoltos besugárzás (4-6
MV foton, kobalt-60-teleterápia), direkt AP mező, 15 fokkal kifelé döntve,
sugárbelépési kapu felhelyezése szimulátor segítségével.
Dozírozás. 46-50 Gy, 1,8-2 Gy naponta. Dózis a középső axillaris vonalra
specifikálva. Szükség esetén hátsó axillaris mező használata.

Indikáció pN szerint.
pN0-1a Besugárzás nem szükséges.
pN1bi Premeopausában besugárzás javasolt.
pN1bii-iii-iv Besugárzás minden korcsoportban javasolt.
Bizonytalan pN Elégtelen lymphadenectomia (< 5 eltávolított nyirokcso-
mó) után besugárzás ajánlott.

3.2.1.4. Artéria mammaria interna menti nyirokcsomók

sugárkezelése
Céltérfogat. Az azonos oldali parasternalis terület az első három bordaköz-
zel.
Az optimális sugárterápia technikai feltételei. A nyirokcsomók mélységé-
nek megfelelő energiájú elektronbesugárzás. Mély tangenciális mezők al-
kalmazásakor a kritikus szervek (szív, tüdő) sugárterhelése elkerülhetet-
len.
Dozírozás. 46-50 Gy, 1,8-2 Gy naponta. Esetleges maradék tumorra 10 Gy
boost mérlegelendő.

Indikáció pT, pN szerint.

Bármely pT pNO Besugárzás nem szükséges.
Bármely pT pN1 Medialis-centrális tumor mellett besugárzás ajánlott.

3.2.2. Lokoregionálisan előrehaladott (III. stádium) emlőrák

Céltérfogatok. Emlő vagy mellkasfal, összes unilateralis nyirokrégió.
Az optimális sugárterápia technikai feltételei. Mint 3.2.1.4.-ben.
Dozírozás. A céltérfogatok alapdózisa 50 Gy, 2 Gy naponta. A maradék tu-
morokra további 10-25 Gy kiegészítő besugárzás ajánlott.

3.3. Szisztémás kezelés: kemo-, hormon-

és immunterápia
A szisztémás kezelést a stádiumok szerint tárgyaljuk.

414
3.3.1. Non-invazív emlőrák (St. 0, Tis. NO MO) esetén szisztémás
kezelés nem szükséges. Prevencióként 5 éves adjuváns tamoxifen kezelés
(20 mg/nap) mérlegelendő.

3.3.2. Korai invazív emlőrákban (St. I—II.) a szisztémás adjuváns ke-

zelés javallatáról a prognosztikai faktorok (nyirokcsomóáttét, hormonre-
ceptor státusz, életkor, a primer tumor nagysága, nukleáris és hisztológiai
grading) alapján kell dönteni.
Nyirokcsomóáttét hiányában szisztémás kezelés nem szükséges, ha a daga-
nat < 0,5 cm, illetve mikroinvazív, ha kedvező szövettani típusú (tubuláris,
kolloid, medulláris vagy adenoid cysticus) és < 1 cm, továbbá ha ductalis
vagy lobuláris típusú, 0,6-1,0 cm méretű és nincs egyetlen kedvezőtlen koc-
kázati tényező (NG II—III., HG II—III., angiolymphaticus invázió, magas S-
fázis frakció) sem.
Kedvező szövettani típusok esetén 1-2,9 cm-es méretnél az adjuváns szisz-
témás terápia mérlegelendő, > 3cm-es méret esetében pedig kötelező.
Ductalis vagy lobuláris szövettani típus esetén 0,6-1,0 cm-es méretnél az
adjuváns szisztémás terápia mérlegelendő, ha a szövettani leletben lega-
lább egy kedvezőtlen kockázati tényező (1. fent) szerepel. 1,0 cm-nél na-
gyobb ductális vagy lobularis invazív primer tumornál az adjuváns sziszté-
más kezelés kötelező. Ez hormonreceptor negatív esetben egyértelműen
kemoterápia. Hormonreceptor pozitív esetben 1-1,9 cm-es tumor esetén
hormonterápia kötelező, kemoterápia mérlegelhető. Ha a tumor > 2cm, a
hormonterápia mellett a kemoterápia is feltétlen indokolt (1. táblázat).
Az 1998-as St. Gallen-i konszenzuskonferencia a nyirokcsomó negatív ko-
rai invazív emlőrákot a primer tumor mérete, a hormonreceptor pozitivi-
tás, a nukleáris (NG) és hisztológiai ( H G ) grade, valamint az életkor alap-
ján három kockázati csoportba sorolta (2. táblázat). A kis kockázati cso-
portba tartozáshoz valamennyi kritérium együttes megléte szükséges. A
nagy kockázati csoportba tartozáshoz egyetlen kritérium megléte is ele-
gendő. A nyirokcsomóáttét mentes korai invazív emlőrák adjuváns sziszté-
más kezelésének javallata a kockázati csoportok szerint a következő:
Kis kockázat esetén (< 1 cm-es, ER és/vagy PgR pozitív, NG I, HG I. daga-
nat 35 évesnél nem fiatalabb betegben) szisztémás kezelés nem feltétlenül
szükséges, hormonterápia (tamoxifen 5 éven át) mérlegelhető (3. táblázat).
Közepes kockázat (1,1-2,0 cm-es ER és/vagy PgR pozitív, NG I—II, HG
I-II-es daganat 35 éves vagy idősebb betegben) esetén hormonterápia (ta-
moxifen 5 éven át) feltétlen szükséges, kemoterápia pedig mérlegelhető.
Premenopauzában a petefészek működés leállítása (ovarium ablatio)
ugyancsak mérlegelhető (3. táblázat).
Nagy kockázat esetén (> 2 cm-es daganat, és/vagy hormonreceptor nega-
tivitás és/vagy HG II—III, NG II—III, és/vagy 35 évesnél fiatalabb életkor)
kemoterápia feltétlen javasolt, (kivéve 70 éves életkor felett, amikor hor-
monreceptor negatív esetben individualizált terápia ajánlható). A kemote-
rápiát ER és/vagy PgR pozitív esetekben hormonterápiával kell kiegészíte-

415
2. táblázat. Nyirokcsomóáttét-mentes emlőrákos betegek kockázati
besorolása
Kockázati Kis Nagy
(valamennyi megléte Közepes (egyetlen megléte
tényező
szükséges) is elégséges)

Elsődleges daganat <1 >1-2 >2

mérete (cm)*
ER és/vagy PgR + + -

Patológiai grade** 1 1-2 2-3

Életkor (év) >35 >35 <35

* az invazív rész mérete

** szöveti szerkezet és/vagy sejtmag differenciáltság fokozata (HG/NG).
A limfatikus és/vagy ér invázió is fontos kockázati tényező.

3. táblázat. Nyirokcsomóáttét-mentes, korai emlőrákos betegek

adjuváns szisztémás kezelése
Betegcsoport Kis kockázat Közepes kockázat Nagy kockázat
Premenopausa 0 vagy tamox. tamox.±kemot. kemot.+tamox.
ER vagy petefészek ablatio* petefészek ablatio*
PgR + GnRH analóg* GnRH analóg*
Premenopausa - - kemoterápia
ERés PgR -
Menopausa 0 vagy tamox. tamox. ±kemot. tamox. + kemot.
ER vagy PgR+
Menopausa - - kemoterápia
ER és PgR-
Idősek >70 év 0 vagy tamox. tamox.±kemot.** tamoxifen
ha ERés P g R -
kemoterápia**

Rutin kezelésre ajánlott, ER: ösztrogén receptor, PgR: progeszteron receptor,

GnRH: gonadotropin releasing hormon;
ER + esetekben a közepes és nagy kockázatú csoportokban a kemoterápia indo-
koltsága klinikai vizsgálatokban bizonyított. Egyedi mérlegelés alapján (életkor,
várható toxikus mellékhatások, szociális és gazdasági szempontok, a beteg sze-
mélyes kívánsága) esetenként csak hormonterápia is alkalmazható,
ER és PgR - esetekben a nagy kockázatú csoportban a kemoterápia kiegészítése
mérlegelhető tamoxifennel, ha ER és PgR legalább nyomokban kimutatható
(1-9% immunhiszoktémiai módszerrel),
* egyértelmű javallata randomizált klinikai vizsgálatabn még megerősítésre vár
** individualizáltán alkalmazható, hatásáról nincs kellő tapasztalat.

417
ni (tamoxifen 5 éven át). Pre-menopauzában az ovarium ablatio is mérlege-
lendő (3. táblázat).
Azonos oldali hónalji nyirokcsomóáttétes (node pozitív) korai emlőrákban
kemoterápiát feltétlenül ajánlani kell (kivéve 70 év feletti életkorban, ami-
kor a terápiás javaslat individualizált). ER és/vagy PgR pozitivitás esetén a
kemoterápiát hormonterápiával (tamoxifen 5 éven át) kell kiegészíteni (4.
táblázat). Premenopauzában az ovarium ablatio mérlegelendő. Ennek kí-
méletes, reverzibilis lehetősége a G n R H analóg kezelés (goserelin legalább
2 éven át), de egyedi esetekben a hagyományos módok (műtét, esetleg
besugárzás) is alkalmazhatók.
Hormonreceptor pozitív, nyirokcsomóáttét-mentes közepes- és nagykoc-
kázatú esetekben, valamint node pozitív betegekben a kemoterápia indo-
koltsága (a hormonterápián túlmenő jótékony hatása) egyértelműen bizo-
nyított. Mégis egyedi mérlegelés alapján (életkor, várható toxikus mellék-
hatások, szociális és gazdasági szempontok, a beteg személyes kívánsága)
esetenként csak hormonterápia adása is megengedhető (kemoterápia nél-
kül).
Hormonreceptor negatív (immunhisztokémiai módszerrel < 10%) esetek-
ben a kemoterápia kiegészítése mérlegelhető hormonkezeléssel, ha ER
vagy PgR legalább nyomokban ( 1 - 9 % ) kimutatható.
Nyirokcsomóáttét esetén a kemoterápiában az antraciklin alapú kombi-
nációkat részesítjük előnyben (AC/EC, FAC/FEC). Ha a kockázat nagy
(> 4 nyirokcsomóáttét), a dózis denzitás fokozása ajánlott, szekvenciá-
lis adagolás is mérlegelendő (pl.: A - > C M F ) és AC/EC helyett inkább
FAC/FEC-et adunk. Amennyiben a jövőben a taxánokat az emlőrák adju-
váns terápiájára hazánkban is törzskönyvezik, várhatóan előnyösen lesznek
alkalmazhatók nagy kockázatú korai invazív emlőrák kezelésére is (pl.: 4 x
AC —> 4 x paclitaxel. Ezt a szekvenciális kezelést node pozitív esetekre az
USA-ban 1999 októberében törzskönyvezték).
Nyirokcsomóáttét-mentes, (elsősorban nagy kockázatú, esetenként köze-
pes kockázatú) esetekben a rizikó mértékétől függően antraciklin alapú
kombinációk (AC/EC, FAC/FEC) vagy C M F egyaránt szóba jöhetnek.
C M F az azonos oldali nyirokcsomóáttétes, de viszonylag kisebb kockázatú
esetekben is választható, bár node pozitivitás esetén inkább antraciklines
kombináció ajánlott.
HER-2 receptor fokozott megjelenése a tumorsejtek felszínén a betegek
mintegy 25%-ában fordul elő, és a rosszabb prognózis jele. Ezért ilyenkor
hormonterápia mellett kemoterápia, C M F helyett inkább antraciklines
kombináció, hagyományos adagolás helyett inkább dózis denz terápia
választása mérlegelendő. H E R - 2 ellenes monoklonális antitest (trastu-
zumab) már nálunk is törzskönyvezésre került. Az adjuváns kezelésben
még kellő nemzetközi tapasztalatok sincsenek. Mégis az áttétes betegség-
ben szenvedőknél szerzett eddigi tapasztalatok alapján várható, hogy az
anti-HER-2 receptor humanizált monoklonális antitesttel végzett immun-
terápia (trastuzumab kezelés) a nem túl távoli jövőben a nagy kockázatú

418
HER-2 receptor overexpressziót mutató esetek adjuváns kezelésében is
szerepet kaphat. E tekintetben a jelenleg induló randomizált prospektív
vizsgálatok eredménye lesz irányadó.
Az adjuváns kezelés során a kezelési módok ajánlott sorrendje általában
kemoterápia —»sugárkezelés hormonterápia, bár ettől eltérés is lehetsé-
ges (pl. premeopauzában a kemoterápia és a goserelinkezelés egyidejűleg
is alkalmazható). Hosszabb kemoterápiát ún. szendvicskezelésként (kemo-
terápia —> sugárkezelés kemoterápia) szokás adni.

3.3.3. Loko-regionálisan előrehaladott emlőrák (St. III.)

Az elsődleges kezelés III. B stádiumban és a III. A stádium inoperábilis
eseteiben mindenképpen a neoadjuváns (preoperatív) kemoterápia (4. táb-
lázat). A III. A stádium operábilis eseteiben is választható neoadjuváns ke-
moterápia elsődleges kezelésként, amennyiben primer terápiaként nem a
műtét mellett döntünk. Neoadjuváns kemoterápiaként antraciklin alapú
kombinációt célszerű választani (FAC/FEC, AC/EC), a kockázat mérté-
kétől függően akár dózis dense, szekvenciális változatban (pl.: A—>CMF).
CMF-et önmagában III. stádiumban csak ritkán adunk. Várható, hogy a fo-
lyamatban lévő randomizált prospektív vizsgálatok lezárását követően a

4. táblázat. Azonos oldali hónalji nyirokcsomó-áttétes, korai

emlőrákos betegek adjuváns szisztémás kezelése
Betegcsoport Kezelés

Premenopausa, ER vagy PgR+ kemoterápia+tamoxifen

Premenopausa, Er és PgR -
Menopausa, Er vagy PgR -
Menopausa, Er és PgR -
Idősek > 70 év
petefészek ablatio (GnRH analóg)±tamoxifen*
kemoterápia±petefészek ablatio
vagy GnRH analóg±tamoxifen*
kemoterápia
tamoxifen + kemoterápia
kemoterápia
ER és PgR-: kemoterápia**

Rutin kezelésre ajánlott, ER: ösztrogén receptor, PgR: progeszteron receptor,

GnRH: gonadotropin releasing hormon,
Menaopusa, ER vagy PgR-f- esetben a kemoterápia indokoltsága klinikai vizsgála-
tokban bizonyított. Egyedi mérlegelés alapján (életkor, várható toxikus mellékha-
tások, szociális és gazdasági szempontok, a beteg személyes kívánsága) eseten-
ként csak hormonterápia is alkalmazható.
Hormonreceptor-negatív esetekben a kemoterápia kiegészítése mérlegelhető
hormonkezeléssel, ha ER vagy PgR legalább nyomokban kimutatható (1-9%
immunhisztokémiai módszerrel).
* egyértelmű javallata randomizált klinikai vizsgálatban még megerősítésre vár
** individualizáltán alkalmazható, hatásáról nincs kellő tapasztalat

419
taxánok is szerepet kapnak majd a neoadjuváns kemoterápiában antracik-
lin kombinációkban vagy szekvenciálisan alkalmazva. Hormonreceptor po-
zitivitás esetén az adjuváns kemoterápiát hormonkezeléssel egészítjük ki.
A primer neoadjuváns preoperatív kemoterápia hormonreceptor pozitivi-
tás esetén hormonterápiával is kiegészíthető. A neoadjuváns kezelés bizo-
nyítottan legalább olyan hatásos, mint a csak műtét után adott adjuváns te-
rápia. További előnye, hogy csökkenti a kemorezisztencia kialakulásának és
a posztoperatív regenerációs proliferációnak a veszélyét, in vivo kemoszen-
zitivitási tesztként szolgál, és a primer tumor, sőt a hónalji nyirokcsomó-
áttétek visszafejlesztése (ún. down-staging) révén eredetileg inoperábilis
tumorokat műthetővé tehet, illetve ablatio helyett emlőmegtartást tehet
lehetővé. A klinikailag komplett remisszión túlmenően a leghatékonyabb
kombinációkkal akár 20% körüli patológiai teljes remisszió is elérhető. Ha
a neoadjuváns kemoterápia segítségével az eredetileg inoperábilis tumor
műthetővé vált, vagy a műthető tumort az eredetileg lehetségesnél kisebb
radikalitással el lehetett távolítani és sugárkezelést követően műtét követ-
kezik, majd a kezelést feltétlenül adjuváns szisztémás terápiával kell foly-
tatni (4. táblázat). Adjuváns kemoterápiaként általában antraciklin kombi-
nációkat érdemes adni (FAC/FEC, AC/EC, szekvenciális A->CMF), kivé-
telesen C M F is szóba jöhet. A taxánok itt is előnyösen adhatók. Hazánkban
a docetaxel helyileg előrehaladott emlőrák első és második választású ke-
zelésére törzskönyvezve van és alkalmazható.
Amennyiben az inoperábilis III. stádiumú emlőrák neoadjuváns kemoterá-
piával (± hormonterápiával) sem tehető műthetővé, a további kezelés már
csak individualizált (sugár-, kemo-, hormonterápia) lehet.

3.3.4. Helyileg kiújult emlőrák

A helyileg kiújult emlőrák szisztémás kezelése (kemoterápia és/vagy hor-
monterápia) akkor mérlegelendő, ha a műtéti és/vagy sugárterápiát köve-
tően az újabb recidíva kockázata nagy (5. táblázat).

3.3.5. Távoli áttétes emlőrák (St. IV.)

Kezelésében a palliatív szisztémás terápiáé a főszerep.
Agyi, agyhártya-, gerincvelő-kompresszió, pleuralis-, pericardialis, epeút-
vagy ureter obstrukció, patológiás (vagy fenyegető patológiás) törés, lokali-
zált fájdalmas csont- vagy lágyrészáttét esetén sebészi, sugár- vagy regioná-
lis kemoterápia mérlegelendő.
A szisztémás terápia szempontjából az áttétes emlőrákos betegek mérsé-
kelt* vagy nagy kockázatú csoportba sorolhatók.
A mérsékelt kockázatú csoportba az ER- és/vagy PgR-receptor pozitív,
csak csont- és lágyrészáttétes (esetleg tünetmentes visceralis áttétes), hosz-
szú betegségmentes időszakot mutató betegek tartoznak. Ilyen esetekben a
választandó kezelés a hormonterápia (6. táblázat). Amennyiben a beteg

420
421
egy éven belül antiösztrogén-kezelésben nem részesült, menopauzában
első választásként tamoxifent, hormonérzékenység esetén második válasz-
tásként korszerű aromatázgátlót (anastrozol, letrozol vagy examesthan),
harmadik választásként valamelyik progesztint, negyedik választásként
androgént vagy ösztrogént ajánlott adni (7. táblázat). Ha a beteg egy éven
belül már kapott tamoxifent, a szekvenciális hormonterápiát aromatáz-
gátlóval kell folytatni. Hormonérzéketlenség esetén vagy hormonreziszten-
cia kialakulásakor kemoterápiát kell megkísérelni (első, majd második,
esetleg harmadik választásként, (6. táblázat). Premenopauzában az első vá-
lasztású hormonterápia tamoxifen vagy ovarium ablatio (goserelin, esetleg
hagyományos módszer). Második választású hormonterápiaként anti-
ösztrogén után ovárium ablatio, ovárium ablatio után pedig antiösztrogén
ajánlott. Harmadik választásként progesztineket, negyedik választásként
pedig androgéneket adhatunk (7. táblázat).
A nagy kockázatú csoportba tartozó távoli áttétes betegek ( E R és PgR ne-
gatív, és/vagy tüneteket okozó viszcerális áttét[ek], és/vagy rövid betegség-
mentes időszak) palliatív szisztémás kezelése általában a kemoterápia (6.
táblázat), mely hormonreceptor pozitivitás esetén esetenként hormonterá-
piával is kiegészíthető.
Első választású kemoterápiaként antraciklin-taxán kombinációt célszerű
adni. Amennyiben a daganat antraciklinrezisztens, vagy a beteg már meg-
kapta a megengedhető kumulatív dózist, taxán-platina kombináció adható.
A taxánok (antraciklinekkel, platinakészítményekkel, esetleg ifoszfamid-
dal kombinálva vagy monoterápiában) a távoli áttétes emlőrák második vá-
lasztású kemoterápiájában döntő szerepet játszanak.
Nagy klinikai vizsgálatok biztató eredményei alapján HER-2 receptor over-
expressziót mutató nagy kockázatú távoli áttétes betegek kezelésére új
lehetőségként HER-2 receptor-ellenes humanizált monoklonális antitest-
tel (trastuzumab) végzett immunterápiát is adhatunk önmagában vagy
taxánkezeléssel kombinálva. Az eddigi kedvező eredményeket trastuzu-
mab-paclitaxel kombinációval érték el. A trastuzumab immunterápiát
nemrég hazánkban is törzskönyvezték.
Ha a beteg általános állapota még megengedi (ECOG 0 , 1 , 2 stádium), har-
madik választású kemoterápia is mérlegelhető. Ilyenkor tartós infúziós
5 - F U - t tartalmazó valamilyen kombináció, MMM, esetleg valamilyen más
terápia (vinorelbin, capecitabin, gemcitabin) trialben való kipróbálása jö-
het szóba. Különösen biztatóak a vinorelbin kezeléssel szerzett külföldi
eredmények. A harmadik választású kemoterápia után (vagy nem kielégítő
általános állapot esetén) már csak tüneti, szupportív kezelés jön szóba.
A szupportív kezelés során különös figyelmet érdemel csontáttétek esetén
a biszfoszfonátterápia (8. táblázat). Biszfoszfonátok (pamidronat, clo-
dronat) adagolása lyticus vagy vegyes csontáttétek fennállásakor javasolt,
ha a várható élettartam nem rövidebb 3 hónapnál és a vesefunkciók elfo-
gadhatók. Hypercalcaemia esetén a biszfoszfonátterápiát intravénásán kell
folytatni, mert így gyorsabban hat. Szájon át adagolása esetén a biológiai

422
7. táblázat. Előrehaladott, távoli áttétes IV. St. emlőrákos betegek
hormonkezelése
Sorrend Premenopausa Menopausa
Első választás antiösztrogén, vagy antiösztrogén
ovarium ablatio**
Második választás ovarium ablatio** aromatáz gátlók
antiösztrogén után,
antiösztrogén
ovarium ablatio után
Harmadik választás progesztinek progesztinek
Negyedik választás androgének androgének vagy
ösztrogének

* hormon receptor pozitív, és ismeretlen esetekben ajánlott, nyomokban pozi-

tív (1-9%) esetekben mérlegelhető.
** LHRH (GnRH) analóg kezelés előtérbe került.

423
hozzáférhetőség meglehetősen gyenge, bár ezen a téren az újabb készítmé-
nyek (pl. ibandronat) bevezetésétől lényeges javulás várható.
Megemlítendő a szupportív kezelések sorában a dexrazoxan (ICRF-187).
Kelátképző vegyület, mely megakadályozza a Fe3 + -doxorubícin komplex
szívizomsejtekre kifejtett toxikus hatását, így az anthracyclinek okozta car-
diomyopathia megelőzésére adható, meghatározott kritériumok betartása
mellett.
Az emlőrák korszerű multidiszciplináris kezelése magas színvonalon csak
akkor lehetséges, ha a klinikai onkológia fő szakterületei, a sebészeti-onko-
lógia, a belgyógyászati-onkológia (kemoterápia, endokrin-, hormon-, im-
mun- és szupportív terápia), a sugárterápia, valamint az onkopatológia igé-
nyes művelésének és folyamatos szoros együttműködésének személyi és
tárgyi feltételei adottak. Ez legcélszerűbben Onkológiai Központok köré
szerveződve valósítható meg. Kívánatos, hogy a terápiás javaslatot Onko-
lógiai Bizottság határozza meg. Munkájában sebész-onkológus, onkopa-
tológus, belgyógyász-onkológus és sugárterapeuta feltétlen vegyen részt.
A bizottság a beteget lehetőleg még a tervezett műtét előtt konzultál-
ja. (Csak így van mód ugyanis szükség esetén primer [neoadjuváns] ke-
moterápia javasolására.) Minél több hazai emlőrákos beteg számára kí-
vánatos lehetővé tenni ellenőrzött klinikai vizsgálatokban („trial") való
részvételt.

3.3.6. Kemoterápiás kezelési módok

3.3.6.1. CMF
Cyclophosphamid 100 mg/m2 1-14. nap p. os
2
Methotrexat 40 mg/m 1. és 8. nap iv.
5-Fluorouracil 600 mg/m2 1. és 8. nap iv.
28 naponként ismétlendő

3.3.6.2. CAF
Cyclophosphamid 500 mg/m2 1., 8. nap iv.
2
Doxorubicin 50 mg/m 1. nap iv.
5-Fluorouracil 500 mg/m2 1., 8. nap iv.
28 naponként ismétlendő

3.3.6.3. AC
Doxorubicin 60 mg/m2 1. nap iv.
2
Cyclophosphamid 600 mg/m 1. nap iv.
28 naponként ismétlendő

424
3.3.6.4. AV
Doxorubicin 80 mg/m2 1. nap iv.
2
Vincristin 1,5 mg/m 1. nap iv.
28 naponként ismételendő

3.3.6.5. 3M
Mitoxantron 8 mg/m2 1. nap iv.
2
Mitomycin 8 mg/m 1. nap iv.
2
Methotrexat 30 mg/m 1. nap iv.
28 naponként ismétlendő

3.3.6.6. El
Epirubicin 30 mg/m2 1. , 8. nap iv.
2
Ifosfamid + mesna 1,5 mg/m 1. , 8. nap iv.
15 naponként ismétlendő

3.3.6.7. Taxán kezelések

3.3.6.7.1. Taxol (paclitaxel) k o m b i n á c i ó b a n
epi-ADM 75 mg/m2 1. nap iv.
vagy Doxorubicin 60 mg/m2 1. nap iv.
Taxol 175 mg/m2 az antraciklon után 24 órával iv.
21 naponként ismétlendő

Carboplatin Calvert formula 1. nap iv.

szerint AUC=4-5
vagy Cisplatin 70-100 mg/m2 1. nap iv.
2
Taxol 175 mg/m 1. nap iv.
21 naponként ismétlendő

3.3.6.7.2. Taxol (paclitaxel) m o n o t e r á p i á b a n

Taxol 175-200 mg/m2 1. nap iv.
21 naponként ismétlendő

3.3.6.7.3. Taxotere (docetaxel) k o m b i n á c i ó b a n

epi-ADM 75 mg/m2 1. nap iv.
vagy Doxorubicin 60 mg/m2 1. nap iv.
Taxotere 75 mg/m2 1 nap iv.
21 naponként ismétlendő

425
Carboplatin Calvert formula 1. nap lv.
szerint AUC=4
vagy Cisplatain 70-100 mg/m2 1. nap iv.
2
Taxotere 100 mg/m 1. nap iv.
21 naponként Ismétlendő

3.3.6.7.4. Taxotere (docetaxel) m o n o t e r á p i á b a n

Taxotere 100 mg/m2 1. nap iv.

21 naponként ismétlendő

4. Primer kezelés
A betegek kezelése a kombinált terápia elvén alapszik. Leggyakrabban a
sebészi kezelést követi a radio- és/vagy kemoterápia. Előrehaladott emlő-
rákban azonban a szisztémás kezelést egészíti ki a palliativ loko-regionális
terápia.
Primer kezelés az elhelyezkedés, kiterjedés és szöveti malignitási fok
szerint:

Tis-in situ carcinoma

Carcinoma ductalis in situ (DCIS)
t> kis tumor (20 mm alatt) sectorexcisio, sentinel nyirokcsomó
vizsgálat, irradiáció, (I. 3.2.1.2.),
> nagy tumor (20 mm felett) széles excisio, sentinel nyirokcso-
mó kivétel, esetleg axillaris block-dissectio, (I. 3.2.1.2.),
E> multicentricus tumor: emlőablatio, axillaris block-dissectio,
irradiatio mérlegelendő (I. 3.2.1.1.).
Carcinoma lobularis in situ (LCIS)
A betegség gyakran multicentrics és bilaterális. A kezelés az elváltozás
kiterjedésétől és egyéb körülményektől is függ:
O széles excisio, esetleg kontralaterális biopsia, irradiáció nem
szükséges,
l> emlőablatio (subcutan mastectomia), kontralaterális biopsia.
Irradiatio nem szükséges,
O Tis esén prevencióként 5 éven át napi 20 mg Tamoxifen sze-
dése mérlegelendő.
Paget-carcinoma
Tapintható tumor nincs, az emlőbimbó exkoriált.
Kúp excisio, mögöttes in situ komponens esetén irradiáció, szö-
veti invasio esetén emlőablatio és axillaris block-dissectio (eset-
leg sentinel nyirokcsomó vizsgálat, Level I. dissectio)

426
TO-occult tumor
N1-2 MO esetén axillaris block-dissectio, emlő szoros obszervá-
ciója, általában irradiatio.
Szisztémás kezelés mint a korai emlőrákban.
M1 esetén palliatív szisztémás kezelés és irradiáció.
T-primer tumor
Tla, b, c T2-N0
Csökkentett radikalitású (emlőmegtartásos) műtét, sentinel nyi-
rokcsomó-vizsgálat, pozitivitása esetében axillaris block-dissec-
tio, reziduális emlő irradiatio. Ha a feltételek az emlő megtartás-
hoz nem adottak: emlőablatio, axillaris block-dissectio, irradia-
tio nélkül.Irradiáció csak nem megfelelő biztonsági zóna ese-
tén.
T1,T2-N1
Csökkentett radikalitású műtét, axillaris block-dissectio, kemo-
terápia (elsősorban antraciklinalapú kombináció, esetleg CMF),
sugárterápia, receptor pozitivitás esetén hormonterápia is. Ha a
feltételek az emlő megtartásához nem adottak, ablatio, axillaris
block-dissectio, irraditatio 3.2.1.1. és 3.2.1.3. szerint. Kemo/hor-
monterápia mint a csökkentett radikalitású műtéteknél.
TI, T2-N2
Kemo-, hormon- (receptor pozitivitás esetén) és radioterápia,
palliatív műtét.
T3-NO
Ablatio, axillaris block-dissectio, besugárzás, kemo- és hormon-
terápia az egyéb prognosztikai tényezők szerint.
T3-N1-2-3
Kemo- és sugárterápia, palliatív műtét. Receptorpozitivitás ese-
tén hormonterápia.
T4 -bármely N
Biológiailag inoperábilis állapot.
Előzetes kemo- és/vagy radioterápia után, - jó terápiás effektus
esetben - palliatív emlőablatio, axillaris block-dissectio mérlege-
lendő.
Receptorpozitivitás esetén hormonterápia.
M-metasztázis
A primer tumor diagnosztizálásakor észlelt távoli áttét - synchron
metasztázis.
Szisztémás kezelés élvez elsőbbséget.
> Szoliter metasztázis esetén kemoterápia, irradiatio (egyedi
elbírálás alapján, hormonstátusz vizsgálatára palliatív műtét
is szóba jön).

427
 > Multiplex metasztázisok esetében kemoterápia, palliativ irra-
diatio (hormonstátusz és kezelés meghatározására ritkán,
megfelelő feltételek esetén a primer tumor vagy cutan me-
tasztázis műtéti eltávolítása szóbajön).
Késői távoli áttétek (metachron áttét)
> Leggyakrabban multiplex áttétek, amelyek kezelése a kocká-
zati csoportok szerint palliativ hormon- vagy kemoterápia,
és/vagy irradiatio.
> Késői solitaer metasztázis műtéti eltávolítása - egyedi elbírá-
lás alapján - ha a feltételek adottak, megkísérelhető
(I. 5.4.).

5. A relapsus kezelése
Az emlőrák már korai stádiumban szisztémássá válik, ezért fontos a pri-
mer kezelés után a rendszeres ellenőrzés, és az onkológiai gondozás meg-
szervezése. A recidívák kezelése előtt a teljes staging vizsgálatot el kell vé-
gezni, mert a recidíva kialakulása a tumor disszeminátiójának első jele le-
het.
Loko-regionalis recidíva az eredeti tumorral megegyező szövettani típusú,
a műtét után a mellkasfalon vagy a hónaljban - a műtéti területen kiala-
kult - daganat.
További kemo- és hormonális terápia az előzetes kezelésektől, a recidíva
jellegétől és a hormonális státusztól függő.

5.1. Lokális regionális recidívák

5.1.1. Sebészeti kezelés
A partiális mastectomia után fellépő tumorágy-recidíva prognózisa ked-
vezőbb, mint a mastectomiát követő mellkasfalié.
5.1.1.1. Solitaer mellkasfali vagy hegrecidíva lehetőleg sebészi úton radiká-
lisan távolítandó el. Mobilis axillaris recidíva, vagy szisztémás kezeléssel
mobilissá váló szoliter recidíva szintén eltávolítandó. Emlőmegtartó műtét
utáni tumorágy-recidíva eltávolítására emlőablatio javasolt.
Feltétele:
• nincs távoli metasztázis,
• a műtéti terület ép szövetekkel határolt és fedhető.
5.1.1.2. Multiplex loko-regionális recidívák sebészi eltávolítására ritkán
van lehetőség. A kezelésben elsőbbsége van a radio-, kemo- és hormonte-
rápiának.

428
5.1.2. Sugárterápia
5.1.2.1. Mellkasfal
• Ha a műtét után adjuváns besugárzás nem volt: az egész azonos oldali
mellkasfalat sugarazzuk. Kis mezők használata nem ajánlatos, mert
újabb recidívák esetén mezőillesztési gondokat okoz, és a túldozírozás
elkerülhetetlen. Az összdózis 50-55 Gy, a szokásos frakcionálás mellett.
Excisio után a hegre még további 5 x 2 Gy-t adhatunk. Kiterjedt, egy-
mással összefolyó recidíváknál a besugárzás palliatív jellegű.
• A műtétet követő adjuváns besugárzás után az ismételt besugárzás lehe-
tőségei erősen korlátozottak, mert a túldozírozás következménye nec-
rosis, radiogén ulcus kialakulása lehet. Palliáeió kis dózissal (30 Gy álta-
lában), kis mezőkből szoros illesztés nélkül.
5.1.2.2. Axilláris recidiva
• Ha előzetes besugárzás nem volt: dózis 50-60 Gy, a szokásos frakcionálás
mellett.
• Előzetes besugárzás után: kis mezőből palliatív céllal 30 Gy.

5.1.3. Kemoterápia
További kemo- és hormonális terápia az előzetes kezelésektől, a recidiva
jellegétől és a hormonális státusztól függő.

5.2. Késői távoli áttétek kezelése

5.2.1. Távoli áttétek sebészi kezelése
Emlőrák esetén csak kivételes esetben indokolt.
Feltétele
• A primer kezelés után eltelt - lehetőleg 2 év egyéb tumoros propagatio
nélkül.
• Szoliter áttét.
• Épben eltávolítható legyen.
• A beteg általános állapota, pszichés- és immunstatusa az ismételt műté-
tet tegye lehetővé.
• Alacsony malignitású primer tumor.
Indikáció
• Ha a beteg testi vagy lelki állapotát jelentősen javítja.
• Ha jelentős állapotromlás ezúton megelőzhető.
• Ha életkilátását jelentősen javítja.
• Ha a kezelés fő célja a tünetek enyhítése (patológiás csonttörés elkerü-
lése stabilizálással, izolált agyi, tüdő-, májáttét eltávolítása, gerincvelő
kompressziójának megakadályozása stb.).
• Hormonreceptor-meghatározás lehetősége.

429
5.2.2. A távoli áttétek besugárzása
5.2.2.1. Supraclaviculáris áttét (recidíva)
• Ha előzetes besugárzás nem volt: az egész régiót sugarazzuk 50 Gy-ig
( 2 5 x 2 Gy), a reziduális tumorra további 5 x 2 Gy.
• Előzetes besugárzás után: palliativ céllal maximálisan 30 Gy-t adhatunk.
Csont
• Szoliter áttét: 1 0 x 3 Gy, 2 hét alatt.
• Multiplex áttét: besugárzás célja a fájdalom csillapítása és a mozgás javí-
tása, a kezelési idő legyen rövid ( 1 x 8 Gy, 2 x 4 Gy, 5 x 3 Gy stb., nyílt
mezős besugárzás a folyamat kiterjedésétől, illetve a mező nagyságától
függően).
5.2.2.3. Mediastinum
Oesophaguskompresszió, vena cava superior szindróma besugárzással
megszüntethető, a dózis 1 0 x 3 Gy, két opponáló mezőből.
5.2.2.4. Orbita
Azonos oldali temporalis mező, a dózis 1 0 x 3 Gy.

5.2.2.5. Agy
A góc lokalizálása CT-vel, 2 0 x 2 G y az egész agyra, 5 x2 Gy boost az érintett
területre. A tünetek csökkentésére 20-30 Gy is elegendő. Adott feltételek
mellett (1-2 kisebb góc, megfelelő általános állapot) sztereotaxiás besugár-
zás is mérlegelendő.

5.2.2.6. Bőr
Besugárzás a folyamat kiterjedése, a gócok száma és nagysága szerint.
5.2.2.7. Távoli áttétek gyógyszeres kezelése
Az előzetes kezelésektől függően először, másod- vagy harmadszor válasz-
tandó kemo- és/vagy hormonterápia a kockázati csoport szerint. Részlete-
sen lásd a 3.3. fejezetben.

430
NŐGYÓGYÁSZATI DAGANATOK
 Szeméremtest rák
Sárosi Zsuzsanna, Pulay Tamás,
Balogh Józseff, Pete Imre, Lehoczky Győző,
Mágori Anikó, Somogyi András

1. Általános elvek
A szeméremtestrák a szervezet rosszindulatú daganatainak 4-8%-át kép-
viseli.
A protokoll a primer szeméremtest-daganatok 90-95%-át kitevő laphám-
rákkal foglalkozik. A továbbiakban részletezett kezelési formák erre a
daganatra vonatkoznak. Az egyéb, ritkább, más szövettani szerkezetű
- TNM-be nem besorolható - rosszindulatú daganatokat, amennyiben
azok terápiája eltérő, esetenként említjük meg.
A diagnosztika és terápia előfeltétele a betegek kielégítő általános állapota
és együttműködése, valamint a beteg beleegyezése.
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás be-
avatkozást végző osztály folytatja:
• nőgyógyászati osztály,
• sugárterápiás osztály
• kemoterápiás osztály - (palliativ kezelés után)
A kezelési terv felállításánál a következőket kell figyelembe venni.

1.1. Kiindulási hely

Lokalizáció gyakoriság %
nagyajak 20%
kisajak 18%
több gócból kiinduló 20%
középvonal (csikló, gáttáj) 42%

(Országos Onkológiai Intézet adatai)

433
1.2. Szövettani típus
1.2.1. Vulvaris intraepithelialis neoplasia
(VIN, dysplasia és in situ carcinoma)
Etiológiájában a H u m á n Papilloma Virus szerepe bizonyított. Leggyakrab-
ban a HPV-16 mutatható ki. Száma jelentősen emelkedett és előfordulása a
fiatalabb korosztályban egyre gyakoribb. Gyakran multifocalis. Mikroszkó-
posán a laphám érési tendenciájának zavara, a normál rétegződés megszű-
nése jellemzi a malignitásra jellemző citológiai atípia, mitosisok, dyskera-
toticus sejtek megjelenésével.

1.2.1.1. VIN fokozatai

VIN I. Enyhe dysplasia.
Az elváltozás a hám basalis harmadára korlátozódik.
A lapos condyloma is ebbe a kategóriába sorolható, mivel a biológiai
különbség a VIN I. és lapos a condyloma között nem ismert, a morfoló-
giai elkülönítés pedig nem megbízható.
VIN II. Közepes fokú vagy mérsékelt dysplasia. A folyamat a hám basalis két-
harmadára lokalizált.
VIN III. Súlyos dysplasia és in situ carcinoma. A hám teljes vastagságában kife-
jezett atípia van, invasio nincs. Rákmegelőző állapot.

A VIN ll-ben és lll-ban atípusos mitosisok is jelen vannak még a felszínhez közeli
részeken is. Hiányuk megkérdőjelezi a VIN ll-lll. diagnózis helyességét.

1.2.1.2. A VIN hisztológiai altípusai

A mag mérete és pleomorphismusa alapján különíthetők el.
• Basaloid típus: kis, relatíve uniform sejtek jellemzik, sötétre festődő
maggal, atípusos mitosisokkal.
• Condylomatosus típus: nagyobb sejtek nagyobb fokú pleomorphismus-
sal, atípusos mitosisokkal
• Jól differenciált típus: nagy sejtek jellemzik világos maggal, prominens
nucleolusszal. A cytoplasma bőséges, eosinophil. Laphám hyperpla-
siára hasonlít atípiával.
Általában VIN III-hoz sorolandók.

1.2.2. Laphámrák
Előfordulási gyakorisága nem növekedett olyan mértékben, mint a vulvaris
intraepithelialis neoplasiáé. A malignus vulva tumorok legnagyobb része
laphámrák.
Az érintett korcsoportok szerint bizonyos különbség észlelhető, mind az
etiológiai faktorok, mind a szöveti típusok tekintetében.

434
Fiatalabb korcsoport (átlag életkor: 55 év) rákja:
H P V fertőzöttség kb. 75%-ban kimutatható. Gyakori az egyidejű cervicalis
neoplasia. Szöveti típus: basaloid vagy condylomatosus. Az invasív tumor
mellett VIN található. A betegek általában erős dohányosok.
Idős korosztály (átlagéletkor: 7 7 é v ) rákja: vulvaris dermatosis (lichen sele-
rosus) előzi meg, nincs VIN és HPV-fertőzöttség, a dohányzás sem jellem-
ző. A szöveti típus: jól differenciált laphámrák.
A prognózis megítélése és a terápiás teendők meghatározása szempontjá-
ból fontos adatokat kell szolgáltatni a szövettani leletnek, melyek a követ-
kezők:
• tumor átmérője,
• tumor vastagsága metszetben meghatározva mm-ben kifejezve,
• az invasio (infiltratio) mélysége mm-ben,
• érbetörés jelenléte vagy hiánya,
• szövettani grade (differenciáltság foka),
• regionalis nyirokcsomó érintettsége (kiterjesztett műtét esetében).
1.2.2.1. Típusai az invasio mértéke alapján
• Superficialisan invazív laphámrák (la stádium)
Kritériuma: átmérő maximum 2 cm, invasio mélysége 1 mm.
Ha az invasio sorozatmetszetekben is kérdéses, nem diagnosztizálható
invasióként.
• Invazív laphámrák
Makroszkópos típusai: exophyticus papillomatosus
endophyticus, fekély formájában jelentkező
Szövettani grading a differenciálatlan kis sejtek mennyisége alapján adható
meg.

Grade I nincsenek differenciálatlan sejtek

Grade II a tumorszövet felénél kevesebb a rosszul differenciált rész aránya
Grade III a rosszul differenciált komponens a tumorszövet felét, vagy ennél
nagyobb részét teszi ki.

1.2.2.2. Szövettani altípusok

(A laphámrák szokványos (NOS) típusán kívül.)
• Basaloid carcinoma
Előfordulása a fiatalabb korosztályra jellemző. Nem ritkán társul cervi-
calis és vaginalis carcinomával. Prognózisa a szokványos laphámrákhoz
hasonló.
• Condylomatosus carcinoma
Szintén a fiatalabb korcsoport tumora. Condyloma acuminatum talaján
alakulhat ki, szöveti képében is vannak hasonlóságok. Prognózisát te-
kintve a verrucosus carcinoma és szokványos laphámrák között foglal
helyet.
435
• Verrucosus carcinoma
Magasan differenciált laphámrák. Lokális recidívára hajlamos, de a nyi-
rokcsomó-áttét extrém ritka. Prognózis jó.
• Oriássejtes carcinoma
Ritka, rossz prognózisú variáns.
• Orsósejtes laphámrák
Sarcomához hasonló megjelenésű carcinoma.
• Acantholyticus (adenoid) laphámrák
A pseudoglandularis struktúra nem prognózist befolyásoló tényező.
• Lympho epithelioma-szeríí carcinoma
Ritka.
• Basalis sejtes carcinoma (basalioma)
A bőr basaliomájával azonos szövettani szerkezetű, a vulván ritka. Csak
a metatypicus (basosquamosus) forma agresszív.

1.2.3. Adenocarcinoma
Ritka. Bartholin-mirigyből, vagy bőrfüggelékből indul ki.

1.2.4. Paget-kór
A vulván speciális intraepithelialis, in situ carcinomaként osztályozható,
amely invazíwá alakulhat. A felszíni hámban egyesével, vagy fészkekbe
rendeződve, nagy, világos citoplazmájú sejtek jelenléte jellemzi. Kb.
10-20%-ban adenocarcinoma van az alatta lévő szövetben, amely a
Bartholin-mirigyből, vagy bőrfüggelékekből indul ki. Társulhat emlőcarci-
nomával is.
Az in situ Paget-kór prognózisa jó. Ha egyéb carcinomához társul, az hatá-
rozza meg a betegség kimenetelét.

1.2.5. Sarcomák
Szöveti képük és prognózisuk nem különbözik lényegesen az egyéb lokali-
zációban előfoduló sarcomákétól, relatíve ritkák. Leggyakoribb a leiomyo-
sarcoma.
A rhabdomyosarcoma gyermek- és fiatalkorban fordul elő.
A Kaposi-sarcoma - a szerzett immunhiány szindróma (AIDS) elterjedése
miatt - fokozódó jelentőségére kell felhívni a figyelmet, bár a vulvára való
lokalizálódása ritka.

1.2.6. Egyéb primer tumorok

Ezek között a malignus melanoma jelentősége kiemelkedő fontosságú, re-
latív gyakorisága (az összes malignus vulva tumorok 9%-a) és rossz prognó-
zisa miatt. Nodularis, felszínesen terjedő és lentiginosus formája egyaránt
előfordul.

436
A clitoris melanomája kifejezetten rossz prognózisú, egyebekben a mélysé-
gi kiterjedés (Clark, Breslow) mértéke korrelál a prognózissal.

1.2.8. Áttéti tumorok

A vulvatumorok 8%-a metastasis. Leggyakoribb forrás a cervixrák, de az
endometrium, húgyhólyag, urethra, vese, gyomor, petefészek, emlő, tüdő
eredetű áttétek is előfodulnak.

1.3. Várható biológiai viselkedés

1.3.1. A daganat makroszkópos kiterjedése a helyi
és távoli metastasisok léte és mérete, kiindulási hely
szerint változik
TNM klinikai klasszifikáció (csak rákok esetén érvényes, F I G O és T N M
beosztás megegyezik)

T primer tumor
TX primer tumor nem ítélhető meg
TO tumorra nincs gyanú
Tis carcinoma in situ
TNM FIGO
T primer tumor
Tis 0 carcinoma in situ
T1 la átmérője < 2 cm, az invasío mélysége nem haladja meg az
1 mm-t, (mikroinvazív rák).
Ib átmérője 2 cm-nél kisebb, az invázió mélysége az 1 mm-t
meghaladja
T2 II átmérője > 2 cm
T3 III a daganat ráterjed a húgycsőre, és/vagy a hüvelybe, és/vagy
a gátra, és/vagy a végbélnyílásra, egyoldali inguinalis meta-
stasis bizonyított
T4 IVa a daganat ráterjed a végbél és/vagy a hólyag nyálkahártyá-
jára, a húgycső felső szakaszának nyálkahártyájára, és/vagy
a medencecsonthoz rögzített, kétoldali inguinalis metasta-
sis bizonyított
IVb távoli áttét, hasi nyirokcsomó pozitivitás

437
TNM FIGO
N nyirokcsomó státusz
NX nem értékelhető
No Nyirokcsomóáttét nincs
N1 egyoldali lágyéki-combi nyirokcsomóáttét
N2 a kétoldali lágyéki-combi nyirokcsomóáttét
M távoli áttét
MX nem értékelhető
Mo távoli áttét nincs
M1 távoli áttét (medencei nyirokcsomó áttét M 1-nek számít)

Klinikai stádium (FIGO, TNM)

FIGO TNM
0 Tis NO M0
la T1a NO M0
Ib T1b NO M0
II T2 NO M0
III T1 N1 MO
T2 N1 MO
T3 NO MO
T3 N1 MO
IVa T1 N2 MO
T2 N2 MO
T3 N2 MO
T4 Nbárm MO
IVb Tbárm Nbárm M1

1.3.2. A primer tumor makroszkópos megjelenési formái,

és terjedésének irányai
Makroszkópos megjelenési formái:
a) felszínes carcinoma (5-14%)
b) exophyticus rák (40%)
o exophyticus csomós
> exophyticus papillomatosus
c) endophyticus (45%)
> endophyticus csomós (ritka)
> endophyticus kifekélyesedett (gyakori)

438
Terjedésének irányai:
Terjedésére általánosságban az a jellemző, hogy sokirányú. Direkt úton és a
nyirokutakon keresztül terjed a leggyakrabban. Direkt úton intracutan és a
laza bőr alatti kötőszövetekben terjed. A terjedés a medencecsontig halad-
hat előre.

1.3.3. A metasztatizálódás irányai

A bőséges nyirokérhálózat miatt a nyirokutakon való terjedése többirányú.
A nyirokcsomókba történő áttétképződést a daganat nagysága, lokalizáció-
ja, az invasio mélysége és a daganat szövettani (típusa) érettsége befolyá-
solja.
Típusos terjedési irányok:
a) Inguinalis és femoralis (superficiális) nyirokcsomók.
b) Cloquet- vagy Rosenmüller-nyirokcsomó (femoralis csatornában)
c) Kismedencei nyirokcsomók art.iliaca ext., fossa obturator, art.hypogast-
rica mentén, illetve ezek fölé való terjedés.
A középvonalban elhelyezkedő tumorok mindkét oldali nyirokcsomólánc-
ba adhatnak áttétet.
Az egyoldali lateralisan elhelyezkedő daganatok az esetek többségében az
azonos oldali nyirokcsomókba adnak áttétet. Negativitásuk esetén ellenol-
dali nyirokcsomóáttét nincs.

1.4. Szövettani malignitási fok

A szövettani differenciáltság fokától, az invasio mélységétől és az érrések
beszűrtségétől, vagy érintettségétől függ. A tumorok többsége magas, vagy
közepes fokban differenciált. Gradingje megegyezik az egyéb laphám-
rákokéval. Prognózisára jellemző, hogy a fentiektől függően 20-90% kö-
zött számolnak be az 5 éves túlélésről. Vulva tumorok esetén az említett
szempontok szerint megadott részletes szövettani diagnózis prognosztikai
értékű (1.6.2.).

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzítendők az alábbiak:
• dohányzás,
• alkoholfogyasztás,

439
• szexuális élet,
• HPV-fertőzöttségre utaló adatok,
• mosószerek használata, tisztálkodási szokások,
• hajlamosító tényezők.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• a daganat áttapintása,
• környéki nyirokcsomók áttapintása,
• bimanuális és rectovaginalis vizsgálat,
• kolposzkópos vizsgálat,
• cervix citológia és kontakt citológia a tumorról,
• fotódokumentáció.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálat

Kismedencei-hasi U H , inguino-femoralis UH.
Kismedencei CT/MRI akkor, ha a hasi nyirokcsomólánc érintettségének
gyanúja áll fenn.

2.1.4. Aspirációs citológia

Az inguinális nyirokcsomók citológiai vizsgálata a műtéti tervet befolyásol-
hatja (főleg kicsi, egyoldali tumorok esetében; idős, rossz általános állapo-
tú betegekben).

2.1.5. Egyéb képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Csontszcintigráfia a csontra való terjedés vizsgálatára.
Csont röntgen felvétel a szcintigráfiás felvételek alapján a metastasis bizo-
nyítása érdekében.
Mellkas röntgen a tüdőáttétek kizárására.

2.1.6. Patológiai vizsgálatok

2.1.6.1. Műtét előtti szövettani vizsgálat
Műtét előtt a daganatot minden esetben indokolt szövettanilag igazolni.
Kivételt képezhet olyan kicsi daganat, amelyet műtét közben ép széllel tu-
dunk eltávolítani és fagyasztásos szövettani vizsgálat dönti el a műtét to-
vábbi kiterjesztését.
2.1.6.2. Műtét alatti szövettani vizsgálat
A nyirokcsomók daganatos infiltrációjának kizárását vagy igazolását szol-
gálják.
Célszerű a szentinel vagy őrszem nyirokcsomó föltérképezése, eltávolítása,
és szövettani leletének értékelése, mely meghatározhatja a minimális, de
szükséges radikalitást. Jelenleg ez klinikai kutatás témája.

440
2.1.6.3. Műtét utáni szövettani vizsgálat
Az eltávolított anyag részletes szövettani vizsgálata. A szövettani diagnózis
megállapítása a W H O osztályzása alapján történjen. Rendkívül fontos a
szövettani grade, a nyirokér-érintettség, az érbeszűrtség foka, a sebészi szél
ismerete, a daganat mélységi terjedése, a nyirokcsomók száma, a nyirok-
csomótokok állapota, illetve környezetükhöz való viszonyuk.
2.1.6.4. Kvantitatív patológiai vizsgálat
2.1.6.5. Fentiek alapján dönthető el a komplex onkoterápia,
beleértve a műtét utáni sugár- és/vagy kemoterápiás
kezelés szükségességét

2.1.7. Laboratóriumi vizsgálatok

Rutin laborvizsgálatok.
H P V tipizálás (kutatási téma).
Antitest vizsgálata (IgA, IgB antitestek vizsgálata, kutatási téma).
Killer sejt, T-lymphocyta vizsgálat (kutatási téma).
Tumor marker vizsgálatok (kutatási téma).

2.2. Diagnosztikai algoritmus a műtét utáni

időszakban
Fizikális vizsgálat: az onkoterápiát követően az első évben 2 havonként, a
második évben 3 havonként, a 3 - 5 évben félévente.
Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok: első évben félévente, továbbiakban
évente. Klinikai gyanú esetén CT, UH vizsgálat.
Aspirációs citológiai vizsgálat: regionális áttét vagy lokális recidíva esetén.
Szövettani vizsgálat: klinikailag nem egyértelmű lokális recidiva esetén, ill.
klinikailag egyértelmű lokális recidíva esetén az újabb onkoterápia elkez-
dése előtt.
Tumor marker, antitestvizsgálat.

3. A betegek kezelésének általános elvei

A laphámrákok kezelésében és kórjóslatában nagyjelentőségű a szövettani
érettség (grade), a nyirokér-érintettség, az érbeszűrtség fokának és a sebé-
szi szélnek az ismerete. Legfontosabb kórjóslati tényező a daganatos nyi-
rokcsomók száma. Rossz a kórjóslat, ha több mint két nyirokcsomó beszűrt
és/vagy a daganat a csiklón ül és/vagy differenciálatlan és/vagy a nyirokcso-
mó tokja és környezete is beszűrt.

441
Amíg a lágyéki nyirokcsomó-eltávolítás technikailag és a kezelésben is
többnyire meghatározott, nem teljesen egyértelmű a kismedencei nyirok-
lánc-eltávolítás szükségessége.
Az 1980-as években elterjedt a kisebb radikalitás felé való törekvés. A kór-
jóslati tényezők pontosabb meghatározásával és figyelembevételével szem-
léleti változás történt a kezelési terv összeállításában.
a) egyébként ép szeméremtesten az egy gócból kiinduló korai stádiumú
daganatoknál a szeméremtest megtartása,
b) a kismedencei nyirokcsomólánc rutin kiirtásának elhagyása,
c) 1 mm-nél kisebb stroma invasiót mutató daganatoknál a környéki nyi-
rokcsomók kiirtásának elhagyása,
d) a szeméremtest oldalsó területén lévő daganatoknál, és azonos oldali
nyirokcsomók (szentinel nyirokcsomó feltérképezése, eltávolítása, és
intraoperativ szövettani vizsgálata) szövettani negativitása (fagyasztá-
sos hisztológia) esetén az ellenoldali környéki nyirokcsomók eltávolítá-
sának elhagyása,
e) a környéki nyirokcsomók eltávolításának külön metszésből való végzése,
f) a műtét előtti sugárkezelés alkalmazása a hiperradikális műtétek elke-
rülése céljából,
g) Több daganatos környéki nyirokcsomó esetén műtét utáni sugárkezelés
a daganat-kiújulás kivédésére. Az irradiatio célterülete függ 1. 2.1.6.

3.1. Sebészeti beavatkozások ajánlott típusai

Tumor exstirpatio.
Partialis vulvectomia.
Superficialis vulvectomia.
Lézer vaporizáció, cryocauterisatio (csak szövettani indikáció után).
Radikális vulvectomia.
Radikális vulvectomia ingvino-femoralis block dissectio, nagy szövethiány
esetén rekonstrukciós műtéttel kombinálva (pl.myocutan lebenyek, bőr-
lebenyek alkalmazása).
Radikális vulvectomia inguino-femoralis block dissectio, kismedencei
retroperitonealis block dissectio:
nagy szövethiány esetén rekonstrukciós műtéttel kombinálva (pl. myocutan
lebenyek, bőrlebenyek alkalmazása).
Anovulvectomia.
Mellső exenteratio, és/vagy hátsó exenteratio.

3.2. A sebészi beavatkozások technikai

követelményei
A szeméremtesti műtéteket olyan osztályokon indokolt elvégezni, ahol az
orvosok felkészültek a radikális műtétek elvégzésére és ahol megfelelő
ápolási gyakorlattal és intenzív terápiás háttérrel rendelkeznek.

442
3.3. Sugárkezelés
Preoperativ sugárkezelés.
Postoperativ sugárkezelés.
Definitiv sugárkezelés. Helyi HDR-AL intersticialis sugárkezelés (lehető-
leg frakcionáltan, katéterek beültetésével) 4 - 6 Gy napi dózisban, 3 - 5 alka-
lommal a tűk szélétől számított 0,5 cm-re dozirozva, vagy amennyiben a
frakcionálás nem lehetséges, 1 x 1 0 Gy, 1 cm referencia pontra számítva.
Ezt követően percutan irradiatio ultrafeszültségű sugárforrással a primer
tumor területére 30-50 Gy, az érintett regiókra 50 Gy dózisban.
Palliativ sugárkezelés.

3.4. Kemoterápia
Célja;
Palliativ kemoterápia: távoli áttét, recidíva esetében.
Neoadjuváns kemoterápia - műtét előtt.

Ajánlott gyógyszerkombinációk:
Kemoterápia

Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2

CDDP IV. naponta (4 hetente) 1. nap 50 mg/m2
Bleomycin im. 1. nap 15 mg
Mitomycin-C iv. folyamatos infúzió 4 napon át + 1 mg/m2
Fluorouracil IV. sugárkezelés(egyéni) 1000 mg/m2
Mitomycin-C iv. 1. és 42. nap 10 mg/m2
Fluorouracil IV. 2., 3., 4. nap (6 hetente PR-ig) 500 mg/m2

443
4. Primer kezelés
Primer kezelési eljárások szövettani eredmény és az anatómiai kiterjedés
szerint:

TNM FIGO
Tis 0 > kimetszés az épben
> laser vaporisatio, cryocauterisatio (szövettani identifikáció
után)
> partialis vulvectomia
t> superficialis vulvectomia
> rossz ált. állapot esetén localis - 5 Fu tartalmú kenőcs
(EFUDIX)
T1 la a) mikroinvasio (<1mm)
a.1. kimetszés az épben 1cm-es ép széllel mind oldalirányban,
mind mélységben,
a.2. superficialis vulvectomia több gócból kiinduló elváltozás
esetén. Nyirokcsomó eltávolítás nem szükséges.
Ib b) invazív rák (legnagyobb kiterjedés < 2 cm) invasio
mélysége meghaladja az 1 mm-t.
b.1. csiklótájí, középvonali daganat esetén radikális vulvecto-
mia 2 oldali inguino-femorális block dissectióval.
b.1.2. mély combi és kismedencei nyirokcsomók eltávolítása (ha
áttétre gyanúsak).
b.1.3. kismedencei nyirokcsomóáttét igazolása esetén műtét utá-
ni sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással 50 Gy dó-
zisban a parailiacalis és aorta melletti területre, valamint
50 Gy a műtéti területekre.
b.2. a vulva több helyén lévő daganat esetén.
b.2.1. partialis vulvectomia, vagy széles kimetszés.
Egyoldali daganat esetén azonos oldali inguino-femoralis
block dlssectió. (Pozitív nyirokcsomó esetén a másik oldali
block dissectio is elvégzendő).
T2 II A daganat nagysága >2 cm
a) Radikális vulvectomia 2 oldali inguino-femoralis block dis-
sectióval.
a.1.1. Mély comb és kismedencei nyirokcsomóáttét gyanúja ese-
tén hasonló a T1 st. b.1.2. pontjához .
a.1.2. hasonló a T1 stádium b.1.2.3. pontjához.
b) Posztoperatív külső sugárkezelés 50-50 Gy elektron vagy
ultrafeszültségű fotonbesugárzás a műtéti területekre.
(Megjegyzés: csak 1 daganatos nyirokcsomó és ép sebészi
szél esetén egyes szerzők a külső sugárkezelést nem vég-
zik).

444
TNM FIGO
T3 III a) Radikális vulvectomia 2 oldali inguino-femoralis block dis-
sectio.
b) Műtét után külső sugárkezelés az előzőkben ismertetett
módon.
c) A végbélnyilásra vagy húgycsőnyílásra, ill. a hüvelybeme-
netbe terjedő daganat esetén preoperatív sugárkezelés.
Ennek dózisa és formája individuálisan kerül meghatáro-
zásra. A műtétet a sugárkezelés után 4-6 héttel végezzük.
T4 IVa a) Végbélnyálkahártyára terjedő daganatnál műtét előtti su-
gárkezelést lehet megkísérelni. Célja a tumor megkisebbí-
tése, ezáltal a végbélnyílás, ill. a végbél zárófunkciójának
megtartása. Ha ez nem alkalmazható, végbél-szemérem-
test eltávolítás (anovulvectomia) és kétoldali inguino-fe-
moralis block dissectiot kell végezni.
b) Hólyagra terjedés esetén mellső exenteratio jön szóba. Mű-
tét utáni sugárkezelést (azok függvényében) egyénileg kell
meghatározni.
c) Ha műtét nem végezhető (pl. csontra terjedés miatt) a su-
gárkezelést meg lehet kísérelni.
c1) Helyi HDR-AL kezelés (lehetőleg katéterek beültetésével)
interstitialis brachyterápia formájában (4-6 Gy dózisban,
3-5 frakcióban; 1 x10 Gy a tűk szélétől számított 1 cm re-
ferenciapontra számítva. Ezt követően EXT: 50 Gy mindkét
oldali lágyéktájékra megkísérelhető.
c2) EXT (40-50 Gy két szemközti szeméremtest gáti mezőből
palliativ célból; ha a nyirokcsomóáttétek is kimutathatók,
akkor az érintett területre is 40-50 Gy)
d) Távoli áttétek esetén kemoterápiát lehet megkísérelni.

5. Kiújult szeméremtestrák kezelése,

(relapsus kezelése)
5.1. Szeméremtest
Revulvectomia.
Tumorectomia.
Sugárkezelés.
Kemoterápia (l. T4 daganatnál).

5.2. Ingvinális régió

Resecabilis blockrecidivák kiirtása.
Sugárkezelés,
• előzően nem sugarazott betegeknél (1. T4 tumoroknál),
• sugárkezelt betegeknél egyedi tervezés.
Kemoterápia (1. T4 daganatnál)
445
6. Egyéb szövettani szerkezetű daganatok
kezelése
6.1. Melanoblastoma
Széles excisio az épben.
Radikális vulvectomia + 2 oldali inguinofemoralis block dissectio.
Sebészi kezelés után kemoterápiás kezelés bőrgyógyászati protokoll sze-
rint.
Sebészi kezelés után sugárkezelés (l. T4 c2).

6.2. Bartholin-mirigy rákja

Tumorexstirpatio.
Radikális vulvectomia, 2 oldali inguino-femorális block dissectio, kisme-
dencei metastasis esetén extraperitonealis kismedencei lymphadenec-
tomiával.
Sugárkezelés hasonló a laphámráknál leírtakkal.

6.3. Áttéti rákok kezelése

Az alkalmazott kezelés az áttéti daganat elhelyezkedésétől függően egyedi-
leg meghatározandó.

446
 Hüvelydaganatok
Lehoczky Győző, Pulay Tamás, Lehoczky Ottó,
Mágori Anikó, Gonda Gábor, Juhos Éva,
Somogyi András

1. Általános elvek
A hüvely rosszindulatú daganatos megbetegedéseit alapvetően két cso-
portra oszthatjuk, úgy, mint elsődleges hüvelytumorok, és más, elsősorban
a környező szervek malignus daganatainak ráterjedései, illetve áttétei. A
hüvelyben észlelt daganatok többsége ilyen másodlagos tumor, amely ered-
het a méhnyak, méhtest, vulva, petefészek, tuba, vastagbél, hólyag, stb. da-
ganataiból. A valódi primer hüvelyrák igen ritka. Meg kell jegyezni, hogy a
későn fölfedezett fölső harmadi carcinomák esetében gyakran nem könnyű
megkülönböztetni a hüvelyi eredetet a méhnyak-kiindulástól, ezért előfor-
dulhat, hogy a vagina carcinoma a collum statisztikáját gazdagítja. Ennek
nincs klinikai, ill. terápiás következménye.
A protokoll az összes nemi szervből induló rosszindulatú daganat kb. 2%-
át jelentő elsődleges hüvelyrákra vonatkozik. A kezelés jórészt azonos az
egyéb nemi szervi rák hüvelybe történő áttétei esetén is. A hüvelyrákok
igen ritka, heterogén daganatok. Újszülöttkorban az endodermalis sinus
tumor és az embrionális rhabdomyosarcoma (sarcoma botryoides), ser-
dülő- és fiatal felnőttkorban a világossejtes rák, a késői felnőttkorban a
laphámrák (a leggyakoribb daganatféleség ezen a területen), a mirigyrák, a
melanoma, és a sarcoma ismerhető fel.
A kezelés feltétele a betegek megfelelő általános és belgyógyászati állapo-
ta, együttműködése, ill. beleegyezése a kezelésbe.
Tekintettel a hüvelyrák ritka előfordulására, speciális helyzetére a kezelést,
és a beteg követését célszerű onkológiai centrumban végezni.

1.1. Kiindulási hely

A kezelési terv felállításánál alapvető jelentősége van a daganat kiindulási
helyének és kiterjedésének. Az elsődleges laphámrák leggyakrabban a
felső harmad hátsó falán helyezkedik el.

447
Laphámrákok gyakorisága a hüvelyben:

felső harmad 51% hátsó fal 57%

középső harmad 19% mellső fal 27%
alsó harmad 30% vegyesen 16%

A kiindulási hely a hüvely, de a daganat felfelé nem érheti el a portiót, lefe-

lé pedig a szeméremtestet. Előző esetben méhnyak-, utóbbiban pedig sze-
méremtestráknak kell a folyamatot tartani.

1.2. Szövettani típus

1.2.1. Vaginalis intraepithelialis neoplasia
(VAIN, dysplasia és in situ carcinoma)
Ebben a lokalizációban sokkal ritkább, mint a cervixben vagy a vulván.
Leggyakrabban in situ vagy invazív cervixrák mellett, illetve ezeket
követően alakul ki. Létrejöttében a cervixhez hasonlóan jelentősége van a
HPV-infekciónak, emellett meg kell említeni előzetes cervixrák miatt vég-
zett sugárkezelést is, mint kockázati tényezőt. A Bethesda-rendszer a
cervix intraepithelialis neoplasiához hasonlóan a SIL elnevezést javasolja a
VAIN helyett.

Fokozatai a sejtatípia és a folyamat kiterjedése alapján

VAIN 1. Enyhe dysplasia (LSIL=low grade SIL, SIL I.)

VAIN 2. Közepes fokú, vagy mérsékelt dysplasia (HSIL=high grade SIL, SIL II.)
VAIN 3. Súlyos dysplasia és in situ carcinoma (HSIL=high grade SIL, SIL II.)

1.2.2. Malignus epithelialis tumorok

Laphámrák
A vagina elsődleges malignus neoplasmáinak kb. 90%-át; de az összes
nőgyógyászati tumornak mindössze 1%-át adja. Ha érinti a portiót is, vagy
ha a cervix carcinoma diagnózis után 5 éven belül jelentkezik, cervixráknak,
illetve cervixrák-recidívának tekintendő. 60-70 éves kor között a leggyako-
ribb, a felső harmadban a hüvely hátsó falán. Prognózisát elsősorban az
invasio mértéke szabja meg, a szövettani grade nem befolyásolja, ezért a
felszínesen és mélyen infiltráló tumor elkülönítésének van jelentősége. Fel-
színesen infiltrálónak tekinthető a tumor, ha az invasio mélysége 3 mm-en
belül van és nincs érbetörés. Ekkor nem valószínű a regionalis nyirokcsomó
érintettsége.

448
1. Laphámrák histologiai altípusai
(Szokványos - N O S - leggyakoribb formán kívül.)
Verrucosus carcinoma. Ritka. Jól differenciált exophyticus, szemcsés fel-
színű tumor. Elkülönítése a condyloma acuminatumtól és a pseudoepithe-
liomatosus hámhyperplasiától nehéz. Az alapon lévő infiltrativ növekedés
döntő a diagnózis szempontjából, ezért felszínes biopsiából nem diagnosz-
tizálható. Prognózis jó, lokális recidívára hajlamos, áttétet nem ad.
Condylomatosus carcinoma. Vulva hasonló tumorával megegyező.
Adenocarcinoma. A vaginában főként a világos sejtes adenocarcinoma for-
dul elő, amelynek etiológiájában az intrauterin életben elszenvedett dietil-
stilbösztrol-expositiónak van szerepe. A fiatalkor betegsége (átlag életkor 19
év). A nem diethyl-stilboestrollal kapcsolatos ritkább esetek valószínűleg
mesonephricus eredetűek, adenosis vagy endometriosis talaján alakulnak ki.
A világos sejtes adenocarcinoma szöveti szerkezete lehet tubulopapillaris,
cysticus, vagy solid, magképe jellegzetes, „bakancsszeg"-szerű.
Prognózis elsősorban a stádiumtól függ. Lymphogen és haematogen metas-
tasis egyaránt előfordul.
2. Malignus mesenchymalis tumorok. Ritkák (a hüvely összes malignus tu-
morainak kb. 1%-a). Agresszív viselkedésűek, általában lethalis kimenete-
lűek.
Sarcoma botryoides (embrionális rhabdomyosarcoma). Leggyakoribb pri-
maer malignus mesenchymalis vagina tumor. 1 - 2 éves korban fordul elő az
esetek kb. 2/3-a. A makroszkópos szőlőfürtszerű megjelenés jellegzetes.
Agresszív növekedésű, gyorsan progrediáló tumor, prognózisa rossz.
Leiomyosarcoma. Ritka, de gyakoriságát tekintve a 2. helyet foglalja el az
egyébként is ritka vagina sarcomák között. Általában a 40-es korosztályt
érinti. Malignitás kritériuma: 3 cm-nél nagyobb átmérő, 10 nagy nagyítású
látótérben legalább 5 mitosis, közepes vagy kifejezett citológiai atípia, infil-
trativ növekedés. Az 5 éves túlélés kb. 35%.
Egyéb sarcomák. Rendkívül ritkák (irodalomban l - l közölt eset).
Malignus kevert tumor. A hüvelyben nagyon ritka. Malignus hám- és mes-
enchymalis komponenst egyaránt tartalmaz.
Melanoma malignum. A vaginában elszórtan jelenlévő melanocytákból in-
dul ki. A vagina malignus tumorainak kevesebb, mint 5%-a, az összes
melanomának pedig kevesebb, mint 1%-a. A nyálkahártya-melanomák
rossz prognózisúak, az invasio mélysége fontos a kimenetel szempontjából.
A szintek a Chung nyomán a következők: (Clark-féle beosztás csak a bőrre
vonatkozik.)
1. szint: intraepithelialis melanoma
II. szint: invasio mélysége 1 mm-en belül
III. szint: invasio mélysége 1-2 mm
IV. szint: invasio mélysége több, mint 2 mm

449
3. Csírasejt-tumorok. Endodermalis sinus tumor (yolk sac tumor). Extrém
ritkán előfordul csecsemők és kislányok vaginájában. Prognózisa rossz.
Úgy a szérumban, mint a tumorban kimutatható az alfa-fötoprotein, ami
differenciál-diagnosztikailag fontos a világos sejtes adenocarcinomától
való elkülönítésben.
4. Másodlagos tumorok. Cervix, endometrium, colon és rectum, ovarium,
húgyutak carcinomáiból.

1.3. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
1.3.1. A daganat makroszkópos kiterjedése
a helyi és távoli áttétek léte és mérete
A daganat kiterjedtségét a klinikai stádiumbeosztás írja le. Mint valameny-
nyi nőgyógyászati daganatnál, kétféle csoportbeosztás ismert: az ún. T N M -
és FIGO-beosztás. A két beosztás gyakorlatilag megegyezik egymással.
A nőgyógyászati onkológiai gyakorlatban a F I G O beosztás az elterjed-
tebb.

TNM FIGO

T primer tumor
Tis 0 Carcinoma in situ
T1 I A hüvelyfalra korlátozódik
T2 II A daganat beszűri a hüvely körüli szöveteket, de nem éri el
a medencefalat
T3 III A daganat ráterjed a medence falára
T4 IVa Hólyag/végbél nyálkahártyája is daganatos
M1 IVb Túlterjed a medencén, távoli áttétek

N regionalis nyirokcsomó
NO Nincs nylrokcsomóáttét.
N1 IVa Egyoldali lágyéki nyirokcsomóáttét
N2 IVa Kétoldali lágyéki nyirokcsomóáttét
(a hüvely alsó harmadából kiinduló daganatnál)

M távoli metastasis
MO Klinikailag nem mutatható ki
M1 IVb Kimutatott távoli áttét

450
1.3.2. A daganatos terjedés irányai
A leggyakoribb terjedés a direkt úton és a nyirokereken, ritkábban a vér-
áramon át történik. A hüvelyrák speciális helyezete miatt a jellemző terje-
dési út jelentősen eltér a primer daganat kiindulási helye szerint. Az alsó
harmadból kiinduló daganat terjedése a vulvarákhoz hasonlít: először az
ingunalis-femoralis nyirokcsomókba ad áttétet. A középső harmadból hó-
lyag körüli, glutealis, a felső harmadból pedig az iliacalis, analis-rectalis,
aorta melletti nyirokcsomók felé lehetséges a nyirokáttétek keletkezése.

1.3.3. Szövettani malignitási fok

(1.1.2.2. pontot).

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül az alábbiak (kockázati tényezők) rögzítése kívá-
natos:
• Családi és egyéni daganatos megbetegedések.
• Hormonkezelés.
• Dietil-stilbösztrol-hatás az embrionális korban.
• Nemi betegségek. HPV-infekció.
• Előzetes sugárkezelés. (Brachyterápia)
• Folyás
Fizikális vizsgálat. A szokványos nőgyógyászati vizsgálaton kívül kötelező
a végbél-hüvelyi vizsgálat a parametriumok megítéléséhez. Javasolt az
ágyéki és a kulcscsont feletti nyirokterületek és a has áttapintása is.
Képalkotó eljárások. A hagyományos mellkasröntgen-felvételen kívül
(tüdőáttétek kizárása, a szív és a tüdő állapotának vizsgálata) javasolt a ha-
si nyirokcsomók állapotának, ill. a daganatos elváltozás műtét előtti CT- és
UH-vizsgálata.
Endoscopos vizsgálatok. Hólyag és/vagy végbélre terjedés gyanújakor cisz-
toszkópia, ill. rektoszkópia végzése elengedhetetlen.
Csontszcintigráfla a csontáttétek vizsgálatára.
Csontröntgen-felvételek a csontáttétek kimutatására.
Szövettani vizsgálat
1. Műtét előtti szövettani vizsgálat. Bárminemű onkoterápia előtt köte-
lező a daganat szövettani igazolása.

451
2. Műtét alatti szövettani vizsgálat. Fagyasztásos szövettani metszet a mű-
tét során talált kórosnak ítélt elváltozásból, különös tekintettel a nyirok-
csomókra és a szélek daganatmentességének igazolására. Ez exenter-
atiónál jön szóba a felső harmadban lévő hüvelyrák radikális műtétekor.
3. Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti preparatum részletes szövet-
tani feldolgozása biztosítja a kórjóslati tényezők meghatározását.
A vizsgálat térjen ki
• a szövettani típusra (lásd 1.2.),
• a szöveti érettség fokára (grading,G),
• az ér-, és nyirokér-érintettségre
• a preparátum széli részeinek daganatmentességére.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a kezelés utáni

időszakban
Fizikális vizsgálat. A daganatos betegség kezelését követően az első évben
3 havonta, a második évben 4, a harmadik évtől 6 havonta, majd az ötödik
évtől évente javasolt a vizsgálat.
Képalkotó eljárás. Évente mellkas-röntgen vizsgálat javasolt. Daganatos
kiújulás, vagy gyanúja esetén CT és/vagy U H .
Laboratóriumi vizsgálat. Daganatkiújulás gyanújakor C E A , SCC (lap-
hámrák), vagy C A 1 2 5 (mirigyrák) daganatjelzők ellenőrzése javasolt.
Aspirációs citológia. Tapintható, kiújulásra gyanús nyirokcsomók vizsgála-
tára.

3. A kezelés általános elvei

Az elsődleges hüvelyrák sebészi kezelése elsősorban attól függ, hogy a hü-
velyben hol alakult ki a daganat. Amennyiben operábilisnek tűnik, lénye-
ges, hogy milyen a beteg műtéti teherbíró képessége. Sebészi kezelés csak
korai stádiumban és az is csak ritkán történik.

3.1. Sebészi beavatkozás

A daganat speciális elhelyezkedése és az igen nagy megterhelést jelentő
műtét csak olyan osztályokon végezhető, ahol az orvosok felkészültek a ra-
dikális műtétekre, a retroperitoneum feltárására, valamint az esetleges
szövődmények ellátására (ér-, bélvarrat stb.).
• Felületes, kicsiny, korai stádiumú daganatoknál épben történt kimet-
szés elektromos vagy hidegkéssel, lézerrel lehetséges.

452
• TI stádiumban a felső harmadban elhelyezkedő daganatoknál a hüvely
felső harmadát és radikális méheltávolítást végeznek kismedencei lym-
phadenectomiával, alsó harmadban radikális szeméremtest-eltávolítást
a környéki nyirokcsomólánc kiirtásával és az alsó hüvelyharmad eltávo-
lítását.
Valamennyi felsorolt beavatkozás igen nagy műtéti terhelést jelent. Ha a
fenti beavatkozások nem jönnek szóba, sugárkezelés történik.

3.2. Sugárkezelés
A sugárkezelés üregi és külső kezelés formájában történik. Ma már az üre-
gi kezelést csaknem mindenhol H D R feltételek mellett after loading (után-
töltő) készülékkel végzik. A külső kezelés ultrafeszültségű sugárforrással
végzendő. A dózisokat lásd a kezelés részletes részében.

3.3. Kemoterápia
A hüvelyrák kezelésében hatékony kemoterápia jelenleg nem ismert.
Megkísérelhető kombinációk: VPB, FAP, FCV (lásd 4.3.).

4. Primer kezelés
Elsődleges kezelés anatómiai kiterjedés (TNM, ill. FIGO-stádiumok)
szerint.

4.1. Elsődleges sebészi kezelés

TO stádium
• kimetszés
• electrocauterisatio
• laservaporisatio (csak előzetes szövettani vizsgálat után jön szóba)
TI stádium
a) Felső 1/3-ban elhelyezkedő daganatnál:
radikális méheltávolítás a hüvely felső harmadának kiirtásával + kétol-
dali függelékeltávolítás + kismedencei lymphadenectomia (mint méh-
nyakrákoknál).
b) Alsó 1/3-ban elhelyezkedő daganatoknál:
radikális szeméremtest-eltávolítás + a hüvely alsó harmadának eltávolí-
tása.
T2 és T3 stádium. Műtét nem javasolt.
T4 stádium (hólyagra és végbélre terjedéskor):
mellső-hátsó exenteratio szóba jön.

453
4.2. Sugárkezelés
Sugárkezelés elsődlegesen műtött betegeknél
Alsó harmadi daganatok műtéte után külső sugárkezelés és 50-50 Gy
elektron- vagy foton besugárzás ultrafeszültségű készülékkel.

Kizárólagos sugárkezelés

T1 Intracavitalis (hüvelyi HDR-AL 3 - 5 x 7 Gy/6 mm) + külső sugárkezelés

(30-40 Gy, két szemközti mezőből ultrafeszültségű sugárforrásból)
T2-3 Intracavitalis + külső sugárkezelés (mint T1-ben)
T4 Külső és/vagy intracavitalis sugárkezelés.
A sugárkezelés célja csak palliatio ultrafeszültségű sugárforrással, a
dózis a tumortól és a beteg általános állapotától függ. Jelentős vérzés-
nél intracavitalis kezelés megkísérelhető, dózis és kivitele egyedi.

4.3. Kemoterápia
4.3.1. Gyógyszerkombinációk
FAP

Fluorouracyl iv. 1. nap 500 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
CDDP iv. 1. nap 70 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételendő

FCV

Fluorouracyl iv. 1. nap 500 mg/m2

Cyclophosphamid iv. 1. nap 500 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételendő.

VPB

Vincristin iv. 1. nap 0,01 mg/m2

CDDP iv. 1. nap 100 mg/m2
Bleomycin im. 1. nap 15 mg
A kezelés 4 hetente ismételendő.

454
5. Daganatkiújulás kezelése
Központi daganatkiújulásnál exenteratio szóbajön, egyébként sugárkezelés
és/vagy kemoterápia javasolt, formák és dózisok egyénileg határozandók
meg, tekintettel az előzetes kezelésekre.

6. Egyéb, ritkább daganatok

6.1. Világos sejtes mirigyrák
Kezelése jórészt megegyezik a laphámrákokéval, bár a kimetszést inkább
sugárkezeléssel összekötve ajánlják a nagyfokú kiújulási hajlam miatt.
A daganatkiújulások egyharmada a tüdőben vagy kulcscsont feletti nyirok-
csomókban jelentkezik.

6.2. Melanomák
Az összes női melanoma 1%-a a hüvelyben keletkezik. Rossz kórjóslatú be-
tegség, amelyben a daganat nagysága, mélységi invasiója a legjelentősebb
tényező. Optimális kezelés nem ismert, mindenképpen nagyon radikális
kezelés szükséges. A korábban radiorezisztensnek vélt folyamatról ma az
ellenkezőjét is leírják. Ha a műtét nem jön szóba (pl. kiterjedés miatt) su-
gár- és kemoterápia (dacarbazin, DTIC) végzendő.

6.3. Leiomyosarcoma
Igen ritka. Optimális kezelése nem ismert. A radikális sebészeti megoldás
mellett kemoterápia (CIVADIC, lásd méhtestdaganat 6.5.3.1.) megkísérel-
hető. A sugárkezelés hasznosságát nem sikerült igazolni.

6.4. Embryonalis rhabdomyosarcoma (sarcoma

botrioides)
Igen rosszindulatú, a csecsemőkor betegsége. Optimális kezelés nem is-
mert. Javasolt kezelések:
• radikális műtét + kemoterápia (VAC, lásd méhtestdaganat 6.5.3.2.),
• radikális műtét + sugárkezelés.

455
 Méhnyakrák
Pulay Tamás, Balogh Józseft, Mágori Anikó,
Gonda Gábor, Lehoczky Győző, Lehoczky Ottó,
Pete Imre, Sárosi Zsuzsanna, Somogyi András

1. Általános elvek
A méhnyakrák a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok 30%-át képviseli
(hazai adat).
A protokoll főként a méhnyakdaganatok 90%-át kitevő laphámrákkal fog-
lalkozik. A mintegy 10%-ot kitevő egyéb szövettani szerkezetű daganatok
kezelése jórészt azonos a lamphámrákéval.
A diagnosztika és terápia előfeltétele a betegek kielégítő általános állapo-
ta, együttműködése, de a sikeres kezeléshez ezen kívül a daganat kiterjedé-
sének korrekt meghatározása (staging) is szükséges. A betegek folyamatos
onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás beavatkozást végző osztály
folytatja (tekintettel a daganat anatómiai elhelyezkedésére, az ellenőrzés
folyamatából a nőgyógyász nem hagyható ki):
• nőgyógyászati,
• sugárterápiás,
• kemoterápiás osztály
A kezelési terv felállításánál figyelembe kell venni a következő szempontot.

1.1. Kiindulási hely

• méhnyak felszíne,
• nyakcsatorna.

1.2. A primer tumor terjedési irányai

A primer tumor makroszkópos megjelenési formáit két nagy csoportba le-
het osztani:
• Ectocervix
> felszínes carcinoma,
> exophyticus rák,

456
 o endophyticus (infiltrativ) rák,
[> ulcerativ (kráter) típusú rák.
• Endocervix (kulisszarák)
A daganat terjedésére a sokirányúság jellemző. Direkt úton terjed a hüvely
(kb. 60%), a méhtest, a parametrium, a végbél és a hólyag felé.

1.3. A regionalis metasztatizálás irányai

A nyirokutakon való terjedés több irányú.

Kismedencei Paraaorticus Távoli nyirokcsomóáttét (30-67%)

nyirokcsomók nyirokcsomók Haematológiai terjedés
St. 1 11-16% St. lb 6% Tüdő 37%
St. II 27-45% St. IIa 13% Csont 16-28%
St. Ill 42-60% St. lib 19% Hasi szórás,
St. Ilia 20% Több szervre terjedés.
St. Illb 29% Egyéb szervi lokalizáció 42%
St. IV 30%

A parametriumok, ill. a nyirokcsomólánc felé való terjedést elsősorban és

legnagyobb mértékben a daganatos invázió kiterjedése és mélysége, tehát a
daganat volumene befolyásolja.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. Praecarcinomás elváltozások
1.4.1.1. Cervicalis intraepithelialis n e o p l a s i a
(CIN, d y s p l a s i a és in situ c a r c i n o m a )
Bethesda-nómenklatura szerint: squamosus intraepithelialis laesio (SIL).
Az elmúlt két évtized vizsgálatai egyértelműen igazolták, hogy a cervix car-
cinoma kialakulásában bizonyos HPV-törzsek központi szerepet játszanak,
s az ismert egyéb patogenetikai tényezők inkább csak addicionális fakto-
rok. Közülük is elsősorban a magas onkogén kockázatú HPV-törzsek: 16,
18,45,56 stb. a fontosak. Szövettanilag a hám érési zavara, sejtproliferáció
és sejtatípia jellemzi, a mitotikus aktivitás fokozódik, atipusos mitózisok je-
lennek meg.
• Súlyossági fokozatok
Klasszikus grading Bethesda-nómenklatúra
Enyhe dysplasia CIN I SIL I (low grade SIL)
Közepes fokú dysplasia CIN II SIL II (high grade SIL)
Súlyos dysplasia
és carcinoma in situ CIN III SIL II (high grade SIL)

457
A klasszikus osztályozás alapját az képezi, hogy az elváltozás a hám vastag-
ságának mely részletére terjed ki.

CIN I a hám alsó harmada érintett,

CIN II a hám fele, 2/3-a vesz részt a folyamatban,
CIN III az atipia a hám 2/3-ánál nagyobb részét érinti.

Mai ismereteink szerint a CIN I (low grade SIL) a produktív H P V infekció

morfológiai kifejeződése. A CIN I és a condyloma planum hisztológiai ala-
pon nem különíthető el. A prognózis meghatározásához HPV-typizálás
szükséges, mert alacsony és magas onkogén kockázatú vírus azonos cito-
pátiás hatást kifejtve azonos morfológiai képet okoz.
Differenciáldiagnosztikai szempontból a reaktív, reparatív hámproliferá-
ciótól való elkülönítés fontos.

1.4.1.2. Cervicalis g l a n d u l a r i s i n t r a e p i t h e l i a l ^ n e o p l a s i a
(CGIN, e n d o c e r v i c a l i s g l a n d u l a r i s d y s p l a s i a és a d e n o -
c a r c i n o m a in situ)
Az elmúlt két évtizedben a cervicalis adenocarcinomák és megelőző álla-
potai növekvő számban fordulnak elő. Osztályozása, fokozatainak kritériu-
mai nem olyan jól körülírtak, mint a CIN esetében. Citológiai kimutatható-
sága lényegesen rosszabb, mint a CIN-é. Gyakran multifokális, ezért már
fiatal korban is mély ( > 2 5 mm) conisatio végzése javasolt.
C G I N grade I-II. mirigyhám-proliferáció dysplasiával (atipusos endocervi-
calis hyperplasia), amely nem meríti ki az adenocarcinoma in situ fogalmát
C G I N grade III. adenocarcinoma in situ.
Etiológiájában szintén a HPV-nek van döntő szerepe, elsősorban a
H P V 18-at, ezt követve a H P V 16-ot mutatták ki. Gyakran társul SIL-lel.
Adenocarcinoma in situ szövettani jellemzői
A mirigyhám citológiai atipiát mutat, gyakran többsorossá válhat, mito-
tikus aktivitás fokozódik. A szabályos mirigyhámbélés és az atipusos hám
közötti határ éles. A mirigyszerkezet szabálytalan.
Altípusai: endocervicalis; colon-típusú; endometrioid.
Differenciáldiagnózis: reaktív/reparatív glandularis atipia, Arias-Stella re-
akció, cervicalis microglandularis hyperplasia, irradiációs atipia.

1.4.2. A cervix malignus tumorai

Fő csoportok a módosított WHO-osztályozás alapján.
1.4.2.1. Epithelialis t u m o r o k
• laphámrák
• adenocarcinoma
• egyéb epithelialis tumorok

458
1.4.2.2. M e s e n c h y m a l ^ és kevert ( e p i t h e l i a l e és m e s e n c h y m a l ^ )
tumorok
1.4.2.3. E g y é b ( e l ő z ő e k b e n e m s o r o l h a t ó ) t u m o r o k
1.4.2.4. M á s o d l a g o s t u m o r o k
1.4.2.1.1. L a p h á m r á k
A leggyakoribb nőgyógyászati tumor. Prognózist befolyásoló tényezők: in-
vázió mértéke, differenciáltsági fok.
• Mikroinvazív carcinoma
Invasio mélysége 3 mm-en belül van és sem nyirokér-, sem vérérinvázió
nem mutatható ki. Mikroinvázió kimondását segíti a stromalis desmoplas-
ticus reakció, a tumorsejtek bőséges eosinophil cytoplasmája és a stromába
nyúló sejtcsoport irreguláris határa.
• Invazív carcinoma
A mikroszkópos megjelenés meglehetősen heterogén. Lehet elszarusodó
és el nem szarusodó. Utóbbi tovább osztályozható nagy- és kissejtes formá-
ra.
A differenciáltsági fok alapján lehet:
> jól differenciált: grade I
> mérsékelten differenciált: grade II
> rosszul differenciált: grade III.
1.4.2.1.2. A d e n o c a r c i n o m a
Szövettanilag heterogén megjelenésű, a sejtek típusa és a mirigyszerkezet,
a növekedési mintázat többféle lehet, és gyakran keveredik egy-egy tumo-
ron belül.
1.4.2.1.2.1. M u c i n o s u s a d e n o c a r c i n o m a
Leggyakoribb típus.
Variánsai (sejttípus alapján):
t> endocervicalis típus
Általában jól vagy közepesen differenciált. Lehet cribriform vagy papil-
laris. Gyakori a stroma desmoplasticus reakciója.
t> intestinalis típus
Kehelysejteket, néha argentaffin és Paneth-sejteket is tartalmaz.
> pecsétgyűríísejtes forma
Ritkán tiszta, rendszerint intestinalis vagy endocervicalis típusú muci-
nosus adenocarcinoma részét képezi.
Grading rendszer:
• szerkezeti atipia alapján
• nuclearis grade alapján
Szerkezete alapján:
1. jól differenciált tumor: a solid rész arány 10% alatt van
2. közepesen differenciált tumor: solid rész 11-50%
3. rosszul differenciált tumor: solid rész 50%-ot meghaladja

459
Endometrioid adenocarcinoma
Sejtjei a corpusból kiinduló adenocarcinomához hasonlóak. A cervix ade-
nocarcinomáinak kb. 30%-a.
Világos sejtes adenocarcinoma
A cervicalis adenocarcinomák 4%-a. A vagina világos sejtes adenocarci-
nomájával megegyező megjelenésű tumor. Etiológiai faktoraik is azono-
sak.
Minimal deviation adenocarcinoma
Különlegesen magas fokban differenciált adenocarcinoma. Eredetileg ade-
noma malignumnak nevezték. Ritka,a cervicalis adenocarcinomák 1-3%-a.
Sejtatypia nincs vagy alig, van a szerkezeti atipia és a mélyre terjedő miri-
gyek körüli desmoplasia mondható jellemzőnek. Mivel a mirigyek mélyre
terjedése döntő a diagnózis szempontjából, felszínes biopsziából nem diag-
nosztizálható.
További ritka adenocarcinomák
• serosus adenocarcinoma
• mesonephricus carcinoma
• jól differenciált villoglandularis adenocarcinoma

1.4.2.1.3. Egyéb epithelialis tumorok

Adenosquamosus carcinoma
A cervixrákok 5-25%-a. A laphám-komponens is malignus megjelenésű.
Fiatal és idősebb korban is előfordul. Prognózisa a laphámrákéhoz ha-
sonló.
Glassy cell carcinoma
Rosszul differenciált, agresszív viselkedésű, igen rossz prognózis tumor.
Mucoepidermoid carcinoma
Prognózisa a laphámrákéhoz hasonló.
Adenoid cysticus carcinoma
Ritka. Az összes adenocarcinomák 1%-át sem teszi ki. Rossz prognózisú.
Adenoid basalsejtes carcinoma
A bőr hasonló tumorára emlékeztet. Ritka. Kevésbé agresszív, mint az ade-
noid cysticus carcinoma.
Neuroendocrin carcinoma
Két alcsoport különíthető el:
• carcinoidszerü tumor
Jól differenciált trabecularisglandularis, az intestinalis carcinoidhoz hason-
ló tumor, amely relatíve jó prognózisú. Immunhisztokémiailag különböző
hormonok vagy polipeptidek mutathatók ki a sejtekben.
• kissejtes carcinoma
A tüdő kissejtes carcinomájával analóg. A cervicalis tumorok 2-5%-a.
Nagyon agresszív, rossz prognózisú tumor.

