Professional Documents
Culture Documents
Bmskitabi PDF
Bmskitabi PDF
ncdo
Türkçe’ye çeviri
Bala Toprak
Son Okuma
Filiz Tülek
III
Serie monografieën’s Heeren Loo Zorggroep
1. Uithuisplaatsing 0- tot en met 4-jarige verstandelijk gehandicapten
2. Onderzoek zorgintensiteit woondienst
3. Sociowoningen: inventarisatie van voor- en nadelen en mogelijke
gevolgen voor het beleid
4. Zorg rond Alzheimer
5. Behandeling van gedragsproblematische jongeren
6. Het zorgplan
7. Hermeneutische psychotherapie in de zwakzinnigenzorg
8. Huizen van barmhartigheid
9. Verontwaardigd en herbergzaam
10. Op hoop van zegen
11. Sociale integratie en het sociaal netwerk van bewoners van
sociowoningen en gezinsvervangende tehuizen
12. Kom er bij en doe maar mee
13. Blijvend bewogen
14. Vroegtijdige onderkenning van gedragsstoornissen bij verstandelijk
gehandicapten
15. ‘Wat niets kan worden, stelt niets voor’
16. Zinvolle zorgverlening
17. ‘... als uzelf’. Een theologisch-ethische studie van zorg voor
verstandelijk gehandicapten
18. Licht en schaduw
19. Werkboek Sociale vaardigheidstraining voor mensen met een
verstandelijke handicap
20. De Nieuwe Koers
21. Fouten maken veiligheid
22. Kinderen met het syndroom van Down; motorische ontwikkeling en
behandeling
23. Vrije tijd en lege uren
ISBN
Anahtar kelimeler: Down Sendromu, motor gelişimi, motor beceri ölçüm aracı,
fizyoterapi, müdahale.
© 2004’s Heeren Loo Zorggrope, Amersforrt, Hollanda
Tüm hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü önceden yazarından, yazılı
bir izin alınmaksızın tekrar çoğaltılamaz. Herhangi bir formda ya da herhangi
bir şekilde elektronik, mekanik, fotokopi, kayıtlama ya da başka şekilde saklı
olduğu yerden alınıp yeniden kullanılamaz ya da nakledilemez.
IV
Logo
Diğer tüm çocuklar gibi, Down Sendromlu çocuklar da doğal olarak
harekete ihtiyaç duyar. Ancak bu çocuklarda, motor davranış
gelişimi, belli düzensizliklere maruz kalır. Buna rağmen, bu çocuklar
sahip oldukları potansiyelden faydalanırlar ve düzeltilmiş bir motor
davranış geliştirirler. Bu özel davranış, fonksiyonel sınırlamalarla
simgelenir.
ı
angi
aklı
V
VI
İçindekiler
Sayfa
Önsöz XI
Yazarın Önsözü XIII
1 Giriş 1
1.1 Önsöz 1
1.2 Problem 1
1.3 Hedefler 3
1.4 Araştırma soruları 4
1.5 Araştırmanın yapısı 6
1.6 Literatür 7
VII
3.2 Genel stimülasyon programları 44
3.3 Spesifik motor programlar 46
3.4 Tartışma 49
3.4.1 Teorik sistem 49
3.4.2 Tedavinin metotları 52
3.4.3 Sonuçlar 54
3.4.4 Değerlendirme ölçümü 55
3.5 Sonuçlar ve tavsiyeler 57
3.6 Özet 58
3.7 Literatür 58
VIII
5.1.1 Araştırmanın amacı 92
5.1.2 Ölçüm aracı 93
5.1.3 Hipotez 1: Test öğelerinin gelişimsel sırası 95
5.1.4 Hipotez 2: Altbölümlerin test öğesi başına
gelişimsel sırası 96
5.1.5 Hipotez 3: BMS skoru ve yaş arasındaki ilişki 97
5.2 Metot 97
5.2.1 Denekler 97
5.2.2 İstatistiksel Analiz 98
5.2.3 Prosedür 100
5.3 Sonuçlar 101
5.3.1 Güvenilirlik 101
5.3.2 “Fit” Analizi 101
5.3.3 Hipotez 1: Test öğelerinin sırası 103
5.3.4 Hipotez 2: Alt bölümlerin test öğesi başına
gelişimsel sırası 104
5.3.5 Hipotez 3: BMS skoru ve yaş arasındaki
korelasyon 105
5.4 Tartışma 106
5.4.1 Güvenilirlik 106
5.4.2 “Fit” Analizi 107
5.4.3 Hipotez 1: Test öğelerinin sırası 109
5.4.4 Hipotez 2: Altbölümlerin test öğesi
başına sırası 110
5.4.5 Hipotez 3: BMS skoru ve yaş arasındaki
korelasyon 110
5.5 Sonuç 111
5.6 Özet 111
5.7 Literatür 112
IX
6.2.3 Periyotlar arası motor ve zihinsel gelişimdeki
farklılıklar 130
6.2.4 Kontrol değişkenleri (intake) ile motor gelişimi
arasındaki korelasyon 132
6.2.5 Kontrol değişkenleri (periyot) ile motor
gelişimi arasındaki korelasyon 133
6.3 Tartışma ve sonuçlar 135
6.4 Özet 138
6.5 Literatür 140
Özet 151
Özgeçmiş 161
Ek 1
Down Sendromlu Çocukların temel
Motor Becerileri Testi 163
Ek 2
Down Sendromlu Küçük Çocuklar için Fizyoterapi:
Tedavi edici bir sistem 275
X
Önsöz
Bu kitaba bir önsöz hazırlama fırsatına sahip olduğum için çok
mutluyum. Fizyoterapistlerin ve motor gelişimi uzmanlarının;
organize motor aktivitelerin, Down Sendromlu çocukların
motor gelişimine katkıda bulunduğu yönündeki fikirleri konusunda hiç
şüphe yoktur. Ancak, böyle aktiviteler her zaman ev, okul ve bakım
programlarının bir parçası olmamaktadır. Bu kitap sadece
Down Sendromlu küçük çocuklara motor aktivite programı uygulanması
için ayrıntılı olarak hazırlanmış bir düzenleme sağlamakla kalmamakta;
aynı zamanda sağlam bilimsel bir araştırma olarak, kanıta dayalı
uygulamaya duyulan talepleri de karşılamaktadır.
XI
açısı, Down Sendromlu küçük çocukların motor gelişimini ölçmek için,
sendroma özel bir ölçeğin yapılmasını meşru kılar. Bu iki görüşün aynı
zamanda müdahale için de çıkarımları vardır. Motor gelişimin geciktiğine
karar verildiğinde, stimülasyon sağlamayı amaçlayan programlar ve
gecikmenin azaltılması gerekli görülür. Özellikle de, gecikmenin çevresel
faktörlerden kaynaklandığı kabul edildiğinde bu yaklaşım takip
edilmelidir ki bu da aslında Down Sendromlu çocukların durumuyla ilgili
değildir. Motor gelişimin farklı olduğu anlaşıldığında, spesifik bozukluklar
hesaba katılır. İşte o zaman, özel olarak tasarlanmış tedavi amaçlı eğitim
ve öğrenme programlarına ihtiyaç duyulur. Müdahale genellikle spesifik,
bireysel olarak tasarlanmış stimülasyondan oluşur. Uygun
stimülasyon, zihinsel engelli herhangi bir çocuğun kendi doğal geçmişine
bağlı kalarak ve kendisine özgü, bireysel olarak yapılandırılmış merkezi
sinir sistemine sahip olduğu hesaba katılarak; çocuğun kapasitesine göre
adapte edilmelidir. Bu tam da Peter Lauteslager’in bu kitapta sağladığı
şeydir: Down Sendromlu çocukların sendroma özel spesifik motor
problemlerine adapte edilmiş bir motor müdahale programı.
XII
Yazarın önsözü
Bir araştırma çalışması hangi noktada ortaya çıkar? Ya da biraz daha
detaya inmek gerekirse, bir incelemeye hangi olaylar ilham verir?
Down Sendromlu çocukların temel motor becerilerinin gelişimi ile ilgili
araştırma yapmamın sebebi neydi? Araştırma, ortaya çıkan sorular ve
ihtiyaç duyulan cevaplar sonucunda başlar. Araştırma, aydınlanmaya
ihtiyaç duyan ama bugüne kadar aydınlatılmamış olaylar aracılığıyla
yaratılabilir. Araştırma yetersizlikten, katkıda bulunabilmeye duyulan
ihtiyaçtan ve herhangi bir şey sunamama hissinden dolayı ortaya çıkar.
Peter Lauteslager
XIII
XIV
1 Giriş
1.1 Önsöz
Down Sendromlu (bundan böyle DS) küçük çocukların
ebeveynleri, çocuklarının hayatlarının ilk yıllarında fizyoterapist
desteğine ihtiyaç duyduğunu giderek daha fazla kabul etmektedir
(van der Kleij, Hoekman, Retel&van der Velden, 1994). Bunun
sebeplerinden biri, bu ailelerin çocuklarının motor davranışlarının
engelsiz çocuklara göre fazlaca farklılık göstermesidir.
Bununla birlikte, erken stimülasyonun pozitif etkileri olduğu
varsayılmaktadır (Henderson, 1985; Block, 1991).
Tecrübeler, fizyoterapinin bu yardım ihtiyacına etkili şekilde fayda
sağlamadığını göstermiştir. Ancak profesyonel grup içerisinde
sayıları giderek artan fizyoterapistler uzman becerileri ile,
uygulanabilir fizyoterapi tedavisini bilimsel bir bağlama yerleştirip
sistematik olarak test ederek, spesifik yardım taleplerine
ulaşabilmişlerdir (Ekkelboom, 1995). DS’lu küçük çocukların
açıkça ortada olan motor gelişim problemleri, profesyonel
pediatrik fizyoterapist grubundan talep edilen yardım ve sağlam
temelli bir bilimsel sistemin yokluğu, “DS’lu çocukların motor
gelişimi ve tedavisi” alanındaki araştırmaya başlamanın yardımcı
şartlarını oluşturmuştur.
1.2 Problem
DS’lu çocukların motor davranışlarındaki gelişim, engelsiz
çocuklarınkine göre farklı bir profil oluşturmaktadır. Bu çocukların
motor becerilerinin göreceli olarak daha yavaş geliştiği ve
motor kilometretaşlarına daha geç ulaştıkları ortadadır
(Cunningham, 1982; Ulrich, Ulrich&Collier, 1992). Ancak
bununla birlikte, motor becerilerin kazanılma sırasının çocuğa
göre değiştiği de anlaşılmaktadır (Haley, 1987; Dyer, Gunn,
Rauh&Berry, 1990). Sonuç olarak, engelsiz çocuklarda
gözlemlenmeyen spesifik postüral ve hareket paternleri tanımları
bulunmaktadır (Lydic&Steele, 1979; Rast&Harris, 1985). Çeşitli
yazarlar DS’lu çocuklarda meydana gelen ve motor gelişimlerini
etkileyen karakteristik motor bozuklukları tanımlamışlardır.
Örneğin Cowie (1970), azalmış postüral tonusundan tipik bir
nöromotor semptom olarak bahsetmiştir. Rast ve Harris (1985)
ile Shumway-Cook ve Woollacott (1985) yetersiz postüral
tepkilerden (denge tepkileri de dahil olmak üzere); Davis ve Scott
Kelso (1982) eklemler etrafındaki miyojenik büzülmenin stabilize
1
edilmesindeki yetersizlikten (ko-kontraksiyon) bahsetmişlerdir.
Dyer ve diğerleri (1990) bozulmuş bir propriosepsiyon
önermesinde bulunmuş; Parker ve James (1985) ise
eklemlerde hipermobilite olduğunu rapor etmiştir.
Block (1991), genel hatlarıyla yazılmış bir makalede, konjenital
kalp bozukluğu ya da görme bozuklukları gibi sıklıkla meydana
gelen sağlık problemlerinin de motor gelişimi etkileyebileceğini
belirtmiştir. Bununla birlikte, çocukların bilişsel ve sosyal olarak
kısıtlanmaları da bu durumda rol oynamaktadır. Çeşitli yazarlar
bu motor gelişim problemlerinin DS’a özel olduğu konusunda
karara varmışlardır (Henderson,1985; Connolly&Michael, 1986).
Ebeveynler çocuklarının hayatlarının ilk yıllarında, motor gelişim
konusunda rehberlik almasına giderek daha çok
ihtiyaç duymaktadırlar (van der Kleij ve diğerleri, 1994). Ancak,
bilirkişilerin bu gelişime ve motor problemlerin yapısına genel
bakışı çok farklıdır. Bir çocuğun erken yaşta, bir pediatrik
fizyoterapiste yönlendirilmesi, Borstlap’in (1996) “DS’lu
çocukların tıbbi gözetimine giriş” yazısında da tanımlandığı
gibi, gittikçe artmaktadır. Ama Hollanda’da henüz standart bir
prosedür haline gelmemiştir. Van der Kleij ve diğerleri (1994);
ebeveynlerin genel olarak sağlık bakımı çalışanlarına
yönlenmelerinin sadece sınırlı ölçülerde gerçekleştiğini
belirtmiştir. Bu ebeveynler, kliniklerdeki pediatristlerin, genel
pratisyenlerin ve doktorların, ihtiyaç duyulan yardım konusunda
tatmin edici düzeyde farkındalığa sahip olmadıkları sonucuna
varmışlardır.
Pediatrik fizyoterapi disiplininin içerisindeki görüşler motor
problemlerin yapısı, arka planı ve buna uygun müdahale
konusunda bir fikir birliğine sahip değildir. Gelişim araştırması
ve rehberlik için pediatrik bir fizyoterapiste yönlenmek, çeşitli
şekillerde yorumlanabilir. Öncelikle bu, sağlık bakımı çalışanının
bu çocukların motor gelişimine bakış açısına ve uygulamayı
uygun bulduğu tedovi metoduna bağlıdır. Örneğin bazıları
tedaviyi değil; tanı koyma amaçlı görüşmeleri gerekli
görmektedirler. Bazıları ise çocuklara, bağımsız olarak
yürüyene kadar haftada iki kez egzersiz terapisi uygulayarak
rehberlik vermektedir. Bu iki uçdeğer arasında her türlü çeşitlilik
bulunmaktadır. Tedavi metotları değişmekte ve tedavi terapisi için
bilimsel bir temel bulunmamaktadır.
Müdahale konusunda literatürde çok az esas bulunmaktadır.
Müdahale araştırmasında (Gibson&Fields, 1984; Gibson&Harris,
1988) metodolojik problemler bulunmaktadır ve incelenen
2
tedavi metotları hakkında yeterli yazılı kaynak yoktur. Neticede,
müdahale ve en uygun tedavi metotları konusundaki sonuçlar
halen açık değildir. Genel açıklama makaleleri (Henderson,
1985; Gibson&Harris, 1988; Block, 1991) motor problemler
ve müdahalenin etkileri konusunda yaygın yayınlar olduğunu
göstermiştir. Ancak, mevcut araştırma malzemesinin tutarsız
olduğu anlaşılmaktadır. Yazarlar mevcut bilginin sentezinin
oluşturulmasını, aynı zamanda bu sentezin araştırma ve
günlük hayata uygulanmasını tavsiye etmektedirler. İlgili
motor gelişimi problemlerinin yapısı karşısında, DS’lu çocuğun
tedavi ve rehberliği, pediatrik fizyoterapinin alanı içerisinde yer
alabilir. Bu durumda pediatrik fizyoterapistlerin, terapi
tedavisinin sorumluluğunu üstlenmeleri gerekir. Ancak bugüne
kadar fizyoterapi, bilimsel araştırma geleneğine sahip olmamıştır.
Bazı yıllarda, bu alan içerisindeki araştırmalar tıbbi sistem
içerisinde esas olarak yer aldılar (Ekkelboom, 1995). Günümüze
kadar neredeyse hiçbir fizyoterapist DS’lu çocukların motor
gelişiminde stimülasyonun etkisini konu eden bir araştırmada yer
almadı. Bu durumun; araştırmanın fizyoterapi alanındaki etkilerini
nesnelleştirmek konusunda yeterli derecede spesifik olmamasına
katkıda bulunmuş olması muhtemeldir.
1.3. Hedefler
Bu araştırmanın amacı, DS’lu çocukların motor gelişiminde
sistematik ve uygun bir fizyoterapi rehberliği sağlamak için
bilimsel temelli bir metoda girişe katkıda bulunmaktır. Böyle bir
metodun temel bileşenleri, bir tedavi sistemi ve motor yeterliliği
kaydedecek bir araçtır. Her ikisi de bulunan belli motor
problemlere uygun olarak hazırlanmalıdır. Bireysel farklılıklara
dayanarak, en uygun uygulamayı sağlamak için, tedavi her çocuk
için bireysel olarak sağlanmalıdır. Tedavi, çocuğun doğasına,
ebeveyn-çocuk ilişkisine ve aile durumuna göre uygulanmalıdır.
Bir çocuğun motor yeterliliği belli fizyoterapi tedavisi hedeflerine
kolaylıkla çevrilebilen sonuçlar üretebilecek nesnellikte,
ölçülebilir olmalıdır. Uygun bir müdahaleyi mümkün kılabilmek
için, ölçüm metodunun motor davranıştaki küçük değişiklikleri
kaydedebiliyor olması gerekir. Pediatrik terapistlerin hem kayıt
hem de tedavi metodunu günlük tedavilerinde kullanabiliyor
olmaları gerekir.
3
1.4. Araştırma soruları
İlk olarak, DS’lu bir çocuğun motor profilini incelemek
önemlidir. Hareket paternlerinin kendilerini açıkça gösterebileceği
şekilde ve motor davranışın fonksiyonel olacağı kapsamda bir
muayene yapılmalıdır. Motor yeterlilik uygun olmalı ve çocuğun
gelişimini desteklemelidir. Çocuğun hareket ederken tecrübe
ettiği engeller ve bu kısıtlamaların meydana getirdiği hareketin
şekli incelenmelidir. İlk araştırma sorusu, DS’lu küçük çocuğun
motor becerilerinin gelişmesi ve bu gelişme sırasında ortaya
çıkan kısıtlamalar üzerinde odaklanır. Belli motor
problemlerine bağlı olarak, DS’lu çocuklar müdahalenin etkisi
üzerine yapılmış araştırmalarda sıklıkla yer almışlardır. İkinci
araştırma sorusu, daha önce yapılmış müdahale araştırmalarına,
uygulanan tedavi metotlarına ve neticesindeki sonuçlara
odaklanır. Hangi müdahale konseptinin, ölçüm aracının ve
araştırma modelinin uygulandığı ve tedavi metotunun hangi
teorik konsept üzerine kurulduğu incelenir. Her bir evrede
motor davranış, kazanılmış motor davranışın ve önceki
evrelerde edinilmiş tecrübelerin temelleri üzerinde oluşmaktadır
(Gallahue&Ozmun, 1998). Davranış gelişiminin sonraki evreleri
için bir temel oluşturmaktadır. Bu gelişimi yönetmek amacıyla,
bu çocukların motor becerilerinin gelişiminin neden bu şekilde
seyrettiğini anlamak çok önemlidir. Öncelikle, iyi oluşturulmuş
müdahale metotunun seçiminin yapılabilmesi için, problemlerin
meydana geldiği postüral ve hareket paternlerinin ne şekilde
oluştuğunun iç yüzünü kavramak gerekir. Geçerli bir tedavi
önergesine varabilmek için, araştırmacının belirtilen motor
problemlerin teorik bir sisteme uyup uymadığını kontrol etmesi
gerekir. Bu yüzden, üçüncü araştırma sorusu, belirli bir motor
gelişimin seyri konusunda kavrayış sağlayan DS’lu çocukların
motor davranışlarını yorumlayan teorik bir sistemin tanımına
odaklanır. DS’lu bir çocuğun motor yeterliğinin seviyesi ve böyle
bir şeyin gelişimi, geçerli ve güvenilir bir anlayışla kayıt
edilmelidir. Bir taraftan bu, tedavi hedeflerinin bir motor
tedavi bağlamında oluşturulması için imkan sağlar. Öte
taraftan, bir tedavi metodu, müdahale araştırmasının sistemi
içindeki uygunluğu açısından incelenebilir. Literatür, DS’lu
çocukların gelişiminin engelsiz çocuklarınkinden farklı olduğuna
işaret eder (Dyer ve diğerleri, 1990).
Bu yüzden araştırmacılar, engelsiz çocuklar üzerinde
standardize edilmiş her zamanki ölçüm araçlarının, müdahalenin
4
DS’lu çocukların motor gelişimi üzerindeki etkisini ölçmek için
kullanılabilirliği konusunda sorular sormaktadırlar (Harris,1980;
Sharav&Shlomo, 1986). Temel motor becerilerin geliştiği
dönemde oluşan temel, ilerideki motor gelişim için saklanır
(Gallahue&Ozmun, 1998). Gelişime yönelik motor müdahale
esas olarak bu dönemde yer alır. Bu yüzden, bir ölçüm aracının
bu dönemde motor davranışın gelişimini değerlendirebiliyor
olması ve bu gelişimdeki kısıtlamalara bir anlayış sağlıyor
olması gerekir. Bu sebeple dördüncü araştırma sorusu, DS’lu bir
çocuğun temel motor becerilerinin gelişimini güvenilir ve geçerli
bir anlayışla kaydedebilecek bir ölçüm metodunun tanımı
üzerinde odaklanır. Aracın, DS’lu çocukların belli motor
problemlerini yorumlayacak teorik bir sistem üzerine kurulması
gerekir. Motor beceriler bir çocuğun hayatının ilk yıllarında
geliştiği için, bu aracın bebek ya da küçük yaştaki zihinsel engelli
çocuklara uygulanabilecek özellikte olması gerekir. Aracın
hassas (Harris, 1981a; 1981b) ve bir çocuğun motor
yeterliliğindeki ufak değişkenleri kaydedebilecek özellikte olması
önemlidir. DS’lu çocukların motor gelişimlerinin süreci inanılmaz
derecede çeşitlidir. Aracın, bu motor gelişimin bireysel seyrine
ışık tutabilecek, çocuğun fonksiyonel becerilerini ve tedavinin
bunlar üzerindeki etkilerini değerlendirebilecek özellikte olması
gerekir (Ketelaar, Vermeer&Helders, 1998).
Sonuç olarak beşinci araştırma sorusu, DS’lu küçük çocukların
probleme özel motor tedavi metodunun tanımlanması üzerine
odaklanır. Bu metodun bir bileşeni ise bir terapötik
sistemdir. Eğer böyle bir terapötik sistem mevcut değilse, o
zaman, tanımlanmış teorik sistemle bağlantılı olarak ölçüm aracı
ile birlikte bunun oluşturulması gerekir. DS’lu çocukların motor
problemleri çok çeşitli formlarda karşımıza çıktığından bir
terapötik sistemin, çeşitli seviyelerdeki zihinsel ve motor
yeterliliğe sahip çocuklara uygulanabilecek yapıda olması
gerekir. Odaklanmış ve metodik bir anlayış içerisinde
çalışabilmek için, tedavi hedeflerinin tanımlanmış ölçüm aracı
ile idare edilebiliyor olması gerekir. Test bazında bir tedavi için
bireye özgü belli hedeflerin formüle edilebiliyor olması gerekir.
Bu metot, pediatrik fizyoterapistin uygulamasının, günlük
parçası olmalıdır. Ebeveynler, düzeltmeyi çocuklarıyla kurdukları
etkileşimin gerekli bir parçası olarak uyguladıklarında, motor
davranışın gelişiminin stimülasyonunun daha geniş bir bakış
açısı sunması muhtemeldir. Ancak ebeveynler esas olarak
anneler-babalardır ve bir terapist rolü üzerlerine yapışmamalıdır.
5
Zihinsel engelli bir çocuk, her zaman değişik bir dikkat odağı
gerektirmektedir. İşte bu yüzden ebeveyn katılımının,
bireysel aile hayatına özgü özelliklere olabildiğince yakın şekilde
oturtulması gerekir. Ebeveyn katılımının tedavi metodunun bir
parçası olması önemlidir ve normal bir çocuk-ebeveyn ilişkisini
desteklemelidir. Tanımlanan tedavi metodu, etkilinliğine göre
araştırılacaktır. Etik bir bakış açısı ile ele alındığında, DS’lu
küçük çocukların motor kısıtlılıklarının güncel bilinirliği ile
motor stimülasyonu bunlardan ayrı tutmak mümkün değildir. Ne
de olsa, çocukların gelişimi sadece bir kez gerçekleşir. Bunun
yanında, kullanımı bir deneysel ve bir kontrol gruptan oluşan salt
deneysel araştırma, denekler karşılaştırılamadığı için
önerilmiyordu (Harris,1980). Her bir çocuğun tedavi edildiği ve
yine müdahalenin her bir çocuğun motor gelişimleri üzerindeki
etkilerinin değerlendirildiği, deneysele benzeyen bir araştırma
modeli daha uygun gibi görünmektedir.
6
oluşturur. Bir özet de bulunmaktadır. İki tane ek bölüm vardır:
Motor ölçüm aracı “Down Sendromlu Çocukların Temel Motor
Becerileri Testi ” (BMS) (Ek 1) ve fizyoterapi sistemi “Down
Sendromlu küçük çocuklar için fizyoterapi” (Ek 2).
1.6 Literatür
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quarterly, 8, 179-209.
7
Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C. (1998). Understanding motor
development: infants, children, adolescents, adults. Boston:
McGraw Hill.
Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der
(1994). Uw kindje heeft Down’s syndroom (Your child has Down’s
sydrome) Leiden: Rijksuniversiteit.
8
Lydic, J.S. & Steele, C. (1979). Assessment of the quality of
sitting and gait patterns in children with Down’s syndrome.
Physical Therapy, 59, 1489-1494.
Rast, M.M. & Harris, S.R. (1985). Motor control in infants with
Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child
Neurology, 27, 682-685.
9
10
2 Down Sendromlu küçük
çocuklarda motor gelişim
Down Sendromu (DS), ekstra kromozom 21’in bulunduğu
durumların ortalama %93’ünde meydana gelen çoklu
konjenital anormallikten oluşan bir bozukluktur. En göze çarpanı
zihinsel engeldir; seviyesi şiddetliden hafife kadar çeşitlilik
gösterebilir. Uzun bir süre boyunca motor gelişim, genel olarak
engelli ama normal olarak karakterize edilmiştir ve ayrılmaz
şekilde zihinsel engelle ilişkilendirilmiştir. Sonuç olarak, DS’lu
bireylerin motor gelişimi üzerine yapılan çalışma temelde motor
kilometretaşlarının bilgileri ile limitlenmiştir. Ancak son üç yılda
yapılan çalışmalar, aynı zamanda motor gelişimlerinde de
spesifik problemler olduğunu artan şekilde işaret etmiştir.
Carr (1970) tarafından yürütülen araştırma, DS’lu çocuğun,
mental gelişimine kıyasla motor gelişimi alanında daha az
başarılı olduğunu göstermektedir. Conolly ve Michael (1986)
DS’lu çocukların aynı zamanda, başka zihinsel engelleri olan
çocuklarla kıyaslandığında da motor gelişimde daha az başarılı
olduklarını rapor etmişlerdir. Cowie (1970) DS’lu çocuğun motor
gelişiminde daha geniş kapsamlı sonuçları olduğu anlaşılan bazı
çok spesifik nöromotor bozuklukları tanımlamaktadır.
Bazı yazarlar, DS’lu çocuğun motor problemlerini gelişimsel
bir bağlama yerleştirirler (Harris, 1981;Haley,1986). Lydic ve
Steele’in makalesi dışında (1979) DS’lu çocukların postür ve
hareket gelişiminin anormal paternlerini tanımlayarak, hareket
kalitesine ilişkin problemi analiz etme girişiminde bulunan başka
bir yayın yoktur. Problemin analiz edilmesi ihtiyacı; birkaç yıl
boyunca evde yaşayan ve karakteristik olduğu anlaşılan
motor problemlere sahip 5 DS’lu çocuğun tedavi edildiği,
Ermelo’daki yatılı zihinsel engelliler enstitüsü Heeren Loo
Midden Nederland’ın fizyoterapi departmanındaki pratik bir
tecrübeden kaynaklanmıştır. Çocukların tedavi değerlendirmesini
içeren mevcut video kayıtlarını analiz etmeye ve bunları, DS’lu
çocukların hareket kalitesiyle ilgili literatürde yer alan daha iyi
bir anlayış sağlayabilecek bilgilerle birleştirmeye karar verdiler.
Bu bölüm, gözleme ve ilgili literatürle ilişkilendirilerek yapılan
tartışmalara dayanarak DS’lu çocukların karakteristik hareket
paternlerini tanımlar. Amacı, DS’lu çocukların motor
problemlerinin gelişimsel bir sisteme oturtulabileceği bir hipoteze
11
varmaktır. Bu hipotez, egzersiz terapisi tedavisini yapan
fizyoterapistin akıllıca seçimler yapmasını sağlayacaktır.
2.1 Literatür
Down Sendromu’nun çeşitli yönlerini açıklayan birçok yayın
olmuştur. Bu yazılardan sadece birkaç tanesi motor gelişimi ile
ilgilidir. DS’lu çocukların motor gelişimlerinin kalitatif yönlerine
bir anlayış getirecek yazılardan bir seçki yapılmıştır. Bu yazıları
elde edebilmek için Groningen Üniversitesi’nin kütüphane-
sinin dijital literatür bankasından, Amersfoort’taki Fizyoterapi
Bilimi ve Eğitimi Vakfı’nın dökümantasyon merkezinden ve
Wannaperveen’deki DS Vakfı’ndan faydalanılmıştır.
Bölüm 2 şu kaynakları baz alır: Lauteslager, P.E.M. (1991). Syndroom van Down; motoriek
inontwikkeling (Motor development in young children with Down’s syndrome). Nederlands
Tijdschrift voor Fysiotherapie, 101, 260-269.
Lauteslager, P.E.M. (1995). Motor development in young children with Down’s syndrome).
In A. Vermeer & W.E. Davis (Eds.), Physical and motor development in mental retardation
(syf. 75-97). Basel: Karger AG.
12
cinsiyet ve sosyal sınıflar arasındaki farklılıklarla ilintili değildi.
Ancak, altı ay sonra evde yaşayan DS’lu çocuklar (n= 40)
dışarıda yaşayanlardan (n=7) daha iyi skor gösterdi.
Engelsiz çocuklarla karşılaştırılan DS’lu çocukların en
belirgin motor gelişim karakteristiklerinden biri, sadece motor
kilometretaşlarını daha geç kazanmaları değil, belli bir
motor seviyesine de daha büyük yaşta erişmeleridir. Bu noktayı
tasvir etmek için Cunningham’dan (1982) aldığımız bulgulara
başvuruyoruz (tablo 2.1).
13
kompleks motor görevleri yerine getirmede daha fazla problem
yaşadıklarını ileri sürerler. Diğer yazarlar göz-el koordinasyonu,
beceriklilik ve reaksiyon hızında problemler olduğunu tanımlarlar.
Bir önemli soru da, her zihinsel engelli insanda yukarıda
açıklanan ortalama motor durumların görülüp görülmediği ya da
DS’lu insanların hareket kalitesinin sendroma özel
karakteristikleri gösterip göstermediğidir. Conolly ve Michael
(1986) Bruininks Oseretsky testini kullanarak motor kazanımlarını
test ettikleri 24 zihinsel engelli çocuktan elde ettikleri sonuçları
tanımlayarak açıkça bu karakteristikleri işaret ederler. Bu
çocukların 12’si DS’lu idi; karşılaştırılabilir zihinsel yaş ile
ortalama yaşları 9,25’ti. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, diğer
engellere sahip çocuklarla karşılaştırıldıklarında DS’lu çocuklar
yürüme, denge, güç, göz-el koordinasyonu, genel kaba ve ince
motor becerilerde belirgin derecede düşük bir hıza sahiptiler.
Bulgularının Henderson ve diğerleri ile Nakamura’nın (1965)
daha önce yaptığı araştırmaların sonuçlarıyla benzeştiğini ve
denge problemlerini beyinciğin gecikmeli olgunlaşması ve
göreceli olarak küçük beyincik ve beyin sapı ile ilişkilendirdiklerini
rapor etmişlerdir.
14
gözlendiği konusundaki bulgularına başvururlar.
Pek çok yazar, DS’lu insanların karakteristik nöro-anatomik
anormallikleriyle; denge, hareket koordinasyonu yoksunluğu
ve azalmış kas gerginliği olarak görülen anormal motor beceri
durumları arasında bir ilişki olduğunu varsayarlar.
Beyincik (serebellum) postürün koordine edilmesi ve hareket
konusunda merkezi bir rol oynar; vestibülüm ve spinoserebellar
alandan bilgi taşır. İstemli hareket emirlerinin meydana geldiği
noekorteks ile etkileşimdedir. Buna ek olarak, serebellar
korteksten serebellar hücreler vasıtasıyla beyin sapındaki
ekstrapiramidal motor sisteme düzenli olarak giden bilgi, talamus
yoluyla beyin korteksine geri dönmektedir. Serebellumda hasar
olduğunda, örneğin hipotoni ile birlikte denge ve hareketlerin
koordinasyonunda bozukluklar görülebilir. Postürün (duruş)
korunması için beyin sapı seviyesinde kontrol edilen gama motor
nöronlarının fasilitasyonu (uyarıların açığa çıkarılması)
gereklidir. Bu temel aktivite oluşmazsa alfa motor nöronlarının
uyarıları gama halkası dışına düşer. Özellikle vücut postürünün
korunmasından sorumlu ekstansör kasların yeterli tonusa sahip
olabilmek için bu uyarıları düzenli olarak almaları gereklidir.
Yukarıda açıklanan nöro-anatomik bozukluklar ile daha önce
belirtilen DS’lu bireylerin hareketlerindeki bozukluklar arasında
belli bir bağlantı olduğu ortadadır. Bu durum
genellikle kaydedilmektedir. Ancak, tam bir bağlantı henüz
ispatlanmamıştır (Smith 1976). Cowie (1970) bir bağlantı
ihtimalini dikkate alır ama bazı net sakıncaları da vardır.
Henderson ise bu bağlantıyı geçici olarak spekülatif bulur
(1985). Normal gelişimin gidişatında motor beceriler nörolojik
olarak olanaklı hale gelenin bir yansımasıdır (NDT Birliği, 1984).
Doğumda beynin organizasyonu henüz tamamlanmamıştır.
Doğumdan sonra sinir bağlanımlarının (sinaps) sayısı ciddi
olarak artar ve bu yolla merkezi sinir sisteminin fonksiyonları da
artar. Ancak bundan sonra, daha önce bahsi geçen ayrımlaşma
(diferansiyasyon) bozukluklarının, DS’lu bireylerin karakteristik
motor gelişiminde özel bir rol oynaması olasıdır.
15
2.1.4 Karakteristik gelişimsel nörolojik durumlar
Cowie (1970), 97 DS’lu çocuğun nörolojik gelişimi üzerinde
boylamsal bir çalışma yürüttü. Cowie, çocukları hayatlarının ilk
10 ayında, 4 kez test etti. Bu 10 ay, 4 ayrı alt periyoda bölündü:
Periyod A – 13 gün ve daha küçük; periyod B - 2 haftalıktan 14
haftalığa; periyod C - 16 hafta 4 günlükten 30 hafta 3 günlüğe;
periyod D ise 33 hafta 6 günlükten 46 haftalığa kadardı.
Cowie bu çalışmada DS’lu küçük çocuğun en karakteristik
nöro-motor semptomlarından biri olan azalmış kas gerginliğini
nesnelleştirmeye çalıştırmıştır. 1’den 4’e kadar skorlar tayin
edilmiş; 1 normal tonus, 2 hafif hipotoni, 3 belirgin hipotoni ve
4 ise şiddetli hipotoni olarak gösterilmiştir. Skor dört bileşen
üzerine kurulmuştur: Eylemsiz harekete direnç, eklemler
etrafında esneklik, palpasyon (dokunma); pron (yüzüstü),
supin (sırtüstü) ve destekli oturma olmak üzere üç
pozisyonun gözlemi. Tonusun takibi, birkaç önemli sonucu
gün ışığına çıkarmıştır: Çocukların hiçbiri normal kas tonusu
sergilememiştir; A ve B periyotlarında tonusta belirgin veya
şiddetli hipotoni, C ve D periyotlarında ise hafif hipotoni şeklinde
görülmüştür. Bu şekildeki tonus gelişimi DS’lu yetişkinler için de
rapor edilmiştir (Owens, Dawson & Losin, 1971; Morris, Vaughan
& Vaccaro, 1982; Smith, 1988). Henderson’a göre (1985)
yetişkinlere dair bilgi, bir sonuca varamayacak denli yetersizdir.
O, neredeyse tüm DS’lu çocukların motor gelişimlerini de
etkileyecek şekilde hipotonik oldukları sonucuna varmıştır. Daha
ileriki yaşlar hakkındaki duruma dair yeterli bilgi yoktur.
16
Figür 2.1 Pron pozisyonu Figür 2.2 Supin pozisyonu
Landau’nun Reaksiyon ve Traksiyon (tapping) Testi, postüral
düzenle ilgili ilginç bilgiler gösterir. Cowie’nin bakışında, her ikisi
de hipotoninin derecesine göre güçlü şekilde
etkilenmektedir. Traksiyon testinin sonuçları, standart olarak
kabul edilenden çarpıcı şekilde farklıdır. Periyod A’da, çocukların
%100’nün negatif olduğuna karar verilmiş; yani traksiyon
sırasında kollarda hiç fleksiyon direnci hissedilmemiş ve baş
dengesi de yetersiz olmuştur. Periyod B’de %96’sı; periyod
D’de ise %49’u negatif skor vermiştir (figür 2.3). Çocuklar aynı
zamanda Landau Reaksiyon Testi’nde de çok yetersiz skorlar
verdiler. En çarpıcı detay pek çok bebeğin özellikle hayatlarının
ilk aylarında, araştırmacının ellerinde ikiye katlandıkları ve
uzuvlarının gevşekçe sarktığıdır. Paine, bu reaksiyonun sağlıklı
çocuklarda hiçbir zaman gözlenmediğini belirtmiştir. Cowie’nin
araştırmasında çocukların %91’inde periyod A’da yuvarlanmış
sırt ve sarkmış uzuvlar görülmüştür (figür 2.4). Periyod D’de
çocukların %21’inde gerilmiş baş ve uzuvlar ile düz sırt
gözlemlenmiştir.
17
Cowie’ye göre, literatürde, palmar ve plantar yakalama
refleksinin istemli yakalama ve kalkmanın gelişimi ile kaybolduğu
yönünde genel bir karara varılmaktadır. Bu da DS’lu çocukların
motor gelişiminin gecikmeli olduğunun belirtisidir. Zayıf ya da
eksik diz tepkisi refleksi, gevşek bağların ve hipotoninin sonucu
olabilir. Bu sonuca bağlı kalarak Henderson (1985) erken
reflekslerin, reaksiyonların ve otomatik hareket paternlerinin
değerini farklılaştırılmış normal hareketlerin kaynağı olarak işaret
etmek için çalışmaların genel bir açıklamasını sunmuştur.
18
bir motor evreyi kazanırken, gerekli olan denge reaksiyonlarını
geliştiriyor gibi görünmektedir. Sağlıklı bir çocuk, motor gelişimin
her evresinde geniş bir spektrumda denge
reaksiyonu geliştirirken, aynı çeşitlilik DS’lu çocuklarda görülmez.
Bu çocukların yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna aşırı
kalça abdüksiyonu ve gövdenin hafif rotasyonu ile geçmesini
postüral reaksiyonların azalmış olması olarak yorumlaması
ilginçtir. Buna ek olarak, bu çeşit anormal hareket paterninin
daha ileriki postüral reaksiyon gelişimini ve normal hareket
paternlerini geciktirdiğine işaret etmiştir. Haley, 1987 yılındaki
makalesinde DS’lu çocukların postüral reaksiyon gelişimi
sırasının belirgin şekilde anormal olduğunu belirtmiştir.
Destekleyen reaksiyonlar, eksik olan denge reaksiyonlarının
yerine geçecek şekilde göreceli olarak daha çabuk gelişmektedir.
19
diğer hareket paternleri de (oturma) anormal bir temel üzerinde
oluşur. Yazarlar, mevcut çalışmayı baz alarak, oturma ve yürüme
arasındaki olası bağlantıya kesin olarak itiraz etmenin vakitsiz
olduğunu kabul ederler. Motor müdahaleyle bağlantılı olarak
beden rotasyonunun, daha geniş bir anlamda DS’lu çocukların
hareket kalitesinin, motor beceri aşamalarının kazanımından
daha önemli olduğunu vurgulamışlardır. Bu çalışmada yer alan
çocukların yaşların kabaca belirtildiğini de vurgulamak gerekir
(%52’si 1 ila 3 yaş arasındaki kategoridedir). Bununla birlikte,
çocukların %90’ı müdahale metodolojisi bulunmayan bir motor
programı takip etmişlerdir. Çocukların hareket kalitesinin yorumu
da profesyonel olmayan ebeveynler tarafından yapılmıştır.
2.2 Gözlemler
DS’lu çocukların hareketlerinin karakteristikleri konusundaki
literatür üzerine fazla bilgi bulunmamaktadır. Bu yüzden bu
bölüme, 5 DS’lu çocukta gözlenen ve engelsiz çocukların motor
gelişiminde görülmeyen bir dizi anormal postüral ve hareket
paternini dahil ettik. DS’lu çocuk spesifik motor problemlerini
telafi etmek için anormal bir hareket şekli geliştirir. Analiz
kanalıyla, hareket fonksiyonu ve “telafi edici motor beceri” ile
ilintili olan motor beceri problemlerinin ne kadar önemli olduğu
belirlenmelidir. Tamamı evde yaşayan çocuklara, Hollanda
Ermelo’daki Heeren Loo Midden Nederland Enstitüsü’nün
Fizyoterapi Departmanı’nda değişen derecelerde fizyoterapi
uygulanmıştır. Tedavi metodu uygulanırken Bobath konsepti
baz alınmıştır. 5 çocukla ilgili bilgi (A, B, C, D ve E) Tablo 2.2’de
detaylı olarak gösterilmiştir.
Çocukların hareketlerinin kalitesini analiz etmek ve tanımlamak
için, 1987’den bu yana yapılan tedaviyi değerlendirmek üzere
hazırlanan gözlem raporları ve video kayıtları kullanılmıştır.
20
Tablo 2.2 Denekler: Yaş, cinsiyet, tıbbi tanım ve başvurma sebebi
D 22 E DS Motor gelişim
35 2 ay prematüre stimülasyonu
46 Mitral yetersizlik
Solunum problemleri
Endokardiyal
bölümlemedeki
bozukluk düzeltildi
E 34 K Motor
DS
gelişimin
46 denetimi
2.2.1 Tonus
Çocukların motor becerilerini tanımlamadan önce, onların hipotoni
dereceleri hakkında bir anlayış sunmak çok önemlidir. Ancak kas
gerginliğini nesnelleştirmek çok zordur. Tonusun ölçümü soyut bir
hükümden öteye geçmez. Pasif hareketin detayları, yerleştirilmesi
ve motor becerilerin gözlemleri birleştirilerek tonusa ait bir izlenim
elde edilebilir. Şiddetli, orta ve hafif hipotoni için ayrım yapılmıştır.
21
5 çocuğun hepsi, daha çok ya da daha az şekilde hipotonikti ve
kollara nazaran bacaklarda daha düşük bir kas gerilimi
gösterdiler. Çocuk A, şiddetli hipotonikten orta hipotoniğe doğru bir
tonus gelişimi gösterdi (5 aylık); B ve C ise orta seviyede
hipotonikti; D’de şiddetli ile orta seviyede hipotoni varken, E’de ise
kollarda hafif, bacaklarda orta seviyede hipotoni gözlendi.
22
kolun üst bölümünde göğsü üstünde bir nokta belirledi. Bacakları
göreceli olarak daha önce tanımlandığı gibi kurbağa pozisyonunda
pasifti (figür 2.6). B ve C çocukları (her biri ayrı olarak 18 aylık ve
34 aylık) sırtlarının üstünde bir dakika durmadılar; belki de pron
(sırtüstü) pozisyonu onlara daha fazla hareket imkanı vermişti.
Çocuk E için (34 ve 36 aylık) supin pozisyonu yine pek fazla
hareket imkanı vermedi. O oturmayı, ayakta durmayı ve yürümeyi
tercih etti.
23
dış rotasyon postürüydü. Bu çocuk, dizlerini düzgün bir şekilde
uzattı ama kalçalarını uzatamadı. Kollarından biri yerden kurtulup
uzatıldığında arkadaki uzantı (özellikle de lumbar uzantı, pelvis ve
fleksiyona gelmiş dizler) yerden ayrılıp çocuğun düşeceği kadar
arttı. Beden adale sisteminin aktivitesi, bu vakada lumbar,
ekstansiyona gelmeye fırsat verecek yeterlilikte dengeleyici
değildi. Çocuk D (22 aylık) pron pozisyonu sevmedi, belki de bu
postürdeyken oyun oynama imkanı çok sınırlı olduğundandı. Yine
de beden rotasyonu yapmadan dönüp bir yanına doğru yatarak,
serbest kalan eliyle gerilip oyuncağı alabilecek pozisyona geçti. Bu
vakada da, omuz kuşağının dayanıksızlığı için telafi vardı. Çocuk
elini oyuncağın üzerine koyarak uzakta bir sabit nokta yaratmıştı.
Bedenin dayanıklılığı ve dengesi, kalçanın kasılması ile elde
edilmişti (figür 2.8).
Çocuk B (18 aylık) dirseklerine dayanarak kollarının üstünü
bedenine karşı simetrik şekilde sabitledi. Açılmış spinal kolonun
düzgün bir eğri göstermemesi ama torasik lumbar bölümde
keskin bir gerilim gözlenirken servikotorasik bölümün düz
tutulması çarpıcıydı. Mide ve pelvis yine yerde düz bir şekilde
uzanıyordu. Kalçalar yuvarlak ve abdükte; bacaklar ise göreceli
olarak pasifti (figür 2.9). Kollarından birini uzatırken, çocuğun
üzerine dayandığı omzun sabitleme kapasitesi beden
pozisyonunu sağlamak için yetersizdi. Uzatılan kol tarafındaki
omuz eğikti, destekleyen omzun addüksiyonu artıyordu.
Figür 2.9 Pron Figür 2.10 Pron Figür 2.11 Pron pozisyonda
pozisyonda pozisyonda ileri baş desteği
torasiklumbar uzantı doğru uzanma
24
Bu çocuklar, genel olarak, pron pozisyondayken baş ve
omuzlarının pozisyonunu sabitlemekte problem yaşıyordu. Bunu
telafi etmek için, ağırlıklarını dirsekleri üzerinde simetrik bir şekilde
desteklemeyi tercih ediyorlardı ve bir kolu ileri doğru ekstansiyona
getirmeleri problem yaratıyordu. Bunun, denge reaksiyonu ve
beden rotasyonu gelişimi üzerinde bazı sonuçları olması olasıdır.
2.2.4 Dönme
Çocuk B, C ve D dönerken gözlenen en çarpıcı nokta; hem
18 aylıklarda (B), hem 34 ve 35 aylıklarda (C ve D) hem de
46 aylıklarda (D) bu hareketin beden rotasyonu olmadan
yapılmasıydı. Çocuk A (18 aylık) ve çocuk E (34 aylık) dönerken
beden rotasyonu yapmıştı. Çocuk A, B ve C pron (yüzüstü)
pozisyondan supin (sırtüstü) pozisyona spontan bir şekilde
dönmedi. Aktivite imkanının az olduğu supin pozisyon onlar için
çekici bir postür değildi. Bununla birlikte, karın üzerinden arkaya
dönmek bir ağırlık transferi ve bir el ya da bacağı
serbest bırakmayı gerektiriyordu; çocuklar görünüşe göre simetrik
bir destekle dengede kalmayı tercih ediyordu. Abdükte, dış
rotasyonda ve fleksiyona gelmiş bacakların karın üstü postürü
sabitlemesi kadar, rotasyon hareketinin oluşamayacağı bir uzantı
yaratmış olması da eşit derecede mümkündür. Çocuk D’nin üst
kolları göğsünde desteklenmişken, iki eliyle oyun oynama imkanı
yarattığı için supin pozisyonu tercih etmiş olması olasıdır. Çocuk
B, C ve D kesintisiz bir şekilde döndü, omuz ve pelvik kemer
senkron içinde hareket etti. Çocuk B ve D supin pozisyondayken,
dönme gerçekleşene kadar bacakları dengeden çıkarmak için
kalçalarını gerdi. Ancak bacakların rolü çocuk C’de daha aktifti.
Çocuk B, dönmeyi gerçekleştirmek için spinal kolonunu iyice
ekstansiyona getirdi. Çocuk E, kollara oranla bacaklarda daha az
aktivite ile, kesintisiz bir şekilde düzgünce döndü.
25
2.2.5 Yerde ileri doğru hareket etme
26
gerdi ve üstte duran bacağını diz ve kalçadan gerdi.
Böylece pelvisini biraz kaydırıp beden rotasyonu yapmadan
dönerek tekrar pron pozisyona geçti. Katedilen mesafe 5
santimetreydi. 46 aylıkken çocuk D pron pozisyonda dirseklerini
yere koyarak ileri doğru hareket etti, sonra beden kollarla öne
doğru çekildi. İterken bacaklarını az da olsa kullandı.
Figür 2.13 kol desteğiyle oturma Figür 2.14 geniş alanda oturma
pozisyonu pozisyonu
27
postürlerini kolaylıkla değiştirebilecek denge ve sağlamlığa sahip
değillermiş gibi görünüyorlardı; bu da beden motor becerilerinin
ileriki gelişimini etkileyebilirdi.
28
2.2.7 Geçiş postüründe oturma
29
ettirerek yaptı. Sonra bacaklarını çapraz yapıp; kalçalarını flekse,
abdükte ve ekserote hale getirdi. Bu hareketler yine simetrik bir
şekilde gerçekleşti, yan oturma gözlenmedi ve denge ya da beden
rotasyonu için bir gereklilik yoktu.
Çocuk C (34 aylık) ve E bacaklar çapraz şekilde otururken, geçişte
yan oturuş ya da beden rotasyonu olmaksızın emekleme
pozisyonuna geçtiler. Bir tarafta diz ve el destek olarak kullanıldı
ve vücudun tamamı eksen boyunca iki destek arasında
çekilecek şekilde yan yattı. Boşta kalan bacağın dizinin hala
fleksiyon halinde olduğu gözlendi.
Çocuk E çapraz bacak pozisyonundayken iyice açılmış kollarını
yerde önüne koydu, sonra ileri doğru dönüp bedenini, pelvis her
iki dizinin üstüne gelecek şekilde, öne doğru meylederek dizüstü
pozisyona geldi. Bu, aynı zamanda emekleme pozisyonuna
geçmek için de bir alternatiftir. Yine, hareketler simetriktir ve yan
oturma ile beden rotasyonu gözlenmemiştir.
30
Figür 2.19 Ayağa kalkma Figür 2.20 Yürüme
2.2.9 Yürüme
2.3 Tartışma
Her ne kadar DS’lu çocuklar zihinsel engelle ilişkilendirilseler de,
çeşitli çalışmalar motor becerilerle ilgili problemlere işaret
etmektedir. Cunningham’ın (1982) genel açıklaması, normal
çocuklarla karşılaştırıldıklarında bu çocukların beceri aşamalarına
ulaşmalarında belirgin bir gecikme olduğunu ve belli bir motor
seviyeye geçiş yaşının açıkça büyüdüğünü gösterir. Carr (1970)
sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldıklarında; bu çocukların altı ve
onuncu aylarda Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’ndeki zihinsel ve
motor skorlarının keskin olarak inişe geçtiğini ve aynı zamanda
DS’lu çocukların altı ay sonra motor görevlere nazaran zihinsel
olarak daha iyi skorlara ulaştıklarını gösterir. Sonuç olarak, Conolly
ve Michael (1986) Bruininks Oseretsky Test’inde aynı zihinsel
yaştaki başka zihinsel engelli çocuklarla karşılaştırıldıklarında,
DS’lu çocukların bazı bölümlerde belirgin şekilde daha az başarılı
31
olduğuna işaret etmektedir. İkincisi, DS’lu çocukta sendroma özel
motor problemler olduğuna işaret ediyor gibidir. Vermeer ve Beks
(1993) ise, DS’lu deneğin motor gelişiminin zeka geriliği
olandan daha farklı olduğu sonucunu desteklerler. Motor
problemler ve spesifik nöroanatomik anormallikler arasında bir
ilişki olduğu açıktır ancak bu henüz kanıtlanmamıştır ve
günümüzde henüz spekülatiftir (Cowie, 1970). Merkezi sinir
sistemindeki postnatal farklılaşma bozukluklarının bir rol oynuyor
olması mümkündür. Her halükarda, DS’lu çocukların motor
becerileri; Bobath’ın (1982) tarif ettiği şekilde postüral refleks
mekanizmasındaki engellerle karakterizedir. Eksiksiz bir postüral
refleks mekanizması normal postüral tonus sağlar; daha proksimal
vücut parçalarının dinamik fiksasyonu kanalıyla eksiksiz
ko-kontraksiyonlar, seçilmiş ve kontrollü hareketler, çok çeşitli
postür ve hareket paterniyle birlikte olanaklı hale gelir.
Cowie (1970) DS’lu çocuğun genellikle ciddi olan hipotonisini
ve bununla beraber hayatının ilk on ayında yer alan artmış kas
tonusunu tarif eder. Bu gelişimin ne kadar sürdüğü açık değildir
(Henderson 1985). Ancak bizim gözlemlediğimiz çocuklar, azalmış
kas gerginliğinin birkaç yıl boyunca görüldüğünü ve kollarla
bacaklar arasında, alttaki uzantılarda az olmak üzere, olası
farklılıklar olduğunu göstermektedir. Bacaklardaki geciken motor
aktivite başlangıcı kolların fonksiyonuyla kıyaslandığında daha
gecikmelidir.
Cowie (1970) bu hipotoniyi, Landau Reaksiyon ve Traksiyon
Testleri ile kanıtlandığı üzere, postür düzeniyle ilişkilendirmektedir.
Haley (1986) postür reaksiyonlarının (doğrulma, denge ve
destekleme reaksiyonları) normal çocuklara kıyasla DS’lu
çocuklarda daha geç geliştiği sonuca varır. Motor gecikme,
dördüncü ve altıncı aylarda beklenen postür reaksiyonları
gelişmeyince ve çeşitli motor evrelerdeki postür reaksiyonları
belirgin şekilde küçük olduğunda daha da artar.
Bizim kendi gözlemlerimiz telafi edici hareketlerin sürekli ortaya
çıktığını önermektedir. Bu durum, eklemlerin stabilize edilmesi
için yetersiz ko-kontraksiyon ve tatmin edici olmayan denge
reaksiyonlarından kaynaklanıyor gibi görünmektedir. Zayıf kas
tonusu, genelde, postürün sürdürülmesi konusunda ve ek olarak
postürlerin çeşitliliği ve ilkesi konusunda problem yaratmaktadır.
Parker, Bronks ve Synder (1986) DS’lu çocukların anormal
yürüyüş paternlerinin, spesifik eklemlerdeki dengesizliğin
telafisinin bir göstergesi olabileceğini önermişlerdir.
Ulrich, Ulrich ve Collier (1992) yürüyüş paternlerini meydana
32
getiren ve yürümek için gerekli olan diğer bileşenlerden çok
daha önce ortaya çıkan, güç ve postüral kontrol gibi temel nöral
substratların yeterli derecede geliştiğini ortaya
koydular. Dyer, Gunn, Rauh ve Berry (1990) DS’lu çocukların
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’nde, postüral kontrol eksikliğinin belli
öğelerin anormal gelişim sırasının nedeni olduğu konusunda fikir
birliğine vardılar. Bu makaleyi göz önünde bulundurarak, Vermeer
ve Beks (1993), DS’lu bir deneğin motor gelişiminin, zihinsel
engelli deneğinkinden farklı olduğu sonucunu
desteklediler. Macneil-Shea ve Mezzomo (1985), DS’lu deneklerin
topuklar yerde olacak şekilde çömelmelerinin, yetersiz denge ya
da ayak bilekleri etrafındaki kaslarda yetersiz agonist ve
antagonist aktivasyonuna bağlı bir telafi mekanizması olabileceğini
belirtmektedirler. Bu sonuçlar, Davis ve meslektaşları tarafından
desteklenmiştir: Davis ve Kelso (1982) DS’lu insanları engelsiz
insanlarla karşılaştırdıklarında, eklemlerinin etrafındaki kaslarda
tutukluk gözlemlemiş ve bastırmayı kontrol becerilerinde farklılıklar
bulmuşlardır. Davis ve Sinning (1987) ise kaslarının tamamen
aktive edilmesi becerilerinde farklılıklar ortaya koymuşlardır.
