1

เอกสารประกอบการสัมมนาวิชาเภสัชบาบัดประยุกต์ 3
ปฏิบัติการ เภสัชกรรมอายุรศาสตร์ แหล่งฝึกปฏิบัติการ โรงพยาบาลพะเยา
โดย นางสาวณัฐชานันท์ ศิริวรรณางกูล รหัสนิสิต 51232493 ลาดับที่ 2

Patient profile
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 64 ปี ส่วนสูง 160 เซนติเมตร น้้าหนัก 55 กิโลกรัม BMI 20.312 kg/m2 สิทธิ์การรักษา บัตรสุขภาพ
(ผู้สูงอายุ)
เข้ารับการรักษาวันที่ 5 กันยายน 2557
CC: มีอาการใจสั่น เจ็บอก จุกแน่นใต้ลิ้นปี่มากขึ้น
HPI: ปฏิเสธการมีไข้ ปฏิเสธการอดนอน
1 วันก่อนมา จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ใจสั่น
1 เดือนก่อน มีอาการใจสั่น
PMH: ปี พ.ศ. ไม่ระบุ ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคความดันโลหิตสูง (Hypertension: HTN)
SH: ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา มีอาชีพท้านา
FH: ไม่มีข้อมูล
All: ปฏิเสธการแพ้ยา (NKDA)
MED PTA: Atenolol (50 mg) 1 tablet PO OD PC
PE: V/S(แรกรับ): T 36.4 °C, RR 20 time/min, BP 115-123/81-86 mmHg, PR 102-105 bpms, HR 100-110 bpms
General: รู้สึกตัวดี อ่อนเพลีย จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ใจสั่น No N/V, E4V5M6
HEENT: -
Heart: irregular, tachycardia, functional class II, TEE normol
Lung: clear
Abd: -
Ms/ext: -
Other: -
Lab:

139 108.8 12 12.3

10,600 248,000
3.6 23.1 0.65 39.6
RBC=5.47, MCV=72.4, MCH=22.4, MCHC=31.0, NE%=67.0, LY%=19.0, EO%=4.0, MO%=9.0, BA%=1.0
CPK=49.6, CKMB=18
Other: -
Urine analysis: -
Impression or Diagnosis: -Atrial Fibrillation (AF) with Rapid Ventricular Response (RVR)
-Unstable Angina (UA) หรือ Non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)
การรักษาแรกรับ (Med):
1. Aspirin (300 mg) 1 tablet PO OD pc 5. Enoxaparin (60 mg) inj q12 hr
2. Clopidogrel (Plavix 75 mg) 4 tablet PO stat 6. Nitroglycerin inj
3. Simvastatin (40 mg) 1 tablet PO hs 7. Paracetamol syrup (500 mg) prn q4-6 hr
4. Atenolol (50 mg) 1 tablet PO OD pc 8. Alprazolam (Xanac 0.5 mg) 1 tablet hs
 2

ตารางที่ 1 สัญญาณชีพ (vital sign)

Data
รายการ ค่าปกติ
5/9/57 6/9/57 7/9/57 8/9/57
Body weight (kg) < 37 36-36.6 - - -
BP (mmHg) <120 /<80 118-123/63-86 97-128/68-94 102-134/68-99 104-128/71-111
PR (bpm) 60-100 94-110 58-118 78-120 74-120
RR (bpm) 10-20 20 18-20 18-20 18-20

ตารางที่ 2 Intake and output balance

Data
รายการ ค่าปกติ
5/9/57 6/9/57 7/9/57 8/9/57
Intake (mL) - 890 1360 1400 -
output (mL) - 300 700 1000 -

ตารางที่ 3 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab)

Data
ผลทางห้องปฏิบัติการ ค่าปกติ
5/9/57 6/9/57 7/9/57 8/9/57
ผลตรวจระดับนาตาล
Glucose (mg/dl) 70-110 - 87 - -
ผลตรวจโลหิตวิทยา
WBC (cells/µL) 4,800-10,800 10,600 - - -
RBC (cells/µL) 4.2-5.4 5.47  - - -
Hb (g/dl) 11.6-16.3 12.3 - - -
Hct (%) 36-47 39.6 - - -
HCV (fL) 82-96 72.4  - - -
MCH (pg) 26-32 22.4  - - -
MCHC (g/dl) 30-36 31.0 - - -
RDW (%) 12.2-14.7 15.3  - - -
Platelet count (cells/µL) 130-400x103 248,000 - - -
Neutrophil (%) 43-65 67.0  - - -
Lymphocyte (%) 20-45 19.0  - - -
Monocyte (%) 1-3 4.0  - - -
Basophil (%) 5-10 9.0 - - -
Eosiniphil (%) 0.1-1.7 1.0 - - -
Micro 1+
Hypochromic 1+
Target Few.
ผลตรวจการทางานของไต
Scr (mg/dl) 0.7-1.1 0.65  - - -
BUN (mg/dl) 8-20 12 - - -
 3

