2019/3/11

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家庭・老年・リハ・内科ジャーナル収集
「 RSSを活用して効率よく，
EBM学習会in手稲渓仁会 2019年3月9日 そして楽しく情報を収集・整理する」

日常の疑問を手軽に調べて患者を幸せにする
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勤医協札幌病院 内科・総合診療科科⾧

佐藤健太
dr.kenta.sato@gmail.com

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東京慈恵会医科大学 JPCA地方会
「プライマリケアのための臨床研究者育成プログラム」
Jikei Clinical Research Program for Primary-care
地域の社会経済的背景分析
GPMECで研修したら出来ますか？ 今回の目標

答えは、 「No !!」です

卒業生で、「Yes！」と言える人は、残念ながら少ない
大切な患者さんの幸せのために、
中小病院一般内科病床での栄養評価「MNA-SF」と 全日本民医連 若手総合医 ２０１２・２０１３年度のGPMEC専攻医の模擬試験の成績 短時間で楽しくEBMに取り組めるようになる
臨床転帰についてのコホート研究→優秀賞！ 臨床研究チーム ・高得点→高齢者/在宅、精神、小児 （70点以上）
・中間点→日常病、患者教育、女性、緩和ケア （60点台）
・低得点→EBM （30点台）
（EBM学習企画の講師経験有無で有意差なし）

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EBMの5つのステップ
第一部 エビデンスの見つけ方 学問的な疑問 Background questions
１．ナゾをクエスチョンへ 疾患や症状に関する一般的な知識
教科書や耳学問で「すぐに埋める」
Step1 問題の定式化
臨床疑問コンテスト 15分 Step2 情報収集 臨床的な疑問 Foreground questions
PICOブラッシュアップ 20分 Step3 情報の批判的吟味
目の前の患者についてのリアルな問題
Step4 患者への適用 情報源を「調べる」か、カンファで「考える」
Step5 振り返り

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臨床現場における疑問 総合診療では答えのない問題が多い グループワーク① ５分

Foreground questions 用意してきた疑問から ひとつだけ選ぶ
単純 一対一で対応 情報検索
Simple 大腸菌→尿路感染症 コンサルト １．Foreground questionである
学問的な疑問 実在の患者の問題である（一般論ではない）
複合 単純の足し算 医師間カンファ
Background questions 膵炎＋DKA＋AKI
Complicated ２．答えのありそうな問題である
複雑 単純・複合の掛け算 他職種カンファ 単純～複合レベルか（複雑・混沌ではない）
臨床経験
Complex DM教育で鬱と喫煙悪化 ＋事後振り返り
３．有意義そうである
混沌 ブラックボックス 院所・地域連携 誰かが幸せになれそうか（自己満足ではない）
学生 研修医 ベテランの臨床家 インスリン導入で息子が自殺 ＋Watchful waiting
Chaotic
The SPELL 資料集－EBMミニレクチャースライド 「あなたの疑問をまとめよう」 ※今回は、薬物療法による治療・予防効果に限定
https://www.slideshare.net/enango/pico-questions20030608-29575030

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第一部 エビデンスの見つけ方
P P
中年男性の
どんな患者が
atient atient 高血圧患者が
１．ナゾをクエスチョンへ

臨床疑問コンテスト 15分
Intervention
ある治療／検査をするのは
I
ntervention
降圧剤を服用するのは

C C
別の治療／検査をする 降圧剤を服用しない
PICOブラッシュアップ 20分 ompariso のと比べて ompariso のと比べて
n n

O O
脳卒中の発生率が
どうなるか
utcome utcome 回避できるか

13 14 15

PICOが１つの文章になるように組む グループワーク② １０分

P atient
効果に影響すると考えられる要因を
すべて含める。患者を主語にする。
真のアウトカム
• 患者さん自身の命や生活に直結する P （
？？？な
）の患者が

