Professional Documents
Culture Documents
Evaluasi Kelengkapan Rekam Medis Berdasa 1093e2cc PDF
Evaluasi Kelengkapan Rekam Medis Berdasa 1093e2cc PDF
ABSTRACT
The completeness of medical records is very important in the provision of health services,
especially to improve the quality of service and patient safety. As an effort to improve the quality of
service Muhammadiyah Hospital of Ponorogo has followed the KARS 2012 accreditation with a
plenary achievement in August 2016. Although the status of accreditation plenary has been achieved
but efforts to maintain improvements in patient care and patient safety should still be done. This study
aims to determine the description of medical record completeness at Muhammadiyah Hospital of
Ponorogo. This research is an observational analytic, quantitative approach with cross sectional
design. Data analysis using univariate and bivariate analysis with Chi Square test. The completeness
of the medical record at Muhammadiyah Hospital of Ponorogo which was particularly achieved are
ASC 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, COP 2.1, ASC 6, ASC 7.2, ACC 3.2.1, ACC 4.4 for samples ahead of the
accreditation survey, while In the samples after the accreditation survey, the standards achieved are,
among others, PFR 6.4, ASC 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, AP 2, ASC 6, ASC 7.2, ASC 7.4 and ACC 4.4. In
the sample prior to the accreditation survey, the standard that was not achieved was PFE 2.1, while
for samples after the accreditation survey, the unreachable standards were PFE 2.1, MCI 19.3 and
ACC 3.2.1. There are some standards that have statistically significant differences in the
completeness of the medical record between before the accreditation survey and after the
accreditation survey ie PFR 6.4 (p = 0.001), ASC 7.1 (p = 0.018), AP 1.6 (p = 0.020) , ASC 7.4 (p =
0.005), MCI 19.3 (P = 0.001).
ABSTRAK
Kelengkapan rekam medis merupakan hal yang sangat penting dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan terutama guna meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan RSUM Ponorogo sudah mengikuti akreditasi versi KARS 2012
dengan capaian paripurna pada Agustus 2016. Meskipun status akreditasi paripurna telah diraih
namun upaya mempertahankan perbaikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus tetap
dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kelengkapan rekam medis di RSUM
Ponorogo. Penelitian ini merupakan observasional analitik, pendekatan kuantitatif dengan rancangan
cross sectional. Analisis data menggunakan analisis univariat dan bivariate dengan uji Chi Square.
Kelengkapan rekam medis di RSUM Ponorogo yang tercapai sebagian antara lain PAB 7.1, AP 1.5.1,
AP 1.6, PP 2.1, PAB 6, PAB 7.2, APK 3.2.1, APK 4.4 untuk sampel menjelang survei akreditasi,
sedangkan pada sampel sesudah survei akreditasi, standar yang tercapai sebagian antara lain HPK
6.4, PAB 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, AP 2, PAB 6, PAB 7.2, PAB 7.4 dan APK 4.4. Pada sampel menjelang
survei akreditasi, standar yang tidak tercapai yaitu PPK2.1, sedangkan untuk sampel sesudah survei
akreditasi yaitu PPK 2.1, MKI 19.3 dan APK 3.2.1. Terdapat beberapa standar yang memiliki
perbedaan yang bermakna secara statistik dalam kelengkapan rekam medis antara menjelang survei
akreditasi dan sesudah survei akreditasi yaitu HPK 6.4 (p= 0,001), PAB 7,1 (p=0,018), AP 1.6
(p=0,020), PAB 7.4 (p=0,005), MKI 19.3 (P=0,001).
24
25 Jurnal Berkala Kesehatan, Vol. 3, No. 1, Mei 2017: 24-31
yaitu berkas pasien bulan Juli 2016 yaitu berpasangan. Uji analisis bivariate yang
sebanyak 30 berkas dan sampel rekam medis digunakan adalah chi square, jika tidak
pasien setelah survei akreditasi yaitu berkas memenuhi syarat uji chi square maka
pasien bulan Desember 2016 sebanyak 30 digunakan uji Fisher sebagai alternatifnya. Uji
berkas. Telaah yang dilakukan menggunakan dua kelompok berpasangan ini kami sajikan
format telaah rekam medis tertutup sesuai untuk setiap standar dalam KARS 2012.