Bu stabilite yokluğu, DS’lu çocuğun gelişiminin normal
ölçülerin dışına çıkmasınının en önemli sebebi gibi görünmektedir.
Eklemlerin etrafındaki ama aynı zamanda daha geniş anlamda
spinal kolon çevresindeki ko-kontraksiyonlar, bölünmüş harekete
yardımcı olmak için gereken stabiliteyi ve sonuç olarak gelişimi
sağlamamaktadır. Bunun sebebi, kas kuvveti yokluğundan çok,
postüral koordinasyon ve kontrol yokluğu gibi görünmektedir.
DS’lu çocuk, kollarını ve bacaklarını kullanarak stabilite
problemlerinin üstesinden gelmek için motor olanaklarını
olabildiğince optimal seviyede kullanır ve bu yolla çok statik, az
bölünmüş, simetrik hareket paternleri geliştirir. Beden motor
becerilerinin kalitatif gelişiminde gecikme olur (rotasyon ve denge)
ve prehensil (kavrama, tutma vs.) aktiviteler de bundan kötü
şekilde etkilenebilir. Telafi edici hareketin gelişme derecesinin,
hipotoni derecesiyle bağlantılı olması akla uygun gelmektedir.
Haley (1987) anormal hareket paternlerinin, ileriki postüral
reaksiyon ve normal hareket paternlerini engellediğine işaret
etmektedir. Lydic ve Steele (1979) DS’lu çocuğun, bu telafi edici
hareketten anormal duyumsal geribildirim aldığını ve bunun da
diğer hareket paternlerinin anormal bir temel üzerinde kurulmasına
sebep olduğunu varsayarlar. Block (1991) eksik motor öğeleri ile
motor telafilerinin gelişimi arasındaki bağlantı üzerine daha fazla
araştırma yapılmasını tavsiye eder.
33
Cowie’nin araştırması, gelişimin ilk periyotlarındaki tembel pron ve
supin postürlerin, istisnadan çok kural olduğunu gösterir (1970).
Normal gelişmenin fleksiyon/addüksiyon ve asimetrik fazları
gözlenmemiştir. Örneğin, omuz kuşağında yetersiz
stabilite bildirilmektedir. Supin (sırtüstü) pozisyonda uzanma; pron
(yüzüstü) pozisyonda vücut ağırlığının desteklenmesi problem
yaratmaktadır. Bu sebeple çocuğun supin (sırtüstü) pozisyonda
ellerini birleştirmesi, ağzına götürmesi ve uzanıp bir şeyleri
yakalaması zordur. Fonksiyonel manipülasyonun ana
prensibine göre, ellerin keşfi ve vücut şemasına dahil olması; aynı
zamanda uzanma ve yakalamanın gelişimi yetersizdir. Bacaklar
büyük ölçüde kurbağa pozisyonunda düz uzanmakta ve güçlükle
hareket ettirilmektedir. Ayaklar ağza ya da ellere
gelememektedir. Bunun; vücut şemasının, gövdenin motor
becerilerinin ve istemli hareketlerin gelişimine bir etkisinin olması
mümkündür. Pron (yüzüstü) pozisyonda başı kaldıramama
ve omuz eklemindeki instabilite, daha sonraki evrelerde
çocuğun sadece kendini dirsekleriyle destekleği takdirde başını
kaldırabileceği anlamına gelir. Daha sonra ko-kontraksiyonlar,
çocuğun kendini, üst kolları göğsünün üzerine simetrik olarak
getirilmiş şekilde desteklemesine yeterli olmaktadır. Bir kola ağırlık
vermek ve ekstansiyona gelmek problem yaratır. Bu postürdeki
denge gelişiminin ilk evresi gerçekleşmez, bununla birlikte bedenin
rotasyon ve ekstansiyonu da gerçekleşmez. Prehensil aktiviteler
ve oynama gelişimi negatif olarak etkilenir.
Bu postürün motor becerilerin gelişimi üzerinde olası önemli
sonuçlar yaratabilecek bir diğer tarafı da, bacakların pasif bir
fleksiyonda olmasıdır. Kalçaların ekstansiyonu ile birleşmiş iyi bir
beden ekstansiyonu nadiren kaydedilmiştir. NDT konseptine göre
bu durum ayakta durma kalitesini etkileyebilir.
Pron ve supin pozisyonlarda küçük çocuğun motor becerileri
pasiflik, simetri ve çok zayıf gelişmiş beden rotasyonuyla
karakterize olmuştur. 5 çocuktan 3’ü beden rotasyonu olmadan
dönmüş ve bacaklar neredeyse pasif kalmıştır. Bunların daha
dikey postürlerde devam edeceği ve bedenin hareketlerinin
çözülmesi üzerinde etkisi olacağı varsayılabilir.
Bizim kendi gözlemlerimiz, çocukların oturma pozisyonlarını uzun
süre korumakta problem yaşadığını göstermektedir. Olabildiğince
istikrarlı olabilmek için, simetrik şekilde, oturma yüzeyini
genişleterek oturmaktalar. Örneğin bacaklarını çapraz pozisyonda
tutmakta; uzatılmış kollarla ve üst bacakları zemine dayanmış
şekilde kendilerini desteklemektedirler. Lydic ve Steele’in (1979)
34
çalışması, katılan çocukların %50’sinde anormal bacak pozisyonu
olduğuna işaret eder. Bu yüzden oturma pozisyonu özellikle küçük
çocuklar için, doğasında statik ve oyun ve geçiş postürü için ideal
bir pozisyondur. DS’lu çocuk sadece bir kolunu uzatıp oynamayı
tercih etmekte; diğer kolunu oturma pozisyonunu sabitlemek için
kullanmaktadır. Dengesinin gelişmesi çok zayıf bir olasılıktır çünkü
çocuk, beden rotasyonunun ya da bedenin lateral fleksiyonunun
oturma pozisyonunun stabilitesinin bozulmasına sebep olduğunu
tecrübe etmektedir. Bu durum, prehensil aktivitelerin gelişmesinde
geniş çaplı etkiler yaratacaktır. İki ellilikte vasat bir gelişme
oluşur çünkü beden rotasyonları gerçekleşmez ve elleri ortada
birleştirmek yeterli derecede gelişmez. Bunların da bir el tercihi
yapmak üzerinde etkileri olması mümkündür.
Yan oturma yolu ile emekleme pozisyonuna geçmedeki ilerlemek
ya da beden rotasyonunu kullanarak pron pozisyondan oturma
pozisyonuna ulaşmak, DS’lu çocuğun simetrik ve stabilize hareket
paternleri için yaptığı tercihlerle örtüşmez. DS’lu çocuklar bir an
için yardımsız oturma ya da oturma pozisyonundan emekleme ya
da ayağa kalkma imkanına sahiptirler ama beden rotasyonunu
hemen hiç kullanmazlar; burada kol / bacaklarını olabildiğince
destek ve stabilite sağlamak için kullanırlar.
35
2.4 Sonuçlar
DS’lu çocuğun hareket kalitesinin büyük ölçüde,
eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonların stabilite yetersizliğinden
etkilendiğini ve bunun da azalmış kas tonusuna sebep olduğu
görülmektedir. Çocuk sürekli bir şekilde; çeşitlilikten yoksun, telafi
edici, simetrik hareket davranışı geliştirmektedir. Bu
özellikle de bedenin yetersiz olan motor becerileridir (rotasyon,
lateral fleksiyon, denge). Bunun prehensil aktivite gelişimini de
etkiliyor olması muhtemeldir. Motor problemleri gelişimsel bir bakış
açısına oturttuğumuzda fizyoterapist, DS’lu çocukların
egzersiz terapisinde sağlam temellere dayalı seçeneklerle
yapılmış bir sistem elde eder. Bu şekilde gerçekleşen bir terapinin
ileri sonuçları üzerine yapılmış bir çalışma, büyük ihtimalle, DS’lu
çocukların motor gelişimi hakkındaki anlayışımızı geliştirmemize
büyük fayda sağlayacaktır.
2.5 Özet
Bölüm 2, gözleme ve ilgili literatürle ilişkilendirilerek yapılan
tartışmalara dayanarak, DS’lu çocukların karakteristik hareket
paternlerini tanımlar. Sendroma özel motor problemler olduğu
ortaya çıkmıştır; DS’lu çocuğun hareket kalitesi, azalmış kas
tonusu sonucunda, eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonların
stabilizasyonundaki yetersizlikten etkilenmektedir. Bunun
sonucunda çocuk, çok simetrik ve çeşitlilikten uzak bir hareket
davranışı geliştirir. Özellikle, bedenin motor sistem gelişimi kalitesi
geri kalır (rotasyon, lateral fleksiyon, denge). Bunun prehesil
akitivitelerin gelişiminde etkileri olması mümkündür. Bu tür motor
problemleri gelişimsel bir anlayışa oturtmak, fizyoterapistin DS’lu
küçük çocukların egzersiz terapisi tedavisini sağlam temellere
oturtulmuş bir sistemle yapmasını sağlar.
36
2.6.Literatür
Association of NDT (Bobath) courses in the Netherlands, (1984).
N.D.T.-syllabus Fysiotherapie (N.D.T. physiotherapy course
syllabus)
37
Davis, W.E. & Sinning, W.E. (1987). Muscle stiffness in Down’s
syndrome and other mentally handicapped subjects: a research
note. Journal of Motor Behavior, 19, 130-144.
38
ankle strength and hypermobility to squatting skills of children with
Down’s syndrome. Physical Therapy, 65, 1658-1661.
Rast, M.M. & Harris, S.R. (1985). Motor control in infants with
Down’s syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology,
27, 682-685.
39
Smith, D.W. (1988). Recognizable patterns of human
malformations. Saunders.
Takashima, S., Berker, L.E., Armstrong, D.L. & Chan, F.W. (1981).
Abnormal neuronal development in the visual cortex of the human
foetus and infant with Down’s syndrome, a quantitative and
qualitative golgi study. Brain Research, 225, 1.
40
3 Down Sendromlu çocuklar için
motor müdahale:
Literatüre genel bir bakış
DS’lu çocukların belirgin motor problemleri, Henderson (1985)
ve Block’un (1991) genel bakış makalelerinden kolaylıkla
anlaşılabilir. Çeşitli yazarlar, diğer engellilik çeşitleriyle
karşılaştırıldığında DS’lu çocukların spesifik motor
problemleri olduğu konusunda hem fikir olurlar. (Henderson,
1985: Connolly&Michael, 1986: Lauteslager, 1991, 1995;
Vermeer, 1993). Bu anlayışta hipotoni, reflekslerin anormal
gelişimi, instabilite ve aşırı ağırlık önemli bir rol oynuyor gibi
görünmektedir. Konjenital kalp bozuklukları, duyumsal motor
problemler ve eklemlerin hipermobilitesi gibi tıbbi durumların
etkileri de önemli bir rol oynamaktadır. Bununla birlikte, bu
çocukların yaşadığı bilişsel ve sosyal kısıtlamalar da
belirgindir (Block, 1991). Belirgin motor geriliğin de bir etkisi
olduğu görülmüştür (Kugel, 1970; Henderson, 1985;
Gunn &Berry, 1989). Bu sebeple DS’lu çocuklar, müdahale
programlarında sıklıkla yer alırlar. Motor davranışlarındaki
spesifik problemlere dayanarak, bu çocukların hayatlarının ilk
yıllarındaki motor gelişimleri pediatrik fizyoterapistler tarafından
artan oranlarda gözetim altına alınmaktadır.
3.1. Literatür
Bu bölüm, motor müdahale metotlarının çeşitliliğine ve
uygunluğuna bir anlayış getirecektir. Bu, DS’lu çocukların motor
gelişiminde erken müdahalenin etkileri üzerine yapılmış 12 adet
araştırmanın temeli üzerine yapılacaktır.
41
Makale Popülasyon: sayı, yaş Referans Moto
Deneysel Kontrol Terap
42
Motor müdahale Sıklık Ölçüm aracı Kaba motor sonuçlar
Terapist Kısa dönem Uzun dönem
proprioseptif ve kinestetik
6 ay boyunca Griffiths pozitif, DQ’nun kesin
stimulasyon / Pasif ve aktif
egzersizler
/ Bilinmiyor haftada 1 anlamsız tekrarı
Duyumsal-motor eğitimi pozitif
değişken Denver, Gesell
Motor beceri
aşamalarının eğitimi
Dışarıda, 18 ay boyunca
basamaklarda ve topla Griffiths pozitif, anlamlı anlamlı bir
haftada 2 kez değişiklik yok
oynamak, normal gelişim
bazlı / Psikolog
Kas tonusu ve
güçlendirme değişken
Bayley anlamlı bir
egzersizleri süregenlikte haftada pozitif değişiklik yok
Dengeyi otururken 1-3 kez(+/- 1 yıl)
geliştirme, primitif yürüme
refleksi edinme
Bilinmiyor
43
8 müdahale çalışması, gelişimi (motor gelişim de dahil) ve genel
olarak doğal stimülasyonu kapsıyor (tablo 3.1); diğer 4
müdahale çalışması ise spesifik bir motor yaklaşıma sahip (tablo
3.2). Bu noktayı örneklemek için, çok yakın zamanda elde edilmiş
araştırma sonuçlarının ve spesifik motor programlarının tanımı
yer almakta. Tartışma 4 durum baz alınarak yapılmış: Uyarlanmış
teorik sistem, tedavi metodu, motor beceri alanında müdahalenin
etkileri ve müdahale ölçümünün tarzı... Literatür seçimi, 1988
yılında kaleme alınan Gibson ve Harris imzalı makale üzerine
kuruludur. Bu, DS’lu çocukların erken müdahale programlarının
müdahale çalışmalarına genel bir bakış niteliği taşır. Harris’in
(1981a) genel bakış makalesi, spesifik motor müdahale alanına
daha ileri katkılarda bulunur. Literatür seçkisi; Groningen
Üniversitesi Kütüphanesi’nin, Amersfoort Fizyoterapi Bilimi ve
Eğitimi Enstitüsü’nün dökümantasyon merkezinin ve
Wanneperveen Down Sendrom Vakfı’nın dijital literatür
araştırmaları kullanılarak, 1995 yılına güncellenmiştir. Bu çalışma
bağlamında literatür, “medline database” kullanılarak Eylül 1999’a
güncellenmiştir.
44
Engelsiz çocuklarla karşılaştırıldığında, 18 aylığa kadarki
çocuklarda motor ve zihinsel sonuçlar aşağı doğru ilerleme
eğilimindeydi. 12 aylığa kadar motor ve zihinsel skorlar aşağı
yukarı birbirlerine eşit durumdaydı. Daha sonra zihinsel skor bir
şekilde motor skordan daha yüksek çıktı. Ancak 18 ay sonra,
aşağı doğru seyreden bu eğilim değişti; Carr (1970) ve
Dicks-Mireaux’nun (1972) bilgileriyle karşılaştırıldığında, 3 yaşa
kadar yükselen bir eğilime geçtiği gözlendi. Yazarlar, gruplarının
küçük olmasını ve etik açıdan doğru olmadığı için bir kontrol
grubuyla çalışmamayı dezavantaj olarak gördüler. Grubun sabit
sayıda olması, birbirini izleyen boylamsal veriler, standardize
edilmiş test metodu, sistematik erken müdahale programı ve
tedavinin parçası olarak ebeveyn katılımı ise avantajlar
arasındaydı. Tanımlanan programın ve gelişim testlerinde üretilen
kanıtlanmış sonuçların referans verilerle karşılaştırılmasının, DS’lu
çocuklardaki gelişimsel gerilemeyi azaltabilecek özellikte olduğu
konusunda hemfikir oldular.
45
verildi. Daha yoğun araştırılan alt gruplar ise haftada 2 ila 3 kez
ziyaret edildi. Ebeveynlerden, çocuklarıyla birlikte günde 4-5 kez
belli egzersizler yapmaları istendi. 2 alt grup içinde vurgulama,
motor gelişim üzerine yapıldı. Bir grupta çalışma, çocukların
hayatlarının ilk yılındaki motor becerilerinin stimüle
edilmesinden oluşuyordu (kas güçlendirmesi ve tonu egzersizleri,
oturmada denge). Bu yaklaşım; bu çocukların o yıl içinde, kontrol
grubuyla kıyaslandığında, motor beceri aşamalarına daha çabuk
ulaşmalarıyla sonuçlandı. Ancak, bir uzun dönem etkisi yoktu:
Terapi grubundaki çocuklar, kontrol grubundaki çocuklardan daha
erken oturabildiler ama daha erken yürüyemediler. Diğer grupta,
başlangıç yürüme refleksleri 8 aylıktan başlayarak teşvik edildi.
Sonucunda bu gruptaki çocukların hepsi kontrol grubundaki
çocuklardan daha erken yürüdüler.
46
bir konjenital kalp defekti, çocukların bu grupta yer almasına engel
olmuyordu. Ebeveynler ve çocuklar, bir grup halinde, yılda 2 kez
10 haftalık periyotlarla, haftada yarım gün olmak üzere; bireysel
olarak odaklanılmış geniş yönelimli bilgilerle (örneğin sensori
ve motor gelişim alanında) hazırlanmış bir eğitim aldılar. Bunu
takiben, yılın geri kalanında rehberlik evde devam etti. Bir
fizyoterapist kas güçlendirmesi, mobilite, sensori, kaba
motor stimülasyon ve oyun aktiviteleri alanında hizmet sağladı.
Ev programında vibratörler, büyük plaj topları ve rulo havlular
kullanıldı; bu şekilde boyun, sırt, dirsek ve diz ekstansör ve kalça
abdüktörlerindeki zayıf kas gruplarının nasıl stimüle edileceği
gösterilerek doğrulma tepkilerinin kolaylaştırılması sağlandı.
47
Denge ve pelvik stabilitenin olmaması, düz tabanlık ve koşmada
görülen problemler özellikle belirlenmiştir. Bunlar, geri kalmış
serebellum fonksiyonu gelişimi ile göreceli olarak küçük
serebellum ve küçük beyin sapıyla ilişkilendirilen kas
hipotonisine atfedilmektedir. Somato-sensori ve vestibular
bozukluklar da ayrıca işaret edilmiştir.
48
çıkışı içermekteydi. İsteğe bağlı ebeveyn katılımı, kontrol
edilemeyecek değişkenin tanıtılmasına bağlı olarak, göz önünde
bulundurulmadı. Müdahalenin ölçümü; Bayley Bebek Gelişimi
Ölçeği ve Peabody Gelişimsel Motor Ölçeği ile yapıldı. Bununla
birlikte ölçümler; sayısallaştırılabilir, bireyselleştirilmiş tedavi
amaçları ile yapıldı. Ayrıca bunun gözlemciler arası güvenilirliği
test edildi ve uygun olduğuna karar verildi. Bayley Bebek Gelişimi
Ölçeği ve Peabody Gelişimsel Motor Ölçeği ile müdahale ölçümü;
tedavi ve kontrol grupları arasındaki motor ve zihinsel gelişim
seviyelerinde belirli bir farklılık göstermedi. Bireysel olarak
belirlenmiş hedefler, deneysel grubun avantajına göre önemli
ölçüde değişti. Harris, araştırmanın sonuçlarının; NDT
metoduna göre yapılan terapinin DS’lu çocukların motor
kazanımlarını geliştirdiği yönündeki hipotezi desteklediğini öne
sürdü. Gerçek şu ki, yazar tarafından küçük araştırma grubuna
atfedilen iki gelişimsel ölçeğin testinden çıkan sonuç; gerek kısa
müdahale periyodu gerekse kullanılan ölçüm araçlarının elverişsiz
duyarlılığından dolayı, kolay anlaşılabilir değildir. Yazar, spesifik
olarak DS’lu çocuklar için geliştirilecek bir değerlendirme aracını
savunmuştur. Bu araçla, motor becerilerin kalite seviyesi ve
onlardaki değişiklikler kaydedilebilecektir. Harris aynı zamanda
başka bir araştırma metodolijisini de savunmuştur. Problemlerin
kompleks yapısının karşısında, grup karşılaştırmasını gerçekçi
bulmamış ve tek denek tarzını (sayı: 1) tavsiye etmiştir.
3.4 Tartışma
3.4.1 Teorik Sistem
49
yer almaktadır. Esas olarak yöneltilmiş motive müdahale, yaklaşık
olarak genel stimülasyondur. Etkiler, engelsiz çocuklar üzerinde
standardize edilmiş gelişim testleri ile ölçülmüştür.
Ancak Touwen (1988), “gecikmiş” teriminin, stimülasyon ile
düzeltilebilecek bir dezavantaj olduğu fikrini önermiştir. Touwen,
zihinsel engelli kişiler için “alternatif gelişim” konseptini tercih etmiş
ve bu yaklaşımda “yaşa özel bireysel gelişim” ve “sıklıkla azalmış
bireysel çeşitlilik” olarak anmıştır.
50
sonuçlarıyla bir bağlantı kurmamışlardır. Eklemlerin etrafındaki
stabilite problemlerini kas kuvvetinin yokluğu olarak yorumlamışlar
ve bu soruna bu şekilde muamele etmişlerdir. Denge ile ilgili
problemlerden bahsedilmemiştir. Vurgulama, hareketin kalitesine
değil; motor beceri aşamalarının kazanılmasının temposu üzerine
yapılmıştır. Kalitatif motor sürece ya da bunun, spesifik motor
problemler ve motor gelişimin çeşitli evreleriyle olan ilişkisine
odaklanılmamıştır. Nitekim Kanner, Allen ve Chase’in (1976)
müdahalesi bir teorik sistem üzerine kurulmamıştı. Yazarlar
vestibüler stimulasyonu seçmişlerdi çünkü stimülasyonun bu türü
çeşitli egzersiz terapisi metotlarının tamamlayıcısı konumundaydı.
Ancak bunun etkisi üzerine hiç araştırma yapılmadığını
belirtmişlerdir. Bu yaklaşım DS’lu çocukların motor problemleriyle
ilintili değildir. Denge reaksiyonlarının yetersizliği açıkça ortadaydı
ama kompleks motor problemlerin bir öğesiydi.
Harris’in (1981a; 1981b ) araştırmasındaki teorik sistem, DS’lu
çocukların spesifik motor problemlerinin analizi baz alınarak
yapılmamıştır. Bu sistemin genel tedavi metotları, NDT
metodundan alınmıştır. Harris’in tedavi metodu olarak, NDT
metodunu seçmesi anlaşılabilir bir durumdur çünkü DS’lu
çocuklarda hipotoni, postüral kontroldeki bozuklukla ilişkili olan
karakteristik bir problemdir. İşte bu yüzden, tonusun
normalizasyonu ve postürel reaksiyonların fasilitasyonu normal
postür ve hareket paternlerinin geliştirilmesinde temel olarak
yararlı görünmektedir. Yine de NDT gibi gelişimsel amaçlı motor
müdahaleyi uygularken, DS’lu çocuğun spesifik gelişim yolunu
kavramak esastır, ancak bu şekilde bireysel tedavi hedefleri ortaya
çıkarılabilir.
51
3.4.2 Tedavinin metotları
52
müdahale metodu olarak egzersiz terapisi seçilmiştir. Kantner
ve diğerleri (1976) seçimlerini spesifik vestibülar stimülasyondan
yana yapmışlardır. Kantner ve diğerlerinin (1976) ve Harris’in
(1981a; 1981b) çalışmalarında müdahale periyodu süre açısından
yetersizdi (sırasıyla 2 ve 9 haftaydı) ve ebeveyn katılımını
içermiyordu. Connolly ve Russell’ın (1976) çalışmasında,
müdahale, çocukların hayatının ilk üç yılı boyunca sürdü. Kugel’in
(1970) çalışmasında, müdahale 18 ay sürdü. Her iki çalışma da
katılımın bir çeşidini tanımlıyordu (sırasıyla ebeveyn ve bakım
ekibinin katılımı). Müdahalenin uzunluğunun karşılığında,
Kugel (1970) ve Connolly&Russell’ın (1979) yaklaşımları, motor
gelişim üzerinde daha yapısal bir etkiye yönlenmeliydi. Kantner ve
diğerlerinin (1976) ve Harris’in (1981a; 1981b) çalışmalarındaki
müdahalenin süresi, gelişimsel stimülasyon açısından bir sonuç
çıkarmak için kısadır. 4 çalışma çocukların yaşları açısından
kabaca birbiriyle uyumludur (0-36 aylık).
Kugel’in araştırması (1970) bir dereceye kadar spesifik postüral
ve hareket paternlerinin gözlemi üzerine kurulmuştu ama spesifik
gelişimsel sistemin perspektifinden belirtilen problemleri yeterli
derecede tanımlayamıyordu. Bununla birlikte, tedavi aynı
zamanda normal motor gelişim üzerine kurulmuştu ve
fizyoterapistlerin gözetimi altındaki bakım ekibi tarafından
sürdürülüyordu. Connolly ve Russell (1976) stabilite
problemlerini, müsküler hipotoniden kaynaklanan kas güçsüzlüğü
olarak yorumlamışlar ve genel motor stimülasyonun
kombinasyonuyla kasların kuvvetlendirilmesine karar vermişlerdir.
Tedavi ekibinde bir fizyoterapist de vardı. Motor becerilerin kalitatif
durumuna yeterli dikkat verilmemiştir: Refereans noktası olarak
normal motor beceri aşamaları kullanılmıştır.
53
paternlerinin gelişimi arasındaki tutarlılıkla ilgili bir anlayışı
içermemekteydi. Tedavi, bireysel terapi amaçları baz alınarak
yapıldı ve kalifiye fizyoterapistler tarafından sürdürüldü.
Bu durumda; spesifik motor programlardaki amaçların limitli
olduğu gibi bir sonuca varılabilir. Sonuçta DS’lu çocukların motor
problemlerine yeterince odaklanmış bir araştırma
bulunmamaktadır. Bu problemlerin yapısı, NDT metodunu en
uygun görünen yöntem yapmıştır ancak bazı adaptasyonlar
gerektirmiştir. Henderson (1985) DS’lu çocukların problemlerine
ilişkin bir hipotez geliştirilmesini; Gibson & Harris (1988)
müdahale programlarındaki problemlerle ilgili bilgilerin
tamamlanmasını önermiştir.
3.4.3 Sonuçlar
12 müdahale çalışmasının hedef grupları, motor becerileri
geliştirme sürecindeki engelli küçük çocuklardan oluşuyordu. Bu
yüzden, sonuçların geçici bir eğitim etkisini mi ifade ettiği yoksa
tedavi edilen çocuğun gelişiminin kalite ve işlevselliğine yapısal
olarak katkıda mı bulunduğunun bilinmesi çok önemlidir. Genel
stimülasyon programlarıyla (tablo 3.1), Brinkworth (1972) hafif
pozitif ve istatistik olarak belli olmayan kısa dönem
etkilerin olduğunu iddia etmiş; Hayden&Dmitriev de (1975)
pozitif etkileri olduğunu belirtmişlerdir. Aronson&Fallström (1977)
hareket yeteneği (lokomosyon) alanında pozitif bir kısa dönem
etkisi olduğunu ama 1 yıl sonra bu etkinin yapısal olmadığının
anlaşıldığını ifade etmişlerdir. Hanson &Schwarz (1978) ve
Clunies-Ross (1979) göreceli minör pozitif kısa dönem etkisi
olduğunu tanımlamışlardır. Piper&Pless (1980) azalan bir
motor skor olduğunu rapor etmişler. Sharav&Shlomo’nun (1986)
çalışması 18 aya kadar, azaldığı farkedilebilir bir gelişimsel eğilim
olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, Cunningham (1987)
uygulanan stimülasyonun süresi için pozitif bir etki olduğunu ama
genelleştirilmiş bir etkisi olmadığını tanımlamıştır.
54
amaçların skorlarından belli olmaktadır. Connolly ve diğerleri
(1980;1984; 1993) kaba ve ince motor beceriler alanında umut
kırıcı uzun dönem etkileri olduğunu rapor etmişlerdir. Spesifik
motor programlar da DS’lu çocukların motor gelişimi üzerinde
açıkça bir fayda göstermemişlerdir ama kısa dönem etkileri,
genel stimülasyon programlarından daha pozitif bir genel manzara
sunmuştur.
Sunulan sonuçların anlamı, bunların hangi biçimde elde edildiğine
bağlıdır. Gibson & Harris (1988) erken müdahalenin DS’lu
çocukların gelişimi üzerindeki sonuçlarının metodolojik
problemlerden dolayı kafa karıştırıcı olduğu sonucuna
varmışlardır. Yukarıdakilerle bağlantılı olarak, kullanılan ölçüm
araçlarına ve değerlendirme kontrolüne ilişkin eleştirinin anlamlı
noktaları vardır.
55
NDT metoduyla uygulanan müdahalenin sonucu olarak gelişimsel
ilerleme, Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği ve Peabody Gelişimsel
Motor Ölçeği’nin hassasiyeti olmadığı için kaydedilememiştir
(Harris, 1981a; 1981b). Bu yüzden gerekli olan, sendroma özel iyi
bir ölçüm aracının geliştirilmesi, bu sayede motor becerilerin
kalitesinin seviyesi ve bunlardaki değişikliklerin
ölçümlenebilmesidir. Müdahalenin sonuçlarının güvenilir şekilde
test edilmesi gerekir. Ancak yeterli bir ölçüm cihazının halihazırda
olmadığı gözlenmektedir. Harris’in (1980) örneğini takip ederek;
bir çocuğun motor gelişimine ışık tutacak testin yönetimiyle elde
edilen sonuçtan, sırasal olarak klasifiye edilmiş bir dizi temel
motor becerinin gelişimine ilişkin seviyenin tanımlanabiliyor olması
gerekir. Postür ya da hareketin kapsamı ve DS’lu çocuğun gelişim
sürecinin bireysel yapısı burada çalıştırma gücü olmalıdır. Üstelik,
böyle bir ölçüm aracının olmaması, yukarıda açıklanan sonuçların
sadece göreceli değerler olduğu anlamına gelir.
56
3.5 Sonuçlar ve tavsiyeler
Günümüze kadar yapılan müdahalenin DS’lu çocukların motor
gelişimleri üzerindeki etkisini konu alan çalışmalara bakıldığında,
bunların, bu çocukların gelişimlerine katkısı olduğunu belirtmek
mümkün değildir. Bunun için çeşitli nedenler bulunmaktadır. Bu
çalışmaların hiçbirinde spesifik motor problemleri yorumlayan
ve bunları gelişimsel bir perspektif içine yerleştiren teorik bir
sistem kullanılmamıştır. Kullanılan tedavi metotlarının ve ölçüm
araçlarının yeterince hassas ve motor problemlere ilişkin uygun
değerlendirmeyi yapacak seviyede olmadıkları görülmüştür. Sonuç
olarak, tedavi ve müdahale ölçümü vurgulanmamıştır. Buna ek
olarak motor müdahalelerin içeriğine yeterli dikkat yöneltilmemiş;
terapistin uygunluğu ve hedef grubun belirlenmesi sadece sınırlı
derecede yapılabilmiştir. Sonuç olarak yeterli formda kontrolün
sağlanmasında, referans verinin azlığından ve hedef grubun
heterojenliğinden dolayı problemler yaşanmaktadır.
DS’lu çocukların ebeveynleri daha fazla motor müdahale talebinde
bulunmaktadırlar. Spesifik müdahalenin önemini belirten literatürde
uygun anlatımlar vardır. Bununla birlikte, tatmin edici motor
beceriler bilişsel ve sosyal etkileşimi desteklemektedir
(Henderson, 1985). Bilişsel fonksiyonlar ve sensori-motor
beceriler arasında karşılıklı bir ilişki olduğu hipotezi öne
sürülmüştür (Griffiths, 1976). Touwen (1989), bebek ve küçük
çocuk periyodundaki motor ve zihinsel gelişimin birbiriyle yakından
ilişkili olduğuna işaret etmiştir.
57
3.6 Özet
Bölüm 2’de anlatılan DS’lu çocukların motor problemleri,
müdahale için neden teşkil etmektedir. (Giriş’e bakınız). Bu bölüm
1970’den itibaren DS’lu çocukların motor gelişimlerine etki etmiş
özel müdahaleyi araştıran çalışmalara bir bakış kazandıracaktır.
Bu bölümün amacı iyi yapılandırılmış bir tedavi metodu
oluşturmaktır. Tartışma gözden geçirilen 12 çalışmaya ilişkin 4
görüşe odaklanacaktır: Adapte edilen teorik sistem çalışması,
tedavi metodu, kaba ve ince motor beceriler üzerine müdahalenin
etkisi ve müdahale ölçüm metodu. Gözden geçirilen çalışmaların,
DS’lu çocukların spesifik motor problemleri için tanımlanan
müdahalelerin değerini göstermek açısından uygun olmadığı
görünmektedir. Önemli olan nokta; gözden geçirilen
araştırmalardan hiçbirinin, motor problemlerin gelişimsel
perspektiften yorumlanmasını sağlayacak teorik bir model
kullanmamasıdır. Tedavi metotları ve ölçüm araçları bundan dolayı
teorik bir sisteme oturtulmamış, bunun sonucunda motor
problemler yeterince uygun ve spesifik tedavi almamış ve test
edilmemiştir. Buna ek olarak müdahale araştırması kapsamında
uygun bir izleme formu sağlanmasında problem olduğu
düşünülmektedir. Tartışma, müdahalenin DS’lu küçük çocukların
motor gelişimleri üzerindeki etkisini araştırmaya
yönlendirmektedir. Araştırmanın, bu çocuklardaki motor
problemlere uygun envanter üzerine kurulmuş teorik bir sisteme
yerleştirilmesi gereklidir. Böyle bir sistem, motor gelişimin her
evresi için spesifik tedavi amaçlarını şekillendirmeli ve istenen
müdahalenin tanımlanmasını sağlamalıdır. Bununla birlikte, bu
sistem bazında, müdahalenin etkilerinin kontrollü bir şekilde
ölçülmesi için spesifik bir motor test geliştirilebilir. Benzeri
deneysel bir araştırma tasarımı bu sorunu aşmak için iyi bir
seçenek olabilir.
3.7 Literatür
Åkerström, M.S. & Sanner, G. (1993). Movement patterns in
children with Down’s syndrome: a pilot study. Physiotherapy
Theory and Practice, 9, 33-41.
58
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quaterly, 8, 179-209.
Connolly, B.H., Morgan, S.B., Russell, F.F. & Fulliton, W.L. (1993).
A longitudinal study of children with Down’s syndrome who
experienced early intervention programming. Physical Therapy,
73, 170-179.
59
a world view (syf. 169-182). London: Royal Society of Medicine
Services Ltd.
60
Haley, S.M. (1987). Sequence of development of postural
reactions by infants with Down’s syndrome. Developmental
Medicine and Child Neurology, 29, 674-679.
Kantner, R.M., Clark, D.L., Allen, L.C. & Chase, M.F. (1976).
Effects of vestibular stimulation on nystagmus response and
motor performance in the developmentally delayed infant.
Physical Therapy, 56, 414-421.
61
Lauteslager, P.E.M. (1995). Motor development in young children
with Down’s syndrome. In A. Vermeer & W.E. Davis (Eds.),
Physical and motor development in mental retardation (syf. 75-98).
Basel: Karger AG.
Piper, M.C. & Pless, I.B. (1980). Early intervention for infants with
Down’s syndrome: a control led trial. Pediatrics, 65, 463-468.
62
4 Down Sendromlu çocukların motor
davranışlarındaki bozukluklar:
Teorik bir sistemin gereksinimi
Down Sendromlu çocukların motor gelişimi üzerine yapılan
çalışmada birçok araştırma yer alır. Henderson (1985) ve Block
(1990) eleştirilerinde, bu çocukların motor gelişimlerini etkileyen
faktörlerle ilgili kapsamlı ve çeşitli araştırmaların bulunduğunu
rapor ederler. Spesifik motor problemlerle ilgili yeterli derecede
kanıt vardır. Hipotoni, anormal reflekslerin gelişimi, instabilite ve
obezitenin önemli roller oynadığı anlaşılmaktadır. Bununla birlikte
konjenital kalp anormallikleri, sensori-motor problemleri ve
eklemlerin hipermobilitesi gibi sağlık durumlarının yanı sıra, bilişsel
ve sosyal kısıtlamalar da çok önemlidir. Eldeki bilgi kapsamlıdır
ama birbiriyle birleştirilmemiştir. Hem Henderson (1985) hem de
Block (1991) mevcut araştırma materyalinin
sentezine ihtiyaç duyulduğunu belirtirler. Bölüm 3’te gözden
geçirilen çalışmalar, DS’lu çocukların motor gelişimi üzerindeki
müdahalenin değerlerinin gösterilmesi için uygun değildir. Bir
başka önemli faktör ise şudur: Bu araştırma çalışmalarının hiçbiri,
bu çocukların motor problemlerini gelişimsel perspektiften
yorumlayacak teorik bir sistem kullanmamıştır.
63
Böyle bir sistemin oluşturulması önemlidir. DS’lu çocuklar için
hedefe yönelik, hastalıkla ilintili bir temel üzerine kurulmuş motor
müdahale olmalıdır (Lauteslager, Vermeer &Helders, 1995; 1996).
4.1 Literatür
DS’lu çocukların gelişimsel testlerinin değeri hakkındaki en son
tartışmalar, böyle bir sentez için bir başlama noktası
olabilir. Sağlıklı çocuklar için standardize edilmiş psikometrik
testlerin kullanımı, bir çok yazarın görüşüne göre tavsiye
edilebilir değildir (Henderson, 1985; Sharav&Shlomo 1986; Piper
ve diğerleri, 1986). DS’lu çocukların motor gelişimi kendi spesifik
gelişim rotasını göstermekte ve normal gelişim referans alınarak
ispatlanamamaktadır. Bu, Dyer ve diğerlerinin çalışmalarıyla
(1990) doğrulanmıştır. Onlar, DS’lu çocukların motor gelişimini
ölçmek için Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’nin kullanılabilirliğini
(BSID) incelemişlerdir. BSID’de, evde bakılan 229 DS’lu çocuk
ile kaydedilmiş 707 skoru analiz etmişlerdir. Bu analizin sonucu,
doğrulanmış spesifik motor gelişim eğrisidir. Bu eğri kabul edilmiş
şekilde gecikmelidir; ama engelli çocuklarla karşılaştırıldığında
benzer bir ilerlemeyi işaret eder. Ancak, DS’lu çocuklar tarafından
gösterilen gelişimsel becerilerin sırası açıkça sapmaktadır.
Postüral kontrole dayalı beceriler daha geç gerçekleşir. DS’lu
çocuk gecikmiş ama değişmez bir motor gelişime sahiptir ancak
ulaşılan gelişimsel evrelerin sırası postüral yönetimin yokluğundan
etkilenmektedir. BSID gibi psikometrik testlerin sonuçlarının test
çıkarımlarına bir yorum sağlamadığı gerçeğinden yola çıkarak
bakıldığında, Dyer ve diğerlerinin sonuçları (1990) iki soruya yol
açar. İlk soru DS’lu çocuklarda hangi motor becerilerin kalitatif
olarak geliştiğiyle ilgilidir. İkincisi ise denge, ko-kontraksiyonlar ve
kas tonusu gibi postür düzenleyici faktörlerin DS’lu çocukların
motor gelişimi üzerindeki etkisiyle ilgilidir.
64
motor beceriler, dönme, zemin üzerinde öne doğru hareket
etme, oturma, otururken mobilite, ayakta durma, ayağa kalkma
ve yürüme...Yazının takip eden kısmında 11 yazar tarafından
tanımlanan, motor davranışların postüral ve kalitatif tarafları,
aşağıda belirtilen dokuz temel motor beceri altında bir araya
getirilmiştir. Yazarların sunduğu bilgiler, teorik açıklamalar ve
mevcut araştırma materyali ile DS’lu çocukların motor
problemleriyle ilgili teorik bir sistem oluşturulması için girişimde
bulunulacaktır. Tablo 4.1 tartışılan çalışmalar hakkındaki
arkaplan bilgisinin bir sinopsisini vermektedir. Teorik bir
sistemin geliştirilmesi amacıyla, yazarlar tarafından sunulan teorik
açıklamalar da aynı zamanda kaydedilmiştir.
65
Yazar Denekler: sayı ve yaş
Deneysel Kontrol
Akerström&Sanner 1993 s= 14 (DS)
3 h – 74 a
66
Ölçüm Aracı Motor Problemler için açıklama
Kullanılan Kısaltmalar
67
4.2 Temel hareketlerin gelişmesi sırasındaki
belli motor davranışlar
68
müsküler hipotoni ve genişlemiş eklem mobilitesi ile birlikte
gelişimi geri kalmış kendiliğinden doğrulma reaksiyonları
önermişlerdir. Lauteslager (1995) 9 DS’lu çocuğun denetim altında
videoya kaydedilmiş gözlemini rapor etmiştir (5 aylıktan 46 aylığa
kadar). Başın kaldırılması, ağırlığın kollarda desteklenmesi ve
transfer edilmesi, gövde ve kalçaların ekstansiyonu ve kolların
uzatılmasıyla ilgili problemler tanımlamaktadır. İki çocuk düzenli
olarak başlarını boyunlarında taşımıştır (18 aylık). Bir çocuk (22
aylık) uzanırken, pelvis ve bacaklarını yerden kaldırmıştır. Yazar bu
problemleri baş, omuz kuşağı ve gövde pozisyonlarının stabilize
edilmesindeki yetersizliğe ve bunun sonucu olarak da hipotoniden
kaynaklanan yetersiz ko-kontraksiyonlara atfetmiştir.
Özetlemek gerekirse; yüzüstü pozisyonda yer çekiminin kuvvetine
üstün gelmek için, postürü korumakta problemler oluşmaktadır.
Bu problemler özellikle başın kaldırılmış pozisyonunu stabilize
ederken, bunu kollarla desteklerken ve onları gererken meydana
gelmektedir. Gövdenin stabilize edilememesi beş yazardan ikisi
tarafından tarif edilmektedir. Bir yazar problemleri sadece
yüzüstü poziyonunun sağlanması olarak tanımlamıştır. Üç yazar
başın keskin bir servikal ektansiyon ile tutulduğunu ifade etmiştir.
İki yazar bunu baş pozisyonunu desteklemek için yapılan telafi
mekanizması olarak yorumlamıştır. İşaret edilen sebepler
hipotonidir ama aynı zamanda ko-kontraksiyon stabilizasyonu gibi
postür düzenlemesi işlemi ve kendiliğinden doğrulma reaksiyonu
gelişiminde gecikme gibi hipotoniyle ilişkili sebeplerdir.
69
uzanmada problem yaşamıştır (22 aylık). Telafi etmek için postür,
üst kollar göğüse bastırılarak stabilize edilmiştir. Buna sebep
olarak hipotoni gösterilmiştir. Sonucunda omuz ve kalça
eklemlerinde ko-kontraksiyon stabilizasyonu gerçekleşmemektedir.
Özetlemek gerekirse; kol-bacakların yerden kaldırılamamasına
ilişkin olarak üç yazarın bulguları benzerdir. Buna ek olarak Cowie
(1970) gövdede fleksiyon aktivitesinin yokluğunu rapor etmiş;
Akerström & Sanner (1993) ise gövdede aşırı ekstansiyon
olduğunu belirtmiştir. Yazarlar tarafından gösterilen sebepler
kollektif olarak postüral düzenlemede bozukluk olarak tanımlanıp,
hipotoni ile ilişkilendirilebilir.
4.2.3 Dönme
Lauteslager (1995), dönme sırasında gövde rotasyonunun
olmadığını işaret etmiştir (18, 34, 35 ve 46 aylık). Dönme
omuzlarla pelvik kemer arasında disosiyasyon olmadan
gerçekleşmiş, bacaklar tarafından oynanan rol ise çok az olmuştur.
Bir çocuk (18 aylık) dönebilmek için spinal kolonunu kuvvetlice
uzatmıştır. Aynı şey, Akerström & Sanner (1993) tarafından
10 haftalık bir çocuk için de rapor edilmiştir. Lauteslager (1995)
dönmenin gövde ekstansiyonu ve ağırlık transferi gerektirdiği
kadar, bir kol ya da bir bacağın serbest bırakılmasını gerektirdiğine
de işaret etmiştir. Ancak çocuklar, hipotoniden kaynaklı eklemler
etrafındaki miyojen kontraksiyonların stabilize edilememesinin
sonucu olarak, simetrik destekle dengede kalmayı tercih
etmişlerdir. Özetlemek gerekirse; dönme sırasında yetersiz gövde
motor becerisi ve sınırlı bacak fonksiyonu rapor edilmiştir. Buna,
hipotoni ile ilişkili olarak postüral düzenlemenin olmayışı sebep
gösterilmiştir. Bu da yetersiz ko-kontraksiyonlar olarak belirtilmiştir.
70
ekstansiyon paterni olarak kabul etmişler; Lauteslager ise
(1995) omuz ve kalça ekleminde hipotoniden kaynaklanan
stabilite yokluğu ve bacakların ileri doğru itme gücünde yetersizlik
olduğunu belirtmiştir. Özetlemek gerekirse; eklemlerin stabilize
edilmesinde problemler meydana gelmekte ve yerde
ileri doğru hareket ederken bacaklarda ileri doğru itici güç yokluğu
gözlenebilmektedir. Bunun sonucu olarak çarpık postür ve hareket
paternleri gelişmektedir. Gösterilen sebep, hipotoni ile ilişkili
yetersiz ko-kontraksiyonlardır.
71
gibi bozukluklar tanımlamıştır. İki yazar başın çarpık pozisyonunu
tanımlamıştır. Hipotoni, dört yazardan üçü tarafından nedensel
faktör olarak görülmüş; hipotoniyle bir kombinasyonu olup
olmadığına bakılmaksızın, postür düzeninde denge ve
ko-kontraksiyon yokluğu gibi iki vurgulanmış bozukluk belirtilmiş ve
bir yazar artmış eklem mobilitesinin üzerinde durmuştur.
72
becerisinin, rotasyon ve yan oturma gibi kalitatif öğelerin
noksanlığına değinmiştir. Bu, iki yazar tarafından telafi edici
hareket olarak yorumlanmıştır. İki yazar traksiyon testi sırasında
başın postüral denetiminde bozukluklar olduğunu belirtmiş; bir
tanesi ise telafi edici bir hareket paterni tanımlamıştır. DS’lu
çocuklar genellikle, oturma pozisyonunda simetrik hareket
paternleri sergilemektedirler. Dört yazar, bunun nedenini; postür
denetimindeki kendiliğinden doğrulma reaksiyonunun yokluğu,
denge ve eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonun yetersiz
stabilizasyonu gibi bozukluklarla ilgili olsun ya da olmasın, azalmış
postüral tonuya bağlamıştır.
4.2.7 Ayakta durma
Akerström ve Sanner (1993) DS’lu çocukların, adım atmaksızın
ya da zıplamaksızın, gereğinden çok ekstansiyondaki dizlerle
desteklenmiş bir şekilde ayakta durmaya eğilimli olduklarını
belirtmiş, postüral denetimdeki yetersizliği de buna sebep olarak
göstermişlerdir. Dyer ve diğerlerinin araştırmalarından (1990)
ayakta dururken de denge problemleri yaşandığı ortaya çıkmıştır.
Bunlara sebep olarak denge reaksiyonlarıyla birlikte postür
değişikliklerine gösterilen yavaş reaksiyonları, hipotoni ve eklem
hipermobilitesini göstermişlerdir.
Shumway-Cook ve Woollacott (1985) DS’lu altı çocuğun ayakta
dururken denge bozukluklarına gösterdikleri reaksiyonları,
elektromiyografik anlamda bir araştırmayla incelemişlerdir. Bu
veriler, engelsiz çocukların verileriyle karşılaştırılmıştır. Dört ve
altı yaş arasındaki postüral reaksiyonların engelsiz çocukların
reaksiyonlarına benzediğine karar vermişlerdir. Ancak, sonradan
(uzatılmış durgun periyot) vücut hareketleri ve denge kaybında
artışla sonuçlanan önemli ölçüde postüral reaksiyon meydana
gelmiştir. Yazarlar, postüral kontrolün ontogenetik gelişiminde,
normal çocuklarla DS’lu çocuklar arasında spesifik farklar
olduğunu vurgulamışlar ancak daha ileri araştırmanın gerekliliğinin
altını çizmişlerdir. Özetle; üç yazardan biri çok açılmış bacaklarla
oluşturulmuş statik bir ayakta durma tanımlamış; iki
yazar ayakta durmada denge problemleri olduğuna işaret etmiştir.
Gösterilen sebep, ayakta dururken aynı zamanda postüral denetim
noksanlığı olduğudur. Bu bağlamda hipotoni ve eklemlerin
hipermobilitesi gösterilmiştir. Beraber çalışan kas gruplarının
koordinasyonunu, eklemler etrafında yeterli ko-kontraksiyonu
temin etmek açısından özellikle çok önemlidir ve bu yüzden de
stabilite ve dengeyi etkilemektedir.
73
4.2.8 Ayağa kalkma
Dyer ve diğerleri (1990) asimetrik olarak ayağa kalkmak için
gerekli olan denge, gövde rotasyonu ve lateral fleksiyonun göreceli
olarak geç gerçekleştirildiğini göstermişlerdir. Bu durum genel
olarak, hipotoni ve eklemlerin hipermobilitesi ile kombine olmuş
postür denetimi problemlerine atfedilmektedir. Lauteslager (1995)
ayağa kalkmanın esas olarak simetrik bir tarzda
gerçekleştirildiğini, genellikle vücut rotasyonu olmadığını ve
el-ayaklardan maksimum destek alındığını belirtmiştir. Denge
kaybı olabildiğince önlenmeye çalışılmıştır. Yazar bunları,
yetersiz ko-kontraksiyonlar ve hipotoninin ışığında yorumlamış ve
sonuç olarak yetersiz stabilitenin gelişmiş olabileceğini belirtmiştir;
postüral denetim eksikliği görülmüştür. Özetle; iki yazardan biri,
kalitatif motor durumun gerekli olduğu asimetrik olarak ayağa
kalkmanın göreceli olarak geç geliştiğini belirtmiştir. Diğer yazar
ayağa kalkmanın, gövde rotasyonu olmadan ve olabildiğince
maksimum destekle, telafi edici simetrik hareketlerle karakterize
olduğunu belirtmiştir. Gösterilen sebepler, postüral denetim
problemleri (denge ve ko-kontraksiyon eksikliği), eklem
hipermobilitesi ve hipotonidir.
4.2.9 Yürüme
Parker, Bronks ve Synder (1986), 5 yaşındaki 10 DS’lu çocuğun
film materyallerinin bilgisayar analizlerini kullanarak, DS’lu
çocukların yürüme paternleri ile ilgili bilgi sağlamışlardır. Bilgi
hareket eğrileri, ritim, adım boyu ile ayakta durma ve salınma
evreleri ile ilgili toplanmıştır. Bu veri, engelsiz çocuklardan alınan
materyal ile karşılaştırılmıştır. Yazarlar yürüme paternlerinde
önemli ölçüde farklılıklar olduğunu belirtmişlerdir. Daha küçük
bacak boyu anlamına gelen küçük averajlı adım boyu olduğunu
rapor etmişlerdir. Genel postür, instabiliteyi telafi etmek için
göreceli olarak daha fazla fleksiyon (gövde, kalça ve diz)
göstermiştir. Bilek hareketleri sırasında, azalmış eklem kontrolünü
ifade eden dalgalanmalar gözlenmiş ve kasların güçsüzlüğü ya da
anormal bir nöromüsküler kontrol olduğu önerilmiştir.
Ulrich ve diğerleri (1992), yürüme bandına konan 11 aylık 7 DS’lu
çocuğun kayış postüründe birbiri ardı sıra adım paternlerinin
ortaya çıkışını incelemişlerdir. Bu verileri engelsiz çocukların
bilgileriyle karşılaştırmışlardır. Test yapıldığı zaman, çocuklar
yürüyemiyorlardı. Yazarlar; DS’lu çocukların yürüme bandı
stimülasyonuna, engelli olmayan küçük çocuklarınkine benzer
74
şekilde tepki verdiklerini bulmuşlardır. Yazarların görüşüne göre,
adımlama paternini gerçekleştiren nöromüsküler beceri, yeterli
şekilde yürümek için gerekli olan diğer esaslı öğelerden daha önce
gelişmektedir. Engelsiz çocuklarla ilgili olarak, Ulrich ve diğerleri burada
güç ve postüral kontrol yokluğuna atıfta bulunmuşlardır. DS’lu
çocuklarla ilgili olarak gecikmiş postür reaksiyonları, eklem
hipermobilitesi, ekstra kilo, kas stabilitesi yokluğu ve daha az aktif keşif
gibi ilave faktörlere de gönderme yapmaktadırlar. Dyer ve diğerlerinin
araştırmasından (1990), Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği’ndeki
motor beceride, yürüme ile ilgili öğelerin gelişim açısından
göreceli olarak geciktiği sonucu çıkarılmaktadır. Bu da postüral kontrol
eksikliği, hipotoni ve eklem hipermobilitesine bağlanmaktadır. Lydic ve
Steele (1979), 104 çocuğun %34.7’sinin açık bacakla ve Duchenne
yürüyüşü ile yürümekte olduğunu ve bunun yanında göreceli büyük
miktarda kalça dış rotasyonu ve anormal kol pozisyonu bulunduğunu
belirtmişlerdir. Çocukların %29’u ise henüz yürümemektedir. Onların
bakış açısına göre özellikle yeterli gövde rotasyonu bulunmamaktadır.
Akerström ve Sanner (1993) yürürken dizlerde aşırı ekstansiyon ve
yürüyen beş çocuktan ikisinde ayakta eversiyon gözlenmiştir. Yazarlar
tarafından belirtilen sebep müsküler hipotoni ile bağ gevşekliğinin
kombinasyonudur. Lauteslager (1995) hipotonik bacak aksiyonuna,
denge problemlerine (34 ila 46 aylık), eksorote ve abdükte kalçalarla
gövde rotasyonsuz açık bacaklı yürümeye işaret etmiştir (34 aylık).
Gösterilen sebep, hipotoniye bağlı olarak yetersiz postüral kontrol,
yetersiz gövde rotasyonu ve denge gelişimi sonucunda
ko-kontraksiyonların stabilizasyonunun yokluğudur. Özetle; yedi
yazardan ikisi kalçaların dış rotasyonda olduğu açık bacaklı yürüyüş,
gövde rotasyonu yokluğu ve ayak-bileklerde koordinasyon problemi
olduğunu tanımlamışlardır. Bununla birlikte, daha küçük çocukların aşırı
ekstansiyonda dizler ile yürüdüğünü belirtmişler; ama DS’lu çocukların
bu yaşı takip eden beş yaşta kalçalarda, dizlerde ve gövdede engelsiz
çocuklara oranla daha fazla fleksiyon ile yürüdüğüne işaret etmişlerdir.
Bayley Bebek Gelişimi Ölçeği ile ölçülen yürüme, gelişimde geri
kalmıştır. Birkaç yazar aynı zamanda yürümede denge problemleri
olduğunu belirtmiştir. Buna ek olarak azalmış adım uzunluğu, daha kısa
ayakta durma safhası, Duchenne yürüyüşü, anormal kol pozisyonu ve
hipotonik bacak aksiyonu da not edilmiştir. Adımlama paternlerini
üretmek için nöromüsküler mekanizmaların, yürümeyi mümkün
kılabilmek için güç ve postüral kontrolden daha önce meydana geldiği
ortaya çıkmıştır. Tanımlanan sebepler ise şöyledir: Postüral kontrol
yokluğu, hipotoni, eklem hipermobilitesi, müsküler stabilite yokluğu,
obezite ve zihinsel engelden kaynaklanan daha az aktif keşif...
