INFORMASI UMUM

• Presentasi ini disampaikan pada kegiatan WORKSHOP

DIFTERI
• Hari / Tanggal : Minggu / 07 Januari 2017
• Tempat : Aula Pertemuan RSUD Kabupaten
Tangerang
• Narasumber : UKK Infeksi & ERIA IDAI
• Semua isi dan materi presentasi adalah hak cipta dari
narasumber, digunakan untuk kalangan terbatas dalam
CABANG BANTEN kepentingan edukasi kesehatan di bidang terkait.

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 1

 DISCLAIMER
• The presentation slides are the intellectual property of the individual presenter and are protected under
the copyright laws of IDI & IDAI. Used by permission. All right reserved. All other trademarks are the
property of their respective owners.
• This presentation is provided on a strictly private and confidential basis for information purposes on
limited medical community only. By reading this presentation, you will be deemed to have agreed to the
obligations and restrictions set out below. Without the express prior written or verbal consent of the
author, the presentation and any information contained within it may not be (i) reproduced (in whole or
in part), (ii) for any purpose other than medical education.
• The information on this presentation is not intended or implied to be a substitute for professional medical
advice, diagnosis or treatment. All content, including text, graphics, images and information, contained
on or available through this presentation is for limited medical information purposes only. You are
encouraged to confirm any information obtained from or through this presentation with other sources,
and review all information regarding any medical condition or treatment with your colleague.
• NEVER DISREGARD PROFESSIONAL MEDICAL ADVICE OR DELAY SEEKING MEDICAL TREATMENT
BECAUSE OF SOMETHING YOU HAVE READ ON OR ACCESSED THROUGH THIS PRESENTATION.

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 2

 DIAGNOSIS (KLINIS)
PENYAKIT DIFTERI PADA
ANAK
Dominicus Husada

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 3

 I S I
• Pendahuluan
• Definisi Kasus
• Klasifikasi Kasus (WHO)
• Klasifikasi Klinis (1)
• Klasifikasi Klinis (2)
• Diagnosis – Diagnosis Banding
• Pemeriksaan Tambahan
• Penutup

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 4

 PENDAHULUAN
• Salah satu penyebab kematian terbesar
di dunia sebelum era imunisasi
• The most reemerge disease  Wabah di
negara pecahan Rusia pada 1990-an
• Kontribusi utama di dunia saat ini berasal
dari negara-negara SEARO

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 5

 Future Microbiology 2012, 7, 595-607

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 6

 PENDAHULUAN
• Aspek diagnosis penyakit difteri pada
anak “tidak sestabil” aspek tatalaksana
• Banyak variasi, tergantung pada banyak
hal

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 7

 PENDAHULUAN
• Keterbatasan :
– Sumber daya manusia
– Peralatan dan ketersediaan lab
– Reagen
– Penguasaan metode
– Dana

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 8

 DEFINISI
= Penyakit infeksi akut yang disebabkan
Corynebacterium diphteriae toksigenik

(WHO, Kemenkes RI, Dinkesprop Jatim)

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 9

 DEFINISI UNI EROPA

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 10

 KLASIFIKASI KASUS (WHO) - LAMA
• Kepentingan epidemiologis
• Klasifikasi kasus: suspected, probable,
confirmed.
• Confirmed diklasifikasi sbg indigenous
atau imported
• Suspected case
– laringitis atau nasofaringitis atau tonsilitis
plus pseudomembran
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 11
 KLASIFIKASI KASUS (WHO) - LAMA
Probable case :
Sama dengan suspected case plus satu di antara :
- Kontak dalam waktu <2 minggu dengan kasus confirmed
- Daerah tersebut endemis
- Stridor
- Pembengkakan/edema leher
- Perdarahan submukosa atau petekie di kulit
- Toxic circulatory collapse
- Insufisiensi renal akut
- Miokarditis dan/atau paralisis motorik 1-6 mg awitan sakit
- Meninggal
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 12
 KLASIFIKASI KASUS (WHO) - LAMA
Confirmed case :
Sama dengan probable case plus :
– isolasi strain toksigenik C. diphtheriae dari
lokasi tipikal (hidung, tenggorok, ulkus kulit,
luka, konjungtiva, telinga, vagina)
– atau ≥4X kenaikan serum antitoksin, tapi
hanya bila kedua sampel serum diambil
sebelum pemberian toksoid atau antitoksin
difteri
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 13
 KLASIFIKASI KASUS (WHO) - BARU
• Tidak ada lagi suspected
• Tersisa : probable, confirmed.