standar KARS 2012. Dari tabel 1 dapat diketahui bahwa pada
Pengambilan sampel pada penelitian ini sampel bulan Juli 2016 terdapat beberapa
dibagi menjadi dua kelompok sampel, yaitu standar yang tidak semua berkas sampel
sampel yang diambil sebelum survei akreditasi memerlukan formulir tersebut sehingga jumlah
yaitu sampel Bulan Juli 2016 dan sampel yang sampel tertulis nol. Standar-standar tersebut
diambil beberapa bulan setelah survei antara lain HPK 8, AP 1.9, PAB 3 dan APK
akreditasi yaitu sampel Bulan Desember 2016. 1.1.3. Standar yang memiliki persentase
Hal ini dimaksudkan untuk melihat apakah ada kelengkapan 100% yaitu AP 1.3, AP 1.4.1, AP
perbedaan kelengkapan sebelum dan sesudah 1.5, AP 1.7, AP 1.10, PPK 2, PAB 4, PAB 7.4,
akreditasi untuk melihat konsistensi Rumah MPO 4.3 dan APK 2.1. Standar yang memiliki
Sakit dalam menjaga dan meningkatkan mutu kelengkapan paling rendah yaitu PPK 2.1
Rumah Sakit. Untuk melihat ada tidaknya sebesar 0%, artinya semua sampel yang
perbedaan tersebut peneliti melakukan analisis diambil untuk pengisian standar PPK 2.1 tidak
bivariate untuk dua kelompok tidak lengkap.
HPK 8 0 0 0 0 -
PAB 5.1 30 100 30 100 -
PAB 7.1 17 56,66 8 26,66 0,018 *
AP 1.3 30 100 30 100 -
tercapai penuh, tercapai sebagian, tidak lengkap dan efektif, tempat dan fasilitas untuk
tercapai dan tidak dapat diterapkan. Dikatakan pengisian rekam medis. Ketiga, standar
tercapai penuh jika 80-100% temuan sampel prosedur pengisian rekam medis masing-
terpenuhi, tercapai sebagian jika 20-79% masing rumah sakit, meskipun pedoman
temuan sampel terpenuhi, tidak tercapai jika umum yang dipakai sama menurut undang-
hanya ditemukan ≤19% terpenuhi, dan tidak undang, namun pelaksanaan masing-masing
dapat dietrapkan jika tidak masuk dalam rumah sakit memiliki kebijakan yang berbeda
proses penilaian dan perhitungan (2). sesuai dengan kondisi masing-masing rumah
Dari hasil penelitian yang telah sakit. Keempat, pembiayaan dan pengawasan,
disebutkan sebelumnya, elemen penilaian perlu adanya anggaran yang memadai untuk
pada sampel bulan Juli 2016 yang tercapai pengolahan data rekam medis serta
penuh antara lain HPK 6.3, HPK 6.4, HPK 5.1, pengawasan yang dilakukan secara
AP 1.3, AP 1.4.1, AP 1.5, AP 1.7, AP 1.10, AP berkesinambungan dan konsekuen (12).
1.11, AP 2, PPK 2, PAB 4, PAB 5, PAB 7, PAB
7.4, MPO 4, MPO4.3, MPO 7, MKI 19.3 dan 2. Analisis Perbedaan Kelengkapan Rekam
APK 2.1. Sedangkan pada sampel bulan Medis Menjelang dan Sesudah Survei
Desember 2016 didapatkan elemen penilaian Akreditasi
yang tercapai penuh antara lain HPK 6.3, PAB Berdasarkan hasil penelitian yang telah
5.1, AP 1.3, AP 1.4.1, AP 1.5, AP 1.7, AP 1.9, dilakukan di RSU Muhammadiyah Ponorogo
AP 1.10, AP 1.11, PP 2.1, PPK 2, PAB 4, PAB sebelum dan sesudah survei akreditasi,
5, PAB 7, MPO 4, MPO 4.3, MPO 7 dan APK peneliti menemukan adanya beberapa
2.1. perbedaan tingkat kelengkapan. Dari hasil
Pada sampel bulan Juli 2016, elemen analisis menggunakan uji Chi Square dengan
standar yang tercapai sebagian antara lain SPSS didapatkan hasil bahwa terdapat
PAB 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, PP 2.1, PAB 6, beberapa standar yang memiliki perbedaan
PAB 7.2, APK 3.2.1, APK 4.4. Sedangkan yang bermakna secara statistik dalam
pada sampel bulan Desember 2016 elemen kelengkapan rekam medis antara sebelum
standar yang tercapai sebagian antara lain survei akreditasi dan sesudah survei
HPK 6.4, PAB 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, AP 2, akreditasi. Standar-standar tersebut antara lain
PAB 6, PAB 7.2, PAB 7.4 dan APK 4.4. Pada HPK 6.4 (p= 0,001), PAB 7,1 (p=0,018), AP
sampel bulan Juli 2016, elemen standar yang 1.6 (p=0,020), PAB 7.4 (p=0,005), MKI 19.3
tidak tercapai antara lain PPK 2.1 (0%). (P=0,001).