75
4.3 Teorik sistem
Gözden geçirilen 11 makale DS’lu çocukların motor problemlerinin,
rudimenter hareketlerin gelişmesi periyodunda olduğunu işaret
eder. Spesifik postür ve hareket paternlerinin tanımlama ve analizi,
DS’lu çocukların motor bozukluklarını düzenlemek için motor
davranışlarını nasıl adapte ettiklerine açıklık getirmektedir. Bu
adapte edilmiş motor davranışın yorumu, bir hipotezin oluşumunu
stimüle etmektedir. Tablo 4.1, her yazarın spesifik motor
davranışın ortaya çıkışı için açıklayıcı bir model sağladığını
göstermektedir. Bunun bir kısmı kuramsaldır, yazarlar tanımlanan
motor problem için varsayılmış bir açıklama öne sürerler. Öte
yandan Cowie (1970), Rast ve diğerleri (1985), Shumway-Cook
ve diğerleri (1985), Haley (1986), Dyer ve diğerleri (1990) bilimsel
bazlı öğeleri formüle edilecek teorik sistemin bir parçası olarak
sunarlar. Rats ve diğerlerinin (1985) bulgularının, Shumway-Cook
ve diğerleri (1985) ile Haley’in bulgularını (1986) desteklemesi
ilginçtir. Bu yazarlar DS’lu çocuklarda yetersiz postüral
reaksiyonlar olduğu yönünde birleşmişlerdir. Haley (1986),
Rast ve diğerleri (1985), yeterli postüral reaksiyonların normal
postür ve hareket paterni gelişiminde önemli bir koşul olduğunu
belirtmişlerdir. Bu koşul DS’lu çocuklar tarafından yerine
getirilmez. Bu sonuçlar, Dyer ve diğerlerinin (1990) bulgularıyla
örtüşmektedir ki, postüral endişelerle ilgili olan Bayley Bebek
Gelişimi Ölçeği’ndeki öğelerin DS’lu çocukların gelişiminde,
engelsiz çocuklara oranla daha gecikmiş olduğunu gösterdiği
ortadadır. 11 yazar postür sağlamaktaki problemleri
tanımladıklarında da bunun şekli çizilecektir. Yetersiz postüral
kontrolün önemli bir öğesinin de yetersiz denge reaksiyonlarından
kaynaklandığı söylenebilir. Bobath (1982) tonusun uygun
denetiminin ve postür / hareket paternlerinin gelişimi için yeterli
ko-kontraksiyonların önemini vurgular. Cowie (1970), DS’lu küçük
çocuğun azalmış kas tonusunu net bir biçimde ispatlar. Bu azalmış
kas tonusunun, DS’lu çocuğun postür ve hareket paternlerinin
gelişimi üzerinde dezavantajlı etkileri olacaktır. Bu hipotezin teorik
bir sisteme yerleştirilmesi gereklidir.
Akerström ve diğerleri tarafından öne sürülen; hipotonus ile
serebellum ve beyin sapının nöroanatomik bozuklukları arasında
bağlantı olduğu varsayımına daha fazla önem verilmelidir.
11 çalışmanın 3’ünde hipermobiliteden (Dyer ve diğerleri, 1990;
Ulrich ve diğerleri, 1992; Akerström ve diğerleri, 1993);
3 çalışmada ise eklem instabilitesinden (Parker ve diğerleri 1986;
76
Ulrich ve diğerleri (1992); Lauteslager, 1995) açıklayıcı bir model
olarak bahsedilmiştir. Bobath, uygun eklem stabilizasyonunun,
postür ve hareket paterni gelişimi açısından önemine işaret
etmektedir. Nörolojik açıdan bakıldığında, bir eklemin stabilize
becerisinin etkinliği ko-kontraksiyonların yeterliğine bağlıdır;
ortopedik açıdan bakıldığında ise bu mobiliteye bağlıdır.
Propriyoseptif geri bildirim sistem de postür ve hareket üzerinde
etkilidir. Bunlar postüral kontrol için önemli şartlar olduğundan,
literatürü daha derin çalışarak yukarıdaki hipotezlerin temellerini
keşfetmek yararlı olacaktır. Kugel ve Akerström ile diğerleri (1993)
tarafından öne sürülen koordinasyon bozuklukları, motor
bozukluklara gelişimsel bir perspektiften bakılarak yorumlanabilir.
Ulrich ve diğerleri tarafından bir sebep olarak rapor edilmiş,
keşfetmeye karşı azalmış dürtünün de elbette bir etkisi vardır ama
özellikle DS’lu çocuklara uygulanamaz. Connolly ve Michael
(1986), DS’lu çocukların öğrenme bozukluğu olan diğer çocuklarla
karşılaştırıldıklarında, spesifik motor problemleri olduğunu
göstermişlerdir. Ulrich ve diğerleri tarafından vurgulanan obezite
durumu, nedensel bir bakış açısıyla ikincil bir yer tutmaktadır.
77
4.3.2 Hipotoni ve ko-kontraksiyonlar
DS’lu çocukların en karakteristik nöromotor bozukluğu, azalmış
kas gerilimidir. DS’lu 97 çocuğun nörolojik gelişimi üzerine yapılan
bir çalışmada, Cowie (1970), çocuklardan hiçbirinin normal
kas gerilimine sahip olmadığını rapor etmiştir. Bununla birlikte,
hayatlarının ilk on ayında kas geriliminde artış meydana gelir. Bu
gelişim devam ediyor gibi görünmektedir (Owens, Dawson&Losin,
1971; Morris ve diğerleri, 1982; Smith, 1988) ama yetişkinler
üzerindeki veri, sonuca varamayacak kadar eksik belgelenmiştir.
Literatürü gözden geçiren Henderson, DS’lu bütün çocukların
hipotonik olduğu ve bunun da onların motor gelişimini etkileme
olasığı bulunduğu sonucuna varmıştır.
Cowie (1970) hipotoni ile postüral kontrol yokluğu arasında açık bir
bağlantı olduğunu rapor etmiştir. Çalışmasında hipotoni,
ko-kontraksiyonların yetersizliğinde belirgindir. Davis ve Kelso
(1982) eklemlerin miyojenik stabilizasyon kalitesi hakkında, DS’lu
7 çocuk ve genç / yetişkin ile (14-21 yaşları arasında), 6 engelsiz
çocuğun karşılaştırılmasına dayanan bilgiler toplamışlardır. Her iki
grubun sonuçları da önemli ölçüde uygundu. Statik durumlar
altındaki motor kontrolün organizasyonu temel olarak aynıydı. Her
iki grupta da sinir sistemi kaslar/eklemler sisteminin ince
ayarını, kullanılan kasların güç ve uzunluğunu denetleyecek
yeterlikteydi; rapor edilecek farklılıklar vardı. DS’lu grup, eklemlerin
bir pozisyonu daha az stabilize ediyordu ve eklemlerin
pozisyonunu korumaya çalışırken daha belirgin şekilde zorluk
çekiyordu. Eklemlerin pozisyonu etrafında hareket vardı ve
ko-kontraksiyonlar istikrarsızdı. DS’lu insanların kaslarını daha
az aktive edebildikleri olasıdır (Davis &Sinning, 1987). Davis ve
diğerleri (1982) hipotoninin en belirgin motor problem olduğunu
kabul etmezler. Onların görüşüne göre, tonusun aktif
hareketle ilişkisi yoktur, pasif olarak test edilmiştir ve bizim hareket
bozukluklarından anladığımıza katkıda bulunmamaktadır. Onlara
göre ko-kontraksiyonların stabilite sağlamasının derecesi azalmış
kas tonusu problemlerinden çok, hareket problemlerine bir anlayış
getirmektedir. Bazı çalışmalar postüral ve hareket gelişiminin
çeşitli evrelerinde yetersiz ko-kontraksiyonların altını çizmiş ama
özellikle hipotoni ile ilişkilendirmiştir. Eklemler etrafındaki
miyojenik kontraksiyonların stabilize edilmesinin yetersizliği,
hipotoninin göstergelerinden biridir. Oysa, bu anlamda, tonus
konseptini postüral tonusla değiştirmek doğru olacaktır. Böylece,
78
postür ve hareket tonusla ilişkilendirilmiş olur. Bobath normal
postüral tonusun ve geniş çeşitlilikte postüral hareket paternleri
gelişimi için yeterli ko-kontraksiyonun önemini rapor eder. Postüral
tonus ve ko-kontraksiyon eksikliği, postür ve hareket gelişiminde
stabilizasyon problemlerine yol açar. DS’lu çocuklar stabilizasyon
problemlerini statik ve simetrik hareket stratejileri uygulayarak
telafi ederler; sonucunda da hareketin kalitatif öğeleri yeterli
şekilde gelişmez.
79
4.3.4 Hipotoni, eklem hareketliliği ve
propriosepsiyon
4.3.5 Sentez
Literatür, DS’lu çocukların motor problemlerine yönelik kapsamlı
araştırmalar göstermektedir. Engelbert&Lauteslager (2000) DS’lu
çocukların bozukluğa özgü motor gelişim profilleri olduğu
sonucuna varmışlardır. Motor becerileri göreceli olarak yavaş
gelişmekte ve motor beceri aşamalarını kazanmakta da geç
kalmaktadırlar (Cunningham, 1982). Ancak, motor bozukluğun
80
zihinsel olandan göreceli olarak daha büyük olduğu ortaya
çıkmaktadır (Carr, 1970). Engelsiz çocuklarla karşılaştırıldıklarında,
motor becerilerin elde edilmesi sırasında da farklılık saptanmıştır
(Dyer ve diğerleri, 1990). Başka şekilde zihinsel özrü olan insanlarla
karşılaştırıldıklarında spesifik motor problemleri vardır
(Connolly&Michael,1986). Sonuç olarak engelsiz çocuklarda
gözlenmeyen, spesifik postüral ve hareket paternleri
tanımlanmaktadır. (Lauteslager, 1995). Literatür, DS’lu çocukların
motor davranışlarının gelişiminde meydana gelen iki ana problem
olduğunu gösterir. Bir tarafta yer çekiminin kuvvetine karşı postür
geliştirme ve adapte etmede ortaya çıkan problemler; diğer tarafta
ise hareketin kalitatif öğelerinin gelişiminin eksikliği vardır. Buna
örnek olarak denge, rotasyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon gibi
gövde kontrolünün şekilleri verilebilir. Motor problemler, “postüral
kontrol sistemindeki bozukluklar” olarak tanımlanabilir. Postüral
kontrolün denetimi vücudun, motor davranış sırasındaki postürünü
korumasına ve adapte etmesine izin veren, kendi işlemlerinin
koordinasyonu olarak tanımlanabilir. Her bir çocuğun azalmış
postüral tonusu bulunur. Bunun sonucunda da ko-kontraksiyonların
ve denge reaksiyonlarının yeterliliği negatif şekilde etkilenir. Bunlar
da postür ve hareket üzerinde kusurlu proprioseptif geri besleme ve
artmış eklem mobilitesiyle bağlantılıdır.
81
bir önceki evrelerde gelişirler ve motor gelişimin ileri evrelerinde
de sonuçları olur. Bu bağlamda, postür ve hareketin stabilize
edilmesinde meydana gelen problemler; statik ve simetrik
motor beceriye, telafi hareketlerine ve böylece gövde rotasyonu
ve denge gibi kalitatif motor öğelerin bozuk gelişimine yol açar.
Örneğin yüzüstü pozisyondaki ekstansiyon gelişiminin yokluğu,
gövde ve kalçaların oturma ve ayakta durma pozisyonlarındaki
ekstansiyon becerisini etkileyecektir.
DS’lu çocuğun postüral kontrolü zaman içinde arttığından, postür
kontrolü becerisi de artar. Ancak postür kontrol
becerisi, başlangıçta yeterli bir postür meydana getirip onu
stabilize etmesi için yeterli değildir. Ama, çocuk belli motor
becerilerin gelişimi için hazırdır ve şimdilik motor
becerilerine, elverişli telafi mekanizmalarını entegre eder. Bu
motor gelişim büyük ölçüde DS’lu çocuklara özgü bir yapıya
sahiptir. Örneğin karakteristik özelliklerinden biri de, DS’lu çocuğun
motor davranışın rotasında kullandığı postüral destektir. Örnek
vermek gerekirse; oturuş sırasında gövdenin postürü ellerle
desteklenir, ve emekleme sırasında çocuk bacaklarını kaldırmak
yerine yerde kaydırır. Asimetrik motor aktiviteler simetrik motor
davranış gerektirdiğinden, daha yeterli postüral kontrol sistemi
gerektirir. DS’lu çocuklar postüral kontroldeki bozukluklarını
simetrik motor aktivitelerle telafi ederler. Tanımlamak gerekirse;
denge reaksiyonları asimetrik hareketler gerektirir (lateral gövde
fleksiyonu ve gövdenin rotasyonu). DS’lu çocuğun denge tepkileri
yetersizdir ve uygun olmayan şekilde gelişir. Çocuk, bunu postürü
destekleyen yüzeyi genişleterek ve bu genişletilmiş alanda hareket
ederek telafi eder. Örneğin, bacakları iyice açılmış şekilde oturur
ve gövdeyi bu genişletilmiş destekleme yüzeyinin dışına hareket
ettirmez. Bunun motor davranışın dinamikleri üzerinde negatif
etkileri vardır. Hareket edebilme yeteneği ve hareketin çeşitliliği,
yeterli postüral kontrol gerektirir. DS’lu çocuğun postüral kontrol
seviyesi yetersizdir. Motor davranışı statik ve tekdüze şekilde
gelişir.
82
4.3.6 Fizyoterapi tedavi sistemi
Daha ileri motor gelişimin temelleri, temel motor becerilerin
gelişiminde yattığından (Gallahue&Ozmun, 1998), bu periyotta
motor müdahalenin yer alması tercih edilir. DS’lu çocukların motor
davranışının limitlerinin ortaya çıkışındaki başlangıç,
postürlerin stabilize edilmesindeki yetersizliktir. Fizyoterapi tedavisi
bağlamında bu; yüzüstü pozisyonda başın kaldırılması,
emekleme postürü ya da ayakta durma postürü gibi her temel
becerinin gelişiminde birincil postürün stimüle edilmesi gerektiği
anlamına gelir. Yeterli stabilizasyonu, eklemler etrafındaki kas
gruplarının miyojenik kontraksiyonlarını teşvik ederek
(ko-kontraksiyonlar), bir postürün stabilize edilmesini teşvik
etmek çok önemlidir. Motor gelişiminde her zaman olduğu gibi,
kullanım simetrik temel postürlerin ilkinde yapılır ve ihtiyaç olan
yerde destek verilir. Zorluk seviyesinin arttığı durumda, motor
aktivite birincil olarak statik yapıda olabilir. Bir sonraki basamakta
çocuğun daha önce belirtilen simetrik postürlerden hareket etmeye
başlaması teşvik edilir ve mümkünse destek verilmez. Böylelikle,
postüral kontrol sisteminin artan kapsamda kullanılması talep
edilir. Çocuğun örneğin oturma ya da ayakta durma
pozisyonunda ağırlığını yan taraflara transfer etmesi kolaylaştırılır
ki bu şekilde; gövde motor aktivitesi (gövde rotasyonu ve lat-
eral gövde fleksiyonu), postüral tepki (denge), hareket dağılımı
ve hareketin çeşitliliği talep edilir. Son olarak hareket dağılımı
asimetrik temel pozisyonlarda daha kolaylaştırılır, postüral
tepkilerin seviyelerinin geliştirilmesi için çaba gösterilir ve daha
kapsamlı hareket çeşitliliği stimüle edilir. Her çocuğun farklı
geliştiği ortadadır. Fizyoterapi tedavisi bireysel amaçların
temelinde gerçekleştirilir. Burada zihinsel engelli küçük çocukların
egzersiz terapisi söz konusu olduğundan, çocuğun çevresine uyan
anlamlı durumların oluşturulması tercih edilir. Motor akitivite
fonksiyonel olmalıdır ve geniş anlamda çocuğun gelişimini
desteklemelidir. Pratik bir bakış açısından bakıldığında telafi
edici motor davranış pozitif olarak geliştirilir; daha bölünmüş ve
çeşitlenmiş motor davranışın gelişimine doğru bir ara basamak
olarak kullanılır. Arzu edilen motor davranış, fonksiyonel
kapsamda teşvik edilir. Anne-babanın katılımı çocuğu, çeşitli
durumlarda yeni elde edilen motor becerileri uygulamaya teşvik
eder. Ebeveynlerden, bu entegre edilmiş becerileri çocuklarıyla
gündelik birlikteliklerindeki oyun ve bakım zamanlarında teşvik
etmeleri istenir; böylece motor davranışlara uygulanması
gerçekleştirilir.
83
4.3.7 Motor becerileri için ölçüm aracı
Her bir temel motor beceri için tarif edilmesi gereken ilk
motor davranış, bir postür sağlama becerisinin simetrik olarak
kaydedilebildiği motor davranış olmalıdır. Daha sonra motor
davranış, simetrik postürün dışına çıkabilme becerisinden, arttığı
belli olan bir postüral kontrolle tanımlanır. Üçüncü safhada, her bir
beceri için, postüral tepkilerin kullanılması becerisinde hangi motor
davranışın temsilcilik ettiğinin (örneğin denge tepkileri) bir tanımı
vardır. Bununla birlikte motor davranış, postüral tepkilerin artan
gelişiminin ilerleme kaydederek artan bir seviyede postüre
girebilme becerisiyle tanımlanabilir. Hareket çeşitliliği ve
dolayısıyla motor davranışın yeterliliği pekişir. Buna ek olarak,
DS’un tipik postüral ve hareket paternlerinin de tanımlamalara
dahil edilmesi önemlidir.
84
uygulanmalıdır: Değerlendirilecek olan motor davranışın çocuk için
anlamlı olması ve pratik bir kapsamda stimüle edilmesi gerekir.
Ölçüm aracının geçerliliği ve fizyoterapi sisteminin etkinliği daha
fazla incelenmelidir.
85
artan postüral tonusu, müdahale ile düzeltilen postüral ve hareket
paternlerinin hareket için uzun vadede daha iyi bir temel kazandığı
anlamına gelir. Uygun bir motor ölçüm aracının çocuğun postür
adapte etme ve sağlama becerisindeki artışı statik olarak, dinamik
motor davranış süresince kaydedebilmesi gerekir. Bu şekildeki
müdahalenin etkileri için yapılacak araştırma, DS’lu çocukların
motor gelişimini anlamamıza ve yeni bilgiler edinmemize katkıda
bulunacaktır.
4.5 Özet
Bu bölümde, DS’lu çocukların motor gelişimlerinin çeşitli
evrelerinde ortaya çıkan bozukluklar baz alınarak, onların
spesifik motor problemleri hususunda teorik bir sistem
geliştirilmiştir. Postüral kontrolün denetimi; motor davranış
sırasında postür adapte etme ve sağlamayı mümkün kılan
vücudun kendi işlemlerinin koordinasyonu olarak tanımlandı.
DS’lu çocukların motor gelişimi postüral kontrol sisteminin
bozukluklarından olumsuz olarak etkilenmektedir. Her bir çocukta
görülen azalmış postüral tonus, bu durumda başrol oynamaktadır.
Azalmış postüral tonus; ko-kontraksiyonların ve denge
reaksiyonlarının yeterliliğini olumsuz yönde etkilemektedir.
Postüral kontrolün yokluğu; postür ve hareket üzerindeki
yetersiz propriyoseptif geribildirim ve eklemlerin artmış mobilitesi
ile ileride daha da kötüleşmektedir. Bunlar, postür ve harekette
pozisyon sağlama ve adapte etmede problemlere yol açmaktadır.
Dolayısıyla motor becerilerin kalitatif şekilleri yetersiz gelişmekte;
böylelikle postür ve hareketin hedefe yönelimi azaltmaktadır.
DS’lu çocukların karakteristik özellikleri; statik ve simetrik hareket
paternleri, telafi edici hareket stratejileri ve çeşitlilik noksanlığıdır.
Gelişimsel evreler bunlarla ilişkilidir. Gelişimsel evredeki motor
problemler tek çeşitte meydana gelmez ama daha önceki evrelerin
sonucudur ve sonraki evreler üzerinde de etkileri vardır.
Teorik sistemin temelinde bazı başlangıç noktaları; bir motor
ölçme aracı ve bir fizyoterapötik tedavi programına göre formüle
edilmiştir.
86
4.6 Literatür
Åkerström, M.S., Sanner G. (1993). Movement patterns in children
with Down’s syndrome: A pilot study. Physiotherapy Theory and
Practice, 9, 33-41.
87
Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H., Berry, P. (1990). Motor development
in Down’s syndrome children: an analysis of the motor scale of the
Bayley Scales of Infant Development. Motor Development,
Adapted Physical Activity and Mental Retardation, 30, 7-20.
88
syndrome; a review of the literature). Nederlands Tijdschrift voor
Fysiotherapie, 106, 52-61.
89
Sharav, T., Shlomo, L. (1986). Stimulation of infants with Down’s
syndrome: long-term effects. Mental Retardation, 24, 81-86.
90
5 Down Sendromlu Çocukların Temel
Motor Becerileri Testi: Güvenilirlik ve
Yapısal Geçerlilik
DS’lu çocukların motor gelişimi spesifik problemler gösterir.
(Lauteslager, 1991; 1995; Connolly&Michael, 1986). Gelişim
sadece gecikmiş değildir (Cunnigham, 1982); aynı zamanda motor
becerilerin kazanılmasının sırasında da anormallik gözlenir
(Dyer, Gunn, Rauh& Berry, 1990). Tüm DS’lu çocuklarda azalmış
postüral tonus vardır (Cowie, 1970). Bunun doğal takibinde de
yetersiz ko-kontraksiyonlar (Davis&Scott Kelso, 1982), uygun
olmayan postüral reaksiyonlar (Shumway-Cook&Woollacott,
1985), hipermobilite (Parker&James, 1985) ve bozulmuş
propriyosepsiyon bulunur (Dyer ve diğerleri, 1990). Bu
problemler “postüral kontrol sistemindeki bozukluklar” olarak
adlandırılır ve gelişimsel tutarlılığı vardır (Tablo 5.1) (Lauteslager,
Vermeer&Helders, 1994; 1998). Bu sistemdeki bozukluklar
DS’lu çocukların motor gelişimindeki spesifik paternlerin ortaya
çıkmasının başlıca nedenleridir. Bu problemler motor
müdahale gerektirir. Bunun pozitif etkileri henüz tatmin edici
şekilde ispatlanmamıştır. Bunun en önemli sebeplerinden biri de
uygun bir ölçüm aracının bulunmamasıdır. Motor müdahalenin
sonucunu nesnelleştirmek için, bozukluğa özel ölçüm aracının
geliştirilmesi esastır. (Lauteslager, Vermeer&Helders, 1995;
1996a).
Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H. (†), Vermeer, A., Helders, P.J.M. & Hart, H. ‘t.
(1998). Test van Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom
van Down: onderzoek naar betrouwbaarheid en construct-validiteit (Test of ‘Basic
Motor Skills of children with Down’s syndrome’: reliability and construct validity).
Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie,) 108, 155-163
91
Birincil - azalmış postüral tonus
92
5.1.2 Ölçüm aracı
93
Uygulama
Çocuk, yatay yüzeyde desteksiz oturma pozisyonuna
yerleştirilmiştir. Çocuk, kollarıyla yukarıya doğru ulaşmak
suretiyle gövdeden esnemesi ve kollarıyla yanlara ulaşarak
ağırlığını yanlamasına transfer etmesi için teşvik edilmiştir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonunda tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermememiştir.
1. Çocuk stimülasyon sırasında, pozisyonunu iki eliyle
destekleyerek, bağımsız olarak en az 5 saniye oturabilmektedir.
2. Çocuk stimülasyon sırasında, pozisyonunu tek eliyle
destekleyerek, bağımsız olarak en az 5 saniye oturabilmektedir.
3. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan
eğik bir sırtla, bağımsız olarak en az 2 saniye oturabilmektedir.
4. Çocuk, stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan
düz bir sırtla lumbar lordoz olmaksızın, bağımsız olarak en az 2
saniye oturabilmektedir.
5. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan,
bağımsız şekilde oturmaktadır. Sırtını esnetirken, en az 2 saniye
boyunca net bir lumbar lordoz gözlenmektedir.
6. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan,
bağımsız şekilde oturmaktadır. Sırtını esnetirken ve ağırlığı
lateral olarak transfer ederken, en az 2 saniye boyunca net bir
lumbar lordoz ve açıkça lateral olarak eğilmiş bir gövde gözlenir.
94
Hedef
- Çocuğun desteksiz olarak oturabildiği aşamanın kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil postür: Bağımsız oturma pozisyonu
- Çocuğu, oturma pozisyonunu 5 saniye boyunca, olabildiğince
az kol desteğiyle sağlaması için stimüle edin.
- Çocuğu, gövdesini 5 saniye boyunca öne ve yukarı doğru
uzanarak genişletmesi için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye, gövdesinin lumbar lordozunu gösterecek
şekilde, öne ve yukarı doğru uzanması için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye boyunca, gövdesinin lordoz ve lateral
fleksiyonunu gösterecek şekilde yukarı ve yanlara doğru
uzanması için stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun önüne ve bir şekilde yukarısına
doğru tutarak gösterin.
- Oyuncağı öne ve yukarıya doğru, çocuğun biraz uzağında
hareket ettirin.
- Oyuncağı öne ve yanlara doğru, çocuğun biraz uzağında hareket
ettirin.
- Gerekirse gövdeyi pasif olarak pozisyonlayın.
- Gerekirse kolları pasif olarak pozisyonlayın.
Kamera Pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun arkasına, 45 derecelik açıyla, önden
arkaya doğru yönelmiş olan düzlemde pozisyonlayın.
95
bir motor becerinin gelişimiyle ilintilidir ve gelişimsel bir periyodu
kapsar. Diğer taraftan, bir motor beceri aşaması, gelişimsel
periyottaki bir anı işaret eder. Şimdiki çalışmada 18 test öğesinin
sırasal klasifikasyonu DS’lu çocuklara uygulanabilir şekilde madde
madde belirtilmiştir. Bu çocuklar kendi ayırt edici motor gelişim
süreçlerinden geçtiklerinden, sıranın sağlıklı çocuklara göre
sapacağı farzedilmiştir ama normal motor gelişim için bulunmuş
elementer ilişkiler, test öğelerinin nihai klasifikasyonunda
belirgin şekilde kalacaktır. Bu varsayımı test etmek için 18 test
öğesi, karşılıklı ilintili 4 grup temel motor beceriye bölünmüştür. Bu
ilişki normal motor gelişimden türemiştir. Grup A, (1, 2, 3, 4, 5, 7 ve
8. öğeler) yüzüstü ve sırtüstü pozisyonlarda gelişen becerilerden
oluşmaktadır. Grup B (6, 9, 10, 11 ve 13. öğeler) aksiyal motor
beceriler ve gövde disasosiyasyonun artan şekilde önemli olduğu
becerilerden oluşmaktadır.
96
temsil ederler. Her bir ölçek için tanımlanan motor davranış, artan
kapsamda postüral kontrol gerektiren zorluğun derecesini gösterir.
5.2. Metot
5.2.1 Denekler
Denekler, Hollanda’daki Down Sendromu Vakfı tarafından bir
araya getirilmiştir. Vakıfta Hollanda’nın orta bölgelerinde bulunan
ve yaşları 0 ila 4 arasında değişen DS’lu çocuklara sahip 66
ailenin adresleri kayıtlıdır. İrtibata geçilen 66 aileden 52’sinden
pozitif reaksiyon alınmıştır. Çocukları seçerken, yaşa göre eşit
dağılım yapılmaya çalışılmıştır. Sonuç olarak BMS; evde yaşayan,
yaşları 0 ila 4 arasında değişen, yaş ortalaması 2,57 olan ve
15.96’lık sapma standardı bulunan 42 DS’lu denekle yönetilmiştir
(16 kız, 26 erkek çocuk) (tablo 5.5).
97
Cinsiyet Yaş
98
ölçek tek boyutludur. Bu araştırmada BMS’in 18 test öğesinin
kolaydan zora doğru bir ileri gidiş gösteriyor olması gerekir
(hipotez 1). Bununla birlikte, PCM, ardışık ve birbiriyle
ilintili yeterlik seviyeleri bulunan öğeler üzerindeki deneklerin
performanslarını analiz etmek için uygundur (Masters, 1982).
99
5.2.3 Prosedür
100
tamamlanmamış skorlar, belirli bir dağılımı olan gelişimsel alanın
değerlendirmesinde, ölçüm araçlarının kullanımında içseldir.
BOS 2-30’un (van der Meulen, Smrkovsky, 1983) yönetiminde,
bir çocuğun gerçek gelişimsel alanını belirleyip sonra çocuğun
tamamladığı gelişimsel alanı pozitif olarak değerlendirmek
normaldir. Bu, daha temel motor becerilerin daha karmaşık motor
becerilere entegre olduğu gerçeğine dayanır. Şunu söylemek
gerekir ki, biz burada BMS’e karşıt olarak, normalize edilmiş
bir ölçüm aracı ile ilgileniyoruz. Bu karar, deneğin gerçek
gelişimsel alanını kararlaştırmak için verilmiştir. Bu alanın
altındaki tamamlanmamış skorlar 3-skor ile; bu alanın üstündeki
tamamlanmamış skorlar ise 0-skor ile doldurulmuştur. Gelişimsel
alanın içinde tamamlanmamış skorlar, çocuğun BMS’in yönetimi
sırasındaki motor performansı baz alınarak yorumlayıcı bir şekilde
doldurulmuştur. Bu 42 deneğe totalde 18X42=756 skor tahsis
edilmiştir. Bunlardan, 516’sı (%68.3’ü) gözlemciler tarafından video
materyali baz alınarak sağlanmıştır. 204 skor (%27’si) gerçek
gelişimsel alanın dışında, tamamlanmamış 0-skor ve 3-skorlara
ilişkilendirilmiştir. 36 tamamlanmamış skor (%4.7’si) bir çocuğun
gelişimsel alanı içerisinde yorumlayıcı skorlar doğurmuştur.
5.3 Sonuçlar
5.3.1 Güvenilirlik
18 test öğesinin gözlemciler arası güvenilirliği (Cohen’in
anlam ayrımı (kappa’sı)) .61 ile 1.00 arasında değişmektedir. Test
öğesi 3’ten (.61) ayrı olarak, tüm test öğeleri .71’in üzerindeydi.
Cohen’in kappası ortalamada .85 idi. Ortalama tek bir gözlemci
tarafından yapılan değerlendirme güvenirliğinin test öğesi başına
hesaplaması .89’du (Cohen’in kappası). Cronbach’ın alfası ise
ortlamada .94’du (içsel tutarlılık).
5.3.2 “Fit” Analizi
Takibinde, 18 test öğesi üzerinde “fit’in iyiliği” analizi sürdürüldü.
Tablo 5.6 test öğelerini tahmini postüral kontrol seviyesine göre
klasifiye eder ve her bir test öğesi başına bir infit ve bir de outfit
değeri verir. Bu değerler test öğesi bir için “aşırı” olarak çıkmıştır.
Geri kalan test öğelerinin infit değeri misfit kriteri olan -2 ile +2
sınırının kapsamına girer. Test öğeleri 7, 8, 6, 5 ve 9 çok yüksek
outfit değerleri gösterirler (5.1, 4.6, 2.8, 2.4 ve 2.2). Bu bulgular
OPLM programıyla yapılan analiz sonuçlarıyla kuvvetle
desteklenir. Tablo 5.7, 42 deneğin bu test öğelerindeki skor
101
gelişimini tasvir etmektedir. Her bir test öğesi için, 42 deneğin kat-
egorik skorları görüntülenmiş ve yatay olarak 2 sıraya bölünmüştür
(1. sıra: 1’den 25’e denekler, 2. sıra 26’dan 42’ye denekler).
Tablo 5.6 18 test öğesinin postüral kontrol kapsamında klasifiye edilmesi (ölçüm). Infit ve Outfit
Tablo 5.7. Outfitleri 2.0 değerinin üzerinde olan test öğeleri. Test öğesi başına 42 katılımcının (pp) kategorik
skorları, yatay olarak iki ayrı sıraya (pp 1-25 ve pp 26-42) bölünmüş, yaşa göre klasifiye edilmiş uygun arta
kalan değerleri de altında gösterilmiştir. Her bir test öğesi için ölçüm, outfit ve infit değerleri verilmiştir.
102
Bu skorun beklenen skordan sapma kapsamı, skorun altında
verilmiştir (arta kalan). 1, 7 ve 8. test öğeleri hakkındaki tartışma,
bunların BMS’den çıkarılmasıyla sonuçlanmıştır. Sonra, geri
kalan 15 test öğesinin infit ve outfit değerleri tekrar sağlanmıştır.
6, 5 ve 9 numaralı test öğelerinin çok yüksek outfit değerlerine
ek olarak; test öğesi 3’de (outfit 3.3) olduğu gibi, test öğesi 18’de
de (infit: -2.4) ayrıca işaret edilmiştir. Tartışma, 15 test öğesinin
korunmasıyla sonuçlanmıştır. Tablo 5.8. tüm olası BMS skorlarını
(0’dan 45’e) uygun ölçümlerle göstermektedir.
Tablo 5.8 Değişken; BMS kategorik total skor (15 test öğesi), diğer (postüral kontrolün
kapsamı) ve standart hata (SH)
103
için, tablo 5.9’daki ölçümler kullanılmıştır; yani 1, 7 ve 8 numaralı
test öğeleri BMS’den çıkarıldıktan sonra... Grupların ayrılması da
şartlara uygun şekilde ayarlanmıştır. Her bir grup başına ortalama
ölçüm (postüral kontrol seviyesi) tablo 5.10’da gösterilmiştir.
Tablo 5.9 15 test öğesinin postüral kontrol kapsamında klasifiye edilmesi. Infit ve Outfit
Tablo 5.10. Test Öğesi (TÖ) grupları başına ortalama ölçüm (postüral kontrol kapsamında)
104
Test Öğesi
Tablo 5.11 Test öğesi başına (dikey) postüral kontrol kapsamındaki klasifikasyonunun değişken
boyunca kategorik skorları 0, 1, 2, 3 (yatay). 0 ile 1 arasında kategorik skor 0; 1 ile 2 arasında
kategorik skor 1; 2 ile 3 arasında kategorik skor 2; 3 ile 3 arasında kategorik skor 3’tür.
105
5.4 Tartışma
Adapte edilen araştırma metodu açısından birkaç yorum yapılması
gerekmektedir. İlk olarak, gözlemler, BMS’nin gelişimine katkıları
olan fizyoterapistler tarafından sürdürülmüştür. Bununla birlikte,
numune göreceli olarak küçüktür. Bu da sonuçların çok
dikkatli şekilde yorumlanmasını gerektirir. Ancak tartışmanın esas
noktası, PCM ile yapılan analizlerde tamamlanmamış skorların
doldurulmasının gerekliliğidir. Skorların doldurulmasıyla, test
öğelerinin fit’leri geliştirilmiştir. Sadece fit’in değil aynı zamanda
öğelerin sırasallığı da OPLM kullanılarak izlenmiştir. Bu programın
bir özelliği de tamamlanmamış skorlar ile çalışabilmesidir.
Böylelikle, deneklerin tamamlanmış skor serilerini tamamlama
gerekliliği yoktur. Fit analizi PCM ile sürdürülmüş; test öğelerinin
klasifikasyonları, OPLM ile yapılan analizin sonuçlarıyla
desteklenmiştir. OPLM analizi, test öğesi başına skor
kategorilerinin sırasallığı hakkında kullanılabilir veri
sağlamadığından (hipotez 2), analize PCM ile devam etme
kararı alınmıştır. Test yönergelerine, tamamlanmamış skorların
doldurulması hakkında bir protokol eklenmesi gerekmektedir.
5.4.1 Güvenilirlik
Gözlemciler arası güvenilirlik ve tek bir gözlemci tarafından
yapılan değerlendirme güvenirliğinin değerlendirilmesi şunu
göstermiştir: BMS’nin yönetim sistemi ve motor davranışın alt
seviyeler bazında değerlendirilmesi iyi bir güvenilirliğe
sahiptir. 70’deki kappa’lar ve yüksek fonksiyon iyi güvenilirliğin
işaretidir. Bulunan kappa ölçümü, daha önceden yapılmış pilot
çalışmanın kappa ölçümünden yüksektir (.82) (Lauteslager ve
diğerleri, 1996b). Test öğeleri 2 ve 15’in kappa’larına daha fazla
odaklanılmıştır çünkü bunlar daha önce yapılmış pilot çalışmada
çok düşük çıkmıştır (sırasıyla.54 ve.22) (Lauteslager ve diğerleri
1996b.). Buna bağlı olarak, test öğeleri 2 ve 15 için test
yönergeleri buna göre ayarlanmış ve iyi değerlerle sonuçlanmıştır.
Test öğesi 3 için kappa değeri .61 göreceli olarak daha düşüktür.
Pilot çalışmada .77 kappa değeri kaydedildiğinden, henüz başka
sonuç çekilmemiştir. BMS’nin test öğelerinin değişken “postüral
kontrol seviyelerini” tek boyutlu olarak ölçmesi ve BMS skoruna
homojen olarak katkıda bulunması hayati önem taşımaktadır.
Cronbach’ın alfa’sı, bunu kontrol etmek için uygundur. Ölçüm
.94’ün iyi bir içsel tutarlılıkta olduğu söylenebilir.
106
Yüksek alfa ölçümlerinin karşısında, 18 test öğesinin iyi bir ko-
relasyonu olduğu ve BMS total skoruna homojen olarak katkıda
bulunduğu sonucuna varılabilir.
107
skorlar da yoktur. Yüzüstü pozisyonda gövdeyi ve kalçaları
esnetmek ve her iki kolla uzanmak açıkça zordur. Kuvvet ve
işbirliği gibi durumlar da burada rol oynamaktadır. Bundan başka,
her bir test öğesi, istenen motor davranışın kasıtlı ve rastgele
karakteri olacak şekilde yapılandırılmıştır. Tatlı dil döküldüğünde,
çocukların kasıtlı ve fonksiyonel motor becerileri canlanmıştır.
Ancak, gelişen ekstansiyonun bir ifadesi olarak kolların, gövde
ve kalçaların ekstansiyona gelmesi özellikle küçük çocuklarda
gözlenmiştir ama bu kasıtlı motor davranış kadar olmamıştır.
Bu, Landau testinin gidişatında (yüzüstü süspansiyon sırasında
baş ve gövdenin postürü) gözlenen motor davranış tarafından
örneklenmiştir. Araştırma çalışmalarından bilindiği üzere (Cowie
1970), DS’lu çocuklar hayatlarının ilk yılında yetersiz gövde, kol ve
bacak ekstansiyonu gelişimi göstermektedirler. Küçük çocukların
test öğesi 8’i yapacak yeterlilikte olmamaları olasıdır. Diğer
taraftan, daha büyük çocuklar için, bu göreceli olarak zor bir test
öğesidir ama özellikle eksik olan şey, sunulan durumla bağlantılı
olarak istenen davranışın yorumudur. Test öğesi 8 BMS’den
çıkarılmış; test öğesi 15 bırakılmıştır.
Geri kalan 15 öğenin fit analizi (5.9) aynı zamanda test öğesi 3’e
dikkat çekmektedir (yüzüstü pozisyonda dirsek desteği). Daha ileri
analiz, yüksek olan outfit değerinin denek 39’a atfedilebileceğini
göstermektedir. Motor beceride büyük ölçüde kabiliyetli olan bu
çocuk, yetkinliği düşük olan test öğesi 3’ü reddetmiş; bu yüzden
de outfit de bunun kuvvetli bir etkisi olmuştur. Test öğesi 18’in -2.4
değerli infit’i olması da çarpıcıdır (tablo 5.9). Karşılaştırmalı daha
zor olan test öğesi 7 ve 8’i çıkarmakla, denek 38 ve 39’un göreceli
yüksek kategorik 3 skoru da daha geniş kapsamda vurgulanmıştır.
15 test öğesinin atipik fit değerleri tatmin edici bir şekilde
açıklanabilir. Misfit kriteri -2 ila +2’nin keskin olduğu bir gerçektir
ve bu yüzden de atipik bir outfit göreceli olarak daha az önemlidir.
Sonuçlar test öğelerinin tek boyutluluğunu onaylamaktadır. 15 test
öğesinin BMS’de bırakılmasına karar verilmiştir.
Deneklerin fit analizlerinde sadece 4 çocuğun atipik skoru ortaya
çıkmıştır. Çocuklar, motor davranışları BMS ile homojen şekilde
grafiklenebilir şekilde eşit skorlar elde etmişlerdir.
108
5.4.3 Hipotez 1: Test öğelerinin sırası
15 test öğesinin yeterliliğinin karşılaştırmalı klasifikasyonunda
(tablo 5.9), bir grup, test öğesi 5, 2, 4 ve 3 ile aşağıdan yukarı
doğru öne çıkmaktadır. Bu grup, erken gelişim sırasında yatay
orijinal postürdeki motor becerilerde gelişimi temsil eder. İkinci
grup test öğesi (6, 9, 10, 11) yer çekimine karşı yapılan ayrışmış
motor becerinin gelişiminin başlangıcını temsil eder. Gövde
ayrışması ve gövde stabilitesi gelişimi bu anlamda rol oynar.
Üçüncü grup (15, 12, 14) destekle yürüme ve ayakta durmayı
temsil ederken, dördüncü grup (16, 17 ve 18) desteksiz olarak
ayakta durma ve yürümeyle bağlantılıdır. Birbirleriyle ilişkilerinde
gruplar, normal motor gelişimle bağlantılı bir sıradadır. Varsayıldığı
üzere, grup A’nın (postüral kontrol seviyesi) ortalama ölçümü Grup
B’den; Grup B’nin ölçümü Grup C’den ve Grup C’nin ölçümü de
Grup D’den küçüktür (tablo 5.10)
Bu 15 test öğesi literatürde belirtilen sırada değillerdir (sağlıklı
çocuklar için beceri aşamaları). Bu, bir beceri aşaması (gelişim
anı) ile bir test öğesindeki farklılıktan kaynaklanıyor olabilir (gelişim
periyodu.) Aynı zamanda DS’lu çocukların motor gelişiminin
spesifik karakterinden de anlaşılabilir. İlk grupta, yüzüstü
pozisyondaki test öğeleri sırtüstü pozisyondakilere göre daha
fazla yeterlilik gerektiriyordu (tablo 5.9). Bu litaratüre uygundur.
DS’lu çocuklar gövdeyi esnetmekte ve bu yüzden de gövde motor
becerilerinin gelişiminde problem yaşamaktadırlar (Haley, 1987;
Lydic&Steele, 1979). Bu aynı zamanda test öğesi 13’ün
(oturmaya geçiş) yüksek pozisyonundan da bellidir (Tablo 5).
Bunun için maksimum skor, yeterli gövde motor kabiliyetinin
kazanılması için özellikle tasvir edicidir. Destekle ayakta durmak
ve destekle yürümek ( test öğesi 12 ve 15) aynı seviyede tahmin
edilirler (tablo 5.9). Destekle ayakta durmanın gelişimi tabii ki
daha erken beklenir. Bu büyük olasılıkla destekle ayakta durma
için tanımlanan maksimum seviye ile bağlantılıdır. Bunu yapmak
için çocuk; gövde ve destekleyen bacak ayrışmış ve kontrollü bir
şekilde hareket ederken, ağırlığını tek bacağına verir. Nitekim,
bunlar destekle ve başarılı şekilde yürümek için önemli şartlardır.
109
5.4.4 Hipotez 2: Alt bölümlerin test öğesi
başına sırası
110
5.5 Sonuç
Özetle, aşağıdaki sonuçlara varılabilir: BMS yüksek derecede
güvenilirdir. Test öğeleri total skorun oluşturulmasına
homojen olarak katkıda bulunurlar. “Fit’in iyiliği” analizi, varsayılan
değişkenin tek boyutlu olarak ölçüldüğünü ve DS’lu çocukların
BMS’de homojen olarak sunum yaptığını göstermektedir. Üç
hipotez de onaylanmıştır. Test öğelerinin postüral kontrol
seviyesinde sıralanmasında, varsayılan sıra açıkça ortadadır.
Test öğesi başına ölçek basamaklarının varsayılmış sırası
onaylanmıştır. Bununla birlikte, yaş ile BMS skoru arasında
belirgin bir korelasyon vardır. Ölçüm aracının yapısal geçerliliği
onaylanmış ve böylece altta yatan teorik sistem de desteklenmiştir.
Klinik olarak elde edilen veriden, hem çocuklar hem de
test öğeleri, PCM kullanılarak yapılandırılan motor testle
sınıflandırılabilmektedir. BMS’in, 0 ila 3 yaş arasındaki DS’lu
çocukların motor performansını istatiksel olarak belirgin şekilde
ayrıştırabildiği ortaya çıkmıştır. Testin daha büyük DS’lu çocuklar
için yönetimi, çocuklar (motor bakış açısından bakıldığında) testin
ölçüm dağılımının sınırları içinde oldukları sürece mümkündür.
BMS, 0 ila 3 yaşlarındaki DS’lu çocukların temel motor
becerilerinin postüral kontrol seviyesini kaydedebilecek bir ölçüm
aracıdır. Bu geçerliliğin yönleri için daha ileri araştırma yapılması
tavsiye edilir.
5.6 Özet
DS’lu çocukların motor gelişiminde belirgin problemler olduğu
durumda, motor müdahalenin pozitif etkileri kurulmamıştır. Bunun
en majör sebebi spesifik motor ölçüm aracının eksikliğidir. Bu
ihtiyacı karşılamak için, “DS’lu Çocukları Temel Motor Becerileri”
testi geliştirilmiştir (BMS). BMS, DS’lu çocukların kazanımlarını
15 temel motor beceri içinde ölçer. Bu 15 beceri gelişimsel
sıradadır ve sırasal bir ölçek oluşturur. Her bir becerinin bir
spesifik gelişimi vardır. Bu beceri başına gelişimin altbölümlere
ayrılmış bir tanımı vardır. Bu altbölümler gelişimsel bir sıradadır ve
aynı zamanda da sırasal bir ölçek oluştururlar. BMS ile psikometrik
bir araştırma sürdürülmüştür. Bu araştırmanın amacı, DS’lu bir
çocuğun temel motor becerilerinin geliştiği
periyottaki postür denetimi seviyesini ölçen tek boyutlu bir
değişkenin yapılandırılmasıdır. Bununla birlikte araç,
güvenilirlik ve yapısal geçerlilik açısından da test edilmiştir. BMS,
evde yaşayan, yaşları 0 ila 4 arasında değişen ve yaş ortalamaları
111
2 yaş ve 7 ay olan 42 DS’lu denek ile sürdürülmüştür. Test, sabit
prosedürlere göre uygulanmış standart şartlarda yapılmış ve
videoya kaydedilmiştir. Her bir video iki gözlemci tarafından
bağımsız olarak (gözlemciler arası güvenilirlik) değerlendirilmiştir.
3 ay sonrasında, gelişigüzel olarak 10 test seçilmiş ve bir kez daha
değerlendirilmiştir (tek gözlemcinin değerlendirmesine dayanan
güenilirlik). Veriler, Wright&Linacre’nin (1992) Kısmi Kredi Modeli
ve SPSS kullanılarak analiz edilmiştir.
5.7 Literatür
Carr, J. (1970). Mental and motor development in young mongol
children. J Ment Def Res, 14, 205-220.
112
Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H., Berry, P. (1990). Motor development in
Down’s syndrome children: an analysis of the motor scale of the Bayley
Scales of Infant Development. In: Vermeer, A. (ed), Motor
Development, Adapted Physical Activity and Mental Retardation,
30, 7-20.
113
Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A., Helders, P.J.M. (1998).
Disturbances in the motor behaviour of children with Down’s
syndrome: theneed for a theoretical framework. Physiotherapy,
84, 5-13.
114
6 Fizyoterapinin Down Sendromlu
çocukların temel motor
becerilerinin gelişimi
üzerindeki etkisi
DS’lu çocukların temel motor becerilerinin glişimi kısıtlıdır
(Lauteslager, 1991;1995). Müdahalenin bu motor gelişim
üzerindeki etkileri konusunda yapılan araştırma düzgün ve
kesin bir sonuç vermemiştir. Ancak, çalışmalar teori oluşturulması
alanında ve sonucun değerlendirilmesinde boşluklar olduğunu
göstermiştir (Lauteslager, Vermeer&Helders, 1995;1996).
Lauteslager, Vermeer ve Helders (1994;1998) tarafından en son
formüle edilen “postüral kontrol sistemindeki bozukluklar”ın teorik
sistemi, DS’lu çocukların temel motor gelişimleri sırasında
gösterdikleri motor problemlere daha fazla anlayış getirmiştir.
Postüral denetim alanındaki eklem stabilitesi ve denge gibi şarta
bağlı öğelerin hedefe yönelikliğinin yetersiz olduğu ve bunun
sonucunda da motor becerilerin gelişiminin buna bağlı olarak
adapte edilerek devam ettiği varsayılmıştır.
115
Bu nedenle, yakın bir tarihte, “DS’lu Çocukların Temel
Motor Becerileri “ testi geliştirilmiş (BMS) (Lauteslager, 1997) ve
psikometrik kalite açısından değerlendirilerek pozitif
sonuçlar alınmıştır (Lauteslager, Pennings,Vermeer&Helders,1996;
Lauteslager,Pennings,Vermeer, Helders&’t Hart, 1998). BMS,
15 temel motor becerinin postüral kontrol seviyesini ölçmekte
ve 0’dan 3 yaşa kadar olan DS’lu çocukların motor seviyelerinin
kaydedilmesini mümkün kılmaktadır. Eylül 1996’dan Nisan 1998’e
kadarki periyotta, yukarıdaki isimle anılan fizyoterapi konsepti
kullanılarak 22 DS’lu çocuk ile birlikte bir müdahale araştırması
sürdürüldü. Etki ölçümü BMS ile yapıldı. Literatür çocukların
zihinsel gelişimiyle motor gelişimi arasında bir bağlantı kurulmasını
tavsiye ettiğinden (Griffith, 1976; Henderson, 1985; Touwen,
1989), sonuçların yorumu için BOS 2-30 zihinsel ölçeği de aynı
zamanda yönetilmiştir (der Meulen&Smrkovsky, 1983). Bu
incelemenin amacı, sağlanan tedavi ile DS’lu çocukların temel
motor becerilerinin gelişimi arasındaki bağlantının araştırılmasıydı.
Araştırma, etik olarak Stichting Steunfonds Vereniging’s
Heeren Loo (‘s Heeren Loo Destek Toplumu Vakfı) tarafından
değerlendirilmiştir. Bu araştırmanın sonuçları bu makale içerisinde
sunulacaktır. Çalışma deneysele benzer bir araştırma tasarımına
sahipti (basit zaman serileri) ve her çocuk periyodik olarak tedavi
ediliyordu (Baarda&en de Goede, 1990). Müdahalesiz geçen
dalgalı periyotlar yüzünden, her çocuğun motor gelişiminin tedavi
ve dinlenme zamanı arasında bir karşılaştırma yapmak mümkün
oluyordu. Deneysele benzer bir araştırma tasarımı adapte edildi
çünkü bugüne kadar sürdürülen müdahale araştırmasında kontrol
gruplarının kompozisyonundan dolayı problemler çıkmıştı
(Lauteslager ve diğerleri 1995; 1996). Diğer taraftan, etik
gerekçelerden dolayı, kontrol gruplarında müdahale kesintisi
açısından bir direnme olduğu ortaya çıktı. Ancak, DS’lu çocukların
motor gelişimi üzerine standardize edilmiş normlar ve onların
motor gelişimlerindeki problemlere uygun düzgün temelli bir
terapötik alternatif mevcut değildi (Gibson&Fields, 1984).
Başka bir taraftan, DS’lu çocukların motor problemlerinin
karmaşıklığının bir rol oynadığı yönünde işaretler vardı.
Hipotoninin derecesi, tonusun dağılımındaki kişisel farklılıklar,
zihinsel seviye, sosyal geçmiş, genel sağlık problemleri (kalp ve
solunum bozuklukları) gibi faktörler DS’lu çocukların
tecrübe ettiği motor kısıtlamaların gelişimini ve doğasını
etkileyebilen değişkenlerin çokluğunu garantilemektedir. Kişisel
motor yatkınlıktan, psiko-sosyal ve biyolojik faktörlerden
116
kaynaklanan motor davranış ve bunun gelişimi de her çocukta
emsalsizdir (Block,1991). Harris (1980) bir deneysel ve bir
kontrol grubunun kullanıldığı saf deneysel araştırmada deneklerin
karşılaştırılması imkansız olduğundan, bu araştırmanın karşısında
durmuştur. Harris deneysele benzer araştırma tasarımını tavsiye
etmiştir. Bir basit zaman serisi, her bir deneğin tedavisini mümkün
kılmakta ve aynı zamanda da deneğe kendi kontrolünü kullanma
imkanı vermektedir.
6.1 Metot
6.1.1 Denekler
Hem deneklerin sağlığını iyileştirmek için hem de fizyoterapistlerin
denekleri tedavi etmesi için, Hollanda Çocuk ve Ergen Sağlığı
Fizyoterapi Birliği’ne (N=960) bağlı çalışan kalifiye
fizyoterapistlerle kontağa geçildi. Bu gruptan 164 pediatrik
fizyoterapist, terapilerine DS’lu bir çocuğun sunulması şartıyla
gönüllü olacaklarını belirtmişlerdir. Bunu takiben 4 aylık
periyotta 26 çocuk sunulmuş, bunlardan 22’si de araştırma
için kaydedilmiştir. Yer alacak çocuklar; yaşları baz alınarak,
çalışmanın geri kalanına katılım sağlayabilme durumları göz
önünde bulundurularak ve cinsiyetler arasında dengeli bir dağılım
yapılarak seçilmiştir. 22 çocuktan 4’ü çalışmadaki katılımlarını
zamansız olarak sonlandırmışlardır. Vakalardan ikisinde medikal
faktörler (kalp ameliyatı ve lösemi), diğer ikisinde ise sosyal fak-
törler etkili olmuştur (ailesel şartlar). Geri kalan 18 çocuğun giriş
yaşları ( 4 haftalık prematüreden düzelti yapılmış) 9 haftalıktan
47 haftalığa kadardı (ortalaması 26.3 hafta, standart sapma 13.1
hafta). Hepsi Hollanda’nın çeşitli bölgelerinde (Noord-Holland,
Zuid-Holland, Brabant, Overijssel ve Gelderland gibi taşralar)
evlerinde, yaşıyorlardı. 18 çocuğun intake verileri tablo 6.1’de
kaydedilmiştir. Bu çocuklar araştırma periyodunun tamamında yer
almışlardır ve bu çocukların tamamlanmış veri serileri
istatistiksel olarak analiz edilmiştir. 18 çocuğun araştırma
bağlamındaki tedavileri, Hollanda’da kayıtlı 16 genel ve
uzmanlaşmış pediatrik fizyoterapist tarafından sürdürülmüştür.
Ebeveynler bunun için muvaffakat vermişlerdir. İntake’in öncesinde
çocuklara fizyoterapi tedavisi verilmemiştir.
117
Cinsiyet 9 erkek 9 kız
Sağlık DS s=18
4 haftadan fazla erken doğum s= 3
Konjenital kalp bozukluğu s=4
Solunum yetmezliği s=1
Mide/bağırsak bozukluğu s=3
Tiroid bozukluğu s=1
Duyma kaybı s=1
Görme kaybı s=1
Tablo 6.1
Kısaltmalar
*LBO: İkincil derecede alt mesleki eğitim
**MBO: İkincil derecede üst mesleki eğitim
***HBO: Yüksek profesyonel eğitim
****WO: Üniversite eğitimi
118
6.1.2 Ölçüm araçları
“DS’lu Çocukların Temel Motor Becerileri” testi BMS, spesifik
olarak DS’lu çocuklar için yapılandırılmıştır. BMS, 15 test öğesine
ayrılmış 15 temel motor becerinin “postüral kontrol seviyesini”
ölçer (tablo 6.2).
119
Uygulama
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk aşağıda tanımlanan aşama
spesifikasyonlarından hiçbirine motor davranış göstermemiştir.
3. Çocuk stimülasyon sırasında kollardan destek almadan ve eğik bir sırtla en az 2 saniye
boyunca bağımsız olarak oturur.
4. Çocuk stimülasyon sırasında, kollarından destek almadan, lumbar lordoz olmadan, dik
bir sırt ile en az 2 saniye bağımsız olarak oturur.
5. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan bağımsız olarak oturur. Sırtını
esnetirken, en az 2 saniye boyunca açık bir lumbar lordoz gözlenir.
