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Manual TCCC Completo Español PDF
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TCCC-1.0.0.0
UNCLASSIFIED
Módulo 1
TCCC
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
UNCLASSIFIED
Módulo 1
TCCC
Tactical Combat Casualty Care 1.0
TCCC 1.0.0.0
Tactical Combat Casualty Care
Introducción
Enero de 2010
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UNCLASSIFIED
Módulo 1
TCCC
Tactical Combat Casualty Care 1.0
Feedback
Francisco de Ascanio
francisco.deascanio@gmail.com
© 2009
Centro de Formación Interactiva
para la Cultura de la Defensa
www.culturadefensa.org
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Módulo 1
TCCC
Tactical Combat Casualty Care 1.0
1. The CoTCC regularly reviews and updates the TCCC protocol, such changes being
announced and published via the current TCCC website, hosted by the Military Health
System, U.S Department of Defence, at http://www.health.mil.
2. The need for a standing committee to ensure that the TCCC guidelines are updated as
necessary to reflect both new advances in prehospital medicine and battlefield
experience with TCCC was identified in the original 1996 TCCC paper. The CoTCCC
was established in 2001 and is now part of the Defense Health Board. The material in
the February 2009 TCCC Guidelines and Curriculum was endorsed by the Assistant
Secretary of Defense for Health Affairs on 4 March 2009 for use in training combat
medical personnel to manage trauma in the prehospital tactical environment.
3. The TCCC guidelines are also published every 4 years in the Prehospital Trauma Life
Support Manual. It has been recognized that TCCC guidelines and curriculum will need
to change more often than the 4-year cycle of the PHTLS textbook publication. MHS
will include the updated TCCC guidelines and curriculum on its website as they are
approved as a way to help get this new information out to the combat medical personnel
in the military who need it.
(Signature)
Chairman CoTCCC
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Módulo 1
TCCC
Tactical Combat Casualty Care 1.0
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
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Módulo 1
TCCC
Tactical Combat Casualty Care 1.0
0002. Objetivos. Son objetivos de este Manual de TCCC transmitir todos los
conocimientos teóricos necesarios para llevar a cabo las habilidades prescritas en el TCCC,
conocer el protocolo de TCCC actualmente en vigor, sus objetivos y su tratamiento del
trauma en combate a través de tres fases, la génesis del TCCC en el seno de la comunidad de
Fuerzas Especiales de los EUA y su posterior integración en el currículo formativo de todos
los paramédicos del Departamento de Defensa, la actividad de actualización periódica del
Comité del TCCC, y discutir distintos escenarios tácticos en los que puede llevarse a cabo la
aplicación de dichas técnicas.
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Módulo 1
TCCC
Tactical Combat Casualty Care 1.0
1. Introducción al TCCC.
2. Diferencias entre la asistencia prehospitalaria civil y la atención al trauma en
combate y
3. Objetivos y fases del TCCC.
4. Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego.
5. Protocolo de Cuidados Tácticos.
6. Protocolo de Cuidados en Evacuación Táctica TACEVAC.
7. Tratamiento y aplicación de TCCC en el combatiente hostil.
8. Composición de un botiquín de combate TCCC para el combatiente individual.
9. Discusión de la aplicación del TCCC en distintos escenarios tácticos en TO/ZO.
11. Bibliografía completa del curso (en inglés) y materiales multimedia.
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Módulo 1
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0102. El TCCC es un protocolo sanitario flexible, que puede y debe ser adaptado en función
de la situación táctica, las heridas a tratar, las habilidades y conocimientos del personal
llamado a realizar la primera intervención, la composición del equipo, la misión de la unidad,
y los medios médicos y sanitarios de los que se dispone.
0103. Desafíos del trauma en combate. El personal sanitario de combate encara múltiples
desafíos en la asistencia a los miembros de su equipo que resultan heridos en entornos
tácticos. Deben proporcionar asistencia mientras se encuentran bajo fuego enemigo, a menudo
trabajando en la oscuridad con múltiples heridos y equipo limitado. Deben también
enfrentarse con tiempos prolongados de evacuación, así como de incertidumbre respecto a
cuándo podrán evacuarlos. Los protocolos para el tratamiento del trauma desarrollados para
los entornos civiles no necesariamente se adaptan bien al campo de batalla. En el entorno
táctico se pueden producir muertes prevenibles y heridos adicionales innecesarios si no se
tienen en cuenta todos estos factores y limitaciones cuando se ponen en práctica las
estrategias de atención al trauma en combate.
