aLKDygzXSvSkFeB0VrI9 Samenvatting Voortplanting 5o206-Stuvia-2 PDF

Samenvatting 5O206 Voortplanting
written by
Demiiix
www.stuvia.com
Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Distribution of this document is illegal
Stuvia.com - The Marketplace to Buy and Sell your Study Material
Samenvatting Voortplanting 5O206

HC 0.0 Inleiding Voortplanting
Verloskunde met een brede blik:
 4 bevallingen per seconde  139 miljoen geboorten per jaar op de wereld
 289.000 maternale sterfte per jaar op de wereld
 170.000 geboorten per jaar in Nederland
 20 maternale sterfte per jaar in Nederland
 1100 doodgeboren kinderen per jaar in NL
 600 neonatale sterftes per jaar in NL
Organisatie verloskunde in Nederland:

 1e lijn thuispraktijk: gezonde zwangere, thuis of ziekenhuisbevalling zonder
medische indicatie, betrokken zijn verloskundige, kraamverzorgende en huisarts
 2e lijn perifeer ziekenhuis: zwangere waarbij meer zorg nodig is, geen
mogelijkheid voor thuisbevalling, betrokken zijn klinisch verloskundige, arts-
assistent en gynaecoloog
 3e lijn academisch ziekenhuis: gespecialiseerde zorg voor moeder of
gespecialiseerde opvang voor baby, betrokken zijn klinisch verloskundige, arts-
assistent, perinataloog(gespecialiseerde gynaecoloog in probleembevallingen) en
NICU
HC 1.0 Embryologie & Anatomie

-Let op: gynaecoloog rekent zwangerschapsweken vanaf laatste menstruatie(normaal
40 weken), embryoloog rekent zwangerschapsweken vanaf de bevruchting(normaal 38
weken)
Embryonale periode: eerste 8 weken, alles wordt in basis aangelegd, allereerst een
voorbereiding(1-3) daarna de organeogenese(4-8)
 Week 2: innesteling embryo in baarmoederwand voor contact met baarmoeder
en bloedbaan, ontstaan functionerende placenta, na weken dus al
zwangerschapstest mogelijk
 Week 2,5: embryo vormt een kiemschijf met drie lagen(ectoderm, mesoderm en
endoderm) waaruit de organen gevormd worden, met daarom heen
amnionholte(groeiplek embryo) en dooierzak(vormt oerdarm)
 Week 3,5: vorming paraxiaal mesoderm(somieten), intermediair mesoderm en
zijplaat mesoderm
 Week 4: drielagige kiemschijf gaat zich krommen waardoor het een buissysteem
vormt, verschillen in groei tussen de schijven geven vorm aan het embryo
 Tot 7 weken is de ontwikkeling van een man en vrouw gelijk, beide hebben een
mesonephros met 2 afvoerbuizen die zich aansluiten op het endoderm(sinus
urogenitalis)  na 7 weken verdwijnt 1 afvoerbuis en ontstaat er verschil in
ontwikkeling man en vrouw

Foetale periode: 9-38 weken, voor differentiatie in geslacht, groei en differentiatie

orgaansystemen
Structuren en opbouw kiemschijf:

 Ectoderm: buitenkant, epidermis(huid) en CZS(neurale buis), bevat de
amnionholte met het vruchtwater
 Mesoderm: alles hier tussen
o Paraxiaal mesoderm: somieten van craniaal naar caudaal, hieruit ontstaan
botten, spieren, hart, bloedvaten en onderhuisbindweefsel(dermis)
o Intermediair mesoderm: urogenitaalstelsel(voortplantingsstelsel)
o Zijplaat mesoderm: bekleding buiken borstholte
o Laterale plaat vormt het pariëtale peritoneum en mediale plaat vormt het
visceraal peritoneum(gelegen tegen oerdarm)
 Endoderm: binnenste buis(oerdarm), spijsverteringskanaal, longen, sinus
urogenitalis en cloaca(toekomstige uitgang urogenitaal kanaal)
Ontwikkeling urogenitaalstelsel:
 Pronephros: cervicale nephrotoon, nierfunctie aanleg, nodig voor opbouw
mesonephros en metanephros en verdwijnt daarna weer
 Mesonephros: geslachtsorganen, functioneert als nier tijdens embryonale periode,
verdwijnt uiteindelijk weer
 Metanephros: sacraal aangelegd en stijgt tot thoracaal, afvoer urineproductie
vanaf de 10e week, blijft bestaan als uiteindelijke nieren

-Voortplantingsstelsel wordt aangelegd in de organeogenese maar ook in de foetale

periode uit retroperitoneale intermediair mesoderm
-Geslachtschromosomen bepalen ontwikkeling van de gonaden(geslachtsklieren, testis
en ovaria), terwijl ontwikkeling van inwendige genitalia en uitwendige genitalia
hormoonafhankelijk is
Buis van Wolff: ductus mesonephricus, aanwezig in de man, vormt zaadleider

Buis van Müller: ductus paramesonephricus, aanwezig in vrouw, vormt uterus en tuba
Hormonale geslachtelijke ontwikkeling:

 Bij mannen produceert de testis hormonen:
o Sertoli-cellen: AMH(anti-Müller hormoon), buis van Müller gaat in
regressie
o Leydig cellen: testosteron, zorgt voor verdere differentiatie buis van Wolff
naar mannelijk geslachtsorgaan(epididymis, vas deferens en glandula
seminalis)
 DHT(dihydrotestosteron): actief door testosteron, zorgt voor uitgroei
uitwendige geslachtsorganen(scrotum, penis en prostaat), urogenitale plooien
fuseren met daarin de urethra, tuberculum genitale wordt penis
 Bij vrouwen produceert de ovarium geen AMH, testosteron en DHT waardoor
uitgroei vrouwelijke geslachtsorganen
-Genderidentiteit(variatie in geslachtelijke ontwikkeling) ontstaat door chromosomen,

genen, hormonen en de interne en externe genitaliën
-Vanaf een 20 weken echo is het geslacht van de baby te zien


Disordes of sexdifferentiation: discongruentie tussen genotype, gonade en fenotype

 Variatie in seks chromosoom(Turner 45X, Klinefelter 47 XXY)
 46, XY met te weinig mannelijk hormoon
 46, XX te veel mannelijk hormoon, androgenitaal syndroom(AGS) genoemd,
terugkoppeling werkt niet goed bijv. congenitale bijnierhyperplasie
o Geen AMH: uitgroei vrouwelijke geslachtsorganen
o Wél testosteron(productie in bijnier): waardoor uitwendige mannelijke
geslachtsorganen
Inwendige vrouwelijke genitaliën:

 Ovarium: eierstokken, vrouwelijke gonade/geslachtsklier, opslag, productie en
rijping van eicellen
o Bloedvoorziening middels a. ovarica(via ligamentum suspensorium
overii) en a. uterina
o Middels ligamentum latum(mesovarium) verbonden met uterus,
waardoor het de verplaatsingen van de uterus volgt
 Tuba uterina: eileiders/salpinx, buisvormige structuren gelegen over eierstokken
heen, transportweg voor zaadcellen en eicel van ovarium naar uterus, plaats
waar bevruchting plaatsvindt
o Bloedvoorziening middels a. uterina en a. ovarica
 Uterus: baarmoeder, orgaan voor de voortplanting en innesteling, groei
embryo/foetus, gelegen tussen blaas en rectum,
o Bloedvoorziening middels a. uterina
o Middels ligamentum latum rechts en links aan buikwand bevestigd
o Anteversieflexie: voorwaartse knik van uterus ten opzichte van
vagina(anteversie) en voorwaartse knik van het corpus ten opzichte van
de cervix(anteflexie)
o Cervix: baarmoederhals, eindigt in vagina
 Vagina: fibromusculaire buis die de genitalia interna verbindt met de
buitenwereld, coïtus oftewel toegang verlenen aan het mannelijk
geslachtsorgaan, opvang voor zaadcellen, menstruatiebloed en geboortekanaal
o Bloedvoorziening middels a. vaginalis, a. uterina, a. pudenda interna en a.
rectalis media

Belangrijke ligamenten rondom vrouwelijke genitaliën:

 Ligamentum latum/broad ligament: verbinding uterus met
pelvis/buikwand(ophangband)
o Inhoud: ovaria, uterus, tuba uterina, a. ovarica, a. uterina, ovarian ligament
en lig. teres uteri
o Verdeeld in mesovarium, mesosalpinx, mesometrium
 Ligamentum teres uteri/round ligament: zorgt voor anteflexie uterus, overblijfsel
gubernaculum, door lieskanaal naar labia majora
 Ligamentum suspensorium overii(lig. infundibulopelvicum): eierstokken
verbonden met aorta, strekt dus uit naar boven, bevat ovariële vaatstelsel
 Ligamentum ovarium proprium/ovarian ligament: verbinding van ovarium met
laterale uterus
 Ligamentum sacro-uterina: loopt van uterus naar het staartbotje(sacrum)
Uitwendige vrouwelijke genitaliën(vulva):

 Mons pubis: vetkussen voor symfisis pubica
 Labia minora: binnenste kleine schaamlippen, groeit uit urogenitale plooi,
vormen plooi met opening van vagina
 Labia majora: buitenste grote schaamlippen, groeit uit labioscrotale zwelling,
behaarde huidplooien
 Vestibulum: voorhof, ruimte tussen labia minora met openingen van urethra,
vagina en klieren van Bartholin
 Glandulae vestibularis majora: klieren van Bartholin, bevochtigen vestibulum
 Vrouwelijke zwellichamen: erectiel weefsel, rijk sensibel geïnnerveerd,
bloedvoorziening middels a. pudenda interna
o Bulbus vestibuli: copora bulbospongiosa, aan weerszijden van vestibulum
o Clitoris: groeit uit tuberculum genitale, corpora ischiocavernosa
-Met name n. pudendus, n. genitofemoralis en n. ilioinguinalis zijn betrokken bij

sensoriek van vrouwelijke genitalia externa en zwellichamen
N. pudendus: innerveert alle spieren en grootste deel van de huid in het perineale
gebied, loopt door foramen ischiadicum majus naar buiten en via foramen ischiadicum
minus naar binnen

Inwendige mannelijke genitaliën:

 Testis: mannelijke gonade, geslachtsklier, teelbal/zaadbal, bestaat uit cellen van
Leydig, aanmaak testosteron en zaadcellen/gameten
 Epididymis: bijballen, gelegen achter de zaadbal in het scrotum, lange buis met
lage transportsnelheid, verblijfstijd van spematozoa is lang(max. 3 weken),
verzameling rijpe zaadcellen tot eerstvolgende ejaculatie
 Scrotum: fibromusculaire huidplooi, gelegen hier zijn testis en epididymis, van
belang voor bescherming en temperatuurregulatie van testis(3 graden lager dan
in het lichaam)
 Ductus deferens/vas deferens: zaadleiders, voortzetting epididymis, leiden
zaadcellen vanuit bijbal naar prostaat na toevoegen van vocht
 Ductus ejaculatorius: spuitbuisje, gelegen in prostaat en loopt naar ureter,
spermatransport van vas deferens naar ureter
 Penis: mannelijk copulatieorgaan, opgebouwd uit drie erectiele lichamen;
gepaarde corpora cavernose en het corpus spongiosum
 Glandula vesicuilose: zaadblaasjes, buisvormige klieren gelegen tussen blaas en
rectum tegen prostaat aan, produceert ejaculaat/sperma(70%)
 Prostaat: klierbuisjessysteem, gelegen onder de blaas rondom de urethra,
produceert ejaculaat/sperma(30%)
M. cremaster: voortzetting buikspier die zaadstreng begeleiden en uiteindelijk hechten

aan zaadballen, maakt deel uit van systeem voor temperatuurregeling zaadballen.
Guburnaculum:
 Mannelijk geslacht:
o Zorgt voor extraperitoneale indaling testes in scrotum. Hierbij wordt het
guburnaculum steeds korter
o Bij indaling passeren ze de m. transversus abdominalis. Aponeurosen
lagen van de fascia transversalis, m. obliquus internus en externus worden
alleen meegetrokken.
o Overblijfsel is het gubernaculum testis(heel kort), loopt niet meer door
lieskanaal
 Vrouwelijk geslacht: ligament tussen ovaria en labia major oftewel ligamentum
teres uteri(round ligament) en lig, ovarii proprium zijn overblijfselen, loopt door
lieskanaal van de vrouw

-Door het lieskanaal van de man loopt de zaadstreng(a. v. testicularis en ductus

deferens), n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis en spermatic cord
-Door het lieskanaal van de vrouw loopt het ligamentum teres uteri, n. genitofemoralis
en n. ilioinguinalis
Perineum/perineale gebied: huid tussen de uitwendige geslachtsdelen(vagina,

scrotum) en anus, raakt vaak beschadigd tijdens de baring
Corpus perineale: onderhuids regelmatig fibromusculeus weefsel tussen achterkant
scrotum/vestibulum vagina en anus waar spieren vanuit diafragma urogenitale,
diafragma pelvis en m. sfincter ani externus mechanisch gekoppeld zijn
-Oppervlakkige perineale compartiment is gelegen onder perineale membraan en bevat

zwellichamen en bijbehorende spiertjes. Diepe perineale compartiment komt overeen
met onderdelen van diafragma urogenitale
-Ligamentum sacrotuberale vormt het foramen ischiadicum en het ligamentum
sacrospinale deelt het foramen ischiadicum hierbij in een majus en minus gedeelte
HC 1.2 Seksualiteit
Seksuele responscyclus:
 Opwindingsfase: lichaam bereidt zich voor op en gaat over tot seksuele interactie
o Reageren op seksuele prikkels: omgeving, fantasie, herinnering
o Seksueel verlangen(libido): respons op een bepaalde situatie om seksuele
interactie mogelijk te maken, motivationele aspect
o Seksuele opwinding: emotionele evaluatie van stimuli
 Orgasmefase: seksuele activiteit bereikt een hoogte- en een eindpunt, gevoel van
onvermijdelijkheid(point of no return)
 Herstelfase: lichaam herstelt zich fysiologisch van de geleverde inspanning en
keert terug naar niveau van functioneren
Benodigdheden om seksueel te responderen:

 Gevoelig seksueel respons systeem(bio): gezond lichaam dat reageert op prikkels
o Nodig: zintuigen(zien, horen, ruiken, voelen), huid(inclusief erogene
zones), genitaliën, perifere zenuwstelsel, centraal ruggenmerg,
brein(erotische gedachten en lustgevoel)
o Gevoeligheid brein en genitaliën worden bepaald door oestrogenen en
testosteron
 Seksueel competente stimulus(psycho): stimulatie door iets waar je gevoelig van
wordt(gedachte, sfeer fantasie), is voor ieder verschillend
o Zintuigen ontvangen stimuli, brein genereert en verwerkt stimuli
o Verwerking wordt beïnvloedt door je eigen kijk op seks, je ervaringen, je
associaties, taboes etc.
 Motivatie(relationeel): actiegeneigdheid, zin hebben, incentive motivation model,
relationele factor
o Stimulerend: verliefdheid, lust, zin, verwachting dat het lekker wordt, dat
er beloning volgt(incentive), ter ontspanning
o Remmend: je er niet toe willen zetten, verwachten dat je pijn krijgt,
denken als ik A zeg moet ik ook B zeggen, stress, angst, somberheid

‘Sekslokaties’ in menselijk lichaam: brein, ruggenmerg en perifere zenuwen

 Cerebrale cortex: gedachten en gevoelens, partnerkeuze, wel of geen zin, maar
ook stoorzenders(stress, ruzie)
 Subcorticale structuren: limbisch systeem, amygdala, lust, geilheid
 Parasympaticus(S2-4): voor erectie middels stikstofmonoxide(NO)
 Sympaticus(Th10-L2): ejaculatie
 N. pudendus: sensibele en motorische vezels
-Opwinding bij de vrouw leidt tot zwelling clitoris en bulbus vestibuli(vagina-ingang),

zwelling schaamlippen(vasodilatatie), lubricatie vagina en dieper en wijder worden
vaginaholte(tenting-effect)
-Opwinding bij man leidt tot zwelling glans penis en corpora cavernosa, vasocongestie
en elevatie testis, urethra pars prostatica verwijdt
Functie oestrogenen:
 Lubricatie: soepel en vochtig houden van vaginaslijmvlies in rust
 Brein gevoelig maken voor inwerking van testosteron en androgenen
 Afwezig bij vaginale atrofie in postmenopauze
-Testosteron(androgenen) zorgt voor zin in seks, seksuele gedachten, dromen,

opwindbaarheid en gevoeligheid van brein en genitalia voor seksuele prikkels
Seksuele disfunctie/stoornis: onderdeel van of gehele seksuele responscyclus is

verstoord, ondanks adequate stimulatie,
 Prevalentie: 10-20% bij mannen en 15-35% bij vrouwen,
 Risicofactoren:
o Geslacht en leeftijd: vaker bij vrouwen, en vaker opwindingsstoornissen
bij ouder worden
o Endocriene factoren: seksueel verlangen is gekoppeld aan testosteron
o Depressie: vermindering seksueel verlangen
o Medicatie: bètablokkers(erectie), anxiolytica, antidepressiva
o Algemene gezondheidstoestand: pijn, vermoeidheid en schaamte door
ziekten of handicaps
o Psychosociaal: kennis, angst, negatieve ervaring, stress, seksueel misbruik,
relatieproblemen, machtsconflicten en communicatieproblemen
Problemen in fasen van seksuele respons(VOOS):

 Probleem in seksueel verlangen: beïnvloedt door 4 G’s; gedachten, gevoelens
gedrag en gebeurtenis, men heeft minder zin in seks dan de partner, dit is een
grote groep van zowel vrouwen als mannen
 Opwindingsproblemen:
o Lubricatie-zwelling problemen: problemen met vochtig worden en
zwelling van de schaamlippen, oestrogeendeficiëntie
o Erectiele dysfunctie: erectiestoornis, blijvend of recidiverend onvoldoende
erectie krijgen of behouden om de seksuele responscyclus te kunnen
afronden, meest voorkomend bij mannen
o Subjectieve opwindingsproblemen: geen opwindingservaring
o Persistant Genital Arousal disorder(PGA): voortdurend opwinding
ervaren

 Orgasmeproblemen:
o Pre-orgasmie: uitblijven van een orgasme
o Anorgasmie: onvermogen tot het bereiken van een orgasme
o Ejaculatio praecox: voortijdige zaadlozing, te snel klaarkomen, behandelen
met verdovende crème of antidepressivum
o Ejaculatio retarda/anejaculatie: vertraagd klaarkomen
o Anhedonisch orgasme: geen lust ervaren bij orgasmie
o Retrograde ejaculatie: wél subjectieve sensaties ervaren, maar geen
zaadlozing hebben doordat het zaad de blaas in loopt, ontstaat na
operaties, neuropathie bij DM of gebruik van medicijnen
 Spierspanningsproblemen:
o Vaginisme: blijvende of recidiverende onmogelijkheid voor een vrouw om
een penis, vinger of welk ander object in de vagina toe te laten, ondanks
dat daar de wens toe bestaat, ontstaat door vaginistisch reageren van
bekkenbodem op angst voor pijn, orgasme en opwinding zijn wél gewoon
mogelijk, bekkenbodemspieroefeningen vormen basis van therapie
o Dyspareunie: pijn bij vaginale insertie bij het vrijen, gemeenschap lukt
wel, vaak geassocieerd aan chronische ziekte
Subclassificatie seksuele klachten:

 Primair: vanaf allereerste keer gemeenschap, nog nooit gewoon gelukt
 Secundair: eerst geen klachten, daarna wel
 Gegeneraliseerd: in alle situaties, bij vrijen en masturbatie, vaak organische
oorzaak
 Situatief: aan situatie gebonden, soms wel en soms niet, bij vrijen of bij
masturbatie, vaak psychische oorzaak
 Bij dyspareunie: oppervlakkig(bij vagina-ingang) of diep(bij vagina-top)
Vicieuze cirkels bij dyspareunie:
Perifere sensitisatie: verhoogde gevoeligheid van nociceptoren door vrijkomen van

ontstekingsmediatoren in weefsels na weefselbeschadiging, receptoren reageren op
normale niet pijnlijke prikkels met pijn(allodynie) en op sterkere prikkels met heftige
pijn(hyperalgesie)
Centrale sensitisatie: CZS wordt overactief, abnormale versterking van prikkels
waardoor signalen via non-nociceptieve vezels toch wel pijnlijk zijn