6. Çocuk stimülasyon sırasında kollarından destek almadan bağımsız olarak oturur. Sırtını
esnetirken ve lateral olarak ağırlık transferi yaparken, en az 2 saniye boyunca açık bir
lumbar lordoz ve lateral fleksiyonda olan gövde gözlenir.
Tablo 6.3 Test öğesi 7’nin seviye klasifikasyonu, “Oturmada postüral kontrol”.
120
6.1.3 Tasarım ve prosedür
T1 P1 T2 P2 T3 P3 T4 P4 T5 P5 T6
Table 6.4 Araştırma tasarımı: Test anları (T1’den T6’ya ), baz periyodu
(P1), tedavi periyotları (P2 and P4) ve dinlenme periyotları (P3 and P5).
121
değerlendirildiğini bilmemektedir. Ölçümleri elde etmek için baz
periyot ve her periodun sonuçlanması öncesine, bir test haftası
koyulmuştur. Bu hafta boyunca, BMS’e ek olarak, bir araştırmacı
(hareket bilimci) tarafından Bayley Bebek Gelişim Ölçeği’nin
zihinsel ölçeği uygulanmıştır (BOS2-30; van der
Meulen&Smrkovsky, 1983). Skorlar “test yaşı” olarak
görüntülenmiştir. İntake sırasında; çocuğun yaş, cinsiyet ve sağlık
durumu ile ailesinin boyutu, ebeveynlerin evin dışında kaç saat
bulundukları, ebeveynlerin eğitimsel seviyeleri (sosyo-ekonomik
çevre), bakım fasiliteleri ve çocuğun günlük rutini kaydedilmiştir.
Bu araştırma periyodu boyunca, periyot başına fark yaratacak ve
söz konusu periyotta (canlılık, gelişim stimülasyonu, günlük rutin
ve ebeveynlerin çocuklarına uyguladıkları motor stimülasyonun
derecesi) çocuğun motor ve zihinsel gelişimini etkileyebilecek
değişkenler; önceki periyotla ilişkili olarak test anları T2 ve T6’ya
kaydedilmiştir. Bununla birlikte, iki tedavi periyodu boyunca,
ebevyenler her iki haftada bir, evdeki motor stimülasyonun
yoğunluğuyla ilgili bir soru listesini yanıtlamışlardır.
Her bir oturumdan sonra, çocukları tedavi eden pediatrik
fizyoterapist, tedavi üzerine verileri, özel olarak geliştirilmiş bir
forma kaydetmiştir. Ebevyenler için soru listesinin ve
tedavinin değerlendirilmesi ile ilgili formların kullanımı
protokolde tanımlanmıştır. Tedavi, genel ve uzmanlaşmış
fizyoterapistler tarafından sürdürülmüştür. Yer alan
fizyoterapistler tedavi programının uygulaması ve T1’den önceki
araştırma metotları konusunda eğitim görmüşler ama ölçüm
aracını kendi tasarruflarında kullanmamışlardır. 3 aylık iki tedavi
periyodundan önce, onlara çocuğun 15 temel motor becerisinin
gerçek gelişim seviyesinin BMS bazında oluşturulmuş tanımlaması
verilmiştir. Bu BMS raporu aynı zamanda BMS şartları bazında
bireysel motor gelişim amaçlarını da içermektedir. İki müdahale
periyodu sırasında, çocuklar haftada bir kez tedavi edilmiştir (2X13
hafta). Bir tedavi 30 ila 45 dakika arasında sürmüştür. Her hafta,
pediatrik fizyoterapist tedavinin performansını madde madde
belirtmiş ve tedavinin durumunu ebeveynlere aktarmıştır. Bu test
sonuçları ve tedavi tavsiyeleri, tedavi programı ve fizyoterapistin
uzmanlığı bazında yapılmıştır.
122
6.1.4 Fizyoterapi Tedavisi
123
şekilde gelişir; bu çok açıktır. Fizyoterapi tedavisi bireysel
amaçlara bağlı olarak uygulanır. Bu yüzden tedavi programı,
terapinin talimatlarını değil, sistemini oluşturur.
124
boyunca periyot başına değişiklik gösterebilir ve periyot başına
çocuğun zihinsel ve motor gelişimi üzerinde etkisi olabilir.
Grup 1’den alınan bağımsız değişkenler ile T1’den T6’ya BMS
ve BOS 2-30 skorları, motor ve zihinsel gelişim periyot başına
ayrılmıştır. Çok değişkenli değişken analizi kullanılarak
(MANOVA), 5 değişik periyottaki motor ve zihinsel gelişimin
derecesi karşılaştırılabilmektedir. T1 ve T2 arasındaki
periyot 5 hafta, geri kalan periyotlar 14 hafta sürdüğünden; veriler
periyotların süresinin uzunluğuna göre düzeltilmiştir. Örneğin, P1
(T2-T1) intake periyodundaki motor gelişim ilk tedavi periyodu olan
P2(T3-T2) ile; kontrast formülü kullanılarak
(14[T2-T1] = 5[T3-T2]) karşılaştırılmıştır. Bununla birlikte, bu
periyotlar arasındaki farklılığın anlamı test edilmiştir. Bundan
sonra, BMS ve BOS 2-30 intake seviyesi (T1) ve tüm araştırma
periyodundaki (T6-T1) motor ve zihinsel gelişimde çocuklar
arasındaki farkın; grup 2’deki kontrol değişkenlerindeki farklılıklarla
açıklanıp açıklanamayacağını kontrol ettik. Bu amaçla; intake yaşı
(düzeltilmiş), T1’deki BMS skoru, T1’deki BOS 2-30 skoru, ailenin
boyutu, ebeveynlerin evin dışında geçirdikleri toplam saat miktarı
ve ebeveyn tavsiyelerinin derecesinin ilk tedavi periyodundan
önceki korelasyonu ölçülmüştür. Bununla birlikte, 2 taraflı bir
t-testi kurup çocuklar arasındaki farklılıkların cinsiyet ya da
sağlıkla ilgili olup olmadığına baktık. Bununla birlikte, çocuklar
arasındaki farklılıkların ebeveynlerin eğitimsel seviyesiyle ilgili olup
olmadığını kontrol ettik (ANOVA). Son olarak, grup 3’teki kontrol
değişkenlerinin periyotlar arasındaki belirgin BMS kontrastlarına
herhangi bir etkisi olup olmadığını test ettik. BMS ve BOS 2-30
periyot gelişimlerinin arasındaki farklılığın anlamını belirlemek için
kullanılan kontrast formüller, daha sonra kesin değerdeki periyotlar
arasındaki kontrastı, yani kontrast değerini ifade
etmek için kullanılmıştır. Bu kontrast değerler aynı zamanda
kontrast formülü anlamında grup 3’teki kontrol (periyot)
değişkenleri için kullanılmıştır. Kontrast değeri, kayıt edilen
(periyot) kontrol değişkenlerinin periyotlar arasındaki farklılığını
ifade eder (periyot). Kontrast değişkenlerinin belli BMS kontrastları
üzerindeki etkisini bulmak için, gelişim stimülasyonu ve günlük
rutin test edilmiştir. Bununla birlikte, intake yaşının (düzeltilmiş)
ve cinsiyetin etkisi anlamlı BMS kontrastlarına kaydedilmiştir.
Kendall’ın tau b’si, doğrusal olmayan ve bağlantılı klasifikasyon
yüzünden, yaş üzerindeki korelasyon ölçümü için kullanılmıştır.
Yukarıdakilerin bir illüstrasyonu olarak, P2 ve P3 arasındaki
kontrast, T3-T2=T4-T3 kontrast formülü ile anlatılabilir. Böylelikle
125
kontrast değerleri belirlenebilir. Artık hem P2 ve P3 arasındaki
BMS gelişimi hem de P2 ve P3 arasındaki kontrol değişkenlerinin
değişikliğindeki farklılık için kontrast değerlerin hesabı
yapılabilecektir. Bir sonraki aşamada; BMS ile ölçülmüş motor
büyüme için P2 ve P3 arasındaki kontrastın korelasyonu ile;
kontrol değişkenlerinin değişikliği için P2 ve P3 arasındaki
kontrastın korelasyonu, bu kontrast değerleri kullanılarak test
edilmiştir.
126
6.2 Sonuçlar
6.2.1 Her çocuğun motor gelişimi
127
Denek (pp) ve 6 aylık test anlarında (T) BMS skorları
Hafta olarak intake (giriş)
yaşı (düzeltilmiş) T1 T2 T3 T4 T5 T6
pp 1 9 5 5 11 12 16 16
pp 2 13 3 5 15 16 26 30
pp 3 13 6 8 15 14 20 21
pp 4 16 5 6 14 14 18 17
pp 5 17 5 5 10 12 18 22
pp 6 17 4 9 17 18 28 35
pp 7 18 7 7 13 14 21 20
pp 8 19 6 5 10 13 20 27
pp 9 19 6 7 13 14 17 23
pp 10 21 9 10 16 18 30 34
pp 11 23 5 6 13 19 26 31
pp 12 31 8 9 17 19 23 2
pp 13 35 4 6 13 17 25 25
pp 14 43 11 13 23 27 34 35
pp 15 44 14 15 21 23 37 40
pp 16 45 13 16 22 26 32 36
pp 17 45 12 16 19 22 33 34
pp 17 46 17 21 32 35 37 35
pp 1 9 2,5 4 5 9 10 12
pp 2 13 3 5 5,5 10 12 16
pp 3 13 4 4,5 7 11 14 16
pp 4 16 3 4 5,5 8 8 10
pp 5 17 3,5 4,5 7 9 12 15
pp 6 17 3,5 5 8 10 11 14
pp 7 18 3 4,5 6 9 12 16
pp 8 19 4 4 8 11 13 16
pp 9 19 4 4,5 7 10 12 13
pp 10 21 4,5 6 9 11 12 15
pp 11 23 4 5 8 12 14 16
pp 12 31 7 8 9 12 14 16
pp 13 35 6 7 9 10 12 15
pp 14 43 8 10 13 16 16 18
pp 15 44 8 9 11 13 15 16
pp 16 45 10,5 10 13 15 16 18
pp 17 45 7 9 11 14 16 16
pp 17 46 8 8 13 15 16 18
128
Periyod karşılaştırması P1/P2 P2/P3 P3/P4 P4/P5
BMS-
Değeri
Periyod
Figür 6.1 Hafta ve periyot başına ortalama BMS gelişimi
(s=18, P1= baz periyodu , P2= ilk tedavi periyodu, P3= ilk dinlenme periyodu,
P4= ikinci tedavi periyodu, P5= ikinci dinlenme periyodu)
129
Ortalamada, intake (giriş) periyodu P1 ve iki dinlenme periyodu
P3 ve P5 ile karşılaştırıldığında, P2 ve P4 tedavi periyotlarının
yararına olacak şekilde motor gelişimin derecesinde farklılık vardır.
Bununla birlikte, hafta başına ortalama BOS 2-30 gelişimsel
tempo, deneysel grup için 5 periyodu kapsayacak şekilde bir bütün
olarak hesaplanmıştır. Ortalamada deneysel grup intake (giriş)
periyodunda haftada 0.21, ilk tedavi periyodunda haftada 0.17, ilk
dinlenme periyodunda haftada 0.20, ikinci tedavi
periyodunda haftada 0.12, ve ikinci dinlenme periyodunda haftada
0.16 kazanmışlardır (figür 6.2).
BOS 2-30
Değeri
Periyod
Şekil 6.2 hafta ve periyot başına Ortalama BMS 2-30 gelişimi
(n= 18) P1= baz değeri, P2= ilk tedavi periyodu, P3= ilk dinlenme periyodu,
P4= ikinci tedavi periyodu, P5= ikinci dinlenme periyodu
130
ortaya çıkmıştır. P2’deki motor gelişim ile P3’teki motor gelişimin
birleşimi, P4 ile P5’tekinin bileşimi ile karşılaştırıldığında belirgin
şekilde değişiklik göstermemekte; P1’deki motor gelişim ile P2,
P3, P4 ve P5 periyotlarındaki birleşmiş gelişim karşılaştırıldığında
belirgin olarak farklılık ortaya çıkmamaktadır. İlk tedavi periyodu
P2’deki gelişim, istatistiksel açıdan ikinci tedavi periyodu P4 ile
aynı; ilk dinlenme periyodu P3’deki gelişim ise ikinci dinlenme
periyodu P5 ile aynıdır. Özetle, merkezi hipotezin ışığında, iki
tedavi periyodundaki motor gelişim iki dinlenme periyodundaki
gelişimden daha hızlı bir ilerleme göstermiş, aynı zamanda baz
periyottan da belirgin olarak daha hızlı ilerlemiştir.
131
6.2.4 Kontrol değişkenleri (intake-girişteki) ile motor
gelişimi arasındaki korelasyon
132
(Intake) Kontrol değişkenleri BMS T1 BOS 2-30 T1 BMS T6-T1 BOS 2-30 T6-T1
Tablo 6.8 (Intake) kontrol değişkenleri ve BMS ve BOS 2-30 intake (T1) ve (T6-T1)
((n=18; * = p<.05) arasındaki korelasyon.
(Intake) kontrol değişkenleri BVK T1 BOS 2-30 T1 BVK T6-T1 BOS 2-30 T6-T1
Tablo 6.9 BMS ve BOS 2-30 intake’den (T1) ve (T6-T1) kontrol değişkenlerine
(n=18; * = p<.05) gelişimde farklılıklar
133
Sonuç olarak ikinci dinlenme periyodu P5’te 11 çocuk konuşma
terapisi alıyordu. P1 ve P3 arasındaki farklılık öyle bir boyuttaydı
ki, P1 ile P3’teki motor gelişimle karşılaştırıldığında ortaya çıkan
düşüşle, aralarında belirgin bir korelasyon vardı. Dinlenme
periyodunda ebeveynlerin oral motor becerileri tanıtma
stimülasyonuna ve konuşma ve dil gelişimine daha fazla
odaklanmış olması olasıdır. Bundan başka bu korelasyon, geri
kalan belirgin BMS kontrast değerleri ile birlikte beyan
edilmemiştir. Canlılık, ebevyenlerin muvaffakati, gelişim
stimülasyonu ve günlük rutinden oluşan kontrol değişkenlerinin
periyot kontrast değerleri, belirgin BMS kontrast değerlerinde
belirgin bir farklılık göstermemiştir (tablo 6.10). Aynı zamanda
cinsiyetteki farklılık da BMS kontrast değerlerinde farklılık
göstermemiştir (tablo 6.11). Motor gelişim için periyotlar arasındaki
belirgin farklılıklar farklı kontrol değişkenleri ile açıklanamamıştır.
Bu da periyodik olarak uygulanan fizyoterapiye gönderme
yapılabilecek özelliktedir.
(Periyod) Kontrol BMS kontrast BMS kontrast BMS kontrast BMS Kontrast BMS kontrast
Değişkenleri değeri P2/P3 değeri P4/P5 değeri P1/P2 değeri P1/P4 değeri P1/P3
Intake yaşı tau b= -.35 tau b= .13 tau b= -.35 tau b= -.16 tau b= -13
Düzeltilmiş
Ebeveynlerin
muvaffakati rs= .25 rs= .11 rs= .20 rs= .26 rs= .28
Kontrast değeri
Konuşma eğitimi rs= .12 rs= .17 rs= .30 rs= .40 rs= .49
Kontrast değeri
Gündüz bakımı
Kontrast değeri rs= .09 rs= -.02 rs= .00
Yüzme kontrast
değeri rs= -.03 rs= .09 rs= -.07 rs= -.03
Ebeveyn/çocuk
grubu rs= .26 rs= .09 rs= .17 rs= -.21
Kontrast değeri
Tablo 6.10 Bir tarafta belirgin BMS bağlam değerleri ile diğer tarafta kontrol
değişkenleri periyoduna uygun kontrast değerleri ve (düzeltilmiş) yaş arasındaki
korelasyon (n=18; * = p<.05)
134
Kontrol değişkenleri BMS kontrast BMS kontrast BMS kontras BMS Kontrast BMS kontrast
değeri P2/P3 değeri P4/P5 değeri P1/P2 değeri P1/P4 değeri P1/P3
Tablo 6.11 Cinsiyet aracılığı ile belirgin BMS kontrast değerleri farklılığı
(n=18; * = p<.05)
135
P4’te baz periyodu P1’e kıyasla belirgin şekilde daha hızlı ilerleme
göstermişlerdir. Şimdi sorulacak soru şudur: Kesintili tedavi yerine
devamlı tedavi uygulansaydı, etkisi ne olurdu? Burada daha ileriki
araştırma için de olasılıklar vardır.
136
ile manipüle edilebileceği gerçeği, söz konusu motor becerilerin
potansiyel olarak gelişebileceği ama şarta bağlı öğelerin gerçekte
bunun olması için yeterli olmadığı söylenerek, açıklanabilir. Bu
araştırmadaki hipotez, eksik olan şarta bağlı öğelerin postüral
kontrol alanında olduğudur. Probleme özel fizyoterapi tedavisi ile
bu şartlar tanıtılıp öğretilmiş ve postüral kontrol alanındaki şarta
bağlı öğeler eklenmiştir. Bu şartların postüral kontrol alanında
tanıtılmasıyla, bir çocuk uygun motor davranışı, örneğin oyunda,
fonksiyonel olarak artan derecede kullanabilir. Eğer bir çocuğun
oturabilecek kadar gövde ekstansiyonu ve stabilitesi yoksa, büyük
olasılıkla oturma postüründe denge reaksiyonu geliştiremeyecektir.
Eğer çocuk oturma postüründe yeterli denge reaksiyonunu
yönetmeyi öğrenmezse, bu postürde hareket çeşitliliği gelişimi ya
da oynama konusunda ilerleme kaydedemeyecektir. Bunun
tersine, bir çocuk motor davranışları anlamlı durumlarda,
odaklanmış ve başarılı şekilde ne kadar sık kullanıyorsa, motor
gelişimi üzerindeki etkisi de o kadar büyük olacaktır.
Tedavinin metodik yaklaşımı bu sonuçlar için hayati önem
taşımaktadır. Bir BMS testini baz alarak, postüral kontrol
alanındaki spesifik problemleri düzgün olarak kaydetmek
amacıyla, çocuğun temel motor becerilerin gelişim seviyesini
detaylı olarak belirlemek, beceri başına spesifik fizyoterapi
tedavisi formüle etmek mümkündür. Kesin olarak tayin edilmiş
tedavi konsepti ve standart ebeveyn tahsisinin birleşimi,
fizyoterapistlerin probleme özel ve hedeflenmiş motor davranışı
stimüle etmelerini mümkün hale getirir. Tekrarlanan BMS
ölçümleriyle, periyodik değerlendirme ve tedavi amaçlarının
düzenlenmesi mümkündür. BMS’in ve tedavi konseptinin pediatrik
fizyoterapistin uygulamasına eğitim amacıyla tanıtılması akıllıca
görünmektedir.
Sonuçlar, bir müdahale periyodunda yapılan motor ilerlemenin
dinlenme periyodunda otomatik olarak ilerlemediğini
göstermektedir. Postüral kontrol alanında bir gelişimsel
periyotta gelişen şartların otomatik olarak başarılı periyotlarla
ilişkilendirilmemesi de mümkündür. Bunun, DS’lu çocuğun
kazanılmış motor becerileri uygulama ve onları başka durumlara
uygulama yetersizliğini gösteriyor olması da olasıdır. Takip eden
araştırma, iki tedavi periyodunda kaydedilen motor gelişimdeki
artışın, tedavi kesintili olmadığında da devam edip etmeyeceğini
gösterebilir. Bununla birlikte en uygun tedavi sıklığı da saptanabilir.
Bunun yanında, postüral kontrol alanında eklenmiş şartların
stimülasyonsuz olarak güvende olup olmayacağı sorusu ortaya
137
çıkar. Küçük yaştaki tedavi yapısal olarak gelişmiş bir motor
potansiyele mi yoksa motor tavana daha erken ulaşmaya mı yol
açar? Ya da DS’lu genç insanların ve yetişkinlerin de postüral
kontrol alanındaki şarta bağlı öğelerin eğitimine odaklanmış bir
şekilde (örneğin sporla devam etmesi tavsiye edilebilir mi?
Sonuç olarak bu araştırma intake yaşı ile T1 ve T6 arasındaki
BMS gelişimi arasında bir korelasyon göstermemektedir. Deneysel
gruptaki çocuklar herhangi bir yaşta sağlanan motor stimülasyona
daha açık değillerdir. Ya da zihinsel intake seviyesi ile T1 ve T6
arasındaki BMS gelişimi arasında da bir bağlantı bulunmamıştır.
Bu yüzden, zihinsel olarak daha yeterli olan çocuklar
fizyoterapinin etkisi ile motor alanda otomatik olarak daha iyi
gelişmezler. Bununla birlikte, bir motor alanda intake’de daha iyi
performans gösteren çocuklar otomatik olarak daha hızlı motor
veya zihinsel gelişim göstermezler; BMS intake seviyesi ve T 1 ve
T6 arasındaki BMS veya BOS 2-0 gelişimleri arasında bir bağlantı
yoktur. Bundan başka, araştırmanın başlangıcından önce ve baz
periyodu sırasında pediatrik fizyoterapist tarafından yapılan
ebeveyn rehberliğinin, baz periyodunda ya da deneysel periyodun
tamamında motor gelişim üzerinde belirgin etkisi olmadığı ortaya
çıkmıştır. Kontrol değişkenlerinin periyot başına değişiklikleri ile
çocukların motor gelişimlerindeki değişiklikler arasında bir
korelasyon bulunmaması da çarpıcıdır. Örneğin, bir çocuğun
sağlık durumundan (canlılık) ya da ebevyenlerin günlük bakım ve
oyunlara aldıkları tavsiyeleri entegre etmelerinden pozitif etkiler
beklenir. Deneysel grubun böyle bir etkiyi ölçemeyecek kadar
küçük olması da mümkündür. Yine burada da yapılacak bir takip
araştırması duruma açıklık getirebilir.
6.4 Özet
Müdahalenin DS’lu çocukların motor gelişimi üzerindeki etkilerini
araştıran çalışma; teorik temel alanında, ölçüm aracı seçiminde,
tedavi konseptinde ve araştırma tasarımında bazı problemler
tespit etmiştir. Bu problemleri çözmek için spesifik olarak DS’lu
çocuklar için “postüral kontrol sistemindeki bozukluklar” isimli
teorik sistem kurulmuş ve “DS’lu Çocukların Temel Motor
Becerileri Testi - BMS” ve tedavi konsepti “DS’lu küçük çocuklar
için fizyoterapi” ölçüm araçları geliştirilmiştir.
Müdahale araştırması, yeni geliştirilmiş öğeler kullanılarak 14 ay
boyunca evde yaşayan 18 DS’lu çocuk üzerinde gerçekleştirilmiştir
(yaş dağılımı: 9-47 hafta; ortalama yaş 26 hafta). Hipotez, postüral
kontrol durumlarının fizyoterapistin spesifik
138
stimülasyonunun temel motor becerilerin daha çabuk ve daha
bütün şekilde gelişmesini sağladığını ve böylece motor davranışın
artarak daha fonksiyonel hale geldiğini destekler.
139
6.5 Literatür
140
Harris, S.R. (1981b). Effects of neurodevelopmental therapy on
motor performance of infants with Down’s syndrome. Develop-
mental Medicine and Child Neurology, 23, 477-483.
Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der
(1994). Uw kindje heeft Down’s syndroom (Your child has Down’s
syndrome). Leiden: Rijksuniversiteit.
141
Kinderen met het syndroom van Down: onderzoek naar
betrouwbaarheid en validiteit (Test of “Basic motor skills of children
with Down’s syndrome”: reliability and construct validity).
Share, J., Koch, R., Web, A. & Graliker, B. (1964). The longitudinal
development of infants and young children with Down’s syndrome
(mongolisme). American Journal of Mental Deficiency, 68,685-692.
SPSS 7.5 (Windows 95), Inc.
142
7 Nihai Sonuçlar
Bu çalışma; Hollanda’daki DS’lu küçük çocukların ebeveynlerinin,
çocuklarının motor gelişimi için artan şekilde pediatrik fizyoterapi
rehberliği talep etmeleriyle harekete gelmiştir (van der Kleij,
Hoekman, Retel&van der Velden, 1994). Ancak, profesyonel grup
bu rehberliği birbirinden tamamen farklı formlarda vermektedir.
Hollanda’daki pediatrik fizyoterapi bu amaca özel, açık ve iyi
yapılandırılmış bir metoda sahip değildir. Mevcut çalışmanın esas
amacı, DS’lu küçük çocukların motor gelişimi için sistematik bir
fizyoterapi rehberliği sağlamak amacıyla bilimsel bazlı bir metodun
tanıtılmasına katkıda bulunmaktır.
143
engellere odaklanmış bir motor gelişim modelidir. Motor
sakatlıklara rağmen, çocuklar harekete doğal olarak ihtiyaç
duymaktadır. Çocuklar motor sakatlıklara rağmen, motor
problemleri telafi etmektedirler ve bu yolla, adapte edilmiş bir
motor davranış geliştirmektedirler. Bu teorik model, ölçüm aracının
gelişimi için temel olarak kullanılmıştır, yani “DS’lu Çocukların
Temel Motor Becerileri Testi” (BMS) ve “DS’lu küçük çocuklar için
fizyoterapi” terapötik sistemi...
144
beceriler ve onların gelişimi, gelişimle daha geniş anlamda
bir ilişkiyi işaret eder. Motor davranış, bir çocuğun gelişimsel
ihtiyaçlarını karşılayabilmelidir. Motor beceriler, eğer çocuk
günlük faaliyetlerinde engelleniyorsa özellikle “kısıtlayıcı” olur
ve bu gelişimi için de kısıtlayıcı niteliktedir. Bir çocuğun, verimli
ve yaşına uygun motor davranışı, keşfetmenin ve gelişimin
koşulsuz birlikteliğiyle karakterizedir. Uygun postüral kontrol, motor
davranışın uygunluğunun kapsamını belirler. Postüral kontroldeki
bozukluklar diğer taraftan, çocuğun keşfini ve böylece de gelişimini
kısıtlar.
145
7.4 Tedavinin metodu
Bu çalışma, fizyoterapi metodunun kullanılmasının, tedavi
periyotları boyunca, DS’lu çocukların temel motor becerileri
üzerinde belirgin bir ivme yarattığını göstermektedir. Teorik bir
sisteme dayanarak, DS’lu çocuklar için özel olarak bir tedavi
sistemi modeli geliştirilmesi önemlidir. Sistem transfer edilebilir
ve fizyoterapistin tedavilerinde kullanılabilir. DS’lu çocukların
spesifik motor gelişimine, meydana gelen engellere ve uygun bir
tedavi stratejisine bir anlayış getirir. Tedavi sistemi; ebeveynlerin
ve çocuğun aktif bir şekilde katılımını, motor becerilerin anlamlı
kapsamda uygulanmasını ve eğitimini amaçlar. Eğitim ve standart
talimatlar anlamında, ebeveynlere, çocuklarının günlük bakım ve
günlük oyun zamanlarında motor becerilerin stimülasyonu
konusunda rehberlik verilmektedir. Tedavinin yapılandırılmış
olması ve metodik bir şekilde sağlanması önemlidir. BMS’in
değerlendirilebilir karakteri, bir çocuğun motor gelişiminin
kesin seviyesini göstererek, fizyoterapi tedavisinin kısa-dönem ve
uzun-dönem amaçlara uygun şekilde formüle edilmesini sağlar.
Tedavinin sonuçları nesnel anlamda değerlendirilebilmekte ve bu
değerlendirmenin sonucu olarak tedavi amaçları oluşturulmaktadır.
Fizyoterapi sistemi ve standart ebeveyn talimatları hem
ebeveynlere hem de fizyoterapistlere yön vermektedir.
En uygun sıklıktaki tedavi, bireysel olarak saptanmalıdır.
Müdahale araştırmasının gidişatında 3 ay boyunca haftada bir
tedavi ve sonraki 3 aylık dönemlerde de dinlenme periyodu yer
almıştır. Bu yapı deneyde kullanılmıştır. Ancak bunun en
uygun sıklık olup olmadığı henüz açıklık kazanmamıştır. Takip
araştırmasında, tedavinin yoğunluğunda değişiklikler yapılarak ve
aile ile çocuğa uygunluğunu göz önünde bulundurarak tecrübe
kazanılması önemlidir. Ebeveynler ve çocuklar için tedavi her
zaman öncelikli olmadığından tedavisiz periyotları da kayda almak
faydalıdır. Tekrarlanan BMS testleri ile ilerlemenin ölçümü bu
anlamda yapılabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, basit BMS
ölçümlerini değerlendirmek için, DS’lu çocukların gelişimsel
profilini ya da standardizasyonunu kurmak gerekir.
Yapılan değerlendirmede; müdahale araştırmasında uygulandığı
üzere tedavinin metodik şekli, ebeveynler ve fizyoterapistler
tarafından bütün olarak son derece pozitif bulunmuştur.
Ebeveynlerin, çocuklarının test edilmesine karşı reaksiyonları,
raporlar, fizyoterapi tedavisi ve motor stimülasyonun evde
uygulanması bunun bir öğrenme süreci olduğunu ortaya çıkarmış;
146
kolay anlaşılır, kullanışlı ve tamamında çok zahmetli olmadığını
göstermiştir. Pediatrik fizyoterapistler BMS ölçümleri
sisteminin, BMS raporlarının, tedavinin sisteminin ve yazılı
ebeveyn talimatlarının günlük çalışmalarda iyi bir etki ile
kullanılabileceğini düşünmektedirler. Fizyoterapistler tedavinin
sistemini net bulmuştur ve bir çocuğun özelinde bireysel bir
tedavi adapte edilmesi imkanını da takdirle karşılamıştır. BMS
raporlarının kısa ve net olduğunu, hedeflenmiş ve iyi ayrıştırılmış
bir terapötik tedaviye fayda sağlandığı düşünülmüştür. Ayrıca
tedavi sisteminin kaba motor karakteriyle ilgili de yorumlar
yapılmıştır. Ebeveyn talimatlarının illüstrasyonlarla netleştirilmesi
yönünde de bir tavsiye olmuştur.
147
7.6 Eğitimsel perspektifte fizyoterapi
Literatür, ebeveynlerin çocuklarının motor gelişimlerinin
iyileştirilmesine destek olunması taleplerinden de anlaşılacağı
üzere, DS’lu çocukların motor problemlerini net olarak işaret
etmektedir. Bu yardım talebi aynı zamanda Hollanda
Pediatri Birliği’nin DS Kalıtsal ve Konjenital Bozukluklar Çalışma
Grubu’nun “ DS’lu Çocukların Medikal Gözetimine Giriş” bölümü
tarafından da tanınmış ve itibar görmüştür (Borstlap, 1996). Bu
çalışmada verilen tavsiye, çocuğun doğumunu takip eden ikinci ya
da üçüncü aydan itibaren çocuğun motor gelişiminin bir pediatrik
fizyoterapist tarafından değerlendirilip gerekli gözetim ve önerilerin
alınması yönündedir. Günümüzde, sonuçlar karşısında en uygun
opsiyon, DS’lu çocuğun pediatrik fizyoterapi tedavisinin temelini
bu çalışmada geliştirilen metoda uygun olarak yapılandırmaktır.
Bu yüzden DS ekiplerine ve pediatrik fizyoterapiye bu metotların
sunulması, DS’lu çocuklara metoda dayanarak bir fizyoterapi
muayanesi yapılması ve gerekirse tedavi edilmesi tavsiye edilebilir
görünmektedir.
148
7.7 Literatür
Block, M.E. (1991). Motor development in children with Down’s
syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity
Quaterly, 8, 179-209.
Brink, C. van den (1990). Een reactie van een therapeut: een paar
opvoedkundige axioma’s (Reflex of a therapist: a few educational
axioms). Bewegen & Hulpverlening, 4, 371-375.
Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der
(1994). Uw kindje heeft Down’s syndroom (Your child has Down’s
syndrome). Leiden: Rijksuniversiteit.
149
Vermeer, A. & Bakx, V. (1990). Evaluating intervention research
with cerebral palsied children: a literature review. Journal of
Rehabilitation Research, 3, 7-15.
150
Özet
Motor gelişim
Genel açıklama makaleleri DS’lu çocukların motor problemlerine
kapsamlı araştırma getirirler. Bu çocukların bozukluğa özel
motor gelişim profili vardır. Motor yeterlikleri göreceli olarak gelişir
ve motor gelişim aşamalarını da daha geç kazanırlar. Bununla
birlikte, motor becerilerin yönetilmeye başlamasının da farklı bir
sırası vardır. Zihinsel özürlü insanlarla kıyaslandıklarında spesifik
motor problemlere sahiptirler. Nitekim, motor bozukluk zihinsel
bozukluktan göreceli olarak daha büyüktür. Sonuç olarak,
engelsiz çocuklarda gözlenmeyen spesifik postüral ve hareket
paternleri tanımlanır. Bununla birlikte, motor davranışın
karakteristik gelişimini etkileyebilecek bazı bozukluklar bulunur.
Hipotoni, reflekslerin anormal gelişimi, instabilite ve fazla kilolar
bunda rol oynar. Ayrıca bilişsel ve sosyal kısıtlamaların yanı sıra,
konjenital kalp anormallikleri ya da sapmış tiroid bezi fonksiyonları
da kendi rollerini oynarlar. Bölüm 2; DS’lu çocukların karakteristik
hareket paternlerini temel motor beceri gelişimi periyodu süresince
yapılan gözlemleri referans alarak tanımlamaktadır.
Lauteslager, P.E.M., Bakker B.A., van den Heuvel, M.E. (1998). (Physiotherapy
for children with Down’s syndrome: the development of a method. In E. de Graaf,
A. Vermeer, H.S.A. Heymans & M.I.M. Schuurman (Eds.), Down’s syndrome
behind the dykes )(pp. 133-141). Amsterdam: VU University Press.
151
Bir motor davranış ilgili literatür referans alınarak analiz edilmiştir.
Amaç, bu çocukların motor davranışının gelişiminin spesifik
şekline ve böyle bir gelişime mani olan faktörlere bir anlayış
getirmektir. Sonuçta, DS’lu çocukların hareket gelişimi geniş
kapsamda eklemler etrafındaki ko-kontraksiyonların
stabilizasyonundaki yetersizlikten, olasılıkla da azalmış kas
gerginliğinden etkilenmektedir. Bunun sonucu olarak, çocuk aşırı
simetrik hareket etmeyle karakterize olmuş spesifik motor davranış
ve hareket çeşitliliği eksikliği geliştirmektedir. Gelişimi kısıtlanmış
DS’lu bir çocuğun denge reaksiyonları, motor davranışının azalmış
uygunluğunda belirgin faktörlerden biridir.
Motor müdahale
DS’lu çocukların ebeveynleri, çocuklarının doğumlarından itibaren
ilk yıllarındaki spesifik motor gelişimleri için gözetim ihtiyaçlarını
artan taleplerle ifade etmişlerdir. Literatürde, spesifik motor
müdahalenin önemine sıklıkla işaret edilmektedir. Yeterli motor
beceriler bilişsel ve sosyal interaksiyonları destekleyebilir.
Tatmin edici motor potansiyel DS’lu çocuğa kapsamlı gelişim
imkanı verebilir.
152
Bu ölçüm metotlarından hiçbiri, DS’lu çocukların motor
problemlerindeki değişikliği kaydetmek üzere geliştirilmemiştir.
Bununla birlikte, ölçüm araçlarının çeşitliliğinin sonucu olarak net
bir tercih işaret edilmemektedir. Müdahalenin sonucunda kesin
pozitif sonuçların beklenmeyen yokluğu, birkaç araştırmacıyı
kullandıkları ölçüm metoduyla ilgili şüpheye sürüklemiştir.
Bu; DS’lu çocuklar için Bayley Bebek Gelişimi Ölçekleri’nin
uygulanabilirliğine ilişkin bir incelemede kanıtlanmıştır. Su yüzüne
çıkarılan nokta, bu çocukların bu testin bazı öğelerini standart
normdan sapmış bir sırayla yönetmeleridir. Nitekim, DS’lu
çocukların sapmış motor gelişimi, engelsiz çocuklarla
kıyaslandığında da böyle olmuştur. DS’lu çocukların, engelsiz
çocuklar için standardize edilmiş ölçüm araçlarıyla test edilmesi
önemsizdir ve bir spesifik motor test geliştirmenin önemine işaret
etmektedir.
153
motor gelişiminin spesifik süreci göz önünde bulundurularak ve
teorik bir sisteme dayanarak oluşturulması gerekir.
Teorik Sistem
Bölüm 4’te; literatür araştırmasına dayanarak DS’lu çocukların
motor problemleri için “postüral kontrol sitemindeki bozukluk”
teorik sistemi önerilmiştir. Bu çocukların motor davranışlarında
iki önemli kısıtlama ayırt edilmiştir. Bir taraftan yer çekimine karşı
postür sağlamakta ve adapte etmekte problemler varken; diğer
tarafta postürde hareketin çeşitli gelişimin eksikliği, kalitatif motor
öğelerin yetersiz gelişimine bağlı gövde motor kabiliyeti ve denge
reaksiyonları vardır.
İlk kısıtlama, postüral kontrol sistemindeki bozukluklardan kaynaklı
problemleri göz önünde bulundurarak net olarak açıklanabilir.
Postüral kontrol, spesifik vücut süreçlerinin bütün sisteminin
koordinasyonuna işaret eder ki bunlarda, motor davranış sırasında
postürün adapte edilmesinden sorumludur. Her bir DS’lu çocuğun
çok ya da az derecelerde hipotoniden zarar gördüğü açıktır.
Azalmış postüral tonus, yetersiz ko-kontraksiyonlar, uygun
olmayan denge reaksiyonları, postür ve harekette bozulmuş
propriyoseptif geri bildirim ve eklemlerin hipermobilitesiyle
sonuçlanır. Postüral kontroldeki problemlere bağlı olan
motor davranıştaki ikinci kısıtlama, gelişimsel bir perspektife
yerleştirilebilir. Postür ve hareket esnasında pozisyon adapte etme
ve sağlamada oluşan problemler sonucunda, motor becerilerin
kalitatif öğeleri olan gövde rotasyonu, denge ve hareket çeşitliliği
yetersiz gelişir. Postür ve hareket stabilizasyonunda yaşanan
problemler telafi edici hareket stratejilerine, statik ve simetrik
motor becerilere yol açmakta; böylelikle de kalitatif motor öğelerin
bozulmuş gelişimi gerçekleşmektedir. Bu, motor becerilerin
etkinliğini azaltır. Motor gelişimin bir evresinde ortaya çıkan
problemler tek değildir, motor gelişimin önceki evrelerinde de
evrimleştiği için birbirini izleyen evrelerde de sonuçları oluşur.
154
Motor ölçüm aracı
Etkileyen motor gelişim tercihen, temel motor becerilerin gelişimi
periyodunda yer almalıdır. Bu, gelecekteki motor gelişimi için
temellerin atıldığı periyottur. Bu yüzden, müdahale araştırmasında,
bu periyottaki postüral kontrolün seviyesini ölçmek için bir araca
ihtiyaç duyulur. “Postüral kontrol sitemindeki bozukluk” teorik
sistemine dayanarak, “DS’lu Çocukların Temel Motor Becerileri
Testi – BMS” geliştirilmiştir. BMS, DS’lu çocukların performansını
on beş temel motor beceriye dayanarak, ilgili on beş test öğesinde
ölçen değerlendirilebilir bir araçtır. Bu on beş beceri gelişimsel
bir sıradadır ve yükselen bir ölçek oluşturur. Her bir temel motor
becerinin spesifik bir gelişimi vardır. Bu gelişim, yeterlilik
seviyelerine göre ayrılmıştır. Yeterlik seviyeleri gelişimsel bir
sıradadır ve aynı şekilde yükselen bir ölçek oluşturur.
155
Müdahale Araştırması
Bölüm 6, DS’lu çocukların temel motor becerilerin gelişiminde
fizyoterapinin etkisini araştıran çalışmayı tanımlar. Araştırma
grubu, ilk başta evde yaşayan 22 çocuktan oluşuyordu; bu
çocuklardan dördü hastalık sebebiyle araştırmayı bıraktı (intake
yaşları 9 ila 27 hafta arasında değişip, ortalaması 26.3 haftadır).
Araştırmada yer alan çocuklar; yaş ve cinsiyete göre, ayrıca
işbirliğinin araştırma periyodu süresince devam edip etmeyeceği
göz önünde bulundurularak seçilmiştir.
156
dayanmaktadır. Konsept, bu çocukların motor problemlerini ve
ebeveynlerin eşliğinde yapılan ilgili fizyoterapi tedavisini temel
motor becerilerin gelişme periyodunda tanımlamaktadır. Bu
konseptte temel bir varsayım da bu periyodun postüral kontrol
sistemindeki bozuklardan etkilendiği ve bunun da spesifik
motor davranışların gelişmesine yol açtığı yönündedir. Genel
olarak konuşmak gerekirse, DS’lu çocuklar simetrik postüral ve
hareket paterni geliştirmeyi tercih etmektedirler. Bu çocukların
motor davranışları hareket ayrışması, denge reaksiyonu ve
hareket çeşitliliğinin eksikliği ile karakterize olmuştur. Hem
fonksiyon hem de uygunluk açısından yetersizdir.
157
seansı 30 ila 45 dakika sürmüştür. Her hafta pediatrik fizyoterapist
tedavinin içeriğini ve testlere dayalı olarak karar verilen ebeveyn
görevini, tedavi tavsiyelerini ve tedavi programını tanımlamıştır.
Ebeveyn görevi ve katılımı tedavinin gerçek bileşenleri olarak
görülmektedir. Egzersiz terapisi, ancak ebevyenlerin oyun ve
günlük bakım şeklinde motor paternlerin düzeltilmesine
entegre edilmesiyle ve böylelikle çocuklarının motor davranışlarına
bunları uygulamalarıyla anlam kazanacaktır. Ebevyenlere delege
edilen her beceri, tedavi sırasında anlatılır ve gösterilir.
Ebeveynlere bunları seanslar sırasında pratik etme şansı verilir.
Evde kullanılmak üzere becerinin kısa bir tanımı verilir. Ebevyenler
becerileri günlük aktivitelerde stimüle etmeleri için teşvik edilirler
(oyun ve çocuk bakımında).
158
159
160
Özgeçmiş
Peter Lauteslager 29 Eylül 1958’de Utrecht, Hollanda’da
doğmuştur. 1976’da, Utrecht’teki Bonifatius Lyceum’dan
(üniversite öncesi orta okul) Atheneum-B diplomasını
(üniversite öncesi orta öğretim) aldıktan sonra; Amsterdam’daki
Stichting Academie voor Fysiotherapie’de (SAFA)
fizyoterapist olarak eğitim almıştır. Pediatrik fizyoterapi alanında
çeşitli eğitimleri tamamladıktan sonra, 1997’de pediatrik
fizyoterapist olarak ruhsat almıştır. Yazar 1981’den bu yana,
Ermelo’daki Heeren Loo Midden Nederland’de zihinsel engelli
insanlara yeni fikirler ve tavsiyeler vermektedir. Bununla birlikte
paramedikal bölümünün yöneticisidir.
161
162
Down Sendromlu
Çocukların Temel Motor
Becerileri Testi
Ek 1
163
İçindekiler
164
1 Postüral kontrol sistemindeki ve temel motor
beceri gelişimindeki bozukluklar
DS’lu çocuklar belirgin motor problemler ve spesifik motor gelişim
profili gösterirler. DS’lu çocukların gelişimi, engelli olmayan
çocuklarla kıyaslandığında net olarak daha yavaştır. Ayrıca bu
çocukların motor becerileri de anormal bir sırada gerçekleşir. En
çok farkedilen nöromotor bozukluk azalmış postüral tonustur.
Bütün DS’lu çocuklar, az ya da çok, hipotoniktir. Bununla birleşmiş
olarak yetersiz denge tepkileri, eklemlerdeki ko-kontraksiyonlarda
yetersiz stabilizasyon, postür ve harekette eksik propriyoseptif
geribildirim ve artmış eklem mobilitesi de görülür. Bunun sonucu
olarak, bu çocukların motor gelişiminin karakteristik bir profili
vardır. Postür üstlenme ve sürdürmedeki kabiliyetleri azalmıştır.
Bu da postürde motilite problemlerine yol açar: Motor davranışları
statik ve simetrik bir yapıdadır. Tüm gelişimin resmi, teorik yapıda
“Postüral kontrol sistemindeki bozukluklar”a işaret eder (Tablo 1).
165
(hayatın ilk iki yılı), asıl hareketlerin evresi (hayatın ikinci yılından
yedinci yılına) ve uzmanlaşmış hareketlerin evresi (onuncu
yıl ve sonrası)... Bu evrede, asıl ve uzmanlaşmış hareketlerin
gelişiminin temelleri atıldığından, temel motor becerilerin evresinin
bozulmamış süreci motor gelişim için çok önemlidir.
Temel motor becerilerin gelişiminin evresinde, yer çekimine karşı
motor davranışın spesifik bir yönü olacak şekilde belli beceriler
seçilebilir. Bu belli becerilerin gelişimi DS’lu çocuklarda postüral
kontrol sistemindeki bozukluklardan negatif olarak
etkilenmektedir. Bunun sonucu olarak, gelişimlerinin aşırı
idyosenkratik bir doğası vardır. DS’lu bir çocuğun postüral kontrolü
zaman içinde arttığından, postür kontrol kabiliyeti de artar.
Ancak postür kontrolü kabiliyeti ilk olarak çocuğun uygun bir
postür gerçekleştirip onu stabilize etmesi için yeterli değildir.
Çocuk yine de belli motor becerileri gelişimi için hazırdır; idareten,
motor becerilerine telafi edici makenizmalar entegre eder. DS’lu
çocuğun motor davranış sürecinde kullandığı postüral destek
karakteristiktir. Örneğin, oturuştaki gövde postürü eller tarafından
desteklenmiştir ve emeklerken çocuk bacaklarını kaldırmak
yerine kaydırır. Asimetrik motor aktiviteler, simetrik olanlara kıyasla
daha uygun bir postüral kontrol sistemi gerektirir. DS’lu çocuklar
postüral kontroldeki bozuklukları simetrik motor
aktivitelerle telafi ederler. Denge reaksiyonları, tanım olarak,
asimetrik reaksiyonlar gerektirir (lateral gövde fleksiyonu ve
gövdenin rotasyonu). DS’lu çocuğun denge tepkileri
yetersizdir ve uygun olmayan şekilde gelişmiştir. Çocuk bunu,
postürün destekleme zeminini genişleterek ve bu genişletilmiş
destek alanında hareket ederek telafi eder. Örneğin, bacakları
genişçe açık şekilde oturur ve vücudunu genişletilmiş destek
zeminin dışına hareket ettirmez. Bunun motor davranışın
dinamikleri üzerinde negatif etkileri vardır. Hareketin motilite ve
çeşitliliği uygun postüral kontrol gerektirir.
DS’lu çocuğun postüral kontrol seviyesi yetersizdir; motor
davranışı statik ve tekdüze bir şekilde gelişir. Tablo 2, “oturma”
temel motor becerisinin gelişiminin postüral kontroldeki
bozukluklardan etkilenmesine bir örnek verir.
166
Yetersiz postüral kontrol seviyesinin sonucu olarak DS’lu çocuk,
oturma postürünü stabilize etmek için uygun bir pozisyonda
olmayacaktır. Gelişim çocuğun desteksiz olarak oturmaya
başladığı anda başlar ama gövdesinin pozisyonunu ellerini önünde
yere ya da bacaklarının üzerine koyarak destekler. Postür
kontrolündeki artan kabiliyeti ile, gerekli kol desteği azalır; bir kolla
destekleme evresinden sonra, kollardan destek gelmeden
oturabilmek mümkün olur. Çocuk ilk olarak fleksiyona gelmiş bir
sırtla ve pelvisi geriye doğru yaslanmış şekilde oturur. Akabinde
sırtı ekstansiyona getirmek artan şekilde mümkün olmaya başlar.
Bu; çocuk esas olarak dik, düz bir sırtla, açık bir kambur ya da
lordoz olmadan oturmaya başladığında görülür; pelvis artık öne ve
arkaya yaslanacak şekilde orta pozisyondadır. Eninde sonunda,
çocuk sırtını dik bir şekilde, bir lombar lordoz ile ve pelvisi öne
doğru yaslanmış şekilde uzatacaktır. Pozisyon artık esas olarak
dikey olur. İlk olarak, elde edilmiş pozisyonun ayrışması mümkün
değildir; omuz kuşağının pelvisle ilişkili şekilde rotasyonu buna
örnek verilebilir. Çocuğun oturuşu statik bir karaktere sahiptir.
Postürü kontrol etmekte artan bir kabiliyetle, simetri artık postürü
korumak için bir şart olmaktan çıkar. Çocuk artık, omuz kuşağını
ve pelvik kemerini birbirleriyle ilişkide olacak şekilde
döndürebilir. Elde edilen desteksiz postür bir lombar lordoz ile
birleşmiştir ve gövde lateral fleksiyonda olacak şekildedir. Eninde
sonunda, çocuk bir kalçasının üzerinde lateral yaslanmış bir pelvis
ve lateral fleksiyondaki gövdesiyle oturacak yeterlilikte
dengeye sahip olur. Oturma postürünü kaybetmeden yanlara
doğru oturabilmektedir.
167
2 Ölçüm Aracı
Ölçüm aracı olan “DS’lu Çocukların Temel Motor Becerilerinin
Gelişimi Testi” (BMS), spesifik olarak DS’lu küçük çocukların motor
becerileri için tasarlanmış bir testtir ve “postüral kontrol
sistemindeki bozukluklar” teorik sistemini baz almıştır. BMS
psikometrik bir incelemeye tabi tutulmuştur. Bu kitabın 4.
bölümünde bu incelemeye ilişkin rapor bulunmaktadır. BMS ile
motor davranışın postüral kontrolünün seviyesi, temel motor
becerilerin gelişimi periyodunda ölçülebilmektedir. BMS, istemli
hareket gelişiminin başladığı andan itibaren bağımsız ayakta
durma, ayağa kalkma ve yürüme başlayana kadar kullanılabilir.
Genel olarak, bu test üç aylıktan 3 yaşa kadar olan çocuklara
uygulanabilir.
BMS, 15 temel motor becerinin postüral kontrol seviyesini ölçer
(Tablo 3). Beceriler açık olarak meydana gelen postüral
kontrol bozukluklarına göre seçilmiştir ve grup olarak bunlar DS’lu
çocukların temel motor becerilerini geliştirdikleri periyottaki
motor problemleri temsil etmektedirler. 15 beceri gelişimsel sıraya
konmuştur ve birlikte yükselen bir ölçek oluşturmaktadırlar.
168
BMS’nin 15 ölçeği bulunur; motor beceriye ilişkin her bir ölçekle,
kaydedilecek artan seviyede postüral kontrol kabiliyeti vardır
(Tablo 4). DS’lu çocuğun motor davranışını ayrılmış evre seviyeleri
ile kıyaslayarak, bir evre tanımı yapmak mümkün olur.
Uygulama
Ölçek
0. Test öğesi doğru olarak yönetilmiştir, ancak çocuk aşağıdaki
evre spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
göstermemiştir.
Tablo 4. Evre bölümlemesinin bir örneği. Test öğesi 7: Oturuşta postüral kontrol
169
Aşağıdaki durumlar test öğesi başına tertip edilmiştir.
- Amacın ve test öğesinin operasyonel sisteminin kısa bir tanımı.
- Temel motor becerinin spesifik gelişiminin postüral kontrolle ilişkili
tanımı.
- Kaydedilen gelişimsel noktalar da dahil olmak üzere
bir açıklama ve test prosedürünün bir tanımı.
- Çocukla bağlantılı olarak kamera pozisyonu.
- Test talimatları.
- Skorlama için talimatlar
170
Elde edilen postürü belirli bir periyot sırasında stabilize etme kabili-
yeti, postüral kontrol seviyesinde ayrım yapmak için nesnel bir
ölçümdür. Bir postürün minimum 2 ya da 5 saniye sağlanabildiğini
ölçmek için kronometre kullanılabilir. Çocuğun elde edilen postüre
yaklaşma becerisi ile postürel kontrol seviyesinin artışı
birbiriyle orantılıdır. Bir postürde artan kapasitede ayrışmış
hareket; dolayısıyla da artan bir fonksiyonellik vardır. Bir çocuğun
motor davranışının evre seviye tanımı ile kıyaslanması, bir evre
spesifikasyonu oluşturmak için yeterlidir.
Motor becerilerin gelişimindeki motor davranışta büyük çeşitlilik
vardır. Evre altbölümlerinde, kuralı oluşturan öğeleri bu şekilde
adlandırmak sayıyı azaltmıştır. Bu, bir motor davranışın çeşitliliğini
bir evre seviye altbölümü ile değerlendirmeyi mümkün kılar.
Ancak ortaya çıkan bütün çeşitlilikler burada klasifiye
edilemez. Test öğesi 8 (yerde öne doğru hareket etme) ve test
öğesi 13’ün (oturuşa geçme) temel motor becerilerinin ikisi de, iki
çeşitli biçimde gerçekleşen gelişimsel yola sahiptir.
Davranışın değerlendirilmesi amacıyla, her iki gelişim yolu uygun
evre seviyesi altbölümünde birleştirilmiştir. Bundan başka, bazı
beceriler, benzer seviyede değerlendirilmiş farklı çeşitteki motor
davranışın evre seviyesi klasifikasyonuna sahiptir. Böyle
vakalardaki motor davranış çeşitlerinin tanımı, paralelde bir
seviyede birleştirilir. Örneğin, ilk evre spesifikasyonunda temel
motor beceri 3 (sırtüstü pozisyonda başı kaldırma), 8 (yerde ileri
doğru hareket etme) ve 15 (desteksiz ayağa kalkma)
motor davranışın çeşitli formlarını kapsar. Bu davranış, ilgili motor
becerinin gelişiminin başlangıcı olarak her bir vakada gözlenebilir
ve aynı zamanda benzer seviyede değerlendirilebilir.
171
Becerilerin sırasal tutarlılığına ve test öğesi başına evre seviyeleri
arasındaki gelişimsel tutarlılığa dayanarak, takip eden evrelerin
fizyoterapi anlamında nazar-ı itibara alındığı, kurala bağlı bir kanıt
verilebilir. Ölçümleri belirli aralıklarla tekrar ederek gelişim süreci
değerlendirilebilir ve gerekirse bir müdahale ayarlanabilir.
Fonksiyonel gelişimsel motor kabiliyetin ölçüldüğü gerçeği ve
sırasal ölçüm araçlarının spesifik karakteri, BMS’i zihinsel özürlü
küçük çocukları test etmek için özellikle uygun bir araç haline
getirir. Nitekim, sırasal ölçeklerin yönetim prosedürü psikometrik
araçlarla kıyaslandığında çok esnektir. Psikometrik testlerin test
prosedürleri ve materyalleri standardize edilmiştir; denetçinin pasif
bir rolü vardır ve tanımlanmış talimatları doğru bir şekilde
sunmakla sorumludur. Diğer yandan, sırasal ölçeklerde, denetçinin
aktif bir rolü vardır. Görevi, testi çocuğun
optimal olarak davranacağı şekilde sunmaktır. Her şeyden önce,
denetçi, çocuğun motor davranışının uygunluğu ile
ilgilenir. Çocuğun standardize edilmiş bir duruma gösterdiği
reaksiyonla ilgilenmez. BMS’in her test öğesinin amacı bellidir ve
öğe başına tanımlanmıştır. Genel olarak istenen motor becerinin
gerçekleştirilmesinde etkili olan stimülasyon metodu da aynı
zamanda tanımlanmıştır. Stimülasyonun şekli değişebilir ancak
denetçi test öğesinin amacına uygun olarak kullanıldığından
ve çocuk tarafından gerçekleştirilen motor davranışın sadece
çocuğun çabalarıyla gerçekleştiğinden emin olmalıdır.