0104. TCCC y PHTLS. El Curso de TCCC es la contrapartida militar del Curso de Soporte
Vital al Trauma Prehospitalario (PHTLS o Prehospital Trauma Life Support Course). Está
diseñado específicamente para aplicarse por el personal con formación sanitaria más próximo
al combate y al combatiente: lo que en España se denominan Técnicos en Emergencias o
Auxiliares de Enfermería, e incluso por el personal de unidades de Operaciones Especiales
con especial formación sanitaria, como los Pararescatadores (PJs) del EZAPAC o similares.
0105. Introducción del TCCC en Agosto de 1996. En el año 1996 el Doctor Frank K.
Butler, médico militar de la Armada estadounidense publica en un suplemento especial del
número de Agosto de la revista Military Medicine su artículo sobre el Cuidado Táctico de
Heridos en Combate en Unidades de Operaciones Especiales. Este artículo supone el
nacimiento oficial del TCCC.
Sección II
0109. La atención al trauma en el entorno civil sigue unos protocolos claramente definidos y
relativamente poco flexibles. Tradicionalmente la enseñanza de la atención al trauma militar
ha seguido los principios expuestos en estos cursos civiles: PHTLS, ATLS, SVB, SVA.
0110. Las diferencias más importantes entre la forma de atender al trauma entre un entorno
civil y un entorno militar son cuatro: las causas del trauma son distintas, el entorno en el que
se produce el trauma es diferente, el personal que proporciona la asistencia al traumatizado es
diferente, y finalmente el tiempo hasta la evacuación a una estación de cuidados médicos
definitivos es muy superior en un entorno de combate.
a. Distintas causas del trauma. En el entorno civil, el tipo de heridas traumáticas que se
producen son diferentes a las que se dan en el entorno militar. En los hospitales civiles,
como vemos en la figura inferior, el 70% del trauma es trauma contuso, el 21,5% es
trauma penetrante, y el 9,5% restante es otro tipo de trauma. Ver Figura 1-1.
b. En el entorno militar, el tipo de trauma que nos encontramos es diferente. En combate
encontramos un alto porcentaje de trauma torácico mortal y no susceptible de
corrección quirúrgica (25%), trauma torácico mortal y susceptible de corrección
quirúrgica (10%), un 31% de heridas mortales del Sistema Nervioso Central, un 9% de
muertes por exsanguinación de extremidades, un 12% de fallecimientos por
infecciones y complicaciones derivadas del shock, un 5% de fallecimientos por
neumotórax a tensión, un 7% de trauma contuso mutilante, y un 1% por obstrucción de
vías aéreas. De todas estas causas de muerte, algunas son claramente inevitables. Son
heridos que morirán hagamos lo que hagamos. Pero hay otros heridos cuyas heridas no
son mortales de necesidad, y cuya morbilidad depende de la persona que presta los
primeros auxilios. Estas son las heridas mortales evitables. Las causas evitables de
muerte más frecuentes son la exsanguinación de extremidades, el neumotórax a
tensión y los problemas de obstrucción de vías aéreas. Ver Figura 1-2.
c. Entorno en el que se producen las heridas. En el entorno civil, la gran mayoría de
las heridas traumáticas se producen en un entorno habitado, próximo a carreteras o
autopistas, como un fenómeno aislado, súbito y repentino que suscita la atención de las
personas que rodean al accidentado. Rara vez el trauma se produce en un ambiente
IMPORTANTE
Las causas de muerte evitables en el campo de batalla son tres:
1. Exsanguinación o hemorragia masiva de las extremidades.
2. Neumotórax a tensión.
3. Obstrucción de vías aéreas.
hostil, y no es extraño que ante el trauma más grave se paralicen todas las actividades
humanas para procurar la asistencia o la evacuación del accidentado por los servicios
médicos de urgencias.
d. En el entorno militar, el trauma se produce en un entorno habitualmente hostil, como
suele ser la montaña o el desierto, próximo a la presencia de fuerzas enemigas que
buscan capturarnos o eliminarnos, de noche o en condiciones de oscuridad, en un
entorno esencialmente séptico, con serias limitaciones al equipo médico que puede
llevarse encima, a las técnicas médicas que pueden llevarse a cabo en esas
circunstancias y en algunos casos, mientras se llevan a cabo operaciones aéreas,
anfibias o en condiciones de altitud elevada lo que tiene importantes consecuencias
fisiológicas mientras que la situación y el flujo táctico y la misión de la unidad
condicionan la prestación de los cuidados médicos.