460
1.4.2.2. M e s e n c h y m a l ^ és kevert e p i t h e l i a l i s m e s e n c h y m a l i s
tumorok
A primer cervicalis sarcomák és kevert tumorok rendkívül ritkák. A leggya-
koribb a leiomyosarcoma (mindössze 20 esetet közöltek).
1.4.2.3. E g y é b ritka t u m o r o k
Melanoma malignum, choriocarcinoma, teratoma, Yolk sac tumor, lym-
phoma, leukaemias infiltráció.

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
1.5.1. A daganat makroszkópos kiterjedése, volumene
a helyi és távoli metastasisok léte és mérete, kiindulási
hely (FIGO és TNM beosztás együtt)
TNM FIGO
T primer tumor
Tis 0 Carcinoma in situ.
A daganat a méhnyak hámjában van, nem töri át a basalis
membránt.
T1 I A rák szigorúan a méhnyakra korlátozódik, a corpusra való
terjedés nem befolyásolja a stádiumba való sorolást.
T1a1 la 3 mm mélységet és 7 mm legnagyobb horizontális kiter-
jedést meg nem haladó daganat.
T1a2 Ia2 Az invázió mélysége < 5 mm, a daganat horizontális kiter-
jedése < 7 mm.
T1b Ib Kizárólag a méhnyakra terjedő daganat, amely > Ia2 stá-
diumnál.
Megjegyzés: Az érrések (nyirok és/vagy vénák, ill. artériák)
beszűrtsége nem befolyásolja az osztályozást, de célszerű
rögzíteni.
T1b1 Ibi A méhnyakra korlátozódó daganat legnagyobb átmérője a
4 cm-t nem haladja meg.
T1b2 Ib2 A méhnyakra korlátozódó daganat legnagyobb átmérője
a 4 cm-t meghaladja.
T2 II A rák a méhnyakon túlra is terjed, de nem éri el a meden-
cefalat, vagy a hüvely alsó harmadát.
T2a IIa Nincs parametrium beszűrtség, de a daganat a hüvely felső
és középső harmadára terjed.
T2b IIb A daganat beszűri a parametriumot, esetleg a hüvely felső
harmadát is.

461
TNM FIGO
T3 III A daganat ráterjed a hüvely alsó harmadára, és/vagy a para-
metrium a medencefalig beszűrt. Ide sorolandó a más okkal
nem magyarázható hydronephrosis/hydrourether és néma
vese is.
T3a Illa A daganat a hüvely alsó harmadára terjed, de a folyamat
még nem terjedt a medencefalra.
T3b 1Mb A daganat eléri a medencefalat és/vagy a hüvely alsó har-
madára is ráterjed. Ezt jelenti a hydronephrosis/hydro-
urether vagy néma vese is.
T4 IV A daganat ráterjed a hólyag, ill. a végbél nyálkahártyájára
T4a IVa A daganat a környező szervekre (hólyag, végbél nyálkahár-
tya) terjed, a hólyag bullosus oedemája nem elegendő a IV.
stádiumba történő besoroláshoz.
T4b IVb A folyamat távoli szervi metastasist ad.
T4-M1 A TNM és FIGO klasszifikáció a méhnyakrák esetében nem
veszi figyelembe a nyirokcsomók állapotát.

1.5.2. Szövettani malignitási fok (I. 1.4.)

1.5.3. Sejtszintű prognosztikai faktorok
D N S ploiditás, S-fázis arány stb.

1.5.4. Génszintű prognosztikai faktorok

Onkogének, protoonkogének stb. (kutatási stádium).

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül rögzítendők:
• dohányzás,
• alkoholfogyasztás,
• szexuális elet (partnerek száma, első coitus ideje),
• szociális helyzet,
• terhességek száma (élveszülések, abortuszok),
anticoncipiens szedés,

462
• I U D viselése,
• van-e, és mióta van folyása?
• H P V fertőzöttségre utaló adatok,
• immunszupresszióval járó állapotok,
• cervix citológiai vizsgálatok (járt, nem járt,eredmények).

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• kolposzkópos vizsgálat - fotódokumentáció,
• citológiai vizsgálat (Bethesda szerinti értékelés),
• bimanuális vizsgálat,
• rectovaginális vizsgálat,
• vizsgálat narcosisban (pontosabb stádium meghatározása érdekében).

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Hasi- kismedencei UH vizsgálat (lehetőleg színkódolt hüvelyi vizsgálat is).
Kismedencei CT/MRI.

2.1.4. Aspirációs citología

A parametriumok asp. cytológiai vizsgálata (esetleg UH vezérelt) ponto-
sabb stádiummeghatározást tesz lehetővé (fornixra terjedő tumor esetén
rectalisan is kivitelezhető).
Szuspekt nyirokcsomó esetén UH vezérelt célzott punkció.

2.1.5. Egyéb képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Mellkas röntgen.
Intravénás pyelographia: UH-val látott urétertágulat, veseelváltozás ese-
tén, ill. műtét előtt.
Izotópos renographia: veseműködés zavarának gyanúja esetén.
Irrigoscópia, vagy sigmoidoscópia (bélrendszeri érintettség):
• Ilb stádiumtól a recto-sigmoidoscópia,
• III stádiumtól irrigoscópia minden esetben ajánlott.
Cisztoszkópia
• Tervezett radikális műtét előtt,
• Ilb stádiumtól minden esetben ajánlott.
Csontszcintigráfia: csontfájdalmak, mozgászavar esetén.

2.1.6. Patológiai vizsgálatok

Műtét vagy sugárkezelés előtt. A daganatot minden esetben szövettanilag
igazolni kell.
A hasűri mosófolyadék citológiai vizsgálata.

463
Műtét alatti szövettani vizsgálat. Nyirokcsomók fagyasztásos szövettani
vizsgálata, hólyagalapi terület fagyasztásos szövettani vizsgálata (a daganat
áttörésének gyanúja esetén).
Műtét utáni szövettani vizsgálat: az eltávolított anyag szövettani vizsgálata
a W H O előírásai szerint történjen. Rendkívül fontos a szövettani típus, a
szövettani grade, a műtéti szél ismerete (hüvelyfal, parametriumszél, hó-
lyagszél, hátsó áthajlási redő széle, a sacrouterin szalagok metszésvonala),
a daganat mélységi terjedése, a nyirokér-érintettség, az érbeszűrtség, az
érintett nyirokcsomók száma, és mérete helymegjelöléssel, és a nyirokcso-
mótokok állapota.
Kvantitatív patológiai vizsgálat.

2.1.7. Laboratóriumi vizsgálatok

Rutin laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, süllyedés, vércsoport, Rh, KN, se
kreatin, vércukor, se-bi, GGT, vizelet).
Tumormarker- vizsgálatok:
• CEA,
• SCC (squamosus cell carcinoma antigén).
Killersejt, T-lymphocyta vizsgálat (kutatási téma).
HPV-tipizálás.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a kezelés

(műtét, sugár) utáni időszakban
2.2.1. Fizikális vizsgálat
Az onkoterápiát követően az első évben kéthavonta, a második évben 3 ha-
vonta, a 3 - 5 évben félévente.
Az ellenőrzés során rögzítendő adatok:
• tünetek (a széklet-, és vizelet változása, vérzés, fogyás, fájdalom stb.),
• általános állapot ( W H O értékelés szerint),
• hasi állapot,
• kismedence, parametriumok állapota,
• tapintható nyirokcsomók,
• végtagduzzanat van-e.

2.2.2. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Az első évben félévente, daganat kiújulás klinikai gyanúja esetén U H , CT
vizsgálatok

2.2.3. Aspirációs citológiai vizsgálat

Regionális áttét vagy lokális recidíva gyanúja esetén.

464
2.2.4. Hüvelycitológiai vizsgálat
Félévenként javasolt (megjegyzés: sugárkezelés zavarhatja az értékelést,
ezért a citológus figyelmét az előzetes sugárkezelésre fel kell hívni!)

2.2.5. Szövettani vizsgálat

Klinikailag nem egyértelmű lokális recidíva, residuális tumor gyanúja, 111.
klinikailag egyértelmű lokális recidíva esetén az újabb onkoterápia elkez-
dése előtt.

2.2.6. Tumormarker vizsgálat

SCC, CEA, Se AGP.

2.2.7. Évenként mellkas röntgen

2.2.8. Csontszcintigráfia
Csontfájdalmak esetében.

2.2.9. Monoclonalis jelölt antitesttel végzett

immunscintigráphia (áttétkeresés)

3. A kezelés általános elvei

A méhnyakrákok kezelését a folyamat kiterjedése szabja meg. Korai stá-
diumokban (Ilb alatt) egyre többen - amennyiben a beteg általános állapo-
ta ezt lehetővé teszi, - a kizárólagos műtéti kezelést javasolják, bár a sugár-
kezeléssel kombinált sebészi beavatkozást változatlanul sokan végzik. Az
5-éves túlélési statisztikák szerint Ib stádiumban kizárólagos, radikális mű-
téttel kb. 91%-os, a kombinált úregi- és külső-sugárkezeléssel kb. 80%-os
túlélés érhető el. Javasolt Ib stádiumban 10-15%-ban igazolható a kisme-
dencei nyirokcsomóáttét, valamint az Ib stádiumban az 5,5%-os gyakorisá-
gú paraaortalis nyirokcsomóáttét esetén is. Az üregi sugárkezelést követő
egyszerű méheltávolítás, majd műtét utáni sugárkezelés eredményessége
nagymértékben függ a daganat kiterjedésétől. Ma már nem ajánlható el-
járás! A műtéti stádiummeghatározás jelentőségét igazolja, hogy gyakori
az „alulstádiumozás". A fentiek miatt terjed a stádium laparotomía, illet-
ve megfelelő eszközök birtokában a laparoszkópos stádiummeghatáro-
zás után végzett kezelés. A kizárólagos műtét mellett szól a pontos se-
bészi stádium-, ill. kórjóslati tényezők meghatározásának lehetősége, vala-
mint a sugárkezelés számára írható - bár ritka - esetleges szövődmény
hiánya.

465
Az alábbiakban a méhnyak rosszindulatú daganatainak döntő többségét
kitevő méhnyakrákok kezelését összesítettük. Tekintettel arra, hogy a nő-
gyógyászok a F I G O beosztást használják, az egyéb daganatos lokalizációk-
nál alkalmazott T N M besorolástól eltérően, az ajánlásban mindkét beosz-
tást feltüntettük.

3.1. Sebészi beavatkozások ajánlott típusai

A sebészeti beavatkozásokat - különösen a radikális műtéteket - olyan osz-
tályokon kell elvégezni, ahol az orvosok felkészültek a radikális műtétek
elvégzésére, ahol ehhez megfelelő diagnosztikai lehetőségek vannak, és
valamennyi technikai berendezés, eszköz rendelkezésre áll, az operáló osz-
tály felkészült a szövődmények megelőzésére és elhárítására. Szükséges az
intenzív terápiás háttér és a megfelelő ápolási gyakorlat. Előnyös a beteg
számára, ha a sebészi beavatkozás olyan helyen történik, ahol a sugárkeze-
lés lehetősége is helyben van.

3.1.1. A primer tumorok műtéti típusai

Conisatio (hidegkés, loop, ill. lézer).
Hysterectomia (egyszerű).
Radikális hysterectomia (Wertheim-, Piver 3).
Vaginectomia radikális méheltávolítással.
Exenteráció (mellső, hátsó, totális).

3.1.2. Nyirokrégió-műtétek, kismedencei lymphadenectomia,

és paraaortalis lymphadenectomia

3.2. Sugárkezelés
3.2.1. Preoperativ sugárkezelés
Kis kiterjedésű tumoroknál intracavitalis HDR-AL, brachyterápia 2 x 8 Gy
dózisban, esetleg 1 alkalommal 10 Gy dózisban az A-pontra számítva.

3.2.2. Posztoperatív sugárkezelés

Amennyiben a műtéti preparátumban maradéktumor már nem volt, úgy
intravaginalis HDR-AL-kezelés 2 x 7 Gy dózisban, 0,5 cm mélységre dozí-
rozva.
Reziduális tumor esetén intravaginalis HDR-AL-kezelés 1 - 2 x 7 Gy 0,5 cm
mélységben a zárási vonalra, majd percutan sugárkezelés ultrafeszültségű
sugárforrással a teljes kismedencére 40 Gy dózisban. Több nyirokcsomó
érintettsége esetén 50 Gy. Pararaortalis lánc elektív irradiációja meggon-
dolandó 40 Gy dózisban.

466
3.2.3. Definitív kombinált sugárkezelés
Intracavitalis HDR-AL-sugárkezelés az A-pontra számított 7 Gy frakción-
ként, a frakciók száma 5-6., ezzel egyidőben történik percutan sugárkeze-
lés ultrafeszültségű sugárforrással, tervezés alapján két opponáló, kisme-
dencei mezőből vagy boxtechnikával. Két kezelés összegzett dózisa A-pont-
ra 65-75 Gy, B pontra 50-55 Gy. Ezt nevezzük akcelerált sugárkezelésnek,
melynek során az intracavitalis és percutan irradiatio egyidőben történik,
dózisa mint az előbbié. Heti lx intracavitalis, 4x percutan irradiáció.
Mindkét kezelési formánál a hólyag és a rectum felesleges dózisterhelésé-
nek elkerülésére 30 Gy után középtakarás vagy sugárforrásonként külön
méretezett ék vagy blokk alkalmazása szükséges.

3.2.4. Palliatív sugárkezelés

A dózis a beteg általános állapotától és a tumorterjedésétől függően 30-50
Gy két opponáló kismedencei mezőből. Esetleg boost intracavitalis HDR-
AL-kezelés végezhető.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. Célja
Neoadjuváns kemoterápia - műtét előtt.
Palliatív kemoterápia távoli áttét, recidíva esetében (l. l.és 5. fejezet).

3.3.2. Ajánlott gyógyszer-kombinációk

VPB

Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2

Cisplatin iv. 1. nap. 50 mg/m2
Bleomycin im. 2. nap 15 mg
A kezelés 4 hetente ismételendő.

FAP

Fluorouracil iv. 1. nap 500 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Cisplatin iv. 1. nap 70 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételendő.

467
MAP

Methotrexat iv. 1. nap 40 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Cisplatin iv. 1. nap 50 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételendő.

FCV

Fluorouracil iv. 1. nap 500 mg/m2

Cyclophosphamid iv. 1. nap 500 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételendő.

CDDP-BLM

Cisplatin iv. 1. nap 50 mg/m2

Bleomycin im. 1. nap 15 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételendő.

CDDP-Monoplatina kezelés
Cisplatin iv. 1. nap 100 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételendő.

Neoadjuváns VPB

Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2

Cisplatin iv. 1. nap 50 mg/m2
Bleomycin iv. (6 óra) 1., 2., 3. nap 25 mg/m2
Hetente, 3 alkalommal ismételve, műtét előtt. A nagydózisú Bleomycin miatt lég-
zésfunkciós vizsgálat is javasolt!

A palliativ kezelések 2 ciklus után értékelve, ha stable disease, vagy reg-

resszió figyelhető meg, és a laboratóriumi paraméterek megfelelőek a ke-
zelés 6 - 8 x megismételhető.

468
4. Primer kezelés
Primer kezelés a szövettani és az anatómiai kiterjedés szerint:

TNM FIGO
Tis 0 > conisatio (hidegkés, loop, lézer) - hysterectomia
a) társindikáció esetén (myoma, vérzészavar, petefészek-
daganat stb.)
b) ha a conisatio nem az épben történt, ill az invázió
lehetősége felmerül
c) ha a betegkövetés nem biztosítható
d) a beteg kívánságára (családi előfordulás, carcinophobia,
stb.)
T1a1 la 1 > conisatio: csak fiatal, még szülni kívánó nőknél,ha az
ellenőrzés biztosított,
> hysterectomia abdominalis, esetleg vaginális, ha a coni-
satio biztosan az épben történt és prognózist rontó té-
nyező, úgy mint érbetörés, Grade III, és confluens forma
nincs. Az ováriumok a kortól és az anatómiai viszonyok-
tól függően megtarthatók.
T1a2 Ia2 t> Hysterectomia (ha a conisatio biztosan az épben történt
és prognózist rontó tényező nincs). Az ováriumok a kor-
tól és az anatómiai viszonyoktól függően megtarthatók.
O Radikális hysterectomia+ kismedencei lymphadenecto-
mia (ha a conisatio nem az épben történt, ill. ha prognó-
zist súlyosbító tényező van. A petefészkek az előzőkben
leírtaknak megfelelően megtarthatók.
Műtét utáni szövettani vizsgálat negatív: posztoperatív
sugárkezelés nem szükséges. Amennyiben a műtéti pre-
parátumban a daganat megközelíti vagy eléri a sebészi
széleket, vagy nyirokcsomóáttét található benne, ill. a
daganat Grade lll-as, confluens forma vagy nyirok és/-
vagy érbetörés igazolható posztoperatív kombinált
sugárkezelés végzendő: 2 x 7 Gy 0,5 cm mélységben a
záróvonalra, majd külső sugárkezelés ultrafeszültségű
sugárforrások alkalmazásával 40-50 Gy dózissal.
> Egyszerű méheltávolítás előzetes sugárkezelés nélkül.
Téves vagy más diagnózis miatt végzett műtét esetén ha
a műtéti preparátumban Ia2 stádiumnál rosszabb prog-
nózisú a folyamat (Grade III, ér- és nyirokér-betörés, con-
fluens formák), vagy a tumor kiterjedése az 5 x 7 mm-t
meghaladja, utólagos parametrectomia végzése javasolt
a hüvely felső részeinek és a kismedencei nyirokcsomó-
lánc eltávolításával. Adjuváns sugárkezelés csak pozitív
szövettani vizsgálat esetén javasolt.
A hüvelycsonk felső 2 cm-es szakaszának 2 x 7 Gy üregi
sugárkezelése végzendő 0,5 cm mélységre számítva, azt
kiegészíti a külső sugárkezelés 40-50 Gy dózissal.

469
TNM FIGO
> Műtéti ellenjavallat esetén definitív kombinált sugárke-
zelés végzendő (I. 3.2.3.). Az ajánlások korszerű sugár-
források (HDR-After Loading, telekobalt, lineáris gyorsí-
tó) és szimulátor, valamint CT alkalmazását javasolják.
T1b Ib Kezelési alternatívák
T2a lla t> Radikális hysterectomia, kismedencei nyirokcsomó block
dissectióval. A sebészi szél pozitivitása, vagy a nyirokcso-
mókban talált metastasis posztoperatív adjuváns terápi-
át tesz szükségessé.
Sebészi szél pozitivitása esetén posztoperatív kombinált su-
gárkezelés: 2x postop AL kezelés: 7 Gy 0,5 cm mélységben
a záróvonalra majd külső sugárkezelés 40-50 Gy dózisban.
Nyirokcsomó pozitivitás esetén, vagy technikailag incomp-
lett lymphadenectomia után postoperatív sugárkezelés ja-
vasolt, de ajánlott lehet a kemoterápia is (3-4 alkalommal
VPB) külső sugárkezeléssel kombinálva.
Műtéti kontraindikáció esetén
> beteg kora (65 év feletti kor nem abszolút kontraindiká-
ció)
> súlyos szívbetegség
> rossz vesefunkció
O elhízás (a lymphadenectomia kevésbbé effektív, a sebé-
szi morbiditás magasabb definitív kombinált sugárkeze-
lés az ajánlott megoldás.
Speciális kategóriák:
> terhesség esetén: preferált a sebészi terápia
> csonkcarcinoma terápiája stádiumtól függően azonos a
méhnyakrákéval.
> Amennyiben az lb-lla stádium egyszerű hysterectomia
után került felismerésre:
parametrectomia, partialis vaginectomia és a kismeden-
cei nyirokcsomólánc eltávolítása javasolt. A széli részek
megközelítettsége, involválciója, és/vagy nyirokcsomó
áttét esetén postoperatív sugárkezeléssel kiegészítve.
T2b lib > Kombinált sugárkezelés.
t> Radikális hysterectomia, kismedencei block dissectio .
Posztoperatív adjuváns kezelés csak a széli részek meg-
közelítettsége, involvációja, és/vagy nyirokcsomó poziti-
vitása esetén végzendő.
> Preoperatív sugárkezelést követően radikális hysterecto-
mia, kismedencei block dissectióval.
Széli részek megközelítettsége, involvációja és/vagy nyi-
rokcsomó pozitivitás esetén posztoperatív kemoterápia
(VPB), külső sugárkezelés
> Neoadjuváns kemoterápia, majd regressio esetén műtét,
ellenkező esetben irradiáció.

470
TNM FIGO
O lb Bulky (több mint 40 cm3 tumor), Ha és IIb daganatok-
nál, vagy bizonyítottan daganatos nyirokcsomó esetén
paraaortalis block dissectio végzése, vagy az adjuváns
sugárkezelés kapcsán a besugárzott zóna kiterjesztése
javasolt a paraaorticus területre is.
T3a Illa Kombinált sugárterápia. Dózisa, mint Ib stádiumnál, azzal a
különbséggel, hogy az üregi sugárkezelésnél a tumor vagi-
nalis része is besugárzásra kerül.
t> Válogatott esetekben szóba jöhet a radikális hysterecto-
mia kismedencei lymphadenectomiával és vaginecto-
miával.
T3b lllb t> Kombinált sugárkezelés (I. 3.2.3).
T4a IVa-IVb Teljes sugárkezelés.
T4b l> Palliativ sugárkezelés kemoterápiával kombinálva
(I. 3.2.4.).
E> Tumoros vesico-vaginalis fistula esetén vizeletdeviatio
végezhető, centrális tumornál exenteratio, rectovaginá-
lis fistula esetén anus praeternaturalis végzése megfon-
tolandó.

5. Kiújult méhnyakrák kezelése

5.1. Helyi recidíva
A kezelés általános elve: műtét után sugárkezelés, sugárkezelés után mű-
tét.

5.1.1. Műtéti kezelés

A daganat teljes eltávolítását jelenti.
• a daganat izolált kiirtása,
• méheltávolítás,
• exenteratio.
Feltétel: a daganat a kismedence közepén helyezkedjék el, hasi-, vagy távo-
li áttétek ne legyenek (ha eléri a medencefalat, vagy távoli áttét is igazolt, a
műtétnek nincs értelme). A kismedencei nyirokcsomók képalkotó eljárás-
sal, vagy esetenként UH-vezérelt vékonytű biopszia segítségével igazolt tu-
moros érintettsége nem ellenjavallja a műtétet (az aorta melletti nyirokcso-
mókbanjelentkező kiújulásnál azonban a műtét már értelmetlen). A műtét
sugárkezeléssel és kemoterápiával kiegészithető. Ezen kezelések formája
és dózisa egyedi.

471
5.1.2. Sugárkezelés
A sugárkezelés lehetőségét megszabja az előzményben szereplő sugárkeze-
lés dózisa és ideje is.
• Vérzéscsillapító céllal intracavitalis sugárkezelés megkisérelhető, dózi-
sa egyedi.
• Az előrement sugárkezelés adatainak birtokában az érintett terület
kismezős percutan boost besugárzása megkisérelhető.
• Inoperábilis kismedencei daganat elsősorban medencefali recidíva, un.
interstitialis sugárkezelése megkísérelhető intraoperatíve beültetett ka-
téteren keresztül ( C O R T műtét, kombinált operatív és radiológiai keze-
lés), esetleg kemoterápiával is kombinálva. ( C O R C T kezelés, kombi-
nált operatív radiológiai és kemoterápiás kezelés).

5.1.3. Kemoterápia
A kemoterápia egyedi elbírálást igényel. A recidíva műtéte után a megfe-
lelő dózisú kemoterápia túlságosan nagy megterhelést jelentene, ezért rit-
ka kivételtől eltekintve, nem végzendő.
A méhnyakdaganatos betegekben alkalmazott speciális intraarteriális re-
gionális kemoterápia, ill. chemoembolizáció.

5.2. Távoli recidívák

Távoli recidívák felléptekor megfelelő laboratóriumi értékek mellett ki-
egészítő kemoterápia ajánlott. Kivételesen műtéti megoldás is szóba jön.

472
 Méhtestrákok
Lehoczky Ottó, Gonda Gábor, Juhos Éva, Somogyi András,
Bagaméri Andrea, Pulay Tamás

1. Általános elvek
A protokoll elsősorban a rosszindulatú méhtestdaganatok 95%-át jelentő
méhtestrákkal foglalkozik. A leírt kezelési formák erre a daganatos meg-
betegedésre vonatkoznak. Az igen kicsiny arányban jelentkező, a méh kö-
tőszövetéből kiinduló rosszindulatú daganatok, a sarkomák kezelését kü-
lön pontban tárgyaljuk a fejezet végén.
A diagnózist a nőgyógyászati osztályon végzett ún. szakaszos méhkaparás
szövettani eredménye adja. Az ezt követő kezelés a beteg általános és bel-
gyógyászati állapotától és a kórjóslati tényezőktől függ. Amennyiben ellen-
javallat nem merül fel, a kezelésben első helyen a sebészi kezelés szerepel.
A kezelést követően a betegek ellenőrzését nőgyógyászati onkológiai gya-
korlattal rendelkező orvos végezze.
A kezelési terv felállításához a következők szükségesek.

1.1. Kiindulási hely

A méhtestrákok kiindulási helye a méhnyálkahártya.

1.2. Szövettani típus

1.2.1. Malignus hámtípusú daganatok (carcinomák)
1.2.1.1. E n d o m e t r i o i d c a r c i n o m a
Polipoid szövetszaporulat, amely először csak a nyálkahártyát érinti, ké-
sőbb eltérő mélységben infiltrálja a méh izomfalát. A tumorok legnagyobb
része adenocarcinoma, ezek szabálytalan mirigyeket képeznek. Differen-
ciáltsági fokukat a mirigyes és a szolid komponensek aránya alapján lehet
megállapítani, de a sejtatípia foka is mérlegelendő.

473
Adenocarcinoma laphám komponenssel
A laphám- és a mirigyes komponens differenciáltsága szerint oszthatók fel.
A jól differenciált laphámot tartalmazó tumort régebben adonoacantho-
mának, a rosszul differenciált laphám-komponenst tartalmazót adenosqua-
mosus carcinomának nevezték. Ma azt tartják, hogy az adenoacanthoma
(endometrioid carcinoma laphám metaplasiával) és az adenosquamosus
carcinoma lényegében egyazon elváltozás különböző differenciáltságú for-
májának felel meg.
Glassy cell carcinoma
Az adenosquamosus carcinoma speciális, rosszul differenciált, nagysejtes
formája. A laphámráktól az különíti el, hogy nincsenek intercellularis hi-
dak, nincs dyskeratosis, és az intracitoplazmatikus glikogén sem jellemző.
Agresszív, nagyon rossz prognózisú tumor.
Villoglandularis carcinoma
Mirigyes és papillaris struktúrát keverten tartalmazó daganat, általában jól
differenciált. Prognózisa lényegében nem tér el az endometrioid carci-
nomáétól. Régebben papiliaris carcinomának nevezték, de tekintettel arra,
hogy nem szabad összetéveszteni a serosus papillaris rákkal, célszerű a vil-
loglandularis endometriumrák elnevezést használni.
Secretiós carcinoma
A daganatsejtekben a secretio jeleként vacuolisatio látható, részben sub-
nuclearisan, részben a késői secretiós endometrialis hámsejtek morfológiá-
ját utánzó módon. Progeszteronérzékeny, jól differenciált endometrioid
carcinoma variánsnak tartják. Ritka, jó prognózisú tumor.
Csillós sejtes carcinoma
Nagyon ritka forma, a sejtek döntő többsége csillós, nem tévesztendő össze
az endometrium tumorban kialakult csillós sejtes metaplasiával. Kialakulá-
sában ösztrogén hatásnak van szerepe. Alacsony malignitású tumor.
Mucinosus carcinoma
Ritka daganat, kritériuma, hogy a tumorsejtek legalább 50%-a termeljen
nyákot. Ennek alapján különíthető el az egyéb, mucinosus metaplasiás gó-
cokat tartalmazó rákoktól. A cervix mucinosus carcinomájától sem morfo-
lógiailag, sem hisztokémiailag nem különbözik, a frakcionált curettage ad
egyedül támpontot a kiindulási hely megállapításához.
Serosus papillaris carcinoma
Szövetileg az ovarium serosus papillaris rákjához hasonló. Komplex papil-
laris struktúra jellemzi, a sejtatipia kifejezett, általában mélyen infiltrálja a
myometriumot. Rossz prognózisú.
Világos sejtes carcinoma
A cervixben, a hüvelyben és ovariumban is előforduló tumortípus, éles ha-
tárú, nagy sejtekből áll, a kioldott glikogén miatt világos a sejtek cytoplas-
mája. Papillaris struktúra gyakori, a sejtek jellegzetes alakúak. Müller-cső

474
eredetűnek tartják. Alacsony fokban differenciált, rossz prognózisú tu-
mor. Secretiós carcinomától kell elkülöníteni, amely általában jól differen-
ciált.
Kissejtes carcinoma
Polipoid, elmosódott határú, invazív növekedésű daganat. Neuroendokrin
differenciálódás jellemzi. Adenocarcinoma, vagy kevert Müller-cső erede-
tű tumor részeként is előfordul. Agresszív, rossz prognózisú tumor.
Óriássejtes carcinoma
A rosszul differenciált endometrium carcinoma variánsa. Sejtdisszociáció
és nagy számú többmagvú sejt jellemzi.
Endometrioid carcinoma trophoblast irányú differenciálódással
Az előbbitől kell elkülöníteni. Jellemzők a syncytiotrophoblast sejtekhez
hasonló sejtek, amelyek H C G pozitívak.
Oxyphil sejtes carcinoma
A közelmúltban leírt daganat. Nagy eosinophil sejtek jellemzik, néha kizá-
rólag ilyenek alkotják.
Differenciálatlan carcinoma
Igen rosszindulatú daganatforma. Bár egyértelmű a hám jelleg, sem mi-
rigy-, sem laphám irányú differenciálódás nem ismerhető fel.

1.3. Várható biológiai viselkedés

1.3.1. A daganat makroszkópos kiterjedése, a helyi és távoli
áttétek léte és mérete
A daganat kiterjedtségét a klinikai stádium beosztás írja le. Mint valameny-
nyi nőgyógyászati daganatnál, a méhtestráknál is az ún. TNM és a FIGO
csoportbeosztás ismeretes. Bár a két beosztás gyakorlatilag megegyezik
egymással, a nőgyógyászati onkológiai gyakorlatban a F I G O beosztás az el-
terjedtebb. A T N M beosztásnál az utolsó 1990-es, a F I G O besorolásnál az
1988-as revíziót összesítettük. Az utóbbi sebészi-patológiai stádiumbeosz-
tás, tehát ki kell hangsúlyozni, hogy a F I G O 1988-as beosztást csak azok-
ban az esetekben lehet alkalmazni, amikor műtétet megelőzően nem tör-
tént sugárkezelés, ez ugyanis lehetetlenné teszi a későbbiekben felsorolt
kórjóslati tényezők (pl. méhizomzat daganatos beszűrtségének mértéke,
érrések beszűrtsége) pontos megadását. Amennyiben sugárkezelés tör-
ténik először, akkor a korábbi, 1971-es F I G O beosztás alkalmazható
csupán.

475
TNM FIGO

T-primer tumor
TX Elsődleges daganat nem igazolható
TO Nincs gyanú elsődleges daganatra
Tis 0 Carcinoma in situ
T1 I A daganat a méhre korlátozódik
T1a la A daganat csak a méhbelhártyán
T1b Ib Invázió <1/2 myometrium
T1c le Invázió >1/2 myometrium
T2 II A folyamat eléri a méhnyakat
T2a IIa Csak a méhnyak mirigyeit érinti a daganat
T2b IIb A méhnyakstroma is beszűrt
T3 III Helyi és/vagy környéki daganatos terjedés
T3a Illa A daganat a függelékekre terjed és/vagy pozitív citológiai
eredményű hasi mosófolyadék
T3b lllb Hüvelyi áttét
N1 lile Környéki terület nyirokcsomó áttéte
T4 IVa A hólyag-/végbélnyálkahártya is beszűrt
M1 IVb Távoli áttétek

N-regionális nyirokcsomó
NX Kóros nyirokcsomó nem tapintható
N1 Daganatos nyirokcsomó kimutatható

M-távoli metastasis
MO Klinikailag nem mutatható ki
M1 Kimutatott távoli áttét

Megjegyzés:
> Valamennyi alstádiumban szükséges a daganatos érettség fokának (Gl, II, III)
megadása!
O A FIGO 1971-es változat a fentitől annyiban tér el, hogy az I. stádium 2. alcso-
portja a szondahossztól függ (St la:<8 cm, St lb:>8 cm), valamint abban,
hogy a Gl, II, III csak az I. stádiumban használatos és a II. és III. stádiumokban
alstádiumok nincsenek.

476
1.3.2. A daganatos terjedés irányai
Az általában igen hosszú ideig csak a méhtestre korlátozódó daganat első-
sorban a méhizomzatot beszűrve halad a méhnyálkahártya felől direkt
úton az izomzat peritonealis felszíne felé, ritkábban a méhnyak felé. Ekkor
a daganat ráterjedhet a méhnyak mirigyeire vagy a stromára is. Közvetlenül
terjed a hasüregi szervek felé a petevezetőkön keresztül. Nyirokáttétek
többnyire a kismedencei és a lágyéki-ágyéki nyirokcsomókban jelentkez-
nek, de a méh fundusából közvetlenül is keletkezhetnek áttétek az aorta
melletti nyirokcsomókban. Véráram útján ritkább az áttét-képződés, első-
sorban a tüdőben, de a májban, csontban stb. is keletkezhet.

1.3.3. Szövettani típusok (I. 1.2)

1.3.4. Szöveti érettség foka (grading, G)

Kétféle grading használatos, az általánosabban alkalmazott szerkezeti (ún.
FIGO) grade, amely a nem laphám-, ill. nem mirigyszerkezetű szolid részek
arányán alapul, valamint a magatípia foka szerinti nukleáris grade

Szerkezeti (ún. FIGO) grade

A szolid részek aránya

Gl <6%
Gll 6-50%
Gill >50%

Nuclearis grade

A magatypia jellemzője
Gl enyhe magatípia, kevés osztódás
Gll kifejezett magatípia, több osztódás
Gill nagyfokú pleiomorphismus,
hiperkróm nagy magok, sok osztódás

Megjegyzés:
> Lényeges magatípia, ami nem felel meg a szerkezeti érettségi foknak, a Gl
vagy Gll besorolást 1 fokozattal magasabb (súlyosabb) osztályba emeli.
> Serosus adenocarcinoma, világos sejtes adenocarcinoma és laphámrák esetén
a nukleáris grade nem használatos.
> Laphám differenciációjú mirigyrákban a nukleáris grade a mirigy alkotórész
szerint végzendő.

477
1.3.5. A méhizomzat daganatos beszűrtségének mértéke (My)

MyO Csak a méhbelhártyára korlátozódik

My1 < az izomzat belső 1/2-e
My2 > az izomzat külső 1/2-e

1.3.6. Érrések daganatos beszűrtsége (ÉDB)

A mirigyrákok 15%-ánál megfigyelhető. A medencei nyirokcsomókban 4x
gyakrabban, az aorta melletti nyirokcsomókban 6x gyakrabban mutatható
ki áttét az É D B daganatos beszűrtsége esetén.

1.3.7. Medencei és aorta melletti nyirokcsomóáttétek

A nyirokcsomókban jelentkező áttétek rossz kórjóslatot jelentenek. A
méhtestrákok nyirokutakon való terjedése a méhtest alsó részéből a lágyé-
ki-ágyéki, a méh fundusából pedig közvetlenül az aorta melletti nyirokcso-
mók felé történhet. A nyirokcsomóáttét gyakorisága a méhizomzat daga-
natos beszűrtségével, a daganatos érettség fokával, a daganatnak a méh-
nyakra terjedésével, az érrések daganatos beszűrtségével párhuzamosan
növekszik. Az izomzatot mélyen beszűrő I. stádiumú méhtestráknál 45%-
ban találtak az aorta melletti nyirokcsomókban is áttétet!

1.3.8. Hasi mosófolyadék-citológia

Kórjóslati értéke vitatott. Ma kötelezően hozzátartozik a stádiummegálla-
pító hasműtét menetéhez és az 1988-as F I G O beosztás használatához. Kb.
12-15% citológiai pozitivitást közölnek az irodalomban. Ezek 25%-a olyan
betegekben igazolódott, akikben aorta melletti nyirokcsomóáttétet is iga-
zoltak. A leletek egy része (6-8%-ban) téves pozitív eredményt jelent, s a
betegek e csoportjában semmiféle hasi szórás nem volt kimutatható.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül az alábbi kockázati tényezők rögzítése kívána-
tos:
• magasvérnyomásbetegség,
• cukorbetegség,
• kóros elhízás,

478
• tartós, progeszteron nélkül végzett ösztrogénkezelés,
• petefészek-daganatok,
• emlőrák,
• szakaszos méhkaparás eredménye. (Ebből derül ki a folyamatnak a
méhnyakra terjedése. Ismerete igen fontos, hiszen megszabja a műtéti
beavatkozás nagyságát!)

2.1.2. Fizikális vizsgálat

A szokványos nőgyógyászati vizsgálaton kívül kötelező a végbél-hüvelyi
vizsgálat a parametriumok megítéléséhez. Javasolt az ágyéki, a kulcscsont
feletti nyirokterületek és a has áttapintása is.

2.1.3. Képalkotó eljárások

A hagyományos mellkasröntgen-felvételen kívül (tüdőáttétek kizárása,
szív-tüdő állapotának vizsgálata) javasolt a hasi nyirokcsomók állapotának,
ill. a daganatos elváltozásnak műtét előtti CT és UH vizsgálata. Mivel a me-
dencei- és az aorta melletti nyirokcsomók állapota kórjóslati tényező, és
daganatos áttét esetén radikálisabb műtéti, vagy sugaras kezelés szükséges,
ezért igen fontos, hogy a kivizsgálás során felhasználjuk ezen eljárásokat.
Az UH-készülék ún. hüvelyi vizsgálófejével kiválóan lehet a kismedencei
szerveket áttekinteni és megfelelő gyakorlattal a méhizomzat daganatos
beszűrtségének mértéke és a parametriumok állapota is megállapítható ve-
le. Különösen fontos az UH alkalmazása azokban a betegekben, akikben a
műtétet hüvelyi úton óhajtják elvégezni, valamint azokban a betegekben,
akikben a kizárólagos sugárkezelést választják.

2.1.4. Endoszkópos vizsgálatok

Hólyag és/vagy végbélre terjedés gyanújakor cystoscopia, ill. rectoscopia
végzése elengedhetetlen.

2.1.5. Csontszcintigráfia a csontáttétek vizsgálatára.

2.1.6. Csontröntgenfelvételek a csontáttétek kimutatására.
2.1.7. Konzílium
Tekintettel arra, hogy ezen betegség többségében a 60. életév után jelentke-
zik, a kor előrehaladtával egyre több keringési és légzőszervi elváltozásra is
fel kell készülni. A kivizsgálás során sok esetben célszerű aneszteziológus
véleményét is kikérni.

2.1.8. Szövettani vizsgálat

• Műtét előtti szövettani vizsgálat.Bárminemű onkoterápia előtt kötelező
a daganat szövettani igazolása. Ezt a célt szolgálja a szakaszos méhkapa-
rás.
479
• Műtét alatti szövettani vizsgálat. Fagyasztásos metszet a műtét során ta-
lált kórosnak ítélt elváltozásból, különös tekintettel a nyirokcsomókra.
Stádiummegállapító hasmetszés során az aorta mellől vett nyirokcsomó
negatívitása valószínűsíti, hogy fölé már nem terjedt a daganatos folya-
mat. Ezáltal megszabja a műtéti beavatkozás határát, ill. ellenkezőleg, a
kezelés kiterjesztésének szükségességét.
• Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti preparátum részletes feldol-
gozása. A szövettani feldolgozás biztosítja a kórjóslati tényezők megha-
tározását.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a kezelés után

2.2.1. Fizikális vizsgálat
A daganatos betegség kezelését követően az első évben 3 havonta, a máso-
dik évben 4, a harmadik évben 5 havonta, majd félévente végzendő. Az ötö-
dik évtől kezdve évente javasolt a vizsgálat. Különösen figyelemmel kell
lenni a mellső hüvelyfalra, minthogy a kiújulás leginkább ezen a területen
jelentkezik.

2.2.2. Képalkotó eljárások

Évente mellkasröntgenvizsgálat, daganatos kiújulás gyanúja esetén CT-
és/vagy UH-vizsgálat javasolt.

2.2.3. Laboratóriumi vizsgálat

Daganat kiújulás gyanújakor CA-125 daganatjelző meghatározása javasolt.

3. A betegek kezelésének általános elvei

A méhtestrákok kezelésében az elsődlegesen választandó a sebészi kezelés.
Ezt a kezelési típust ajánlja a legtöbb nőgyógyászati onkológiai osztály, bár
még ma is vannak olyanok, akik a műtét előtti üregi sugárkezelést részesítik
előnyben. A műtétet követő adjuváns kezelést a prognosztikai tényezők
függvényében alkalmazzák (1. később). Műtéti ellenjavallatkor kombinált
üregi és külső sugárkezelés végzendő.

3.1. Sebészi beavatkozás ajánlott típusa

A méhrákos betegek műtétét olyan osztályokon ajánlott elvégezni, ahol az
orvosok felkészültek a radikális műtétek végzésére, a retroperitoneum fel-
tárására, valamint az esetleges szövődmények (ureter-, ér-, bélvarrat, stb.)
ellátására is.

480
A műtét során sebészi stádiummeghatározás történjen. A stádiummegálla-
pító hasmetszés (SMH) során a has megnyitása után hasi mosófolyadékot
(kb. 50 ml 0,9%-os fiziológiás sóoldatot) kell a hasüregbe önteni, majd visz-
szaszívni citológiai vizsgálat céljára a kismedencéből, egyes szerzők szerint
a vastagbél mögötti és a diaphragma alatti területről is (mint petefészek-
ráknál). A has áttekintése után történik a méh és a kétoldali függelék eltá-
volítása ( M E + K F E ) , majd áttapintandó és feltárandó a hashártya mögötti
terület, a kismedencei erek valamint az aorta melletti nyirokcsomók. Szö-
vettani mintavétellel igazolandó a nyirokcsomóáttétek megléte vagy hiá-
nya. A daganatos méhfal szakadékonysága, ill. a daganatszórás lehetősége
miatt nem célszerű a méhet horgas eszközzel (pl. museaux-vel) megfogni, e
célra a sarki képletek lefogása javasolt.

3.2. Sugárkezelés formái

A sugárkezelés üregi (intracavitalis) és külső kezelés formájában történik.
Ma már az üregi kezelést csaknem mindenhol H D R feltételek mellett
after-loading (utántöltő) készülékekkel végzik. A külső kezelés ultrafe-
szültségű sugárforrással végzendő. Az indikációkat és dózisokat lásd a ke-
zelés részletes részében (4.1.).

3.3. Kemoterápia
A méhtestrák kezelésében tartós, hatékony kemoterápia jelenleg nem
ismert. Kiújult daganat esetén az alkalmazott kezelésekkel 20-40%-os
válaszról (response rate) és 10-20 hónapos túlélésről olvasni közléseket.

3.3.1. Gyógyszer-kombinációk
3.3.1.1. CAP kombináció
Cyclophosphamid iv. 1. nap 500 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Cisplatin iv. 1. nap 50 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételhető.

3.3.1.2. CAF kombináció

Cyclophosphamid iv. 1. nap 400 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 40 mg/m2
Fluorouracil iv. 1. nap 400 mg/m2
A kezelés 3 hetente ismételhető.

481
3.3.1.3. ADE kombináció
Adriamycin iv. 1. nap 40 mg/m2
Cisplatin iv. 1. nap 500 mg/m2
Vepesid iv. 1. nap 150 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismételhető.
(A fenti két kombinációban az Adriamycin helyett Epirubicin is adható 50-70
mg/m2 dózisban)

3.3.1.4. AFEP k o m b i n á c i ó
Adriamycin iv. 1. nap 30 mg/m2
Fluorouracil iv. 1-3. nap 600 mg/m2
Vepesid iv. 1-3. nap 80 mg/m2
Cisplatin iv. 1-3. nap 35 mg/m2

4. Primer kezelés
Primer kezelés a szövettani és anatómiai kiterjedés (FIGO stádiumok)
szerint

4.1. Elsődlegesen sebészileg kezelt beteg

A javasolt műtét a S M H + M E + K F E . A betegség stádiumának megállapí-
tása a F I G O 1988-as besorolása szerint végzendő. Ki kell emelni, hogy a
stádium pontos meghatározásához el kell végezni a medencei és aorta mel-
letti nyirokcsomók eltávolítását és kórszövettani vizsgálatát! A szakaszos
méhkaparás eredménye alapján II. stádiumú MR esetén radikális méheltá-
volítás és K F E végzendő.
A sebészi-patológiai stádiumbesorolás ( F I G O , 1988) alapján a műtét utáni
kezelés a következő:

Jellemzők Posztoperatív kezelés

l/A, Gl. II NEM SZÜKSÉGES!
l/B, Gl, II Hüvelyi sugárkezelés
l/A,B, Glll Medencei vagy hüvelyi sugárkezelés
l/C, Gl, II, III Medencei + hüvelyi sugárkezelés
II, negatívnyirokcsomók Hüvelyi sugárkezelés
II, pozitív nyirokcsomók Medencei sugárkezelés
II l/A Hormonkezelés v. intraperitonealis 32-P izotópkezelés
II l/B, C, IV/A, B Medencei + hüvelyi sugárkezelés
+/- kemoterápia, +/- hormonkezelés

482
4.1.1. Sugárkezelési formák és dózisok előzetesen nem
sugarazott betegeknél
Csak hüvelyi sugárkezelés 3 x 6 Gy/0,5 cm mélységre, a zárási vonaltól az
urethra alatti területig sugarazva
Kombinált medencei 2 x 6 Gy/0,5 cm mélységre, a zárási vonaltól az
+ hüvelyi sugárkezelés urethra alatti területig sugarazva, majd külső besu-
gárzás 40 Gy, középtakarással 20 Gy után
Aorta melletti regio be- „fordított Y" alakú besugárzási mezőből a célterü-
sugárzása, ha daganatos letre 40 Gy
nyirokcsomó vissza-
maradásával kell számolni

4.1.2. Kemoterápia előzetesen nem sugarazott III.

és IV. stádiumú betegeknél
Platina kezelés 100 mg/m2 4 hetente 6x (trial).

4.1.3. Hormonterápia előzetesen nem sugarazott betegeknél

Medroxi-progeszteron-acetát (3-4x100 mg/nap), vagy megestrol

acetat (1 x 160 mg/nap)

4.2. Műtét előtti sugárkezelés

Régen egyöntetűen, ma már egyre kevesebb intézményben végzett eljárás
az MR kezelésében. Alkalmazása során először a méhűrbe sugárforrásokat
helyeznek abból a célból, hogy a daganatsejtek élet- és esetleges megtapa-
dási képességét a műtétnél csökkentsék. A műtétnél egyszerű hasi méhel-
távolítást végeznek a függelékek eltávolításával együtt. A sugárhatás miatt
ezen betegekben a műtéti készítményben a prognosztikai tényezők (a méh-
izomzat daganatos beszűrtségének mértéke, érrések állapota stb.) nem
ítélhetők meg. Az ilyen kezelés során legtöbbször nem tárják fel a retro-
peritoneumot sem, így nem ismerhetik biztonsággal a nyirokcsomók ál-
lapotát sem. A stádiumbasorolás a F I G O 1971-es beosztása szerint vég-
zendő. A preoperatív sugárkezelés során a méhtestfelszínre számolva
1 - 2 x 7 - 9 Gy sugárdózist adnak le.

483
4.2.1. Műtét utáni besugárzás műtét előtt is sugarazott
betegeknél
4.2.1.1. FIGO '71, St I:
• Műtéti preparátumban daganatmaradvány már NEM található:

Gl, II további kezelés nem szükséges

Glll Kombinált besugárzás, mint 4.1.1.

• Műtéti preparátumban daganatmaradvány MÉG kimutatható:

My1, Gl, II hüvelyi besugárzás mint 4.1.1., de 2 x 7 Gy dózisban

My2 vagy Glll kombinált besugárzás, mint 4.1.1.

4.2.1.2. FIGO'71, St II
Kombinált besugárzás, mint 4.1.1.

4.2.1.3. FIGO'71, St III

• Kombinált besugárzás, mint 4.1.1.
• Kizárólagos külső besugárzás (középtakarás nélkül 40-50 Gy a teljes
kismedencére).

4.2.1.4. FIGO'71, St IV:

Tudottan IV. stádiumban műtétet nem végeznek. Az ide sorolt betegekben
csak sugárkezelés jön szóba, palliativ célból (dózis, mint III. stádiumban).

4.3. Kizárólagos sugárkezelés (FIGO '71)

Olyan betegekben, akikben rossz belgyógyászati állapot vagy akár a beteg
kérésére műtét nem végezhető, csak sugárkezelést alkalmaznak.

4.3.1. Intracavitális (IC) + külső sugárkezelés (EXT)

IC 4 - 6 x 7 Gy a méhfelszínre számítva
EXT 40 Gy, középtakarással 20 Gy után, ultrafeszülségű készülékkel

4.3.2. Kizárólagos üregi sugárkezelés

IC Méhüregi sugárkezelés, 4 - 6 x 6 - 9 Gy a méhtestfelszínre számítva

484
5. Daganatkiújulás kezelése
A daganatos kiújulás kezelését annak helye szabja meg. Leggyakoribb ki-
újulási hely a hüvely, elsősorban annak mellső fala.

Kiindulási hely Kezelési forma

hüvely sugárkezelést hormon
hüvelycsonk a/sugárkezelés + hormon
b/ műtét + hormon
távoli kiújulás/szóródás hormon

A sugárkezelés lehetőségét, formáját és dózisát megszabják a beteg kór-

előzményében történt kezelések, ezért ezek egyénileg bírálandók, ill. vég-
zendők el.

5.1. Hormonkezelés
A méhtestrák kiújulásakor sokszor eredményes a hormonkezelés. Általá-
ban receptor-meghatározás nem áll rendelkezésre, így tulajdonképpen úgy
kezelünk, mintha progeszteronreceptor pozitivitás volna kimutatható. A
rendelkezésre álló készítmények közül többnyire medroxy-progeszteron-
acetat (pl. 300-400 mg/die Provera) vagy megestrol (pl. 1 x 160 mg/die Me-
gace) tablettát alkalmaznak. Leírják az ösztrogén hatású készítmény adása
után megfigyelhető progeszteronreceptorok megszaporodását (oestrogen
priming). A gyakorlatban ilyen célzattal a Tamoxifen tabletta 2 x 1 0 - 2 0
mg/die adásával próbálkoznak. A hormonkezelés idejének hosszáról meg-
oszlanak a vélemények, 1 - 4 éves kezelésekről számolnak be.

5.2. Kemoterápia
A méhtestrák kezelésében hatékony kemoterápia jelenleg nem ismert. A
kiújult daganat esetén megkísérelhető kombinációkat lásd 3.3.1.
Az 1.ábrán a méhtestrák kezelési lehetőségei kerültek összesítésre. Közü-
lük néhány kezelési formát (pl. preoperatív sugárkezelés) a közlemények
többsége szerint bizonyos esetekben ma már nem javasolnak. A 2.ábrán a
korai stádiumú méhtestrák kezelésekor az onkológiai nőgyógyászati osztá-
lyok - köztük az Országos Onkológiai Intézet Nőgyógyászati Osztálya -
által is manapság javasolt, követendő kezelési algoritmus látható.

485
6. A méhtest kötőszöveti eredetű
daganatai: sarcomák
6.1. Kiindulás
A méhtestből kiinduló rosszindulatú kötőszöveti daganat a sarcoma. Ritka,
az összes rosszindulatú méhdaganat 1,2-6%-a.

6.2. Szövettani típusok

6.2.1. Endometrialis stroma sarcoma
Általában középkorú nők tumora, amely az endometrialis stroma sejtjeiből
indul ki. Alacsony és magas malignitású formáját különítik el. Polioid növe-
dék képében jelentkezik, és/vagy a myometrium nyirokereibe terjed. Low-
grade (jól differenciált) formája nagyon jó prognózisú, high-grade (rosszul
differenciált) változata esetén a recidíva és az áttétképződés is gyakori. Az
5 éves túlélés 60% alatt van. A high-grade stroma sarcoma ritka. A még
rosszabbul differenciált változata a rosszul differenciált endometrialis sar-
coma, ahol a jellegzetes vascularis szerkezet nem látható, a sejtatipia még
súlyosabb. Nagyon agresszív viselkedésű daganat.

6.2.2. Malignus, kevert Müller-cső eredetű tumor

Ritkák, postmenopausában fordulnak elő. A myometriumot ínfiltráló,
polipoid tumorok. Carcinomás és sarcomás elemek keveredése jellemző. A
carcinoma komponens általában rosszul differenciált mirigyes struktúrájú,
a sarcoma komponens lehet homológ, ilyenkor endometrialis stromára,
fibrosarcomára, vagy leiomyosarcomára emlékeztet, de tartalmazhat he-
terológ komponenst (porc-, zsír-, csont-, vagy harántcsíkolt izomszövetet)
is. Nagyon agresszív, rossz prognózisú tumorok, bár a homológ forma kissé
kedvezőbb kimenetelű. Ezek a tumorok nem csak az uterusban keletkez-
nek, az ovariumban és a medencén belül is kialakulhatnak.

6.2.3. Adenosarcoma
A kevert malignus Müller-cső eredetű tumorok variánsa, amelyben a mi-
rigykomponens szövetileg nem mutatja a malignitás jeleit. Egyesek az
endometrialis stroma sarcoma variánsának tekintik.

6.2.4. Carcinofibroma
A stromakomponens szövetileg benignus, a hámkomponens carcinomának
felel meg. Kevert Müller-tumor variáns.

486
6.2.5. Leiomyosarcoma
Az egyéb lokalizációjú leiomyomáknál idősebb korban (az ötödik évtized-
ben) alakul ki. Ritka tumor, különösen a leiomyomák magas előfordulási
arányát tekintve. A szöveti malignitás megállapításánál az osztódó sejtala-
kok száma a legfontosabb, a kritikus mitosisszám azonban a sejtatipia foko-
zódásával változik.

6.2.6. Bizonytalan malignitású simaizomtumor

(Smooth muscle tumor with uncertain malignant
potential, STUMP)
Várható viselkedés szövettani kritériumok alapján biztosan nem határoz-
ható meg. Ezekben az osztódó alakok száma 5 és 10 között van 10 nagy na-
gyítású látótérben. Ha sejtatipia is látható, akkor kevesebb osztódás mellett
is sarcoménak tekintendő a daganat.

6.3. Várható biológiai viselkedés

6.3.1. Stádiumbesorolás
A méhtestrákhoz hasonló önálló klinikai stádiumbeosztása nincs, ennek hi-
ányában (az amerikai G O G , ill. Salazar-1978 javaslatára) a méhtestrákok
1971-es F I G O beosztását használják azzal a változtatással, hogy nem külö-
nítenek el I/a, ill. I/b stádiumot.

6.3.2. A daganatos terjedés irányai

A méhtestrákhoz hasonlóan a daganat először beszűri a myometriumot és
lokálisan terjed. Ki kell azonban emelni, hogy a hematogén és limfogén ter-
jedés már a azon betegek 35%-ában kimutatható, akikben a daganat mű-
tétkor csak a méhre korlátozódott! A terjedés irányai:
• direkt módon,
• nyirokereken át,
• véráramon keresztül.
Leggyakrabban a tüdőbe ad áttétet, ezért az ellenőrzés során erre különös-
képpen kell gondolni. Szövettani altípusainak kezelése azonos.

6.4. Szövettani malignitási fok

Kórjóslatában meghatározó szerepet játszik a kiterjedtség mértéke és a
szövettani metszetben látható osztódások száma. Rossz kórjóslatúnak tart-
ják, ha a mitózisok száma >10/10HPF.

487
7. Diagnosztikai teendők
Megegyezik a méhtestráknál leírtakkal, azzal a különbséggel, hogy az
anamnézisből legtöbbször kiderül, hogy a méh nagysága rövid idő alatt je-
lentékenyen megnagyobbodott (1. 2.pont).

8. A kezelés általános elvei

Szövettani altípusok kezelése azonos.

8.1. Sebészi kezelés

Javasolt a méhtestrákoknál alkalmazottakkal azonos sebészi beavatkozás:
S M H + M E + K F E . Egyértelműen nem igazolt a függelékek eltávolításának
szükségessége, bár a szerzők nagy többsége ilyen műtéti kezelésről számol
be. Magyarországon is a függelékeket együlésben a méheltávolítással eltá-
volítják.

8.2. Sugárkezelés
Nem egyértelmű a sugárkezelés szerepe, akár műtét előtti-, akár műtét utá-
ni formában. A rossz kórjóslatúnak tartott betegcsoportban (mitózisok szá-
ma > 10/10HPF) a méhtestrákkal azonos formájú és dózisú műtét utáni su-
gárkezelés javasolt (1. ott). Ugyancsak azonos az inoperábilis betegek kom-
binált sugárkezelése is.

8.3. Kemoterápia
Az adjuváns kemoterápia szerepe vitatott. Ismeretesek A D M kezelésben
és csupán ellenőrzésben részesülő betegeket összehasonlító túlélési statisz-
tikák, többnyire rövid követési időkkel, az A D M kezelés valamivel jobb
eredményével. A különféle kombinált kemoterápiás kezelésekre jellemző
az A D M összetevő a kúrában. A manapság alkalmazott kezelések:

8.3.1. CYVADIC
Cyclophosphamid iv. 1. nap 500 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Dacarbazin iv. 1-5. nap 250 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismétlendő.

488
 4.4.3. Csíra- (germinalis) sejtes ovarium tumorok

Vincristin iv. 1. nap 1,5 mg/m2

Actinomycin-D iv. 1. és 5. nap 0,3 mg/m2
Cyclophosphamid iv. 1. és 5. nap 400 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismétlendő.

8.3.3. CIVADACT
Cyclophosphamid iv. 1. nap 500 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1,4 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Actinomycin-D iv. 1-5. nap 1 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismétlendő.

8.3.4. VIP
Vepesid iv. 1-5. nap 60 mg/m2
Ifosfamid iv. 1-2. nap 3000 mg/m2
Cisplatin iv. 1-5. nap 20 mg/m2
A kezelés 4 hetente ismétlendő.

Az Ifosfamidot csak Mesna (Uromitexan) védelemben szabad adni!

9.4.5. Adriamycin
• 20 mg/hét A D M 8 hétig, 550 mg/m 2 összdózisig, 4 hetes szünetekkel.
• 60 mg/hét A D M 8 hétig, 550 mg/m 2 összdózisig, 4 hetes szünetekkel.
Ugyancsak a fenti formák közül lehet választani kiújult daganat kezelése-
kor. Kiújulás 90-96%-ban a medencén kívül keletkezik, leginkább a has
felső részében (69%), a tüdőben (60%), csontban (24%) és az agyban
(4%). Hasi szóráskor a kiújulás 25%-ban található a májban, lépben és az
aorta melletti nyirokcsomókban. A méhtestsarkoma leginkább a tüdőbe ad
áttétet, erre külön kell gondolni. A daganatkiújulás ellenőrzése mint méht-
estrákos betegekben (1. 2.2. pontot).

489
 Petefészekrák
Pete Imre, Pulay Tamás, Balogh Józseft,
Gonda Gábor, Lehoczky Győző, Bagaméri Andrea,
Poller Imre, Szántó János

1. Általános elvek
Az ovarium tumorok a női daganatok legrosszindulatúbb csoportját képe-
zik. Kialakulásában, tekintettel hogy specifikus karcinogén nem ismert, a
környezeti tényezők sokkal fontosabbak, mint az etnikai faktorok. Az ova-
rium tumor az életkor előre haladtával egyre gyakrabban fordul elő, 55 és
60 év között a leggyakoribb. A familiaris öröklött típus az összes ova-
riumdaganat kevesebb mint 5%-a. Tekintettel arra, hogy ma még egyetlen
olyan ovariumrák megelőző állapot sem imert amelyre egy hatékony szűrő
programot lehetne építeni, mindössze a daganat korai stádiumban történt
felismerésétől várhatunk a betegség kimenetelére vonatkozóan „kedvező"
változást.

1.1 A daganat korai felismerésének elvei

1.1.1. Magas rizikójú beteg felkutatása és rendszeres
ellenőrzése
• örökletes ovariumrák szindrómák:
a) családi petefészekrák szindróma,
b) emlő és/vagy endometrium carcinoma előfordulása ugyanazon be-
tegben,
c) Lynch II szindróma,
• 40 évnél hosszabb ovulatiós periódus,
• anya, vagy lánytestvér ovariumdaganatban halt meg,
• nulliparitas.

1.1.2. A közepes fokban veszélyeztetett női populáció rend-

szeres ellenőrzése
• 45 évnél idősebb nullipara,
• első terhesség a 30. életkor után,

490
• késői menopausa,
• a perianalis régió rendszeres talkumozása,
• kismedence besugárzása más betegség miatt,
• colon-, emlő-, endometriumrák korábbi diagnózisa.

1.1.3. Családi petefészekrák szindróma

• 2 vagy több elsőfokú ováriumdaganatos beteg családi előfordulása,
• 20-szor nagyobb a petefészekrák kialakulásának a veszélye,
• a daganat szignifikánsan koraibb életkorban fejlődik ki,
• agresszívebb lefolyású.

1.1.4. Relativ védelmet nyújtanak az ovariumtumorok kiala-

kulásával szemben
• első terhesség 25 éves kor előtt,
• korai menopausa,
• fogamzásgátló tabletták hosszan tartó szedése,
• A-vitaminban és rostban gazdag étrend,
• mumps.

1.2. A tumor terjedésének útja

1.2.1. Peritonealis terjedés jellemző útvonala a következő:
• jobb paracolicus árok,
• rekesz jobb fele,
• rekeszen keresztül a jobb mellkasfél,
• kismedencei szervek:
a) vékonybelek,
b) hólyag,
c) sygma-rectum,
d) coecum,
e) ileum,
• hasi peritoneum,
• cseplesz.
1.2.1.1. A fenti terjedés klinikai következményei
• a rekesz lymphaticus útjainak elzáródása miatt ascites alakul ki,
• a távoli megjelenés első helye általában a mellkas, jobb oldali pleuralis
tumoros izzadmány formájában,
• nagy hasi tumor subileust, ileust, cachexiát okoz.

491
1.2.2. Retroperitonealis terjedés
• az artéria ovarica mentén a paraaortalis nyirokcsomókba,
• a rotundum szalag mentén az iliaca externa és az artéria hypogastrica
körül elhelyezkedő nyirokcsomókba,
• inquinalis nyirokcsomókba (ritkán),
• a supraclavicularis árokban elhelyezkedő metastaticus nyirokcsomó,
egyebek mellett ovarium tumorra is utalhat (mint egyetlen tünet!).

1.2.3. Haematogen terjedés

• májba,
• csontokban,
• központi idegrendszerben,
• agyi metastasis (késői szövődmény és ritka).

1.3. A korai felismerés eszközei

• U H : transvaginalis ( T V U H ) , color doppler (CD),
• markerek: CA125, AFP, beta H C G , Inhibin,
• bimanualis vizsgálat,
• genetikai vizsgálat a veszélyeztetett csoportban: BRCA1, BRCA2,
• a beteg tüneteinek kellő értékelése.

1.4. Tünetek
1.4.1. Általános tünetek
• hasi duzzanat,
• hasi fájdalom,
• középhasi görcsök,
• vizelési panaszok,
• fogyás,
• flatulencia,
• puffadás,
• dyspepsia (emsztési zavar),
• rendetlen vérzés,
• hüvelyi vérzés postmenopausában,
• köhögés, dyspnoe, fulladás,
• nyaki nyirokcsomó duzzanat,
• vena cava szindróma,
• alszár oedema,
• alszár thrombosis.

492
1.4.2. Ovariumcarcinóma lehetőségét felvető paraneo-
plastics tünetek
1. neurológiai:
> perifériás neuropathia,
t> organikus demencia,
> amyotrophias lateralis sclerosis,
> cerebellaris ataxia,
2. hypercalcaemia,
3. hyperglyceamia,
4. Chushing-szindróma,
5. rheumaticus panaszok,
6. haemolyticus anaemia, és irreguláris antitestek a vérben,
7. thrombophlebitis,
8. hormontermelő tumoroknál a hormontermeléssel összefüggő tünetek.

2. Diagnosztikus teendők
Csak szövettannal igazolt ovarium tumorokat szabad kezelni. A szövettani
vizsgálatra az anyagot laparotomiával kell nyerni. Ezen műtéti beavatkozás
előtt a következő vizsgálatokat célszerű elvégezni:

2.1. Kötelező vizsgálatok a tervezett beavatkozás

előtt
1. anamnesis, fizikális vizsgálat,
2. vérvizsgálat (nagyműtéti rutin),
3. vesefunkciós vizsgálat,
4. májfunkciós vizsgálat,
5. markcr vizsgálat: bcta H C G , AFP, CA 125, inhibin,
6. mellkasröntgen,
7. UH/pyelographia,
8. bélvizsgálat,
o sygmoideoscopia,
[> gyomor-béltractus vizsgálata,
> colonoscopia.

2.1.1. Egyes vizsgáló módszerek értéke

1. a CT, ultrahang és a lymphographia értéke kérdéses a preoperatív stra-
tégia felállításában, mert:
t> a módszer érzékenységi határa 1 cm, ennél kisebb képletek felfede-
zésére nem alkalmasak,

493
 t> a vizsgáló módszer eredményei nem befolyásolják a sebészi stádium-
beosztás szükségességét,
t> ovarium tumor gyanúja esetén az exploratiót ezek eredményétől füg-
getlenül is el kell végeznünk (szövettan!),
2. elsősorban az ultrahangos vizsgálatok javasolhatók a malignitás kérdé-
sének megítélésére:
> a vizsgált hasi rezisztencia ultrahangos szerkezete alapján, (Dep-
riest, Gynec Oncol 51:7-11,1993) vagy,
t> az erekekben a daganatos állapot hatására megfigyelhető áramlási
változások alapján (color doppler),
3. bélvizsgálat kötelező:
t> előre vetíti esetleges bélműtét szükségességét,
> befolyásolja a beteg előkészítését.

2.1.2. Teendő megnagyobbodott adnexképlet(ek) esetén

1. Obszerváció javasolt ha:
> a praemenopausában észlelt 8 cm-nél kisebb adnexképlet ultrahang
vizsgálattal benignus funkcionális cystának bizonyul
> két hónapi anticoncipiens adása után kontrol vizsgálattal ( U H ) a
cysta megkisebbedett.
2. Műtét javasolt ha:
t> a premenopausaban a kontroll ( U H ) vizsgálatnál a cysta megkiseb-
bedett, de még mindig jelen van,
> premenopausaban a cysta 8 cm-es (vagy kisebb) de solid részeket is
tartlamaz,
c> premenopausaban minden 8 cm-nél nagyobb cysta esetén,
> postmenopausaban minden megnagyobbodott adnex képlet esetén.

3. A kezelés általános elvei

Az ovarium tumorok elsődleges kezelése sebészi. Laparotomía során a da-
ganat maximális megkisebbítésére kell törekedni. A beteg sorsa az első be-
avatkozás minőségétől, a hátrahagyott tumor méretétől függ. Ezért az ova-
rium tumorokat olyan centrumban kell kezelni, ahol megfelelő sebészi gya-
korlat áll rendelkezésre, hogy a szükséges és célszerű radikalitás (bél resec-
tio) alkalmazható legyen a beteg érdekében.
A profilaktikus petefészek-eltávolítás nem jelent védelmet az ovarium tu-
morok kialakulásával szemben mert évekkel később a peritoneum bármely
területéről a petefészkek eltávolítása után is kialakulhat a daganat.
A beteg életkora nem képezi kontraindikációját az explorációnak. Ha a be-
teg műtétre alkalmas (esetleges metabolikus, ill hematológiai rendellenes-
ségek korrekciója után), úgy a következő előkészítést kell alkalmazni:

494
3.1. Műtét
3.1.1. Ovariumtumoros betegek műtéti előkészítése
• bélelőkészítés a várható bélresectio miatt,
• antibiotikus profilaxis,
• vér deponálás.

3.1.2. A primer műtéti beavatkozás célja

• stádium pontos megállapítása,
• tumor maximális eltávolítása,
• anyagminta nyerése szövettani vizsgálatra.
3.1.2.1. A beteg megfelelő stádiumba sorolása a fizikális vizsgálat
és a műtét során talált eredményeken alapszik.
A stádiummegállapítás menete
1. Has megnyitás a köldök fölé vezetett metszéssel.
2. Hasi mosó folyadék (ha ascites nincs):
> Douglasból,
> mindkét oldaloi paracolicus árokból,
> rekesz területéről.
3. Ascites citológiai vizsgálata.
4. Hasi státusz vizsgálata és rögzítése.
5. Ha a tumor malignus természete nem egyértelmű, fagyasztott metszet-
hez anyag küldése az ovarium tumorból. Ha a fagyasztott metszet malig-
nitást igazol, úgy vizsgálat alá kerül (szemmel látható tumor hiányá-
ban is):
> peritoneum,
> paracolicus árkok,
> teljes vékonybélhossz,
> mesenterium,
> omentum,
> diaphragma,
> vese mellső felszíne,
> máj felszíne,
> egyéb szervek áttapintása:
a) pancréas,
b) gyomor.
6. Biopsziát minden felsorolt területről, minden megnagyobbodott sus-
pect képletéből végezni kell.
7. Omentectomia:
o minden szövettanilag igazolt ovariumtumorban az omentectomia
kötelező,
> amennyiben a malignitás csak később derül ki, a műtétet komplettál-
ni kell, az omentectomiát utólag el kell végezni.

495
8. A pelvicus és paraaortalis nyirokcsomók feltárása, és a megnagyobbo-
dott nyirokcsomók eltávolítása abban az esetben javasolt,
> ha fertilitást megőrző egyoldali oophorectomiát tervezünk (meg kell
arról győződnünk, hogy retroperitonealis szórás, nyirokcsomó me-
tasztazis nincs),
> ha előrehaladott stádiumú ovariumtumor esetében hasi szórás nincs,
vagy csak miliaris szórás van,
t> debulking céllal, a postoperatív kezelés hatékonyságának fokozása
érdekében,
> ha a hasi szórás mérete meghaladja a 2 cm-t, a lymphadenectomia
értéke vitatható.
9. Ellenoldali ovárium fagyasztott szövettani vizsgálata fertilitást megtartó
műtétek esetén kötelező.

3.1.3. Az elvégzendő műtét típusa

1. Egyoldali adnexectomia:
o fertilitás megőrzése esetén,
> ha a sebészi staging a hasban sehol nem igazol daganatot.
2. Transabdominalis hysterectomia, kéltoldali adnexectomiával és cse-
pleszresectióval, minden más esetben, korrekt hasi staginggel kiegészít-
ve.

3.1.4. Az elvégzett műtét értékelése

1. Optimális műtét:
o daganatos szövet nem maradt vissza,
> a visszamaradt daganat szövet legnagyobb átmérője < 2 cm.
2. Szuboptimális műtét:
> a visszamaradt daganatszövet legnagyobb átmérője > 2 cm.
3. Palliatív műtét:
> a beteg életminőségének javítása céljából végezzük (anus praeter-
naturalis), a daganat megkisebítése nélkül.
4. Biopszia:
> csak szövettani anyagvétel történt.

3.1.5. Az ovariumdaganatos betegek műtéti kezelésének

általános elvei
1. a beteget olyan centrumban kell operálni, ahol a műtét kellő radikalitás-
sal végezhető.
2. ha az ovarium tumor előre nem volt várható,
> a műtéthez gyakorlott sebésznek be kell mosakodni,
> ha ilyen nincs, a hasat be kell zárni és a beteget centrumba kell szállí-
tani,
> minden inkomplet műtétet komplettálni kell.

496
3.2. Kemoterápia
3.2.1. Ovariumtumorok kemoterápiájának általános elvei
1. Az ovarium tumorok kezelésében a platinaalapú kemoterápiás proto-
kollokkal jobb eredmény érhető el mint a platinát nem tartalmazó kom-
binált kezelésekkel.
2. Ha a platinát azonos dózissal alkalmazzuk kombinált és monoterápiák-
ban, a kombinált kezelés esetén az eredmények kedvezőbbek lesznek.
3. A carboplatin és a platina egyformán hatékony az ovarium tumorok ke-
zelésére, de figyelembe véve a mellékhatásokban mutatkozó jelentős
különbséget, ahol erre mód van, a carboplatin alkalmazását javasolják,
mert:
> a betegnek jobb életminőséget biztosít,
t> a kezelés költégei jelentősen csökkennek, mert ambulanter adható,
o egy éven túli recidivák esetén is hatékony,
o a platina nem megy át a vér-agy gáton, ezért agyi metastasissal járó
csirasejtes daganatok esetében, az agyi metastasis miatt carboplatil
kezelést kell alkalmazni.
4. Elsősorban a G O G randomizált tanulmányai alapján a Magyarországon
is bevezetésre került taxol klinikai tanulmányokban mint „second-line"
újabban mint „first-line" kezelési forma került alkalmazásra, egyelőre
centrumokban.
5. Egy kombinált kezelés eltervezése előtt mindig azt kell szem előtt tarta-
ni, hogy a kezelést milyen céllal adjuk, mert:
[> kuratív célú kezelés esetén a mellékhatásokat vállalnunk kell,
t> palliatív kezelés esetén a mellékhatások semmilyen formában nem
vállalhatók, ebben az esetben a az életminőség az egyetlen szem-
pont, amely alapján a kezelést meg kell választanunk.

3.2.2. Az alkalmazott kemoterápiás ciklusok száma

Az irodalmi adatok szerint nem befolyásolja a beteg túlélését, hogy 6 vagy
12 ciklusú kezelést alkalmazunk. Általánosságban ezt a kérdést úgy foglal-
hatjuk össze, hogy:
• tumormarkert termelő daganatok esetén a markerszint normalizálódá-
sa után még két ciklus adása javasolt,
• amennyiben a daganat tumormarkert nem termel, úgy a kemotherapiás
kezelés megekezdése előtt elvégzett CT-lelet eredményét hasonlítjuk
össze a 6. kezelés után végzett CT-lelettel. A két érték alapján döntünk a
további kezelésről.

3.2.3. In vitro gyógyszerérzékenységi vizsgálat

A módszer jól ismert. Tekintettel azonban arra, hogy a tumorsejtek te-
nyésztése gyakran problematikus, ill. némely kemoterápiás szer a szerve-

497
zetben történő enzimatikus átalakulás révén alakul át hatékony anyaggá, a
vizsgálat empirikus eredményt ad. Mégis vannak adatok melyek azt bizo-
nyítják, hogy ilyen módon kedvezőbb terápiás eredmények érhetők el.

3.2.4. A kemoterápiás szerek alkalmazási módja

3.2.4.1. A beadás módja szerint:
• per os,
• intravénás,
• intra peritonealis.
Az intraperitonealis kemoterápia elsősorban olyan betegeknél jön szóba,
ahol miliaris szórás maradt vissza a megfelelően elvégzett primer műtét
után, vagy a visszamaradt tumor mérete nem haladja meg a 2 cm-t. A keze-
lés Porth-A-kath-on keresztül történik, amit az O E P térít. Egyidejűleg iv/ia
kemoterápia is adható.
A választandó hatóanyaggal szembeni követelmény:
• lokálisan ne legyen toxicus (peritoneum),
• meredek dosis-tumor válasz legyen,
• alacsony legyen a peritonealis permeabilitas,
• direkt tumorölő hatása legyen,
• gyorsan ürüljön ki a plazmából.
A fenti követelményeknek leginkább a Platina felel meg.
A betegek kiválogatásánál figyelembe kell venni, hogy:
• csak kicsiny 0.5 cm-nél nem nagyobb tumor kezelésére alkalmas,
• a hatóanyag hasüregbe történő egyenletes diffúziójának az alapfeltéte-
le, hogy csak minimális összenövés legyen a hasban,
• dokumentálható tumorválasz legyen, korábban már alkalmazott plati-
naalapú kezelésre.
Dózis:
• 50 mg/m 2 2 liter sóban,
• 150-270 mg/m 2 tiószulfátos vesevédelem mellett.
3.2.4.2. Az alkalmazott hatóanyagok szerint:
• kombinált,
• monoterápia.
3.2.4.3. Az alkalmazás ideje szerint:
• első vonal „first-line" kemoterápia,
• második vonal „second-line" kemoterápia.

3.2.5. Az ajánlott kemoterápiás kezelési protokollokat

I. a mellékletben, valamint a részletes szövettani
fejezetben

498
3.3. Biológiai választ módosító hatóanyagok(BRM)
B R M alatt értjük mindazokat a hatóanyagokat, amely a gazdaszervezet
válszkészségét az ovarium tumorral szemben kedvezően befolyásolják.
Ezek a következők lehetnek:
• interferon,
• thymushormon,
• immunmoduláló anyagok:
a) BCG,
b) Corynebacterium parvum,
c) levamisol,
• tumorvakcinák,
• monoclonalis antitestek,
• cytotoxinok,
• TNF.

3.4. Hormonok
Az ovarium tumorok csaknem 75%-a receptorpozitív, ezért progesztagé-
nek, ill. antiösztrogének potenciális alkotó elemei az ovariumdaganatok
kezelésének. Az ugyancsak megfigyelt androgénreceptorok jelenléte miatt
pl. a retandrol alkalmazásával is érhetők el eredmények (kivonták a forga-
lomból).

3.4.1. Hormonok alkalmazási területe

1. Primer kezelésként:
o idős, kemo- vagy sugárkezelésre nem alkalmas betegekben.
2. Second-line kezelésként:
o kemoterápiára retzisztens, progrediáló ovarium tumorokban, mono-
terápiaként.
3. A daganat kemoterápiával szembeni rezisztenciájának áttörésére kom-
binált kezelésekben (pl. Tamoxifen).

3.4.2. Alkalmazás módja

• monoterápia,
• kombinált kezelés, progesztagén/antiösztrogén,
• kemoterápiával kombinálva.

3.4.3. Készítmények és dózis

• megastrol acetat (Megace):
dózis: 800 mg/nap PO, 4 hétig, majd 400 mg/nap amig a tumor regrediái,
• medroxyprogesteron acetat (Provera):
dózis: 1000 mg IM, amíg tumor regresszió van,

499
• Tamoxifen (Zitazonium):
dózis: 2 ( M 0 mg/nap PO, minimum 8 hétig, vagy amíg a tumor nem pro-
grediál,
• Retandrol (kivonták a forgalomból):
dózis: 250 mg/ 2x hetente IM, amíg a tumor regrediái.
3.4.3.1. Kummulatív toxicitás
• progesztagének: fokozott étvágy, súlynövekedés, thrombosis,
• Retandrol: hirsutismus

3.5. Radioaktív izotópok

A kemoterápia kedvezőbb hatása ezt a kezelési módot kiszorította. Azok-
ban a betegekben akikben makroszkópos méretű tumor nem maradt vissza,
ill. a hasban nincsenek összenövések a posztoperatív 7-14 napon az IP ra-
dioizotóp kezelés alkalmazható. A hatóanyagot egy liter fiziológiás só-
oldattaljuttatjuk a peritonealis térbe, ahol a folyadék, ha nincsenek össze-
növések a tumorterjedés irányát hűen követi. Az izotóp általában 2 mm-es
mélységig penetral és koncentrálódik, ezért bulky-tumorok kezelésére nem
alkalmas.

3.5.1. Hatóanyag és dózis

• P 3 2 -izotóp: béta-sugárzó, 14 nap felezési idő,
dózis: 15-20 mCi.
• Au 1 9 8 -izotóp: béta-, gamma-sugárzó, 2,69 nap felezési idő,
dózis: 100-200 mCi.
Kumulatív toxicitás: fistulaképződés.

3.6. Sugárkezelés
A sugárkezelés az ovarium tumorok kezelésében általában kiegészítő eljá-
rásként jön szóba, vagy recidíva, vagy metastasis ellátása során kerül alkal-
mazásra.

3.6.1. A sugárkezelés technikája szerint

3.6.1.1. Brachyterápia - a z elvégzett műtét - kemoterápia után jelentke-
ző centrális, hüvelycsonkba törő recidíva ellátására, ill. az igen ritka hüvelyi
lymphatikus metastasis ellátására szolgál.
• Eszköze, a rendelkezésre álló after-loading készülék hüvelyi appliká-
tora, esetleg speciális applikátorok (schirm-ring hüvelyi moulage) ke-
rülhetnek alkalmazásra.
• Javasolt dózis: az applikátor felszínétől számított 8 mm referenciamély-
ségre 7 Gy.

500
• Javasolt frakciószám: 3, heti intervallummal. (Szükség esetén a frakció-
szám növelhető a brachyterápia általános szabályai szerint, az előző ke-
zelések, illetve az észlelhető reakció függvényében.)
3.6.1.2. Teleterápia - az elvégzett műtét után, a hasi szóródás, illetve a
kismedencei recidíva gátlására.
A hasi-kismedencei területek besugárzása során a klasszikus „moving stip"
technika már kiszorult a napi gyakorlatból, ugyanis a kötött mezőmérettel
rendelkező régebbi típusú kobaltágyúkra kidolgozott eljárás bonyolult il-
lesztési és dózisszámítási problémákkal járt.
A napjainkban rendelkezésre álló lineáris gyorsítókkal elvégezhető a hasi-
kismedencei területek egy mezőből történő besugárzása.
A kezelés során a rekesztől a foramen obturatoriumok felezővonaláig
kiterjesztett opponáló mezőkből napi 0,9-0,9 Gy kerül leadásra, 16 Gy-ig
takarás nem kerül alkalmazásra, majd e dózistól a vesék mindenképpen
blokkal takarandók. 24 Gy elérésével a kiterjesztett hasi mező a kismeden-
cei zónákra szűkítendő, a kismedencére számítandó kiegészítő dózis még
16 Gy. A kiterjesztett hasi-kismedencei sugárkezelés (főleg kemoterápia
után) nem mentes a nehézségektől és a kockázatoktól. A krátertünetek jól
uralhatok korszerű hányingercsillapítókkal, a bélirritációs tünetek kezelése
nagy figyelmet igényel a későbbi tartós bélsérülések veszélye miatt. Össze-
hasonlító tanulmányok azt bizonyítják, hogy a moving strip és a nyitott-
mezős módszer egyformán hatékony, azonban a moving strip módszer
alkalmazása esetén több késői szövődménnyel kell számolni. A teljes hasi
besugárzás egyszerűbb és rövidebb ideig tartó kezelési módszer. Ezért ha
sugárkezelést választjuk, az utóbbi az ajánlott módszer. Megjegyezzük
azonban, hogy nagy hasi tumorok, nagy távoli metastasisok, vagy májmeta-
stasisok esetén nem a sugárkezelés az elsődlegesen választandó kezelési
módszer. Ha palliatív céllal (salvage, qualiti of life!) mégis a sugárkezelést
alkalmaznánk, a dózis többnyire individuális, és mindig a máj- és bél-tole-
rancia dózisán belül kell lennie.

3.6.2. A sugárkezelés célja szerint lehet

3.6.2.1. Postoperatív (adjuváns): az ovarium tumorok műtét utáni ellátá-
sában a kemoterápiás kezelés az elsődlegesen választandó eljárás. Sugár-
therápiás utókezelésre dysgerminománál kerülhet sor elsődleges műtét
utáni ellátásként, avagy idős korú, a kemoterápiás kezelésre a műtét után
belgyógyászati kísérő betegségei miatt alkalmatlan betegnél javasolható
posztoperatív sugárkezelés (e második esetben azonban nagy valószínűség-
gel a sugárkezelés dózisa is redukálható).
3.6.2.1. Palliatív/salvage kezelés: a kialakult tünetektől, metastasis lokali-
zációjától függően meghatározott dózissal és technikával (centrális kisme-
dencei recidiva: konvencionális mezőkből 36-40 Gy, paraaortalis metasta-
sisok 30-36 Gy, supraclavicularis (ritkán nyaki) nyirokcsomó-metastasisok

501
30-36 Gy). Kivételesen csontmetastasis, paravertebralis metastasis, in-
guinalis metastasis miatt kerülhet sor sugárterápiára, az általános sugár-
terápiás elvek szerint.

3.6.3. Alkalmazható
• önállóan,
• kemoterápiával kombinálva.

3.6.4. Eldöntésre váró kérdés

• hol van a primer posztoperatív irradiáció helye az ovarium tumorok ke-
zelésében?
• miként lehetne kombinálni a kemoterápiát és a sugárkezelést?
a) recidív tumorokban,
b) magas rizikójú (1. táblázatot) betegekben.

3.7. Fotodinámiás kezelés

• speciális esetekben alkalmazható,
• bulky-tumorok kezelésére nem alkalmas,
• speciális technikai háttért (laser) igényel,
• csak centrumban, speciálisan felkészült helyen alkalmazható,
• Magyarországon a technikai feltételek az Országos Onkológiai Intézet-
ben adottak.

3.8. Betegkövetés
1. Markerpozitív esetekben a markert:
> kezelés alatt havonta,
> kezelés befejezése után egy évig 2 havonta,
> kezelés befejezése után 2-5 év között fél évente kötelező elvégezni.
2. Markernagatív esetben, a betegeket bimanuális vizsgálattal, panaszaik-
tól függően egyéb speciális vizsgálatokkal követjük. Markervizsgálato-
kat is végzünk, mert a CA 125 emelkedés a recidíváló daganat perito-
nealis szórásakor megemelkedik. Ezért a betegek követése a
o kezelés befejezése után két évig 3 havonta,
[> kezelés befejezése után 2 - 5 év között félévente kötelező,
> félévenként mellkas-, kismedencei ultrahang vizsgálat javasolt.
3. Ha a követés során a beteg panaszokkal jelentkezik a szükséges vizsgá-
latok milyensége a panaszok jellegétől függ.
> UH/color-doppler,
> CT/MRI,
> mellkasröntgen,
> csont scan,
> csontröntgen,
t> vese izotópos vizsgálata.

502
4. Primer betegkezelés TNM,
illetve szövettani típus szerint
4.1. Módosított FIGO stádiumbeosztás (1992)
A fel- 5
fede- éves
zett túl-
TNM FIGO A daganat kiterjedése esetek élés Teendő
%-os ará-
aránya nya
T1 I az ovariumra korlátozódik 15 80
T1a la csak az egyik ovariumban, egy oldali
tok ép adnexectomia
T1b Ib mindkét ovariumban, tok ép TAH + BSO +CSEPL
+ KEMO
T1c le daganat az ovarium felszínén,és/ TAH + BSO + CSEPL
vagy tok megrepedt, és/vagy daga- + KEMO
natsejtek a hasi mosófolyadékban
T2 II egy vagy kétoldali ovarium tumor, 15 60
mely a környezetét infiltrálja,
de nem terjed túl a kismedencén
T2a lia daganat az uterusba, TAH + BSO + CSEPL
vaqy a tubába terjed + KEMO
T2b llb a daganat az egyéb medencei amilyen radikális
szövetekre terjed megoldás lehetsé-
ges + kemo
T2c llcT2a/T2b + daganatsejtek amilyen radikális
az ascitesben, megoldás lehetsé-
vaqy a hasi mosófolyadékban qes + kemo
T3 III Áttétek a kismedencén kívül, 65 30
és/ és/vagy peritoneumon
vagy és/vagy retroperitonealis
N1 nyirokcsomó áttétek
T3a Illa Atumora kismedencében van,nincs 60* TAH + BSO + CSEPL
pozitív nyirokcsomó-metastasis, + KEMO
szövettanilag igazolt mikrosz-
kópos peritonealis metastasisok
T3b lllb Mint a Illa, de a peritonealis 30* amilyen radikális
metastasisok nagysága < 2 cm megoldás lehetsé-
qes + kemo
T3c lile A hasi áttétek > 2 cm és/vagy pozi- 5- amilyen radikális
(N1) tív retroperitonealis nyirokcsomó 10* megoldás lehetsé-
metastasis, ill. inquinalis metastasis qes + kemo
M1 IV Távoli (kivéve hashártya) metastasi- 5 5 amilyen radikális
sok,pozitív mellkasi citológia, máj- megoldás lehetsé-
parenchyma, távoli superficialis nyes ges + kemo
metastasis
* a lll-as stádiumon belüli túlélési arányok.

503
4.2. Kezelés szövettani típusok szerint
Jelenleg a legtöbb ovarium tumornál a korai felismeréstől és hatékony be-
avatkozástól várhatunk csak eredményt, mert nem ismert olyan rákmeg-
előző állapot, amelyre hatékony szűrőprogram építhető lenne.
Tekintettel arra, hogy az ovarium tumorok legtöbbjére a különböző szövet-
elemek keveredése jellemző, fontos az alapos makroszkópos vizsgálat, és
megfelelő számú szövettani blokk feldolgozása.

4.3. WHO klasszifikáció

• felszíni (coeloma v. germinalis) hám,
• ivarredő (sex chord),
• csírasejtek,
• specializált ovarialis stroma.

4.4. Szövettani típusok

4 . 4 . 1 . M a l i g n u s e p i t h e l i a l i s - a felszíni coeloma hámból - származó
tumorok. A malignus ovarium tumorok háromnegyed része epithelialis
eredetű, egy részük stromakomponenst is tartalmaz. Főbb csoportjaik:

4.4.1.1. Serosus tumorok

A serosus cystadenocarcinoma, felszíni papiliaris carcinoma és a malignus
adenofibroma tartozik ide.
Felosztásuk:
• Alacsony malignitású serosus carcinoma („borderline tumor"). Szövet-
tanilag papiliaris cystadenocarcinoma képét mutatja, csak az infiltráció
hiánya alapján lehet a régi értelemben vett serosus carcinomától meg-
különböztetni. Jó prognózisú tumor, de felszínes terjedésre hajlamos,
gyakran kétoldali, és 10-15 év után is kiújulhat.
• Serosus carcinoma. A leggyakoribb ovarium tumor, mely az esetek
50%-ában kétoldali. Ide tartozik a felszíni papillaris carcinoma, a cys-
tadenocarcinoma és a malignus adenofibroma, amelyik irodalmi ritka-
ság. Komplex papillaris struktúra jellemző. A differenciáltsági foktól
függően hengerhám jellegű sejtek vagy kisebb, köbös, kifejezett atípiát
mutató sejtek fedik a papillaris nyúlványokat. Differenciáltság szerinti
osztályozásának következők a szempontjai:

504
FIGO Grade I Kevesebb, mint 10% solid
Grade II 10-50% solid
Grade III Több mint 50% solid
Nucleáris Grade I Enyhe magatypia, kevés osztódás
Grade II Kifejezett magatypia, több osztódás
Grade III Nagyfokú pleiomorphismus, hyperchrom
És nagy magok, sok osztódás

4.4.1.2. Mucinosus malignus tumorok

Általában cysticus struktúra jellemző, rövid papillákkal. Malignitási jelek a
sejtatípia és a szabálytalan rétegződés. Többnyire cystadenocarcinomának
felel meg. Ritkábbak, mint a serosus típus. Mucinosus tumorokban a k-ras
gén aktiválódását találták.
Felosztásuk:
• Alacsony malignitású mucinosus carcinoma. Lényegesen ritkább sero-
sus formánál, csak az esetek 10%-ában kétoldali. Többnyire csak
fokálisan látható benne atípia. Prognózisa is jobb, I stádiumban 96% a
10 éves túlélés. Ritka szövődménye a peritoneum pseudomyxomája.
• Mucinosus carcinoma. Többsége cystadenocarcinoma. Az összes pri-
mer ovarium tumor 10%-át adja. 20%-ban kétoldali. A serosus carci-
nománál jobb prognózisú.

4.4.1.3. Endometrioid carcinomák

Szövettanilag az endometrium carcinomákhoz hasonló képet mutat-
nak.
• Alacsony malignitású endometrioid carcinoma (borderline tumor).
A daganat általában endometriosis része, atípusos, cysticus mirigyek
proliferációja. A mirigyek egymáshoz fekszenek: nincs invazív növe-
kedés.
• Endometrioid carcinoma. Nem bizonyított, hogy endometriosisból ke-
letkezik. Szöveti képe annyiban tér el az endometriumráktól, hogy több
papillaris területet tartalmaz. Gyakori benne a laphám-metaplasia. Az
utóbbi tumorokban a laphám lehet jól differenciált az ilyen tumorok ré-
gebbi neve adenoacanthoma. Ma ezek neve: „endometrioid carcinoma
laphám irányú differenciálódással". Mindkét komponens differenciált-
sági fokát célszerű megadni. A második leggyakoribb ovarium tumor,
részaránya 20%. Az esetek felében kétoldali. 20%-ban jár együtt endo-
metriumrákkal, utóbbit régebben áttétnek tartották. A többi ovarium-
ráknál valamivel jobb prognózisú, többségében Grade II—III-nak felel
meg.