Vulvaire vestibulitissyndroom(VVS): chronische dyspareunie, meest voorkomende

subtype
 Synoniem: lokalized provoked vulvodynia(PLV), vestibulodynie, provoked
vulvodynia
 Treft 3-5% van de vrouwen, met name jonge vrouwen
 Chronische klachten van scherpe, branderige pijn bij penetratie of bij aanraken
van de vagina-ingang(vulvodynie), irritatie, en schraalheid die bestaat langer dan
6 maanden. Veroorzaakt door een overactieve bekkenbodem.
 Diagnostische trias van Friedrich:
o Oppervlakkige dyspareunie
o Vestibulair erytheem: roodheid, rode plekjes en irritatie
o Positieve touchtest: pijn bij aanraken van erythemateuze foci met een
natte wattenstok
Overactieve bekkenbodemspieren:
 Gevolg vrouw: mengvorm van dyspareunie en vaginisme, coïtus is pijnlijk en/of
lukt niet, vagina sluit door reflexmatige aanspanning van bekkenbodemspieren
 Gevolg man: voortijdige zaadlozing, erectiele dysfunctie
 Vaak gezien bij:
o Prikkelbare darmsyndroom(IBS): vragen naar darmklachten, obstipatie
o Fybromyalgie
o Hemorroïden
o Klachten van frequente mictie
o Interstitiële cystitis
o Problemen met tampongebruik
o Chronische buikpijn
-Postmenopauzale dyspareunie komt NIET door VVS, maar door vulvovaginale atrofie
door een tekort aan oestrogenen
Oorzaken seksuele dysfuncties:

 Lichamelijke oorzaken
o Fysiologisch: ouder worden
o Aandoeningen bloedvaten(cardiovasculair), zenuwen/ruggenmerg of
hersenen(ziekte van Parkinson, dementie)
o Hormonale stoornissen: iatrogene menopauze, diabetes mellitus
o Lokale aandoeningen genitaliën: VV-atrofie of aangeboren afwijking
o Trauma(dwarslaesie)
o Gevolgen van ziekte of behandeling: moeheid, incontinentie, stijfheid, pijn
o Medicatie: antihypertensiva, antidepressiva(SSRI), chemotherapie, anti-
epileptica
o Operatie of bestraling in kleine bekken(bijv. bij prostaatcarcinoom)
o Intoxicatie: alcohol, roken, drugs, anabole steroïden
 Psycho-relationele oorzaken(>50%)
o Faalangst, gespannenheid
o Angst voor pijn
o Vermijding van vrijen
o Onzekerheid over jezelf
o Te veel op prestatie gericht zijn

o Relatieproblemen: partner niet willen teleurstellen, ruzie
Behandeling seksuele dysfuncties:

 Bespreekbaar maken van seksualiteit bij mensen met een chronische ziekte zoals
kanker, en na operatie, chemotherapie of bestraling
 Uitleg geven over gevolgen ziekte of medische behandeling voor seksualiteit
 Kortdurende begeleiding: probleem verheldering, advies geven(glijmiddel,
vibrator), medicatie voorschrijven
 Seksuologische behandeling: meersporenbeleid(bio-psycho-relationeel),
monotherapie werkt vaak niet
 PLISSIT model: vier verschillende levels van interventie, namelijk permission(P),
limited information(LI), specific suggestions(SS), intensive therapy(IT)
HC 2.1 Anticonceptie
Anticonceptie: maatregelen ter voorkoming van ongewenste/ongeplande
zwangerschap, met als doel bevruchting of innesteling te voorkomen
Pearl-index: zwangerschapscijfer,
uitdrukken van betrouwbaarheid
anticonceptiemethode, percentage
vrouwen wat het 1e jaar zwanger is
geworden tijdens een bepaalde vorm van anticonceptie
-Enorm veel anticonceptiva beschikbaar doordat geen van de middelen volledig voldoet
aan de eisen die aan het ideale anticonceptivum gesteld kunnen
worden(betrouwbaarheid 100%, geen negatieve effecten, geen neven- en bijwerkingen,
geen onregelmatig of toegenomen bloedverlies, eenvoudig te gebruiken, volledig
vergoed)
Periodieke onthouding(P.O.): vermijden van coïtus tijdens ovulatieperiode,

onthouding vanaf 7 dagen voor ovulatie(14e cyclusdag) tot 1 à 2 dagen na de ovulatie
Coïtus interruptus(CI): voor het zingen de kerk uit gaan, onbetrouwbaar, vaak gebruikt
bij seksueel onervarene, voor de ejaculatiereflex is er al enige emissie van semen
Barrièremiddelen: voorkomen dat spermatozoa de eicel kunnen bereiken

 Condoom: meest gebruikt
o Voordeel: bescherming tegen zwangerschap en SOA’s, zeer betrouwbaar,
geen interferentie lichaam
o Nadeel: gebruik in prakrijk gaat vaak mis onder onervarene jongeren
 Vrouwencondoom: erg duur en kan niet hergebruikt worden
 Pessarium occlusivum: buigzame ring van latexrubber tegen baarmoeder,
o Werking: spermatozoa moeten lange weg langs rand pessarium afleggen
in een zuur vaginaal milieu
o Voordeel: altijd met zaaddodende pasta
o Nadeel: niet betrouwbaar, moet aangemeten worden, niet iedereen is
handig genoeg in gebruik(zelf in cervixmond aanbrengen) 
tegenwoordig nauwelijks gebruikt

Hormonale methoden: productie eicellen of zaadcellen voorkomen

 Combinatiemethoden: bevat oestrogeen en progesteron, cyclus blijft vaak in stand
o Combinatiepil: zie hieronder
o Anticonceptiering(Nuvaring): vaginale ring
o Anticonceptiepleister(Evra): transdermale pleister
 Progestativa: geïndiceerd bij vrouwen met contra-indicaties voor of bijwerkingen
door oestrogeengebruik, nadeel is onregelmatig bloedverlies, spotting en
amenorroe
o Prikpil: langwerkende injecteerbare progestativa, 1x in de 3 maanden,
cyclus herstel kan meer dan 1 jaar duren
o Minipil(Cerazette): oraal, na staken vlot herstel van ovulatoire cyclus
o Implanon: subcutaan ingebrachte capsule, onderhuis staafje dat 3 jaar
werkzaam is en dagelijks hormonen afgeeft, na verwijdering herstelt
cyclus onmiddellijk
Combinatie anticonceptiepil:
 Methode: gedurende 21 dagen wordt dagelijks een pil ingenomen, hierna volgt
pilvrij interval van 7 dagen waarin een onttrekkingsbloeding optreedt
 Werking: negatieve feedback hypothalame-hypofysaire systeem waardoor afgifte
GnRH geremd wordt, follikelgroei en ovulatie worden geremd, cervixslijm
minder toegankelijk, atrofie endometrium
 Samenstelling pillen:
o Monofasische pil/eenfase pil: elke tablet van de stip heeft dezelfde
samenstelling
o Meerfasenpil: bevat drie verschillend samengestelde pillen, met verschil
in hoeveelheid oestrogeen en progestageen
 Oestrogeen bestanddelen:
o Werking: regulerende opbouw van het endometrium, door onttrekking in
de stopweek wordt een geplande bloeding geïnduceerd
o Bijwerkingen: hoofdpijn, bloedingen 2e cyclushelft, gewichtstoename,
mammagroei, toegenomen afscheiding rond ovulatie
 Progesteron bestanddelen:
o Verschillende generatiepillen zijn gebaseerd op de aard van het
progestageen, met ieder een eigen kans op trombose  tromboseneiging
maakt dat men voorkeur heeft voor tweede generatie(Microgynon)
o Bijwerkingen: prikkelbaarheid, stemmingsproblemen, acné, verminderde
eetlust, hoofdpijn, spotting, amenorroe, bloedingen 1e cyclushelft,
vochtretentie
 De combinatiepil lijkt te werken tegen acne, bijvoorbeeld Yasmin(4e generatie)
en de Diane 35(2e generatie), echter deze effecten zijn nooit aangetoond
 Nadelen:
o Verhoogd risico op trombose: 3e generatie pil geeft 1,5-2 keer meer kans
op veneuze-embolische trombose dan een 2e generatiepil
o Verhoogd risico op arteriële vasculaire aandoeningen
o Kleine verhoging kans op mammacarcinoom
 Medicamenten beïnvloeden betrouwbaarheid pil negatief door enzyminductie in
de lever en door beïnvloeding van steroïden uit de darm
o Tuberculostatica(rifampicine), anti-epileptica(carbamazepine,
topiramaat), Sint Janskruid, antivirale middelen, antibiotica(rifampicine)

-Vaginaal bloedverlies tijdens pilgebruik mogelijk door te lage oestrogeenspiegel in pil

zelf, stoornis pilresorptie of pilmetabolisme, slordige inname pil, afwijking in
endometrium of endometritis(chlamydia)
Intra-uteriene methoden:
 Intra-uterine device/spiraaltje(IUD): afgifte spermicide koperionen(Multiload)
o Werking: aseptische ontstekingsreactie in endometrium leidt tot lokale
productie van cytotoxische stoffen met spermicide effect, welke versterkt
worden door afgifte koperionen
o Nadeel: toegenomen en verlengde menstrueel bloedverlies en toename
dysmenorroeklachten, kan worden uitgedreven
o Kans op PID in eerste 3 weken door verslepen van ziektekiemen(m.n. bij
SOA) tijdens insertieprocedure
o Contra-indicaties: zwangerschap, vaginaal bloedverlies(e.c.i.), actieve
infecties, maligne aandoeningen of anatomische afwijkingen
 Intra-uterien hormoonhoudend spitaaltje(IUS): Mirena, piek rond 45-50 jaar,
o Werking: spiraal bevat capsule die zorgt voor gereguleerde afgifte
levonorgestrel(progestativum), leidt tot atrofie en indikking endometrium
o Voordeel: grote betrouwbaarheid, bloedverlies neemt af in
hoeveelheid(geïndiceerd bij vrouwen die hevig bloeden)
o Werkingsduur van minstens 5 jaar
o Nadelen: eerste 3 maanden spotting
o Contra indicaties: zie hierboven, maar ook trombose, longembolie,
mammacarcinoom, leverziekten of levertumoren
 Plaatsing mogelijk op ieder willekeurig moment van de cyclus, meest ideaal
binnen 7 dagen na 1e dag menstruatie doordat het dan gelijk bescherming biedt
en het ostium minder gesloten is
Sterilisatie: definitieve methoden, meest toegepast na de combinatiepil

 Laparoscopische sterilisatie: afsluiting tuba uterina bij vrouwen middels Falope-
ringen, Filshie-Clips of elektrocoagulatie, tot 3 maanden na ingreep additionele
anticonceptie
 Vasectomie: afsluiting vas deferens bij de man, geen zaadcellen meer in sperma
o Voordeel: eenvoudige ingreep, klein risico op complicaties(nabloeding,
infectie)
o Additionele anticonceptie totdat middels zaadonderzoek is bevestigd dat
er geen levende spermacellen meer aanwezig zijn

-In de praktijk blijken vooral de betrouwbaarheid van een bepaalde methode en effecten
op het bloedingspatroon bepalend voor anticonceptiekeuze. Verder speelt kinderwens,
culturele afkomst en ervaring van omgeving/vriendinnen een rol.
Anticonceptie trend afgelopen 20 jaar:

 In alle leeftijdsgroepen neemt gebruik OAC af, gerelateerd aan afname van
vertrouwen door negatieve publiciteit tot mogelijke gezondheidsrisico’s
 In alle leeftijdsgroepen neemt gebruik van spiraal toe
 Sterilisatie van de man en vrouw neemt af
 Lichte daling condoom gebruik bij jongeren en geringe toename bij ouderen
Risicofactoren bij combinatiepreparaat:

 >35 leeftijd
 Roken
 Trauma
 Immobilisatie(reizen, ziekenhuisopname)
 Chirurgische ingrepen
 Obesitas
 Verhoogde trombose neiging: drager factor V Leiden mutatie(FVL)
 Zwangerschap
 Migraine met focale verschijnselen
Richtlijnen keuze anticonceptie:

 Tijdens zwangerschap: orale anticonceptie geeft geen schadelijke gevolgen
 Tijdens borstvoeding:
o Lactatie-amenorroemethode(LAM): zuigreflex veroorzaakt hoge
prolactinespiegels, remming GnRH-afgifte en ovulatie, betrouwbare
methode in eerste 6 maanden mits baby volledige borstvoeding krijgt en
er geen bloedverlies is
o Aanvullend barrièremiddel, waarna bij afbouwen van de borstvoeding
meestal weer wordt begonnen met orale anticonceptie
o Bezwaar tegen hormonale combinatie in de eerste 6 maanden  effect op
productie en samenstelling moedermelk, effect op pasgeborene, verhoogd
tromboserisico
 Post partum: niet eerder dan 21 dagen post partum beginnen met
combinatiepreparaat vanwege verhoogd risico op trombose

 Vrouwen ouder dan 40 jaar: progestagenen methoden en koperhoudende IUD’s

eerste keus, combinatiepil is tweede keus in verband met verhoogd risico HVZ
 Roken: progestativa en IUD worden aanbevolen, combinatiepreparaten verhogen
risico op hart- en vaatziekten, myocardinfarct, ischemische beroerte en
hersenbloedingen op iedere leeftijd
 Hypertensie: minipil, hormoon- of koperhoudende IUD’s zijn 1e keus,
combinatiepreparaten kunnen geringe verhoging bloeddruk veroorzaken,
 Diepe veneuze trombose/longembolie: géén combinatiepreparaten, voorkeur voor
koperhoudende spiraaltjes
 Migraine met focale neurologische symptomen: géén combinatiepreparaten in
verband met verhoogd risico op CVA, voorkeur voor koperhoudende spiraaltjes
 BMI > 30: risicofactor voor trombose dus liever géén combinatiepreparaat
 Afwijkende bloedingspatronen: voorkeur voor combinatiepreparaten door afname
bloedingspatroon, ontraden van methode met alleen progesteron
HC Vaginale klachten en SOA

-Vaginale klachten bestaan uit jeuk, branderig gevoel, fluor, wratten/ulcera, en gaan
vaak samen met angst en schaamte
Fluor vaginalis: niet bloederige afscheiding die volgens de vrouw ongebruikelijk is wat
betreft de hoeveelheid, geur of de kleur
 Meestal vrouwen tussen 20-30 jaar
 Fysiologische fluor: wisselt van hoeveelheid rond ovulatie, heeft pH van 4,5, bevat
lactobacillen en geen tot weinig leukocyten
o Oorzaken: gebruik orale anticonceptiva, midcyclisch, hoge
oestrogeenspiegels zoals bij zwangerschap
 Pathologische fluor: samengaand met klachten zoals buikpijn, jeuk, irritatie,
vaginaal bloedverlies, verandering van kleur of geur kan wijzen op een
pathologie
o Geen SOA risico: irritatie, micro-organisme(candida, bacteriële vaginose),
maligniteiten of corpus alienum
o SOA risico: chlamydia, gonorroe, trichomonas
o Meest voorkomend candida en bacteriële vaginose
Diagnostiek vaginale klachten:

 Anamnese: jeuk, geur en consistentie
 Lichamelijk onderzoek:
o Roodheid vagina en cervix
o Consistentie fluor
o Slingerpijn bij vaginaal toucher
o Pus uit portio/snel bloedend
o Ulcus/wratten
 Aanvullend onderzoek:
o PH strip

o Microscoop: afname fluor met speculum, na toevoegen van

KOH(kaliumhycroxide) of fysiologisch zout bekijken onder microscoop,
letten op lactobacillen, leuco’s, epitheelcellen, clue cells en hyfen
o Snif test/aminetest: als toevoeging van KOH een rotte vis geur geeft is er
sprake van bacteriële vaginose
Candida Albicans: schimmelinfectie, meest voorkomende oorzaak fluorklachten, leidt

nooit tot ernstige pathologie
 Ontstaat acuut, klachtenduur < 1 week, neiging te recidiveren
 Risicofactoren: antibioticagebruik, diabetes mellitus, zwangerschap of
immuundeficiëntie  situaties waarbij glycogeengehalte in vagina verhoogd is
 Anamnese/LO:
o Jeuk, irritatie of branderig gevoel met dyspareunie, mictieklachten
o Witte, brokkelige afscheiding(niet homogeen)
o Vaginitis: vagina rood en geïrriteerd
 Aanvullend onderzoek:
o Zuurgraad fluor pH < 4,5
o Fysiologisch zoutpreparaat: veel leukocyten
o KOH preparaat: hyfen
 Diagnose:
o Kortdurende jeuk met witte, niet-riekende afscheiding  anamnestisch
gezien 70% kans op een candida infectie.
o Als bij LO ook rode vaginawand en niet-homogene fluor wordt gezien is de
kans 90% op een candida infectie  geen aanvullend onderzoek
Bacteriële vaginose/dysbacteriose: verstoring bacteriële evenwicht van de vagina,

zonder dat dit een ontstekingsbeeld geeft(geen leukocyten)
 Anamnese/LO: toegenomen waterige, witgele, stinkende afscheiding(m.n. na
seks), frequent recidiverend, 50-75% klachtenvrij
 Risicofactoren: verstoring vaginaal milieu door vaak wassen met zeep, antibiotica
gebruik, coïtus, IUD spiraal
 Aanvullend onderzoek/Amsel criteria:
o Geelwitte, homogene fluor
o Snifftest: amine/rotte vis geur na toevoeging KOH
o Zuurgraaf fluor pH > 4,5
o Clue cells: epitheelcellen met bacteriën, hagelslagcellen, celgrenzen niet
goed meer te onderscheiden
 Syndroomdiagnose als voldaan wordt aan 3 van bovenstaande criteria van Amsel
 Complicaties: vaak onschuldig zonder complicaties
o Risico op vroegtijdig breken van vliezen en vroeggeboorte
o Meer kans op aanwezigheid SOA
SOA risico en cijfers:

 Helft van de 16-17 jarigen m/v heeft geslachtsgemeenschap
 Altijd condoomgebruik laatste partners, 33% mannen en 21% vrouwen
 Anale seks geen condoomgebruik, 55% mannen en 71% vrouwen
 Mannen seks met mannen, 29% geen condoomgebruik
 60-70% van alle SOA-consulten in huisartsenpraktijk
 Chlamydia meest voorkomend, daarna condylomata en herpes genitalis

-SOA’s kunnen zich lokaliseren urogenitaal(urethra, vagina, cervix, pelvis/PID of

epididymis) of extra genitaal(rectum, conjunctivae, farynx, gewrichten, huid, lever of
gedissemineerd)
SOA’s met vaginale klachten en huidafwijkingen:

 Herpes genitalis: periodiek optredende branderige pijn op plek waar blaasjes
actief worden(perineum, vulva), algehele malaise
o HSV type 1 of type 2
o Na genitale besmetting blijft het virus latent aanwezig in sacrale ganglia
en kan vanuit daar recidiveren
 Condylomata acuminata: niet pijnlijke puntvormige genitale wratjes, manifestatie
Humaan papillomavirus(HPV)
SOA’s met fluor klachten:

 Chlamydia trachomatis: vaak een asymptomatische infectie, meestal
gelokaliseerd in cervix en urethra
o Meest voorkomende SOA, vooral bij jonge, seksueel actieve mensen
o Komt vaker voor bij Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse bevolking en
in grote steden
o Symptomen: geen klachten bij 70%, toegenomen fluor, dysurie,
contactbloedingen portio, buikpijn en onregelmatig bloedverlies
o Besmettingskans 50-70%
o Incubatietijd 1-3 weken, na 1 jaar is 50% niet meer aan te tonen
o Recidiefkans na 6 maanden 9,2%
o Diagnose: cervixmateriaal testen met PCR
o Behandeling: antibiotica(azitromycine)
o Complicaties: infertiliteit(altijd diagnostiek en behandeling),
PID(salpingitis, endometritis en parametritis) met EUG
 Gonorroe: infectie met de gonokok(Neisseria gonorrhoea), meestal gelokaliseerd
in cervix uteri en soms urethra
o Vaker bij Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse bevolking
o Symptomen: veel afscheiding die stinkt en gekleurd is, goed zichtbaar in
ondergoed, pus uit portio, 95% is na 6 maanden klachtenvrij
o Aanvullend onderzoek: veel leukocyten,
o Besmettingskans 50-80%
o Incubatietijd 2-5 dagen

o Diagnose: middels kweek of PCR met materiaal uit portio

o Complicaties: na opstijgen infectie mogelijk infertiliteit, PID met EUG
 Trichomonas vaginalis: asymptomatische infectie, langdurige kolonisatie zonder
klachten mogelijk, soms met fluor/PID of urethritis
o Incubatietijd 1-4 weken
o Anamnese/LO: veel en stinkende afscheiding, jeuk en irritatie, homogene,
melkachtige soms groen gekleurde fluor met belletjes, vaginitis
o Aanvullend onderzoek: enige SOA waarmee je diagnose kan stellen
middels microscoop, wordt echter vaak over het hoofd gezien, zuurgraad
fluor pH > 4,5, aminetest positief
o Microscopisch beeld: vaak bacteriële vaginose met veel leukocyten, soms
bewegende flagellaat, vaak clue cellen
o Gouden standaard PCR
o Geen risico op complicaties, wordt daarom niet behandeld
-SOA’s geven bij diagnose dus ook consequenties voor de contactopsporing