Data
ผลทางห้องปฏิบัติการ ค่าปกติ
5/9/57 6/9/57 7/9/57 8/9/57
Serum chemistry
Na (mmol/l) 136-146 139 - - -
K (mmol/l) 3.6-5.1 3.6 - - -
Cl (mmol/l) 98-106 108.8  - - -
CO2 (mmol/l) 21-32 23.1 - - -
ผลตรวจกล้ามเนือหัวใจ
CPK (U/L) <145 49.6 - - -
CKMB (U/L) 0-24 18.0 - - -
ผลตรวจระดับไขมัน
Cholesterol (mg/dl) <200 - - - 118
Triglyceride (mg/dl) <150 - - - 83
HDL (mg/dl) 40-60 - - - 27
LDL (mg/dl) <100 - - - 79
อื่นๆ
FT3 2.3-3.9 - - - -
FT4 0.61-1.12 - - - -
TSH 0.34-5.6 - - - -

ตารางที่ 4 รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล
Date
รายการ
5/9/57 6/9/57 7/9/57 8/9/57
Order for one day:
Aspirin (300 mg) 1 tablet PO OD pc stat 
Clopidogrel (Plavix 75 mg) 4 tablet PO stat 
Simvastatin (40 mg) 1 tablet PO hs stat 
Atenolol (50 mg) tablet PO OD pc stat 
Enoxaparin (60 mg) inj q12 hr stat 
Nitroglycerin inj 
Paracetamol syrup (500 mg) prn q4-6 hr 
Alprazolam (Xanac 0.5 mg) 1 tablet hs  
Amiodarone (Cordarone 50mg/ml) inj 150
mg IV drip in 20 mim then 600 mg in D5W 
500 mg drip in hr
Omeprazole (Losec 40 mg) IV stat 
Order for continuation:
Atenolol (50 mg) tablet PO OD pc  off
Atenolol (50 mg) tablet PO bid pc   
Omeprazole (20 mg) 1 cap bid ac  
 4

ตารางที่ 4 รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล (ต่อ)

Date
รายการ
5/9/57 6/9/57 7/9/57 8/9/57
Order for continuation(ต่อ):
Simethicone tablets (air-X) 1 tablet tid pc  
Verapamil SR (240 mg) 1 tablet PO OD pc 

Hospital cause
วันที่ 5 กันยายน 2557
ผู้ป่วยมาด้วยอาการใจสั่น เจ็บอก จุกแน่นใต้ลิ้นปี่มากขึ้น ปฏิเสธการมีไข้ ปฏิเสธการอดนอน 1 วันก่อนมา
โรงพยาบาล มีอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ และใจสั่น 1 เดือนก่อน มีอาการใจสั่น มีประวัตไิ ด้รับการวินิจฉัยเป็นโรคความดันโลหิต
สูง (Hypertension: HTN) ผู้ป่วยมียาที่ต้องรับประทานเป็นประจ้าคือ Atenolol (50 mg) ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลัง
อาหาร ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา มีอาชีพท้านา ปฏิเสธการแพ้ยา
แพทย์ให้ admit แผนกอายุกรรมหญิง ส่งตรวจ CBC, Electrolyte, BUN, CK, CKMB, FT3, FT4, TSH, lipid
profile, Bed rest
V/S(แรกรับ): T 36.4 °C, RR 20 time/min, BP 115-123/81-86 mmHg, PR 102-105 bpms, HR 100-110 bpms
General: รู้สึกตัวดี อ่อนเพลีย จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ใจสั่น No N/V, E4V5M6
Heart: irregular, tachycardia, functional class II, TEE normol
Lung: clear
Lab:

