Tartu Ülikool

Hambaarstiteaduse instituut

KIIRITUSRAVI TÜSISTUSED NÄO- JA LÕUALUUDE PIIRKONNAS

Suu- ja näolõualuudekirurgia

Referaat

Sirli Sisas

Hambaarstiteadus V kursus

4 rühm

Tartu 2018
SISUKORD

1. Sissejuhatus ......................................................................................................................... 3

2. Patsiendi suuõõne käsitlus kiiritusravi eelselt ja järgselt .................................................... 4

3. Kiiritusravi tüsistused näo- ja lõualuude piirkonnas ........................................................... 5

3.1 Limaskesta põletik ............................................................................................................ 5

3.2 Infektsioonid ..................................................................................................................... 7

3.3 Maitsetundlikkuse muutused ............................................................................................ 7

3.4 Süljenäärmete kahjustus ................................................................................................... 7

3.5 Kaaries .............................................................................................................................. 8

3.6 Pehme koe nekroos ........................................................................................................... 9

3.7 Osteoradionekroos ............................................................................................................ 9

3.8 Suuavamise takistus ........................................................................................................ 11

3.9 Hammastega seotud muud kahjustused .......................................................................... 11

KASUTATUD ALLIKAD ....................................................................................................... 12

2
 1. Sissejuhatus

Kiiritusravi ehk radioteraapia on kõrge energiaga ioniseerivat kiirgust kasutav ravimeetod

pahaloomuliste kasvajate ravis. Lisaks kiiritusravile kuulub kasvajavastase ravi hulka ka
kirurgiline ravi ja kemoteraapia. Kiiritusravi mõju on lokaalne, see toimib ainult kiiritatavale
piirkonnale. Näo- ja lõualuude piirkonna kiiritusravi korral mõjub kiirgus pea- ja
kaelapiirkonna struktuuridele nagu nahk, suuõõne limaskest, üla- ja alalõualuu, süljenäärmed.
Lisaks lokaalsele ravitoimele kasvajakudedes esinevad ka kiiritusravi puhul kõrvaltoimeid, mis
on tingitud kiirguse kahjulikust toimest tervetele kudedele. Enamasti on kiiritusravist tingitud
kõrvaltoimed lokaalse mõjuga, kuid rasketel juhtudel võib kahjulik toime muutuda
süsteemseks.

Pea- ja kaelapiirkonna kiiritusraviga kaasnevad võimalikud komplikatsioonid mõjutavad

oluliselt patsiendi elukvaliteeti ja igapäevaelu. Mõnikord võivad raviga kaasnevad
kõrvaltoimed olla patsiendi jaoks niivõrd häirivad, et nad lükkavad ravivisiite edasi või
lõpetavad ravi enneaegselt, mis aga viib ravi efektiivsuse langusele. Parim lahendus kiiritusravi
kõrvaltoimete viimiseks miinimumini on multidistsiplinaarne ravi, mille juures fundamentaalne
roll kuulub hambaarstile. Suuõõne komplikatsioonide puhul aitab korrektne suuhügieen ja
regulaarsed hambaravivisiidid nii enne kui ka pärast ravi ennetada ning vähendada suuõõne
komplikatsioonide esinemissagedust ja raskusastet. Lisaks paraneb seeläbi ka patsiendi
elukvaliteet ja suureneb elulemus.

3
 2. Patsiendi suuõõne käsitlus kiiritusravi eelselt ja järgselt

Radioteraapia eelselt on vajalik teostada põhjalik suu- ja hammaskonna lävivaatus, mille

eesmärgiks on teha kindlaks hambad, mis on potentsiaalseks infektsiooniallikaks ning mille
lagunemine ravi ajal või järgselt nõuaks agressiivset ja invasiivset lähenemist. Invasiivsed
protseduurid kiiritusravi ajal või kohe selle järgselt suurendavad kudede nekroosiriski. Seetõttu
tuleb enne ravi alustamist kõrvaldada suuõõnest kõik infektsioonikolded, eemaldada lootusetu
prognoosiga hambad ning rakendada protokollid suuõõne koduseks hooldamiseks.

