RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAHBUMIAYU No.

RM :
Jl.Pasar Wage Bumiayu-Brebes 52273 Nama :
Telp. (0289) 432352 Tgl.Lahir :

FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth

di

Bersamaini kami kirimkan penderita dengan : No. RM : ____________________

Nama : ______________________________________
Umur : ___________________ (Lk / Pr)
Alamat : ______________________________________
DIAGNOSA :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan/gejalautama …………………………………………………………………………………………………………………………….
.....................................................................................................................................................................
Keterangan lain-lain:
Hasil pemeriksaan :……………………………………………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Terapi yang telah diberikan : ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………
Dengan permohonan : a) Konsultasi
b) Pemeriksaan / pengobatan / perawatan spesialis
Dan apabila sudah selesai, mohon dikirim bersama formulir pengiriman kembali (di sisikanan ) yang telah terlampir.
Dokter yang mengirim,

(………………………………………….)

Telah diterima oleh petugas di ………………………………………………., pada tanggal ……………………….

Petugas Pengantar Pasien Petugas Penerima Pasien

(…………………………………) (…………………………………………)