172
3 BMS’i yürütmek için genel kurallar
BMS’in tecrübeli bir pediatrik fizyoterapist tarafından yönetilmesi
gerekir. Test, motor davranışı değerlendirmek amacıyla videoya
kaydedilmelidir. Denetçinin test bölümlerinin tanımına ve testin
yönetimine aşina olması gerekir. Çocuğun teste ilgi göstermesi için
sınamanın esnek ve rutin bir şekilde gerçekleştirilmesi
önemlidir. Aynılığı ve test yönetiminin yapısını desteklemek adına,
denetçi için test öğesi başına adım adım amacın, uygulamanın,
stimülasyonun şeklinin ve kameranın konumunun belirtildiği
kısa talimatlar yer alır (Tablo 5). Tutarlı bir test yapısı videonun
değerlendirilmesi için son derece faydalıdır.
Amaç
- Çocuğun desteksiz olarak oturabildiği evrenin kaydının
yapılması.
Uygulama
- Birincil postür: Bağımsız oturma pozisyonu.
- Çocuğu, 5 saniye boyunca, oturma pozisyonunu mümkün
olduğunca az kol desteği ile koruyacak şekilde stimüle edin.
- Çocuğu, 5 saniye boyunca, öne ve yukarı doğru uzanarak
gövdesini ekstansiyona getirmesi için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye boyunca, öne ve yukarı doğru uzanarak
gövdesinin lombar lordozunu göstermesi için stimüle edin.
- Çocuğu, 2 saniye boyunca, yukarı ve yanlara doğru uzanarak
gövdesini lordoza ve lateral fleksiyona getirmesi için stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı önüne ve bir şekilde çocuğun üzerine
doğru sunun.
- Oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı uzaklıkta öne ve yukarı doğru
hareket ettirin.
- Oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı uzaklıkta yanlara ve yukarı
doğru hareket ettirin.
- Gerekirse gövdeyi pasif olarak pozisyonlayın.
- Gerekirse kolları pasif olarak pozisyonlayın.
Kamera pozisyonu
- Eğik olarak, sagital düzleme göre 45 derecelik açıyla, çocuğun
arkasına yerleştirin.
174
Daha önce de belirtildiği gibi, her bir test videoya
kaydedilir. Test skorlaması, video kaydını takiben, en karmaşık
motor davranış optimal olarak değerlendirilecek şekilde yapılır.
DS’lu çocukların spesifik motor problemleri ve BMS
konusunda eğitilmiş fizyoterapistler, skorlamadan
sorumludur. Gözlemciler için skor talimatları mevcuttur (Tablo
6). Bu talimatların içinde, aşama altbölümü olan karakteristik
unsurların test öğesi başına tanımı vardır ve her aşama tanımı
başına tamamlayıcı unsurlar adlandırılmıştır. Motor davranışı
değerlendirmek için ilgili bilgiyle birlikte tamamlanmış aşama
altbölümü her zaman en uygun olanıdır ama skor talimatları, her
evre altbölümü için aşama tanımları arasındaki farklılıkları tespit
etmek için bir değer olabilir.
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Lombar lordoz. / c. Gövde lateral fleksiyonu.
Postür
d. Pozisyonu iki elle destekler.
e. Pozisyonu tek elle destekler.
f. Kol desteği yok.
g. Sırt eğilmiş.
h. Sırt, lombar lordozsuz dik.
Periyot
i. En az 2 saniye. / j. En az 5 saniye.
175
Testi yönetirken, çocuğun dış faktörler yüzünden dikkatinin
dağılmamasına özen gösterilmelidir. Odada çocuk, ebeveynler,
denetçi ve gerekiyorsa kameraman dışında kimse olmamalıdır.
Oda ve içindeki mobilyalar, çocuğun teste iştirak edeceği şekilde
düzenlenmelidir. Odada bir egzersiz matı ve iki
ayarlanabilir masa bulunmalıdır. Stimülasyon materyali denetçinin
yakınında ama çocuğun göremeyeceği bir yerde olmalıdır.
Test öğesi 14 yani “destekle ayakta durma” için standart bir
masa kenarı geliştirilmiştir. Burada bir video kamera bulunması
gerekir ama bu kurulum dikkat dağıtmayı önleyecek şekilde
yapılmalıdır. Çocuk kıyafetsizdir, ama gerekirse pantalonu ve
bezi bırakılabilir. Sonraki pratik öneme sahiptir ve bezin motor
davranışı geciktirebileceği gerçeğine karşın yapılır. Test öğesi
başına tanımlanan test prosedürü, çocuğa tepki göstermesi
için optimal derecede imkan sağlanacak şekilde sürdürülür.
Denetçinin, oyuncağın çocuğun dikkatini çektiği ve motor davranışı
gerçekleştirmesi için kandırdığı konusunda ikna olması önemlidir.
Bununla beraber, çocuk aşama altbölümlerinde tanımlanan
motor davranışlardan birini göstermezse, denetçinin bu test
öğesini tamamlaması gerekir. Total test süresi 30 ila 45 dakika
kadar sürmelidir. Testin yönetimi çocuk tarafından bir oyun gibi
algılanmalıdır.
Küçük çocuklara, test öğesinin amacı, denetçi tarafından
konumlandırma gösterilerek belirtilebilir. Örneğin, eğer denetçi elini
çocuğun pelvisine konumlandırmazsa bağımsız olarak oturabilen
bir çocuğu yüzüstü pozisyonda tutmak aşağı yukarı imkansızdır.
Ancak, örneğin bir çocuk yüzüstü pozisyonda uzanıyorsa ki
bununla kasıtsız olarak yapılması gereken motor davranışta
yardım almış olur, pelvis üzerinde duran bir el stabilite yaratabilir.
Denetçinin bunun farkında olması gerekir ve konumlandırmayı
açıklayıcı şekilde kullanabilir ama burada kasıtsız yardımda bu-
lunmaktan kaçınmalıdır. Gözlemcinin konumlandırmanın doğru
kasıtla yapıldığından emin olması gerekir. Bir pozisyon, çocuk
için uygun olan alanın sınırları çizilerek netleştirilebilir. Örneğin,
yüzüstü ve sırtüstü pozisyondaki test öğeleri, Bobath masasında
yönetilebilir. Böylelikle çocuk test durumundan çekilmek için daha
az imkana sahip olur. Denetçi aynı zamanda istenen postürü ya
da hareketi göstererek ya da çocuğun bekleneni hissetmesini
sağlayarak kısaca tanımlama yapabilir. İstenen motor davranış,
pasif olarak çocuğun üzerinde uygulanabilir ya da çocuktan
yapması istenebilir. Örneğin, bir çocuğun sırtüstü pozisyondayken
176
bacağını kaldırması gerekiyorsa (test öğesi 1), denetçi ilk seferde
bacakları ve ayakları çocuğun görüş alanına pasif bir şekilde
getirebilir. Unutmamak gerekir ki; çocuk motor davranışı bağımsız
olarak yaparsa bir skor oluşabilir. Bacakların çocuk tarafından
yerden tamamen kaldırılması gerekir. Böyle bir durumda, denetçi
çocuğa bir postür ya da hareketi elde etme ve sürdürme imkanını
verecektir. Bir çocuk, belli bir aşama spesifikasyonunda, tarif
edilen motor davranışı en az bir kere başarabilirse pozitif skor alır.
Bu da, denetçinin testi odaklanmış ve uzman bir şekilde
yönetmesi; böylelikle istenen ayrıma ulaşması gerektiği anlamına
gelir. Çeşitli aşama spesifikasyonları birbirini dışlayan
özelliktedir. Bu yüzden bir çocuk bir motor beceri için test
edilirken bir aşama spesifikasyonu skorlar. Eğer, bir test öğesinin
yönetiminde, çocuk skorlanabilen özellikte, çeşitli tarzda motor
davranış gösterirse, sadece en yüksek skoru elde eden motor
davranış değerlendirmelidir. Eğer çocuk düşecek gibi hisseder ve
bir hareket görevini yerine getiremeyecek gibi olursa, denetçi onu
muhafazaya almalıdır.
177
Bu amaçla test günündeki zamanlama; ebeveynlerle
konsültasyon yapılıp, yemek ve uyku zamanları göz önünde
bulundurularak seçilir. Ebeveynler arka planda bulunmalıdır ama
eğer isterlerse testin lideri tarafından testin yönetilmesine dahil
edilebilirler. Örneğin test öğesi 14’te (desteksiz yürüme) çocuk
ebeveynlerinden birine yürümesi için teşvik edilebilir. Ebevyenlerin
kendilerini rahat hissetmeleri için, onlara testin şekli hakkında
önceden bilgi verilebilir. Böyle bir durumda, çocuğa hemen
yaklaşılmaz; denetçiye ve duruma alışması için imkan verilir. Daha
önce de belirtildiği gibi; çocuğun öncelikle, koşulsuz olarak yer
alması beklenen öğelerle başlaması kuvvetle tavsiye edilir. Test bu
noktadan sonra yönetilmeye devam edilebilir. Ayarlanmış bir test
sırası izlemek uygun değildir.
Test sırasında bazı test öğelerinin çocuğun seviyesinin altında ya
da üstünde olduğu netleşirse; testin sırasal yapısı karşısında, bu
test öğelerinin gerçekleştirildiği ya da mümkün olmadığı varsayılır.
Örneğin, bağımsız olarak oturabilen bir çocuk, genel olarak,
sırtüstü pozisyonda kol motor becerilerini göstermeye
meyletmeyecektir. Denetçi şunun farkında olmalıdır: Test edilen
çocukların zihinsel engelli olduğu göz önünde
bulundurulduğunda, motor gelişimde uyumsuzluklar olması
mümkündür. Ayrıca, bir motor becerinin gelişiminin tamamıyla
tamamlanmamış olması da mükündür. Her halükarda, motor
becerilerin gelişiminde bir çakışma vardır. Şüphe halinde, bir
test öğesi testin daha sonraki bir aşamasında tekrarlanabilir.
Bütün olarak ele alındığında, örneğin bir çocuk destekle ayakta
duramıyorsa, testin geri kalan yönetiminde tercih yapılır ve
desteksiz yürüme öğesini test etmeye gerek kalmaz.
Motor beceriler oyuncaklarla sağlanabilir. Bir oyuncakla çocuğun
dikkatini çekmek mümkün. Ancak çocuğun ilgisinin test öğesinin
yönetimi süresince devam ettiğinden emin olmak önemlidir.
Özellikle zihinsel engelli çocuklarda, çocuğun istenen motor
davranışı gerçekleştirmediği için mi yoksa oyuncakla stimüle
edilemediği için mi reaksiyon göstermediğinden emin olunması
gerekir. Bu sebeple, farklı yaş grupları ve gelişim seviyeleri için
tasarlanmış ve çeşitli fonksiyonları olan oyuncaklar bulundurmakta
fayda vardır. Testin temeli aynı kaldığı sürece, stimülasyonlar
farklılık gösterebilir. Belli ki, bebekler için uygun oyuncaklara
ihtiyaç duyulmaktadır ama daha büyük bebek ve küçük çocukların
da stimülasyona ihtiyacı vardır. Oyuncakların hoş görünmesi
kadar; seslerinin ve hislerinin de iyi olması önemlidir.
178
Ayrıca ağza konuluyor ve üzerine oturuluyor olmaları gerekir.
Materyalin ilginç ve heyecan verici olmasına dikkat edilmelidir.
Bir çocuğun oyuncak konusunda tercihleri olabilir. Böyle bir bilgiyi
ebeveynlerden almak iyi bir fikirdir ve en başından bu favori
oyuncaklar kullanılmalıdır. Test öğesi oyuncakların spesifik
özellikleri olmasını gerektirebilir. Örneğin, çocuk yüzüstü
pozisyonda tek elle uzanmada, iki elle değil de tek elle
kavranabilecek bir oyuncakla stimüle edilebilir. Oyuncakların
güvenli olması gerekir. Küçük parçalı, çıkan bileşenleri ya da sivri
köşeleri olan oyuncaklardan sakınılmalıdır. Oyuncakları teker
teker uzatmak ve geri kalanları gözden uzak tutmak gerekir.
Fermuarlı bir çanta ya da kapaklı bir kutu bu iş için uygun olabilir.
Oyuncakları değiştirirken de incelikli davranmak gerekir.
179
180
4 BMS skorları ve raporlaması
BMS skor kağıdı SC 0 SC 1 SC 2 SC 3 Skor
1. Sırtüstü pozisyonda
bacakların kaldırılması 0 1 2 3 4 5 6 7 8
2. Sırtüstü pozisyonda
uzanma 0 1 2 3 4 5 6 7
3. Sırtüstü pozisyonda
başın kaldırılması 0 1 2 3 4 5
4. Yüzüstü pozisyonda
dirseklere dayanma 0 1 2 3 4 5 6
5.Yüzüstünden
sırtüstüne dönme 0 1 2 3 4 5 6
6.Sırtüstünden
yüzüstüne dönmek 0 1 2 3 4 5 6
7. Oturma 0 1 2 3 4 5 6
8. Yerde ileri hareket 0 1 2 3 4 5
9. Destekle yürüme 0 1 2 3 4 5 6
10. Destekle ayakta durma 0 1 2 3 4 5 6 7 8
11. Destekle ayağa kalkma 0 1 2 3 4 5
12. Desteksiz ayakta durma 0 1 2 3 4 5
13.
Oturma pozisyonuna geçme 0 1 2 3
14. Desteksiz yürüme 0 1 2 3 4 5
15. Desteksiz ayağa kalkma 0 1 2 3 4
Tablo 7 BMS skor kağıdı. Skor kategorilerinin test öğesine dağıtımı (SC)
Çocuğun skorları bir skor kağıdına not alınır (Tablo 7). BMS total
skorunu oluşturmak için, test öğesi başına altbölümler 4 skor
kategorisine bölünmüştür (SC 0, SC 1, S 2 ve SC 3).
Nitekim altbölümlerin sayısı 4’ten (test öğesi 13) 9’a kadar değişir
(test öğesi 1). Örneğin test öğesi 7’nin 6 altbölümü vardır (Tablo
4, Tablo 7). Test öğesi 7’nin altbölümleri 1, 2 ve 3 skor kategorisi
1’in altında, altbölüm 4 ve 5 skor kategorisi 2’nin altında, altbölüm
6 ise skor kategorisi 3’ün altında toplanmıştır. Skor kategorisine
göre bölünme skor kağıdında ve ayrıca aşama altbölümlerindeki
altbölüm gruplamasında görülebilir (Tablo 4). Her test öğesine
maksimum 3 puan yazılabilir.
181
Her bir test öğesi için skor kategorisi 1 bir puan, skor kategorisi
2 iki puan ve skor kategorisi 3 üç puan alabilir. Bu yüzden
maksimum BMS skoru 15 X 3 yani 45 puandır. Her BMS yönetimi
15 test öğesinin hepsinde skorla sonuçlanmaz. Tamamlanmamış
skorlar belirli dağılımdaki bir gelişim alanının değerlendirilmesinin
yapıldığı ölçüm araçlarının kullanımında içseldir. Tamamlanmamış
skorlar, ağırlıklı olarak üç farklı durumda meydana gelir. İlk olarak,
daha yüksek test öğelerinde, istenen motor davranışı
gösterecek yeterlilikte olmayan çocuklarda meydana gelir. İkinci
olarak, yeni yürümeye başlayan ve oturma pozisyonunu bağımsız
olarak gerçekleştiren çocuklarda görülür. Bu çocuklar net olarak
geçerli gelişim alanlarına işaret ederler ama sırtüstü ve yüzüstü
pozisyonlardaki test öğelerini sürdürmek için yetersiz işbirliği
gösterirler; oturma pozisyonunu adapte ederler. Örneğin sırtüstü
pozisyondan yüzüstü pozisyona (test öğesi 6) dönerken böyle
durumlar icra edilebilir (çocuk oturma pozisyonuna geçer) ama
yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona geçerken yapılamaz
(test öğesi 5). Üçüncü olarak ayakta durabilen, desteksiz yürüyüp
ayağa kalkabilen çocuklarda skor tamamlanmaz. Destekle yapılan
ilgili test öğeleri yürütülmemiştir (3-skor). Tamamlanmamış skor
durumunda BMS total skora ulaşabilmek için, bu skorları
doldurarak devam ederiz. Bu, karmaşık motor becerilere daha
temel motor beceriler entegre edilerek yapılır. Tamamlanmamış
skorları doldurarak devam etmek için 15 test öğesi, birbirine
bağlantılı 4 motor beceri grubuna bölünmüştür (Tablo 8). 15 test
öğesi sırasal olarak klasifiye edilmiştir.
Grup 1 Grup 3
1. Sırtüstü pozisyonda bacakları 9. Destekle yürüme
kaldırma 10. Destekle ayakta durma
2. Sırtüstü pozisyonda uzanma 11. Destekle ayağa kalkma
3. Yüzüstü pozisyonda başı kaldırma
4. Yüzüstü pozisyonda dirsekle Grup 4
destek 12. Desteksiz ayakta durma
13. Oturma pozisyonunu adapte
Grup 2 etme
5. Yüzüstünden sırtüstüne dönme 14. Desteksiz yürüme
6. Sırtüstünden yüzüstüne dönme 15. Desteksiz ayağa kalkma
7. Oturma
8. Yerde öne doğru hareket
182
Grup 1, erken gelişim sırasındaki yatay birincil postürdeki motor
becerilerin gelişimini temsil eder. Grup 2, aksiyal motor beceri ve
gövde ayrışması için fazlasıyla gerekli olan becerilerden oluşur.
Grup 3, destek ile yapılan yürüme ve ayakta durmayla ilgili
becerilerden; grup 4 ise desteksiz yürüme ve ayakta durma ile ilgili
becerilerden oluşur.
Bir skor, 3 şarta uyuyorsa tamamlanmamış kabul edilir.
Birincisi, çocuk test öğesinde yer almaz. İkincisi, durumun
geçmişinde tamamlanmamış motor davranış vardır. Üçüncüsü,
tamamlanmamış skorun meydana geldiği grubu takip eden test
öğeleri grubu, en az iki test öğesi dahil olmak üzere, 0’dan daha
yüksek değerlendirilmiş bir kategorik skor almıştır.
Tamamlanmamış test skoru o zaman, tamamlanmamış skorun
meydana geldiği test öğeleri grubundaki skorların ortalaması
hesaplanarak elde edilir. Kategorik skor 0, 1, 2, ya da 3’e
yuvarlanır. Hesaplanan her değer, ondalık puandan sonra gelen
rakam 0.5’ten azsa, aşağı doğru yuvarlanır (Örn: Bir grubun
ortalaması 2.33 ise ilave edilecek 2 skoru ile sonuçlanır). Bir test
öğesi grubunun 2 veya 3 skoru tamamlanmamışsa, ortalaması
tamamlanmamış skorların meydana geldiği grubun skorlarından
alınır. Yuvarlama yapıldıktan sonra, hesaplanan ortalama skor
tamamlanmamış skorlara eklenmek için kullanılır. Eğer bir grubun
bütün skorları eksikse ve yukarıda tamamlanmamış skorlar
için belirtilen 3 kritere uyuyorsa, ilgili gruptaki her bir test öğesi
tamamlayıcı kategorik skor 3’ü elde eder.
Bir BMS raporu, bir BMS yönetimine dayanarak açık bir şekilde
yapılabilir. Çocuğun aşama skorlarına dayanarak, 15 temel motor
becerinin güncel gelişimsel seviyesi kesin olarak tanımlanabilir.
Aşama spesifikasyonunun tanımı kural olarak kullanılabilir. 15 test
öğesi ve her bir test öğesinin altbölümlerinin sırasal bir tutarlılığı
vardır; aynı zamanda bireysel motor terapi amaçlarını belirlemek
mümkündür. Aşama altbölümlerinin tanımları da aynı zamanda
bunun için bir temel oluşturabilir.
183
5 Test gereçleri
BMS testini yönetebilmek için denetçi, bir egzersiz matı
(200X125 cm.), yüksekliği ayarlanabilir iki masa, bir standart masa
kenarı, bir egzersiz sopası (100 cm.) ve çeşitli oyuncaklara
ihtiyaç duyar. Oyun materyalinin çocuğun dikkatini çekiyor olması,
çocuğun bakmasını stimüle etmesi ve kavranabilmesi gerekir.
Ayrıca çocuğun ona doğru ilerleyebiliyor olması önemlidir.
Oyuncaklar çocuğu oynamaya teşvik etmelidir çünkü çarpıcı
renkleri vardır, ses çıkarırlar, hareket ederler, onlara dokunmak
zevkli ve heyecan vericidir. Oyuncak çeşitleri; kırılmayan bir ayna,
çıngırak küpleri, bir müzik kutusu, iki sıra çan, ses çıkaran
hayvanlar ve halkalı çıngırıklardan oluşmalıdır. Bunlara ek olarak;
yerinden çıkabilen yolcuları olan oyuncak otobüsler, sağlam
plastik çiftlik hayvanları, oyuncak bebekler, içiçe geçen kaplar ve
kurulabilen kurbağalar da bu oyuncaklar arasında yer almalıdır.
Her çeşit top (sünger top, zıplayan top, çıngıraklı top, delikli top)
ve içi köpük malzemesi dolu keseler kullanılabilir. Video kaydı için
ayaklı bir video kameraya ihtiyaç vardır (Tablo 9).
184
6 Test bölümleri
6.1 Test Öğesi 1: Sırtüstü pozisyonda
bacakları kaldırırken postüral kontrol
Amaç ve metot
185
kuyruksokumundan kaldırılıp kaldırılmadığı kaydedilmelidir.
İlgiyi çocuğun ayaklarına çekmelisiniz ki, elleriyle ayaklarını ya da
ağzını, ellerini ve ayaklarını bir araya getirmeyi istemeli. Denetçi
ayakları pasif olarak çocuğun vizyonuna, ellerine ya da ağzına
getirebilir. Ayaklar, üzerine çekici bir oyuncak iliştirilerek
özellikle ilginç bir hale getirilebilir. Pratik bir bakış açısı ile, ilgi
çekici oyuncağın ayaklardan bacağın üst kısmına düşmemesi
gerekir. Eğer bu olursa, çocuk oyuncaya erken ulaşır ve
bacaklarını yerden kaldırmaz. Final test durumu sırasında, çocuk
ayaklarını yerden bağımsız olarak kaldırabilmelidir. Denetçi,
başlangıç evresinde çocuğun bacaklarının zeminde düz şekilde
uzandığından emin olmalıdır. Lider, çocuğun kaldırılmış bacak
pozisyonunu elleriyle desteklenmesini engellemelidir.
Çocuk bir veya iki bacakla ya da dizle kaldırılmış bir
pozisyon yakaladığında, aksiyonun süresi sonraki ayrışma ile
saptanır (kısa süren ya da minimum 2 saniye süren).
Zaman kaydı bacak, bacaklar ya da dizin yerden bağımsız olarak
kaldırılması ile başlar. Aşama seviyeleri 4, 5 ve 6 ile ilgili olarak,
bu, ikinci bacağın yerden kurtulduğu andır. Bu, çocuğun edindiği
pozisyonu kaybettiği anda son bulur. Lombar lordozun süresini
kaydetmeye gerek yoktur. Gövdenin artan fleksiyon aktivitesi,
bacakların kaldırılıp bacak pozisyonunun stabilize edildiği esnada
pelvisin arkaya doğru yaslanma derecesinden belli olur. Mide
kaslarının stabilize olmuş kontraksiyonu bellidir çünkü pelvis
arkaya doğru yaslanır ve lombar spinal kolon o zaman düzleşir.
Sonuç olarak pelvisin, kuyruk sokumu yerden kurtulacak derecede
yaslandığı gözlenebilir.
Dikkat edilmeli
Bacaklar birbiri ardına mı yoksa az çok simultane şekilde mi
kaldırılıyor; bunu belirlemek önemlidir. Bacaklar birbiri ardında net
bir şekilde kaldırıldığında yukarıdaki bacak dik pozisyona geçtiği
anda, ilk kaldırılan bacak kaldırılmak üzere olan bacak için
dengeleyici bir ağırlık sağlayacaktır. Bu gövde stabilitesi
kabiliyetinin eksikliğinin telafi şeklidir. Senkronlu ya da neredeyse
senkronlu bir şekilde bacakların kaldırılması gövde stabilizasyonu
kabiliyeti için maksimum ihtiyaç gerektirir. İkinci bacak, ilk bacak
dik pozisyona geldiği anda gecikmeden kaldırılmalıdır.
Her iki bacak da simultane şekilde kaldırıldığında, kalçalar
maksimum fleksiyona ulaşmadan önce, pelvik yaslanma
gözlenmelidir. Böyle bir durumda, pelvik yaslanma gövde
186
stabilizasyonuna atfedilebilir. Bu pozisyonun ötesinde pelvisin
yaslanmasına yer çekim kuvvetinin sebep olması mümkündür.
Bu, örneğin, çocuk ayaklarını elleriyle tutup ağzına doğru
götürdüğünde meydana gelebilir. Bu gövde aktivitesinin sebep
olduğu bir yaslanma olmadığından, yaslanma skorlanmaz.
Bundan başka, çocuğun bacaklarını kaldırmak için bir yanına
döndüğü gözlenebilir. Bu da aynı şekilde skorlanmaz çünkü
bacakların kaldırılması sırtüstü pozisyonda yer çekim kuvvetine
karşı gerçekleşmelidir.
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk, sırtüstü pozisyonda bacakları yatay yüzeyde uzanacak şekilde yerleştirilir
ve bacaklarını kaldırması için teşvik edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir. Ancak, aşağıda tanımlanan aşama
spefikasyonlarından herhangi birine uyan bir motor davranış göstermemiştir.
1. Çocuk bir ya da her iki bacağını yatay düzlemde yerde hareket ettirir.
Bacaklar tamamen yerden destek olacak şekilde kalır, onları kaldırmak
mümkün değildir.
2. Çocuk bir dizini ya da her iki dizini yerden kaldırır. Kaldırılmış pozisyon en az
2 saniye stabilize edilir, ayaklar yerden destek almaya devam eder ve hareket
ettirilmez.
3. Çocuk bir bacağını ya da her iki bacağını, bir dizi yerden kalkmış şekilde hareket
ettirir. Ayaklar hareket eder ama hala yerden destek almaktadır.
4. Sırtüstü pozisyonda bir an için bir bacağını ya da her iki bacağını yerden keser.
5. Sırtüstü pozisyonda çocuk, bacaklarını birbiri ardına net bir şekilde yerden
kaldırır ve kaldırılmış şekilde en az iki saniye tutar.
6. Sırtüstü pozisyonda çocuk, neredeyse simultane bir şekilde her iki bacağını
yerden kaldırır ve en az 2 saniye bu şekilde tutar.
7. Sırtüstü pozisyonda çocuk neredeyse simultane bir şekilde her iki bacağını
yerden kaldırır. Gövdedeki fleksiyon aktivitesi açıktır çünkü lombar
spinal kolon bacaklar kaldırıldığında ve pelvis bir şekilde arkaya doğru
yaslandığında yassılanır.
8. Sırtüstü pozisyonda, çocuk neredeyse simultane bir şekilde her iki bacağını
yerden kaldırır. Bacaklarını kaldırırken gövdesini, pelvis arkaya doğru
yaslanacak ve kuyruk sokumu yerden kesilecek şekilde fleksiyona getirir.
187
Test talimatları
Amaç
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
188
Skorlama
Yönetimi
Hareket
Postür
Periyot
l. Kısa süre.
m. Minimum 2 saniye.
0. a.
1. a, b, i.
2. a, j, m.
3. a, b, c, j.
4. a, d, l.
5. a, e, k, m.
6. a, f, k, m.
7. a, f, g.
8. a, f, h.
189
6.2 Test öğesi 2: Sırtüstü pozisyonda kollar ile
uzanırken postür kontrolü
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun sırtüstü pozisyondayken
kollarıyla uzandığı aşamanın kaydedilmesidir. Bu sebeple, çocuk,
yerde desteksiz bir sırtüstü pozisyondadır; kolları gövdesinin
yanlarındadır, bir yada her iki koluyla yukarı doğru uzanması teşvik
edilir. Akabinde ise bir motivasyon oyuncağı ile yanlara doğru
uzanması teşvik edilir.
190
Test öğesinin yönetimi ve değerlendirilmesi için bilgi
Bu test öğesi yönetilirken çocuğun kollarını sırtüstü pozisyonda
kaldırıp kaldıramadığı ve kolunu ekstansiyona getirme
pozisyonunun iki saniye sürdürülüp sürdürülemediğinin
saptanması önemlidir. Sonuç olarak, çocuk oyuncağı yanlara
doğru kolları uzanmış bir şekilde takip edebiliyor olmalıdır.
Oyuncak çocuğun dikkatini çekebilecek şekilde uzatılmalı, çocuk
oyuncakla ilgili kalmalı ve ona doğru uzanmayı istemelidir.
Stimulasyon kolun biri neredeyse dikey pozisyon alacak şekilde
yapılması gereklidir. Eğer gerekiyorsa denetçi pasif olarak
uzanma pozisyonunu çocuğa gösterebilir. İlk postürde, çocuğun
kolları yerde gövdeye yakın olarak durmalıdır. Birkez çocuk
uzandıktan sonra tüm kolla uzanıp uzanmadığının net olarak
saptanması önemlidir.
191
Dikkat edilmeli
Bu kapsamda “uzanmak” oyuncağın yönüne doğru odaklanmış
şekilde, az çok dik pozisyonda kol ya da önkolu kaldırmak
anlamındadır. Kolla uzanma pozisyonu ile, dirseğin bütünüyle
ekstansiyona gelmesi gerekmez. Zaman kaydı, kaldırılmış ya da
uzatılmış kol ya da önkolun, yerden kesilmesi ile başlar; çocuğun
kaldırma yada uzanma postürünü kaybettiği anda biter.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun ayaklarının yanına yerleştirilir, sagital düzleme
az çok 45 derecelik açıda yatay olarak kayıt yapılır.
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde kolları vücudunun yanlarında
uzanacak şekilde sırtüstü yerleştirilir; bir ya da her iki koluyla
motivasyon oyuncağını yanlara doğru takip edecek şekilde stimüle edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir. Ancak, aşağıda tanımlanan
aşama spesifikasyonlarından herhangi biriyle ilişkili bir motor davranış
göstermemiştir.
1. Çocuk yerde bir kolu ya da her iki kolu vücudunun yanlarında olacak
şekilde hareket eder. Yerle destekli duran kolları kaldırmak mümkün
değildir.
2. Çocuk bir kolunu ya da her ikisini yerde ve vücudunun üzerinde
oynatır. Kollar kaldırılmaz, ama yerde ve vücudunun üzerinde desteklidir.
3a. Kısa bir süre için, bir kolunu ya da her ikisini tamamen yerden kaldırır.
3b. Çocuk motive edici oyuncağa bir kolu ya da her iki önkoluyla en az
2 saniye boyunca uzanır. Uzanmak için kullanılan kol göğüs üzerinde
destekli olarak kalır.
4. Kısa bir süre için, motive edici oyuncağa bir ya da her iki koluyla
uzanır.
5. Çocuk motive edici oyuncağa en az iki saniye boyunca bir ya da iki
koluyla uzanır.
6. Çocuk oyuncağa bir kolu yada her iki koluyla ulaşır ve onu yanlara
doğru takip eder. Bunu yapmak için gövdesini döndürür; kollar vücutla
ilişkili olacak şekilde zorlukla hareket ettirilir.
7. Çocuk bir ya da her iki koluyla oyuncağa uzanır ve vücuduyla ilişkili
olarak yanlara doğru takip eder.
192
Test talimatları
Amaç
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
193
Skorlama
Yönetimi
Hareket
b. Bir ya da her iki kolunu oynatıyor.
c. Bir ya da her iki kolunu kaldırıyor.
d. Bir ya da her iki önkoluyla uzanıyor.
e. Bir ya da her iki koluyla uzanıyor.
f. Bir ya da iki koluyla yanlara doğru takip ediyor.
g. Gövdeyi döndürüyor, kollar gövdeyle ilişkili hareket ettirilmiyor.
h. Kolları gövdeyle ilişkili olarak oynatıyor.
Postür
Periyot
k. Kısa süre.
l. En az 2 saniye.
194
6.3 Test öğesi 3: Sırtüstü pozisyonda başı
kaldırırken postüral kontrol
Amaç ve metot
195
Gerektiğinde, denetçi çocuğu pasif olarak kaldırılmış baş
pozisyonuna geçirebilir. Kollardaki hafif traksiyon harekete bir yön
verme kastıyla yapılır ve çocuğa bir davet hareketi olarak
görülmelidir. Denetçi çocuğun tepkisini beklemelidir ve baş yerden
pasif olarak kaldırılana kadar traksiyona devam etmemelidir. Biraz
gövde fleksiyonu sağlandığı sürece, çocuk her şekilde başını sta-
bilize ettiğinde baş yerden kalkacaktır. Çocuğun oturur pozisyona
geçmesi test öğesinin amacı değildir; bu bir traksiyon testi değildir.
Sırtüstü pozisyondayken başın kaldırılması az çok yatay bir pozi-
syonda yer alır; başın ve gövdenin sırtüstü pozisyonda fleksiyon
ve postüral kontrolünün gelişimine işaret eder.
Eğer çocuk sırtüstü pozisyonda başını denetçiden bir traksiyon
olmadan kaldırırsa, bu da aynı şekilde skor ile sonuçlanır.
Bazen, çocuklar oyuncağa reaksiyon göstermekte geç kalırlar.
Aynı zamanda çocuğun öncelikle kendini yarı oturur pozisyona
ya da oturma pozisyonuna çektiği; ancak bundan sonra servikal
spinal kolonu fleksiyona getirdiği gözlenmektedir. Ancak, örneğin
gözlemciler göreceli olarak geç reaksiyon olarak skorladıklarında,
reaksiyonun tempo ve sırasında bir ayrışma yapılmaz.
Başın çocuk servikal spinal kolonunu sabitlediği için mi kaldırıldığı
yoksa bir esneme ya da servikal spinal kolonun fleksiyonunun,
fleksiyon ve başın aktif olarak kaldırılması ile mi
gerçekleştiğinin ayırt edilmesi önemlidir. Çocuk sadece başını
stabilize ettiğinde baş denetçinin yardımıyla yerden kalkar.
Bu, kollara traksiyonun baş pozisyonunun stabilize edilmesiyle
birleşmesinden dolayı başın yerden kalkmasının sebep olduğu
gövde fleksiyonudur, çocuğun servikal fleksiyon aktivitesine bağlı
değildir. Eğer bir pozisyonun stabilizasyonu varsa, bunun süresi
saptanır (en az iki saniye). Aşama 5’te gövde fleksiyonu yaratmak
için denetçi tarafından kolların traksiyonu artık gerekli değildir,
çocuk aktif olarak gövdesini fleksiyona getirir ve kendini kollarında
yukarı doğru çeker. Çocuğa kendini yukarı doğru çekme imkanının
verilmesi önemlidir. Bunu netleştirmek için denetçi çocuğu yarı
oturur pozisyona çekmekten kaçınmalıdır. Elleri hareket
ettirmeyerek, çocuğun kendini çekip çekmediği anlaşılır. Böyle bir
durumda, fleksiyon hareketi aracılığıyla, çocuk denetçinin ellerine
yetişebilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun yan tarafında, sagital düzleme 90 derecelik
açıda, az çok yatay olarak kayıttadır.
196
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Ölçek
1a. Çocuk başını kısa bir süre için yerden kaldırır, ancak
gövdesinin eğrisiyle aynı çizgiye getiremez.
1b. Çocuk başının pozisyonunu servikal ekstansiyon ile stabilize
eder. Baş yerden denetçinin traksiyonu sayesinde kalkar. Çocuk
kaldırılmış pozisyonu en az 2 saniye için stabilize eder.
3. Çocuk başını kısa bir süre için kaldırır, servikal spinal kolonunu
fleksiyona getirerek başını gövde eğrisiyle aynı çizgiye getirir.
197
Test Talimatları
Amaç
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
198
Skorlama
Yönetim
Hareket
b. Başı kaldırıyor.
c. Servikal spinal kolonun fleksiyona gelmesi.
d. Fleksiyon ve ekstansiyon ile ilgili orta pozisyon.
e. Servikal spinal kolonun fleksiyonu.
f. Gövde ve kollarını fleksiyona getiriyor.
Postür
Periyot
199
6.4 Test Öğesi 4: Yüzüstü pozisyonda dirseklere
dayanırken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı çocuğun yüzüstü pozisyonda dirseklerine
dayanabildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk
yüzüstü pozisyonda başı kaldırılmış olarak yerleştirilir; kendini
dirsekleriyle destekler ve ağırlığını yanlara doğru bir koluna
transfer etmesi ve diğer koluyla uzanması için teşvik edilir.
200
desteklediği yoksa dirseklerde fonksiyonel bir destek mi (aşama
seviyesi 2’den 6’ya) olduğunun saptanması önemlidir. Daha
sonraki durumda, üst kolların tanımlanan pozisyonunun
gövdeye ve zemine göre 90 derecelik açısı değişebilir (yandan
bakıldığında). Dirsekler üzerinde etkili bir destek yoksa, baş ve
gövdenin kaldırılmış pozisyonunu kollar destekler ama bu kez
dirsekler göğsün altında daha kıvrık bir şekilde olur.
Üst kolların pozisyonu yere göre vücuda karşı 90 derecelik bir
açı ile değişiklik göstermektedir. Bu durumda aşama seviyesi 1
skorlanmaktadır. Omuz eklemlerinin belli bir oranda abdüksiyonu
desteğin etkisini azaltmamaktadır. Çok fazla abdüksiyon olması
durumunda dirsekler destek fonksiyonlarını yitirmektedirler. Her
iki postür en az iki saniyeliğine stabilize edilmelidir. Akabinde,
fonksiyonel desteğin simetrik olması gerekliliği, ağırlığın yanlara
aktarılması stimule edilerek sağlanmalıdır. Bu gövde hareketini
orta çizgiye, laterale doğru sağlar ve ipsilateral omuz üstündeki
ağırlığı arttırır. Ağırlığın yanlara transferi net bir şekilde farkedilir
olmalıdır. Postürel kontrol aşamasının etkinliği nihai olarak,
ağırlığını bir koluna trasfer ettikten sonra, diğer koluyla en az iki
saniye boyunca uzanmaya teşvik edildiğinde açıkça belli olur.
Burada da, başlangıç postürü olarak fonksiyonel dirsek desteğinin
sağlanması önemlidir. Örneğin ulaşabilmek için yanlara doğru
dönmek, uzanmak olarak kabul edilmez. Denetçinin, çocuğun
eliyle uzandıktan sonra, motive eden oyuncaktan destek alarak bu
uzanma pozisyonunu stabilize etmediğinden emin olması gerekir.
Çocuğun üzerine yaslandığı omuzun postüral kontrol seviyesi,
diğer kolla uzanma sırasında eklemin addükte olup olmadığı belli
olacaktır. Göğüs ve üst kolun karşılıklı pozisyonlarını
desteklemeleri gerekebilir. Test öğesinin başarılı olması için, testin
doğru bir başlangıç postüründen sonra sürekli olarak yönetilmesi
önemlidir. Bu yüzden, başlangıç postürüne yerleştirirken, denetçi
çocuğu zemine kendini dirsekleri üzerinde destekleyecek şekilde
bırakır. Çocuğun yüzüstü pozisyonda başının kaldırılmış olduğu
açıkça belli olmalıdır. Gövdeyle ve zeminle bağlantılı olarak üst
kolun açısı fonksiyonel desteğe imkan verecek derecede olmalıdır.
Belli miktarda abdüksiyona izin verilir ama çok fazla abdüksiyon ile
dirseğin etkin pozisyonu kaybolur. Postürün çocuk tarafından aktif
olarak stabilize edilmesi gerektiğinden, denetçinin çocuğa
gerçekten bu aksiyonu üstlenme imkanı vermesi gerekir. Çocuk
aktif olarak tanımlanan başlangıç postürünü doğru olarak elde
ettiğinde, test öğesi normal olarak yönetilebilir. Çocuğun görüş
alanına sunulan oyuncakla ilgilenmesi gereklidir ve böylelikle
201
sanki kavraması mümkünmüş gibi uzanmalıdır. Denetçinin,
çocuğun oyuncağı kavradıktan sonra ondan destek almadığından
ve böylelikle uzanma pozisyonunu stabilize etmediğinden emin
olması gerekir. Eğer oyuncak çocuğun yan tarafında çok
uzakta tutulursa, bu gereksiz yere postürün kaybedilmesine sebep
olur. Çocuk uzanmadığında, denetçi, oyuncağı çocuğun başının
etrafında sağa ya da sola doğru oynatarak ağırlık transferi
yapmaya stimüle edebilir. Bundan sonra çocuk görsel olarak objeyi
takip eder ve başını olabildiğince döndürür (arkaya bakarak).
Gerekirse, denetçi pasif olarak ağırlık transferini ve bir kolla
uzanmayı gösterebilir. Ağırlık transferinin farkedilecek netlikte
olması gerekir.
Dikkat edilmeli
Bir kolla uzanma esnasında, çocuğun ipsilateral kalçasını
fleksiyona getirerek yüzüstü pozisyonu stabilize ettiği gözlenebilir.
Bu fizyolojik bir hareket paterni olduğundan ve gerçekte yüzüstü
pozisyonda bir değişken olduğundan farklı bir skora yol açmaz.
Birinin mide ve pelvisin yerden kalkmasını gözlemesi gerekir. Bu
anda yüzüstü pozisyon bir başlangıç postürü olarak kaybedilir.
Ağırlığı lateral olarak transfer ederken, çocuk kontralateral kolla el
desteğine yönelebilir. Böyle bir durumda çocuk seviye 4’ü skorlar.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun önüne çapraz olarak yerleştirilir, uzunluk ekseni
ile bağlantılı olarak, az çok yatay şekilde 45 derecelik açıda
kaydeder.
202
Uygulama
Ölçek
203
Test talimatları
Amaç
Uygulama
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun önünde tutun.
- Motive edici oyuncağı yatay bir çizgide ve dairesel hareketlerle
sağa ya da sola doğru oynatın.
- Gerekirse, ağırlığın laterale transferini pasif olarak gösterin.
- Motive edici oyuncağı ulaşamayacağı mesafede uzatılmış
kolun biraz üzerinde tutun.
- Gerekirse kolu pasif olarak konumlandırın.
Kamera pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun önüne, uzunluk eksenine göre 45
derecelik bir açıda yerleştirin.
204
Skorlama
Yönetim
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Esas olarak simetrik şekilde dirseklerinde destekliyor.
c. Ağırlığını yanlara doğru transfer ediyor.
d. Bir koluyla uzanıyor.
Postür
e. Üst kolun pozisyonu zeminle ilişkili olarak yaklaşık 90
derecede değişken, gövdeye karşı bir pozisyonda (yandan
bakıldığında).
f. Üst kolun pozisyonu gövdeyle ilişkili olarak yaklaşık 90
derecede değişken, yere yaklaşık 90 derecelik açıda (yandan
bakıldığında).
g. Göğüs ve üst kol birbirine değmekte ve karşılıklı
pozisyonlarını desteklemekte.
Periyot
h. En az 2 saniye.
i. En az 5 saniye.
205
6.5 Test öğesi 5: Yüzüstü pozisyondan
sırtüstü pozisyona dönerken postüral kontrol
Amaç ve metot
Test öğesinin amacı, çocuğun yüzüstü pozisyondan sırtüstü
pozisyona dönebildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla,
yüzüstü pozisyondaki çocuk sırtüstü pozisyona dönmesi için teşvik
edilir.
206
Sonuç olarak, fonksiyonel seviyede bir postüral kontrol meydana
gelir; kontralateral kol kaldırılır ve dönme sırasında gövdeden
serbest hale gelir. Asimetrik kol motor aktivitesinin gelişimi gövde
rotasyonunun gelişimi ile birleşmiştir.
Yetersiz postüral kontrolün bir sonucu olarak, yüzüstü
pozisyondan sırtüstü pozisyona dönmede bacakların rolü
kısıtlanacaktır. Bu test öğesinin kapsamında, bacak motor
aktivitesi dönebilmek için bacakların az çok simetrik şekilde
fleksiyona geldiği anda başlar. Bu simetrik gövde motor aktivitesi
ile birleşmiştir. Artan postüral kontrol seviyesi ile, kontralateral
bacak akabinde geriye doğru kıvırmak için kalçada kıvrılır ya da
uzatılır, böylece ipsilateral bacak çaprazlanır. Bunda,
kontralateral bacak ilk olarak kaldırılmaz ama ipsilateral bacak
üzerinde desteklenir. Postüral kontrolün fonksiyonel seviyesi,
kontralateral bacağın, dönmeye hamle edildiğinde kaldırılmasıyla
nihayetinde kazanılmış olur. Asimetrik bacak motor aktivitesinin
gelişimi gövde rotasyonunun gelişmi ile birleşmiştir. Gövde motor
aktivitesi, artan ayrışma imkanlarıyla artan postüral kontrol
seviyeleri ile gelişir. İlk olarak omuz kuşağı ve pelvik kemer
birbirleriyle ilişkili olarak hareket etmezler ve dönme bağımsız
olarak gerçekleşir. Dönme hamlesi süresince yüzüstü poziyonda
gövde fleksiyonu gözlenmez, bazı durumlarda gövde gerçekten
uzatılır. Sonuç olarak, gövde rotasyonu ile dönme sağlanır ve
omuz kuşağı ve pelvik kemerinde rotasyon başladığında kesin
farklılık gözlenir. Gövde rotasyonuyla kombinasyonda, yüzüstü
pozisyondayken dönme hamlesinde, gövde fleksiyonu kalça
fleksiyonu ile birlikte kontralateral bacakta gerçekleşir ya da
gerçekte uzatılmış kontralateral bacaktaki kalça ekstansiyonuyla
kombinasyondadır.
207
yerleştirirse, çocuk dengesini kaybedip yan tarafına yatabilir. Bu-
nun dönme ile alakası yoktur. Ayrıca denetçi test öğesi 5 ve 6’yı
kombine edip yüzüstünden sırtüstüne ve yine yüzüstüne bir
dönme yaparak kolaylaştırmaktan kaçınmalıdır. Çünkü hareketler
birbiri üzerine biner ve birbirini etkiler, bu yüzden
bunun değerlendirmesi özellikle zorlaşır. Bu test öğesini
yönetirken, dönme esnasında çocuğun başı ekstansiyonda mı
yoksa fleskiyona mı geliyor; bunu saptamak önemlidir. Çocuk
yüzüstü pozisyonda dönmeye başlarken gövdesi uzanıyor mu
yoksa fleskiyona mı geliyor? Ayrıca bunu da saptamak gerekir.
Omuz kuşağı ve pelvik kemerin az çok birlikte hareket edip
etmediklerini ya da birbirleriyle ilişkili olarak açık bir rotasyon yapıp
yapmadıklarını saptamak da önemlidir. Gövde rotasyonunun
açık bir şekilde gözleniyor olması ve skorlamayla devam etmek
için isimlendiriliyor olması gerekir. Son olarak, her iki kol ve her
iki bacağın az çok birbirleriyle simultane olacak şekilde aktif olup
olmadıklarının gözlenip kaydedilmesi gerekir. Aktivite sırasında
destekleniyorlar mı yoksa kaldırılıyorlar mı; aynı şekilde bunun
da gözlenip kaydedilmesi gerekir. Nihai neticenin de göz önünde
bulundurulması önemlidir. Eğer çocuk sadece yana doğru yatıyor
ise, bu sırtüstü pozisyona dönmeye devam etmesine göre daha
düşük bir motor seviyesi ile değerlendirilmelidir. Yüzüstü
pozisyondan sırtüstü pozisyona dönme çocuğa çekici gelen bir
oyuncağın, çocuğun önünden çapraz olarak ve bir şekilde üstüne
doğru gelecek şekilde sunulmasıyla stimüle edilebilir. Çocuk buna
bakacak ve olasılıkla kavramak isteyecektir. O zaman oyuncak
dairesel bir hareketle çocuğun başının üzerinde ulaşamayacağı bir
mesafede hareket ettirilir. Çocuk oyuncağı başı veya koluyla takip
ettiğinde, dönme temin edilir ve aksiyona çevrilir. Denetçi
stimülasyon şekliyle, çok fazla baş ve gövde rotasyonu
oluşturmamaya dikkat etmelidir. Bu söz konusu olduğunda,
oyuncak doğal bir şekilde sunulmalıdır. Gerekirse, test öğesinin
amacı, denetçi tarafından dönme elle temin edilerek netleştirilebilir.
Ancak, bağımsız olarak oturabilen bir çocuğu yüzüstü
pozisyondan sırtüstüne dönmeye stimüle etmek neredeyse
imkansızdır. Çocuk yüzüstü pozisyondan oturma
pozisyonuna geçecektir. Eğer doğru şekilde yönetildiyse, test
öğesi tamamlanmamış olarak değerlendirilir.
Dikkat edilmeli
“Dönme”, tüm dönme sürecinde aktif olarak katılım anlamına gelir.
Tüm dönme hareketi desteklenmiştir. Diğer taraftan, “dönmeye
208
başlamak” dönmenin halihazırda başladığı ya da başlatıldığı
anlamındadır ve bu kapsamda belirgin olarak farklı anlamı vardır.
Dönmenin ilk 90 derecesinde, yani yüzüstünden sırtüstü
pozisyona dönüş esnasında gövde rotasyonunun olup olmadığı
değerlendirilir. Bundan sonra olası bir gövde rotasyonu yer
çekimine karşı yer alabilir. Dönmenin ikinci 90 derecesinde
gözlenen rotasyonlar, yani yan yatma pozisyonundan sırtüstü
pozisyona geçmek, yer çekiminin bir sonucu olarak meydana
gelebilir ve bu yüzden de değerlendirilmez. Diğer yandan
kollar ve bacakların motor aktivitesi, total hareket yolu kapsamında
değerlendirilmektedir. Bazı çocuklar gövdelerini kaldırırlar ve bu
yolla yarı oturur bir pozisyona gelirler; yarı yan oturma
pozisyonundan sırtüstü pozisyona geçerler. Gövde ile
zemin arasındaki açı 45 dereceden fazla olmadığı ve gövde,
kollar ve bacakların motor aktivitesi aşama spesifikasyonu
bazında değerlendirilebildiği sürece, davranış dönme olarak
değerlendirilebilir. Ancak, eğer çocuk bir oturma postürü, yan
oturma ya da emekleme postürü gösterirse, motor davranış bir
dönme olarak değerlendirilemez. Bunun tamamlanmamış bir skor
mu yoksa 0 skor mu olduğunun kontrol edilmesi gerekir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun yan tarafına, sagital düzlemle yaklaşık 90
derecelik açıda az çok yatay şekilde kayıt yapacak şekilde
konumlandırılır.
209
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Ölçek
210
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönebildiği
seviyenin kaydedilmesi.
Uygulama
- Birincil postür: Yüzüstü pozisyon, kollar düz yerde.
- Çocuğu sırtüstü posizyona dönmeye stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çapraz olarak çocuğun yüzünün
üstünde tutun.
- Motive edici oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede
başının üzerinde dairesel olarak hareket ettirin.
- Gerekirse, pasif dönme sağlayın.
- Dikkat edilmeli: Fazladan servikal ve/veya torasik
ekstansiyonun stimüle edilebileceği de hesaba katılmalıdır.
Kamera pozisyonu
Çocuğun yanında, sagital düzleme 90 derecelik açıda.
211
Skorlama
Yönetim
a. Test öğesi doğru olarak yönetildi.
Hareket
b. Baş ve/veya gövdeyi ekstansiyona getiriyor.
c. Hemen hemen hiç gövde rotasyonu görülmüyor.
d. Gövdesini fleskiyona getiriyor.
e. Simetrik kol ve bacak motor aktivitesi.
f. Net bir gövde rotasyonu ile.
g. Asimetrik kol ve/veya bacak motor aktivitesi.
h. Kontralateral kol ve /veya bacağın kaldırılması.
Postür
i. Yana yatıyor.
j. Sırtüstü pozisyona geliyor.
k. Desteklenmiş kontralateral kol ve /veya bacak.
0. a.
1. a, i.
2. a, b, c, j.
3. a, c, d, e, j.
4. a, e, f, j.
5. a, f, g, j, k.
6. a, f, g, h, j.
212
6.6 Test Öğesi 6: Sırtüstü pozisyondan
yüzüstü pozisyona dönerken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun sırtüstü pozisyondan yüzüstü
pozisyona dönebildiği seviyeyi kaydetmektir. Bu amaçla, çocuk
sırtüstü pozisyondayken yüzüstü pozisyona dönmesi için stimüle
edilir.
213
gelişimi ile birleşir. Yetersiz postüral kontrol seviyesi durumunda,
bacak motor aktivitesi ilk olarak dönmeye katkıda bulunmaz.
Bu test öğesinin kapsamında, bacak motor aktivitesinin gelişimi
dönme dürtüsünde az çok simetrik bir kalça fleksiyonu meydana
geldiğinde başlar. Gövde de aynı zamanda fleksiyona gelir ama
gövde rotasyonu meydana gelmez. Postüral kontrol seviyesi
arttığında, dönme dürtüsünde kontralateral bacak kalçada kıvrılır,
ama geçiş sırasında ipsilateral bacak bu bacakla desteklenir.
Eninde sonunda, kontralateral bacak geçişte kaldırılır. Ancak,
kontralateral bacak aynı zamanda dönmek üzere itmek için de
kullanılabilir. O zaman kalça uzatılır ve ayak vücudun arkasından
yere bastırılır. Bu tip asimetrik bacak motor aktivitesi formlarının
meydana gelmesi, fonksiyonel bacak motor aktivitesi kazanımında
gövde rotasyonun meydana gelmesi ile kombine edilmiştir.
Baş ve kol-bacakların fonksiyon gelişiminin kombinasyonu ile;
gövde fleksiyonu kabiliyeti, gövde esktansiyonu ve gövde
rotasyonu aynı zamanda meydana gelir. İlk olarak omuz kuşağı
ve pelvik kemer birbiriyle ilgili olarak rotasyonda değildir ama
örneğin baş ve gövdenin uzatılmasıyla bir bütün olarak dönerler.
Bundan başka, sırtüstü pozisyonda gövde fleksiyonu ve yüzüstü
pozisyonda gövde ekstansiyonu uygun olarak yapılabilir değildir.
Baş, kol ve bacak motor aktivitelerinin ayrışmasının gelişiminde,
çocuk sonunda gövde rotasyonu ile döner. Omuz kuşağı ve
pelvik kemer rotasyona başladığında açık bir ayırt etme
gözlenebilir. Dönme esnasında, sırtüstü pozisyonda gövde
fleksiyonu; döndükten sonra ise yüzüstü pozisyonda gövde
ekstansiyonu gözlenebilir. Gövde motor aktivitesi sırtüstü
pozisyondan yüzüstüne dönerken fonksiyonel bir seviyede
katkıda bulunur. Gövdedeki fleksiyon aktivitesi baş, kollar ve/
veya bacakların kaldırılması ile sonuçlanabilir. Ancak, gövdedeki
başlangıç fleksiyon aktivitesi aynı zamanda pasif yana doğru
yatmaya yol açabilir. Böyle bir durumda bacaklar kaldırılır, sonra
çocuk haliyle yan yatma durumuna düşer çünkü bacaklar
destekleme alanının dışında hareket etmektedir ve çocuk kendi
dengesini bozmuştur. Çocuk ayrıca fleksiyonu daha aktif bir
şekilde kullanıp yüzüstü pozisyona döner. Bu test öğesinde
gelişimleri bağımsız oturma pozisyonuna ulaşabilecek seviyede
olan çocuklar, yüzüstü pozisyon yerine eller-dizler üzerine ya da
oturma pozisyonuna geçmeye meylettirilecektir.
214
Test öğesinin yönetilmesi ve değerlendirilmesi üzerine bilgi
Sırtüstünden yüzüstüne dönmeyle ilgili ek motor aktivitelerin
gelişimi için ayrı aşama spesifikasyonları yaparak, bu motor
becerinin kalitesi ve fonksiyonelliği en düzgün şekilde
kaydedilebilir. Uygulamayla ilgili sebeplerde, bir kombine aşama
klasifikasyonu yapmayı tercih ettik. Bunda, gövde motor
kabiliyetinin gelişimi başlama noktası olarak kullanılır çünkü bu
gelişim sırtüstünden yüzüstüne dönmenin postüral kontrol
problemleri sebebiyle bozulmuş gelişiminin en belirgin işaretidir.