Hambaravi protseduurid peaksid olema teostatud 20-30 päeva enne esimest kiiritusravi
sessiooni, et tagada piisav aeg suuõõne kudede paranemiseks ja taastumiseks. Peale kiiritusravi
on soovitatud mitteinvasiivseid protseduure (väikesed restauratsioonid, proteeside
valmistamine) teostada mitte varem kui 3 kuud ning kirurgiliste protseduuridega oodata
vähemalt 6 kuud ning teostada need koos antibiootikumprofülaktikaga. Implantaatide
paigaldamisega tuleks oodata vähemalt 12 kuud.

4
 3. Kiiritusravi tüsistused näo- ja lõualuude piirkonnas

Pea ja kaela piirkonna kiiritusraviga kaasnevaid tüsistusi on võimalik jagada akuutseteks või
varajasteks, mis tekivad kiiritusravi ajal või koheselt peale ravi lõppu ning hilisteks või
kroonilisteks, mis ilmnevad kuude-aastate pärast peale ravi lõpetamist.

Akuutseteks komplikatsioonideks on orofarüngeaalne mukosiit, sialadeniit, kserostoomia,

infektsioonid, maitsemuutused, koenekroos. Hilised suuõõne komplikatsioonid on peamiselt
tingitud kroonilisest vigastusest veresoontele, süljenäärmetele, limaskestale, sidekoele ja luule.
Hilistüsistusteks on limaskesta atroofia ja fibroos, kserostoomia ja sellest tingitud kaaries,
infektsioonid, pehmekoe nekroos, osteonekroos, düsgeuusia/ageuusia, muskulaarne ja
kutaanne fibroos, düsfaagia.

Kahjustuse tüüp, raskusaste ja reversiiblus sõltub otseselt kiirituse dosimeetritest, kogu doosist,
fraktsiooni suurusest, ravi kestvusest, kiiritatavast piirkonnast, kudede vaskulaarsusest, rakkude
hulgast ning regeneratsioonivõimest. Võrreldes kemoteraapiaga on radioteraapia korral
võimalikud tüsistused suuõõnes paremini etteprognoositavad, koespetsiifilisemad, sageli
tõsisema ja pikemaajalise kuluga. Näitena saab tuua mukosiidi, mis pea ja kaelapiirkonna
kiiritusravi korral kahjustab ainult suu ja neelu limaskesta ning kestab tavaliselt 6-8 nädalat,
samas kui kemoteraapia korral võivad kahjustused paikneda erinevatel limaskestadel ning
stomatiidi kestvuseks on tavaliselt ainult 5-14 päeva.

3.1 Limaskesta põletik

Mukosiit ja kitsamalt stomatiit on kõige sagedasem akuutne kõrvaltoime patsientidel, kes

saavad pea ja kaelapiirkonna kiiritusravi. Stomatiidi korral esineb suuõõne limaskesta
kahjustus, mis on tekkinud mitootiliste epiteeli basaalrakkude hävinemisest tingitud rakkude
regeneratsiooni vähenemise tõttu. Kliiniliselt iseloomustab mukosiiti ja stomatiiti limasketa
põletik, erüteem, atroofia, haavandumine, võivad esineda pseudomembraanid. Suuõõnes
väljendub põletikuprotsess erütomatoossete põletusesarnaste või haavandeid meenutavate
aftidena limaskesta. Sageli avaldub stomatiit kolmandal ravinädalal. Patsiendipoolsete
kaebustena esinevad valu, põletus- ja ebamugavustunne, eriti kokkupuutel vürtsikate toitudega.
Sageli haarab kiiritatav piirkond ka neelu limakesta, mille tagajärjel võivad tekkida lisaks
raskendatud neelamine ja kõnehäired. Stomatiidi ja mukosiidi kulg on tihtipeale üpriski raske
ja pikaajaline.

