Professional Documents
Culture Documents
Borang Permohonan Csa PDF
Borang Permohonan Csa PDF
1. Sila isi borang berasingan bagi permohonan untuk lesen mengilang, borong dan runcit dengan
menggunakan Borang KPDN/CSA/MBR- 1/2013.
Nota: Bagi permohonan baru lesen runcit petrol (RON97), petrol (RON95) dan diesel,
permohonan hendaklah menggunakan Borang KPDN/PDA/CSA RUNCIT
2. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
Petrol / Diesel / Gas Petroleum Cecair (LPG)/ Kerosin dan Baja Kimia
Permohonan bagi lesen mengilang hendaklah Permohonan bagi lesen borong hendaklah
mengemukakan salinan dokumen-dokumen berikut: mengemukakan salinan dokumen-dokumen berikut:
(a) Pendaftaran perniagaan / syarikat daripada (a) Pendaftaran perniagaan / syarikat daripada
Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Perakuan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/
Pendaftaran Koperasi daripada Suruhanjaya Perakuan Pendaftaran Koperasi daripada
Koperasi Malaysia (SKM)/ Dokumen Penubuhan Suruhanjaya Koperasi Malaysia (SKM)/
di bawah Akta Parlimen atau Kementerian Dokumen Penubuhan di bawah Akta Parlimen
masing-masing; atau Kementerian masing-masing;
(b) Lesen Pihak Berkuasa Tempatan/ Majlis; (b) Lesen Pihak Berkuasa Tempatan/ Majlis;
(c) Lesen mengilang atau surat pengecualian lesen (c) Surat sokongan daripada pembekal yang
mengilang daripada Lembaga Kemajuan terkini;
Perindustrian Malaysia (MIDA) *;
(d) Kebenaran di bawah Akta Kemajuan Petroleum
(d) Permit di bawah Akta Kemajuan Petroleum 1974 1974 (PDA) daripada Kementerian
(PDA) daripada Lembaga Kemajuan Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan
Perindustrian Malaysia (MIDA) *; Kepenggunaan (KPDNKK);
(e) Surat sokongan Jabatan Bomba dan Penyelamat (e) Surat sokongan Jabatan Bomba dan
Malaysia (JBPM) mengenai kesesuaian tempat Penyelamat Malaysia (JBPM) mengenai
perniagaan, stor simpanannya dan kuantiti yang kesesuaian tempat perniagaan, stor
dibenarkan dari segi keselamatan. simpanannya dan kuantiti yang dibenarkan dari
segi keselamatan.
d) Surat sokongan Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM) mengenai kesesuaian tempat
perniagaan, stor simpanannya dan kuantiti yang dibenarkan dari segi keselamatan;
e) Kebenaran di bawah Akta Kemajuan Petroleum 1974 (PDA) daripada Kementerian Perdagangan Dalam
Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan (KPDNKK);
Nota : i. Minyak tanah dan baja kimia dikecualikan daripada lesen runcit
ii. LPG dikecualikan lesen PDA
Gula/ Tepung Gandum/ Minyak Masak / Simen/ Bar Bulat Keluli Lembut
(a) Pendaftaran perniagaan / syarikat daripada (a) Pendaftaran perniagaan / syarikat daripada
Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Perakuan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Perakuan
Pendaftaran Koperasi daripada Suruhanjaya Pendaftaran Koperasi daripada Suruhanjaya
Koperasi Malaysia (SKM)/ Dokumen Penubuhan Koperasi Malaysia (SKM)/ Dokumen Penubuhan
di bawah Akta Parlimen atau Kementerian di bawah Akta Parlimen atau Kementerian
masing-masing; masing-masing;
(b) Lesen Pihak Berkuasa Tempatan/ Majlis; (b) Lesen Pihak Berkuasa Tempatan/ Majlis;
(c) Lesen mengilang atau surat pengecualian lesen (c) Surat sokongan daripada pembekal.