Bu test öğesini değerlendirmek için, çocuğu düz bir başlangıç
postürüne yerleştirmek önemlidir. Örneğin, çocuk denetçi
tarafından kıvrılmış bacaklarla sırtüstü pozisyona yerleştirilirse,
çocuk dengesini kaybettiği için yan yatma pozisyonuna
geçebilir. Bunun dönme ile bir ilgisi yoktur. Aynı zamanda
denetçinin test öğeleri 5 ve 6’yı kombine ederek dönme
testini kolaylaştırıp, yüzüstünden sırtüstüne, oradan da yüzüstüne
geçmemesi gerekir. Hareketler birbirlerinin üzerine binip
birbirlerinden etkileneceğinden, bu değerlendirmeyi daha zor hale
getirecektir. Bu test öğesini yönetirken dönme dürtüsünde başın
ekstansiyonda mı yoksa fleksiyonda mı olduğunun saptanması
önemlidir. Çocuğun, dönmeye başlarken sırtüstü pozisyonda
gövdesini ekstansiyona mı yoksa fleksiyona mı getirdiğinin
saptanması da aynı şekilde önemlidir. Kollar ve bacaklar simetrik
olarak mı asimetrik olarak mı aktif? Kolların ve bacakların
aktivite sırasında desteklendiği mi yoksa kaldırıldığı mı gözleniyor?
Bunların da etraflıca saptanması gerekir. Son olarak, omuz kuşağı
ve pelvik kemerin az çok aynı anda hareket edip etmediğinin
ya da birinde diğeriyle ilgili olarak net bir rotasyon gözlenip
gözlenmediğinin değerlendirilmesi gerekir. Rotasyonun varlığına
koşulsuz olarak karar verilmeli ve bu şekilde skorlanmalıdır.
Nihai sonuç da aynı zamanda göz önünde bulundurulmalıdır.
Eğer çocuk sadece yana yatıyorsa, bu, yüzüstüne aktif olarak
dönmeden ziyade daha düşük motor seviyesi olarak
değerlendirilmelidir. Eğer çocuk yüzüstü pozisyona gelmiyor
ama oturma ya da eller-dizler üzerinde durma pozisyonuna
geçiyorsa, denetçinin sırtüstü pozisyondan yüzüstüne dön-
menin seviye 0 olarak mı yoksa tamamlanmamış skor olarak mı
değerlendirileceğine karar vermesi gerekir. Sırtüstü
pozisyondan yüzüstü pozisyona dönme çocuğa ilginç gelecek bir
oyuncakla stimüle edilebilir. Oyuncak çapraz ve biraz da başının
üzerinde olacak şekilde uzatılmalıdır. Çocuk buna bakacak ve
belki kavramak isteyecektir. Motivasyon oyuncağı o zaman
215
çocuğun ulaşamayacağı bir mesafede başının üzerinde dairesel
hareketlerle oynatılmalıdır. Çocuk oyuncağı başıyla ya da koluyla
takip etmeye başladığında, dönme harekete geçirilmiş olur.
Denetçinin, motivasyon oyuncağının hareket şekline bağlı olarak
çok fazla baş ve gövde ekstansiyonunun yaratılabileceğinin
farkında olması gerekir. Bu açıdan, oyuncak olabildiğince doğal
olarak uzatılmalıdır. Gerektiğinde denetçi, test öğesinin amacını
çocuğun dönmesini manuel olarak kolaylaştırarak netleştirebilir.
Dikkat edilmeli
“Dönme” konsepti, dönmede aktif katılımı ifade eder. Total dönme
hareketi desteklenmiştir. Öte yandan “dönmeye başlamak”
dönmenin başladığına ya da girişilmeye başlandığı anlamına gelir
ve bu bağlamda başka bir anlamı vardır.
Gövde rotasyonu olsun olmasın, bu dönmenin ilk 90 derecesinde
değerlendirilir, yani sırtüstü pozisyondan yana yatma pozisyonuna
geçme esnasında... Daha sonra herhangi bir rotasyon yer çekim
kuvvetine karşı gerçekleşir. Dönmenin ikinci 90 derecesinde
rotasyonlar gözlenir, bu noktada yana yatma pozisyonundan
yüzüstü pozisyona geçiş yer çekiminin kuvvetiyle gerçekleşebilir
ve bu sebeple de sayılmaz. Diğer yandan kol ve bacak motor
aktivitesi, hareketin tüm yolu üzerinden değerlendirilir.
Bazı çocuklar gövdelerini kaldırıp yarım oturma ya da yarım yan
oturma pozisyonu ile yüzüstü pozisyona geçerler. Gövde ile
zemin arasındaki açı 45 dereceden fazla olmadığı ve gövde, kol
ve bacak motor aktiviteleri aşama klasifikasyonuna dayanarak
değerlendirilebildiği sürece, davranış dönme olarak sayılır.
Ancak, eğer çocuk bir oturma, yan oturma ya da emekleme
postürü gösterirse, o zaman davranış artık dönme olarak
sayılamaz. Denetçinin bunun tamamlanmamış bir skor mu ya da
0 skor mu olduğunu kontrol etmesi gerekir. Yüzüstü pozisyonda
eğer bir bacak son olarak gövdenin altında kıvrılmış kalırsa, bu
halen bir yüzüstü pozisyon olarak kabul edilebilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun yan tarafındadır; sagital düzleme göre
90 derecede az çok yatay olarak çekim yapar.
216
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Ölçek
217
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun sırtüstünden yüzüstü pozisyona dönebilmesinin
hangi seviyede gerçekleştiğinin kayıt edilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Sırtüstü pozisyon, kollar ve bacaklar düz
olarak yerdedir.
- Çocuğu yüzüstü pozisyona dönmesi için stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çapraz şekilde, çocuğun yüzünün
üzerinden uzatın.
- Motive edici oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede
başının etrafında dairesel hareketler çizerek kafatasının yanına
ve kafatasına doğru hareket ettirin.
- Gerekirse, çocuğu pasif olarak döndürün.
- Dikkat edilmeli: Fazladan servikal ve /veya torasik
ekstansiyonun stimüle edilebileceğini hesaba katın.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun yan tarafında, sagital düzleme 90 derecelik açıda.
218
Skorlama
Yönetimi
Postür
i. Yan yatar.
j. Yüzüstü pozisyona gelir.
k. Desteklenmiş kontralateral kol ve bacak.
0. a.
1. a, i.
2. a, b, c, j.
3. a, c, d, e, j.
4. a, e, f, j.
5. a, f, g, j, k.
6. a, f, g, h, j.
219
6.7 Test öğesi 7: Otururken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun desteksiz olarak oturabildiği
seviyeyi kaydetmektir. Bu amaçla, çocuk desteksiz bir oturma
pozisyonunda, bir ya da her iki koluyla öne ve yanlara doğru
uzanmaya teşvik edilir.
220
Bu ek fonksiyonların spesifik gelişiminin kaydedilmesi ile oturuşun
tüm profili çıkarılabilir. Uygulamayla ilgili sebeplerden dolayı,
kombine bir aşama spesifikasyonu yapılmasına karar verilmiştir.
Bu durumda, gövde motor aktiviteleri gelişiminin burada önemli bir
rolü vardır çünkü bu, oturma sırasında görülen postüral
kontrol gelişiminin en belirgin özelliğidir. Aşama
spesifikasyonlarında, çocuğun kollarıyla yukarı, öne ve yanlara
uzanması için yapılan stimülasyonun sonunda üstlendiği postürler
ve hareketler tanımlanır. Bu test öğesinin yönetiminde, çocuğun
kollarıyla destekli ya da desteksiz olarak bağımsız şekilde oturup
oturmadığının saptanması önemlidir. Bundan başka, çocuğun
fleksiyonda mı yoksa dik sırtla mı oturduğu kaydedilmelidir. Bu
açıdan ayrışma kollarla uzanmada elde edilebilir. Burada
pelvisin pozisyonu önemlidir. Çocuğun fleksiyonda bir sırtla ve
arkaya yaslanmış bir pelvisle mi, orta pozisyonda bir pelvisle mi
yoksa lombar lordoz kombinasyonuyla bir şekilde öne yaslanmış
bir pelvisle mi oturduğunun saptanması önemlidir. Çocuk oturma
postürünü stabilize edebildiği zaman, oturma süresinin uzunluğu
ayrışma amacıyla saptanır. Sırası gelmişken belirtelim; denetçinin
çocuğun bağımsız oturma kabiliyetsizliğini onun düşmesine
izin vererek belirtmesine gerek yoktur.
Akabinde, oturma esnasında gövde motor aktivitesinin
mümkün olup olmadığının saptanması önemlidir. Stimülasyondan
sonra, çocuğun desteksiz bir oturma pozisyonunda bir ya da iki
koluyla uzanırken gövdesini uzatıp lateral fleksiyona getirebilip
getiremediği değerlendirilir. Çocuk sırtını ekstansiyona getirdiğinde,
bundan dolayı pelvisin hafifçe öne doğru yaslandığı lombar
alanda lordozun oluşup oluşmadığının saptanması önemlidir. Eğer
çocuk bir lombar lordoz ve hafifçe öne doğru yaslanmış bir pelvis
ile oturabiliyor gibi görünüyorsa, bunun hala gövdenin lateral
fleksiyonu ile sağlanıp sağlanmadığının saptanması gerekir.
Gövdenin lateral fleksiyonu esnasında, son olarak, çocuk pelvisi
lateral olarak yaslanacak ve bir kalçası üzerinde oturacak şekilde
vücut ağırlığını transfer edebilir. Bu noktada bir yan oturma postürü
temin edilebilir. Çocuk belli bir postürü elde edebilecek hale geldiği
zaman bunun süresinin ayrışma amacıyla saptanıyor olması
gerekir. Tanımlanan oturma pozisyonunun bu şekilde sağlanması
önemlidir. Zevkleri doğrultusunda topuklarının üzerinde ya da
dizüstü oturan çocukların pozisyonu düzeltilmelidir. Sırtı esnetmek
ve fleksiyona getirmek için, oturan çocuğun dikkati, yukarı ve
yanlara doğru bir ya da iki koluyla uzanmak isteyeceği şekilde
çekilmelidir.
221
Bu amaçla, motivasyon oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı bir
mesafede hem önünde üstte hem de yanında üstte olacak şekilde
uzatılmalıdır. Denetçi, çocuk oyuncağa doğru uzandığında,
oyuncağın çocuğun öne doğru çok fazla uzanmasına ve dik gövde
pozisyonunu bozmasına yol açmayacak şekilde tutulduğundan
emin olmalıdır. Çok yukarıda tutulan bir oyuncak, servikal ve
torasik spinal kolonun çok fazla esnemesine de yol açacaktır.
Yanlara doğru uzanırken çocuk ağırlığını lateral olarak transfer
edecek şekilde stimüle edilmelidir. Mümkün olduğunca buna
gövdesi destekleme zeminin dışında olacak şekilde ulaşmalıdır.
Eğer oyuncak çok yukarıda ve yeterince yanda değilse, gövde
destekleme zemininin dışına çıkmayacak şekilde bir gövde lateral
fleksiyonu gözlemlenir hale gelir. Bu da çocuğun ağırlığını lateral
olarak transfer etme kabiliyetiyle ilgili yeterli bilgi vermez.
Gerekirse, uzanma, çocuğa denetçi tarafından pasif olarak
gösterilebilir. Ancak, değerlendirilecek son motor davranış çocuk
tarafından bağımsız olarak gerçekleştirilmelidir.
Dikkat edilmeli
Bir lombar lordoz genellikle hafifçe öne yaslanmış bir pelvis ile
eşlik eder ve oturma sırasında esasen dik bir gövde pozisyonuyla
sonuçlanacak şekilde toraks tarafından telafi edilir. Eğer çocuk
gövde pozisyonunu stabilize edebilecek yeterlikte değilse, lombar
lordoz öne doğru uzanma sırasında da devam edecektir. Sonra
çocuk sanki yüzü yere doğru olacak şekilde sallanır ve sırtı
tamamen lordoz olarak oturma pozisyonunu kaybeder. Bu lombar
bölgede kısıtlı kalan ve otururken esasen dik gövde pozisyonuna
yol açan lordoz ile karıştırılmamalıdır.
Esasen dik desteksiz gövde pozisyonu lombar lordoz ve doğal
pelvik pozisyonunun öne ve arkaya yaslanması olmaksızın
meydana gelirse, sırtın düz olduğuna karar verilir. Çocuk
kontralateral eliyle yanlara doğru uzandığında ve yere ve
vücuduna kontralateral tarafta dokunduğunda, bunun destek
almak olarak değerlendirilmemesi gerekir. Bu şekilde etkili bir
destek almak mümkün değildir.
Ancak, çocuk yanlara doğru yetersiz uzanma olduğunda ve
oyuncak sanki çocuğun üzerinden uzatıldığında bu şekilde destek
alabilir. “Yan-oturma”, vücut ağırlığının esasen tek bir kalçada
olduğu ve gövdenin lateral olarak kontralateral tarafta fleksiyona
girdiği bir asimetrik oturma postürü olarak anlaşılır. İpsilateral
bacak kalçada dışa doğru rotasyona girmiştir ve kontralateral
bacak içe doğru rotasyondadır.
222
Ancak, örneğin, çapraz bacakla oturmada olduğu gibi bacaklar
simetrik olarak da tutulabilir. Koşullu anlamda yan oturma yeterli
seviyede postür kontrolü fonksiyonları gerektirir.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasında yerleştirilir, sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kaydeder.
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk düz bir zemine desteksiz oturma pozisyonunda yerleştirilmiştir;
kollarıyla yukarı doğru uzanarak ve kollarıyla yukarı uzanırken
ağırlığını lateral olarak transfer ederek gövdeden esnemesi için teşvik
edilir.
Ölçek
223
Test Talimatları
Amaç
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun arkasında, sagital düzleme 45
derecelik açıyla.
224
Skorlama
Yönetim
a. Test öğesi doğru olarak yönetildi.
Hareket
b. Lombar lordoz.
c. Lateral gövde fleksiyonu.
Postür
d. Pozisyonunu iki eliyle destekliyor.
e. Pozisyonunu bir eliyle destekliyor.
f. Kol desteği yok.
g. Sırtı fleksiyonda.
h. Sırtı lombar lordozsuz, dik.
Periot
i. En az 2 saniye
j. En az 5 saniye
225
6.8 Test öğesi 8: Zeminde ileri doğru hareket
ederken postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun yerdeyken ileri doğru hareket
edebildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk hem
yüzüstü hem de oturur pozisyondayken öne doğru hareket etmesi
için stimüle edilir.
226
gelişimsel açıdan oturabilen bir çocuk kendini kalçalarının
üzerinde geriye doğru kaydıracaktır. Kollarla ve bacaklarla itmek
simetrik olarak meydana gelir, hareket bazen gövdeyi fleksiyona
sokarak sağlanır. Çocuk gövdesini, bacaklarının destekleme
yüzeyinde tutar ve rotasyon ve lateral fleksiyon gibi asimetrik
gövde motor aktiviteleri gözlenmez.
Postüral kontroldeki artan gelişim kapasitesiyle, iki gelişim çizgisi
akabinde gözlenebilir. Bir tarafta, yüzüstü pozisyonda öne doğru
hareket eden çocuklar; diğer tarafta oturma pozsiyonundayken ileri
doğru hareket eden çocuklar vardır. Yüzüstü pozisyondayken öne
doğru hareket edecek olan çocuk, bunu ilk olarak simetrik şekilde
yapar. Gövdesini ekstansiyona getirme imkanları ve
kollardaki postüral kontrol kapsamıyla, çocuk az çok simetrik
olarak aynı anda elleri ve dirsekleri ile iter (fok balığına benzer bir
hareketle). Gövdede rotasyon gözlenmez. Çocuk yeterli gövde
ekstansiyonuna ve bir kol üzerinde ağırlık transferi ve destek
sağlayabilecek stabiliteye sahip olduğunda, karşılıklı kollarıyla
iter. Sürünerek öne doğru hareket eder. Çocuk öne doğru
hareket ederken gövde rotasyonu gözlenir. Öne doğru harekette
bacakların sağladığı katkı, gelişim aşamasına ve postüral kontrol
seviyesine bağlıdır.
İlk olarak, bacaklar öne doğru itmez; akabinde bu simetrik olarak
gerçekleşir ve sonunda dalgalı olarak devam eder. Oturma
pozisyonundayken öne doğru hareket eden çocuklar da bunu ilk
seferinde simetrik olarak yaparlar. Gövde fleksiyona gelmiş ve
esnemiştir; kollar ve bacaklar öne doğru iter, esasen simetriktir.
Bir gövde rotasyonu sorgulanmaz. Daha sonra “kalça üzerinde
kayma” gözlenir ki bu da sürünmenin bir alternatifi olarak gözlenen
normal motor gelişimdir. Yukarıda tanımlanan şeklin aksine, bu
şekildeki “kalça üzerinde kayma” simetrik değildir; örneğin çocuk
bir yan oturma pozisyonunda kayabilir ve çocuğun kayma yaptığı
postür değişkendir. Rotasyon ve lateral fleksiyon gözlendiğinde
gelişen bir gövde motor aktivitesi meydana gelir. Yeterli denge
tepkilerinden de faydalanılır. Hem “sürünen” hem de “kalça
üzerinde kayan” çocukların akabinde emekleme pozisyonunda
öne doğru hareket ettikleri gözlenebilir. Çocuğun elleri ve dizleri
üzerinde durmaya yetecek kadar stabilitesi vardır. İlk olarak, öne
doğru hareket etme eğilimindeki çocuk kolları ve bacaklarını öne
doğru simetrik olarak ve sırayla hareket ettirir (tavşan zıplaması).
Bacaklar yerden kalkmaz ama öne doğru iter. Sonra çocuk
ağırlığını yanlara transfer edecek pozisyona gelir ve kollar ve
bacaklar ardı sıra hareket ettirilir.
227
İlk defasında, kalça yeterli olarak esnememiştir çünkü çocuk
vücut ağırlığını bacaklarda taşımayı tercih eder. Asimetrik ağırlık
taşıma kısa sürer, emekleme hareketleri kısadır, kollar ve bacaklar
kaldırılacağına ileri iter. Son olarak emekleme sırasında kollar ve
bacaklar dönüşümlü olarak kullanılır, kollar-bacaklar yerden kalkar
ve hareket sırasında kalçalar, diz kalça eklemini geçecek şekilde
esnetilir. Bununla birlikte, çocuğun elleri ve ayakları üzerinde
dönüşümlü olarak hareket ettiği gözlenir ve buna fil yürüyüşü adı
verilir.
228
total olarak alınabilir. Ancak totalde öne doğru bir metreden daha
fazla yol alan ama herbiri 1 metreden az çeşitli hareket formları
gösteren çocukta en düşük skorlu hareket formu kaydedilir. Motor
beceri çocuğa, otururken ya da karınüstünde uzanırken bir
motive edici oyuncak sunularak ikna edilebilir. Çocuk oyuncakla,
ona doğru hareket etmek isteyecek şekilde ilgilenmelidir.
Dikkat edilmeli
Yan oturma asimetrik bir oturma şeklidir, vücut ağırlığı esasen bir
baldırda ve gövde kontralateral yanda lateral olarak fleksiyondadır.
İpsilateral bacak, kalçada dışarı doğru rotasyonda ve bunun
tersine, kontralateral bacak kalçadan içeri doğru rotasyondadır.
Bazen bacakların postürü de simetriktir, örneğin çaprazlanmış
bacaklarda olduğu gibi... Şarta bağlı şekilde bu postür, yeterli
seviyede postüral kontrol fonksiyonlarını gerektirir.
Kol ve bacak hareketlerindeki simetri (fok balığı hareketi, tavşan
zıplaması) sol koldaki motor davranışın sağ koldakiyle aynı olduğu
anlamına gelmez ama hareketlerin az çok aynı anda meydana
geldiğini gösterir. Asimetrik olarak hareket eden kol ve bacaklar
dönüşümlü hareket eder. Çocuğun vücut ağırlığını bir dize ve
ayağa yüklediği emekleme postürü; emekleme postürü olarak
kaydedilir. Oturma ve dizüstünde durmanın dönüşümlü olarak
yapıldığı motor aktivite hareket davranışı “kalça üstünde kayma”
olarak değerlendirilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun önüne çapraz olarak yerleştirilir, sagital düzleme
az çok yatay olarak 45 derecelik açıyla çekim yapar.
229
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay düzlemde yüzüstü pozisyona ve oturma
pozisyonuna başarılı bir şekilde bırakılır ve her iki başlangıç
postüründe ileri doğru hareket etmeye ikna edilir.
Ölçek
0. Test öğesi doğru şekilde yönetilmiştir ancak çocuk, aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
230
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun yerde ileri doğru hareket edebildiği seviyenin
kaydedilmesi.
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
231
Skorlama
Yönetimi
Hareket
b. Simetrik kol motor aktivitesi.
c. Asimetrik kol motor aktivitesi.
d. Simetrik kol ve/veya bacak motor aktivitesi.
e. Asimetrik kol ve/veya bacak motor aktivitesi.
f. Hiç gövde rotasyonu ve/veya lateral gövde fleksiyonu yoktur.
g. Net bir gövde rotasyonu ve/veya lateral gövde fleksiyonu
vardır.
Postür
h. Yüzüstü pozisyon.
i. Oturma.
j. Eller ve ayaklar.
k. Eller ve dizler.
Uzaklık
l. En az 1 metre.
m. En az 1 metre öne doğru.
232
6.9 Test Öğesi 9: Destekle yürürken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun destekle yürüyebildiği seviyenin
kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk göğsü hizasında bir masanın
önüne konur ve yürümesi için ikna edilir: İlk seferinde masanın
desteğiyle, daha sonra bir başka masaya geçmek üzere.
233
Bu test öğesinin sisteminde masanın yanında yan yan yürümek,
çocuk yan yan giderek en az 3 kez uygun ardışık adım attığında
tanımlanabilir. Önemli olan çocuğun, dönüşümlü olarak, bir
bacağına ağırlık koyarak diğerini hareket ettirmesidir. Ardışık
adımın, ayakların birbirinin yanında ilerlemesi gibi bağlantılı bir
adım olması gerekmez.
Çocuk, sonunda masa boyunca yürürken dengesini her iki eliyle
ya da hatta bir eliyle sağladığında, bacaklarının üzerinde ağırlık
taşımak konusunda artan bir kabiliyet gösterir. Vücut postürü
daha dik hale gelir. Kol ve el desteğini saptamak önemlidir. El
desteği denge desteği olarak yorumlanırken, her iki kol da destek
için kullanıldığında bacaklar yürüme esnasında daha açıkça
desteklenir ve bu şekilde skorlanmalıdır. Eğer çocuk yürürken
masayı bir eliyle tutarak destek alıyorsa, örneğin diğer dirseğiyle
masadan kendini desteklemesi iki koluyla destek almak olarak
yorumlanmalıdır. Diğer yandan, yürüyüşünü sadece elleriyle
destekleyen çocuk, belirtildiği üzere, desteklenmemiş ağırlık
taşıyabiliyor ama yetersiz denge seviyesi için elleriyle telafi
ediyordur. El desteği “çocuk masanın kenarını tutuyor ama aynı
zamanda masanın üzerindeki ellerinden destek alıyor” anlamına
gelebilir. Çocuğun bir diğer masaya dik açılarla geçiyor
olabilmesi de ekstra bir element olarak eklenmiştir. Çocuk
destekle, 90 derecelik açıyla döner, bunun için ayrışma gerekiyor
olsa da, postürünü stabilize ediyor olmalıdır. Bu anlamda, kollarla
destek ile ellerle destek arasındaki ayrımın da yapılması gerekir.
Son olarak, çocuğun karşıya desteksiz geçip geçemediğini görmek
üzere bir deneme yapılır.
Motor beceri, çocuğu göğsü masaya karşı gelecek şekilde
yerleştirip ve masanın üzerine ulaşamayacağı mesafede motive
edici bir oyuncak koyarak temin edilebilir. Çocuğu yerleştirirken
denetçinin ona ayakta durma pozisyonunu temin etmesi için
imkan vermesi gerekir. Çocuk hareket ettiğinde, denetçinin
oyuncağı çocuğun ulaşamayacağı mesafede aynı oranda
ilerletmesi gerekir. Denetçinin oyuncağı çocuktan çok uzağa
koymadığından emin olması gerekir çünkü bu çocuğun göğsü
ve kollarıyla masaya dayanmasına neden olur. Olabildiğince az
destekle masa boyunca yürümek, oyuncağı çocuğun durduğu
yerin karşı kenarında oynatarak sağlanabilir. İmkan dahilinde,
denetçi pasif olarak çocuğun ağırlığını ayaklarına bindirerek
minimal destekle yürümeyi stimüle edebilir. Gerekirse denetçi,
örneğin pelvis yoluyla yan yan yürümenin beklendiğini
açıklayabilir.
234
Çocuk bir kez gövde desteği olmadan sadece el desteği ile masa
boyunca yürüdüğünde, denetçi oyuncağı dik açıdaki masaya,
çocuğu karşıya ikinci masaya geçmesi için ikna etmek amacıyla
transfer eder. İki masa arasındaki mesafe değişebilir.
Akabinde, masalar aralarında az bir mesafe olacak şekilde
yerleştirilir; bu şekilde bir diğerine geçerken çocuğun bir an için
desteksiz yürümesi sağlanır. Ancak, bu düzenin çocuğun desteksiz
şekilde adım atmasına yol açacak şekilde olmaması gerekir.
Karşıya geçmek, çocuğu bir eliyle, ikinci masanın yönündeki
oyuncağı kavramaya ikna ederek sağlanabilir. Oyuncağın çocuğun
ilgisini çekecek ve kavramak isteyeceği özellikte olması; çocuğun
görüş çizgisinde sunulması gerekir.
Dikkat edilmeli
Kullanılan masanın göğüs yüksekliğinde olması gerekir. Bundan
alçak ya da yüksek olan masalar, adapte edilmiş motor davranışı
stimüle eder. Uygulamada, yüksekliği ayarlanmış bir egzersiz
bankı, bu amaca harika şekilde hizmet eder.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasında, sagital düzleme
45 derecelik açıda az çok yatay olarak yerleştirilir.
235
Aşama klasifikasyonu
Ölçek
4. Çocuk ikinci bir masaya dik açılarla geçer ama bir yada iki
kolu masalardan biriyle sürekli kontak sağlar.
5. Çocuk ikinci bir masaya dik açılarla geçer ama bir yada iki
kolu masalardan biriyle sürekli kontak sağlar.
6. Çocuk ikinci masaya dik açılarla geçer. Bir saniye kadar iki
masadan birinden destek almaz.
236
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun destekle yürüyebildiği seviyeyi kaydetmek.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Göğüs yüksekliğinde masanın önünde
pozisyon.
- Çocuğu olabildiğince az destekle masanın yanında yürümeye
ikna edin. En az 3 adım.
- Çocuğu olabildiğince az destekle ikinci bir masaya dik açılarla
geçmeye ikna edin. Katedilecek mesafeyi değiştirin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun yanında ama ulaşamayacağı
mesafede sunun.
- Dikkat edilmeli: Masada tutulan oyuncağın pozisyonunun
çocuğun alacağı desteğin miktarını değiştireceğini hesaba
katın.
- Motive edici oyuncağı masanın üzerinde yanda, çocuğun
ulaşamayacağı mesafede oynatın.
- Gerekirse, pasif olarak çocuğa masanın yanında nasıl
yürüyeceğini gösterin.
- Gerekirse, pasif olarak çocuğa masanın yanında gövde
desteği olmadan nasıl yürüyeceğini gösterin.
- Dikkat edilmeli: Gövdeden destek alıp alınmadığı hakkında
yorumda bulunun.
- Motive edici oyuncağı ulaşamayacağı mesafede, dik açılarla
ikinci masanın istikametinde sunun.
- Motive edici oyuncağı ulşamayacağı mesafede, dik açılarla
ikinci masanın istikametinde hareket ettirin.
- Gerekirse, pasif olarak uzanan kol pozisyonunu gösterin.
- Gerekirse, pasif olarak karşıya geçmeyi gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çapraz olarak çocuğun arkasında, sagital düzleme
45 derecelik açıda.
237
Skorlama
Yönetimi
Hareket
b. Masa boyunca yürüyor.
c. Karşıya geçiyor.
Postür
d. Göğüs desteği.
e. Kol desteği.
f. El desteği.
g. Desteksiz.
Mesafe
h. En az 3 adım.
238
6.10 Test Öğesi 10: Destekle ayakta dururken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun destekle ayakta durabildiği ve
lateral olarak ağırlık transfer edebildiği seviyenin kaydedilmesidir.
Bu amaçla, çocuk bir masadan destek alarak ayakta durması için
teşvik edilir; sonra yanlara tek koluyla ulaşması için ikna edilir.
239
Bu şekildeyken çocuk ağırlık taşıyamaz ama diz eklemlerini
oynatmaya kalkışmaz. Dengedeki bozukluklarla birlikte ağırlık
transferi çocuk için problemdir. Eninde sonunda, diz ekleminin
postürünün fleksiyon ve ekstansiyon gerektiren fonksiyonel bir
pozisyonda sağlanması gerekir ki böylelikle dinamik-stabil bir
postür oluşabilsin. Ağırlığın yanlara doğru transferinde fonksiyonel
olarak oynatılabilir, dengedeki bozukluklar dinamik olarak kontrol
edilir.
240
karşısına, ayakta durma pozisyonunu sağlama imkanı verilecek
şekilde göğsü masaya dönük olarak yerleştirilir. Gerekirse, denetçi
çocuğa pasif olarak göğüs desteksiz, sadece elleriyle destek
almak suretiyle ayakta durma pozisyonunu gösterir. Destekle
simetrik bir ayakta durma sağlandığı anda, postürün 2 ya da 5
saniye boyunca stabilize edilip edilemediğinin saptanması gerekir.
Çocuk elleri yardımıyla ayakta durabildiği zaman bir eliyle
yanlara doğru uzanma, çocuğun ulaşamayacağı mesafede,
omzunun yüksekliğinden bir motive edici oyuncak sunularak
sağlanır. Gerekirse, denetçi, çocuğa tek eliyle nasıl uzanacağını
pasif olarak gösterebilir.
Çocuk uzanabildiğinde, oyuncak ulaşamayacağı mesafede
yanlara ve yukarıya doğru oynatılır; böylelikle çocuğun ağırlığını
oyuncak yönündeki tarafa transfer etmesi ve mümkünse gövdesini
kontralateral tarafta lateral olarak fleksiyona getirmesi sağlanır.
Uzanmanın kapsamını değiştirerek, gövdenin lateral fleksiyonu
ve ipsilateral diz eklemenin motor aktivitesi sağlanır. Oyuncağın
çocuğa, ona ulaşmak isteyeceği şekilde ilginç gelmesi gerekir.
Dikkat edilmeli
Bu test öğesinde, çocuğun önünde ayakta durduğu masanın
yüksekliği önemlidir. Eğer masa çok yüksekse, çocuğu göğsü ve
kollarıyla masaya karşı kendini desteklemeye teşvik
edecektir. Eğer çok alçaksa, çocuğun pozisyonunu desteklemek
için göğsünü ve kollarını masanın üzerine koymasına yol açabilir.
Masanın üzerinin göğüs hizasında olması gerekir; bu noktada
ayarlanabilir bir masa kullanmak önemlidir. Çocuk
ayakta durma pozisyonunda tek eliyle masayı tutup desteklenmiş
kolunun dirseğiyle masaya dayanırsa, bunun iki koluyla destek
olarak değerlendirilmesi gerekir. Diğer yandan, iki eliyle tutunan
çocuk ağırlığını desteksiz şekilde taşıyabilir ama yetersiz denge
seviyesini elleriyle telafi eder. Gözlemcilerin doğru değerlendirme
yapması için, denetçinin sözel olarak göğsü masayı dayalı şekilde
destek alıp almadığını belirtmesi gerekir. Aksi takdirde daha sonra
bunun monitor ekranından belirlenmesi zor olacaktır. Çocuk tek
eliyle uzandığında, çocuğun pozisyonunun özel olarak diğer elle
sağlanıp sağlanmadığının saptanması önemlidir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun arkasına çapraz olarak yerleştirilir, sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kayıt yapar.
241
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Ölçek
0. Test öğesi doğru olarak yönetilmiştir ama çocuk aşağıdaki
aşama spesifikasyonlarında tanımlanan motor davranışlardan
hiçbirini göstermemiştir.
1. Çocuk göğsü masaya dayanmış şekilde destek alarak en az
2 saniye ayakta durur.
2. Çocuk göğsü masaya dayanmış şekilde destek alarak en az
5 saniye ayakta durur.
3. Çocuk, kollarıyla masanın üzerinden destek alarak, göğüs
desteksiz şekilde en az 5 saniye ayakta durur.
242
Test talimatları
Amaç
Uygulama
- Başlangıç postürü: Göğüs yüksekliğinde bir masanın önünde
ayakta durmak.
- Çocuğu kollarından ve gövdesinden mümkün olduğunca
az destek alarak, bağımsız şekilde 2 ya da 5 saniye ayakta
durması için stimüle edin.
- Çocuğu; bir eliyle masaya tutunurken, ağırlığını motive edici
oyuncağın yönünde, gövdesini kontralateral olarak lateral
fleksiyona getirecek ve ipsilateral dizini dinamik olarak stabilize
edecek şekilde stimüle edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı masanın üzerine, çocuğun önüne
koyun.
- Gerekirse, çocuğa pasif şekilde gövde desteği olmadan ayak-
ta durmayı gösterin (2 kolla, 2 elle ya da 1 elle destek şeklinde).
- Dikkat edilmeli: Desteğin gövde ile olup olmadığını rapor edin.
- Motive edici oyuncağı yanda ve çocuğun biraz üstünde,
ulaşamayacağı mesafede tutun.
- Motive edici oyuncağı lateral ve biraz yüksekte hareket ettirin.
- Gerekirse kolu pasif olarak konumlandırın.
- Gerekirse, ağırlığını lateral olarak nasıl transfer edeceğini
pasif olarak gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çapraz şekilde çocuğun arkasında, sagital düzleme
45 derecelik açıyla.
243
Skorlama
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Ağırlığını lateral olarak transfer etti.
c. Gövdesini kontralateral olarak lateral fleksiyona getirdi.
Postür
d. Kol desteği.
e. Gövde desteği.
f. El desteği.
g. Bir elle destek.
h. Dinamik olarak stabil diz.
Periyot
j. En az 2 saniye.
k. En az 5 saniye.
244
6.11 Test öğesi 11: Destekle ayağa kalkarken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun destekle bağımsız şekilde ayağa
kalkabildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla çocuk, yatay bir
zeminde oturur pozisyondan ayağa kalkması için stimüle edilir.
Destek için göğüs hizası yüksekliğinde bir masa kullanılır.
245
İlk olarak, dik pozisyon kollar masadan destek alacak şekilde
elde edilir; bunu takiben sadece eller de ayakta durma esnasında
yeterli desteği sağlayacaktır.
Dikkat edilmeli
Masanın göğüs yüksekliğinde olması gerekir. Daha alçak ya da
yüksek masalar adapte edilmiş davranışı stimüle eder. Yüksekliği
ayarlanabilir bir masa kullanmak gerekir. Bundan başka, gösterilen
246
motor davranışın seviyesi, çocuğun masanın kenarını ne şekilde
kavrayabildiğine bağlıdır. Bu test öğesi için yapılmış bir çubuk
ayarlanabilir masanın kenarına iliştirilir.
Çocuk tek eliyle masayı tutarak ayağa kalkma pozisyonunu bir
kolunun dirseği masada olacak şekilde sağladığında, bu iki kolla
destek olarak yorumlanmalıdır. Diğer taraftan, ayakta durmayı
elleriyle destekleyip, desteklenmemiş ağırlığı kaldırabilen çocuk
yetersiz denge derecesini elleriyle telafi eder.
Yarı dizüstü postür çocuğun gövdesi dik olarak bir dizinin
üzerinde kalktığı ve bir ayağının da vücudunun önünde ya da
yanında tutulduğu postürdür.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasında yerleştirilir, sagital
düzleme 45 derecelik açıyla az çok yatay şekilde kaydeder.
247
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde, oturma pozisyonunda, göğüs
yüksekliğinde bir masanın önüne yerleştirilip destekle ayağa
kalkması için stimüle edilir.
Ölçek
248
Test talimatları
Amaç
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
249
Skorlama
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Kendini kolları ya da elleriyle çekiyor.
c. Aktif bacak fonksiyonu.
d. Transiyonel postür olarak dizüstü pozisyonu.
e. Transiyonel postür olarak yarı dizüstü pozisyonu.
Postür
f. Simetrik bacak pozisyonu.
g. İnaktif bacak fonksiyonu.
h. Bir yada iki kolla masa üzerinde destek.
i. Bir ya da iki elle masa üzerinde destek.
250
6.12 Test öğesi 12: Desteksiz ayakta dururken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun desteksiz olarak ayakta durup
ağırlığını lateral olarak transfer edebildiği seviyenin
kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk desteksiz olarak ayakta durma
pozisyonunda, bir kolla yanlara ulaşması için ikna edilir.
251
Postüral kontrolün seviyesi çocuğun desteksiz olarak ayakta
kaldığı periyot, kaydedilerek (en az 2 veya 5 saniye) ve sonra da
çocuğun lateral ağırlık transferi yaparak simetriyi bozup bozmadığı
saptanarak tespit edilir. Bunu yaparkan gövdenin lateral
fleksiyonda olup olmadığının saptanması önemlidir. Ağırlık
transferi esnasında, ipsilateral dizin stabilize etme kabiliyeti
kaydedilir. Böylelikle, az çok esnetilmiş eklem pozisyonundaki
statik stabilizasyon ile eklemin fonksiyonel pozisyonunun dinamik
şekilde stabilizasyonu arasındaki ayrışma; fleksiyon ve
ekstansiyon göz önünde bulundurularak yapılır. Bu seviyedeki bir
stabilizasyon sonunda eklemde harekete olanak verir. Diz
ekleminde instabilitenin bir sonucu olarak gözlenen hareketler,
dinamik olarak sabit değil; statik olarak değerlendirilmelidir.
Çocuk yerde ayakta durur pozisyona yerleştirilir, bundan sonra
denetçi tarafından bu pozisyonu kendi başına sürdürmesine
imkan verilir. Gerekirse, çocuk ayakta durma pozisyonuna
masanın desteği olacak şekilde bırakılmalıdır. Bu durumda,
desteksiz ayakta durma, motive edici bir oyuncağın yardımıyla
elde edilebilir. Desteksiz olarak ayakta durabildiğinde motive edici
oyuncak omuz hizasında ve ulaşamayacağı noktada tutulur ve
çocuğun oyuncağa bir eliyle uzanması sağlanmaya çalışılır. Çocuk
uzanabildiğinde, oyuncak yana ve yukarı doğru ulaşamayacağı
mesafede hareket ettirilir; sonucunda da çocuk ağırlığını lateral
olarak transfer eder, gövdesinin kontralateral tarafını lateral olarak
fleksiyona getirir. İpsilteral diz ekleminin motor aktivitesi, çocuğun
yatay olarak yana uzanmasıyla elde edilir. Kıvrılmış bir diz
yanlara doğru daha ileri uzanmayı sağlar. Denetçi pasif olarak
nasıl uzanılacağını gösterebilir.
Gerekirse ve mümkün olduğunda, ayağın yanlara doğru
uzanırken oynatılmayacağı, örneğin bir ayağın etrafına bir çember
yerleştirilerek açıklanabilir. Ağırlık lateral olarak transfer edilirken
ipsilateral ayak yerden kaldırılır kaldırılmaz, eşlik eden adımlama
şeklinde bir transfer reaksiyonu oluşur. Postür o anda biter;
zaman kaydı bu noktada durdurulmalıdır. Eğer istenirse, desteksiz
olarak ayakta durma tekrar teşvik edilebilir. Motive edici oyuncağın
çocuğun dikkatini çeken ve ona ulaşmak isteyeceği özellikte
olması gerekir.
Kamera pozisyonu
Kamera çapraz olarak çocuğun arkasına yerleştirilir, sagital
boylama 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kaydeder.
252
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Ölçek
253
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun desteksiz olarak ayakta durabildiği seviyenin
kaydedilmesi.
Uygulama
- Başlangıç postürü: Desteksiz ayakta durma.
- Çocuğu desteksiz olarak 2 ya da 5 saniye ayakta durması
için teşvik edin.
- Çocuğu lateral olarak ağırlığını transfer etmesi, gövdesini
kontralateral olarak 2 saniye boyunca lateral fleksiyona
getirmesi ve ipsilateral dizini dinamik olarak stabilize etmesi
için teşvik edin.
- Gerekirse, bir bacağına çember geçirin.
Stimülasyon
- Çocuğun önüne motive edici bir oyuncak koyun.
- Çocuğun yan tarafında omuz hizasında, ulaşamayacağı bir
mesafeden motive edici bir oyuncak gösterin.
- Ulaşamayacağı mesafede, oyuncağı lateral olarak ve biraz
da yüksekte hareket ettirin.
- Gerekirse, kolunu pasif olarak ulaşma pozisyonuna getirin.
- Gerekirse, çocuğa pasif olarak lateral ağırlık transferinin
nasıl yapıldığını gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun arkasında çapraz şekilde, sagital düzleme
45 derecelik açıda.
254
Skorlama
Yönetimi
Hareket
b. Ağırlığını lateral olarak transfer eder.
c. Gövdesini kontralateral olaral lateral fleksiyona getirir.
Postür
d. Statik olarak stabil diz.
e. Dinamik olarak stabil diz.
Periyot
f. En az 2 saniye.
g. En az 5 saniye.
255
6.13 Test öğesi 13: Yüzüstü pozisyondan
oturma pozisyonuna geçerken
postüral kontrol
Amaç ve metot
256
pozisyona gelir. Hareket değişkenlerinin hiçbirinde gövde
destek yüzeyinin dışına gelmez ve çocuk dengesini kaybetmez.
Kalçalar esasen simetrik olarak hareket ettirilir. Yan oturma
gözlenmez, gövde hareketleri simetriktir ve az bir gövde
motor aktivitesi gerektirir. Bazı çocuklar yüzüstü
pozisyondayken dizlerini gövdelerinin altına değil, yanına
yerleştirir. Akabinde, bir şekilde yan yatma/yarı yan oturma
pozisyonunda, gövde ilk olarak pelvisin üzerinde olabildiğince
yukarıya itilir. Bunun sonucunda pelvis yatay pozisyona
yaslanır. Gövde kollarla dikleşmeye itilir. Pasif bir gövde lateral
fleksiyonu gözlenebilir ama bu yukarı doğru iten
kollar tarafındandadır. Bazı çocuklar spinal kolonu
stabilize etme kabiliyetine daha fazla sahip olduğundan,
gövdelerini lateral fleksiyon ve kısaltma ile daha nötral bir
pozisyona getirirler. Tanımlanan ilk değişkenlerle, bu motor
davranışlardan hiçbiri yan oturmayı göstermez.
Artan postüral kontrol seviyesi ile, motor beceri daha asimetrik
bir karakter elde eder. Çocuğun gövde motor kabiliyeti daha iyi
gösterilir. Bu iki değişik hareket formuyla sergilenir.
Birincisinde çocuk dizlerini gövdesinin yanına yukarı çekerek
yan oturma aracılığıyla oturma pozisyonuna geçer. Yukarı
doğru iten kollar tarafında lateral gövde fleksiyonu gözlenebilir.
Ancak gövdenin kontralateral lateral fleksiyonu hala yeterli
derecede aktif değildir ve oturma pozisyonunun kazanılmasında
etkin faktör, kollarla yukarı doğru itmektir. İkinci değişkende,
yüzüstü pozisyondaki çocuk dizlerini karnının altına çeker ve
eller-dizler üzerinde durma pozisyonuna geçer. Yan oturmadan
oturma pozisyonuna geçişte gövde motor aktivitesinde gelişme
gözlenir. Bu yer çekimi kanununa aykırı durum için gereken
gövde motor aktivitesi hareket paterninin kurulmasına katkıda
bulunur. Daha ileri bir gelişim olması durumunda üçüncü
seviye meydana gelir. Kontralateral gövde lateral fleksiyonu her
seferinde biraz daha aktif olur ve oturma pozsiyonunda kolların
pozisyonu daha az önemli hale gelir. Sonunda, hareketin son
evresinde kolların desteği iyice gereksiz hale gelir. Gövde,
oturma tabanına yer çekim kuvvetine karşı odaklanmış aktif
gövde lateral fleksiyonu ve biraz kol desteği ile getirilir. Yan
oturma bir geçiş postürü olarak gözlenebilir.
257
Bu açıdan, çocuğun yan oturmayı bir gövde rotasyonu ve
lateral fleksiyonun bir göstergesi olarak yapıp yapmadığının
kaydedilmesi esastır.
İşaret edildiği gibi seviye 1’de, dört hareket değişkeni
tanımlanabilir. Bu dört değişkenin özelliği, gövdenin kollarla
yukarı doğru itilmesi ve net bir yan oturmanın gözlenmemesidir.
Yan oturmanın bir postür olarak tanımlanması önemlidir. Yan
oturmak, vücut ağırlığının esasen bir baldır üzerinde durduğu
ve gövdenin kontralateral tarafta lateral fleksiyonda olduğu
asimetrik bir oturma postürü gerektirir. Tam bir yan oturma
postüründe ipsilateral bacak kalçada dış rotasyondadır,
kontralateral bacak ise iç rotasyondadır. Ancak sıklıkla,
bacaklar bir çeşit çapraz bacak oturma postüründeyken dış
rotasyon her iki kalçada da gözlenir. Bu postür de yan oturma
olarak sayılır. Yan oturma postürü, şarta bağlı olarak özellikle
dengede, yeterli seviyede postüral kontrol fonksiyonunu
gerektirir; gövde motor aktivitesinin geliştiğinin göstergesidir.
Seviye 1’deki ilk iki hareket paterninde, çocuk gövdesini
destekleyici zeminin dışına çıkarmazken, kalça motor
aktivitesi oldukça simetrikdir. Öte yandan, çocuk gövdesini
kollarıyla yukarı doğru iter ve kalçalarını genişçe abdükte
ederken bacaklarını öne doğru hareket ettirir. Oturma
pozisyonunu kazanır ve net bir yan oturma gözlenmez. Bu
paternde kalçaların geniş abdüksiyonu, her iki uzatılmış dizde
de, biri uzatılmış biri kıvrılmış olarak gözlenir. Sonraki vakada
belirgin olarak yan oturma vardır çünkü kıvrılmış diz tarafındaki
baldır, pelvisin yana doğru yaslanmasından ötürü daha
yüksektedir. Bununla beraber, çocuk gövdesi destekleyici
zeminin üzerinde olacak şekilde kalır ve kalçalardaki
rotasyon esasen simetrikdir. Diğer taraftan, çocuk gövdesini
kollarıyla yukarı iterken dizlerini gövdesinin altına çeker. Oturma
postürünü gövdesini destekleyici alanın dışına çıkarmadan elde
eder, ve net bir yan oturma gözlenmez. Yine bu vakada da,
buna yan oturma denecektir çünkü bacaklar tamamen simetrik
olarak ağırlık yüklenir vaziyette değildir ve pelvis de bir şekilde
yana doğru yaslanmıştır. Üçüncü değişken, yukarı doğru iten
kolların yanlarında gövde lateral fleksiyonu gösterir. Çocuk
gövdesini kollarıyla kaldırır ve dizlerini gövdesinin yanına çeker.
Gövde ilk olarak kollar kullanılarak destekleyici zeminin
üzerinde kaldırılır ve pelvisin yatay olarak yaslanmasına neden
olur. Bunun sonucu olarak, yukarı doğru iten kolların tarafında,
net bir gövde lateral fleksiyonu gözlenir. Dördüncü değişkende,
258
gövde daha fazla stabilizedir ama hareket paterni daha sonra
üçüncü değişkenle eşittir. Aynen ilk iki değişkende olduğu gibi,
değişken üç ve dörtte yan oturma gözlenmez ve dikeyin elde
edilmesi için kollarla yukarı itmek gerekir.
Aşama spesifikasyonu 1’in aksine, seviye 2 yan oturmanın
pasif formunu hareketin bileşeni olarak gösterir. Burada gövde
optimal seviyede aktif değildir ve oturma pozisyonunun elde
edilmesi için aktif olarak lateral fleksiyona gelmez. Çocuğun
oturma pozisyonunu elde etmesini sağlayan kollarla itmedir.
Diğer taraftan, yan oturma eksantrik olarak yer çekiminin bir
sonucu olarak meydana gelir çünkü çocuk, eller-dizler
üzerindeki pozisyondan baldırlarını yerde ayaklarının yanına
yerleştirir ve bacaklarını aşağı indirerek oturma pozisyonunu
kazanır. Diğer taraftan, çocuk gövdesini yan yatma/yarım yan
oturma pozisyonundan yukarı doğru iter ki, bunun sonucu
olarak da pasif gövde lateral fleksiyonu meydana gelir. Son
olarak, seviye 3 aktif gövde motor aktivitesi gerektirir; yan
oturma özellikle yan yatma/yarı yan oturma pozisyonundan aktif
gövde lateral fleksiyonu yoluyla meydana gelir ve el desteğine
duyulan ihtiyaç kısıtlıdır. Motor beceri, çocuğa yüzüstü
pozisyonda çapraz yukarıda ve bir şekilde çocuğun başıyla
kaudal olacak şekilde, görüş alanında ama ulaşamayacağı
mesafede motive edici bir oyuncak gösterilerek elde edilebilir.
Oyuncağın çocuğun bir koluyla uzanmak isteyeceği ilginçlikte
olması gerekir. Çocuk uzandığında, oyuncak biraz yukarıya
çekilmeli ve kaudal olarak gösterilerek dikleşmenin sağlanması
için teşvik edilmelidir. Çocuğun yan oturma pozisyonu aracılığı
ile oturma pozisyonunu elde etmesi için teşvik edileceği açıktır.
Bundan başka, oturma pozisyonuna bağımsız olarak geçen
çocuğun oturmak için kuvvetli bir dürtü gösterdiği de gerçektir.
Bu durumda motor davranışın sağlanması tamamen
gereksizdir. Yüzüstü pozisyondan emekleme pozisyonuna
geçen bazı çocuklar, oturmadan önce biraz emekler. Motor
davranış aşama tanımına dahil edilebildiği sürece bu davranış
oturma pozisyonunun elde edilmesi olarak değerlendirilebilir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun önüne çapraz olarak yerleştirilir; sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay olarak kayıt yapar.
259
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde yüzüstü pozisyona yerleştirilir ve
oturma pozisyonunu kazanması için teşvik edilir.
Ölçek
260
Test talimatları
Amaç
- Çocuğun yüzüstü pozİSyondan oturma pozisyonuna
geçebildiği seviyenin kaydedilmesi.
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
261
Skorlama
Yönetimi
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Oturma pozisyonunu edinir.
c. Gövdesini kollarıyla yukarı doğru iter.
d. Aktif gövde lateral fleksiyonu ve kollardan biraz yardımla.
Postür
e. Yan oturma yoktur.
f. Yan oturma.
262
6.14 Test öğesi 14: Desteksiz yürürken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı, çocuğun desteksiz olarak yürüyebildiği
seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk desteksiz olarak
yürümesi için ikna edilir.
263
Ağırlığını özellikle yanlara transfer ederek “Trendelenburg”
yürüyüşü sergiler. Artan postüral kontrol seviyesiyle,
desteksiz yürürken denge sağlamadaki kabiliyette gelişme
vardır. Açılmış bacaklarla yürüyüşü daralır; ağırlık taşıyan
kalçasını daha iyi stabilize eder ve kalçalarını daha seçici
şekilde fleksiyona getirir. Ağırlık da yanlara değil, daha çok öne
doğru transfer edilir. Dizler statik olarak sabitlenmiş
pozisyondan çok hafif bir fleksiyonla dinamik olarak ağırlık taşır
hale gelir ve ayaklarda artarak kontrol edilen bir gelişme yer alır.
Devam eden gelişimle, yürüme mesafesi artacak ve yürümek
daha fonksiyonel hale gelecektir. Çocuk yürüyüşünün yönünü
oturmadan ya da destek kullanmadan değiştirebilecektir.
Sonunda koşmak, zıplamak, geri yürümek gibi yürüyüşün pek
çok çeşidi meydana gelecektir ama bunlar bu testin
parametrelerinin dışında kalmaktadır.
264
bacağın kalçasının daha seçici şekilde ağırlık taşımasıyla aynı
zamana gelmesidir.
Daha önce de belirtildiği gibi, ağırlık kaldıran diz ekleminin
postüral kontrol seviyesini, ayakta durma evresinde
kaydetmeye karar verdik. Böylelikle, fleksiyon ve ekstansiyon
söz konusu olduğu sürece, eklemin az çok esnetilmiş
pozisyonda statik olarak stabilize edilmesiyle eklemin
fonksiyonel bir pozisyonda dinamik şekilde stabilizasyonu
arasındaki ayırt etme gerçekleştirilir. Bu sonraki stabilizasyonun
seviyesi son olarak eklemdeki hareketin skorlanmasına
imkan verir. Statik ya da dinamik stabilizasyona, esasen yürüme
esnasında gözlendiğinde karar verilebilir. Desteklenmemiş
yürüme, çocuğun yere bırakılması ve motive edici bir oyuncağın
gösterilmesiyle temin edilir. Oyuncak çocuğun ona doğru
hareket etmeyi isteyeceği özellikte olmalı. Ayrıca oyuncağın
pozisyonu öyle bir ayarlanmalı ki çocuk oyuncağa ulaşabilmek
için hareket etmek zorunda kalmalı.
Denetçinin çocuğa ayakta durma pozisyonuna ulaşabilme
imkanını vermesi gerekir; gerekirse, örneğin bir masanın
önünde ya da denetçinin desteğiyle başlangıç noktası olarak
destekli bir ayakta durma sağlanır. Gerekirse, denetçi çocuğa
pasif olarak nasıl yürüyeceğini örneğin pelvis ya da kollarıyla
gösterebilir. Çocuğun sonuç olarak skorlanacak motor davranışı
bağımsız olarak taşıyor olması gerekir.
Dikkat edilmeli
Çocuk elinde bir oyuncakla her yürüyüşünde, denetçinin
yürüme paterninin bundan etkilendiğini farketmesi gerekir.
Böylece yürüme esnasında iki eliyle top taşımak çocuğun
gövde rotasyonunu etkileyecektir.
Seviye 1 ve 2’de, atılan adımların sayısı sonuca götüren bir
anlam taşır. Bir bacağın öne doğru hareketi bir adım olarak
sayılır. Akabinde, kontralateral bacağın ileri hareketi de takip
eden adım olarak sayılır.
Kamera pozisyonu
Çocuğun yürüdüğü yöne göre 90 derecelik açıda olmalıdır.
Çapraz olarak önden, yandan ve çapraz olarak arkadan olacak
şekilde çocuğun yürümesi yatay olarak kaydedilir.
265
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Çocuk yatay bir zeminde ayakta durur pozisyonda bırakılır ve
desteksiz olarak yürümesi için stimüle edilir.
Ölçek
266
Test talimatları
Amaç
Uygulama
Stimülasyon
Kamera pozisyonu
267
Skorlama
Yönetim
a. Test öğesi doğru şekilde yönetildi.
Hareket
b. Desteksiz yürür.
c. gövde rotasyonsuz.
d. Ya gövde rotasyonu ya da dinamik olarak stabil diz.
e. Hem gövde rotasyonu ve hem de dinamik olarak stabil diz.
Postür
f. Statik olarak stabil diz.
Mesafe
g. 3 adım
h. 7 adım
i. İleriye ve geriye
268
Test Öğesi 15: Desteksiz ayağa kalkarken
postüral kontrol
Amaç ve metot
Bu test öğesinin amacı çocuğun desteksiz olarak ayağa
kalkabildiği seviyenin kaydedilmesidir. Bu amaçla, çocuk yatay
bir zeminde, oturma pozisyonundan ayağa kalkması için stimüle
edilir.
269
önüne koyduğu bir ayağın üzerinde destek aldığı bir postürdür.
Yerde duran bir elle ya da bir ya da iki eli adım attığı bacağında
olacak şekilde destek alarak, ayağa kalkmaktaki denge sağlama
işini ilk önce kolaylaştırır. Çocuk yarım dizüstü postür yoluyla
ayağa kalktığında fonksiyonel seviyede bir postüral
kontrol elde edilir ve çocuğun artık kol desteğine ihtiyacı yoktur.
