RINCIAN BIAYA PERAWATAN RAWAT JALAN BPJS

No. RM : 59,31,00 Poli : Penyakit Dalam

Nama Pasien : Tn. Andri Dokter : H. Cecep SI, SpPD. FINASIM
Umur : 65 Th, Asisten : Andi Putra Amd.Kep
Alamat : Bandar Aceh Kelas BPJS : 3

PERINCIAN
A. Tarif Ina CBGS 538,400
1 Jasa Dokter = Rp 30,000
* jasa baca usg 1 Lembar = Rp -
* jasa baca ekg 1 Lembar = Rp -
2 Jasa Asisten = Rp 2,500
3 Pendaftaran = Rp 2,000
4 Administrasi = Rp 2,000
5 Biaya Opeasional RS = Rp 5,000
6 Biaya Px. Labratorium = Rp -
7 Biaya Px. Rdiologi = Rp -
8 Biaya Obat = Rp -
9 Bhp
* bhp usg ( Rp 17.518 ) = Rp -
* bhp ekg ( Rp 7.228 ) = Rp -
* bhp gv ( Rp 21.542 ) = Rp -
* bhp businasi ( Rp 17.317 ) = Rp -
* bhp pasang kateter ( Rp 48.748 ) = Rp -
* bhp uff kateter ( Rp 135.132 ) = Rp -
10 Atk = Rp 7,334
11 Keuntungan RS = Rp 489,566

Catatan :
Berkas SEP ada

Bandar Jaya, 12-Mar-2019

Penanggung Jawab Pasien Kasir RSU.MITRA MULIA HUSADA

Tn. X Tamar Septiyani

 RINCIAN BIAYA PERAWATAN RAWAT JALAN BPJS
No. RM : 59,31,00 Poli : Penyakit Dalam
Nama Pasien : Tn. Andri Dokter : H. Cecep SI, SpPD. FINASIM
Umur : 65 Th, L Asisten : Andi Putra Amd.Kep
Alamat : Bandar Aceh Kelas BPJS : 3

PERINCIAN
A. Tarif Ina CBGS 538,000
1 Jasa Dokter = Rp 30,000
* jasa baca usg 1 Lembar = Rp -
* jasa baca ekg 1 Lembar = Rp -
2 Jasa Asisten = Rp 2,500
3 Pendaftaran = Rp 2,000
4 Administrasi = Rp 2,000
5 Biaya Opeasional RS = Rp 5,000
6 Biaya Px. Labratorium = Rp -
7 Biaya Px. Rdiologi = Rp -
8 Biaya Obat = Rp -
9 Bhp
* bhp usg ( Rp 17.518 ) = Rp -
* bhp ekg ( Rp 7.228 ) = Rp -
* bhp gv ( Rp 21.542 ) = Rp -
* bhp businasi ( Rp 17.317 ) = Rp -
* bhp pasang kateter ( Rp 48.748 ) = Rp -
* bhp uff kateter ( Rp 13.512 ) = Rp -
10 Atk = Rp 7,334
11 Keuntungan RS = Rp 489,166

Catatan : CONTOH !!!

berkas SEP ada

Bandar Jaya, 12-Mar-2019

Penanggung Jawab Pasien Kasir RSU.MITRA MULIA HUSADA

Tn. X Tamar Septiyani

RINCIAN BIAYA PERAWATAN RAWAT JALAN BPJS

No. RM : 59,31,00 Poli : Penyakit Dalam
Nama Pasien : Tn. Andri Dokter : H. Cecep SI, SpPD. FINASIM
Tgl Lahir : 65 Th, L Asisten : Andi Putra Amd.Kep
Alamat : Bandar Aceh Kelas BPJS : 3

PERINCIAN
A. Tarif Ina CBGS -
1 Jasa Dokter = Rp -
* jasa baca usg 1 Lembar = Rp -
* jasa baca ekg 1 Lembar = Rp -
2 Jasa Asisten = Rp -
3 Pendaftaran = Rp -
4 Administrasi = Rp -
5 Biaya Opeasional RS = Rp -
6 Biaya Px. Labratorium = Rp -
7 Biaya Px. Rdiologi = Rp -
8 Biaya Obat = Rp -
9 Bhp
* bhp usg ( Rp 17.518 ) = Rp -
 * bhp ekg ( Rp 7.228 ) = Rp -
* bhp gv ( Rp 21.542 ) = Rp -
* bhp businasi ( Rp 17.317 ) = Rp -
* bhp pasang kateter ( Rp 48.748 ) = Rp -
* bhp uff kateter ( Rp 135.132 ) = Rp -
10 Atk = Rp -
11 Keuntungan RS = Rp -

Catatan : CONTOH !!!

berkas SEP ada

Bandar Jaya, 12-Mar-2019

Penanggung Jawab Pasien Kasir RSU.MITRA MULIA HUSADA

Tn. X Tamar Septiyani

PERINCIAN TARIF RAWAT JALAN PASIEN BPJS
RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
NO KETERANGAN
1 KONTROL ULANG BIASA * TARIF INACBGIS Rp 186,700
* JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 2,500
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* ATK Rp 7,334
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 137,866