505
4.4.1.4. Világossejtes carcinoma
Az ovarium tumorok 10%-át adják. Peri- és postmenopausában gyakoriak
és 40%-ban kétoldaliak. Szövettanilag lehet solid, papillaris, tubularis és
cysticus. A sejtek világosak, széles, jellegzetes alakú cytoplasmájuk PAS-
pozitív anyagot és zsírt tartalmaz. A sejtatípia mértéke szerint alacsony és
magas malignitási formáját különítik el. Az átlagos 5 éves túlélés 50% körül
van.
4.4.1.5. Kevert epithelialis-stromalis tumorok
Az ovariumban kevéssé gyakoriak, mind az endometriumban.
• Adenosarcoma. Benignus, vagy enyhe atípiát mutató mirigyes kompo-
nens endometrialis stroma sarcoma komponenssel. Homológ és hete-
rológ formája van, lásd alább.
• Malignus kevert Müller-cső eredetű tumor, carcinosarcoma. Az epithe-
lialis (carcinoma) komponens változatos lehet, serosus, endometrioid,
vagy világos sejtes forma. Az előbbitől csak abban különbözik, hogy a
mirigyes komponens is malignus. Homológ és heterológ formája van, az
utóbbiban a stromalis komponens egyéb (csont-, porc-, izom-) elemet
tartalmaz. Az éretlen és malignus komponenst is tartalmazó teratomák-
tól különítendő el. Ez utóbbiak mindig gyermek- és fiatalkorban jelent-
keznek, szövettanilag organoid struktúrákat alkotnak. A heterológ stro-
malis tumor menopausában jellemző, benne organoid struktúra nincs.
Rossz prognózisú daganat. A 15 hónapos túlélés 14%-os.
• Endometrialis stromasarcoma. Nagyon ritka, többnyire ovarialis endo-
metriosis talaján alakul ki.

4.4.1.6. Transitionalis sejtes carcinomák

• Brenner-tumor. Ritka daganat, különösen, ha csak a malignus és ala-
csony malignitású formáját tekintjük. Alacsony malignitású formája az
urothelialis transitionalis sejtes carcinomához hasonló.
• Transitionalis sejtes tumor. Az előbbitől az különbözteti meg, hogy
nincs benne benignus Brenner-tumoros komponens, és rosszabb prog-
nózisú.
4.4.1.7. Nem osztályozható és differenciálatlan tumorok
Egy részük adenocarcinoma, de nem sorolható a fenti kategóriákba, más
részük differenciálatlan. A legrosszabb prognózisú epithelialis tumorok
közé tartoznak, az esetek több mint felében kétoldaliak, a diagnózis idő-
pontjában gyakran már áttéteik vannak.

4.4.2. Sex chord-stroma eredetű ovariumtumorok

4.4.2.1. Granulosa sejtes tumorok
Aduit és juvenilis formájuk ismert.
Granulosa sejtes tumor, aduit forma. A malignus ovarium tumorok kb. 3%-

506
át adja. Dominálóan granulosa sejtekből állnak, de gyakran tartalmaznak
theca sejteket is. Gyakran termel hormont. Szöveti képe alapján nehéz el-
dönteni a tumor dignitását. Jelenleg a 7 cm-nél nagyobb tumorokat ma-
lignusnak tekintik, szövetileg malignitási jel a nagy mitotikus aktivitás, az
atípusos osztódások. A malignus forma is jó prognózisú, különösen az
endometrium carcinomákhoz képest. A granulosa sejtes tumor tünetei az
esetek egy részében a hormontermeléssel függenek össze, így:
• postmenopausában rendetlen méhvérzés, endometrium hyperplasia, jól
differenciált endometriumrák esetében gondolni kell rá,
• fertilis korban vérzészavarok (menorrhoea, oligomenorrhoea, amenor-
rhoea megnövekedett, feszülő emlők - differenciáldiagnózis: gravidi-
tás),
• gyermekeknél izoszexuális pubertás praecox, vérzés, gyors növekedés,
fejlett emlők hívják fel a figyelmet,
• máskor mechanikus nyomás, feszülés miatt okoznak tüneteket, a tokre-
pedéssel, torsióval járó esetekben akut hasi tüneteket okozó, életet ve-
szélyeztető haemoperitoneum alakulhat ki.
Juvenilis granulosa sejtes tumor. Az esetek 80%-ában az első két évtized-
ben fordul elő, többségük a pubertás előtt. Szövetileg makrofollicularis és
diffúz mintázat jellemző. A sejtek változatos megjelenése, az osztódó ala-
kok, a laza theca sejtes stroma rosszul differenciált daganat benyomását
kelti, ez a tumor azonban jóindlatú. A juvenilis és az aduit típusban egya-
ránt a 12. kromoszóma triszómiáját találták.
4.4.2.2. Thecoma-fibroma csoport
• Thecoma. Többnyire benignus. Főleg az 50. életév után jelentkező ova-
rium tumorok, melyek általában egyoldaliak és hormont termelnek
(ösztrogén). Tünetei hasonlóak a granulosa sejtes tumorokéhoz. Az int-
racytoplasmaticus lipid miatt világosak a theca sejtek a szövettani met-
szetben, intracytoplasmaticus lipid híján a tumor fibromának felel meg.
Vegyes sejtkép esetén beszélünk theco-fibromáról. Malignus formája
előfordul, azt célszerű fibosarcomának tekinteni.
• Fibroma. A 40 év körüli nők leggyakrabban előforduló, egyoldali, hor-
mont nem termelő daganata. Fiatalabb nőkben a basalsejtes naevus
szindróma részeként szokott előfordulni. Ebben az esetben a tumor két-
oldali, kalcifikált, többgócú. Amennyiben műtét közben kalcifikált fib-
romát találunk, a basalsejtes naevus szindrómára gondolni kell. Meigs-
szindrómával (ascites, hydrothorax) is gyakran társul. A fibromák szö-
vettanilag benignus ovariumdaganatok, a sejtek közt ún. hialinos plak-
kok jellemzők. Sejtdús változata is van, háromnál több osztódó sejt 10
nagy nagyítású látótérben malignitásra utal.
• Fibrosarcoma. Nagyon ritka, klinikailag és prognosztikailag nem külön-
bözik az egyéb lokalizációban előforduló tumoroktól. Alacsony malig-
nitású formája is ismert, ezek sejtdúsak, 10 nagy nagyítású látótérben
1 - 3 mitózist tartalmaznak.

507
4.4.2.3. Androblastomák
Sertoli-, Leydig-sejteket és fibroblastokat tartalmaznak változatos arány-
ban, de egy sejttípusból is állhatnak. Az ovarium tumorok néhány tized szá-
zalékát teszik ki.
• Sertoli-sejtes tumor (tubularis androblastoma, tubularis adenoma sec.
Pick). Apró tubulusokból áll, mely heretubulusokat utánoznak jól diffe-
renciált formában. A közepesen differenciált forma esetén solid struk-
túrajellemző. A rosszul differenciált változat már nem organoid. Az ed-
dig diagnosztizált tumorok I. stádiumúak voltak.
• Leydig sejtes tumor. Hormonálisán többnyire aktív daganatok, a hor-
montermelés elsősorban a jóindulatú formára jellemző. Szöveti képük
megtévesztő lehet, mert a hormonaktív daganat sejtjei jelentős polimor-
fiát mutatnak. Ez nem értékelendő malignitási jelnek. Rosszindulatú
változatára hormontermelés nem jellemző.
• Kevert Sertoli-Leydig-sejtes tumor. Főleg 20 és 40 év között előforduló,
jellemzően egyoldali daganat, amely 10%-ban peri-, ill. postmenopau-
sában is előfordul. A daganat androsztendiont és tesztoszteront termel.
Prognózisuk a szöveti differenciáltsági fokkal általában jól korrelál. A
rosszul differenciált szövettani forma elkülönítése nehéz, egyéb ivarléc
és stromális eredetű ovarium tumoroktól vagy sarcomától. A Sretoli-
Leydig-sejtek mellett harántcsíkolt izom vagy porcelemek jelenléte
rossz prognózist jelent. Heterológ elemeket, mirigyet, carcinoidot, por-
cot tartalmazhat. Az I stádiumú, jól differenciált tumorok klinikailag
benignusak, a rosszul differenciáltak több mint fele áttétet ad. Retiform
változata a rete testisre emlékeztető réseket tartalmaz. Kritériuma: ez a
differenciálódás legalább 5%-ában látható. Csak közepes fokban és ala-
csonyan differenciált formája ismert, prognózisa ennek megfelelő.
A Sertoli-Leydig-sejtes tumorok tünetei:
• virilisatio, amely a tumor kezelése után visszafejlődik vagy megszűnik
(szekunder ammenorrhoea, megkisebbedett emlő, hirsutismus, acne,
temporalis hajritkulás, megnagyobbodott clitoris);
• Hiperösztrogén-tünetegyüttes ritka.
4.4.2.4. Gynandroblastoma
Theca-granulosa sejtes és Sertoli-Leydig-sejtes komponenst kb. egyenlő
arányban tartalmazó daganat. Ösztrogén- és androgéntermelés egyaránt
lehetséges. Ritka daganat.
4.4.2.5. Szteroid (lipid) sejtes tumorok
A hormonszekretáló sejtekhez hasonló sejtekből állnak. Ritka tumorok. A
stromális luteoma mindig benignus, a mellékvesekéreg típusú szteroid sej-
tes tumor malignus változata irodalmi ritkaság. Vannak közöttük nem osz-
tályozható tumorok is.

4.4.2.6. Nem osztályozható tumorok

508
4 . 4 . 3 . Csíra- ( g e r m i n a l i s ) sejtes o v a r i u m t u m o r o k

Az összes ovarium eredetű daganat 5%-át képezik, 2/3-uk 20 éves kor alatt
fordul elő, s ezek 80%-a 10 éves kor alatt figyelhető meg. A daganat pri-
mordialis tüszőkből alakul ki, mint dysgerminoma, vagy olyan malignus át-
alakulásra képes (totipotens) sejtekből, amelyek embrionális típusú carci-
nomákká differenciálódhatnak. A daganatok jellemző tulajdonsága a gyors
növekedés, gyakran termelnek tumor markereket ( H C G , AFP, LDH,
HPL), gyakori a lymphaticus és haematogen metastasis, kevert előfordulá-
suk a gyakori, dysgerminoma kivételével általában egyoldaliak.

4.4.3.1. Dysgerminoma
A csírasejtes ovarium tumorok leggyakoribb típusa. Harminc éves kor alatt
a leggyakoribb, de megfigyelték a 4, ill. 47 éves korban is. Közel egyharmad
részüket a terhesség alatt ismerik fel. Kb. 14%-uk egyéb csírasejtes tumor
komponenseket is (éretlen teratomát, endodermalis sinus tumort, chorio-
carcinomát) tartalmaz. Ezek a kevert csírasejtes tumorok közé tartoznak.
Szövetileg a here seminomájához hasonló, ill. azzal analóg daganat. A dys-
germinoma jellemzője a lymphaticus metastasis képzés, ezért I/a stádium-
ban csak igazolt kismedencei, retroperitonealis, paraaorticus nyirokcsomó-
biopsia negativitása esetén törekedhetünk fertilitásmegtartó műtéti megol-
dásra. Jellemzően jobb oldali ovariumból indul ki, a bal oldalon 20%-ban
mikroszkopikus előfordulású. Gonad dysgenesissel, Turner-szindrómával,
testicularis feminisatióval, hermaphroditismussal társulhat. A fertilitás-
megtartó műtétek 10%-ában a bennhagyott ellenoldali ovariumban kiújul
a daganat, ezt a mikroszkopikus gócok jelenléte magyarázza. Sugárérzé-
keny daganat! A tiszta, más komponenst nem tartalmazó dysgerminoma jó
prognózisú, túlélése 95%. A kombinált tumorok prognózisát az egyéb
komponensek szabják meg.

4.4.3.2. Az embrionális carcinoma, teratoma csoport

Többségük szomaticus embrionális szövetekből áll, míg a Yolk sac tumor és
choriocarcinoma extraembrionális elemekből épül fel. A teratomák a fejlő-
dési vonal differenciáltabb, érettebb formáinak felelnek meg.
• Embrionális carcinoma. Embrionális carcinoma szomatikus szöveti
szerkezettel. Az előfordulás átlagos ideje a 15. évre tehető (5-25 év).

509
 Solid, mirigyes és papiliaris struktúrákat tartalmazhat. A tiszta forma
ritka, a kevert előfordulás a gyakori. Jellemző rá a tumor markerek
(AFP, H C G ) jelenléte, a hormontermelés (pubertás praecox, rendetlen
vérzés, szekunder amenorrhoea). Jellemzően egyoldali, rossz prognózi-
sú tumor. Ritka, sokszor tovább differenciálódik (érett teratoma).
• Polyembryoma. Ritka csírasejtes tumor. Előfordulhat tiszta formában,
vagy mint kevert csírasejtes tumor. Elsősorban a gyermekkor, ill. a ser-
dülőkor jellemző daganata, ritkán a korai reproduktív korban is megfi-
gyelhető. Jellemzően egyoldali daganat. Miután a trophoblastos elemek
gyakran megfigyelhetők a daganat alkotóelemei között, HCG-, HPL-.
AFP-termelés megfigyelhető. Gyakran jár együtt hormonális zavarok-
kal, mint metrorrhagia vagy pubertás praecox. Rossz prognózisú, ritka
az 5 éves túlélés. Az előző daganat variánsa, amely dominálóan jellegze-
tes embrióid testekből áll.

4.4.3.3. Teratomák
Éretlen (embrionális szövetekből álló), és érett (aduit) formája van. A két
típus együtt is jelen lehet. Általában mindhárom csíralemez elemei megta-
lálhatók bennük, egy komponens esetén monodermalis teratomának is ne-
vezik őket (Pl. struma ovarii, carcinoid).
• Éretlen teratomák. Ritkábbak, mint az érett teratomák. Az összes ova-
rialis teratomák kevesebb, mint 1%-a tartozik ebbe a csoportba. Előfor-
dulhat tiszta, vagy más csírasejtes elemekkel kevert formában. Az első
20 év jellemző daganata, de előfordulhat 30 év felett is. Általában egyol-
dali, ami az estleges fertilitásmegtartó műtét tervezésénél figyelembe
vehető. Szövettani vizsgálatnál mindhárom csíralemezből származó
szövetstruktúra megtalálható. Prognózisa a szöveti gradinggel korrelál.
A jelen lévő összes elem atípiáját figyelembe kell venni. A legrosszabbul
differenciált variánsokban elsősorban a neuralis szöveti elemek atípiája
figyelhető meg. Ezért a prognózis szempontjából általában ez utóbbi a
meghatározó.

Grading 0 Csak kiérett elemek figyelhetők meg, mitotikus aktivitás nincs

Grading 1 Többségében kiérett elemek mellett, éretlen gliaszövet is meg-
figyelhető, neuroepithelium nincs, vagy csak 1 LPF (low-power
fieíd) metszet
Grading II Az éretlen elemek száma a jellemző, neuroepithelium nem halad-
ja meg a 3 LPF/metszetet
Grading III Az éretlen elemek száma a meghatározó, a neuroepithelialis ele-
mek száma meghaladja a 4 LPF/metszetet, gyakran sarcomára
emlékeztető stromaelemekkel

Nem tévesztendő össze kevert malignus Müller-cső eredetű daganatok-

kal, mert ez utóbbi csaknem kizárólag a postmenopausában fordul elő,
és gyakran jár együtt magas grade beosztású adenocarcinomával, chon-
drosarcomával és osteogen sarcomával.

510
• Érett teratoma malignus transzformációval. Általában az egyik szövet-
féleség malignus átalakulása látható. Rossz prognózisú, az 5 éves túlélés
15-30%. Ha a malignus komponens laphámrák, 60%-os az 5 éves túl-
élés. Az érett cysticus teratoma benignus tumor, amely ecto-, meso- és
endodermalis elemeket tartalmaz. Malignus átalakulás gyakorisága
1 - 2 % , és főleg a 60-70 éves betegekben figyelhető meg. Az érett tera-
toma bármely eleme átalakulhat malignusan.
• Carcinoid tumor. Általában egyoldali, de a másik oldali ovariumban
gyakran figyelhető meg benignus teratoma. A primer ovarium carcinoid
ritka, általában más teratomás elemekkel együtt fordul elő. Az ovarium
teratomáinak 1%-a tartozik ide. Hisztológiailag az insularis és trabecu-
laris megjelenés a jellemző. Az insularis carcinoid az esetek egy harma-
dában carcinoid szindrómával jár együtt (hőhullám, kipirulás, cyanosis,
diarrhoea, hypertensio). A primer ovarialis carcinoid alacsony malig-
nitású. A másik oldali ovariumban csaknem mindig érett teratoma fi-
gyelhető meg.
• Struma ovarii. Az érett teratoma kizárólag pajzsmirigyszövetből áll.
Diagnosztikailag fontos, hogy a típusos pajzsmirigyrákok itt is kialakul-
hatnak.

4.4.3.4. Extraembrionális elemeket tartalmazó

csírasejtes tumorok
• Yolk sac tumor. A 1 0 és 30 év közötti nők második leggyakoribb csírasej-
tes daganata. Három fő szöveti típusa különíthető el. Jellemzően atípu-
sos, világos sejtekből áll, sinus-szerű képződményekkel és laza stromá-
val. A Schiller-Duval-testek diagnosztikusak. Jellemzően jobb oldali,
de a másik ovariumban metastaticus előfordulása gyakori. AFP-t és
alfa-l-antitripszint termel. Nagy mitotikus és metastaticus aktivitása
miatt a felfedezés pillanatában már hasűri disseminatio van. Anaplasti-
cus, rossz prognózisú daganat, gyorsan metasztatizál. A dominálóan
Schiller-Duval-testekből álló altípus a legjellegzetesebb, egyesek ezt
nevezik endodermalis sinus tumornak, mások ez utóbbit a Yolk sac tu-
mor szinonimájaként használják. Emellett hepatoid és microcystás vál-
tozatot lehet elkülöníteni.
• Choriocarcinoma. Metastaticus vagy primer lehet. Metastaticus erede-
tű az endometrium choriocarcinoma metastatisaként vagy az ectopiás
ovarium terhességből jöhet létre. A primer, nem terhességi alapon ki-
alakult forma leggyakrabban csírasejtes tumorok alkotóelemeként fi-
gyelhető meg. 50%-ban a gyermekkor, ill. a serdülőkor megbetegedése.
Jellemző tünetei: vérzési rendellenesség, hasi fájdalom, hasi distensio,
hányinger, hányás, tapintható hasi rezisztencia, valamint a pozitív me-
noteszt (differenciáldiagnózis: intra- vagy extrauterin graviditástól UH
vizsgálattal).

511
4.4.3.5. Kevert csírasejtes tumorok (típusukat kell megadni)
Olyan csírasejtes ovariumdaganatok tartoznak ebbe a csoportba, ahol lega-
lább két különböző csírasejtes daganattípus figyelhető meg, előfordulási
gyakoriságuk a következő:

Dysgerminoma 80%
Endodermalis sinus tumor 70%
Éretlen teratoma 50%
Choriocarcinoma 20%
Embrionális carcinoma 15%

A leggyakoribb kombináció a dysgerminoma és endodermalis sinus

tumor.

4.4.4. Kombinált csírasejtes és sex chord-stroma tumorok

4.4.4.1. Gonadoblastoma
• Tiszta gonadoblastoma. Csírasejtes és sex chord stromaelemekből áll,
fiatal nők virilizáló tumora. X Y Y kromoszóma-rendellenesség gyakori.
Prognózisa jó.
• Dysgerminomával kevert gonadoblastoma prognózisa is jó, ellentétben
más csírasejtes tumoros kombinációkkal.
• Egyéb kevert formák ritkán fordulnak elő, ezért kevéssé tisztázottak, de
viszonylag jó prognózisú tumorok.

4.4.5. Rete ovarii tumorai

A rete ovarii carcinomája az egyéb carcinomákhoz hasonlóan gradálható.

4.4.6. Bizonytalan eredetű tumorok

4.4.7. Kissejtes carcínoma
Az ovarium kis sejtes differenciálatlan carcinomáját az ugyancsak rossz
prognózisú embrionális rhabdomyosarcomától és a rosszul differenciált
neuroendocrin tumortól kell elkülöníteni. Gyakran magas mellette a szé-
rum kalcium szint.

4.4.8. Lágyrésztumorok (nem ovarium specifikusak)

4.4.9. Lymphomák
A lágyrésztumorok és lymphomák szöveti képe, prognózisa, s így a kezelése
sem tér el az egyéb lokalizációban ismertetettektől.

512
4.4.10. Áttéti tumorok
Az egyéb nőgyógyászati tumorok mellett a leggyakoribb áttéti tumorok a
gyomor-bél-traktusból, az emlőből és a haemopoeticus rendszerből szár-
maznak. Differenciáldiagnosztikai problémát akkor okoznak, ha olyan tí-
pusúak, amilyenek primeren az ovariumban is előfordulnak.
Germinálsejtes daganatok kezelése (stádium la):

Egyoldali salpyngo-oophorectomia
Peritonealis citológia
Subtotalis omentectomia
Pelvicalis és paraaortalis lymphadenectomia

Kombinált kemoterápia
(3-4 ciklus, vagy amíg a tumor-
marker negatív nem lesz)

A tumorméret változatlan, Klinikailag tumormentes,

vagy pozitív tumormarkerek markernegatív

Kemoterápia módosítása, Szoros követés, second look laparotomía

relaparotomy nem javasolt

4.5. Kezelés szövettani szerkezet szerint

4.5.1. A laphám eredetű ovárium tumorok kezelése
Az általános elvekben lefektetett szempontok szerint kell hogy történjen.
1. Műtét
Részletesen 1. az Általános részben.
2. Kemoterápia
Részletesen 1. az Általános részben.

Ajánlott protokollok:
Első vonal kombinált kemoterápia:
• CP (gold standard)
CPA: 750 mg/m 2
C D D P : 75 mg/m 2
(négyhetente az általános elvek szerint)
• CP
CPA: 600 mg/m 2
C D D P : 60 mg/m 2
(négy hetente az általános elvek szerint)

513
• CAP/CEP
CPA: 500 mg/m 2 (cyclophosphamid)
A D M : 50 mg/m 2
C D D P : 50 mg/m 2
(négy hetente az általános elvek szerint)
A fenti kombinációkban a C D D P helyett Carboplatin is adható 350 mg/m 2
( A U C 5) dózisban. L. az Általános elveket.
Egyéb kombinációk:
• TP
Taxol: 175 mg/m 2
CDDP: 75 mg/m 2
(jelenleg centrumokban)
• Carb+Ifosf
Carboplatin: 300 mg/m 2
Ifosfamid: 4 mg/m 2
(speciális felkészültséget igényel, centrum)
• Hexa-CA (carbo)P
Carboplatin: 300 mg/m 2
Hexamethylmelamin: 150 mg/m 2
CPA: 600 mg/m 2
• Carboplatin + C D D P
Carboplatin: 300 mg/m 2
C D D P : 75 mg/m 2
Mono, első vonal kemoterápia:
• C D D P 1 mg/tskg
(első hónapban hetente, azt követően havonta)
• High dose C D D P
C D D P : 100 mg/m 2
• Carboplatin
Carboplatin: 700 mg/m 2
(a dósis a Calvette-formula alapján állapítandó meg)
• High dose Carboplatin
Carboplatin: 1000-1200 mg/m 2
(a dózis a Calvette-formula alapján korrigálandó minden ciklusban)
Recidív epithelialis tumorok kemoterápiája: lásd:
1. általános elvek, vagy
2. recidív tumorok kezelése.
Alternatív első vonal kemoterápia, ha C D D P nem adható,
• Hexa-CMF
Hexamethylmelamin 100 mg/m 2
CPA: 150 mg/m 2
MTX: 40 mg/m 2
5Fu: 600 mg/m 2

514
Intra peritonealis kemoterápia:
A hasfal bőre alá ültetett peritonealis catheteren keresztül két liter fizioló-
giás konyhasó- vagy glükózoldatba 50 mg/m 2 CDDP-t juttatunk a hasüreg-
be 21 naponként.
Előnye: mellékhatások csökkennek.
Hátránya: nagy Bulky-tumorok kezelésére nem alkalmas.
(1. általános részt)
Per os kemoterápia:
Rossz általános állapot vagy borderline tumorok esetén alkalmazása szóba
jön:
• Alkeran 4 mg/nap (vérképkontroll mellett, második t!)
Sugárkezelés
• adjuváns kezelésként ritkán alkalmazzuk, a kemoterápia kiszorította;
• palliatióként szóbajön, (1. általános részt).
Egyéb szóbajöhető hatóanyagok, (1. általános részt.).

4.5.2. Granulosa sejtes tumorok kezelése

1. Műtét:
> előrehaladott esetben:
a) TAH BSO,
b) csepleszresectio,
o fertilis korú fiatal nőkben, la stádium esetén: staging laparotomía,
(1. általános részt)
2. Sugárkezelés javasolt:
o előrehaladott stádiumban,
o metastaticus daganat esetén,
t> korai stádiumú tumorokban, ha a tok megrepedt műtét közben,
> staging laparotomía esetén az előnye nem bizonyított.
3. Kemoterápia:
> ha a beteg sugárkezelésre nem alkalmas,
> előrehaladott stádium,
t> metastaticus daganat,
> korai stádiumok esetén, ha a tok megrepedt,
> recidiváló tumorok esetén,
o la stádiumú tumorokban az előnye nem bizonyított.
Ajánlott kombinációk:
• PEB,
• VAC,
• VPB (recidíva/disszeminált tumor),
• A kezelés kiegészíthető Proveraval.
Kumulatív toxicitás: 1. általános részt

515
4.5.3. Sertoli-Leydig-sejtes tumorok kezelése
1. Műtét:
> előrehaladott esetben: 1. TAH BSO és csepleszresectio,
o fertilis korú fiatal nőkben, la stádium esetén: staging laparotomia,
(1. általános részt).
2. Sugárkezelés javasolt:
o előrehaladott stádiumban,
o metastaticus daganat esetén,
o korai stádiumú tumorokban ha a tok megrepedt műtét közben,
> la stádiumú tumorok esetén az előnye nem bizonyított.
Kezelés típusa, és dózisa:
3. Kemoterápia:
o ha a beteg sugárkezelésre nem alkalmas,
> előre haladott stádium,
> metastaticus daganat,
> korai stádiumok esetén, ha a tok megrepedt,
o recidív tumorok esetén,
t> la stádiumú tumorokban az előnye nem bizonyított.
Ajánlott kombinációk:
> VAC (primer)
> VPB (recidív/disszeminált tumor)
Kummulatív toxicitás:
1. Az Adriamycin Farmorubicinnel való helyettesítése esetén, nagyobb
összdózis adható, kisebb korai, íII. késői mellékhatásokkal.
2. Kemoterápia/sugárkezelés kombinálható.

4.5.4. Csíra-(germinalis) sejtes ovarium tumorok

A germinalis sejtes ovarium tumorok az összes ovarium eredetű daganat
5%-át képezik. Ezen daganatok 2/3-a 20 éves kor alatt fodul elő. A 20. év
alatt előforduló daganatok 80%-a 10 éves kor alatt figyelhető meg. Az el-
nevezés Theliumtól származik, aki úgy találta hogy a daganat a primordalis
tüszőkből alakul ki, mint dysgerminoma, vagy olyan malignus átalakulásra
képes (totipotenciális) sejtekből, amelyek embrionális típusú carcinomák-
ká differenciálódhatnak:
1. extraembrionális típus:
c> endodermalis synus tumor,
[> choriocarcinoma,
2. embrionális típus:
c> terratoma.
A daganatok jellemző tulajdonsága:
> gyors növekedés,
> gyakran termelnek tumor markereket,

516
 a) hCG,
b) AFP,
c) LDH,
d) hPL,
> gyakori a lymphaticus és haematogen metastasis,
o kevert előfordulás a gyakori,
[> dysgerminoma kivételével általában egyoldaliak.
Gyermek- és fertilis korban a betegség akut vagy krónikus hasi fájdal-
makkal kezdődik, melyhez kismedencei rezisztencia társul. Gyermek-
korban a rezisztencia inkább hasi, mint kismedencei.
A terhesség kizárása után, leszámítva azokat az eseteket, amelyek akut
hasi katasztrófa képében jelentkeznek és ezért kivizsgálásra nincs idő,
műtét előtt a következő vizsgálatokat kell elvégezni:
1. Vérvizsgálat: nagyműtéti rutin,
2. tumor markerek: hCG, AFP, LDH, hPL,
3. mellkas röntgen,
4. intravénás pyelografia,
5. bélvizsgálat:
> rekto-szigmoideoszkópia,
t> irrigoscopia,
6. Ultrahang,
7. CT.

4.5.4.1. Dysgerminoma
A dysgerminoma a germinalis sejtes ovarium tumorok leggyakoribb típusa.
Harminc év alatt a leggyakoribb, de megfigyeltek 4, ill 47 éves korban is
dysgerminomát. A dysgerminoma közel egyharmada a terhesség alatt kerül
felismerésre. Közel 14%-uk egyéb germinalis sejtes elemeket is tartalmaz,
leggyakrabban:
1. i m m a t u r t e r a t o m a ,
2. endodermalis sinus tumor,
3. choriocarcinoma.
A 2. és 3. pontban feltüntetett daganatok AFP-t és/vagy hCG-t termel-
nek.
Irodalmi adatok szólnak amellett hogy a dysgerminoma is termelhet mar-
kert, laktát-dehidrogenázt (LDH).
Daganat jellemzői:
• lymphaticus metastasis,
ezért I/a stádiumban csak igazolt kismedencei, retroperitonealis és
paraaorticus nyirokcsomó-biopsia negativitása esetén törekedhetünk
fertilitásmegtartó műtéti megoldásra.
• jellemzően jobb oldali ovariumból indul ki,

517
• jellemző együttes előfordulása:
a) dysgenesias gonaddal,
b) Turner-szindrómával,
c) testicularis feminisatióval,
d) hermaphroditismussal,
• 20% -ban mikroszkopikus előfordulás a másik ovariumban,
• fertilitást megtartó műtétek 10%-ában a benthagyott ovariumban kiújul
a daganat, mert ellenoldali ovariumműtét közbeni excisiójakor a tumor
mikroszkopikus mérete miatt nem kerül felismerésre.
• sugárérzékeny daganat!

Kezelés:
Amennyiben a daganat la stádiumú és megfelel az alábbi kritériumoknak,
abban az esetben egyoldali salpyngo-oophorectomia elvégezhető;
1. egyoldali, nincsenek összenövések, tokon belüli, a tok ép
2. a tumor < mint 10 cm,
3. tisztán dysgerminomás elemeket tartalmaz,
4. nincs ascites, hasi mosófolyadék negatív,
5. ovariumon túli terjedés kizárt,
6. negatív nyirokcsomók, negatív ellenoldali ovarium, negatív staging
biopsia,
7. fertilis kor, be nem fejezett családtervezés,
8. dysgenesiás gonad, vagy 46 XY karíotípus nem áll fent,
9. a beteg rendszeresen követhető.
Ellenkező esetben TAH-BSO, csepleszresectio végzendő.

Poszoperatív kezelés:
Sugárérzékeny daganat!
• 25-30 Gy teljes hasi besugárzás, 15 Gy kismedencei kiegészítéssel, vagy
pozitív paraaortalis nyirokcsomók esetén a paraaortalis lánc kiegészítő
besugárzásával.
• ha a paraaortalis lánc pozitív volt, úgy mediastinum, ill. supraclavicu-
laris régiók 25 Gy besugárzása javasolt.

Kemoterápia:
• elsővonalbeli kemoterápiás kezelés a daganat sugárérzékenysége miatt
nem jön szóba;
• kiújuló vagy metastaticus daganat esetén alkalmazható kezelés:
a) VPB,
b) VPBM,
c) Etoposid/Bleomycin/Cysplatin.

518
4.5.4.2. Embrionális carcinoma extraembrionális szöveti
szerkezettel:
Endodermalis synus tumor (Yolk sac)
A 10 és 30 év közötti nők második leggyakoribb germinalis sejtes daganata.
Számos szöveti altípusát különítik el, ezek közül egy vagy két komponens
dominál. Jellemzően atípusos világos sejtekből áll, a sinus-szerű képződ-
mények és a Schiller-Duval-testek diagnosztikusak. Jellemzően:
1. jobb oldali, de másik ovariumban metastaticus előfordulás gyakori,
A F P és alfa-l-antitripszint termel,
2. nagy mitotikus és metastaticus aktivitása miatt, a felfedezés pillanatá-
ban már a hasűri disseminatio van,
3. anaplasticus rossz prognózisú daganat, gyorsan metasztatizál.
4.2.4.3. Choriocarcinoma
1. Metastaticus
Endometrium choriocarcinoma metastasisaként alakulhat ki, vagy ova-
riumban kialakult ectopiás terhességből jöhet létre.
2. Primer
A nem terhességi alapon kialakult forma leggyakrabban mint a germi-
nalis sejtes tumorok alkotó eleme figyelhető meg. Kétoldali előfordulá-
sa nagyon ritka. A ovarium choriocarcinoma fele gyermekkor, ill. serdü-
lőkor megbetegedése. A pubertas-korban megjelenő forma csaknem ki-
zárólag germinalis sejtes eredetre utal, még akkor is, ha más germinális
sejtes elem nem mutatható ki.
Jellemző tünetek:
• hasi fájdalom,
• hasi distensio,
• hányinger, hányás,
• vérzési rendellenesség,
• a tapintható hasi rezisztencia, valamint a pozitív menoteszt intra- vagy
extrauterin graviditás gyanúját vetheti fel (differenciál diagnózis: ultra-
hang).
Műtét előtti kivizsgálás: megegyezik más germinális sejtes tumor kivizsgá-
lási módszerével.
Követés:
• hCG,
• hCG, LDH, AFP amennyiben más germinális sejtes alkotó elemek is je-
len voltak.
4.2.5. Dysgerminomás elemeket nem tartalmazó germinális
sejtes daganatok kezelése
1. Primer műtét.
• la stadium esetén (korrekt stádium laparotomía!!) a fertilitás megőrzé-
séért egyoldali salpyngo-oophorectomia, subtotalis csepleszresectio.
• Előrehaladott esetben: megegyezik az áltanános elvekkel.

519
2. Posztoperatív kemoterápia.
a) Korai (la) stádiumú, dysgerminomás elemeket nem tartalmazó ger-
minális sejtes daganatok esetén, ha a műtétnél tumorszövet nem ma-
radt vissza, a staging laparotomía (iliacalis és paraaortalis nyirokcso-
mók negatívak, különböző helyről vett biopsia eredménye negatív)
Vincristin/Actinomycin-D/Cyclophosphamid kombináció a válasz-
tandó kezelési mód.
b) Korai stádiumú primer ovarialis choriocarcinoma esetén Metho-
trexat/Actinomycin-D/Cyclophosphamid kombináció javasolt.
c) Immaturus teratoma esetén (GII-III, ascitesben malignus sejtek, tok
repedt) vagy bármilyen stádiumú immatur carcinoma esetén, ha a
tok repedt Vincristin/Actinomycin-D/Cyclophosphamid kombináció
ajánlható.
d) Vincristin/Platina/Bleomycin kombináció javasolható :
> előrehaladott stádiumú immaturus teratomában,
t> dysgerminomás elemeket nem tartalmazó bármely germinális sej-
tes tumor esetén, ha a műtétnél daganatszövet maradt vissza.
e) Egyéb javasolható kombinációk:
c> Etoposid/Actinomycin-D/Cyclophosphamid
t> Vincristin/MTX/Bleomycin/CDDP, tumor recidiva esetén, vagy
azokban az előrehaladott esetekben ahol VAC, ill. VPB kezelésre
megfelelő válasz nem volt dokumentálható.
> Kummulatív toxicitás:
Platina: nephrotoxicitás, neurotoxicitás,
Bleomycin: pulmotoxicitás (kummulatív dózis 360 mg/m 2 ', myelo-
supressio,
Cyclophosphamid: alopecia, haemorrhagias cystitis, myelosupressio.
3. A kemoterápia alkalmazásának időtartama
> Marker pozitív tumorok esetén a markerszint normalizálódása
után még legalább két ciklus ajánlható.
> Ha kimutatható marker nincs, az alkalmazható kezelések száma
ellentmondásos. Minimum 6 ciklus alkalmazását javasoljuk (en-
nél több ciklus alkalmazásának hasznossága vitatott). Hatodik
ciklus után CT vizsgálat javasolt. A kezelés előtti CT felvétellel
összehasonlított lelet alapján dönthetünk a további kezelésről.
o la stádiumú tumorok esetén a fertilitás megőrzése a cél. Ennek
érdekében konzervatív műtét (egy oldali salpyngo-oophorecto-
mia), és intenzív, rövid ideig tartó (4 ciklus) kemoterápiás kezelés
javasolható.
4. Second-look műtét
> Marker pozitív tumorok esetében túlkezelésnek tekinthető.
t> Marker negatív esetben értéke erősen vitatható, nem javasoljuk.
5. Betegek követése
o Marker pozitív esetekben a markert:
a) kezelés alatt havonta,

520
 b) kezelés befejezése után két évig 3 havonta,
c) kezelés befejezése után 2-5 év között félévente kötelező elvé-
gezni.
o Marker nagatív esetben megegyezik az általános elvekkel.

5. Relapsus kezelése
5.1. Általános elvek
• Amennyiben a daganat az adjuváns kemoterápiára nem reagál, kombi-
nációt kell váltani (második vonal kezelés).
• Ha a daganat a kezelés befejezése után egy év múlva recidivált, és a
korábbi kezelésre jól reagált, az eredeti kombináció ismét alkalmaz-
ható.
• Ha a daganat egy éven belül recidivált úgy második vonal kezelés kísére-
lendő meg.
• A második vonal kezelés alkalmazása, vagy a kezelés befejezését követő
recidívák esetében az 1 - 3 pontot kell ismét követni.
• Ha az alkalmazott kemoterápiára nincs válasz, úgy palliatív céllal sugár-
kezelés, hormon kezelés megkisérelhető.

5.2. Egyéb kezelési szempontok

1. „Single-agent second line" kemoterápia:
A primer kezelésre nem reagáló, vagy recidiváló tumorok kezelése el-
lentmondásos. Több kipróbált vegyület közül az Ifosphamid, Platina-
származékok, carboplatil javasolható.
Elvek:
a) Ha a daganat a platinát is tartalmazó combinált kezelésre nem rea-
gált, újabb kombinációktól esély nem várható, Ifosfamin megkísérel-
hető.
b) Ha a recidíva a kezelés befejezése után egy évvel alakult ki, és a da-
ganat a primer platinaalapú kombinációra jól reagált, nagy dózisú
platina monoterápia javasolt.
Dózis:
> 110-120 mg/m 2 /négy hetente,
> 40mg/m 2 öt napig/négy hetente.
c) Ha a daganatot korábban carboplatillal kezelték, amire jól reagált,
és a recidíva egy év után alakult ki, ismét a carboplatil a választandó
kemoterapeuticum. A dósist csak a glomerulus fiitráció értéke
(EDTA), ¡11. a thrombocytaszám alakulása (nadir 7-14 nap) befolyá-
solja. Alkalmakként akár lg feletti dózis is adható.

521
 Dózis:
> 700 mg/m 2 /négyhetente,
d) Nagy dosisú Epirubicin
Dózis:
o 120 mg/m 2 (1. táblázatokat)
Kummulatív toxicitás:
Platina: neuro, nephro, ototoxicitás,
Carboplatin: thrombocytopaenia (nadir 7-14 nap),
Ifosfamid: második tumor (leukemia),
Epirubicin: cardiotoxycitas, (maximalis dózis magasabb mint adri
amicinnél)
2. „Second-line" kombinált kemoterápia
Szóba jöhető kombinációk:
i> FAV,
> Platina-5FU,
o Taxol-Carboplatin (Centrum),
> VAC vagy VEC,
> VPB,
> VPBM.

5.3. Nem epithelialis tumorok kezelése

I. a részletes szövettani felsorolásnál.

5.4. Relapsusok sebészi kezelése

• A sebészi kezelés értéke erősen vitatható.
• Recidív tumorok esetében újabb műtét elvégzését csak szigorú indiká
ciók alkalmazása mellett javaslunk többnyire palliativ céllal.
a) anus praeterminalis (ha lehetséges),
b) transrenalis drain (ritkán van rá szükség),
c) exenteratio nem jön szóba.
• Második sejtcsökkentő műtét:
Típusai:
a) Sejtcsökkentő műtét „second look" laparotomia során.
b) Intervallumműtét, sejtcsökkentő műtét 3 - 4 ciklus kemoterápia al
kalmazása után.
c) Második sejtcsökkentő műtét, átmeneti tumormentesség után je
lentkező recidívák műtéttel történt megkisebbítése.

Tekintettel arra, hogy az első műtétnél megállapított sebészi stádium, a ta

Iáit tumorméret és a szövettani grading olyan fontos prognosztikai fakto
rok, hogy mellettük a visszahagyott tumorméret szerepe a túlélésre elha

522
nyagolható (Potter 1993), második sejtcsökkentő (intervallum) műtét csak
akkor jön szóba ha:
a) a primer műtétnél csupán excisiót végeztünk, és
b) a tumor az alkalmazott kemoterápiára jó választ mutat, bimanuális vizs-
gálattal operábilisnak imponál (4. kemoterápiás ciklus után). Egyéb
esetekben a második sejtcsökkentő műtét értéke vitatható mind a beteg
túlélési idejére, mind a beteg életminőségére (Carson 1993).
c) „Second look" műtét:
o „overtreatment" hormontermelő daganatok esetén,
t> értéke minden más tumornál vitatható.

5.5. Relapsusok speciális kezelése

• fotodinámias kezelés, (a módszer egyenlőre kísérleti fázisban van).

6. Hormonpótló kezelés
Az általános elvek és az alkalmazandó gyógyszerek köre azonos az osteo-
porosis, ill. egyéb postmenopausalis tünetek megelőzésével.
Speciális szempontok:
1. Laphám eredetű ovarium tumorok kezelésének befejezése után ugyan-
azok az elvek érvényesek, mint egyébként.
2. Adenocarcinomák kezelésének befejezése után nem javasolt.
3. Kínzó klimaxos tünetek esetén a „good quality of life" elve alapján
adjuk.

7. Prognosztikai faktorok
7.1 Borderline ovariumdaganatok
7.1.1. Hisztológia
1. serosus: gyakran kétoldali (25-50%), az ovariumon túli terjedés a diag-
nózis pillanatában 35%, a primer tumor eltávolítása után nyugalomba
kerül, regrediái,
2. mucinosus: ritkán kétoldali (5%),
3. endometrioid,
4. Brenner,
5. clear cell.

523
7.1.2. FIGO stádium
Prognosztikai értelemben kevésbé fontos. Az 5 éves átlagos túlélés serosus
daganatokban 90-97%, mucinosus daganatokban 87%. A 10 éves túlélés
serosus tumorokban 75-90%, mucinosus daganatokban 85%.

7.1.3. DNS tartalom, ploiditás

1. diploid tumorok aránya magas,
2. a ploiditás, a hisztológia és a klinikum közötti korelláció 91%.

7.1.4. Multivariációs analízissel prognosztikai szerepet kap:

• ploiditás,
• stádium,
• hisztológia,
• életkor.

7.2. FIGO stádium l-ll

7.2.1. Grade
Önálló prognosztikai faktor szerepe ellentmondásos, mert az előrehaladot-
tabb ovarium tumorok nagy valószínűséggel kevésbé differenciáltak.

7.2.2. Hisztológiai típus (prognosztikai sorrend)

1. endometroid,
2. mucinosus,
3. serosus,
4. differenciálatlan carcinoma,
5. clear cell daganat.

7.2.3. DNS-tartalom, ploiditás

• legfontosabb prognosztikai tényező,
• előrehaladott tumorok nagyobb arányban aneuploidok.

7.2.4. Egyéb prognosztikai faktorok, melyek a korai invazív

ovarium tumorok recidíva-készségét befojásolják
Kedvezőtlenül befolyásolják:
• differenciáció foka,
• adhaesiók,
• ascites.

524
7.2.5. Nem prognosztikai tényezők:
• daganat kétoldalisága,
• cysta ruptura,
• capsularis penetratio,
• tumorméret,
• hisztológiai típus,
• beteg életkora,
• posztoperatív kezelés típusa.

7.3. FIGO stádium lll-IV.

7.3.1. Residualis daganat
• optimális citoredukció esetén a túlélés 22 hónappal is hosszabb lehet,
• a maradék tumor nagysága mellett a helyek száma is prognosztikai
értékű.

7.3.2. Prognosztikai faktorok statistikai analízis alapján

7.3.2.1. Egyváltozós analízis alapján prognosztikai faktorok
1. grade,
2. életkor,
3. reziduális tumor mérete,
4. stádium,
5. ploiditás.

7.3.2.2. Multivariációs analízis alapján

• reziduális tumor mérete,
• életkor.

Ovariumdaganatok prognosztikai modellje (Dembo 1993)

Reziduális
Rizikó Stádium Grade
daganat mérete
Alacsony 1 0 1
Közepes 1 0 2,3
II 0 1,2,3
II < 2 cm 1,2
III 0/< 2 cm 1
Magas II > 2 cm 3
III 0/< 2 cm 2,3

525
7.4. Egyéb prognosztikai faktorok
1. Transforming Growth Factor (TGF) alfa,
2. Epidermal Growth Factor (EGF),
3. Cytokines Colony-stimulating Factor (CSF)-l,
4. Interleukin-6 (IL-6),
5. Tumor Necrosis Factor (TNF),
6. receptorok: EGF, erbB-2, fms, 11-6,
7. Nuclear Transcription Factors: jun, fos, myc,
8. szupresszor gének: p53, pRb, TGF-beta.

8. Kezelési sémák
CAP protokoll

1. nap Cyclophosphamid 500 mg/m2

CisPlatin 50 mg/m2
Adriamycin 50 mg/m2
ismétlés 28 naponként.

CEP protokoll

1. nap Cyclophosphamid 500 mg/m2

CisPlatin 50 mg/m2
Epirubicin 60 mg/m2
ismétlés 28 naponként.

First lineTaxol-Carboplatin protokoll

1. nap Taxol 135 mg/m2

Carboplatin AUC 5
ismétlés 21 naponként.

Second lineTaxol-Carboplatin protokoll

1. nap Taxol 175 mg/m2

Carboplatin AUC 5
ismétlés 21 naponként.

526
Platina-Vepesid-Epirubicin protokoll

1. nap Vepesid 100 mg/m2

Epirubicin 60 mg/m2
CisPlatin 20 mg/m2
2. nap Vepesid 100 mg/m2
CisPlatin 20 mg/m2
3. nap Vepesid 100 mg/m2
CisPlatin 20 mg/m2
4. nap CisPlatin 20 mg/m2
5. nap CisPlatin 20 mg/m2
ismétlés 28 naponként.

Hycamtin protokoll

1. nap Hycamtin 1,5 mg/m2

2. nap Hycamtin 1,5 mg/m2
3. nap Hycamtin 1,5 mg/m2
4. nap Hycamtin 1,5 mg/m2
5. nap Hycamtin 1,5 mg/m2
ismétlés 21 naponként.

CPA+VP protokoll

1. nap Vepesid 100 mg/m2

2. nap Vepesid 100 mg/m2
3. nap Vepesid 100 mg/m2
Cyclophosphamid 800 mg/m2
ismétlés 28 naponként.

Nagydózisú Platina-Vepesid protokoll

1,8,15,29,36,43. napon Platina 100 mg/m2

1-15., 29-43. napon Vepesid 50 mg/nap p.os
58. naptól 3 héten át Vepesid 100 mg/nap p.os
1 hét szünet, majd ismételten 3 héten át 100mg/nap Vepesid.

527
EDM protokoll (germinális hám eredetű tumor második vonal
kemoterápiája)

1. nap Vepesid 75 mg/m2

Dactinomycin 1 mg/m2
Methothrexat 30 mg/m2
2. nap Vepesid 75 mg/m2
3. nap Vepesid 75 mg/m2
ismétlés 21 naponként.

528
UROLÓGIAI TUMOROK
 Penisdaganatok
Bodrogi István, Ésik Olga, Géczi Lajos, Katona Ferenc,
Kolozsy Zoltán, Péter Ilona

1. Általános elvek
A penis carcinoma az összes urogenitális daganatok 2-5%-a. Magyaror-
szágon, Európában ritka, Paraguayban az urogenitális tumorok 45-46%-a.
40 év alatt alig fordul elő, 60 év feletti korban a leggyakoribb. A kockázatot
növeli a phymosis, az ezzel járó smegmaretentio, krónikus balanitis és a
penis egyéb helyén előforduló ismétlődő gyulladások.
Csecsemő- vagy kisgyermekkorban végzett circumcisio preventív, 14 éves
kor után végzett circumcisio nem csökkenti a penisrák kialakulását. Diag-
nózisát csak szövettani vizsgálat alapján lehet kimondani.

1.1. Kiindulási hely

Kb. 50%-ban a makkon, 20%-ban a fitymán, 15%-ban a fitymán és a mak-
kon együttesen alakul ki, ritkán a frenulumon, a penis bőrén és egyéb he-
lyen (5%) fordul elő.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

A tumor infiltrálja a subepithelialis kötőszövetet a corpus spongiosumot és
cavernosumot.
Komprimálja, majd ráterjed az urethrára, a prostatára. Előrehaladott ese-
tekben ráterjedhet a herezacskóra vagy az os pubisra, íll. a környező szö-
vetekre. A bőr kifekélyesedhet, váladékozik. A bőrben satelita csomók is
keletkezhetnek.

1.3. A regionalis metastasis irányai

Sentinel nyirokcsomók: a v. saphena magnának a v. femoralisba ömlésénél
található nyirokcsomók.
A preputium és a corpus penis bőrének nyirokútjai a felületes (fascia lata
feletti) inguinalis és a pelvicus (ext. és int. iliacalis, í 11. obturator) nyirok-
csomókba vezetnek.

531
1.4. Szövettani típus
A penis daganatait benignus, praemalignus és malignus tumorokra osztjuk.
A továbbiakban csak az utóbbi kettővel foglalkozunk.

1.4.1. Praecancerosus elváltozások

1.4.1.1. Leukoplakia
A glans és a preputium bőrén kialakuló fehéres, finoman barázdált meg-
vastagodott hám jellemző. A fénymikroszkópos vizsgálatkor a hámdys-
plásia fokozatai láthatók, ancerosisként értékelendő elváltozás.
1.4.1.2. Erythroplasia (Queyrat)
A glans bőrén jelentkező in situ carcinoma, körülírt, bársonyos, nedvedző,
vörös folt.
1.4.1.3. Bowen-kór
A penis hámján kialakuló körülírt, a felszínen szabálytalan, fokozott szaru-
képződéssel járó obligát precancerosis, a környező kötőszövetben gyulla-
dásos beszűrődéssel jár együtt.
1.4.1.4. Bowenoid papulosis
Szöveti képe megegyezik a Bowen-kóréval, szemben azonban a Bowen-
kórral, fiatal felnőttekben kialakuló, multiplex megjelenésű daganat.
A H P V 16 típusának DNS szekvenciáit mutatták ki a legtöbb betegnél.
1.4.1.5. Buschke-Löwenstein-tumor (óriás condyloma)
A penis kiterjedt destrukcióját okozó, és így a malignus daganatokat utá-
nozható óriás condyloma acuminatum, differenciál-diagnosztikai szem-
pontból fontos elváltozás. H P V 6 és 11 fertőzéssel jár együtt. Lokálisan
invazív elváltozás, recidiválhat, ritkán ad távoli áttétet. Szövettani megjele-
nésére a condyloma acuminátumhoz hasonló exophit, jól differenciált
papilláris laphámnövekedés, koilocitózis és a kötőszövet felé terjedő széles
nyúlványok jellemzők. Jelentős citológiai atípia nem alakul ki.
1.4.1.6. Balanitis xerotica obliterans (BXO)
Gyermekkorban jelentkező hímvessző-elváltozás, ami ritkán megelőzheti a
penislaphámrák kialakulását. A glans bőre hegesen sorvadt és a húgycső
nyílását beszűkítheti. A glans bőrének craurosisa is ide sorolható, ami idős
férfiakon jelentkezik, viszkető, zsugorodása, atrophiára. A genitális papil-
loma vírusok nem mutatnak erős asszociációt a BXO-val. A rosszindulatú
daganat korai felismerése a kedvező kórlefolyást eredményezheti.

1.4.2. Rosszindulatú elváltozások

1.4.2.1. Elszarusodó és nem elszarusodó laphámrák
A penis invazív carcinomái közül a leggyakoribb. Az etiológiai faktorok kö-
zött a spermában koncentrálódó carcinogének és a H P V 16 és 18 a legje-
lentősebbek.

532
Biológiai viselkedés szerint a daganat négy különböző típusa különíthető el:
• Superficiálisan terjedő típus (42 %). Két fázisa különböztethető meg,
infiltráló és extenzíven terjedő carcinoma. In situ formája ráterjed a
penis nagy részére, így radiálisan terjed, néha még az urethrát is eléri.
• Vertikálisan terjedő típus (32 %). Egy gócban alakul ki, magas malig-
nitású daganat, ami mélyen beterjed a penis állományába, mellette in
situ carcinoma komponens nem fordul elő.
• Verrucosus típus (18 %). Alacsony malignitású forma, papillaris vagy
endophit növekedésű daganat.
• Multicentrikus típus (8 %). Kettő vagy több egymástól függetlenül
jelentkező primer daganat, amelyeket egymástól nem daganatos muco-
sa választ el.
1.4.2.2. Melanoma malignum
1.4.2.3. Sarcoma

1.5. Várható biológiai viselkedés

Mivel a betegek az első tünetek jelentkezése után több mint 1 évvel jelent-
keznek orvosnál, a diagnózis időpontjában az esetek 15-30%-ában regio-
nális nyirokcsomó-, 5%-ban távoli metastasisok (máj, tüdő, csont) mutat-
hatók ki. Laphámrák esetén superficialisan terjedő típusnál 40%-ban, ver-
ticalisan terjedő típusnál 80%-ban, multicentrikus típusnál 33%-ban, veru-
cosus típusnál ritkán várható nyirokcsomó-metastasis.

1.5.1. TNM-rendszer (UICC 1997)

TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Primer tumor nem igazolható.
Tis Carcinoma in situ.
Ta Noninvazív verrucosus carcinoma.
T1 A tumor ráterjed a subepithelialis kötőszövetre.
T2 A tumor ráterjed a corpus cavernosum és spongiosumra.
T3 A tumor ráterjed az urethrára és prostatára.
T4 A tumor a szomszédos szerveket is infiltrálja.
Nx Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincs regionális nyirokcsomó-metastasis.
N1 Egy superficialis, inguinalis, metastaticus nyirokcsomó.
N2 Multiplex vagy bilaterális, superficialis, inguinalis nyirokcsomó.
N3 Mély inguinalis vagy pelvicus, unilateralis vagy bilateralis nyirokcsomók.
Mx Távoli áttét nem ítélhető meg.
MO Nincs távoli áttét.
M1 Távoli áttét mutatható ki.

533
1.5.2. Hisztopatológiai grading (UICC1997)

Grade x Grade nem ítélhető meg.

Grade 1 Jól differencált.
Grade 2 Közepesen differenciált.
Grade 3-4 Gyengén differenciált vagy differenciálatlan tumor.

1.5.3. Klinikai stádiumbesorolás

Stádium 0 Tis NO MO
Ta NO MO
Stádium I T1 NO MO
Stádium II T1-2 NO-1 MO
Stádium III T1-2 N2 MO
T3 NO-2 MO
Stádium IV T4 NO-3 MO
T1-4 N3 MO
T1-4 NO-3 M1

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kezelés előtt
2.1.1. Anamnézis
2.1.2. Fizikális vizsgálat
Megtekintés (penis, scrotum, gát, Iágyéktáj).
Tapintás: tumor, inguinalis nyirokcsomók, rectum, bimanualis (pelvis érin-
tettség).

2.1.3. Képalkotó eljárások

UH-vizsgálat (retroperitonealis és kismedencei,penis, inguinalis régió).
CT-vizsgálat (retroperitonealis és kismedencei).
Mellkas-röntgenvizsgálat.
Agy-, csont-, májszcintigráfia.

534
2.1.4. Uretroszkópia T2-3-as tumoroknál
2.1.5. Szövettani vizsgálat
A primer laesio biopsiája.
A sentinel, ill. inguinalis nyirokcsomók, valamint a pelvicus nyirokcsomó
biopsiája.

2.1.6. Általános laboratóriumi vizsgálatok

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

2.2.1. Anamnézis, megtekintés, fizikális vizsgálat
3 havonként
2.2.2. CT- vagy UH-vizsgálat
Az első három évben noninvazív tumoroknál kismedencei és retroperi-
tonealis vizsgálat 6 hónaponként, invazív tumoroknál 3 havonként.

2.2.3. Laboratóriumi vizsgálat

Ugyanaz, mint kezelés előtt.

3. A kezelés általános elvei

Általában a tumor kiterjedésétől, malignitási fokától és a beteg állapotától
függ.

3.1. Sebészi kezelés

A penis tumorok kezelését meghatározza a tumor helye, mérete, szövettani
típusa, gradusa, az infiltráció foka, a regionális nyirokcsomók állapota, az
esetleges távoli metastasisok jelenléte, a beteg kora, általános állapota, és a
kezeléshez való hozzáállása.

3.1.1. Laphámrák
Mind a primer tumor, mind a regionális nyirokcsomók kezelésében a sebé-
szi therapia az első választandó megoldás.
A helyes terápiás terv felállítását befolyásoló tényezők:
• A TNM- és a Jackson-féle stádiumbeosztás egyaránt használatos, átfe-
désekkel.

535
• Azok a metastaticus regionális nyirokcsomók, amelyek tapintással nem
gyanúsak, CT-vel, limfográfiával, esetleg aspirációs citológiai vizsgálat-
tal sem mutathatók ki. (A nem gyanús nyirokcsomók 15%-ban metasta-
ticusak!)
• A primer tumoros folyamatot kísérő igen gyakori regionális lympha-
denitis metastasis gyanúját kelti, a tapintható nyirokcsomók csak 50%-
ban metastaticusak.
• Pelvicus nyirokcsomó metastasis inguinalis metastasis nélkül nem ala-
kul ki.

3.1.1.1. A primer tumor sebészi kezelése

Az első kötelező lépés a biopsia. Fagyasztott metszet nyerésével a soron
következő sebészi megoldással együlésben is elvégezhető. A mintavétel tel-
jes mélységben történjen, az ép alapot is tartalmazza!
Peniszkonzerváló megoldások (2-havonta controll!)
• Mechanicus vagy laser excisio (CO2, ND-Yag),
• fotocoagulatio,
• circumcisio,
• cryosebészet.
Részleges penisamputatio minimum 2 cm-re az épben. A tumormentes seb-
szél szövettanilag igazolandó!
Teljes penisamputatio, gáti urethrostomával (ha 3 cm-nél rövidebb csonk ma-
radna),
emasculinisatio,
corporectomia,
hemipelveetomia

3.1.1.2. A regionalis nyirokcsomók sebészi kezelése

Bilateralis inguinalis nyirokcsomó dissectio,
Bilateralis inguinalis és unilateralis pelvicus dissectio,
Bilateralis inguinalis és bilateralis pelvicus dissectio.
Melanoma
Részleges vagy teljes penisamputatio és en bloc bilaterális ilioinguinalis
lymphadenectomia.
Sarcoma
A gyakori recidívák miatt agresszív terápia szükséges (akár teljes penis
amputatio is). Ha regionalis nyirokcsomó nem tapintható, dissectio nem
szükséges.
Metastasisok
A sebészi megoldások (exscisio, amputatio) csak palliatív értékkel bírnak.
In situ carcinomák és precarcinosisok (Bowen, Queyrat stb.)
Primeren peniskonzerváló megoldások. L. 3.1.1.2.

536
3.2. A primer tumor és a régiók sugárkezelése
3.2.1. Általános szempontok
• Részben a posztoperatív időszakban, részben a műtét helyett történik.
• Az indikáció felállításához a szövettani leleten kívül a műtéti leírásra is
szükség van.

3.2.2. Céltérfogatok
• Tumorágy/penis egésze,
• kétoldali inguinalis régió,
• kétoldali inguinalis régió + medence.

3.2.3. Dozírozás
3.2.3.1. A primer tumor önálló sugárkezelése
TisTaTI 50-60 Gy a tumorágyra.
T2-4 50-55 Gy a penisre + 10 Gy boost a tumorágyra.

3.2.3.2. A régiók sugárkezelése block-dissectio nélkül

NO Nincs irradiatio: Tis Ta esetén.
T1 és low-grade szövettan esetén.
NO 50 Gy bilaterális inguina: T2-től felfelé és T1, magas malignitású carci-
noma esetén.
N1 50 Gy bilaterális inguina + 10 Gy boost a makroszkóposán érintett nyi-
rokcsomókra.
N2 60 Gy bilaterális inguina + 50 Gy medence.
N3 60 Gy bilaterális inguina + 60 Gy medence.

3.2.3.3. A régiók sugárkezelése block-dissectiok (inguinalis és vagy

medencei) után. A medencei blokk utáni sugárterápia minden esetben
egyedi megfontolást igényel a várható magas komplikációs ráta miatt. Fon-
tosabb irányelvek

pNO Nincs sugárkezelés.

pN1 50 Gy bilaterális inguina + 10 Gy boost a szövettanilag érintett oldalra.
pN2 50 Gy bilaterális inguina
(+ 10Gy boost a szövettanilag érintett oldalra)+ 50 Gy medence.
pN3 50 Gy bilaterális inguina + 50 Gy medence
(10 Gy boost a tumoros residuum helyére).

537
3.2.4. A sugárterápia technikai részletei
3.2.4.1. A primer tumor sugárkezelése (alternatív javaslatok)
• kontakt, felületi vagy félmély röntgenterápia,
• low-dose-rate brachytherápia (1-2 soros tűzdelés, moulage),
• high-dose-rate frakcionált after-loading kezelés (moulage),
• nagy energiájú külső sugárkezelés bolussal (víz vagy szövetekvivalens
anyag).
3.2.4.2. A régiók sugárkezelése
Kétoldali inguina
• Telekobalt vagy kis energiájú fotonbesugárzás,
• a-p mező (esetleg kiegészítve p-a mezővel),
• lehetőleg a jobb és bal oldal együttesen, egy mezőben.
Kétoldali inguina + kismedence
• Telekobalt vagy linearis gyorsító,
• a-p és p-a mezővel,
• az eltérő testátmérő miatt a dózisszámításnál körültekintés szükséges.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. Felületes noninvazív rákok vagy praecarcinosisok esetén
Kis elváltozásoknál podophyllin-ecsetelés vagy 5%-os 5-Fluorouracyl-
tartalmú kenőcs (Efudix) hatásos lehet.

3.3.2. Monoterápiaként
Előrehaladott esetekben Bleomycin, 5-Fluorouracyl, Methotrexat, Cis-
platin vagy ezek kombinációi használatosak.

3.3.3. Kombinált cytostaticus protokollok

3.3.3.1 Vincristin + Methotrexat + Bleomycin (VMB)
Vincristin 1,0 mg/m2 1. nap iv.
Methotrexat 40 mg/m2 1-nap iv. infúzió
Bleomycin 15 mg 1., 5. nap im.
10-12 hétig hetente
3.3.3.2. Nagy dózisú 5-Fluorouracyl + dupla dózisú Cisplatin
5-Fluorouracyl 900 mg/m2 1-4(-5) nap iv. infúzió 4 órán át
2
Cisplatin 30-40 mg/m 1-4(-5) nap iv. infúzió
Bő hidrálás és Mannitol adása mellett 4 hetente ismételhető.

538
4. Primer kezelés
Primer kezelés TNM stádium szerint

Tis, T1.T2, G1-2 < 3,5 cm

Peniskonzerváló megoldások (utána két havonta kontrollok !)
[> mechanikus vagy laserexcisio + photocoagulatlo (C0 2 , Nd: Yag),
t> circumcisio (csak preputiumra terjedő tumornál),
O cryosebészet,
E> sugárkezelés,
t> lokális kemoterápia (I. 3.3.).
NO Klinikailag - fizikális vizsgálat, CT, limfográfia - nincs. Metastasisgya-
nus nyirokcsomó, vagy a kezdetben gyanús nyirokcsomó 2-6 hetes
antibiotikus kúra után negatívvá válik. Igen szoros obszerváció (sur-
veillance), 2 havonta kontrollokkal 2 éven át.
N1 Bilateralis inguinalis dissectio és a metastasissal azonos oldali pelvicus
dissectio + posztoperatív sugárkezelés egyedi elbírálás alapján. Alter-
natív kezelés bilateralis inguinalis dissectio és a metastasissal azonos
oldali pelvicus dissectio +VMB cytostaticus terápia.
N2-3 Operabilitás esetén bilateralis inguinalis és bilateralis pelvicus dissectio
+ posztoperatív sugárkezelés, egyedi elbírálás alapján. Inoperabilitás
esetén sugárkezelés.

T2 > 3,5 cm, T2, G3, T3, T4

A tumor elhelyezkedésétől függően
O részleges penlsamputatio,
O teljes penisamputatio.
Előrehaladott tumor esetén (scrotum-, gátérintettség)
> emasculinisatio,
E> corporectomia,
t> hemipelvectomia,
l> sugárkezelés: inoperabilltás, műtéti kontraindikáció, vagy a műtéttől való el-
zárkózás esetén.
NO Bilateralis inguinalis dissectio (irresecabilis T4 esetén nem).
N1 Bilateralis inguinalis, és a metastasis oldalán unilateralis pelvicus dis-
sectio + posztoperatív sugárkezelés vagy egyedi elbírálás alapján VMB
alternatív kemoterápia.
N2-3 Operabilitás esetén bilateralis inguinalis, és bilateralis pelvicus dissec-
tio + posztoperatív sugárkezelés. Inoperabilitás esetén sugárkezelés +
5-Fluorouracyl + Císplatin kezelés.

Inoperábilis T4
NO-3 Palliatio (sugárkezelés és/vagy kemoterápia)

539
5. A relapsus kezelése
5.1. Primer tumor

Tis, T1 Nx MO recidíva
A penis részleges amputatiója.
Nyirokcsomó-szövettantól függően ilioinguinalis block-dissectio, majd posztope-
ratív radio- vagy kemoterápia.

T2 Nx MO recidíva
Totális penisamputatio ilioinguinalis lymphadenectomia, majd lehetőséghez mér-
ten radio- vagy kemoterápia.

Későbbi esetekben
Primer ellátás után recidíva esetén legtöbbször radio és/vagy kemoterápia jön
szóba.

540
 Prostatadaganatok
Bodrogi István, Ésik Olga, Horti József, Romics Imre,
Szentirmay Zoltán

1. Általános elvek
Hazánkban az 1990-es évek elején az évi daganatos rákhalálozási számon
belül a férfiak leggyakoribb halálokai között a prosztatarák a negyedik he-
lyen szerepelt. Európában Skandináviában, Közép-Európában Magyaror-
szágon a legmagasabb az incidencia és a halálozás is. Etiológiája pontosan
nem ismert, valószínű itt is multifaktoriális folyamatról van szó. Korai fel-
ismerése (T1,T2 stádium) tünetek hiányában nehéz, véletlenszerű. Korai
diagnózist az ún. „korai diagnózis vizsgálat" biztosítja, melynek lényege,
hogy bizonyos korosztály (50-70 év között) és minden urológiai panasz ese-
tén az utóbbiakban említett vizsgálatok elvégzése szükséges.(rectalis digi-
tális vizsgálat, PSA, előző kettő vagy közülük az egyik abnormalitása ese-
tén, transrectalis prostata-UH, célzott vagy sextant biopsia).
Jelenleg sajnos a betegek legnagyobb része előrehaladott stádiumban kerül
először orvoshoz. A prosztatarák a férfiak halálozásának 6-8%-át okozza.
Klinikailag az alábbi három formája van:
Preklinikai carcinoma:
• Latens prostatacarcinomáról beszélünk, ha a boncolás deríti ki és ko-
rábban semmilyen klinikai tünetet nem okozott.
• Incidentalisnak mondjuk, ha prostathyperplasia miatt történt T U R
vagy prostatectomia anyagának szövettani feldolgozása során igazoló-
dik a próstata carcinoma.
Occult prostatarák: ha klinikailag csak metastasisok formájában manifesz-
tálódik.
Klinikai carcinoma: a prostatában mind klinikailag, mind szövettanilag
megtalálható a carcinoma.

541
1.1. Kiindulási hely
A prostatarák az esetek mintegy 80-90%-a a prostata perifériás zónájának
mirigyhámsejtjeiből, de az aktív mirigyhám bármelyik részéből kiindulhat.
Többnyire multifocalis. Centrális előfordulás gyakorisága 10-20%. Ezek
szövettanilag általában kevésbé változatosak, differenciáltak és sokszor
jobb prognózisúak, mint a perifériás forma.

1.2. A daganat lokális terjedésének irányai

A prostatadaganat növekedve eléri a prostata tokját, majd ezen keresztül a
periprostaticus és környező szervekre terjed. Lokális compressio révén vi-
zeleteifolyási akadályt képez. Beszűri a hólyagnyakat, betörhet a hólyag-
alapra, infiltrálja a vesicula seminalist. A folyamat a környezethez, egészen
a medence faláig rögzülhet, ritkán kapaszkodik össze a rectummal.

1.3. A daganat regionalis terjedésének irányai

Leggyakrabban metastasisok a praesacralis és n.obturator körül levő nyi-
rokcsomókban, ill. az iliaca interna és externa láncban találhatók. A folya-
mat limfogén úton a praaorticus, ritkán a bal supraclavicularis nyirokcso-
mókban jelentkezhet.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. Intraepithelialis proliferativ elváltozások
A prostatamirigyek intraepithelialis atípusos proliferativ elváltozást mutat-
hatnak, amelyek esetleg átalakulhatnak carcinomába. Az elváltozás pon-
tos elnevezéséről, biológiai viselkedéséről és jelentőségéről azonban nem
alakult még ki egységes álláspont. Két fő kategória említhető: az egyikre
az egyébként normális prostatamirigyben lévő sejtatípia, a másikra a miri-
gyek architektúralis rendellenesége jellemző említésre méltó sejtatípia
nélkül.
Atípusos adenomatosus hyperplasia
(AAH; adenosis)
Kisnagyítású képen a mirigyek komplex struktúrája, szabálytalanul csopor-
tos megjelenése a jellemző és expanzív növekedése emlékeztet jól differen-
ciált adenocarcinomára (Gleason grade 1-2). A carcinomától megkülön-
bözteti a prominens nucleolusok és a sejtatípia hiánya. A mirigylumen nyá-
kot tartalmaz. Nincs még egyértelműen eldöntve, hogy ez az elváltozás a jól
differenciált adenocarcinoma rákmegelőző állapota vagy egyszerűen csak
ahhoz hasonlít, ezért a konzervatív kezelés a megfelelő eljárás.

542
Prostata intraepithelialis neoplasia (PIN)
A mirigyek ductalis vagy acinaris részét érintő sejtproliferáció sejtatípiával
(dysplasia) a basalis membrán áttörése nélkül. Három súlyossági fokozat
különíthető el:

PIN Mirigyarchitectura Sejtmag Kromatin Nucleolus

1 A mirigyek kanyargósak, többmag- változó normális kevés
soros hám, basalis sejtréteg ép. nagyságú
2 Mint PIN1, a mirigy megcsavarodás változó fokozott több,
fokozott, a basalis sejtréteg néhol nagyságú nagyobb
hiányzik.
3 Mint PIN2, cribriform megna- fokozott kifejezett
mirigystruktúra a basalis gyobbodott
sejtréteg több ponton hiányzik.

1.4.2. Carcinoma
A prostatarák a feltételezhető kiindulási hely és a morfológiai megjelenés
alapján két fő csoportba osztható: (1) a perifériás ductusok és acinusok car-
cinomája; (2) az elsődleges nagy ductusok carcinomája. A daganatok döntő
többsége az első csoporthoz tartozik és a legtöbb, a gradinget, a staginget, a
prognózist és a terápiát érintő tanulmány kizárólag ezekre vonatkozik.

1.4.2.1. A perifériás ductusok és acinusok adenocarcinomája

A leggyakoribb prostatadaganat (96%). A szövettani elváltozások széles
skáláját mutatja, amelyeket a Gleason grading során ismertetünk.
1.4.2.2. A nagy ductusok carcinomája
Az elsődleges ductusokból kiinduló daganat, mely az alábbi alcsoportokra
osztható:
A prostata nagy ductusainak adenocarcinomája
Gyakran papillaris szerkezetű, néha világos sejtekből áll. A nucleolus min-
dig kifejezett. (Az emlő intraductalis carcinomájára emlékeztet.) Néha az
urethra hámjában pagetoid terjedést mutat.
Endometrialis típusú adenocarcinoma
A nagy ductusokból indul ki, mirigyes és papillaris szerkezetű. A lumene-
ket megnyúlt, többmagsoros hengerhám béleli.
Elsődleges transitionalis sejtes carcinoma
A külső (periurethralis) prostata mirigy kivezető járatokból indul ki, ame-
lyeket ugyanolyan transitionalis (átmeneti) sejtes hám bélel, mint a húgy-
hólyagot. Az összes carcinoma kevessebb, mint 2%-a. Hormonterápiára
nem reagál.

543
Kevert adenocarcinoma-transitionalis sejtes carcinoma
Biológiai viselkedése a nagy ductusokból kiinduló carcinomához hasonló.

1.4.2.3. Egyéb szövettani szerkezetű carcinomák

Jól megkülönböztethető csoportot alkotnak, valószínűleg a prifériás ductu-
sok és acinusok variánsainak felelnek meg.
Neuroendocrin karakterű carcinoma
Neuroendocrin fenotípusú sejtek 10-30%-ban előfordulnak az egyébként
szokásos adenocarcinomákban is. A tisztán neuroendocrin carcinoma ag-
resszív biológiai viselkedésű, azonban benne az ösztrogénnel indukálható
p52 fehérje rendszerint kimutatható.
Mucinosus (nyáktermelő) adenocarcinoma
Nem hormonérzékeny, kevéssé sugárérzékeny.
Pecsétgyűrűsejtes carcinoma
Magas malignitású.
Adenosquamosus carcinoma
De novo keletkezhet adenocarcinoma sugár- vagy hormonkezelése után.
Laphámcarcinoma
Nagyon ritka. Ösztrogénterápia után alakulhat ki.
Adenoid basalsejtes carcinoma
De novo keletkezhet adenocarcinoma sugár- vagy hormonkezelése után.
Lokálisan agresszív, nehezen kezelhető.
Basaloid carcinoma
Extrém ritka, az analis régió chloacogen carcinomájára emlékeztet. Na-
gyon agresszív daganat.
Lymphoepitheliomaszerű carcinoma. A nasopharyx hasonló elnevezésű
rákjára hasonlít.

1.4.3. Immunhisztokémia és egyéb speciális technikák

A prostatahám két jellegzetes immunhisztokémiai markere a PAP és a
PSA. Ezekkel a jó és rosszindulatú folyamatokat elkülöníteni nem lehet, de
hasznosak a metastaticus carcinomák prostata eredetének meghatározásá-
ban, illetve a transitionalis sejtes rákok és differenciálatlan adenocarci-
nomák elkülönítésében. A differenciálatlan mirigyrákokban a PAP és PSA
fehérjék rendszerint kimutathatók.
A prostataráksejtek pozitívan festődnek alacsony molekulasúlyú citoke-
ratinellenes ellenanyagokkal, Leu7-tel, EMA-val (80%), CEA-val (25%).
Magas malignitású tumorokban a p53 és az MDM-2 gén mutációja kimu-
tatható. A daganatok egy csoportjában a tumor suppresszor D C C gén ká-
rosodását leírták. Kromoszomális vagy DNS aneuploidia előrehaladott stá-
diumú tumorokban fordul elő.

544
1.4.4. Malignus mesenchymalis tumorok
Ezen tumorok biológiai viselkedése megegyezik az egyéb lokalizációjú
megfelelő lágyrész tumorok viselkedésével.
• Embryonalis rhabdomyosarcoma.
• Leiomyosarcoma.
• Malignus fibrosus histiocytoma.
• Fibrosarcoma.
• Cystosarcoma phylloides.
• Endodermalis sinus tumor.
• Carcinosarcoma.
• Non- Hodgkin-lymphoma.

1.4.5. A perifériás ductusok és acinusok adenocarcinomájá-

nak patológiai prognosztikája
1. Preklinikai, látens, csak szövettani vizsgálattal felismerhető carcinomák
akár több évig is nyugvó állapotban maradhatnak. Ezt csak patológusok
észlelik rendszerint boncoláskor készült szövettani anyagban. 50-60 év
között 7%, 60-70 év között 12%, 70-80 év között 51%-ra becsülik elő-
fordulását.
2. Mikroszkópos grading. Közvetlen pozitív korreláció mutatható ki a klini-
kai vagy patológiai stádium és a mikroszkópos súlyossági fokozat kö-
zött. A Gleason grading rendszer független prognosztikai változó és a
betegség kimenetelének szignifikáns prediktora. Például a Grade 5 ade-
nocarcinomák korán és gyakran metasztatizálnak limfogén úton. Gya-
kori az osteoplasticus csigolyametastasis (70%-ban), de osteolyticus át-
tétek is előfordulnak. A csontmetastasist gyakoriságban a májáttét kö-
veti, tüdő, agy és más szövetek áttéte ritka.
3. Sebészi szél. Ha a műtéti preparátumban a tumor eléri a sebészi szélt, to-
vábbi tumoros progresszió nagy valószínűséggel várható.
4. Tumortömeg. A műtéti preparátum legnagyobb átmérőjéből készült tel-
jes szövettani metszetben morfometiai módszerekkel mért tumorterület
összefügg a Gleason grading rendszerrel (ezért nem független prog-
nosztikai paraméter), a prostatatok vagy az ondóhólyag infiltrációjával
és a nyirokcsomóáttétekkel.
5. PSA és PAP immunhisztokémia. Ha a daganatszöveten belül gyenge
vagy negatív reakciót adó területeket találunk, az adott tumor várható-
an agresszív biológiai viselkedésű lesz.
6. Neuroendocrin fenotípus. Várhatóan kedvezőtlen biológiai viselkedésre
utal.
7. DNS-ploidia. Nagyon erős korrelációt mutat a Gleason score rendszer-
rel, illetve a daganat kiújulással és a metastaticus hajlammal.

545
1.5. Várható biológiai viselkedés
A biológiai viselkedés függ a grading és a staging csoportosítástól.
Preklinikai, látens, csak szövettani vizsgálattal felismerhető carcinomák
akár több évig is nyugvó állapotban maradhatnak. Ezt csak patológusok
észlelik. 50-60 év között 7%, 60-70 év között 12%, 70-80 év között 51%-ra
becsülik előfordulását.
A Grade V. anaplasticus adenocarcinomák korán és gyakran metasztatizál-
nak limfogén úton. Gyakori az osteoplasticus csigolyametastasis (70%-
ban), de osteolyticus áttétek is előfordulnak.
T0 ( A l ) focalis esetben nincs nyirokcsomóáttét, de T0 (A2) diffúz esetben
38-40%-ban mutatható ki nyirokcsomó-metastasis (lásd T N M szerinti
kezelés). Tl-nél 20%-ban, T2-nél 30-40%, T3-nál 40-60%. T4-nél
80-100%-ban mutatható ki nyirokcsomóáttét. T2-nél 10-15%-ban, T3-nál
40-60%,T4-nél 100%-ban becsülhető távoli áttét.
A csontmetastasist gyakoriságban a májáttét követi, tüdő, agy és más szöve-
tek áttéte ritka.
1.5.1. TNM-(1997 UICC) rendszer
TO Incidentalis tumor szövettani lelete.
T1 Nem tapintható és/vagy képalkotó eljárással nem látható.
T1a A resecatum < / = 5%.
T1b A resecatum > 5%.
T1c Tűbiopsiával igazolt tumor (pl: magasabb PSA miatt).
T2
T2a Egy lebenyt involvál.
T2b Mindkét lebenyt involválja.
T3 A tumor áttöri a prosztata capsulát.
T3a Ráterjed a capsulára
T3b Betör a vesicula seminalisba.
T4 A tumor fixált és beterjed a szomszédos szervekbe: hólyagnyak, külső
sphincter, rectum, m. levator és/vagy a medencefalra.
NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincs regionális nyirokcsomó-metastasis.
N1 Regionális nyirokcsomó-metastasis.
MX Távoli áttét nem ítélhető meg.
M0 Nincs távoli metastasis.
M1 Távoli metastasis kimutatható.
M1a Nem regionális nyirokcsomó.
M1b Csontmetastasis.
M1c Más helyen előforduló metastasis.

546
1.5.2. A prostatarákok szövettani grading rendszere
1.5.2.1. Szövettani grading (Mostofi/WHO grading) (UICC 1997)
GX nem ítélhető meg.
G1 jól differenciált (kisfokú vagy kevés anaplasia).
G2 közepesen differenciált.
G3-4 rosszul diferenciált, differenciálatlan, kifejezett anaplasia.

A prostatarák differenciáltságán, egyforma vagy változatos szövettani szer-

kezetén és a sejtatípia mértékén alapszik. A grade I és grade II tumorok jó
prognózisúak, a grade 3-4 tumorok prognózisa kedvezőtlen.

1.5.2.2. Gleason grading (1992)

Grade 1 Egyszerű, egyforma kerek mirigyek szorosan egymás mellett, jól
elhatárolt gócokat képeznek.
Grade 2 Egyszerű, kissé változatos kerek mirigyek lazábban egymás mel-
lett, amelyeket kevés stroma választ el. Körülírt, de kevésbé jól el-
határolt gócokat képeznek.
Grade 3a Közepes nagyságú és változó alakú mirigyek rosszul kivehető infil-
trativ széllel.
Grade 3b A 3a-hoz nagyon hasonló, azonban a mirigyek nagyon kicsik, és
általában nem mutatnak köteges elrendeződést.
Grade 3c Papiliaris és cribriform mirigyhám-proliferáció, kötekegekbe, ösz-
szefolyó gócokba rendezve. Nincs necrosis.
Grade 4a Kis-, középnagy- vagy nagy mirigyek összefolyó kötegekbe, cso-
portokba rendezve. Szabálytalanul infiltráló növekedés.
Grade 4b A 4a-hoz hasonlít, de sok nagy, világos sejtből épül fel, amelyek
„hypernephrom"-ra emlékeztetnek.
Grade 5a Papillaris vagy cribriform hámstruktúra sokkal több összefolyó
solid területtel, mint ami előfordul a G3c tumorokban. A solid
gócokban rendszerint centrális necrosisok („comedo carcino-
ma").
Grade 5b Nyúlványos egyenetlen tumormassza, anaplasticus szerkezetű tu-
mor. Az adenocarcinomás jelleg néhány visszamaradt mirigyrész-
let vagy járat alapján ismerhető fel.

547
1.5.2.3. A prostatarákok szövettani grading rendszereinek
egybevetése
Szövet- Megfelelő
tani Tumor differenciáltság Gleason
grading grading
GX A grading nem adható meg. Nincs
G1 Jól differenciált, kisfokú sejtatípia. Grade 1-2
G2 Közepesfokú differenciáltság és sejt-atípia. Grade 3
G3 Rosszul differenciált/differenciálatlan,
kifejezett sejtatípia. Grade 4-5

A G1 tumorok rendszerint jó prognózisúak, a G2 tumorok átmeneti malig-

nitásúak, a G 3 - 4 tumorok prognózisa kedvezőtlen.
1.5.2.4. Gleason score
A Gleason pontrendszerben meghatározzuk a carcinomák azon területeit a
szövettani metszetben, ahol a meghatározó (elsődleges) szövettani mintá-
zat található, továbbá az ettől eltérő második leggyakoribb (másodlados)
szövettani szerkezetet. Mind a két területhez hozzárendeljük a megfelelő
súlyossági fokozatot (grade 1 - grade 5), ahol a grade 1 jelenti a legdifferen-
ciáltabb, grade 5 a legkevésbé differenciált állapotot (1. Gleason grading).
Ugyanazon tumor két grading értékének összege adja az aktuális Gleason
score értéket. Ha a tumor csak egyfajta szövettani mintázattal rendelkezik,
a vonatkozó grading értéket megduplázzuk. Ezzel a rendszerrel 2-től
(1 + 1) 10-ig ( 5 + 5 ) kapunk pontértékeket. A Gleason score használhatósá-
gát a túlélési vizsgálatok igazolták. Ezzel a módszerrel jobb túlélési előre-
jelzést lehetett elérni, mint amikor egyedül csak a tumorok legdifferenciál-
tabb vagy legdifferenciálatlanabb területeit vettük figyelembe a grading
rendszerben. Ha a Gleason score 2 - 4 között változott a tumor ritkán muta-
tott agresszív biológiai viselkedést. Gleason score 5 - 6 értéknél az agresszív
viselkedés még mindig kevéssé valószínű. A Gleason 7 értékű carcinomák
szignifikánsan kedvezőtlenebb túlélést mutattak, mint a kisebb pontérté-
kűek, de ez még mindig nem volt annyira kedvezőtlen, mint a Gleason 8 - 1 0
pontértékű tumoroké. Megjegyezzük hogy a Gleason score biopsiás anyag-
ban nem, csak prostatectomiánál használható.

548
1.5.3. Klinikai stádium (UICC 1997)

Stádium I T1a NO MO G1
Stádium II T1a NO MO G2-3-4
T1b NO MO bármely G
T1c NO MO bármely G
T1 NO MO bármely G
T2 NO MO bármely G
Stádium III T3 NO MO bármely G
Stádium IV T4 NO MO bármely G
Bármely T N1 MO bármely G
Bármely T bármely N M1 bármely G

Az USA-ban a A B C D (American Urologie System) beosztást használják.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
Fontos tisztázni az obstructiós és irritatív tüneteket (vizeletsugár-gyenge-
ség, szakaszos vizelés, csöpögés a vizelés végén, komplett, inkomplett re-
tentio, pollakisuria, dysuria, nyeturia).

2.1.2. Megtekintés
Anaemia, fájdalom, csontdeformitás.

2.1.3. Fizikális vizsgálat és rectalis digitális vizsgálat

Prostata nagysága, konzisztenciája, érzékenysége, szimmetria megítélése.
Has áttapintása (máj, paraaortalis és cavalis nyirokcsomóáttétek megíté-
lése).

2.1.4. Laboratóriumi vizsgálatok

Vérkép, ws-süllyedés, vizelet, szérum-kreatinin, CN, SGOT, SGPT, GGT,
szérum-acid, és alkalikus foszfatáz, PAP.
PSA - nem tumorspecifikus, csak szerv specifikus, viszont a hormonrezisz-
tencia kialakulása előtt a tumoros állapot követésére jól használható. A
normál tartomány kittektől függ. Leggyakrabban 4 vagy 3 ng/ml.

549
Az alábbiakban a 4 ng/ml-re vonatkozó adatokat közöljük.

Korspecifikus PSA- normál érték

Életkor PSA érték (ng/ml)

50-59 2,5
60-69 3,5
70-79 4,5
>80 > 6,5

A PSA emelkedés (velocity) akkor kóros, ha az évi növekedés több mint

0,17 ng/ml /év/gr
PSA denzitás (PSAD)
Különböző irodalmi adatok alapján az értékek az alábbiak szerint alakul-
nak:
PSAD = PSA ng/ml: prostata volumen (gr vagy ml),
BPH < 0.15,
Prostata Ca. > 0.15,
Szabad és totál PSA aránya
szabad PSA ng/ml
totál PSA ng/ml
Különböző irodalmi adatok alapján az értékek az alábbiak szerint alakul-
nak:
Suspect BPH-ra > 25% ; Suspect prostata carcinomára < 25%
A 2.1.2; 2.1.3; 2.1.4. bekezdésekben leírt vizsgálatok megkönnyítik a dön-
tést, hogy kinél kell a prostata biopsiát elvégezni.

2.1.5. Képalkotó eljárások

Abdominalis UH és szükség esetén CT vizsgálatok a staginghez.
Máj-, nyirokcsomó-metastasis vagy pyelectasia, retentio kimutatására.
Csontizotóp-scan csontmetastasis kimutatására.
Mellkas- és csont-röntgenfelvétel.
TVansrectalis prostata UH-vizsgálat.

2.1.6. Célzott perinealis cor vagy vékonytű-biopsia,

vagy citológia
2.1.7. TUR
Komoly retentio esetén - amit abdominalis UH-vizsgálattal vagy urográfiá-
val állapítunk meg - TUR-t végzünk. (Előfordulhat, hogy az így vett prosta-
ta szövettani vizsgálata jelzi a tumort.)

550
2.2. Diagnosztikai teendők primer onkoterápiát
követően
2.2.1. Anamnézis, megtekintés, fizikális vizsgálat
3 havonként.

2.2.2. Laboratóriumi vizsgálatok (I. 2.1.4.)

PSA, L H - R H analóg kezelésnél 4-5. héten és relapsus esetén szerűm tesz-
toszteron.

2.2.3. Mellkas-röntgenfelvétel
6-12 havonta.

2.2.4. Csontizotópszcan
Fél évente vagy szükség esetén tartós csontfájdalom tisztázására.

2.2.5. Transrectalis prostata-UH

3 havonként.

2.2.6. A has és kismedence UH- és /vagy CT-vizsgálata

Szükség esetén - gyanús resistentia - célzott tűbiopsia.

3. A kezelés általános elvei

Lokális carcinoma lokális, a metasztatizáló pedig szisztémás terápiával
kezelendő. A kezelési eljárások megválasztását a staging, grading, beteg
általános állapotának és társuló betegségek figyelembevételével végez-
zük el.

3.1. Sebészi beavatkozás

3.1.1. Biopsiák
Tűbiopsia (Core)
Perinealisan vagy rectalisan végezhető Tru-cut tűvel vagy gun biopsiával. A
gyanús terület célzása ultrahanggal kell történjen. Ha a rectalis tapintás ne-
gatív mindkét oldalról 3 - 3 ún. szextáns biopsiát kell végezni a prostata
különböző helyeiről (zónáiból) és az ondóhólyagból.

551
Aspirációs cytológia
Rectalisan aspiratiós cytológia önmagában nem értékelhető, core biopsia
elvégzése is szükséges.
TUR-biopsia
Elsősorban T3,T4-es tumoroknál alkalmazandó.

3.1.2. Kismedencei lymphadenectomia

Retropubicus radicalis prostatectomia, műtét első lépése a kétoldali kisme-
dencei lymphadenectomia. A v. a. iliaca és a n. obturatórius által behatárolt
háromszögből távolítjuk el a zsír- és nyirokszövetet, valamint a nyirokcso-
mókat. Perinealis prostatectomia esetében laparoszkópos lymphadenecto-
mia javasolt. Ujabban laparoszkóppal végzett radicalis prostatectomia so-
rán a lymphadenectomiát egy ülésben végzik. 10 ng/ml PSA szint alatt a
lymphadenectomia elhagyható, metastasisnak valószínűsége nincs. Meta-
staticus nyirokcsomók esetén a radicalis műtét nem indokolt.

3.1.3. Radikális prostatectomia

A radicalis prostatectomia lényege, hogy a prostatát és az ondóhólyagokat
eltávolítjuk. A prostata apexe alatt átvágott húgycsövet katéter felett a hó-
lyaggal egyesítjük. A katétert a 14. napon távolítjuk el a kontrasztanyagos
töltés, röntgenátvilágítás mellett az esetleges extravasatio felismerése cél-
jából. Egyoldali daganat esetén egyesek csak az ép, mások mindkét oldalon
megkímélik a prostata lateralis oldalán futó neurovascularis köteget és így
a potencia megőrizhető. Intraoperatív szövődmények a vérzés, rectum-
sérülés. Korai postoperatív az említett extravasatio, sebgyógyulási zavar,
lymphocele. Késői szövődmények: az impotencia. Nem idegkímélő műtét-
nél ez 100%, de idegkímélő műtét után sem mindig sikerül a potenciát meg-
tartani. Ez függ a beteg korától, társbetegségektől, a preoperatív szexuális
aktivitástól, illetve attól, hogy egy vagy két oldalon történt idegkímélő mű-
tét. Incontinentia a katéter eltávolítása után gyakori, de a javulás a műtétet
követő 8 - 1 0 hónapon át várható és csak néhány százalékban marad fenn
különböző mértékű incontinentia. Húgycső-anastomosis szűkület aránya
egy év után 3 - 4 % . Az eltávolított prostata kiterjedésétől (T), a vesicula
seminalisok invasiójától, a resectiós felszín daganatos infiltrátiójától füg-
gően különböző arányban, de a daganat recidiválhat.

3.1.4. Castratio
Mindkét here és mellékhere eltávolítása, vagy orchidectomia mindkét here
parenchymájának eltávolítása a mellékherék és a herék tokjainak megtar-
tásával. Az L H - R H analógokkal egyenértékű. Hátránya, hogy irreverzíbilis
és a pszichikai hatása negatív. Előnye, hogy hatása folyamatos és olcsó.

552
3.1.5. Palliativ transurethralis resectio (TUR)
Obstructio esetén indokolt. A prostatarák kórismézése idején fennálló
obstructiós kezelés hatására javulhat.

3.1.6. Percutan nephrostoma

Prostatarák okozta ureter obstructio esetén javasolt.

3.2. A primer tumor és régiók sugárkezelése

3.2.1. Általános szempontok
• Részben a posztoperatív időszakban, részben a műtét helyett történik.
• T U R P után 4 héttel lehet csak elkezdeni a sugárkezelést, hogy csökken-
jék az urethra- strictura és a vizelet-incontinentia veszélye.
• Az indikáció felállításához a szövettani leleten kívül a műtéti leírásra is
szükség van.
• A tervezéshez látni kell a műtét előtti CT-felvételeket.
• A besugárzástervezés mindig CT-vizsgálat alapján végzendő.
• Minden esetben nagyenergiájú fotonbesugárzást alkalmazzunk.
• Minden mezőt naponta kell sugarazni.

3.2.2. Céltérfogatok
3.2.2.1. Prostata + vesicula seminalis + régiók (medencei
mező)
felső határ: a L5-S1 vagy a L4-5 találkozásának elülső élénél
(a medencei nyirokcsomók érintettségétől függően),
elülső határ: a symphysis elülső éle előtt vagy a symphysis felénél,
alsó határ: tuber ischiadicumok vonala,
oldalsó határ: 1,5 cm-rel a csontos medencefalon túl,
hátsó határ: a S l - 3 segmentnek megfelelően 0,5 cm-rel a sacrum tes-
tében, ettől caudálisabban a rectum hátsó harmada már
kimarad a mezőből,
mezősarok: takarhatok,
a mező nagysága: kb. 16,5 cm x 16,5 - 20,5 cm az izocenterben.
3.2.2.2. Prostata + vesicula seminalisok
• 2 cm-es margó az anatómiai képletek körül,
• a mező kb. 9 x 9 cm az izocenterben.
3.2.2.3. Prostata
• 2 cm-es margó a prostata körül,
• a mező kb. 7 x 7 cm az izocenterben.

