Fig 2.

4 Comparisons between the pattern of abnormal white matter integrity in

Internet addiction and that in opiate addiction. The figure in panel a is adapted
from the paper by Upadhyay et al. (2010) with permission, showing white matter
tracts whose fractional anisotropy (FA) values were significantly (p < 0,05,
corrected by cluster-based thresholding with c > 3) reduced in opiate addicts (n =
10), relative to normal controls (n = 10). The figure in panel b is modified form
Fig. 2.1 of the paper by Lin et al. (2012). This figure is drawn in such a way that it
can be directly compared with the figure shown in panel a by visual inspection. In
this figure, the significance statistical threshold was set to p <0,05 with threshold-
free cluster enhancement (TFCE) correction. Please note that a different statistical
threshold of (p < 0,01, with TFCE correction, was used in the original paper (Lin
et al. 2012). It can be seen from the figure that both the subjects with IAD and
those with opiate addiction exhibited impaired microstructural integrity in the
white matter tracts connecting to the prefrontal cortex, such as the genu of corpus
callosum, cingulum, corona radiate, internal and external capsules. However,
reduced FA in stria terminalis and ventral amygdalofugal pathway was observed
only in opiate addicts, but not in subjects addicted to the Internet. These findings
demonstrate that Internet addiction may, at least to some extent, share similar
neural mechanisms with substance addiction.
It therefore appears that IAD/OGA, substance addiction, and pathological
gambling are associated with, to some extent, similar structural abnormalities in
the brain with may constitute a neural signature for the three forms if addiction.
2.4 Implications of Brain Structural Abnormalities in Internet Addiction

Overall. Internet addicts appear to have impaired microstructural integrity in

the WM tracts involved in the neural circuits underlying emotion generation and
processing, executive attention, decision making and cognitive control. From the
research on substance addicition, we now know that the insula and PFC play
crucial roles in addiction. The insula is a brain region that integrates interoceptive
states into conscious feelings, and contributes mainly to the motivation or urge to
use drugs and to decision-making processes that precipitate relapse (Naqvi and
Bechara 2009). Among the complex functions of PFC, one of the most important
ones, perhaps, is executive control, such as planning, prioritizing, organizing, and
emotion processing (Chan et al, 2008). It is generally accepted that PFC
abnormalities are central to the addiction-related behaviors related to executive
dysfunction, including maladaptive decision-making and compulsive-repetitive
behaviors (Goldstein and Volkow, 2011). Subjects with IAD not only show
symptoms such as craving and relapse, but also are known to have impaired
abilities in impulse control (Whang et al, 2003). Through neuroimaging
approaches, IAD subjects are shown to have structrul abnormalities in the PFC,
insula and the WM fibers conecting these two regions to other parts of brain. This
may be viewed as evidence in support of the notions that impaires decision-
making and executive control are important features of IAD.
Thalamus is a key target for dopamine (Sanchez-Gonzalez et al, 2005) and
plays an important role in reward processing, goal-directed behaviors, as well as
many other cognitive and motor functions (Corbit et al, 2003; Yu et al, 2010).
Altered thalamic microstructure may contribute to the development of Internet
addiction by distrupting the acquisition of stimulus-reward associations.
The human visual system is very sensitive to subtle details in movements,
oven to weakened stimuli such as point-light walkers (Blake and Shiffrar, 2007).
Excessive exposure to visual stimulation (i.e., computer monitor) may lead to
neuroplastic changes in the brain regions related to visual/spatial processing, such
as MOG, IOG, ITG, lingular gyrus, PCC and precuneus. Additionally, Internet
addicts spend a tremendous amount of time on-line and become astonishingly
skilled and accurate in mouse clicking and keyboard typing (Kuss and
Griffithsemail, 2012). Such training/overlearning processes may induce
neuroplastic changes in the sensorimotor-related areas.
CC is the largest WM fiber tract connecting the neocortex of the two
hemispheres (Delacoste et al. 1985). Reduced FA in the CC of the subjects with
IAD may be indicative of alterations in the communication between the two
hemispheres. The ALIC is a key region of frontal-subcortical circuits, providing
connections between the thalamus/striatum and frontal cortical regions and
comprising a system that plays an important role in reward and emotion
processing (Mori et al. 2005). EC connects the ventral and medial prefrontal
cortex to the striantum, and is involved in emotion generation and processing
(Mori et al, 2005). Impaired WM integrity in the ALIC and EC may thus be
indicative of alterations in reward and emotion processing in IAD. The corona
radiation links the cerebral cortex to the internal capsule and providea important
conecctions between the frontal, parietal, temporal, and occipital lobes (Wakana et
al, 2004). The inferior fronto-occipital fasciculus is an association bundle
connecting the frontal with the parietal and occipital lobes (Wakana et al, 2004).
Impaired WM microstructure in the corona radiation and inferior fronto-occipital
fasciculus is likely to be associated with the abnormal GM density/volume in
cerebral cortex.