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 14

 KLASIFIKASI KLINIS (1)
• Atas dasar lokasi anatomis dan membran
difteri :
– Konjungtiva, Telinga, Vagina, Anal
– Tonsil Faring, Laring, Hidung, Kulit

• Dapat lebih dari satu lokasi

• Kunci : temukan membrannya
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 15
 DIFTERI HIDUNG
• Semula mirip common cold
• Sekret hidung berangsur jadi
serosanguinous 
mukopurulen  lecet pada
nares & bibir atas
• Membran putih pada
septum nasi
• Absorpsi toksin lambat;
gejala sistemik sedikit,
07-Jan-18 diagnosis lambat
WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 16
 DIFTERI TONSIL - FARING
 Anoreksia, malaise, demam ringan, nyeri
telan
 Membran melekat, putih-kelabu  1-2 hari
menutup tonsil & dinding faring  ke uvula
& palatum molle/laring & trakhea
 Dapat terjadi limfadenitis servikalis &
submandibularis, bila + edema jaringan
lunak leher  bullneck
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 17
 DIFTERI TONSIL - FARING
 Kasus ringan: membran lepas 7-10 hari
 Kasus sedang: sembuh berangsur; dapat
terjadi miokardiopati/neuropati
 Kasus berat: gagal nafas/sirkulasi,
paralisis palatum molle, meninggal

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 18

 DIFTERI LARING
 Perluasan difteri faring :
 Bila primer gejala utama obstruksi saluran nafas atas.
 Bila perluasan disertai gejala toksemia
 Gejala infectious croup: nafas bunyi, stridor progresif,
suara parau, batuk kering. Bila berat: retraksi
suprasternal, subcostal, supraclavicular
 Pelepasan membran  menutup jalan nafas  mati
 Berat: membran meluas ke percabangan trakheo-
bronkhial
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 19
 DIFTERI KULIT

Difteri kulit :
- tukak tepi jelas
- membran pada dasar

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 20

 DIFTERI TIDAK LAZIM
Difteri pada :
• Konjungtiva
• Telinga: otitis eksterna, sekret purulen,
berbau
• Vulvovagina
• Anal

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 21

 KLASIFIKASI KLINIS (2)
• Menurut berat ringannya penyakit
– Ringan : nasal, kulit
– Sedang : tonsil-faring
– Berat : tonsil faring (ada perluasan di luar
tonsil), bullneck, hari lanjut

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 22

 DIAGNOSIS
• KLINIS !!
• Penentuan kuman: isolasi C.diphtheriae, dari
swab tenggorok dan hidung dengan
menggunakan media Loffler (dulu), Amies dan
Stewart (kini)  dilanjutkan tes toksigenisitas
in vivo (marmut) & in vitro (tes Elek)
 Deteksi adanya bacteriophage tox+
 PCR
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 23
 DIAGNOSIS - KLINIS
• Kenali gejala dan tanda baik lokal
maupun sistemik, terutama
pseudomembran nya
• Kenali juga diagnosis banding

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 24

 BERCAK YANG MUNGKIN DIFTERI
• Putih abu-abu – kotor, kecoklatan
• Jika dilepas dari dasarnya akan berdarah
• Lokasi biasanya menyatu, terutama di
tonsil-faring
• Ditunjang status imunisasi yang kurang
baik

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 25

 ADA BERCAK TAPI MUNGKIN BUKAN
DIFTERI
• Putih bersih
• Lokasi tersebar, ukuran kecil-kecil
• Dilepas tidak berdarah
• Di tonsil, namun hanya terbatas 1 tonsil
• Imunisasi ?
• Tergantung daerah domisili ?

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 26

 DIAGNOSIS BANDING
• Kesamaan : bercak putih
• Perbedaan :
– Situasi dan kondisi bercak
– Gejala dan tanda lain yang menyertai

• Diagnosis banding dibuat menurut lokasi

difteri
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 27
 DD DIFTERI HIDUNG
•Rhinorrhea (common cold, sinusitis, dan
adenoiditis)
•Benda asing
•Snuffles (lues congenita)

Benda asing:
07-Jan-18 sekret
WORKSHOP DIFTERI - © IDAI hidung
BANTEN unilateral snuffles
28
 DIAGNOSIS BANDING DIFTERI TONSIL
FARING

