leading article Gout dan Hiperurisemia Rudy Hidayat Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakullas Kedokteran Universitas Indonesia RSUPNCM Jakarta a ee manifestasi gout di ber co pat menimbulkan Pore econ Sd ee ee aS Peo ast Sree ee Pendahuluan Hiperurisemia adalah Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darahdiatas normal, Secara biokomiaw akan terjai hiper- saturasi yaitu Kelarutan asa urat di serum yang melewatiambang batasnya. Batasan hiperurisemia secara ideal ya kadar asam urat Giatas 2 standar deviesi hasillaboratorium pada populesi normal"? Nomun secara pragmatis dapat digunakan patokan kadar asam urat >7 mg’ pada lakilaki, dan 36 mg pada perempuan, berdasarkan bberbagai stud epidemdlogi selams ini, Keadaan hiperusisemia akan beresiko timbulnya arthritis gout, nefropati goat, atau batu ginal. Hiperurisemia dapat trjadi bisa terjadialibat peningkatan metabo. lame asam ural (overproduction), perurunan ekskresi asam urat rin (underecreton), atau gabungan keduanya.? Sedangkan gout (pra adalah penyakit yang sering ditemuken, rmerupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisl 4aistal monesodium urat pada jeringan,akibat gangguan metabolism bberupe hiperusisemia. Manifestesi Klinik deposi urat melipul ar thr gout, akumulasi krista di jaringan yang merusak tulang,(o- fas), batu wrat, dan nefropati gout“ Epidemiologi Prevalensi hiperurisemia kira-kira 2.647,% yang bervariasi pada berbagai populasi Sedangkan prevalensi gout juga bervariasi antara 1-15,3%. Pada suatu studi didapathan insidensi gout 4.9% pada kadar asam urat darah >9 mg/dL, 0,5% pada kadar 7-8,9%, dan 0,1% pada kadar <7 mg/dl. Insidensi kumulatif gout mencapai angks 22% sete- Jah tahun, pada kadar asam urat 9 mg/dL." Penyebab Hiperurisemia dan Gout Penyebab hiperurisemia sebagal suatu proses metabolik yang bisa menimbulkan manifestasi gout, dibedakan menjadi penyebab primer pada sebagian besar kasus, penyebab sekunder dan idiopa- tik. Penyebab primer berarti tidak penyakit atau sebab Iain, berbeda dengan kelompok sekunder yang didapatkan adanya peayebab yang Iain, baik genetikr maupun metabolik, Pada 99% kasus gout dar hiper- urisemia dengan penyebab primer, ditemukan Kelainen molekuler yang tidak jelas (undefined) ineskipun diketahai adanya mekanisme Vol. 22, No“, Eis Juni = Agustus 2009 tery gal jaringan, mula dari send, ginjal, jantung , mata dan organ icc eo ay Pera ere eee Cece CS RTE EN Me cu undersecretion pada 80-90% zasus dan overproduction pada 10-20% ka- Sedangkan kelompok hiperurisemia dan gout sekunder, bisa melalui mekenisme overproduction, seperti ganguan metabolism pu- rin pada defisiensi enzim sucese-6-phasphalase atau frctase-I-phospale aldolase. Hal yang sama juga terjadi pada keadaan infark miokard, status epileptikus, penyakit hemolisis kronis, polisitemia, psoris- sis, keganasan mieloproliferatif dan limfoproliferatif, yang mening- kkatkan pemecahan ATP dan asam nukleat dari inti sel. Sedangkan mekaniswe undersecretion bisa ditemukan pada keadaan penyakit ginjal kronik, dehidrasi, diabetes insipidus, peminum alkohol, myxo- dema, hiperparatiroid, Ketoasidosis dan keracunan berilium. Selain itu Juga dapat terjadi pada pemakaian obet seperti diuretik, salisilat dosis rendah, pirazinamid, etambutol dan siklosporin.'=4¢ Hiperurisemia diketahui juga berkaitan dengan adanya berbagal kkeadaan gangguan metabolik seperti diabetes melitus, hipertlgliser- demia, obesitas, sindrom metabolik, den hipotiridism? Dan sebalik- nya hiperurisemia diduga menjadi faktor risiko hipertensi,ateroskle- rosis dan penyakitjantung koraner.# & | Mepicivus Patogenesis Gout Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil Keseimbangan antara produksi dan sekresi. Dan Ketika terjadi ketidakseimbsngan dua proses tersebut maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang mertim: bulkan hipersaturast asam urat yaitu kelarutan asam arat di serum yang telah melewati ambang batasnya, sehingga merangsang tim- bbunan urat dalam bentuk geramnya terutama monosodium urat di berbagai tempat/jaringan.'* Menurunnya kelarutan sodium urat pada femperatur yang iebih rendah seperti pada sendi perifer tan- gan dan kaki, dayat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium lurat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatersofalangen!-1 (MTP-1) derhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pade daerah tersebut ‘Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar sam urat serum, meninggi atau menurun, Pada kadar asamurat yang stabil jarang muncul serangan. Pengobaten dengan allopurinol padaPoe et awalnya juga da- pa menjaivane, Denyebab hiperurisemia Pelt sercngin fgcat sebagai suatu proses Seo aa metabolik yang bisa dapat mencetsskan i i A Fetpuan kegs Menimbulkan manifestasi Gan depusiays x SOUL, dibedakan menjadi eae ap penyebab primer pada ieee sebagian besar kasus, sangprosesinfama- — yenyebab sekunder dan sidongan meng DERYC” 7 bent eegret idiopatik. Penyebab primer espn aera berarti tidak penyakit atau 2g, penting), he sebab lain, berbeda ISajugtenite dengan kelompok sekunder fatlan meat yang didapatkan adanya Yang juga berperan penyebab yang lain, baik nai?" gonetik maupun metabolik. Gambaran Ktinik Gout dan Hiperurisemia Gambaran Klinik dapat berupa:* 1. Hiperurisemia asimptomatik Hiperarisemia asimptomatik adalah keadaan_hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi Klinik ‘gout Fase ini akan berakhir Ketike muncul setangan akut arthri= s gout, atau urolitiasis, dan biesanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia asimptomatik. Terdap:t 10-40% subyek dengan ‘gout mengalami sekali atat lebin serangan kolik renal, sebelurn ladanya serangan arthritis.” 2, Arthritis gout, meliputi 3 stadium: 2.1, Artritis gout akut Serangan pertama biasanya terjadi antara uur 40-60 tahun pada lakilaki, dan sotelah 60 tahun pada perempuan, Onset sebehum 25 talysn. merupakan bentuk tidak lazim arthritis gout, yang mungkin merupakan manilestast adanya yore guan enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan siklosporin. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monosrtikuler dengan predileksi MI?-1 yang biasa disebut podagraGejala yang muneal sangat Khas, yaita radang sen- 4di yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tur tanpa eda gejala apapun, kemudian bangua tidur terasa salt yang hebat dan tidak dapat berja- lan, Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, dsertai Keluhan sistemik berupa demam, meng- Bigil dan mecasa lelah,disertai lekositesis dan peningkatan Iaju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya di. dopatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah beberaps jam bahkan tanpa terapi sekalipun. 4° Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jks tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengerai sendi-sendi yang lain seperti pergelargan tangen kaki jai tangan/kaki, Intut dan siku, atau bahkan beberapa send sekaligus. Serang- ‘an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan yyang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Fake for pencetus serangan akut antara lain trauma tokal, diet ‘tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fs, sess, tindakan ‘operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang mening kathan atau menurunkan asam urat, Diagnosis yang defini tif/gold standerd, yaitu ditermukannya kristal urat (MSU) di cairan sendi atau tofus.> Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College of Rheumatology) tar 1977: A, Ditemukannya Kristal urat di cairan sendl, atau B. Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau C. Terdapat 6 dari 12 kiteria klinis,laboratoris dan radiologis, berikut: ‘Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hart Arthaitis monoartikuler Kemerahan pada sendi Bengkak dan nyeri pada MIP-1 Aruitis unilateral yang melibatkan MTP-1 Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal Kecurigaan adanya tofus Pembengkakan sendi yang asimetris(radtologis) 10. Kista subkortkal tanpa erosi(radiologis) 13}. Kult mikroorganisme negative pada cairan send Yang harus menjadi catatan, adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat darah normal? 22. Stadium interkritikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dima- ra secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, mes: ipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemtkan keistal urat, yang menuunjukkan proses kerusakan sendi Yang terus Derlangsung progrosif. Stadium ini bisa berlangsung bebe- rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjat ke stadium gout Ikconik* 23. Artritis gout kronik = kromik tofaseus gout Stadium int ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, ole- ‘eranon. tendon Achilles dan jari tangan, Tofi sendini tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi irsiamasi di seki- tamye, dan menyebablean destruksi yang, progtesif pada sendi serta menimbullant deformitas. Selain it tof juga se ring pecah dan sult sersbuh, serta terjadi infeksi sekunder, Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik* Pada beberapa studi didapathan data bahwa