2.5 Limitations of Previous Studies

Notwithstanding the insightful results on brain structural changes associated

with IAD, a number of limitations in the previous stadies need to be observed.
Firstly the diagnosis criteria used for IAD and OGA are somewhat different across
studies. This may potentially result in error classification in some cases, and limit
the ability to draw direct comparisons among different studies. Secondly, the
structural brain imaging studies on IAD/OGA perfomed so far all constituted
relatively small samples. Owing to this limitation, the results summarized in this
chapter should also be considered preliminary, and need to be replicated in future
studies with larger sample sizes. Generalization of the findings from the available
studies should also be undertaken with coution, Thirdly, previous studies often
used cross-sectional design, such that the question of whether brain structural
changes are a consequence or a precondition for IAD/OGA cannot be answered.
Finally, IAD may have many subtypes (i.e., OGA) depending on the type of
online activity one is addicted to. Furthers studies should compare the brain
structural changes across different IAD subtypes to determined whether such
changes are specific to on-line activities, or caused by uncontrolled use of the
Internet per se.

2.6 Summary and Perspective

Taken together, the structural MRI studies available thus far clearly
demonstrated that Internet addiction is associated with anatomical abnormalities
in the brain involving both GM and WM. Reduced GM density/volume and
cortical thicknessare consistenly observed in the PFC and insula of the subjects
addicted to the Internet, who alsoshowed impaired microstructural integrity in the
WM tracts that connect to the PFC. The brain regions showing structural changes
in IAD are know to be involved in reward, emotion generation and processing,
executive attention, decision making and congnitive control. The pattern of IAD-
related structural abnormalities in the brain is also shown to be similar, to some
extent, to that observed in subtance addiction. It therefore may be concluded that
Internet addiction may, at least in part, share similar neural mechanisms with
subtance addiction and pathological gambling. However, only eight structural
brain imaging studies on IAD have been published to date. Further studies,
especially longitudinal studies with large sample sizez, are needed to elucidate the
exact relationship between uncontrolled use of the Internet and plastic structural
changes in the brain.
References