I
（測定な困難な可能性がある）
I
（ ）による
新たな／効果を知りたい
ntervention 介入を開始することは
医療行為
代用アウトカム
C ompariso
n
これまで行っていた／標準的な
医療行為
• 患者さんに直結しない
（測定が容易なため、よく用いられる） C 介入しない場合と比較して

O utcome なるべく具体的に、
患者にとっての真のアウトカムを意識
O ？？？
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第一部 エビデンスの見つけ方 エビデンスレベルのピラミッド SR/RCTは実臨床に当てはめにくい

試験環境下での理想的な結果（Efficacy）
２．手抜きの作法 臨床統計学的な厳密性 厳格な除外基準（若年、認知症なし、合併症なし）
統計学的な間違いの少なさ
手厚いフォローアップ（電話かけ、採血、報奨金）

RCT至上主義 からの脱却 臨床的な有用性 大規模コホート、クラスターRCTは面白い

ピラミッド から ヒエラルキー 不確かさに注意すれば
臨床には当てはめやすい
現実世界での本来の効果（Effectiveness）
リアルワールド研究、市販後調査
Translational 2 research（T2 research）
科学的な厳密性 Comparative Effectiveness research（CER）
臨床的には論外
エビデンスとはなにか？～エビデンスに基づいた動物医療 http://www.dogactually.net/blog/2014/09/1-27.html

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Best Available Evidence

情報源のヒエラルキー ヒエラルキーが低い情報源
System 電カルの自動計算、推奨提示 簡単に入手できる
佐藤のCHADS-VAScやBODE/GOLD分類、
電カルの決断支援 得られる情報の数が膨大
知りたい疑問の種類 適切な研究デザイン 胃癌リスク計算テンプレートなど

（ピラミッドのレベル） Summaries UpToDate, Dynamed 選んだ情報の吟味が難しい

サマリー PIER(ACP), Clinical Evidence(BMJ)
治療・予防の効果 ランダム化比較試験（２）
ヒエラルキーが高い情報源
ランダム化比較試験（２） Synopses of syntheses ACP Journal Club（ACP）
治療・予防の害 統合体のまとめ Evidence – Based Medicine（BMJ） アクセス料が高価
コホート研究・症例対照研究（４）
病因 コホート研究・症例対照研究（４） Syntheses Cochrane Library 重複する情報や質の低い情報は削除済
統合体 ACP JournalWise, EvidenceUpdates(BMJ)
頻度・診断 横断研究（５） エキスパートが吟味し、推奨もまとめてくれている
ACP JournalWise, EvidenceUpdates(BMJ)
Synopses of Studies
エビデンスのない世界 エキスパートオピニオン（６） 研究のまとめ Journal Watch（NEJM） 高ヒエラルキーのアクセス権ゲットが最優先！
指導医の思い込みやルーティンでなく
（札病病棟の患者対応） Studies PubMed, Google scholar
深い経験と洞察に基づいた知見
各研究
そこで解決しないときに、１つずつ下っていく
2019/03/11 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital
内科診療 ストロング・エビデンス p2-9 「Evidence Based Medicineの実践方法」

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第二部 エビデンスの使い方 新薬承認RCTの効果と害 SGLT2、期待のエビデンスは！？

３．トリックを見抜く 承認前RCTでは、効果の一部しか見えない • SGLT2阻害薬が発売されてから約1カ月の間に
重篤な副作用報告が相次いで報告されている
症例数が少なく、稀な副作用が検出できない
• 低血糖２４例（４例は重症低血糖）
代表的なトリック 市販後調査≒大規模コホートで見えてくる • ケトアシドーシス １例
• 脳梗塞３例（２例は重篤）
型が身につくシート 新薬に飛びつかない理由の一つ
• 全身性皮疹７例（６例は重篤）
• 全身紅斑あるいは紅斑性皮疹４例（うち３例が重篤）

日本糖尿病学会ホームページ
「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」から
http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?page=article&storyid=48