Pacientes
de
trauma Contuso
tratados Penetrante
en Otros
Montreal,
Canada
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Figura 1-1 Causas de Trauma en el entorno civil.
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e. Personal que provee la asistencia. En el entorno civil, una vez los servicios de
atención de emergencias han sido alertados, pondrán a disposición del accidentado un
equipo completo que típicamente incluye un médico de emergencias, un enfermero y
uno o dos Técnicos en Emergencias todos ellos con formación en soporte vital básico y
avanzado, y tendrán a su disposición equipos de asistencia al politrauma sofisticados y
completos. El tiempo medio en recibir la primera asistencia en el entorno civil se mide
en minutos, sobre todo en las ciudades y centros urbanos de cierta importancia. En el
entorno militar, sin embargo, la primera asistencia que recibe el herido en combate es
la de su binomio o a lo sumo la del sanitario de su unidad, con los medios que la
situación táctica permitan llevar encima, y hay una gran incertidumbre respecto al
momento en que un médico o enfermero titulado podrá hacerse cargo del herido.
f. Tiempo hasta la evacuación variable. En el entorno civil se tarda una media de siete
(/) minutos en evacuar a un herido hasta un centro médico. En el entorno militar, es
imposible prever con exactitud cuánto tiempo pasará hasta que el herido pueda llegar a
un centro médico. En algunos casos la evacuación médica será inmediata, pero en otras
situaciones puede llegar a retrasarse muchas horas, sin que la urgencia médica sea el
criterio determinante del tiempo de evacuación. Los cuidados que prestemos a los
heridos deben tener en cuenta esta incertidumbre.
g. Importancia de la persona que presta los primeros cuidados. El TCCC reconoce la
importancia de la persona que presta los primeros cuidados en el campo de batalla. No
en vano el 90% de todos los heridos en combate mueren antes de alcanzar una estación
de cuidados médicos (MTF Medical Treatment Facility).
31% KIA
Herida SNC
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Figura 1-2 Cómo muere la gente en combate.
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h. Por este motivo se dice que la suerte de los heridos en combate está en las manos de la
persona que efectúa los primeros cuidados: el sanitario del pelotón, el PJ o
pararescatador, nuestro binomio u otro compañero de la unidad.
0111. Factores que influyen en la atención al trauma en combate. Como hemos visto,
en combate hay muchos factores que influyen en la forma cómo podemos atender a los
heridos. La misión de la unidad y el flujo táctico condicionan la forma como se prestan los
cuidados y atenciones al herido, pero también lo hace el hecho de estar próximos al enemigo,
la oscuridad, la meteorología adversa, la limitación del equipo médico portado por la unidad,
el teatro o zona de operaciones donde opera la unidad, el medio en el que se desenvuelve la
operación, y la posibilidad de que no podamos evacuar rápidamente a las posibles bajas.
a. Como ejemplo de técnicas civiles difícilmente exportables al entorno táctico podemos
señalar que así como en el entorno civil ante un problema de vías aéreas la forma
principal y preferida para establecer una vía aérea definitiva es la intubación
endotraqueal (IET). En un entorno táctico esta técnica puede no ser la más adecuada.
b. Recordemos que una IET requiere del uso de un laringoscopio con su correspondiente
luz blanca, de unas palas para deprimir la lengua y poder ver las cuerdas vocales
mientras se introduce el tubo, de un estetoscopio para valorar y determinar si se ha
realizado una intubación endogástrica, así como de una pericia especial que no es fácil
de adquirir y mucho menos de mantener. Incluso el personal que ha realizado prácticas
de IET en cadáveres y maniquíes sólo tienen un 50% de éxito la primera vez que
realizan una IET y todos los miembros de los servicios de emergencias recuerdan
vívidamente algunas IET particularmente difíciles o incluso infructuosas. La IET es
difícilmente tolerable por un paciente consciente con un reflejo de vómito intacto. Y la
manipulación del paciente intubado por ejemplo para evacuarlo- pone en riesgo la
integridad de la vía. Claramente la IET no es la técnica más aconsejable para llevar a
cabo el establecimiento de una vía aérea en el campo de batalla.
i. Como curiosidad señalar que al menos un médico israelí fue abatido por un
francotirador al encender la luz blanca del laringoscopio al tratar de practicar
una IET de campaña en un herido.