553
3.2.3. Dozírozás

3.2.3.1. Kuratív, önálló sugárkezelés dózisa

(TURP után is ezek az értékek érvényesek)
Mezők szerint:

Medencei mező: 45-50 Gy.

Prostata + vesicula seminalisok: 60-66 Gy.
Prostata: 66-72 Gy.

Stádium szerint:

T1a NO G3, T1 b-c N0G1-3 60-66 Gy prostata + vesicula seminalisok

vagy 66-72 Gy csak prostata
T2 NO G1-3 45-50 Gy medence
T1-2 N1-3 G1-3 66 Gy-ig prostata + vesicula seminalisok
T3 NO-3 G1-3 72 Gy-ig prostata

3.2.3.2. A posztoperatív besugárzás indikációja radikális prostat-

ectomia és kismedencei nyirokcsomó-dissectio után:
• pozitív nyirokcsomók,
• pozitív sebészi szél,
• perzisztáló magas PSA,
• a vesicula seminalis(ok) infiltrációja.
A posztoperatív sugárkezelés dózisai:

Medencei mező: 45-50 Gy

Prostataágy+ vesicula seminalisok: 60-66 Gy-ig

3.2.3.3. Palliativ dózis: 40-60 Gy a tumorosán érintett térfogat mennyi-

ségétől függően.

3.2.4. A besugárzás technikai részletei

• Konformális besugárzás szükséges a nagy dózisok miatt,
• a medencei mezőre négymezős boxtechnika, a kisebb céltérfogatokra
még ennél is több mező adása szükséges,
• a beteg a szűkített mezőket telt hólyaggal kapja. Ez azért szükséges,
hogy a kitágulás miatt a hólyagfal kisebb sugárterhelést kapjon.

3.3. Hormonterápia
A T3, NO, M0; T l - 4 , N 1 - 3 M 0 vagy T l - 4 , N l - 3 , Ml stádiumban indokolt.

554
Csak adenocarcinoma szövettannál (kivéve mucint termelő altípus) bizo-
nyult eredményesnek. Végezhető T 1 - T 2 stádiumban is, ha a betegnél más
betegség miatt a radicalis prostatectomia nem végezhető el és a prostata
irradiatiót nem vállalja.
Hormonterápia célja
A tesztoszteron castratiós szintre történő csökkentése és/vagy a dihidro-
tesztoszteron receptorhoz való kötődésének megakadályozása.

3.3.1. Első vonalbeli hormonkezelés

3.3.1.1. Ösztrogénkezelés
Az utóbbi két évtizedben visszaszorult, 33%-ban alakul ki cardiovascularis
mellékhatás, thromboembolia, gravis gynecomastia, icterus. Cardiovascu-
laris megbetegedésnél és májártalom esetén kontraindikált.
3.3.1.2. Antiandrogének
A prostata epithelsejtjeiben, így az adenocarcinoma-sejtekben is a
dihidrotesztoszteron androgenrecepotorhoz való kötődését gátolja.
• Szteroid típusú:

Cyproteronacetát (Androcur) 100-200 mg/nap

Erős gesztagén hatású szteránvázas vegyület, erős negatív feedback hatása

van.

• Nem steroid típusú ún. tiszta antiandrogének:

Flutamid
(Flucinom, Flutam, Flutamid Abbott, Fugerel tabl.) 3x250 mg/nap
(8 óránként)

Nincs ösztrogén típusú mellékhatás.

Nilumatid (Anandron) Kezdő adag: 300 mg/nap 4 hétig, fenn-

tartó adag 150 mg/nap

Nincs ösztrogén típusú mellékhatás.

Bicalutamid (Casodex) Totálandrogén, blokádban 1 x 5 0 mg/nap

Monoterápiában 1 x150 mg/nap

Nincs ösztrogén típusú mellékhatás.

A prostata carcinoma epithel sejtjében az antiandrogének ugyanazon

androgén-receptorhoz kötődnek, ezért ezen hatás szempontjából azonos
értékűek, de a szteroid típusú antiandrogének még feed back hatással is

555
bírnak, viszont mellékhatás szempontjából lényegesen különböznek. Közü-
lük a beteg számára legmegfelelőbbet válasszuk ki.
A tiszta antiandrogén monoterápiával a potencia kb. 80%-ban megtartha-
tó, de hatásossága a gold standard orchiectomiához viszonyítva szignifikán-
san gyengébb.

3.3.1.3. LH-RH analógok

Az első hét végére megnöveli a tesztoszterontermelést, majd lecsökken a
szérum FSH, és LH és a 3-4. hétre ennek megfelelően, a szérum tesz-
toszteron szintje is a castratiós szintre esik.
Az L H - R H kezelés első 4-5 hetében a klinikai tünetek átmeneti rosszabbo-
dásának elkerülése miatt antiandrogent adása kötelező.

Triptorelin Decapeptyl Depot 3,75 mg im. 4 hetente

Leuprorelin Lucrin Depo 3,75 mg 3,75 mg im. 4 hetente
Lucrin Depot 11,25 mg 1,25 mg im. 3 havonta
Goselerin Zoladex Depot 3,6 mg sc. 4 hetente
Zoladex LA Depot 10,8 mg sc. 3 havonta
Buserelin Suprefact nasal spray 10,0 mg/10 ml; napi 6 alkalommal
(befúvás mindkét orrlyukba)
Suprefact Depot 6,6 mg 2 havonta

3.3.1.4. Totál, maximális vagy komplett androgénblokád

(TAB, MAB vagy CAB)
Castratio + antiandrogén
LH-RH analóg + antiandrogén
A nyirokcsomó- vagy távoli áttétes Dl-2-es stádiumban kis kiterjedésű, ke-
vés tünetet okozó esetekben statisztikailag igazoltan jobb eredményt ad
mint egyedül a castratio vagy az L H - R H analógterápia .
Adjuváns és neoadjuváns TAB terápia
Korai prostata carcinoma (a klinikai stádium Tl-2, olykor T3a) esetén a
TAB-ot neoadjuváns terápiaként radicalis prostatectomia vagy kuratív ra-
dioterápia előtt 3 - 4 hónapig alkalmazzuk. Adjuváns terápiáról beszélünk,
ha kuratív terápia után (főleg understaging esetén) radikális prostatecto-
mia kuratív radioterápia után, amikor a PSA-érték a megengedettnél ma-
gasabb vagy más jelek arra engednek következtetni, ami a betegség aktív
voltára utalnak, ezért a TAB kezelést azok megtörténte után folyamatosan
alkalmazzuk.
3.3.1.5. Intermittáló h o r m o n k e z e l é s - experimentális alternatív-
módszer
Főleg fiatal betegek választják, bizonyos ideigpotencia vissztér. A terápia
lényege miután a szérum PSA normalizálódott az L H - R H + antiandrogén
típusú totál antiandrogén blokádot felfüggesztik, PSA-t havonta ellenőrzik,

556
újabb PSA-emelkedés esetén az elhagyott kezelést folytatják a PSA újbóli
normalizálódásáig. A terápiát mindaddig folytatják míg a tumoros folya-
mat hormonrezisztensé válik. A beteg teljes felvilágosítása szükséges, amit
írásban is meg kell erősíteni, melyben nyilatkozik, hogy a kezeléssel járó
előnyt és kockázatot elfogadja. Számos összehasonlító randomizált vizsgá-
lat fut, ezek lezárta után dönthető csak e l , hogy milyen helyet foglal el a te-
rápiás módszerek között.

3.3.2. Másod vonalbeli hormonmanipuláció

• A keringő androgének csökkentése:
[> Castratio: LH-RH-kezelés vagy totál androgénblokád során szerűm
PSA emelkedés vagy nem kellő csökkenés esetén amennyiben szé-
rum tesztoszteron szint nem csökkent a castratiós szintre castratió-
val érjük el a serum tesztoszteron castratiós szintre történő csökke-
nését. A felsorolt esetekben a szérum tesztoszteron ellenőrzése után
jelenthető ki, hogy a prostatarák hormonrezisztens.
> Adrenalis androgén supressio:
a) Kortikoszteroid adása A C T H csökkenést eredményez, ez pedig a
szérum adrenalis androgének (androstendion, dehidro-epiandros-
teronszulfát) és szexhormonkötő globulin szérum szintjének csök-
kenését eredményezi. Ennek elérésére napi 20 mg prednisolon adá-
sa elegendő.
b) Ketoconazol gátolja testosteron testicularis és az adrenalis and-
rogén szintézisét. Napi 3 x 2 0 0 - 4 0 0 mg, 20-30% remissziót mutat,
jelentős toxicitást (főleg máj) regisztráltak.
• Androgén-receptorblokád
Csak castratiós vagy L H - R H kezelésben részesülő betegeknél, a klinikai
tünetek rosszabodása és/vagy PSA relapsus esetén antiandrogének adá-
sával az eddigi kezelést totális androgén-blokáddá alakíthatjuk, újabb
eredményeket érhetünk el vele.
• Tiszta antiandrogén elvonása (hormon withdrawal) totális androgén-
blokád esetén tiszta androgén alkalmazásakor PSA relapsus vagy klini-
kai progresszió esetén az L H - R H folytatása mellett elhagyjuk a tiszta
antiandrogént. Ezután a betegek jelentős százalékánál hosszabb-rövi-
debb ideig szérum PSA csökkenést, a klinikai tünetek javulását figyel-
hetjük meg.
A fentieken kívül ösztrogének, progeszteronok, kalcitról, szomatosztati-
nanalógokkal is próbálkoztak. Másodvonalbeli hormonmanipulációk csak
nagyon korlátozott palliatív hatással bírnak.

3.4. Kemoterápia
Hormonrefrakter tumorok esetén, nagyon súlyos állapotban vagy anaplas-
ticus szövettan esetén primer kezelésként is adható.

557
3.4.1. Monokemoterápia
Estramustin [Estracyt]. Havonta vérkép, májfunkció, GOT, GPT, GGT,
L D H ellenőrzés mellett. (20% objektív remissio, 36% szubjektív javulás).
Hematológiai toxicitása csekély, ezért időskorú betegek esetében monote-
rápiára is alkalmas.

Estracyt: 150-300 mg iv. 20 napig, majd 2 x 2 caps.

3.4.2. Kombinált kemoterápia

Androgénrezisztens prosztatarák esetén kombinált kemoterápia alkalma-
zásával 9 hónap médián túlélés biztosítható. A terápia hatásosságát és költ-
séghatékonyságát figyelembe véve elsővonalbeli kezelésként a Vinblastin +
Estracyt kombináció javasolható:

Vinblastin: 4 mg/m2 3-4 hetente

Estracyt: 50-300 mg iv. 20 napig, majd 2 x 2 caps.; vagy első hó-
napban 3 x 2 későbbiekben 2 x 2 caps.

Vérképzőrendszeri intolerancia, ill. neurológiai mellékhatások, májfunk-

ciós eltérések esetén szóba jön Etoposide+Estracyt, vagy Cisplatinum/Car-
boplatin+Etoposide kombináció alkalmazása is:

Etoposide (Vepesid, Lastet) caps. 50 mg/m2/nap, 21 napig + Estracyt: 3 x 2

caps. 21 napig, melyet 7 nap szünet követ.
Cisplatinum 70 mg/m2, ill. beszűkült vesefunkció esetén Carboplatin infúzióban
(Calvert formula szerint) az első nap, + Etoposide: caps. 50 mg/m2/nap 10 napig.
Ismétlés 4 hetente.

3.4.3. A primer kemoterápiára rezisztens tumorok további

kezelése
Second line kezeléseként citosztatikus kezelés válogatott esetekben (jó ál-
talános állapot, elfogadható mellékhatások) egyéni protokoll alapján
megkísérelhető (Epiadriamycin Adriamycin, Novantrone, 5-Fluorouracil,
Cyclophosphamid,, Methotrexat, Mytomycin C, Taxánok mono- vagy poli-
kemoterápia), de a legjobb palliatív kezelés biztosítása is választható alter-
natíva.

558
4. Primer kezelés TNM szerint

Stádium T-1 A, T-1B, T-1C, NO,

MO (A1-2)
Stádium T2, NO, M0(B1-2)
Stádium T3, NO, M0(C1-2)
Stádium IV bármely N
bármely M (D1-2)
1. T-1 A alacsony grading-Gleason
< 6 szoros követés (Wait and See)
Th-nélkül a 10 éves túlélés több mint
87%
2. T-1 B-1C magas grading, Gleason=/>7
kuratív terápia
a) radikális prostatectomia
b) radioterápia
Kuratív terápia:
a) radikális prostatectomia
b) radioterápia
c) neoadjuvánsTAB +radikális prostatec-
tomia vagy radioterápia
a) neoadjuváns hormonterápia-(-radiote-
rápia ± adjuváns hormonterápia
b) neoadjuváns hormonterápia
+ radikális prostatectomia ± adjuváns
hormonterápia
c) hormonterápia
a) első vonalbeli hormonterápia
b) második vonalbeli hormon-
manipuláció
c) cytostaticus kezelés
d) más palliativ terápia

5. A relapsus kezelése
Primer tumor
Hormonrezisztencia kialakulása után nagy progresszió esetén Estracyt
mono- vagy kombinált terápia relapsus vagy rezisztencia esetén későbbiek-
ben a laborleletektől függően cytostaticus kezelés, kiegészítésként palliativ
irradiatio is megkísérelhető.
Áttétek
Hormonrezisztencia kialakulása után palliativ irradiatio és Estracyt mono-
vagy kombinált terápia, további progresszió esetén válogatott esetben más
kemo- és/vagy radioterápiás kezelés is adható (1. 3.3.2.).

559
6. Más palliativ terápia
• Lyticus vagy kevert típusú csontáttétek esetén biszfoszfonátok (clodro-
nat-bonefos, lodronat: pamidronat-aredia) adása indokolt.
• Erős csontfájdalmak esetén a beteg legjelentősebb áttéte által okozott
erős csont-fájdalmakat okozó területekre palliativ irradiatio.
• Hormonrezisztens diffúz generalizált csontfájdalmaknál izotópterápia
(Metastron) válhat szükségessé.
• Nagyfokú anaemia esetén transzfúzió adása indokolt.
• Fájdalom esetén más helyen ismertetett fájdalomcsillapítók adása szük-
séges.

7. Korai diagnózis
Sok daganathoz hasonlóan a prostatadaganatok is csak előrehaladott
(C-D) stádiumban okoznak klinikai tünetet, gyógyítható (A-B) stádiumban
a folyamat csak szűréssel, korai diagnózissal fedezhető fel. Az in situ carci-
nomáktól a klinikailag kimutatható stádiumig 6 - 8 év telik el, ezért volna
idő, lehetőség az 50-70 év közötti korosztály 1 - 2 évente történő rendszeres
átvizsgálására, így szükség esetén mód nyílna a teljes gyógyulás reményé-
ben az időbeni beavatkozásra. A magyarországon a férfiak daganatos halá-
lozásában a prostatadaganat a 4. helyen van. Az utóbbi években évi 1400
beteg hal meg. Ezen változtatni jelenleg csak az alábbiakban ajánlott szűrő
jellegű korai diagnózissal és ennek megfelelő terápiával volna lehetőség.

560
 Prostataszűrés, korai diagnózis
PSA
< / = korspecifikus PSA érték
1. A PSA érték > 10 ng/ml
2. > A korspecifikus PSA
érték, de < 10 ng/ml
t> PSAD, **stb. tumorra nem utalt
> PSAD, stb. tumorra utalt
l> PSAD, stb tumorra utal
Bármilyen érték
* TrllH: transrectalis prosztata ultrahang
** stb:PSA velocity, szabad, total PSA
Digitális
rectalis
Diagnosztika tevékenység
vizsgálat
(rdv)
negatív 1-2 évente PSA és rdv.
negatív TrUH*: pozitív, a tumorra gya-
nús részből célzott biopsia;
negatív a nem gyanús részből
szextant biopsia
negatív TrUH: tumorra negatív,
prostatitis, calculus stb
Antibioticus therápia vagy
más aspecifikus terápia
- PSA csökken - obszerváció
negatív - PSA tovább nő - szextant
biopsia
TrUH*: pozitív, a tumorra
gyanús részből célzott
biopsia;
a nem gyanús részből
szextant biopsia
TrUH: negatív: sextant biopsia
pozitív TrUH*: biopsia palpálható
és/vagy UH-val látható
tumorra gyanús részből
célzott biopsia,
a maradó, nem gyanús
részből szextant biopsia
561
 Heredaganatok
Bodrogi István, Baki Márta, ÉsikOlga, Kisbenedek László,
Tóth József

1. Általános elvek
Az összes daganat 1-2%-a, de fiatal felnőttkorban, 15-35 év között a leg-
gyakoribb solid tumor. A mortalitás-incidencia hányados az összes nonge-
nitalis daganatok között a legkedvezőbb 2,9/1,1.
Három életkorban halmozódik:
• csecsemő és kisgyeremekkorban (főleg érett teratoma és Yolk-zsáktu-
mor),
• fiatal felnőttkorban 15-35 év között (főleg nonseminoma),
• 40-60 év között (elsősorban seminoma).
A heretumor a mai modern onkológia számára kiemelt jelentőségű.
Incidenciája nő, az utóbbi 20 évben csaknem megduplázódott.
• A nonseminoma tumort gyakran kíséri a serum-tumormarkerek (AFP,
beta-HCG) jelenléte, mely segíti a diagnózist, a betegség és terápia nyo-
monkövetését, valamint prognosztikai értéke van.
• A tumor kiemelten kemo- (seminoma + nonseminoma) és radioterá-
pia-érzékeny (seminoma), így helyesen megválasztott és vezetett komp-
lex daganatellenes kezelés mellett a potenciálisan gyógyítható rosszin-
dulatú daganatok egyik modellje.
A továbbiakban a felnőttkori tumorokkal és a csírasejt eredetű daganatok-
kal foglalkozunk részletesen.

1.1. Kiindulási hely

A here alsó, felső pólusából vagy középső harmadából indulhat ki. A diag-
nózis idején a daganat gyors növekedése miatt sokszor nem különíthető el.
Retináit heréből gyakrabban fejlődik ki (10-65%), heredysgenesis és -at-
rophia esetén is gyakoribb. 5-7%-ban fordul elő szinkron vagy aszinkron
bilaterális tumor. A heredaganatok 97%-a csírasejt eredetű, melyek kiin-
dulhatnak extragenitalisan a retroperitoneumból (az összes primer retro-

562
peritonealis tumor 10%-a), a mediastinumból (az összes primer mediasti-
nalis tumor 2-6%-a), a corpus pinealéből és a suprasellaris területről (pri-
mer intracranialis tumorok 5%-a), és más szervekből is. Ez utóbbiak általá-
ban rosszabb prognózisúak, kezelésre kevésbé reagálnak, sokszor speciális
megítélést igényelnek.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

A tumor beszűri a rete testist, a tunica albugineát és a mellékherére terjed.
Per continuitatem eléri a funiculus spermaticust, előrehaladott esetekben,
jól tapinthatóvá teszi a canalis inguinalisban. Beszűri a scrotum falát, disz-
lokálva a penist, a másik herét. Elhanyagolt esetben bűzös, kifekélyesedő
scrotalis conglomeratumot képez.

1.3. Regionalis metastasis irányai

A heredaganatok - a choriocarcinomát kivéve - a nyirokutakon keresztül
képeznek leginkább áttéteket. Az első nyirokcsomó-régió a v. spermatica
beszájadzásának megfelelően a praecavalis vagy praeaortalis nyirokcso-
mók. Jellegzetes a bal supraclavicularis regióban megjelenő (Virchow-)
nyirokcsomó, majd a mediastinalis lánc következik. Az inguinalis, iliacalis,
paravesicalis nyirokcsomók érintettsége megelőző azonos oldali műtét (pl.
herniotomia) után, valamint lokálisán nagy tumor (scrotuminfiltratio) ese-
tén törvényszerű, egyébként nem régiója a heretumornak.

1.4. A heredaganatok szövettani szerkezete

A csírasejtes tumorok osztályozása
A. Praecursor elváltozások.
B. Azonos szövetani típusú tumorok
1. seminoma,
2. spermatocytás seminoma,
3. embrionális carcinoma,
4. Yolk-zsák-tumor,
5. poliembrioma,
6. trophoblastos tumorok, choriocarcinoma,
a) tiszta,
b) kevert,
c) placentális implantációs tumor,
7. teratoma,
a) érett teratoma,
b) éretlen teratoma,
c) teratoma malignus területekkel,

563
C. tumorok többféle szövettani típussal.
A diagnózisban valamennyi komponenst le kell írní és a komponens ará-
nyát meg kell becsülni.

1.4.1. Praecursor elváltozás

Intratubularis nem specifikus malignus csírasejtek
(in situ carcinoma)
Rendszerint a seminiferosus tubulusok perifériás régióiban alakul ki. A lu-
ment nagy vacuolizált cytoplasmájú, hiperkróm maggal és prominens
nucleolussal rendelkező sejtek töltik ki, abnormális mitosisok is előfordul-
nak. A cytoplasmában nagymennyiségű glikogén van, a sejtek a P L A P (pla-
centalis alkalikus foszfatáz) antitesttel pozitíven reagálnak. Spermato-
genezis rendszerint hiányzik. A tumorsejtek néha elérik a rete testist és el-
keveredhetnek a rete sejtekkel. Egy-két százalékban infertilitást okoznak.
Gyakran cryptorch herében figyelhetők meg, valamint a tumoros here kon-
tralaterális párjában. Az esetek felében 3 - 5 év alatt rendszerint invazív tu-
morrá alakul az elváltozás.

1.4.2. Azonos szövettani típusú tumorok

1.4.2.1. Seminoma
A csírasejtes tumorok 35-71%-át teszi ki. A 40-50 éves férfiakban a leggya-
koribb, de fiatalabb korban is kialakulhat. A here rendszerint megnagyob-
bodik, akár a normális méret tízszeresére is. Makroszkóposán a tumor
szűrkésfehér, esetleg lebenyezett homogén metszlappal rendelkezik. Az
esetek 8%-ában a tokra, a herezacskóra, a mellékherére stb. terjed rá. Mik-
roszkóposán a típusos seminoma általában egyforma, nagyméretű, kerek
vagy sokszögletű határozott sejthatárral rendelkező elemekből épül fel. A
cytoplasma világos vagy finoman szemcsés, nagy mennyiségű glikogént, rit-
kán lipideket tartalmaz. A gömb alakú sejtmagokban rögös-szemcsés kro-
matin van és 1 - 2 nagy nucleolus. Mitózis ritka. A sejtek kötegeket, lobulu-
sokat alkotnak, ritkán cribriform vagy tubularis elrendeződésűek.
A gyér fibrovascularis stroma lymphocytákkal, ritkán eosinophilekkel be-
szűrt, esetleg granulomatosus reakcióval. Néha a felszaporodott stroma
kollagén rostos, gyakran hialinizálódott kötőszöveti nyalábokból áll. Egyes
esetekben syncytiotrophoblastok láthatók a tumorban. Tumor-óriássejtek
és Langhans-típusú óriássejtek is előfordulnak.
Egyes esetekben a mitózisok száma nagy, ilyenkor beszélünk magas
mitotikus aktivitású vagy anaplasticus seminomáról. Ezek a jelenségek a
prognózist nem érintik, ezért nem osztályozzák külön csoportba. Ezekben
az esetekben a stroma lymphocytás beszűrtsége hiányzik.
Tumor markerek. Pozitív az esetek 90%-ában PLAP antitestekkel. H C G
csak az óriássejtekben pozitív. A tumor A F P negatív és citokeratint sem
tartalmaz, ez különíti el határesetekben az embryonalis carcinomától.

564
1.4.2.2. Spermatocitás seminoma
A seminomák kb. 9%-át képezi, 40 éves kor felett fordul elő a leggyakrab-
ban. Tünetszegény daganat. Metszlap sárgás, esetleg mucinosus, szivacs-
szerű cysticus területek is előfordulnak.
A parenchyma 3 sejttípusból áll; a/ közepes méretű kerek eosinophil cyto-
plasmájú, kerek maggal rendelkező tumorsejtek, b/ nagy mono-binuclearis
vagy trinuclearis óriássejtek, c/ kisméretű basophil sejtek, basophil maggal,
keskeny eosinophil cytoplasmával. A sejtmagok csigavonalú vagy filamen-
tosus alakúak is lehetnek. Mérsékelt számban mitózisok láthatók. A cyto-
plasmában glikogén nincs. A gyér stromában nem látható lymphocytás be-
szűrtség, granulomatosus reakció is hiányzik. Relatíve jóindulatú forma,
ritkán azonban dedifferenciált sarcomával társul. Tumor markerek. P L A P
egyes tumorsejt csoportokban kimutatható. H C G és A F P negatív.

1.4.2.3. Embryonalis carcinoma

Tiszta embrionális hererák ritka. A csírasejtes tumorok 3-4%-át teszi ki, de
gyakran 40%-ban más tumorokkal együtt fordul elő. Leggyakoribb a 30
éves férfiakban. Kisméretű, rendszerint a rete testis közelében elhelyez-
kedő daganat. Metszlap szürkés-fehér, finoman szemcsés, esetleges bevér-
zésekkel és elhalásokkal. Szövetileg a tumor parenchyma változó nagyságú
és elrendeződésű, embryonalis jellegű epithelialis sejtekből épül fel, nin-
csenek éles sejthatárok. A homogén cytoplasma amphophil vagy vakuo-
lizált. A sejtmag ovális vagy kerek szabálytalan vékony maghártyával, a sejt-
magban is előfordul vacuolizáció, valamint egy vagy több nucleolus. Gyak-
ran fedik egymást a sejtmagok. Mitotikus alakok gyakoriak. A tumorsejtek
solid kötegeket, lobularis, tubularis, papiliaris szerkezetet alkothatnak. A
gyér stroma oedemas lehet, fibrosis és hialinizáció is előfordul, néha erősen
cellularis sarcomatosus jelleggel.
Tumor markerek. Mono- vagy multinuclearis óriássejtek, syncytiotropho-
blastok jelenléte miatt gócos H C G pozitivitás előfordulhat. Elszórtan
egyes sejtek A F P poztivitást mutatnak, főleg ha Yolk-zsák-elemek is van-
nak a daganatban. Citokeratin pozitivitás is jellegzetes.

1.4.2.4. Yolk-zsák-(endodermalis sinus) tumor

A csecsemők és gyermekek leggyakoribb heretumora, amely gyermekkor-
ban relatíve jóindulatú. Tiszta forma, felnőttekben ritka. A here megna-
gyobbodott. Metszlap homogén, sárgás-fehér, lebenyezett, mucinosus vagy
zsíros is lehet.
Szövettanilag a tumor kisméretű primitív sejtekből épül fel, amelyek típu-
sosán laza vakuolizált hálózatot vagy anasztomizáló tubulo-acinusos struk-
túrákat alkotnak. A tumorsejtek egyformák, kerekek vesicularis vagy hi-
perkróm magokkal. A sejtmag lehet megnyúlt vagy orsó alakú is. A kevés
cytoplasma vakuolizált, PAS-pozitiv diasztazi-rezisztens, hialingöböket is
tartalmazhat. Zsír és glikogén is előfordul. Perivascularisan a sugarasan
elhelyezkedő daganatsejtek ún. Schiller-Duval-testeket alkotnak. A gyér
stroma laza oedemas, cellularis, vagy hialinizált.
565
Tumor markerek. A tumorsejtek több mint 90%-a anti A F P pozitivitást
ad. Egyes sejtek PLAP-val reagálnak. HCG, H P L és SPI negativitás jel-
lemző.

1.4.2.5. Polyembryoma
Ritka tumor, amely 2 hetes embriót utánoz ammioticus és chroialis üregek-
kel, amelyet laza extraembryonalis mesenchyma vesz körül. Gyakran csak
egy lemez, egy üreg és yolk-zsák elemek láthatók. Embryoid testek leggyak-
rabban teratomában és kevert tumorokban vannak, tiszta formában nem
fordulnak elő.
Tumor markerek: A sejtek és a syntitiotrophoblast gyakran H C G pozitív,
A F P pedig a yolk-zsák elemekben mutat festődést.

1.4.2.6. Throphoblastos tumorok

Choriocarcinoma
Tiszta és kevert formája van. A tiszta choriocarcinoma rendkívül ritka,
20-30 éves korban fordul elő. A tünetek szegényesek, a here nem, vagy alig
nagyobbodik meg. A vérszérum HCG-szint rendszerint 1000 IE felett van.
A tumor szürkésfehér, a bevérzések következtében feketés vörösessárga
foltozottsággal, lehet cysticus is. Mikroszkóposán a tumor 2 sejttípusból
áll, ún. syntytiotrophoblastokból és cytotrophoblastokból. A syncytiotro-
phoblast nagy, sok maggal rendelkező óriássejt, a magok hyperchromak,
szabálytalan alakúak, a cytoplasma eosinophil vagy amphophil, gyakran
vacuolizált. Lehet orsó alakú is, egy, nagy hiperkróm szabálytalan maggal.
A cytotrophoblastok egyforma, közepes méretű sejtek, amelyek szorosan
egymás mellett helyezkednek el. A cytoplasma világos. Határozott sejtha-
tárok mellett kerek, egyforma, középnagy vesicularis magjuk van.
Tumor markerek: H C G pozitivitás a syncytiotrophoplastokban, sok sejtben
HPL, SPI és PLAP pozitivitás van. A F P negativitás jellemzi a tumort.
Kórlefolyása agresszív, gyorsan ad szervi és agyi áttéteket. A choriocarcino-
ma más csírasejtes tumorokkal együtt gyakran fordul elő.
Trophoblasticus piacentalis inplantatiós tumor
Mononuclearis sejtekből áll, a cytoplasma eosinophil, gyakran vacuolizált,
ezek a sejtek a syncytiotrophoblastok korai fejlődési stádiumára emlékez-
tetnek, a kisebb méretű tumorsejtek pedig a cytotrophoblastokra.
Tumor markerek: HCG, H P L vagy SPI pozitivitás. Leggyakrabban gyerme-
kekben és teratomákban fordul elő.
1.4.2.7. Teratoma
Tiszta forma, a csírasejtes tumorok 3%-át alkotja felnőttekben (20-30 éves
kor), csecsemőkben és gyermekekben pedig a tumorok 30-40%-át teszi ki.
A here rendszerint kissé megnagyobbodott. Metszlap cysticus, a cystákban
gelatinosus, mucinosus anyag lehet. Solid tumorrészek aránya változó, eb-
ben porc és csontszövet is előfordulhat.

566
Szövetileg a teratomák három csoportba sorolhatók. Érett, éretlen és te-
ratoma malignus területekkel. Az érett teratoma jól differenciált ecto-,
meso- és endodermalis szövetekből épül fel, ezek organoid elrendeződést
mutathatnak.
Éretlen teratoma, tökéletlenül differenciált szövetekből áll, így primítiv
neuroektodermalis elemekből, éretlen mirigyek, porc, embryonalis szöve-
tekre emlékeztető primitív masenchymalis elemekből. Felnőttekben ezek a
tumorok vér- és nyirokerek útján metasztatizálhatnak.
Teratoma malignus területekkel; sarcomatosus (chondro, rhabdomyo)
neuroblastoma, Wilms-tumor, laphám- vagy adenocarcinomás területekkel
rendelkezhet. Agresszív tumorok, gyakran metasztatizálnak.
Tumor markerek: A F P a mucinosus mirigyekben. C E A az adenocarci-
nomában és a gastrointestinalis mirigyekben.
Dermoid cysta
Herében ritka. Elszarusodó, többrétegű laphámbéléssel, bőrfüggelékek-
kel, foggal vagy más csontszövettel rendelkezhet. Rendszerint az érett tera-
tomák közé sorolható.

1.4.3. Tumorok több szövettani szerkezettel

A here csírasejtes tumorainak több mint 60%-a két vagy több tumor-
féleségből áll, a spermatocytás seminomát kivéve. A leggyakoribb társu-
lás az embryonalis carcinoma, yolk-zsák-tumor, teratoma és syncytiotro-
phoblastok. A malignus komponens alapján kell a daganatot csoporto-
sítani.
Sex-cord és stromális tumorok
Osztályozás W H O
Sex-chord és stromális tumorok
1. Leydig-sejtes tumorok,
2. Sertoli-sejtes tumorok,
nagysejtes kalcifikáló Sertoli-sejtes tumor,
3. granulosasejtes tumor,
felnőttkori,
juvenilis,
4. theca sejtes tumor,
5. differenciálatlan,
6. kevert.
Túmorok és tumorszerű elváltozások
Amelyek mind csírasejteket, mind sex-chord stromális sejteket tartalmaz-
nak
1. gonadoblastoma,
2. kevert csírasejtes-gonadalis stromális tumor.

567
Különleges daganatok
1. Gonadalis hamartoma,
2. carcinoid,
3. egyéb.
Lymphoid és haematopoeticus tumorok
Másodlagos tumorok
Leydig-sejtes tumor
Felnőttekben a heretumorok 3%-át alkotja. Gyermekekben macrogenito-
somiát okoz a tumorsejtek adrogén termelése kövtkeztében. Felnőttekben
24-35 százalékban gynecomastiával kísért libidó elvesztése, nőies szőrzet
kialakulása kíséri a sejtek ösztrogén termelése következtében.
A metszlap sárga vagy mahagóni-barna hialinizáció, elmeszesedés előfor-
dul. A tumor közepes nagy hexagonális (hatszögű) eosinophil szemcsés
vagy vakuolizált cytoplasmájú sejtekből áll. A sejtmag egyforma kerek vagy
ovális, vesicularis, finom kromatinnal, egy kisméretű nucleolusszal. Gyak-
ran nagy, két vagy többmagvú sejtek is előfordulnak, orsó alakú sejtek is
láthatók. A cytoplasmában, magban és extracellularisan Reinke-kristályok
patognomikus jelentőségűek, a tumorok 40%-ában megtalálhatók.
Lipofuszcin pigment és tesztoszteron is kimutatható a tumorsejtekben.
Stroma változó, gyakran vaszkularizált. A tumort a hyperplasiától kell el-
különíteni. 10%-ban malignus daganatként viselkedik, pleiomorphia gya-
kori, mitozis necrosis, érbetörés jellemzi a rosszindulatúságot.

Sertoli-sejtes tumorok
A felnőttkori heretumorok 2%-át teszik ki. Metszlap szürkésfehér, solid,
esetleg lebenyezett. Kisméretű vagy közepes sejtekből áll, a mag kerek vagy
ovális, vesicularis, finom kromatin, egy nucleolus van. Cytoplasma változó
mennyiségű, nagy világos vacuolumokkal, a sejtek rendszerint tubulusokat,
kötegeket képeznek. Mitozis ritka. A gyér stroma hialinizált.
Nagysejtes kalcifikáló Sertoli-sejtes tumor
A tumorsejtek nagyméretűek, köb hatszögletű, henger vagy orsó alakúak.
A bőséges cytoplasma finoman szemcsés eosinophil vagy amphophil, eny-
hén vakuolizált. A sejtmagok kerekek vagy oválisak, egy-két kisméretű
nucleolusszal. A sejtek solid kötegeket, trabekulákat, de tubulusokat is ké-
pezhetnek. A laza stroma lehet myxoid, de tömött kollagén rostokkal
átszőtt is, változó mértékű elmeszesedéssel. Gyakran társul más endocrin
szervek daganataihoz is (adenocorticalis, hyperplasia, adenoma, mucocu-
taneosus pigmentatio, szív myoma). Peutz-Jeghers-szindrómával, acrome-
galiával, hypercholesterolaemiával is társulhat.
Granulosasejtes tumorok
Occult és juvenilis variáns fordul elő. Felnőttben a tumor szürkésfehér le-
benyezett metszlappal rendelkezik.
Szövettanilag: a tumorsejtek solid kötegeket és microfollicularis struktúrá-
kat képeznek (Call-Exner-testek). A cytoplasma kevés, a sejtmag barázdált.

568
A juvenilis granulosasejtes tumor a leggyakoribb stromalis daganat, cse-
csemőkben és gyermekekben.
A metszlap cysticus és solid lehet. A tumorsejtek cytoplasmája halvány. A
mag kerek, a gyakori mitózisok ellenére benignus daganat.
Thecasejtes tumorok
Rendkívül ritka differenciálatlan stromalis daganat, gyakran kevert formá-
ban észlelhető.
1\imorok és tumorszeríí elváltozások, amelyek csírasejteket és sex-chord
stromális sejteket is tartalmaznak.
Gonadoblastoma
Normális herében ritka, rendszerint gonadalis dysgenesissel, pseudoher-
maphro-ditismussal társul. Metszlap sárgás. Elmeszesedés előfordul.
A szövettani szerkezetre jellemző, hogy részben seminoma sejtekre
emlékeztető sejtekből épül fel a tumor, emellett hialin nodulusok köré cso-
portosult stromalis sejtek is láthatók. Ez utóbbiakat szegélyszerűen veszik
körül a csírasejtek. Kiterjedt elmeszesedés alakulhat ki.

Kevert csírasejtes-gonadalis stromalis tumor

Proliferáló csírasejtek és stromalis sejtek alkotják, amelyek diffúz vagy tra-
becularis növekedést mutatnak.
Különleges daganatok
Gonadalis hamartomák
Hamartomás göbök változatos sejtösszetétellel androgén inszenzitivitással
rendelkező betegek egynegyedében fordul elő, multiplex formában. Éret-
len Sertoli-sejtekkel bélelt tubulusokból állnak, melyeket Leydig-sejtek kü-
lönítenek el egymástól. Ovarium stromát is alkothatnak. Néha multilocu-
laris Müller- vagy Wolf-féle cysták is láthatók. Az androgén inszenzitivitás
szindrómában a herében ovárium stroma, Leydig-sejtek és éretlen tubulu-
sok vannak.
Carcinoid
A tumorsejtek egyformák. A sejtmag kerek vagy ovális, eosinophil cyto-
plasmával körülvéve. A tumorsejtek anasztomizáló kötegeket, nyalábokat
alkotnak, perifériás paliszádszerű elrendezéssel.
Markerek: neuronspecifikus enoláz (NSE), kromogranin és S-100 poziti-
vitás.
Lymphoid és haematopoeticus tumorok
Kezdeti tünet a here megnagyobbodás, bármely életkorban, de leggyak-
rabban 50 éves betegekben fordul elő. Gyakran bilaterális a kifejlődés.
Metszlap homogén-szürkés, necrosis, bevérzések kialakulhatnak.
Szövetileg jellemző a kifejezett intertubularis, interstitialis daganatsejtes
beszűrtség, általában nagysejtes lymphomák. A tumor körüli seminiferosus
tubulusok atrophiája és hialinizációja gyakori. Másik gyakori jelenség a

569
véredények beszűrtsége. A non-Hodgkin-lymphomák, plasmacytoma mel-
lett ritkán Hodgkin-kór is előfordul.
Másodlagos tumorok
A tüdő, prostata, gyomor, vese, colon, pancreas, húgyhólyag, rectum, ap-
pendix carcinoid és malignus melanoma képezhet heremetastasist.
Az egyenes vagy „gyűjtő"csatornák, a rete, az epididymis, a ductus diffe-
rens és a tok, valamint az ezekkel összefüggő struktúrák tumorai
• Adenomatoid tumor,
• mesothelioma,
• mellékhere-adenoma,
• mellékhererák,
• gyűjtőcsatornák és a rete carcinomája,
• melanoticus neuroectodermalis tumor,
• ovarium epithel típusú tumorok,
• lágyrész-tumorok,
• osztályozatlan tumorok,
• tumorszerű elváltozások,
• epidermalis (epidermoid) cysta,
• nem specificus orchitis,
nem specificus granulomatosus orchitis,
• specificus orchitis,
• malakoplakia,
• fibromatosus periorchitis,
• sperma-granuloma,
• lipogranuloma,
• mellékvese maradványok,
• egyebek.
Adenomatoid tumor
Benignus daganat, változatos sejtképpel, a sejtek réseket, hasadékokat al-
kothatnak, endothelhez, mesothelhez hasonlíthatnak. A fibrosus stroma
gyakran hialinízált és esetleg lymphocytákkal beszűrt. Simaizom is előfor-
dulhat a tumorban. Gyakran a mellékherében alakul ki.
Mesothelioma
Az adenomatoid tumor mellett valódi benignus és malignus mesothelio-
mák is előfordulnak a herében.
Mellékhereadenoma
Jól körülírt cysticus tumor.
A tágult efferens ductusok microcystákat képeznek. A papillaris növedéke-
ket, glikogéngazdag vese-sejtes carcinomára emlékeztető hám borítja. Bi-
lateralitás eseteiben Hippel-Lindau-komplex gyanúját kelti.

570
A rete és a gyűjtőcsatornák adenomája
Ritka, a rete cysticus. A tumor tubulusokból épül fel, melyeket henger-
vagy köbsejtek bélelnek. A bélelő hám a Sertoli-sejtekre emlékeztet. Papil-
laritás is kialakulhat. A rete hyperplasiától el kell különíteni.
A rete testis, gyűjtőcsatorna és mellékhererák
Nagyon ritka. Áttéti rákoktól és mesotheliomáktól kell elkülöníteni.
A retére lokalizált tumorok.
Szövetileg többmagsoros hengerhámmal bélelt tubulusok, papillaris struk-
túrák. A magok hiperkrómak, mitózisok előfordulnak. Infiltratív terjedés
jellemző.
Melanoticus neuro-ectodermalis tumor
Mellékherében, ritkán a herében alakulhat ki. Szövetileg két komponens-
ből áll; epithelszerű sejtek, amelyek kötegeket, trabeculákat képeznek, a
cellularis fibrosus stromában pedig sötétre festődő lymphocytaszerű
tumorsejtek vannak. Ezt a tumort retinal anlage, melanocytás hamartoma
és melanoticus progonoma névvel is jelölik.
Ovarialis epithel típusú tumorok
Ritka here-mellékhere daganatok, hasonlóak az ovarium serosus cystade-
noma, serosus adenoma, borderline adenoma, serosus carcinoma, muci-
nosus cystadenomához. Az ovarium világos sejtes carcinomája, a Brenner-
tumor endometriosis, endometrioid carcinomaszerű daganatok a herében.
Lágyrész-tumorok
Lipoma, malignus fibrosus histiocytoma, liposarcoma, fibrosarcoma és
leiomyosarcoma a leggyakoribb lágyrész-daganatok herében. Kizárólag a
paratesticularis régióban és a ductus deferensben alakulnak ki.
Osztályozatlan tumorok
Túmorszerű elváltozások
Epidermalis (epidermoid) cysta
Elszarusodó többrétegű laphámmal bélelt cysták, bőr járulékos mirigyet
tartalmaz.
Nem specifikus orchitis
Nem tumoros, gyulladásos heremegnagyobbodás.
Nem specifikus granulomatosus orchitis
A degenerálódott tubulusokban, vagy a tubulusok között granulomatosus
gyulladás.
Specifikus orchitis
Rendszerint here-mellékhere együttes gyulladása. Tuberculosis, syphilis.
Brucellosis, rickettsiosisok, mumps okozta heregyulladástól kell elkülöní-
teni.
Malakoplakia
Nagy Michaelis-Guttmann-testeket tartalmazó hisztiocyták a malako-
plakia fő alkotóelemei.

571
Fibromatosus Periorchitis
Diffúz vagy fokális fibroblast-proliferációk, amelyek később hyalinizálód-
nak. Gyulladás vagy trauma okozza.
Spermium granuloma
Főleg mellékherében a spermatozoák extravasatioja eredményeképpen,
néha vasectomiát követően jön létre. A granulomában spermatozoákat
fagocitált histioid elemek vannak.
Lipogranuloma
Reaktív szklerotizáló elváltozás, injectio vagy más olajos anyag eredmé-
nyezi.
Adrenalis, mellékvese residuum
Tokba zárt mellékvesekéreg-sejtek csoportja. A ductus deferens felszínén a
rete testisben vagy a hereparenchymában láthatók.
Más tumorszerű elváltozások
Gonadalis lépműködés, számfeletti here intratesticularis bevérzés. Leydig-
sejtes göbök a ductus deferensben, mesonephrogen residuumok Müller-
féle residuumok és változó típusú cysták jönnek szóba.

Prognosztikai faktorok
• A tumort alkotó sejtek típusa
• Vér- és nyirokér-invasio jelenléte
• Pathológiai stádium
Seminoma csoportban agresszivitást jelez a nagyszámú mitózis, stromalis
lymphocytainfiltráció hiánya vagy kis mértéke.
A legrosszabb prognózisú a nem seminomatosus csírasejtes tumorok kö-
zött a choriocarcinoma, utána az embryonalis carcinoma következik.
Kombinált tumorokban használható markerek az embryonalis carcinoma
jelenléte, aránya és az érbetörés.

1.5. Várható biológiai viselkedés

Megítélése, prognosztizálása elsődlegesen a daganat szövettani típusa, ki-
terjedtsége, a kezelésre adott válasz és a klinikai porgnosztikai adatok alap-
ján lehetséges. A klasszikus seminomák általában kemo- és sugárkezelésre
jól reagálnak. A spermatocytás seminoma gyakorlatilag nem, az anaplasti-
cus seminoma gyakran képez metastasist és kezelésre is rosszabbul reagál.
A seminoma throphoblasticus óriássejtekkel nagyon agresszív biológiai vi-
selkedésű.
A nonseminomák többsége kemoterápiára érzékeny, kisebb része primer,
±11- szekunder rezisztenciát mutat. A carcinoma embryonale agresszív nagy
malignitású, gyakran és gyorsan metasztatizáló daganat, többségében a ke-

572
zelésre jól reagál. A polyembryoma szintén nagy malignitású, ritka tumor.
A teratoma érett formája kevésbé, malignusan transzformált formája kife-
jezetten agresszív, kezeléssel jelentős remissio érhető el.
A teratocarcinoma és a többi vegyes tumorok gyorsan képeznek áttétet, ez
utóbbiak biológiai viselkedését a komponensek nagymértékben befolyá-
solják. A heretumorok többsége limfogén metastasisokat képez, amitől a
choriocarcinoma nagymértékben különbözik. Elsődlegesen haematogen
úton terjed, gyors progressziójú, kezelésre kevésbé reagál. Kis occult pri-
mer tumornál hamar jelentkezik panaszt okozó szervi áttét.
A heredaganatok patológiai leírásainál meg kell említeni, hogy a tumor
infiltrálja-e a hereburkot, beterjed-e a mellékherébe, a rete testis területé-
be, ¡11. látható-e ér- vagy nyirokérinvasio. Ezek a szövettani típustól függet-
len fontos prognosztikai, patológiai paraméterek.
Hematogen áttét elsősorban a tüdőkben, májban, agyban és csontokban
keletkeznek, ez utóbbiak rossz porgnosztikus jelek.
Több klinikai prognosztikai faktor ismert, melynek alapján a betegeket
„jó" és „rossz" prognózisú csoportba osztják, s mely alapján már a kezelés
megkezdése előtt a betegség kimenetele megjósolható. Ennek meghatáro-
zása a kombinált kemoterápiás kezelést lényegesen befolyásolja.

1.5.1. EORTC által nonseminoma tumorokban használt

prognosztikai beosztás

Rossz prognózist jelent, ha nagyobb

vagy egyenlő
retroperitonealis nyirokcsomó-conglomeratum 10 cm
mediastinalis és/vagy supraclavicularis
nyirokcsomó conglomeratum 5 cm
tüdőmetastasisok száma 20
béta-hCG 10 000 ILI/ml
AFP 1000 ng/ml

573
1.5.2. TNM-osztályozás (UICC 1997 - Union Internationale
Contre la Cancer)

pT- primer tumor

pTX Primer tumor nem ítélhető meg.
pTO Primer tumor nem mutatható ki, a here szövettani vizsgálata pl. heg a
testisben.
pTis Intratubularís tumor: preinvazívcarcinoma (carcinoma in situ).
pT1 A tumor a testisre és a mellékherékre terjed és nincs vascularis
- lymphaticus érinvasio. A tunica albugineát involválhatja, de tunica
vaginalist nem.
pT2 A tumor beszűri a tunica albugineán túli területeket és/vagy a mel-
lékherét+vascularis lymphaticus érinvasio vagy a tumor a tunica
albugineán túl terjed involválja a tunica vaginalist is.
pT3 A tumor beszűri az ondózsinórt +/- vascularis lymphaticus érinvasio.
pT4 A tumor a scrotumra terjed +/- vascularis lymphaticus érinvasio.
NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincsenek környéki nyirokcsomó metastasisok.
N1 Egy 2 cm vagy kisebb nyirokcsomó-metastasis vagy multiplex nyirok-
csomóáttét, de a legnagyobb átmérője <2 cm.
N2 Egy 2-5 cm közötti vagy több 5 cm alatti nyirokcsomóáttét.
N3 5 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttét.

M- távoli áttétek
MX Nem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt.
MO Nincs képalkotó/patológiai vizsgálatokkal kimutatható nyirokcsomó-
áttét.
M1a Nem regionális (juxtaregíonalis) nyirokcsomó- vagy tüdőáttétek.
M1b Nem tüdőben levő visceralis áttétek.

Serum tumormarker- szintek

LDH béta-HCG(mU/ml) AFP(ng/ml)
SO nincs laboratóriumi vizsgálatokkal kimutatható kóros érték
S1 <1,5 x normál érték <5000 <1000
S2 1,5-10x normál érték 5000-50000 1000-10000
S3 > 10x normál érték > 50000 >10000

574
1.5.3. Klinikai stádium
IGCCCG* - UICC 1997
"Internationale Germ Cell Cancer Collaborative Group

Stádium 0 pTis pNO MO SO-Sx

Stádium IA pT1 pNO/NO MO SO
Stádium IB pT2-T3-T4 pNO/NO MO SO
Stádium IS bármely T pNO/NO MO S1-3
Stádium IIA bármely T pN1 /N1 MO S0/S1
Stádium IIB bármely T pN2/N2 MO S0/S1
Stádium IIC bármely T pN3/N3 MO S0/S1
Stádium IMA bármely T bármely N M1 S0/S1
Stádium IIIB bármely T bármely N M0/M1 S2
Stádium IIIC bármely T bármely N M0/M1 S3
bármely T bármely N M2 bármely S

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A herenagyobbodás, tapintása megváltozásának, és a rezisztencia megjele-
nésének ideje, körülményei. Az emlő érzékenységének, megnagyobbodá-
sának, a hasi fájdalom és/vagy, a supraclavicularis nyirokcsomók megjele-
nésének, előző inguinalis műtét, cryptorhismus rögzítése.

2.1.2. Megtekintés
Scrotum, nyálkahártyák, mellek stb.

2.1.3. Fizikális vizsgálat

Az általános belgyógyászati vizsgálatoknál a here, a has, a mellek és a peri-
fériás nyirokcsomórégió gondos tapintása szükséges.

2.1.4. Laboratóriumi vizsgálatok

A vérkép, vizelet, Szérum-bi, SGOT, SGPT, GGT, ALP, CN, Szérum-krea-
tinin és ionok rutin vizsgálata.

575
2.1.5. Biológiai markerek vizsgálata
Szükséges markervizsgálatok: AFP, (3-HCG, seminoma esetén NSE is.
Az A F P felezési ideje 7 nap, p-HCG - n e k 3 nap.
A stádiummal (a betegség kiterjedésével) az L D H áll szoros kapcsolatban.
Az NSE-nek és az LDH-nak felezési ideje nem ismert.
Sex-chord és stroma tumoroknál az előbbiek helyett a hormonokat
(ösztradiol, östriol, progeszteron, tesztoszteron) tekintjük és vizsgáljuk
biológiai markerként. Tiszta seminománál az orchiectomia előtti AFP-
érték sem lehet emelkedett, ellenkező esetben a szövettani lelet ellenére
a tumort nonseminomaként látjuk el. A p-HCG legújabb irodalmi adatok
szerint 500 mIU/ml szint alatt a tumor még tiszta seminomaként kezelhető.

2.1.6. Here UH-vizsgálata

Segít a nem tapintható kis tumor kimutatásában.

2.1.7. Staging vizsgálatok

A mellkas-röntgenfelvételen túl az abdominalis U H , CT, olykor nagyobb
hasi rezisztencia esetén MRI, aorto- és/vagy cavográfia szükséges. Ez utób-
biak az resecabilitas eldöntéséhez nélkülözhetetlenek.

2.1.8. Agyi CT vagy izotópscan gyanú esetén

2.2. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés

során
2.2.1. Anamnézis, megtekintés, fizikális vizsgálat
Seminoma
1. évben 6 hetente,
2-3. évben 3 havonta,
4-6. évben 6 havonta,
6. év után évente.
Non-seminoma
1. évben 4 hetente,
2. évben 2 havonta,
3. évben 3 havonta,
4. évben 4 havonta,
5. évben 5 havonta,
5-10 év között 6 havonta és
10. év után 12 havonta végzendő.

576
Sex-chord és gonad-stromalis tumorok:
5 évig 3 havonta
- ebbe a csoportba tartozó tumorok több mint 90%-a benignus. A pato-
lógiai képből nem mindig lehet megjósolni a malignitást, ezért minden
beteget 5 évig követni kell.

2.2.2. Laboratóriumi vizsgálatok

A kontrollvizsgálatok (1. 2.2.1.) idején: vérkép, vizelet, süllyedés, CN,
Szérum-kreatinin, Szérum-bilirubin, GGT, SGOT, SGPT.

2.2.3. Biológiai markervizsgálatok

Rendszeresen a kontrollvizsgálatok (1. 2.2.1.) idején. (AFP, 13-HCG, semi-
noma esetén NSE is).

2.2.4. Mellkas-röntgenfelvétel
A 2.2.1. pontban megadott kontroll időpontokban.

2.2.5. Hasi UH-vizsgálat

„Watch and wait" program esetén az első évben havonta, a második évben
2 havonta,de a CT alkalmával nem; később 5 évig évente két-szer végezzük.
Adjuváns kemoterápia vagy RLA után az első évben 2 - 3 havonta, a máso-
dik évben 4 havonta, később évente 1-2-szer szükséges.

2.2.6. Hasi CT-vizsgálat

„Watch and wait"-nél az első évben 3 havonta, a második évben 6 havonta,
később csak gyanú esetén.
Megjegyzés: I/A stádiumban 2 cm-nél kisebb nonseminoma tumoroknál, a
castratio után negatív markerek eseteiben, kellő kooperáció esetén a beteg
felvilágosítása után, szoros kontrollvizsgálatok mellett a „watch and wait"
(wait and see, surveillance) programmal kb. 70%-ban lehet elkerülni mind
az RLA-t, mind a kemoterápiát.
(1. I G C C C G 1997 klinikai stádium „watch and wait" kritériumok és T N M
szerinti kezelést).

3. A kezelés általános elvei

A heretumor kezelése jól szervezett, gyakorlott multidiszciplináris teamet
igényel, melynek része az urológus-sebész, patológus, kemoterpeuta, ra-
dioterapeuta, radiológus, laboratóriumi szakember, szükség szerint speciá-

577
lis kiegészítő konzíliumi háttér (érsebész, mellkassebész, neurológus, sze-
mész, aneszteziológus stb.).
Marker vizsgálatok nélkül a beteg követése nem megfelelő.
Mind az RLA, mind a sugár, mind a kemoterápia megkezdése előtt
amennyiben lehetőség van rá spermabankolás szükséges.

3.1. Sebészi kezelés

A heredaganatok komplex kezelésének egyik eleme a sebészi kezelés, mely
a primer tumor és a nyirokcsomó áttétek sebészi kezelését foglalja magá-
ban.
A germinalis heredaganatok kezelését a primer daganat szövettani típusa,
a felismeréskori klinikai stádium és a szérum daganat-markerszint határoz-
za meg. Az elmúlt évtizedben jelentős változás történt, több alternatív ke-
zelési mód áll a korai stádiumok kezelésére, emiatt a nyirokcsomóáttétek
kezelésének indikációs területe részben jelentősen módosult, részben pe-
dig szűkült.

3.1.1. Az elsődleges daganat sebészete

3.1.1.1. A daganat gyanúja elegendő indok a here feltárására
Még a hereultrahang birtokában is az egyetlen biztos diagnosztikus mód-
szer maradt, különösen gyulladásos formában jelentkező esetekben. Intra-
operatív szövettani vizsgálatra rendkívül ritkán van szükség, a feltárt daga-
natos here makroszkópos képe, a daganatra történő rámetszés egyértelmű-
vé teszi a diagnózist.
3.1.1.2. Magas castratio végzendő
A daganatos herét a funiculus előzetes, puha leszorítását követően lehet
explorálni, a funiculust pedig annak hasüregbe lépésénél kell csonkolni.
Mivel a műtét relatíve sürgős, a műtét előtt csupán a minimum vizsgálatok
(markerek, mellkas) végzendők el, a további klinikai staging vizsgálatokra
a műtét utáni szak alkalmas. Inguinalis block-dissectióra rendívül ritkán,
csak makroszkóposán áttétes nyirokcsomók esetén van szükség.
3.1.1.3. Tisza seminoma fogalma
Tisztázása alapvetően fontos a megfelelő kezelés kiválasztásában. A tiszta
seminoma nem csupán szövettani, hanem klinikai fogalom:
1. Szövettanilag csak seminomás komponenst tartalmaz a daganat.
2. Klinikailag az A F P normál tartományban (minden emelkedett A F P
szinttel bíró seminoma nonseminomaként kezelendő!)
3. 500 mIU/ml alatti (3-HCG pozitivitás még tiszta seminomát jelent.
3.1.2.1. A retroperitonealis nyirokcsomóáttétek sebészete/RLA/
Korai stádiumokban a nonseminoma típusú heredaganatok esetén indo-
kolt, klinikailag tiszta seminomák esetén túlhaladott, indokolatlan. Előre-

578
haladott stádiumbeli tiszta seminomák induktív chemotherápiáját köve-
tően fennálló maradékok sebészi eltávolítása szóba jöhet, bár újabban
egyesek sugárkezelést ajánlanak.
Akár módosított, akár kétoldali RLA-ra van szükség, csak az idegmegőr-
zéssel végzett műtét garantálja legbiztosabban /98%/ az antegrád ejakulá-
ció, a fertilitás megőrzését.

3.1.2.2. Ajánlott műtéti típusok

a) Módosított RLA (behatárolt terjedelmű, egyoldali).
Feltételei: makroszkóposán ép retroperitonealis nyirokcsomók, daganat-
mentes intraoperatív nyirokcsomó-biopsia (sentinel nyirokcsomók + dis-
sectiohatár), előzőleg semmilyen inguinoscrotalis műtét nem lehet (atípu-
sos metasztatizálás), szövettani vizsgálat során a daganatba ér- vagy nyirok-
ér-betörési jel, heretok-, mellékhere-, funiculus- vagy scrotumfal-invasio
nem lehet.
Javallat: U I C C stádium I.
„Watch and wait" versus módosított R L A kérdésében a szakmai feltételek
megléte esetén a beteg preferenciája dönt. Mindkét kezelési mód túlélési
eredményei azonosak. A „Watch and wait" fő előnye a fertilitás megőrzése,
a módosított RLA-é a biztonság (pontos sebészi-patológiai stádium!).
b) Nerve sparing RLA (idegkímélő' RLA)
Fő célja a fertilitás megőrzése. Az ejaculatumürítés 95%-ban megtartható,
így a „Watch and wait" biztonságos alternatívája. Javallat: U I C C stádium
II/A nonbulky betegeken.
c) RLA bilateralis
A klasszikus, radikális műtéttípus, kétoldali retroperitonealis + daganatos
oldali iliacalis dissectiót jelent nagyér-mobilizálással.
Javallat: U I C C stácium II/A nonbulky esetekben. Fertilitásvesztés aránya
80% körüli, előtte spermabank igénybevétele megfontolandó. Módosított
RLA feltételei hiánya esetén is!
d) Salvage RLA
Javallat: előrehaladott stádium II/B bulky + III kezelésére kemoterápiát
követően parciális remissio vagy stacioner, esetleg progresszív retroperi-
tonealis állapot (growing tumor szindróma) esetén. Komplett remissio ese-
tén (maradék mérete max. 2 cm) nem indokolt, relapsusveszély alacsony.
A retroperitonealis nyirokcsomóáttét méretét megkisebbítő célzatú, úgy-
nevezett
e) debulking RLA túlhaladott, végzése nem ajánlott!
Indokai:a műtét az egyetlen mód a retroperitonealis maradék természe-
tének tisztázására. Nincs semmi összefüggés a maradék CT és UH denzi-
tása, markerek és a szövettani összetétel között (Donohue, Sagalovsky), a
posztkemoterápiás szövettan a további kezelés vezérfonala. A retroperi-
tonealis maradék 1/3-1/3 arányban necrosis-fibrosis, érett teratoid dege-
neratum vagy aktív tumorszövet lehet.

579
f) Second-look RLA
Csupán annyiban különbözik a salvage műtéttől, hogy primer RLA-t
követően kialakult retroperitonealis relapsus esetén, kemoterápiás induk-
ciót követően végezzük.

3.1.3. Nonseminomák sebészi

és alternatív kezelési módjai

UICC stádium 1 Stádium ll/A,B Stádium ll/C.éslll

1. RLA unilateralis 1. RLA bilateralis+obszerváció Induktív kemot.
2. „wait and see" 2. RLA+ adjuváns kemoterápia (4 széria BVB.BEP)
3. primer kemoterápia 3. Primer kemoterápia + salvage RLA
2 széria VPB vagy BEP

A kezelési alternatívák közötti választást az egyes klinikai stádiumok rizi-

kófaktorainakjelenléte vagy hiánya dönti el.
A legjobban kidolgozottak az U I C C stádium I rizikófaktorai, melyek az
occult retroperitoneális nyirokcsomóáttét valószínűségére utalnak. Bárme-
lyikük jelenléte kizárja a wait and see lehetőségét. A műtét versus primer
kemoterápia kérdésében elsősorban a beteg fertilitásának megtartása, má-
sodsorban alkati okok (extrém obesitás, patkóvese, stb.), valamint a beteg
preferenciája dönt. Az alternatív kezelési módok előnyeiről/hátrányairól a
beteg tényekre alapozott módon felvilágosítandó!

UICC stádium I - rizikófaktorai:

1. Szövettani típus: seminoma/nonseminoma.
2. Intra és peritumorális ér és/vagy nyirokérinvasio.
3. Rete testis, tok, funiculus érintettsége.
4. Embryonalis carcinomás komponens 50% felett.
5. Daganat mérete: nonseminoma 2 cm T4-,
tiszta seminoma 3 cm T I .
6. Teratoid vagy yolk sac komponens a primer tumorban.
7. Magas castrációt követően marker pozitív/negatív helyzet.

Mindezek alapján 2 csoportot különböztetünk meg:

alacsony rizikó: • rizikófaktor negatív,
• nyirokcsomóáttét valószínűsége 23%.
Javasolt kezelés: wait and see • szoros követés
magas rizikó: • rizikófaktor pozitív,
• nyirokcsomóáttét valószínűsége 84%.
Javasolt kezelés: 1. R L A bilaterális,
2. primer kemotherápia /2—4 széria/.

580
UICC stádium II - fő rizikófaktora a retroperitonealis nyirokcsomóáttét
mérete:
1. low stage II: 3 cm-nél kisebb retroperitonealis nyirokcsomóáttét ese-
tén bilaterális RLA -Hadjuváns kemoterápia.
2. high volume stage II: 3 cm feletti nyirokcsomóáttét esetén primer/in-
duktív kemoterápia + szükség szerint salvage RLA.
Az előrehaladott stádiumbeli /UICC stage II/C - bulky disease
és IH/salvage sebészi kezelése/salvage RLA /:
Indikáció:
1. minimum 4 széria induktív kemoterápiát /BEP/ követően kialakuló
parciális klinikai remisszió /maradék mérete 1 - 2 cm-nél nagyobb/
2. normalizálódott vagy normalizálódó markerszintek / m a r k e r + helyzet
kényszerindikáció!/
Prognosztikai faktorok salvage RLA során:
1.A parciális remisszió eléréséhez szükséges induktív kemoterápiás
szériák száma: 6 széria u .
2. Komplett/inkomplett sebészi resectio - túlélés 84% vs.60%.
3. A posztkemoterápiás szövettan - túlélés necrosis/fibrosis 77-89%,
érett teratoid elem 84-93%,
aktív carcinoma 44-66%.
4. Second-look RLA, marker pozitív helyzetben végzett resectio túlélé-
se a legrosszabb /60% alatti/.
Az induktív kemotherápia + salvage RLA kezelési mód előnyei:
1. Az egyetlen mód a retroperitonealis maradék természetének megíté-
lésére (CT, MRI, markerek, sőt a P E T sem megbízhatóak).
2. Az induktív kemoterápia elősegíti a resectio, a regresszió mértéke
prognosztikai értékű.
3. A kemoterápia a maradék kiérését eredményezi, előfordulás:
necrosis/fibrosis 45-50%,
érett teratoid elem 35%,
élő, aktív carcinoma 15-20%.
4. A kemoterápia utáni szövettan a további kemotherápia vezérfonala.
5. A kemoterápia utáni maradék szövettana prognosztikai értékű

3.2. A heredaganatok sugárkezelése

3.2.1. Aseminoma sugárkezelése
3.2.1.1. Általános szempontok
• A castratiót követően a seminoma standard kezeléseként sugárterápiát
végeznek a rekesz alatti nyirokrégiókba történő feltételezett vagy bizo-
nyított (mikroszkopikus, illetve makroszkopikus) áttétképződés kezelé-
se céljából.

581
• Az indikáció felállításához a szövettani lelet, a műtéti leírás és a staging
vizsgálatok eredményei nélkülözhetetlenek.
• A seminoma típusú daganatok sugárérzékenyek.
• A sugárkezelés kevés kivételtől eltekintve a posztoperatív időszakban
történik.

3.2.1.2. Céltérfogatok
Általános szabályok:
• 2 cm-es margó szükséges a kimutatható daganatos massza, vagy a bizo-
nyítottan daganatos/feltételezetten daganatos nyirokcsomók körül.
• A maradék here lehetőleg legalább 3 cm-re legyen a besugárzási mező
szélétől.
Paraaortalis mező (PAO):
Felsőszél: Th 11. felső zárólemeze (egyesek a Th 10. felső záróle-
mezére teszik).
Alsó szél: L 5. alsó zárólemeze.
Oldalsó szél: a lumbalis csigolyák processus transversusai (kb. 8,5-9 cm a
szélesség, ha nincs nagyobb nyirokcsomó). A vese magassá-
gában bal oldali heretumor esetében a bal oldali, illetve jobb
oldali heretumor esetében mindkét oldali vesehilusi nyirok-
csomókat is bele kell venni a mezőbe.
PAO és azonos oldali parailiacalis (PIL) mező
Felsőszél. Th 11. felső zárólemeze.
Alsó szél: az os pubis ramus superior margó inferiorja (egyesek a
vápatető vonalára helyezik az alsó mezőhatárt a maradék
here kisebb sugárterhelése érdekében).
Oldalsó szél: a lumbalis csigolyák processus transversusai
(kb. 8,5-9 cm a szélesség, ha nincs nagyobb nyirokcsomó),
majd: a L 5. azonos oldali processus transversusától az azo-
nos oldali vápatető külső sarka, illetve a L 5. ellenoldali
processus transversusától a foramen obturator azonos oldali
felső sarka.
PAO + azonos oldali PIL mező + azonos oldali inguinalis mező
Felsőszél: Th 11. felső zárólemeze.
Alsó szél: a foramen obturator alsó kontúrjának szintje.
Oldalsó szél: a lumbalis csigolyák processus transversusai
(kb. 8,5-9 cm a szélesség, ha nincs nagyobb nyirokcsomó),
majd: a L 5. azonos oldali processus transversusától az azo-
nos oldali vápatető külső sarka, illetve a L 5. ellenoldali
processus transversusától a foramen obturator azonos oldali
felső sarka. Az előzőekben jelzett pontoktól függőlegesen le-
felé halad a mező széle.

582
PAO + kétoldali PIL mező - a fentiekben részletezett határok mindkét
oldalon.
PAO + kétoldali PIL + egy - vagy kétoldali inguinalis mező - a fentiekben
részletezett határok mindkét oldalon.

3.2.1.3. Dozírozás
A rekesz alatti sugárkezelés kemoterápia nélkül:

NO 25 Gy
N1 25 Gy + 5 Gy boost a megnagyobbodott nyirokcsomóra.
N2 25 Gy + 10 Gy boost a megnagyobbodott nyirokcsomókra.
N3 Kemoterápiával kell indítani a kezelést.

Ha vénás érbetörés vagy N3 nyirokcsomó státusz miatt csak a kemoterápiát

követően kerül sor a nyirokrégiók sugárkezelésére, akkor az irradiacio
előtt a hasi CT-vizsgálat megismétlése szükséges. A sugárterápia dózisa en-
nek eredményétől függ: a residualis nyirokcsomók méretei szerint a fen-
tebb részletezett dózisok az irányadók.

3.2.1.4. A sugárterápia technikai részletei

• minden esetben nagy energiájú fotonbesugárzást alkalmazunk: 18 MV
fotont a PAO és PIL esetében, 6 MV fotont, ha az inguinát is be kell su-
garazni,
• a szembenálló mezőket (sugárbiológiai megfontolásokból) naponként
kell kezelni,
• a napi dózis: 1,8-2,0 Gy,
• izocentrikus beállítás,
• gerincvelő-takarásra a fentebb részletezett dózisok mellett nincs szük-
ség,
• heretakarást minden esetben alkalmazni kell.

3.2.1.5. A sugárterápia feladása

Bizonyos esetekben a sugárterápiától el lehet tekinteni. Ilyen eseteket je-
lent a spermatocytás seminoma (az áttétképzési potenciálja minimális), ha
csak egy működőképes veséje vagy patkóveséje van a betegnek (a vesekáro-
sodás veszélye jelentős), Crohn-betegség és colitis ulcerosa (a bélsérülés
veszélye nagy), jelentős (pl. 40 cm körüli) testátmérő (a belek nagy tömege
részesülne sugárzásban, ami csillapíthatatlan hasmenést eredményezne),
vagy ha megelőzően RLA-ra került sor (a subdiaphragmalis nyirokkeringés
teljesen megváltozik). A felsorolt esetekben adjuváns terápia szükséges-
sége esetén kemoterápia (vagy a szoros követés) jön szóba.

583
3.2.2. Anonseminoma sugárkezelése
A nonseminoma típusú csírasejt-daganatok kevésbé reagálnak radioterá-
píára. A sugárkezelés mindig egyedi elbírálás alapján történik.

3.3. Kemoterápia
Megfelelő tapasztalattal rendelkező centrumokban célszerű végezni.

3.3.1. A gyógyszeres kezelés célkitűzései

• Többségében kuratív, részben palliatív.
• Adjuváns: castratio, RLA, metastesectomia után és micrometastasis
gyanúja esetén. Megítéléséhez a műtéti és részletes hisztológiai leírás
elengedhetetlen.
• Neoadjuváns: disszeminált, primeren műtéttel nem kezelhető betegek
ellátására. A herében a meglevő barrier miatt a kemoterápiás gyógy-
szerek kis koncentrációban jutnak be, ezért előrehaladott esetekben a
castratiót lehetőleg el kell végezni.
A metastaticus csírasejt típusú heredaganatos betegek terápiás döntéséhez
az I G C C C G szerint prognosztikai faktorok alapján az alábbi osztályozást
használjuk:

Jó prognózis
Nonseminoma Seminoma
Primer testis/retroperitonealis kiindulású Bármely primer kiindulású hely
és és
csak pulmonalis áttét csak pulmonalis áttét
jó markerek: mind Normál AFP
AFP<1000 ng/ml Bármely béta-HCG
béta-HCG<5000 lmll/ml Bármely
LDH LDH<1,5 x N*

Közepes prognózis
primer testis/retroperitonalis eredetű Bármely primer eredetű
csak pulmonalis metastasis Visceralis metastasis (kivéve tüdő)
közepes szérum-markerszint: bármely Normál AFP AFP
1000-10000 ng/ml és/vagy Bármely béta-HCG béta
HCG 5000-50000 ImU/ml és/vagy Bármely
LDH LDH 1,5-10 x N

584
 Rossz prognózis
Primer mediastinal kiindulású vagy nincs
nem pulmonalis visceralis metastasis vagy
rossz szérum-markerszint: bármely
AFP >10000 ng/ml
béta HCG >50000 ImU/ml
LDH > 10xN*

N*: a normál érték felső határa.

3.3.2. Használható gyógyszeres kombinációk

3.3.2.1. VPB (klinikailag megítélhető kis tumortömeg esetén)

Vinblastin 6,0 mg/m2 -2. nap iv.

2
Cisplatin 20 mg/m 1-5.nap iv. infúzió
Bleomycin 30 mg 2.,9.,16. nap im.

3.3.2.2. BEP (klinikailag megítélhető kiterjedt tumortömeg esetén)

Bleomycin 30 mg 2.,9.,16., nap im.

Etoposid
(Vepesid) 100 mg/m2 1-5. nap iv. infúzió
Cisplatin 20 mg/m2 1-5. nap iv. infúzió

3.3.2.3. VIP (másodlagos, harmadlagos kezelésre)

Etoposid
(Vepesid) 100 mg/m2 1-5. nap iv. infúzió
Ifosfamid
(Holoxan) 40 mg/kg 1-5. nap iv. infúzió
2
Cisplatin 20 mg/m 1-5. nap iv. infúzió

Megjegyzés:
A kezeléseket 3000 ml hidrálással, VIP alkalmazásakor a vizelet alka-
lizálásával, 0, 4, 8 órakor az Ifosfamid napi dózisa 20%-ának megfelelő
Uromitexan iv. adásaival kell végezni vagy az Ifosfamid adagjával azonos
dózisban 1 alkalommal több órás vagy folyamatos infúzióban. Normális
vizelet, máj- és vesefunkció, hematológia értékeke esetén 4 hetente is-
mételhető.

585
4. Primer kezelés
A beteg kezelésére a TNM, ill. a klinikai stádium szerint

4.1. A seminoma kezelése a hereműtét után

Stádium Sugárkezelés a stádiumtól függően
IA PAO beugárzás (25 Gy) - standard kezelés
„watch and walt" - alternatív kezelés
ha: a tumor nagysága egyenlő vagy kisebb 3 cm-nél, nincs
érinvasio (sem vénás, sem nyirok), nem érintett a rete testis,
a mellékhere, a tunica albuginea, a funiculus spermaticus,
a hasi CT, UH, MRI negatív
Carboplatín monokemoterápia - alternatív kezelés
IB PAO + azonos oldali PIL-régió besugárzás (25 Gy)
Scrotalis infiltráció esetén az azonos oldali inguinalis régió be-
sugárzása is.
Vénás érbetörés esetén 2 ciklus VPB vagy BEP után kiegészítő
sugárkezelés.
IIA PAO + PIL-regió besugárzás (25 Gy + 5 Gy boost a megnagyobbo-
dott nyirokcsomókra)
l> féloldali PIL: vesehilus környéki,
> kétoldali PIL: vesehilus alatti paraaortalis érintettség esetén.
Scrotalis infiltráció esetén az azonos oldali inguinalis régió be-
sugárzása is.
Radio- és kemoterápia kontraindikációja esetén RLA alternatív.
Vénás érbetörés esetén 2 ciklus VPB vagy BEP után kiegészítő
sugárkezelés.
IIB PAO + kétoldali PIL-regió besugárzás (25 Gy + 10 Gy boost a
megnagyobbodott nyirokcsomókra)
Scrotalis infiltráció esetén az azonos oldali inguinalis regio be-
sugárzása is.
Radio- és kemoterápia kontraindikációja esetén RLA alternatív.
Vénás érbetörés esetén 4 ciklus VPB vagy BEP után kiegészítő
sugárkezelés.
IIC-IIIA-C 4-6 ciklus BEP után PR esetén kiegészítő sugárkezelés is szóba jö-
het.
Sugárkezelés a megelőző, daganatos oldalon végzett ingui-
nalis/scrotalis műtétektől (pl. sérvműtét, orchiopexía, vasecto-
mia stb.) függően:
az azonos oldali PIL és inguinalis régiót a stádiumtól függetlenül
be kell sugarazni.

586
4.2. Nonseminoma
T1, NO, MO (IA stádium)
> Tumornagyság kisebb 2 cm-nél, castratio után a serum AFP és/vagy béta-HCG
normális, a rete testist nem involvált; a tumor a tunica albugineát valamint
a mellékherét nem infiltrálja, a beteg tájékoztatása után, amennyiben kellő
együttműködést mutat és ezt írásban is rögzíti a „watch and wait" választható.
t> A beteg nem kellő együttműködése vagy tájékoztatás után a watch and wait
program visszautasítása esetén a standard kezelés az idegkímélő (nerve spa-
ring) unilateralis RLA + szoros ellenőrzés szükséges.
> 2 cm-nél nagyobb tumor esetén RLA (I. 3.1.2.3.) és 2 ciklus VPB vagy BEP
(1.3.3.2.)
O Ha a beteg a standard kezelést nem fogadja el vagy jó prognosis esetén
a „watch and wait"-et nem válalja, a kemoterápia egyedül is eredményes
2 ciklus VPB vagy BEP ajánlott.

T2-4, NO, MO (IB stádium)

> Érinvasióval vagy anélkül castratio (I. 3.3.1.) és RLA (I. 3.1.2.3.) után 2 ciklus
VPB vagy BEP (I. 3.2.2.)
t> RLA elutasítása esetén a kemoterápia egyedül is eredményes 2 ciklus VPB vagy
BEP (3-5 éves tumormentes túlélés és azonos az előbbi pontban alkalmazot-
tal)

T1-4.N1 /IIA-IIB (resecabilis) stádium /

> Castratio (L 3.3.1.) és RLA (L 3.1,2.3.)után 3-4 ciklus VPB vagy BEP (I. 3.2.2.).
> RLA elutasítása esetén 3-4 ciklus VPB vagy BEP (50% komplett remisszió - C R -
várható).

T1-4, N2-3/IIB (irresecabilis) - IIC stádium/

E> 4-6 ciklus BEP (I. 3.3.2.) CR esetén a „watch and wait" programhoz hasonlóan
követjük.
t> Részleges remissio (PR) esetén „salvage" RLA (I. 3.1.2.3.).
> További kezelés a szövettani eredménytől függ, rossz prognózis esetén 4-6
ciklus VIP (I. 3.3.2.).

T1-4, N2-3, M1(IIIA-IIIB-IIIC stádium)

t> A korábbi meghatározás szerint kis és közepes kiterjedésű pulmonalis meta-
stasisoknál újabb determináció szerint jó prognózis esetén 4-6 ciklus VPB
vagy BEP, nagy és előrehaladott áttétek eseteiben közepes és rossz prognózis-
nál 4-6 ciklus BEP (I. 3.3.2.) adása indokolt.
> CR esetén szoros kontroll 3 hónapja változatlan PR esetén „salvage" RLA
(I. 3.1.2.3.) vagy metastasectomia, ennek szövettani eredményétől függ a
további kezelés.
O Nagyon előrehaladott rossz prognosisú esetekben primer kezelésként a peri-
fériás őssejt szupportációval végzett megadózisú kemoterápia is szóba jön
(pl.: Carboplatin, Etoposid, Ifosfamid, stb.).

587
5. A relapsus kezelése
Komplett remissio elérése után kb. 5-10%-ban várható relapsus. További
teendő a relapsus helyétől, nagyságától és számától függ.

5.1. Lokális recidíva

Lokális recidíva esetén annak sebészi eltávolítása, vagy (inoperábilis tu-
mor) kemoterápia (l. 3.2.2.) és a residuum sebészi eltávolítása, ill. irradia-
tiója (seminoma) jön szóba. RLA-t követő retroperitonealis relapsus ese-
tén újabb kemoterápia a kiterjedés nagyságától függően a perifériás őssejt
szupportációval végzett megadózisú kemoterápia is megkísérelhető (l.
3.2.2.). Ennek eredményétől függően second-look RLA (l. 3.1.2.3.) is
elvégezhető.

5.2. Távoli áttétek

Távoli áttétek megjelenése esetén, ha solitaer vagy kis számú és kedvező el-
helyezkedésű áttét esetén metastasectomia (válogatott betegcsoport) vagy
újabb kemoterápia is végezhető. A nagy számú és/vagy kedvezőtlen elhe-
lyezkedésű multiplex áttét esetén újabb kemoterápia adható.
Kemoterápiaként VIP vagy ezt követően, ha a beteg BEP protokollal kez-
dett és nem érte el a megengedett 360 mg/m 2 Bleomycin összdózist, VPB-
vel is próbálkozhatunk (1. 3.2.2.). Az utóbbi években cisplatin-rezisztens
esetekben taxánok, gemcitabin és oxaliplatin is bevonultak a klinikai gya-
korlatba.
Sugárkezelés a seminoma okozta távoli áttétek esetén:
A mediastinalis nyirokcsomók elülső és hátulsó opponáló mezőkkel keze-
lendők 30-35 Gy gócdózissal.
Agyi metastasis esetén, ha az
• solitaer: műtét vagy sztereotaxiás besugárzás, majd 30 Gy teljes kopo-
nyabesugárzás;
• multiplex: teljes koponyabesugárzás 30-35 Gy dózissal.

588
 Vesedaganatok
Bodrogi István, Gyergyay Fruzsina, Ésik Olga, Pintér József

1. Általános elvek
A malignus vesedaganatok gyakorisága más tumorokhoz hasonlóan fo-
lyamatosan növekszik. Az összes malignus felnőttkori daganat mintegy
2-3%-a. Leggyakrabban 45-70 év között jelenik meg, de előfordul fiatal
felnőttkorban is. A megbetegedés diagnosztikáját és terápiáját lényegesen
befolyásolja, hogy tünetek csak akkor jelentkeznek, amikor eléri a vese-
tokot vagy betör a vesekehelybe, vagy a vesemedencébe. Általában későn
kerül felismerésre. Pontos etiológiája nem ismert, de parenchyma tumorra
fokozott kockázatot jelent a dohányzás, külünösen a fenacetin analgeti-
kumok abususa, hölgyeknél az obesitás.
A vesemedence-tumor esetén az előbbieken kívül kockázatot jelent a kró-
nikus pyelonephritis, és irritáció, például a vesemedencekő is.
A betegek folyamatos ellenőrzését a meghatározó komplex terápiás be-
avatkozásokat a következő osztályon célszerű folytatni: urológia, sugárte-
rápiás és kemoterápiás.
A protokollban a parenchyma tumor mellett tárgyaljuk a veseüregrendszer
és az ureter malignus daganatait is.

1.1. Kiindulási hely

Parenchyma tumor (vesesejtes és szinonimái: hypernephroma, Grawitz-tu-
mor felnőttkorban a leggyakoribb malignus vesedaganat. A férfi-nő arány
2:1. Valószínű a proximalis kanyarulatos csatornákat bélelő sejtekből, a ve-
sekéregben keletkezik. Kiindulhat a felső, alsó pólusból vagy a középső
harmadból. Kétoldali malignus vesedaganat (szinkron és aszinkron forma)
a vesedaganatok 1-3,8%-ban fordulnak elő.
A vesemedencéből kiinduló transitionalis sejtes és laphámrák szövettani
daganatok a vesedaganatok 10-15%-át teszik ki. A férfi-nő arány 1:1. A
veseüregrendszer malignus daganataival együtt tárgyaljuk az ureter
malignus daganatait, mivel primeren több gócban fordul elő. Az esetek 2/3

589
részében a vesemedencében és 1/3 részben az ureter különböző szakaszain
jelentkezik. Az alsó ureterszakaszon gyakoribb. Transitionalis sejtes carci-
noma a pyelon- és uretertumorok 91-92%-a. 3-4%-ban bilateralis előfor-
dulásúak, oldaliságban nincs különbség.
Ritkán előfordulhat fiatal felnőttkorban Wilms-tumor (nephroblastoma)
is, ezenkívül lymphoma, sarcoma és haemangiopericytoma, ezekkel a pro-
tokollban részletesen nem foglalkozunk.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

1.2.1. Parenchymából kiinduló daganatok
Növekedve betör a vesekelyhekbe, vesemedencébe, ill. áttörve a vese tokját
a perirenalis zsírszövetben terjedve eléri a Gerota-fasciát. A felső pólusból
kiindulva ráterjedhet a mellékvesére. A gerota fascián túl a környező szer-
veket, szöveteket involválja. Betörhet a vesevenába, a v.cava inferior infra-
és supradiaphragmaticus részébe, infiltrálhatja az izmokat (m.psoas), bele-
ket, májat.

1.2.2. Veseüregrendszer és ureter daganatai

Hamar infiltrálja a pyelon falát, a peripelvícus zsírszövetet és gyakran be-
tör a vesevénába. Ráterjedhet a parenchymára (l. parenchyma tumor). Per
continuitatem a csigolyával is összekapaszkodhat. Az ureter középső és
alsó harmadából kiinduló tumor a muscularis rétegen túl a periureteralis
zsírszöveten keresztül lefutásának megfelelően terjed a környezetébe, be-
szűrheti az m.ileopsoast, az a. és v. iliacát, a hólyagba való beszájadzásának
megfelelően a húgyhólyagot. Az ureter szűkülete pyelectasiát, elzáródása
hydronephrosist okoz. „Lecsepegő" daganatként a vizelet elfolyásának
megfelelően a tumor implantálódhat (hólyag, ureter).

1.3. A regionalis metastasis irányai

A parenchyma tumor regionalis csomói a hilaris, paraaorticus és paracaval-
is, juxtaregionális, a pelvicus és mediastinalis nyirokcsomók. A veseüreg-
rendszer és ureter daganatainak regionális nyirokcsomói a hilaris, a hasi
aorta melletti, a paracavalis és intrapelvicus nyirokcsomók (az ureter lefu-
tásának megfelelően).

1.4. Szövettani típus

A vese daganatait benignus és malignus tumorokra osztjuk. A leggyakoribb
benignus kevert típusú daganatok a következők:
• Angiomyolipoma
Összetett típusú daganat, hamartomának tarják. Gyakran társul tuberosus
sclerosissal.

590
• Juxtaglomerularis sejtes daganat
Sejtjei termelik a renint, ami magas vérnyomást okoz. Renint a vesesejtes
carcinoma és a Wilms-tumor is termelhet. Szövettanilag a hemangioperi-
citomára emlékeztető elváltozás.

Hám eredetű daganatok:

Renignus daganatok
Kétféle típusa ismert:
Oncocytoma
Eosinophil hámsejtekből felépülő daganat. A sejtek citoplazmájában a fel-
szaporodott mitochondriumok láthatók a finomszerkezet vizsgálatakor.
12 cm-re is megnőhet, de nem ad áttétet.
Metanephrogén vesesejtes adenoma

1.4.1. Carcinoma
• Világossejtes (hypernephroid)
• Papillaris
• Chromophob
• Gyűjtőcsatorna típusú vesesejtes carcinoma,
• Transitionális sejtes carcinoma,
• Neuroendocrin vesecarcinoma.
Fent felsorolt entitásokra sajátos immunfenotípus jellemző és a szövettani
szerkezet is egymástól eltérő. A ciitogenetikai vizsgálatokkal specifikus
kromoszóma aberrációkat tártak fel, amelyekkel alátámasztották az új
szövettani osztályozást. A genetikai változások jól korrelálnak a specifikus
patológiai fenotípussal, különösen az oncocytás daganatokra jellemző ez.
Vesedaganat-modell állítható fel, és az ismeretek alapján megítélhető az
adenomák és carcinomák kifejlődése és progressziója.
1.4.1.1. Világossejtes vesesejtes carcinoma
(vese-adenocarcinoma, hypernephroma vagy Grawitz-tumor)
A tubuláris hámból kiinduló adenocarcinoma. A vese összes malignus
tumorainak közelítőleg 80 %-át teszi ki, a felnőttek összes rákjának pedig
1 - 3 %-a. Az 5. és a 7. életévtized között fordul elő leggyakrabban, férfiak-
ban kb. kétszer olyan gyakori, mint nőkben. Makroszkóposán 3-15 cm
átmérőjű, gömbölyded, körülírt szövet, ami sárgástól szürkésfehérig ter-
jedő színű, gócos bevérzésekkel, elhalásokkal kevert daganat, amiben üre-
ges fellazulások is lehetnek. Gyakran betör a vena renalisba, és beterjedhet
a vena cava inferioris üregébe.
Morfológiai jellegzetességei közül többnyire a sejtek világos, növényi sej-
tekre emlékeztető cytoplasmája a jellemző és/vagy a szemcsés oncocytaer
(mitochondrium-gazdag) sejtek fordulnak elő. A sejtek enyhe, közepes

591
vagy kifejezett fokozatú atípiát mutathatnak egymás mellett a daganaton
belül. A daganatsejtek köb alakúak vagy hengerdedek, tubularis, cysticus és
papillaris szerkezetet képeznek, amelyek változatos alakúak és nagyságúak
lehetnek. Néhány daganatban a sejtek kötegekbe, tömött szigetekbe ren-
deződnek. A daganatsejtek cytoplasmája általában széles, többnyire finom
szemcsés, lipidben és glikogénben gazdag, ezek kioldódása eredményezi a
cytoplasma vakuolizálódását, ami a fénymikroszkópos vizsgálatkor látható.
A tisztán oncocytaer típus ritka, gyakori a vegyes típusú vesesejtes Carcino-
ma. Anaplasztikus sarcomatoid variánsa primaer sarcomát utánozhat.
Az intrerstitialis állományra általában a keskeny kötőszöveti sövények és a
gazdag érhálózat a jellemző, ez utóbbiból adódik a nemritkán több gócban
jelentkező bevérzés a daganatban.

1.4.1.2. Egyéb carcinomák

Papiliaris vesesejtes carcinoma
Köb alakú, bazophil cytoplasmájú sejtekből épül fel, amelyekben a sejt-
magok centrálisán helyezkednek el. Papilláris vagy tubulopapilláris szerke-
zetű daganat. A kötőszövetben számos lipidet fagocitáló makrofág lehet és
psammoma testek találhatók. A daganatsejtek cytoplasmájában főleg
endoplasmaticus organellum foglal helyet. A membránban fellelhető rudi-
menter microvillusok miatt a sejtek a proximalis tubulusok sejtjeire emlé-
keztetnek.
Chromophob vesesejtes carcinoma
Solitaer vagy több gócú elváltozás. A metszlapon halványszürke elszíne-
ződés mellett kevés bevérzés teszi jellegzetessé a daganat makroszkópos
képét. Az enyhe barna színeződés közepesen vagy kevéssé differenciált
daganatra hívja fel a figyelmet. Mikroszkópos jellegzetességei közül a nagy
poligonális sejtek áttetsző chromophob sejtekben a sejtmembrán promi-
nensen kirajzolódik, ezáltal a sejtek növényi sejtekre emlékeztetők. A
Hale-féle vas-kolloid festés a citoplazmában diffúz festődés eredményez. A
jól differenciált daganatokban a sejtmag hiperkromatikus, gyakran a sejtek
kétmagvúak is lehetnek, a fokozott atípia a fokozott malignitás vagy dedif-
ferenciálódás jele lehet. Általában a növekedés formája tömött, néha krib-
riform, amihez psammomára emlékeztető meszesedés társul.
Gyűjtőcsatorna (Bellini-ductus) típusú vesesejtes carcinoma
Rendszerint jókora daganatok, a vese velőállományában, vagy a vese
középső részében, ráterjedve a vesét körülvevő zsírszövetbe is. A fehér, tö-
mött metszlapon gócos, elhalt szövetrészek jelenhetnek meg, és szatellita
daganatgócok fordulnak elő a környezetben. Regionálisan terjed a daganat
a mellékvesékre és gyakori a nyirokcsomóáttét.
A Bellini-csatornákra jellegzetes közepes méretű daganatsejtekből épül fel
a tumor. A sejtek cytoplasmája bazophil, néha világos, aminek oka a felsza-
porodott endoplasmaticus retikulum, ill. a felhalmozott glikogén. A sejt-
magok között sok atípusos alak lehet jelen.A finomszerkezetben a basalis

592
és a lateralis membránban interdigitációk alakulhatnak ki, amelyek a
velő gyűjtőcsatornáinak principális hámsejtjeire emlékeztetnek. A sejtek
tubuláris elrendeződése gyakran kombinálódik cysticus és pseudopapillaris
formációval. A sejtek solid szigetekbe rendeződéséhez fokozott dezmo-
plasztikus stromális reakció és granulocyta beszűrődés rársul.
Átmeneti sejtes típusú vesesejtes carcinoma
A húgyúti rendszerben általában megjelenő morfológiai típusú daganat. A
vese velőállományában vagy centrális területén kifejlődő daganat. Változó
méretű, egy vagy több gócban kialakuló elváltozás. A daganat a veseme-
dencére és a környező zsírszövetre is gyakran ráterjed. Az átmenetisejtes
carcinoma típusai: 1./ a normál urothelre emlékeztet (grade I), 2./ pleo-
morph vagy differenciálatlan (grade 3-4). A sejtmagatípia, sejtosztódások
száma, a megváltozott polaritás és a citoplazma pleomorphizmus általában
a fokozott ded differenciációt jelzi. A daganat beterjed a környező szöve-
tekbe ami a kötőszöveti stroma lobos beszűrődésével jár.
Neuroendocrin típusú vesesejtes carcinoma
Az aggresszíven növekedő daganat a vese állományát roncsoló szélesen
terjedő elváltozás, ami beterjed a vesemedenvébe és a környező zsírszövet-
be is. Jellemzője, hogy hamar betör a vérhálózatba és a nyirokérhálózatba.
A daganat általában szürke, benne a sötét területek elhalt szövetrészek. A
fénymikroszkópos képre jellemző a dedifferenciálódás, annak fokozatai, a
zabszemsejtes, rosszul differenciált formától a jól differenciált eosinophil
citoplazmájú hengersejtes típusig. A finomszerkezetre jellemző az intra-
citoplasmaticus, membránhoz kötött dense cor granulum, 150-400 nm
átmérőjű testecskék jelenléte. (Bodian- vagy Grimelius-reakció). Újabban
az immunfenotípusos markerek mint pl. kromogranin-A, neuronspecifii-
kus enoláz, és egyéb markerek kimutatása segít a differenciáldiagnózis fel-
állításában. A kis sejtes variánsban a sejtmagok hiperkromatikusak, ováli-
sak, tömeges osztódás fordul elő, míg a jobban differenciált formában a
sejtmagok kerekdedek, az atípia nem jellemző. A daganat széles trabe-
culákat képez, a vérhálózattal jól ellátott stromába ágyazva a sejtkötegek
egymással öszzekapaszkodnak.