Aboujaoude E (2010) Problematic internet use: an overview. World Psychiatry

9:85-90
Alicata D, Chang L, Cloak C et al (2009) Higher diffusion in striatum and lover
fractional anisotropy in white matter of methamphetamine users. Psychiatry
Res Neuroimaging 174:1-8
Ashburner J, Friston KJ (2000) Voxel-based morphometry-the methods.
Neuroimage 11:805-821
Barros-Loscertales A, Garavan H, Bustamante JC et al (2011) Reduced striatal
volume in cocaine-dependent patients. Neuroimage 56:1021-1026
Basser PJ, Mattiello J, Lebihan D (1994a) Estimation of the effective self-
diffusion tensor from the NMR spin-echo. J Magn Reson 103:247-254
Basser PJ, Mattiello J, Lebihan D (1994b) MR diffusion tensor spectroscopy and
imaging Biophys J 66:259-267
Basser PJ, Pajevic S, Pierpaoli C et al (2000) In vivo fiber tractography using DT-
MRI data. Magn Reson Med 44:625-632
Basser PJ, Pierpaoli C (1996) Microstructural and physiological features of tissues
elucidated by quantitative-diffusion-tensor MRI. J Magn Reson 111:209-
219
Bava S, Frank LR, McQueeny T et al (2009) Altered white matter microstructure
in adolescent substance users. Psychiatry Res Neuroimaging 173:228-237
Bread KW, Wolf EM (2001) Modification in the proposed diagnostic criteria for
internet addiction. Cyber Psychol Behav 4:377-383
Bernardi S, Pallanti S (2009) Internet addictions: a descriptive clinical study
focusing on comorbidities and dissociative symptoms. Compr Psychiatry
50:510-516
Blake R, Shiffrar M (2007) Perception of human motion. Annu Rev Psychol
58:47-73
Bora E, Yucel M, Fortino A et al (2012) White matter microstructure in opiate
addiction. Addict Biol 17:141-148
Chakraborty K, Basu D, Vijaya Kumar KG (2010) Internet addiction: consensus,
controversies, and the way ahead. East Asian Arch Psychiartry 20:123-132
Chan RCK, Shum D, Toulopoulou T et al (2008) Assessment of executive
functions: review of instruments and identification of critical issue. Arch
Clin Neuropsychol 23:201-216.
Conturo TE, Lori NF, Cull TS et al (1999) Tracking Neuronal fiber pathways in
the living human brain. Proc Natl Acad Sci 96:10422-10427.
Corbit LH, Muir JL, Balleine BW (2010) Lesions of mediodorsal thalamus and
anterior thalamic nuclei produce dissociable effects on instrumental
conditioning in rats. Eur J Neurosci 18:1286-1294.
De Bellis MD, Van Voorhees E, Hooper SR et al (2008) Diffusion tensor
measures of the corpus callostum in adolescents with adolescent onset
alcohol use disorders. Alcohol Clin Exp Res 32:395-404
Delacoste MC, Van Voorhees E, Hooper SR et al (1985) Topography of the
human corpus callosum. J Neuropathol Exp neurol 44:578-591.
Dell’Acqua F, Catani M (2012) Structural human brain networks: hot topics in
diffusion tractography. Curr Opin Neurol 375-383
Dong G, DeVito E, Huang J et al (2012) Diffusion tensor imaging reveals
thalamus and posterior cingulate cortex abnormalities in internet gaming
addicts. J Psychiatr Res 46:1212-1216
Douglas AC, Mills JE, Niang M et al (2008) Internet addiction: meta-systhesis of
qualitative research for the decade 1996-2006. Comput Hum Behav
24:3027-3044
Ersche KD, Williams GB, Robbins TW et al (2013) Meta-analysis of structural
brain abnormalities associated with stimulant drug dependence and
neuroimaging of addiction vulnerability and resilience. Curr Opin Neurobiol
23:615-624
Fraklin TR, Acton PD, Maldjian JA et al (2002) Decreased gray matter
concentration in the insular, orbitalfrontal, cingulate, and temporal cortices
of cocaine patients. Biol Psychiarty 51:134-142
Gambar 2.4 Perbandingan antara pola integritas white matter yang abnormal
dalam kecanduan internet dan bahwa dalam kecanduan opiat. Gambar di panel a
diadaptasi dari kertas oleh Upadhyay et al. (2010) dengan izin, menunjukkan
saluran materi putih yang nilai fraksional anisotropi (FA) secara signifikan (p
<0,05, dikoreksi dengan ambang batas berbasis cluster dengan c> 3) berkurang
pada pecandu opiat (n = 10), relatif terhadap normal kontrol (n = 10). Gambar di
panel b dimodifikasi dari Gambar. 2.1 dari kertas oleh Lin et al. (2012). Gambar
ini digambar sedemikian rupa sehingga dapat secara langsung dibandingkan
dengan angka yang ditunjukkan pada panel a dengan inspeksi visual. Dalam
gambar ini, ambang statistik signifikansi ditetapkan ke p <0,05 dengan koreksi
peningkatan klaster bebas (TFCE). Harap dicatat bahwa ambang statistik yang
berbeda (p <0,01, dengan koreksi TFCE, digunakan dalam makalah asli (Lin et al.
2012). Hal ini dapat dilihat dari gambar bahwa kedua subjek dengan IAD dan
mereka yang opiat kecanduan menunjukkan integritas mikrostruktur yang
terganggu dalam saluran materi putih yang menghubungkan ke korteks prefrontal,
seperti genu dari corpus callosum, cingulum, corona radiate, kapsul internal dan
eksternal. Namun, berkurangnya FA pada stria terminalis dan jalur amygdalofugal
ventral diamati hanya pada opiat pecandu, tetapi tidak pada subyek yang
kecanduan Internet. Temuan ini menunjukkan bahwa kecanduan internet
mungkin, setidaknya sampai batas tertentu, berbagi mekanisme saraf yang sama
dengan kecanduan zat.
Oleh karena itu tampak bahwa IAD / OGA, kecanduan zat, dan perjudian
patologis dikaitkan dengan, sampai batas tertentu, kelainan struktural serupa di
otak dengan dapat merupakan tanda tangan saraf untuk tiga bentuk jika
kecanduan.