139 108.8 12 12.3

10,600 248,000
3.6 23.1 0.65 39.6
RBC=5.47, MCV=72.4, MCH=22.4, MCHC=31.0, NE%=67.0, LY%=19.0, EO%=4.0, MO%=9.0, BA%=1.0
CPK=49.6, CKMB=18
แพทย์วินิจฉัย: -Atrial Fibrillation (AF) with Rapid Ventricular Response (RVR)
-Unstable Angina (UA) หรือ Non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)
การรักษาแรกรับ (Med):
1. Aspirin (300 mg) 1 tablet PO OD pc
2. Clopidogrel (Plavix 75 mg) 4 tablet PO stat
3. Simvastatin (40 mg) 1 tablet PO hs
4. Atenolol (50 mg) 1 tablet PO OD pc
5. Enoxaparin (60 mg) inj q12 hr
6. Nitroglycerin inj
7. Paracetamol syrup (500 mg) prn q4-6 hr
8. Alprazolam (Xanac 0.5 mg) 1 tablet hs
 5

ผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของหัวใจ(HR) 80-90 bpms แพทย์สั่งจ่ายยา Amiodarone (Cordarone 50 mg/ml) inj

150 mg IV drip in 20 min จากนั้นให้อีก 600 mg ใน D5W 500 mg drip in hr หยุดยา Nitroglycerin inj และให้
0.9% NaCl 1,000 ml IV rate 30 ml/hr ตรวจ DTX พร้อมมื้ออาหาร และก่อนนอน Keep 80-180 mg% และให้
รับประทานยารักษาโรคความดันโลหิตสูง(โรคประจ้าตัว) ตามเดิมที่เคยได้รับก่อนหน้านี้ คือ Atenolol (50 mg) 1 tablet PO
OD pc และก่อนนอนได้รับยา Alprazolam (Xanac 0.5 mg) 1 tablet hs เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการนอนไม่หลับ

วันที่ 6 กันยายน 2557

V/S: BP 97-128/68-94 mmHg, RR 18-20 beats/min, PR 58-118 bpms, HR ≈ 90 bpms
แพทย์วินิจฉัย: -Atrial Fibrillation (AF) rate≈90
-Non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)
มีการเปลี่ยนแปลง 0.9% NaCl 1,000 ml IV rate 30 ml/hr เป็น 0.9% NaCl 1,000 ml IV rate 60 ml/hr
ตรวจ DTX premeal, hs วางแผนตรวจ ECG ผู้ป่วยได้รับการเปลี่ยนแปลงยาที่รักษาโรคประจ้าตัวจาก Atenolol (50 mg)
ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เปลี่ยนเป็น Atenolol (50 mg) ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร และก่อน
นอนได้รับยา Alprazolam (0.5 mg) 1 tablet เนื่องจากมีอาการนอนไม่หลับ

วันที่ 7 กันยายน 2557

มีอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ สัญญาณชีพปกติ
V/S: BP 102-134/68-99 mmHg, RR 18-20 beats/min, PR 78-120 bpms
แพทย์วินิจฉัย: -Dyspepsia
-Acute coronary syndrome (ACS)
ส่งตรวจ ECG 12-Lead สารน้้าที่ให้ทาง IV ครบหมดตามค้าสั่งแพทย์ จึง off IV ออก และเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการ
จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ แพทย์จึงสั่ งจ่าย Omeprazole (Losec 40 mg) IV stat หลังจากนั้นสั่งจ่ายยา Omeprazole (20 mg) 1
cap bid ac, Simethicone tablets (air-X) 1 tablet tid pc และตรวจติดตามอาการ จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ผู้ป่วยได้รับยาที่
รักษาโรคประจ้าตัว คือ Atenolol (50 mg) ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารตามเดิม

วันที่ 8 กันยายน 2557

ไม่มีอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีอาการบวม ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
V/S: BP 104-128/71-111 mmHg, RR 18-20 beats/min, PR 74-120 bpms
แพทย์พิจารณาเพิ่มยา Verapamil SR (240 mg) 1 tablet PO OD pc ให้แก่ผู้ป่วยเพิ่มเติม และให้ผู้ป่วย
รับประทานยา Omeprazole (20 mg) 1 cap bid ac, Simethicone tablets (air-X) 1 tablet tid pc เพื่อรักษาอาการจุก
แน่นใต้ลิ้นปี่เป็นวันที่ 2 ร่วมกับ ได้รับยาที่รักษาโรคประจ้าตัว คือ Atenolol (50 mg) ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลัง
อาหาร ตามเดิม

Problem lists
1. Atrial Fibrillation (AF) with Rapid Ventricular Response (RVR) with Hypertension
2. Acute Coronary Syndrome: Unstable Angina (UA)
3. Dyspepsia