270
olması gerekir. Gerekirse, denetçi gerekli motor davranışı,
örneğin çocuğun elleri ya da omuzlarıyla işaret edebilir. Daha
büyük çocuklarda hareket denetçi tarafından örneklenerek
gösterilebilir ya da sözlü olarak açıklanabilir. Sadece bağımsız
olarak gerçekleştirilen motor davranış değerlendirilecektir.
Çocuk elinde bir oyuncakla ayağa kalktığında bu çocuğun
ayağa kalkma biçimini etkileyecektir. Çocuk ayağa kalkma
pozsiyonunu esasen dik bir gövde pozisyonu ile elde etmelidir.
Dikkat edilmeli
“Yarı diz çökme” konseptini daha fazla tanımlamak da fayda
vardır. Yarı diz çökme, gövdenin esasen dik olarak taşındığı,
çocuğun kendini bir dizinde destekleyip diğer ayağı yerde
önünde ya da vücudunun yanında tuttuğu anda gerçekleşir.
postürdür. Yarı diz çökme postürünün bir diğer karakteristiği de
az çok dik olan gövdedir. Bir ya da her iki el yere ya da
bacaklara konarak destek alınır. Her iki destekleyen el de yere
konduğunda, gövde postürü çabucak daha yatay hale gelir
ve bir emekleme postürü meydana gelir ki bu da bu şekilde
değerlendirilmelidir.
Kamera pozisyonu
Kamera çocuğun arkasına çapraz olarak yerleştirilir; sagital
düzleme 45 derecelik açıda az çok yatay şekilde kaydeder.
271
Aşama klasifikasyonu
Uygulama
Ölçek
272
Test talimatları
Amaç
Uygulama
- Başlangıç postürü: Yerde oturma.
- Çocuğu ayağa kalkması için teşvik edin.
Stimülasyon
- Motive edici oyuncağı çocuğun üzerinde ulaşamayacağı
mesafede, çocuğun ayağa kalkmasıyla oranlı olarak hareket
ettirin.
- Gerekirse, pasif olarak ayağa kalkmayı kısaca tanımlayın ya
da gösterin.
Kamera pozisyonu
- Çocuğun arkasında sagital düzleme 45 derecelik açıda durur.
273
Skorlama
Yönetimi
Hareket
b. Ayağa kalkar.
c. Gövde rotasyonu ve lateral fleksiyon yoktur.
d. Bacaklar simetrik olarak esnetilir.
e. Açıkça belirtilmiş gövde rotasyonu ve/veya gövde lateral
fleksiyonu.
Postür
f. Eller ve ayaklar pozisyonu yada çömelme postürü.
g. Yarı diz çökme postürü.
h. Ellerin desteğiyle.
i. Ellerin desteği olmadan.
0. a.
1. a, b, c, d, f.
2. a, b, d, e, f
3. a, b, g, h.
4. a, b, g, i.
274
Down Sendromlu küçük
çocuklar için fizyoterapi
Tedavi edici bir sistem
Ek 2
275
İçindekiler
1. Giriş 277
2. Motor bozukluklar ve kısıtlamalar 277
3. Fizyoterapi tedavisi 279
4. Ebeveyn katılımı 281
5. Fizyoterapötik tedavi sistemi 283
5.1 Evre 1: Yüzüstü pozisyonda motor davranış 283
5.2 Evre 2: Sırtüstü pozisyonda motor davranış 287
5.3 Evre 3: Dönme sırasında motor davranış 290
5.4 Evre 4: Oturma pozisyonunda motor davranış 293
5.5 Evre 5: Yerde ileri doğru hareket ederken
motor davranış 297
5.6 Evre 6: Oturma pozisyonu etrafındaki postür
değişimleri esnasındaki motor davranış 300
5.7 Evre 7: Ayakta duruken motor davranış 303
5.8 Evre 8: Ayağa kalkma sırasında motor davranış 306
5.9 Evre 9: Yürüme esnasında motor davranış 309
276
1 Giriş
Terapötik sistem “Down Sendromlu küçük çocuklar için
fizyoterapi”, pediatrik fizyoterapiste DS’lu çocukların temel
motor becerilerinin gelişimsel periyodundaki egzersiz terapisi
için bir sistem sağlar. Bu sistem “DS’lu çocukların postüral
kontrol sistemindeki bozukluklar”ın teorik konseptini baz alır
ve motor kısıtlamaların, terapötik amaçların, egzersiz terapisi
imkanlarının ve ebeveyn katılımının taslağını çizer.
Terapötik sistem her şeyi kapsayan bir program değildir.
Bu sisteminin ardındaki fikir pediatrik fizyoterapistin, DS’lu
çocukların spesifik motor davranışlarının meydana gelmesine
yol açan sürece ve böyle bir gelişimsel sürecin bu
problemlere özel egzersiz terapisi ile şekillendirilmesinin
imkanları hakkındaki anlayışa hazır olmasını sağlamaktır.
Bireysel sistemin, bireysel olarak çocuğa adaptasyonu
gereklidir ve bu da pediatrik fizyoterapistin sorumluluğundadır.
Bu egzersiz terapisi, zihinsel kısıtlamaları olan küçük çocukların
tedavisi olduğundan, motor alandaki tedavinin amaçları
fonksiyonellikle alakalıdır. Çocuğun tecrübeleriyle birleşik
anlamlı durumların sağlanması tercih edilir ki bu da gerekli
motor davranışın doğal bir kapsamda stimüle edilmesiyle
sonuçlanır. Ebeveyn katılımı etkilerin genelleştirilmesiyle ilgili en
uygun prosedür olarak görünmektedir. Bu sisteme dayanarak
DS’lu çocukların pediatrik fizyoterapi alması ve temel motor
becerilerinin gelişimi periyodunda eğitilmesi mümkündür.
277
ayağa kalkma ve yürmedeki motor aktivitenin gelişiminde...
DS’lu çocukların çoğunda, hayatlarının ilk 3 ila 4 yılında oluşan
motor davranıştır. DS’lu çocukların motor gelişimi; azalmış
postüral tonus, eklemlerin ko-kontraksiyonlarının yetersiz
stabilizasyonu, postür ve harekette yetersiz propriyoseptif
geribildirim, yetersiz denge tepkileri ve genişlemiş eklem
motilitesi ile etkilenir. Özetlemek gerekirse; postür kontrol
sisteminde bozukluklar vardır (Tablo 1). Fonksiyonel bir bakış
açısıyla, bu bozukluklar özellikle, çocuk postüral ve hareket
paternlerini idare ederken motor gelişimde ortaya çıkar ki bunda
yer çekim kuvveti galip gelir ve çocuk dikey duruma geçer.
278
Örneğin gövde rotasyonu ve lateral fleksiyon gibi hareke-
tin şekilleri ve neticesinde denge sağlama kabiliyeti yetersiz
gelişmiştir.
3 Fizyoterapi tedavisi
Temel motor beceriler aşaması sırasındaki spesifik
fizyoterapi tedavisi, yukarıda adı geçen dokuz fonksiyonel
safhada tartışılacaktır. Her bir safhayla ilgili olarak 7 öğe
gözden geçirilecektir:
279
çocuk bir postür temin edebilme kabiliyetine sahip olacaktır.
Başlangıçta bunu simetrik olarak yapacak ve gerekirse destek
alacak ama artan postüral kontrol ile, asimetrik postürler için
çalışacak ve verilen destek de kademeli olarak azaltılacaktır.
Sonunda, asimetrik başlangıç pozisyonlarında hareket
ayrışması imkanı doğacak, postüral kontrol seviyesini ve
hareket çeşitliliğini geliştirmek için gösterilen çabalar da bu
şekilde stimüle edilecektir. DS’lu çocuğun artan postüral tonusu,
müdahale ile düzeltilmiş postüral ve hareket paternlerinin uzun
vadede elde edilen harekette daha büyük bir temel kazanması
anlamına gelir. Tanım olarak bu, çocuğun aktif katılımını
gerektirir. Burada ilgilenilen konu çok spesifik bir grup çocuğun
fizyoterapi tedavisi olduğundan, bu terapiyi çocukların
tecrübeleriyle ilişkilendirmek çok önemlidir. Çocuklar sunulan
hareket durumlarıyla mücadeleye teşvik edilmelidir. Bunların
içinde bazı şeyler farketmeli ve tecrübe etmeliler. Hareket
durumlarının güvenli olması gerekir. Egzersiz terapisinin iyi
dengelenmiş olması önemlidir ama aynı zamanda çocukların
kendi motor potansiyellerinin sınırlarını keşfedebilecekleri
kadar mücadele gerektiren ve yeni öğeler ekleyebilecekleri
özellikte de olmalıdır. Hareket durumlarının açıkça gösterilmiş
ve anlaşılabilir olması ve günlük hayattan derlenmiş olması
gerekir. Bir hareket talebinin, kursun bir parçası olan bir motor
tepkiyle sonuçlanıyor olması şarttır.
280
4 Ebeveyn katılımı
Bu fizyoterapötik sistemde, ebeveynlerin talimatları ve katılımları
bu tedavinin esaslı elementleri olarak görülür. Motor
aktivitelerin kalitesi ve etkinliği, ancak ebeveynler çocuklarıyla
olan interaksiyonlarına bu düzeltmeleri entegre edebilirlerse
geçerli olur. Fizyoterapinin tedavi amaçları, bu yüzden günlük
hayatın aktivitelerine entegre edilmelidir. Her şeyden önce,
motor gelişim zaman alır ve motor becerilerin iyice öğrenilmesi
de pratik ve tekrarlama gerektirir. Ancak bir pediatrik
fizyoterapist, DS’lu küçük bir çocuğu olan ailede alacağı
pozisyonu iyice gözden geçirmelidir. İçinde engelli bir çocuğun
dünyaya geldiği bir aile, doğal ve belli paternleri içeren
interaksiyonun işe yaramadığını gördüğünden kararsızlık yaşıyor
olabilir. Dışarıdan sunulan bir tedavi programı bir çözüm gibi
görünebilir ama terapistin terapi programı ile ailenin
günlük rutinini saptıyor olması mümkündür. Ancak ailenin de
birincil sorumlulukları vardır ve böyle bir durumda bunları da
sürdürmeleri gerekir. Pediatrik fizyoterapistin görevi, spesifik
motor (yardımcı) amaçlarla ilgili olarak ebevyenlerin bütün
amaçlarını desteklemektir. Ebeveynlerin bu yardımın ne yönde
şekilleneceğini saptamaları gerekir; fizyoterapi ebeveynlerin
amaçlarının bir ürünüdür. Yüksek derecedeki aile katılımının
daha iyi tedavi sonuçlarına götürdüğü muhtemeldir. Terapistin
görevi bunu stimüle etmek ama aynı zamanda ebeveynlerle
birlikte dengeli bir program planlamaktır. Bu amaçla, ebeveynleri
çocuklarının problemleri, müdahalenin prosedürünün şekliyle ve
amaçlarıyla birlikte onların katılımının önemi hakkında
bilgilendirerek, onların görüş açısını genişletmek iyi bir fikirdir.
Bundan başka, becerilerin transferine de gerekli dikkatin
verilmesi gerekir. Bu tedavi kapsamında fizyoterapist tedavi
sırasında arzulanan motor aktivite konusundaki yardımı
gösterecek ve daha sonra ebeveynlere seans sırasında, kendi
gözetiminde pratik yapma imkanı verecektir. Ebeveynlerden
kendi becerilerini göstermeleri istenecek ve fizyoterapist
geribildirimde bulunacaktır. Her seans sırasında verilen
bilginin sınırlı olması gerekir. Ebeveynlere fizyoterapist
tarafından destekleme amaçlı verilen yazılı görevlerde, terapötik
sistemle bağlantılı kırk adet standart görev yer alır. Ebeveynlerin
bir tedavideki destekleri her zaman odaklanmış dikkat
gerektirmesine rağmen, katılım mümkün olduğunca az zorlama
ile olmalı ve aile hayatını olabildiğince az bloke etmelidir.
281
Aileler bunun zorlayıcı olduğunu ne kadar çok düşünürlerse,
terapinin sıklığı da o kadar azalacaktır. Bu anlamda her ailenin
kendi optimal durumu vardır. Uygulanabilir ama aynı zamanda
da fonksiyonel olarak odaklanmış çalışma biçiminin,
ebeveynlerin çocuklarıyla olan günlük interaksiyonlarına
entegre edebilir özellikte olması gerekir. Ebeveynlere günlük
hayatları sırasında, çok fazla zaman almayacak ve bakım
rutinlerini bozmayacak şekilde, odaklanmış motor becerileri
hangi yolla stimüle edecekleri öğretilir.
282
5 Fizyoterapötik tedavi sistemi
5.1 Evre 1: Yüzüstü pozisyonda
motor davranış
Genel motor resim
- Yer çekimine karşı postür ve hareket gelişiminde problemler
vardır.
- Bu da esasen düz bir yüzüstü pozisyona yol açar ve büyük
ölçüde simetrik destek tercih edilir. Bunun da baş, gövde ve
kol-bacakların uygun simetrik ekstansiyonunun gelişimi
üzerinde negatif etkisi olur.
- Simetrik desteğe olan eğilim ve eksik ekstansiyon gelişimi,
yüzüstü pozisyonda ayrışmış hareketin meydana gelmesine
engel olur. Bu başlangıç postüründeki motor davranışın bir
özelliği de statik karakteridir: Çocuk pasif ve hipotoniktir.
283
- Manuel motor kabiliyet ve oyun yetersiz gelişmiştir.
- Gövdeyi ve kalçayı esnetme kabiliyeti yetersiz gelişmiştir.
Toraksı ve pelvisi yerden kaldırmada problemler çıkar.
- Çocuk uzatılmış bir pozisyonda örneğin baş, kollar ve
bacakları kaldırırken; gövdesini stabilize etmekte zorluk yaşar.
- Gövde stabilitesinin olmaması, yüzüstü pozisyonda gövde
rotasyonları ve dengenin yetersiz gelişimine yol açar. Ayrıca
bunun yüzüstü pozisyonda kol motor aktivitelerinin gelişimi
üzerinde yansımaları olur.
284
Tedavinin amaçları
- Başın postüral kontrol seviyesinin etkili bir şekilde gelişimi.
Başın pozisyonunun stabilize edilmesinin mümkün olması
gerekir. Çocuk ancak bundan sonra postüral değişikliklere
uygun reaksiyon verebilir ve etrafında bakabilir.
- Gövde, kalçalar ve kol-bacakların yeterli derecede
esnetilmesinin gelişimi.
- Gövde motor aktivitelerin oluşmasına ve baş ve kol-bacakların
etkin şekilde hareket ettirilmesine olanak sağlayacak kapsamda
gövde stabilitesi gelişimi.
- Omuz kuşağının etkili stabilite seviyesinin gelişmesi ve
böylelikle kollarla uzanmanın, manuel fonksiyonlar yapmanın ve
oyun oynama gelişiminin mümkün olması.
Egzersiz terapisi
Başlangıç postürü: Bir mat ya da denge tahtası üzerinde
yüzüstü pozisyon.
- Başın kaldırılmasının kolaylaştırılması: Başın gövde ile
ilişkisinde stabilite, denge ve motilitesinin egzersizi.
- Dirsekler ve eller üzerinde simetrik desteğin kolaylaştırılması
için hareket transferi, uzanma, kavrama ve oyun oynama.
- Göğüs altında, rulo yapılmış bir havlu ya da sıkıştırılmış bir
yastık, çocuğun baş pozisyonunu stabilize etmesini ve kollarıyla
uzanmasını kolaylaştırır.
- Gövde, kalçalar ve kol-bacaklardaki ekstansiyonun
kolaylaştırılması.
- Gövde stabilitesi ve gövde motor aktivitesinin kolaylaştırılması
- Başın postüral kontrolünün düzeltilmesi için gövde stabilitesi
ve gövde motor aktivitesinin rotasyonu (lateral gövde
fleksiyonu, rotasyon ve denge).
285
- Uzanma, kavrama ve oynamanın temin edilmesi.
- Gövde ekstansiyonunun derecesinin çeşitlendirilmesi. Kalçalar
ve kol-bacaklarda ekstansiyonun kolaylaştırılması.
- Başın postüral kontrol, gövde stabilitesi, lateral fleksiyon,
rotasyon ve denge amacıyla döndürülmesi.
- Gövdenin öne arkaya ve yanlara denge tepkisi.
- Bacaklarda kademeli destek azaltılması.
286
5.2 Evre 2: Sırtüstü pozisyonda motor
davranış
Genel motor resim
- Yer çekim kuvvetine karşı postür ve hareket gelişiminde
problemler vardır.
- Genel olarak düz ve olabildiğince destekli bir sırtüstü pozisyon
vardır. Bunun, başın ve kol-bacakların yerden kaldırılmasının
gelişimi ile fleksiyon motor aktiviteleri ve gövdenin stabilitesinin
gelişimi üzerinde etkileri söz konusudur.
- Desteğe olan dürtü ile fleksiyon gelişimi eksikliği ve
stabilite eksikliği, sırtüstü pozisyonda ayrışmış hareketin ortaya
çıkışını bloke eder. Bu başlangıç postüründeki motor resmin bir
özelliği de statik karakteridir: Çocuk pasif ve hipotoniktir.
287
Motor gelişim üzerindeki neticeleri
- Başın, gövdenin ve kalçaların fleksiyon motor aktivitesinin
yetersiz gelişimi, mide kaslarının fonksiyonun gelişmesini
etkiler. Bunun sonucu olarak da gövdenin diğer postürlerdeki
(örneğin yüzüstü pozisyon, oturma ya da ayakta durmada)
stabilizasyon kabiliyetini etkiler.
- Kolları ve bacakları kaldırma ile kollarla ve bacaklarla
uzanmanın gelişimindeki problemler manual motor aktiviteleri,
el/el ile oynamadaki gelişimi, el/ağız ve el/ayakla oyanamadaki
gelişimi etkiler. Bunun sonucunda da vücut şemasının gelişimi
etkilenir.
- Gövde rotasyonu ve gövde lateral fleksiyonunun yetersiz
gelişimi mevcuttur. Bunun sonucu olarak da kollarla uzanmanın
gelişimi zayıftır. Bu daha dik postürlerde devam eder.
- Bacakların göreceli motor pasifliğinin, daha dik
pozisyonlardaki bacak fonksiyonları üzerinde etkileri vardır.
- Telafi edici hareket stratejilerinin ortaya çıkması, normal ve
daha fonksiyonel hareket paternlerini kısıtlar.
Tedavinin amaçları
- Başı kaldırma kabiliyetinin gelişmesi.
- Gövdedeki uygun fleksiyonun gelişimi.
- Gövde motor aktivitesinin oluşacağı ve baş ve kol-bacakların
etkin şekilde hareket edeceği şekilde gövde stabilitesi gelişimi.
- Kollarla uzanma ve manuel motor aktivite ile oyun oynamanın
mümkün olabileceği şekilde omuzların yeterli stabilite gelişimi.
- Bacakları kaldırmanın ve eller/ayaklar kullanılarak oyun
oynamanın mümkün olabileceği şekilde kalça stabilitesi gelişimi.
Egzersiz Terapisi
Başlangıç postürü: Kucakta sırtüstü pozisyon (terapist çocuğun
başını dizleriyle destekler). Mat üzerinde sırtüstü pozisyon,
denge tahtasında sırtüstü pozisyon vb... Başlangıç postürünü
daha dik olan pozisyonlarla çeşitlendirebilirsiniz.
- Çocuğun el/el ve el/ağız oyunlarını, göz/el koordinasyonunu
ve vücut şemasını geliştirmenin mümkün olacağı şekilde omuz
kuşağının pasif stabilizasyonun sağlanması.
- Kalçaların pasif olarak stabilizasyonunun pelvisin geriye doğru
yaslanması ve bacakların kaldırılması ile kombine edilmesi;
bu sayede ayaklarla oynamanın ve gövde fleksiyonunun
mümkün hale getirilmesi.
288
- Ayakları bir oyuncak yoluyla vurgulayarak ayak tabanının
ve bunun gibi diğer şeylerin stimüle edilmesi; bu yolla vücut
şemasının ve gövde fleksiyonunun geliştirilmesi.
- Baş ve gövde fleksiyonunu kolaylaştırarak omuz desteğinin
sağlanması. Destekli dik bir oturma pozisyonundan daha yatay
bir başlangıç pozisyonunun geliştirilmesi.
- Lateral fleksiyon ve başın rotasyonunun stimüle edilmesi;
bunun sonucu olarak gövde rotasyonunun sağlanması.
- Terapistin oturup çocuğu dizlerinin üzerine yatırması,
dönüşümlü olarak bacaklarını oynatarak çocuğun başının
rotasyonlarını kolaylaştırması ve çocuğun bu şekilde hareket
ettirilmesi.
- Ayakların altına ve ellere aksiyal tapping uygulayarak, kalça ve
omuz stabilizasyonunun kolaylaştırılması.
289
5.3 Evre 3: Dönme sırasında motor davranış
290
gerçekleştirmek tercih edilir. İlk olarak bacakların
kaldırılmasında problem vardır; bacak motor aktiviteleri yerden
ve altta uzanan bacaktan alınan destekle gerçekleştirilir.
- Gövde motor kabiliyeti başlangıçta dönmeyi etkili şekilde
gerçekleştirmek için yetersizdir. Yüzüstü pozisyonda gövde
fleksiyonu, sırtüstü pozisyonda ise gövde ekstansiyonu
yetersizdir. Gövde rotasyonu eksik gelişmiştir.
Terapinin amacı
- Genel amacının; baş, gövde ve kol-bacakların fonksiyonel ve
ayrışmış bir şekilde dönmeye katılacağı seviyede bir postüral
kontrolün gelişimi olduğu söylenebilir.
- Stabilitenin, dönme esnasında baş ve kol-bacakların asimetrik
bir dönme gerçekleştirilebilecek şekilde gelişimi.
- Etkili ve ayrışmış gövde motor aktivitelerinin gelişimi.
- Bacak motor aktivitelerinin vurgulanması ve oluşması.
291
Egzersiz Terapisi
- Ayrışmış bir dönmenin mümkün hale gelmesi. Vurgulanacak
olan yardımcı fonksiyona bağlı olarak, uygulama noktası baş,
kollar, pelvis ya da bacaklar arasında çeşitlendirilmelidir ya da
terapist dönmenin yardımcı fonksiyonlarına karşı olan
dirençle çalışabilir. Çocuğun motor reaksiyonunun önceden
tahmin edilmesi önemlidir.
- Dönme; Bobath topu, denge tahtası ya da denge topu gibi
egzersiz aletleri ile kolaylaştırılabilir.
- Gerekirse, terapist bir ön hazırlık yapabilir. Örneğin dönmeden
önce baş, mide kaslarının çalıştırılması amacıyla kaldırılmış bir
pozisyona getirilebilir.
292
5.4 Evre 4: Oturma pozisyonunda motor
davranış
Genel motor resim
- Oturma pozisyonunun sağlanmasında problemler meydana
gelir.
- Çocuk eğilmiş bir sırtla oturur ve postürünü kollarını,
bacaklarına ya da yere dayayarak destekler.
- Çocuğun bacakları geniş oturma zemini yaratır.
- Başlangıçta, oturma postürünün statik bir yapısı vardır. Çocuk
oyun oynama ya da postür değiştirme kabiliyetine sahip değildir.
293
- Bunun bir sonucu olarak, çocuk oturma alanını genişletmenin
faydasını görecek ve bacakları simetrik olarak serilmiş şekilde,
ya bağdaş kurmayı ya da yanlara doğru açmayı tercih
edecektir. Bacaklar düz uzanır, yerden destek alır ve çocuk
onları kaldırmakta sorun yaşar. Asimetrik bacak pozisyonları
nadiren gözlenir.
- Yukarıdaki durumlar statik oturma postürüne yol açar. Şartlı
olarak, ağırlık transferi ve yan oturma pozisyonunun elde
edilmesi için gövde motor aktivitesinin fonksiyonel seviyesi, çok
uzun bir süre yetersiz kalır.
294
Tedavi amaçları
- Başın postüral kontrolünün fonksiyonel seviyesinin gelişimi
(ekstansiyon, rotasyon, lateral fleksiyon ve denge).
- Gövdenin postüral kontrolünün fonksiyonel seviyesinin gelişimi
(ekstansiyon, rotasyon, lateral fleksiyon ve denge).
- Omuz kuşağının stabilitesinin yeterli seviyede gelişimi ve
bunun sonucunda manuel motor aktivite gelişiminin mümkün
hale gelmesi.
Egzersiz terapisi
- Yüzüstü ve sırtüstü pozisyonlarda baş motor aktivitesinin
stimülasyonu.
- Sabit ya da hareketli bir yüzeyde, gerekirse gövde
desteklenmiş olarak otururken, başın motor aktivitesinin stimüle
edilmesi.
- Yüzüstü ve sırtüstü pozisyonda ve dönmede gövde
motor gelişimi (rotasyon, lateral fleksiyon, ekstansiyon, denge,
doğrulma).
- Sabit bir yüzeyde oturmak (yatay, ters takoz, geniş ve dar
yüzeyler). Denge ve doğrulma tepkileri ile gövde rotasyonunun
kolaylaştırılması (omuzlar, pelvis ya da bacaklar kanalıyla);
gövde lateral fleksiyonu ve ekstansiyonu (pelvis ileri).
- Hareketli bir yüzeyde oturmak, destekli bacaklar (top, rulo
havlu, sandalye, blok, terapist veya ebeveynin bacağı, salıncak
vb). Gövde motor aktivitesinin kolaylaştırılması (rotasyon,
lateral fleksiyon, ekstansiyon, denge, doğrulma).
- Alçak bir masanın arkasında oturarak gövdenin desteklenmesi
ve ekstansiyonunun kolaylaştırılması.
- Uzanarak gövdenin ekstansiyonunun, lateral fleksiyonunun ve
rotasyonunun kolaylaştırılması.
- Omuz kuşağı stabilitesinin, yüzüstü pozisyonda desteklenerek
ve uzanarak stimüle edilmesi.
- Oturma pozisyonunda desteklenmiş gövde ile uzanmak.
- Alçak bir masanın önünde oturarak destekli uzanma ve
kavrama/oynama.
- Oturma pozisyonunda kendini destekleme ve uzanma. Bunun
gövde rotasyonuyla kombine edilmesi.
- Uzanmanın, kavramanın ve oyun oynamanın çeşitli başlangıç
postürlerinde kolaylaştırılması.
295
Ebevyenler için görevler
- Çocuk tarafından edinilen pozisyonun çocuk tarafından sürekli
farkındalığı ve çocuk taşınırken desteklenmesi.
- Puset, sallanan sandalye, araba koltuğu, çocuk bisikleti
koltuğu, çocuk oturağı kullanımı için tavsiye alınması.
- Yerde ya da bir oturaktaki oturma postürünün örneğin
giyinirken, yıkanırken ve beslenirken kullanılması.
- Oyun oynama ve rutin bakım sırasında “egzersiz terapisi”
başlığı altındaki aktivitelerin temin edilmesi.
- Ayrıca yüzüstü, sırtüstü ve dönme pozisyonunda motor
aktivitelere başvurulması.
296
5.5 Evre 5: Yerde ileri doğru hareket ederken
motor davranış
Genel motor resim
- Yer çekimine karşı postür ve hareket gelişiminde problemler
vardır. Çocuk kendini kolları ve bacakları üzerinde
destekleme ve gövdesini etkili şekilde esnetmede zorlanır.
Mümkün olduğunca fazla desteğe ihtiyaç duyar.
- Stabilite eksikliğinin telafi edilmesi için simetrik postür
ve hareket paternleri oluşturulmuştur (fok balığına benzer
hareketler, popo üzerinde kayma, tavşan zıplaması). Çocuk
ağırlığını lateral olarak transfer etmekte problem yaşar ve ileri
doğru hareket eder.
297
- Oturma pozisyonunda ya da popo üzerinde kayarken
ileri doğru hareket etme başlangıçta simetrik olarak
gerçekleşecektir. Çocuk dengesini kaybetmemeye dikkat eder
ama bacaklarını simetrik olarak ileri doğru iter ve çeker; bunu
kollarıyla simetrik şekilde iterek, gövdesini fleksiyona getirip
esneterek destekler.
- Yüzüstü pozisyonda ileri doğru hareket ederken, bacaklar
yeterli şekilde itemeyebilir. Bu durumda, çocuk dirsekleri
üzerinde kendini ileri doğru çeker ve bunu yine başlangıçta
simetrik olarak yapar.
- Bacakların yanlara doğru kaymasının bir sonucu olarak
emekleme postüründe kalçaların yeterli şekilde stabilize
olamaması mümkündür.
- Emekleme postüründe omuzlar göreceli stabilite eksikliği
gösterdiğinde, çocuk vücut ağırlığını bacakları üzerinde geriye
doğru hareket ettirir. O zaman kalçalar, emekleme sırasında
yetersiz olarak uzatılır.
- Vücut ağırlığını transfer etmek ve bir kol ya da bacağa destek
vermek mümkün olmadığında, başka bir seçenek olarak,
kontralateral bacağını kaldırmadan ama yerde sürükleyerek
yine emekleyebilir.
- Simetrik postüral ve hareket paternleri kanalıyla; bunu izleyen
rotasyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon, stabilite ve gövdenin
dengesi yerde ileri doğru ilerleme esnasında yetersiz olarak
gelişir.
298
Çocuklar artan postüral kontrolden geçerler, yürümeyi
öğrendikten sonra da emeklemeye devam ederler.
- Telafi edici hareket paternlerinin ortaya çıkışı, hedefe yönelik
hareketin gelişimini engeller.
Tedavi amaçları
- Omuz ve kalçaların fonksiyonel stabilitesinin gelişimi.
- Yeterli gövde motor aktivitelerin gelişimi.
- Çocuk için hareket imkanlarının gelişmesi. Gezinebilmek için
asimetrik hareket paternlerinin gelişimi (sürünme, emekleme,
asimetrik olarak popo üzerinde kayma).
Egzersiz terapisi
- Yerde ileri doğru ilerlemenin temel şartları, önceki gelişimsel
evrelerde daha ayrıntılı olarak gelişir. Gövde motor aktivitesi ile
omuz kuşağının ve kalçaların stabilitesinin yüzüstü ve sırtüstü
pozisyonda, dönme sırasında ve otururken imkanlı hale
getirilmesi gerekir. Bu gelişimsel evrelerdeki vurgulama,
asimetrik ve ayrışmış postüral ve hareket paternlerinin gelişimi
üzerindedir. Bu; çocuğun gövdesini, omuzlarını ve kalçalarını
stabilize edebildiği seviyenin fonksiyonel motor aktiviteyi
mümkün kıldığı anlamına gelir. Örneğin yüzüstü pozisyonda
dirsekler üzerinde desteklemede vurgu, ağırlığın lateral olarak
transferinde ve kontralateral kolun serbest bırakılmasında
olmalıdır. Akabinde bilateral ekstansiyon, rotasyon, lateral
fleksiyon ve gövdenin stabilizasyonunun egzersiz edilmesi için,
yatay düzlemde uzanmak kolaylaştırılır.
- Omuz kuşağının, gövdenin ve kalçanın eller-dizler
pozisyonunda stabilize kabiliyetinin iyileştirilmesi. Başlangıç
postüründe ayrışma kazanılması kabiliyeti üzerinde çalışılır.
Gerekirse, bu, gövdenin ekstra desteklenmesi ile, örneğin rola
üzerinde yüzüstü pozisyonda çalışılabilir.
- Yerde ileri doğru ilerlemenin kolaylaştırılması. İlk başta
simetrik olsa da, asimetrik ve ayrışmış postüral ve hareket
paternlerinin vurgulanması.
- Eğimli bir yüzeyde yerde ya da yukarı basamaklarda hareket
etmek, asimetrik hareket paternlerinin gelişimini stimüle eder.
299
5.6 Evre 6: Oturma pozisyonu etrafındaki
postür değişimleri esnasındaki motor davranış
300
Bu şekildeki hareketlerde, yan oturma gözlenir ve uygun gövde
motor aktivitesi gerekli değildir.
Tedavi amaçları
- Gövde motor aktivitesinin fonksiyonel seviyede gelişmesi
(denge, rotasyon, lateral gövde fleksiyonu, ekstansiyon).
- Baş, omuz ve kalçaların fonksiyonel seviyedeki stabilitelerinin
ileri gelişimi.
- Oturma postürü etrafındaki hareket çeşitliliğinin yan oturmanın
entegrasyonu ile gelişimi; böylece gövde motor kabiliyetinin
fonksiyonel bir seviyede oluşabilmesi.
Egzersiz terapisi
- Uygun gövde motor kabiliyeti ile baş, omuz ve kalçaların
stabilitesinin temelinin motor gelişimin ilk evrelerinde kurulması
gerekir (Dönme, oturma, yerde ileri doğru hareket ve ayakta
durma esnasında, yüzüstü ve sırtüstü pozisyonlarda motor
aktivite altında tanımlanan fizyoterapi imkanlarına bakınız).
- Çocuk desteksiz olarak oturabildiği zaman, “rotasyonla
oturma postürüne geçme”nin temeli, çocuğu hareket sırasında
göğüs altından destekleyen omuz kuşağı stabilitesine gerek
duyulmaksızın yüzüstü pozisyondan kurulabilir.
301
Terapistin bacakları arasında otururken, çocuğun, terapistin
bacakları üzerinden yan oturma pozisyonu yoluyla yüzüstü
pozisyona geçebilmesi sağlanır. Aynı zamanda kolların desteği,
gövdenin ekstansiyonu ve ayrışma da kolaylaştırılabilir. Yan
oturma ve oturmaya (gövde rotasyonuyla) geri geçiş pelvis
ve bacaklar yoluyla sağlanır. Kollarla itebilme kabiliyeti yeterli
değilse, terapist hafifçe bacaklarını kaldırarak yardım edebilir.
- Gövdeyi desteklemek için, rulo yapılmış havludan ya da bir
toptan faydalanılabilir.
302
5.7 Evre 7: Ayakta dururken
motor davranış
303
negatif etkilerle sonuçlanır. Bu, postüral ve hareket paternlerinin
etkinliğinin etkisindedir.
- Alttaki eklemlerde stabilite eksikliği vardır. Çocuk simetri ve
destek ile telafi eder ve bu yüzden bu stabilize etme kabiliyetini
oluşturamaz. Ayağa kalkmak ve yürümek için esaslı öneme
sahip olan ağırlık transfer etme ve bir bacak üzerinde ayakta
durma becerileri gelişmemiştir.
- Ayakta durma esnasında postürü desteklemek için kollar ve
eller kullanıldığında, ayakta durmadaki manuel motor aktivitenin
gelişimi negatif olarak etkilenir. Bununla birlikte, bu, uzanma
ve kavrama esnasında gövdenin stabilize edilmesi kabiliyetine
başvurulamayacağı anlamına gelir. Bunun da gövde motor
kabiliyetinin gelişimi üzerinde negatif etkisi vardır.
Tedavinin amaçları
- Gövdede, kalçalarda ve dizlerde uygun esnemenin gelişimi.
- Ayakta durma postüründe gövde motor kabiliyetin gelişimi.
- Ayakta durma postüründe lateral olarak ağırlık transferi
kabiliyetinin gelişimi.
Egzersiz terapisi
- Özellikle yüzüstü pozisyonda ve ilgili olarak oturma
postüründeki motor gelişimde; uygun ekstansiyon, gövde ve
kalçaların stabilizasyonu ve etkin gövde motor kabiliyetinin
temeli kurulmuştur.
- Bacaklarda ağırlık taşımanın derecesindeki kademeli artış ve
ihtiyaç duyulan desteğin miktarında azalma.
- Bir top üzerinde yüzüstü uzanma esnasında, ağırlık kademeli
olarak bacaklara yüklenebilir. Başlangıçtaki yatay pozisyon
kademeli olarak dikleştirilirken gövde topla desteklenir;
sonucunda bacaklar daha fazla yük taşır. Bu şekildeki destekli
ayakta durma esnasında, çocuk ağırlığını bir bacağına transfer
etmesi için teşvik edilebilir.
- Bir topa ya da tek bacağa oturma esnasında, ağırlık
bacaklara transfer edilebilir. Ağırlığın miktarı çeşitlendirilebilir
ve nihai amaç ağırlık transfer etmek ve bacaklarda asimetrik
ağırlık taşımak olabilir.
- Bir bloğun önünde oturan çocukla; gövdesinden, kalçasından
ve dizlerinden destek alıyor olsun ya da olmasın,
kademeli olarak destek azaltılarak aktif ayakta durma
üzerinde çalışılabilir. Ayakta durma iki elle desteklenebilir, ama
aynı zamanda bir elle de olabilir.
304
Akabinde, ayakta durma pozisyonunda, gövde rotasyonu ve
manuel fonksiyonların değeri arttırılabilir.
- Hareketli bir zeminde; örneğin terapistin bacaklarında
trampolin, denge tahtası, su yatağı ya da salıncakta ayakta
durmak.
- Zemini daraltarak adımlama postüründe ayakta durmak
(gerekirse ayaklardan biri bir bankta durarak şekilde).
- Ayakta durma pozisyonunda ağırlığı bir bacağa transfer edin,
sonra diğer bacağı kaldırıp hareket ettirin.
- Tek ayak üstünde durmak.
- Ağırlık transferi ve dengeyi kolaylaştırmak için dizüstü
çökme.
305
5.8 Evre 8: Ayağa kalkma sırasında
motor davranış
306
Motor gelişimi için neticeler
- Ağırlık taşıma, ağırlık transferi ve bacakların hareket
ayrışmasındaki yetersiz gelişim, ayakta durma ve yürümedeki
hareket imkanlarının gelişimini etkiler.
- Bu motor evrede de, gövde motor aktivitesinin gelişimi
yetersizdir. Bunun, yürüme sırasındaki gövde motor
aktivitelerine yansımaları olur. Ayrıca postürün ve daha erken
motor evrelerdeki hareketin kalitatif gövde motor aktivitesi
gelişimine de yansımaları vardır. Örneğin oturma ve
ayakta durmaya...
- Telafi edici hareket paternlerinin ortaya çıkması, hedefe
yönelik hareketin gelişimini engeller.
Tedavinin amaçları
- Alttaki eklemlerdeki postüral kontrol gelişiminin, çocuğun
ayakta durma pozisyonunu yarı diz çökme postürü yoluyla
desteksiz olarak kazanmasını sağlayacak şekilde olması.
- Operasyonel gövde motor aktivitesinin gelişiminin, çocuğun
ayakta durma pozisyonunu yarı diz çökme postürü yoluyla
desteksiz olarak kazanmasını sağlayacak şekilde olması.
Egzersiz terapisi
Uygun gövde ve bacak motor aktivitelerinin şartlı gelişimi;
yüzüstü, sırtüstü, oturma, ayakta durma ve dönme, yerde ileri
doğru hareket ve oturma postürü etrafındaki hareketlerde
meydana gelmelidir.
- Burada önemli olan hareket çeşitlerinin ayakta durmada
olduğu gibi çeşitlenmesi, ağırlığın tek bacak üstüne transfer
edilmesi , diğer bacağın kaldırılması, gezinme ve gövde
rotasyonu ile bağlantılı olarak uzanmasıdır.
- İşlevsel stabilite ve dengenin diz çökme ve yarı diz çökme
durumunda gelişmesi.
- Ayakta dururken ve yürürken etkin bacak kuvvetinin gelişmesi.
- Gövdeye ve kollara verilen desteğin değiştirilmesi; bu sayede
bir oturağın veya terapistin bacağının üstündeki oturma
pozisyonundan simetrik olarak ayağa kalkmanın sağlanması.
- Diz çökme ya da yarı diz çökme postüründen ayağa
kalkmanın sağlanması sırasında gövdeye kollar tarafından
verilen destek derecesi değişmektedir.
307
Ebeveynler için görevler
- Ebeveynlerin katılımı ile ilgili imkanlar yüzüstü ve sırtüstü,
dönme, yerde ileri hareket, oturma, oturma pozisyonu etrafında
hareket ve ayakta durma motor akvitilerinde tanımlanmıştır.
Bundan başka, “egzersiz terapisi” başlığı altında belirtilen
noktalar ebeveynler tarafından uygulanabilir.
- Bacak fonksiyonlarının stimule edilmesi önemlidir.
Ebeveynlerin bunu, örneğin tırmanırken ve merdiven inip
çıkarken uygulaması mümkündür.
308
5.9. Evre 9: Yürüme esnasında motor davranış
309
- Günlük durumlar ve oyun oynama sırasındaki yürümedeki
etkinlik azalmıştır.
- Geniş anlamda konuşmak gerekirse yetersiz gövde
motor aktivitesi, denge ve genel stabilite evresindeki
hassasiyet devam eder. Neticeleri, yürümenin diğer formları
olan koşma, merdiven çıkma, zıplama, hoplama ve aynı
zamanda ayağa kalkmanın gelişimini de etkiler. Bundan
başka; hareket formları olan bisiklete binme, paten kayma,
scooter kullanma ve bunun gibi hareketlerin gelişimini de
etkileyecektir.
- Telafi edici hareket paternlerinin ortaya çıkması daha
fonksiyonel hareket gelişimini etkiler.
Tedavinin amacı
- Gövde ve alttaki eklemlerdeki postürel kontrolün yeterli
seviyede gelişimi örneğin yürüme sırasında, fonksiyonel açıdan
ayrışmış olan yürüyüşe imkan vermektedir.
Egzersiz terapisi
- Esnetme, stabilite ve denge gibi uygun motor ve bacak
aktivitelerinin şartlı gelişimi, daha önceki gelişimsel evrelerde
meydana gelmiş olmalıdır. Burada önemli olan, ayakta durma
pozisyonunda hareket ayrışmasının gelişimidir.
310
- Bir denge tahtasında ya da tahteravallide yürümek.
- Bir ya da iki patenle yürümek.
- Zıplayan topla zıplamak.
- Scooter kullanmak.
311
6 Ebeveynler nasıl yardımcı
olabilir?
Evde stimülasyon
Yüzüstü pozisyondayken, göğsünden biraz destek vererek
başını kaldırmasına yardımcı olabilirsiniz. Örneğin, göğsünün
altına destek olarak rulo yapılmış bir havlu ya da bebek
battaniyesi koyabilirsiniz. Bundan sonra çocuğun göz hizasında
ilginç bir şey olmasını (bir oyuncak ya da sizin yüzünüz)
sağlayabilirsiniz. Eğer çocuğunuz başını kaldırmakta çok
zorlanıyorsa, çenesinin altından elinizle destek vererek ona
yardımcı olabilirsiniz. Eğer yerde uzanmak istemiyorsanız,
çocuğu yüzüstü pozisyonda bir masanın üzerine koyabilirsiniz.
Aklınızda bulunsun: Çocuğunuza her zaman olabildiğince az
destek verin. Çocuğunuz bu hareketleri olabildiğince kendi
yapmaya çalışmalıdır.
312
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz başını kaldırabiliyorsa, artık denge gelişimine
daha fazla dikkat verme zamanı gelmiş demektir. Örneğin,
çocuğunuzu karınüstü yatarken etrafa bakması için stimüle
edebilirsiniz. Bunu dikkatini bir oyuncağa odaklamasını
sağlayıp, daha sonra bu oyuncağı hareket ettirerek
yapabilirsiniz. Çocuğunuz o zaman etrafına bakmaya
başlayacak ve bu da sırasıyla denge duygusunu
gerektirecektir. Başın dengesinin stimülasyonu başka şekillerde
de kazanılabilir. Örneğin; çocuğunuzu karınüstü olacak şekilde
bir plaj topuna yerleştirebilir ya da kendiniz yere oturup göğsünü
bacaklarınızla destekleyebilirsiniz. Bu pozisyondayken zemini
hareket ettirebilirsiniz. Bunun sonucunda çocuğunuz başını
kaldırılmış olarak tutmak için elinden geleni yapacaktır.
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz henüz dirseklerinin üzerinde ağırlık
taşıyamıyorsa, göğsünün altına rulo yapılmış bir havlu koyarak
destek verebilirsiniz. Sonra dirseklerini, üst kol az çok gövdeye
göre dik açıda duracak şekilde yere yerleştirin. Eğer karnınızın
üzerinde yerde uzanırsanız, başlangıçta kolların pozisyonunu
destekleyebilirsiniz. Çocuğunuza bakmaktan hoşlanacağı bir
şey gösterebilirsiniz. Örneğin biraz yükseğe küçük
oyuncaklar koyarak, onlara bakabilmek için kendisini
kaldırmasını sağlayabilirsiniz. Amaç olabildiğince az destek
vermek olmalıdır.
6.1.4. Yüzüstü pozisyondayken dirseklerin
üzerinde destekleme
Dirsek desteği kullanırken oyun oynamak ya da bir şeye
tutunmak için çocuğunuzun bir elini kullanabiliyor olması
gerekir. Bu da sadece bir dirseğinin üzerinde dayanıyor
olmasını gerektirir (ters tarafta olan). Bunu yapabilmek için
çocuğunuzun stabilite ve denge geliştirmesi gerekir. İki dirsek
üzerinde simetrik destek alabildiği anda, bir dirsek üzerine
ağırlık transfer etmenin zamanı gelir.
313
Bu çocuğunuzun stabilite ve dengesini geliştirecektir. Bu da
bir kolla uzanıp bir şeyi kavramayı ve oyun oyunmayı mümkün
kılacaktır.
Evde stimülasyon
Bunu çocuğunuzu etrafa bakmaya stimüle edip bir şeye
tutunmasını sağlayarak yapabilirsiniz. Başlangıçta, göğsünün
altından ekstra bir destek vermemek (örneğin rulo yapılmış bir
havluyla) ya da bir dirseği desteklememek (elinizle) için bir
sebep yoktur. Burada esas olan çocuğunuzun bunu
olabildiğince kendi başına yapmayı öğrenmesidir.
Bloklardan kuleler kurmak, oyuncak bir arabayı itmek ya da
örneğin, geometrik şekilli bir yapboz setiyle yüzüstü pozisyonda
oynamak, bu gelişimi stimüle etmenin başka yollarıdır.
Evde stimülasyon
Çocuk kendini diğer dirseği üzerinde destekleyerek diğer
koluyla bir oyuncağa tutunabildiğinde, daha yüksek pozisyonda
ve çeşitli yönlerde oyuncak sunmalısınız. Sırtının artan
derecede ekstansiyona geldiğini göreceksiniz. Bu etkiyi aynı
zamanda yüzüstü pozisyonda bir kule yapmasını isteyerek
ya da bir koltuk ya da kahve masası üzerinden bir oyuncak
almasını teşvik ederek yaratabilirsiniz.
Bilgi
DS’lu çocuklar sıklıkla, kendilerini uzatılmış dirseklerle yüzüstü
pozisyonda ellerinin üzerinde desteklerken zorlanırlar. Bunu
yapabilmek için, omuz ve dirseğin yeterli stabilitesi olmalıdır.
314
Çocuk aynı zamanda sırtını da etkin bir şekilde
uzatabiliyor olmalıdır. Yüzüstü pozisyonda kendini ellerinin
üzerinde destekleyerek çocuğunuz sırt ve kalçalarının
ekstansiyonunu geliştirir. Bu, çocuğunuz oturmayı ve
ayakta durmayı öğrenirken önemli yer tutacaktır. Uzatılmış
kollarının üzerinde kendini destekliyor olması; çocuğunuz
emeklemek ve oturmaya başlamak istediğinde ve ayağa
kalkmayı öğrendiğinde de önemli olacaktır.
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz uzatılmış kollarının üzerinde henüz kendini
tamamen destekleyemiyorsa, ona farklı yollarla yardımcı
olabilirsiniz. Örneğin, yüzüstü pozisyondayken kalın bir rulo ile
kendini desteklemesini sağlayabilirsiniz. Bu desteği ne
kadar çok mide ve kalçalara doğru kaydırırsanız, bu çocuğunuz
için o kadar zorlaşacaktır. Eğer yerde çocuğunuzun önünde
karnınızın üzerinde uzanırsanız ellerinizle dirseklerinin dik
kalmasını sağlayabilirsiniz. Sırtüstü uzandığınızda çocuğunuzu
karnınızın üzerine yerleştirip dirseklerini destekleyebilirsiniz. Her
zaman bakılacak ve ilgi çekecek hoş bir şey olmasını sağlayın.
Kendi yüzünüzü kullanın. Yanına uzanın ve birlikte aynaya bakın.
6.1.7. Yüzüstü pozisyondayken ellerin
üzerinde destekleme
Bilgi
Çocuğunuz yüzüstü pozisyondayken ellerinin üzerinde kendini
destekleyerek, sırt ve kalçalarının ekstansiyonunu geliştirir.
Yüzüstü pozisyonda uzatılmış kolları üzerinde kendini
desteklemesi; çocuğunuz emeklemek istediğinde, oturacağı
zaman ya da ayağa kalkmayı öğrenirken önem kazanacaktır.
Çocuğunuz yüzüstü pozisyonda kendini iki eli üzerinde
destekleyebildiği zaman, ellerle destek postüründe ağırlığını
yanlara transfer etmeyi öğrenmesi önem kazanacaktır.
Eğer çocuğunuz yüzüstü pozisyondayken kendini iki eli
üzerinde destekleyebiliyorsa, kendini elleri üzerinde
desteklerken bir tarafa ağırlık transferi yapmayı öğrenmesi
önemlidir. Eğer kendini tek bir uzatılmış kolunun üzerinde
destekleyebiliyorsa, diğer eliyle bir şeye tutunmak ya da
kolunu hareket ettirmek mümkün olur. Kendini ellerinin
üzerinde desteklemek çocuğunuz için aktif bir postür haline
gelir. Bu şekilde çocuğunuz etrafını görebilir, oyuncağını çeke-
bilir, hatta oyuncağına doğru ilerleyebilir (sürünme, emekleme).
315
Evde stimülasyon
Eğer yerde bacaklarınızı esneterek oturabilirseniz,
çocuğunuzu karnının üzerinde diyagonal olarak kalçalarınıza
yerleştirebilirsiniz. Bu şekilde el desteğinin miktarını
ayarlayabilir; bunu bacaklarınızı biraz yukarı kaldırarak
ya da karnının altından ya da kalçalardan destek vererek
değiştirebilirsiniz. Çocuğunuzu bir plaj topunun üzerine
karınüstü yerleştirdiğinizde, dikkatlice yerde biraz dönmesine
izin verebilirsiniz. Eğer çocuğunuz buna uygunsa, kendini
ellerini yere koyarak destekleyebilir. Topu yanlara doğru
hareket ettirerek desteğin asimetrik olduğundan emin olun.
Bu şekilde çocuğunuza ölçülü miktarda ellerinin üzerinde
destekleme imkanı verirsiniz. Bu sırada, çocuğunuzu
gövdesinden ya da kalçalarından sıkıca tutmalısınız. Başının
uzun süre aşağıya doğru sarkmasına izin vermeyin; postürde
çok fazla değişiklik olduğundan emin olun. Güzel küçük bir
oyuncak çocuğunuzu, ağırlığını yanlara transfer etmesi ve
oyuncağa tutunması için stimüle etmenize yardımcı olacaktır.
316
6.2 Sırtüstü pozisyonda (sırtüstü uzanırken)
aktiviteler
6.2.1 Sırtüstü pozisyonda bacakları kaldırmak
Bilgi
DS’lu çocuklar, sırtüstü pozisyondayken göreceli olarak
bacaklarını kaldırmakta ve ayaklarını ellerine doğru götürmekte
daha fazla zorlanırlar. Kalçalarda ve gövdede bunları
yapabilmeye yetecek stabilite yoktur. Bacaklarını kaldırarak
ayaklarına tutunur ve onlarla oynar. Bu yolla bacaklarını ve
ayaklarını keşfeder. Bu, örneğin ayakta durma gibi, sonraki
gelişim aşamaları için önemlidir. Bacakları kaldırmak aynı
zamanda karın kasları aktivitesinin stimüle olmasını
sağlayacaktır. Bu, gövdenin stabilitesine de fayda sağlayacaktır.
Evde stimülasyon
Eğer evde, ayağınızı bir tabureye koyup rahat bir
sandalyeye oturursanız, çocuğunuzu baldırlarınıza sırtüstü
pozisyonda yatırabilirsiniz. Çocuğunuzun başı dizlerinizin
üzerinde olmalı ve birbirinizi kolayca görebilmelisiniz.
Çocuğunuzu kalçaları az çok sizinkilerin üzerine gelecek
şekilde yerleştirirseniz, hafif kavisli bir sırtı olacaktır ve
böylece pelvisi arkaya yaslanacaktır. Bu da doğal olarak
kalçaların eğilmesine ve bacakların kaldırılmış pozisyona
gelmesine sebep olacaktır. Daha sonra dikkatini bacaklarına ve
ayaklarına çevirmesini sağlamak için, çocuğunuzu ellerini
onlara doğru yönlendirebilir ya da ayaklarını ağzına doğru
getirebilirsiniz. Bu dikkati ayaklarının altını gıdıklayarak ya da
onlara doğru üfleyerek artırabilirsiniz. İşe yarayan başka bir
formül de ayaklarına bir oyuncak bağlamaktır. Örneğin bir
çoraba zil dikip, sonra bu çorabı ayağına giydirebilirsiniz.
317
Bacakları kaldırmak mide kaslarının çalışmasını stimüle eder.
Bu gövdenin eğilmesine ve stabilitesine fayda sağlar.
Evde stimülasyon
Çocuk sırtüstü pozisyonda ayaklarıyla oynarken, sırtının
yuvarlanmış şekilde olması önemlidir (pelvisi arkaya doğru
yaslanmış). Çocuğunuz ayaklarını kaldırmaya hakim
oldukça, gövdesini de o derecede eğebilecektir. Bundan sonra,
çocuğunuz düz bir zeminde (oyun matı ya da yatak) ayaklarını
çekip onlara tutunabildiğinde, bu postürde destek almak
önemini yitirir. Ayaklarının altını gıdıklayarak ya da onlara
doğru üfleyerek dikkatini buraya odaklayabilirsiniz.
Eğer isterseniz ayağına bir çıngırak yerleştirebilirsiniz. En iyisi
çoraba oyuncak iliştirmektir. Örneğin çoraba zil dikip sonra, bu
çorabı ayağına giydirebilirsiniz.
6.2.3.Sırtüstü pozisyondayken ellerle uzanmak
Bilgi
Başlangıçta, DS’lu çocuğa, kollarıyla ileri doğru esneyip bazı
şeylere tutunmak zor gelebilir. Omuz ekleminin stabilitesi henüz
yeterli değildir. Oynama olasılıkları yoluyla ileriye uzanabilmesi
ve buna ek olarak oynamasının gelişmesi, el fonksiyonlarının
gelişimi için önemlidir.
Evde stimülasyon
Rahat bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda üst
bacağınıza yatırabilirsiniz. Bu şekilde çocuğunuzun başı
dizlerinizde uzanıyor olur ve birbirinizi kolaylıkla görebilirsiniz.
Omuzlarından sıkıca tutup ileri doğru hareket ettirdiğinizde,
kolların ekstansiyonunu destekliyor olursunuz. Çocuğunuz,
yüzü size doğru olacak şekilde esnemekten keyif alacaktır,
örneğin saçınıza tutunacaktır. Onun uzanmasına imkan
tanıyacak ölçüde destek vermelisiniz. Ne kadar az destek
verirseniz, ellerinizle omuzlarını desteklemeniz o kadar
önemsiz hale gelecektir. Çocuğunuzun her zaman başında ve
omuzlarında bir miktar destekle rahatça uzandığından emin
olun. Çocuk arabasına konacak bir bebek oyuncağı, bir örtü ya
da oyun parkı bu aşamada çok işe yarayacaktır.