durasi dari serang- an akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik Derkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada sta- lium ini sering disertai bata saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik® Timbunan tof bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksibeberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring. Pada analisa cairan sendi atau st tof akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti, Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklero- tik dan overlumging edge. Vol. 22, No.2, Edis uni - Agustus 2009Camber 1. Terbentuknya tofi di berbagai tempat (Sumber: www. gout com /tophilshtml cited at May 5" 2009), Cambar 2, Kristal MSU pada cairan sench, dengan mikroskop terpolarisasi (Sumber: www.answer.com/tople/gout ited at May 5” 2008) 3. Penyakit ginjal Sekitar 20-40% penderita gout minimal mengalamai albuminuri sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. Terdapat tiga bentuk ke- laiman ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout! 1. Nefropati urat, yaitu deposisi Kristal urat di interstitial medulla Gan pyramid ginjal, merupakan proses yang kronik, ditandai dengan adanya reaksi sel giat! di sekitarnya 2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada'dukiur kolektivus dan ureter, sehingga me- ‘imbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom lisis tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan limfoma pasca kemoterapi. 3. Nefrolitiasis, yaitu bata ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer. Penatalaksanaan Tujuan eap gout oda Menghentikan serangan akut secepat mungkin 2 Mencegahserangan sat berulang 3. Mencegali Komplikast akibat timbunan Kristal urat di seni, gin- jal atau tempat lain Modalitas yang tersedia untuk terapi gout dan hiperurisemia: L Edukasi Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia (termasuk hipe- rurisemia asimptomatik) mempunyai latar belakang penyebab primer, schingga memerlukan pengendalian kedar asem urat Vol. 22, No), Edis Juni Agustus 2008 jangia panjang, Perla compliance yang baik dari pasion untuk tmencapaifjuanterap datas, dan hal its anya ciapat dengan tedukasi yang balk Pengendallan diet rendah puri juga menjadi bagian tata lsana yang penting* 2. Terapi serangan aku kompres ig, ACTHL Pada Keadaen serangan akut pemierian kompres dingin dapat menibanti mengurangi kelufan nyeri. Sema yang mening fatkan dan menuronkan asam urat hacus dikendalikan, Tidak dlperbolelikan minum alkohol Penggunakan obst penrun asam rst dikindar, ecualisebelumnya sudah mengkorsumsinya se- ‘ara rutin, maka harus diteriskan dan tidak boleh dihentikan! Kolkisin mempunyai efek ant inflamast yang Kuat,namun batas aamanaya sangat sempt, dan sering mentmbelkan efekeamping. Secara tradisional dtu kolKisincigunakan pada serangan.akut arthritis dengan dosis 05-06 mg tap jam perorel samp tejadi tiga hal yaitu Keluhan arthritis membaiky munca! efek samping mal manta, dare atau sudsh mencapat dose maksimal seba- fiyak 10 dosis. Seat ini para ahi lebih mengunjurkan pemberian tip 2-6 jam sehingga tidak menimbulkon banyak efek samping, ddan lebih berhacap pada efekprevensi serangan berikstnya. Pen. berian kolkisin intavena menjadalternatinamun dengan risiko cle samping yang leh besar. Hatichai pada gangguan fongsi sajel JFerapi dengan obat ani inlamasi noresteroid (OAINS) menjadi pilihan ana untuk diberikan pada serangan akut dengan dosis Sang optimal, dengan syamt fungi ginjal yang mast bak Jenis GAINS terasuk yang selektf COND tidal teraia berpengarah terhadap respon Kini, tpl sebaiknya digunalkan yang jenis dens tn onset kefja cepat, dan dengan pertiubangan efek samping- nya Pemakaian Kortkosteroidintrartkuler cukup bermantaat pada arthritis monoarikuler alau yang melibatkan bursa, Sedanghan iortikosteroid 1gan, kolkisin, OAINS, ster- 7 sistemuk da- Sebagian besar kasus gout pat, diguratan : _ ferotama pada dan hiperurisemia (termasuk gangguan . Seo apy furest ginal, hiperurisemia asimptomatik) Plies - lengan oll mempunyai latar belakang _ sindan OAINS Dosis steroi penyebab primer, sehingga yang diperiu- kan’ sesuai de angan prednisone 20-60 'mg_per- hari® Adieno- carticotropic memerlukan pengendalian kadar asam urat jangka panjang. Perlu compliance (acts) inj yang baik dari pasien untuk dapat menges mencapai tujuan terapi di Sis patnpem atas, dan halituhanya — %op",eegame didapat dengan edukasi ‘ime istme yang baik. Pengendalian diet wee rendah purin juga menjadi perarsenl bagian tata laksana yang penting. dase inhibitors, urikosurik agent 3 | Mev