Sedangkan untuk sampel bulan Desember Hak Pasien dan Keluarga 6.4 berisi
2016 elemen standar yang tidak tercapai tentang informed consent diperoleh sebelum
antara lain PPK 2.1 (10%), MKI 19.3 (0%) dan operasi, anestesi, penggunaan darah atau
APK 3.2.1 (13,3%). produk darah dan tindakan serta pengobatan
Penelitian lain yang dilakukan oleh lain yang berisiko. Pada standar ini terdapat
Kristianto & Ernawati (2015) yang dilakukan di penurunan sebesar 66,66%, dan secara
RS. DR. Karyadi Semarang didapatkan hasil statistik didapatkan perbedaan yang bermakna
kelengkapan dengan persentase AP. 1.7 untuk sebelum dan sesudah akreditasi. Informed
skrining nyeri 2,5% tidak lengkap, standar PPK concern atau persetujuan tindakan kedokteran
2 mengenai edukasi pasien sebesar 8,75% adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
tidak lengkap, standar APK 3.2.1 tentang atau keluarga terdekat setalah mendapat
resumen pulang sebesar 11,25% tidak lengkap penjelasan secara lengkap mengani tindakan
dan standar APK 4.4 untuk transfer pasien kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
sebesar 10% tidak lengkap. Penelitian lain dilakukan terhadap pasien (13).
yang dilakukan oleh Pagela Pascarella Renta Pelayanan Anestesi dan Bedah 7.1
(2016) 11 di RS. PKU Muhammadiyah berisi tentang informasi risiko, manfaat dan
Yogyakarta Unit 1 didapatkan hasil persentase alternatif didiskusikan dengan pasien dan
standar yang kurang lengkap yaitu AP. 1.6 keluarganya atau orang yang berwenang
(43,2%), PAB 5.1 (22,7%), PAB 7.1 (22,7%), membuat keputusan bagi pasien. Standar ini
MPO 4(38,6%) dan MPO 7 (50%) (10). mengalami penurunan sebesar 30%. Secara
Hasil kelengkapan rekam medis tiap statistik memiliki perbedaan yang bermakna
rumah sakit berbeda, hal ini dipengaruhi oleh antara sebelum dan sesudah survei akreditasi.
banyak faktor. Pertama, sumber daya tenaga Pentingnya informasi yang adekuat diberikan
kesehatan, terutama dokter, paramedis, kepada pasien dan keluarga ialah agar mereka
perawat dan petugas lainnya dalam ketaatan bisa berpartisipasi membuat keputusan
pengisian rekam medis masing-masing rumah asuhan dan memberikan persetujuan atau
sakit berbeda. Kedua, sarana prasarana yaitu informed consent atas tindakan yang akan
ketersediaan formulir rekam medis yang
29 Jurnal Berkala Kesehatan, Vol. 3, No. 1, Mei 2017: 24-31
diberikan. Informasi yang dimaksud mancakup mengurangi potensi medical errors dalam
risiko prosedur yang direncanakan, manfaat memberikan pelayanan kepada pasien (14).
prosedur yang direncanakan, komplikasi yang MKI 19.3 berisi tentang penulis, tanggal
potensial terjadi dan alternative tindakan dan waktu (jika disyaratkan) untuk setiap
bedah dan non bedah yang tersedia untuk penulisan direkam medis. RSU
mengobati pasien (2). Muhammadiyah Ponorogo juga mensyaratkan
Asesmen Pasien 1.6 berisi tentang untuk penulisan tanggal dan waktu penulisan
skrining gizi dan kebutuhan fungsional serta rekam medis, sehingga bagi setiap penulis
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan yang mengisi rekam medis harus menyertakan
pengobatan apabilan dibutuhkan. Pada nama, tanggal serta waktu penulisan. Standar
standar ini mengalami peningkatan sebesar ini mengalami penurunan sebesar 80%, dan
30%, secara statistik disimpulkan adanya secara statistik terdapat perbedaan yang
perbedaan yang bermakna antara sebelum bermakna antara sebelum survei akreditasi
dan sesudah survei akreditasi. Perbedaan ini dan setelah survei akreditasi.