5
Stomatiidi ravi on enamasti palliatiivne ehk vähendatakse patsiendipoolseid sümptomeid. Ravi
hõlmab suuhügieeni meetodeid, valuravi, dieedi muutuseid (pehme, vedela poolsem dieet) ja
limaskesta kaitsvate preparaatide kasutamist. Erilist tähelepanu tuleks pöörata katukontrollile
ja hügieenile. Kaks korda päevas tuleks hambad pesta harja ja fluoriidi sisaldava hambapastaga.
Hambaniiti ei tohiks kasutada, kui trombotsüütide arv on madal (hematoloogilised kasvajad).
Soovitatakse kasutada alkoholivabu suuloputusvahendeid (isotooniline soolalahus,
naatriumbikarbonaadi lahus, kloorheksidiin), millel on katuvastane, patogeenset mikrofloorat
vähendav ja limaskesta niisutav toime. Samuti on leitud, et joodpovidooni suuvesi võib
vähendada haiguse raskusastet ning ennetavalt kasutades lükata edasi mukosiidi tekkeaega.
Lisaks soovitatakse ravi ajaks katkestada totaalproteeside kandmine ning on leitud, et stomatiidi
puhul on efektiivne ka madala energiaga laserravi.

Põhiliseks probleemiks patsientidele on aga valu, mis on häiriv tegur nii söömisel, rääkimisel
kui ka magamisel. Valu leevendamiseks on võimalik kasutada toopilisi anesteetikume
(lidokaiin) ning süsteemset ravi analgeetikumidega. Enamasti alustatakse ravi mittesteroidsete
põletikuvastaste ainetega (NSAID) ning vajadusel kombineeritakse neid opioididega.
Adekvaatseks valuraviks tuleb analgeetikume manustada vastavalt kellaajale, et tagada ravimi
pidev efektiivne kontsentratsioon veres. Lisaks on soovitatud valu leevendamiseks kasutada ka
füsioloogilise lahuse või anesteetikumidega suuloputusi ja jäälaastude hoidmist suus.

Medikamentoosses ravis kasutatakse mukosiidi korral sukralfaati (alumiinium sool), mis

moodustab limaskesta kahjustusele kaitsva kihi ning soodustab seeläbi haavandi paranemist.
Lisaks on viimasel ajal palju uuritud keratinotsüütide kasvufaktori (palifermin – inimese
rekombinantne KGF-1) kasutamist ning on leitud, et see on üks potentsiaalne ja paljulubav
vahend nii mukosiidi ravis kui ka ennetuses kiiritusravi saavatel patsientidel. Palifermini
manustatakse intravenoosselt kolm päeva enne ravi algust ning kolmel päeval peale ravi,
kiiritusravi teostamise päeval tuleks selle kasutamist aga vältida.

6
 3.2 Infektsioonid

Kõige sagedamini esineb kiiritatud patsientidel infektsioonidest suu ja neelu piirkonna

kandidiaasi. Seeninfektsiooni raviks kasutatakse enamasti toopilisi antifungaalseid preparaate
nagu nüstatiini ja klotrimasooli või suukaudet ravi ketokonasooli või flukonasooliga. Mõnikord
võib olla probleemiks mukosiit, iiveldus, valulikkus, mis takistavad toopiliste ravimite
kasutamist (näiteks pastillide lahustuvust suus).

Kiiritusravi korral võivad areneda ka bakteriaalsed infektsioonid. Sellisel juhul on vajalik

määrata kindlaks tekitaja, teostada tundlikkustestid ning määrata vastav antibiootikumravi.
Samuti võib esineda viirusinfektsioone, eriti herpesviirusega seotuid ja sageli enne ravi
herpesviiruse suhtes olnud seroposiitivsetel patsientidel.

3.3 Maitsetundlikkuse muutused

Kiiritusravi ajal on eksponeeritud kiiritusele nii suuõõne kui ka neelu limaskest, mistõttu saavad
kahjustada ka maitseretseptorid ning tekkida maitsetundlikkuse häired. Mitmeid nädalaid
kestnud radioteraapia järgselt on üpriski tavaline, et patsiendid kaebavad düsgeuusiat või
ageuusiat. Enamasti maitsetundlikkus taastub peale ravi lõpetamist, kuid see võib aega võtta 6-
8 nädalat. On leitud, et tsinksulfaadi preparaadid (220mg 2-3 korda päevas) kiirendavad
maitsetundlikkuse taastumise protsessi.