-Als iemand ooit al een SOA heeft gehad, verhoogt dit de kans op een actuele SOA
Soa risicogroepen:
 Mannen seks met mannen(MSM)
 Prostituees en prostituanten(contact in afgelopen 6 maanden)
 Afkomstig uit SOA-endemisch gebied(eerste en tweede generatie)
o Zuidoost Azië, Afrika, midden Amerika, Caribisch gebied en oost Europa
o Hepatitis B vooral bij Turken en Marokkanen
 Veel wisselende contacten(drie of meer in afgelopen 6 maanden)
 Een partner uit een van de voorgaande groepen
-Bij bovenstaande risicogroepen test men altijd de big V  chlamydia, gonorroe, lues,
hepatitis B en HIV. Bloed prikken, serologie op toepassen waarbij rekening wordt
gehouden met de window fase
-Typisch voor lues is een pijnloze ulcus
Chlamydia trachomatis + gonorrhoe

 Anamnese/LO:
o Contactbloeding: meestal gelegen in cervix, na seks bloedingen
o Frequent asymptomatisch, soms fluorklachten(groenig), koorts of
buikpijn
o Cervicitis(pus, makkelijk bloedend)
 Aanvullend onderzoek
o Microscoop: veel leuco’s, vaak bacteriële vaginose
o Diagnose: PCR op vaginale wattenstok
SOA sekse en genderverschillen

 Transmissie man naar vrouw is groter door:
o Groter vagina-oppervlak
o Ejaculaat man lang in contact met vagina
o Kwetsbaarder slijmvlies
o Ectropion(cilinderepitheel cervix): voorkeur chlamydia en gonorroe, is
groter op jonge leeftijd

 Bij vrouwen vaker zonder (duidelijke) klachten

 A priori kans op soa bij fluor vrouwen 15%, bij afscheiding mannen >70%
 Vrouwen vaker complicaties zoals PID, subfertiliteit, chronische buikpijn
 HPV bij vrouwen oorzaak van cervixca, bij mannen penisca en anusca
 Verticale transmissie van zwangere vrouwen: HIV en hepatitis B
Testen van SOA’s in windowfase:

 Chlamydia tot 3 weken
 Gonorroe tot 2 weken
 Syfilis tot 3 maanden
 Hepatitis B tot 3 maanden
 HIV tot 3 maanden
-Vaginale (zelf)swab wordt gebruikt om de patiënt zelf een SOA-test te laten doen, 2-5
cm inbrengen en dan 10 keer draaien. Echter, thuistesten via drogisterij en internet zijn
niet betrouwbaar
Samenvatting:
 Diagnostiek bij fluor vaginalis kan met eenvoudige middelen door huisarts zelf
worden verricht
 Anamnese aanwijzingen:
o Jeuk of irritatie  Candida, Trichomonas
o Onaangename geur  bacteriële vaginose, Trichomonas
o Witte brokkelige afscheiding  Candida
o Klachtenduur < 1 week  Candida
o IUD vergoot kans op bacteriële vaginose
o Recent gebruik antibiotica geassocieerd met candida
o Zwangerschap  Candida
 Microscopisch onderzoek levert snel diagnostische informatie op van belang voor
de behandeling
 Bij SOA risico ook SOA testen(chlamydia/gonorroe)
 SOA’s kunnen ook extra genitaal voorkomen
 Overweeg actief opsporen van SOA bij risicogroepen

HC 2.1 Menstruele cyclus
Kenmerken menstruele cyclus:

 Gereguleerd middels hypothalamus en voorste hypofysekwab
 Gemiddelde duur ligt tussen 25-35 dagen, maar kan uiteenlopen van 21 dagen tot
3 maanden. Eerste dag is de dag waarop de vrouw begint te bloeden.
 GnRH: Gonadotropine Releasing Hormone, wordt intermitterend pulsatief
afgegeven door hypothalamus, stimuleert hypofyse om LH en FSH te produceren
o Continu stimulering met GnRH resulteert in een desensitisatie of
downregulatie van de hypofyse en in een verminderde gonadotrofine
afgifte(LH en FSH)
 LH: Luteïniserend Hormoon, hypofysehormoon, stimuleert ovarium, LH-piek
leidt tot progesteronstijging
 FSH: Follikel stimulerend hormoon, hypofysehormoon, stimuleert
granulosacellen ovarium voor productie oestrogeen
 Na stimulatie van ovarium worden ovarium hormonen afgegeven,
oestrogenen(ontwikkeling baarmoederslijmvlies) en progestogenen
o Te hoge aanwezigheid van oestrogeen en progesteron leidt tot een
remmende werking
o Bij de negatieve terugkoppeling heeft oestrogeen effect op de GnRH-
pulsamplitude en progesteron op de GnRH-pulsfrequentie
Aanwezige cellen in ovarium:

 Thecacellen: produceren androstreendion(uit cholesterol en testosteron) als
reactie op LH secretie, bevat dus LH-receptoren, leveren substraat aan
granulosacellen
 Granulosacellen:
o Productie progesteron
o Productie oestrogeen via androstreendion na stimulatie van FSH, bevatten
FSH receptoren
o Productie inhibine dat de hypofysaire afgifte van FSH remt

-Interactie tussen thecacellen en granulosacellen is van groot belang, oftewel LH en FSH

hebben elkaar nodig om oestrogenen te produceren  tweecellen-, twee gonadotrofinen
concept
-Een menstruatiecyclus duurt gemiddeld 25-35 dagen, bij post-menarche jaren kan de
duur echter heel erg variëren. Bij de meest regelmatige cycli is de vrouw het meest
vruchtbaar(fertiele levensfase, 15 t/m 44 jaar)
Fasen menstruatie cyclus:

1. Folliculaire fase: duur is variabel, variatie in cyclus = variatie in folliculaire fase
a. Hypothalamus: GnRH puls(1/90min)
b. Hypofyse: afgifte FSH, en na voldoende oestradiol ook afgifte LH
c. Ovarium:
 Vroeg folliculair: activatie van ongeveer 20 follikels
 Mid-folliculair: productie oestrogenen door follikels, selectie
dominante follikel
 Laat folliculair: meer afgifte oestrogenen, start synthese
progesteron
d. Endometrium: proliferatie door oestrogenen
2. Ovulatie:
a. Hypothalamus: GnRH puls met grote amplitude
b. Hypofyse: snelle uitstoot LH(LH-piek)
c. Ovarium: 28-36 uur na LH piek zal de follikel ovuleren/eisprong
3. Luteale fase: 10-12 dagen, vaste duur
a. Hypothalamus: GnRH afgifte in lagere frequentie en amplitudo door
progesteron(1/120 min), laat luteaal weer hogere pulsfrequentie door
dalend progesteron
b. Hypofyse: daling afgifte FSH en LH, laat luteaal opnieuw productie en
afgifte FSH en LH
c. Ovarium:
 Vroeg luteaal: vorming corpus luteum(restant follikel), productie
progesteron
 Midluteaal: corpus luteum produceert oestrogeen en progesteron,
geen follikelrijping
 Laat luteaal: corpus luteum ten gronde door gebrek aan hCG, geen
progesteron productie meer waardoor menstruatie begint,
activatie nieuw cohort follikels
d. Endometrium: secretoire fase o.i.v. progesteron(en oestrogeen),
baarmoederslijmvlies wordt klaargemaakt voor innesteling
hCG: zwangerschapshormoon geproduceerd door trofoblastcellen in de placenta, bindt

aan LH receptor waardoor corpus luteum blijft bestaan en geen onttrekkingsbloeding
optreedt
-Onder optimale omstandigheden is de maximale kans op het ontstaan van een klinisch
herkenbare zwangerschap bij jonge vrouwen per cyclus rond 30-40%
Cyclusstoornissen: verandering in regelmaat van de menstruatie of het geheel uitblijven

van menstruaties, stoornis in ovulatie oftewel geen of onregelmatige eisprong
 Onderverdeling in amenorroe, oligomenorroe of polymenorroe

 Oorzaak: meestal endocrien

 Anamnese:
o Puberteitsontwikkeling
o Zwangerschap, bevalling, curettage?
o Stress, gewichtsreductie, eetstoornis, topsport?
o Endocrinologie: acne, toegenomen beharing, lichaamsgewicht?
o Galactorroe: afscheiding melk/vocht borsten
o Chronische ziekten, medicatie, drugs?
o Familieanamnese: vroege menopauze of PCOS
 Lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, secundaire geslachtskenmerken,
beharingspatroon, galactorroe, stigmata syndromen
 Specieel onderzoek: genitalia externa, aanleg inwendige genitaliën,
o Transvaginale echoscopie/MRI bij twijfel over complete aanleg tractus
genitalis of aantonen van open baarmoederhalskanaal en vagina
 Laboratoriumonderzoek:
o Hormoonprofiel basaal: serumconcentraties LH, FSH, oestradiol,
testosteron, prolactine, TSH
o Hormoonprofiel uitgebreid op indicatie: TSH, androsteendion, testosteron,
bijnierhormonen en cortisol
o Zwangerschapstest
o Progesteronbelastingtest: aantonen van een open baarmoederhalskanaal
en vagina
 Kinderwens bepaalt diagnostiek en therapie
-Galactorroe, warmte- of koude-intolerantie, versterkte haargroei, afwijkende

eetgewoonten en voermatige sportbeoefening, sterke gewichtsveranderingen en
opvliegers kunnen wijzen op endocriene stoornissen
Anovulatie: het niet (regelmatig) plaatsvinden van een ovulatie in de vruchtbare

levensfase, dit uit zich in oligomenorroe of amenorroe
Oligomenorroe: vaginale bloedingen met interval >42 dagen en minder dan 6 maanden
Primaire amenorroe: geen menstruatie op 16 jarige leeftijd, gepaard met anovulatie

 Anamnese: normale puberteitsontwikkeling, secundaire geslachtskenmerken
 Oorzaken:
o Hypofyse: hypoplasie, tumor, bestraling
o Gonade/chromosomen: stoornis geslachtschromosomen(Syndroom van
Turner), bestraling
o Vagina: afgesloten(hymen imperforatus), anatomisch probleem
Secundaire amenorroe: interval tussen vaginale bloedingen bedraagt meer dan 6

maanden oftewel al 6 maanden geen menses meer, gepaard met anovulatie
 Anamnese: laatste menstruatie, regelmaat en duur voorheen, climacteriële
klachten
 Fysiologische oorzaken: zwangerschap, lactatie(borstvoeding), postmenopauze
 Organische oorzaken:
o Hypothalamus/hypofyse: bestraling, bloeding, infectie
o Ovarium: polycysteus ovarium syndroom(PCOS), prematuur ovariële
insufficiëntie(POI), ovariumtumor, extirpatie

o Uterus: Asherman syndroom(verklevingen in baarmoeder)

 Functionele oorzaken: veel sporten, veel afvallen, veel stress
Indeling anovulatie/cyclusstoornissen:
 WHO1: hypogonadotroop, hypo-oestrogeen, 10%
o Centrale oorzaak zoals stress, anorexia(afvallen in korte tijd), extreem
sporten, syndroom van Kallmann
o Onderdrukking van pulsatiele GnRH-secretie door toename van endogene
opioïden en dopamine
o Kliniek: laag FSH, laag E2, geen bloeding na progestativa
 WHO2: normogonadotroop, normo-oestrogeen, 85%
o Oorzaak: disbalans in de aansturing van hypofyse en ovarium as, relatieve
ongevoeligheid van ovarium voor stimulatie van buitenaf
o Kliniek: FSH en E2 normaal
o Voorbeeld: anovulatoire cycli met oligomenorroe(PCOS)
 WHO3: hypergonadotroop, hypo-oestrogeen, 5%
o Oorzaak: ovarieel, ontbreken negatieve feedback van de ovaria, hypofyse
moet hard aansturen om nog iets van oestrogeenproductie te verkrijgen
 vervroegd in de overgang(POI)
o Kliniek: verhoogd FSH, verlaagd oestrogeen
o Men is aangewezen op eiceldonatie met IVF
 Hyperprolactinemie: FSH en E2 normaal of verlaagd, hoort bij WHO2 groep
o Oorzaak: prolactinoom van hypofyse, hypothyreoïdie, stress, medicatie,
thoraxtrauma, tepelstimulatie
o Symptomen: hoofdpijn, gezichtsvelduitval(lateraal), wittige afvloed uit
beide borsten(galactorroe)
o Diagnostisch onderzoek naar serumprolactine en een MRI
o Behandeling middels dopamine-receptoragonist
Polycysteus ovariumsyndroom(PCOS): chronische anovulatie met hyperandrogenisme,

onregelmatige cyclus en cysten in ovaria
 Meest gestelde diagnose bij vrouwen die een kinderwens hebben(50%)
 Diagnose: Rotterdamcriteria(2 van de 3 kenmerken):
o Oligo- of amenorroe
o Hyperandrogenisme: overproductie mannelijke hormonen
o Polycysteuze ovaria bij echoscopie
 Familiair voorkomen, erfelijk bepaald
 Hyperandrogenisme symptomen: versterkte beharing(hirsutisme), acne,
haaruitval, verlaging stem, vergrote clitoris en adipositas
 Transvaginale echoscopie:
o Vergrote ovaria met veel subcapsulair gelegen follikels(necklace sign)
o PCOS indien er meer dan 12 antrale follikels zijn in een of beide ovaria
 Behandeling afhankelijk primaire klacht:
o Bij subfertiliteit kiest men eerst voor leefstijl verbetering(afvallen) en
daarna voor ovulatie inductie
o Bij oligomenorroe en geen zwangerschapswens geeft men cyclisch
progestagenen of de pil
o Bij hyperandrogenisme klachten geeft men de combinatiepil

 Complicaties: verhoogde psychische problematiek, angst, depressie, diabetes

mellitus II, hart en vaatziekten, endometriumcarcinoom
Primaire ovariële insufficiëntie(POI): prematuur ovarieel falen(POF), uitval van de

ovariële functie voor 40 jaar met FSH > 40 IU/l met als gevolg een vervroegde overgang,
gondaden bevatten geen follikels meer doordat reserve is uitgeput
 Incidentie: 1/1000 vrouwen onder 30 jaar en 1/100 vrouwen onder 40 jaar
 Symptomen als: typische overgangsklachten(opvliegers, nachtzweten, pijn bij
gemeenschap), stemmingswisseling, prikkelbaarheid, droge huid, geen zin in
seks, vermoeidheid en pijnlijke gewrichten
 Oorzaken(vaak onduidelijk):
o Idiopathisch bij 60-70%
o Genetisch: cytogenetisch(2,5-13%), genmutaties(Fragiele X)(2-8%)
o Auto-immuunziekten
o Iatrogeen: chirurgie, bestraling, chemotherapie
o Overig: infectie, enzymdeficiënties(galactosemie)
 Behandeling heeft niet veel zin, eigen spontane zwangerschapskans blijft 5-10%.
Echter meer kans middels eiceldonatie van jonge donor met IVF
 Complicaties: osteoporose en hart- en vaatziekten, vermijden door hormonale
suppletietherapie met oestrogenen
Ovulatie-inductie bij cyclusstoornissen: op gang brengen van follikelrijping en induceren

van een ovulatie
 Geïndiceerd bij vrouwen met een zwangerschapswens, waarbij na OFO
geconcludeerd wordt dat anovulatie de belangrijkste belemmerende factor is
 Transvaginale echoscopie voor bewaking ovariumrespons
 Categorie WHO1 :
o Pulsatiel GnRH pomp: hypofyse reageert middels afgifte FSH en LH en
cyclus komt op gang, luteale fase ondersteuning nodig, alleen mogelijk
wanneer hypofyse kan reageren, kans zwangerschap 65-85%
o Gonadotrofine: toediening FSH en LH voor nabootsen hypofysefunctie,
rechtstreekse stimulatie follikelrijping en ovulatie(middels hCG), tot 90%
ovulatie, 50% zwangerschap, luteale fase ondersteuning nodig
 Categorie WHO2/PCOS:
o Anti-oestrogenen(Clomid): hypofysestimulatie met verhoogde afgifte
gonadotrofinen, gebruikt om op een ander niveau FSH aan te maken,
bevordert activatie follikels, 60-85% ovulatoir, 30-40% zwangerschap
o Gonadotrofinen: geen luteale fase ondersteuning nodig, cumulatief
zwangerschap na Clomid is 80%, ovulatie middels hCG
o Chirurgie: LEO(laparoscopische elektrocoagulatie van ovaria), aanprikken
en wegbranden van cysten met laparoscopie indien Clomid niet werkt
o Dopamine agonisten: directe remming van hypofysaire prolactine-agifte,
bij hyperprolactinemie, 80% ovulatoir, 65% zwangerschap
 Categorie WHO3/POI: Geen behandelindicatie
 Risico’s ovulatie-inductie:
o (Gecompliceerde) Meerlingzwangerschap(8-20%): wordt voorkomen
door het low-dose-step-up-schema en steven naar een monofolliculaire
follikelgroei

o Ovariële hyperstimulatie syndroom(OHSS)(5%): vergrote ovaria,

opgezette buik(ascites), buikpijn, dyspneu en algehele malaise,
verminderde orgaanperfusie, risico op trombo-embolische processen
HC 2.3 Reproductieve technieken

-1 op de 7 paren kampt met vruchtbaarheidsstoornissen en 1 op de 40 Nederlandse
kinderen is het resultaat van een IVF behandeling
-Gemiddeld is de kans op zwangerschap 20% per maand, hieruit volgt dat 80-90% van
de paren binnen en jaar zwanger is
Subfertiliteit: verminderde vruchtbaarheid, het gedurende meer dan 12 maanden

uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus, nog
niet vastgesteld dat zonder behandeling een zwangerschap nooit zal
optreden(infertiliteit)
 Indeling:
o Primair: nog nooit zwanger geweest zijn, of een kind verwekt hebben
o Secundair: reeds eerder zwanger geweest zijn, ongeacht de afloop van de
zwangerschap, eerder een kind verwekt hebben
 Oorzaken vrouwelijke subfertiliteit:
o Cyclusstoornissen: PCOS, POI, amenorroe
o Tubapathologie: schade aan tubaepitheel door opstijgende infecties met
adhesie vorming en afsluiting tuba, door bijv. appendicitis, endometriose
of chlamydia
o Endometriose
o Leeftijd: eicelleeftijd, kans op zwangerschap neemt af bij ouder worden,
jonge eicellen hebben minder kans op celdelingsstoornissen
 Oorzaken mannelijke subfertiliteit:
o Verminderde zaadkwaliteit: oligoasthenozoöspermie(OAT), azoöspermie
o Ejaculatiestoornissen: retrograde ejaculatie door DM
o Afgesloten zaadleiders
 Oorzaken bij mannen én vrouwen:
o Seksuele problematiek
o Onverklaarde subfertiliteit(e.c.i.): 5-25% van onderzochte paren
Negatieve factoren op vruchtbaarheid:

 Leeftijd: kans op zwangerschap en goed verloop neemt af met de leeftijd
o Grootste kans bij vrouwen tussen de 20-30 jaar. Vanaf het 30e levensjaar
een geleidelijk daling van zwangerschapskans door ovariële veroudering
o Onder de 30 kans op zwangerschap groot(85%), bij 35 nog maar(65%)
 Ontsteking eileiders: belangrijkste oorzaak infertiliteit, afsluiting eileiders door
salpingitis, gevolg van SOA, inbrengen spiraal of laparotomie/laparoscopie
 Roken, alcohol en drugs: invloed op spermakwaliteit, vruchtbaarheid en beloop
zwangerschap(meer complicaties, groeiachterstand)
 Overgewicht: hormonale stoornissen met cyclusstoornissen, met name PCOS
vrouwen, minder succesvolle IVF, mindere zaadkwaliteit, meer kans op
miskraam en complicaties
 Ondergewicht: gaat gepaard met remming GnRH-productie in de hypothalamus,
hypogonadotrope amenorroe

 Beroep en omgeving: toxische stoffen, arbeidsomstandigheden, kleding

 Primaire subfertiliteit geeft minder kans dan secundair
 Duur fertiliteitsstoornis: hoe langer des te minder kans
-Er is geen bewijs van een negatieve invloed van stress op zwangerschapskans. Het is
wel duidelijk dat vruchtbaarheidsbelasting een enorme psychische behandeling
betekent waardoor na afsluiten behandeling er vaak sprake is van een rouwproces
Complicaties en risico’s zwangerschap op hoge leeftijd:

 Toename spontane abortus door oude eicellen
 Hypertensie, diabetes, cervixinsufficiëntie, prematuur breken vliezen, fluxus
durante of postpartum
 Meer kunstverlossingen, meer sectio’s
 Meer meerlingen: grotere kans bij oudere vrouwen, grotere kans t.g.v.
vruchtbaarheidsbehandelingen
 Grote perinatale sterfte
 Chromosomale afwijkingen: Down syndroom
 Vroeggeboorte m.n. bij meerlingzwangerschappen
-Risico op mammacarcinoom in Nederland 14%. Stijgt met 3% voor ieder jaar dat een
vrouw haar kind later krijgt, daalt met 7% voor elk kind dat ze meer krijgt.
-Leeftijd moeder bij het eerste kind ligt rond de 29. Dit is hoger dan voorheen doordat
men nu een bewust keuze neemt als gevolg van beschikbaarheid van anticonceptie 
uitstel van zwangerschap
Oriënterend fertiliteitsonderzoek: indien geen zwangerschap binnen 1 jaar, doel is

stellen van diagnose en bepalen prognose
 Anamnese: ziektegeschiedenis man en vrouw
o Het paar: leeftijd, duur subfertiliteit, kinderwens, familieanamnese,
onbeschermde coïtus in vruchtbare periode, temperatuurcurve(na
ovulatie omlaag)
o Vrouw: cyclusstoornissen, tubafunctiestoornissen en seksuologische
problematiek, menstruatie, anticonceptiva
o Man: aangeboren of verworven stoornissen in spermatogenese,
omgevings- en beroepsfactoren, leefgewoonten, algemene ziekten(+koorts
in afgelopen drie maanden), scrotale temperatuur, seksuologische
problematiek, puberteitsontwikkeling, familieanamnese
o Recente operaties/ontstekingen: adhesies in de buik, liesbreuk
o Medicatie, alcohol, drugs, roken
 Lichamelijk onderzoek: BMI, bloeddruk, acne, beharingspatroon, stemtimbre,
galactorroe, vetverdeling, gynaecologisch onderzoek, andrologisch onderzoek bij
man(genitaliën)
 Semenanalyse/zaadonderzoek: microscopisch onderzoek spermacellen voordat
onderzoek naar vrouw wordt ingezet, vaak combinatie van
oligoasthenoteratozoöspermie(OAT, te lage concentratie en te lage
beweeglijkheid)
 Onderzoek naar ovulatie/eisprong: bij onregelmatige cyclus, bepalen
ovulatiestoornis, duur cyclus, basale temperatuurcurve(BTC), echoscopisch
onderzoek

 Onderzoek van de luteale fase: bepalen midluteaal progesteron

 Uitsluiten tubapathologie: bloedonderzoek naar chlamydia-antistoftest(CAT)
door subklinisch verloop, na mogelijke ontsteking
o Baarmoederfoto(HSG): hysterosalpingografie, röntgen met contrast,
doorgankelijkheid tubae bepalen
o Kijkoperatie(laparoscopie): doorgankelijkheid eileiders, beeld organen in
kleine bekken beoordeling van mogelijke adhesievorming(LTT)
 Endocrinologisch/hormoononderzoek: bij man naar FSH, LH, testosteron,
prolactine en inhibine B, bij vrouw alleen indien sprake is van
cyclusproblematiek
 Genetisch onderzoek: karyotypering chromosomen
 Nader onderzoek naar ovariële reserve:
o Echoscopisch onderzoek: detectie van eisprong in periovulatoire periode
en antrale follikel telling(AFC), bepalen biologische leeftijd
o Anti-muller-hormoon(AMH): afhankelijk van AFC en leeftijd vrouw
Prognostisch model indien geen duidelijke oorzaak na OFO:

 Landelijke netwerkrichtlijn bij subfertiliteit gevalideerd bij vrouwen <38 jaar om
te bepalen of je iemand gaat behandelen
 In te vullen factoren: leeftijd vrouw, duur subfertiliteit, is vrouw eerder zwanger
geweest, of percentage progressief bewegende spermatozoa
 Kans < 30%  reden om te behandelen, IUI met milde ovariële hyperstimulatie of
IVF
 Kans >30%  kans te groot, niet nodig om wat te doen, afwachtend beleid 6-12
maanden
VCM: volume x concentratie x percentage progressief motiele spermatozoa
Indeling mannelijke subfertiliteit(OAT):

1. Lichte OAT: VCM 3-10 miljoen, beleid afhankelijk van kans op zwangerschap
volgens prognostisch model
2. Matige OAT: VCM 1-3 miljoen, IUI of IVF, mede afhankelijk van aantal zaadcellen
dat overblijft na proefbehandeling voor IUI
3. Ernstige OAT: VCM < 1 miljoen, azoöspermie door Klinefelter, CF mutatie,
microdeletie Y-chromosoom, testiculaire deficiëntie  ICSI
Behandeling subfertiliteit:
 Geen behandeling
 Hormoonbehandeling bij cyclusproblematiek
 Operatief: weghalen verklevingen/endometriose van tubae
 Seksuele therapie
 Leefstijl: afvallen, stoppen met roken
 Intra uteriene inseminatie(IUI): meest toegepast, 10% zwangerschapskans
o Werking: opwerkprocedure van zaad voor een zo hoog mogelijke
concentratie goede motiele zaadcellen, inseminatie best geselecteerde
zaadcellen in baarmoedermond voor de ovulatie
o Bij mannelijke subfertiliteit en VCM 1-3 miljoen  slecht zaad, IUI in
spontane cyclus

o Bij onverklaarde subfertiliteit en spontane kans <30%  IUI met milde

hyperstimulatie voor groei van 1-2 follikels, middels gonadotrofinen of
anti-oestrogenen
 In vitro fertilisatie(IVF): reageerbuisbevruchting bij onvruchtbaarheid, 20-25%
kans
o Indicatie: afgesloten tubae, onbegrepen stoornis(<30%), mannelijke
factor(VCM>1 miljoen)
o Complicaties: hyperstimulatiesyndroom(OHSS), meerlingzwangerschap,
infectie, bloeding
o Eiceldonatie uitsluitend bij vrouwen die geen functionele ovaria meer
hebben, bijv. bij vervroegde menopauze of primaire amenorroe
o Mogelijkheid bestaat tot cryopreservatie(invriezen) van embryo’s na een
IVF behandeling
 Intracytoplasmatische sperma injectie(ICSI): variant van IVF, 25% kans
o Indicatie: ernstige mannelijke factor(VCM<1 miljoen), geen bevruchting
bij IVF
o Verloop vergelijkbaar met IVF, echter verschil in samenbrengen zaadcel
en eicel in laboratorium. Bij ICSI wordt één zaadcel direct in een eicel
gebracht met behulp van een kleine naald
o Bij azoöspermie middels PESA(zaadleiderprobleem, percutane
epididymale sperma aspiratie) of TESE(aanmaakstoornis, testiculaire
sperma extractie) gevolgd door IVF/ICSI
 Hoogtechnologisch draagmoederschap: voor vrouwen met een functionerende
ovaria maar geen baarmoeder
Stappen IVF procedure:

1. Ovariële hyperstimulatie om meer follikels te laten rijpen
2. Aanprikken follikels(follikelaspiratie) vlak voor ovulatie transvaginaal
3. Fertilisatie op laboratorium: duizenden voorbewerkte beste zaadcellen worden
met één eicel samengebracht in een reageerbuis, zaadcel moet op eigen kracht in
de eicel doordringen
4. Terugplaatsen max 2 embryo’s in uterus op dag 3 20-25% leidt tot
zwangerschap
Cijfers kunstmatige voortplanting:

 Nu 15.000 IVF/ICSI cycli per jaar, resulterend in 4500 kinderen
 Echter uiteindelijk krijgt slechts de helft van alle paren die met IVF/ICSI beginnen
één of meerdere kinderen
 Ook bij IVF is leeftijd bepalende factor
-Vermijden van meerlingzwangerschap doordat moeder meer kans heeft op problemen

tijdens zwangerschap, meer kans op vroeggeboorte, meer kans op lichamelijke en
verstandelijke afwijkingen, NICU verblijf en leer- gedrag en gehoorstoornissen
Conclusie:
 Toename vruchtbaarheidsproblemen door uitstel zwangerschap en toename
leeftijd vrouw bij 1e kind
 Eerst oriënterend fertiliteitsonderzoek
 Daarna prognose en voorstel behandeling

 Meer mogelijkheden behandeling door ontwikkeling reproductieve technieken

 Leeftijd vrouw belangrijkste prognostische factor
 Reproductieve technieken gaan gepaard met ernstige complicaties
 Leefstijlfactoren van belang bij vruchtbaarheidsproblemen
ZSO 10 Spontane abortus en EUG

Miskraam/spontane abortus: spontaan einde van de zwangerschap voor een
zwangerschapsduur van 16 weken
 1 op de 6 zwangerschappen eindigt in een spontane abortus
 Oorzaak: 90% door aanlegstoornissen van conceptus, embryo of foetus door
chromosoomafwijkingen
 Symptomen: vaginaal bloedverlies, krampende pijn in onderbuik
 Risicofactoren: oudere leeftijd(>35 jaar), roken, alcohol- en cocaïnegebruik,
ondergewicht en overgewicht, gebalanceerde structurele chromosoomafwijking,
uterus septus, trombofilie, hyperhomocysteïnemie, antifosfolipidensyndroom en
ziekte van Wilson
 Diagnostiek:
o Anamnese: uitvragen vaginaal bloedverlies, weefselverlies, aard pijn,
koorts, menstruatiecyclus, anticonceptiegebruik, afname
zwangerschapsverschijnselen
o LO: palpatie buik, speculumonderzoek en vaginaal toucher
o Zwangerschapstest
o Vaginale echoscopie: vaststellen intra-uteriene zwangerschap, nagaan
foetale hartactie
 Beleid:
o Afwachtend beleid bij eerste symptomen of bij een missed abortion/niet-
vitale zwangerschap(niet-levende vrucht bij echo). Miskraam op
natuurlijke wijze op gang laten komen of middels prostaglandines
o Curettage bij incomplete miskraam
o Verwijzing gynaecoloog als bloedverlies te lang aanhoudt of te hevig is,
ook bij verdenking op EUG of bij koorts
 Prognose: vaginaal bloedverlies door een dreigende abortus gaat in de helft van
de gevallen vanzelf over
Abortus imminens: dreigende miskraam, gering bloedverlies, licht krampende pijn, als
dit doorzet ontstaat er een onvermijdelijke miskraam(abortus incipiens)
Habituele abortus: herhaaldelijke miskraam, na drie of meer opeenvolgende
miskramen
Extra-uteriene graviditeit(EUG): zwangerschap ingenesteld buiten het cavum uteri

 1 op de 100 zwangerschappen oftewel 1%
 Locaties: tuba uterina(isthmus, ampulla of fimbriae), ovarium, ligamentum latum
of peritoneum buikholte
 Oorzaken/risicofactoren:

o Salpingitis: na tubapathologie met postinfectieuze beschadiging van het

trilhaarepitheel, peritubaire adhesievorming en belemmerde eicel- en/of
embryotransport na chlamydia infectie
o Voorgeschiedenis met eerdere EUG of PID
o DES-expositie
o Tubachirurgie met adhesievorming
o IUD of sterilisatie
 Symptomen: acute krampende of stekende onderbuikspijn, ontregeling
menstruele cyclus, bloedverlies en/of een acute buik, verder duizeligheid, over
tijd zijn of flauwvallen
 Diagnostiek:
o Bepaling humaan choriongonadotrofine(hCG) in maternaal serum of
urine, >1500 is bewijzend, bij ontbreken van verdere afwijkingen >2000
o Zwangerschapstest +
o Vaginale echoscopie: aantonen leeg cavum uteri
 Beleid:
o Afwachtend beleid bij dalende hCG spiegels, verminderde pijn, weinig
klachten, geen ernstige bevindingen bij onderzoek  spontane regressie
o Kijkoperatie/laparoscopie: verwijdering tuba uterina,
tubectomie(eileiderverwijdering)
o Medicamenteus: lokaal of systemisch toedienen van methotrexaat op
indicatie, indien hemodynamisch stabiel
 Complicaties:
o Tubaruptuur met een levensbedreigende shock door intra-abdominaal
bloedverlies
o Tubaire abortus
-Vaginaal bloedverlies bij een jonge zwangerschap kan wijzen op innesteling, miskraam,
bloedende cervix/vagina door trauma, ontsteking of carcinoom, EUG/tubaire miskraam
of randvene bloeding
HC 2.6 Ethiek van fertiliteit en preconceptie

Voortplantingsmoraal:
 Voortplanting is een belangrijk doel in het leven van personen, maar ook voor de
samenleving  reproductiepercentage 1,7 in Nederland.
 Traditioneel een centrale vervlechting met de morele structuur van een
samenleving die seksueel gedrag regelt en heeft daarmee op velerlei zaken:
o Individueel niveau: onderscheid in geslacht, kind of volwassene en jong of
oud
o Groepsniveau: familie, gezin, stam, volk
o Maatschappelijk niveau: aantal kinderen, geschiktheid voor de
voortplanting, zorg voor nageslacht en voor ouderdom
 Voortplanting kent culturele en biologische verwijzingen: sociaal en biologisch
ouderschap, opvoedingstaken, etniciteit en sociale gebondenheid
 Recente verschuivingen in voortplantingsmoraal:
o Daling kindersterfte 1900

o Losmaking seksualiteit, biologische verwantschap en

voortplanting(effectieve contraceptie): 1960
o Verhoging opleidingsgraad van vrouwen en grotere arbeidsparticipatie
vrouwen
o Zichtbaarheid van zwangerschap
o Planning van nageslacht
o Kinderen zijn geen economische factor meer
o Behoefte aan controle op gezondheid groeit
Recht om zich voort te planten:

 Wordt als een ongeschreven grondrecht gezien
 Volgens het Europese Verdrag van de Rechten van de Mens(EVRM) heeft elk
mens het recht om een gezin te stichten
 Het Nederlandse recht maakt een onderscheid tussen voortplanting zonder en
met tussenkomst van geneeskunde
 Het individuele vrijheidsrecht geldt ongeacht geslacht of voorkeur voor een
partner
Professionele moraal van een arts volgens richtlijnen NVOG:

 Medicus richt zich op de moeder-kind zorg, beiden staan centraal
 Medicus stelt verzoek van de vrouw centraal(respect voor de autonomie)
 Medicus handelt overeenkomstig medisch inzicht ook in het belang van het kind
 Medicus kiest met hulp van symptomen wie voor gaat bij complicaties
 Terughoudendheid bij vragen naar verwekking en afstamming
Morele gelaagdheid van de status van het embryo, mens ontstaat bij:
 Bevruchting
 Innesteling
 Ontwikkeling centraal zenuwstelsel
 Volledige groei(Islam)
 Grens levensvatbaarheid, embryo heeft bepaalde rechten(praktijk)
 Geboorte(volledige strafrechtelijke bescherming)
-Grens van levensvatbaarheid van de foetus ligt bij 24 weken zwangerschap
Kernvraag: Wanneer kennen we aan een embryo een morele waarde toe die afgewogen
kan worden tegen de belangen van de moeder, ouders en samenleving?
 Voor onderzoek: stamcelonderzoek, chimaerenonderzoek
 In de kliniek: eisen aan de ouders m.b.t. kwaliteit van leven van het embryo in de
ontwikkeling, eisen aan de kwaliteit van het embryo
 In het dagelijks leven: maatschappelijke waarde zwangerschap bij verzoeken om
abortus, bij erfelijke afwijkingen
Zorgvuldigheidsvragen: binnen context van een technologie, verantwoord gebruik,

toepassingsvragen, reguleringsvragen
Wenselijkheidsvragen: vragen over technologie zelf, verantwoorde technologie,
technologie als probleem

Kunstmatige voortplanting: technische verbetering van het reproductieproces, bijv.

kunstmatige inseminatie, IVF en ICSI
Coöperatieve voortplanting: vervangen van factoren of producenten in het
voortplantingsproces, bijv. draagmoederschap, eiceldonatie, embryodonatie,
postmenopauzale zwangerschap
Selectieve voortplanting: kwalitatieve tekorten bij nageslacht kunnen worden
opgeheven en product kwaliteit wordt verbeterd, prenatale diagnostiek, chorionbiopsie,
geslachtskeuze, pre-implantatiediagnostiek
Morele dimensies voortplantingstechnologie:

 Toename van verantwoordelijkheden: grotere macht over voortplanting en
nageslacht, toename keuzemogelijkheden, vrijheid om natuur te beheersen
 Individu en maatschappij: beslissingen over voortplanting zijn nooit alleen maar
een private aangelegenheid van desbetreffende vrouw of paar
 Beheersing en bevrijding: zwangerschap en kraambed zijn bewuste keuzes
geworden, maar voorplanting is verregaand gemedicaliseerd
Persoonlijke waarden: waarden die voor persoonlijke keuze van belang

Professionele waarden: waarden die voor elke arts moeten gelden (geven van info,
respect keuzevrijheid patiënt, verantwoordelijkheid voor medisch handelen naar
Maatschappelijke waarden: waarden die in de samenleving of cultuur gelden, tot

uitdrukking in wetgeving en interpretatie daarvan en staan niet onomstotelijk vast, ter
discussie/debat net zoals voorgaande waarden
Ethische beginselen/waarden:
 Respect voor autonomie van de hulpvragers
 Het beginsel van weldoen
 Het beginsel van niet-schaden
 Het respect voor de professionele autonomie
 Eerbied voor het leven
 Respect voor de menselijke waardigheid
Toekomstvragen:
 Welke waarde krijgt de maakbaarheid van kinderen in de samenleving? Normaal,
uitzonderlijk, natuurlijk, gewenst etc.
 Blijft de vrijheid van voortplanting bestaan?(Nataliteit van Ahrendt)
 Welke mogelijkheden zullen ontstaan om de kwaliteit van het nageslacht te
bepalen?
 Waar komt het beslissingszwaartepunt te liggen als de biologische of
‘natuurlijke’ basis wordt losgelaten?
 Impact bovenstaande vragen of partnerkeuze, één of meer ouderschap, sociale
voorwaarden voor ouderschap
Exogene risicofactoren: factoren van buitenaf die de kans verhogen op een gestoord
verloop of uitkomst van de zwangerschap
Preconceptiezorg: primaire preventie met als doel het ontstaan van ziekten bij moeder
en kind te voorkomen door reeds voor de conceptie potentiële risicofactoren te
identificeren en vervolgens blootstelling hieraan te verminderen

Onderdelen preconceptiezorg:
 Risicoanalyse:
o Anamnese: medische en verloskundige voorgeschiedenis, infecties,
aangeboren afwijkingen of erfelijke ziekten in familie, werkomgeving,
kwaliteit van voeding, rookgedrag, medicatiegebruik, alcohol en drugs
o Denk aan vragen naar infectieziekten, aangeboren stollingsafwijkingen,
diabetes mellitus, hartafwijkingen
 Gezondheidsvoorlichting en advies: vermijden intoxicaties en schadelijke
geneesmiddelen, voorkomen van infecties, streven naar gebalanceerde voeding
 Counseling: biedt echtpaar gelegenheid om op basis van goede informatie en
risicoafweging een besluit te nemen een zwangerschap na te streven, dan wel
bewust daar van af te zien
o Indicatie: ernstig gestoorde verloskundige geschiedenis, chronische
ziekten, moederlijke aangeboren afwijkingen, status na
orgaantransplantatie en medicijngebruik
 Interventie: actieve gezondheidsbevorderende interventie
o Foliumzuursupplementen ter voorkoming van neuralebuisdefect
o Behandelen infecties en geven van vaccinaties
o Interventieprogramma stoppen met roken, verbeteren kwaliteit
voedselinname en verminderen overgewicht
o Regulaire medicatie overzetten op veiligere medicatie
Roken en zwangerschap:
 Vasoconstrictieve werking nicotine  verminderde bloedstroom door placenta
 Negatieve invloed op vruchtbaarheid en zaadkwaliteit, verhoogde kans op schisis
en klompvoetje
 In zwangerschap verhoogde kans op: EUG, meerlingzwangerschap,
vroeggeboorte, groeivertraging, placenta praevia, kleinere schedelomtrek,
vroegtijdig breken vliezen, aangeboren afwijkingen en perinatale en neonatale
sterfte
 Op lange termijn hogere kans op lage intelligentiescore, lees- en rekenproblemen,
astma, luchtweginfectie, hyperactiviteit en agressief gedrag
Alcohol en zwangerschap:
 Directe celschade door oxidatieve stress en vorming vrije zuurstofradicalen door
foetale hypoxie, vaak ook vitamine- en voedingsdeficiënties
 Foetaal alcohol syndroom(FAS): bestaande uit combinatie van
gelaatsafwijkingen, lichaamsgroei, smallere hoofdomtrek en hersenafwijkingen
met neurologische en cognitieve stoornissen
 Kleinere kans op zwangerschap, verhoogde kans op miskraam, verhoogde kans
op aangeboren afwijkingen, bij borstvoeding geringere melkproductie
Voeding en zwangerschap:
 Geringe en sterke gewichtstoename is gerelateerd aan vroeggeboorte <32 weken
 Overgewicht kan leiden tot miskramen, diabetes gravidarum, hypertensieve
aandoeningen, vroeggeboorte, trombose, infectie en congenitale afwijkingen
o Kind heeft ook verhoogde kans op obesitas op lange termijn
o Beleid: BMI>30 dan eerst afvallen voor conceptie

