PENGESAHAN PENDAPATAN

1. INSTITUSI DAN PROGRAM

IPG: INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN
Program: PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN
Mode Program: SEPENUH MASA Aliran Sekolah: SEKOLAH KEBANGSAAN
Bidang PENDIDIKAN ISLAM PENDIDIKAN Ambilan - JUN 2015- JUN 2019
Pengkhususan: RENDAH Keluaran:
2. PERIBADI

No. KP : 960515065750 MAKLUMAT PASANGAN

Nama : NURLIYANA BINTI SULAIMAN No. KP Pasangan:
Jantina : PEREMPUAN Nama:
kaum/ Etnik: MELAYU Alamat:
Tarikh Lahir: 15-5-1996 Poskod:
Agama: ISLAM Bandar:
Negeri PAHANG Negeri:
Bermastautin:
ALAMAT SURAT MENYURAT
Alamat : T-14 KAMPUNG PAHANG TUA No. Telefon 01137468836
Rumah:
Poskod : 26600 No. Telefon
Bimbit:
Bandar: PEKAN Emel: liyanahimo96@gmail.com
Pahang
Negeri:

3. MAKUMAT BAPA/ PENJAGA 4. MAKUMAT IBU/ ISTERI PENJAGA

Nama Sulaiman bin Sidek Nama Sabariah binti Ismail
No. KP Baru: 551007065263 No. KP Baru: 570502065352
No. KP Lama: 4860044 No. KP Lama: 5181118

No. Polis Tentera : No. Polis Tentera :

Status Status WARGANEGARA
Kewarganegaraan WARGANEGARA Kewarganegaraan
: :
No. Telefon : 0199416296 No. Telefon : 0189018254
Pekerjaan : Pesara Pekerjaan : Surirumah
Majikan : Kementerian kesihatan malaysia Majikan : Tiada
Pendapatan RM 1,000 Pendapatan RM 0
(sebulan): (sebulan):

5. PENGESAHAN
Dengan ini kami mengaku bahawa segala butiran dan maklumat yang diberi adalah BETUL dan BENAR.
menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Kami mengesahkan pendapatan purata bersama adalah sebanyak
RM RM1,000 sebulan Sekiranya didapati maklumat yang diberikan TIDAK BENAR, maka IPG berhak
untuk mempertimbangkan semula elaun yang telah diperuntukkan kepada anak jagaan saya.

........................................................ ........................................................
(Tandatangan Bapa/ Penjaga) (Tandatangan Ibu/ Penjaga)
Tarikh : Tarikh :

Nama : .........................................................................................................
No. KP: .........................................................................................................
Jawatan : .........................................................................................................
Tarikh : .............................................................................
* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan dan Profesional)/ Pengerusi JKKK/Penyelia
Pembangunan Mukim/Penghulu (bagi Negeri Kelantan ialah Penggawa/ Pemanca/ Ketua kampung dan yang setaraf dengannya
berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.