Letterhead sekolah

Jika tidak menggunakan letterhead sekolah, perlu ditulis maklumat di bawah (nama sekolah dan kelas)
Nama Sekolah:
Kelas:

BAHAGIAN 1

BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN DAN IMUNISASI

Anak tuan/ puan bernama _________________________________akan diberikan

perkhidmatan kesihatan secara percuma (bagi Warganegara Malaysia) seperti di bawah:

1. Pemeriksaan fizikal

2. Rawatan

3. Imunisasi:

Tahun 1
- DT (Difteria, Tetanus) Dos Tambahan
- MR (Measles, Rubella)

Tingkatan Satu (perempuan sahaja)

- HPV

Tingkatan 3
- Tetanus Toxoid

4. Saringan Thalassemia Tingkatan 4

Saya bernama ___________________________________________, nombor Kad Pengenalan:

________________________________ibu/bapa/penjaga kepada murid di atas:

BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberikan kepada anak di bawah jagaan.

Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga

_____________________