 Kwalitatieve ondervoeding leidt tot tekort aan micronutriënten(vitamines) en

congenitale afwijkingen, miskramen en complicaties
 Foliumzuur: B-vitamine, tekort leidt tot risico op neurale buisdefect(spina bifida),
een lip- en/of gehemeltespleet, hartafwijking, spontane miskraam en abruptio
placentae
o Extra foliumzuur in peri-conceptionele periode leidt to verlaging risico
krijgen 1e kind met neurale buisdefect, als ook herhalingsrisico
 Vitamine D suppletie bij alle zuigelingen, voorkomen rachitis/convulsies
 Zink suppletie moeder, omdat zinktekort leidt tot meer kans op miskramen,
congenitale afwijkingen en groeiretardie
Teratogene geneesmiddelen:
 ACE-remmers: CZS en ledemaatafwijkingen, longhypoplasie, persisterende
ductus arteriosus, schedelhypoplasie, omzetten naar methyldopa
 Angiotensine II receptor agonist: longhypoplasie, persisterende ductus
arteriosus, schedelhypoplasie en groeivertraging, omzetten naar methyldopa
 Methotrexaat: neonatale nierinsufficiëntie
 Carbamazepine: neurale buisdefecten
 Cyclofosfamide: CZS- afwijkingen, kanker
 Bloedglucose verlagende middelen: neonatale hypoglykemie
 NSAID’s: constrictie ductus arteriosus, necrotiserende enterocolitis
Diabetes en zwangerschap:
 Diabetes gravidarum: hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt,
hogere kans op onderstaande complicaties en latere diabetes
 Meer behoefte aan insuline om bloedspiegel normaal te houden door de extra
groei en toename van de insulineresistentie(door zwangerschapshormonen)
 Extra risico’s zoals congenitale afwijkingen, miskraam, groeivertraging, intra-
uteriene sterfte, hypertensieve aandoeningen, vroeggeboorte, diabetische
complicaties, kind verhoogd risico op ontwikkelen DM, voor moeder extra
orgaanschade en zwangerschapscomplicaties
 Prenatale diagnostiek en prenatale controle glucose spiegels
-Onregelmatig werken en fysiek hard werken geeft een verhoogde kans op premature
contracties en vroeggeboorte, bijv. arts
-Zwangerschap wordt gezien als een stresstest voor metabole en cardiovasculaire
constitutie van de vrouw  problemen tijdens zwangerschap blijken voorspellend te
zijn voor het ontwikkelen van chronische ziekten op latere leeftijd, zoals diabetes en
hart- en vaataandoeningen
HC 2.5 Erfelijkheidsadvies
-Erfelijkheidsadviezen zijn gericht op de kinderwens of gericht op risico’s voor de eigen
gezondheid
Indicatie erfelijkheidsonderzoek en voorlichting:

 Eerder kind met aangeboren of mogelijke erfelijke aandoening

 In de familie een mogelijke erfelijke aangeboren aandoening

 Adviesvrager heeft zelf een aangeboren of mogelijk erfelijke aandoening
Voortplantingskeuzes/reproducties opties:
 Risico nemen
 Afzien van verdere kinderen
 Adoptie/pleegkinderen
 Donorinseminatie(eiceldonatie)
 Prenatale diagnostiek: bepaling geslacht foetus in bloed moeder, indien
mannelijk vlokkentest, en afbreken zwangerschap indien aangedaan
 Pre implantatie genetische diagnostiek: alleen niet aangedane embryo’s
terugplaatsen
-Bij prenatale diagnostiek zijn er landelijk vastgestelde indicaties voor het verrichten
van cytogenetisch onderzoek of DNA-diagnostiek van het ongeboren kind
Manieren van genetische diagnostiek:

 Karyotypering: chromosoomonderzoek
 DNA onderzoek: AR, AD, X-linked
 Fluorescentie-in-situ-hybridisatie(FISH): DNA onderzoek, aantonen
microdeleties,
 Multiplex ligation dependent probe amplification(MLPA): meestal gebruikt voor
detectie van de meest voorkomende chromosomale afwijkingen, trisomie en niet-
mozaïek geslachtschromosomen afwijkingen
 Arraytechnieken: gebruikt om kopieveranderingen van bepaalde sequentie in het
genoom te detecteren, SNP-array en CGH-array, kleine numerieke veranderingen
opsporen
 PCR: polymerase chain reactie, kopiëren van kleine stukjes DNA zonder dat er
fouten ontstaan
Erfelijkheidsadvies/genetische counseling: het doel van de gegeven informatie en de

besproken keuzemogelijkheden is, de adviesvragers in staat te stellen zelf in vrijheid een
weloverwogen beslissing te nemen wat betreft zwangerschap
-Er wordt vaak genetisch onderzoek gedaan naar ziekte van Duchenne, spinale
spieratrofie, myotone distrofie, cystische fibrose en het fragiele X- syndroom
-Reguliere trisomie 21(downsyndroom) bij een kind, geeft 1% herhalingskans bij het
volgende kind
HC 3.1 Fysiologie van zwangerschap/bevalling/kraambed

Ontwikkeling embryo en foetus:
 Embryogenese: vruchtontwikkeling vanaf de 3e tot de 13e week amenorroe
 Foetale periode: vruchtontwikkeling vanaf de 12e week amenorroe tot aan
geboorte

 Tijd tussen bevruchting en innesteling van blastocyt duurt ongeveer 6 dagen,

hierin wordt het secretoire endometrium voorbereid op nidatie(hechten op
endometrium) en implantatie(wegzakken in endometrium)
-Moederlijke veranderingen worden volledig door placentahormonen aangestuurd, voor

ontwikkelen van optimaal intra-uterien milieu
-Normale gewichtstoename bij de zwangerschap is gemiddeld 12 kg hiervan is 7 kg van
de moeder(bloed, water, vet) en 5 kg van het kind(placenta, vruchtwater)
Zwangerschapsverschijnselen:
 (ochtend)misselijkheid, smaakverandering
 Stekende pijn in liezen: tractie ligamenta rotundi door groeiende uterus
 Polyurie en toename vaginale afscheiding: verhoogde druk op de blaas en
oestrogeenafhankelijke stimulatie van cervixslijmklieren
 Obstipatie: vertraagde darmperistaltiek
 Zuurbranden/opboeren: vertraagde maaglediging, druk op de maag
 Vette huid, acne, toename beharing
 Gevoel van kortademigheid: verlaagd bloed PCO2
 Gespannen borsten
 Bekkenpijn, moeilijk lopen, rugklachten: verslapping ligamenten, excentrische
gewichtstoename
 Zwangerschapsstriemen
Zwangerschapsproduct: alles wat uit de bevruchte eicel voortkomt, foetus,

vruchtwater, placenta, vliezen en navelstreng
Metabolisme en zwangerschap
 Energieproductie: basaal metabolisme en beweging
 Groei van moeder en kind optimaal
 Zuurstofgebruik in rust neemt toe met +45 ml/min, waarvan ongeveer helft naar
moeder gaan en helft naar het kind.
o Meeste zuurstof naar foetus, nieren en hart van de moeder
o Toename zuurstofopname met 16%
Universele stromingswet: Q = P / R oftewel Flow = pressure / resistance
Circulatie en zwangerschap:
 Vroeg al vaatverwijding: daling vaattonus door progesteron met open staan alle
bloedvaten, wat leidt tot toegenomen vaatelasticiteit/compliantie en
doorbloeding van weefsel
o Systemische/perifere vaatweerstand(hormonaal) daalt met 40%
o Hyperdynamische circulatie  vaatverwijding, toegenomen doorbloeding
weefsels(flow), toegenomen hoeveelheid extracellulair vocht en beperkte
daling bloeddruk
 Hartminuutvolume stijgt met 40%
o Zowel slagvolume als hartfrequentie dragen bij aan deze toename want
HMV = SV X HR
o Meeste toename HMV gaat naar de nieren, perfusie stijgt met 70%

 Bloeddruk daalt met 10% in de mid-pregnancy dip, rond tweede trimester

o Tijdens ontsluiting en uitdrijving wordt inspanning geleverd waardoor
toename van HMV en bloeddruk
o Supine hypotensive syndrome: bloeddrukdaling bij een zwangere in
rugligging door verminderde terugvloed van bloed naar het hart door
afdrukken van de VCI door de zwangere uterus
 Toename bloedvolume met 50% door toename plasmavolume
o Daling van Ht en Hb is normaal
o Vaatverwijding creëert extra ruimte die wordt aangevuld met toename in
bloedvolume  steady state zonder over- of ondervulling, normovolemie
 Ontstaan van uteriene vaatweerstand(UVR), shunt zodat er meer bloed naar de
uterus en de foetus vervoerd kan worden
 Foetale bloedsomloop: hoog HMV en lage perifere weerstand, 3 foetale shunts
ductus venosus, foramen ovale en ductus arteriosus
Ademhaling en zwangerschap:
 Ademminuutvolume 40% omhoog door verhoogde gevoeligheid van
ademhalingscentrum voor PCO2
o Teugvolume 40% omhoog
o Ademfrequentie ongeveer gelijk
 Diafragma hoogstand
 Gevoel van kortademigheid
 Foetale luchtwegen zijn gevuld met vloeistof en spelen dus geen rol bij de
gaswisseling. Tijdens de passage van de thorax door het geboortekanaal wordt de
vloeistof uit de longen geperst en via de trachea lucht aangezogen
-Verandering in nierfunctie tijdens zwangerschap door toename van de glomerulaire

filtratie snelheid, door toegenomen doorbloeding  betere ontgiftiging. Ook is er een
verminderde terugresorptie.
Vruchtwater: vocht waar een embryo in ronddobbert in de baarmoeder, buffer,

ontwikkelt twee weken na de bevruchting
 Functies:
o Bescherming tegen externe traumata
o Geeft ruimte om foetus zijn skeletspieren te oefenen
o Zorg ervoor dat de foetus niet samengedrukt wordt
o Essentieel voor longontwikkeling
o Volumereservoir waaruit foetus kan drinken voor ontwikkeling tractus
digestivus
 Hoeveelheid vruchtwater wordt echoscopisch gemeten middels max. verticale
diameter vruchtwatercompartiment en meting van amniotic fluid index(AFI)
 Polyhydramnion: te grote hoeveelheid vruchtwater,
o Oorzaken: te hoge productie(foetale polyurie, verhoogde veneuze druk),
diabetes gravidarum of te laag verbruik(slikstoornis)
o Gevolgen: strak gespannen buik, harttonen zijn niet meer hoorbaar,
vroeggeboorte
 Oligo-/anhydramnion: te weinig vruchtwater

o Oorzaken: te lage urineproductie(foetale oligurie/anurie), aangeboren

afwijking urinewegen, medicijngebruik, of is er
vruchtwaterverlies(gebroken vliezen)
o Gevolgen: mogelijk longhypoplasie en keizersnee door foetale nood
Placenta: moederkoek, aanmaak door embryo in baarmoeder, scheiding tussen

bloedsomloop moeder en embryo en vervanging van longen, darmen en nieren
 Iedere primaire vlok groeit uit tot een foetale uitwisselingseenheid, cotelydon.
Placenta bestaat uit 18 cotelydonen.
 Bloedvoorziening intervilleuze ruimte van iedere cotyledon wordt verzorgd door
de spiraal arteriën
 Uitwisselingsorgaan: uitwisseling van nutriënten, bloedgassen en afvalstoffen
tussen moeder en foetus, middels simpele diffusie gedreven door de
concentratiegradiënt en bloedstroom
 Bescherming tegen infecties en afstoting: bescherming van foetus met een onrijp
afweersysteem, activatie immunologische acceptatie foetus, passage IgG
antistoffen naar foetale bloed
 Productieorgaan: producent van nutriënten en hormonen
o Glucoseverbruik wordt tot melkzuur afgebroken, maar ook glutamine en
glycine leveren bijdrage aan foetale voedselvoorziening
o hCG: stimuleert placentaire progesteronproductie, houdt corpus luteum in
stand
o Progesteron: in stand houden van de zwangerschap, relaxatie vaatwand
en uteruswand, voorkomt dat uterus kan samentrekken
o Oestrogeen: stimuleert endometriumgroei, ontwikkeling bloedvaten en
groei melkklieren in je borsten
o CRH(corticotropin-releasing hormoon): stimuleert ACTH-spiegel en
cortisolspiegel
o HPL(human placental lactogen): voorkomt uitstoting van vrucht als
lichaamsvreemd, remt prolactine
-Foetus ontvang voedingsstoffen van moederlijk bloed via placenta, van placenta door
nutriëntenaanmaak middels precursors en via eigen aanmaak in omstandigheden van
inadequate umbilicale aanvoer

Stadia bevalling:
 Cervixrijping: latente fase, traag proces van verweking, verstrijking, ontsluiting en
kanteling naar voren van de cervix middels hormonale veranderingen en
inflammatoir proces
o Op gang gebracht door middel van afnemend progesteroneffect, preterme
door infectie en cytokinen
o Verstrijken: het proces waarbij na verweking de cervix korter wordt tot
het cervicaalkanaal geheel is verdwenen
o Hogere oestrogenen/progesteron balans leidt tot afbraak collageen en
vervanging door water
o Indien rijpingsproces voltooid is wordt bevalling op gang gebracht door
het breken van de vliezen en tekenen van regelmatige uteruscontracties
die pijnlijk worden
 Ontsluiting cervix: open gaan van de cervix nadat deze verstreken is
o Myometrium contracties trekken cervix open
o Verwijdende druk op cervix door vliezen, door voorliggend deel en door
zwaartekracht
o Acceleratie fase: vanaf 3 cm ontsluiting volgt de snelle fase met volkomen
ontsluiting
 Uitdrijving: middels uteruscontracties en intra-abdominale
drukverhoging(persdrang)
o Coördinatie door gladde spiercellen en door GAP-junctions tussen
spiercellen van myometrium
o Voor een goede passage door het baringskanaal zijn belangrijk de
afmetingen van het kind en het bekken. Bij het kind is van belang de
grootte, houding en stand van het hoofd.
o Indalingsvlakken van Hodge
o Spildraai in het bekkenmidden door noodzakelijke aanpassing van het
kinderhoofd aan de gefixeerde afmetingen van het bekken. Vanwege de
vorm van het bekken(ingang dwarsovaal, uitgang lengteovaal) moet het
kinderhoofd met de pijlnaad dwars de bekkeningang in en in
lengterichting de bekkenuitgang uit(draaiing van dwars naar voor-
achterwaarts)
 Nageboorte: begint na 5-10 minuten geboorte kind, uitdrijving placenta,
navelstreng en vliezen
o Controle op compleetheid van placenta is noodzakelijk, bij placentaresten
in baarmoeder kan groot bloedverlies optreden
o Placenta controle op aantal vaten in navelstreng, grootte/gewicht,
infarcten en navelstrenglengte en windingen
Conjugata vera: afstand van promontorium en symfyse, daar moet bipariëtale diameter
van het kinderhoofd doorheen passen
-Barrièrefunctie cervixkanaal tegen infectie door vaginale bacteriën, minder effectief bij
verlies van bloed of vruchtwater, of bij ontsluiting van cervix
Initiatie bevalling door kind:

 Als regel start een bevalling met weeën, vruchtwaterverlies of ‘tekenen’ van
bloederig slijm

 Zwangerschap leidt tot stress bij het kind  te weinig zuurstof en voeding
aanwezig ten opzichte van de grootte van de baby
 Oestrogeen/progesteron balans:
o Oestrogeen en prostaglandine toename
o Progesteron synthese stopt  spierverslapper verdwijnt waardoor
baarmoeder gaat samentrekken
o Oestrogeen maakt uterus prikkelbaar
 Afgifte oxytocine belangrijk voor samentrekken van de baarmoeder en
weeënvorming
Weeën: regelmatige pijnlijke contracties van het myometrium van de baarmoeder die
leiden tot het verstrijken en ontsluiten van de cervix, nodig zijn oxytocinereceptoren op
spiercellen en gapjunctions
-Fysiologische variabelen gaan in eerste week van de kraamperiode alweer terug naar
normaal  ontzwangering
Lactatie: moedermelk vervangt de placenta als voedingsbron voor de pasgeborene

 Mammogenese: groei en ontwikkeling melkklieren, borstveranderingen als
pigmentatie, toename grootte en mobiliteit, door oestrogenen
 Lactogenese: begin van melksecretie door wegvallen placentaire
hormonen(oestrogeen, progesteron en HPL), hypofyse voorkwab kan prolactine
uitscheiden voor melkproductie
 Galactopoese: instandhouding melksecretie door de zuigreflex
o Prolactine release uit de hypofyse voorkwab
o Oxytocinerelease uit hypofyse achterkwab, waarop contractie van de
spieren rond de melkklieren en –buizen met transport naar de
tepel(toeschietreflex)
HC 3.2 Prenatale zorg

Prenatale zorg: alle onderzoeken, behandelingen en
zorgactiviteiten tijdens de zwangerschap, dragen bij aan
een optimaal beloop en uitkomst van de zwangerschap
voor moeder en kind
Gravida(graviditeit): verwijst naar het aantal
zwangerschappen met inbegrip van de huidige
zwangerschap, 0 is dus niet zwanger en nooit zwanger
geweest
Para(pariteit): verwijst naar het aantal bevallingen na
16 weken, aantal meegemaakte baringen
Preterme/premature bevalling: geboorte voor 37e
week
À terme bevalling: geboorte tussen 37-42 weken , 281e dag van de zwangerschap,
gemiddeld 40 weken
Postterme/serotiene bevalling: geboorte na de 42e week
-Helft van de vrouwen bevalt voor de 40 weken en helft van de vrouwen na 40 weken

Zwangerschapstermijn bepaling middels:

 Echoscopisch bepalen van crown-rump length(CRL)(kruin-stuitlengte) rond de
10-12 weken
 Echoscopisch bepalen van omtrek foetale schedel bij 12-18 weken, daarna
cerebellum meting
 Fundushoogte: lengte meten tussen symfyse en fundus
Activiteiten zwangerschapsweken:
 10-12 weken: RR, lengte, gewicht, voorlichting prenatale screening/diagnostiek
o Anamnese: algemeen, familie, obstetrisch en actuele anamnese
o Echoscopisch vaststellen zwangerschapsduur en foetale hartactie
o Lab: Hb, MCV, bloedgroep en Rhesusfactor(D,c)+ irregulaire
erytrocytenantistoffen(IEA), HbsAg, lues en HIV
 15-20 weken: structureel echoscopisch onderzoek(SEO)
 27 weken: RR, foetale groei/fundushoogte, foetale Rhesus D typering
 29-30 weken: RR, foetale groei, Hb MCB, Rhesus profylaxe
 36-37 weken: RR, foetale groei
-Foetale groei wordt vervolgd door meten dwarsdoorsnede hoofd en lengte bovenbenen
-Altijd vragen naar kind bewegingen want als een vrouw minder (krachtige) bewegingen
aangeeft is dit een reden de vrouw acuut te vervolgen
Bloeddrukmeting prenatale zorg:

 Meting in zittende positie met bovenarm op harthoogte
 Automatische bloeddrukmeters zijn niet gevalideerd voor diagnose
zwangerschapshypertensie
 Het verdwijnen van de tonen(Korotkov V) is betrouwbaarder te registreren dan
het zachter worden hiervan(Korotkov IV) en komt meer overeen met de intra-
arteriële druk
-Kans op aangeboren afwijkingen bij geboorte is 2-4%

-Klinische verschijnselen die kunnen wijzen op een afwijkende zwangerschap zijn
bloedverlies, hyperemesis, negatieve/positieve discongruentie, premature imminens
Screening: op systematische wijze opsporen van asymptomatische zwangeren met een

verhoogd risico op stoornissen of afwijkingen met als doel vroegtijdige preventie en
opsporing, onderzoek in een in principe gezonde populatie
Prenatale screening(PNS) 1ste en 2e trimester:

 Vergunningsplichtig omdat het gaat om ‘ernstige ziekten waarvoor geen
behandeling of preventie mogelijk is’, aangeboren afwijkingen
 Combinatietest: maternale serum testen, naar trisomie 13, 18, 21, bij 11-14
weken, niet vergoed onder de 36 jaar
 Structureel echoscopisch onderzoek(SEO): bij 20 weken, meten nekplooi,
opsporen neurale buis defecten(spina bifida), groeiachterstand en afwijkenge
hoeveelheid vruchtwater
Prenatale diagnostiek: vervolgonderzoek bij verhoogd risico, geïndiceerd bij eerdere

kind met afwijking, leeftijd > 36 jaar en translocatie vader of moeder

 Geavanceerd ultrageluidsonderzoek(GEO) geïndiceerd als er een verhoogd risico

is op foetale afwijkingen op basis van anamnese of klinische afwijkingen in de
zwangerschap
 Vlokkentest/chorionbiopsie: afname stukje placenta via cervicale kanaal of
transabdominale naaldaspiratie tussen 11-14 weken
o Iets minder betrouwbaar, 0,5% risico op miskraam
o Voorkeur voor DNA-onderzoek of metabool onderzoek, meer materiaal
beschikbaar en uitslag eerder bekend
 Vruchtwaterpunctie/amniocentese: afname vruchtwatercellen uit baarmoeder
o Veiligste en betrouwbaarste vorm, minder risico op miskraam(1:300)
o Pas in 15e of 16e week en 3 weken wachten op uitslag
Mogelijkheden zwangerschapsafbreking:
 Morning-after methode
o Morning-after pil tot 72 uur na coïtus
o Morning-after spiraal tot 120 uur na coïtus
 Overtijdbehandeling
o Vroege abortus tot 16 dagen over tijd, valt niet onder WAZ
o 1e trimester abortus t/m 13 weken, WAZ, zuigcurretage
o 2e trimester abortus >13 weken tot 24 weken, WAZ, instrumenteel
o Abortuspil binnen <49 dagen/7 weken over tijd, Mifepriston of
Misoprostol
 Late zwangerschapsafbreking > 24 weken indien:
o Categorie I: niet met leven verenigbaar, bijv. trisomie 13, 18, niet strafbaar
mits WAZ
o Categorie II: ernstig uitzichtloze situatie, bijv. hoge spina bifida, wel
strafbaar maar met beroep op rechtvaardigheid gegrond
Wet afbreking zwangerschap(WAZ): sinds 1984, in ziekenhuizen of abortusklinieken,

tot 24 weken zwangerschapsduur niet strafbaar mits noodtoestand vrouw, andere
opties bespreken en 5 dagen bedenktijd, geheimhouding < 16 jaar toestemming ouders
niet persé
HC 3.4 Pathologie van de zwangerschap

Perinatale periode: begint op het tijdstip waarop de foetus levensvatbaar is, in NL
wordt 24 weken aangehouden en eindigt het 7 dagen na de geboorte
Perinatale sterfte: sterfte rondom geboorte, doodgeboorte + neonatale sterfte

 Doodgeboorte: sterfte in utero >24 weken, in WHO > 22 weken
 Neonatale sterfte: sterfte 1e levensweek
 Verlengd perinatale sterfte: doodgeboorte + late neonatale sterfte tussen 7 en 28
dagen na geboorte
 The Big 4 oorzaken:
1. Vroeggeboorte 58%
2. Aangeboren afwijkingen 16%
3. Foetale groeivertraging(vaak met hypertensie) 9%
4. Asfyxie 6%

Vroeggeboorte/prematuriteit: zwangerschap die eindigt tussen de 16e en 37e week,

spontaan of kunstmatig(inleiding, sectio caesarea), bij 6-7% van alle zwangerschappen
 Vanaf 24 weken wordt geprobeerd kinderen in leven te houden op de
neonatologie afdeling  onder 24 weken is niet met leven verenigbaar
 Oorzaken:
o Opstijgende infectie: grootste groep, sepsis, intra-uteriene infectie,
bacteriële vaginose(gardnerella vaginalis)
o Ischemie/zuurstoftekort: in aanleg iets niet goed, overrekking
baarmoeder, respiratory distress syndrome
o Uterine overdistensie/abnormale rek door meerlingzwangerschap of
polyhydramnion
o Cervicale ziekten: cervix afwijkingen, cervixinsufficiëntie(afsluiting
onvoldoende)
o Abnormale afweer, allergische fenomenen
o Endocriene stoornis
 Risicofactoren:
o Zwarte huidskleur
o Vroeggeboorte in VG
o Meerlingzwangerschap
o Korte cervix/cervixinsufficiëntie
o Voortijdig gebroken vliezen
o Foetaal probleem of moederlijk probleem
o Lifestyle: hogere leeftijd, lage socio-economische status, uitputtende
arbeid, nachtdienst, stress, roken en drugs
 Echoscopische meting van de cervixlengte is belangrijk voor inschatting van het
risico op vroeggeboorte
 Diagnose: bij een van onderstaande voorwaarden, bij min. 16 weken en max 37
weken
o Objectiveerbare uteruscontracties met portio veranderingen
o Objectiveerbare uteruscontracties met bloeden/of vruchtwaterverlies
o Vruchtwaterverlies zonder uteruscontracties
 Preventie: lifestyle verandering bij risicogedrag, cervixcerclage bij
cervixinsufficiëntie of Arabin pessarium, progesteron bij vroeggeboorte e.c.i
 Behandeling: overplaatsing perinatologisch centrum, risico’s beperken
o Tocolyse: weeënremming bij 24-34 weken voor uitstellen baring, middels
calciumantagonisten(nifedipine, nicardipine), bèta-sympathicomimetica,
of oxytocine receptorantagonist(echter duur)
o Glucocorticosteroïden voor longrijping bij 24-34
o Antibioticabehandeling bij voortijdig gebroken vliezen  voorkomen
chorioamnionitis
 Complicaties: neonatale sterfte en morbiditeit
o IRDS(respiratory distress syndrome) en Bronchopulmonale
dysplasie(BPD)
o Hersenen: hersenbloeding, hersenischemie
o Afweersysteem: infectie, sepsis
o Darmen: necrotiserende enterocolitis(NEC)
o Op lange termijn gestoorde neuro-motorische ontwikkeling of
gedragsproblemen

-Mortaliteit bij premature neonaten daalt naarmate de zwangerschapsduur hoger is

-Ketenzorg bij premature geboorte bestaat uit obstetrische high care(OHC)  neonatale
intensive care unit(NICU)  neonatale high care(HC) in alle ziekenhuizen  follow up
bij 6 maanden, 1, 2 en 5 jaar
Uteruscontracties: harde buiken, onregelmatig qua tijdsinterval en weinig pijnlijk,

zonder bijkomende factoren, afwachtend beleid thuis met verzachtende maatregelen
Macrosomie(LGA): large for gestational age, te hoog geboortegewicht, vaak bij
maternaal overgewicht en diabetes mellitus
Negatieve discongruentie: uitzetting van de uterus loopt 2-4 weken achter op de
normale ontwikkeling, omtrek foetale bovenbuik is minder dan de 5e percentiel
Foetale groeivertraging: dismaturiteit, small form gestational age(SGA), te laag

geboortegewicht < 2500 gr
 Intra uteriene groei wordt bepaald door transplacentaire voeding,
zuurstoftoevoer en erfelijke factoren(40%)
 Hoofdgroepen oorzaken:
o Uteroplacentaire insufficiëntie(bedacht zijn op hypertensie), meest
voorkomend
o Congenitale en/of genetische aandoening
o Infectie
o Medicatie/intoxicatie
o Hypoglycemie(<2,5 mmol/L): te weinig intra-uteriene voedingsaanbod
waardoor onvoldoende voorraad glycogeen wordt opgebouwd
 Afwijkingen in de groei worden benoemd aan de hand van een
geboortegewichtcurve en zwangerschapsduur
 Risicofactoren:
o Zwarte huidskleur
o Dismatuur kind in voorgeschiedenis
o Hypertensie, pre-eclampsie
o Meerlingzwangerschap
o Foetaal probleem(infecties, chromosoomafwijking) of moederlijk
probleem
o Lifestyle: hogere leeftijd, lage socio-economische status, ondervoeding,
uitputtende arbeid, nachtdienst, stress, roken, drugs, alcohol
 Diagnostiek:
o Biometrie middels herhaaldelijke echoscopie: DBP = bipariëtale diameter
hoofd, HC = hoofdomtrek, AC = buikomtrek, FL = femurlengte
o Doppler-ultrageluidsmetingen voor bepalen uteroplacentaire
doorbloeding en foetale toestand(a. uterina, a. umbilicales, a. cerebri
media)
o Genetisch onderzoek, serologisch onderzoek, bloeddrukmeting en CTG
 Symmetrisch ~ aanleg/erfelijke factoren:
o Proportioneel: evenveel achterstand in lichaamsgewicht en
schedelomtrek
o Structureel vaak afwijkend
o AC/HC relatief normaal, HC en FL in verhouding klein
o Vruchtwater normaal
o Foetale bewaking niet nodig

 Asymmetrisch ~ tekort uteroplacentaire doorbloeding:

o Disproportioneel: achterstand in lichaamsgewicht, terwijl schedelomtrek
normaal is
o Structureel zelden afwijkend
o AC/HC relatief klein, HC en FL relatief normaal
o Vruchtwater relatief weinig, foetus plast weinig
o Pulsatility index oftewel bloedstroomsnelheid a. umbilicalis verhoogd
o Foetale bewaking wenselijk, gevaarlijk, te weinig voedingsstoffen
 Beleid bij groeivertraging én afwijkend doppler patroon:
o Opname voor foetale bewaking(cardiotocogram/echo): indien foetale
nood of afwijkingen dan overgaan op sectio caesarea
o Optimale opvang van pasgeborene met betrekking tot hypothermie,
hypoglykemie, voedingsproblematiek
o Als <32 weken en/of <1500 gram  verwijzing naar perinatologisch
centrum t.b.v. neonatologische opvang en zo nodig corticosteroïden voor
foetale longrijping
 Prognose:
o Bij ernstige groeiretardatie: verhoogde kans op psychomotore retardatie,
spasticiteit, visus- en gehoorstoornissen
o Herhalingskans volgende zwangerschap: afhankelijk van oorzaak, bij
hypertensie/pre-eclampsie ca 15%
-Pre-existente hypertensie en cardiale familieanamnese geven verhoogde kans op

hypertensieve aandoeningen zoals zwangerschapshypertensie(PIH) en pre-
eclampsie(PE)
Zwangerschapshypertensie: hypertensie ontstaan >20 weken, zonder proteïnurie
Pre-eclampsie: zwangerschapshypertensie(systolisch >140 en diastolisch >90) +

proteïnurie(>0,3g/24 uur) in tweede helft van de zwangerschap, endotheelactivatie na
blootstelling aan toxische stoffen
 Klinische verschijnselen:
o Malaisegevoel, gegeneraliseerd oedeem
o Nierfunctiestoornis: verhoogd creatinine of oligurie
o Leverfunctiestoornis: verhoogd transaminasen, snoerende pijn in
bovenbuik/maagkuil(leveroedeem)
o Neurologische afwijkingen: eclampsie/convulsies, ernstige hoofdpijn,
visusstoornis en hyperreflexie, paresthesieen vingers
o Hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling,
hemolyse
 Oorzaken:
o Maladaptatie/verstoorde placenta-aanleg: bij 10 weken onvoldoende
trofoblastinvasie, onvoldoende vaatverwijding spiraalarteriën,
onvoldoende aanbod en foetaal O2 tekort/hypoxie
o Hypertensie: door foetaal signaal(factor X), bloeddrukverhoging als
tijdelijke aanpassing
 Complicaties:
o Moeder: hoge druk met hersenbloeding, weinig flow met HELLP-
syndroom, hersenoedeem, eclampsie en herseninfarct

o Kind: weinig flow A. uterine met foetale O2 nood

 Behandeling:
o Profylaxe Acetylsalicylzuur/magnesium tegen insulten
o Pijnbestrijding: paracetamol-codeïne, pethidine
o Symptomatisch antihypertensiva: meestal methyldopa
o Causaal bevallen
HELLP-syndroom: complicatie eclampsie, hemolyse, verhoogde plasmaspiegels van

leverenzymen en trombopenie
 Iedere patiënte met pijn in bovenbuik/epigastrio in tweede helft van de
zwangerschap, zeker indien nausea en braken, heeft het HELLP syndroom tot het
tegendeel bewezen is
 Gestoorde leverfunctie, braken en trombopenie op voorgrond
Eclampsie: pre-eclampsie met gegeneraliseerde convulsies tijdens zwangerschap,

baring of in de kraamperiode bij een zwangere vrouw die geen epilepsieaandoening
heeft, op voorgrond staat hypertensieve encefalopathie
-Pre-eclampsie en eclampsie(zwangerschapsstuipen) vormen belangrijkste oorzaak van

moedersterfte in NL.
-Vaginaal bloedverlies na de 20e week/in 2e helft van de zwangerschap is een
alarmsymptoom, meestal door bloedingen uit de placenta of nabije vasculatuur, of uiting
van dreigende vroeggeboorte
Abruptio/solutio placentae(placentaloslating): de voortijdige gedeeltelijke of gehele

loslating van placenta van de normale implantatieplaats, met retro placentaire
bloeding/hematoom
 Symptomen: acuut optredende hevige buikpijn met bloedverlies, (plotselinge)
shockverschijnselen, pijnlijke en harde uterus, uteruscontracties, foetale nood,
intra-uteriene sterfte
 Risicofactoren: chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie, pre-
eclampsie, meerlingzwangerschap, polyhydramnion, roken, stomp buiktrauma
 Diagnostiek: gebaseerd op klinische verschijnselen, echoscopie, CTG kind,
laboratoriumonderzoek wijst op stollingsstoornissen
 Behandeling:
o Shock verschijnselen door intraveneuze toediening vocht, plasma en bloed
o Pijnstilling: morfine, pethidine
o Baring komt meestal vrij spoedig na loslating op gang
Placenta praevia(voorliggende placenta): placenta bevindt zich deels of geheel over het
ostium internum(uitgang) van het baarmoederhalskanaal door innesteling dicht bij het
ostium internum
 Symptomen: pijnloos bloedverlies per vagina die spontaan stopt en na enige tijd
opnieuw begint, een hoogstaand hoofd en een recidiverende liggingsafwijking
 Risicofactoren: leeftijd, pariteit, roken, meerlingzwangerschap, eerdere
keizersnee, abortus provocatus of intra-uteriene chirurgie,
 Diagnose:
o Géén vaginaal toucher –> kan leiden tot levensbedreigend bloedverlies
o Echoscopisch beeld transvaginaal

 Behandeling: conservatief, opname ziekenhuis, primaire keizersnede

 Complicaties: groei in de baarmoederwand(placenta accreta),
-Vaginaal toucher gecontra-indiceerd bij gebroken vliezen met weinig of geen weeën en
bij verdenking op placenta previa
Mola-zwangerschap: zeldzame aandoening, ontstaat door fout tijdens bevruchting

waarbij moederkoek wel doorgroeit en hCG blijft produceren
 Indeling:
o Compleet: eicel zonder erfelijk materiaal bevrucht door spermacel,
embryo niet levensvatbaar
o Incompleet: één eicel wordt bevrucht door twee spermacellen, embryo
niet levensvatbaar
 Symptomen: abnormaal zeer weke en fors vergrote uterus, vaginaal bloedverlies
 Aanvullend onderzoek: druiventrosachtige placentavlokken en sneeuwstorm op
echo
 Behandeling: zuigcurretage met nauwkeurige follow up van hCG. Indien
molazwangerschap blijft bestaan wordt behandeld met chemotherapiekuur
Neonatale periode: eerste vier weken na de geboorte

Zuigelingenperiode: van een leeftijd van 4 weken tot 1 jaar
Foetale nood: zodanige verandering van de foetale fysiologie dat de dood of een
permanente beschadiging van centrale zenuwstelsel binnen korte tijd wordt verwacht
Apgar-score: gebruik om vitale functies van kind vast te stellen na de geboorte, bestaat
uit hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, prikkelbaarheid en kleur. Een kind met een
score van >7 na 5 minute, behoeft geen nazorg
Asfyxie: polsloosheid, toestand gekenmerkt door ontwikkeling van acidose en

belemmerende orgaanfuncties door ernstige of langdurige hypoxie rond de bevalling
 Vaak bij moeizame bevalling, vroeggeboorte, hypertensie en te laag
geboortegewicht
 Pathofysiologisch: redistributie van bloed van minder vitale(lever, nier, darm)
naar de vitale organen(hart, hersenen, bijnier)
 Oorzaken:
o Loslatende placenta
o Placenta-insufficiëntie: geen goede doorstroming placenta(hypertensie,
roken)
o Afknelling navelstrengvaten m.n. bij oligohydramnion
o Foetale anemie(Rhesus antagonisme) of foetale bloedverlies
o Sepsis door intra-uteriene infectie
o Meconium aspiratie
o Vroeggeboorte
o Vena cava compressie maternaal
 Symptomen kort na geboorte: ademhalingsproblemen, wisselende temperatuur,
bleke kleur, sterk prikkelbaar, afwijkende bloeddruk of hartslag, weinig of
afwijkend bewegen
 Diagnose:
o APGAR score, 1 minuut na geboorte, 3 punten of minder en/of na 5
minuten 5 punten of lager

o Microbloedonderzoek(MBO): verkregen via snede in hoofdhuid van

foetus, pH en bloedgaswaarden bepalen
o Cardiotocografie: hartbewaking
 Behandeling bestaat uit hypothermie naar 33,5 graden om reperfusieschade te
beperken
 Gevolgen:
o Hersenbeschadiging: hypoxisch ischemische encefalopathie, basale
kernen(problemen met bewegen), hersenschors(zien, horen, spreken,
slikken, denken, leren), handicaps
o Leverbeschadiging: gele huid, afwijkingen bloedstolling
o Nierbeschadiging: oligurie, anurie eerste uren na geboorte
o Longbeschadiging: pulmonale hypertensie, longbloeding
o Hart: decompensatio cordis
Meconiumhoudend vruchtwater: teken van foetale nood totdat tegendeel bewezen is

 Beleid: evaluatie foetale conditie middels CTG, echografie en MBO, indien geen
aanwijzing voor nood expectatief, indien nood een spoed sectio caesarea
 Neonatale problemen: meconium aspiratie, asfyxie, onrijpe longen, preventie van
deze problemen is niet mogelijk
Premature Rupture of Membranes(PROM): langdurig gebroken vliezen > 18 uur

 Oorzaak: infectie vliezen of vagina, vaginale bloeding, vruchtwaterpunctie,
medische ingrepen, roken
 Diagnostiek: cardiotocografie(CTG) voor bepalen conditie vrucht, echografie
bepalen van resterende vruchtwater
Chorioamnionitis: intra-uteriene infectie, ontsteking in vliezen en placenta met koorts

en eventueel sepsis, vaak in verband gebracht met het voortijdig breken van de vliezen
en vroeggeboorte, risicofactoren zijn veelvuldig inwendig onderzoek of bacteriële
vaginose
Hyperemesis gravidarum: aanhoudend braken, gewichtsverlies en dehydratie tijdens
de zwangerschap, met name in begin van de zwangerschap
Kraamperiode: periode vanaf de bevalling tot 6 weken na de bevalling
-In de kraamperiode mogelijke problemen met de 6 B’s: bloedverlies, baarmoeder, blaas,

borsten, benen en beleving
Pathofysiologie van de kraamperiode:

 Koorts: infectie tractus genitalis, urineweginfectie(E. coli), pneumonie, sepsis,
abces of trombose, met name bij keizersnede,
o Mastitis(stuwing): stafylokokkeninfectie door overdracht kind, pijnlijke
rode gezwollen borsten, harde palpabele schijven
o Endometritis: infectie van het endometrium, pijnlijke onderbuik, pussige
afscheiding
o Kraamvrouwenkoorts: koorts t.g.v. een infectie met groep A streptokok,
aseptisch inwendig onderzoek, nog maar zeldzaam,
o Diep veneuze trombose: dik, rood en gezwollen pijnlijk been
 Abnormaal vaginaal bloedverlies: achtergebleven placentarest met open ostium
uteri en grote uterus, onvoldoende gehechte ruptuur, hematoom na keizersnede