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効果水増し 複合アウトカム 不正の温床？ PROBE法 RCTもどき？ Propensity score

• RCTで有意差を出すには、多くのイベントが必要 手術や運動療法など、盲検化できない治療のRCT
RCTで検索して引っかかる（C）
• 人と時間とお金がかかるので節約したい Prospective 前向き
– よりハイリスクな患者層で研究する でも実際は観察研究（B）
– アウトカムを複数設定して足し合わせる Randomized ランダム化
Open labeled 治療内容はオープン
• EMPA-REG OUTCOME
Blinded Endpoints 治療効果は盲検化 同じテーマの研究で比較すると
• 7000人に対するRCTで、3.1年間観察
プライマリ＝心血管死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合は減少 PSのほうが
その他＝心血管死亡は減少＜非致死的心筋梗塞・脳卒中は減らず、心不全入院が減少
つまり、心不全死が減った（利尿薬）のかも？ 複合アウトカムに「介入行為」は入れない！ 「治療効果が大きくなる」
全死亡＋致死的MI・Stroke＋PCI＋心不全入院 • 敗血症領域
例：JIKEI HEART STUDY • 急性冠症候群
http://rockymuku.sakura.ne.jp/zyunnkannkinaika/JIKEI%20HEART%20STUDY%20to%20PROBEhou.pdf
• 集中治療領域全体

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論文を読む！と決めたら定型的に 第二部 エビデンスの使い方

独学で適切に読むことは不可能
チェック項目が多い
４．全ては患者のために 適用 apply
ある規則・方法を
他動詞
項目の意味も不明 物事にあてはめて使うこと
項目の評価方法も奥が深すぎる

エビデンス“にも”基づく医療
臨床への適応は、豊富な臨床経験と
深いBackground知識が前提 家庭医だからこそEBM
The SPELL
資料集－はじめてシート
http://spell.umin.jp/EBM_materials_BTS.html
適応 adjust
adapt
自動詞

ある条件・状況に合致すること
環境に順応すること

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EBM
臨床判断の4つの軸
臨
患者 床
判
Step1:PICO
≒

Step4:
患者への適用

・・ 断
エビデンスにも エビデンス
基づく医療
Step2:情報検索
Step3:批判的吟味
Haynes RB, BMJ 2002;324:1350

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目指すアウトカム
エビデンス 患者の病状・周囲の状況
患者の病状
エビデンス エフェクト
周囲の状況
アウトカム × サイズ
1. 患者にとっての効果はどうなるか?

・真のアウトカム(5D)
2. 患者はこれまでどんな治療を
医療者の 患者の選好 Death 死亡
Disease 疾患
・2値変数(Yes/No)
〇%減る →RR、NNTなど
受けてきたか?
臨床経験 と行動 Discomfort 不快
Disability 能力障害
3. 患者はその治療や検査を行うこと
Dissatisfaction 不満足 ・連続変数(ﾃﾞｰﾀ,ｽｺｱ)
〇点の差 →MD(平均差) ができるか?
臨床判断 ・代用のアウトカム SMD(標準化平均差)
血圧、HbA1c、LDL

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患者の選好と行動 医療者の経験・価値観 参考資料集

1.解釈・希望・期待・感情 1.卒年 ・内科診療 ストロング・エビデンス by谷口俊文

2.病い体験 2.所属科 ・EBMと生涯学習の広場 The SPELL by南郷栄秀
3.趣味・嗜好 3.これまでの臨床経験 ・論文をあるきながら読む方法 by名郷直樹
4.大切にしていること 4.その検査・治療の経験 ・あなたは何が分からなくて何を知りたいのか？
5.ライフレビュー 医療職の絶対基本としてのEBM/疫学/統計学 by守屋章成
①やってよかった ・健康問題の複雑性と生涯教育 by藤沼康樹事務所（仮）
②やらなきゃよかった
患者中心の医療 ③実は初めて…

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