berupa peningkatan, yang artinya adanya Penelitian oleh Linda Widyaningrum
perbaikan pelayanan. Berdasarkan wawancara (2013) didapatkan hasil bahwa ada pengaruh
singkat kepada staf perawat dan bidan di pre akreditasi terhadap kelengkapan data
ruang perawatan didapatkan informasi bahwa rekam medis resume pasien rawat inap di
formulir kebutuhan fungsional merupakan rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan
formulir baru yang distribusi fisik maupun kekuatan pengaruh sangat kuat. Pre akreditasi
informasinya belum sampai ke seluruh bagian. merupakan proses persiapan membuat bukti
Pembuatan formulir baru ini merupakan suatu terhadap penerapan dan pengembangan
proses perbaikan dalam memberikan standar mutu pelayanan dan keselamatan
pelayanan kepada pasien, selain untuk pasien berupan persiapan-persiapan sesuai
memenuhi standar akreditasi. Asesmen standar yang telah ditetapkan. Hasil penelitian
fungsional penting untuk mengidentifikasi tersebut menunjukkan adanya pengaruh
pasien yang membutuhkan pelayanan sangat kuat dan korelasi pengaruh positif,
rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait artinya bahwa semakin besar pengaruh pre
dengan kemampuan fungsi independen atau akreditasi maka semakin besar pula
pada kondisi potensial yang terbaik (2). kelengkapan data rekam medis resume
Pelayanan Anestesi dan Bedah 7.4 pasien rawat inap. Berbeda pada penelitian ini,
berisi tentang asuhan pasien setelah bahwa terdapat beberapa standar terkait
pembedahan direncanakan dan rekam medis pasien yang memiliki perbedaan
didokumentasikan. Standar ini mengalami kelengkapan antara sebelum dan sesudah
penurunan sebesar 26,66% dan secara survei akreditasi, namun perbedaan tersebut
statistik terdapat perbedaan yang bermakna. karena angka kelengkapannya beberapa
Asuhan medis dan perawatan pasca bedah mengalami penurunan, seharusnya perbedaan
setiap pasien perlu dibedakan. Formulir di tersebut berupa peningkatan angka
RSU Muhammadiyah Ponorogo juga telah kelengkapan, sebagai bukti peningkatan atau
membedakan untuk rencana medis dan minimal menjaga mutu pelayanan (15).
keperawatan. Rencana medis pasca Pada penelitian ini sampel yang
pembedahan dilakukan oleh dokter anestesi digunakan dalam menilai kelengkapan rekam
berkolaborasi dengan dokter yang melakukan medis yaitu saat menjelang akreditasi dan
pembedahan, sedangkan rencana perawatan beberapa bulan setelah survei akreditasi.
dilakukan oleh perawat ruang operasi Dalam rentang tersebut terdapat beberapa
berkolaborasi dengan perawat ruangan. faktor berpengaruh terhadap kelengkapan
Perencanaan asuhan pasca bedah dapat rekam medis di RSUM Ponorogo yang
dimulai sebelum pembedahan berdasarkan berubah. Faktor yang bisa menyebabkan
asesmen kondisi dan kebuthan pasien. penurunan kelengkapan rekam medis salah
Asuhan yang direncanakan didokumentasikan satunya yaitu sumber daya manusia. Sumber
dalam status pasien untuk memastikan daya manusia yang berkaitan dengan
kelanjutan pelayanan selama periode pengisian rekam medis antara lain dokter,
pemulihan atau rehabilitasi (2). perawat, petugas rekam medis. Dalam
Rekam medis dalam hal ini sangat penelitian Pamungkas, dkk (2015) yang
penting terutama untuk keselamatan pasien, dilakukan di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
karena rekam medis dalam standar ini menyebutkan bahwa faktor yang menjadi
khususnya digunakan sebagai sarana penyebab utama ketidaklengkapan dokumen
komunikasi yang efektif antar profesional rekam medis pasien rawat inap adalah
pemberi asuhan kesehatan. Dokumentasi ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian
dalam rekam medis digunakan untuk dokumen rekam medis. Hal ini dikarenakan
Ulfa, MHM.dkk. Evaluasi Kelengkapan Rekam Medis... 30
yang menjadi prioritas utama dokter adalah menjaga mutu pelayanan. Menjaga mutu
pelayanan sehingga dokter terlalu sibuk dan pelayanan merupakan suatu program yang
waktunya kurang untuk mengisi dokumen berkelanjutan sehingga baik sebelum maupun
rekam medis. Penelitian lain yang juga sejalan sesudah akreditasi, mutu pelayanan yang
dengan alasan ini yaitu oleh Pamungkas, dkk diberikan harus senantiasa dijaga secara
(2010) yang dilakukan di RS. PKU berkelanjutan.