0112. Si el tipo de trauma es distinto, hay que tratarlo de manera diferente. Hasta ahora
hemos tratado de destacar lo diferente que es el cuidado táctico de heridos en combate de la
atención civil al politraumatizado. Estas diferencias pueden parecer hoy un concepto intuitivo
y fácil para nosotros, pero históricamente ha sido muy difícil adaptar el estándar de los
cuidados civiles del trauma a las circunstancias del entorno táctico. Quizá debido a que pocos
traumatólogos han tenido que llevar a cabo su misión en las condiciones extremas en las que
opera una unidad de Operaciones Especiales, Quizá debido a que no existe un grupo de
profesionales con capacidad de crear y adaptar estos protocolos que reúna las experiencias de
combate y los conocimientos médicos necesarios para ello, lo cierto es que ha sido necesario
mucho tiempo para poner en práctica algo tan obvio: que si el tipo de trauma es distinto, hay
que tratarlo de forma distinta.
0113. Torniquetes de campaña. Un ejemplo de lo difícil que ha sido históricamente
cambiar la forma como se trata el trauma en combate lo podemos ver en la evolución en el
uso del torniquete.
a. Torniquetes en la Guerra Civil americana. En 1862 el General Albert S. Johnston
murió desangrado durante la batalla de Shiloh debido a una exsanguinación mortal
cuando una bala le secciono la arteria popliteal. El General Johnston, a pesar de
disponer de un torniquete que había sido facilitado por el medico a todos los miembros
de su unidad, no hizo uso del mismo, entrando en shock y falleciendo en pocos
minutos. En ningún momento se le ocurrió hacer uso del torniquete.
b. Torniquetes en la Segunda Guerra Mundial. En 1945 un estudio médico americano
llegó a la conclusión que los torniquetes tradicionales de uso en las fuerzas armadas no
eran adecuados para controlar totalmente las hemorragias, por lo que un elevado
número de soldados heridos morían desangrados incuso después de haberles aplicado
uno o varios de estos torniquetes.
c. Torniquetes en Vietnam. Podría parecer que el Ejército USA habría aprendido la
lección, cambiando el modelo de torniquete en uso. Sin embargo durante la Guerra de
Vietnam unos 2500 soldados USA murieron desangrados por heridas en las
extremidades y sin ninguna otra patología. El uso de un torniquete eficaz habría
evitado el 100% de todas esas muertes.
d. Torniquetes en los años 90. Sin duda tras haber aprendido la lección de Vietnam y la
II GM deberíamos haber asistido a un cambio en la forma de tratar las hemorragias
exsanguinantes. Sin embargo a mediados de los años 90 las fuerzas armadas seguían
utilizando el mismo modelo de torniquete mecánico al que se refiere el estudio de
1945. Para colmo, la mayoría del personal sanitario y paramédico era regularmente
instruido para no utilizar los torniquetes como opción hemostática.
e. Torniquetes en el siglo XXI. Al comienzo de la I Guerra del Golfo, seguían dándose
casos de muertos en combate cuyas únicas heridas mortales eran fácilmente corregibles
mediante un torniquete. En un estudio del año 2007 publicado por el Doctor Holcomb
en Annals of Surgery se analizaban 82 bajas en combate, llegando a la conclusión que
12 habrían sido evitables mediante varias técnicas, y en tres casos de esos un mero
torniquete habría evitado su muerte.
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Figura 1-3 Torniquetes improvisados sobre el terreno.