1.5. Várható biológiai viselkedés

1.5.1. Veseparenchyma malignus tumorai
A vesesejtes rákok nagyon sokáig tünetmentesek lehetnek. Makro-, mik-
roszkópos haematuria (70%) fájdalom (50%), tapintható hasi resistentia
(15-35%), pyrexia (20-37%), hypertensio (5-10%), anaemia (10-21%),
erythrocytosis (2-3%) hívhatja fel a figyelmet.
A különböző szövettani típusú vesecarcinomák biológiai viselkedése egy-
mástól eltér. A papiliaris forma jobb prognózisú, mint a többi szerkezetű
daganat. A világossejtes típus kissé jobb túlélést mutat, mint a granularis

593
forma. Az 5 éves túlélés vonatkozásában a legrosszabb eredmény az orsó-
sejtes daganattól várható. A sejtek DNS-tartalma alapján az aneuploid tu-
morok a klinikai stádiumtól és a szövettani grade-től függetlenül agresszí-
vebbek és rosszabb prognózisúak. Ezek a daganatok korábban szűrik be a
vese tokját. A primer tumor eltávolítása után az áttétek spontán regressziót
mutatnak. A prognózis megítéléséhez segítséget jelent a daganatsejtek
morfológiai megítélésén alapuló grading is.

Jó prognózis Rossz prognózis

(RR* 15-40% között) (RR*0-15% között)
Performance státusz > 9 0 % Performance státusz < 60%
Nephrectomia Nagy irresecabilis tumor
Tüdőmetastasis Local recidíva
Mediastinals áttét Csont,-máj,-agy áttét
Egy szerven kis számú áttét Egy vagy több szerven kiterjedt áttét
Gyógyszeresen előkezeletlen Gyógyszeresen előkezelt
A szérumban fiziológiás Magas LDH a serumban
vagy enyhén emelkedett LDH
Fiziológiás vagy enyhén emelkedett Magas süllyedés,
süllyedés és a Fiziológiás vagy kis alacsony hemoglobin
mértékben csökkent hemoglobin

Histopathológiai grading UICC - 1997

Grade X Differenciáltság foka nem ítélhető meg.

Grade 0 Nincs anaplasia.
Grade 1 Jól differenciált tumor.
Grade 2 Közepesen differenciált tumor.
Grade 3 - 4 Gyengén differenciált, vagy differenciálatlan tumor.

A hisztopatológiai grading a veseparenchyma és vesemedence és urether tumo-

roknál azonos.

Gyakran kis vesedaganat limfogén vagy hematogén áttétet képez, máskor

nagy daganat is a tokon belül marad. Leggyakrabban a tüdőbe (55%), a
májba (33%), a csontba és mellékvesékbe (19%) ad áttétet.

1.5.2. Veseüregrendszer malignus daganatai

A daganat hamar okoz haematuriát, így korán felismerik. Az 5 éves túlélés
nagyon alacsony: a transitionalis sejtes carcinoma papillaris, nem infiltráló
formája 52%, míg a papillaris infiltráló típusa 16,7%. A nem papiliaris da-

594
ganat infiltratióval 7,1%. Abban az esetben, ha a daganat nyirokcsomóátté-
tet ad vagy vénába törés alakult ki, az 5 éves túlélés 4,3%. Az adenocarci-
nomák és laphámrákok mellett rendkívül ritka az években mérhető túlélés.
A prognózis megítéléséhez segítséget jelent a daganatsejtek morfológiai
megítélésén alapuló grading is (1.1.5.1.)

1.5.3. TNM-besorolás (UICC - 1997)

Veseparenchyma
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO A primer tumor jelenléte nem igazolható.
T1 A tumor legnagyobb átmérője =/< 7 cm, csak a vesére terjed ki.
T2 A tumor legnagyobb átmérője > 7 cm, csak a vesére terjed ki.
T3 A tumor ráterjed a nagyvénákba vagy betör mellékvesére vagy a peri-
nephricus szövetekre, de nem infiltrálja a Gerota-fasciát.
T3a A tumor betör a mellékvesébe a perinephricus szövetekbe, de nem
infiltrálja a Gerota-fasciát.
T3b A tumor beterjed a v. renalisba vagy a v. cava diaphragma alatti részébe.
T3c A tumor a v. cava diaphragma feletti részébe is terjed.
T4 A tumor áttörte a Gerota-fasciát és involválja a környező szerveket.
NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincs regionális nyirokcsomó-metastasis.
NI Egy regionális nyirokcsomó-metastasis.
N2 Egynél több nyirokcsomó-metastasis.
MO Nincs távoli metastasis.
M1 Távoli metastasis mutatható ki.

Veseüregrendszeri és ureter malignus tumorok

TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO A primer tumor jelenléte nem igazolható.
Ta Papillaris noninvazív carcinoma.
Tis Carcinoma in situ.
T1 A tumor a subepithelialis kötőszövetbe tör be.
T2 A tumor betör az izomba.
T3 Vesemedence: a tumor áttöri az izomszövetet, a pelvicus zsírszövetbe
vagy a veseparenchymába terjed.
Ureter: a tumor a muscularis rétegen túl az ureter körüli zsírszövetbe
propagál.

595
T4 A tumor betör a szomszédos szervekbe vagy a vesén keresztül a peri-
nephrlcus zsírszövetbe.
NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincs regionális nyirokcsomó-metastasis.
N1 2 cm vagy annál kisebb egy nyirokcsomóban lévő metastasis.
N2 Egy 2 cm és 5 cm közötti vagy több metastaticus nyirokcsomó, de
egyik nagysága sem haladja meg az 5 cm-t.
N3 5 cm-nél nagyobb metastaticus nyirokcsomó.
MO Nincs távoli metastasis.
M Távoli metastasis mutatható ki. A hisztopatológiai grading megegye-
zik a veseparenchymánál leírtakkal.

1.5.4.1. A p a r e n c h y m a t u m o r klinikai s t á d i u m b e o s z t á s a
UICC1997

Stádium I T1 NO MO
Stádium II T2 NO MO
Stádium III T1-2 N1 MO
T3 NO-1 MO
Stádium IV T4 NO-1 MO
T1-4 N2 MO
T1-4 NO-2 M1

1.5.4.2. V e s e ü r e g r e n d s z e r és ureter klinikai s t á d i u m b e o s z t á s a

UICC1997

Stádium Oa T NO MO
Stádium Ois Tis NO MO
Stádium I T1 NO MO
Stádium II T2 NO MO
Stádium III T3 NO MO
Stádium IV T4 NO MO
T1-4 N1-3 MO
T1-4 N1-3 M1

596
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
A vesedaganat kimutatása jellemző tünetek esetén általában nem nehéz
feladat, viszont számos esetben csak véletlenül fedezik fel a „néma" daga-
natot, a metastasisok (tüdő, csont, agy) okozta panaszok kivizsgálása, ellá-
tása során.

2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatok között az alábbi adatok pontos rögzítése szükséges:
dohányzási szokások, véres vizelet, hasban tapintható resistentia, lumbo-
costalis fájdalom megjelenésének ideje, ismeretlen eredetű lázakat ész-
lelt-e és mióta ?
• paraneoplasticus szindrómák (reverzibilis hepatorenalis szindróma,
hypercalcaemia, erythrocytosis stb.)

2.1.2. Fizikális vizsgálat

• Megtekintés (bőr, látható nyálkahártyák - anaemia vagy plethora-cu-
tan-, borda-, gerincmetastasis).
• Tapintás (vese, máj és lép, retroperitonealis, perifériás nyirokcsomók).
• Dokumentáció (rajz, fotó stb.).

2.1.3. Laboratóriumi vizsgálatok

Teljes vérkép, vizelet és ws-süllyedés vizsgálata (anaemia, erythrocytosis,
hematuria).
• Serum-kalcium, -foszfor (hypercalcaemia, hypophosphataemia).
• Prothrombin, fibrinogen (az előbbi csökkenése, utóbbi emelkedése).
• Enzimek (májmetastasis-LDH, GGT, ALP, csontmetastasis-ALP).
• Hormonok (parathormon, gonadotropin, prolaktin, ACTH).

2.1.4. Képalkotó, diagnosztikai vizsgálatok

UH-vizsgálat. Találati biztonsága 90-95%-os. Cysta és daganat elkülönít-
hető, a v.renalis és v.cava inf. tumorthrombus kimutatható.
Iv. urográfia (calixdeformitás, pyelonimpreszio, diszlokáció vagy defektus,
néma vese).
Veseangiográfia. Különösen a szervmegtartó műtétek előtt az artériás vér-
ellátás megismerése céljából indokolt.
CT. Minden vesedaganat, melynek denzitása eltér a vese denzitásától és
5 mm-nél nagyobb 95%-os biztonsággal kimutatható. A máj- és nyirokcso-
móáttétek is ábrázolhatók.

597
MRI. A vese ábrázolására nagyon jó. A tumoros folyamat perirenalis zsír-
szövetbe való terjedése és a v.cavaban lévő tumorthrombus is jól megfigyel-
hető.

2.1.5. Izotópdiagnosztika
• A vese funkcionális szcintigráfiája szervmegtartó műtéteknél jelentős
segítséget nyújt a műtéti indikációhoz.
• Csontszcintigráfia csontmetastasis kimutatására alkalmas.

2.1.6. Citológiai vizsgálat

Vizeletcitológia. Főleg veseüregrendszeri és uretertumorok esetén, ha az
ureter nincs lezárva.
UH-vezérelt vékonytű-biopsia a gyanús területről.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

2.2.1. Fizikális vizsgálat
1-2. évben háromhavonként,
3-5. évben félévente,
az 5. év után évente.

2.2.2. Laboratóriumi vizsgálatok (a hormonok kivételével)

mint 2.2.1.
2.2.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok
• Mellkas-röntgenvizsgálatok mint 2.2.1.
• CT és MRI relapsus klinikai gyanúja esetén.
• Hasi UH az első 3 évben mint 2.2.1., később gyanú esetén.
• Csontszcintigraphiás vizsgálat. Az első 2 évben félévente, harmadik év-
ben egyszer, ezután gyanú esetén.
• Csont-röntgenfelvétel az izotóphalmozást mutató területekről célzot-
tan.
• UH-vezérelt vagy transthoracalis tűbiopsia végezhető a máj-, retroperi-
toneum-, vese-, hasi resistentia és/vagy a tüdőmetastasisra suspect elvál-
tozásból.

3. A kezelés általános elvei

A parenchymából kiinduló veserákok esetén a legjobb eredményt az
időben történt sebészi terápia nyújta. A sebészi kezelés módjának megvá-
lasztása, az eredmények lemérése és összehasonlítása szempontjából döntő

598
a pontos stádiumbeosztás. A kezelésre mind a radio-, mind a a kemoterá-
piás kezelésekre a parenchymából kiinduló daganatok csak gyengén rea-
gálnak.

3.1. A sebészi beavatkozások ajánlott típusai

3.1.1. A veseparenchyma daganatai
3.1.1.1. A radikális ablasticus nephrectomia a sebészi kezelés alapja
• elsődleges hilusellátás,
• extrafascialis veseeltávolítás, regionalis lymphadenectomia, adrenalec-
tomia,
• v. renalis, í 11. v.cava inferior megnyitás és thrombectomia.
A jó műtéti behatolás lényege és célja: a radikalitás biztosítása, valamint
biztonságosabbá tenni a műtétet a beteg és a sebész számára. A behatolás
lehet:
laparotomía (median, haránt, chevron, subcostalis),
• thoraco-laparotomia,
• lumbotomia (intercostalis vagy bordaresectióval, Nagamatsu-féle met-
szés, lumbolaparotomia stb.).
Megjegyzések a műtéthez:
• a hilusereket lehetőleg a nagyerek mellett kell felkeresni és lekötni,
• a tumort fedő peritoneumot ajánlatos a tumorral együtt eltávolítani,
a lymphadenectomia terápiás értéke vitatott és csak egy szűk réteget
érint.
Elvégzése azonban- mivel jelenleg jobb módszerrel nem rendelkezünk-in-
dokolt, részben terápiás hatása, részben a pontosabb staging érdekében, ha
ezt a beteg állapota lehetővé teszi, a mellékvesét rutinszerűen nem távolít-
juk el, főleg alsó pólus tumora esetén. Felső pólus tumornál az azonos ol-
dali adrenalectomia része a radikális műtétnek. Jobb oldali vesetumorok
ellendoldali mellékvese metastasisával lehet és kell számolni (jobbról balra
nyirok shunt létezése?). A v. cava inferiorba tört tumor esetén, ha nincs
nyirokcsomó- vagy szervi metástasis, a kórjóslat nem kilátástalan, tehát
érdemes a műtétet elvégezni.
• A vesetumorral együtt felfedezett kisebb, azonos oldali solitaer tüdő-
metastasis esetleg eltávolítható a nephrectomia során (thoraco-laparo-
tomia).
• A nephrectomia után jelentkező tüdőmetastasist, ha technikailag lehet,
műtétileg kell eltávolítani.
• Csontmetastasisok műtéti kezelése a túlélést nem javítja. A patológiás
töréssel járó fájdalmat a stabil osteosynthesis azonban megszünteti.
• Májmetastasis igen rossz porgnosztikai jel többszörös tüdőmetastasis
esetén a nephrectomia után immun és/vagy cytostaticus kezelés kísérel-
hető meg.

599
3.1.1.2. S z e r v m e g t a r t ó v e s e m ű t é t e k
Kétoldali daganatoknál, solitaer vese, ill. ellenoldali beteg vese esetén,
• nephrectomia a nagy tumor, resectio a kisebb tumor oldalán,
• kétoldali nephrectomia, dialysis program, majd veseátültetés.
Ellenoldali egészséges vese esetén a szervmegtartó műtét 3-5 cm-nél nem
nagyobb átmérőjű, perifériás elhelyezkedésű és alacsony malignitási foko-
zatú daganat esetén végezhető.

3.1.2. Veseüregrendszer daganatai

Érvényes rájuk az uroepithelialis daganatokra jellemző polycronotopia
és panurothelialis eredet. Már egyetlen nyirokcsomó-metastasis jelenléte
igen rossz prognosztikai jel.
• Kis, solitaer, papiliaris, G l - e s tumorok kezelésében a percutan electro-
resectio vagy laser coagulatio egyaránt szóba jön.
• Nagy, multiplex daganatok. G3-as tumorok kezelésében, valamint cana-
licularis ureterterjedés esetén nephro-ureterectomia a választandó
módszer, lehetőleg két külön metszésből.

3.2. A primer tumor és a régió sugárkezelése

3.2.1. Általános szempontok
Kevés kivételtől eltekintve a posztoperatív időszakban történik. Az indiká-
ció felállításához a szövettani leleten kívül a műtéti leírásra is szükség van.
A műtét előtti besugárzás növeli a resecabilitást.

3.2.2. Céltérfogatok
Veseágy (pT3a és pT4 esetén, valamint ha a műtét során véletlenül a daganat-
ba vágnak, vagy daganatos massza került a veseágyba).
Veseágy + régió (az előzőekben említett esetekben és nyirokcsomó-érin-
tettség mellett).

3.2.3. Dozírozás
Kuratív dózis mikroszkopikus méretű daganatos residuum esetén 50 Gy,
makroszkopikus residuum esetén + 10 Gy boost adása szükséges.

3.2.4. A sugárterápia technikai részletei

• a tervezéshez látni kell a műtét előtti CT-felvételeket,
• a besugárzástervezés mindig CT-vizsgálat alapján történik,
• lehetőség szerint nagy energiájú fotonbesugárzás végzendő,
• minden mezőt naponta be kell sugarazni,
• a célterület kijelölésekor figyelembe kell venni, hogy a vese normálisan
12 cm hosszú.

600
E r r e , a szervek belső mozgásaira és a naponkénti beállítási pontatlanságra
való tekintettel legalább 16 cm hosszú mező szükséges. A veseágy kijelölé-
sét a lágyrészek, a régió definiálását az érképletek segítik. A céltérfogat
előrefelé n e m foglalja magában a belek nagy részét, csak azért mert koráb-
ban a t u m o r ezeket a képleteket széttolta,
• az ellenoldali vese sugárterhelése a lehető legalacsonyabb legyen, és
s e m m i k é p p e n se haladja meg a 15 Gy-t,
• a gerincvelő sugárterhelése a lehető legalacsonyabb legyen, és semmi-
k é p p e n ne haladja meg a 45 Gy-t,
• amennyiben a beteg kemoterápiát is kap, a kritikus szervek megenge-
dett dózisa - főként az ellenoldali vesét illetően - az előbb említetteknél
alacsonyabb.

3.3. Gyógyszeres kezelés

Az indikáció felállításához pontos műtéti és hisztológiai lelet szükséges.
Palliatív célú kezelés a diagnózis idején lokoregionálisan előrehaladott,
műtétileg nem kezelhető esetek, távoli áttétek esetén.
Adjuváns célú kezelés műtét után micrometastasisok valószínűsége ese-
tén.

3.3.1. Vesesejtes carcinoma

3.3.1.1. Immunkemoterápia

a) Vinblastin+ Interferon alfa2

Remissziós rátája 20%, melyből teljes remissio 5% körül van:

Vinblastin 0,1 mg/kg háromhetente iv.

Interferon alfa 2 a (Roferon-A) 9-10 ME hetente 3 x sc
vagy
Interferon alfa 2 b (Intron-A) 9-10 ME hetente 3x sc

A kezelést h á r o m h e t e n t e teljes vérkép, SGOT, SGPT, GGT, L D H , CN,

kreatinin és a vizeletvizsgálat mellett lehet végezni. A terápiás hatást 3 hó-
n a p múlva lehet megítélni.

b) l n t e r l e u k i n - 2 + I n t e r f e r o n a l f a - 2 (a v a g y b) + 5 f l u o r o u r a c y l
Jelenleg csak külön keretből jó prognózisú betegek részére biztosított.
A remissziós rátája 3 0 - 4 0 % között van, melyből a komplett remisszió 10%
körüli.

601
Gyógyszerek Napok
2
lnterleukin-2 2 x 9 MIU/m s.c. 1-3; 22-24. nap
9 MIU/m2 s.c. 6, 10, 13, 17. nap
Interferon alfa-2 9 M NE/m 2 s.c. 1-28. nap
Interferon alfa-2 9 M NE/ m 2 s.c. 29-58. nap
5-Fluorouracyl 29, 36, 43, 50. nap

A kezelés során hetente laborkontroll szükséges. A következő ciklus a 10.

héten indul.

3.3.1.2. Hormonterápia
Ha a Vinblastin + Interferon kezelés kontraindikált, progreszteronkeze-
lést adhatunk. Remissziós rátája 10% körül van.

Progreszteron Provera, Farlutal, 300-400 mg/nap a progresszióig

Megace 160-320 mg/nap a progresszióig

3.3.2. Veseüregrendszeri és ureterdaganatok

Cytostaticus kezelés indikációi és formái

Adjuvans - cystectomia után T2, N1, M0 vagy T3, N0-1 M0,

neoadjuvans - T 1 - 4 , NO-3 M0,
palliativ - T 1 - 4 , NO-3 M1.

3.3.2.1. Transitionalis sejtes d a g a n a t o k

a) M-VAC séma
Remissziós ráta 40-50%, 15-20% közötti teljes remissióval:

Methotrexat 30 mg/m 2 1 .,15.,22. nap

Vinblastin 3 mg/m 2 2.,15.,22. nap
Adriamycin 30 mg/m 2 2. nap
Cisplatin 70 mg/m 2 2.nap

b) Gemcitabin + Cisplatin
M-VAC kontraindikációja esetén remissziós rátája azonos, a toxicitása ki-
sebb, mint az M-VAC-é

Gemcitabin 1000 mg/m 2 1.,8.,15. nap

Cisplatin 70 mg/m 2 2. nap

602
A következő ciklus a 28. napon indul.
Az a) és b) alkalmazásánál, ha a vérkép, máj- és vesefunkció normális,
4 hetente ismételhető. Alkalmazása bő hidrálás (3000 ml infúzió) és Man-
nisol adásával lehetséges.

3.3.2.2. A d e n o c a r c i n o m a é s l a p h á m r á k
DDP + 5-FU séma (1. penisrák, 3.3.3.2.). A M-VAC-hoz képest sokkal rosz-
szabb, fele remissziós rátával, teljes remisszió alig fordul elő (csak Ml
esetén).

3.3.2.3. A d e n o c a r c i n o m a és l a p h á m r á k
DDP + 5-FU séma (1. penisrák, 3.3.3.2.).
A M-VAC-hoz képest sokkal rosszabb, fele remisssziós rátával, teljes remis-
sio alig fordul elő (csak M1 esetén).

4. Primer kezelés
Veseparenchyma malignus daganatai

pT1-2, pNO, MO Radikális nephrectomia (I. 3.1.1.) a veseágy posztoperatív

besugárzására nincs szükség, kivéve:
> ha a műtét során véletlenül a daganatba vágnak,
O ha a műtét során daganatos massza került a veseágy-
ba.
pT1-3a, pN1-2, MO Radikális nephrectomia + lymphadenectomia (I. 3.1.1.), a
regio és a veseágy besugárzása szükséges (I. 3.2.3.).
Feltételtől függően Interferon vagy Vinblastin + Interfe-
ron Vi -1 éves adjuváns kezelés ajánlható (I. 3.3.1.1.).
Kontraindikáció esetén progreszteron adható (I. 3.3.1.2.).
pT3b, N1-2, MO Radikális nephrectomia, lymphadenectommia (I. 3.1.1.),
v. cava embolectomia, valamint a régió és a veseágy besu-
gárzása szükséges.
Feltételtől függően Interferon vagy Vinblastin + Interfe-
ron Vz -1 éves adjuváns kezelés ajánlható (I. 3.3.1.1.).
Kontraindikáció esetén progreszteron adható (I. 3.3.1.2.).
T4, N2, MO Inoperábilis. Életet veszélyeztető vérzés, hypercalcaemia
(parathormon-felszaporodás), polyglobulia (fokozott erit-
ropoetin-termelés miatt) esetén palliatív a. renalis embo-
lisatio, palliatív sugárkezelés megkísérelhető.
Prognózistól függően immun-kemoterápia adható (rossz
prognózis esetén Interferon alfa2 + Vinblastin; jó prog-
nózis esetén Interleukin + Interferon alfa 2 + 5 Fluoroura-
cyl)

603
T1-3, N2, M1 Ha kis számú tüdő- vagy solitaer csontáttét észlelhető, ak-
kor először a vesedaganatot kell eltávolítani (I. 3.1.1.).
Csak azután jöhet szóba a metastasectomla.
> A rezekálható csontáttét közvetlenül - törés veszélye
miatt - operálható, majd sugárkezelése szükséges.
> A tüdőmetastasectomiával ajánlatos 1-2 hónapot vár-
ni. Ezalatt a kórlefolyás megítélhető, progressio esetén
ne végezzük el a tervezett műtétet. Szerencsés esetben
a primer tumor eltávolítása után spontán regressio is
megfigyelhető (kevesebb, mint 1 5.-ban várható).
o A májban lévő egy vagy két gócú lebenyresectióval
megoldható metastasis eltávolítását transperitoneális
feltárásból, a nephrectomiával egyidőben végezzük el
(I.3.1.1.).
Posztoperatív kezelésként Vi-1 évig Vinblastin + Interfe-
ron kezelést adunk (I. 3.3.1.1.).
Irresecabilítás esetén jó prognósisú betegeknél Interleu-
kin+lnterferon alfa 2+ 5-fluorouracyl.
Rossz prognózis esetén Interferon+Vinblastin immunke-
moterápia ajánlott. A kezelést komplett remisszió után
még Vi-1 évig egyéb esetben progresszióig végezzük.
T1-4, N1-2, M1 Ha a multiplex metastasis vagy a primer tumor környezetre
való terjedése miatt a műtét nem elvégezhető, jó prognó-
sisú betegeknél lnterleukin +Interferon alfa2 + 5 fluorour-
acyl.
Rossz prognózis esetén Interferon+Vinblastin immunke-
moterápia ajánlott. A kezelést komplett remisszió után
még V2-I évig egyéb esetben progresszióig végezzük.
(I. 3.3.1.1.).
Szerencsés esetben, nagyfokú regresszió esetén a további
esetleges sebészi megoldásról egyénileg döntünk.
Nagy fájdalmaknál, multiplex vagy inoperábilis csontátté-
tek esetén bisfoszfonát adása mellett palliatív irradiatio,
solitaer áttétnél radikális kuratív célú radioterápia vagy
ortopédiai, sebészi megoldásra kerülhet sor. Solitaer agyi
előfordulásakor lokalizációtól függően műtét, majd poszt-
operatív irradiatio, multiplex agyi áttét metastasisnál az
agyoedema csökkentése után a teljes agy pallíatív irradiá-
ciója kísérelhető meg.

4.2. Veseüregrendszeri és ureter tumorok

T N M szerinti sebészi terápiája annyiban különbözik a veseparenchyma
tumorokétői, hogy nephro-ureterectomiát kell végezni (1. 3.1.2.). A radio-
terápia indikációja azonos a parenchyma tumorokéval (1. 3.2.). A tran-
sitionalis sejtes carcinomában T 3 - 4 N2 Ml stádiumú tumorok esetén 3-4
hetes időközzel M-VAC kezelést Vagy kontraindikáció esetén Gemcita-
b i n + Cisplatin kezelést adunk (1. 3.3.2.1.).

604
5. A relapsus kezelése
5.1.1. Lokális recidíva a veseágyban - parenchyma tumor
esetén
• T l - 2 tumor esetén, sugárterápiában nem részesült betegek esetén irra-
diatio, majd kemo-immunterápia szükséges.
• Sugárterápiában részesült betegnél, amennyiben a recidíva sebészileg
nem távolítható el, Vinblastin +Interferon kezelést végzünk kemo-im-
munterápia ajánlott (l. 3.3.1.1.).

5.1.2. Lokális recidíva veseürregrendszeri vagy ureter tumor

esetén
Transitionalis sejtes szövettannál, a műtét után
• cytostaticus adjuváns kezelésben részesült betegnél radioterápiát,
• radioterápiás kezelésben részesült betegnél cytostaticus adjuvans keze-
lést alkalmazzunk.
Laphám és adenocarcinoma esetén
• amennyiben reoperatio nem lehetséges a radioterápiát részesítjük
előnyben.
• Újabb relapsus esetén Cisplatin+5FU kezelést végezhetünk.

5.2. Távoli áttétek kezelése

Távoli áttétek kezelésére:

5.2.1. Vesesejtes carcinomában immunkemoterápia:

Vinblastin + Interferon,
Progreszteronkezeléssel (l. 3.3.1.2.) kis számú tüdőáttét esetén próbálkoz-
hatunk.

5.2.2. Veseüregrendszeri tumorokban

a) TYansitionalis sejtes carcinomában: M-VAC,
Gemcitabin+Cisplatin±Taxol
b) Adeno- és laphámcarcinomában: Cisplatin + 5-FU kezelés jöhet szóba.
Soliaeter máj-, agy- vagy csontáttét esetén: sebészi megoldást keresünk (1.
3.1.1.).

605
5.3. Sugárkezelés távoli áttétek esetén
5.3.1. Multiplex, gyorsan kialakuló áttétképződés mellett a su-
gárterápia indikációja és dózisa palliatív.

5.3.2. Soliater áttéttípusok

Hosszú tünetmentes periódus után jelentkező áttétek bizonyos esetén radi-
kális eljárások ajánlottak:
csontáttét: 40-50 Gy besugárzás (műtét után vagy önállóan)
agyi áttét: műtét, majd tervezés után 50 Gy posztoperatív irradiatio.

606
 Húgyhólyagdaganatok
Kolozsy Zoltán, Bodrogi István, ÉsikOlga, Géczi Lajos,
Péter Ilona

1. Általános elvek
A húgyhólyag t u m o r o s megbetegedése krónikus, heterogén, polikronotop
- tehát térben és időben multiplex - neoplasztikus jelenség.
Évi 200 000 új megbetegedéssel a húgyhólyagtumorok a világ 11. leggyako-
ribb malignomái. Férfiakban háromszoros gyakoriságú, főként a 6 - 7 . év-
tizedben jelentkezik. A 40 éves kor alatt megjelenő t u m o r o k 85%-a a
benignusabb (TaGl-G2) csoportba tartozik.
A protokollban a h á m eredetű rosszindulatú daganatokkal foglalkozunk
részletesen.

1.1. Kiindulási hely

Mind a felületes, mind az invazív primer t u m o r o k legfőbb megjelenési he-
lye a hátsó fal, főleg az ureterszájadékok környéke és a trigonum területe.
Ézt az oldalfalak követik. A Vertexen, az elülső falon kisebb számban for-
dulnak elő.
A recidív t u m o r o k a t tekintve, míg az invazív d a g a n a t o k esetén a lokalizá-
ciós gyakoriság változatlan, a felületes t u m o r o k viselkedése megváltozik, s
recidívák zöme a hátsó falra, a vertexre és az elülső falra jut (implantatio
T U R során?).

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

Makroszkóposán a hólyagrákok túlnyomó többsége a hólyag ü r e g é b e be-
e m e l k e d ő papillaris képlet f o r m á j á b a n jelenik meg. Jóval ritkább a m á r fel-
ismerésekor invazív, lap szerinti növekedést m u t a t ó szolid konfigurációjú
tumor. E lap szerinti kiterjedés a látható t u m o r á t m é r ő j é n e k kétszeresét is
meghaladhatja („jéghegytünet"). A papilláris és solid növekedést 7 % - b a n
egyazon tumornál együtt láthatjuk (papillláris/solid konfiguráció). A lát-
ható t u m o r növekedése a hólyagfal mélyebb rétegei felé, valamint lap

607
szerint a hólyagfalban is történik. A hólyagtumorok 3/4-e solitaer, 1/4-e
multiplex megjelenésű.
A tumor a hólyagfalon átterjedve a perivesicalis zsírszövetbe és a környező
szervekbe (prostata, medencefal, vagina, uterus, hasfal) infiltrálhat.

1.3. Regionalis metastasisok

Az áttétképződés gyakorisága a tumoros infiltratio mélységével (T) korre-
lál. A hólyagfal kisereinek (nyirokerek, vénák) lumenébe történő daganat-
sejt-invasio megléte vagy hiánya adja az L kategória alapjait (L0,L1,L2). A
lymphaticus terjedés a meghatározóbb, háromszor gyakoribb, mint a vénás.

1.3.1. A kismedencei regionalis nyirokcsomó-metastasisok

Az ún. obturator, az a. és v. iliaca interna és externa mentén lévő nyirokcso-
móláncban találhatók.

1.3.2. A „juxtaregionalis" nyirokcsomók

Az a. iliaca communis oszlása fölött vannak. A hólyag elülső faláról és a
vertexéről közvetlen nyirokutak vezetnek ide.

1.4. Szövettani típus

A hólyagtumorok 98%-a epithelialis eredetű. Ezek 92%-a transitiocellu-
laris, 6%-a laphám-, és 1 - 2 % - a adenocarcinoma. A nem epithelialis (sarco-
ma, phaeochromocytoma, malignus lymphoma stb.) daganatok ritkák.

1.4.1. Jóindulatú elváltozások

A papilloma (TaGO-s tumor) gyakoriságáról igen eltérőek a vélemények.
Kórszövettani érdekességén túl azonban klinikai jelentősége e vitának nem
igazán nagy, miután a papilloma (TaGo) és az l-es grádusú papillaris carci-
noma (TaGl) klinikai-biológiai viselkedése gyakorlatilag azonos.

1.4.2. Rosszindulatú daganatok

Hám eredetű daganatok
lYansitionalis sejtes carcinoma. A transitionalis sejtes (urothel-) carcino-
ma a hólyagrákok 92%-át teszik ki.
Megjelenhet:
• in situ carcinoma formájában,
• ¡papillaris carcinomaként és,
• ia hólyagfal körülírt területén jelentkező előemelkedő tömött daganat
formájában.

608
A transitionalis sejtes earcionában előfordulhat laphám-, mirigyhám-, vagy
vegyesen laphám- és mirigyhám-metaplasia.
Laphámrák. A daganatsejtek keratint termelnek vagy intercellularis hida-
kat képeznek. A daganat egyféle sejttípusból áll.
Adenocarcinoma. Mirigyeket, tubulusokat képez és/vagy nyákot termel.
Anaplasticus carcinoma. Szöveti differenciálódás jelei nem, vagy csak kis
gócokban ismerhetők fel benne. A kis gócokban jelentkező szöveti diffe-
renciálódás nem befolyásolja a daganat rendkívül kedvezőtlen biológiai vi-
selkedését.

1.4.2.2. N e m h á m eredetű d a g a n a t o k
Leiomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
Az urothelialis tumoros folyamat térben és időben multiplex természetű,
panurothelialis jellegű, a látható tumor csupán a diffúz jelenség legdur-
vább megnyilvánulása.
A biológiai viselkedést meghatározó tényezők:
a daganat szövettani típusa (urothelialis tumor, adenocarcinoma,
laphámrák stb.),
• a daganatos infiltratio mélysége (T), a nyirokcsomó (N), és a távoli
szervek (M) esetleges tumoros érintettsége,
• a daganat differenciáltsági foka (G),
• a tumor konfigurációja, papilláris vagy solid növekedési jellege,
• a kórszövettani metszetekben látható felületes ( L l ) vagy mély (L2) nyi-
rokerek esetleges tumoros érintettsége,
• az épnek látszó urothelium valós állapota: dysplasia, in situ carcinoma a
hólyag egyéb pontjain (kimutatás: vizeletcitológia, multiplex térkép-
biopsia),
• a tumor primer vagy recidív jellege,
• a tumor solitaer vagy multiplex megjelenése,
• a tumor lokalizációja és nagysága.
A hólyagtumorok várható biológiai viselkedése szempontjából döntő té-
nyező az invazívitás megléte vagy hiánya. Két, prognosztikailag egészen
különböző csoportra osztható.
A tumorok 2/3-a a felismerés pillanatában vagy az urotheliumra korlátozó-
dik, vagy a basalis membránt áttörve, infiltrálja a tunica propriát, de az
izomréteget nem éri el. Ezek a felületes tumorok (Ta, TI stádium). Kórjós-
latuk jó, 50-70%-ban recidiválnak, a progressio 7-20%-os.

609
A tumorok 1/3-a már a felismerés pillanatában infiltrálja a hólyag izom-
rétegét, vagy már a falon is túlterjed. Ezek az invazív tumorok. Kórjós-
latuk igen kedvezőtlen. Kialakulásuk a felületes tumoroktól független,
önálló.

1.5.1. TNM-klasszifikáció

TX Primer tumor nem ítélhető meg.

TO Nincs kimutatható tumor.
Tis In situ carcinoma.
Ta Papillaris nem invazív tumor.
T1 Subepithelialis kötőszövetbe terjedő tumor.
T2 Felületes izomrétegbe terjedő tumor.
T3 Az izomzat mélyebb rétegét vagy a perivesicalis zsírszövetet infiltráló
tumorinfiltráló tumor.
T3a A perifériás zsírszövetet infiltráló tumor.
T3b Makroszkópos (perivesicalis massza).
T4 A protatára, medencefalra, nőknél vaginára, uterusra, mindkét nem-
nél a hasfalra terjedő tumor.
NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincsenek regionális nyirokcsomó-metastasisok.
N1 2 cm-nél kisebb nyirokcsomóáttét.
N2 Egy 2-5 cm átmérőjű vagy több nyirokcsomóáttét, de egyik átmérője
sem haladja meg az 5 cm-t.
N3 5 cm-nél nagyobb áttétek.
MX Távoli áttét nem ítélhető meg.
M0 Távoli áttét nincs.

610
1.5.2. Klinikai staging

Stádium Oa Ta NO MO
Ois Tis NO MO
Stádium I T1 NO MO
Stádium II T2 a NO MO
T2b NO MO
Stádium III T3a NO MO
T3b NO MO
T4a NO MO
Stádium IV T4b NO MO
T0a-4 N1-3 MO
T0a-4 NO-3 M1

1.5.3. Szövettani malignitás fokozat (grading)

Grade 0 Transitionalis sejtes papilloma. 3-6 sejtrétegből álló, fénymikrosz-

kóposan urothel. A basalis membranra, ¡II. a papilloma tengelyére
merőleges sejtpolaritás, megtartott felszíni sejtek. Mitózísok nem,
vagy csak kivételesen, a basalis rétegben fordulnak elő. A papil-
lomát borító hám mikroszkópos képe nem különbözik a normális
urotheliumtól.
Grade 1 Jól differenciált transitionalis sejtes carcinoma. A sejtrétegek szá-
ma 7-nél több, a felszíni sejtek megtartottak, de kicsinyek, a sejt-
polaritásban kisebb zavarok észlelhetők. A sejtmagok kissé meg-
nagyobbodtak, legfeljebb 25%-uk hiperkróm festődésű. A hám-
ban a területegységre jutó sejtszám megnőtt, a basalis rétegben
kevés osztódó alak előfordulhat.
Grade 2 Közepes fokban differenciált transitionalis sejtes carcinoma. A
sejtrétegek száma jelentősen megnövekedhet. A polaritás erősen
zavart. A sejtek polimorfabbak, a sejtmagok 25-50%-a hiperkróm
festődésű. Az osztódó sejtek a felszín közelében is előfordulnak.
Grade 3 Rosszul differenciált transitionalis sejtes carcinoma. A daganat
urothelialis eredete alig ismerhető fel. Az eredeti sejtpolaritás fel-
bomlott. A daganatsejtek több mint 50%-a hiperkróm festődésű,
a magpolimorfia súlyos fokú. A preparátumban atípusos míto-
sisok, daganatos óriássejtek előfordulnak.
Grade 4 Differenciálatlan carcinoma (Bergkvist szerint). Ha a húgyhólyag
anaplasticus carcinomájában urothelialis, laphám vagy mirigy-
hámeredetet kórszövettanilag nem lehet igazolni.

Megjegyzés: Atípusos sejtekről beszélve külön kell foglalkoznunk az optiku-

sán épnek látszó urotheliumban zajló intraurothelialis neoplasiás ( I U N ) je-
lenségekkel (enyhe, középsúlyos, súlyos dysplasia, in situ carcinoma).

611
Az enyhe fokú dysplasiás és a „valódi" in situ carcinoma között az átmenet
csak fokozati. Az in situ carcinoma lapos, az urotheliumra korlátozódó,
nem papilláris, nem infiltráló anaplasia, melynek sejtjei malignitás klasszi-
kus jeleit mutatják. Lehet önálló betegség, de megelőzhet, kísérhet és kö-
vethet látható hólyagtumort.
Az urothelium in situ carcinomái klinikailag olyan Grade 3 tumoroknak
tekintendők, melynek 60%-ából invazív tumor fejlődik ki az idők során.
Egyes vélemények szerint minden invazív hólyagtumor átmegy az in situ
carcinoma fejlődési fokozaton. Általában diffúz vagy multiplex megjele-
nésű. Diagnosztikájában legfontosabb a vizeletcitológiai vizsgálat.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
Legjellemzőbb tünet a fájdalmatlan makroszkópos vérvizelés. Az esetek
75-80%-ában fordul elő, néha hólyagtamponádhoz vezethet. A mással
nem magyarázható irritatív vizelési panaszok a tumor komoly jelének te-
kintendők, részletes urológiai kivizsgálást igényelnek.

2.1.2. Anamnézis
Rögzíteni kell az ipari ártalmakat, dohányzási szokást, gyógyszerabusust,
medencét ért irradiatiót, cyclophosphamid-kezelést, haematuria idejét és
formáját a gyakori és fájdalmas vizelést.

2.1.3. Fizikális vizsgálat

Nem igazán kórjelző értékű, csak kifejezetten előrehaladott esetekben ta-
pinthatunk eltérést. Az ureterszájadékot infiltráló tumor esetén vesetáji ér-
zékenység jelentkezhet - ritka jel.

2.1.4. Laboratóriumi vizsgálatok

• Vérkép, vizelet, ws-süllyedés, (anaemia, haematuria, pyuria, baktériu-
mok).
• CN, szérum-kreatinin, (kétoldali ureterocclusiónál uraemia).
• Tumormarkerek. A BTA-tesztet és a NMP-vizsgálatokat a kezdeti ered-
mények szinte minden tumorkategóriában megbízhatóbbnak mutatják
a vizeletcitológiai vizsgálatnál.
• Flow-citometria során talált hiperdiploid sejtek rossz prognózist jelen-
tenek.
• Vizeletcitológia. Az in situ carcinoma és egyéb magas grádusú tumorok
diagnosztikájában és utánkövetésében nagy szenzitivitású és speci-
ficitású alapvető fontosságú vizsgálat. Az irritatív hólyagtünetek tisztá-
zásában elsődleges szerepe van. Szűrővizsgálatként csak elvétve alkal-
mazzák.

612
2.1.5. Uretrocisztoszkópia
A diagnosztika és az utánkövetés legmegbízhatóbb módszere a húgycső és
a hólyag endoszkópos áttekintése. Három, különböző tekintési irányú opti-
kával végzendő.

2.1.6. Képalkotó vizsgálatok

Intravesicalis UH-vizsgálat. A kezdeti reményeket nem váltotta be. A felü-
letes és invazív tumor csoport elkülönítésére igen, ezeken belüli további
finomításra nem alkalmas.
Urográfia: lévén panuroteliális betegségről szó, a veseüregrendszerek és az
ureterek kontrasztanyagos vizsgálata elengedhetetlen.
Hasi és kismedencei UH-: minden hólyagtumor esetén elvégzendő, lehető-
leg telt hólyaggal
Mellkas a-p röntgenfelvétel a tüdőmetastasist mutatja.
CT és MRI vizsgálataiként a radikális csonkoló műtétek előtt alkalma-
zandó.
Csontizotóp- scan a csontmetastasist mutatja.
Csont-röntgenfelvétel az izotóp - scan által gyanús területről.

2.2. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés

során
Az első év kulcskérdés.

2.2.1. Anamnézis és fizikális vizsgálat

Az onkoterápiát követően az 1-2. évben 3 havonta, majd a 3. évtől hat ha-
vonta, 5 év után évente.

2.2.2. Cisztoszkópia, vizelet cytológia (wash out)

Az első évben három havonta, negatív első cisztoszkópia után a TaG0-2-es
tumoroknál féléves, majd éves várakozás is megengedhető., ha a 3 havonta
végzett vizeletcitológia negatív. Malignusabb szövettan az első év 3 hóna-
pos, a második év 6 hónapos cisztoszkópiát indokolja. A további teendőket
a két éves történés határozza meg.

2.2.3. Laboratóriumi vizsgálatok

1.: 2.1.4. időpontjaiban (teljes vizelet, vérkép, ws-süllyedés, CN, szérum-
kreatinin).

613
2.2.4. Képalkotó eljárások
Mellkas-röntgenvizsgálat Ta-s tumoroknál metastasist kutatni értelmetlen.
T l - e s tumoroknál évente elvégezhető, invazív tumoroknál a 2.1.6. pontban
leírtaknak megfelelően.
Superficialis tumoroknál csak gyanú esetén, invazív tumoroknál a 2.2.1.
kontroll időpontokban hasi, kismedencei UH, recidíva gyanúja esetén CT
vagy MRI, csontmetastasis gyanúja esetén csontizotóp- scan.
Minden hólyagtumoros betegnél legalább évente urográfia végzendő.

3. A kezelés általános elvei

A terápiás terv kialakításánál a hólyagtumorok azon tulajdonságait kell fi-
gyelembe venni, amelyek a várható biológiai viselkedést meghatározzák (T,
Grade, lokalizáció stb.) Ezek ismeretében dönthetünk a sebészi, gyógysze-
res és sugárkezelés kizárólagos vagy együttes alkalmazásáról, a beteg álta-
lános állapotát és hozzáállását figyelembe véve.
Komplex kezelésről általában szólva elsősorban a hólyagdaganatok túlnyo-
mó többségét (95-97%) képviselő urothelialis tumorok kezelését tartjuk
szem előtt, helyenként külön megemlítve az adenocarcinoma és a laphám-
rák esetén javasolt terápiát.

3.1. A sebészi beavatkozások ajánlott típusai

3.1.1. „Hideg" biopsia
Cisztoszkópba vagy reszektoszkópba vezetett merev szárú fogóval történő
szövetmintavétel. Multiplex hideg térképbiopsia során a hólyag predilek-
ciós helyeiről veszünk szövetmintát, hogy az épnek látszó urothelium valós
állapotát tisztázzuk (dysplasia, in situ carcinoma felfedezése). Célszerű a
Rübben-féle 9 pontos sémát alkalmazni. A látható tumor TUR-ja során
minden esetben elvégzendő.
Önálló prognosztikai értékét napjainkban többen vitatják

3.1.2. Transurethralis resectio (TUR)

A diagnosztika utolsó, a terápia első lépcsőfoka. Minden hólyagtumor ke-
zelésében szerepet kap.
Diagnosztikus TUR (biopsia). Minden tumor esetén elvégzendő. A kór-
szövettani vizsgálat alapján radikálisnak, terápiás értékűnek bizonyulhat.
Terápiás értékű TUR. Differenciált mintavételi technikával végzendő
(Bressel-séma). Radikalitásáról csak a kórszövettani vizsgálat dönthet.
Palliatív TUR. Tumor okozta hólyagfájdalom, a szájadékok vagy a prostati-
cus húgycső tumoros elzáródása, a tumorból eredő vérzés esetén.

614
3.1.3. Hólyagfal-resectio, parciális cystectomia
Jelentősége a T U R elterjedése következtében erősen visszaszorult. Jobbá-
ra csak szükséghelyzetben végezzük.

3.1.4. Cystectomia
Radikális cystectomia. Férfiaknál a húgyhólyag, a vesicula seminalisok és a
prostata együttes eltávolítását jelenti, egyes esetekben urethrectomiával ki-
egészítve. A környező kismedencei zsírszövet is eltávolításra kerül.
Nőknél a húgyhólyagot, a húgycsövet, a mellső hüvelyfal egy részét távolít-
juk el, s a műtétet hysterectomiával, az adnexumok kiirtásával egészítjük ki.
Cystectomia után a hólyagpótlás valamelyik módja alkalmazandó.
Palliatív cystectomia. Előrehaladott tumoroknál palliatív céllal is végeznek
helyenként cystectomiát, a tumor okozta szövődmények (vérzés, fájdalom,
a szomszédos szervek infiltrációja stb.) megakadályozására.

3.1.5. Kismedencei lymphadenectomia

A cystectomiával együtt végzett beavatkozás terápiás értéke vitatott. Egyes
vélemények szerint pozitív nyirokcsomók esetén (gyorsfagyasztott vizsgá-
lat) a radikális cystectomia elvégzése is megkérdőjelezhető (a 3 éves túlélés
10% alatt van), mások az „alapos" lymphadenectom iával egybekötött radi-
kális cystectomia után igen jó túlélési eredményekről tudósítanak. A viták
ellenére a szakemberek többsége elvégzi cystectomia során.

3.1.6. Urethrectomia
Ha a húgycsőben tumor van, ha a multiplex térképbiopsia a prostaticus
húgycsőben dysplasiát, in situ carcinomát mutat ki, ill. ha cystectomia során
a resectio distális vonala nem tumormentes, az urethrectomia férfiban is
elvégzendő.

3.1.7. Laserkezelés
Neodymium-YAG laser. Számos helyen alkalmazzák a húgyhólyagtumorok
elroncsolására önálló formában (biológiai identifikálás után vagy T U R ki-
egészítéseként. Terápiás céllal felületes tumorok kezelésére alkalmas.
Photodinamiás terápia (PTD). Intravesicalis laserfény és fotoszenzibi-
lizáló vegyület (leginkább HpD: hematoporfirin-derivátum) parenteralis
alkalmazása reménykeltő próbálkozás.

615
3.2. A primer tumor és a régiók sugárkezelése
3.2.1. Általános szempontok
• A sugárkezelés szerepe csökken a húgyhólyagtumorok ellátásában. Ko-
rai daganatok esetében gyakorlatilag nincs indikációja a sugárterápiá-
nak. Előrehaladottabb stádiumokban a sugárkezelés preoperatív (több-
nyire), vagy önálló alkalmazása jön szóba. Posztoperatív besugárzás nem
ajánlott a különféle cystectomiák után, mert magas a komplikációs ráta.
• Áz indikáció felállításához a szövettani leleten kívül a műtéti leírásra is
szükség van.
• A tervezéshez látni kell a műtét előtti CT-felvételeket, a cystoscopos le-
letet és a műtéti leírást.
• A besugárzástervezés mindig CT vizsgálat alapján végzendő.
• Lehetőség szerint nagy energiájú fotonbesugárzást alkalmazzunk.
• Minden mezőt naponta be kell sugarazni.

3.2.2. Céltérfogatok
3.2.2.1. Hólyag + medencei régiók

felső határ a L5-S1 vagy a L4-5 találkozásának elülső élénél

(a medencei nyirokcsomók érintettségétől függően),
alsó határ foramen obturator alja (a hólyagnyak érintettsége esetén
lejjebb kell vinni a mezőhatárt),
oldalsó határ 1,5 cm-rel a csontos medencefalon túl,
elülső határ 2 cm-rel a hólyagfal előtt,
hátsó határ 3 cm-rel a hólyagfal vagy a tumor mögött,
(a praesacralis nyirokcsomók nincsenek benne)
mezősarok takarhatok.
Hólyag. A hólyag körül kb. 2 cm-es margóval, mintegy 9 x 9 cm-es mező.

3.2.3. Dozírozás
Preoperatív célkitűzés:
Parciális cystectomia előtt:
Radikális cystectomia előtt:
45 Gy hólyag + medence, 4-6 hét múlva lehet
operálni.
40-50 Gy hólyag + medence, 4-6 hét múlva lehet
operálni.

Önálló sugárterápia dózisa (kurativ, intenzív célkitűzéssel):

45-50 Gy hólyag + medence, 10-15 Gy kiegészítés a hólyagra.

3.2.4. A besugárzás technikai részletei

Mezőelrendezés: négymezős boxtechnika.
A beteg a medencei nyirokrégiókat is tartalmazó mezőt telt hólyaggal kap-

616
ja, hogy a vékonybelek terhelése csökkenjen. Ezzel szemben a hólyagra
szűkített mező besugárzása kiürített hólyaggal történik, hogy a tumor biz-
tosan benne legyen a céltérfogatban.

3.3. Kemoterápia
3.3.1. Kemoterápiás szerek és immunprofilaktikumok
intravesicalis alkalmazása
Bizonyos rizikócsoportokban (1.4.1.1. és 4.1.2.) empirikus alapokon nyug-
szik, így sem optimális szer, sem optimális séma nem létezik.
Cél: a recídivaráta csökkentése, a „disease-free time" növelése, a prog-
resszió megelőzése, vagy időpontjának kitolása, a túlélés javítása.
A lokálisan alkalmazott kemoterápiás szerek sem a tumoros progressziót,
sem a folyamat végkimenetelét nem befolyásolják.
Intravesicális BCG - számos mellékhatás árán - képes a tumor biológiai vi-
selkedését megváltoztatva a mortalitás befolyásolására. A diffúz in situ car-
cinoma terápiájának első szere.
Intravesicalis Interferon: második vagy kiegészítő szerként alkalmazandó.
Intravesicalis immunterápia
BCG 120 mg 50 ml steril fiziológiás sóoldatban 2 óráig; az első 6-12 héten
hetente, majd havonta 1 évig.
Interferon alfa- 2b (rekombináns) 50 ME 50 ml steril vízben 2 óráig a 6-12
hétig hetente utána 1 évig havonta.
Az intravesicalis kemoterápia lehetőségei (7-12 nappal a TUR után)
Közepes rizikójú felületes hólyagtumor terápiája:
a) Solitaer < 2 cm, pTa-1, G l - 2 hólyagtumorban perioperatív időben egy
alkalommal végzett intravesicalis kemoterápia elegendőnek tűnik .
b) Solitaer >2 cm vagy multiplex pTa-1, G1 felületes hólyagtumornál: first
line kezelésként recidzívaprofilaxis céljából intravesicalis kemoterápia
szükséges.
Adriamycin 50-60 mg, 60-100 ml steril vízben 1 óráig. Az első 4 héten he-
tente, később havonta 1 évig.
Mitomycin 20-40 mg, 50-60 ml steril vízben 1 óráig. Az első 4 héten heten-
te, utána havonta 1 évig.

3.3.2. Intraarterialis kemoterápia

Nagy gyógyszer-koncentrációt biztosít a tumorban és környékén. Külön-
böző sémák szerint 5-Fluorouracylt, Mitomycint, Adriamycint és Cisplatint
adnak intraarterialis konülön keresztül folyamatos infúzióban. (T3-4 tu-
morok esetén válogatott betegeken.)

617
3.3.3. Szisztémás kemoterápia
• Neoadjuváns (T3b-T4 NI MO) műtét előtt, jó vagy teljes remisszió ese-
tén cystectomia végezhető.
• Adjuváns (T2-T3a, b; NO, MO) cystectomia után.
• Palliativ céllal ( T 1 - 4 N 1 - 3 M l ) .

3.3.3.1. M-VAC*protokoll

Methotrexat 30 mg/m2 1., 15., 22. nap

2
Vinblastin 3 mg/m 2., 15., 22. nap
Adriamycin 30 mg/m2 2. nap
2
Cisplatin 70 mg/m 2. nap
4 hetente ismételhető.

3.3.3.2. CMV*protokoll

Cisplatin 100 mg/m2 2. nap

2
Methotrexat 30 mg/m 1., 8. nap
Vinblastin 4 mg/m2 1. nap
4 hetente ismételhető.

3.3.3.3. Cisplatin + Methotrexat (DDP/MTX)

MTX 40 mg/m2 7,15. nap

2
DDP 70 mg/m 1. nap 4 hetente ismételhető.

3.3.3.4. CISCA* protokoll

Cisplatin 75 mg/m2 1. nap

2
Cyclophosphamid 750 mg/m 1. nap
Adriamycin 40 mg/m2 1. nap
4 hetente ismételhető.
3.3.3.5. Gemcitabin + Cisplatin
M-VAC kontraindikációja esetén remissziós rátája azonos, a toxicitása ki-
sebb, mint az M-VAC-é

Gemcitabin 1000 mg/m2 1.,8.,15. nap

Cisplatin 70 mg/m2 2. nap

A következő ciklus a 28. napon indul.

618
A különböző kemoterápiás sémák remissziós rátája azonos, de a túlélés az
MVAC sémával szignifikánsan jobb volt. Ezért a standard terápia az
MVAC. Az MVAC és CISCA lévő Adriamycin miatt cardialis problémánál
(arrhythmia, fél éven belüli infarctus, decompensatio, stb.) nem adható.
Helyette CM V vagy Cisplatin + Methotrexat kombináció javasolt.
Emelkedett szérum-kreatinin és CN esetén a Cisplatin adása kontraindi-
kált.
Mérsékelten emlkedett értékeknél a cisplatin Calvert- formula szerint Car-
boplatinra cserélhető. (Normális vesefunkciónál a Cisplatin szignifikánsan
jobb, mint a Carboplatin).
Az M-VAC, C M V és CISCA kezelés 4 hetente ismételhető, ha a vérkép,
máj- és vesefunkció normális. Alkalmazásuk: bő hidrálás (3000 ml infúzió),
és Manniso adásával lehetséges, iv. infusióban.
Új gyógyszerek közül a taxanok (Taxol, Taxoter) és a Gemcitabin (Gemzar)
bizonyult különösen aktívnak a transitionalis cellularis tumoroknál egy-
mással és Cisplatinnal való kombinációi vonulnak be a klinikai gyakorlatba.

4. Primer kezelés
4.1. Urotheltumorok
4.1.1. Felületes tumorok
pTaG0-G1 NO M0 TUR
p T a G 2 - G 3 NO MO TUR + lokális recidivaprofilaxis (BCG, cytostaticum)
(1.3.3.1.)
Diffúz papillomatosis - intravesicalis kemoterápia vagy
immunterápia javasolt,olykor a radikális cystectomia is
mérlegelendő.
Tis NO M O Terápiás szándékú TUR, csak ha primer solitaer, körülírt
(ritka forma) egyébként intravesicalis BCG- vagy cytostati-
cs kezelés, utánkövetés (1. 3.3.1.) (citológia, cisztószkó-
pia, biopsia)
pT1 G 1 - 3 NO M O TUR + lokális BCG vagy cystostaticus kezelés (I. 3.3.1.)
pT1G3 Radikális cystectomia mérlegelendő egyéb tényezőket is
figyelembe véve
pT1G1-3 N1-2 MO A látható tumor a fenti sebészi módszerek valamelyikével
távolítandó el. A tumoros nyirokcsomók vonatkozásában
I. 3.1.5.
A sebészi beavatkozást ki kell egészíteni cystostaticus ke-
zelés, I. 3.3.3. + irradiatio)
Felületes tumoroknál TUR helyett (vagy azt kiegészítve)
laser kezelés (I. 3.1.7.), adott esetben parciális cystecto-
mia is végezhető.

619
4.1.2. Invazív tumorok

pT2 G1 NO MO Radikális cystectomia, kismedencei lymphaden-

pT2G2-3 T3a, b G1-3 NO MO
pT2-T3a, b G 2 - 3 N1 MO
T4 bármely N és M kapcso-
latban, továbbá
T1-4N1-3 M +
ectomiával mérlegelendő (I. 3.1.4.1.).
Parciális cystectomia szóba jöhet (I. 3.1.3.)
Alternatív kezelésként** Hólyagpreservatio:
extensívTUR+ szisztémás kemoterápia (I. 3.3.3.)
és/vagy irradiátio (I. 3.2.)
**: amennyiben a műtéti megoldástól elzárkózik.
Radikális cystectomia, kismedencei lymphaden-
ectomia (I. 3.1.4.1. és 3.1.5.)
Hólyagpreservatio esetén extensív
TUR+szisztémás citosztatikum vagy
Irradiatio (I. 3.1.2.2.;3.3.3.;3.2.)
Radikális cystectomia, kismedencei lymphaden-
ectomia, és irradiatio, regionalis vagy szisztémás
cytostaticus kezelés (I. 3.3.2. és 3.3.3.)
Sebészi beavatkozás bármely formája a palliatió-
ra szorítkozik (TUR, cystectomia)
vérzés, hólyagfájdalom, tenesmusok, ureter-,
urethraocclusio esetén TUR (I. 3.1.2.3.)
palliativ sugárkezelés
cytostaticus kezelés (I. 3.3.3.)

4.2. Adenocarcinoma, laphámrák

Az urachus eredetű adenocarcinoma esetén parciális cystectomia végez-
hető (1. 3.1.3.). Egyéb, még operábilis esetben - stádiumtól függetlenül -
radikális cystectomia. Egyébként már csak sebészeti palliatio, melyet a szö-
vődmények indikálnak. A sebészi terápia elsődlegessége mellett, a radio-
terápia is szóba jön. A kemoterápia nem elfogadott, egyedi mérlegelést
kíván.

620
5. A relapsus kezelése
5.1. Hólyagtumor

pTa GO Recidíva esetén a TUR, lokális kezeléssel (BCG, cytosta-

ticum) kiegészítendő (I. 3.3.1.)
pTa G 1 - 2 , pT1 G 1 - 3 Alapvetően a primer ellátás elvei az irányadóak (I.
4.1.1.). A recidíva ténye azonban az esetleges prog-
ressziót (T vagy G változás) a radikálisabb, sebészi ke-
zelés irányába viszi. Ismételt intravesicalis, cytostati-
cumos kezelések utáni recidívák esetén sugárterápia.
pTis NO MO Perzisztáló vagy recidíváló forma: radikális cystecto-
mia.
pT2 G 1 - 3 A primer ellátás elvei az irányadók (I. 4.1.), a recidíva
pT3a,b G 1 - 3 NO MO ténye agresszívebb sebészi kezelést indokol, esetleg
kemoterápiás (I. 3.3.3.),
vagy sugárkezelés.
pT4 G 1 - 3 NO M O Csak palliativ sebészeti beavatkozás (palliativ TUR,
cystectomia és kemoterápia (I. 3.3.3.), vagy sugárke-
zelés (3.2.)

5.2. Áttétek

pT1-4 N1-3 M 1 Csak palliativ sebészi beavatkozás jön szóba (TUR),

melyet szövődményekindikálhatnak (vérzés, ureteroc-
clusio, stb.)
cytostaticus kezelés (I. 3.3.3.).
Palliativ sugárkezelés.
Recidíva esetén a TUR+cytostaticus kezelés+
és/vagy sugárkezeléssel (I. 3.3.3.;3.2.).

621
 Húgycsődaganatok
Katona Ferenc, Bodrogi István, Ésik Olga, Géczi Lajos,
Kolozsy Zoltán, Péter Ilona

1. Általános elvek
A húgycsőtumorok ritka daganatok. Nőkön 2-4-szer gyakrabban fordulnak
elő. A csúcsincidencia az 5-6. életévtizedben észlelhető. Kialakulásában a
krónikus irritációnak van fontos szerepe. 43-79%-ban szerepel az anam-
nézisben nemi betegség és 16-88%-ban húgycsőszűkület. A hólyagtumo-
ros betegek 15%-ánál szekunder módon urethratumor fejlődik ki. Az
urethratumorok a diagnózis időpontjában többnyire már lokálisan előre
haladottak.

1.1. Kiindulási hely

A női urethratumorok fele a a distalis urethraból, ill. a vulvourethralis
átmenetebői indulnak ki. A tumormassza gyakran jelenik meg a meatus-
ban. Vérzést, dysuriát és obstruktív tüneteket okoz. A férfi urethratumorok
többsége (50-75%) a bulbaris vagy bulbarmembranosus urethrából indul
ki, kevesebb mint 1% az urethra pars prostaticából, a többi a distalis
részből.

A rosszindulatú daganatok
Nő Férfi
előfordulási aránya
Laphámrák 68% 78%
Transitionalissejtes rák 8% 15%
Adenocarcinoma 18% 4%
Melanoma malignum 4% 3%
Anaplasticus carcinoma 2,5% 2,5%

622
1.2. A primer tumor terjedésének irányai
1.2.1. Férfi urethra
A meatusban megjelenő tumormassza ritka. Az urethra anteriorban levő
tumorok a subepithelialis szöveten keresztül infiltrálják az urethraizmot, a
coprus spongiosumot, corpus cavernosumot, majd a penis bőrét.
A bulbomembranosus tumor a periurethralis izmon keresztül beszűri az
urogenitalis diaphragmât, beterjed a prostatába, ráterjedhet a perineumra,
a gátra, corpus cavernosumra, infiltrálhatja a scrotum bőrét.
A pars prostatica tumor a prostatán és a prostata tokján át a periprostaticus
szövetekbejut, ráterjedhet a hólyag alapjára.

1.2.2. Női urethra

A rövid húgycsövet a tumor kevés idő alatt teljes hosszában beszűrheti, gya-
kori a külső meatusban megjelenő tumormassza. A subepithelialis és peri-
urethralis rétegen át eléri a vagina elülső falát, ráterjedhet a hólyagnyakra,
majd a szeméremcsontra is.

1.3. A regionális metastasis irányai

1.3.1. Férfi urethra
Pendularis urethra: mély inguinalis nyirokcsomók.
Bulbaris, membranosus és prostaticus urethra: pelvicus nyirokcsomók (ext.
és int. iliacalis, ill. obturator).

1.3.2. Női urethra

Distalis urethra: felületes és mély inguinalis nyirokcsomók.
Proximalis urethra: pelvicus nyirokcsomólánc (ext. és int. iliacalis, ill. obtu-
rator).

1.4. Szövettani típus

1.4.2. Rosszindulatú elváltozások
1.4.2.1. Malignus hám eredetű daganatok
Laphámrák. A húgycsőrákok közül a leggyakoribb daganat. Majdnem
mindig invazív és rendszerint kifekélyesedett daganat, infiltrálja a kör-
nyező szöveteket, nem exophyt terjedésű elváltozás. Differenciáldiagnózis:
condyloma, papilloma.
Adenocarcinoma. Különböző típusú mirigyes szerkezetű elváltozás, mucin-
termelő változata is ismert.

623
Transitionalis sejtes, más néven urethelcarcinoma. Lényegében az adeno-
carcinomával azonos incidenciájú daganat. A transitionalis típusú hámra
jellemző szöveti képet mutatja, amelyben dysplasia vag invazív terjedés a
jellemző. A dysplasia: a hámban kifejezett sejtszaporulat jelentkezik, a sejt-
magok egyenetlenek, a cellularis polaritás szabálytalan, ami az alaptól a
felszínig terjedő differenciáció zavarában jelentkezik. A sejtek alaki és
nagyságbeli polimorfizmusa szembetűnő. A transitionalis carcinoma tartal-
mazhat laphám-metaplasiás, glandularis metaplasiás vagy vegyesen lap-
hám- és glandularis metaplasiás területeket.

1.4.2.2. R i t k a h ú g y c s ő d a g a n a t o k
Malignus melanoma
Világossejtes adenocarcinoma
Cowper-féle mirigyekből kiinduló adenocarcinoma
Endometrioid carcinoma a prostataszakaszban.
Cloacogen carcinoma
Carcinoid tumor
1.4.2.3. N e m h á m e r e d e t ű d a g a n a t o k
Malignus melanoma
Malignus lymphoma

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők
A prognózist a tumor helye, nagysága és stádiuma szabja meg. A túlélést
illetően ezek a tényezők a tumor szövettani típusától nagyobb jelentőséggel
bírnak. Nők 5 éves túlélése distalis urethracarcinoma adekvát sebészi keze-
lését követően 90% feletti is lehet. A proximalis urethra vagy teljes urethra
érintettsége sokkal rosszabb prognózist jelent, a diagnózis idején 50%-ban
nyirokcsomó-érintettség észlelhető, az 5 éves túlélés 10-17% a lokális
tumorrecidíva esélye pedig 64-100%.

1.5.1. TNM rendszer

TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Primer tumor nem igazolható.
Tis In situ carcinoma.
Ta Non-invazív papillaris polypoid vagy verrucosus carcinoma.
T1 A tumor subepithelialis kötőszövetre terjed
T2 Nő: a periurethralis izomra terjed.
Férfi: a tumor a corpus spongiosumot vagy a prostatát vagy a peri-
urethralis izmot infiltrálja.

624
T3 Nő: a tumor a vagina elülső falára vagy a hólyagnyakra terjed.
Férfi: a tumor a corpus cavernosumra vagy a hólyagnyakra terjed, vagy
áttöri a prostata tokját.
T4 A tumor a környező szervekre terjed.
NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
NO Nincs regionalis nyirokcsomó-metastasis.
N1 Metastasis egy 2 cm vagy annál kisebb nyirokcsomóban.
N2 Egy 2 cm-nél nagyobb, vagy több nyirokcsomó-metastasis.
MO Nincs távoli metastasis.
M1 Távoli áttét igazolt.

1.5.2. Szövettani Grading beosztás

Grade 1 Jól differenciált.

Grade 2 Közepesen differenciált.
Grade 3 - 4 Gyengén differenciált vagy anaplasticus tumor.

Stádium Oa Ta NO MO
Tis NO MO
Ois Tis pu NO MO
Tis pd NO MO
Stádium I T1 NO MO
Stádium II T2 NO MO
Stádium III T1-2 N1 MO
T3 NO-1 MO
Stádium IV T4 NO-1 MO
T1-4 N2 MO
T1-4 N1-2 M1

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
(Vérzés, dysuria, stranguria, incontinentia, obstructiv tünetek, urinainfec-
tio, fistulaképződés, húgycső-váladékozás).

625
2.1.2. Fizikális vizsgálat
• Megtekintés.
• Tapintás (inguinalis hajlatok is).
• Bimanualis tapintás anaesthesiában (nyirokcsomó-fixáitság, rectumra,
gátra, hólyagalapra, vaginára terjedés).

2.1.3. Uretrocisztoszkópia
2.1.4. Képalkotó eljárások
Uretrocisztográfia
UH vizsgálat (hasi és kismedencei)
CT vizsgálat (hasi, kismedencei, retroperitonealis), szükség esetén M R I
Csont- és májszcintigráfia
Mellkas-röntgenvizsgálat

2.1.5. Laboratóriumi vizsgálatok

2.1.6. Citológiai vizsgálatok
2.1.7. Szövettani vizsgálatok
(pre-, intra-, valamint posztoperatív)

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

Az első három évben 3 havonta:
• anamnézis,
• fizikális vizsgálat (megtekintés, tapintás),
• uretrocisztoszkópia,
• citológia.
Az első három évben 6 havonta,
• képalkotó eljárások,
• laborvizsgálatok.

3. A kezelés általános elvei

3.1. Sebészi kezelés
A kezelés sarokköve a sebészi ellátás.
A húgycsőtumorok viszonylagos ritkasága, az átfogó elemzések hiánya
miatt egységesen elfogadott terápiás javaslat még nincs.
Mindkét nem urethratumorainak sebészi kezelését a daganat elhelyezke-

626
dése és kiterjedése határozza meg, a szövettani típus csak kisebb jelen-
tőséggel bír.
A distalis elhelyezkedésű tumorok prognózisa a proximalisakénál jobb, mi-
vel hamarabb fedezhetőek fel, s a regionalis nyirokcsomók metastasisa ta-
pintással esetleg észlelhető.

3.1.1. A primer tumor műtéti típusai

Férfi urethra
• Distalis (pendularis) szakasz
Iaser,
TUR,
urethrasegment-resectio,
részleges vagy teljes penisamputatio,
totális emasculinisatio.
• Proximalis (bulbaris, membranosus, prostaticus) szakasz.
Teljes emasculinisatio en block cystoprostatectomiával, vizeletdeviatióval.
Női urethra
• Distalis szakasz (anterior urethra)
TUR,
részleges urethrectomia.
Anterior exenteratio és vizeletdeviatio.
• Proximalis szakasz (posterior) vagy az egész urethrát érintő.
Anterior exenteratio és vizeletdeviatio.

3.2. A primer tumor és a régiók sugárkezelése

3.2.1. Férfi urethra
Distalis urethra
Altalános szempontok:
részben a posztoperatív időszakban, részben a műtét helyett történik,
• az indikáció felállításához a szövettani leleten kívül a műtéti leírásra is
szükség van.
Céltérfogatok:
• tumorágy,
• kétoldali inguinalis regio,
• kétoldali inguinalis regio + medence.
Dozírozás
• A primer tumor önálló sugárkezelése (1. penisdaganat, 3.2.3.1.).
• A régiók sugárkezelése block-dissectio nélkül
(1. penisdaganat, 3.2.3.2.).
• A régiók sugárkezelése block-dissectio után (1. penisdaganat, 3.2.3.3.).

627
A besugárzás technikai részletei
Primer tumor (alternatív javaslatok):
• low-dose-rate brachytherápia (1-2 soros tíízdelés, moulage),
• high-dose-rate frakcionált after-loading kezelés (moulage),
• nagy energiájú külső sugárkezelés bolussal (víz vagy szövetekvivalens
anyag).
Régiók:
• kétoldali inguina (1. penisdaganat 3.2.4.2.)
• kétoldali inguina + medence (1. penisdaganat 3.2.4.2).
Prostaticus urethra és membranosus urethra
Altalános szempontok:
• a tervezéshez látni kell a műtét előtti CT felvételeket,
• a besugárzástervezés mindig CT vizsgálat alapján végzendő,
• lehetőség szerint nagy energiájú fotonbesugárzást alkalmazzunk,
• minden mezőt naponta be kell sugarazni.
Céltérfogatok
Daganatágy + régiók (1. prostatarák 3.2.2.1.)
Daganatágy (1. prostatarák 3.2.2.2.).
Dozírozás
Daganatágy: önálló sugárterápia: 60 Gy, műtét után 50 Gy.
Daganatágy + régiók:
egyedüli sugárterápia vagy residualis tumor: 45-50 Gy daganatágy +
régiók, majd 10-15 Gy daganatágy,
műtéti beavatkozás után, ha nincs residualis tumor: 50 Gy daganatágy +
régiók.

A besugárzás technikai részletei (1. prostatarák 3.2.4.).

3.2.2. Női urethra

A distalis szakaszt illetően és a proximalis szakaszt illetően az előzőekben
leírtak az irányadók.

3.3. Kemoterápia
Kemoterápiás lehetőségeket a húgycsődaganatok szövettani típusai adják
meg. Elsődleges a sebészi kezelés.

3.3.1. M-VAC
A kezelés - a transitionalis sejtes rosszindulatú daganatoknál recidíváló
priméren lokálisán kiterjedt, sebészi és/vagy radioterápia után recidíváló
vagy metastatizáló esetekben jön szóba. Az adenocarcinoma és laphámrák
ezen kezelésre rezistens. (L. húgyhólyagdaganat 3.3.3.1.).

628
3.3.2. Gemcitabin + Cisplatin
Remissziós rátája azonos.de a toxicitása kisebb, mint az M-VAC kezelésé.
L.: húgyhólyagdaganat 3.3.3.2.

3.3.3. Cisplatin + 5-FU kezelés

Laphámrák esetén válogatott esetekben palliativ céllal
(1. penisdaganat, 3.3.3.2.).

4. Primer kezelés
4.1. Férfi Urethra
4.1.1. Distalis szakasz
Tis, Ta,T1 Nd-Yag laser, TUR, urethrasegment-resectio (gyakori recidiva).
Alternatív lehetőség a sugárterápia.
T2, T3, T4 Részleges, vagy teljes penisamputatio, esetleg totális emascu-
linisatio, (utóbbi gáti urethrostomával). A tumort 2 cm-re az
épben kell eltávolítani! Sugárkezelés: inoperabilitás, műtéti
kontraindikáció, vagy műtéttől való elzárkózás esetén.
NO A profilaktikus nyirokcsomó-dissectio egyértelmű haszna nem
bizonyított. Diagnosztikus vagy terápiás dissectio végzendő
tapintható regionális nyirokcsomók, vagy primer tumor műté-
te után jelentkező lymphadenopathia esetén.
N1, N2, Operabilitás esetén bilateralis inguinalis nyirokcsomó-dissec-
tio + posztoperatív sugárkezelés egyedi elbírálás alapján.
Inoperábilitas esetén sugárkezelés transitionalis sejtes esetek-
ben és/vagy kemoterápia.
T1-4, NO-2, M 1 Kemoterápia ± irradiatio.

4.1.2. Proximalis szakasz

Tis, T1, T2, NO Laser terápia, TUR (gyakori a recidiva). T2 esetén posztopera-
tív sugárkezelés. A profilaktikus nyirokcsomó-dissectio nem
elfogadott.
T1,T2,T3, NO-2 Emasculinisatio cysto-prostatectomiával, viezeletdeviatióval
(ramus ínferíor ossis pubís is eltávolítható). Első lépés a has-
űregí és medencei nyirokcsomók vizsgálata, az operabilitás el-
döntése! Bilateralis pelvicus dissectio. Sugárkezelés és/vagy
kemoterápia (főleg transitionalis sejtes tumor esetén): irrese-
cabilitás, műtéti kontraindikáció, vagy a műtéttől való elzár-
kózás esetén.
T3, T4, N2 Palliatio, sugárkezelés és/vagy kemoterápia.
T1-4, NO-2, M 1 Kemoterápia ± irradiatio.

629
4.2. Női urethra
4.2.1. Distalis urethra (anterior)

Tis, Ta, T1, T2 TUR, részleges urethrectomia.

A sugárkezelés alternatíva.
NO Profilaktikus nyirokcsomó-dissectio nem javasolt.
N1, N2 Operabilitás esetén: bilateralis inguinalis dissectio+ poszt-
operatív sugárkezelés - egyedi elbírálás alapján.
Irresecabilitás vagy inoperabilitás esetén sugárkezelés
és/vagy kemoterápia.
T3 Anterior exenteratio (esetleg preoperatív irradiatioval), vize-
letdeviatioval.
T4, N2 Palliatio, sugárkezelés és/vagy kemoterápia
T1-4, NO-2, M 1 Kemoterápia ± irraditio.

4.2.2. Proximalis (posterior), vagy teljes urethrára kiterjedő

T1.T2, T3, Cystourethrectomia, anterior exenteratio és vizeletdeviatio.

Irresecabilitás, műtéti kontraindikáció,vagy a műtéttől való el-
zárkózás esetén sugárkezelés.
NO, N1, N2 Bilateralis pelvicus dissectio, posztoperatív sugárkezelés mér-
legelendő és/vagy kemoterápia mérlegelendő.
T3-4, N2 Palliatio, sugárkezelés és/vagy kemoterápia
T1-4, NO-2, M 1 Kemoterápia ± irradiatio.

5. A relapsus kezelése
Nincs kidolgozott, általánosan elfogadott protokoll a primer tumor relap-
susa, valamint áttétek esetén radio- és/vagy kemoterápia megkísérelhető.

630
AGYDAGANATOK
 Agydaganatok
Dóczi Tamás, Horváth Ákos, Mészáros István, Molnár Péter,
Szántó János

1. Általános elvek
Az agydaganatok gyakran okozhatnak olyan neuropszichológiai elváltozá-
sokat, amelyek a betegeket korlátozzák a kezelésükhöz szükséges döntések
meghozatalában, megértésében. Ilyen esetekben a diagnosztika és a terá-
pia előfeltétele, hogy felelős hozzátartozóval személyes konzultáció történ-
jen. Ez egyébként, csaknem minden agydaganatműtét előtt is ajánlható, hi-
szen a műtéttel kapcsolatos morbiditás olyan állapotromlás kockázatát fog-
lalja magában, amelynek ellátásához, az esetleges gondozáshoz a hozzátar-
tozók együttműködése, segítsége igen fontos lehet.
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését - ritka kivételektől eltekint-
ve - idegsebészeti vagy neurológiai osztályokon célszerű folytatni. Ameny-
nyiben a meghatározó kezelés sugárterápia, az onkológiai ellenőrzés ott is
végezhető. Az ún. radiosurgery (gamma-knife, sztereotaxiával vezérelt cél-
zott LINAC-besugárzás) az egész világon idegsebészeti osztályokhoz kö-
tött.

1.1. Kiindulási hely

Az agydaganatok gyógyíthatósága a tumor biológiai természetén túl a da-
ganat lokalizációjától függ. Maga a biológiai viselkedés, azaz a prognózis a
tumorok cito- és hisztopatológiai jellegzetességeitől, molekuláris- és cito-
genetikai abnormitásaitól, a klinikai állapotot leíró Karnofsky-skála
értékétől és az életkortól függ.
Az ún. eloquens területekben (pl. gyrus centrális anterior, gyrus frontalis
inferior hátsó része, stb.) elhelyezkedő daganatok - legyenek ezek akár tel-
jesen jóindulatúak is - a súlyos neuropszichológiai károsítás veszélye miatt
nem egyszer teljesen nem eltávolíthatók. Hasonló szabály érvényes a kopo-
nyaalap bizonyos (pl. sinus cavernosust, vagy annak egy részét magában
foglaló) daganataira, amelyeknek a radikális eltávolítása - a daganat szö-
vettani természetétől függetlenül - esetleg a normális életvitelt akadályozó

633
agyidegkárosodás tüneteit okozhatja. Az agydaganatok műtéti kezelését
ezért a tumor szövettani természete és a lokalizációja alapján egyaránt tár-
gyalni kell.

1.2. A primer tumor terjedési törvényszerűségei

A központi idegrendszer daganataira a helyi terjedés jellemző. Prognoszti-
kai tényező az elhelyezkedés (supra- vagy infratentorialis), az ellenoldali
hemispherium- vagy a kamrarendszer infiltráltsága. Egyes szöveti típusai
lehetnek multifocalis megjelenésűek (pl. medulloblastoma, ependymoma,
glioblastoma, PNET).

1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei

Az agydaganatok nem metasztatizálnak, az N/pN klasszifikáció agytumo-
rok esetében nem alkalmazható. (A medulloblastomák és az ependymo-
mák a liquor cerebrospinalis útján adhatnak áttétet. Nagyon ritkán előfor-
dulhat a glioblastoma multiforme extracranialis megjelenése!)

1.4. Szövettani osztályozás

és grádus-meghatározás („grading")
A klasszikus szövettani eljárásokkal a tumor típusa, ill. differenciáltságá-
nak pontos mértéke (dignitás vagy grádus) gyakran csak bizonytalanul ha-
tározható meg. Sokszor szükség van immunhisztokémiai-, molekuláris bio-
lógiai, citogenetikai és/vagy elektronmikroszkópos értékelésre is. Az agy-
daganatok grádusának megítélését nehezítik a mintavétel korlátai és a
nagymérvű, egy-egy tumoron belül típusosán meglévő, heterogenitás (fo-
calis anaplasia!). Emiatt a széli részekből vett sztereotaxiás biopsia jól dif-
ferenciált gliomát jelezhet, holott a nehezebben hozzáférhető részekben
már glioblastoma ( G B M ) növekszik. Ezért a biológiai viselkedés és prog-
nózis megítélésében nem szabad csak a szövettani leletre támaszkodni.
A központi idegrendszer tumorainak osztályozása ma is forrongó kérdés.
Jelenleg Európában a leginkább elterjedt a W H O legutolsó, többször revi-
deált felosztása, amelyre e fejezet is épül. [Kleihues P, Burger PC és Schei-
thauer BWet al: Histological Typing of Tumours of the Central Nervous Sys-
tem. (WHO 2. kiadás) Springer-Verlag, Berlin HeidelbergNew York, 1993./' A
különböző felosztások összehasonlító tárgyalása meghaladná e fejezet

1
A közeljövőben várható az új W H O beosztás megjelenése. A Magyar Neuropatholo-
giai Társaság 2000 februári ülésén döntés született arról, hogy alábbi fejezet anyagát
alapul véve egységesíti a hazánkban használt nómenklatúrát.

634
célkitűzését 2 . Néhány lényeges megjegyzést közlünk a várható új W H O
klasszifikáció adataiból. A fejezet végén két új könyvre hívjuk fel a figyel-
met, melyekben sok hasznos diagnosztikus és terápiás adat található.

1.4.1. Neuroepithelial^ daganatok

1.4.1.1. Astrocytomák (9400/3)3
Összefoglalóan így nevezzük a változó mértékben differenciált astrocyták-
ból álló daganatokat. Bármely életkorban és lokalizációban kialakulhat-
nak, általában infiltrativek.
Jól differenciált astrocytoma
a) Gyermekkorban, sokszor l-es típusú neurofibromatosis (NF-l)-ben, je-
lentkeznek nervus opticus és a chiasma opticum astrocytákból kiinduló
gliomái (GI). Ha sebészileg eltávolíthatók, akkor prognózisuk kiváló. A
legtöbbször körülírt juvenilis típusú pilocytás astrocytoma GI tumor. A
felnőttekben diffúz, emiatt G I - I I , pilocytás tumorokban (9421/3) az
atípia, mitózisok, vascularis proliferáció és microfocalis necrosis nem bizo-
nyít malignitást. Ennek tudatában kezelendők! Malignus progressziójuk
nagyon ritka és a kórlefolyás ilyenkor is jobb, mint anaplasticus astrocy-
tomában (AA) vagy glioblastoma multiformében.
b) Fibrillaris astrocytoma, GII (9420/3): a cerebrumban diffúz; fiatalok-
ban, az agytörzsben lehet körülírt. Kis és nagy astrocytaer alakok, csillag
alakú és pilocytás (pilus = hajszál), trianguláris, kerek formák, diffúzán
vagy csoportokban. A fibrillaris matrix GFAP pozitivitása fordítottan
arányos a dignitással, az S-l00, vimentin és Leu-7 pozitivitás nem prog-
nosztikus értékű. Esetenként kalcifikáció látható, gyakoriak a microcys-
ták. Vascularis proliferáció nincs, a tumorban „rekedt" alapelemek rela-
tíve épek (neuronok). Az oszlási frekvencia ( L I < 1 %) korrelál a prog-
nózissal. A G I I progressziója =>AA [ G I I I ] =>GBM [ G I V ] ) gyakori. A
fibrillaris és protoplasmaticus forma keveredhet.
c) Protoplasmaticus astrocytoma, GII (9410/3): tiszta formájában ritka, a
sejtek nyúlványai rövidek, eloszlásuk egyenletes, köztük eosinophil, fib-

2
A St Anne/Mayo séma a pleiomorphismus (1), mitotikus aktivitás (2), microvascu-
laris proliferáció (3) és necrosis (4) jelenléte alapján I-IV. grádust különít el. A rend-
szerben a Grade I (GI) daganatok száma olyan alacsony, hogy a séma 3 lépcsősként
funkcionál, noha eleve 4 fokozatú. A valódi „háromszintű" („3-tiered") klasszifikáció-
tól abban is eltér, hogy a GIV (WHO: GBM) diagnózis necrosis hiányában, csak a
microvascularis elváltozások alapján is kimondható. Legtöbbször e két utóbbi jel együtt
jelentkezik, de ennek felismeréséhez a teljes minta részletes feldolgozása elengedhe-
tetlen. A malignitás növekedése tehát egy hisztológiai kontinuumként értelmezhető.
Ez astrocytomákban is csak relatív értékű (1. pilocytás astrocytoma vagy pleiomorph
xanthoastrocytoma (PXA), oligodendrogliomákban ( O G D G ) kevésbé egyértelmű, és
leginkább vitatott ependymomákban.
3
Az International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O) és a Systematized
Nomenclature of Medicine ( S N O M E D ) morfológiai kódja.

635
 rillummentes matrix gyakori microcystás átalakulással, a GFAP-reakti-
vitás gyenge. Progressziója GBM-et eredményezhet.
d) Gemistocytás astrocytoma, GII (9411/3): nagy, angularis-globoid, egy-
nemű, eosinophil, hialinszerű cytoplasmájú, excentrikus magvú, erősen
GFAP pozitív sejtekből áll. A nucleolus gyakorta prominens. A túlnyo-
mórészt gemistocytákból álló „tiszta forma" ritka, GII-nek felel meg,
habár kicsiny, mitotikusan igen aktív, (magas Ki67/Mib-1 jelölődési mu-
tató, labeling index = L I ) komponense miatt anaplasticus progressziója
nagyon gyakori. Minden astrocytoma típus tartalmazhat gemisto-
cytákat, sőt metaplasia eredményeként GFAP-t termelő (!) porc is meg-
jelenhet bennük.
e) Anaplasticus astrocytoma, G U I (9401/3). Gyakran a diffúzán infiltráló
fibrilláris astrocytoma progresszív anaplasiája eredményeként, hozzá-
vetőleg 10 évvel korábban jelentkezik, mint a G B M (GIV). CT és MR
képe átmenet a GII és G B M között; gyakran hypodens, a Tl-jel ala-
csony intenzitású, a T2 heterogén. Fokozott cellularitás, nuclearis és
cytoplasmaticus pleiomorphismus, gyakori mitózisok, regionális hetero-
genitás jellemzik. A microvascularis proliferáció (nem az ún. glomeru-
loid endothel proliferatio!) a legjelentősebb prognosztikai jel. Diffúzán
infiltrál, a cortexben neuron körüli satellitosissal. A celluláris aggregá-
tumok klonogén subpopulációk propagációjára utalnak.
f) Glioblastoma multiforme, GIV (9440/3): a primer G B M de novo alakul
ki, a másodlagos forma a diffúz astrocytomák valamelyikében lezajló
progresszió eredménye, valamelyest kevésbé malignus. Citologiailag
extrém változatosság jellemzi, diagnosztikus értékű a microvascularis és
endothelproliferáció, valamint a kerítésléc-szerűen rendeződő (pseu-
dopalisad) sejtekkel övezett necrosis. A GFAP pozitivitás focalisan vál-
tozó, gyakori a vimentin expresszié, ritkábban jelentkezik az ubiquitin
reakció. A proliferációs markerek prognosztikai jelentősége vitatott, az
aneuploid (különösen a hypertriploid 2 ) DNS tartalom kedvezőbb lefo-
lyás mellett szól. Az óriássejtes GBM (9441/3) bizarr, sokszor multinuk-
leáris (monstrocellularis: gyakran >500 pm) sejtjei genetikai aberrációi
a szekunder GBM-hez hasonlóak, a GFAP + sejtek aránya változó. A
GIV ellenére prognózisa kedvezőbb, mint a „szokványos" GBM-é.
g) Gliosarcoma és sarcoglioma (9442/3): malignus (GIV) daganatok.
Gliosarcomában a glioma autochton mesenchymalis (perivascularis)
elemei transzformálódnak sarcomává, sarcogliomában primer (menin-
gealis) sarcoma növekedése által indukált reaktív gliosisból fejlődik
glioma és alakul ki a 2 komponensű daganat.

Körülírt astrocytomák
h) Juvenilis pilocytás astrocytoma, GI (9421/3): a központi idegrendszer
bármely területén előfordulhat, gyakran cysticus, CT-n kontrasztanya-
got halmoz, lassan nő, sokszor intraventricularis része is van. Bipoláris,
hajfonathoz hasonló aggregátumokba rendeződő, általában GFAP po-

636
 zitív sejtek mellett laza, spongiosus területek láthatók: bifázisos kép.
Diagnosztikus értékűek a Rosenthal-rostok és az eosinophil granularis
testek. Az utóbbiak a-l-antitripszin és a-l-kimotripszin pozitívak. Be-
törhet a subarachnoidealis térbe, de ez nem a malignitás jele. Ujabban
leírt infantilis típusa suprasellaris elhelyezkedésű és agresszívebb,
i) Subependymalis, óriássejtes astrocytoma: (9384/1) legtöbbször sclerosis
tuberosa részjelensége: az oldalkamrákban subependymalisan kalcifi-
káció, „gyertyacsepp" megjelenésű proliferáció. Nagy, fusiformis vagy
pyramidalis sejtekből áll, gazdagon vascularizált. Gyakoriak a gemisto-
cyták és perivascularis rozetták. Sokszor GFAP negatív, neuronspeci-
fikus enoláz (NSE) és neurofilamentum-asszociált protein (NFP) pozi-
tív. A proliferációs ráta alacsony, a DNS tartalom diploid, tehát GI tu-
mor.
j) Pleomorph xanthoastrocytoma (PXA), GI-II, (9424/3): bizarr, zsírnemű
anyagokat tároló óriássejtekben és retikulin rostokban gazdag, ominó-
zus szöveti képű, kedvező lefolyású, fiatalkori, superficialis tumor.
GFAP és S-100 mellett előfordul N F P és szinaptofizin pozitivitás. Poszt-
operatív lefolyása általában irradiatio nélkül is kedvező, de ritkán reci-
divál! Malignizálódása kb. 15 %-ban fordul elő, de lefolyása ilyenkor is
kedvezőbb, mint a GBM-é.
k) Desmoplasticus cerebralis astrocytoma „of infancy" (DCAI): super-
ficialis, a desmoplasiát eredményező kötőszöveti elemek leptome-
ningealis eredetűek. A tumorsejtek EM sajátságai és GFAP pozitivitása
subpialis astrocytaer eredetet igazolnak. Más neuroglialis daganatok-
ban is jelentkezik desmoplasia, ami a daganatos glia- vagy egyéb neo-
plasticus sejtek által termelt extracellularis komponenseknek köszön-
hető. Az ilyen tumorok pontos besorolása vitatott, legtöbbjük kevert
tumor, de miután astrocytaelemekben gazdagok, itt említjük őket.
Elkülönítendők a desmoplasticus infantilis gangliogliomától (1. kevert
tumorok, DIG), amiben segít, hogy DIG-ben a GFAP mellett, a gan-
glionaris differenciációt jelző N F P és a szinaptofizin is pozitív lehet.
1) Gliofibroma: a neoplasticus astrocyták basalis laminát (BL) és kolla-
gént termelnek mesenchymalis komponens nélkül. GI tumor, malig-
nizálódása ritka. Az erekből és gliaelemekből álló kevert tumorok az
angiogliomák. Ritkaságuk miatt biológiai viselkedésük pontosan nem
ismert.

1.4.2. Oligodendroglia eredetű daganatok

Általában hemisphaerialis tumorok, az összes gliomák ~ 5 %-át adják. Jel-
legzetes dróthálószerű capillarisatio,calcificatio, a sejtmagok körül optikai-
lag üres háló (beágyazási artefaktum), esetenként invazív jellegük ellenére
látszólag éles határ, kompakt csoportosulás és satellitosis jellemzi őket. Kb.
50 %-ban GFAP pozitivitás (nem a reaktív astrocytákban!), minigemisto-
cyták, gliofibrillaris oligodendrocyták (GFOCs) láthatók.

637
1.4.2.1. Oligodendroglioma, G i l (9450/3): általában a preoperatív szak
hosszabb (fokális tünetek koponyaűri nyomásfokozódás nélkül), mint a
posztoperatív túlélés, amit a sugár- és kemoterápia javít, bár sok az ellent-
mondó adat, melyek mindegyike retrospektív!
1.4.2.2. Anaplasticus (malignus) oligodendroglioma, GUI (9451/3): a leg-
fontosabb ominózus jel a necrosis (pseudopalisad nélkül!), emellett magas
nuclearis/cytoplasmaticus (N/C) arány, atypia, fokozott mitotikus aktivitás,
vascularis és endothelproliferáció jelzi az agresszív viselkedést. A dagana-
tok hajlamosak masszív liquorűr invázióra és gyors metastasis képzésre,
gyakran mucinban gazdagok (mucocyták). Paradox módon a propagáló sej-
t e k j ó i differenciáltak, nem anaplasticusak, de a folyamat gyorsan végzetes.
Vitatott, de nem kizárható, hogy egy sui generis oligodendrogliomában
klonális szelekció eredményeként egy anaplasticus szubpopulációból való-
di G B M fejlődik ki (GIV).