318
6.2.4 Sırtüstü pozisyonda ellerle uzanmak
Bilgi
Başlangıçta, DS’lu çocuk sırtüstü pozisyonda elleriyle yukarı
doğru uzanmayı tercih eder. Yanlara doğru bir şeyi kavramak ya
da soldan sağa hareket ettirilen bir şeyi izlemek için daha fazla
omuz stabilitesi gerekir. Çocuğunuzun oyun oynaması ve daha
sonraki oyun ve el fonksiyonlarının ileri gelişimi için, uzandığı
ya da bir şeyler kavradığı yönleri değiştirmeyi öğrenmesi çok
önemlidir. Yanlara doğru uzanmak gövdenin rotasyonuyla
birlikte mide kaslarını da stimüle edecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzun sırtüstünde başı ve omuzları desteklenmiş olarak
rahat bir şekilde uzandığından emin olun. Bu sizin kucağınızda,
bir koltukta ya da yerde olabilir. Eğer çocuğunuz belli bir
oyuncakla ilgileniyorsa ya da belki de yüzünüze ulaşmak
istiyorsa, kolunun pozisyonunda değişiklikler yaparak
esneyecek şekilde stimüle edebilirsiniz. Örneğin ayaklarının
yönünde uzandığında mide kasları aktive olur; yanlara doğru
uzanmak ise gövde rotasyonu için fayda sağlayacaktır.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz günde birkaç kez sırtüstü pozisyondan
kaldırılacaktır. Ne olursa olsun, başının geriye doğru
sarkmadığından emin olun. Gerektiğinde uygun desteği
sağlayın. Çocuğunuza, uygun kontrolü sağlayıp stabilite ile
hareket edebilmeyi kazanması için yeterli zamanı verin. Rahat
bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda, çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda üst
bacaklarınıza koyabilirsiniz. Çocuğunuz o zaman başı
319
dizlerinizin yönünde olacak şekilde uzanır ve bu şekilde
birbirinizi rahatlıkla görebilirsiniz. Omuzlarını iki elinizle sıkıca
tutarak gövdesini eğebileceği pozisyonda olursunuz. Sonra
çocuğunuzu, başını hafifçe kaldırıp size bakması için stimüle
edebilirsiniz. Başının arkasından işaret ve orta parmağınızla
destek verebilirsiniz. Ayaklarınızı daha yükseğe koyduğunuzda
çocuğunuz daha dik bir pozisyonda oturur hale gelecektir. Bu
başlangıç postüründe bir şekilde başı stabilize etmek daha
kolaydır. Aynı zamanda çocuğunuzu, bu yarı oturma
pozisyonundan tekrar sırtüstü pozisyona hareket ettirebilirsiniz.
Başı kaldırmak ve stabilize etmek başlangıç için zor olabilir.
Çocuğunuzun gerçekten başını oynatacak şekilde reaksiyon
gösterip göstermediğini dikkatlice izleyin. Bu motor reaksiyon
için bekleyin.
Evde stimülasyon
Rahat bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda, çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda
üst bacaklarınıza yatırabilirsiniz. Çocuğunuz, başı dizlerinizin
yönünde olacak şekilde yatar ve böylelikle birbirinizi rahatlıkla
görebilirsiniz. Bir omzunu ileri doğru hareket ettirip diğerini
yerinde tutarak gövdede bir rotasyon başlatırsınız. Bu anda
çocuğunuzu başını rotasyona sokacak şekilde
stimüle etmiş olursunuz. Çocuğunuzun bir bacağını bir şekilde
kaldırarak, bunu çocuğunuz için kolaylaştırabilirsiniz. (Bu ileri
doğru hareket ettirilen omuzla aynı tarafta olmalıdır). Ayrıca
omuzlarını kaldırırsanız, çocuğunuzun başını rotasyona
sokarak kaldırmasını stimüle edebilirsiniz. Eğer ayaklarınızı
kaldırırsanız çocuğunuz daha dik bir pozisyonda oturacaktır. Bu
başlangıç pozisyonunda çocuğunuzun başını stabilize
etmesini hafifçe kolaylaştırabilirsiniz. Çocuğunuzu
örtüsünden ya da oyun parkından alırken, aynı zamanda
hareket halindeyken, başını kaldırmasını ve stabilize etmesini
stimüle edebilirsiniz.
320
Örneğin, onu kaldırırken gövdenin rotasyon hareketini ortaya
çıkarabilirsiniz. Çocuğunuzun gerçekten başını oynatarak
hareket edip etmediğini dikkatle izleyebilirsiniz. Bu motor
reaksiyon için bekleyin.
321
6.3 Dönerken aktiviteler
6.3.1 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona ve
sonra yine yüzüstü pozisyona dönmeyi göreceli olarak zor
bulurlar. Aynı zamanda, dönerken çok az gövde rotasyonu
gösterirler. Diğer bir deyişle, dönerken, omuz ve pelvik kemeri
birbiri ardına değil de aynı anda rotasyona girer.
Gövde rotasyonunun gelişmesi gayet önemlidir. Gövde
rotasyonu, ileri motor becerilerin (örneğin oturma) ve denge
reaksiyonlarının (örneğin oturma ve ayakta durma) gelişimi için
esastır.
Evde stimülasyon
Gövde rotasyonu giyinme ve soyunma esnasında ve bez
değiştirme sırasında temin edilebilir. Çocuğunuzun bezini
değiştirirken, genellikle çocuğunuzun poposunu bez değiştirme
matından, her iki bacağından aynı anda çekerek kaldırırsınız.
Ancak çocuğunuzun bir bacağını kalçadan içeri doğru
fleksiyona getirip, diğer bacağın üzerine doğru hareket
ettirdiğinizde hem çocuğunuzu yanlara doğru rotasyona sokmuş
olursunuz hem de poposunu kaldırmış olursunuz. Böylelikle
altını yıkayıp bu şekilde yeni bir bez bağlayabilirsiniz. Sonra
çocuğunuzu üstteki bacağı düzleştirip rotasyona sokarak,
tekrar sırtı üstü pozisyonda poposu beze gelecek şekilde
yatırabilirsiniz. Tüm bunlarda, çocuğunuzun motor reaksiyonu
için beklemek çok önemlidir. Yan tarafında yatacak şekilde
rotasyona sokup sonra eski haline getirdiğinizde, onun
oynamak için aktif bir rolü olmayacaktır. Hareketi bir bacağı
kalçanın içine doğru fleksiyona getirip başlattığınızda,
çocuğunuzdan motor reaksiyonu beklemeniz gerekir. Eğer aktif
olarak rotasyonu desteklerse, siz gövde rotasyonu gelişimini
stimüle etmiş olursunuz. Örneğin, çocuğunuz başını hareketle
birlikte aktif olarak döndürürse ya da kol ya da omuz kuşağı
aynı anda aktif olarak hareket ederse, rotasyon da
gözlemlenebilir. Çocuğunuzu bez değiştirme matından ya da
örtüsünden sırtüstü pozisyondayken kaldırmadan önce, yan
tarafına döndürüp yatırabilirsiniz. Gövdesini sıkıca iki elinizle
omuzlarının altından tuttuğunuzda, tekrar yan tarafında yatma
pozisyonuna dönme hareketini başlatmış olursunuz. Başını
oynatarak ya da pelvis ve bacaklarının hareketini takip ederek
çocuğunuzun reaksiyon gösterip göstermediğini kontrol edin.
322
6.3.2 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar, yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona ve
sonra tekrar geriye dönmekte zorlanırlar. Ayrıca durum,
dönerken çok az gövde rotasyonu gösterdiklerini ortaya koyar.
Diğer bir deyişle, dönmede omuz ve pelvik kuşağı birbiri ardına
değil de aynı anda rotasyona girer. Gövde rotasyonunun
gelişimi çok önemlidir. Gövde rotasyonu daha ileri motor
becerilerin gelişimi ve örneğin oturma ve ayakta durma gibi
denge reaksiyonları için gereklidir.
Evde stimülasyon
Rahat bir sandalyeye oturup ayaklarınızı küçük bir
tabureye koyduğunuzda, çocuğunuzu sırtüstü pozisyonda üst
bacaklarınıza yatırabilirsiniz. Çocuğunuzun başı dizlerinizin
yönünde olur ve böylelikle birbirinizin yüzünü rahatlıkla
görebilirsiniz. Çocuğunuzun bir bacağını kalçada ve
dizlerde fleksiyona getirip diğer bacağın üzerine doğru hareket
ettirdiğinizde, onu yan tarafına dönmesi için stimüle etmiş
olursunuz. Bunu, çocuğunuzun oynattığınız bacağı tarafında
yer alan kendi bacağınızı hafifçe kaldırarak daha iyi
vurgulayabilirsiniz. O zaman sanki çocuğunuz bir yamaçtan
yuvarlanıyormuş gibi olacaktır. Sonra bunu, kendi bacaklarınızı
aynı seviyede tutarak onun için daha zorlaştırabilirsiniz.
Çocuğunuzun motor reaksiyonunu beklemek çok önemlidir.
Eğer çocuğunuzu sadece yanına doğru yatırıp sonra geriye
getirirseniz, bu şekilde aktif şekilde oynama rolü olmaz.
Eğer hareketi bir kalçayı fleksiyona getirerek başlatırsanız,
çocuğunuzun motor reaksiyonunu bekleyin. Eğer aktif olarak
rotasyonu destekliyorsa, o zaman gövde rotasyonu gelişimini
stimüle edersiniz. Örneğin, eğer çocuğunuz aktif olarak başını
döndürürse ya da omuz ve kol kuşağı hareketle birlikte hareket
ederse rotasyon gözlenebilir. Bu yolla, çocuğunuzun imkanlarını
optimal düzeyde kullanarak dönmeyi stimüle ediyor olursunuz.
Burada amaç çocuğunuzun mümkün olduğunca az yardımla
dönmesini sağlamaktır. Çocuğunuz kendi başına
dönmenin daha kolay olduğunu düşünürse, siz kademeli olarak
yardımınızı azaltmalısınız.
323
6.3.3 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar, yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona, sonra
tekrar geriye dönmekte zorlanırlar. Ayrıca durum, dönerken
çok az gövde rotasyonu gösterdiklerini ortaya koyar. Diğer bir
deyişle, dönmede, omuz ve pelvik kuşağı birbiri ardına değil de
aynı anda rotasyona girer. Gövde rotasyonunun gelişimi çok
önemlidir. Gövde rotasyonu daha ileri motor becerilerin gelişimi
ve örneğin oturma ve ayakta durma gibi denge reaksiyonları için
gereklidir.
Evde stimülasyon
Dönme aynı zamanda çocuğunuz yerde uzanırken de
stimüle edilebilir (halı ya da egzersiz matı). Bacaklarından birini
kalçada ve dizde fleksiyona getirip öbür bacağa doğru hareket
ettirdiğinizde, sırtüstü pozisyondayken yüzüstü pozisyona doğru
dönmesini stimüle edersiniz. Ayrıca bacaklarından birini kalçada
ve dizde fleksiyona getirip sonra bu bacağı geriye diğer bacağın
üzerine doğru hareket ettirdiğinizde, yüzüstü pozisyondan
sırtüstü pozisyona dönmesi için stimüle etmiş olursunuz. Bunu
bir oyuncak uzatarak da kombine edebilirsiniz. Eğer döneceği
yönde yere çekici bir oyuncak koyarsanız, ona ulaşmak
isteyebilir. Dönme hereketi onun oyuncağa doğru koluyla
uzanmasıyla teşvik edilir. Dönme hareketini sadece
bacaklar yoluyla temin etmezsiniz. Dönmeyi aynı zamanda bir
kol ya da pelvis yoluyla da stimüle edebilirsiniz. Çocuğunuz
bundan sonra bacak hareketleriyle reaksiyon gösterme imkanına
sahip olacaktır. Bunu fizyoterapistinizle tartışın.
Çocuğunuzun motor reaksiyonunu beklemek önemlidir.
Eğer çocuğu yuvarlarsanız, burada aktif bir rol oynamaz.
Eğer hareketi başlatırsanız, çocuğunuzdan motor reaksiyon
beklemeniz gerekir. Eğer çocuğunuz aktif şekilde rotasyonu
desteklerse, gövde rotasyonu gelişimini stimüle etmiş olursunuz.
Çocuğunuz başını çevirdiği zaman ya da kol ve omuz kuşağı
aktif olarak vücudun geri kalanıyla birlikte hareket ederse,
rotasyon göszlemlenir. Egzersizleri çeşitlendirerek, çocuğunuzun
potansiyelinden optimal şekilde yararlanarak, dönme hareketini
stimüle edersiniz. Burada hüner, çocuğunuzun olabildiğince az
yardımla dönmesini sağlamaktır. Çocuğunuzun kendi başına
dönebilecek imkanları sağlamaya başladığını fark ettiğinizde,
kademeli olarak yardımı azaltmalısınız.
324
6.3.4 Dönme
Bilgi
DS’lu çocuklar, yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona, sonra
tekrar geriye dönmekte zorlanırlar. Ayrıca durum, dönerken
çok az gövde rotasyonu gösterdiklerini ortaya koyar. Bu da
dönmede, omuz ve pelvik kuşağının birbiri ardına değil de aynı
anda döndüğü anlamına gelir. Gövde rotasyonunun gelişimi çok
önemlidir. Gövde rotasyonu daha ileri motor becerilerin gelişimi
ve örneğin oturma ve ayakta durma gibi denge reaksiyonları
için gereklidir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz dönmeyi daha kolay bulmaya başladığında,
artık onu dönmesi için dokunarak stimüle etmenize gerek
kalmadığını göreceksiniz. Dönmeyi temin etmenin en iyi yolu,
onun dikkatini bir oyuncağa odaklamak ve daha sonra oyuncağı
onun dönmesini istediğiniz yönde görüş hizasına koymak
olacaktır. Gövde rotasyonuyla dönmeyi öğrenmesi çok
önemlidir. Eğer çocuğunuz henüz bunu yapamıyorsa ama
bağımsız olarak dönebiliyorsa, gövde rotasyonunu pelvisini
yada kollarından birini bir süreliğine geriye çekerek stimüle
edebilirsiniz. Bunu çeşitlendirerek dönmenin şeklini etkiliyor
olursunuz. Bunu fizyoterapistinizle tartışın.
325
6.4 Otururken aktiviteler
6.4.1 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği bir
postürdür. Ancak, çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocukların oturma pozisyonununa çok erken yerleştirilmemesi
gereklidir. Yüzüstü pozisyondayken sırtın
ekstansiyonunun, sırtüstü pozisyondayken ise mide kasları
aktivitesinin geliştirilmesi tercih edilir. Çocuğunuzu küçük ve
alçak bir masanın önüne koyabilirsiniz (ya da küçük bir
tabure). Oyuncakları masanın üzerine yerleştirerek, onu
bunlara ulaşmaya teşvik edebilirsiniz. Elleri masanın üzerinde
olacak şekilde oynamaya teşvik ettiğinizde, oturma
pozisyonunu da teşvik etmiş olursunuz. Daha sonra daha
yüksek seviyedeki oyuncakları almasını sağlayarak sırtının
ekstansiyonunu stimüle edersiniz. Örneğin, çocuğunuzun bir
kule yapmasını sağlayabilirsiniz (ya da kuleyi yıkmasını). Ne
kadar yükseğe çıkarsa, sırtını o derecede ekstansiyona getirir.
Aynı zamanda baldırlarının altına küçük bir minder koyarak
oturma postürünü etkileyebilirsiniz. Bunun etkisiyle, pelvis biraz
öne doğru yaslanmış olur ve sonucunda sırtı ekstansiyona girer.
Alçak masa, küçük minder ve yukarı doğru ekstansiyonu ayrı
olarak ama aynı zamanda kombine şekilde de kullanabilirsiniz.
Fizyoterapistinize danışarak hangisinin çocuğunuz için en iyisi
olduğunu öğrenin.
6.4.2 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği bir
326
postürdür. Ancak, çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzun hareketli bir zemine oturtarak denge
kabiliyeti üzerine egzersiz yapabilirsiniz. Örneğin yere oturun
ve çocuğunuzu üst bacaklarınıza yerleştirin. Bacağınızı hafifçe
oynatarak, çocuğunuzun denge edinmekteki potansiyelini
zorlarsınız. Bunun dereceli şekilde yapılması çok önemlidir.
Burada amaç çocuğunuzda denge reaksiyonları elde etmektir.
Bacağınızın üzerinden düşmemelidir. Çocuğunuzu ayrıca bir
plaj topunun üzerine de oturtabilirsiniz. Eğer ayakları yerde
olacak şekilde kendini destekliyorsa, pelvisi bir şekilde öne
doğru yaslanır ve bu şekilde de sırttaki ekstansiyon stimüle
edilir. Topu hafifçe hareket ettirerek denge reaksiyonlarını
stimüle edersiniz. Eğer çocuğunuz bundan korkarsa,
pelvise biraz destek verebilirsiniz. Bu şekilde, gövde denge
reaksiyonlarıyla başa çıkmak için özgürdür. Aynı zamanda
topun havasını biraz boşaltabilirsiniz. Bu şekilde pelvis topun
içine gömülür ve ona daha çok destek verir.
6.4.3 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği
bir postürdür. Ancak çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzu bir plaj topunun üzerine ayakları yere değmeyecek
şekilde oturtun. Pelvisi desteklemeniz gerekecektir. Topu
hareket ettirerek denge reaksiyonları temin edersiniz. Eğer
topun öne dönmesine izin verirseniz, çocuğunuz sırtını
ekstansiyona getirerek reaksiyon gösterecektir. Eğer topun
yana doğru dönmesine izin verirseniz, o zaman da yanlara
doğru denge reaksiyonlarını stimüle edersiniz. Çocuğunuz
kendini denge ile ilgili iyi hissettiğinde, sadece topu tutmak
327
yeterli olacaktır. Oyun o zaman, hareket eden topun üzerinde
oturmaktır. Çocuğunuz hareketli bir zeminde oturduğunda, bir
oyuncak yakalaması için teşvik edin. Çocuğunuzun oyuncağı
kavramayı sağladığında ve yanlara doğru ekstansiyona
geldiğinde, çocuğunuzun denge reaksiyonlarını stimüle etmiş
olursunuz. Oturma postüründe denge, her türlü oyun durumuyla
stimüle edilebilir. Bir sallanan atın üzerinde ya da salıncakta
oturmak denge reaksiyonlarını gerektirir. Çocuğunuzu bir
kaykayın üzerine koyun ve odanın içinde bununla dikkatlice
dolaşmasına izin verin. DS’lu çocuklar genelde bu tip oyun
çeşitlerinden korkarlar. Her zaman gerekli güvenliği sağlayın
ve çocuğunuzun düşmesine engel olun. Yine, çok fazla destek
vermeyin. Çok fazla destek denge reaksiyonlarını faydasız hale
getirir.
6.4.4 Oturma
Bilgi
DS’lu çocuklar otururken ve denge sağlarken sırtlarını
ekstansiyona getirmekte zorlanırlar. Genelde sırtları eğik
şekildedir ve oturma postürünü elleri yerde ya da bacaklarının
üzerinde olacak şekilde desteklerler. Burada dengenin gelişimi
çok önemlidir çünkü oturma esasen oyun oynayabileceği bir
postürdür. Ancak, çocuğunuz postürünü desteklemek için
devamlı olarak ellerine ihtiyaç duyarsa, ince motor becerilerini
ya da oyun oynamayı geliştiremeyecektir.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz desteksiz olarak oturabildiğinde, oturma
postürünü düzenli olarak kullanmak iyi bir fikirdir. Bundan
sonra çocuğunuzu; oturur şekilde kalabilmek için denge
reaksiyonlarını kullanma ihtiyacı duyacak şekilde oturmaya
yönlendirebilirsiniz. Günlük rutin esnasında bunun için çok
çeşitli imkanlar vardır. Örneğin, giyinme ve soyunmayı oturma
postüründeyken yapabilirsiniz. Bir çorap veya ayakkabı
giydirirken denge reaksiyonlarını stimüle etmiş olursunuz. Bu
aynı zamanda diş fırçalama ya da yıkanma esnasında da
mümkündür. Çocuğunuz yıkanırken ve giyinirken oturma
pozisyonundaysa, denge tepkileriyle reaksiyon göstermek
durumunda kalır. Yemek yerken bile oturma pozisyonundan
ihtiyatlı bir şekilde faydalanabilirsiniz. Çocuğunuzun yemek
yerken bir taburede oturmasıyla yüksek bir sandalyede
328
tamamen desteklenmesi arasında çok büyük fark vardır. Bu
bağlamda, oturma pozisyonunda sağladığınız desteğin farkında
olmanız çok önemlidir. Çocuğunuzun bunu olabildiğince kendi
başına yapmasını istersiniz ama bunun emniyetli ve
uygulanabilir olması gerekir. Bunu fizyoterapistinizle tartışın.
Eğer çocuğunuz oyun oynamak için yerde oturuyorsa, pek çok
uygun imkan mevcuttur. Oyuncakları çocuğunuzun ulaşmak için
denge reaksiyonlarını kullanabileceği şekilde koyabilirsiniz. Bu
yüzden, oyuncakları yanına veya arkasına yerleştirebilirsiniz.
Onun denge reaksiyonlarını bir oyuncak araba kullanmasını
ya da bir topun üzerinde dönmesini sağlayarak stimüle
edebilirsiniz.
329
6.5 Yerde ileri doğru hareket ederken
aktiviteler
6.5.1 Yerde ileri doğru ilerlemek
(“sürünme”, “emekleme*”)
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla göreceli olarak yerde ileri
doğru hareket ederken çok zorlanırlar (sürünme,
emekleme, popo üzerinde kayma). Bunun çocuk için zor
olmasının en önemli sebebi çocuğun sırtını ekstansiyona
getirmekle ve kendini elleri ve dizleri üzerinde desteklemekle
zorlanmasıdır. Bacaklarla itmek de aynı zamanda daha yavaş
oluşur. Yerde ileri doğru hareket etmek çocuğun genel gelişimi
için büyük önem taşır. Örneğin bir çocuk emekleyebiliyorsa,
kendiliğinden girişimde bulunup belli oyuncaklara doğru gidebilir
veya odayı keşfedebilir. Bundan sonra daha aktif olur ve daha
yoğun şekilde oynar.
Evde stimülasyon
İster karınüstü veya sırtüstü ister poposunun üzerinde kendi
başına yerini değiştirmeye başlayan çocuk, böyle yapması için
stimüle edilmelidir. Çocuğunuzun ulaşamayacağı mesafeye
çekici bir oyuncak koyun ve varsa çıngırağını sallayarak ya da
sıkarak ses çıkarmasını sağlayıp çocuğunuzu ona doğru
gelmesi için stimule edin. Onun oyuncağa doğru gittiğinden emin
olun, bundan sonra oyuncakla oynayabilir. Genelde örneğin
emeklemek için ön koşul, motor açıdan henüz sağlanmamıştır
ama yine de çocuk gerçekten bir yerlere gitmek
istemektedir. Kolları ve bacakları desteklemeyi göz önünde
bulundurun, sırtını ekstansiyona getirin ve bacakları itin. Bu
şartlar çocuk yüzüstüyken oyun sırasında stimüle edilebilir. Bu
nokta için fizyoterapistinize danışın. Çocuk kendi vücut ağırlığını
emeklemek için yeterli derecede kaldıramıyorsa, yüzüstü olarak
kaykaya yerleştirebilirsiniz. Kolları ve bacaklarıyla yere ya da
ellerinize bastırarak kaykayı hareket ettirebilir.
6.5.2 Yerde ileri doğru ilerlemek
(“sürünme”, “emekleme”)
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla göreceli olarak yerde ileri
doğru hareket ederken çok zorlanırlar (sürünme, emekleme,
* “sürünme” terimi, karnı yerde olacak şekilde kollarıyla çekip bacaklarıyla iterek öne
doğru hareket etme anlamındadır.
“Emekleme” ise karnı yerden kesilmiş olarak elleri ve dizleri yerde olacak şekilde ileri
doğru hareket etmek anlamındadır.
330
popo üzerinde kayma). Bunun çocuk için zor olmasının en
önemli sebebi çocuğun sırtını ekstansiyona getirmekte ve
kendini elleri ve dizleri üzerinde desteklemekte zorlanmasıdır.
Bacaklarla itmek de aynı zamanda daha yavaş oluşur. Yerde
ileri doğru hareket etmek çocuğun genel gelişimi için büyük
önem taşır. Örneğin bir çocuk emekleyebiliyorsa, kendiliğinden
girişimde bulunup belli oyuncaklara doğru gidebilir veya odayı
keşfedebilir. Bundan sonra daha aktif olur ve daha yoğun
şekilde oynar.
Evde stimülasyon
Çocuğunuzun kolları ve bacaklarıyla sırayla itmeyi öğrenmesi
çok önemlidir. Bu aynı şekilde bacakların dönüşümlü olarak
kullanılmasında da geçerlidir. DS’lu çocuklar iki kollarıyla
ya da iki bacaklarıyla birden itmeye meyillidirler. Kolları ve
bacaklarıyla dönüşümlü olarak itmeyi, minderlerin üzerine
tırmanmasını sağlayarak geliştirebilirsiniz. Eğer kendiniz yere
uzanırsanız, kendinizi de bir engel olarak kullanabilirsiniz.
Bu şekilde, uygun zamanda doğru yönde sessizce itmek için
iyi bir pozisyon yakalamış olursunuz. Çocuğunuzun bunu
olabildiğince kendi başına yapmasına izin verin.
Bunun için ayrıca merdivenleri ya da koltuğu da kullanabilirsiniz.
Örneğin, yerden sayıldığında üçüncü basamağa bir oyuncak
koyun. Güvenlik önlemlerini elden bırakmayın.
Evde stimülasyon
Eğer çocuğunuz emeklemek yerine yerde oturur pozisyonda
331
hareket ediyorsa, buna şaşırmamalısınız. DS’lu çocukların
%30’u etrafta bu şekilde dolaşır. Aynı zamanda sağlıklı
çocuklarda da popo üzerinde kayanlar vardır. Çocuğunuzun
gelişimi için bir yerlere kendi başına gidebiliyor olması
önemlidir. Emeklemek için ön koşul motor perspektif açısından
henüz karşılanmamıştır ama çocuk yine de kendi başına
gerçekten bir yerlere gitmek istemektedir. Bu şartlara vücudu
kollar ve bacaklarla desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek
ve bacaklarla itmek de dahildir. Yüzüstü pozisyonda ya da
otururken oyun oynama esnasında stimüle edilebilirler. Bunun
için fizyoterapistinize danışın.
332
6.6 Oturma pozisyonu etrafındaki postürdeki
değişikliklerde aktiviteler
Evde stimülasyon
Oturmaya geçiş için gereken ön koşul, genellikle motor
perspektif açısından henüz kazanılmamıştır ama yine de çocuk
kendi yoluyla halihazırda oturmaya geçebilir. Bu ön koşullara
kolları desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek, stabilize etmek
ve denge de dahildir. Bunlar, yüzüstü ya da sırtüstü
postürlerde ya da dönme ve oturma esnasında oynarken
stimüle edilebilir. Bunun için fizyoterapistinize danışın.
Çocuğunuz desteksiz olarak oturmaya başladığı ve bunda
denge sergilediği anda, oturma pozisyonundan yüzüstüne
geçerkenki harekette yan oturmayı tanıtmaya başlayabilirsiniz.
Bunu yapmak için, yerde oturup bacaklarınızı genişçe açın ve
çocuğunuzu yere bacaklarınızın arasına koyun. Çocuğunuzun
yakınına ama bacağınızın dış tarafına bir oyuncak koyun.
Çocuğunuzun yan oturma pozisyonundan bacağınızın üstün-
den yüzüstüne geçerek oyuncağa ulaşabilme için teşvik edin.
Burada çocuğunuzun hareketlerini pelvis, bacaklar ve gövd-
ede yönlendirmeniz gerekir. Talimatlar için fizyoterapistinize
başvurun. Üst bacağınızın üzerindeki yüzüstü pozisyondayken
çocuğunuzu yan oturma pozisyonundan oturma pozisyonuna
geçmesi için stimüle edebilirsiniz. Gerekirse, çocuğunuzun
gövdesine üst bacağınızı biraz kaldırarak ekstra destek
verebilirsiniz. Yine bunda da çocuğunuzun hareketlerini pelvis,
333
bacaklar ve gövdede yönlendirmelisiniz. Bunun için
fizyoterapistinizden görüş alın. Çocuğunuz yine oturduğunda,
dikkatini, bacağınızın diğer tarafında duran oyuncağa
odaklayabilirsiniz. Bu yolla diğer tarafa oturmayı stimüle
edersiniz. Bu hareketi stimüle etmeyi başarabildiğinizde,
bundan gerçekten dinamik bir oyun çıkarabilirsiniz. Sonucunda
amacınız mümkün olduğunca az destek veriyor olmanızdır.
Evde stimülasyon
Oturmaya geçiş için gereken ön koşul, genellikle motor
perspektif açısından henüz kazanılmamıştır ama yine de çocuk
kendi yoluyla halihazırda oturmaya geçebilir. Bu ön koşullara
kolları desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek, stabilize etmek
ve denge de dahildir. Bunlar, yüzüstü ya da sırtüstü postürlerde
ya da dönme ve oturma esnasında oynarken stimüle edilebilir.
Bunun için fizyoterapistinize danışın. Eğer çocuğunuz artık sizin
üst bacağınızla verdiğiniz gövde desteğine ihtiyaç duymuyorsa
(yüzüstü pozisyondan oturma pozisyonuna geçişe bakın (1)),
aynı zamanda yerde düz bir yüzüstü pozisyondan oturmaya
geçişi de stimüle edebilirsiniz. Çocuğunuzun önünde,
ellerinden uzakta olacak şekilde yanlara ve arkasına doğru
bir oyuncak sallandırın. Bunu yaparken oyuncağı pelvis,
bacaklar ve gövde aracılığıyla yönlendirin. Yan oturmanın
kullanıldığından emin olun. Görüş için fizyoterapistinize
başvurun.
334
Yan oturma aracılığı ile oturma pozisyonundan yüzüstü
pozisyonuna geçmek bir şekilde daha kolaydır. Otururken
çocuğunuza bir oyuncak verin ama yerde ulaşamayacağı
mesafede yanlara ve arkaya doğru hareket ettirin. Eğer
çocuğunuz oyuncağı takip edebiliyorsa, yüzüstü pozisyona
geçecektir. Hareketi pelvis, bacaklar ve gövde aracılığı ile
yönlendirin. Yan oturmanın kullanıldığından emin olun. Bu
hareketin stimülasyonunu kavradığınız anda, çocuğunuzla
gerçekten dinamik bir oyun imkanı yaratabilirsiniz. Sonuçtaki
amacınız çocuğunuza mümkün olduğunca az destek vermek
olmalıdır.
Evde stimülasyon
Oturmaya geçiş için gereken ön koşul, genellikle motor perspe-
ktif açısından henüz kazanılmamıştır ama yine de çocuk kendi
yoluyla halihazırda oturmaya geçebilir. Bu ön koşullara kolları
desteklemek, sırtı ekstansiyona getirmek, stabilize etmek ve
denge de dahildir. Bunlar, yüzüstü ya da sırtüstü postürlerde ya
da dönme ve oturma esnasında oynarken stimüle edilebilir. Bu-
nun için fizyoterapistinize danışın. Eğer çocuğunuz emekleme
pozisyonundaysa, yan oturma kanalıyla oturmaya geçmesini
stimüle edebilirsiniz. Bunu baldırlarını topuklarının yanından
yere doğru iterek pelvis yoluyla kolayca gösterebilirsiniz. Bunu
çocuğunuzun kendi başına yapmasına izin verdiğinizde,
335
genellikle topuklarının üzerine oturduğunu gözlersiniz. Her
halükarda, bu şekilde çocuğunuzu yan oturma pozisyonu
yoluyla oturma pozisyonundan emeklemeye geçmesi için
stimüle etmiş olursunuz. Yine, bunu bir oyun ya da
oyuncakla kombine etmeniz gerekir. Bu hareketleri stimüle
etmeyi kavradığınızda, çocuğunuzla gerçekten dinamik bir oyun
imkanı yaratabilirsiniz. Hedefiniz olabildiğince az destek vermek
olmalıdır.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Çocuğunuz ilk önce, sadece destek ile ayakta durabilecektir. Bu
noktada zıplayan bir top kullanmak iyi bir fikirdir. Çocuğunuzu
yüzüstü pozisyonda topun üzerine yatırın ve arkasında diz
çökün. Topun hafifçe size doğru dönmesine izin verin.
Bundan sonra çocuğunuzun ayaklarını üst bacağınızla ya da
yerle destekleyin. Çocuğunuz biraz geriye doğru döndüğünde
bacaklarına daha fazla ağırlık almak zorunda kalacaktır.
Çocuğunuzu pelvisinden tutarak kalça ve bacakların
fleksiyonunu engellemiş olursunuz. Az destek verirseniz,
çocuğunuz bu hareketi kendi başına yapmak durumunda
kalacaktır. Aynı zamanda çocuğunuzun poposu topa
dayanacak şekilde ayakta durmasını sağlayabilirsiniz.
Bu şekilde bir çeşit yarı oturma pozisyonunda olacak ve
bacaklarında ağırlık taşıması gerekecektir. Burada avantaj
kalçalarının desteklenmesi ve gövdenin göreceli olarak
336
desteksiz kalması olacaktır. Çocuğunuz için iki bacağının
üzerinde ayakta durmak, tek bacağın üzerinde durmaktan daha
kolay olacaktır. Ayakta durmadaki dengenin gelişmesi ve
sonucunda yürümeye geçmek için, bir bacaktan diğerine
yanlara doğru ağırlık taşımayı öğrenmesi gerekir. Şu an için,
ayaklarını yerden kaldırmak gerekmez. Topu hafifçe yanlara
doğru hareket ettirerek, çocuğunuzu ağırlığını yanlara doğru
transfer etmesi için stimüle edersiniz. Eğer çocuğunuzu dik
olarak bir aynanın önüne yerleştirirseniz, birlikte çok güzel
şekilde “ce-ee” oyunu oynayabilirsiniz.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Çocuğunuz ilk önce ancak destek ile ayakta
durabilecektir. Ancak verdiğiniz destek değişiklik gösterebilir.
Örneğin, çocuğunuzu alçak bir sehpanın önüne koyun. Pelvis
ve üst bacaklarını destekleyerek kalça ve dizlerin fleksiyonunu
engellemiş olursunuz. Başlangıçta, çocuğunuz kendini her iki
kolu ve göğsü sehpada olacak şekilde destekler. Sadece
elleri ve kolları sehpada olacak şekilde destek alıp almadığına
bakın. Göğsünü sehpadan çekin. Aslında burada yaptığınız,
vücut ağırlığını tekrar ayaklara doğru hareket ettirmektir.
Sehpanın üzerine bir oyuncak koyabilirsiniz. Çocuğunuz
oyuncağı kavradığı anda, ayakta dururken kendini sadece bir
eliyle destekleyecektir. Çocuğunuz için bir ayak üzerinde
durmaktansa iki ayak üzerinde durmak daha kolay olacaktır.
337
Ayakta durmadaki dengenin gelişmesi ve sonrasında yürümek
amacıyla, tek ayağının üzerinde ağırlık taşımayı öğrenmesi
gerekmektedir. Eğer oyuncağı sehpanın yanına doğru
koyarsanız, çocuğunuzu yana doğru ve tek ayak üzerine ağırlık
transfer etmesi için stimüle etmiş olursunuz.
6.7.3 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık
almakta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda olacak
şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve
dengelerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak
çok fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Ayakta dururken dengenin sağlanması çocuğunuzun iyi bir
gövde motor becerisine sahip olmasını gerektirir. Çocuğunuz
halihazırda bu gövde motor becerilerini, siz onu; yüzüstü,
sırtüstü ve dönme pozisyonlarında, oturma ve dik oturmaya
geçmesi için stimüle ettiğinizde geliştirecektir. Daha fazla bilgi
için fizyoterapistinize danışın. Çocuk küçük bir sehpanın desteği
ile ayakta durabildiğinde, onu masadan uzaklaşması için ikna
etmeye çalışın. Bunu masaya dik açılarda bir oyuncak uzatarak
yapabilirsiniz. Eğer çocuğunuz bu oyuncağı
kavramak isterse, masadan uzaklaşacaktır. Ancak yine de
kendini, masaya tek eliyle tutunarak destekleyecektir. Oyuncağı
daha yüksekte ya da daha aşağıda uzatarak, çocuğunuzu
dengesini sağlaması için stimüle edersiniz. Oyuncak
kavrama aktivitesinden dinamik bir oyun çıkarın ve
çocuğunuzun onu yakalamak için çaba harcadığından emin
olun. Bezini değiştirebileceğiniz süre boyunca, çocuğunuzun
düzgün olarak ayakta durup duramadığına bakın.
338
6.7.4 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık al-
makta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda
olacak şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve denge-
lerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak çok
fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Ayakta dururken dengenin sağlanması çocuğunuzun iyi bir
gövde motor becerisine sahip olmasını gerektirir. Çocuğunuz
halihazırda bu gövde motor becerilerini, siz onu; yüzüstü,
sırtüstü ve dönme pozisyonlarında, oturma ve dik oturmaya
geçmesi için stimüle ettiğinizde geliştirecektir. Daha fazla bilgi
için fizyoterapistinize danışın.
Şimdi çocuğunuz desteksiz olarak ayakta durmaya hazırdır.
Bunu sadece alçak bir masadan destek alacağı şekilde stimüle
etmeye çalışın. Örneğin, iki elle kavramayı gerektirecek bir
oyuncak uzatın ya da çocuğunuzu sırtı masadan destek alacak
şekilde yerleştirin ve oyuncak yardımıyla vücut ağırlığını öne
doğru hareket ettirecek şekilde stimüle edin. Bundan sonra
vücut ağırlığını ayaklarının üstüne getirecek ve gövdesini
masadan ayıracaktır.
Anne ve babanın ikisi de aktivitelere katılıyorsa, ikisinden biri
çocuğa arkadan, pelvisinden destek verebilir. Diğeri de yanlarda
bir top oyunu oynatabilir (her iki elle). Arkadan destek sağlayan
kişi, çocuk oyuna dahil olduğunda desteği azaltabilir ve hatta
tamamen bırakabilir.
Çocuğunuza, bacaklarını kararlı bir şekilde kullanabileceği
oyuncaklar sağlayabilirsiniz. Sallanan bir at ya da ayakla itilince
giden bir oyuncak araba olabilir. Ayakta dururken, Çocuğunuzun
bezinin değiştirilmesine hazır olup olmadığını kontrol ettiniz mi?
339
6.7.5 Ayakta durma
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara oranla, bacaklarına ağırlık
almakta ve bunun sonucunda da ayakta durmanın gelişiminde
problem yaşarlar. Kalçalarını ve dizlerini ekstansiyonda olacak
şekilde stabilize etmekte yeterli değillerdir ve
dengelerini sağlamakta güçlük çekerler. Başlangıçta, ancak
çok fazla destekle ayakta durabilirler. Ayakta durmak yürümeyi
öğrenmenin ön koşuldur. Ayakta dururken dengeyi sağlamanın
kabiliyeti, sonunda yürüme etkinliğini de etkiler.
Evde stimülasyon
Ayakta durabilmek çocuğunuzun sırtını, kalçalarını ve dizlerini
yeterli derecede ekstansiyona getirmesi gerektiği anlamına
gelir. Çocuk bu ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken motor
becerilerini oluştururken öğrenir. Ön koşullar anlamında, sırt ve
kalçaların ekstansiyonu yüzüstü pozisyondayken stimüle
edilebilir. Bu imkanlar hakkında fizyoterapistinize danışın.
Şimdi yapılacak şey desteksiz ayakta dururken çocuğunuzun
dengesini geliştirmektir. Bunun için her türlü oyunu
kullanabilirsiniz. Çocuğunuz dikkatli davranmaya meyledecektir.
Ayakta dururken denge kazanması için teşvik edin. Uzağında
bulunan oyuncaklara ulaşması, bir voleybol topuyla ya da
balonla oynaması ya da balonla birlikte rulo yapılmış bir
gazeteyi kullanması için teşvik edin.
Çocuğunuz bir oyuncağı almak için adım atarken, hiçbir denge
reaksiyonu kullanmadığını fark edersiniz. Ayaklarını tek bir
yerde tutması gerektiğini ona açıklayın. Onu bir mata oturtun,
buna da bir tekne adını verin ve aşağıya inerse ayaklarının
ıslanacağını söyleyin. Bunu daha da zorlaştırmak için,
çocuğunuzu alçak bir taburenin ya da iki geniş bloğun üzerinde
ayakta durdurabilirsiniz. Bu aktiviteyi, hareket oyunları sırasında
bir ayağını tabureye koymasını sağlayarak çeşitlendirebilirsiniz.
İki bacağının üzerinde sağlam şekilde durabildiğinde, bir
bacağının üzerinde durmaya çalışmak çekici gelecektir. Artık
çocuğunuzun ayaktayken giydirilip soyulabileceğini fark
edebiliyor musunuz?
340
6.8. Ayağa kalkmakla ilgili aktiviteler
6.8.1 Ayağa kalkma
DS’lu çocuklar ayağa kalkarken, başlangıçta bacaklarını
ekstansiyona getirip denge sağlamakta zorluk çekerler.
Genellikle kollarını kullanıp, ayağa kalkmak için kendilerini
çekerler. Ayağa kalkmak, iyi oluşmuş bir denge gerektirir.
Kollardan destek almadan doğru şekilde ayağa kalkmayı
öğrenmek bu anlamdaki denge için çok önemli bir eğitimdir.
Yerde oturduğunuz zaman, sandalye ya da duvarın desteği
olmadan ayağa kalkmak esas olarak pratiktir.
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için fizyoterapistinize
danışın. Eğer çocuğunuz az bir destekle, örneğin alçak bir
masadan ayağa kalkıyorsa, kendi başına ayağa kalkmak
istemesi uzun sürmeyecektir. Alçak bir masanın önünde,
topuklarınızın üzerinde oturmaya çalışın. Çocuğunuzu
kucağınıza alın, yüzünü masaya karşı çevirin ve ayakta
duracağı şekilde ayaklarını yere koyun. Masanın üzerine bir
oyuncak yerleştirin. Çocuğunuzun ellerini masanın üzerine
koyun ve dikkatini oyuncağa çekin. Eğer ayağa kalkmak isterse,
gerekli desteği verin. Çocuğunuz ne kadar alçaktan başlarsa,
onun için o kadar zor olur. Yerden başlamasıyla, kucağınızdan
başlaması arasında çok büyük fark vardır. Buna ek olarak
eğer üst bacağınızı kaldırırsanız, çocuğunuzu yukarı doğru
itme efektini elde edersiniz. Bunu yaparken denge sağlamak
çocuğunuza zor geliyorsa, gövdesini desteklemiş olursunuz.
Ayrıca, başlangıç noktası olarak bir tabure de kullanabilirsiniz.
Eğer çocuğunuz bacaklarını ekstansiyona getirmekte zorluk
çekerse, ellerinizle dizlerine ekstra destek verebilirsiniz.
Çocuklar dizlerini çabucak ekstansiyona getirmeye ve sonra
da kendilerini kollarıyla çekmeye meyillidirler. Bunun için onu
yönlendirmeye çalışın. Çocuğunuzun fleksiyondaki dizlerini
tutarken, bir şekilde onu size doğru aktif şekilde itmesi için
stimüle edersiniz; bu şekilde de dizlerini ekstansiyona
getirmesini sağlarsınız.
341
6.8.2 Ayağa kalkma
Bilgi
DS’lu çocuklar ayağa kalkarken, başlangıçta bacaklarını
ekstansiyona getirip denge sağlamakta zorluk çekerler.
Genellikle kollarını kullanıp, ayağa kalkmak için kendilerini
çekerler. Ayağa kalkmak, iyi oluşmuş bir denge gerektirir.
Kollardan destek almadan doğru şekilde ayağa kalkmayı
öğrenmek bu anlamdaki denge için çok önemli bir eğitimdir.
Yerde oturduğunuz zaman, sandalye ya da duvarın desteği
olmadan ayağa kalkmak esas olarak pratiktir.
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için fizyoterapistinize
danışın. Çocuğunuz her iki ayağını birden iterek daha kolay
ayağa kalkacaktır. Bunu kavradığı anda, ayağa kalkmayı daha
asimetrik olarak yapmalısınız. Şöyle yapın: Çocuğunuzu alçak
bir masanın önünde, diz çökme pozisyonuna ya da emekleme
postürüne bırakın; siz de arkasında diz çökerek durun. Ellerinizi
çocuğunuzun pelvisine koyun ve biraz yana doğru itin. Böyle
yaparak, çocuğunuzun vücut ağırlığını tek ayağına yerleştirmiş
olursunuz. Sonra diğer bacağını öne doğru getirip ayağını yere
yerleştirin. Çocuğunuz bu şekilde yarı diz çökme pozisyonunda
olacaktır. Pelvisine doğru biraz iterek, çocuğunuzu ağırlığını
önünde duran bacağına transfer etmesi için stimüle edersiniz.
Eğer çocuğunuz bu bacağını ekstansiyona getirirse, o zaman
yarı diz çökme pozisyonu yoluyla ayağa kalkacaktır. İhtiyacı
olan desteği pelvis yoluyla verin. Fizyoterapistinizden bunu size,
göstermesini isteyin. Her zaman minimum desteği hedefleyin.
342
Ayağa kalkmak, iyi oluşmuş bir denge gerektirir. Kollardan
destek almadan doğru şekilde ayağa kalkmayı öğrenmek
bu anlamdaki denge için çok önemli bir eğitimdir. Yerde
oturduğunuz zaman, sandalye ya da duvarın desteği olmadan
ayağa kalkmak esas olarak pratiktir.
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için
fizyoterapistinize danışın. Çocuğunuz bir masadan destek
alarak, yarı diz çökme yoluyla ayağa kalkıyorsa, masadan
mümkün olduğunca az destek almasını sağlayın. Belki sadece
bir eliyle masadan destek alacak şekilde ayağa kalkmayı
başaracaktır. Örneğin diğer eline bir oyuncak verin ya da
masayı ileri hareket ettirin ve sizin ellerinizden destek alarak
ayakta durup duramadığına bakın. Bir plaj topundan destek
almasını sağlayın. Verilen desteğin miktarını çeşitlendirin.
Sonunda, çocuğunuz desteksiz ayağa kalkabilmelidir.
Desteksiz olarak ayağa kalkmayı öğrenebilmesi için, diz
çökmüşken ya da yarı diz çökme pozisyonundayken denge
oyunları oynayabilirsiniz. Çocuğunuz bu pozisyondayken arada
bir, topu ileri ya da geri atın veya rulo yapılmış bir gazete ile bir
balona vurmasını sağlayın.
343
Evde stimülasyon
Motor açısından bakıldığında, ayağa kalkmak için çocuğunuzun
epey fazla şey yapabiliyor olması gerekir. Ön koşullar
anlamında ayağa kalkmak, iyi bacak motor becerileri ve iyi bir
denge gerektirir. Gerekli olan bacak motor kabiliyeti
emekleme, ayakta durma, yürüme ve oturma sırasında; gerekli
olan gövde motor kabiliyeti ise dik oturuş, ayakta durma ve
yürüme sırasında stimüle edilebilir. Bunun için
fizyoterapistinize danışın. En sonunda, çocuğunuz bağımsız
olarak ayağa kalkmayı öğrenecektir. Bunu yapabilmek için,
kendini elleri yerde olarak destekleyebilir. İki eline de oyuncak
vererek onu yönlendirmeye çalışın. Alternatif olarak, yukarıda
tuttuğunuz bir ipe tutunmasını sağlayın. Bu ip yoluyla verdiğiniz
desteğin miktarını azaltmanız daha kolay olur.
344
6.9 Yürümekle ilgili aktiviteler
6.9.1 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu). A noktasından B noktasına yürümesini
sağlamanız gerekir. Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü
imkana açık olmak anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken
çocuğunuzun iyi bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu,
yaşıtlarıyla her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak
altında çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra
bu temel, spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Yürüyebilmek için, sırtı ve bacakları ekstansiyona getirmek
çok önemlidir. Bununla birlikte, çocuğunuz vücut ağırlığını bir
ayağından diğerine transfer etmeyi başarabilmeli ve dengesini
kontrol edebilmelidir. Bunlar, çocuğunuzun motor gelişiminde
uzun süredir gerçekleştirdiği ön koşullardır. Aynı zamanda bu
koşulları, yüzüstü ya da sırtüstü pozisyonda, dönme ve ayakta
durma sırasında stimüle etmek oldukça kolaydır. Bunu
fizyoterapistinizle konuşun. Bir çocuğun göstereceği ilk
yürüme işareti bir masanın yanında ya da bir oyun parkının
içinde ellerinin, kolların ve göğsünün yardımıyla olacaktır.
Çocuğunuz destekle ayakta durabildiği ve ağırlığını yanlara
doğru bir bacak üzerine transfer edebildiğinde, diğer bacağını
oynatıp oynatamadığına bakmaya çalışın. Masanın üzerine
ulaşamayacağı mesafeye ilginç bir oyuncak koyun ve
gerekirse, bir ayağını hareket ettirmesine yardım edin. İlk
başta küçük adımlarla tatmin olmalısınız. Çocuğunuz bir masa
boyunca yanlara doğru hareket ettiğinde, bunun olabildiğince
az destekle gerçekleşmesine özen göstermelisiniz. Örneğin
kendini; göğsünü masanın kenarına dayayarak
destekleyecektir. Göğsünü masanın kenarından kurtarmanın bir
yolu olup olmadığına ve böyle olabilirse ayaklarına daha fazla
ağırlık koyup koyamadığına bakın.
345
Aynısının kollar ve ellerle desteklemede de olup olmadığına
dikkat edin. Burada amaç, yürürken kendini sadece elleri
masanın üzerinde olacak şekilde desteklemesi olmalıdır. Bu
olduğu anda, çocuğunuz bir eliyle size oyuncak taşıyabilir ve
bundan sonra kendini sadece bir eli masada olacak şekilde
destekleyebilir.
6.9.2 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu). A noktasından B noktasına yürümesini
sağlamanız gerekir. Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü
imkana açık olmak anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken
çocuğunuzun iyi bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu,
yaşıtlarıyla her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak
altında çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra
bu temel, spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Yürüyebilmek için, sırtı ve bacakları ekstansiyona getirmek
çok önemlidir. Bununla birlikte, çocuğunuz vücut ağırlığını bir
ayağından diğerine transfer etmeyi başarabilmeli ve dengesini
kontrol edebilmelidir. Bunlar, çocuğunuzun motor gelişiminde
uzun süredir gerçekleştirdiği ön koşullardır. Aynı zamanda bu
koşulları, yüzüstü ya da sırtüstü pozisyonda, dönme ve ayakta
durma sırasında stimüle etmek oldukça kolaydır. Bunu
fizyoterapistinizle konuşun. Çocuğunuz bir eliyle masadan
destek alıp ayakta durmaya hazır olduğunda, onu bir başka
masaya ya da tabureye geçmesi için stimüle edebilirsiniz.
Mesafeyi güvenli ve başlangıç için kısa tutun. Çocuğunuz
gerçekte, iki masadan birine her an tutunuyor olmalıdır.
Kademeli olarak iki masa arasındaki mesafeyi artırın.
Çocuğunuzun iki kişi iki elinden tutmuş şekilde ve hatta tek
elinden tutmuş şekilde yürümek isteyip istemediğini hiç merak
ettiniz mi? Bu aşamada, bir çekçek size çok yardımcı olabilir.
Bazı çocuklar kendi pusetlerini itmekten de çok zevk alırlar.
Çocuğunuza oyuncaklar vererek bacaklarını amaca yönelik
346
şekilde kullanmasını sağlayabilirsiniz. Bunun için sallanan bir
at ya da “Taş Devri” çizgi filmindeki gibi ayakla itilen bir
oyuncak araba alabilirsiniz.
6.9.3 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu). A noktasından B noktasına yürümesini
sağlamanız gerekir. Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü
imkana açık olmak anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken
çocuğunuzun iyi bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu,
yaşıtlarıyla her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak
altında çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra
bu temel, spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Yürüyebilmek için, sırtı ve bacakları ekstansiyona getirmek
çok önemlidir. Bununla birlikte, çocuğunuz vücut ağırlığını bir
ayağından diğerine transfer etmeyi başarabilmeli ve dengesini
kontrol edebilmelidir. Bunlar, çocuğunuzun motor gelişiminde
uzun süredir gerçekleştirdiği ön koşullardır. Aynı zamanda bu
koşulları, yüzüstü ya da sırtüstü pozisyonda, dönme ve ayakta
durma sırasında stimüle etmek oldukça kolaydır. Bunu
fizyoterapistinizle konuşun.
Çocuğunuz desteksiz olarak küçük mesafede yürüyebildiğinde,
yapılacak şey kat edilecek mesafeyi artırmaktır. Yürüme
oyunları icat edin, örneğin “evime kim geliyor” oyununu oynayın.
Çocuğunuz yürürken geri dönmesini sağlamak için onu geri
çağırın ve yürüyüşünde yön değişikliği olduğundan emin olun.
Örneğin çocuğunuzun yürürken bir oyuncak taşımasına izin ver-
in. Büyük bir oyuncak seçin ki taşımak için iki elini de kullanmak
zorunda kalsın. Masayı kurmanıza yardım etmesini sağlayın.
Ayrıca çocuğunuzun, birçok engelle dolu bir alanda yürümesini
sağlayın. Bir cumartesi günü bir pazar yerinde ya da bir
süpermarkette yürüyüp yürüyemediğini kontrol edin.
Çocuğunuz yürürken elinizi tutmak istiyor mu?
347
6.9.4 Yürümek
Bilgi
DS’lu çocuklar diğer çocuklara göre göreceli olarak daha geç
yürümeye başlarlar ve yürürken dengelerini sağlamakta daha
fazla problem yaşarlar. Bu genellikle belli olur çünkü bacakları
genişçe açılmış olarak, ekstansiyona gelmiş dizlerle yürürler
ve gövdelerinde herhangi bir rotasyon hareketi göstermezler
(gövde rotasyonu).
A noktasından B noktasına yürümesini sağlamanız gerekir.
Yürümek özgürlük sağlar ve her türlü imkana açık olmak
anlamına gelir. Bununla birlikte, yürürken çocuğunuzun iyi
bir dengeye sahip olması önemlidir. Ayrıca bu, yaşıtlarıyla
her türlü oyuna katılabileceği anlamına gelir ve ayak altında
çiğnenmekten korkmasına gerek kalmaz. Daha sonra bu temel,
spor çeşitlerine katılmayı da mümkün kılmasıdır.
Evde stimülasyon
Çocuğunuz bir şekilde daha uzun mesafeleri yürüyebildiğinde,
yanında oyuncaklarını taşıyabildiğinde ve problemsiz şekilde
yönünü değiştirebildiğinde, yürümeyi her türlü durumda
kullanmanın zamanıdır. Örneğin, bir kaldırımda ya da üzerinde
küçük dallar olan bir odunun üzerinde yürümeye konsantre
olun. Burada da başlangıçta elinizi tutmaya ihtiyaç duyacaktır
ama amaç tamamıyla bunu kendisinin yapmasıdır. Birlikte
merdivenleri çıkın. Merdiven çıkmak her zaman inmekten daha
kolaydır. Bunu, tırabzana tutunmak ya da tutunmamak
konusunda dikkatli bir seçim yaparak gerçekleştirin. Her zaman
yukarı çıkarken çocuğunuzun arkasında olun (güvenlik).
Eğer çocuğunuzla futbol oynarsanız, topu tekmelemek için her
seferinde bir ayağını kaldıracaktır ve bu şekilde tek bacağının
üzerinde duracaktır. Çocuğunuzu ayakta durmak, geriye
koşmak ve zıplamak için stimüle edin.
348
Küçük çocuk jimnastiğini hiç düşündünüz mü? Çevrenizde
DS’lu çocuklar için bir spor salonu olabilir. Aksi takdirde,
aradığınız şeyi belki bir jimnastik kuruluşunda da bulabilirsiniz.
Bunu fizyoterapistinizden öğrenin.
349
Down Sendromlu küçük çocukların
motor gelişiminde spesifik
problemler gözlemlenir. Bu çocukların
motor davranışlarındaki limitler
“Postüral Kontrol Sistemindeki
Bozukluklar” adını taşıyan teorik
yapıda tanımlanmış ve yorumlanmıştır.
Bu yapıya bağlı olarak, ölçme aracı
olarak “Down Sendromlu Çocukların
Temel Motor Becerileri Testi ” ve
tedavi sistemi olarak “Down
Sendromlu Küçük Çocuklar için
Fizyoterapi” geliştirilmiştir. Hem ölçüm
aracı hem de tedavi sistemi ile ilgili
detaylar bu kitabın ek bölümünde yer
almaktadır. Çalışma, motor testin
fizyometrik araştırması ve
fizyoterapötik tedavinin etkinliğinin
araştırması konusunda kapsamlı bir
rapor sunar.