2.4 Implikasi Kelainan Struktural Otak pada Kecanduan Internet

Secara keseluruhan. Para pecandu internet tampaknya memiliki integritas

mikrostruktur yang terganggu dalam saluran WM yang terlibat dalam sirkuit saraf
yang mendasari pembentukan dan pemrosesan emosi, perhatian eksekutif,
pengambilan keputusan, dan kontrol kognitif. Dari penelitian tentang kecanduan
zat, kita sekarang tahu bahwa insula dan PFC memainkan peran penting dalam
kecanduan. Insula adalah wilayah otak yang mengintegrasikan keadaan
interoseptif ke dalam perasaan sadar, dan berkontribusi terutama pada motivasi
atau dorongan untuk menggunakan obat-obatan dan proses pengambilan
keputusan yang memicu kekambuhan (Naqvi dan Bechara 2009). Di antara fungsi
kompleks PFC, salah satu yang paling penting, mungkin, adalah kontrol eksekutif,
seperti perencanaan, memprioritaskan, mengorganisir, dan memproses emosi
(Chan et al, 2008). Secara umum diterima bahwa kelainan PFC adalah pusat
perilaku terkait kecanduan terkait dengan disfungsi eksekutif, termasuk
pengambilan keputusan yang maladaptif dan perilaku kompulsif-berulang
(Goldstein dan Volkow, 2011). Subjek dengan IAD tidak hanya menunjukkan
gejala seperti keinginan dan kekambuhan, tetapi juga diketahui memiliki
kemampuan terganggu dalam kontrol impuls (Whang et al, 2003). Melalui
pendekatan neuroimaging, subjek IAD terbukti memiliki kelainan struktural pada
PFC, insula dan serat WM yang menghubungkan kedua daerah ini ke bagian otak
lainnya. Ini dapat dipandang sebagai bukti yang mendukung gagasan yang
mengganggu pengambilan keputusan dan kontrol eksekutif adalah fitur penting
dari IAD.
Thalamus adalah target utama untuk dopamin (Sanchez-Gonzalez et al,
2005) dan memainkan peran penting dalam pemrosesan hadiah, perilaku yang
diarahkan pada tujuan, serta banyak fungsi kognitif dan motorik lainnya (Corbit et
al, 2003; Yu et al, 2010). Perubahan struktur mikro thalamic dapat berkontribusi
pada pengembangan kecanduan internet dengan mengganggu akuisisi asosiasi
stimulus-hadiah.
Sistem visual manusia sangat peka terhadap detail halus dalam gerakan,
oven terhadap rangsangan yang melemah seperti point-light walker (Blake dan
Shiffrar, 2007). Paparan berlebihan terhadap stimulasi visual (mis., Monitor
komputer) dapat menyebabkan perubahan neuroplastik di daerah otak yang terkait
dengan pemrosesan visual / spasial, seperti MOG, IOG, ITG, lingular gyrus, PCC
dan precuneus. Selain itu, pecandu internet menghabiskan banyak waktu on-line
dan menjadi luar biasa terampil dan akurat dalam mengklik mouse dan mengetik
keyboard (Kuss dan Griffithsemail, 2012). Pelatihan / proses pembelajaran seperti
itu dapat menyebabkan perubahan neuroplastik di bidang sensorimotor terkait.
CC adalah saluran serat WM terbesar yang menghubungkan neokorteks dari
dua belahan (Delacoste et al. 1985). Mengurangi FA dalam CC dari subyek
dengan IAD dapat menjadi indikasi perubahan dalam komunikasi antara dua
belahan. ALIC adalah daerah kunci dari sirkuit frontal-subkortikal, menyediakan
koneksi antara thalamus / striatum dan daerah kortikal frontal dan terdiri dari
sistem yang memainkan peran penting dalam proses hadiah dan emosi (Mori et al.
2005). EC menghubungkan korteks prefrontal ventral dan medial ke striantum,
dan terlibat dalam generasi emosi dan pemrosesan (Mori et al, 2005). Gangguan
integritas WM dalam ALIC dan EC dengan demikian dapat menjadi indikasi
perubahan dalam pemrosesan hadiah dan emosi dalam IAD. Radiasi korona
menghubungkan korteks serebral dengan kapsul internal dan memberikan
konkeksi penting antara lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital (Wakana et
al, 2004). Fasciculus fronto-oksipital inferior adalah ikatan yang menghubungkan
frontal dengan lobus parietal dan oksipital (Wakana et al, 2004). Mikrostruktur
WM yang terganggu pada radiasi korona dan fasciculus fronto-oksipital inferior
kemungkinan berhubungan dengan kepadatan / volume GM abnormal di korteks
serebral.
2.5 Keterbatasan Studi Sebelumnya