1.4.3. Ependymalis tumorok

1.4.3.1. Ependymoma, Gil (9391/3): a korábban poláris ependymoglio-
blastnak nevezett, ma tanycytaként ismert sejtekből származó tumorok. A
plexus chorioideusok hámja hasonló, de nem azonos eredetű, ezért daga-
nataik külön csoportba tartoznak. Az ependymomák lokalizációja erősen
életkorfüggő; kamrában, kamrák közelében gyakoriak. Kalcifikáció, cys-
taképződés radiológiailag is sokszor látható. Mikroszkóposán a diagnoszti-
kus jel az ependymalis rozetta, de ez relatíve ritka. Gyakoribb, hogy peri-
vascularis nyúlványokból álló pszeudorozetták alakulnak ki, néha epithe-
lialis jellegű, csőszerű képletek láthatók. Immunhisztokémiailag GFAP
mellett vimentin, nesztin, esetenként S-100 és epithelialis membránantigén
(EMA), az anaplasticus tumorokban citokeratin mutatható ki. Ritkán
- más neuroectodermalis tumorokhoz hasonlóan - melanintermelés elő-
fordulhat. Az ún. celluláris ependymomákra jellemző fokozott sejtsűrű-
ség önmagában nem jelent magasabb grádust! - A különböző variánsok
I C D - O kódja: 9393/1.
a) Papillaris ependymoma, GII: elkülönítendő a plexus chorioideusok da-
ganataitól (GFAP versus citokeratin, S-100, transztiretin [prealbumin] -
az utóbbiak a plexus tumorokban pozitívak).
b) Világos-sejtes ependymoma (GII): oligodendrogliomával és centrális
neurocytomával téveszthető össze. A GFAP és a szinaptofizin reakció
segít a differenciálásban.
c) Tanycytás ependymoma (GII): elkülönítése astrocytomáktól lényeges,
az EM nagy segítség lehet (cilium, microvillusok, zonulae adherentes az
ependymalis eredetet igazolják).

1.4.3.2. Myxopapillaris ependymoma, Gl (9394/1)

Csaknem kizárólag a cauda-conus medullaris régió tumora, másutt nagyon
ritka. Columnaris-cuboidalis sejtek papillaris elrendeződésben, rendszerint

638
ereket tartalmazó kötőszövetes „tengely" m e n t é n . Diasztázrezisztens PAS
pozitivitás, többnyire G F A P és vimentinreaktivitás jellemző.
1.4.3.3. Subependymoma, Gl (9383/1)
Leggyakoribb a IV. kamrában, de medullarisan, ritkán extramedullarisan is
előfordul. Izomorf magkép, fibrilláris - esetenként G F A P pozitív - mátrix,
ritkán ependymalis rozetták (GII!) jellemzik. Ultrastrukturálisan a sejtek
e p e n d y m a jellegzetességekkel bírnak, nem astrocytaer tumor.
1.4.3.4. Anaplasticus (malignus) ependymoma, Glll (9392/3)
Szignifikáns mitotikus aktivitás, polimorf sejtek és magok, necrosis,
microvascularis proliferáció. Jellemző a gyors recidiva. A prospektív, prog-
nosztikusán egyértelmű jelek értékelésében az irodalmi adatok eltérőek.
É r t h e t ő e n nagy jelentőségű az életkor és a lokalizáció. A pozitív liquor-
cytológia ( 1 0 - 1 5 % ) rossz prognózist jelez, a metastasisok klinikailag
1 - 3 % - á b a n m u t a t h a t ó k ki. Posztoperatív extraneuralis áttétképződés is
előfordul. Az ependymoblastomát n e m szabad a malignus ependymomával
keverni - a W H O az embryonalis t u m o r o k h o z sorolja! 4

1.4.4. Kevert gliomák (9382/3)

Oligoastrocytoma: (GII-III) a M a b A2B5 pozitív 0 2 A progenitor sejtek
2-es típusú astrocytákká és galaktocerebrozida-pozitív oligodendrocyták-
ká képesek differenciálódni és valószínűleg ezekből származnak a kevert
oligoastrocytomák. Elkülönítésük a „tiszta" astrocytomáktól nagyon lénye-
ges, mert az oligo k o m p o n e n s lényegesen kedvezőbben reagál a polikemo-
terápiára, mint az astrocytaer populáció. E n n é l fogva a grádust is az utóbbi
szabja meg.

1.4.5. Plexus chorioideus (PICh) tumorok 5

1.4.5.1. Chorioid plexus papilloma (CPP), Gl (9390/0)
Benignus, sebészileg kezelhető, papilláris-polypoid daganat, gyakran me-
szes, sejtjei a szabályos plexus chorioideus sejtjeihez hasonlítanak, a he-
lyenként látható atípia, necrosis, mitosis prognosztikailag n e m játszanak
szerepet. Mib-1 LI: 1 - 2 % . Oncocytás variánsa is ismert. 6

4
Nem teljesen tisztázott eredetű tumorok - astroblastoma: sejttenyészetekben és
EM-el végzett vizsgálatokban derült fény arra, hogy az eredetileg astrocytaer jelleg
nem tartható fenn, „tiszta" formájában nagyon ritka daganat. Gazdagon vaszkulari-
zált, pszeudorozettákat képez. Lehet GII - endothel proliferáció nincs! Ha van és ez
celluláris atípiával, fokozott mitotikus aktivitással társul, akkor GIII. Az újabb felosz-
tások az ependymalis tumorokhoz sorolják' 2 '.
5
A PICh daganatokat más felosztások* 2 ' a specializálódott neuroepithelium dagana-
taihoz sorolják!
6
Az a típusos CPP-t (GII) a CPP-től az emelkedett Mib-1 LI különíti el!

639
1.4.5.2. Plexus chorioideus carcinoma (CPC), GIII-IV., (9390/3)
A malignitás minden jele megtalálható (atípia, oszlások, elmosódott papil-
laris szerkezet, necrosis és invázió). Mib-1 LI: 7,3-60%. Melanoticus for-
mája melanint és lipofuszkint tartalmaz, ami dignitásán nem változtat.

1.4.6. Ismeretlen eredetű neuroepithelialis daganatok

1.4.6.1. Astroblastoma (9430/3)
Ezt a gliomát a W H O ide sorolja, de a legújabb EM vizsgálatok szerint
tanycytákból álK1,2). Az új beosztásban feltehetően az ependyma csoport-
ban fog szerepelni. Centrális erek köré rendeződő, elvékonyodó nyúlvá-
nyok, GFAP + sejtek jellemzik.

1.4.6.2. Poláris spongioblastoma (9443/3)

Jelenleg ide sorolt gyermekkori, ritka tumor, ( W H O grádus nélkül). Töb-
bek véleménye szerint a palisadszerűen rendeződő uni- vagy bipoláris sej-
tek nem tumorfajtát, hanem növekedési módot képviselnek(l,2).

1.4.6.3. Gliomatosiscerebri, GIII-GIV., (9381/3)

Egyszerre több lebenyben diffúzán terjedő, kicsiny, kerek, ill. elongált
glialis sejtek. A W H O szerint ismeretlen eredetű, állítólag oligodendroglia
sejtek is felépíthetik. MRI-vel a T 2 súlyozott képek jellegzetesek, CT-n
kontraszthalmozás nincs. Nem azonos a leptomeningealis gliomatosissal!
A GFAP és S-100 jelölődés variábilis, nem diagnosztikus, sokszor csak re-
aktív astrocyták vagy a tumor által „bekebelezett" (entrapped) sejtek rea-
gálnak. A proliferatív aktivitás változó, a Mib-1 LI: 6 - 8 % .

1.4.7. Neuronalis és primitív bipotenciális praecursor sejtek

daganatai
Neuronalis és kevert neuronális-glialis daganatok
1.4.7.1. Gangliocytoma, Gl (9490/0)
Nagy, multipoláris, diszplasztikus neuroncsoportokból álló tumor. A stro-
ma nem daganatos glia, retikulinban gazdag. Néha cysticus, necrosis nincs,
a glia helyenként piloid. A neuronokban szinaptofizin, N F P mutatható ki.
Ritka, de megemlítendő az intrasellaris, endokrinológiailag aktív gangliocy-
toma. Speciális, sokféle néven leírt, vitatott entitás, igen szerteágazó im-
munoreaktivitással.

1.4.7.2. Diszplasztikus cerebellaris gangliocytoma (Lhermitte-

Duclos), Gl (9490/0)
Diffúz, legtöbbször az egyik féltekét érintő cerebellaris hypertrophia, vas-
kos gyrusok, melyekben kívül abnormis myelinizált kötegek, mélyebben
diszplasztikus, dezorganizált Purkinje-sejtek, neuronok láthatók („inver-
tált cerebellaris cortex"). A Purkinje-sejtek antigénjei ellenes Leu-4, L7,

640
P E P 19 és kalbindin antitestekkel erős pozitivitás látható. Sokan hamar-
tomának tartják, de előfordulhat korábban egészséges felnőttekben is, ami
neoplasticus jellege mellett szól.
1.4.7.3. Desmoplasticus infantilis ganglioglioma (DIG), Gl (9505/0)
2 évnél fiatalabbakban, a frontalis és parietalis cortexben, általában nagy
(3-15 cm), cysticus, részben extraparenchymalis daganatok. Sok szempont-
ból hasonlít a DCAI-hoz (1.4.1.l.j.), de DIG-ben neoplasticus, atípusos
ganglionsejtek is találhatók. A mesenchymalis komponens mennyisége vál-
tozó. GFAP, vimentin, szinaptofizin, IV-es típusú kollagénellenes antitest
és esetenként dezmin pozitivitás észlelhető.
1.4.7.4. Dysembryoplasticus neuroepithelial^ tumor (DNT), Gl
Supratentorialis, multinodularis, dominálóan intracorticalis daganat, ami
terápiarezisztens epilepsia képében jelentkezik. A kéreg felszínére merő-
leges oszlopokba rendeződő „specifikus glioneuralis elemek"-ből áll, köz-
tük G F A P - és S-100 + oligodendrogliaszerű sejtekkel. A kép területről te-
rületre változhat (komplex, ill. szimplex forma 2 ). A neuronalis elemek
NSE, szinaptofizin és N F P pozitívak. Indolens elváltozás, recidíva még
részleges eltávolítás után sincs.
1.4.7.5. Ganglioglioma, GI-GII (9505/1)
A fent leírt neuronalis komponens mellett agliaelemek is neoplasticusak, a
daganat invazív, de általában nem agresszív. Fokozott Mib-1 és p53
jelölődés recidívahajlam mellett szól.
1.4.7.6. Anaplasticus (malignus) ganglioglioma, GIII-IV (9505/3)
A malignus átalakulás általában a gliaelemekben (GFAP +) zajlik, ezek
idővel G B M kialakulásához vezet(het)nek.
1.4.7.7. Centrális neurocytoma, Gil (9506/0)
Supratentorialis, jobbára intraventricularis, CT-n isodens, kontrasztanya-
got halmozó, jobbára meszes tumor. Oligodendrogliaszerű sejtek, nagy,
fibrillaris területek, irreguláris rozettákra emlékeztető struktúrák, izomorf
sejtkép és endokrin jellegű capilláris hálózat jellemzik. O G D G , ependymo-
ma, medullocytoma, D N T lehetősége a szinaptofizin, NSE, MAP2, kalci-
neurin pozitivitás alapján kizárható, esetenként az EM nagy segítség. A
Mib-1 LI < 1%.
1.4.7.8. Paraganglioma, Gl (8690/0)
A filum terminale - ritkán a sella turcica - daganata, jóindulatú, jellegzetes
fészkes („Zellballen"), karcinoidszerű képpel. Sebészileg gyógyítható.
1.4.7.9. Olfactorius neuroblastoma (aesthesioneuroblastoma)7, GIV
(9522/3)

7
Ez is a specializálódott neuroepithelium tumora!

641
Ritka, az olfactorius receptorsejtekből ered. SBCT, az IhCh reakciók velő-
léc eredete mellett szólnak: NSE, kromogranin, szinaptofizin, NF, p-tubu-
lin pozitív - a paraganglioma variáns sustentacularis sejtjei S-100 pozitívak.
Egy másik formája az olfactorius neuroepithelioma (9523/3). A SBCT jel-
lege miatt a differenciáldiagnózis nehéz lehet, az IhCh mellett az EM és a
molekuláris patológiai módszerek is segíthetnek' 1 ' 2 ). A Mib-1 LI sokszor
~ 50% !

1.4.8. A corpus pineale daganatai

A corpus pineale tumorai parenchymalis (PPT) és glialis daganatokra oszt-
hatók.

1.4.8.1. Pineocytoma, Gll (9361/1)

CT/MR képen diszkrét, halmozó laesio, gyakran globularis, meszes. Pineo-
cytás rozetták (eltúlzott méretű Homer-Wright-rozetták) láthatók argy-
rophil rostokkal kitöltve. Mitózis nincs. NSE, tubulin, tau-protein, kromo-
granin és szerotonin pozitív. Előfordul S-100, GFAP és esetenként
retinalis-S antigén, valamint rodopszin is.

1.4.8.2. Pineoblastoma, GIV (9362/3)

SBCT, a medulloblastomához hasonló, liquor útján terjedő, gyorsan fatális
daganat. A transitionalis vagy más néven kevert, pineocytoma/pineoblas-
toma: ritka, leginkább intermedier differenciáltságú PPT. A prognózis a ke-
vert daganatokban a differenciáltság függvénye, a grádus individuális. Tel-
jes sebészi eltávolítás után esetenként hosszú túlélést észleltek. - A valódi
cysticuspineocytoma létezése vitatott.
1.4.8.3. Pinealis, glialis tumorok, Gl
Közülük a pilocytás astrocytomák említendők. A glialis daganatok elkülö-
nítendők a tobozmirigyre a környezetből terjedő daganatoktól.

1.4.9. Embryonalis daganatok

A pediátriai agydaganatok jelentős csoportja, melyek diagnózisában és ke-
zelésébenjelentős a fejlődés, de eredetük és hisztopatológiai osztályozásuk
máig ellentmondásos. Közös bennük, hogy differenciálatlan kerek sejtek
jelentik alapvető komponensüket (SBCT), melyekből a W H O néhány defi-
niálható entitást elkülönített, mint primitív neuroectodermalis tumort
(PNET). Ezek közé sorolja a medulloepitheliomát, a neuroblastomát (gan-
glioneuroblastomát), ependymoblastomát, összefoglaló néven a többi
SBCT-t (= P N E T ) és a medulloblastomát annak minden változatával. Az
újabb felosztások szerint a medulloepithelioma és az atípusos tera-
toid/rhabdoid tumor határozottan eltérő szerkezetű és genetikailag is bizo-
nyíthatóan eltérő eredetű' 1 - 2 ). Ezért az alábbiakban - elismerten - nem
mindenütt ragaszkodunk az eredeti W H O beosztás elfogadottan túlhala-

642
dott szempontjaihoz. A konfúzió nem a szerzők hibája, az irodalomban
ugyanez létezik. A választás sok szempontból lehet szubjektív. Az I C D - O
kódok a W H O atlaszból származnak.

1.4.9.1. Medulloepithelioma, GIV (9501/3)

Főként hemisphaerialis, kezdetben körülírt, majd kiterjedten invazív, be-
vérzett, necroticus tumor. Mikroszkóposán papillaris-tubularis, a solid ré-
szekben szalagszerűen rendeződő hengerded-cuboidalis sejtek cilium és
blepharoplast nélkül. A tubulusokat PAS-pozitív belső réteg béleli. Sejtjei a
legkülönbözőbb irányba differenciálódhatnak, amit glia- és neuronalis
IhCh reakciók jeleznek. Stromájában is különböző mesenchymalis kompo-
nensek (porc, csont, myoblastok) lehetnek jelen. Teratomáktól, ill. CPC-től
(1.4.5.2.) kell elkülöníteni.

1.4.9.2. Atípusos teratoid/rhabdoid tumor (AT/RT), GI-IV8

2 éves kor alatt, MR és CT képeken dúsan halmozó, hátsóskála-daganatok,
melyek nagy epithelioid sejtekből, mesenchymalis-orsó alakú elemekből és
egy kissejtes „ P N E T " komponensből állnak. Homer-Wright-rozetták né-
ha, Flexner-rozetták gyakorlatilag soha nem találhatók. A gradus eseten-
ként változó. A differenciáltság fontosabb prognosztikai jel, mint a stádium
(„staging"). Magasabb Mib-1 LI agresszívebb viselkedést jelez. EMA,
vimentin, SMA, néha GFAP, NFP és keratin a rhabdoid sejtekben, a P N E T
részletekben GFAP és N F P esetlegesen, a mesenchymalis elemekben
vimentin és néha SMA mutatható ki. A dezmin negatív.

1.4.9.3. Neuroblastoma (NB), GIV (9500/3)

A szisztémás pathologia területével átfedő entitás, utalunk Kleihues és
Cavenee könyvére' 1 ). A klasszikus M?-ben predominálnak (> 50%) a neu-
roblastok és a neurophil, neuroblastrozetták gyakoriak. Differenciálatlan
(ismert nagysejtespleomorph változata is), alacsonyan differenciált és diffe-
renciálódó forma különíthető el. Az N S E festődés diffúz, erősen pozitív.
Egyéb markerek: szinaptofizin, NFP, gangliozád GD2, chromogranin. A
Ki67 LI 0-80 % között mozoghat. Supratentorialisan, de EM vizsgálatok
szerint a kisagyban is előfordult 1 ' 2 ).

1.4.9.4. Ganglioneuroblastoma (GNB), (9490/1)

Több, mint 50%-ban ganglioneuroblastos elemekből áll, stromában sze-
gény, mono- vagy multinuclearis ganglionsejteket tartalmaz atípiával vagy
anélkül (Schimada-beosztás). Gradusa a differenciálódó elemek számától
függ, nem egyértelmű, sokszor szubjektív, függ a mintavételtől! Nodularis,
kevert és „borderline" formája ismert.

8
Az utolsó W H O kiadás még nem említi!

643
1.4.9.5. Primitív neuroectodermal^ tumorok (PNET)9, GIV (9473/3)
A periférián gyakoribb, de supratentorialisan is leírták („cerebralis medul-
loblastoma, ~ neuroblastoma, supratentorialis SBCT stb."). A nagyon
eltérő irányú differenciáció (neuronalis, astrocytaer, ependymalis, muscu-
laris, melanoticus), ami alapvetően SBCT környezetben zajlik gyűjtőfoga-
lommá teszi.
1.4.9.6. Medulloblastoma (MB), GIV (9470/3)
A P N E T legprominensebb képviselője. A név nem szerencsés, mert
„medulloblast" per se nem létezik. A közös őssejt mellett szólna a nesztin
pozitivitás. Kis, kerek sejtek, répaszerű maggal, minimális cytoplasmával,
az esetek 40%-ában neuroblastrozettákkal. Általában solid, homogénen
halmozó, kombinált kemoterápia nélkül gyorsan halálhoz vezető dagana-
tok, melyek kiterjedt invázióra hajlamosak a liquorterekben. Az IhCh-
profil nagyon változó: szinaptofizin, NF-proteinek, nesztin, vimentin, ese-
tenként csillag alakú sejtekben a GFAP pozitív. A Ki67 LI gyakran > 20%!
A hisztológiai jellegzetességek prognosztikus jelentősége ellentmondásos,
az aneuploid DNS-tartalom kedvező jel.
a) Desmoplasticus MB, G I V (9471/3)
Retikulinban gazdag, „centrum germinativum"-szerű területekkel tar-
kított. Nagysejtes variánsát prominens nucleolus jellemzi, igen agresszív.
b) Medullomyoblastoma, GIV, (9472/3)
Rhabdomyogen differenciáció jellemzi.
c) Melanoticus MB, G I V
Epithelialis sejtjei melanosomákat, melanint, ill. neuromelanint tartal-
maznak, papillaris, tubularis vagy kompakt elrendeződés, SBC kompo-
nens, liquorinvázió jellemzi. NSE, NF, szinaptofizin gyakran GFAP rit-
kán kimutatható. Homer-Wríght-rozetták előfordulnak. Sokan az in-
fantilis melanoticus neuroectodermalis tumorral (MNTI) azonosítják,
de ez utóbbi (melanoticusprogonoma) extracerebralis tumor.
d) Lipomatosus MB, GI-II
Pontos besorolása vitatott (neurolipocytoma, medullocytoma), egyesek a
centrális neurocytoma csoportba sorolják. Lefolyása a többi MB formánál
kedvezőbb.

1.4.9.7. A neuroepithelium specializálódott elemeiből származó

egyéb daganatok
A retina tumorai: a pars optica retinae legfontosabb daganata a retinoblas-
toma: (GIV) jellemző életkor 3 év alatt, lehet sporadikus vagy öröklődő,

9
A P N E T koncepció az egész osztályozás talán legvitatottabb területe. Ismét hang-
súlyozzuk, hogy némileg eltértünk az utolsó W H O beosztástól miután, az ide so-
rolt daganatok beosztására vonatkozó álláspontok jelenleg is alapvetően külön-
böz(het)nek< 1 ' 2 ).

644
familiárisán gyakran kétoldalú. Az Rb-gén a 13ql4 locuson található. Kis
kereksejtes („SBC") tumor, Flexner-Wintersteiner-rozettákkal. A „fleuret-
tes" szerű fotoreceptor-differenciáció ritka. Hajlamos haematogen és
lymphogen terjedésre. A pars ciliaris retinae tumorai között edulloepithelio-
mák, illetve teratoid medulloepitheliomák fordulnak elő, dignitásuk változó.

1.4.10. Ideghüvely-eredetű tumorok

1.4.10.1. Schwannoma, Gl (9560/0)
Általában tokba zárt, differenciált Schwann-sejtekből álló benignus daga-
nat (neurilemmoma, neurinoma néven is ismert). Az agyidegekből (legy-
gyakrabban a n. vestibularis VIII. részéből) vagy spinalis idegekből indul ki.
Elvékonyodó végű (szemben a lekerekített poláris résszel bíró SM-
sejtekkel), orsó alakú sejtekből áll. Kompakt Antoni A és a laza Antoni B
részekből áll. Az Antoni A területekben gyakori a nuclearis palisad formá-
ció (Verocay-test). Gyakoriak a lipidgazdag sejtek és a vastag falú, hialini-
zált erek. S-100 pozitív, gyakran Leu-7 és ritkábban GFAP pozitív. Sebészi-
leg gyógyítható. A celluláris forma recidívára hajlamos, a p l e x i f o r m variáns
a bőrben gyakori, a melanoticus forma lehet psammomatosus, 10%-uk
malignus.
1.4.10.2. Neurofibroma, Gl (9540/0)
Jól körülhatárolt (solitaer: 9540/0) vagy diffúzán növekvő (plexiform:
9550/0), Schwann-sejtekből, pernineuralis sejtekből, fibroblastokból álló,
gyakran NF-1 részjelenségeként kialakuló solitaer vagy multiplex dagana-
tok. Spinalis idegeken igen, intracranialisan gyakorlatilag nem fordulnak
elő. Perineuromával szemben E M A negatív, az S-100 pozitivitás gyengébb,
mint schwannomákban. 66 %-ban diploid, egyébként aneuploid. Ovoid,
fusiformis sejtekből és „hámozott répa" formájú kollagén-rostokban gaz-
dag, sokszor myxoid stromából álló daganatok.
1.4.10.3. Malignus perifériális ideghüvely daganat (MPNST), GIII-IV
(9540/3)
Neurogén sarcoma, neurofibrosarcoma, malignus schwannoma néven is is-
mert. Általában a perifériás idegeken, ritkán a n. trigeminusban alakul ki.
A betegek közel fele N F l - b e n szenved. 50-70% S-100 pozitív, a p53 igen
gyakori. A szöveti-citológiai kép fibrosarcomára emlékeztet. Igen malignus
daganat, a halálozás a leggyakoribb és leggyorsabb paraspinalis lokalizáció-
ban. Epitheloid, glandularis formái ismertek. Rhabdomyosarcomatosus tí-
pusa a malignus Triton-tumor.

1.4.11. Meningealis daganatok

1.4.11.1 Meningeomák (9530/0)
Hisztológiailag és citológiailag számos formájuk ismert, a változatosság
többnyire nem befolyásolja a prognózist - az ilyen szempontból lényeges
formákat külön kiemeljük. Általában E M A pozitívak, ami a dignitással for-

645
dított intenzitású, a szekretoros típus többnyire C E A pozitív, az S-l00 és a
vimentin pozitivitás változó.
a) Benignus meningeoma, GI
Meningothelialis (9531/0), fibrosus (9532/0) transitionalis (9537/0)
psammomatosus (9533/0) és angiomatosus (9534/0) formái külön ICD-
O számot kaptak. Lassan nőnek, makroszkóposán radikális kiirtásuk
után a recidíva kb. 5 - 1 0 % , subtotalis resectio után 40-60%. Epithelioid,
orsó alakú, örvénylő szerkezetű, sokszor psammomatosus, hialinizált
falú erekben gazdag, sokszor meszes daganatok MR isodens, duralis tu-
mort igazol. A fentieken kívül előfordulnak benignus microcysticus-, vi-
lágos-sejtes-, chordoid-, lymphocytadús secretoros, papillaris és meta-
plasticus (lipomatosus, myxoid, xanthomatosus, csontos, porcos) me-
ningeomák. A világossejtes átalakulás, illetve a papilláris (9538/1) szer-
kezetjelez agresszívebb lefolyást.
b) Atípusos meningeoma, GII (9530/1): A korábbi elképzeléssel szemben
nem a necrosis, hanem legalább 3 4 mitózis/HPF a diagnosztikus krité-
rium 1 0 .
c) Anaplasticus (malignus) meningeoma, GIII (9530/0)
A következők közül az egyik jellemző megtalálható: 1) a mitosisok szá-
ma > 15/10 HPF, 2) cc-re vagy 3) sarcomára emlékeztető szöveti kép. Az
agyállomány invasiója az atípusos, nem a malignus meningeoma sajátsá-
ga! Malignus, de bizonytalan eredetű az ún. meningealis Sarcomatosis:
(9539/3) egyesek szerint meningothelialis sejtekből indul ki, mások sze-
rint differenciálatlan, diffúz, orsósejtes sarcoma (fibrosarcoma?).

1.4.11.2. Benignus, mesenchymalis, nem-meningothelialis

daganatok
A jelenlegi W H O gradus-beosztásában nem szerepelnek, szerkezetük és
biológiai viselkedésük megegyezik a szisztémásán előforduló formákéval,
de lényeges, hogy lokális (kompressziós), illetve általános (intracranialis
nyomásfokozódás) tüneteket okozhatnak. Az ide tartozók közül I C D - O
számmal bírnak a lipomák (8850/0), illetve a fibrosus histiocytomák
(8830/0). Előfordulnak még: osteoma, chondroma, osteochondroma, leio-
myoma, rhabdomyoma, fibroma, solitaer fibrosus tumor.
a) Angiogén eredetű arteriovenosus malformatiót (AVM), a capillaris,
venosus, cavernosus angiomákat és a capillaris teleangiectasiát.
b) Angiogén-hamartogén tumorok
Nagy csoport, melyeket a WHO-beosztás nem tárgyal, de felsorolásuk-
tól nem lehet eltekinteni. Ataxia-teleangiectasia: (Louis-Bar-szind-
róma vagy Boder-Sedgwick-betegség) varicosus tágult leptomenin-

10
Ennek hiányában a Mayo Klinika beosztása a következők közül legalább 3 jelenlé-
tében állítja fel az atípusos meningeoma diagnózist: a) összefüggő nagy sejtmezők,
b) magas nuclearis/cytoplasma arány, c) hypercellularitas, d) abnormis, nagy magok.

646
 gealis erek perivascularis necrosissal. A cerebellumban és a gv-ben a
neuronalis elemek éretlensége jellemzi. Autoszomális-recesszív beteg-
ség, melyben nagy a hajlam változatos szisztémás daganatok kifejlődé-
sére. Hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia: ( O s l e r - W e b e r - Rendu) -
multiplex, intracerebralis teleangiectasiák. Familiaris multiplex caver-
nosus angiomatosis, familiaris retinalis cavernosus angiomatosis, familia-
ris cerebralis arteriovenosus malformatio, encephalo-trigeminalis angio-
matosis (Sturge-Weber), Wyburn-Mason-szindróma, ami az előzőhöz sok-
ban hasonlít, ugyancsak a cerebralis erek malformatiója, fejlődési rendelle-
nessége cutan manifesztációval társulva. Ezek mindegyike ritka, kemo-
vagy sebészi terápiával nem gyógyíthatók.

1.4.11.3. Haemangioendothelioma
Intermediaer malignitású daganat, megegyezik a szisztémásán jelentkező
megfelelőjének szöveti jellegzetességeivel.
1.4.11.4. Malignus, mesenchymalis tumorok
a) Haemangiopericytoma (HPC), GII-III (9150/3)
Korábban angioblastos meningeomának tartották. Elongált, kerekded
magvú, elmosódott cytoplasmahatárú, retikulinban gazdag daganatok,
esetenként dezmin, vagy SMA pozitivitással. Az EMA, citokeratin,
C E A és FVIIIrAg negatív. A FXIIIa-ellenes antitest segít a felismerésé-
ben.
b) A W H O itt említi a chondrosarcomát (9220/3), a mesenchymalis
chondrosarcomát (9240/3), az MFH-t (8830/3), a rhabdomyosarcomát
(8900/3) cs „Egyebek" kategóriát is felsorol. Gyakorlatilag csaknem
minden malignus mesenchymalis daganat előfordulhat, mint az angio-
sarcoma, Kaposi-sarcoma, lipo-, osteosarcomák stb.
1.4.11.5. Primaer melanocytaer laesiók
Diffúz vagy körülírt, benignus vagy malignus elváltozások. Az S-100,
HMB-45 pozitív, vimentin és NSE változó mértékben reagál.
a) Diffúz melanosis (melanocytosis), (57210)
A supra- vagy infratentorialis lágyburkokat érinti. Multifocalis, poligo-
nális, naevoid sejtek proliferációja, az agyállományt nem érinti. A hisz-
tológiai malignitás hiánya ellenére prognózisa rossz.
b) Melanocytoma (8726/1)
Monomorf, polihedrális vagy fusiformis, melaninban gazdag sejtek, he-
lyenként örvénylő-storiform elrendeződésben. Mitózis ritka, necrosis
nincs. Általában diploid, az aneuploiditás agresszív viselkedést jelez
lokális recidívával, a környezet infiltrációjával.
c) Malignus melanoma (8720/3)
Primer leptomeningealis malignus tumor, necrosis, magas mitotikus
ráta, vérzés parenchyma, illetve lágyburki invasióval. Igen agresszív,
radiorezisztcns, távoli metastasisokat adhat.

647
1.4.11.6. Ismeretlen hisztogenezisű daganatok.
Legfontosabb képviselőjük a haemangioblastoma (9161/1): gazdagon vas-
cularizált, 20%-ban von Hippel-Lindau-betegséggel^ (VHL) társult, 10%-
ban eritropoitetint termelő (polycytaemia!) tumor. Általában cerebellaris,
felszínes, supratentorialisan és a gerincvelőben ritka. CT/MR képe jelleg-
zetesen cysticus, muralis nodulussal. Reticularis és celluláris változata is-
mert. Lipidben gazdag, vakuolizált stromalis sejtek változó magpolimorfiz-
mussal és gazdag kapíllarishálózat építik fel. Valószínű, hogy a valódi neo-
plasticus elemek a stromasejtek, melyekben EM-el Weibel-Palade-szerű
testek és neuroendokrin granulumok láthatók. IhCh endothelmarkereket
nem igazol bennük (FVIII, CD34, CD31, Ulex Europaeus I lektin negatí-
vak). Ezzel szemben N S E és vimentin pozitívak. Sebészileg eltávolíthatók,
a V H L betegek általában veserákban halnak meg.

1.4.12. Haemopoeticus tumorok

1.4.12.1. Primer malignus lymphomák (PCNSL), GIII-IV (9590/3)
A HIV-fertőzések óta, de ezektől függetlenül is gyakoriságuk rohamosan
nő (0,8%-ról 6-7%-ra). Legnagyobb részük (98%) B-sejtes típus, melyek
prognózisa, szemben a szisztémás formákkal, rossz. Ritka a primer CNS T-
sejtes lymphoma. Beosztásuk hasonló az extraneuralis osztályozáshoz, de a
klasszifikáció és a túlélés közötti összefüggéssel kapcsolatban megoszlanak
a vélemények. Szteroid hatására sokszor átmenetileg eltűnnek (szellemtu-
mor, „ghost-tumor"), de recidiválnak és fatálisak. Ritkán előfordul primer
központi idegrendszeri plasmocytoma (9731/3), chloroma (granulocytás
sarcoma, 9930/3) és Hodgkin-kór is, melyek immuntipizálása, szövettana
megegyezik a szisztémás formákéval. Lényeges, hogy a primer haemopoeti-
cus daganatokat elkülönítsük a gyakori másodlagos központi idegrendszer-
érintettségtől (leukaemiák, lymphomák stb.).

1.4.13. Csírasejt eredetű tumorok

Morfológiailag megegyeznek a gonadalis- és extragonadalis (sacrococ-
cygeum, mediastinum) csírasejtes daganataival, így részletes szövettani tár-
gyalásuk itt nem indokolt. Általában középvonalbeli tumorok, neuroradio-
lógiai képük nem karakterisztikus. A corpus pineale vidéki daganatokban
diploid és aneuploid DNS-tartalom egyaránt előfordult. Fennállásuk és re-
cidívájuk a liquorban található onkoproteinek monitorizálásával (AFP,
PLAP, b-HCG, HPL) lehetséges. Általában kevert formában jelentkeznek,
ez alól a germinoma és a teratoma kivétel, melyek „tiszta" formában is elő-
fordulnak. Lefolyásuk részben a szubtípustól függ, jobbára individuális
gradus és stádiumbeosztás lehetséges.
1.4.13.1. Germinoma (9064/3)
Igen sugárérzékeny, differenciálatlan, primordialis elemekből álló daganat
desmoplasticus stromával, a sejtekben glikogénnel. H C G , H P L pozitív.

648
1.4.13.2. Embryonalis carcinoma (9070/3)
Éretlen embrióra emlékeztető „embryoid testek"-et tartalmaz. Citokeratin
pozitív.
1.4.13.3. Endodermalis sinustumor, yolk sac tumor (9071/3)
Primitív megjelenésű epithelialis jellegű sejtek extraembryonalis mesoder-
mához hasonló myxoid matrixban. Jellemzők a Schiller-Duval-testek. A F P
pozitív.
1.4.13.4. Choriocarcinoma (9100/3)
Trophoblast irányú, extraembryonalis differenciáció jellemzi. Syncytiotro-
phoblast óriássejtek a CNS-ben gyakoriak. p-HCG, H P L pozitív.
1.4.13.5. Teratomák (9080/1)
a) Érett teratoma (9080/1)
Ecto-, meso- és endodermalis differenciáció jelei mutatkoznak. Gyak-
ran cysticus. A teratomák immunprofilja nagyon változó lehet.
b) Éretlen teratoma (9080/3). Fentihez hasonló, de „éretlen" elemekből áll.
c) Malignusan transzformált teratoma (9084/3)
Leggyakrabban rhabdomyosarcoma vagy differenciálatlan sarcoma ala-
kul ki a fentiekben felsorolt komponensek mellett.
1.4.13.6. Kevert csírasejtes daganatok (9085/3)
Bár fentebb a különböző típusokat elkülönítve tárgyaltuk klinikailag igen
gyakran kevert formában jelentkeznek.

1.4.14. Cysták és malformatív daganatok

A fejlődési rendellenességek és cysticus elváltozások lehetnek neuroepi-
thelialisak vagy más eredetűek, növekedési potenciáljuk általában korláto-
zott.
1.4.14.1. Rathke-tasak-cysta (26500)
Intra- vagy suprasellaris, köbös vagy hengeres, ciliált hámmal bélelt tömlő,
amiben kehelysejtek is előfordulnak. A citológiai elemek azonosak a „kö-
zépső" lebeny helyén, normálisan is előforduló képletek sejtjeivel.
1.4.14.2. Dermoid cysta (9084/0), epidermoid cysta (33410),
dermalis sinusok
A velőbarázda záródása kapcsán keletkező inclusiókból származtathatók.
A dermoid tömlők a falukban található bőrfüggelékek alapján különít-
hetők el az epidermoid cystáktól, melyek differenciált, szarut termelő lap-
hámmal béleltek. A hátsó skálában és a parapituitaris régióban a leggyako-
ribbak. Kiszabadult tartalmuk granulomatosus meningitist okoz. Primer
malignus formájuk nagyon ritka, a szekunder malignizálódás is kivételes-
nek számít. Dermalis sinusszal szövődhetnek a sacralis régióban, illetve
nagyritkán occipitálisan.

649
1.4.14.3. Arachnoidealis cysták
Leggyakrabban a Sylvius-árok vidékén, a eerebello-pontin szögletben és
spinalisan fordulnak elő. Faluk elvékonyodott arachnoidealis sejtekkel fe-
dett, vaszkularizált kollagénes hártyából áll. A WHO-beosztásban nem sze-
repel.

1.4.14.4. Neuroglialis cysta (26630)

Astrocytákkal vagy ependymasejtekkel bélelt tömlő.
1.4.14.5. Intracranialis endodermalis és respiratoricus epithelből
származó cysták
Vékony kötőszövetes rétegen ülő, ciliált sejteket és kehelysejteket tartal-
maznak, extracerebralisak.

1.4.14.6. Spinalis enterogén cysták (26660)

Intra-, vagy subduralis, hengerded hámmal bélelt, spinalis képletek.

1.4.14.7. A III. kamra kolloid cystája (33790)

Kollagénből álló falú, köbös-hengeres hámmal bélelt, PAS-pozitív, illetve
lipid jellegű, néha hyphaszerű képletekkel keveredett tartalmú benignus
laesiók.
A hamartogén laesiók glialis és neuronalis, változó mértékben differenciált
elemekből állnak.

1.4.14.8. Hypothalamicus neuronalis hamartoma (75500)

Benignus, de endocrinopathiákkal jár.
1.4.14.9. Primer meningealis glioma
Lehet cranialis vagy spinalis, glialis ectopia eredménye, ugyanúgy, mint a
nasalis glialis heterotopia (26160) sebészileg kezelhető. A leptome-
ningealis gliomatosis létezését sokan vitatják.

1.4.14.10. Cysticus, hamartogén elváltozások

Extraventricularis ependymalis cysta, plexus chorioideus cysták, a corpus
pineale glialis cystája. Legtöbbször tünetmentesek, boncolási melléklelet-
ként találhatók.

1.4.15. Sellaris tumorok

A hypophysis daganatai: az adenohypophysis daganatait nem a CNS tumo-
rokkal, hanem az endokrin rendszer tumoraival összefüggésben szokás tár-
gyalni.

1.4.15.1. Granularis sejtes tumor (9580/0)

A neurohypophysisből, illetve az infundibulumból kiinduló, lysosomákban
gazdag sejtekből felépülő növedék. Egyesek pituicytomának nevezik, ill.

650
choristomának tartják. Az itt előforduló, dominálóan pilocytás astrocy-
tomáktól eltérő, specializált gliából származó tumor. Lágy, körülírt, dúsan
erezett, a hypothalamusszal vagy a chiasmával összekapaszkodott, erősen
PAS-pozitív sejtekből álló, jóindulatú tumorlet. S-100, vimentin és GFAP
változó eredményt ad.
1.4.15.2. Craniopharyngeoma, Gl (9350/1)
Benignus, részben cysticus, feltehetően a Rathke-tasak hámjából szárma-
zó, epithelialis tumor, mely jórészt supra- részben intrasellaris. A recidíva-
készség és a tünetmentesség a tumor nagyságától és a resectio radi-
kalitásától függ. IhCh magas- és alacsony molekulasúlyú citokeratinokkal
pozitív. A proliferatív LI a recidívákban egyre magasabb. Adamantino-
matosus forma: többrétegű laphám széles kötegeiből áll, a kötegek szélén a
hám gyakran hengerded, centrálisán szivacsszerűen átalakul, a cystákban
ellapul. A cysták tartalma „wet" (nedves, nedvdús) keratin, koleszterol-
kristályok, nodularis, „gépolaj"-szerű anyag. Hiányzik az epidermoid cys-
ták lamelláit keratinja. Papiliaris craniopharyngeoma: nincs benne az előző
formára jellemző „nedves" (wet) keratin, a gépolajszerű tartalom, nincs
spongiosus-centralis átalakulás és perifériás columnaris réteg. Az ellapult
hám legtöbbször fibrovascularis tengelyek mentén helyezkedik el.

1.4.16. Környező struktúrák tumorai

1.4.16.1. Glomus jugulare paraganglioma (chemodectoma
(8680/1)
Az os temporale arrosiója útján a kisagy-híd-szögletben jelenhet meg, infil-
trálhatja a temporalis lebenyt, subarachnoidealisan terjedve a hátsó skalá-
ban okozhat áttéteket.
1.4.16.2. Chordoma (9370/0)
A notochord daganata, melyre myxoid matrixban elhelyezkedő, lobulu-
sokat alkotó, vacuolizált. (physalipherosus) sejtek, esetenként porc talál-
ható.
A koponyacsontokból osteomák, óriássejtes csonttumorok, osteosarcomák
és chondrosarcomák különböző típusai, nasopharyngealis daganatok (car-
cinomák, rhabdomyosarcoma, lymphoepithelioma, az órbita tumorai, a
skalp bőrének daganatai terjedhetnek per continuitatem az intracranialis
térbe.

1.4.17. Metastasisok
Az áttéti daganatok legtöbbje a tüdőből, az emlőből, melanoma malignum-
ból, illetve a GI traktusból származnak. A metastasisok kb. 10-12%-a isme-
retlen eredetű. A lágyburkokban relatíve gyakori a leukaemiás és lym-
phomás infiltráció, a carcinomák diffúz terjedése menigeosis carcinoma-
tosa kialakulásához vezethet.

651
2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
A szokásos adatokon kívül tartalmaznia kell heteroanamnézist is.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

A szokásos belgyógyászati átvizsgálás mellett szükséges a precíz neuroló-
giai vizsgálat. Ennek kiegészítő része a klinikai neuropszichológiai vizsgá-
lat. A daganat lokalizációjától függően a neurooftalmológiai, vagy a neuro-
otológiai status megismerése is elengedhetetlen.

2.1.3. Elekrofiziológiai vizsgálatok a lokalizációtól függnek

(EEG, EMG, kiváltott válasz)
2.1.4. Neuroradiológiai vizsgálatok
2.1.4.1. Hagyományos radiológiai eljárások
2.1.4.2. Képalkotó diagnosztikai eljárások
Napjainkban alapvető, agydaganat gyanúja esetén minden esetben elvég-
zendő radiológiai vizsgálat a CT. Az M RI a (centrumok számának a növe-
kedésével) kiválthatja (esetenként kiegészítheti) a CT-t, sőt a műtéti esetek
nagyobb részében precízebb tervezés végezhető vele. MR-angiográfia aján-
lott a vascularis képleteket komprimáló vagy involváló agydaganatok ese-
tén. DSA-t erősen vaszkularizált vagy endovascularis kezelést igénylő (tu-
morembolisatio) daganatok esetén indikálhatunk általában idegsebészeti
megítélés alapján.

2.1.5. Laboratóriumi vizsgálatok

A műtét előtt szokásos vizsgálatokon kívül hypothalamus-, hypophysis-
funkciókárosodást okozó daganatok esetén részletes hormonvizsgálatok
szükségesek.
Corpus pineale táji daganatok gyanújakor tumormarkerek (pl. CEA, A F P )
meghatározása segíthet a megfelelő műtéti modalitás megválasztásában.

2.1.6. Patológiai vizsgálat

2.1.6.1. Szövettani vizsgálat a műtét alatt (fagyasztott metszet)
2.1.6.2. Szövettani vizsgálat a műtét után (végleges patológiai
diagnózis készítése)

652
2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés
során
A tumor resectio radikalitását CT(MRI)-vel ellenőrizni kell a posztope-
ratív korai időszakban. Amennyiben a daganatlokalizáció a teljes radikali-
tást lehetővé teszi, „maradványtumor" esetén második korai műtét is indi-
kált lehet.
Általában sémaszerű betegkövetést (CT, M R ) nem írunk elő. Recidív tüne-
tek jelentkezésekor új, teljes átvizsgálás indokolt. Individuális megítélés
szükséges.
Antikonvulzív terápia, hormonsubstitutiós kezelés stb. a megfelelő szak-
osztályokon végzendő.

3. A betegek kezelésének általános elvei

Az idegrendszeri daganatok sebészi kezelésében az onkológiai sebészet el-
vei gyakran csak részben vagy egyáltalában nem érvényesülhetnek. Elsőd-
legesen a daganatok lokalizációja szabja meg a radikalitás mértékét. Vezér-
elv az ép idegrendszeri struktúrák messzemenő megtartása, a szöveti káro-
sításból eredő morbiditás minimalizálása, a minél teljesebb daganat eltá-
volítás mellett. Ha a radikalitás nem teljes, az onkológiai társszakmák
lehetőségeit mindenképpen mérlegelni kell.

3.1. A sebészi beavatkozás típusai

A mikrosebészet technikai és személyi feltételei nélkül ma agydaganat-
sebészetet végezni nem szabad. Neuroanaesthesia és neurointenzív háttér
elengedhetetlen. (Ajánlott a digitális képalkotás által vezérelt navigáció
alkalmazása subcorticalis vagy eloquens területeken lévő daganatok eltá-
volítása esetén!)

3.1.1. Célzott próbabiopsia

Lehet stereotaxiás, furatlyukból vagy craniotomiából végzett ún. szabad
biopsia. Általában mély fehérállományi, törzsdúci, nehezen, vagy nagy
morbiditással feltárható daganatok esetén indikált.
Lymphomára jellemző neuroradiológiai adatok esetén első eljárásként al-
kalmazandó. Corpus pineale táji daganatok kezelése esetén is ajánlható.

3.1.2. Endovascularis terápia (erősen vaszkularizált tumorok

embolisatiója)

653
3.1.3. A sebészi beavatkozások ajánlott módjai
Az idegsebész általában hajlik az onkológia más modalitásaira támaszkod-
ni, és csak részleges tumor eltávolítást végezni, amennyiben a tumor resec-
tio közben felismeri, hogy a teljes radikalitás további idegrendszeri funk-
ciókiesésekkel járna. A mikrotechnika térnyerése az agydaganatok sebé-
szetében még jobban megerősítette ezt a szemléletet. Az ún. „key hole"
technika lényege, hogy az anatómiai „természetes csatornákon" (mint pl.
cisternák, sulcusok) át éri el, tárja fel a daganatot a sebész az operációs
mikroszkóp biztosította 7-25-szörös nagyítás és kiváló megvilágítás mel-
lett, s ún. „tumorectomát" végez, azaz a környező agyállomány érintése
nélkül a tumort belülről kisebbítve kísérli meg a daganat teljes eltávolítá-
sát. A mikroszkópos technika a daganatszövet ép állománytól való elkülö-
nítését is javítja a hagyományos „makrotechnikákhoz" képest.
A feltárás megválasztását a tumorlokalizáció szabja meg, a legrövidebb
utat biztosító anatómiai „csatornát" kell követni. Yasargil véleménye sze-
rint nincs az agynak olyan pontja, amely a „liquorutaktól", azaz a feltárási
„alagutaktól" 2 cm-nél távolabb lenne. Ajánlott (az igen költséges) digitális
képalkotás által vezérelt navigáció alkalmazása subcorticalis vagy eloquens
területeken lévő daganatok eltávolítása esetén!

3.1.4. Palliatív műtéti megoldások. Művi liquorelvezetések,

különböző külső-belső decompressio

3.2. Sugárkezelés
3.2.1. Külső sugárkezelés
3.2.1.1. Stereotaxiás agyi sugársebészet
A sebészeti és a sugárterápia határterületi diszciplínája, noninvazív tele-
terápiás eljárás. Az idegsebész által felhelyezett stereotaxiás fejtartó keret-
tel végzett képalkotó eljárás (CT, MRI, angiográfia) által definiált relatíve
kis térfogatú target(ek) (0,5-20 cm 3 ) megavoltos sugárforrás precízen
centrált sugárnyalábjaival való kezelése.
Indikációja (idegsebészeti)
A központi idegrendszer fenti nagyságú elváltozásai, melyek általános
vagy helyi, esetleg onkológiai szempontból műtéti megoldásra alkalmatla-
nok:
• benignus tumorok,
• acusticus neurinomák (schwannomák, meningeoma, pinaeoma, hypo-
physis adenoma, agyalapi chordoma),
• malignomák (elsősorban agyi áttétek),
• arteriovenosus malformatio,
• ritkábban primer agyadaganat (jobbára recidíva).

654
Eszközei:
• Gamma-kés (speciális, 209 töltetes kobaltágyú, mely költséges és csak e
célra használható).
• Lineáris gyorsító (rutin alkalmazásai mellett a többsíkú izocentrikus
mozgóbesugárzással agyi célterületek „pontbesugárzására" is alkal-
mas). Az első hazai sugársebészeti rendszer 9 MV-es lineáris gyorsítóra
szerveződött.
Módszere: 13-25 Gy egyszeri dózis kiszolgáltatása a célterület(ek) (maxi-
mum 6) nagysága, szövettani típusa, lokalizációja, egymáshoz és a védendő
agyi strukúrákhoz való viszonya alapján. A dózisesésnek az ép szövetek felé
legkevesebb 7-15%-nak kell lennie mm-enként. Ismertek frakcionált besu-
gárzási módszerek is, többszöri kisebb dózis leadásával (ezeket az új no-
menklatúra nem sugársebészetnek jelöli.)
3.2.1.2. Frakcionált külső sugárkezelés.
Csak megavoltos sugárforrással (kobaltágyú, lineáris gyorsító) és csak meg-
felelő általános állapotú kooperábilis betegen végezhető.
Indikációja:
• Elsődleges, egyedüli sugárkezelés opusra alkalmatlan, de verifikált ki-
terjedt agydaganatoknál indikált.
• Egyéb onkoterápiával kombinált külső sugárkezelés (a daganat bioló-
giai sajátosságai, ill. a társszakmák korlátai miatt jön szóba):
• preoperatív tumorkisebbítő besugárzás (csak ritkán, pl. medulloblas-
tománál fordulhat elő, nem rutinszerű része az onkoterápiás tervnek),
• posztoperatív irradiatio radikális műtét után a kiújulás esélyének csök-
kentésére, vagy subtotalis resectio után a kezelés komplettálására indi-
kált Grade III—IV. daganatoknál,
• radiokemoterápia: relatív sugár-, ill. kemoterápiaérzékeny, kiterjedt
daganatoknál (pl. medulloblastoma, astrocytoma G r a d e III) alkalma-
zandó.

3.2.2. Közeibesugárzás
Invazív brachyterápiás módszerek mesterséges izotópoknak a célterületbe
juttatásával.
3.2.2.1. Interstitialis tűzdelés 125 l seed-del
Infiltratívan növekvő inoperábilis primer agydaganatok hatásos palliatió-
jára, leggyakrabban frakcionált távolbesugárzással, ill. tumorkisebbítő mű-
téttel kombinálva: 10-25 isoGy dózis + 40-60 Gy teleterápia.
3.2.2.2. After-loading technikával végzett brachyterápia.
Körülírt, főleg a cystosus malignomák punkciójakor bevezetett appliká-
torokba 192 Ir, 6 0 Co, 225 Cf sugárforrással 10 Gy/0,5 cm/frakció átlagos dózi-
sokkal 3-5 kezelés a kívánt palliatív hatás eléréséig.

655
3.3. Az agydaganatok gyógyszeres kezelése
3.3.1. Az Elsődleges agydaganatok gyógyszeres kezelése
Nem megoldott ez a probléma. Ennek elsősorban a daganatsejt elsődleges
rezisztenciája, az általános mellékhatások az okai, de nem elhangyagolható
a vér-agy-gát szerepe sem, mely következtében a beadott hatóanyag esetleg
nem is kerül a tumorsejt közelébe. A glioblastoma multiforme, a magas
malignitású astrocytoma, az ependymoma, az agytörzsi gliomák esetében a
cyclophosphamid, vinblastin, bleomycin, cisplatin, carmustin, natulan, pro-
carbazine nevezhető legaktívabbnak. A létrejövő remissziós ráta (20% kö-
rül), illetőleg a túlélés rövidsége (3-4 hónap) nem igazán meggyőző. Kom-
binációs kezelésként natulan-CCNU-Vincristin szinte a szöveti altípustól
függetlenül ajánlható, de a kezelés eredményessége mégis megkérdő-
jelezhető. Recidív glioblastoma vagy anaplasticus astrocytoma esetén a
Temodal (temazolamidum) kezelés a 6 hónapos progressziómentes túlélést
tekintve szignifikánsan jobb volt, mint a procarbazine (21% vs. 8%). A
recidív oligodendroglioma és a recidív oligoastrocytoma esetén a procar-
bazine, lomustine-vincristine kombináció kísérelhető meg. Ujabban
időben elsősorban az agytörzsi gliomák esetében a carboplatin, ifosfamide,
lomustine együtt adása mellett az interferon béta hatákonysága emelhető
ki, de itt is meg kell jegyezni a terápia meglehetősen szegény élettartam-nö-
vekedést biztosító hatását. Valamennyi olyan daganatban, ahol az ún.
előrehaladott formában sem eredményes a gyógyszeres kezelés, megkérdő-
jelezhető az ún. adjuváns terápia értelme. Agydaganatok esetében bizonyí-
tott adjuváns ellátási lehetőség még nem alakult ki, bár a felsorolt gyógy-
szerek külön-külön, illetőleg együttesen alkalmazva esetleges (de még nem
nagy betegszámon bizonyítva) eredményességet érhetnek el.

3.3.2. Hypophysis tumorok

Az idegsebészeti gyakorlatban a hypophysis benignus adenomái a leggya-
koribbak. Ezek a tumorok mirigyes szerkezetűek, megjelenésükben, mor-
fológiailag hasonlók az eredeti szövetekhez. A sejthatárok élesek, a sejtek
nem, vagy kismértékben pleiomorphak, magvacskák alig észrevehetők, és
mitotikus aktivitás ritkán látható. A hypophysisből származó malignus da-
ganatok ritkák, és az összes hypophysis tumorok 1-2%-át képezik. Valódi
létezésüket sok szerző megkérdőjelezi gyógyszeres kezlési lehetőségei
megegyeznek az agytumorok kezelésében leírtakkal.

3.3.3. Agyi áttétek

A központi idegrendszerbe adott áttétek kezelése az esetek túlnyomó több-
ségében az alapbetegség terápiájával megegyezik. A leggyakoribb agyi átté-
tet adó daganatok (tüdő, emlő, vese, gastrointestinum) felismerése nem
feltétlenül jelenti az alapelváltozás kezelhetetlenségét, de a túlélés behatá-
roltságát mondja ki.

656
4. Primer kezelés
4.1. Neuroepithelial^ tumorok
4.1.1 Primer sebészi ellátás
Lehetőségei a tumorok biológiai tulajdonsága, valamint a diagnóziskor
észlelt kiterjedés okán gyakran limitáltak. Diagnózishoz vagy maga a feltá-
rás, vagy előzetes célzott próbabiopsia vezet.

4.1.2. Külső primer sugárkezelés

4.1.2.1. Irresecabilis sugárérzékeny daganatoknál (medulloblas-
toma)
30 Gy kitejesztett, majd 50 Gy-ig szűkített mezős besugárzás + 20 Gy a
gerincvelőre, 50% feletti túlélést eredményezhet - esetenként kemoterá-
piával kiegészítve.

4.1.2.2. Posztoperatív sugárkezelés

Posztoperatív sugárkezelés (pl. astrocytoma, glioblastoma, medulloblas-
toma Grade III—IV-nél) 5060 Gy/5-6 hét kiterjesztett mezőből csökkenti a
relapsus esélyét. Meghatározó tényező a beteg általános állapota a műtét
után.

4.1.2.3. Nem radikális műtét komplettálására

• supratentorialis astrocytoma: 50-60 Gy/5-6 hét minimum hemispheri-
alis,
• cerebellaris astrocytoma: szűk mezőből 45-50 Gy,
• ependymoma: kiterjesztett mezőből 45-50 Gy (3 gerincvelő 20 Gy, vita-
tott) besugárzása szingifikánsan emeli a túlélést.

4.1.3. Kemoterápia
Önmagában is várható palliatív hatása (lásd 3.3.), de sebészi + sugárkeze-
léssel kombinálva használatosabb.
• astrocytoma (Grade III), ill glioblastoma multiforme: posztoperatív 54,
ill. 60 Gy konvencionális besugárzását natulan-CCNU-Vincristin kiegé-
szítve;
• medulloblastoma 4.1.2.1. alatt jelzett ellátását Vinca-alkaloid + nitro-
soureaalapú kombinációval kiegészítve a túlélés javítható.

657
4.2. Ideghüvely-eredetű daganatok
és meninxtumorok
4.2.1. Sebészi radikalitás
A sebészi radikalitás esélyei általában jók, kuratív eredmény csak a műtét-
től várható.

4.2.2. Külső sugárkezelés

Külső sugárkezelés Grade III-IV tumoroknál 60-70 Gy szűkített mezőből
átmeneti palliatív értékű. A posztoperatív adott 50 Gy preventív értéke
nem bizonyított.

4.2.3. Kemoterápia
Kemoterápiától az adott szövettani típusnál eredmény nem várható.

4.3. Primer malignus lymphomák és csírasejt

eredetű daganatok
4.3.1. A sebészi ténykedés
A diagnózis biztosítására vagy a decompressióra korlátozódik a komplex
onkológiai ellátás keretében.

4.3.2. Külső sugárkezelés

Általában a primer ellátás alapja: 20 Gy szűkített mezős besugárzás általá-
ban jó helyi választ eredményez, ezt még 20 Gy teljes agykoponya és 20 Gy
gerincvelő frakcionált besugárzással kell komplettálni.

4.3.3. Kemoterápia
A sugárkezelést obligát módon az adott alapbetegségre hatásos adjuváns
kemoterápia kell hogy kövesse.

4.4. Éreredetű és vascularis malformatiók,

hypophysis tumorok
4.4.1. A műtéti megoldás
Esélyei általában jók (tumorectomia, endovascularis terápia) a radikalitás-
nak a kiterjedés mellett a lokalizáció (a környező struktúrák) szabhatnak
határt.

658
4.4.2. Külső sugárkezelés
A hypophysis adenomáknál (40 Gy/hét) és az arteriovenosus malfor-
matióknál van szerepe. Ez utóbbiaknál - alkalmas kiterjedés esetén - a
stereotaxiás agyi sugársebészet (20-25 Gy egyszeri dózissal) egyenértékű a
műtéttel.

4.4.3. Kemoterápia
Hypophysis adenomáknál nitrosourea-tartalmú kombinációkkal átmeneti
eredmény érhető el.

4.5. Cysták, „malformatiós" tumorok

és a környező stuktúrák daganatai
4.5.1 Műtét
A műtét gyakorlatilag az egyetlen kuratív megoldás.

4.5.2. Sugárkezelés
Sugárkezelésben a brachyterápiás eljárások (lásd 3.2.2.) jönnek szóba, mű-
téttel vagy külső sugárkezeléssel kombinálva.

4.5.3. Kemoterápia
Értéke e szövettani típusoknál nem bizonyított.

4.6. Metastasisok
4.6.1. Metastasectomia
Csak solitaer esetben indikált, adjuváns kezelés nélkül 1 éven belül a reci-
dívaarány 20-40 %.

4.6.2. Külső sugárkezelés

• Solitaer metastasisnál egyéb manifestatio hiányában teljes agykoponya-
besugárzás formájában (25x2, 10x3, ill. 6 x 4 Gy hipofrakcionálva)
posztoperatív indikációval.
• 3 vagy több agyi metastasis esetén (vagy ha 2, de bilateralis) primeren
teljes agykoponya-besugárzás javasolt, majd 4 hét mólva CT-kontroll.
• 1-6, egyenként 3 cm átmérő alatti residuum estén 15-20 Gy egyszeri
boost besugárzás adható stereotaxiás agyi sugársebészeti módszerrel. A
lokális eredmények jók, a túlélést a primer tumor szabja meg.

659
4.6.3. Kemoterápia
A primer tumorra leghatásosabb kombináció a metastasectomia és a külső
sugárkezelés hatásos kiegészítője.

5. A recidívák kezelése
Alapelv a recidív daganatok estén is a radikális tumoreltávolításra való tö-
rekvés. A reoperáció individuális elbírálása alá esik. Minél rövidebb idő telt
el az első műtét óta, s minél eloquensebb területet érint a daganatrecidíva,
annál kisebb eséllyel indikálható a reoperáció. Ez főleg a Grade IV
gliomákra vonatkozik. Amennyiben reoperáció nem indikálható, a sugár-
kezelés különböző formái (3.2.), radio-kemoterápia, ill. palliativ kemoterá-
pia (3.3) mérlegelendő.

Ajánlott, újabb kézikönyvek:

1. Kleihues P & Cavenee WK: Pathology & Genetics of Tumours of the Nervous Sys-
tem. IARC, Lyon, 1997.
2. Bigner DD, McLendon RE, Bruner JM (szerk.): Russell and Rubinstein's Patho-
logy of Tumors of the Nervous System. 6. kiadás, Arnold, London, 1998.

660
 A SZEM ÉS ADNEXUMAINAK
ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

A szemészeti rosszindulatú daganatok a viszonylag ritkábban előforduló

kórképek közé tartoznak. A tumorok egy része áttétképző hajlama miatt a
beteg életére veszélyes (pl. retinoblastoma, az uvea malignus melanomája),
más része pedig lokális terjedése révén a látószerv épségét károsítva az
életminőséget jelentősen ronthatja. Ezért ezen elváltozások ellátása külön
fejezetet érdemel. Ugyanakkor a gyakorlat számára legfontosabb dagana-
tokkal foglalkozunk.
Az onkológia más területein is érvényes korszerű onkoterápiás szemlélet-
nek megfelelően a szemészeti daganatok ellátására is a kombinált kezelési
elvek vonatkoznak. Ennek köszönhetően megvalósulhat az életminőséget
javító/megőrző, csökkentett radikalitású beavatkozások együttes alkalma-
zása. Amennyiben az a beteg gyógyulási esélyeit nem veszélyezteti, töre-
kedni kell a szervmegtartó terápiás elvek követésére (pl. neoadjuváns
kemoterápia+csökkentett radikalitású műtét + sugárkezelés). Ugyanakkor
az élet megmentése érdekében esetenként tudatosan vállalni kell mind
a betegnek, mind az orvosnak az esetleg maradandó károsodással járó,
illetve csonkító beavatkozásokat (pl. teljes szem besugárzás, enucleatio,
exenteratio stb).
 Szemhéj
Bajcsay András, Bánfalvi Teodóra, Berta András,
Hajda Márta, Németh György, Récsán Zsuzsanna,
Salacz György, Süveges Ildikó, Tóth Jeannette

1. Általános elvek
A szemhéjak különleges felépítése azok nagyobb motilitását biztosítja.
Négy rétegét különböztetjük meg: a felszínt borító bőr igen vékony, alatta
közvetlenül helyezkedik el a szemhéjzáró orbicularis izom, ez alatt a Mei-
bom-mirigyeket tartalmazó pillaváz (tarsus), végül a szemhéjat belülről bé-
lelő tarsalis conjunctiva. A szemhéjdaganatok nemcsak kozmetikai és funk-
cionális zavarokat okozhatnak (szemrés beszűkülése, szemrés záródási
zavarai, a bulbus védelmének károsodása, könnycsorgás stb), hanem az
orbitába is terjedhetnek.
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás be-
avatkozásokat végző osztályokon célszerű folytatni: szemészeti, bőrgyógyá-
szati, onkoradiológiai, fej-nyaksebészeti osztályok.
A terápiás terv kidolgozásánál a következő szempontokat kell figyelembe
venni.

1.1. Kiindulási hely

A szemhéj valamennyi szövetéből kiindulhat daganat, leginkább a bőrből
és annak függelékeiből. A leggyakoribb a basocellularis carcinoma, amely
gyakorisági sorrendben az alsó szemhéjat, majd a belső szemzugot, a felső
szemhéjat, végül a külső szemzugot érinti. Az egyéb tumorok közül a
sebaceus adenocarcinoma és a Merkel-sejtes tumor predilekciós helye a
felső szemhéj. A ritka laphámrák többnyire az alsó szemhéj szélén jelenik
meg.
Melanoma malignum a szemhéjakon ritka, a szemhéjtumorok mindössze
1%-át adja és az összes bőr melanoma kevesebb, mint 1%-át. Rizikófakto-
rok hasonlóak a más testtájon előfordulókhoz.

663
1.2. A primer tumor terjedési törvényszerűségei
A dermisen belül körkörös izom helyezkedik el, a musculus orbicularis
oculi, amely zárja a szemhéjakat. Mivel az izom felszínes, a dermis benig-
nus laesiói (pl. compound naevus) infiltrálhatják az izmot akkor is, ha nem
malignusak.
A basocellularis carcinoma többnyire lokális szövetdestrukciót okoz, de
előrehaladott stádiumban a szemgolyóba, szemüregbe, paranasalis sinu-
sokba is terjedhet, ill. a szemzugot elérve a másik szemhéjra vagy az arc
egyéb területei felé infiltrálhat. A könnypontot beszűrő daganatok könny-
elvezetési zavarokat okozhatnak.
A laphámrák a szemhéjat infiltrálja az áthajlás felé és onnan terjedhet az
orbitába, vagy perineuralis infiltráció útján az agyburkokra.
A sebaceus carcinomára az intraepithelialis terjedés jellemző, a conjunc-
tivába, corneába vagy a szemhéj bőrébe (pagetoid terjedés). Perineuralis
infiltráció, közvetlen orbitális infiltráció és a nyirokutakba való terjedés is
lehetséges.
A Merkel-sejtes carcinoma gyorsan növekszik, diffúzán terjed, lokális reci-
díva az esetek 1/3-ában tapasztalható.

1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei

Említést érdemel, hogy a felső szemhéj külső kétharmada és az alsó szem-
héj külső egyharmada a praeuricularis, a felső szemhéj belső egyharmada
és az alsó szemhéj belső kétharmada közvetlenül a submandibularis nyirok-
csomók felé drenálódik.
A leggyakoribb basocellularis carcinomák esetében az áttétképzés irodalmi
ritkaság, ezek inkább lokálisan destruktívan növekednek. A jóval ritkább
planocellularis vagy sebaceus adenocarcinoma a regionális nyirokcsomók-
ba ad leggyakrabban áttétet. Innen ritkán előfordulhat felső mediastinalis
nyirokcsomókra való továbbterjedés is. A Merkel-sejtes carcinoma és a
melanoma is a regionális nyirokcsomókba metasztatizál, de távoli hemato-
gén áttétek sem ritkák (máj, tüdő, csont, agy).

1.4. Főbb szövettani típusok

1.4.1 Solaris keratosis
A szemhéj leggyakoribb praemalignus elváltozása, amely kezelés nélkül
sem feltétlenül válik invazív carcinomává. Klinikailag néhány mm átmérő-
jű, hámló, keratoticus, lapos hyperaemiás laesio.
Szövettanilag két típusa különíthető el: hypertrophiás és atrophiás. Az atí-
pusos keratinocyták proliferációja miatt az elváltozás papillaris, fokális
parakeratosis mindig észlelhető.

664
1.4.2. In situ carcinoma
Erythemás, pigmentált, pörkös, hámló, repedezett keratoticus plakkszeríí,
kerek, éles határú laesio, néha széle kissé felhányt.
Szövettanilag hyperkeratosis, parakeratosis és plakkszerű acanthosis fi-
gyelhető meg. A felhám elveszti rendezettségét, éretlen, atípusos kerati-
nocyták vannak jelen a hám teljes vastagságában. A basalis membrán ép.
Hajlamos infiltrálni a szőrtüszők külső gyökérhüvelyét.

1.4.3. Carcinoma planocellulare

A szemhéj malignus tumorainak mindössze 6%-át képezi. Idősebb (68-73
év közötti) egyéneken jelenik meg, az alsó szemhéj szélén. Többnyire so-
laris keratosis talaján fejlődik ki. Prognózisa általában jó, metastasisok
ritkák, de adhat áttétet a praeauricularis és submandibularis nyirokcso-
mókba.
Szövettanilag jól, közepesen, kevéssé differenciált és differenciálatlan tu-
mort különítünk el. A beosztás megegyezik az egyéb területeken előfor-
duló laphámrákokéval.
Laphámrák orsósejtes variánsa
Szövettanilag sarcomától, fibrosarcomától, fibrosus histiocytomától kell
elkülöníteni. (EM, immunhisztokémia segít az elkülönítésben).

1.4.4. Basalsejtes carcinoma (basalioma)

A szemhéjak leggyakoribb malignus tumora, a hám eredetű malignus
szemhéjdaganatok 80-90%-át adja, az összes szemhéj tumor mintegy
20%-át képezi. A basalioma-laphámrák arány a szemhéjon 40:1. Szemhéj-
basaliomás betegek 60%-ában más testtájon is található basalsejtes carci-
noma. Klinikailag 3 típusa különíthető el: nodularis, ulceráló, és szklero-
tizáló. Gyakran pigmentálódik, melanoma malignumtól el kell különíteni.
Növekedése (growth pattern) szerint lehet multicentrikus, nodularis, ulce-
ráló, infiltratív és vegyes.
Szövettani típusa a gyakoriság sorrendjében lehet:
• Nodularis: jól körülírt kerek tumorsejtcsoportok, a perifériás sejtek pa-
liszádszerűen rendeződnek. A stroma enyhén myxoid, retrakciós zónák
(cleft) általában feltűnőek.
• Superficialis: egy vagy több tumoros góc, amely a dermisből és/vagy
adnexumokból indul ki és ráterjed a papillaris dermisre. A periférián a
sejtek paliszádszerűen rendeződnek.
• Micronodularis: kis kerek tumoros gócok, amelyek éles határúak, peri-
fériás paliszádszerű sejtrendeződés van.
• Infiltratív: a tumorsejt-szigetek különböző méretűek, a gócok határa
szabálytalan, kihegyezett, paliszádszerű rendeződés kevéssé jellemző.

665
• Morpheaszeríí: a tumoros gócok kicsik, megnyúltak, éles-szögletes hatá-
rúak. A sejtek keskeny kötegeket képezve infiltrálnak. A stroma rostos.
• Vegyes típus: a nodular és micronodularis vegyes szerkezet leggyako-
ribb, de előfordul nodularis és infiltratív szerkezet keveredése is.

1.4.5. Sebaceus mirigyek carcinomája

Gyakorlatilag csak a szemhéjakon fordul elő, egyéb testtájakon rendkívül
ritka. Kiindulhat a gyakoriság sorrendjében: a Meibom-(tarsalis) mirigyek-
ből, Zeiss-mirigyekből (pillák faggyúmirigye), a carunculából és szemöldök
bőréből. Az esetek 2/3-ában a felső szemhéjból indul ki. Az átlgéletkor a
diagnóziskor 64 év, nőknél valamivel gyakrabban fordul elő, a nő-férfi
arány 3:2.
Klinikailag gyakran rekurráló vagy atípusos chalazion (jégárpa) képében
jglenik meg, jellegzetes tünet a pillák kihullása a tüszők invasiója miatt,
illetve a féloldali perzisztáló, terápiarezisztens blepharo-conjunctivitis
(a szemhéjszél és kötőhártya együttes gyulladása). Ezt a klinikai képet
„maszkerád szindróma"-ként említik.
Szövettanilag a differenciáltság foka szerint 3 csoportba osztható.
1. Jól differenciált tumor: lobularis szerkezetű, a tumorsejtek bőséges,
habos-vakuolizált cytoplasmával rendelkeznek, a lebenykék centrumá-
ban sebaceus differenciálódást mutatnak.
2. Közepesen differenciált tumor: nagyrészt anaplasticus sejtekből épül
fel, hyperchrom sejtmaggal, feltűnő magvacskával és bőséges cytoplas-
mával. Differenciált sejtek csak kis területen fordulnak elő.
3. Differenciálatlan tumor: a legtöbb sejt magja pleomorph, feltűnő mag-
vacskával és amphophil cytoplasmával. Közepes fokú mitotikus aktivi-
tás észlelhető, atípusos oszlásokkal.
A diagnózis felállításához szükség lehet fagyasztott metszetre, Oil red O
festéssel.

1.4.6. Merkel-sejtes tumor (neuroendocrin carcinoma)

Neuroepithelialis eredetű ritka tumor, az orca után leggyakoribb előfordu-
lása a szemhéj/periocularis régió. Az utóbbi években egyre gyakrabban ír-
ják le. Az esetek 2/3-a idős nőkön fordul elő.
Klinikai megjelenés: fájdalmatlan bőr- vagy subcutan csomó, amely fölött a
bőr livid-vöröses, teleangiectasiákkal. A felső szemhéjon gyakoribb.
Szövettanilag: A tumor a dermist diffúzán infiltrálja, lehet trabecularis
szerkezetű is. A tumorsejtek nagyok, kerek alakúak, a mag/cytoplasma
arány magas, a magkromatin finom eloszlású, 1 - 3 magvacska látható, a
mitotikus aktivitás feltűnő.
Differenciál diagnózis: lymphoma, metastaticus tüdőcarcinoma, amela-
noticus melanoma, sebaceus carcinoma. EM, de főleg immunhisztokémia
segít a diagnózisban, a tumorsejtek NSE és citokeratin pozitívak.

666
1.4.7. Melanoma malignum
Klinikai megjelenés: a nodularis forma a leggyakoribb, ezt követi a felszí-
nesen terjedő forma és a lentigo maligna melanoma.
Szövettani diagnózis és grading azonos az egyéb bőrterületekével.

1.4.8. Malignus mesenchymalis tumorok

A szemhéjakon ritkán fordulnak elő, említést érdemel a malignus fibrosus
histiocytoma, rhabdomyosarcoma és Kaposi-sarcoma.

1.4.9. Lymphomák
Klinikai megjelenés: a szemhéjat általában hurkaszerűen megvastagító té-
rimé képében jelentkező lymphomás infiltráció a legtöbbször generalizált
betegség lokális részjelenségeként észlelhető.

1.5 Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők - TIMM klasszifikáció
A biológiai viselkedést alapvetően meghatározza a daganat szövettani típu-
sa, primer vagy recidív jellege, a tumor lokalizációja, nagysága. Kiterjedése
és mélysége befolyásolja a prognózist (kozmetikai, funkcionális károsodás,
látást, ill. életet veszélyeztető folyamat) és a terápiát. Fontos még a regioná-
lis vagy távoli áttétek esetleges megléte. Ezért lényeges a stádiumbeosztás.

TNM-klasszifikáció: (Az osztályozás a melanomákra nem vonatkozik,

azokra a bőrmelanománál mondottak érvényesek.)

T/pT - primer tumor

TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Primer tumor jelenléte nem igazolható.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Bármely nagyságú tumor, mely nem infiltrálja a tarsust, vagy a szemhéj
szélére lokalizált esetekben a legnagyobb átmérő 5 mm vagy kisebb.
T2 A tumor infiltrálja a tarsust, vagy a szemhéj szélére lokalizált esetek-
ben a legnagyobb átmérő 5 mm-nél nagyobb, de 10 mm-nél nem na-
gyobb.
T3 A tumor átjárja teljes szélességében a szemhéjat, vagy a szemhéj
szélén elhelyezkedő tumor legnagyobb kiterjedésében meghaladja a
10 mm-t.
T4 A tumor infiltrálja a környező struktúrákat (pl. könnycsatorna, fornix
conjunctivae stb.).
A pT-kategóriák megegyeznek a T-kategóriákkal.

667
N/pN - regionalis nyirokcsomók
NX Nem ítélhető meg
NO Regionális nyirokcsomóáttét nem mutatható ki
N1 Regionális nyirokcsomóáttét kimutatható
M/pM - távoli áttétek
MX Nem ítélhető meg
MO Nincs kimutatható távoli áttét
M1 Távoli áttét kimutatható

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során
2.1.1. Anamnézis
Bár a szemhéjdaganatok általában jól láthatók, mégis hosszú idő telhet el,
amíg a beteg orvoshoz fordul. Ilyenkor a betegség kezdetének meghatáro-
zásában fotó (pl. igazolványkép) adhat útbaigazítást. A növekedés bizonyí-
tásának terápiás konzekvenciája lehet. Fokozott napfény expozíció, aro-
más vegyületekkel és gőzeikkel való munkahelyi ártalmak anamnesztikus
jelentőséggel bírhatnak.

2.1.2. Fizikális vizsgálat

A szemészeti vizsgálat része a megtekintésen kívül a tapintás is, valamint a
beteg belgyógyászati átvizsgálása. Ennek kiegészítője a bőrgyógyászati, ill.
a gégészeti (fej-nyak-sebészeti) vizsgálat. A megtekintés során a tumor ki-
terjedése, határai, környezetéhez (könnypontok, canthusok) való viszonya,
tapintata, felszíne, pigmentáltsága pontos rögzítést igényel. Fotó-doku-
mentáció ajánlott.

2.1.3. Képalkotó diagnosztikai eljárások

A szemhéjat teljes vastagságában beszűrő, ill. a szemzugok/orrgyök terüle-
tén mélyen infiltráló daganatok esetén a mélységi terjedés, esetleges intra-
orbitalis invasio vagy a szemgolyóval való összekapaszkodás megítélésére
szükséges lehet U H , CT, ill. M R I vizsgálat végzése.

2.1.4. Patológiai vizsgálat

Aspirációs citológia ritkán jön szóba. Szövettani vizsgálat a műtét alatt
(fagyasztott metszet, Mohs-technika) nagy segítség, ahol rendelkezésre áll.

668
Szövettani vizsgálat a műtét után kötelező, végleges patológiai diagnózis
felállítására és a kimetszés széli zónáinak megítélése szempontjából.
Próbakimetszés és szövettani vizsgálat inoperábilis esetekben is szükséges,
minden nem sebészi kezelés megtervezéséhez.
2.1.5. Staging vizsgálatok
A basaliomát kivéve, egyéb malignus patológiai lelet esetén (pl. melanoma,
planocellularis, sebaceus carcinoma) szükséges általános kivizsgálás: nyaki
nyirokcsomók vizsgálata, fej-nyak-sebészeti konzílium, esetleg nyaki U H ,
mellkasröntgen, hasi U H , csont scintigráfia, labor nagy rutinvizsgálat.
Lymphomák esetén részletezett staging.

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

A kezelés után a beteg rendszeres ellenőrzése szükséges, melynek során
mellékhatások, lokális recidíva, ill. áttétek megjelenése figyelendő. Opti-
mális esetben a szemészeti vizsgálatot kiegészíti bőrgyógyászati és onkora-
diológiai időszakos kontrollvizsgálat, az első évben 2 - 3 havonta, majd mi-
nimálisan félévente 2 évig, ezt követően legalább évente egyszer.
Loko-regionális recidíva gyanúja esetén ismételt biopsia, mélybe terjedés
vagy távoli disszemináció gyanúja esetén képalkotó vizsgálatok ismétlése
jön szóba.

3. A kezelés általános elvei

Szemhéjműtéteket olyan osztályon célszerű végezni, ahol az esetleg szük-
séges plasztikai rekonstrukció végzésének megvannak a feltételei. Sugár-
és kemoterápiás szakorvossal való konzultáció lehetőségét kell ugyanakkor
biztosítani.
Amikor csak lehetséges, elsődleges cél a sebészi terápia, egyszerű esetben a
teljes kimetszés, ügyelve a műtermékek elkerülésére, pl. hőkárosodás, illet-
ve mechanikus roncsolás. Basocellularis carcinoma esetén 3 - 4 mm-es ép
szegély szükséges minden irányban. Ez a távolság laphámráknál 4 mm,
sebaceus carcinománál 5 mm, nagy gondot fordítva a kellő mélységig való
excisióra. A sebészi kimetszést szén-dioxid-lézerrel is lehet végezni (vérzés-
csillapító hatása előnyös), de a széli részek szövettani megítélése nehezítet-
tebb lehet. Műtéti kontraindikáció esetén, 5 mm-t nem meghaladó felszí-
nes basaliomáknál krioterápia szóba jöhet. Előrehaladottabb stádiumok-
ban sugárkezelés vagy műtét + sugárkezelés javasolt.
Sebaceus carcinománál a legrosszabb prognózisú a felső szemhéjból kiin-
duló tumor, 10 mm-es vagy annál nagyobb átmérő, Meibom-mirigy-eredet,
6 hónaposnál régebben fennálló tünetek, infiltratív növekedés, differenciá-
latlanság, nyirokerekbe/orbitába való terjedés. Legjobb a sebészi kimet-
szés, széles (5 mm-es) ép szegéllyel. Block-dissectióval hosszú tünetmentes
posztoperatív időszak biztosítható nyirokcsomóáttétek esetén. A daganat

669
relatíve sugárreziztens, sugárterápia valószínűleg nem képes a betegséget
kontrollálni, csak palliatív kezelésként jön szóba, ha sebészi beavatkozás
nem végezhető.

3.1. A sebészi beavatkozások főbb típusai

3.1.1. Próba biopsia
(Inoperábilis esetben diagnosztikus célból, egyébként azonnali in toto ki-
metszéssel ajánlott kiegészíteni.) Ügyelni kell a kellő mélységű kimetszés-
re, kiterjedt laesiónál több helyről végezve. Kifekélyesedett tumoroknál
célszerű a perifériából kimetszeni és ép szövetet is belefoglalni a mintába.

3.1.2. Műtéti megoldások

(az elhelyezkedés és a kiterjedés függvényében)
• 25%-nál kisebb bőrhiány esetén excisio és direkt varrat kivitelezhető.
• Kiterjedtebb szövethiánynál szabad bőrátültetés, tarso-conjunctivalis
és/vagy myocutan lebenyplasztika alkalmazható.
• Tisztán myocutan hiány esetén spontán granuláció kozmetikailag jó
eredményt adhat.
• Totális szemhéj-exstirpatio és szemhéj-rekonstrukció előrehaladott ese-
tekben.

3.1.3. Mohs-technika
Az eredetileg leírt in situ szövetfixálást ma már nem alkalmazzák. A mak-
roszkóposán látható tumor kimetszése után újabb, 1 - 2 mm vastag réteg el-
távolítása következik, amelyet kisebb darabokra osztva és jelölve, térkép-
szerű rajzzal azonosít az operatőr. Ezekből fagyasztott metszet készül,
majd, ha valamelyik kimetszésben maradék tumorszövet látható, azon te-
rületről újabb réteg eltávolítása történik, az eljárás folytatódik, amíg min-
denütt ép szövet van. Basocellularis carcinoma esetén 99% az ötéves tu-
mormentes követés, míg laphámrák esetén is 98%.
Jelenleg Magyarországon ritkán elérhető.

3.2. Sugárkezelés
Frakcionált külső sugárkezelés történhet definitív (T2-3) és palliatív (elő-
rehaladott T4) céllal, ill. residualis daganatnál műtét után. A lokalizáció,
kiterjedés és a beteg kora, ill. általános állapota szerint napi 1,8 Gy - 2 Gy -
2,5 Gy vagy 3 Gy frakciók választhatók. Kurativ indikáció esetén lym-
phomákban 30 - 40 Gy, basalioma, planocellularis, sebaceus vagy metasta-
ticus carcinoma esetén 50-54 Gy, melanomában 50-60 Gy (50 Gy + 10 Gy
szűkített boost) az ajánlott összdózis. A makroszkópos tumorkiterjedést
körülvevő min. 1 cm-es biztonsági zóna szükséges. A radikális ellátást nem
veszélyeztető maximális bulbusvédelem elengedhetetlen.

670
3.2.1. Besugárzási módszerek főbb típusai
• Felületi röntgenterápia 2 - 4 mm-es tumorvastagságig: pl. D e r m o p á n
50 kV, 2 mm-es ólom szemkagylót a kötőhártyazsákba helyi érzéstelení-
tésben behelyezve.
• Félmély röntgenterápia (ha elektron n e m áll rendelkezésre) 5 - 1 0 mm
mélységig: pl T H X 100-150 kV, szintén ólomkontaktlencsével.
• Elektronterápia mélyebb infitráció, ill. nagyobb kiterjedés esetén: pl.
6 - 9 M e V linac, individuálisan kialakított 3 mm-es ólomtakarásokkal, ill.
legalább a szemlencse takarásával (12 mm átm., 20 mm magas alumíni-
umblokkal, melyet műanyag kontaktlencsére vagy az applikátor végé-
hez rögzíthetünk). Ajánlatos a beteg testhelyzet fixálása individuális fej-
rögzítő maszkkal. A felszínre jobban koncentrálható a dózis, ha megfe-
lelően kialakított szövetekvivalens bolust is használunk.

3.3. Kemoterápia
• Elsődleges kezelésként lymphomákban és szemhéj metastasis esetén
lehet szerepe.
• Basaliomákban szükségtelen, kivéve többszörös, kiterjedt t u m o r o k n á l
(Xeroderma pigmentosum talaján).
• M e l a n o m á b a n általában D T I C m o n o k e m o t e r á p i a , ill. B O L D - s é m a , a
stádiumtól, ill. tünetektől függően.
Planocellularis és Merkel-sejtes Carcinoma esetén pl. Cisplatin-
Etoposid ( + lásd még: G é g e d a g a n a t o k , 3.3).

4. Primer kezelés
4.1. Kezelés a szövettan és a primer tumor
nagysága szerint
4.1.1. Basalioma
(jó sugárérzékenységű daganat)

T1 Műtét.
Nem ép resectiós szélek esetén reoperáció és/vagy posztoperativ
sugárkezelés (50 Gy, 1,8-2 Gy/fr).
T2 Műtét + plasztikai rekonstrukció, vagy definitív sugárkezelés
(50-54 Gy, 2 Gy/fr).
T3 Definitív sugárkezelés (50-54 Gy, 2,5-3 Gy/fr).
T4 Palliativ sugárkezelés (45-54 Gy, 2,5-3 Gy/fr).

671
4.1.2. Planocellularis és sebaceus carcinoma
(közepesen sugárérzékeny daganatok)

T1 Műtét, egyéni elbírálás alapján posztoperatív sugárkezeléssel

(50 Gy, 2 Gy/fr).
T2 Műtét (+ szükség esetén rekonstrukció) + posztoperatív sugárkezelés
(50 Gy, 2 Gy/fr).
T3 Műtét + rekonstrukció + posztoperatív sugárkezelés
(50 Gy, 2-2,5 Gy/fr), vagy
definitív sugárkezelés (50-55 Gy, 2-2,5 Gy/fr)
T4 Palliatív sugárkezelés (45-54 Gy, 2-2,5-3 Gy/fr)

4.1.3. Melanoma malignum

(kevéssé sugárérzékeny daganat)
Alapelveiben megegyezik a „Bőr és melanoma malignum" c. fejezetben le-
írtakkal, a conjunctivát elérő esetekben a radikális műtét azonban csak az
exenteratio lehet.

4.1.4. Lymphomák
(igen sugárérzékeny daganatok)
Általában generalizált betegség részjelenségeként a szemhéjban jelentkező
manifesztáció esetén:

Palliatív lokális sugárkezelés (30-40 Gy, 2-2,5-3 Gy/fr) + kemoterápia.

4.2. Kezelés a regionális áttét szerint

N0 Observatio
N1 Funkcionális vagy radikális nyaki dissectio és/vagy sugárkezelés (45-50
Gy, 2-2,5 Gy/fr), a szövettani eredménytől függően adjuváns kemote-
rápia.

5. Recidívák kezelése
5.1. Lokális recidíva
Recidíva bármely elsődleges kezelés után előfordulhat. Ennek leggyako-
ribb oka a nem kellő radikalitással végzett primer ellátás (pl. a környező
képletek kímélése miatt való elégtelen kimetszés, vagy aluldozírozott su-
gárkezelés).

672
• Operábilis lokális recidiva esetén reoperáció + / - sugárkezelés a szövet-
tantól függően.
• Inoperabilitás esetén irradiáció a még leadható dózisig, figyelembe vé-
ve, hogy volt-e előzetes sugárkezelés, mikor és milyen dózissal. Szövet-
tani típustól függően adjuváns kemoterápia szisztémásán, egyéni elbírá-
lás szerint.

5.2. Regionális nyirokcsomóáttét

Mint 4.2.

5.3. A távoli áttét kezelése

MO Obszerváció
M1 Szoliter metastasis esetén műtét és/vagy sugárkezelés.
Multiplex áttét esetén kemoterápia a beteg általános állapotától füg-
gően.

673
 Kötőhártya
Bajcsay András, Bánfalvi Teodóra, Berta András,
Hajda Márta, Németh György, Récsán Zsuzsanna,
Salacz György, Süveges Ildikó, Tóth Jeannette

1. Általános elvek
Conjunctiva borítja a szemgolyó elülső felszínét (a cornea kivételével) és a
szemhéjak belső felületét. A szemhéjszéli mucocutan junctionál éles átme-
net figyelhető meg a többrétegű elszarusodó laphám és a kötőhártya több-
rétegű hengerhámja között. A conjunctivalis hám basalis rétege melano-
cytákat és Langerhans-sejteket is tartalmaz.
A conjunctivából gyakran indulnak ki tumorok, de ezek többsége jóindu-
latú.
A szem kötőhártyájának rosszindulatú daganatai még a szem egyéb szöve-
teinek tumoraihoz képest is ritkák. Külön nem foglalkozunk a szaruhártya
irodalmi ritkaságnak számító daganataival és itt említjük meg, hogy a selera
primer tumorai nem ismeretesek. E kettőt inkább a környezet felől infilt-
rálhatják daganatok. A bulbaris conjunctiván keletkező elváltozások korán
felfedezhetők, az áthajlásban és a tarsalis felszínen lévők azonban sokáig
észrevétlenek maradhatnak. Nagy jelentőségük abban a veszélyben rejlik,
hogy a selera, ill. az orbita felé destruktíve terjedhetnek.
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás be-
avatkozásokat végző osztályokon célszerű folytatni: szemészeti, -onkoder-
matológiai, onkoradiológiai osztályok.
A terápiás terv kidolgozásánál a következő szempontokat kell figyelembe
venni.

1.1. Kiindulási hely

A kötőhártya tumorai a felszínes epithelből, a subconjunctivalis kötőszö-
vetből és annak ereiből, nyirokereiből, ill. a kötőhártyában elhelyezkedő
mirigyekből indulhatnak ki. Megjelenhetnek a bulbaris és a tarsalis kötő-
hártyán, ill. a fornixban egyaránt.

674
1.2. A primer tumor terjedési törvényszerűségei
A kiindulási helytől és a szövettani felépítéstől függően a tumor terjedhet
felszínesen vagy a környezetet infiltrálva. Előbbi esetben a limbust, majd a
corneát elérő folyamat közvetlen látáscsökkenést okozhat. Utóbbi esetben
a szemüreg felé gyors terjedés jöhet létre.

1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei

A primer, extranodalis conjunctivalis lymphoma legtöbbször lokalizált ma-
rad (St. I/E), ha viszont szisztémás betegség részjelensége, akkor már eleve
más régiók is érintettek (St. III-IV/E). A kötőhártya mucoepidermoid és
planocellularis carcinomái a regionális nyirokcsomókba (1.: Szemhéj 1.3), a
conjunctiva melanoma hematogen úton is hajlamos az áttétképzésre.

1.4. Főbb szövettani típusok

1.4.1. Intraepithelialis neoplasia
(Dysplasiatól carcinoma in situig terjedő spektrum.) Bárhol előfordulhat
a kötőhártyán, de leggyakrabban a limbus tájáról indul ki. Ritkán válik
invaziwá, spontán regresszió is előfordulhat.
Szövettanilag acanthosis jellemzi, a normál sejtérés teljes hiánya, a cytolo-
lógiai atípia a hám teljes vastagságára terjed. A sejtek sokszor nagyok és
megnyúlt alakúak, hossztengelyük merőleges a basalis membránra. A para-
keratosis elenyésző, a mitotikus aktivitás kiterjed valamennyi rétegre.

1.4.2. Laphámrák
Leggyakrabban solaris keratosis talaján alakul ki a limbusnál az interpal-
pebralis területen. Lassan nő, exophyticus/papillaris, általában jól differen-
ciált és leukoplakia képében jelenik meg. A dysplasia talaján keletkező
carcinoma többnyire kevéssé differenciált, endophytikusan nő, a corneába
vagy sclerába terjed. Elhanyagolt tumor a szemgolyóba vagy orbitába tör-
het.
Szövettanilag a legtöbb conjunctivalis laphámrák jól differenciált és csak
előrehaladott esetben észlelhető a subconjunctiva beszűrődése. A szöveti
kép változatos, nagy sejtméretbeli eltérések, és különböző mértékben dif-
ferenciált setjek fordulnak elő.
Laphámrák orsósejtes variánsa a conjunctivában is előfordul. Viselkedése
lehet agresszív. Fibrosus histiocytomától és sarcomától kell elkülöníteni.
Citokeratin immunhisztokémiai kimutatása nagy segítség a diagnózis fel-
állításában.

675
1.4.3. Mucoperidermoid carcinoma
Ritka, inkább idős betegeken fordul elő. Ha elégtelenül metszik ki, hajla-
mos az intraocularis vgy orbitális invasióra, többnyire a limbus területéről
indul ki.

1.4.4. Primer akvirált melanosis (PAM)

Lapos, sárgásbarna pontszerű pigmentáció a conjunctiva bármely terüle-
tén, amely általában középkorúakon keletkezik. Lefolyása sokszor ki-
számíthatatlan. Az esetek mintegy harmadában melanoma malignummá
progrediál. Szövettani vizsgálata prognosztikai jelentőségű és szükséges a
kezelés eldöntéséhez. Ha atípusos melanocyták Paget-kór-szerűen infil-
trálják a hámot, a melanoma kialakulásának rizikója 90%, ha csupán a hám
basalis rétege érintett, az esély 20%.

1.4.5. Melanoma malignum

Többnyire felnőttkorban keletkezik, megjelenhet bárhol: a bulbaris és tar-
salis conjunctivában, az áthajlásban, a plica semilunarisban. A caruncu-
lában is előfordulhat, de ott a legritkább. A conjunctivalis melanoma 2/3-a
PAM talaján fejlődik ki, emiatt a pigmentált conjunctivaelváltozás növeke-
dését és vastagságának fokozódását melanomagyanúsnak kell tartani és en-
nek megfelelően kezelni.
Szövettanilag lehet orsósejtes, ilyenkor sokszor amelanoticus, vagy epithe-
loid sejtes. Kétes esetben HMB-45, S-100 pozitivitás és citokeratin negati-
vitás segít a hámsejtektől való elkülönítésben.

1.4.6. Lymphoma
Többségében non-Hodgkin-, B-sejtes-lymphoma, ritkán (AIDS kapcsán)
T-sejtes lymphoma is előfordul. Lehet általános megbetegedés részjelensé-
ge, vagy extranodalis lokalizációjú tumor (MALT lymphoma).