2 KONTROL ULANG DENGAN * TARIF INACBGIS Rp 298,200

USG GRAVID UTERUS * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA BACA USG Rp 40,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 2,500
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* BHP USG Rp 17,518
* ATK Rp 7,334
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 191,848

3 KONTROL ULANG DENGAN * TARIF INACBGIS Rp 538,400

USG ABDOMEN * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA BACA USG Rp 40,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 2,500
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* BHP USG Rp 17,518
* ATK Rp 7,334
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 432,048

4 KONTROL ULANG DENGAN * TARIF INACBGIS Rp 538,400

USG THORAX * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA BACA USG Rp 40,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 2,500
* JASA KASIR Rp 2,000
 * JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* BHP USG Rp 17,518
* ATK Rp 7,334
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 432,048

5 KONTROL ULANG DENGAN * TARIF INACBGIS Rp 538,400

USG URINARY SYSTEM * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA BACA USG Rp 40,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 2,500
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* BHP USG Rp 17,518
* ATK Rp 7,334
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 432,048

6 KONTROL ULANG DENGAN * TARIF INACBGIS Rp 316,900

USG HATI * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA BACA USG Rp 40,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 2,500
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* BHP USG Rp 17,518
* ATK Rp 7,334
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 210,548

7 KONTROL ULANG DENGAN * TARIF INACBGIS Rp 180,300

GV * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 8,000
* JASA KASIR Rp 2,000
* ATK Rp 7,334
* BHP GV :
2 PASANG HANDSCOON Rp 2,712
2 PCS MASKER Rp 2,000
10 LEMBAR KASA Rp 6,810
250 ML CAIRAN NACL Rp 10,000 TOTAL BHP
10 CM PLESTER Rp 20 Rp 21,542
 * BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 106,424

8 KONTROL ULANG BEDAH * TARIF INACBGIS Rp 338,100

DENGAN BUSINASI * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 12,000
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* ATK Rp 7,334
* BHP BUSINASI :
2 PASANG HANDSCOON Rp 2,712
2 PCS MASKER Rp 2,000
10 LEMBAR KASA Rp 6,810
GEL Rp 795 TOTAL BHP
LIDOKAIN Rp 5,000 Rp 17,317
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 262,449

9 KONTROL ULANG BEDAH * TARIF INACBGIS Rp 338,100

DENGAN PASANG KATETER * JASA DOKTER Rp 30,000
* JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 12,000
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* ATK Rp 7,334
* BHP PASANG CATETER : Rp -
2 PASANG HANDSCOON Rp 2,712
2 PCS MASKER Rp 2,000
LIDOCAIN Rp 5,000
GEL Rp 795
10 LEMBAR KASA Rp 6,810
CATETER Rp 7,951
URINE BAG Rp 9,680
SPUIT 10 CC Rp 8,800 TOTAL BHP
AQUA BIDES Rp 5,000 Rp 48,748
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 231,018

10 KONTROL ULANG BEDAH * TARIF INACBGIS Rp 180,300

DENGAN UP KATETER * JASA DOKTER Rp 30,000
 * JASA ASISSTEN RAWAT JALAN Rp 12,000
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* ATK Rp 7,334
* BHP UP CATETER :
2 PASANG HANDSCOON Rp 2,712
2 PCS MASKER Rp 2,000 TOTAL BHP
SPUIT 10 CC Rp 8,800 Rp 13,512
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* BIAYA PENUNJANG Rp -
* BIAYA OBAT Rp -
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 108,454