Terlepas dari hasil wawasan tentang perubahan struktural otak yang terkait
dengan IAD, sejumlah keterbatasan pada penyakit sebelumnya perlu diamati.
Pertama kriteria diagnosis yang digunakan untuk IAD dan OGA agak berbeda di
seluruh studi. Ini berpotensi menyebabkan klasifikasi kesalahan dalam beberapa
kasus, dan membatasi kemampuan untuk menarik perbandingan langsung di
antara berbagai studi. Kedua, studi pencitraan otak struktural pada IAD / OGA
sejauh ini semuanya merupakan sampel yang relatif kecil. Karena keterbatasan
ini, hasil yang dirangkum dalam bab ini juga harus dianggap sebagai
pendahuluan, dan perlu direplikasi dalam penelitian masa depan dengan ukuran
sampel yang lebih besar. Generalisasi temuan dari studi yang tersedia juga harus
dilakukan dengan coution, Ketiga, penelitian sebelumnya sering menggunakan
desain cross-sectional, sehingga pertanyaan apakah perubahan struktural otak
adalah konsekuensi atau prasyarat untuk IAD / OGA tidak dapat dijawab.
Akhirnya, IAD mungkin memiliki banyak subtipe (mis., OGA) tergantung pada
jenis aktivitas online yang membuat seseorang kecanduan. Penelitian selanjutnya
harus membandingkan perubahan struktural otak di berbagai subtipe IAD untuk
menentukan apakah perubahan tersebut khusus untuk kegiatan online, atau
disebabkan oleh penggunaan Internet yang tidak terkontrol per se.

2.6 Ringkasan dan Perspektif

Secara bersama-sama, studi MRI struktural yang tersedia sejauh ini dengan
jelas menunjukkan bahwa kecanduan internet dikaitkan dengan kelainan anatomi
di otak yang melibatkan GM dan WM. Berkurangnya kepadatan / volume GM
dan ketebalan kortikal secara konsisten diamati dalam PFC dan insula dari subyek
yang kecanduan Internet, yang juga menunjukkan gangguan integritas
mikrostruktur dalam saluran WM yang terhubung ke PFC. Wilayah otak yang
menunjukkan perubahan struktural pada IAD diketahui terlibat dalam pemberian
hadiah, pembangkitan dan pemrosesan emosi, perhatian eksekutif, pengambilan
keputusan, dan kendali kongnitif. Pola kelainan struktural terkait-IAD di otak juga
terbukti serupa, sampai batas tertentu, dengan yang diamati dalam kecanduan zat.
Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa kecanduan internet dapat, setidaknya
sebagian, berbagi mekanisme saraf yang sama dengan kecanduan zat dan
perjudian patologis. Namun, hanya delapan studi pencitraan otak struktural pada
IAD yang telah dipublikasikan hingga saat ini. Penelitian lebih lanjut, terutama
studi longitudinal dengan ukuran sampel yang besar, diperlukan untuk
menjelaskan hubungan yang tepat antara penggunaan Internet yang tidak
terkontrol dan perubahan struktural plastik di otak.

Referensi

Aboujaoude E (2010) Penggunaan internet yang bermasalah: tinjauan umum.