 Trombo-embolieën: na hypertensie of bloeding tijdens zwangerschap, maternale

sterfte
Bloedgroepimmunisatie in de zwangerschap:
 Immunisatie/antagonisme: Rh(D)-antistoffen worden gevormd bij iemand die
Rh(D)-negatief is
o Wanneer: bij overgang van incompatibele foetale erytrocyten naar de
moederlijke circulatie tijdens de zwangerschap, keizersnede, miskraam,
EUG of bevalling(foetomaternale transfusie)
o Diagnose: bepaling Rh factor en anti-Rh-antistoffen(IEA) bij zwangere
o Aanvullend onderzoek: ADCC-test die voorspelt hoe groot de kans is dat
de antistoffen het bloed van uw kind afbreken, en echoscopie met vergrote
lever, oedemen en vocht in thorax en buikholte
 Bij hernieuwd contact met het Rh(D)-antigeen worden door de aanwezige
memorycellen snel antistoffen gemaakt
 Door toediening van immunoprofylaxe bij Rh(D)-negatieve vrouwen, worden de
Rh-positieve erytrocyten die in de circulatie van de moeder terecht zijn gekomen
direct geneutraliseerd zodat sensibilisatie voorkomen wordt, en de moeder dus
geen Rh-antistoffen maakt. Bij een volgend Rh(D)-positief kind zijn er dus geen
gevaarlijke Rh-antistoffen die de erytrocyten van de foetus afbreken(hemolyse)
 Gevolgen: anemisch kind of intra-uteriene vruchtdood
o Foetale anemie gaat gepaard met decompensatio cordis en
oedemen(hydrops fetalis) en hyperbilirubinemie  therapie is intra-
uteriene bloedtransfusie of wisseltransfusie
-Bij ABO-immunisatie speelt maternaal bloedgroep O een rol en bij de neonaat

bloedgroep A of B. Hierbij is immunisatie niet zo erg omdat antistoffen pas laat worden
aangemaakt en ook door andere weefsels van het kind gebonden worden
Indicatie profylaxe anti-D-immunoglobuline:

 Post partum bij Rh(D) positief kind
 Sectio caesarea, manuele placentaverwijdering, meerlinggraviditeit, intra-
uteriene vruchtdood, anemie kind
 Abortus > 20 weken
 Amniocentese > 26 weken
 Extra uteriene graviditeit
 Buiten graviditeit: transfusie, transplantatie met materiaal van Rh(D)-positieve
donor
HC 4.1 Bekkenbodemklachten
Bekkenbodemspieren: dunne laag spieren die de bekkenorganen in de onderbuik
ondersteunen, regelt continentie urine en feces en zorgt voor de seksuele functie
 Diafragma pelvis: spiertrechter die het bekken aan de onderkant afsluit,
bestaande uit m. coccygeus(stuitbeenspier) en m. levator ani(anusheffer)
o Hiatus urogenitalis/levatorenspleet: opening aan de voorkant in het
diafragma pelvis

o Levator ani: hoofdbekkenbodemspier, met name van belang voor de

continentie, omgeeft hele anale kanaal en de plasbuis, geïnnerveerd door
plexus sacralis(S4-S5)
 M. iliococcygeus
 M. puborectalis: boog om anus, omgeeft spleetvormige opening van
vagina en urethra
 M. pubococcygeus: mediaan gelegen
 Diafragma urogenitale: stevige bindweefselplaat, bestaande uit perineale
membraan en een verzameling spiertjes, ventraal gelegen onder hiatus
urogenitalis, ondersteunen organen die via deze hiatus het kleine bekken kunnen
verlaten
o M. transversus perinei profundus
o M. sfincter urethrae externus: spier rondom urethra
-Aanhechting levator ani aan arcus tendineus, os pubis, spina ischiadica, lig. sacrospinale
en os sacrum
Continentie geregel door:

 Anorectale hoek: hoek in rectum van 80 graden ter hoogte van diafragma pelvis,
bepaald door m. pubo rectalis, ondersteunt externe sfincter
 Anteversie hoek van uterus: lengteas van de uterus maar een rechte hoek met de
lengteas van de vagina, door lig. sacro-uterina
-Normale defecatie wordt centraal gecoördineerd middels n. pudendus met een

verstrijking van de anorectale hoek door relaxatie van de m. puborectalis, een bewuste
relaxatie van de externe sfincter en gebruik van buikpersen
-Een zetpil mag niet te diep worden ingebracht, anders worden de stoffen opgenomen
door de v. rectalis superior en dus voor een deel afgebroken in de portale circulatie.
Stoffen moeten naar de systemische circulatie via de v. rectalis media en v. rectalis
inferior
-Er ontstaan minder grip op de continentie bij verzakkingen en verrekkingen van
diafragma pelvis
-Na een bevalling zijn vaak de spiervezels van diafragma pelvis uitgerekt, zenuwen van
bekkenbodem beschadigd en de ondersteunende ligamenten opgerekt
Innervatie urineblaas
 Parasympatisch: activatie m. detrusor voor blaaslediging

 Sympathicus: activatie interne urethra sfincter waardoor mictie wordt

tegengehouden, bijv. bij ejaculatie man
 Willekeurig zenuwstelsel: dwarsgestreepte spieren externe sfincter houden
mictie bewust tegen, middels. n. pudendus
Stress incontinentie(SUI): afsluitprobleem, onvrijwillig urineverlies wat optreedt bij
intra-abdominale drukverhoging(inspanning, niezen, hoesten, persen)
 Pathofysiologie: Hammock effect, stevige endopelviene fascie is van belang zodat
tijdens drukverhogende momenten de urethra tegen deze fascielaag wordt
dichtgedrukt, sluitspiermechanisme complex sluit urinebuis af als
ondergrond(bekkenbodem) stevig is
o Oorzaken intrinsieke sfincter deficiëntie, hypermobiele urethra met
transmissieverlies
 Klinische verschijnselen:
o Onvrijwillig urineverlies wat optreedt bij inspanning, niezen, hoesten etc.
o Druppels of scheutjes incontinentie
o Voorgeschiedenis van belang: postpartum, aantal kinderen, prolaps, post-
OK of slappe bekkenbodem
 Diagnostiek: mictielijsten, verbandtest(padtest), urodynamisch
onderzoek(urineverlies door buikdrukverhoging, zonder activiteit detrusor),
urinekweek voor uitsluiten infectie, stenen of tumoren
 Behandeling: gericht op ondersteunen sfinctercomplex
o Bekkenbodemfysiotherapie
o Lifestyle verbeteren: defecatie optimaliseren, voldoende drinken, blaas op
tijd ledigen, orale oestrogenen, overgewicht behandelen, roken staken,
optimale voeding(vet eten vermijden), chronisch hoesten behandelen
o Vaginale ondersteuning/Pessaria
o Bulk injecties
o Tension-free vaginal tapes/slings(TVT)
o Transobturator tapes(TOT): voor alle soorten stressincontinentie,
midurethraal, spanningsloos, met polypropyleen
Urge incontinentie: aandrangincontinentie, opslagprobleem, overactieve blaas die

ongewenst samenknijpt
 Epidemiologie: boven 65 jaar 32% man en 31% vrouw
 Symptomen: pollakisurie(kleine beetjes plassen), urgency(dringend),
dysurie(pijn), frequente mictie, nycturie(’s nachts plassen)
 Oorzaak:
o Idiopathisch(sensorisch/motorisch)
o Neurologisch met detrusor overactiviteit
o Hypersensiviteit blaas/blaasprikkeling: UWI, blaasstenen, radiotherapie
of medicatie
o Carincoma in situ
 Diagnostiek: mictielijsten, verbandtest(padtest),
o Urodynamisch onderzoek: urineverlies door detrusoroveractiviteit,
residubepaling, cystometrie, uroflowmetrie
o Urinekweek voor uitsluiten infectie, stenen of tumoren
o Beeldvorming middels echo, cystoscopie, intraveneuze pyelografie(IVP),
 Behandeling overactieve blaas(OAB):

o Blaastraining: heropvoeden blaas

o Leefstijl verbeten: drink intake en output optimaliseren, mictie training,
toilet training, afvallen
o Medicatie: anticholinergica, remmen actie m. detrusor
o Botuline toxine A(Botox): spierverslapper, presynaptisch, blaasspier kan
in bepaalde gebieden niet meer samentrekken
o Neuromodulatie: pacemaker in heiligbeen, regelt aansturing blaas, indien
vele behandelingen niet effectief zijn
o Posterior tibial nerve stimulation(PTNS)
-Voorkomen stress-, urge- en gemengde incontinentie is allemaal 33% ongeveer
Pelvic organ prolapse/verzakkingen: het naar beneden zakken van de bekkenorganen

 Vaak voorkomend bij vrouwen die ooit vaginaal bevallen zijn, 20% wordt hieraan
geopereerd en 11% heeft daadwerkelijk klachten
 Ontstaanswijze(multifactorieel)
o Verminderde kwaliteit bindweefsel: zwakte bekkenbodem door
veroudering en menopauze
o Zwangerschap en bevalling
o Continu druk op bekkenbodem: chronische obstipatie, COPD, adipositas,
 Soorten verzakking:
o Blaas  cystocele, urethro-cystocele, verzakking vaginavoorwand
o Endeldarm  rectocele, endeldarm door anus naar buiten, verzakking
vagina-achterwand, achterste compartiment
o Uterus  descensus uteri, middelste compartiment
 Symptomen: ‘balgevoel’ dat in de dag toeneemt, pijn in onderbuik, lage rugpijn,
problemen met plassen, problemen met ontlasting, loze aandrang(obstipatie),
problemen met gemeenschap, bloedverlies
 LO: speculumonderzoek, vaginaal toucher, echoscopie
 Verzakking wordt gestageerd middels POP-Q stadiëring(pelvic organ prolapse
quantification), aantal cm t.o.v. hymenaalring
 Diagnostiek: bekkenbodem echo, MRI, defecogram
 Therapeutische mogelijkheden bij klachten:
o Afwachten
o Bekkenbodemfysiotherapie: nuttig indien prolaps nog niet naar buiten
komt, trainen kracht en coördinatie m. levator ani
o Ring/pessarium inbrengen: drukt tegen vaginavoor- en -achterwand
o Operatie: voorwandplastiek/achterwandplastiek bij cystocele, vagina
uterusextirpatie met ophangen vaginatop, sacrospinale fixatie uterus of
vaginatop, Manchester ingreep, sacrocolpopexie
HC Hevig menstrueel bloedverlies

-Normaal uterien bloedverlies internationaal rond 80cc, en in Nederland rond 120 cc
Altijd eerst vaststellen of uterien bloedverlies betreft:

 Afwijking cervix: carcinoom, poliep
 Afwijkingen van vagina: carcinoom, letsel, infectie, corpus alienum, atrofie

 Afwijkingen van tractus urinarius: cystitis, blaas of nierstenen, poliepen,

carcinoom
 Afwijkingen van de vulva: carcinoom, letsel, infectie, atrofie
 Afwijkingen van tractus intestinalis: rectumcarcinoom, hemorroïden
 Altijd aan corpus alienum denken
Abnormaal uterien bloedverlies(AUB): uterien bloedverlies dat afwijkt van de normale

menstruatie door veranderingen in duur en/of hevigheid en/of tijdstip van de bloeding
 Incidentie 7,6 – 12,8 per 1000 vrouwen per jaar, 10-20% van premenopauzale
vrouwen heeft ijzertekort en 2,5% heeft ijzergebreksanemie
 Indeling menstruatiestoornissen:
o Hypomenorroe: afgenomen hoeveelheid bij een menstruatie met normale,
regelmatige intervallen en een normale of afgenomen duur van
bloedverlies
o Menorragie/hypermenorroe: overmatig bloedverlies bij een herkenbare,
ovulatoire cyclus met regelmatige intervallen
o Metrorragie: sterk wisselende hoeveelheden bloedverlies, met sterk
wisselende intervallen en met een sterk wisselende duur
o Intermenstrueel bloedverlies: wisselende hoeveelheden, meestal gering
bloedverlies van wisselende duur, ovulatoire of anovulatoire cycli
 Anamnese:
o Sinds wanneer bestaat de klacht?
o Is er een herkenbare cyclus?
o Hoeveelheid bloedverlies middels scorekaart
o Pijn tijdens menstruatie?
o Kans op zwangerschap?
o Onbeschermde seksuele contacten?
o Medicijngebruik?
 Aanvullend onderzoek: vaststellen of bloedverlies van uteriene origine is
o Speculumonderzoek: onderzoek vagina en portio
o Vaginaal toucher: grootte, ligging en consistentie van de uterus, pijn,
vergrote adnexa
o Menstruatiekalender/scorekaart
o Transvaginale echo voor beoordeling uterus en adnexa
o Contrastechoscopie(SIS/GIS)
o Hysteroscopie/laparoscopie
Oorzaken AUB:
 Ovulatoire cyclus(menorragie):
o Zwangerschap gerelateerd: (dreigende) miskraam, EUG,
Molazwangerschap, placentarest
o Organische afwijking: ruimte innemend proces zoals poliep, myoom,
corpus alienum, adenomyosis, infectieus, endometritis, salpingitis, PID
o Stollingsstoornis: versterkte bloedingsneiging door Von Willebrand factor,
ITP, leukemie, medicijngebruik
 Geen ovulatoire cyclus(metrorragie): endocriene stoornis oestradiol en progesteron
o Eerste jaren na menarche: metrorragie des vierges, metrorragie bij
persisterend follikel

o Fertiele levensfase: metrorragie bij chronische hyperandrogene

anovulatie(PCOS), chronische ziekten(hepatitis, ondervoeding) of bij
endocriene aandoeningen(schildklier of bijnier)
o Laatste jaren voor de menopauze: metrorragie bij persisterende follikel
Behandeling AUB
 Menorragie:
o Anticonceptiepil: sub-50-preparaten(tot 50% reductie VBV)
o NSAID’s(tot 30% reductie VBV)’
o Tranexaminezuur(tot 50% reductie VBV)
o Mirena-spiraal(15% amenorroe, 85% tevredenheid)
o Danazol en cyclisch progestagenen zijn niet aanbevolen
 Metrorragie: verstoorde opbouw endometrium
o 10 dagen progestageen bij bloedingen die <7 dagen begonnen zijn :
medroxyprogesteron, lynestrenol
o 5 x 4 schema sub-50-anticonceptiepil
 Hysterectomie als laatste optie
HC Chronische buikpijn
Chronische buikpijn: >6 maanden pijn, niet exclusief aan cyclus gebonden bij vrouwen in
fertiele levensfase
 1 op de 7 vrouwen heeft last van chronische buikpijn
 Oorzaken: 15% organische verklaring, meerderheid onverklaard chronisch
pijnsyndroom, drang naar somatisering, onduidelijke relatie tussen afwijking en
klachten
o Gastro-intestinaal: prikkelbare darm syndroom(IBS), obstipatie, lactose
intolerantie, coeliakie, chronisch inflammatoir darmlijden
o Gynaecologisch: endometriose, myomen, ovarium cystes of tumoren,
chronische PID, bekkenbodem pijn
o Vasculair: angina abdominalis
o Urologisch: chronische cystitis en nierstenen
-Centraal staat de nociceptie, datgene wat je zenuwen registreren. Hierna gaat er een
prikkel naar brein voor registratie en verwerking van nociceptie in je cerebrale cortex.
Dysmenorroe: zeer hevige pijn in onderbuik of rug, soms gepaard gaande met braken,
depressie en hoofdpijn, vlak voor en/of tijdens menstruatie, meestvoorkomend bij
vrouwen tussen 12-24 jaar, 50%
 Primair: altijd al aanwezige pijn vlak voor en/of tijdens menstruatie, fysiologie
 Secundair: pijn vlak voor en/of tijdens menstruatie in loop van de tijd ontstaan,
pathologie zoals endometriose, adenomyose, hematometrum, Asherman, uterus
myomatosus, IUD
 Pathofysiologie: daling progesteronspiegels leidt tot verhoogde prostaglandine
productie, afstoting endometrium leidt tot dysritmische contracties van
uterusspier die zorgen voor het dichtknijpen van kleine bloedvaten met ischemie
van de spier tot gevolg

 Behandeling:
o Anticonceptiepil(OAC): stopzetten ovulatie en dus bovenstaand proces
o NSAID’s: remmen prostaglandinesynthese
o Mirena: endometrium wordt niet meer afgestoten
Endometriose: ectopisch endometrium, lokalisatie van endometrium buiten cavum uteri

endometrium, gehecht aan oppervlak van verschillende organen
 Locaties: peritoneale implants, blaaskoepel(vesico-uterina), fossa ovarica,
Douglas, maar ook bij diafragma, buikwand, long of navel
 Ontstaansmechanisme:
o Retrograde menstruatie: endometrium naar ovarium in buikholte
o Metaplasie peritoneumcellen in endometriumcellen
o Afweerstoornis: onvoldoende opruiming endometriumcellen in buikholte
o Lymfogene of hematogene verspreiding
 Symptomen:
o Onderbuikspijn, dysmenorroe, infertiliteit, vermoeidheid, dyspareunie
dyschezie(pijn bij ontlasting maken), rectaal bloedverlies, hematurie en
subfertiliteit
o Cyclusstoornissen: menorragie, amenorroe
o Toename pijn in premenstruele fase door het dikker worden van het
endometrium dor hormonen
 Lichamelijk onderzoek:
o Speculumonderzoek: blauw doorschemerende endometriosespots in
achterste fornix/vaginaplooi, stugge sacro-uterine ligamenten
o Vaginaal toucher: endometriosespots, pijnlijkheid, opgezwollen ovaria,
endometriomen(weerstanden),
o Echografie: endometriomen(cyste ovaria)
 Leidend tot ontstekingen/adhesies en pijnklachten met effecten op de
vruchtbaarheid, met name in buikholte, ovarium(+endometriumcysten) en het
peritoneum van het kleine bekken
 Diagnose: karakteristieke laesies bij laparoscopie, echter vaak te invasief en niet
nodig om behandeling keuze te beargumenteren
 Behandeling:
o Goede pijnstilling: NSAID, tramatol, morfine
o Hormonaal onderdrukken: menstruatie en ovulatie plat leggen middels
continu anticonceptie(combinatiepil) of continu progestageen-alleen
anticonceptie, GnRH-agonisten dat leidt tot een tijdelijke kunstmatige
menopauze
o Operatief: laparoscopisch saneren door coagulatie endometriumspots,
cystectomie van de endometriosehaarden, bij vervulde kinderwens
radicale chirurgie door verwijderen eierstokken of baarmoeder
HC 4.3 Oncologische gynaecologie

-Bij symmetrische zwelling in de onderbuik moet men altijd bedacht zijn op graviditeit
of volle blaas
Myomen: vleesboom, leiomyoom, goedaardige tumor uitgaande van de spierlaag van de

baarmoeder(myometrium),

 Indeling naar locatie:

o Submuceus: aan binnenkant, net onder baarmoederslijmvlies, kan
baarmoederholte ingroeien
o Intramuraal: groeit geheel in de spierwand
o Subsereus: aan de buitenlaag geplakt, vlak onder het slijmvlies
 Symptomen: meestal geen, soms onderbuikspijn, menorragie(zwaardere
menstruatie), vergrote uterus
 Diagnostiek: wordt vaak bij toeval gevonden
o Gynaecologisch onderzoek: vaginaal toucher
o Echoscopie
o Hysteroscopie is gouden standaard
 Behandeling:
o Medicamenteus menorragie behandelen
o Chirurgie: hysteroscopisch verwijderen van myoom bij verdenking op
maligniteit(myosarcoom), met name bij groei van myoom
postmenopauzaal
o Myomen hebben hormonen nodig om te groeien, na menopauze
verdwijnen ze dus meestal vanzelf
Sarcoom: kwaadaardig gezwel van niet-epitheliale oorsprong, met mogelijkheid tot

infiltrerende groei en metastasering
-Endometriosis externa kan aanleiding geven tot ovariumcysten(endometriomen,

chocoladecysten, endometriosecysten)
Veelvoorkomende gynaecologische maligniteiten:

 Endometriumcarcinoom(1900 per jaar)
 Ovariumcarcinoom(1300 per jaar)
 Cervixcarcinoom(680 per jaar)
 Vulva(200 per jaar)
 Overig(o.a. vagina en choriocarcinoom)
-Postmenopauzaal bloedverlies  meeste kans op vaginale atrofie, echter enge dingen

uitsluiten zoals cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom en vulvacarcinoom
Endometriumcarcinoom/hyperplasie: adenocarcinomen, overmatige groei

endometriumepitheel o.i.v. oestrogenen bij afwezigheid van progestativa
 Oorzaak: oestrogene stimulering of Lynch predispositie: (HNPPC)
o Endogeen: obesitas(meer perifeer vet), polycysteus ovariumsyndroom
o Exogeen: oestrogeensubstitutie zonder progestagene behandeling,
 Symptomen: (postmenopauzaal) vaginaal bloedverlies, naarmate patiënt ouder is,
is de kans op een maligniteit groter, vroeg op te pikken  goede prognose
 Risicofactoren: obesitas, hypertensie, diabetes, hormoongebruik
 Diagnose: echoscopisch abnormale dikte endometrium >4mm en biopsie, ook bij
terugkerend bloedverlies vaginaal
 Uterusextirpatie bij hyperplasie en carcinoom, hysterectomie
 Pipelle 10%: slangetje, gehele cavum wordt getroffen, biopt, eenvoudig goedkoop
patiëntvriendelijke manier om snel curretage weefsel te hebben in plaats van
hysterectomie