1.4.7. Kaposi-sarcoma
Fiatal AIDS-es betegeken fordul elő a leggyakrabban, a tarsalis conjunc-
tivában vagy az áthajlásban.
Szövettanilag orsó alakú sejtek és a kis erek subepithelialis proliferációja fi-
gyelhető meg.

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők-TNM klasszifikáció
A biológiai viselkedést alapvetően meghatározza a daganat szövettani típu-
sa, ezért a hisztológiai diagnózis ismerete döntő. A tumor lokalizációja,

676
nagysága, felszínes és mélységi kiterjedése befolyásolja a prognózist (koz-
metikai, funkcionális károsodás, látást, ill. életet veszélyeztető folyamat) és
a terápiát. Alapvetően fontos még esetleges regionális vagy távoli áttétek
megléte. Ezért a stádiumbeosztás lényeges.

TNM-klasszifikáció:

1.5.1. Conjunctiva carcinoma

T/pT - primer tumor

TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Primer tumor jelenléte nem igazolható.
Tis Carcinoma in situ.
T1 A tumor legnagyobb kiterjedésében 5 mm-es vagy annál kisebb.
T2 A tumor legnagyobb átmérője több mint 5 mm, de nem infiltrálja
a környező struktúrákat.
T3 A tumor infiltrálja az orbitán kívüli környező struktúrákat.
T4 A tumor infiltrálja az orbitát.

1.5.2. Conjunctiva malignus melanomája

TX/pTX Primer tumor nem ítélhető meg.

TO/pTO Primer tumor jelenléte nem igazolható.
T1 A conjunctiva bulbi tumora(i), egy kvadránsra vagy annál kisebb terü-
letre korlátozódó növekedéssel.
pT1 A conjunctiva bulbi tumora(i), egy kvadránsnyi vagy annál kisebb kiter-
jedéssel, 2 mm-es, vagy annál kisebb vastagsággal.
T2 A conjunctiva bulbi tumora(i), mely(ek) egynél több kvadránsra ter-
jed(nek) ki.
pT2 A bulbaris conjunctiva tumora(i), a tumor(ok) több kvadránst fog(nak)
be, vastagsága(uk) nem haladja meg a 2 mm-t.
T3 A fornix conjunctivae és/vagy a tarsalis conjunctiva és/vagy a caruncula
tumora(i).
pT3 A fornix conjunctivae és/vagy a tarsalis conjunctiva és/vagy a caruncula
tumora(i), vagy a bulbaris conjunctiva tumora, amely 2 mm-nél vasta-
gabb.
T4/pT4 A tumor infiltrálja a szemhéjat, a szaruhártyát és/vagy az orbitát.

677
N/pN - regionális nyirokcsomók
NX Nem ítélhető meg.
NO Regionális nyirokcsomóáttét nem mutatható ki.
N1 Regionális nyirokcsomóáttét kimutatható.

M/pM - távoli áttétek

MX Nem ítélhető meg.
MO Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Távoli áttét kimutatható.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során -
Staging vizsgálatok
Anamnézisfelvétel (UV-expozíció!), szemészeti vizsgálat réslámpával. Fo-
tódokumentáció. Ha orbitális terjedés gyanúja merül fel, képalkotó eljárás
szükséges (CT).
Diagnosztikus célú biopsiát PAM esetén a malignizálódás eldöntésére vég-
zünk, lymphoid infiltrációnál pedig a klasszifikálás céljából. Klinikailag
malignus tumoroknál in toto excisióra kell törekedni.
Ha lymphoma vagy melanoma igazolódik, staging vizsgálatokat kell vé-
gezni.

2.2. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés

során - Restaging
Rendszeres szemészeti, hematológiai, onkoradiológiai kontroll. Ellenőrzés
az első évben három havonta, ezt követően félévente további két évig, majd
évente végzendő.

3. A kezelés általános elvei

3.1. A sebészi beavatkozások főbb típusai
A conjunctiva tumorok többsége sebészi kimetszésre alkalmas. Szükség
esetén ez intraoperatív krioterápiával kiegészíthető.

678
3.2. Sugárkezelés
• Brachyterápia: Ahol rendelkezésre áll, a bulbaris conjunctivára lokali-
zált folyamatoknál kontakt irradiatiót alkalmazhatunk radioaktív epi-
bulbaris plakkokkal, elsősorban a béta-sugárzó stronciummal (Sr-90).
Ezzel pár másodperc alatt megfelelő applikátor segítségével nagy dózis
leadható, a rövid hatótávolság miatt a lencse veszélyeztetése nélkül.
• Frakcionált külső sugárkezelés definitív (Tl-3), posztoperatív (residua-
lis daganat esetén) vagy palliatív (előrehaladott T4) céllal történhet. A
lokalizáció, kiterjedés és a beteg kora, í 11. általános állapota szerint napi
1,8 Gy - 2 Gy - 2,5 frakciók választhatók. Kuratív indikáció esetén lym-
phomákban 30-40 Gy, planocellularis carcinoma esetén 50-54 Gy,
melanomában 50-60 Gy (50 Gy + 1 0 Gy szűkített boost) az ajánlott össz-
dózis. A makroszkópos tumorkiterjedést körülvevő min. 1 cm-es bizton-
sági zóna szükséges. A radikális ellátást nem veszélyeztető maximális
bulbus-, i 11. szemlencsevédelem elengedhetetlen.

3.2.1. Besugárzási módszerek főbb típusai

• Felületi röntgenterápia 2-3 mm-es tumorvastagságig, csak max. 5 mm
átmérőjű tumor esetén, ill. ha a tumor a tarsalis kötőhártyára korlátozó-
dik és a szemhéj jól kifordítható a kezelés idejére: pl. D e r m o p á n 50 kV,
2 mm-es ólom szemkagylót a kötőhártyazsákba helyi érzéstelenítésben
behelyezve.
• Elektronterápia mélyebb infitráció, ill. nagyobb kiterjedés esetén: pl.
6 - 9 MeV linac, individuálisan kialakított 3 mm-es ólom takarásokkal,
ill. legalább a szemlencse takarásával (12 mm átm., 20 mm magas alumí-
niumblokkal, melyet műanyag kontaktlencsére vagy az applikátor végé-
hez rögzíthetünk). Ajánlatos a beteg rögzítése individuális fejrögzítő
maszkkal. A felszínre jobban koncentrálható a dózis, ha megfelelően ki-
alakított szövetekvivalens bolust is használunk.

3.3. Kemoterápia
• Melanoma esetén a DTIC, ill. B O L D séma szerinti adjuváns kezelés jön
szóba.
• Planocellularis carcinomáknál platinabázisú kezelést használhatunk
(pl. CDDP-Etoposid).
• Lymphomákban a malignitási foknak megfelelően kell eljárni. Low-
grade lymphomák esetén elegendő a sugárkezelés. Intermedier és high-
grade típusokban szisztémás kezelés javasolt a lymphomáknál leírtak
szerint.

679
4. Primer kezelés
A kezelés a szövettan és a primer tumor nagysága szerint változó.

4.1. Kezelés a primer tumor szerint

4.1.1. Conjunctiva lymphoma
(jó sugárérzékenységű daganat)

T1 Próbaexcisio, szövettani vizsgálat, majd definitív sugárkezelés

vagy műtét és posztoperatív sugárkezelés.
T2-4 Próbaexcisio, szövettani vizsgálat, majd definitív sugárkezelés

Bármely T-kategória esetén közepes és magas malignitású lymphomáknál adju-

váns kemoterápia.

4.1.2. Conjunctiva carcinoma

(közepesen sugárérzékeny daganat)

T1-2 Műtét, + szövettanilag nem ép szélek esetén reoperáció és/vagy poszt-

operatív sugárkezelés.
T3 Műtét + posztoperatív sugárkezelés.
T4 Próbaexcisio, szövettani vizsgálat, majd definitív sugárkezelés.
vagy műtét és posztoperatív sugárkezelés. Kemoterápia mérlegelen-
dő.

4.1.3. Conjunctiva melanoma

(kevéssé sugárérzékeny daganat)

T1-2 Műtét, + szövettanilag nem ép szélek esetén reoperáció és/vagy

poszt-operatív sugárkezelés és kemoterápia.
T3-4 Exenteratio és/vagy sugárkezelés és kemoterápia.

4.2. Kezelés a regionális áttét szerint

NO Obszerváció
N1 Funkcionális vagy radikális nyaki dissectio és/vagy sugárkezelés (45-50
Gy, 2-2,5Gy/fr), a szövettani eredménytől függően adjuváns kemote-
rápia.

680
5. Recidivák kezelése
5.1. Lokális recidiva
Recidíva bármely elsődleges kezelés után előfordulhat. Ennek leggyako-
ribb oka a nem kellő radikalitással végzett primer ellátás (pl. a környező
képletek kímélése miatt való elégtelen kimetszés, vagy aluldozírozott su-
gárkezelés).
• Operábilis lokális recidíva esetén reoperáció + / - sugárkezelés a szövet-
tantól függően.
• Inoperabilitás esetén irradiáció a még leadható dózisig, figyelembe vé-
ve, hogy volt-e előzetes sugárkezelés, mikor és milyen dózissal. Szövet-
tani típustól függően adjuváns kemoterápia szisztémásán, ill. lokális
intraarterialis kemoterápia formájában, egyéni elbírálás szerint.

5.2. Regionális nyirokcsomóáttét

Mint 4.2.

5.3. A távoli áttét kezelése

MO Obszerváció.
M1 Szoliter metastasis esetén műtét és/vagy sugárkezelés.
Multiplex áttét esetén kemoterápia a beteg általános állapotától
függően.

681
 Szemgolyó
Bajcsay András, Bánfalvi Teodóra, Berta András,
Hajda Márta, Németh György, Récsán Zsuzsanna,
Salacz György, Süveges Ildikó, Tóth Jeannette

1. Általános elvek
Intracularis malignus tumorok kiindulhatnak az uveából, a retinából és
igen ritkán a neuroepitheliumból. Az uvealis melanoma a leggyakoribb pri-
mer malignus intraocularis tumor, incidenciája 6/millió/év. Etiológiája is-
meretlen. Az ismert rizikófaktorok közül említést érdemel a kor, az átlag-
életkor a diagnóziskor 53 év. A bőr pigmentáltsága: fehérekben 8,5-szer
gyakoribb, mint feketékben, ázsiaiaknál az incidencia a kettő között van.
Férfiakban valamivel gyakoribb, mint nőkben. Prediszponáló tényező a
congenitalis melanosis és naevus jelenléte.
A retinoblastoma a gyermekkor leggyakoribb intraocularis tumora és egy-
ben a retina leggyakoribb daganata.
A központi idegrendszer malignus lymphomája a második leggyakoribb
daganat, amely érintheti a retinát.
A primer intraocularis tumoroknál gyakoribb az áttéti daganat, mely az
esetek többségében a chorioideában jelenik meg, a primer tumor leggyak-
rabban emlő-, tüdő-, gastrointestinalis és veserák, valamint hematológiai
kórképek.
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás be-
avatkozásokat végző osztályokon célszerű folytatni: szemészeti, gyermek-
onkológiai, bőrgyógyászati, onkoradiológiai osztályok.
A terápiás terv kidolgozásánál a következő szempontokat kell figyelembe
venni.

1.1. Kiindulási hely

Malignus melanoma az uvea bármelyik részéből kiindulhat, azaz az irisből,
corpus ciliaréból és chorioideából, utóbbiak a leggyakoribbak, az iris me-
lanoma a legritkább. Egyéb uvealis tumorok rendkívül ritkák.
Retinoblastoma a gyermekkor primer intraocularis tumora, ritka (1/20000-
1/60000 élő újszülött), az összes gyermekkori malignus daganat kb. 3%-át

682
adja a fejlett országokban. Adatok szólnak amellett, hogy fejlődő országok-
ban (Latin-Amerika, Afrika, India) ennél gyakoribb. Tény, hogy egy évszá-
zad alatt a fatális kimenetelű betegségből 95%-ban gyógyítható betegséggé
vált.
Az esetek többségét 3 éves kor előtt diagnosztizálják, a bilateralis eseteket
ennél is korábban. Általánosságban elmondható, hogy minél fiatalabb kor-
ban észleljük a tumort, annál valószínűbb, hogy örökletes, tehát kétoldali
daganat várható.
A retinoblastoma oka az RB gén mindkét alleljének elvesztése (13-as kro-
moszóma hosszú karja). Az ivarsejtek mutációja öröklődő (kétoldali, mul-
tifokális), a szomatikus sejteké sporadikus (féloldali, egygócú) retinoblas-
tomát eredményez.

1.2. A primer tumor terjedési törvényszerűségei

Chorioidea melanoma esetén a sclera általában megakadályozza a tumor
kitörését a bulbusból, a Bruch-membrán, amely a chorioidea és retinalis
pigmentepithelium között helyezkedik el azonban gyenge, a tumor fölött
megrepedhet, a daganat jellegzetes „gomblyuk" vagy gomba alakot vesz
fel. Ez a kép a közepes méretű tumorokra jellemző. További növekedés
esetén a tumor elpusztítja az intraocularis szöveteket és teljesen kitölti a
szemgolyót. Egyes tumorok a sclerán áthaladó erek és idegek mentén jut-
nak hátrafelé az orbitába, vagy előre a conjunctiva alá. Ismert diffúzán
infiltráló chorioidealis melanoma is, amely laterálisan infiltrálja az uveát
anélkül, hogy azt lényegesen megvastagítaná. Ezen tumoroknál a sclera
invasio gyakoribb. Peripapillaris tumor a látóidegfőt infiltrálhatja, de álta-
lában az invasio nem terjed túl a lamina cribrosán.
A corpus ciliare (sugártest) melanomája: ritkább a chorioidea melano-
mánál. Gyakran előrefelé terjed, beszűri az irisgyököt, a zugi képleteket és
elülső csarnokot. Hátrafelé a hátsó csarnokba terjedve benyomja a lencsét,
cataractát vagy subluxatio lentist okozhat. Diffúz melanoma a sugártestben
is előrfordul, növekedése gyűrűszerű (ring melanoma). Ez a típus hajlamos
extraocularis terjedésre, a csarnokvíz-elfolyás útjának mentén. Összeté-
veszthető conjunctivalis melanomával.
Az iris melanoma a legritkább. Mivel jól láthatók, már kis tumorok is diag-
nosztizálhatók, a betegek életkora is alacsonyabb.
Retinoblastoma elhanyagolt esetben leggyakrabban a látóidegfőn keresz-
tül a látóideget infiltrálja, innen az idegrostokon keresztül a chiasmába ter-
jedhet, vagy a pia materen keresztül a subarachnoidealis térbe. Innen a
liquorkeringéssel a tumorsejtek eljutnak az agyba és a gerincvelőbe. Ha a
tumor a choroideát infiltrálja, a preformált scleralis csatornákon, vagy a
sclerán keresztül az orbitába terjedhet. A retinoblastoma első tüneteinek
megjelenésétől számítva az extraocularis terjedéshez kb. hat hónap ele-
gendő.

683
1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei
Az uveának nincsenek elvezető nyirokútjai. Az uvealis melanomák közül a
nagy méretű (15 mm-nél nagyobb átmérőjű) és epitheloid sejtes tumorok
hajlamosak hematogen metastasist képezni a májban.
Retinoblastoma négy különféle módon képezhet metastasist: direkt infilt-
ráció, szóródás, hematogén disszemináció és nyirokúti terjedéssel. Utóbbi
akkor következhet be, ha extraocularis invasio kapcsán a tumor eléri a con-
junctiva nyirokútjait.

1.4. Főbb szövettani típusok

A melanoma két citológiai típusra osztható: orsó- és epitheloid-sejtesre. Az
orsósejtek többnyire kötegekbe rendeződnek. A sejtek cytoplasma memb-
ránja nem vehető ki, a cytoplasma fibrillaris vagy finoman szemcsés. A mag
alapján két szubtípusra oszthatók:
• A-orsósejtek: magjuk karcsú, finom kromatinnal, magvacska nem vehe-
tő ki. Gyakran hosszanti redő látható a magmembránon, ami kromatin-
csík benyomását kelti.
• B-orsósejtek: magjuk duzzadtabb, a kromatin durvább, feltűnő eosino-
phil magvacskával. Mitózisok ritkák A-orsósejtes tumorokban, B-orsó-
sejtesben sem gyakoriak.
• Epitheloid sejtek: nagyobbak az orsósejteknél, pleomorphak, általában
bőséges cytoplasmával rendelkeznek, A sejthatárok jól kivehetők,
extracellularis réssel az egyes sejtek között. A kohézió hiánya igen jel-
lemző. A mag nagyobb és kerekded, szabálytalanul intendált. A kro-
matin durva és a magmembrán mentén rendeződik. Igen nagy eosino-
phil nucleolus jellemző, bizarr és többmagvú sejtek is előfordulhatnak.
A mitotikus aktivitás nagyobb az orsósejtekénél.
A retinoblastoma malignus neuroblastos daganat, amely a retina bármely
magvas rétegéből kiindulhat. A tumorsejtek nagy basophil maggal és kes-
keny cytoplasmaszegéllyel rendelkeznek, az oszlások száma magas. Igen
jellemző, hogy a gyors növekedés miatt a tumorban kiterjedt necrosisok
észlelhetők az erektől távolabbi területeken. Differenciált tumorokban ro-
zetták és „fleurette"-ek figyelhetők meg, rozetták elvétve a kevéssé diffe-
renciált tumorokban is előfordulnak.

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők - T N M klasszifikáció
Melanoma esetén a tumor sclerával érintkező felületének nagysága, a sejt-
típus (az epitheloidsejtes tumor a legrosszabb prognózisú), sclera invasio, a
tumor szemen belüli lokalizációja (a corpus ciliare érintettség), mitotikus
aktivitás, necrosis, DNS-aneuploidia, zárt hurkokat képező árstruktúra
rontja a prognózist.
Retinoblastománál a klinikai gyakorlatban elterjedt Reese-Ellsworth-be-

684
osztás a szemgolyó, illetve a látás megtartásának esélyeire vonatkozik, eb-
ből a túlélés nem prognosztizálható. A legtöbb retinoblastoma a gyerekko-
ri blastos tumorokra jellemző gyors invazív terjedést mutat. Az életkilátá-
sokat illetően nem a tumor differenciáltságának van döntő szerepe, hanem
az extraocularis invasiónak. Ezen alapszik Grabowski és Abramson klini-
kopatológiai stádiumbeosztása. Eszerint I. stadium: a tumor intraocularis,
II.-ben orbitális terjedés, III.-ban központi idegrendszeri metastasis és
IV.-ben hematogén metastasis észlelhető.

TNM klasszifikáció
1.5.1. Melanoma uveae: - iris - corpus ciliare - chorioidea
T/pT - primer t u m o r
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Primer tumor jelenléte nem igazolható.

Iris
T1 A tumor kiterjedése az irisre korlátozódik.
12 A tumor egy kvadránsra vagy annál kisebb területre lokalizált, infiltrál-
ja az elülső kamrazugot.
T3 A tumor egynél több kvadránsra terjed ki, infiltrálja az elülső kamra-
zugot.
T4 Extraocularisan terjedő tumor.

Corpus ciliare
T1 A tumor a corpus ciliare határain belül helyezkedik el.
T2 A tumor infiltrálja az elülső szemcsarnokot és/vagy az irist.
T3 A tumor beszűri a chorioideát.
T4 A tumor extraocularisan terjeszkedik.

Chorioidea
T1 Legnagyobb kiterjedésében 10 mm vagy annál kisebb tumor, 3 mm-es,
vagy annál kisebb kidomborodással.
T1a 7 mm-es vagy annál kisebb húrátmérőjű, 2 mm-es, vagy annál kisebb
prominencíájú tumor.
T1b 7 mm és 10 mm közötti húrátmérőjű, 2 mm-nél nagyobb, de 3 mm-nél
nem nagyobb prominencíájú tumor.
T2 A tumor legnagyobb kiterjedésében 10 mm-nél nagyobb, de 15 mm-
nél nem nagyobb, a kidomborodása 3 mm-nél több, de 5 mm-nél nem
több.
T3 A tumor legnagyobb kiterjedésében 15 mm-nél nagyobb, a kidombo-
rodás mértéke meghaladja az 5 mm-t.
T4 Extraocularisan terjeszkedő tumor.

685
N/pN - regionális n y i r o k c s o m ó k

Intraocularis tumoroknál nem értelmezhető.

(Extraocularis, conjunctivalis invasio esetén lásd: kötőhártya, 1.5.)

M / p M - távoli áttétek

MX Nem ítélhető meg.

MO Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Távoli áttét kimutatható.

1.5.2. Retinoblastoma

T/pT - primer t u m o r

TX Primer tumor nem ítélhető meg.

TO Primer tumor jelenléte nem igazolható.
T1 A tumor(ok) a retina 25%-ára, vagy annál kisebb területére terjed(nek)
ki.
T2 A tumor a retinának 25%-ánál nagyobb, de 50%-ánál nem nagyobb
részét infiltrálja.
T3 A retinának több mint 50%-ára ráterjed a tumor és/vagy retinán túlter-
jedő burjánzás (de még intraocularisan).
T3a A retina több mint 50%-ára ráterjedő folyamat és/vagy tumorsejtek az
üvegtestben.
T3b A papilla tumoros beszűrődése.
pT3b A tumor infiltrálja a nervus opticust a lamina cribrosáig.
T3c Az elülső szemcsarnok és/vagy az uvea beszűrtsége.
pT3c A tumor az elülső szemcsarnokban helyezkedik el és/vagy az uvea
megvastagodásával járó infiltráció és/vagy sclerán belüli infiltráció.
T4 Extraocularisan terjeszkedő tumor.
T4a A tumor infiltrálja a n. opticus retrobulbaris szakaszát.
pT4a Intraneuralis tumor, mely a lamina cribrosán túlterjed, de nem éri el a
resectiós vonalat.
T4b Egyéb extraocularis terjeszkedés.
pT4b A resectiós vonalig terjedő tumor, vagy: egyéb extraocularis terjeszke-
dés.

N/pN - regionális n y i r o k c s o m ó k

Intraocularis tumoroknál nem értelmezhető.

(Extraocularis, conjunctivalis invasio esetén lásd: kötőhártya, 1.5.)

686
M / p M - távoli áttétek

MX Nem ítélhető meg.

MO Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Távoli áttét kimutatható.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során -
Staging vizsgálatok
Az intraocularis tumorok diagnózisa az esetek döntő többségében klinikai
vizsgálattal történik, a beteg panaszai, vagy gyermekeknél a szülők észle-
lése alapján. Mind a melanomának, mind a retinoblastomának jellegze-
tes oftalmoszkópos képe van. A vizsgálat legfontosabb eszköze a binokulá-
ris indirekt oftalmoszkóp. Ezzel a vizsgálatot gyermeknél altatásban kell
végezni. Kiegészítésképpen ultrahangvizsgálat, fluorescein angiográfia
(FLAG), szükség esetén CT/MRI végezhető.
Hangsúlyozni kell a családi anamnézis jelentőségét retinoblastomában, hi-
szen az esetek kb. 1/3-a örökletes. Bilateralis retinoblastomás betegek
koponya-CT vizsgálata ajánlott az ún. trilateralis retinoblastoma (corpus
pineale is érintett) előfordulása miatt, valamint lumbalpunctio liquorci-
tológiai vizsgálat miatt.
A szemészeti vizsgálaton kívül staging vizsgálatok végzése elengedhetetlen
(mellkasröntgen/CT, hasi U H , csontszcintigráfia, labor, nagyrutin), retino-
blastománál csontvelő és liquor vizsgálat.

2.2. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés

során - Restaging
Melanomás betegek követése az első évben 3 havonta, további két éven át
félévente, majd évente ajánlott. A szemészeti kontrollon kívül hasi UH
(májáttét kizárása!), mellkasröntgen szükséges.
Sporadikus retinoblastománál, enucleatiót követően két éves korig négy-
havonta, 2-5 éves korig félévente altatásos szemészeti kontrollvizsgálat, 5
éves kor fölött évente, már altatás nélkül. Minden nem enukleált esetben,
függetlenül attól, hogy féloldali vagy kétoldali tumorról van szó, sokkal szo-
rosabb követés kell. A kezelés befejezése után 3-4 héttel altatásban szemé-
szeti vizsgálat végzendő. A további kontrollok gyakorisága a kezelésre
adott választól függ és ezért betegenként változó.

687
3. A kezelés általános elvei
Kombinált kezelési elvek érvényesítendők, melyek közül azonban a nem
sebészi beavatkozások jelentősége itt nagyobb, ugyanis törekedni kell a
szemgolyó megtartására, amennyiben az még látóképességgel rendelkezik
(lézer-fotokoaguláció, sugárkezelés).
Fontosnak tartjuk leszögezni, hogy az intraocularis tumorok kezelésével
kapcsolatban, mivel alapvetően ritka daganatokról van szó, nincs olyan
mennyiségű tapasztalat, ami lehetővé tenné a kezelési elvek protokollszerű
deklarálását. Bonyolítja továbbá a helyzetet, hogy érzékszervről van szó, te-
hát az egyéni (tumor/beteg) mérlegelésnek a szokottnál sokkal tágabb teret
kell biztosítani. Az alábbiak tehát csak irányelveknek tekintendők.

3.1. A sebészi beavatkozások főbb típusai

3.1.1. Melanoma
3.1.1.1. Iris melanoma
• Iridectomia
• Iridocyclectomia
• Enucleatio
3.1.1.2. Corpus ciliare melanoma
• Cyclectomia
• Enucleatio
• Exenteratio
3.1.1.3. Chorioidea melanoma
• Enucleatio
• Fotokoaguláció (szelektált esetben)
• Exenteratio

3.1.2. Retinoblastoma
• Sporadikus, egyoldali tumor esetén enucleatio javasolt.
• Kivételes esetben szóbajön egyéb kezelés (krioterápia, lézerkezelés)

3.2. Sugárkezelés
3.2.1. Melanoma
A melanoma frakcionált külső sugárkezelésre kevésbé reagáló tumor, radio-
aktív episcleralis plakk kezeléssel azonban igen jó eredmények érhetők el.
• Brachyterápia: A hazánkban elérhető radioaktív izotóp a Ruthenium-
106, ezért az alábbi szabályok az ezzel való kezelésre érvényesek. A su-

688
 gárforrást episcleralis plakk formájában lehet a tumornak megfelelő lo-
kalizációban a szemre felvarrni, majd a kellő dózis leadása után ismételt
beavatkozás során eltávolítani. Számos más izotóp alkalmazható, első-
sorban a Jód-125, ott ahol elérhető. Tekintettel arra, hogy a Ru-106 bé-
ta-sugárzó, erre a kezelésre azok a daganatok alkalmasak, amelyek húr-
átmérője nem haladja meg a 15 mm-t, prominenciája pedig az 5 mm-t.
Feltétel még, hogy a tumor ne érje el a corpus ciliaret, a papillát ne kö-
zelítse meg jobban, mint 1,5 mm, és masszív sclera áttörés ne legyen.
Irodalmi adatok szerint a legjobb eredmények akkor érhetők el, ha a tu-
mor apexére számított dózis minimum 120-160 Gy, a sclerális dózis pe-
dig maximum 600-800 Gy. A hatás fokozható transpupillaris termoterá-
pia együttes alkalmazásával. Juxtapapillaris, í 11. macularis melanomák-
nál, vagy nem kellő effektus esetén az irradiatiót fotokoagulációval egé-
szíthetjük ki.
• Teleterápia: Az ideális megoldás a protonkezelés lenne, mely egyelőre
hazánkban nem áll rendelkezésre, de egyedi elbírálás szerint külföldön
szervezhető. Egyébként a brachyterápiára nem alkalmas eseteknél ma
általában enucleatio a javaslat. Műtéti kontraindikáció esetén, egyéni
elbírálás szerint esetleg alkalmazható fotonbesugárzás. Ez sztereotaxiás
módszerrel (1. agytumorok sugárkezelése) vagy a Schipper-technika
(1. retinoblastománál) megkísérlésével lehetséges. Előbbi esetben két
ülésben adott 40 Gy vagy 3 x 1 5 = 4 5 Gy, az utóbbi esetén 2 - 3 Gy/frak-
cióval 50-60 Gy az összdózis.

3.2.2. Retinoblastoma
A retinoblastoma igen sugárérzékeny daganat, ezért mind plakk kezelésre,
mind frakcionált külső besugárzásra jól reagál.
• Brachyterápia: A melanomáknál említett besugárzási feltételek itt is ér-
vényesek. A tumor apexre adandó dózis minimum 100 Gy. Multifokális
daganat esetén a több plakkal való kezelés nem ideális az óhatatlanul
létrejövő túl-, ill. aluldozírozott határterületek miatt. Ilyenkor, 111. vit-
realis szóródás esetén már a külső sugárkezelés jön szóba.
• Teleterápia: Akésőbbi csontnövekedési zavarok veszélye miatt lehetőleg
fél éves kor utánra időzítendő. A leadandó dózis napi 1,5-1,8-2 Gy frak-
ciókkal 40-50,4 Gy, a kortól, kiterjedéstől, egyéb kezeléssel való kombi-
nálástól függően. 6 M V-x fotonbesugárzás választandó, legjobb módsze-
re a Schipper-féle technika. Ennek során a lineáris gyorsítóhoz speciális
retinoblastoma applikátort alkalmazunk, melyben D-alakú mezőt biz-
tosító másodlagos kollimátor van. Ezzel „éles szélű" (split-beam) sugár-
nyalábot állítunk elő a lencse felőli oldalon. A szemgolyó(ka)t vacuum-
kontaktlencsékkel rögzítjük az applikátorhoz. A kezelés során a beteg
altatása szükséges. Az elülső szegment felé nagy kiterjedést mutató tu-
mornál szóba jöhet kiegészítő a-p elektronmező, de a szemgolyó elülső
szegmentjére jutó dózisterhelés lehetőleg 15 Gy alatt maradjon.

689
3.3. Kemoterápia
3.3.1. Melanoma
Metastaticus betegség esetén kombinált kemoterápia, kombinált kemo-im-
munoterápia, kemo- + sebészi terápia, intraarteriális kemoembolizáció.
Extraocularis terjedés esetén preventív adjuváns kemoterápia szóba jön.
Kezelési sémákat lásd a bőr melanománál.

3.3.2. Retinoblastoma
Az utóbbi években nem csak disszeminált stádiumban jut a kemoterápiá-
nak szerep, hanem primer kezelésként, kemoredukció formájában, fokális
terápiával kombinálva ( O P E C / O I E C séma szerinti indukciós kemoterá-
pia). Ezenkívül ígéretes próbálkozások történtek lokális (subconjunctivalis
carboplatin) kemoterápiával, de a késői toxicitási vizsgálatok (pl. opticus
atrophia) még folyamatban vannak.

4. Primer kezelés
4.1. Melanoma malignum oculi
4.1.1. Iris melanoma

T1 Iridectomia.
T2 Iridocyclectomia.
T3 Iridocyclectomia, vagy enucleatio.
T4 Enucleatio + posztoperatív sugárkezelés.
Masszív extraocularis inváziónál exenteratio + sugárkezelés + kemo-
terápia.

4.1.2. Corpus ciliare melanoma

T1 Cyclectomia.
T2 Iridocyclectomia, vagy enucleatio.
T3 Enucleatio.
T4 Enucleatio + posztoperatív sugárkezelés.
Masszív extraocularis invasiónál exenteratio + sugárkezelés + kemo-
terápia.

690
4.1.3. Chorioidea melanoma

T1 Fokális kezelés.
T1a Lézer fotokoaguláció (Meyer-Schwickerath szerint).
T1b Ruténium plakkezelés.
T2 Ruténium plakkezelés +/- lézerkezelés.
T3 Enucleatio.
T4 Enucleatio + posztoperatív sugárkezelés.
Masszív extraocularis inváziónál exenteratio + sugárkezelés + kemo-
terápia.

4.2. Retinoblastoma
A kezelés mindig komplex és egyénre szabott! Függ a gyermek korától, at-
tól, hogy egy- vagy kétoldali a daganat, egy- vagy többgócú, a tumor elhe-
lyezkedésétől is, nem csak a nagyságától és elsősorban attól a fontos tény-
től, hogy az adott szem(ek)en látóképesség megőrzésére van-e remény.
A biztosan egyoldali esetek többségében általában az enucleatio ajánlott,
kivéve, ha a daganat egygócú és kicsiny (TI). Kétoldali betegségben általá-
ban a nagy tumort tartalmazó szemet, ha azon látóképesség nem várható,
enukleálják, a második szem megtartásáért minden lehetőt el kell követni.
Még jobb, ha az indukciós kezelés kétoldali esetekben is kemoterápia, mi-
vel ezzel az utóbbi években egyre jobb a tapasztalat. 4 - 6 kúra utáni
kemoredukciós hatás esetén konzervatív kezelés (külső és/vagy lokális su-
gárkezelés) a szem(ek) megmentését jelentheti, ellenkező esetben a na-
gyobb tumorral rendelkező, látásvesztett szem enucleatiója és további
kemo-, sugárterápia javasolt a maradék szem ellátására. Az egyes kezelési
lehetőségek egymással kombinálandók. A következő terápiás javaslat tehát
nem rigid szabályként tekintendő!

T1 Lézer-fotokoaguláció (hátsó pólusközeli gócokra, ha nincs fovea- vagy

papillainvolváció).
Krioterápia (perifériás, ora serrata közeli gócokra).
és/vagy Ruténium plakkapplikáció.
T2 Ruténium plakkapplikáció (5 mm prominentia és 15 mm diaméter
nagyságig, ha a maculát vagy a papillát 1,5 mm-nél nem közelíti meg
jobban.)
T3-4 egyoldali: enucleatio + kemoterápia.
kétoldali: kemoredukció + külső sugárkezelés +/- kiegészítő fokális
kezelés +/- kemoterápia komplettálása.
vagy - egyoldali enucleatio és az előzőek végzése a második szem
megtartására.
T4 masszív extraocularis terjedéssel: exenteratio + kemo-, sugárterápia.

691
4.3. Intraocularis metastaticus carcinoma
Az esetek többségében az intraocularis metastasis mellett egyéb dissze-
mináció is van és az uvealis áttét is gyakran kétoldali lehet. Ezért a primer
tumortól és az előzetes kezelésektől függő szisztémás kezelés indokolt.
Enucleatiót azonban a túlzott csonkítás és az általában csekély életkilátá-
sok miatt nem szabad végezni, hiszen a beteg sorsát nem ez a manifesztáció
határozza meg. Ugyanakkor a hátralévő túlélési idő sokszor nem becsülhe-
tő meg, főleg emlőrákoknál akár éveket is jelenthet és ezalatt a beteg élet-
minőségét a látóképesség döntően meghatározza. Ezért aktív onkoterápia
szükséges. Ez külső sugárkezelés formájában célszerű, ill. igen kis kiterje-
dés esetén episcleralis plakkal. Ennek ellentmond a mind gyakrabban ész-
lelt („megélt") bilaterális áttét, ezért az irodalomban egyre inkább a kétol-
dali külső sugárkezelést javasolják, palliatív céllal. Szemlencse kimélő
módszer nem kötelező, ha a várható élettartam rövid, de ha ennek techni-
kai feltételei adottak (pl.Schipper-féle retinoblastoma applikátor), akkor
ajánlott. A sugárforrás ennek megfelelően vagy telekobalt vagy lineáris
gyorsitó (6 M V-x), a napi dózis 2 - 2 , 5 - 3 Gy, az összdózis a primer tumor
szövettanától, kortól és az egyéb kezelésektől függően 40-50 Gy.

TxNx M 1 ( s z e m ) Sugárkezelés (egy-, ill. kétoldali) + kemo-, ill. hormonterápia

a primer tumornak megfelelően.

5. Recidívák kezelése
5.1. Lokális recidiva
Mind melanománál mind retinoblastománál, megelőző nem sebészi keze-
lést követő lokális recidiva esetén, annak kiterjedésétől függően a még le-
hetséges konzervatív kezelés ismétlése, más nem sebészi kezeléssel való
kombinálása, vagy enucleatio jön szóba. Ha a recidiva az orbitába terjed,
exenteratio és kemo-, sugárterápia javasolt.

5.2. Regionalis nyirokcsomóáttét

Intraocularis daganatok esetén csak akkor keletkezhet, ha a tumor a sclerát
áttörve a conjunctivát infiltrálja, ill. az orbitába terjed. Ezesetben nyaki dis-
sectio és kemo-, sugárterápia javasolt.

692
5.3. A távoli áttét kezelése
Melanoma leginkább májáttétet adhat, de előfordulhat tüdő-, csont- és
agyi metastasis is. Retinoblastoma az első 5 évben disszeminálódhat legin-
kább (egy- és kétoldali egyformán!), viszont 5 év után második daganatok
léphetnek fel, s ez már sokkal gyakoribb azoknál, akiknél germinális mutá-
ció keletkezett.
Solitaer metastasis esetén műtét + szisztémás kezelés, egyéb esetben ra-
dio-, kemoterápia választandó.

5.4. Második tumorok

Mióta a retinoblastoma kezelési eredményei számottevően javultak, a be-
tegek életét többé nem maga a retinoblastoma, hanem legtöbbször egy má-
sodik, non-ocularis tumor veszélyeztetheti. Ennek fellépte szignifikánsan
gyakoribb az örökletes formákban, a genetikusan meglévő hajlam miatt.
Kétoldali retinoblastoma hosszú túlélői között így a kockázat magas. En-
nek oka azonban nem csak a kezelésekkel kapcsolatos, hiszen azoknál is
több, mint 50%-ban fellép, akik sugárkezelést nem kaptak. Ugyanakkor ez
a valószínűség 90% fölé emelkedik azoknál akik besugárzásban részesül-
tek. A legtöbbször a második tumor osteosarcoma, leginkább az irradiált
régióban lép fel, általában 30 éven belül. Valószínű, hogy a germinális mu-
táció okozta hajlam sugárkezelés után rövidebb latenciaidő után okozhat
daganatindukciót és ezzel a második tumorok incidenciája növekszik. Meg-
jegyzendő ezenkívül, hogy a kemoterápiás kezeléseknek is van második tu-
mort indukáló hatása. Ezzel tisztában kell lennie az orvosnak és a szülők-
nek egyaránt, a terápiás terv meghatározásakor.

693
 Szem üreg
Bajcsay András, Bánfalvi Teodóra, Berta András,
Hajda Márta, Németh György, Récsán Zsuzsanna,
Salacz György, Süveges Ildikó, Tóth Jeannette

1. Általános elvek
Tekintettel arra, hogy a szemüreg daganatai ritkán fordulnak elő és műtétei
speciális jártasságot igényelnek, célszerű a betegeket olyan centrumba irá-
nyítani, ahol az orbitadiagnosztikában és sebészetben megfelelő gyakorlat-
tal rendelkeznek. Az orbita-daganatok kezelése komplex feladat, jó együtt-
működés szükséges a képalkotó vizsgálatokban jártas neuroradiológus,
orbitasebész, orbita-betegségekhez értő patológus és onkoradiológus szak-
emberek között. Orbitát is érintő, szekunder tumorok műtéteinél a társ-
szakmák (fül-orr-gégész, idegsebész, plasztikai sebész) bevonása, malignus
betegségek kezelésében onkológus team részvétele elengedhetetlen. A ke-
zelés fontos része a beteg megfelelő felvilágosítása és kooperációja.
A felnőttkor leggyakoribb malignus orbitadaganatai a könnymirigy ade-
noid-cysticus carcinomája, a malignus lymphomák, különböző mesenchy-
malis tumorok, meningeomák és metastaticus tumorok.
Gyermekkorban a primer orbitális tumorok (rhabdomyosarcoma, leuke-
mia/lymphoma) mellett viszonylag gyakoriak a metasztatikus orbita daga-
natok is (pl. neuroblastoma, Wilms tumor, Ewing sarcoma).
A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás be-
avatkozásokat végző osztályokon célszerű folytatni: szemészeti, szemüreg-
idegsebészeti profilú, oftalmoneurológiai, gyermekonkológiai, onkoradio-
lógiai osztályok.
A terápiás terv kidolgozásánál a következő szempontokat kell figyelembe
venni.

1.1. Kiindulási hely

A klinikai tünetek a daganat kiindulási helyére utalnak. A szemgolyót le-
felé diszlokálja az orbita felső részében elhelyezkedő tumor, míg a könny-
mirigy tumorai lefelé-medial felé mozdítják el. Az intraconalis (az izom-
conuson belüli) folyamatok axialis proptosist okoznak.

694
1.2. A primer tumor terjedési törvényszerűségei
Terjedhet a szemhéj felé (lymphoma), a conjunctiva alá (rhabdomyosarco-
ma), csontdestrukciót okozva, illetve intracranialisan (könnymirigytumo-
rok, opticus meningeoma), csontusuratio által a maxilla vagy az eth-
moidalis rostasejtrendszer felé.

1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei

Könnymirigy adenocystikus carcinoma, lymphoma: limfogén úton a
praeauricularis, submandibularis nyirokcsomók felé. Sarcoma, adenoid-
cystikus carcinoma: hematogén úton a tüdő, máj felé.

1.4. Főbb szövettani típusok

1.4.1. Könnymirigy adenoid-cysticus carcinoma
Öt hisztopatológiai típusa ismert, leggyakoribb a cribriformis, legrosszabb
indulatú a basaloid szolid típusú.

1.4.2. Sarcomák
Rhabdomyosarcoma a gyermekkori rákok 5%-át teszi ki, ezek 10%-a
orbitális lokalizációjú: mesenchymalis eredetű tumor, három szubtípusa is-
mert: embryonalis, alveolaris és pleomorph. Az embryonalis leggyakoribb,
az alveolaris a legagresszívebb típus.

1.4.3. Lymphoid tumorok

Többségében non-Hodgkin, B-sejtes-lymphoma, ritkán (AIDS kapcsán)
T-sejtes-lymphoma is előfordul. Lehet általános megbetegedés részjelensé-
ge, vagy extranodalis lokalizációjú tumor, elsősorban a könnymirigyből ki-
induló MALT lymphoma.

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló

tényezők-TNM klasszifikáció
A biológiai viselkedést alapvetően meghatározza a daganat szövettani típu-
sa. A tumor lokalizációja, nagysága meghatározza a prognózist (funkcioná-
lis károsodás, látást, ill. életet veszélyeztető folyamat) és a terápiát. Alap-
vetően fontos még esetleges regionális vagy távoli áttétek megléte. Ezért a
stádiumbeosztás lényeges.

695
TNM-klasszifikáció:

T/pT - primer t u m o r
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
TO Primer tumor jelenléte nem igazolható.

1.5.1. Orbita sarcoma - a klasszifikáció a csont-

és lágyrészsarcomákra érvényes.
T1 Legnagyobb kiterjedésében 15 mm-es, vagy annál kisebb tumor.
T2 Legnagyobb kiterjedésében 15 mm-nél nagyobb tumor.
T3 Bármilyen nagyságú tumor, mely diffúzán beszűri az orbitális szövete-
ket és/vagy az orbita csontos falát.
T4 A tumor az orbitán túlra terjed a szomszédos melléküregekre és/vagy
a koponyaüregbe.

1.5.2. Könnymirigy carcinoma

T1 A tumor legnagyobb átmérője 2,5 cm vagy kevesebb, és a könnymiri-
gyek területén belül helyezkedik el.
T2 A tumor legnagyobb kiterjedésében 2,5 cm vagy annál kisebb, infil-
trálja a fossa glandulae lacrimalis csonthártyáját.
T3 A tumor legnagyobb kiterjedésében 2,5 cm-nél nagyobb, de 5cm-nél
nem nagyobb.
T3a A tumor a könnymirigyre korlátozódik.
T3b A tumor infiltrálja a fossa glandulae lacrimalis csonthártyáját.
T4 A tumor legnagyobb átmérője 5 cm-nél nagyobb.
T4a A tumor infiltrálja az orbita lágyrészeit, a n. opticust vagy a szem-
golyót, csontinfiltráció nélkül.
T4b A tumor infiltrálja az orbita lágyrészeit, a n. opticust vagy a szem-
golyót, csontinfiltrációval.

2. Diagnosztikai teendők
2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során -
Staging vizsgálatok
Az orbitális betegségek, daganatok vezető tünete a proptosis (exophthal-
mus).
Az anamnesztikus adatok közül lényeges a betegség időbeli lefolyása. Míg
felnőttkorban a heveny kezdeti tünetek gyulladásos folyamatra utalnak,

696
gyermekkorban az akut kezdet elsősorban malignitás (pl. rhabdomyosarco-
ma) mellett szól. Lassan kialakuló fájdalmatlan duzzanat lymphoprolifera-
tiv betegségre gyanús, ha ugyanezt fájdalom kíséri, könnymirigy carcinoma
vetődik fel.
A részletes szemészeti vizsgálatnak (Hertel-érték, látótér, szemmozgások,
pupilla, fundus) ki kell terjednie a tapintási leletre, a fizikális vizsgálat ma-
gába foglalja a reginonális nyirokcsomókat is. A képalkotó vizsgálatok kö-
zül elsősorban a CT jön szóba (csontstruktúrák megítélése miatt), UH és
M R I vizsgálat kiegészítésképpen végezhető.
A diagnózishoz rendszerint biopsia végzése szükséges (1.3.1.)
Szisztémás betegség kizárása érdekében, különösen lymphománál, staging
vizsgálatok végzendők.

2.2. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés

során - Restaging
Az alapbetegségtől függő gyakorisággal kell az onkológus teamnek a bete-
get követnie. Kontroli-vizsgálat az első évben háromhavonta, majd féléven-
te, három év után legalább évente ajánlott. Recidíva gyanúja vagy prog-
resszió esetén a fenti vizsgálatok ismétlendők, adott esetben rebiopsia.

3. A kezelés általános elvei

A legjobb az egyes kezelési módokat kombinálni, lehetőleg makroszkópo-
sán teljes tumoreltávolításra törekedni és a részletes szövettani leírás birto-
kában, ha szükséges, további aktív onkoterápiát alkalmazni. Klinikailag és
radiomorfológiailag egyértelműen lymphomának imponáló elváltozásból
elegendő a biopsia, majd a hisztológiai verifikáció után radio/kemoterápia
végzendő.
A műtéti beavatkozás megtervezése a helyes klinikai diagnózisra épül. A
klinikai tünetek és a képalkotó vizsgálatok alapján feltételezett, szövettani
vizsgálattal igazolt malignus orbitadaganatoknál a műtéti tervet egyedi el-
bírálás alapján határozzuk meg. A műtéthez fagyasztott metszet készítésé-
nek lehetősége, és a beteg előzetes beleegyezése szükséges az esetleges
csonkító műtét, az orbita exenteratio végzéséhez.

3.1. A sebészi beavatkozások főbb típusai

3.1.1. Biopszia
Rendszerint diagnosztikus célból történik lymphomák, malignus tumorok,
metastasisok, gyermekkori rhabdomyosarcoma gyanújánál. Könnymirigy

697
pleomorph adenomára gyanús esetben tilos biopsia végzése. Nem felszí-
nes, az orbita mélyebb rétegeiben elhelyezkedő daganatoknál a biopsia is
csak orbitotomiából végezhető el.

3.1.2. Orbitotomia
A műtéti behatolás megválasztása a daganat elhelyezkedésétől és kiterje-
désétől függ.
• Lateralis orbitotomia /Krölein-műtét/: a lateralis csontos orbitafal elvé-
telével történik. Ez a leggyakrabban végzett műtét. Alkalmas a laterá-
lisán elhelyezkedő, valamint az orbitacsúcsba is terjedő tumorok eltávo-
lítására.
Elülső orbitotomia: történhet medialis, felső vagy alsó behatolásból,
mely az orbita csontos pereménél a szemhéjakon át történik.
• Transcranialis orbitotomia: javasolt koponyából orbitába, vagy orbitá-
ból koponyába terjedő, orbitacsúcsban elhelyezkedő, ill. a csontból kiin-
duló daganatok esetén.
• Orbitotomia az orrmelléküregek külső feltárásával: melléküregekből
orbitába terjedő szekunder tumorok, vagy orbitából melléküregekbe
hatoló daganatok műtéteinél javasolt.

3.1.3. Orbita exenteratio

Ez a szemüreg tartalmának eltávolítását jelenti. Szövettanilag igazolt, pri-
mer malignus orbita tumor radikális eltávolítása. Nem indokolt ez a műtét,
ha a daganat a koponya bázis csontjait már destruálta, vagy olyan mérték-
ben meghaladja az orbita határait, hogy a csonkító műtéttől a beteg gyó-
gyulása nem remélhető. Szükség esetén az üreg fedése plasztikai sebész se-
gítségével történik.

3.2. Sugárkezelés
A céltérfogat változatossága miatt a feladat sokrétű. Általánosságban el-
mondható, hogy legtöbbször az egész orbitát kezelni kell, mégis számos
esetben lehet a sugárkezelés lencsekímélő. Ennek érdekében kombinál-
ható az elektron- és foton-sugárkezelés, és alkalmazhatunk takarásokat.
Ajánlatos a beteg rögzítése individuális fejrögzítő maszkkal, és lehetőleg
minden esetben CT/MR alapján történő 2D/3D számítógépes besugár-
zástervezés, valamint szimulátoros lokalizálás.
• Elektronbesugárzás a szemlencse takarásával végezhető (12 mm átmé-
rőjű, 20 mm magas alumíniumblokkal, melyet műanyag kontaktlencsé-
re vagy az applikátor végéhez rögzíthetünk).
• Fotonbesugárzás a fősugár mentén egyenes D-alakú, minimális félár-
nyékot biztosító blokkokkal („split-beam"), döntött mezőkkel történ-
het. Az a-p sugárirányú mezőknél függesztett, 9 cm magas ólom lencse-
védő-takarás („hanging-block") használható.

698
Amennyiben a szemlencse a céltérfogat ellátása során nem védhető, általá-
ban legjobb a két döntött, ékelt mező /wedged pair/ alkalmazása.
Általában konvencionális frakcionálás használatos, napi 2-2,5 (ritkán 3)
Gy. Lymphomáknál a malignitási fok szerint 30-36-40 Gy, primer vagy
metastaticus carcinomáknál 50-55 Gy, adenoid cysticus carcinománál és
melanománál 55-60 Gy. Enucleatiót vagy exenteratiót követően 50 Gy az
összgócdózis.

3.3. Kemoterápia
Elsősorban lymphomák és orbitális metastasisok kombinált kezelésében
lehet szerepe. Szóba jön még primer orbita tumor disszeminációja (pl.
könnymirigy adenoid cysticus carcinoma pulmonalis metastasisai) esetén.

4. Primer kezelés
4.1. Per continuitatem orbitába terjedő tumorok
• Orrmelléküregekből az orbitába terjedő daganatok kezelése megegye-
zik az „Orr- és orrmelléküreg daganatok" c. fejezetnél leírtakkal. A se-
bészi kezelés a tumor lehetőleg radikális eltávolításából áll, melyet
posztoperatív sugárkezelés (50-60 Gy) és szükség esetén kemoterápia
követ. Exenteratio végzése a tumor nagy kiterjedése miatt csak ritkán
indikált.
• Koponyából orbitába terjedő daganatok esetén idegsebész és orbitase-
bész a fagyasztott metszet eredményétől függően lehetőleg radikális el-
távolításra törekszik, bár ez rendszerint nem érhető el. A műtét után ál-
talában 50-55 Gy irradiáció szükséges.
• Szemgolyóból orbitába törő tumorok (melanoma, retinoblastoma) ese-
tén, amennyiben staging vizsgálatok negatívak, radikális orbita exente-
ratio indokolt, posztoperatív radio/kemoterápiával.
• Szemhéjakból orbitába infiltráló tumorok esetén is javasolt lehet az
exenteratio, egyedi elbírálás szerint. A basaliomáknál a csonkító műtét
végzése előtt primer irradiáció megkísérelhető, hiszen ezek általában
sugárérzékeny daganatok.

4.2. Orbita sarcoma

A gyermekkor leggyakoribb primer malignus orbita daganata. Kezelésében
döntő változás következett be a 70-es évek közepétől alkalmazott új kemo-
terápiás szerek alkalmazása óta. Az orbita exenteratiót felváltotta a kombi-
nált kezelés: biopszia vagy in toto eltávolítás utáni kemoterápia (CWS pro-
tokoll) és irradiáció, 36-50 Gy, 1,8-2 Gy/fr (a gyermek korától és a kemote-
rápia dózisától függően).

699
4.3. Könnymirigy adenocarcinoma
T1-3 A tumor, a környező lágyrészek és csont radikális en-bloc rezekdója
lateralis orbitotomiából, majd posztoperatív sugárkezelés (50 Gy
elektron-foton kombinált besugárzás).
T4 Fagyasztott metszet alapján orbita exenteratio a laterális és felső cson-
tos fal elvételével, majd posztoperatív irradiáció (50 Gy elektron sugár-
kezelés).
Ha exenteratio kontraindikált, csökkentettebb radikalitású műtét,
majd 55-60 Gy kombinált foton/elektron sugárkezelés.

A könnymirigy carcinomákat a klinikai tünetek és képalkotó vizsgálatok

alapján el kell különíteni a benignus pleomorph adenomától. Ez utóbbinál
biopsiát végezni nem szabad, mert a tok megnyitása előidézheti a későbbi
récidivât, ami a folyamat malignizálódásához vezethet. A könnymirigy-da-
ganatok a csontos orbitafalhoz hozzáfekszenek, hamar infiltrálják a cson-
tot, még akkor is, ha ennek radiológiai jelei még nem nyilvánvalók. Ezért
gyakori a récidiva és a prognózis rossz. Cranio-orbitalis radikális rezekció
sem csökkenti a recidívák számát.

4.4. Orbita lymphomák

Biopsia, vagy fagyasztott metszet alapján szubtotális tumor resectio, majd
definitív, í 11. posztoperatív sugárkezelés a helyes eljárás (30-40 Gy, 2
Gy/fr.), hisztológiai grade szerint szisztémás kemoterápiával.

4.5. Meningeoma
Rendszerint jóindulatú daganat, mely a n. opticus hüvelyéből indul ki, de
intracranialis basis meningeomák és en-plaque meningeomák is beterjed-
hetnek az orbitába. Biológiailag semimalignusak, az intracranialis terjedés
lehetősége és látóideget komprimáló veszélyük miatt.
Opticus hüvely meningeoma: Radikális eltávolítása látásvesztéssel jár, ezért
kezelése:
• Obszerváció: ha a beteg jól lát és a tumor nem progrediál.
• Teljes tumoreltávolítás a látóideggel együtt (laterális vagy transcranialis
orbitotomiából): ha a beteg nem lát és a tumor progrediál.
• Részleges tumoreltávolítás a látóideg megőrzésével (lokalizációtól füg-
gő orbitotomiából): tumor progresszió esetén, ha a látást veszélyezteti,
nagyfokú exophthalmust okoz.
• Irradiatio: orbitacsúcsban lévő, progrediáló, látást veszélyeztető daga-
nat esetén műtét nélkül is szóba jön (54 Gy, 1,8-2 Gy/fr), az eredmény
néha csak a progresszió megfékezése, de regresszió is elérhető, csak a
teljes hatás sokszor csak 8 - 1 2 hónap elteltével alakul ki.

700
4.6. Orbitális metastasisok
Az orbitadaganatok kb. 10%-a metastasis. Felnőtt korban a carcinoma
metastasis (emlő, tüdő, prosztata, gyomor-béltraktus, vese, pajzsmirigyrá-
kok), gyermekkorban a neuroblastoma metastasis a leggyakoribb. Kezelé-
sük:
• Solitaer metastasis esetén műtét és/vagy sugárkezelés (45-55 Gy,
2-2,5-3 Gy/fr.) és az alapbetegségnek megfelelő szisztémás kezelés.
• Multiplex metastasisok esetén biopsia és/vagy sugárkezelés (45-55 Gy,
2-2,5-3 Gy/fr.) és a beteg állapotától és a szövettantól függően kemote-
rápia.

5. Recidívák kezelése
5.1. Lokális récidiva
5.1.1. Per continuitatem orbitába terjedő tumorok
Operábilis récidiva esetén reoperáció és sugárkezelés a még lehetséges dó-
zisig. Inoperabilitás esetén biopszia és/vagy sugárkezelés és/vagy kemoterá-
pia az előzetes kezelésektől függően.

5.1.2. Orbita sarcomák

Az első récidivât ismételt kombinált kezeléssel kell ellátni (kemoterápia és
irradiatio). Második recidívánál orbita exenteratio és lehetőség szerint
radio-, kemoterápia.

5.1.3. Könnymirigy adenocarcinoma

Recidivájakor operabilitás esetén orbita exenteratio a csontos fal elvételé-
vel és a lehetőség szerinti sugárkezelés.

5.1.4. Orbita lymphomák

Lokális kiújulásánál újabb besugárzás és/vagy kemoterápiás kezelés kell.

5.1.5. Meningeoma
Ismételt recidivái szövettanilag malignizálódást mutathatnak, ezért műtét
és sugárkezelés választandó.

701
5.2. Regionális nyirokcsomóáttét
Funkcionális vagy radikális nyaki dissectio és/vagy sugárkezelés (45-50 Gy,
2-2,5 Gy/fr), a szövettani eredménytől függően adjuváns kemoterápia.

5.3. A távoli áttét kezelése

Az alapbetegségnek megfelelő szisztémás kezelés mellett, vezető panaszt
okozó (életminőséget jelentősen befolyásoló) manifesztációra, ill. bulky
daganatra kiegészítő palliativ sugárkezelés.

702
MALIGNUS LYMPHOMÁK
 Malignus lymphomák
/Hodgkin-kór és non-Hodgkin-lymphomák/

Rosta András, Ésik Olga, Molnár Zsuzsa,

Schneider Tamás, Szentirmay Zoltán, Várady Erika

1. A protokoll célja és előzményei

Az alábbi protokoll az Országos Onkológiai Intézet Malignus Lymphoma
Centrumának multidiszciplinális protokollja. A protokoll alapja az Orszá-
gos Onkológiai Intézet Malignus Lymphoma Centrumában (korábban
Haematológiai Osztály) évek óta alkalmazott korábbi protokollok (Ma-
lignus lymphomák kezelése protokoll O.O.I. - 1978; 1985; 1992; illetve az
Onkoterápiás protokoll Malignus Lymphomák fejezete, Springer, 1994)
voltak. A protokoll az Országos Onkológiai Intézet Lymphoma Centrumá-
nak, Patológiai Osztályának és Sugárterápiás Osztályának szoros együtt-
működésével készült. A diagnosztikus és kezelési elvek mértékadó irodal-
mi adatokon alapszanak. A protokollok időnkénti módosítását az egyre
pontosabb, folyamatosan fejlődő diagnosztikai lehetőségek (immunhisz-
tokémia, molekulárgenetika, CT, MR, PET, stb.) alkalmazása, a terápiában
bevezetett újabb, hatékonyabb kezelési lehetőségek (középnagy-, nagydó-
zisú kemoterápia, csontvelő/őssejt-transzplantáció, biológiai válaszmódosí-
tó szerek), valamint a munkacsoport tapasztalatai, kezelési eredményeik
rendszeres értékelése során nyert adatok tették szükségessé.

1.1. Általános elvek mindkét betegcsoportra

vonatkozóan
A beteg első felvételekor a vizsgálatokat úgy kell megszervezni, hogy azok a
lehető legrövidebb időt vegyék igénybe. Technikai akadály esetén, ha vala-
mely vizsgálatra huzamosan várakozni kell és az nem alapvető fontosságú,
a vizsgálattól el kell/lehet tekinteni. Amennyiben az alapbetegség súlyos,
vagy klinikailag olyan rohamosan progrediál, hogy az a beteget közvetlenül
veszélyezteti, csak a kezelés azonnali megkezdéséhez feltétlenül szükséges
vizsgálatok végzendők el. A beteg állapotának javulásakor, amennyiben az
elmaradt vizsgálatok elvégzésének még értelme van, azok pótolandók.

705
1.2. A prognózist meghatározó legfontosabb
tényezők
A beteg prognózisát, következésképpen kezelését alapvetően meghatároz-
za a beteg általános állapota, a megbetegedés kiterjedése (stádium), az
extralymphaticus manifestatiók száma, a szövettani altípus, az általános tü-
netek megléte (B), vagy hiánya (A), nagy (bulky) daganat jelenléte, életkor
(fiatal kedvezőbb), egyes laboratóriumi aktivitásjelzők. Ezek közül a stá-
diumbeosztást a következő (1.3), a szövettani altípusokat a 2. pontokban
ismertetjük.

1.3. Az Ann Arbor-i stádiumbeosztás (Hodgkin-kór)

Stádium Meghatározás
I Egy nyirokcsomó-régió vagy egy extralymphaticus szerv érintett-
sége
II Két vagy több nyirokcsomó régió-érintettsége a rekesz azonos
oldalán
III Érintett nyirokcsomók a rekesz mindkét oldalán
IV Extralymphaticus szervek diffúz érintettsége + nyirokcsomó be-
szűrtsége

Indexek
Jelölés Meghatározás
A Általános tünet (láz, izzadás, 10%-ot meghaladó testsúly csökke-
nés) nincs
B Általános tünet van
X Nagy (bulky) tumor: egy nyirokcsomó vagy konglomerátum mére-
te az 5 cm-t meghaladja (NHL-nál 7 cm felett) Mellkas: az AP felvé-
telen a mediastinum kiszélesedése a 3. bordaközben >8 cm-nél,
vagy a mellkasi harántátmérő 1/3-át meghaladja
E Egy extralymphaticus szerv primeren érintett, vagy szomszédos
nyirokcsomóból a betegség közvetlenül vagy lymphogen úton
terjed az adott szervre S Lépérintettség
Alsó index
(arab szám) Erintett régiók száma

706
2. Hodgkin-kór szövettani típusai

2.1. Definíció
A Hodgkin-kór olyan rosszindulatú daganat, amely ún. Reed-Sternberg-
sejtekből és ezek variánsaiból (Hodgkin-sejtek), valamint háttérelemekből
állnak, amelyek változó számú kis lymphocytáknak, eosinophileknek, his-
tiocytáknak, plasmasejteknek, neutrophileknek és fibroblastoknak felel
meg. A jelenlegi szövettani beosztás a R E A L consensus lymphoma osztá-
lyozáson (Harris N. L., Jaffe E., Stein H. et al., Revised European-Ameri-
can classification of lymphoid neoplasm: A proposal from the International
Lymphoma Study Group. Blood, 84: 1361-1392,1994) és az A F I P Atlas of
Tumor Pathology (1995) 14. kötetének osztályozásán alapszik.

2.2. Makroszkópos megjelenés

Az érintett nyirokcsomók rendszerint megnagyobbodtak, tapintatuk puha
és kemény között változhat a meglévő fibrosis mennyiségének függvényé-
ben. Metszéslapon szürkésfehér kötőszövettel határolt csomókat (nodu-
laris sclerosis), vagy alig kivehető nodularitást (kevertsejtes forma) lehet
látni. Előrehaladott esetben a pericapsularis kötőszövet több nyirokcsomót
is összekapcsolhat.

2.3. Szövettani osztályozás

Szövettani típus Rövid név

Lymphocyta predomináns HK LP-HK
Klasszikus HK
t> Nodular sclerosisos HK NS-HK
> Kevert sejtes HK MC-HK
t> Lymphocyta depletiós HK LD-HK
O Lymphocytagazdag klasszikus HK LR-HK
(provizórikus entitás)
Nem osztályozható HK UC-HK

707
2.4. Immunhisztokémiai és molekuláris patológiai
diagnosztika
LP-HK CD45(LCA)+,CDw75(LN1) +
CD15-, CD20+, CD30±,
J lánc+, lg-, EMA+,
NS-HK CD45(LCA)-, CDw75(LN1)-,
CD15+, CD20-, CD30 +
J lánc-, lg-, EMA-
MC-HK CD45(LCA)-, CDw75(LN1)-,
CD15±, C D 2 0 ± , C D 3 0 +
J lánc-, lg-, EMA-
LD-HK CD45(LCA)-, CDw75(LN1)-,
CD15±, CD20-, CD30 +
J lánc-, lg-,EMA-
Lymphocyta-
gazdag HK CD45 (LCA)-, CDw75 (LN1)-,
CD15+, C D 2 0 ± , C D 3 0 +
J lánc-, lg-, EMA-
EBV genom
lg és TCR génátrendeződés-.
EBV genom+ (kb 40%-ban)
lg génátrendeződés±.
TCR génátrendeződés-
EBV genom+ (60-70%-ban)
lg TCR génátrendeződés-
EBV genom-
Ig és TCR génátrendeződés-
EBV genom+ (60-70%-ban)
lg TCR génátrendezödés-

Rövidítések: EMA= epithelialis membánantigén; LCA=leukocyta közös antigén;

lg= immunglobulin; EBV= Epstein-Barr-virus; TCR= T-sejt-receptor;+ = az ese-
tek több, mint 90%-a reagál; ±= az esetek valamivel több vagy kevesebb, mint
50%-a reagál; - = az esetek kevesebb, mint 10%-a reagál.

3. Diagnosztikus teendők
a Hodgkin-kórban
3.1. A kezelést megelőzően végzendő vizsgálatok
3.1.1. Anamnézis
Különösen fontos az alábbiak tisztázása
• Láz, izzadás, testtömeg-vesztés, bőrviszketés
• Daganatos betegségek családi előfordulása
• Foglalkozási és környezeti ártalmak
• Alkohol, drog és gyógyszerfogyasztás
• Anamnézisében mononucleosis, hepatitis, tonsillectomia

708
3.1.2. Fizikális vizsgálat
Fokozott figyelemmel a lymphadenomegaliára, hepato-splenomegaliára és
csontérzékenységre

3.1.3. Gégészeti vizsgálat

3.1.4. Nyirokcsomók citológiai vizsgálata
• Minden esetben az excisiót megelőzően, lehetőleg az eltávolítandó nyi-
rokcsomóból.
• A stádium pontosítása céljából az eltávolított nyirokcsomótól távoli ré-
giókban észlelhető nyirokcsomókból.
• A terápia befejezése után kimutatható nyirokcsomókból.
• Relapsus gyanúja esetén a frissen megnagyobbodott nyirokcsomókból.

3.1.5. Nyirokcsomó sebészi eltávolítása szövettani vizsgálatra

Kívánatos, hogy lehetőség szerint az excisio ne az inguinalis régióból tör-
ténjen, továbbá lehetőség szerint a nyirokcsomó egészének az eltávolítása
ajánlott. Klinikai szükség esetén rebiopsia végzendő, lehetőleg ellenkező
oldalról, az előzőtől távoli régióból. A biopsiás anyagot a patológiai osztály
által megadott utasítás szerint kell a szövettani laboratóriumba eljuttatni.

3.1.6. Laboratóriumi vizsgálatok

• Vérsejtsüllyedés, szérumréz, fibrinogén, bilirubin, L D H , SGOT, SGPT,
GGT, alkalikus foszfatáz, karbamidnitrogén, kreatinin, húgysav, kálium,
nátrium, összfehérje és frakciói, vércukor, koleszterin, vércsoport.
• Immunelektroforézis
• Mennyiségi és minőségi vérkép, abszolút reticulocytaszám
• Virológiái vizsgálatok: Hl V, EBV, CMV, HBV, HCV-vizsgálat
• FSH, LH, TSH, FT4
• P-2-mikroglobulin
• Vizelet, Bence-Jones-fehérje

3.1.7. Képalkotó vizsgálatok

• Kétirányú mellkasfelvétel
• Nyaki ultrahang és/vagy computertomográfia (CT)
• Mellkasi CT vizsgálat
• Hasi és kismedencei CT vizsgálat
• Hasi ultrahangvizsgálat
• Gallium-SPECT-vizsgálat
• P E T ( F D G egésztest) - nem rutinszerűen végzett vizsgálat
• Csontröntgen és/vagy izotópvizsgálat (panasz esetén)

709
3.1.8. Csontvelővizsgálat
Crista biopsia (I/A stádiumban, negatív laborleletek esetén nem köte-
lező)

3.2. A remisszió fokának megállapítása a kezelés

befejezése után
Meghatározások
Teljes remisszió (CR): Aktivitási tünet nincs, sem fizikális vizsgálattal, sem
képalkotó eljárással nincs kimutatható elváltozás. Laboratóriumi eltérés
nincs, és ez az állapot a kezelés befejezése után legalább 1 hónapig tart.
Bizonytalan teljes remisszió (CRU): Aktivitási tünet nincs. Fizikális vizsgá-
lattal, vagy képalkotó eljárással minimális reziduális elváltozás észlelhető,
ami legalább két hónapig nem változik.
Részleges remisszió (PR): A legnagyobb elváltozás méretének minimum
50%-os, a mediastinum harántátmérőjének minimum 25%-os csökkenése.
Változatlan állapot (NC): A daganat méretének csökkenése az 50%-ot
nem éri el, a növekedés kisebb, mint 25%.
Progresszió: B-tünetek, vagy új elváltozások megjelenése és/vagy a meg-
lévő elváltozások növekedése a 25%-ot meghaladja.

3.2.1. A kezelés befejezését követő 2-4. héten elvégzendő

vizsgálatok
• Minden laboratóriumi vizsgálat a korábban felsoroltak szerint (kivéve
szerológia).
• Képalkotó vizsgálatok a korábbiakban felsoroltak szerint.
• Crista biopsia, ha a csontvelő az első vizsgálatkor érintett vagy érintett-
ségre gyanús volt.
• Aspirációs citológia a tapintható nyirokcsomókból.

3.3. A beteg követése

A kezelés befejezése után behívásos rendszerben minden beteget ellen-
őrizni kell. Az első öt évben az ellenőrzések 3 havonta, ezt követően fél-
évente történnek. Minden ellenőrzéskor az anamnézis és státusz rögzí-
tendő, az egyéb javasolt vizsgálatokat táblázatban foglaltuk össze.

710
Vizsgálatok 0-5 év 5 éven túl

Laboratóriumi vizsgálatok* 3 havonta Félévente

TSH, T4 Évente Évente
Mellkasröntgen-vizsgálat félévente Évente
Hasiultrahang-vizsgálat félévente Évente
Emlőultrahang-vizsgálat - Évente (mellkasi sugár-
(40 év alatt) kezelés után)
Mammográfia (40 év felett) 2 évente Évente (mellkasi sugár-
kezelés után)

* Javasolt laboratóriumi vizsgálatok: vérsejtsüllyedés, réz, LDH, fibrinogén, alka-

likus foszfatáz, mennyiségi és minőségi vérkép.
Minden más vonatkozásban ellenőrzéskor a teendőket egyénileg kell elbí-
rálni.

Relapsus gyanúja esetén végzendő vizsgálatok

• Aspirációs citológia a klinikailag gyanús nyirokcsomókból
• Klinikai szükség esetén sebészi rebiopsia szövettani vizsgálatra
• Crista biopsia
• Minden laboratóriumi vizsgálat a korábbiakban felsoroltak szerint
• Képalkotó vizsgálatok

4. A Hodgkin-kór kezelése
4.1. A protokoll szerinti kezelés feltételei
• Korábban kezelésben nem részesültek
• Nincs olyan kísérő betegség, mely a következőkben részletezett kezelési
módokat ellenjavallja.
• Felvilágosítás után a beteg megfelelő együttműködése
• Az előzőekben felsorolt körülményeknek nem megfelelő betegek pro-
tokoll szerint nem kezelhetők. Ebben az esetben a kezelés kockázatá-
nak és várható hatásának mérlegelése után individuális terápia szüksé-
ges.

711
4.2. Kezelési ajánlások stádium szerint (20-60 év)
4.2.1. Elsődleges kezelés (kombinált kemo-radioterápia)

Stádium Kezelés
l/A (rekesz felett) 2-4 ABVD + IF (involvált mezős besugárzás)
l/B 4-6 ABVD + IF (involvált mezős besugárzás)
l/A, B bulky (rekesz felett) 3 ABVD - irradiatio* - 3 ABVD, lassú regresszió
esetén 6 ABVD + irradiatio (IF)
l/A, B (rekesz alatt) 6 AVBD a bulky tu. és/vagy a reziduum
irradiatiója
ll/A, B (rekesz felett) 3 ABVD - irradiatio*- 3 ABVD, lassú regresszió
esetén 6 ABVD + irradiatio (IF)
I l/E A, B 6-8 ABVD +/- irradiatio (IF)
ll/A, B (rekesz alatt) 6-8 ABVD a bulky tu. és/vagy a reziduum
irradiatiója (IF)
II l/A, B 6-8 ABVD a bulky tu. és/vagy a reziduum
irradiatiója (IF)
IV/A, B 6-8 ABVD a bulky tu. és/vagy a reziduum
irradiatiója (IF)
* 16-20 év között involvált mezős besugárzás, 20 év felett mantle Irradiatio

60 év felett az először választandó gyógyszerkombináció eABV vagy COPP.

Megjegyzés: Igen nagy tumormassza esetén, mely közvetlen életveszélyt je-
lent (vena cava superior szindróma), célszerű e betegek kezelését ultra-
feszültségű sugárkezeléssel, középnagy dózisú kemoterápiával (pl: 2 - 4 g
cyclophosphamid) kezdeni. Továbbiakban e betegek kezelése is a fentiek-
ben részletezett elveknek megfelelően történjen.

Amennyiben a beteg életkora vagy belgyógyászati állapota az előbbiekben

részletezett kemoterápiás kezelés ellenjavallatát képezi, az elsődleges ke-
zelés individuális választás útján történik. Ebben az esetben az alapelv,
hogy a választás lehetőleg kombinált kemoterápia legyen.

4.2.2. Másodsorban választandó gyógyszeres kezelés

Az elsődleges kezelést követően relapsus esetén alkalmazandó.
Relapsus 1 éves komplett remmissziót követően: reindukció, vagy választ-
ható nem keresztrezisztens gyógyszerkombináció.
1 évnél rövidebb remisszió: amennyiben lehetséges nagy dozisú kemote-
rápia őssejt-támogatással. Amennyiben az intenzív kezelés nem lehetséges
standard dózisú kombinált kemoterápia nem keresztrezisztens gyógysze-
rekkel.

712
4.2.3. Harmadszorra választandó gyógyszeres kezelés
A második gyógyszeres kezelést követő relapsus esetén alkalmazandó.
Mivel ezeknek a betegeknek a klinikai állapota rendkívül változó, és a
Hodgkin-kór kemoterápiájában alkalmazható alapvető gyógyszeres keze-
lésben már részesültek, a további gyógyszeres terápia összetétele előre nem
mindig határozható meg. Ezért a betegeket - adataik figyelembe vételével
- a későbbiekben részletezett valamely gyógyszer-kombinációval célszerű
kezelni, azonban szükség esetén más gyógyszerek is választhatók.
Amennyiben a intenzív kezelés feltételei adottak, a kemoszenzitivitás bizo-
nyítható, a nagy dózisú kezelés harmadlagos terápiaként is szóba jön.

4.3. A gyógyszerkombinációk
4.3.1. Elsődleges kezelés során alkalmazható kombinációk:
4.3.1.1.
ABVD*
Adriamycin** iv. 1. és 14. nap 25 mg/m2
Bleomycin iv. 1. és 14. nap 10 mg/m2
Vinblastin iv. 1. és 14. nap 6 mg/m2
DTIC iv. 1. és 14. nap 375 mg/m2
Terápiás szünet: 2 hét
** 60 év felett epiadriamycin

4.3.1.2.
COPP*
Cyclophosphamid iv. 1. és 8. nap 650 mg/m2
Vincristin iv. 1. és 8. nap 1.4. mg/m2
Natulan P- 1. és 14. nap 100 mg/m2
Prednisolon P- 1. és 14. nap 40 mg/m2
Prednisolon csak az 1. 4 ciklusban.
Terápiás szünet: 2 hét
4.3.1.3.
COPP/ABV hibrid
Cyclophosphamid iv. 1. nap 650 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1.4. mg/m2
Natulan P- 1-7. nap 100 mg/m2

713
Prednisolon p.o. 1-14. nap 40 mg/m2
Adriamycin* iv. 8. nap 35 mg/m2
Bleomycin iv. 8. nap 10 mg/m2
Vinblastin iv. 8. nap 6 mg/m2
A ciklusok havonta ismétlendők.

4.3.1.4.
B E A C O P P (standard dózisú)

Cyclophosphamid iv. 1. nap 650 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 25 mg/m2
Etoposid iv. 1-3. nap 100 mg/m2
Procarbasin iv. 1-7. nap 100 mg/m2
Prednisolon iv. 1-14. nap 40 mg/m2
Vincristin iv. 8. nap 1,4 mg/m2
Bleomycin iv. 8. nap 10 mg/m2
Kéthetente ismétlendő.
* Az Országos Onkológiai Intézet által protokollszerűen alkalmazott kombi-
nációk.

4.3.2. Másodlagos kezelés során alkalmazható gyógyszer-

kombinációk
4.3.2.1.
DHAP*
Dexamethasone iv. 1-4. nap 40 mg/m2 15 perc
2
Cisplatin iv. 1. nap 100 mg/m 24 óra
2
ARA-C iv. 2. nap 4 g/m 2 x 3 óra
3-4 hetente
4.3.2.2.
V I M * ld.: N H L kezelés 9.4.4.3.
4.3.2.3. CEP*
CCNU p.o. 1. nap 80 mg/m2
Etoposid p.o. 1-5 nap 100 mg/m2
Prednisolon p.o. 1-5. nap 25 mg/m2
A ciklusok havonta ismétlendők.

714
4.3.2.4. CMVE*
CCNU p.o. 1 nap 100 mg/m2
MTX iv. 1 és 22. nap 60 mg/m2
Vumon iv. 1 és 22. nap 100 mg/m2
Epi-Adriamycin* iv. 1 és 22. nap 60 mg/m2

4.3.2.5.
IVE ld.: N H L kezelés 9.4.4.3.

4.3.2.6.
MINE ld.: N H L kezelés 9.4.4.5.

4.3.2.7.
ESHAP ld.: N H L kezelés 9.4.4.2.

4.3.2.8. Dexa-BEAM*
Dexamethason p.o. 1-10. nap 24 mg
BCNU iv. 2. nap 60 mg/m2 30 perc
Etoposid iv. 4-7. nap 300 mg/m2 30 perc
2
ARA-C iv. 4-7. nap 100 mg/m 30 perc
Melphalan iv. 3. nap 20 mg/m2
G-CSF sc. 8. naptól, 5 mikrog/kg
amíg
fvs <1G/I
3-4 hetente

4.3.2.9. IMVP-16
Ifosfamid iv. 1--5. nap 1000 mg/m2
Methotrexat iv. 3 10. nap 30 mg/m2
VP-16 (Etoposid) iv. 1--3. nap 100 mg/m2
Methotrexat a 10. napon csak, ha a > 3 x 1 0 9 G/l.

* Az Országos Onkológiai Intézet által protokollszerűen alkalmazott kombi-

nációk.

715
4.4. Továbbiakban választandó gyógyszeres
kezelés
Individuális kezeléskor mérlegelni kell a beteg általános állapotát, hemato-
lógiai státuszát és figyelembe kell venni a már korábban alkalmazott gyógy-
szereket. A tervezés további fontos szempontja az alkalmazandó kezelés
kockázata és a várható hatás, valamint a terápia költsége.

4.5. A gyógyszerek dózisának csökkentése

A hematológiai státusztól függően általában az alábbiak szerint történjék a
gyógyszerek dózisának csökkentése:

Fehérvérsejt Abszolút granulocyta Thrombocyta

Dózis (x 7 09/l)
(x 109ll) (x10VI)
100% > 3,0 > 2,0 > 100
75% 2,5-3,0 1,5-2,0 80-100

A fentieknél alacsonyabb értékek esetén a kezelést halasztani kell. Anae-

mia a dózis csökkentését, illetve a kezelés felfüggesztését nem indokolja.
Megjegyzés: a fenti elveket az egyedi körülmények együttes mérlegelésével
kell alkalmazni. Célszerű figyelembe venni a korábbi kezelésekkor tapasz-
talt hematológiai adatokat, illetve az egyes gyógyszerek ismert toxicitását.
Tumorral involvált (kiszorításos) csontvelő esetén a fenti dózisredukció al-
kalmazása nem szükséges.

4.6. A Hodgkin-kór sugárkezelése

4.6.1. A sugárkezelés előtt végzett diagnosztikai vizsgálatok
Minden esetben szükség van a kiindulási fizikális és képalkotó vizsgálatok
leleteire és képeire, valamint az eredetileg pozitív régiók kemoterápia utá-
ni (és a sugárkezelés előtti) fizikális és képalkotó vizsgálataira.

4.6.2. A sugárkezelés alapelvei és klinikai stádiumok szerinti

dozírozása
Az alábbiakban felsorolt két kezelési alternatívát adunk meg, aszerint,
hogy kiterjesztett mezős vagy érintett régiós besugárzást alkalmazunk.
A kombinált (citosztatikum + besugárzás) kezelés részeként ajánlott ala-
csonyabb sugárdózisértékek csak adekvát dózisú és összetételű kemoterá-
pia mellett fogadhatók el. Nyomatékosan hangsúlyozzuk, hogy az alacso-
nyabb dózisértékek különösen megkívánják, hogy a sugárterápia technikai
kivitelezése hibátlan legyen.

716
4.6.2.1. Kiterjesztett m e z ő s s u g á r k e z e l é s
• mantle-besugárzás: (30 Gy) + kiegészítés (5-10 Gy) a sugárkezelés ele-
jén még kimutatható daganattömegre,
• fordított-Y és a lép besugárzása (30 Gy) + kiegészítés (5-10 Gy) a su-
gárkezelés elején még kimutatható daganattömegre
4.6.2.2. Érintett régiós b e s u g á r z á s (IF irradiáció)
A stádiumnak és kockázati csoportnak megfelelő, teljes sorozat kemoterá-
pia után végzett sugárterápia a primer staging idején érintett régiókra.
A dozírozás történhet a megismételt képalkotó eljárás lelete alapján:
• amenyiben kóros eltérés nem mutatható ki a kemoterápia végén:
konszolidáló dózis (25-30 Gy)
• amennyiben kóros eltérés még kimutatható a kemoterápia végén:
citoreduktív dózis (30-35 Gy)
A I I I - I V stádium sugárkezelése
A dozírozás történhet a kemoterápiás ciklusok száma alapján:
• kevesebb ciklus után magasabb (30-35 Gy), több ciklus után alacso-
nyabb (25-30 Gy) dózis ajánlott

4.6.3. A sugárkezelés végrehajtása

4.6.3.1. B e s u g á r z ó k é s z ü l é k
A kiterjesztett nagy mezős besugárzásokat csak lineáris gyorsítóval, maxi-
málisan 9 MV nominális fotonenergiával szabad végezni. Kívánatosabb az
ennél alacsonyabb fotonenergia választása (pl: /MV), mert így a sugárzás
felépülési zónája a felszínhez közelebb van, és elkerülhető a felszínközeli
nyirokcsomók vagy más tumoros területek aluldozírozása. Az egymezős
besugárzások elvégezhetők telekobalt készülékkel is, illetve a felszínközeli
maradéktumorok besugárzására a gyors elektronok is alkalmasak.
4.6.3.2. A s u g á r t e r á p i a időzítése
A sugárterápia és a kemoterápia között ajánlatos 2 - 4 hét szünetet tartani:
kisebb céltérfogat besugárzása esetén rövidebb szünet is elegendő. Négy
hetes várakozás szükséges, ha a maradandó sugárkárosodás szempontjából
különösen kritikus szerv nagyobb térfogatának besugárzása elkerülhetet-
len (pl: tüdő, szív, gerincvelő). Erre azért van szükség, mert a kemoterápia
vagy a sugárzás okozta normál szöveti reakciók ennyi idő alatt lezajlanak,
és így elkerülhető a két hatás időbeli átfedése.
El kell kerülni a radio- és kemoterápia egyidejű alkalmazását, mert a mel-
lékhatások szupraadditív módon összegződhetnek, különösen a fentebb
megnevezett, kritikus ún. későn reagáló szervek esetében.
4.6.3.3. A s u g á r k e z e l é s előkészítése
A kritikus szervek védelmét szolgáló blokkok öntése előtt minden esetben
szükséges a besugárzás szimulációja (röntgenfelvétel készítésével együtt)

717
Amennyiben nyirokcsomó (mediastinalis, paraaorticus terület) vagy lép
eredetű bulky tumor méretcsökkenése után végezzük a sugárterápiát, ak-
kor a besugárzástervezés során a megkisebbedett térfogat + biztonsági zó-
na alapján kell tervezni. Ez azért elégséges, mert ezeknek a szerveknek tok-
ja van, és így a méretcsökkenés után a mikroszkopikus méretű daganatde-
pozítumok visszamaradása nem várható.
Ha eredetileg szervi infiltrációról (E-stádiumról) volt szó (mellkasfal-,
pleura-, pericardiumérintettség), akkor az infiltráció kezdeti kiterjedésé-
nek megfelelő térfogatot kell besugarazni a kemoterápia után is, mert ilyen
esetekben a mikroszkopikus méretű daganatdepozítumok visszamaradása
várható.
A besugárzandó szervek, régiók körül 1-2 cm-es biztonsági zónát kell vá-
lasztani.
4.6.3.4. A s u g á r z á s v é g r e h a j t á s á n a k kritikus elemei
A besugárzás megkezdése előtt újabb szimulálás szükséges a kiöntött blok-
kok és a korábbi mezőbeállítás ellenőrzése céljából (röntgenfelvétel ké-
szül).
A sugárkezelés dokumentációjához röntgenfilmre vagy digitálisan rögzített
ellenőrző felvételt kell készíteni a besugárzási mezőről a besugárzó készü-
lék sugárzásával is (ún. verifikációs vagy mezőellenőrző felvétel). Célszerű
a beteg beállítását polaroidfelvétellel is megörökíteni.
Az elektronmező elrendezését szintén polaroidfelvétellel kell dokumen-
tálni.
Az opponáló mezőket naponta kell kezelni (mindkettőt).
Az egyszeri dózist célszerű 1,8 vagy 2 Gy-ben megszabni.
A mezőillesztésekhez pontos résszámítást (gap calculation) kell végezni a
kritikus szervek túldozírozásának és a tumoros régiók aluldozírozásának
elkerülése érdekében. Ez különösen fontos a rekesz feletti és alatti nyirok-
régiók mezőinek illesztésénél.
4.6.3.5. A n a g y m e z ő s b e s u g á r z á s t e c h n i k a i k ö v e t e l m é n y e i
Mantel-besugárzás:
• csípőre tett kézzel fekszik a beteg,
• a mező felső határa a processus mastoideus, jele: occipitalis hajhullás,
• radiokemoterápiában részesülőknél a gerincvelő lehetőleg 30 Gy-nél
többet ne kapjon,
• az elülső mezőbe gégetakarás kerül,
• a humerusfejek takarása szükséges a-p irányból; ez axillaris érintettség
estén elhagyható, nehogy kitakarjuk a tumort,
• a tüdőtakarás általában az egész kezelés alatt fent van (kivétel hilusi,
intrapulmonalis nyirokcsomók érintettsége, ilyenkor szükség esetén 16
Gy-t kaphat a fél tüdő),
• a tüdőblock mellett lateralisan fent kevés subpleuralis tüdőrajzolat lát-
szik (így biztosan nem takarunk bele az axillába),

718
• a tüdőblock lateralisan lent teljesen takarja a tüdőt (számottevő tüdő-
mennyiség kímélhető meg a sugárzástól); illetve a testkontúron is túlér
(az emlőt is kitakarjuk, ami csökkenti a késői emlőrák kockázatát),
• széles mediastinum esetén ismételt szűkítések szükségesek a jelen-
tősebb tüdőterhelés elkerülése érdekében,
a szív fölé takarás tehető a sugárkezelés bizonyos tartamára, ha valami-
ért annak fokozott védelme kívánatos (a carina alatti térfogatot, az alsó
mediastinalis block a hilusok alatti térfogatot takarja ki),
• a mező alsó határa a Th XI csigolya felső zárólemeze,
• a későbbi subdiaphragmalis besugárzás illesztésekor megfelelő hézag
kihagyása szükséges.
A fordított Y + lép, illetve paraaortalis nyirokrégió + lép besugárzás:
a légzőmozgások miatt a rekesz felett 1,5-2 cm-es biztonsági zóna vá-
lasztása indokolt,
• a bal vese felső pólusát lehetőség szerint kímélni kell (a szimuláció alatt
a vesén át kiválasztódó kontrasztanyag adása szükséges),
• a herék védelme takarással oldható meg.
4.6.3.6. F o n t o s a b b t o l e r a n c i a d ó z i s o k
Tájékoztató jellegűek, mert az aktuális értékek a besugárzott térfogat
mennyiségétől, a kemoterápiás szerek milyenségétől és dózisától, kísérő
betegségektől stb. függnek és minden esetben körültekintő mérlegelést
(többnyire csökkentést) igényelnek:
• jobb májlebeny 20-27 Gy
• mantle-mezőbe eső szívrész 30 Gy
(antraciklin-származék alkalmazása)
mellett (16-20 Gy)
• gerincvelő 38-40 Gy
• mindkét vese 14 Gy
• ovariumok lehetőleg csak szórt sugárzást
kapjanak;
indokolt esetben sebészi áthelyezésük
megoldandó
• herék csak szórt sugárzásból eredő dózist kapja-
nak;
a herék közelében végzett besugárzás
esetén külső heretakarást kell alkalmazni,
és fel kell ajánlani a spermabankban való
jelentkezést.

719
5. A non-Hodgkin-lymphomák
5.1. Definíció
A non-Hodgkin-lymphoma (NHL) a B- és a T-lymphoid sejtekből kiinduló
rosszindulatú daganat. A megbetegedésnek nyirokcsomóra lokalizált (leg-
gyakoribb forma), extranodális, és leukaemiás vérképpel is járó formái le-
hetnek. A daganatos lymphoid sejteknek morfológiailag és immun feno-
típusukban hasonló, nem daganatos megfelelői megtalálhatók a differen-
ciáltság különböző stádiumában lévő normális lymphoid sejtalakok között.
A jelenleg használatos osztályozás a nyirokszövet ontogenezisét és anti-
génfüggő érettségi stádiumát is figyelembe véve a szövettani és immun-
hisztokémiai képen, továbbá molekuláris patológiai jellegzetességeken
alapszik.

5.2. Szövettani osztályozás

(Revideált Európai-Amerikai Lymphoma beosztás - R E A L )

5.2.1. B-sejtes daganatok

I. Prekurzor B-sejtes daganatok
1. B-sejtes akut lymphoblastos leukémia (B-ALL)
2. B-lymphoblastos lymphoma (B-LBL)
II. Perifériás B-sejtes daganatok
1. B-sejtes krónikus lymphocytás leukaemia (B-CLL),
B-sejtes prolymphocytás leukaemia (B-PLL),
Kis lymphocytás lymphoma (B-SLL)
2. Lymphoplasmocytoid lymphoma (LPCL),
Immunocytoma (IC),
Waldenström-macroglobulinaemia (WM)
3. Köpeny (mantle) - sejtes lymphoma (MCL)
4. Folliculus centrum sejtes lymphoma, follicularis (FCL)
Provizórikus citológiai grading:
a) Grade-I: túlnyomórészt kissejtes (FCL-SC)
b) Grade-II: kevert kis-és nagysejtes (FCL-MC)
c) Grade-III: túlnyomórészt nagysejtes (FCL-LC)
5. Margináliszóna-lymphoma ( M Z L )
a) Extranodális: MALT típusú (± monocytoid B-sejt)
b) Nodális (± monocytoid B-sejt)
c) Lép margináliszóna-lymphoma (± villosus lymphocyták)
6. Hajas sejtes leukaemia ( H C L )
7. Plasmocytoma/ myeloma multiplex (PC, MM)

720
 8. Diffúz nagy B-sejtes lymphoma (DLCL)
Alcsoportok a domináló sejttípus szerint:
a) Centroblastos (DLCL-CB)
b) Immunoblastos (DLCL-IB)
c) Anaplasztikus - Ki-1 pozitív (B-ALCL)
d) Primer mediastinalis - thymuseredetű (PMLCL)
9. Burkitt-lymphoma
10. Burkitt-like lymphoma

5.2.2. T-sejtes és NK-sejtes daganatok

I. Prekurzor T-sejtes daganatok
T-sejtes akut lymphoblastos leukaemia (T-ALL)
T-sejtes lymphoblastos lymphoma (T-LBL)
11. Perifériás T-sejtes és NK-sejtes daganatok
1. T-sejtes krónikus lymphocytás leukaemia (T-CLL),
T-sejtes prolymphocytás leukaemia (T-PLL)
2. Nagy granulált lymphocytás leukaemia (LGLL)
3. Mycosis fungoides (MF)/ Sézary-szindróma (SS)
4. Perifériás T-sejtes lymphomák /nem részletezett/ (PTCL)
Alcsoportok a domináló sejttípus szerint:
a) Középnagy-sejtes ( P T C L - M E D C )
b) Kevert /közép és nagy/-sejtes ( P T C L - M C )
c) Nagysejtes (PTCL-LC)
d) Lymphoepitheloid ( P T C L - L E D )
Ideiglenes altípusok:
a) Hepatosplenicus gamma-delta-lymphoma
b) Subcutan panniculitises lymphoma
5. Felnőttkori T-sejtes leukaemia/ lymphoma (ATL/L)
Alcsoportok (klinikai megjelenési formák):
a) Smoldering
b) Krónikus
c) Lymphomás
d) Akut
6. Angioimmunoblastos lymphoma (AIBL)
7. Angiocentricus lymphoma (ACL),
Nasal T/ NK-sejtes lymphoma (lethal midline lymphoma)
8. T-sejtes béllymphoma / ± enteropathia/ (ITCL)
9. Anaplasztikus nagysejtes (T/ 0) lymphoma (T-ALCL)
10. Ideiglenes entitás: Hodgkin-szerű anaplasztikus nagysejtes lymphoma

5.2.3. A nem osztályozható T- és B-sejtes lymphomák

A jelenlegi lymphomaosztályozás a rendelkezésre álló morfológiai, im-
munhisztokémiai és genetikai technikák segítségével egyértelműen megha-

721
tározható entitások felsorolása ( „ R E A L beosztás"). Azok az esetek, ame-
lyek nem illenek bele egyetlen entitásba sem, a nem osztályozható csoport-
ba kerültek, ami azt mutatja, hogy ismereteink az immunrendszerről vagy a
lymphomákról még hiányosak.