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 29

 DD DIFTERI TONSIL - FARING
• Tonsilitis membranosa akuta
Streptococcus
• Mononucleosis infectiosa
• Tonsilitis herpetica primer
• Blood dyscrasia
• Pasca tonsilektomi
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 30
 TONSILITIS FOLIKULARIS

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 31

 TONSILITIS MEMBRANOSA

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 32

 INFECTIOUS MONONUCLEUS

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 33

 HERPES

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 34

 APHTHOUS ULCER

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 35

 FARINGITIS STREPTOKOKAL

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 36

 GAS

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 37

 ANGINA VINCENT

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 38

 ANGINA VINCENT
• What is Vincent's angina?
• Vincent gingivitis, also called Vincent
infection, Vincent stomatitis, acute
necrotizing ulcerative gingivitis, Vincent
angina, or trench mouth, acute and
painful infection of the tooth margins
and gums that is caused by the symbiotic
microorganisms Bacillus fusiformis and
Borrelia vincentii.
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 39
 CANDIDIASIS

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 40

 CANDIDIASIS

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 41

 DIFTERI

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 42

 DD DIFTERI LARING
• Infectious croup yang lain
• Spasmodic croup
• Angioneurotic edema pada laring
• Benda asing

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 43

 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
• Biakan kuman adalah yang terpenting
• Termasuk tes toksigenisitas nya
• PCR bisa dilakukan – dengan keterbatasan
• Belum ada tes antigen – antibodi
• Laboratorium lain tidak spesifik
• Radiologi hanya atas indikasi
• Patologi anatomi tidak dilakukan
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 44
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
• Kadar kekebalan penderita (Antibodi
terhadap difteri)  pembagian menurut
standar WHO ( IU/L):
– < 0,01
– 0,01-<0,1
– 0,1 - <1
– >1

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 45

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN

• Tidak mempunyai nilai diagnostik

• Lekosit normal / meningkat
• Anemia jarang (hemolisis)
• Cairan serebrospinal protein agak ↗
• Peningkatan sel minimal bila ada
komplikasi neuritis
• Hiperglikemia atau glukosuria merupakan
petanda toksisitas hati
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 46
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN UNTUK
KOMPLIKASI
• Miokarditis : • Neuritis :
– Elektrokardiogram – CT Scan – MRI
berkala – EMG
– Troponin – Tes spesifik lain
– CK-MB
– Ekokardiografi • Nefritis :
– Urine lengkap
– BUN
– Kreatinin serum
07-Jan-18 – GFR
WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 47
 STANDAR WHO
• Kultur dari hapusan hidung dan
tenggorok  setelah tumbuh lakukan tes
toksigenisitas
• PCR hanya dilakukan setelah bakteri
ditumbuhkan (tidak langsung dari
hapusan)

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 48

YANG DIGUNAKAN DI JAWA TIMUR
• Diagnosis klinis – berdasarkan lokasi
• Diagnosis klinis – berdasarkan severity
• Klasifikasi kasus (WHO) untuk
kepentingan epidemiologi
• Diagnosis berdasarkan hasil mikrobiologi,
termasuk tes toksigenisitas
• PCR digunakan hanya di Malang (RSSA)
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 49
 BIAKAN MIKROBIOLOGI - BBLK
• Sebelum 2011 sempat sulit ditumbuhkan
• Bimbingan tehnis Lab Difteri Eropa
(Colindale, UK)
• Perubahan reagen ?
• Sejak 2011 : semua serotipe ditemukan,
dan toksigenik
• Positivity rate hanya sekitar 8%
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 50
 PEMERIKSAAN GRAM
• Hanya untuk membantu, bukan diagnosis
definitif
• Membedakan gram positif dan negatif
• C. diphtheriae = gram positif
• Bentuk seperti huruf china
• Diphtheroid = bentukan seperti C.
diphtheriae  banyak di tenggorok
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 51
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 52
 PCR
• Jika dilakukan langsung dari spesimen
hapusan  bukan standar WHO
• Tetap memerlukan kultur
• Secara ilmu tetap diakui namun dalam
pelaporan resmi tidak diterima

07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 53

 PENUTUP
• Banyak masalah dengan diagnosis
• Di Jawa Timur pasti banyak overdiagnosis
• Kami berpendapat bahwa overdiagnosis
untuk saat ini masih lebih baik daripada
underdiagnosis
• Pengobatan tidak memerlukan kepastian
hasil kultur
• Positivity rate kultur rendah
07-Jan-18 WORKSHOP DIFTERI - © IDAI BANTEN 54