mengilang daripada Lembaga Kemajuan
Perindustrian Malaysia (MIDA);
LESEN RUNCIT
Permohonan bagi lesen runcit hendaklah mengemukakan salinan dokumen-dokumen berikut:
(a) Pendaftaran perniagaan / syarikat daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Perakuan Pendaftaran
Koperasi daripada Suruhanjaya Koperasi Malaysia (SKM)/ Dokumen Penubuhan di bawah Akta Parlimen
atau Kementerian masing-masing;
Nota : Simen dan bar besi keluli lembut dikecualikan daripada lesen runcit
2
Ayam
LESEN BORONG
Permohonan bagi lesen borong hendaklah mengemukakan salinan dokumen-dokumen berikut:
(a) Pendaftaran perniagaan / syarikat daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Perakuan Pendaftaran
Koperasi daripada Suruhanjaya Koperasi Malaysia (SKM)/ Dokumen Penubuhan di bawah Akta Parlimen
atau Kementerian masing-masing;
Roti
LESEN MENGILANG
Permohonan bagi lesen mengilang hendaklah mengemukakan salinan dokumen-dokumen berikut:
(a) Pendaftaran perniagaan / syarikat daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Perakuan Pendaftaran
Koperasi daripada Suruhanjaya Koperasi Malaysia (SKM)/ Dokumen Penubuhan di bawah Akta Parlimen
atau Kementerian masing-masing;
3. Pemohon perlu memastikan bahawa borang permohonan lengkap diisi dan dikepilkan bersama-
sama kesemua dokumen sokongan sebelum mengemukakan permohonan. Pihak KPDNKK tidak
akan memproses permohonan sekiranya borang atau dokumen tidak lengkap.
4. Segala maklumat dan salinan dokumen-dokumen yang diberikan dalam borang ini adalah sah,
betul dan benar. Pihak KPDNKK berhak untuk membatalkan permohonan / lesen (sekiranya telah
diluluskan) jika didapati maklumat atau salinan dokumen-dokumen yang diberikan untuk
permohonan lesen adalah palsu.
5. Borang permohonan yang telah lengkap hendaklah dikemukakan di Ibu Pejabat / Pejabat
Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan Negeri/ Cawangan di mana premis
perniagaan beroperasi.
6. Kelulusan permohonan akan dikeluarkan oleh Ibu Pejabat/ PPDNKK Negeri sahaja.
8. Bagi pembatalan, LESEN ASAL hendaklah dikembalikan bersama surat permohonan kepada Ibu
Pejabat/ PPDNKK Negeri.
9. Bagi perubahan, LESEN ASAL hendaklah dikemukakan semasa/selepas lesen baru dikeluarkan dan
dikembalikan kepada Ibu Pejabat/ PPDNKK Negeri.
10. Bagi pengambilalihan stesen minyak, lesen asal/surat penamatan daripada syarikat pembekal
hendaklah dikemukakan bersama borang permohonan.
(c) Perubahan had kuantiti simpanan/ alamat perniagaan/ alamat stor/ jenis barang kawalan
2. JENIS LESEN
2.1 MENGILANG
4
BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERNIAGAAN/ SYARIKAT
1. NAMA DAN ALAMAT PERNIAGAAN/ SYARIKAT :
POSKOD : BANDAR :
POSKOD : BANDAR :
5
BAHAGIAN D : PINDAAN
(Sila tandakan X dalam petak yang berkenaan)
……………………………………………………………………………………………………………………….
1.
LAMA
2.
1.
BARU
2.
6
BAHAGIAN E : BUTIR-BUTIR LESEN/KELULUSAN DARIPADA JABATAN/AGENSI BERKAITAN
(Sila sertakan salinan yang disahkan)
4. .............................................................................................
Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat dan salinan dokumen-dokumen yang diberikan dalam
borang ini adalah sah, betul dan benar. Pihak KPDNKK BERHAK untuk MENOLAK PERMOHONAN atau sekiranya
lesen telah diluluskan, pihak KPDNKK juga berhak MEMBATALKAN LESEN tersebut sekiranya didapati maklumat
atau salinan dokumen-dokumen yang diberikan untuk permohonan ini adalah palsu.
.........................................................................
T/tangan Pemohon & Cap Syarikat/Perniagaan
Nama : ......................................................
No. K/P : ......................................................
Jawatan : ......................................................
Tarikh : ......................................................
7
BAHAGIAN G : SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN
Tandatangan : ......................................................
Nama dan cap jawatan : ......................................................
Tarikh : ......................................................
8
BAHAGIAN I : ULASAN PEGAWAI KPDNKK (IBU PEJABAT/NEGERI)
Catatan : Catatan :
................................................................................. .................................................................................
................................................................................. .................................................................................
................................................................................. .................................................................................
............................................. .............................................
T/tangan Pegawai Pengesah T/tangan Pegawai Pelulus