3.4 Süljenäärmete kahjustus

Pea ja kaelapiirkonna kiiritusravi kahjustab sageli süljenäärmeid ning põhjustab seeläbi

süljevooluse vähenemise ning sülje koostise muutuse. Nende muutuste tõttu tekib juba
varajases raviperioodis suukuivus ehk kserostoomia. Suukuivuse tõttu võib esineda
põletustunne suus, huulte lõhenemine, suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele ja
kaariesele. Sülje koostise muutuste tõttu suureneb tihtipeale sülje viskoossus, väheneb
puhverdusvõime, muutuvad elektrolüütide kontsentratsioonid ja immunoloogilised ja
antibakteriaalsed omadused. Kiiritusravist tingitud süljenäärmete kahjustus võib olla püsiv või
pöörduv, taastudes ajapikku peale ravi lõpetamist.

7
Süljenäärmetega seotud kahjustuste korral soovitatakse suurendada vedelikutarbimist, kasutada
kunstlikke süljeasendajaid, teostada suuloputusi alkoholivaba suuveega (näiteks
kloorheksidiiniga), teostada fluoriidide aplikatsiooni hambapindadele kaariesetekke
vältimiseks. Juhul, kui ei esine stomatiiti, võib proovida ka sidruni tarbimist või 2%
sidrunhappe tilgutamist keelseljale, need aitavad stimuleerida süljevoolu. Mõned uuringud on
soovitanud ka ajutist profülaktilist ravi spetsiifiliste kolinergiliste retseptorite antagonistiga
(näiteks pilokarpiin), mis kaitseb näärmerakke akuutse kiirituskahjustuse eest ning vähendab
kserostoomia sümptomeid. Pilokarpiiniga ravi soovitatakse pigem äärmisel juhul, kui
süljevoolus on väga madal, alla 0,1ml/min ja teised meetodid ei ole aidanud. Lisaks tuleks
kiiritusravi saavate patsientide puhul vältida suukuivust soodustavate ravimite väljakirjutamist,
mis halvendaksid veelgi olukorda.

3.5 Kaaries

Muutused sülje keemilises koostises ja suurenenud kariogeensete bakterite hulk põhjustab järsu
ja kiire hambaemaili dekaltsifikatsiooni. Radiatsioonikaaries ei ole otseselt põhjustatud
kiiritusest, vaid see on mitme kiiritusraviga kaasneva kõrvalmõju nagu suukuivuse, sülje
koostise muutuste, sülje pH languse, vähenenud puhverdusvõime ja suurenenud viskoossuse
tagajärjeks. Kiiritusravis tingitud kaariesele on iseloomulikuks hulganisti pindmiseid
karioosseid koldeid bukaalsetel, oklusaalsetel, intsisiaalsetel ja palatinaalsetel pindadel.
Proksimaalsetel pindadel esineb kahjustust harvem.

Kaariese ennetamises on oluline saavutada optimaalne suuhügieen. Kserostoomia korral tuleks

kasutada süljeasendus või sülje sekretsiooni soodustavaid preparaate. Kaariese riski tõstab
streptococcus mutans kolonisatsioon suuõõnes. Mutansi kandluse vähendamiseks aga ka üldise
kaarieseresistentsuse tõstmiseks tuleks kasutada kloorheksidiini suuloputusi, toopilisi fluoriide
või remineraliseerivaid tooteid. Remineraliseerivatel toodetel, mis on kaltsiumi, fosfaadi ja
fluoriidide rikkad, on leitud efektiivsus nii kliinilistes kui ka in vitro testides. Toopiliselt
manustatavate preparaatide efektiivsuse tõstmiseks soovitatakse kasutada kapesid, mis
pikendavad aine kontaktaega hambaga..

8
 3.6 Pehme koe nekroos

Eelnevalt kiiritatud kudedes tekkiv nekroos või sekundaarne infektsioon on tõsine

komplikatsioon patsientidele, kes on läbinud pea ja kaelapiirkonna tuumori ravi. Vaskulaarne
põletik ja armistumine, mis on tekkinud verevarustuse ja rakkude vähenemisest ning
hüpoksilistest muutustest, põhjustab kroonilisi muutuseid nii luudes kui ka pehmetes kudedes.