Muhammadiyah Yogyakarta menyebutkan
bahwa faktor-faktor yang menyebabkan PENUTUP
terjadinya ketidaklengkapan rekam medis Berdasarkan hasil penelitian didapatkan
yaitu keterbatasan waktu pengisian yang kesimpulan bahwa terdapat beberapa standar
disebabkan oleh beban kerja dokter yang yang memiliki perbedaan yang bermakna
tinggi sehingga waktu yang digunakan untuk secara statistik dalam kelengkapan rekam
mengisi rekam medis dengan lengkap menjadi medis antara menjelang survei akreditasi dan
sangat terbatas, serta kurangnya kesadaran sesudah survei akreditasi yaitu HPK 6.4 (p=
dokter tentang pentingnya kelengkapan 0,001), PAB 7,1 (p=0,018), AP 1.6 (p=0,020),
pengisian rekam medis (16,17). PAB 7.4 (p=0,005), MKI 19.3 (P=0,001).
Penelitian oleh Aisyah (2013) yang
dilakukan di RS YAP Yogyakarta, DAFTAR PUSTAKA
menyimpulkan bahwa faktor ketidaklengkapan 1. Undang Undang Republik Indonesia.
pengisian lembar informed consent yaitu Undang Undang Republik Indonesia
faktor sumber daya manusia dalam hal ini Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
yaitu dokter dan perawat yang disebabkan Sakit. Jakarta, 2009.
oleh beberapa hal terakit kedisiplinan sehingga 2. Kementerian Kesehatan RI. Standar
masih belum maksimal dalam melaksanakan Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta:
pengisian lembar informed consent. Selain itu Direktorat Jenderal Bina Upaya
juga karena belum adanya pemberlakukan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI &
punishment dan reward sehingga rasa KARS, 2011.
tanggungjawab dan kedisiplinan dokter masih 3. Menteri Kesehatan RI. Peraturan Menteri
kurang dalam hal kelengkapan pengisian Kesehatan Republik Indonesia Nomor
rekam medis (18). 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
Berdasarkan penelitian Mawarni dan Rumah Sakit. Jakarta, 2012.
Wulandari (2012) yang dilakukan di RS 4. KARS. Pedoman Tatalaksana Survey
Muhammadiyah Lamongan, menyatakan Akreditasi Rumah Sakit. Edisi II, Jakarta:
bahwa salah satu penyebab ketidaklengkapan KARS, 2013.
rekam medis yaitu tidak adanya monitoring 5. Peraturan Menteri Kesehatan. Peraturan
pada kelengkapan rekam medis, sehingga Menteri Kesehatan Republik Indonesia
proses pengisian rekam medis dengan Nomor 269 / MENKES / PER / III. 2008
lengkap tidak dapat dikendalikan. Monitoring Tentang Rekam Medis. Jakarta:
bertujuan untuk mengukur atau menilai suatu Kementerian Kesehatan Republik
proses sehingga tercapai output yang Indonesia, 2008.
diharapkan. Monitoring yang baik yaitu yang 6. Departemen Kesehatan RI. Pedoman
dilakukan secara berkelanjutan. Selain itu Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
dengan dilakukannya monitoring juga Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta:
diperoleh informasi tentang kendala atau Dirjen Bina Pelayanan Medik, 2006.
hambatan yang dihadapi oleh petugas selama 7. Karp D, Huerta JM, Dobbs CA,.et al.
pengisian rekam medis (19). Medical Record Documentation for
Rekam medis sangat penting untuk Patient Safety and Physician Defensibility.
dijaga kelengkapan, keakuratan dan Oakland: Medical Insurance Exchange of
kredibilitasnya, karena dokumentasi yang baik California, 2008.
dalam rekam medis akan melindungi pasien. 8. RSUM Ponorogo. Profil RSUM Ponorogo
Rekam medis berisi informasi yang dibutuhkan Tahun 2016.
oleh dokter tentang riwayat pengobatan yang 9. Wuryandari G. Peningkatan Kelengkapan
diberikan kepada pasien. Sehingga Rekam Medis. Jurnal Administrasi
ketidaklengkapan dalam rekam medis akan Kebijakan Kesehatan 2013; 11(2): 60-5.
meningkatkan kesalahan dalam pemberian 10. Kristianto A, Ernawati D. Tinjauan
terapi yang bisa menyebabkan pasien terluka Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
atau mengancam keselamatan pasien (7). Berdasarkan Elemen Penilaian Standar
Upaya menjaga mutu pelayanan JCI di Bangsal Rajawali 4B RSUP DR.
merupakan salah satu kewajiban setiap rumah Kariadi Semarang Tahun 2015. Jurnal.
sakit. Akreditasi merupakan salah satu upaya
31 Jurnal Berkala Kesehatan, Vol. 3, No. 1, Mei 2017: 24-31