Psikiatri Dunia 9: 85-90
Alicata D, Chang L, Cloak C et al (2009) Difusi lebih tinggi dalam striatum dan
kekasih fraksi anisotropi dalam materi putih pengguna metamfetamin.
Psychiatry Res Neuroimaging 174: 1-8
Ashburner J, Friston KJ (2000) morfometri berbasis-metode. Neuroimage 11:
805-821
Barros-Loscertales A, Garavan H, Bustamante JC et al (2011) Mengurangi
volume striatal pada pasien yang tergantung pada kokain. Neuroimage 56:
1021-1026
Basser PJ, Mattiello J, Lebihan D (1994a) Perkiraan tensor difusi-diri efektif dari
NMR spin-echo. J Magn Reson 103: 247-254
Basser PJ, Mattiello J, Lebihan D (1994b) MR spektroskopi difusi tensor dan
pencitraan Biophys J 66: 259-267
Basser PJ, Pajevic S, Pierpaoli C et al (2000) Trakea serat in vivo menggunakan
data DT-MRI. Magn Reson Med 44: 625-632
Basser PJ, Pierpaoli C (1996) Gambaran mikrostruktural dan fisiologis jaringan
dijelaskan oleh MRI kuantitatif-difusi-tensor. J Magn Reson 111: 209-219
Bava S, Frank LR, McQueeny T et al (2009) Mengubah mikrostruktur materi
putih pada pengguna zat remaja. Psychiatry Res Neuroimaging 173: 228-
237
Bread KW, Wolf EM (2001) Modifikasi dalam kriteria diagnostik yang diusulkan
untuk kecanduan internet. Cyber Psychol Behav 4: 377-383
Bernardi S, Pallanti S (2009) kecanduan internet: studi klinis deskriptif yang
berfokus pada komorbiditas dan gejala disosiatif. Psikiatri Compr 50: 510-
516
Blake R, Shiffrar M (2007) Persepsi gerak manusia. Annu Rev Psychol 58: 47-73
Bora E, Yucel M, Fortino A et al (2012) Mikrostruktur materi putih dalam
kecanduan opiat. Addict Biol 17: 141-148
Chakraborty K, Basu D, Vijaya Kumar KG (2010) Kecanduan internet:
konsensus, kontroversi, dan jalan di depan. East Asian Arch Psychiartry 20:
123-132
Chan RCK, Shum D, Toulopoulou T et al (2008) Penilaian fungsi eksekutif:
review instrumen dan identifikasi masalah kritis. Arch Clin Neuropsychol
23: 201-216.
Conturo TE, Lori NF, Cull TS et al (1999) Melacak jalur serat neuron di otak
manusia yang hidup. Proc Natl Acad Sci 96: 10422-10427.
Corbit LH, Muir JL, Balleine BW (2010) Lesi thalamus mediodorsal dan nukleus
thalamic anterior menghasilkan efek yang tidak dapat dipisahkan pada
pengkondisian instrumen pada tikus. Eur J Neurosci 18: 1286-1294.
De Bellis MD, Van Voorhees E, Hooper SR et al (2008) Difusi ukuran tensor dari
kostum corpus pada remaja dengan gangguan penggunaan alkohol onset
remaja. Klinik Alkohol Exp Res 32: 395-404
Delacoste MC, Van Voorhees E, Hooper SR et al (1985) Topografi dari corpus
callosum manusia. J Neuropathol Exp neurol 44: 578-591.
Dell’Acqua F, Catani M (2012) Jaringan otak manusia struktural: topik hangat
dalam traktat difusi. Curr Opin Neurol 375-383
Dong G, DeVito E, Huang J et al (2012) Pencitraan tensor difusi mengungkapkan
thalamus dan kelainan korteks cingulate posterior pada pecandu game
internet. J Psychiatr Res 46: 1212-1216
Douglas AC, Mills JE, Niang M et al (2008) Kecanduan internet: meta-systhesis
penelitian kualitatif untuk dekade 1996-2006. Comput Hum Behav 24:
3027-3044
Ersche KD, Williams GB, Robbins TW et al (2013) Meta-analisis kelainan otak
struktural yang terkait dengan ketergantungan obat stimulan dan
neuroimaging kerentanan dan ketahanan kecanduan. Curr Opin Neurobiol
23: 615-624
Fraklin TR, Acton PD, Maldjian JA et al (2002) Penurunan konsentrasi materi
abu-abu di kortikal insular, orbitalfrontal, cingulate, dan temporal pasien
kokain. Biol Psychiarty 51: 134-142