Pehme koe nekroos võib esineda igal pool suulimaskestal, kuid keskmisest sagedamini võib
seda leida mittekeratiniseerunud pindadel. Pehmete kudede nekrootilised kolded on sageli
seotud vigastuste, traumadega ja suuõõne infektsioonidega, kuid esineb ka spontaanseid
kahjustusi. Pehme koe nekroos saab alguse limaskesta pinna katkemisest, mis progresseerudes
süveneb nii ulatuses kui ka sügavuses. Esineb risk sekundaarse infektsiooni tekkeks. Peamiseks
sümptomiks on valu, mis tugevneb koenekroosi süvenemisel.

3.7 Osteoradionekroos

Osteoradionekroos on kiiritusravi üks kõige raskekujulisemaid kõrvaltoimeid. Osteonekroos on

ioniseeriva kiirguse toimel tekkinud põletikuprotsess luukoes. Kiiritus põhjustab
osteotsüütidele ja mikrovaskulaarsele süsteemile pöördumatuid kahjustusi, mille tagajärjel
muutub luukude hüpovaskulaarseks, -tsellulaarseks ja hüpoksiliseks. Niisugused muutused
takistavad luukoe paranemist ning luukoe kahjustuste või infektsioonide korral võivad viia
nekroosi tekkele.

Nekroosirisk sõltub otseselt kiirituse doosist ja kiiritatud koe hulgast. Alalõualuu on tunduvalt
vastuvõtlikum osteradionekroosi tekkele kui ülalõualuu, sest alalõualuu tihendus on suurem ja
vaskulariseeritus madalam. Samuti soodustab alalõualuu sagedasemat haaratust ühepoolne
verevarustus. Peamisteks riskifaktoriteks ostenekroosi tekkel on hamba ekstraktsioon või
infektsioon kiiritust saanud alal. Riskiperiood nekroosi tekkeks kestab tavaliselt üks aasta peale
ravi. Patsientidel, kes on saanud suures doosis kiiritust pea ja kaelapiirkonda, esineb üleüldine
15%-line risk osteonekroosiks eluajal.

Kliiniliselt võivad esineda valu, tundlikkuse häired, limaskesta haavandumine, infektsioon,

supuratsioon, trismus, protsessi progresseerumine võib viia orofatsiaalsete fistulite, paljastunud
nekrootilise luu, patoloogiliste murdude tekkele. Radioloogiliselt iseloomustab

9
osteoradionekroosi ebaregulaarsete piirjoontega kortikaalne destruktsioon, võib leida
sekvestreid.

Osteonekroosi käsitlus keskendub ennetusele, mis algab põhjaliku suu ja hammaste läbivaatuse
ja suuõõne sanatsiooniga enne kiiritusravi alustamist. Oluline on põhjalikult hinnata hambad,
periodont, periapikaalsed piirkonnad ja limaskest, teha kindlaks suuõõne haigused ja seisundid,
mis võivad viia odontogeensete, periodontaalsete või limaskesta infektsioonideni ning mis
võivad vajada kirurgilist sekkumist peale kiiritusravi. Enne kiiritusravi tuleb kõrvaldada kõik
suuõõne patoloogiad. Halva prognoosiga hambad tuleks enne ravi algust eemaldada.
Kirurgiline tehnika peab olema võimalikult atraumaatiline ning kasutada tuleks primaarset
haava sulgemist.

Patsiendid, kellel juba on tekkinud osteoradionekroos, vajavad samuti põhjalikku käsitlust.

Elimineerida tuleb traumamehhanism, vältida eemaldatavaid proteese, kui proteeside alune ala
on osteonekroosi piirkonnas, tagada adekvaatne toitainete tarbimine, motiveerida alkoholist ja
tubakast loobuma. Ravi puhul on kergetel juhtudel, väikeste kahjustuskollete korra, näidustatud
igapäevased suuloputused soola- või antiseptilise lahusega ja antibiootikumravi. Valuravis on
efektiivsed analgeetikumid. Võimalusel tuleks paljastunud luu katta limaskestaga. Teostatakse
ka lokaalset luu sekvestrite eemaldamist. Samuti soovitatakse ravi hüperbaarse hapnikuga
(HBO – Hyperbaric oxygen therapy), kuid see ei ole kõikjal aktsepteeritud ravimeetod. HBO
suurendab kiiritatud kudedes oksügenisatsiooni, soodustab angiogeneesi, osteoblastide
taasteket ja toetab fibroblastide funktsiooni. Rasketel juhtudel (patoloogilised fraktuurid,
fistulid, luu täielik devitalisatsioon) on standardraviks mandibula resektsioon koos vaba
vaskulariseeritud luu transplantaadiga. Alalõualuud on võimalik rekonstrueerida esteetilisuse
ja funktsiooni taastamiseks. Niisuguste patsientide puhul on vajalik multidistsiplinaarne
meeskond, mis hõlmab onkolooge, onkoloogiaõdesid, näo-lõualuude kirurge, hambaarste,
hügieniste, füsioterapeute.