11 TINDAKAN FISIOTHERAPI * TARIF INACBGIS Rp 107,800

* JASA FISIOGRAFER Rp 5,000
* JASA KASIR Rp 2,000
* JASA PENDAFTARAN Rp 2,000
* BHP FISIOTHERAPHY Rp 2,525
* ATK Rp 7,334
* BIAYA OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rp 5,000
* KEUNTUNGAN RUMAH SAKIT Rp -
* SISA Rp 83,941
LAPORAN REKAPAN PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN BPJS
JALAN ADA TIDAK INACBGS DOKTER
10 3-Dec NY.MUJIAH TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
19 3-Dec TN.NANANG TIDAK RPB Rp 186,700 Rp 30,000
23 3-Dec TN.RJ.ASLI TIDAK RPB Rp 186,700 Rp 30,000
26 4-Dec NY.PARIYATI TIDAK RPB Rp 186,700 Rp 30,000
41 4-Dec NY.SITI ROWASA TIDAK OBG Rp 186,700 Rp 30,000
66 6-Dec NY.PAERAH TIDAK UGD Rp 30,000
76 11-Dec NY.EKA YULINDA TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
77 11-Dec TN.SUSILO TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
78 11-Dec SDR.KOMANG WIYASTRA TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
97 11-Dec NY.LIA SARI TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
105 11-Dec NY.NUR AMANAH TIDAK OBG Rp 298,200 Rp 30,000
110 11-Dec TN.IBRAHIM TIDAK RPB Rp 186,700 Rp 30,000
114 12-Dec TN.SUGIONO TIDAK RPD Rp 538,400 Rp 30,000
122 12-Dec NY.MARNA TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
136 13-Dec NY.KARYANI TIDAK OBG Rp 298,200 Rp 30,000
147 14-Dec TN.SONO TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
170 19-Dec NY.II ROSITA TIDAK RPB Rp 30,000
187 19-Dec NY.PAERAH TIDAK RPD Rp 30,000
192 20-Dec AN.ILHAM RIFA'I TIDAK RPB Rp 186,700 Rp 30,000
232 26-Dec TN.INDRA WAHYUDI TIDAK UGD Rp 30,000
239 27-Dec NY.MITA ASTRANI TIDAK OBG Rp 298,200 Rp 30,000
259 27-Dec NN.DEWI MARYANI TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
265 28-Dec AN.AZRIL NAUFAL TIDAK RPA Rp 186,700 Rp 30,000
271 28-Dec TN.HASAN BASTARI TIDAK RPD Rp 30,000
272 28-Dec TN.BASORI TIDAK RPD Rp 186,700 Rp 30,000
284 31-Dec TN.MUHADI TIDAK UGD Rp 30,000
BACA USG BACA EKG POLI GIGI POLI SARAF UGD POLI ANAK POLI OBG POLI DLM
Rp 2,500

Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 30,000 Rp 2,500

Rp 30,000 Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 30,000 Rp 2,500
Rp 2,500

Rp 2,500

Rp 2,500
Rp 30,000 Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
2500
 POLI BEDAH ADM TARAN ONAL RS OBAT RADIOLOGI TORIUM
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 54,450
Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 23,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 18,000
Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 22,850
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 18,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 5,000
 USG EKG GV BUSINASI CATETER CATETER ATK RS
Rp 7,334 Rp 83,416
Rp 7,334 Rp 132,366
Rp 7,334 Rp 132,366
Rp 21,542 Rp 7,334 Rp 110,824
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp (48,834)
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp 114,866
Rp 17,518 Rp 7,334 Rp 183,848
Rp 7,334 Rp 132,366
Rp 17,518 Rp 7,334 Rp 442,048
Rp 7,334 Rp 115,016
Rp 17,518 Rp 7,334 Rp 201,848
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp (54,334)
Rp 7,334 Rp (48,834)
Rp 7,334 Rp 132,366
Rp 7,334 Rp (48,834)
Rp 7,334 Rp 201,366
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp (48,834)
Rp 7,334 Rp 137,866
Rp 7,334 Rp (48,834)
JAWAB
LAPORAN REKAPAN PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN BPJS
NO JALAN NAMA PASIEN ADA TIDAK INACBGS
10 3-Dec NY.MUJIAH TIDAK RPD Rp 186,700
19 3-Dec TN.NANANG TIDAK RPB Rp 186,700
23 3-Dec TN.RJ.ASLI TIDAK RPB Rp 186,700
26 4-Dec NY.PARIYATI TIDAK RPB Rp 186,700
41 4-Dec NY.SITI ROWASA TIDAK OBG Rp 186,700
66 6-Dec NY.PAERAH TIDAK UGD
76 11-Dec NY.EKA YULINDA TIDAK RPD Rp 186,700
77 11-Dec TN.SUSILO TIDAK RPD Rp 186,700
78 11-Dec SDR.KOMANG WIYASTRA TIDAK RPD Rp 186,700
97 11-Dec NY.LIA SARI TIDAK RPD Rp 186,700
105 11-Dec NY.NUR AMANAH TIDAK OBG Rp 298,200
110 11-Dec TN.IBRAHIM TIDAK RPB Rp 186,700
114 12-Dec TN.SUGIONO TIDAK RPD Rp 538,400
122 12-Dec NY.MARNA TIDAK RPD Rp 186,700
136 13-Dec NY.KARYANI TIDAK OBG Rp 298,200
147 14-Dec TN.SONO TIDAK RPD Rp 186,700
170 19-Dec NY.II ROSITA TIDAK RPB
187 19-Dec NY.PAERAH TIDAK RPD
192 20-Dec AN.ILHAM RIFA'I TIDAK RPB Rp 186,700
232 26-Dec TN.INDRA WAHYUDI TIDAK UGD
239 27-Dec NY.MITA ASTRANI TIDAK OBG Rp 298,200
259 27-Dec NN.DEWI MARYANI TIDAK RPD Rp 186,700
265 28-Dec AN.AZRIL NAUFAL TIDAK RPA Rp 186,700
271 28-Dec TN.HASAN BASTARI TIDAK RPD
272 28-Dec TN.BASORI TIDAK RPD Rp 186,700
284 31-Dec TN.MUHADI TIDAK UGD