5.3. A szövettani típusok jellemezése

• B-LBL (szinonimák: Kiel: lymphoblastos lymphoma, B- sejtes;
Working Formulation: lymphoblastos):
A lymphoblastok valamivel nagyobbak, mint a kis lymphocyták, de kiseb-
bek a nagy B-sejtes lymphoma sejtjeinél. A sejtmag kerek vagy barázdált
(„convoluted"), sok a mitózis és az ún. „csillagos ég" („starry sky") mintá-
zat is előfordul.
• B-CLL, B-PLL, B-SLL (szinonimák: Kiel: B-CLL, B-PLL, immunocy-
toma, lymphoplasmocytoid típus; Working Formulation: kis lymphocytás,
megfelel CLL-nek):
A sejtek többsége kis lymphocyta, amelyek alig nagyobbak a nem dagana-
tos lymphocytáknál. Közöttük nagyobb lymphoid sejtek és pseudofollicu-
laris struktúrák (proliferációs centrumok) találhatók, amelyek jelenléte
megkülönbözteti a köpenysejtes lymphomától. A nagy sejtek számának
megnövekedése arra utal, hogy a kórlefolyás várhatóan kedvezőtlenebb
lesz.
• LPCL, immunocytoma (szinonimák: Kiel: immunocytoma, lymphoplas-
mocytás típus; Working Formulation: kis lymphocytás, plasmocytoid, diffúz
kevert kis- és nagysejtes):
Kis lymphocyták, plasmocytoid alakok és plasmasejtek alkotják a tumort.
Dutcher-testek előfordulhatnak. Néha a daganat a sinusokat meghagyva
interfollicularisan nő.
• MCL Köpeny („mantle") sejtes lymphoma (szinonimák: Kiel: centro-
cytás, mantle-sejtes lymphoma; Working Formulation: kis hasadt sejtes dif-
fúz vagy nodularis; ritkábban diffúz vagy nagy hasadt sejtes):
A tumor kis és középnagy lymphoid elemekből áll, amelyek magja gyakran
szabálytalan vagy „hasadt". Az esetek kis hányadában a daganat fokozot-
tabban proliferáló nagyobb sejtekből áll (blastos variáns). A legtöbb eset-
ben az infiltráció a köpenyzónát érinti, a beszűrődés diffúz, vagy alig sejt-
hető nodularitás figyelhető meg, amely különbözik a follicularis lympho-
mától.
• FCL (szinonimák: Kielxentroblastos/centrocytás follicularis;
Working Formulation: folliculáris kis hasadt, kevert vagy nagysejtes)
A tumor kis hasadt centrocytákból és nagyobb, nem hasadt centroblastok-
ból épül fel. A centrocyták vannak túlsúlyban, de a centroblastok is mindig
jelen vannak. A növekedési mintázat legalább részlegesen follicularis, de
diffúz területek is előfordulhatnak. A diffúz gócokon belül gyakori a sclero-
sis.

722
• MZL Marginális zóna B-sejt lymphoma (MALT típus) (szinonimák:
Kiel: monocytoid B-sejtes immunoeytoma; Working Formulation: kis ha-
sadt sejtes vagy kevert kis- és nagysejtes, follicularis vagy diffúz).
Jellemző a lymphoid sejt heterogenitás. Centrocytaszerű hasadt magvú,
vagy centroblastszerű sejtek, monocytoid B-sejtek, kis lymphocyták és plas-
masejtek építik fel a daganatot. Reaktív folliculusok gyakoriak. Nyirokcso-
món kívüli megjelenéskor jellemző a hámszövet infiltrátiója (lymphoepi-
thelialis laesio).
• HCL: Kerek vagy bab alakú kis lymphocytákból áll a daganat. A sej-
tek cytoplasmája széles, kenetben jellegzetes cytoplasmanyúlványok
(„hairy") figyelhetők meg. Nyirokcsomó-infiltráció ritka, a csontvelő min-
dig érintett.
• PC/ MM: A tumor főleg érett és éretlen plasmasejtekből áll, néhány
esetben immunoblastszerű sejtek is láthatók.
• DLCL (Szinonimák: Kiel: centroblastos, immunoblastos, nagy B-sejtes
anaplasticus; Working Formulation: diffúz nagy hasadt sejtes, nem hasadt
sejtes immunoblastos, néha diffúz kis- és nagysejtes): A tumoros sejtek
magja legalább kétszer akkora, mint a kis lymphocytáké, a nucleolus kifeje-
zett, a cytoplasma basophil. A legtöbb esetben a domináns sejttípus cent-
roblastokra, immunoblastokra, vagy anaplasticus nagysejtes lymphomára
hasonlít. Egyes esetekben a tumor nagyon sok kis T-lymphocytát vagy his-
tiocytát tartalmazhat és ezért Hodgkin-kórra emlékeztethet. A primer
mediastinalis nagy B-sejtes lymphoma (PMLCL) a thymusból indul ki, szö-
vettanilag hasonlít a nyirokcsomóból eredő tumorra, néha Reed-Stenberg-
szerű sejteket vagy kis scleroticus területeket tartalmaz.
• Burkitt-lymphoma (szinonimák: Kiel: Burkitt-lymphoma; Working
Formulation: kis, nem hasadt sejtes, Burkitt-típusú):
A daganat monomorf középnagy sejtekből áll, kerek maggal, amelyben
több magvacska található. A cytoplasma széles, basophil és rendszerint
„csillagos ég" mintázat is előfordul, ezt azok az elszórtan előforduló nem
tumoros macrophagok okozzák, amelyek az apoptoticus tumorsejteket
fagocitálják.
• Magas malignitású Burkitt-szerű B-sejtes lymphoma (szinonimák:
Kiel: nincs megfelelő entitás; Working Formulation: kis nem hasadt sejtes,
non-Burkitt):
Néhány nagysejtes lymphoma utánozhatja a Burkitt-lymphoma szövettani
képét, de sok más tekintetben különbözik attól. Ezek az esetek valószínű-
leg nem azonos entitások és átmenetet képeznek a nagy B-sejtes lym-
phoma és Burkitt-lymphoma között.
• T-LBL (szinonimák: Kiel: T-lymphoblastos; Working Formulation: lym-
phoblastos, „convoluted, non-convoluted"):
A tumorsejtek morfológiailag azonosak a B-LBL sejtekkel, csak genetikai
- és immunfenotípusukban kölönböznek azoktól.

723
• T-CLL és T-PLL (szinonimák: Kiel: T-sejtes CLL/ PLL; Working For-
mulation: kis lymphocytás lymphoma, CLL, diffúz kis hasadt sejtes típus):
Egyes daganatok sejtjei kisebbek, másoké nagyobbak, mint a B-CLL sejt-
jei. A nyirokcsomó beszűrődése paracorticalis, diffúz, a fulliculusokat meg-
kíméli. Számos kis ér látható magas endothelsejtekkel, amelyekben atípu-
sos kis lymphoid sejtek láthatók.
• LGL/L (szinonimák: Kiel: T-CLL; Working Formulation: kis lympho-
cytás lymphoma megfelel CLL-nek):
A perifériás vérben C D 8 pozitív tumorsejtek találhatók, amelyek magja ke-
rek, a kromatin kondenzált, nucleolusok ritkán láthatók. A sejtmag excent-
rikusan helyezkedik el a nagy kékre festődő cytoplasmában, amelyben
azurofil szemcsék vannak. A csontvelőben myeloid érési blokk, vagy eryth-
roid hypoplasia mellett kis- gócos daganatos beszűrődés látható.
• MF/SS (szinonimák: Kiel: kissejtes lymphoma, cerebriform-típus; Wor-
king Formulation: mycosis fungoides):
Kis, cerebriform magvú lymphocytákból álló populáció és közöttük néhány
hasonló magvú nagyobb sejt infiltrálja a dermist és epidermist. A dermis-
epidermis határon lévő jellegzetes daganatsejtcsoportokat Pautrier-
mikroabscessusoknak nevezzük.
Daganatos lymphocyták a vérben is keringenek és beszűrik a nyirokcsomók
paracorticalis régióját.
• PTCL (szinonimák: Kiel: T-zóna-lymphoma, lymphoepithelioid-sejtes
lymphoma; Working Formulation: diffúz kis hasadt sejtes, diffúz kevert kis-
és nagysejtes, nagysejtes immunoblastos lymphoma, polimorf vagy vilá-
gossejtes típus): A T-sejtes lymphomák közelebbről meg nem határozott
csoportja többféle szövettani szerkezetű daganatot tartalmaz. A növekedé-
si típus interfollicularis vagy diffúz. A változatos nagyságú lymphoid ele-
mekhez számos eosinophil vagy epitheloid histiocyta keveredhet. Előfor-
dulnak Reed-Stenberg-sejtre emlékeztető alakok. Ide tartozik a lym-
phoepitheloid sejtes (Lennert-) lymphoma is. Egyéb kritériumok hiányá-
ban a nagy, illetve középnagy sejtek számaránya szerinti csoportosítás
javasolt tudva azt, hogy ez a beosztás nehezen reprodukálható. Két olyan,
morfológiailag és klinikailag jól megkülönböztethető kórképet sorolunk
még ide, amelyeket ideiglenes entitásként esetleg figyelembe lehet venni:
(1) Hepatosplenicus gamma-delta-T-sejtes lymphoma; (2) subcutan panni-
culitisszerű T-sejtes lymphoma.
• T-AIBL (szinonimák: Kiel: T-sejtes angioimmunoblastos típus, angioim-
munoblastos lymphoma dysproteinaemiával; Working Formulation: nincs
hasonló entitás, [diffúz kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes, nagysej-
tes immunoblastosj)
A nyirokcsomó szerkezete elmosódott, a széli sinusok lehetnek nyitottak, a
nyirokcsomó körüli zsírszövet is beszűrt. A nyirokcsomóban kis, elágazódó,
magas endothelsejtekkel bélelt vastag falú venulák ( H E V ) találhatók. A

724
valódi folliculusok hiányoznak, a follicularis dendriticus reticularis sej-
tek kisebb proliferáló csoportjai erekkel körülvéve ún. „kiégett" folliculu-
sok képét utánozhatják. A tumorsejt-populáció kis lymphocyták, im-
munoblastok és jellegzetes atípusos világos sejtek keverékéből áll, amelyek
mellett epitheloid histiocyták, plasmasejtek és eosinophilek is előfordul-
hatnak.
• T-ACL (szinonimák: Kiel: nincs hasonló entitás [T-pleiomorph-, kis,
középnagy-, és nagysejtes típus]; Working Formulation: nincs hasonló enti-
tás [diffúz kis hasadt sejtes, kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes,
nagysejtes immunoblastos típus]):
A daganat beszűri az erek falát és/vagy kitölti az érlument, kis lympho-
cyták, atípusos lymphoid elemek, immunoblastok, plasmasejtek, eosi-
nophilek, histiocyták keverékéből áll. Csaknem mindig extranodális, főleg
az orrüregben („lethal midline granuloma"), a felső légutakban, az emész-
tőrendszerben és a bőrben jelentkezik. Feltételezhető, hogy a tüdő lym-
phomatoid granulomatosisa (Liebow) szintén ide tartozik. Az érelzáródá-
sok miatt a szövetekben elhalások vannak.
• ITCL (szinonimák: Kiel: nincs hasonló entitás [T-pleiomorph-, kis-,
középnagy-, és nagysejtes típus]; Working Formulation: nincs hasonló enti-
tás [diffúz kis hasadt sejtes, kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes,
nagysejtes immunoblastos típus]):
A jejunumban gyakran multiplex fekélyek formájában jelentkezik. A sejt-
kép igen változatos, a daganat többnyire közepes-, nagy- és anaplasticus
tumorsejtekből áll. A nyálkahártyában a hámsejtek között kifejezett T-lym-
phoid sejtes beszűrődés van.
• ATL/L (szinonimák: Kiel: T-pleiomorph-, kis-, középnagy- és nagysejtes
[HTLV1 + ] lymphoma; Working Formulation: nincs hasonló entitás [diffúz
kis hasadt sejtes, kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes, nagysejtes
immunoblastos típus])
Human T-sejt-lymphomavírus okozta daganat. A szövettani kép változatos.
A nyirokcsomó és a csontvelő diffúzán beszűrt. A daganatsejtek változó
nagyságúak, kifejezett sejtmagatípia figyelhető meg, sőt többmagvú R e e d -
Sternberg-szerű óriássejtek is előfordulnak. A perifériás vérben hiperlobu-
lált magvú daganatsejtek találhatók („négylevelű lóhere" vagy „virágszi-
rom" sejtek). Európában ritka.
• ALCL (szinonimák: Kiel: nagysejtes anaplasticus lymphoma, T- és 0-sej-
tes típus; Working Formulation: nincs hasonló entitás [diffúz nagysejtes
immunoblastos típus]):
A daganat a szokásos lymphoid sejteknél sokkal nagyobb, blastjellegű
C D 3 0 + sejtekből áll. A sejtmag pleiomorph, kerek vagy patkó alakú, egy
vagy több nucleolusszal. Reed-Sternberg-sejteket utánzó többmagvú ala-
kok is előfordulnak. Lympho-histiocytás variáns esetén a daganatsejtek kö-
zött sokszor igen nagyszámú reaktív histiocyta található. A daganatok egy

725
része T-sejtre, többsége együttesen T- és B-sejtre, végül egy kis hányada
csak B-sejtre jellemző antigént expresszál, vagy ún. „null"-sejtes típus. A
primer ALCL-nek két jellegzetes megjelenési formája van. A szisztémás
forma a nyirokcsomókat vagy az extranodális szöveteket érinti, de a bőrt
nem szűri be. Primer cutan formánál a diagnózis időpontjában rendszerint
csak a bőr érintett.

5.4. Immunhisztokémiai és molekuláris patológiai

diagnosztika

726
5.5. „Grading" és biológiai viselkedés
A „grading" kifejezéssel néhány olyan szövettani paraméterre utalunk,
mint a sejt- és magnagyság, a kromatinsűrűség, a proliferáló sejtfrakció. A
„prognosztikai csoportok" vagy az „agresszivitás" jelzők a daganatok klini-
kai viselkedésére vonatkoznak. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a leg-
több fent felsorolt tumor egyedileg a morfológiai grading és a biológiai
viselkedés széles skáláját mutatja, éppen ezért nagyon nehéz besorolni ala-
csony vagy magas malignitású, illetve hosszú lefolyású vagy agresszív cso-
portba. Az elmondottakra nagyon jó példa a folliculus centrumsejtes, a
MALT, az angiocentrikus vagy köpenyzónasejtes lymphoma, amelyeknek
mind alacsony, mind magas malignitású variánsai jól ismertek. Éppen ezért
mindegyik lymphomaentitásnál célszerű megadni a patológiai prognoszti-
kai paramétereket. Ez a felfogás ellentétben áll bizonyos lymphoma-
osztályozásokkal (pl: Working Formulation), amelyekkel feltételezik, hogy
minden lymphoma egymáshoz hasonló abban a tekintetben, hogy átmehet
egyik a másikba és elhelyezhető egy egyszerű alacsony, átmeneti, vagy ma-
gas malignitási skálán. Régóta tudjuk, hogy ez a nézet a lymphomák bioló-
giai viselkedésének túlzott leegyszerűsítését jelenti, mégis még mindig tart-
ja magát. Ezek előrebocsátásával adjuk meg a non-Hodgkin-lymphomák
prognosztikai csoportosítását, amelyről tudnunk kell, hogy inkább statiszti-
kai, mint egyedi prognosztikai értékű, mégis a jelenlegi terápiás tervezés
egyik alapját képezi.

Rövidítések:
CD: „cluster of differentiation"; Re: génátrendeződés (rearrangement); Ig: im-
monoglobulin; Slg: sejtfelszíni (surface) immunoglobulin; Clg: cytoplasmaticus
immunoglobulin; EMA: epithelialis membránantigén; EBV: Epstein-Barr-virus;
TCR: T-sejt-receptor; TdT: „terminal deoxynucleotidyl transferase"; HTLV: humán
T-sejt-lymphomavírus; ALK-1: „anaplastic lymphoma kinase-1" ±: az esetek több,
mint 90%-a adja a pozitív immunreakciót vagy a molekuláris patológiai tesztet;
+ : az esetek valamivel több vagy kevesebb, mint 50%-a reagál; -: az esetek keve-
sebb, mint 10%-a reagál.

727
6. A non-Hodgkin-lymphomák klinikai
beosztása
A lymphoma
klinikai B-sejtes T-sejtes
viselkedése
Indolens CLL LGLL
Kislymphocytás lymphoma AT17L (smoldering)
Folliculus centrumsejtes mycosis fungoides
lymphoma (grade: l-ll) Sérary-szindróma
Marginálíszóna-lymphoma
Hajas sejtes leukaeia
Plasmocytoma/ myeloma
Agresszív PLL CLL és PLL
Köpenysejtes lymphoma ATL/L (krónikus)
Folliculus centrumsejtes Angioimmunoblastos
lymphoma (grade: III) lymphoma
Diffúz nagysejtes lymphoma Angiocentrikus lymphoma
Perifériás T-sejtes lymphomák
Vékonybéllymphoma
Anaplasztikus nagysejtes
Igen Akut lymphoblastos Akut lymphoblastos leukaemia
agresszív leukaemia
Lymphoblastos lymphoma Lymphoblastos lymphoma
Burkitt-lymphoma ATL/L (akut és lymphomás típusa)
Burkitt-like lymphoma

7. Diagnosztikai teendők
a non-Hodgkin-lymphomában
Az NHL-ban szükséges diagnosztikai vizsgálatok mindenben megegyez-
nek a Hodgkin-kórnál részletezett szempontokkal, vizsgálatokkal, rézmeg-
határozás nem szükséges (lásd 3.).

728
8. Prognosztikus tényezők
A prognózis maghatározására a Nemzetközi Prognosztikus Index (IPI), il-
letve ennek életkorral módosított változata javasolt. Validitása agresszív
non-Hodgkin-lymphomák esetén bizonyított.

Prognosztikus szempontok Pont Pont

Életkor (év) <60 0 >60 1
Általános állapot (ECOG) 0-1 0 >2 1
Klinikai stádium l-ll 0 lll-IV 1
Érintett szervek száma 0-1 0 >2 1
LDH-szint normál 0 kóros 1

Prognosztikus csoportok Összpontszám

alacsony rizikócsoport 0-1
alacsony-közepes rizikócsoport 2
magas-közepes rizikócsoport 3
magas rizikócsoport 4-5

Életkorra módosított prognosztikus csoportok Összpontszám

(külön 60 év alatti és feletti csoport)
alacsony rizikócsoport 0-1
közepes rizikócsoport 2
magas rizikócsoport 3-4

Megjegyzés:
a fentieken kívül még kedvezőtlen prognosztikus tényezőnek tartják:
- bulky-tumor (legnagyobb átmérője >7 cm)
-aktivitási tünet
- emelkedett béta-2-míkroglobulin szint.

9. A non-Hodgkin-lymphomák kezelése
9.1. Betegek kiválasztása
A Hodgkin-kóros betegekével azonos (lásd 4.1.).

729
9.2. Általános elvek
Mint Hodgkin-kórban (lásd 4.2.), a szövettani beosztást lásd az 5. pont-
ban.

9.3. Kezelési ajánlások

9.3.1. Elsődleges kezelés

Mal ígnitas Klinikai

Kezelés
foka stádium
Indolens l-ll Lokális irradiatio (30-50 Gy)
( < 3 érintett régió)
II 60 év felett
(>3 érintett régió) (a klinikai állapottól függően):
- III—IV 1. Obszerváció (kedvező prognosztikus
jegyek esetén)
2. Monokemoterápia (Leukeran, Cyclo-
phosphamid, Vepesid) és szükség esetén
a residuum besugárzása (30-40 Gy)
3. Kombinált kemoterápia (CVP, CHOP,
CNOP) 6-8 ciklus és szükség esetén
a residuum besugárzása (30-40 Gy)
60 év alatt:
Kombinált kemoterápia (CVP, CNOP, CHOP)
általában 6-10 ciklus és szükség esetén a
residuum besugárzása. Remisszióba kerülés
után másfél éven át fenntartó alfa-2 inter-
feron kezelés.
Megjegyzés: CLL-ban többnyire mono-
terápia (Leukeran)
Extranodális Operabilitás esetén: opus, majd
manifesztáció kombinált kemoterápia (CVP, CHOP)
és/vagy sugárterápia (30-50 Gy).
Inoperabilitás esetén: a kezelés a kiterjedt
betegségével megegyezik.
Megjegyzés: lokalizált Helicobacter pylori
(HP) pozitív gyomor MALT lymphomák
esetén elsődlegesen HP eradikáció ajánlott.

730
Malignitás Klinikai
Kezelés
foka stádium
Agresszív I Kombinált kemoterápia (CHOP, CNOP),
4-6 ciklus és az érintett régió sugárterá-
piája (30-40 Gy).
ll—IV Kedvező és intermedier rizikócsoportban
(IPI: 0-2): kombinált kemoterápia (CHOP,
CHOP-Bleo, CNOP), általában 6-10 ciklus,
szükség szerint a residuum sugárkezelése
(30-40 Gy)
Kedvezőtlen prognózisú megbetegedésben
(IPI: 3-4): CHOP ProMACE-CytaBOM,
MACOP B, általában 6-8 ciklus, szükség sze-
rint a reziduum sugárkezelése (30-40 Gy).
Megjegyzés: speciális esetekben az elsőd-
leges kezelést követően nagy dózisú kemo-
terápia, autológ perifériás őssejt-transz-
plantáció elvégzése ajánlott (köpenysejtes
primer mediastinális).
Extranodalis Korai stádiumokban, operabilitás esetén:
manifesztáció műtét, majd kombinált kemoterápia (CHOP,
CHOP-Bleo, CNOP) és/vagy sugárterápia
(30-50 Gy).
Kiterjedt betegségben: kombinált
kemoterápia (CHOP, CHOP-Bleo, CNOP, Pro-
MACE-CytaBOM), szükség esetén a resi-
duum besugárzása (30-40 Gy). Két, vagy
több szerv érintettsége esetén hasonló
a kedvezőtlen prognózisú betegekéhez.
Megjegyzés: a primer központi ideg-
rendszeri megbetegedés speciális kezelést
igényel.
Igen l-IV Kezelésük minden esetben agresszív poli-
agresszív kemoterápia (akut leukaemia protokollok).
Burkitt, Burkitt-tipe kezelése BFM séma
szerint.
B- és T-ALL, LBL kezelése akut leukaemia
protokollal.
Kedvező prognózisú LBL esetén Colemann-
protokoll.

731
9.3.2. Másodlagos kezelés

Malignitás
Életkor Kezelés
foka
Indolens < 50 év Primer rezisztencia: /az elsődleges kezelésre teljes
remisszió nem jön létre vagy 1 éven belül relapsus
alakul ki/ standard (középnagy dózisú) kemoterápia
(DHAP, VIM, IVE) a kemoszenzitivitás megítélése
céljából.
1. Kemoszenzitiv betegség: nagydózisú kemoterá-
pia és autológ perifériás őssejt-transzplantáció
szóba jön.
2. Kemorezisztens betegség: purinanalóg.
< 60 év Primer rezisztens, nagydózisú kezeléssel nem kezel-
hető beteg: purinanalóg.
< 60 év Relapsus: standard kemoterápia,
vagy purinanalóg.
> 60 év Standard kemoterápia.
Megjegyzés: egy évnél hosszabb remissziós idő ese-
tén az elsődleges standard kezelés megismételhető.
Monoclonalis antitest (anti CD-20-MABTHERA) ke-
zelés lehetőség esetén a későbbiekben a protokollba
illesztendő (follicularis NHL-k).
Agresszív < 50 év Primer rezisztens és első relapsus: standard közép-
nagy dózisú kemoterápia (DHAP, VIM, IVE) a kemo-
szenzitivitás megítélése céljából.
1. Kemoszenzitiv betegség: nagydózisú kemoterá-
pia és autológ periférás őssejt-transzplantáció.
2. Kemorezisztens betegség: palliativ kemoterápia.
< 50 év Primer rezisztens és első relapsus, de nagydózisú ke-
zeléssel nem kezelhető beteg: palliativ kemoterápia
> 50 év Palliativ kemoterápia
Megjegyzés: a másodszorra választandó gyógysze-
res kezelés kiválasztása többnyire individuális meg-
ítélést igényel. A későbbiekben néhány erre hasz-
nálatos gyógyszer-kombinációt felsorolunk, azon-
ban ezektől való eltérés lehetséges.
Igen < 50 év Primer rezisztens és első relapszus:
agresszív 7. Kemoszenzitiv betegség: nagydózisú kemoterá-
pia és autológ perifériás őssejt-transzplantáció.
Leukaemia esetén heterológ csontvelő-transz-
plantáció.
2. Kemorezisztens betegség: palliativ kemoterápia.
>50 év Palliativ kemoterápia.

732
9.4. A gyógyszerkombinációk részletezése
9.4.1. Indolens lymphoma protokollok

Elsődleges kezelési sémák:

9.4.1.1. CVP

Cyclophosphamid iv. 1-5. nap 400 mg/m2

Vincristin iv. 1. nap 1,4 mg/m2
Prednisolon p- 1-5. nap 100 mg/m2

A ciklusok 28 naponta ismétlendők. Kellő hatás esetén 6-8 ciklus ajánlott.

9.4.1.2. CHOP

Cyclophosphamid iv. 1. nap 750 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1,4 mg/m2
Prednisolon p- 1-5. nap 100 mg

A ciklusok 28 naponta ismétlendők. Kellő hatás esetén 6-10 ciklus ajánlott.

9.4.1.3. CHOP-Bleo

Cyclophosphamid iv. 1. nap 750 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Vincristin iv. 1. és 5. nap 1,4 mg/m2
Prednisolon p- 1-5. nap 100 mg
Bleomycin iv. 1-5. nap 15 E

A ciklusok 28 naponta ismétlendők. Kellő hatás esetén 6-10 ciklus ajánlott.

A Bleomycin összdózisa 180 mg. Az Adriamycin összdózisa 450 mg/m 2

9.4.1.4. CNOP

Cyclophosphamid iv. 1. nap 750 mg/m2

Mitoxantron iv. 1. nap 12 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1,4 mg/m2
Prednisolon p- 1-5. nap 100 mg

A ciklusok 28 naponta ismétlendők. Kellő hatás esetén 6 - 8 ciklus ajánlott.

733
9.4.1.5. Leukeran + Prednisolon
Leukeran P- 1-10. nap 8 mg/m2
Prednisolon P- 1-10. nap 40 mg/m2

A ciklusok 6 hetente ismétlendők.

Indolens lymphomák - főleg Waldenström-macroglobulinaemia - kezelé-
sére.

9.4.1.6. Nagydózisú Leukeran-lökés

Leukeran P- 1-3. nap 0,8-1,2 mg/kg

A ciklusok 2 - 4 hetente ismétlendők.

Indolens lymphomák (főként CLL) elsődleges kezelésére.

9.4.1.7. ProMACE-CytaBOM
Cyclophosphamid iv. 1. nap 650 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 25 mg/m2
Vepesld iv. 1. és 5. nap 120 mg/m2
Cytarabin iv. 8. nap 300 mg/m2
Bleomycin iv. 8. nap 5 mg/m2
Vincristin iv. 8. nap 1,4 mg/m2
Methotrexat
(Leucovorinnal) iv. 8. nap 120 mg/m
Prednisolon P- 1-4. nap 60 mg/m2

Leucovorin rescue a szokásosnak megfelelően (25 mg/m 2 , 6 óránként 4 x )

A ciklusok 21 naponként ismétlendők.
Kellő hatás esetén 6 ciklus ajánlott. Fiatal betegeknél ajánlott!

Másod-, harmadlagos kezelési sémák:

9.4.1.8. PAC
Prednisolon P- 1-5. nap 80 mg/m2
ARA-C iv./im. 1-5. nap 100 mg/m2
CCNU P- 1. nap 60 mg/m2

A ciklusok 4 - 6 hetente ismétlendők. Kellő hatás esetén 6 ciklus ajánlott.

Indolens lymphomák palliativ kezelésére.

734
9.4.1.9. CEPP
CCNU P- 1. nap 40 mg/m2
Vepesid P- 1-3. nap 80 mg/m2
Natulan P- 1-10. nap 100 mg/m2
Prednisolon P- 1-10. nap 40 mg/m2

A ciklusok 4 - 6 hetente ismétlendők. Kellő hatás esetén 6 ciklus ajánlott.

9.4.1.10. CMVE
(mint a 4.4.4.6. pontban)

9.4.1.11. M-2

Vincristin iv. 1. nap 0,03 mg/kg

BCNU iv. 1. nap 0,5 mg/kg
Cyclophosphamid iv. 1. nap 10 mg/kg
Alkeran p- 1-4. nap 0,25 mg/kg
Prednisolon p- 1-7. nap 1,0 mg/kg
7-14. nap 0,5 mg/kg
14-35. nap sz.e.0,25 mg/kg

A ciklusok 35 naponként ismétlendők a kellő remisszió eléréséig.

Indolens lymphomák palliatív kezelésére.

9.4.1.12. Fludarabine
Fludarabine iv. 1-5. nap 25 mg/m2
(30 perces inf.)

A ciklusok 4 - 6 hetente ismétlendők. Kellő hatás esetén 6 ciklus adandó.

Indolens lymphomák (főként CLL) másodlagos kezelésére.

9.4.1.13. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine - 2-CDA)

Cladribine folyamatos 1-7. nap 0,1 mg/tskg/nap
infúzió

A ciklusok 3 - 4 hetente ismételhetők. (HCL-ban csak egy ciklus)

Indolens lymphomák másodlagos kezelésére (nem standard).

9.4.1.14. Pentostatin (2-deoxycoformycin - 2-DCF)

Pentostatin 1. nap 4 mg/m2

A ciklusok 2 hetente ismételhetők, legalább 3 hónapig, vagy CR eléréséig.

Indolens lymphomák (HCL) másodlagos kezelésére.

735
9.4.1.15. Anti CD-20 monoclonale antitest (Mabthera)
Mabthera 1. nap 375 mg/m2

Hetente ismétlendő 4 alkalommal.

Follicularis lymphomák másodlagos kezelésére.

9.4.1.16. Alfa-2 interferon (Intron-A, vagy Roferon)

Intron-A/ Roferon heti 3 alkalom 3-5 ME/alkalom

Indolens lymphomák fenntartó kezelésére, az első remisszióba kerülés

után. 1,5-2 éven át kell adni.

Krónikus lymphocytás leukaemia kezelési sémák:

9.4.1.17. Leukeran + Prednisolon (Knospe-séma)

Leukeran P- 1-3. nap 5 mg/m2
Prednisolon P- 1. nap 75 mg
2. nap 50 mg
3. nap 25 mg

A ciklusok 2 hetente ismétlődnek.

9.4.1.18. Leukeran
Leukeran P- 1-21. nap 10 mg

A ciklusok 5 - 6 hetente ismétlődnek.

9.4.1.19. Nagydózisú Leukeran-lökés

(lásd: 9.4.1.6.)

9.4.1.20. CVP
(lásd: 9.4.1.1.)

9.4.1.21. CHOP (módosított)

Cyclophosphamid iv. 1-5. nap 300 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 25 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2
Prednisolon P- 1-5. nap 40 mg/m2

A ciklusok 28 naponta (később 2 - 3 havonta) ismétlendők.

CLL másodlagos kezelésére.

736
9.4.1.22. M-2
(lásd: 9.4.1.11.)
C L L másod-, harmadlagos kezelésére.

9.4.1.23. Fludarabine
(lásd: 9.4.1.12.)
CLL másodlagos kezelésére.

9.4.1.24. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine - 2-CDA)

(lásd: 9.4.1.13.)

9.4.2. Myeloma protokollok

9.4.2.1. Melphalan-Prednisolon (MP)
Alkeran p.os 1-4. nap 8 mg/m2
Prednisolon p.os 1-4. nap 60 mg/m2

A ciklusok 4 hetente ismétlendők. Idős PC/MM beteg elsődleges kezelé-

sére.

9.4.2.2. VAD
Vincristin iv. 1-4. nap 0,4 mg
folyamatos
infúzió
Adriamycin iv. 1-4. nap 9 mg/m2
folyamatos
Infúzió
Oradexon iv/p.os 1-4., 9-12., 17-20. 40 mg

A ciklusok 5 hetente ismétlődnek.

Fiatal PC/MM beteg elsődleges kezelésére.

9.4.2.3. M2
(lásd.: 9.4.1.11.)
9.4.2.4. ABCM
Adriamycin iv. 1. nap 30 mg/m2
BCNU iv. 1. nap 30 mg/m2
Cyclophosphamid p. OS 22-25. nap 100 mg/m2
Alkeran p. OS 22-25. nap 6 mg/m2

A ciklusok 6 hetente ismétlődnek.

737
9.4.2.5. VMCP/VBAP
Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2
Alkeran p. OS 1-4. nap 6 mg/m2
Cyclophosphamid p. OS 1-4. nap 125 mg/m2
Prednisolon p. OS 1-4. nap 60 mg/m2
Vincristin iv. 22. nap 1 mg/m2
BCNU iv. 22. nap 30 mg/m2
Adriamycin iv. 22. nap 30 mg/m2
Prednisolon p. OS 22-25. nap 20 mg/m2

A ciklusok 6 hetente ismétlődnek.

Másodlagos kezelésként használt standard dózisú agresszív kezelési sémák

9.4.2.6. DHAP
lásd: 4.3.21.
9.4.2.7. IVE
lásd: 9.4.4.3.
9.4.2.8. VIM
lásd: 9.4.4.4.
9.4.2.9. ESHAP
lásd: 9.4.4.2.

9.4.3. Agresszív lymphoma protokollok

Elsődleges kezelési sémák

9.4.3.1. CHOP
lásd: 9.4.1.2.
9.4.3.2. CHOP-Bleo
lásd: 9.4.1.3.
9.4.3.3. CNOP
lásd: 9.4.1.4.

738
9.4.3.4. CHVmP-VB (EORTC)

Cyclophosphamid iv. 1. nap 600 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 50 mg/m2
Vumon iv. 1. nap 60 mg/m2
Prednisolon P- 1-5. nap 40 mg/m2
Bleomycin iv./ im. 1 5. nap 6 mg/m2
Vincristin iv. 15. nap 1,4 mg/m2

A ciklusok 3 - 4 hetente ismétlendők.

Kellő hatás esetén 6 - 8 ciklus ajánlott.

9.4.3.5. COPPBLAM-I

Cyclophosphamid iv. 1. nap 650 mg/m2

Vincristin iv. 1. nap 1,4 mg/m2
Natulan P- 1-10. nap 100 mg/m2
Prednisolon P- 1-14. nap 40 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 40 mg/m2
Bleomycin iv. 14. nap 10 mg/m2

A ciklusok 21 naponta ismétlendők.

Kellő hatás esetén 6 - 8 ciklus ajánlott

9.4.3.6. m-BACOD

Bleomycin iv. 1. nap 4 mg/m2

Adriamycin iv. 1. nap 45 mg/m2
Cyclophosphamid iv. 1. nap 600 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1 mg/m2
Oradexon p. os/ iv. 1-5. nap 600 mg/m2
Methotrexate 1 órás infúzió 8. és 15. nap 600 mg/m2
Leukovorin p. os/ iv. 9. és 16. nap 600 mg/m2,
24 órával
a MTX inf. után
6 óránként, 8x

A ciklusok 3 hetente ismétlendők. Kellő hatás esetén 6 ciklus ajánlott.

9.4.3.7. ProMACE-CytaBOM
lásd: 9.4.1.7

739
9.4.3.8. MACOP-B
Methotrexat iv. (20 per- 8., 36., 64. nap 100 mg/m2 (bolus)
ces bolus)
iv. 2 órás
infúzió 300 mg/m2 (2 óra)
Leukovorin p. os/ iv. 9, 37., 65. nap 15 mg/m2
24 órával
a MTX inf. után,
6 óránként, 6x
Adriamycin iv. 1., 15., 29., 43.,
57., 71. nap 50 mg/m2
Cyclophosphamid iv. 1., 15., 29., 43.,
57., 71. nap 350 mg/m2
Vincristin iv. 8., 22., 36., 50.,
64., 78. nap 1,4 mg/m2
Prednisolon p. os/ iv. 1-15. nap 75 mg
Bleomycin iv. 22., 50., 78. nap 10 mg/m2

A teljes kezelés időtartama 3 hónapnál nem lehet hosszabb.

Másodlagos kezelési sémák

9.4.3.9.1. CEPP
CCNU P- 1. nap 40 mg/m2
Vepesid P- 1-3. nap 80 mg/m2
Natulan P- 1-10. nap 100 mg/m2
Prednisolon P- 1-10. nap 40 mg/m2

A ciklusok 4 hetente ismétlendők. Kellő hatás esetén 6 ciklus ajánlott.

9.4.3.9.2. CMVE
(mint a 4.4.4.6. pontban Hodgkin-kórnál)
9.4.3.9.3. BAVP
BCNU iv. 1. nap 120 mg/m2
Adriamycin iv. 1. nap 25 mg/m2
Vepesid iv. 1-5. nap 100 mg/m2
Prednisolon p- 1-5. nap 100 mg/m2

A ciklusok 4-5 hetente ismétlendők. Kellő hatás esetén 6 ciklus ajánlott.

740
9.4.4. Másodlagos kezelésként használt
standard dózisú agresszív kezelési s é m á k

9.4.4.1. DHAP
(ld. Hodgkin-kórnál)

9.4.4.2. ESHAP

Etoposid iv. (1 óra alatt) 1-4. nap 60 mg/m2

Methylprednisolon iv. (15 perc alatt) 1-4. nap 500 mg
Cytarabine iv. (2 óra alatt) 5. nap 2 g/m2
Cisplatin Folyamatos infúzió 1-4. nap 25 mg/m2

A ciklusok 3 - 4 hetente ismétlendők. Maximum 6 ciklus ajánlott.

9.4.4.3. IVE

lfosfamid + iv. (1 óra alatt) 1-3. nap 800 mg/m2

Uromitexan iv. 1-3. nap 400 mg
(8 óránként)
Etoposid iv. (1 óra alatt) 1-3. nap 80 mg/m2
Farmorubicin iv. 1. nap 70 mg/m2

9.4.4.4. VIM

lfosfamid + iv. (1 óra alatt) 1-3. nap 1500 mg/m2

Uromitexan iv. 1-3. nap 400 mg
(8 óránként)
Mitoxantron iv. (15 perc alatt) 1. nap 12 mg/m2
Etoposid iv. (1 óra alatt) 1-3. nap 150 mg/m2

A ciklusok 3^1 hetente ismétlendők. 3 - 4 ciklus ajánlott.

9.4.4.5. MINE

lfosfamid + iv. (1 óra alatt) 1-3. nap 1500 mg/m2

Uromitexan iv. 1-3. nap 400 mg/m2
(8 óránként)
Mitoxantron iv. (15 perc alatt) 1. nap 8 mg/m2
Etoposid iv. (1 óra alatt) 1-3. nap 80 mg/m2

A ciklusok 3 - 4 hetente ismétlendők. Maximum 6 ciklus ajánlott.

741
9.4.5. Igen agresszív lymphoma protokollok

Elsődleses kezelési sémák

9.4.5.1. Coleman-protokoll
Indukció (1-9. hét)
Cyclophosphamid iv. 1-3, 22-24, 57-59. nap 400 mg/m2
Adriamycin iv. 1., 22., 57. nap 50 mg/m2
Vincristin iv. 1,8, 15, 22, 29, 36, 57. nap 2 mg
Prednisolon P- 1-28, 57-61. nap, majd leépíteni 40 mg
L-Asparaginase im. 23, 26, 29, 32, 35. nap 6000 U/m2
Methotrexat It. 30,36, 42,48, 55. nap 12 mg
Koponya-irradiatio 12 frakcióban a 29. és 50. nap között 24 Gy

Konszolidáció (12-18. hét)

Cyclophosphamid iv. 78-80, 99-101, 120-122. nap 400 mg/m2

Adriamycin iv. 78, 99, 120. nap 50 mg/m2
Vincristin iv. 78,85,92, 99,106,113,120. nap 2 mg
Prednisolon P- 78-82, 99-103, 120-124. nap 40 mg

Fenntartó (22-52. hét)

6-Mercaptopurin P- 21-52. hét naponta 75 mg/m2

Methotrexat P- 21-52. hét hetente 30 mg/m2

9.4.5.2. ALL-BFM protokoll

Indukció (1-10. hét; 1-70. nap)

Prednisolon p. OS 1-28. nap 60 mg/m2

Vincristin iv. 8, 15, 22, 29. nap 1,5 mg/m2
(max:2 mg)
Adriamycin iv. 8, 15, 22, 29. nap 40 mg/m2
L-Asparaginase iv. 19,22,25,28,31,34, 37,40. nap 10000 U/m2
Cyclophosphamid iv. 43, 71. nap 1000 mg/m2
Cytarabin iv. 45-48, 52-55, 75 mg/m2
59-62, 66-69. nap
6-Mercaptopurin p. OS. 43-70. nap 60 mg/m2
Methotrexat it. 1,45, 59. nap 12 mg

742
Konszolidáció (12-20. hét; 84-140. nap)

6-Mercaptopurin p. os. 1-56. nap 25 mg/m2

Methotrexat 24 órás 8, 22, 36, 50. nap 5000 mg/m2
infúzió
Methotrexat it. 8, 22, 36, 50. nap 12 mg

Reindukció
(22-28. hét; 154-196. nap. Közepes és magas rizikócsoportban.)

Oradexon p. os 1-21. nap 10 mg/m2

Vincristin iv. 8, 15, 22, 29. nap 1,5 mg/m2
(max.: 2 mg)
Adriamycin iv. 8, 15, 22, 29. nap 30 mg/m2
L-Asparaginase iv. 8, 11, 15, 18. nap 10000 U/m2
Cyclophosphamid iv. 36. nap 1000 mg/m2
Cytarabin iv. 38-41, 45-48. nap 75 mg/m2
6-Thioguanin p. OS. 36-49. nap 60 mg/m2
Methotrexat it. 38, 45. nap 12 mg

Késó'i intenzifikáció (52-54. hét; 364-386. nap. Magas rizikócsoportban.)

Prednisolon p. OS 1-7, 15-21. nap 100 mg/m2

Vincristin iv. 1,8, 15, 22. nap 3 mg/m2
(max.: 5 mg)
Vepesid iv. 1,8, 15, 22. nap 150 mg/m2
Ifosfamid iv. (12 óránként) 1, 2. nap 1000 mg/m2
x2
Cytarabin 3 órás infúzió 15, 16. nap 2000 mg/m2
(12 óránként) x2
6-Thioguanin p. os. 36-49. nap 60 mg/m2
Methotrexat it. 38, 45. nap 12 mg

Fenntartó (22-78. hét; 154-546. nap. Alacsony rizikócsoportban.)

(30-78. hét; 210-546. nap. Közepes rizikócsoportban.)
(52-78. hét; 364-546. nap. Magas rizikócsoportban.)

6-Mercaptopurin P- 50 mg/m2
Methotrexat P- 20 mg/m2

743
9.4.5.3. B-ALL, Burkitt- BFM protokoll
Cytoreduktív fázis (0. hét)

Prednisolon p. OS 1-5. nap 30 mg/m2

Cyclophosphamid iv. 1-5. nap 200 mg/m2

A-kar (1,5,9. hét)

Vepesid 1 órás infúzió 4, 5. nap 100 mg/m2

Cytarabin 1 órás infúzió 4, 5. nap 150 mg/m2 x 2
(12 óránként)
Vincristin iv. 1. nap 1,5 mg/m2
Methotrexat 24 órás infúzió 1. nap 5000 mg/m2
Ifosfamid 1 órás infúzió 1-5. nap 800 mg/m2
Uromitexannal
Oradexon p. OS 1-5. nap 10 mg/m2
Methotrexate it. 1. és 5. nap 6 mg
Cytarabin 15 mg
Di-Adreson 5 mg

B-kar (3,7,11. hét)

Doxorubicin iv. 4, 5. nap 25 mg/m2

Vincristin iv. 1. nap 1,5 mg/m2
Methotrexat 24 órás infúzió 1. nap 5000 mg/m2
Cyclophosphamid 1 órás infúzió 1-5. nap 800 mg/m2
Oradexon p. OS 1-5. nap 10 mg/m2
Methotrexate it 1. és 5. nap 6 mg
Cytarabin 15 mg
Di-Adreson 5 mg

9.4.6. Mentöterápiák

9.4.6.1. ALL rezisztens/relapsus - BFM

Indukció
Prednisolon p. OS 1-5. nap 100 mg/m2
Methotrexate it. 1. nap 12 mg

744
Reindukció, A-kar (4 x: 5,11,17,23, hét)

Prednisolon p. os. 1-5. nap 100 mg/m2

6-mercaptopurine p. os. 1-5. nap 100 mg/m2
Vincristin iv. 1. nap 1,5 mg/m2
Methotrexat 36 órás infúzió 1. nap 1000 mg/m2
Leucovorinnal
Cytarabin 1 órás infúzió 5. nap 300 mg/m2
Vepesid 1 órás infúzió 5. nap 165 mg/m2
Asparaginase Infúzió 6-8. nap 10000 mg/m2
Methotrexate it. 1. nap 12 mg

Reindukció B - k a r ( 4 x : 8,14,20,26, hét)

Oradexon p. os 1-5. nap 20 mg/m2

6-thyoguanin p. os 1-5. nap 100 mg/m2
Vindesin iv. 1. nap 3 mg/m2
Methotrexat 36 órás infúzió 1. nap 1000 mg/m2
Methotrexat it. 1. nap 12 mg
Daunorubicin iv. 5. nap 50 mg
Ifosfamid iv. 1-5. nap 400 mg/m2
Uromitexannal

Fenntartó kezelés (2 évig)

6-Thyoguanin P- naponta 50 mg/m2
Methotrexat P- kéthetente 20 mg/m2

9.4.6.2. E g y é b mentőterápiák
L. agresszív lymphomák másodlagos kezelése

9.5. Individuális kezelés

Lásd a Hodgkin-kór megfelelő fejezetét (4.4.5.).
A gyógyszerek dózisának csökkentése
Azonos a Hodgkin-kór kezelésével kapcsolatban részletezettekkel (lásd
4.4.6.). Egyes protokollok speciális előírásokat tartalmazhatnak.

FONTOS FIGYELMEZTETÉS
A fenti protokollok alkalmazása életveszélyes szövó'dményekkel járhat.
Egy részük súlyos aplasiát okoz, amelynek ellátása speciális infrastruktú-
rát és teammunkát igényel. Alkalmazásuk kizárólag megfelelő infrastruk-

745
túrával rendelkező szakintézményben, az alkalmazásában, a mellékhatá-
sok kivédésében jártas onkológus, onko-hematológus irányításával történ-
het. A leírt protokollok alkalmazása, az alkalmazott dózisok az eredeti for-
rásmunkák részletes ismeretét is feltételezik.

9.6. Cytopeniák szupportív terápiája

9.6.1. Neutropenia, agranulocytosis

Abszolút
granulo- Teendő
cytaszám
Láz nélkül > 500 Obszerváció, vérképkontroll.
< 500 Preventív antibiotikumos kezelés (p. os chinolon-
származék) a vérkép javulásáig.
< 200 Preventív antibiotikumos kezelés (p. os chinolon-
származék) és napi 30-48 ME G-CSF (esetleg GM-
CSF) inj. sc. adása a vérkép javulásáig (minimum
3, maximum 10 napig).
Lázzal, > 500 Szélesspektrumú antibiotikum (chinolon- szárma-
szövődmény zék, vagy 3. generációs cephalosporin) parenterá-
nélkül lis adása (minimálisan 5 napon át) és G-CSF (eset-
leg GM-CSF) inj. sc. adása (lásd fenn, amennyiben
az AG: <800). A tenyésztési eredmények alapján
lehetőség szerint célzott antibiotikus kezelésre
kell áttérni! Három napot meghaladó ismeretlen
eredetű lázas állapot esetén kombinált antibioti-
kus kezelés szükséges.
< 500 Szélesspektrumú antibiotikumos (3. generációs
cephalosporin), vagy kombinált antibiotikus (3.
generációs cephalosporin + aminoglycosid) keze-
lés parenterálisan és G-CSF (esetleg GM-CSF) inj.
sc. adása (I. fenn). A tenyésztési eredmények bir-
tokában lehetőség szerint célzott antibiotikumos
kezelésre kell áttérni! Három napot meghaladó
ismeretlen eredetű láz esetén kombinált antibio-
tikus kezelés szükséges, illetve a kombinációt
vancocin-származékkal kell kiegészíteni. Az álla-
pot romlása, illetve változatlan lázas állapot ese-
tén imipenem-származékra váltás ajánlott. Klini-
kai gyanú esetén fungicid szer adása is szükséges.
Lázas < 200 Széles spektrumú kombinált antibiotikum (3. ge-
agranulo- nerációs cephalosporin + aminoglycosid) kezelés
cytosis, vagy parenterálisan és G-CSF (esetleg GM-CSF)) inj. sc.
szövődményes (Id. fenn) adása. A további teendők ugyanazok,
neutropenia mint az előző pontban.

746
9.6.2. A krónikus a n a e m i a

Hematokrit Teendő
Középsúlyos, >0,20-0,22 Obszerváció, vérképkontroll.
klinikai tünetet, Transzplantációra potenciálisan jelölt be-
panaszt nem tegnél lehetőség szerint eritropoetin adá-
okozó krónikus sa.
anaemia
Középsúlyos, 0,22-0,28 Csoportazonos, választott vörösvértest
klinikai tünetet, koncentrátum adása (2 E).
panaszt okozó Transzplantációra potenciálisan jelölt be-
krónikus anaemia teg esetén amennyiben az eritropoetin
hatástalan, vagy adására nincs mód cso-
portazonos, szűrt, besugárzott vörösvér-
test-koncentrátum adása (2 E).
Súlyos, <0,20 Csoportazonos, választott vörösvértest-
klinikai tünetet, koncentrátum adása (2-4 E).
panaszt okozó Transzplantációra potenciálisan jelölt be-
krónikus anaemia teg esetén amennyiben az eritropoetin
hatástalan, vagy adására nincs mód cso-
portazonos, szűrt, besugárzott vörösvér-
test-koncentrátum adása (2-4 E).

9.6.3. T h r o m b o c y t o p e n i a

Thrombocyta Teendő
szám (x109/l)
Tünetmentes > 6-10 Obszerváció
súlyos thrombocy-
topenia láz nélkül
Tünetmentes < 6-10 6-10 E thrombocyta koncentrátum adása,
súlyos thrombocy- a thrombocytaszám 10x10 9 /l fölött
topenia láz nélkül tartása.
Súlyos thrombo- < 20 6-10 E thrombocyta koncentrátum adása,
cytopenia a thrombocytaszám 20x10 9 /l fölött
petechiákkal tartása.
láz nélkül
Thrombocytopenia < 50 Thrombocyta koncentrátum adása,
szuffuziókkal, a thrombocytaszám 50x10 9 /l fölött
vérzéssel, tartása.
vagy lázas
állapotban

747
10. A non-Hodgkin-lymphomák sugár-
kezelése
10.1. A sugárkezelés általános jellemzői
A sugárkezelést - kevés kivételtől eltekintve - individuálisan kell meg-
szabni.
Szokványos dózis: 30-50 Gy.
Frakcionálás: 2 Gy/nap, 10 Gy/hét.
Besugárzókészülék: az anatómiai helyzettől függően telekobalt/lineáris
gyorsító (foton, elektron).
Beállítási technika: az anatómiai helyzet szabja meg.

10.2. Néhány fontosabb extranodalis NHL kuratív

sugárkezelésének technikája és dózisa

Fej-nyak a régiók ellátása is szükséges 40-50 Gy

Orbita low-grade szövettan 30 Gy

intermedier/high-grade szövettan
lencsetakarással végzendő 40 Gy
Pajzsmirigy tumorágy + kétoldali nyaki
nyirokcsomók + felső
mediastinum besugárzása 40-50 Gy
Agy (nem meninx) a teljes agyszövetbesugárzása 50 Gy
Here hereeltávolítás után a paraaortalis
és féloldali/kétoldali parailiacalis
nyirokrégiók besugárzása 30-40 Gy
Mycosis fungoides elektronbesugárzás 30 Gy

10.3. Palliativ, tüneti irradiatio

Vena cava superior szindróma, ureterocclusio.obstructiós icterus 30 Gy

748
 Részletes tartalommutató

A j a k - é s szájüregi daganatok 41 3. A k e z e l é s általános elvei 81 3. A daganat szövettani típusai 114

1. Általános elvek 41 3.1. Sebészi k e z e l é s 81 3.1. Papiliaris c a r c i n o m a 114
1.1. Kiindulási hely 42 3 . 2 . S u g á r k e z e l é s 82 3.2. Follicularis c a r c i n o m a 116
1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s é n e k irányai 43 3.3. K e m o t e r á p i a 83 3.3. Medullaris c a r c i n o m a 117
1.3. A regionális metasztatizálás irányai 44 4. P r i m e r k e z e l é s 84 3.4. A n a p l a s t i c u s c a r c i n o m a 118
1.4. Szövettani típus 45 4.1. K e z e l é s a p r i m e r t u m o r n a g y s á g a 4. A várható biológiai viselkedést
1.5. A v á r h a t ó biológiai viselkedést szerint 84 b e f o l y á s o l ó t é n y e z ő k 119
befolyásoló tényezők 48 4.2. K e z e l é s a regionalis m e t a s t a s i s 4.1. T N M - k l a s s z i f i k á c i ó 120
2 . Diagnosztikai t e e n d ő k 4 9 szerint 85 4.2. Prognózisbecslési m ó d s z e r e k 121
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás 4.3. A távoli m e t a s t a s i s ( M ) kezelése 85 5. Diagnosztikai t e e n d ő k 123
során 4 9 5. A recidívák kezelése 86 5.1. Diagnosztikai t e e n d ő k a szövettani
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a z o n k o - altípusok szerint 123
Orr- és orrmelléküreg-daganatok 87
terápia utáni időszakban 50 5.2. Diagnosztikai eljárások 126
1. Á l t a l á n o s elvek 87
3. A k e z e l é s általános elvei 51 6. A kezelés általános elvei 134
1.1. Kiindulási h e l y 87
3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k típusai 52 6.1. Sebészi k e z e l é s 134
1.2. A p r i m e r t u m o r teijedési t ö r v é n y -
3.2. S u g á r k e z e l é s 52 6.2. Izotópkezelések 138
szerűségei 8 7
3.3. K e m o t e r á p i a 52 6.3. Külső s u g á r k e z e l é s 140
1.3. A metasztatizálás t ö r v é n y s z e r ű s é g e i 88
4. P r i m e r k e z e l é s 54 6.4. K e m o t e r á p i a 141
1.4. Szövettani típus 88
4.1. K e z e l é s a p r i m e r t u m o r n a g y s á g a 6.5. P a j z s m i r i g y h o r m o n - k e z e l é s 141
szerint 54 1.5.Várható biológiai viselkedést
6.6. A medullaris c a r c i n o m a általános
befolyásoló tényezők 92
4 . 2 . K e z e l é s a nyaki áttét n a g y s á g a tüneteinek g y ó g y s z e r e s kezelése 142
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 93
é s e l h e l y e z k e d é s e szerint 5 7 7. P r i m e r k e z e l é s 143
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
4.3. A távoli metastasis kezelése b á r m e l y 7.1. Papi Haris c a r c i n o m a 143
során 93
loko-regionális stádium esetén 5 8 7.2. Follicularis c a r c i n o m a 144
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a beteg-
5. A r e l a p s u s kezelése 58 7.3. M e d u l l a r i s c a r c i n o m a 145
követés során 96
5.1. Műtét 58 7.4. A n a p l a s t i c u s c a r c i n o m a 145
3. A k e z e l é s általános elvei 96
5.2. S u g á r k e z e l é s 58 8. A relapsus kezelése 146
3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s o k 96
5.3. K e m o t e r á p i a 5 8 8.1. Papillaris/follicularis c a r c i n o m a 146
3.2. S u g á r k e z e l é s 97
Garatdaganatok 59 8.2. M e d u l l a r i s c a r c i n o m a 147
3.3. K e m o t e r á p i a 9 8
1. Á l t a l á n o s elvek 59 3.4. Műtét utáni f u n k c i o n á l i s és esztétikai Ismeretlen primer tumor nyaki
1.1. Kiindulási hely 59 rehabilitáció 9 8 m e t a s t a s i s a 148
1.2. A p r i m e r t u m o r terjedési 4. Primer k e z e l é s 98 1. Á l t a l á n o s elvek 148
t ö r v é n y s z e r ű s é g e i 61 4.1. Sinus maxiliaris 98 1.1. Kiindulási hely 148
1.3. A metasztatizálás t ö r v é n y s z e r ű s é g e i 61 4.2. S i n u s e t h m o i d a l i s 9 9 1.2. A p r i m e r t u m o r ismeretlen 148
1.4. Szövettani típus 62 4.3. Sinus s p h e n o i d a l i s 99 1.3. A metsztatizálás irányai 148
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést 4.4. O r r ü r c g 9 9 1.4. Szöveti típus 149
befolyásoló tényezők 64 5. A recidívák k e z e l é s e 99 1.5. Várható biológiai viselkedést és túl-
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 66 élést b e f o l y á s o l ó t é n y e z ő k 149
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás R o s s z i n d u l a t ú n y á l m i r i g y - d a g a n a t o k 100 2. Diagnosztikai t é n y e z ő k 149
során 66 1. Á l t a l á n o s elvek 100 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a b e t e g 1.1. Kiindulási hely 100 s o r á n 149
k ö v e t é s e során 67 1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s é n e k 2.2. D i a g n o s z t i k a a m ű t é t , sugár-
3. A k e z e l é s általános elvei 68 irányai 101 ill. k e m o t e r á p i a után 152
3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s o k 6 8 1.3. A regionális metasztatizálás irányai 101 3. A kezelés általános elvei 152
3.2. S u g á r k e z e l é s 69 1.4. Szöveti típus 101 3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k típusai 152
3.3. K e m o t e r á p i a 6 9 1.5. A v á r h a t ó biológiai viselkedést 3.2. S u g á r k e z e l é s 152
4. P r i m e r kezelés 70 b e f o l y á s o l ó t é n y e z ő k 104 3.3. K e m o t e r á p i a 153
4.1. K e z e l é s a p r i m e r t u m o r n a g y s á g a 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 105 4. P r i m e r kezelés 153
szerint 70 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s 4.1. Az érintett nyaki n y i r o k r é g i ó n kívüli
4.2. Terápia regionalis és távoli metastasis során 105 áttét 154
szerint 73 2.2. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s a b e t e g -
5. A r e l a p s u s kezelése 154
5. A r e l a p s u s kezelése 74 k ö v e t é s s o r á n 107
3. A k e z e l é s általános elvei 107 N y e l ő c s ő d a g a n a t o k 157
Gégedaganatok 75 3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k típusai 107 1. Általános elvek 157
1. A l t a l á n o s elvek 75 3.2. K ü l s ő s u g á r k e z e l é s 108 1.1. Kiindulási hely 157
1.1. Kiindulási h e l y 75 3.3. K e m o t e r á p i a 108 1.2. A primer t u m o r terjedésének iránya 158
1.2. A p r i m e r t u m o r teijedési irányai 76 4. P r i m e r k e z e l é s 108 1.3. Regionális á t t é t k é p z ő d é s irányai 158
1.3. A regionalis m e t a s t a s i s o k lokali- 4.1. Parotis t u m o r o k 108 1.4. A nyelőcső d a g a n a t o k szövettani
zációja 7 6 4.2. S u b l i n g u a l i s é s s u b m a n d i b u l a r i s típusai 158
1.4. Szövettani típus 76 nyál mirigy 110 1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést
1.5. A várható biológiai viselkedést 4.3. Kis n y á l m i r i g y e k 111 b e f o l y á s o l ó t é n y e z ő k 162
b e f o l y á s o l ó t é n y e z ő k 78 4.4. A n y á k p r i m e r kezelése 111 2. Diagnosztikai teendők 163
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 79 5. A recidívák k e z e l é s e 111 2.1. Diagnosztikai t e e n d ő k a kivizsgálás
2.1. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a kivizsgálás során 163
során 79 P a j z s m i r i g y r á k 112 2.2. D i a g n o s z t i k u s t e e n d ő k a műtét utáni
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a b e t e g - 1. E p i d e m i o l ó g i a , etiológia 112 időszakban 165
k ö v e t é s során 8 0 2. Kiindulási h e l y 113 3. A kezelés általános elvei 166
2.3. Diagnosztikai a l g o r i t m u s k e m o t e r á p i a 2.1. A p r i m e r t u m o r lokális t e r j e d é s e 113 3.1. A p r i m e r t u m o r műtéti ellátásának
során 80 2.2. A m e t a s z t a t i z á l á s irányai 114 típusai 166
3.2. S u g á r k e z e l é s 168 4. Primer kezelés 2 1 4 3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s o k műtéti
3.3. K e m o t e r á p i a 169 5. A r e l a p s u s kezelése 2 1 5 típusai 2 4 4
4. P r i m e r k e z e l é s 170 5.1. P r i m e r t u m o r 2 1 5 3.2. Sugárterápia 2 4 5
5. A r e l a p s u s k e z e l é s e 171 3.3. K e m o t e r á p i a 2 4 5
5.2. M e t a s z t a s i s o k 215
4. Primer kezelés 246
G y o m o r r á k 172 M á j r á k 216 4.1. Sebészi b e a v a t k o z á s 2 4 6
1. Á l t a l á n o s elvek 172 1. Á l t a l á n o s elvek 2 1 6 4.2. S u g á r k e z e l é s 2 4 6
1.1. Kiindulási h e l y 173 1.1. Kiindulási hely 2 1 6 4.3. K e m o t e r á p i a 2 4 7
1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s é n e k 1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s é n e k
irányai 172 5. A recidívák k e z e l é s e 248
irányai 2 1 6
1.3. A regionális metasztatizálás irányai 172 1.3. A regionális metasztatizálás iránya 217 E n d o c r i n t u m o r o k 251
1.4. Szövettani típusok 173 1.4. Szöveti típus 2 1 7 1. Á l t a l á n o s e l v e k 251
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést 1.5. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 2 2 0 2. A h y p o t h a l a m u s - h y p o p h y s i s t e n g e l y
b e f o l y á s o l ó t é n y e z ő k 177 2. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 221 daganatai 2 5 2
2. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 178 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás 2.1. Kiindulási h e l y 2 5 2
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s s o r á n 221 2.2. A h y p o p h y s i s a d e n o m á k d i a g -
során 179 2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a beteg- nosztikája 2 5 6
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a műtét k ö v e t é s s o r á n 222 2.3. A h y p o p h y s i s a d e n o m á k k e z e l é s e 2 5 7
után 180 3. A k e z e l é s általános elvei 2 2 3 3. A m e l l é k p a j z s m i r i g y d a g a n a t a i 2 5 9
3. A g y o m o r r á k k e z e l é s é n e k á l t a l á n o s 3.1. Sebészi k e z e l é s 2 2 3 3.1. A d a g a n a t o k felosztása, p a t o h i s z t o l ó -
elvei 180 3.2. M á j d a g a n a t o k cytostaticus giája és előfordulása 259
3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s o k ajánlott kezelése 2 2 4 3.2. A t u m o r d i g n i t á s á n a k m e g í t é l é s e 2 6 0
típusai 180 3.3. M á j d a g a n a t o k s u g á r k e z e l é s e 2 2 4 3.3. T ü n e t e k 2 6 0
3.2. S u g á r t e r á p i a 180 4. P r i m e r k e z e l é s 2 2 5 3.4. D i a g n o s z t i k a 261
3.3. K e m o t e r á p i a 181 4.1. Sebészi k e z e l é s 2 2 5 3.5. Terápia 261
4. P r i m e r k e z e l é s 184 4.2. M á j d a g a n a t o k k e m o - é s sugár- 3.6. P r o g n ó z i s 2 6 2
4.1. K e z e l é s a p r i m e r t u m o r kezelése 225 4. A m e l l é k v e s e daganatai 2 6 3
e l h e l y e z k e d é s e szerint 184 5. A recidívák kezelése 225 4.1. Patohisztológia, a d a g a n a t o k
morfológiája 263
C o j o r e c t a l i s d a g a n a t o k 186 E p e h ó l y a g r á k 226 4.2. D i a g n o s z t i k a 2 6 6
1. Á l t a l á n o s elvek 186 1. Á l t a l á n o s elvek 2 2 6 4.3. T ü n e t e k 2 6 7
1.1. Kiindulási hely 186 1.1. Kiindulási hely 2 2 6 4.4. K e z e l é s 2 6 9
1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s e 187 1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s é n e k 5. A g a s t r o e n t e r o - p a n c r e a t i c u s e n d o c r i n
1.3. A m e t a s t a s i s k é p z ő d é s s a j á t o s s á g a i 188 irányai 2 2 6 r e n d s z e r ( G E P e.r. d a g a n a t a i ) 271
1.4. S z ö v e t t a n i típusok 188 1.3. Szöveti típus 2 2 6 5.1. Általános rész 271
1.5. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 190 1.4. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 2 2 9 5.2. C a r c i n o i d t u m o r o k o s z t á l y o z á s a
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 191 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 2 3 0 é s szövettani s z e r k e z e t e 2 7 2
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
5.3. A g y o m o r e n d o c r i n tumorai 272
s o r á n 191 során 230
5.4. A v é k o n y - és v a s t a g b e l e k e n d o c r i n
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a b e t e g - 2.2. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a b e t e g -
daganatai 2 7 3
k ö v e t é s során 193 k ö v e t é s során 231
5.5. A p a n c r e a s e n d o c r i n d a g a n a t a i 2 7 4
3. A k e z e l é s á l t a l á n o s elvei 195 3. A k e z e l é s általános elvei 231
5.6. A G E P e.r. d a g a n a t a i n a k
3.1. A p p e n d i x d a g a n a t o k 195 3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k típusai 231
sugárkezelése 277
3.2. A d e n o m a ( p o l y p u s ) 195 3.2. K ü l s ő s u g á r k e z e l é s 232
6. Multiplex endocrin neoplasiák ( M E N )
3.3. G y u l l a d á s o s b é l b e t e g s é g e k 196 3.3. K e m o t e r á p i a 2 3 2
és hyperplasiák 278
3.4. C o l o n t u m o r 196 4. Primer kezelés 232
5. A recidívák k e z e l é s e 232 6.1. Á l t a l á n o s rész 2 7 8
3.5. R e c t u m t u m o r o k 197 6.2. A M E N 1 és M E N 2 k ö z ö s vonásai 2 7 8
3.6. S ü r g ő s s é g i b e a v a t k o z á s o k a vastag- Az e p e u t a k rosszindulatú d a g a n a t a i 233 6.3. M E N I 279
b é l d a g a n a t o k s z ö v ő d m é n y e i során 198 1. Á l t a l á n o s elvek 2 3 3 6 . 4 . M E N 2 282
3.7. S u g á r k e z e l é s 199 1.1. Kiindulási hely 2 3 3 6.5. Kevert típusú M E N 2 8 5
3.8. K e m o t e r á p i a 201 1.2. A p r i m e r t u m o r terjedési irányai 2 3 3
3.9. Inoperábilis colorectalis d a g a n a t o k 1.3. A regionális metasztatizálás A tüdő rosszindulatú d a g a n a t a i 289
a d j u v á n s kezelése 2 0 3 irányai 2 3 3 1. Általános elvek 2 8 9
3.10. I m m u n t e r á p i a 2 0 3 1.4. Szöveti típus 2 3 4 1.1. A t ü d ő r á k szövettani típusai 2 8 9
4. Primer kezelés 204 1.5. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 2 3 4 1.2. A t ü d ő r á k o k s t á d i u m b e s o r o l á s a
5. R e l a p s u s o k , m e t a s t a s i s o k kezelése 2 0 4 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 234 (staging) 2 9 3
5.1. C o l o n t u m o r o k recidíváinak és áttétei- 2.1. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a kivizsgálás 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 2 9 5
nek k e z e l é s e 2 0 4 során 2 3 4 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s
5.2. R e c t u m t u m o r o k recidíváinak 2.2. D i a g n o s z t i k a a b e t e g k ö v e t é s során 2 3 5 során 295
é s áttéteinek k e z e l é s e 2 0 6 3. A k e z e l é s általános elvei 2 3 5 2.2. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s o k a b e t e g -
5.3. Inoperábilis recidív v a g y áttéti c o l o r e c - 3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s o k típusai 2 3 5 követés során 298
talis d a g a n a t o s b e t e g e k kezelése 2 0 6 3.2. S u g á r k e z e l é s 2 3 6 3. A k e z e l é s általános elvei 2 9 9
3.3. K e m o t e r á p i a 2 3 6 3.1. Sebészeti b e a v a t k o z á s o k 2 9 9
Az anus d a g a n a t a i 207
4. Primer kezelés 2 3 6 3.2. T ü d ő d a g a n a t o k s u g á r k e z e l é s e 3 0 2
1. Á l t a l á n o s elvek 2 0 7
5. A recidívák k e z e l é s e 2 3 7 3.3. A tüdőrák k e m o t e r á p i á j a 3 0 4
1.1. Kiindulási hely 2 0 7
4. A t ü d ő r á k p r o g n ó z i s a 3 0 9
1.2. A primer tumor t e r j e d é s é n e k iránya 107 A p a n c r e a s r o s s z i n d u l a t ú d a g a n a t a i 238
1.3. A metasztatizálás t e r m é s z e t e 2 0 8 1. Á l t a l á n o s elvek 2 3 8 A m e l l k a s f a l d a g a n a t a i 311
1.4. Szövettani típusok 2 0 8 1.1. Kiindulási hely 2 3 8 1. Á l t a l á n o s elvek 311
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést 1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s é n e k 1.1 Mellkasfali d a g a n a t o k K e s z l e r - f é l e
befolyásoló tényezők 209 irányai 2 3 8 felosztása 311
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 211 1.3. A regionális metasztatizálás 1.2. T N M 311
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s irányai 2 3 9 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 312
s o r á n 211 1.4. Szöveti típus 2 3 9 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a b e t e g - 1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést során 3 1 2
k ö v e t é s s o r á n 211 b e f o l y á s o l ó t é n y e z ő k 242 2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a b e t e g
3. A k e z e l é s általános elvei 2 1 2 2. Diagnosztikai teendők 243 követése során 313
3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k ajánlott 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s o k a kivizs- 2.3. Ellenőrző vizsgálatok 313
típusai 2 1 2 gálás során 2 4 3 3. A k e z e l é s általános elvei 3 1 4
3.2. S u g á r k e z e l é s 2 1 3 2.2. Diagnosztika a betegkövetés során 244 3.1. Sebészi k e z e l é s 314
3.3. K e m o t e r á p i a 2 1 3 3. A k e z e l é s általános elvei 2 4 4 3.2. S u g á r k e z e l é s é s k e m o t e r á p i a 3 1 4
A pleura daganatai 315 3. A kezelés általános elvei 3 8 6
1. Á l t a l á n o s elvek 3 1 5 3.1. Sebészi k e z e l é s 3 8 6
1.1. A p l e u r a d a g a n a t o k típusai 315 3.2. Sugárterápia 3 8 7
1.2. A pelura m a l i g n u s m e s o t h e l i o m á i á - 3.3. K e m o t e r á p i a 3 8 8
nak s t á d i u m b e s o r o l á s a ( s t a g i n g ) 3 1 7 3.4. I m m u n t e r á p i a 389
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 318 4. P r i m e r m e l a n o m a 389
2.1. K é p a l k o t ó diagnosztikai vizsgá- 5. Relapsus kezelése 3 9 0
latok 3 1 8 5.1. L o k o r e g i o n á l i s k i ú j u l á s 3 9 0
2.2. K é p a l k o t ó staging vizsgálatok 3 1 8 5.2. Távoli metastasis kezelési lehetőségei
2.3. Aspirációs citológia és core biopsia 318 391
3. Kezelési elvek 3 1 9
E m l ő r á k 393
3.1. Műtét 3 1 9
1. Á l t a l á n o s elvek 3 9 5
3.2. M e s o t h e l i o m a s u g á r t e r á p i á j a 319
1.1. Kiindulási hely 3 9 5
3.3. M e s o t h e l i o m a k e m o t e r á p i á j a 3 1 9
1.2. A p r i m e r t u m o r t e r j e d é s é n e k
4. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s o k a beteg-
irányai 3 9 6
követés során 320
1.3. A metasztatizálás irányai 3 9 6
4.1. K é p a l k o t ó i diagnosztikai vizsgá-
1.4. A d a g a n a t szövettani típusai 3 9 7
latok 3 2 0
1.5. A l e g f o n t o s a b b kórlefolyást b e f o l y á -
A r e k e s z i z o m d a g a n a t a i 321 soló ú n . prognosztikai f a k t o r o k 401
1. Á l t a l á n o s elvek 321 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 4 0 4
2. D i a g n o s z t i k u s t e e n d ő k 321 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
2.1. K é p a l k o t ó m ó d s z e r e k 321 során 4 0 4
3. Kezelési elvek 321 2.2. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s a b e t e g -
k ö v e t é s során 4 0 8
A mediastinum t u m o r a i 322
3. A k e z e l é s általános elvei 4 0 9
1. Á l t a l á n o s elvek 322
3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k ajánlott
1.1. Szövettani o s z t á l y o z á s 322
típusai 4 0 9
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 3 2 5
3.2. S u g á r t e r á p i a 4 1 2
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
3.3. S z i s z t é m á s kezelés: k e m o - , h o r m o n -
során 3 2 5
és immunterápia 414
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a beteg-
4 . P r i m e r kezelés 4 2 6
követés során 326
5. A r e l a p s u s kezelése 4 2 8
3. A k e z e l é s általános elvei 3 2 6
5.1. Lokális regionális recidívák 4 2 8
3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s ajánlott
típusai 3 2 6 5.2. K é s ő i távoli áttétek kezelése 429
3.2. A m e d i a s t i n u m t u m o r a i n a k sugár-
Szeméremtestrák 433
kezelése 327
1. Általános elvek 4 3 3
3.3. A m e d i a s t i n a l i s t u m o r o k k e m o -
1.1. Kiindulási hely 4 3 3
terápiája 3 2 7
1.2. Szövettani típus 4 3 4
C s o n t s a r c o m á k 331 1.3. V á r h a t ó biológiai viselkedés 4 3 7
1. Á l t a l á n o s a l a p e l v e k 331 1.4. Szövettani malígnitási fok 4 3 9
1.1. Szövettani o s z t á l y o z á s 331 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 4 3 9
1.2. G r a d e és s t á d i u m r e n d s z e r e k 3 3 6 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
2. D i a g n o s z t i k u s t e e n d ő k 3 3 8 során 4 3 9
3. A k e z e l é s általános elvei 339 2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a m ű t é t utáni
időszakban 4 4 1
3.1. A c s o n t t u m o r o k sebészi kezelése 340
3. A betegek kezelésének általános elvei 4 4 4
3.2. A csont t u m o r o k s u g á r k e z e l é s e 341
3.1. Sebészeti b e a v a t k o z á s o k ajánlott
3.3. A m a l i g n u s c s o n t t u m o r o k k e m o -
típusai 4 4 2
t e r á p i á j a 341
3.2. A sebészi b e a v a t k o z á s o k technikai
A bőr rosszindulatú daganatai 365 követelményei 442
1. Á l t a l á n o s elvek 3 6 5 3.3. S u g á r k e z e l é s 4 4 3
1.1. Kiindulási hely 3 6 5 3.4. K e m o t e r á p i a 4 4 3
1.2. A p r i m e r t u m o r terjedési iránya 3 6 6 4. Primer kezelési eljárások szövettani ered-
1.3. A m e t a s z t a t i z á l á s irányai 3 6 6 mény és anatómiai kiterjedés szerint 444
1.4. Szövettani típusok 3 6 6 5. Kiújult s z e m é r e m t e s t r á k kezelése 4 4 5
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést 5.1. S z e m é r e m t e s t 4 4 5
befolyásoló tényezők 370 5.2. Ingvinalis régió 4 4 5
2. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 371 6. E g y é b szövettani szerkezetű d a g a n a t o k
2.1. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a kivizsgálás kezelése 4 4 6
során 371 6.1. M e l a n o b l a s t o m a 4 4 6
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a beteg- 6.2. B a r t h o l i n - m i r i g y rákja 4 4 6
k ö v e t é s során 3 7 2
6.3. Áttéti r á k o k k e z e l é s e 446
3. A k e z e l é s általános elvei 3 7 3
H ü v e l y d a g a n a t o k 447
3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s o k 3 7 3
3.2. S u g á r t e r á p i a 373 1. Á l t a l á n o s elvek 4 4 7
1.1. Kiindulási hely 4 4 7
3.3. K e m o t e r á p i a 375 1.2. Szövettani típus 4 4 8
M e l a n o m a m a l i g n u m 377 1.3. V á r h a t ó biológiai viselkedést
1. Á l t a l á n o s elvek 3 7 7 befolyásoló tényezők 4 5 0
1.1. Kiindulási h e l y 3 7 8 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 4 5 1
1.2. A p r i m e r t u m o r terjedési iránya 3 7 8 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s
1.3. A metasztatizálás iránya 3 7 8 során 451
1.4. Szövettani típus 379 2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k e z e l é s
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedés 379 utáni időszakban 452
1.6. A d a g a n a t m a k r o s z k ó p o s kiterjedése, 3. A kezelés általános elvei 4 5 2
a helyi és a távoli metastasisok léte 3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s 4 5 2
é s mérete, kiindulási hely ( T N M ) 3 8 0 3.2. S u g á r k e z e l é s 4 5 3
2. Diagnosztikai teendők 382 3.3. K e m o t e r á p i a 4 5 3
2.1. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s a kivizsgá- 4. Primer kezelés 453
lás s o r á n 382 4.1. E l s ő d l e g e s sebészi k e z e l é s 4 5 3
2.2. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s a beteg- 4.2. S u g á r k e z e l é s 4 5 4
követés során 385 4.3. K e m o t e r á p i a 4 5 4
5. D a g a n a t k i ú j u l á s kezelése 4 5 5
6. E g y é b , ritkább d a g a n a t o k 4 5 5
6.1. V i l á g o s sejtes m i r i g y r á k 4 5 5
6.2. M e l a n o m a k 4 5 5
6.3. L e i o m y o s a r c o m a 4 5 5
6.4. E m b r y o n a l i s r h a b d o m y o s a r c o m a
( s a r c o m a botrioides) 4 5 5
A m é h n y a k r á k 456
1. Á l t a l á n o s elvek 4 5 6
1.1. Kiindulási hely 4 5 6
1.2. A p r i m e r t u m o r terjedési irányai 4 5 6
1.3. A regionalis metasztatizálás irányai 4 5 7
1.4. Szövettani típus 4 5 7
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést
befolyásoló tényezők 461
2. Diagnosztikai teendők 4 6 2
2.1. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a kivizsgálás
során 4 6 2
2.2. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a k e z e l é s
( m ű t é t , s u g á r ) utáni i d ő s z a k b a n . 4 6 4
3. A k e z e l é s általános elvei 4 6 5
3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s o k ajánlott típusai
466
3.2. S u g á r k e z e l é s 4 6 6
3.3. K e m o t e r á p i a 4 6 7
4. Primer kezelés 469
5. Kiújult m é h n y a k r á k k e z e l é s e 471
5.1. Helyi recidíva 471
5.2.Távoli r e c i d í v á k 472
Méhtestrákok 473
1. Á l t a l á n o s elvek 4 7 3
1.1. Kiindulási h e l y 4 7 3
1.2. Szövettani típus 4 7 3
1.3. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 4 7 5
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 4 7 8
2.1. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s
során 478
2.2. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a k e z e l é s
után 4 8 0
3. A betegek kezelésének általános elvei 4 8 0
3.1. Sebészi beavatkozás ajánlott típusa 4 8 0
3.2. S u g á r k e z e l é s f o r m á i 4 8 1
3.3. K e m o t e r á p i a 4 8 1
4 . Primer k e z e l é s 4 8 2
4.1. E l s ő d l e g e s e n s e b é s z i l e g kezelt
beteg 482
4.2. M ű t é t előtti s u g á r k e z e l é s 4 8 3
4.3. K i z á r ó l a g o s s u g á r k e z e l é s ( F I G O ' 7 1 )
484
5. D a g a n a t k i ú j u l á s kezelése 4 8 5
5.1. H o r m o n k e z e l é s 4 8 5
5.2. K e m o t e r á p i a 4 8 5
6. A m é h t e s t k ö t ő s z ö v e t i eredetű
daganatai: sarcomák 486
6.1. K i i n d u l á s 4 8 6
6.2. Szövettani típusok 4 8 6
6.3. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 4 8 7
6.4. Szövettani malignitási fok 4 8 7
7. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 4 8 8
8. A k e z e l é s általános elvei 4 8 8
8.1. Sebészi k e z e l é s 4 8 8
8.2. S u g á r k e z e l é s 4 8 8
8.3. K e m o t e r á p i a 488
Petefészekrák 490
1. Á l t a l á n o s elvek 4 9 0
1.1. A d a g a n a t korai f e l i s m e r é s é n e k elvei
490
1.2. A t u m o r t e r j e d é s é n e k útjai 491
1.3. A korai f e l i s m e r é s e s z k ö z e i 4 9 2
1.4. T ü n e t e k 4 9 2
2. D i a g n o s z t i k u s t e e n d ő k 4 9 3
2.1. K ö t e l e z ő vizsgálatok a tervezett
b e a v a t k o z á s előtt 4 9 3
3. A k e z e l é s általános elvei 4 9 4
3.1. M ű t é t 4 9 5
3.2. K e m o t e r á p i a 4 9 7
3.3. Biológiai választ m ó d o s í t ó
hatóanyagok (BRM) 499
3.4. H o r m o n o k 4 9 9
3.5. R a d i o a k t í v i z o t ó p o k 5 0 0
3.6. S u g á r k e z e l é s 5 0 0
3.7. F o t o d i n á m i á s k e z e l é s 5 0 2
3.8. B e t e g k ö v e t é s 502
4 . P r i m e r b e t e g k e z e l é s T N M ill. szövettani
típus szerint 5 0 3
4.1. Módosított F I G O s t á d i u m b e o s z t á s
(1992) 503
4.2. K e z e l é s szövettani típusok szerint 5 0 4
4.3. W H O k l a s s z i f i k á c i ó 5 0 4
4.4. Szövettani típusok 504
4.5. K e z e l é s szövettani s z e r k e z e t szerint
513
5. R e l a p s u s kezelése 521
5.1. Á l t a l á n o s elvek 521
5.2. E g y é b kezelési s z e m p o n t o k 521
5.3. N e m epitheliális tumorok kezelése 522
5.4. R e l a p s u s o k sebészi kezelése 522
5.5. R e l a p s u s o k speciális kezelése 5 2 3
6 . H o r m o n p ó t l ó k e z e l é s 523
7. Prognosztikai f a k t o r o k 5 2 3
7.1. B o r d e r l i n e o v a r i u m d a g a n a t o k 5 2 3
7.2. F I G O s t á d i u m I-II. 5 2 4
7.3. F I G O s t á d i u m III-IV. 5 2 5
7.4. E g y é b prognosztikai f a k t o r o k 5 2 6
8 . Kezelési s é m á k 5 2 6
P e n i s d a g a n a t o k 531
1. Á l t a l á n o s elvek 531
1.1. Kiindulási hely 531
1.2. A primer tumor terjedésének irányai 531
1.3. A regionalis m e t a s t a s i s irányai 531
1.4. S z ö v e t t a n i típus 5 3 2
1.5. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 5 3 3
2. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 534
2.1. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a k e z e l é s
előtt 5 3 4
2.2. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a beteg-
k ö v e t é s során 5 3 5
3. A k e z e l é s á l t a l á n o s elvei 5 3 5
3.1. Sebészi k e z e l é s 5 3 5
3.2. A p r i m e r t u m o r és a régiók sugár-
kezelése 537
3.3. K e m o t e r á p i a 5 3 8
4. P r i m e r k e z e l é s 539
5. A r e l a p s u s k e z e l é s e 540
5.1. P r i m e r t u m o r 540
P r o s t a t a d a g a n a t o k 541
1. Á l t a l á n o s elvek 541
1.1. Kiindulási hely 5 4 2
1.2. A d a g a n a t lokális t e i j e d é s é n e k irányai
542
1.3. A d a g a n a t regionalis t e r j e d é s é n e k
irányai 542
1.4. Szövettani típus 5 4 2
1.5. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 5 4 6
2. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 5 4 9
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s
s o r á n 549
2.2. Diagnosztikai t e e n d ő k p r i m e r
o n k o t e r á p i á t k ö v e t ő e n 551
3. A k e z e l é s általános elvei 551
3.1. Sebészi b e a v a t k o z á s 551
3.2. A p r i m e r t u m o r és régiók sugár-
kezelése 553
3.3. H o r m o n t e r á p i a 554
3.4. K e m o t e r á p i a 557
H e r e d a g a n a t o k 562
1.Általános e l v e k 5 6 2
1.1. Kiindulási hely 5 6 2
1.2. A primer t u m o r terjedésének irányai 563
1.3. R e g i o n a l i s m e t a s t a s i s irányai 5 6 3
1.4. A h e r e d a g a n a t o k szövettani s z e r k e z e t e
563
1.5. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 572
2. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 5 7 5
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s
során 5 7 5
2.2. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s a beteg-
k ö v e t é s során 5 7 6
3. A k e z e l é s á l t a l á n o s elvei 5 7 7
3.1. Sebészi k e z e l é s 571
3.2. A h e r e d a g a n a t o k s u g á r k e z e l é s e 581
3.3. K e m o t e r á p i a 584
4. Primer kezelés 586 1.2. A p r i m e r t u m o r teijedési t ö r v é n y -
4.1. A s e m i n o m a kezelése a h e r e m ű t é t után szerűségei 6 3 3
586 1.3. A metasztatizálás törvényszerűségei 634
4.2. N o n s e m i n o m a 5 8 7 1.4. Szövettani o s z t á l y o z á s és g r á d u s - m e g -
5. A r e l a p s u s k e z e l é s e 5 8 8 h a t á r o z á s ( „ g r a d i n g " ) 634
5.1. Lokális recidíva 581 2. Diagnosztikai t e e n d ő k 6 5 2
5.2. T á v o l i áttétek 582 2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s
során 6 5 2
Vesedaganatok 589
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a beteg-
1. Á l t a l á n o s elvek 5 8 9
k ö v e t é s során 6 5 3
1.1. Kiindulási hely 5 8 9
3. A betegek kezelésének általános elvei 653
1.2. A primer tumor terjedésének irányai 590
3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s típusai 6 5 3
1.3. A regionalis m e t a s t a s i s irányai 5 9 0
3.2. S u g á r k e z e l é s 6 5 4
1.4. Szövettani típus 5 9 0
3.3 A z a g y d a g a n a t o k g y ó g y s z e r e s k e z e l é s e
1.5. V á r h a t ó biológiai v i s e l k e d é s 5 9 3
2. Diagnosztikai t e e n d ő k 5 9 7 656
4. Primer kezelés 657
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a kivizsgálás
során 5 9 7 4.1. N e u r o e p i t h e l i a l i s t u m o r o k 6 5 7
4.2. I d e g h ü v e l y - e r e d e t ű d a g a n a t o k é s
2.2. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a beteg-
követés során 598 meninxtumorok 658
4.3. P r i m e r m a l i g n u s l y m p h o m á k é s csíra-
3. A k e z e l é s általános elvei 5 9 8
sejt eredetű d a g a n a t o k 6 5 8
3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k ajánlott
típusai 5 9 9 4.4. Éreredetű é s vascularis m a l f o r m a t i ó k ,
hypophysis tumorok 658
3.2. A p r i m e r t u m o r és a régió sugár-
kezelése 6 0 0 4.5. C y s t á k , „ m a l f o r m a t i ó s " t u m o r o k és a
3.3. G y ó g y s z e r e s k e z e l é s 601 környező stuktúrák daganatai 659
4. Primer kezelés 603 4.6. M e t a s t a s i s o k 6 5 9
4.2. Veseüregrendszeri é s ureter t u m o r o k 5. A recidívák k e z e l é s e 6 6 0
604 S z e m h é j 663
5. A r e l a p s u s kezelése 6 0 5 K ö t ő h á r t y a 674
S z e m g o l y ó 682
5.2. T á v o l i áttétek kezelése 6 0 5
5.3. S u g á r k e z e l é s távoli áttétek esetén 6 0 6 Szem üreg 694
Malignus l y m p h o m á k 705
H ú g y h ó l y a g d a g a n a t o k 607
1. A protokoll c é l j a és e l ő z m é n y e i 7 0 5
1. A l t a l á n o s elvek 6 0 7 1.1. Á l t a l á n o s elvek m i n d k é t
1.1. Kiindulási h e l y 6 0 7
betegcsoportra vonatkozóan 705
1.2. A primer tumor terjedésének irányai 6 0 7
2. H o d g k i n - k ó r szövettani típusai 7 0 7
1.3. R e g i o n a l i s m e t a s t a s i s o k 6 0 8
2.1. D e f i n í c i ó 7 0 7
1.4. Szövettani típus 6 0 9
2.2. M a k r o s z k ó p o s m e g j e l e n é s 7 0 7
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést
2.3. Szövettani o s z t á l y o z á s 7 0 7
befolyásoló tényezők 609
3. D i a g n o s z t i k u s t e e n d ő k a H o d g k i n - k ó r -
2. D i a g n o s z t i k a i t e e n d ő k 6 1 2
ban 708
2.1. Diagnosztikai a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s
során 612 3.1. A kezelést m e g e l ő z ő e n v é g z e n d ő
2.2. D i a g n o s z t i k u s a l g o r i t m u s a b e t e g - vizsgálatok 7 0 8
követés során 6 1 3 3.2. A r e m i s s z i ó f o k á n a k m e g á l l a p í t á s a
3. A k e z e l é s általános elvei 6 1 4 a k e z e l é s b e f e j e z é s e után 7 1 0
4. A H o d g k i n - k ó r kezelése 711
3.1. A sebészi b e a v a t k o z á s o k ajánlott
típusai 6 1 4 4.1. A protokoll szerinti kezelés feltételei 711
3.2. A p r i m e r t u m o r és a régiók s u g á r - 4.2. Kezelési a j á n l á s o k s t á d i u m szerint
kezelése 6 1 6 ( 2 0 - 6 0 é v ) 712
3.3. K e m o t e r á p i a 6 1 7 4.3. Á g y ó g y s z e r k o m b i n á c i ó k 7 1 3
4. Primer kezelés 619 4.4. T o v á b b i a k b a n v á l a s z t a n d ó
4.1. U r o t h e l t u m o r o k 6 1 9 gyógyszeres kezelés 716
4.2. A d e n o c a r c i n o m a , l a p h á m r á k 6 2 0 4.5. A g y ó g y s z e r e k d ó z i s á n a k c s ö k k e n t é s e
5. A r e l a p s u s kezelése 621 716
5.1. H ó l y a g t u m o r 621 4.6. A H o d g k i n - k ó r s u g á r k e z e l é s e 7 1 6
5. A n o n - H o d g k i n - l y m p h o m á k 7 2 0
5.2. Áttétek 621
5.1. D e f i n í c i ó 7 2 0
H ú g y c s ő d a g a n a t o k 622 5.2. S z ö v e t t a n i o s z t á l y o z á s 721
1. A l t a l á n o s elvek 6 2 2 5.3. A szövettani típusok j e l l e m e z é s e 7 2 2
1.1. Kiindulási h e l y 6 2 2 5.4. I m m u n h i s z t o k é m i a i é s m o l e k u l á r i s
1.2. A primer tumor terjedésének irányai 623 patológiai d i a g n o s z t i k a 7 2 6
1.3. A regionális m e t a s t a s i s irányai 6 2 3 5.5. „ G r a d i n g " é s biológiai v i s e l k e d é s 7 2 7
1.4. S z ö v e t t a n i típus 6 2 3 6. A n o n - H o d g k i n l y m p n o m á k klinikai
1.5. V á r h a t ó biológiai viselkedést b e - beosztása 7 2 8
folyásoló tényezők 624 7. Diagnosztikai t e e n d ő k a n o n - H o d g k i n -
2 . Diagnosztikai t e e n d ő k 6 2 5 lymphomában 728
2.1. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a k i v i z s g á l á s 8. P r o g n o s z t i k u s t é n y e z ő k 7 2 9
során 625
9. A n o n - H o d g k i n - l y m p h o m á k kezelése 729
2.2. D i a g n o s z t i k a i a l g o r i t m u s a beteg- 9.1. B e t e g e k kiválasztása 7 2 9
k ö v e t é s során 6 2 6
9.2. Á l t a l á n o s elvek 7 3 0
3. A k e z e l é s általános elvei 6 2 6 9.3. Kezelési a j á n l á s o k 7 3 0
3.1. S e b é s z i k e z e l é s 6 2 6 9.4. A g y ó g y s z e r k o m b i n á c i ó k r é s z l e t e z é s e
3.2. A p r i m e r t u m o r és a régiók s u g á r - 733
kezelése 627
9.5. Individuális k e z e l é s 7 4 5
3.3. K e m o t e r á p i a 6 2 8 9.6. C y t o p e n i á k s z u p p o r t í v t e r á p i á j a 7 4 6
4. Primer kezelés 6 2 9 10. A n o n - H o d g k i n - l y m p h o m á k sugár-
4.1. Férfi urethra 6 2 9 kezelése 748
4.2. Női urethra 6 3 0 10.1. A sugárkezelés általános jellemzői 748
5. A r e l a p s u s k e z e l é s e 630 10.2. N é h á n y f o n t o s a b b e x t r a n o d a l i s N H L
A g y d a g a n a t o k 631 kuratív s u g á r k e z e l é s é n e k t e c h n i k á j a
1. Á l t a l á n o s elvek 6 3 3 és dózisa 748
1.1. Kiindulási h e l y 6 3 3 10.3. Palliatív, tüneti irradiatio 7 4 8