10
 3.8 Suuavamise takistus

Kiiritus- ja kirurgilise ravi järgselt võivad sekundaarselt tekkida muskuloskeletaalsed

sündroomid. Siia alla kuuluvad pehme koe fibroosid, kirurgilisest ravist tingitud alalõualuu
resektsioon, parafunktsioonid emotsionaalsest stressist. Temporomandibulaarliigese ja
mälumislihaste düsfunktsioon põhjustab alalõualuu hüpomobiilsust ning on trismuse tekke
riskiteguriks. Enamasti on TML liigese hüpomobiilsus hiline komplikatsioon. Trismuse ehk
suuavamise takistusega on tegemist siis, kui suu avaneb vähem kui 20mm.

Ravi on sageli empiiriline ja sõltub hüpomobiilsuse põhjusest. Patsientidele teostatakse

füsioteraapiat, lõualuude venitusharjutusi, kasutatakse proteetilisi vahendeid fibroosi
vähendamiseks, alalõuga avavaid aparaate, elektroteraapiat, kirurgilist ravi, stabiliseeritakse
oklusiooni, teostatakse injektsioone trigger punktidesse. Medikamentoosses ravis on kasutusel
analgeetikumid, lihasrelaksandid, tritsüklilised antidepressandid.

3.9 Hammastega seotud muud kahjustused

Kiiritusravi lapseeas, hammaste moodustumise ajal, põhjustab nii hammaste kui ka kogu kogu
kraniofatsiaalse regiooni häired. Kirjeldatud on järgnevate kõrvalekallete esinemist:
mikrodontia, lühikeste või lõhenenud juurtega hambad, madala krooniosaga hambad,
maloklusioon, mittetäielik kaltsifikatsioon, taurodontism, enneaegne apeksite sulgumine,
hilinenud või peetunud hammaste areng. Niisugused muutused jäävhammaskonnas võivad
põhjustada olulisi hambumushäireid ning mõjutada näokolju arengut. Kiiritusravi saavad
lapsed võivad kogeda näokolju struktuuride kasvu ja küpsemise häired. Kõrvalekalded
kraniofatsiaalses ja hammaste arengus võivad kaasa tuua tõsised kosmeetilisi või
funktsionaalsed häireid, mis vajavad kirurgilist või ortodontilist vahelesekkumist.

11
KASUTATUD ALLIKAD

Agarwal, P., Upadhyay, R., Agarwal, A. (2012). Radiotherapy complications and their possible
management in the head and neck region. Indian Journal of Dental Research, 23(6): 843.
http://www.ijdr.in/article.asp?issn=0970-
9290;year=2012;volume=23;issue=6;spage=843;epage=843;aulast=Agarwal

Tolentino, E de S., Centurion, M. S., Ferreira, L. H. C., Souza, P., Damante, J. H., Rubira-bullen, I. R. F.
(2011). Oral adverse effects of head and neck radoitheraphy_ literatuure review and suggestion of
clinical oral care guideline for irradiated patients. Journal of Applied Oral Science, 19(5): 448-454.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21986648

Lalla, R. V., Sonis, S. T., Peterson, D. E. (2008). Management of oral mucositis in patients with cancer.
Dental Clinics of North America, 52(1): 61-68.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2266835/

Muhammad Maria, O., Eliopoulos, N., Muanza, T. (2017). Radiation-induced oral mucositis. Frontiers
in oncology, 7 (89): 1-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5439125/

12