 Operatie verwijderen baarmoeder, eierstokken en eileiders, klierdisectie,

eventueel na behandeling radiotherapie
 Met of zonder atypie, complex of simpel  verschillende risico’s hyperplasie.
o Simpel zonder 3% , curretage
o Complex zonder
o Simpel met  30%
o Complex met  40%, kanker waarschijnlijk al aanwezig, uterusextirpatie
 Onderscheid endometrium hyperplasie en endometriumcarcinoom is invasieve
groei in het myometrium
Hysteroscopie: verkrijgen van weefsel voor histologisch onderzoek, onder direct zicht
een biopt nemen,
Vulvacarcinomen: vaak een plaveiselcarcinoom, zeldzaam maar wel slechte prognose

 Symptomen: langdurige jeuk en irritatie, en soms bloedverlies
 Verhoogd risico bij:
o HPV gerelateerd(uVIN): ontaardingskans 15-20%
o Lichen sclerosus(LSEAV) gerelateerd, huidaandoening(dVIN):
ontaardingskans 5% door sclerosus, gekenmerkt door bleke en harde
vulva met anatomische afwijkingen, grotere kans om maligne te
ontaarden
 Diagnostiek: niet vertrouwen dan biopt
 Behandeling: primair chirurgisch/resectie, waarbij de tumor en
liesklieren(sentinel node) worden verwijderd, eerstvolgende lymfeklier ook
verwijderen
 Bij tumoren > 4cm vulvectomie met dubbelzijdige liesklierdissectie
 Patiëntendelay(schaamte) en doktersdelay(meer andere aandoeningen, niet
herkent, eerder zalfjes voorschrijven)
Ovariumcarcinoom: eierstokkanker, epitheliale carcinoom

 Pas laat symptomen waardoor op moment van diagnose men zich al in een
vergevorderd stadium(III) bevind  silent killer
 DD: mammacarcinoom, coloncarcinoom, levercarcinoom
 BRCA gen genetische component
 Symptomen: vage gastro-intestinale klachten, toename buikomvang(ascites),
rugpijn en mictieklachten
 Diagnostiek:
o Bij 80% verhoogd gehalte tumormerkstof CA125 in serum, echter niet
specifiek/sensitief
o Echoscopie
 Behandeling: chirurgisch met chemotherapie
 Neo-adjuvante chemo, reageert vrouw goed dan chirurgie
 Standaard alles weg, schone buik, des te minder resten, des te betere prognose.
Bij een jonge vrouw met een kinderwens dan fertiliteitssparend opereren.
 Slechtste prognose, 5 jaar overleving van 23%

Baarmoederhalskanker/cervixcarcinoom:
 Etiologie:
o Meest voorkomend in landen zonder bevolkingsonderzoek
o Incidentie daalt in Nederland door het bevolkingsonderzoek
 Symptomen latere fase: contactbloedingen, abnormaal bloedverlies, abnormaal
fluor vaginalis
 Risicofactoren: HPV-infectie, coïtus op jonge leeftijd, multipele seksuele partners
en roken
 Locatie: tumorvorming in overgangsgebied, baarmoeder(cilinderepitheel) en
baarmoedermond(plaveiselepitheel) komen bij elkaar
o Transformatiezone is voorkeursplaats voor ontstaan cervixcarcinoom
o HPV bereikt hier gemakkelijker de basale cellaag
o Cilinderepitheel: adenocarcinoom, endocervix, 10-15% van de afwijkingen
o Plaveiselepitheel: ectocervicaal, buitenbekleding, 85-90% van de
afwijkingen
 Behandeling:
o Stadium Ia: micro-invasief, conisatie/lisexcisie(wegsnijden) of uterus
extirpatie(géén kinderwens). Lisexcisie transformatiezone weghalen, nog
niet bij carcinoom.
o Stadium Ib/IIa: meest voorkomend, beperkt tot cervix/vagina, radicale
hysterectomie volgens Wertheim Meigs(verwijderen uterus en
ligamenten, en pelviene klieren)
o Stadium > IIb: carcinoom in ophangbanden, parametrium invasie,
chemoradiatie(curatief)
Bevolkingsonderzoek(BVO) baarmoederhalskanker:
 Iedere vrouw tussen 30-60 jaar krijgt iedere 5 jaar een oproep voor een uitstrijk
bij huisarts of doktersassistente
 Doel: opsporen van behandelen van voorstadia CIN2 en CIN3
 Primaire opkomst is ongeveer 65%, moet in toekomst verbeteren
 Classificatie uitstrijkjes middels PAP of KOPAC-b
 Uitstrijk kan vals negatief zijn indien niet gehele transformatiezone wordt
uitgestreken
 Nadeel is lage sensitiviteit van cytologie, ongeveer 55%  HPV detectie is beter
en gevoeliger dan cytologie
 Tegenwoordig ook HPV self-sampling instrumenten  detectie HPV en niet het
vinden van afwijkende cellen van de cervix, betrouwbare resultaten. Mogelijk in
toekomst alternatief voor het uitstrijkje
 Bij afwijking nader cytologisch of colposcopisch onderzoek noodzakelijk bij
gynaecoloog, tegelijk behandelen
Human papillomavirus: infectie is nodig voor ontwikkeling van cervixcarcinoom

 80% van de vrouwen wordt ooit besmet
 Meeste infecties worden spontaan geklaard maar duren wel meestal 8 tot 14
maanden. Infectie duur langer indien je ouder bent of als het afweersysteem niet
goed in actie kan komen
 Na een infectie bouw je onvoldoende bescherming op tegen nieuwe infecties
 Ruim 120 verschillende types:

o HPV 6-11 veroorzaakt genitale wratten

o 15 types die baarmoederhalskanker geven
o Meest voorkomende carcinogene types zijn HPV16(53%) en HPV18,
 HPV is gelegen op huid en slijmvliezen  overdracht middels huid-huid contact
of seksueel met/of zonder penetratie
o Condooms verlagen wel kans op besmetting, maar voorkomen niet
volledig een besmetting door mogelijkheden via huid-op-huid contact
 Kans op genitaal HPC neemt toe tot 22 jaar en met het aantal partners. Men heeft
het doorgaans niet voor eerste seksuele contact
 HPV-vaccinatie(tegen HPV16 en HPV 18) mogelijk sinds 2009 voor meisjes
tussen 11-13 jaar, effectief in voorkomen cervixcarcinoom
o Nadelen: effect op kanker nog niet bewezen en pas over 15-25 jaar
meetbaar, nog steeds BVO nodig
CIN-laesie: cervicale intra-epitheliale neoplasie, potentieel voorstadium

cervixcarcinoom in transformatiezone, spectrum van intra-epitheliale veranderingen
zoals atypie en een invasief groeiend carcinoom
 CIN1 = licht dysplasie, onderste derde deel van epitheel is veranderd, meest
geringe voorstadium, kan nog in regressie gaan
 CIN2 = matige dysplasie, onderste twee derde deel is veranderd
 CIN3/carcinoma in situ = ernstige dysplasie, vergevorderd stadium, gehele
epitheellaag is veranderd, er is nauwelijks cytoplasma, kan niet meer in regressie
gaan, moet behandeld worden, kans groot dat het baarmoederhalskanker wordt
Kenmerken oncologisch histologisch beeld:

 Atypie van cellen in de basale laag
 Verbreding van de basale laag
 Toename van kerngrootte ten opzichte van het cytoplasmavolume  kern-
cytoplasma ratio hoger
 Cel- en kernatypie
 Celdeling in hogere lagen van het epitheel
-Prognose altijd afhankelijk van stadium en type tumor

ZSO33 Climacteriële klachten

Menopauze: laatste menstruatie gevolgd door periode van ten minste 1 jaar amenorroe,
definitieve afscheid fertiele levensfase, gemiddeld rond 51 jaar
 Uitputting eicelvoorraad  onregelmatige cyclus, anovulatie
 Afname oestrogeenproductie wat leidt tot overgangsklachten
o Opvliegers en (nacht)zweten: door vasomotische
instabiliteit(vasodilatatie en daarna vasoconstrictie), uitgelokt door stress,
cafeïne, alcohol of warme dranken
o Vaginale droogheid/atrofie met symptomen als afscheiding, jeuk,
droogheid, dyspareunie of bloedverlies
o Urogenitale klachten: blaas- en incontinentieproblemen, risico op UWI
 Lange termijn risico’s:
o Osteoporose: ontkalken van botten, minder stevig, kans op botbreuken
neemt toe, behandelen met bisfosfonaten, met vitamine D en een calcium-
supplement
o Ischemische hartziekten
 Behandeling overgangsklachten middels oestrogenen hormoontherapie, zo laag
mogelijke dosering en zo kort mogelijk toepassen
o Bij aanwezigheid van uterus dient ter preventie van
endometriumhyperplasie ook progestativa te worden toegediend
o Licht verhoogd risico op mammacarcinoom

Aantekeningen oefententamens
-Labia minora ontstaat uit urogenitale plooien. Labia majora uit labioscrotale
zwellingen.
-Overblijfsel gubernaculum vrouw: ligamentum teres uteri, ligamentum ovarii proprium
-M. sfincter urethrae externus geïnnerveerd via de wil door de n. pudendus
Anulus inguinalis externus = superficial inguinal ring

Anulus inguinalis internus = deep inguinal ring = spermatic cord, round ligament of the
uterus, liesbreuk bij pasgeborenen
-Abortus provocatus komt het meeste voor onder vrouwen van Antilliaanse of
Surinaamse afkomst
-Koperhoudend IUD geeft met name in eerste maanden na plaatsing meer kans op
bloedverlies tijdens mensturaties
-Combinatiepreparaat: anticonceptiepil, anticonceptiering(Nuvaring) en
anticonceptipleister(Evra)
-Alleen bij risicogroepen SOA’s testen op de BIG V: chlamydia, gonorroe, HIV, hepatitis B
en syfilis. MSM, prostituees, endemisch gebied, wisselende contacten(>3), partner
voorafgaande
-Bij fluor klachten en géén risicogroep testen op chlamydia en gonorroe, onderzoek naar
trichomonas
-Voor condylomata accumulata(puntvormige genitale wratjes) en herpes
genitalis(blaasjes) heb je geen test nodig, diagnose te stellen op basis van klinisch beeld
-Bij trichomonas infectie kun je soms trichomaden zien in het fysiologische zout
preparat
-Lithiumgebruik in eerste trimester zwangerschap kan leiden tot aangeboren
afwijkingen aan het hart
-Pre-eclampsie risico niet verhoogd bij roken
-Risico op veneuze trombo-embolie het hoogst eerste 6 weken na de
zwangerschap(kraamperiode)
-Bij zwangerschap zal nierbekken dilateren(vaatverwijding, verhoogde perfusie)
-Minst gunstige houding van moeder is de rugligging bij uitdrijving
-Actief nageboortetijdperk door direct na geboorte een bolus oxytocine aan moeder toe
te dienen  uteruscontracties
-Routine bepalingen bloed zwangere: Hb, MCV, bloedgroep en Rhesusfactor(D,c)+
irregulaire erytrocytenantistoffen(IEA), HbsAg, lues en HIV
-Non invasieve prenatale test(NIPT)  onderzoek naar Patausyndroom trisomie 13
-Kans op preëclampsie in een volgende zwangerschap kan worden verlaagd door
aspirine(acetylsalycizuur)
-Hemodynamische aanpassing: afname gevoeligheid endogene vaatvernauwers
-Zwangerschap onder 32 weken dient plaats te vinden in een ziekenhuis met een NICU
-Asymmetrische groeirestrictie: buikomtrek blijft achter ten opzichte van de
hoofdomtrek
Symmetrische groeirestrictie: hoofdomtrek blijft achter bij buikomtrek
-herhalingsrisico van placenta praevia is kleiner dan het herhalingsrisico van abruptio
placenta

Apgar score:
afk. Criterium 0 punten 1 punt 2 punten
A Ademhaling geen zwak goed doorhuilen
P Pols- / hartslag geen < 100/min > 100/min
Spierspanning / - enige flexie van de actieve beweging van de
G slap
tonus ledematen ledematen
blauw / blauw bij de
A Aspect / kleur hele lichaam roze
bleek extremiteiten
R Reactie op prikkels geen enige beweging krachtig huilen
-Hypoglycaemie bij pasgeborene door te hoog insulinegehalte

-Ovulatoire cyclus bij 28-35 dagen
-PCOS = kralensnoeraspect ovaria
-Endometrioseklachten: dyspareunie, bloedverlies bij defecatie, toenemende buikpijn,
dymenorroe
-Bij geen bijzonderheden subfertiliteit anamnese, eerste testen op CAT en semenanalyse
man
-OAT bij eerste semenanalyse  daarna herhaling semenanalyse en speciaal onderzoek
man
-Bij positieve chlamydia antistoftiter op naar SOA-screening
-Bij oudere vrouw eerst antrale follikel telling en hormonaal onderzoek vrouw
-Risico op EUG hoogt bij tubo-ovarieel abces in anamnese
-Recifiverende UWI in postmenopauze meest effectief te behanelen met vaginale
applicatie van oestrogenen
-1 op 4 vrouwen ouder dan 50 jaar krijgen osteoporose in Nederland.
Botmineraaldichtheid gerapporteerd middels T-score
-Autonomie vrouw in WAZ heeft werking van een relatief moreel principe
-Postmenopauzaal, adipeus, plots bloedverlies zonder andere klachten 
endometriumcarcinoom
-Persisterende trofoblast  hCG beloop controleren
-Maligne ovariumcyste is solide partij op echografie
-Gedifferentieerde dVIN heeft hoogste kans op progressie naar vulvacarcinoom
-Behandeling uVIN  Imiquimod, laserbehandeling excisie
-Bij sacrospinale fixatie is middelste compartiment vaak verzakt
- Bij een rectumprolaps komt het rectum door de anus naar buiten, bij een rectocele niet;
-Overactieve blaas  altijd verhoogde aandrang
-Endometriose best aan te tonen met een diagnostische laparoscopie, wordt echter nooit
gedaan, te invasief
-Gem. tijd tussen eerste klachten endometriose en stellen diagnose = 7 jaar
-Oligomenorroe = verlengde cyclus > 35 dagen
-Watercontrastecho(SIS-echo): echoscopie terwijl baarmoederholte gevuld is met water,
wand baarmoederholte kan worden beoordeeld, zoals poliepen of myomen detecteren
-Ruptuur corpus perianale bij bevalling wordt voorkomen door episiotomie(knip)
-Ligamentum cardinale onderstuunt normaal gesproken de uterus en voorkomt uterus
prolaps
-Vaginale klachten bij vrouwen komen vaak voor, bij één op de drie vrouwen wordt er
geen microbiële oorzaak gevonden

-Alleen Candida albicans ph< 4,5, verder hyfen in KOH preparaat en leukocyten in
fysiologisch zoutpreparaat
-Foliumzuursupletie afvies begin bij preconceptioneel
-Foetus heeft in vergelijking met volwassene een laag HMV
-Baring is begonnen bij pijnlijke contracties ten minste om de 10 minuten en een
verstreken portio
-Effectiviteit weeen beoordelen door progressie ontsluiting en indaling voorliggend deel
-Borstvoeding leidt tot toename dopamine afgifte vrouw
-Prenatale screening downsyndroom: leeftijd zwangere, serum PAPP-A bepaling en
Nuchal Translucency meting(NT-meting)
-Meest voorkomende indicatie voor invasieve test is een verhoogd risico na
combinatietest in het 1e trimester
-Preeclampsie = hypertensie optredend in de tweede zwangerschapshelft en die binnen
6 weken na de bevalling weer verdwenen is in combinatie met significante pr()teïnurie.
Kans is verhoogd bij chronische nierinsufficiëntie.
-Fibronectinetest voor vaststellen dreigende vroeggeboorte
-Meest voorkomende vormen van trisomie bij foetale groeirestrictie = 13, 18, 21
-Begin folliculaire fase, oestradiol laag, FSH laag
-Peri-ovulatoir hoge oestradiol waarden. Mid luteaal hoog progesteron
-Endometriose = verklevingen tuba, paarse spots in cavum Douglasi
PCOS 80% van anovulatie
-Meest voorkomende oorzaken van adhesies vrouw, endometriose en appendicitis
-EUG = vaginaal bloedverlies gering, eenzijdige buikpijn bij positieve zwangerschapstest
-Meest voorkomend bijwerking oestrogenen voor overgangsklachten = mastopathie
-Pre implantatie genetische diagnostiek beperkte toepassing door morele afwegingen
-Genetische darmkanker(Lynch) gepaard met endometriumcarcinoom. Borstkanker met
ovariumcarcinoom
-Metastasen ovariumcarcinoom voornamelijk in omentum. Meestvoorkomend
hystologisch type overiumcarcinoom is sereus.
-Regionale lymfeklieren cervixcarcinoom liggen inguinaal(liesdissectie)
-Hoogste kans op ontwikkelen endometriumcarcinoom bij atypie van het endometrium
-Risicofactore HPV cercixcarcinoom: roken, veilige seks met verschillende partners,
gebruik immuunsuppressiva
-Bij Manchesterplastiek wordt cervix verwijderd.
-10-20 procent laat zich operereven aan verzakkingen
-Percentage vrouwen > 40 jaar dat één of meerdere myomen heeft is 20%

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

aLKDygzXSvSkFeB0VrI9 Samenvatting Voortplanting 5o206-Stuvia-2 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

aLKDygzXSvSkFeB0VrI9 Samenvatting Voortplanting 5o206-Stuvia-2 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Samenvatting 5O206 Voortplanting

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Samenvatting Voortplanting 5O206

Organisatie verloskunde in Nederland:

HC 1.0 Embryologie & Anatomie

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Foetale periode: 9-38 weken, voor differentiatie in geslacht, groei en differentiatie

Structuren en opbouw kiemschijf:

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

-Voortplantingsstelsel wordt aangelegd in de organeogenese maar ook in de foetale

Buis van Wolff: ductus mesonephricus, aanwezig in de man, vormt zaadleider

Hormonale geslachtelijke ontwikkeling:

-Genderidentiteit(variatie in geslachtelijke ontwikkeling) ontstaat door chromosomen,

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Disordes of sexdifferentiation: discongruentie tussen genotype, gonade en fenotype

Inwendige vrouwelijke genitaliën:

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Belangrijke ligamenten rondom vrouwelijke genitaliën:

Uitwendige vrouwelijke genitaliën(vulva):

-Met name n. pudendus, n. genitofemoralis en n. ilioinguinalis zijn betrokken bij

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Inwendige mannelijke genitaliën:

M. cremaster: voortzetting buikspier die zaadstreng begeleiden en uiteindelijk hechten

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

-Door het lieskanaal van de man loopt de zaadstreng(a. v. testicularis en ductus

Perineum/perineale gebied: huid tussen de uitwendige geslachtsdelen(vagina,

-Oppervlakkige perineale compartiment is gelegen onder perineale membraan en bevat

Benodigdheden om seksueel te responderen:

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

‘Sekslokaties’ in menselijk lichaam: brein, ruggenmerg en perifere zenuwen

-Opwinding bij de vrouw leidt tot zwelling clitoris en bulbus vestibuli(vagina-ingang),

-Testosteron(androgenen) zorgt voor zin in seks, seksuele gedachten, dromen,

Seksuele disfunctie/stoornis: onderdeel van of gehele seksuele responscyclus is

Problemen in fasen van seksuele respons(VOOS):

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Subclassificatie seksuele klachten:

Vicieuze cirkels bij dyspareunie:

Perifere sensitisatie: verhoogde gevoeligheid van nociceptoren door vrijkomen van

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Vulvaire vestibulitissyndroom(VVS): chronische dyspareunie, meest voorkomende

Oorzaken seksuele dysfuncties:

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

o Relatieproblemen: partner niet willen teleurstellen, ruzie

Behandeling seksuele dysfuncties:

Periodieke onthouding(P.O.): vermijden van coïtus tijdens ovulatieperiode,

Barrièremiddelen: voorkomen dat spermatozoa de eicel kunnen bereiken

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Hormonale methoden: productie eicellen of zaadcellen voorkomen

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

-Vaginaal bloedverlies tijdens pilgebruik mogelijk door te lage oestrogeenspiegel in pil

Sterilisatie: definitieve methoden, meest toegepast na de combinatiepil

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

Anticonceptie trend afgelopen 20 jaar:

Risicofactoren bij combinatiepreparaat:

Richtlijnen keuze anticonceptie:

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

 Vrouwen ouder dan 40 jaar: progestagenen methoden en koperhoudende IUD’s

HC Vaginale klachten en SOA

Diagnostiek vaginale klachten:

Downloaded by:: elineberends | eline.berends@hotmail.com

o Microscoop: afname fluor met speculum, na toevoegen van

Candida Albicans: schimmelinfectie, meest voorkomende oorzaak fluorklachten, leidt