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f. Asimismo en el año 2008 el Doctor Beekley publicaba un estudio en la revista Journal
of Trauma en la que se analizaban 167 bajas en combate ocurridas durante el año 2004,
67 de esos heridos tenían torniquetes prehospitalarios, y 98 no tenían ningún tipo de
torniquete. De esos 98 heridos sin torniquete prehospitalario hubo cuatro fallecidos.
0114. OBJETIVOS DEL TCCC. El cuidado de heridos en combate debe reunir la mejor
combinación posible de buenas prácticas sanitarias con buenas tácticas de pequeña unidad. En
contraste con las Emergencias civiles en las que el paciente ES la misión, en el campo de
batalla el cuidado de los heridos sólo es PARTE de la misión. El TCCC reconoce esta
realidad, y estructura sus principios para cumplir estos tres fines:
a. Tratar al herido.
c. Completar la misión.
IMPORTANTE
Los objetivos del TCCC son tres:
1. Tratar al herido
2. Evitar nuevas bajas.
3. 3. Completar la misión.
0115. Fases de TCCC. El TCCC distingue los cuidados que pueden prestarse por el
personal militar distinguiendo tres fases: Cuidados bajo el fuego o Care Under Fire (CBF);
Fase de Cuidados Tácticos o Tactical Field Care (FCT); y Cuidados en Evacuación
Táctica o Tactical Evacuation Care (TEC). En la fase CBF la unidad se encuentra bajo
fuego hostil efectivo y la asistencia que puede proporcionarse es muy limitada. En la fase
FCT Tactical Field Care, el personal médico y sus heridos no se encuentran bajo fuego hostil
efectivo, y puede proporcionarse un tratamiento más extenso. En la fase de TEC Tactical
Evacuation Care, los heridos son transportados a instalaciones médicas mediante una
aeronave, nave o un vehículo terrestre, y se presenta la oportunidad de proporcionar personal
y equipamiento médico adicional para incrementar el nivel de asistencia prestada.
0116. El protocolo original del TCCC del año 1996. El protocolo original del TCCC
publicado en el año 1996p por Frank K. Butler et al era mucho más simple del actual, y entre
los principios que incluía estaban:
a. Torniquetes.
b. Toracostomía con aguja agresiva.
0119. Conclusiones del módulo. En TCCC queremos conseguir el mejor resultado posible
para el herido y para la misión, y los heridos en combate representan un problema tanto
médico como táctico. No se puede olvidar que las buenas prácticas médicas pueden a veces
ser una mala práctica táctica; las malas tácticas pueden matarnos a todos o impedir que la
misión se lleve a cabo. Por esta razón en las operaciones militares hacer LO CORRECTO en
El TCCC diferencia en varias fases los cuidados sanitarios que pueden prestarse a
los heridos en combate. Las fases son:
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Figura 1-4 Conceptos más importantes del módulo.
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TCCC-1.0.0.0
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Módulo 2
TCCC
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Tactical Combat Casualty Care
Care under Fire
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0202. Objetivos del Módulo. Los objetivos de aprendizaje de este módulo del curso de
TCCC son los siguientes.
a. DESCRIBIR el papel que la superioridad de fuego tiene para la prevención del trauma
en combate.
b. DEMOSTRAR técnicas que pueden utilizarse para mover a los heridos rápidamente a
cubierto mientras la unidad está envuelta en un combate.
c. EXPLICAR la razón para el uso temprano de un torniquete para controlar las
hemorragias exsanguinantes de las extremidades durante la fase de Cuidados Bajo el
Fuego.
d. DEMOSTRAR la forma de aplicar el torniquete CAT en el brazo y en la pierna.
e. EXPLICAR porqué la inmovilización espinal no es una necesidad crítica de los
heridos en combate con trauma de cuello penetrante.
0203. Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego. El protocolo a seguir cuando la unidad está
bajo el fuego es el siguiente. Se presenta aquí de forma literal, tal y como se publica en las
directrices oficiales del TCCC en vigor, y se repite en los cuadros finales del módulo. Léelos
íntegramente y familiarizate con ellos. Al finalizar el módulo debes conocerlos perfectamente.
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Figura 2-1 Plano de la Terminal de Entebbe.
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0204. Conflictos entre la atención al herido y el cumplimiento de la misión. Llevar a
cabo la misión y proporcionar cuidados sanitarios a los heridos puede estar en conflicto
directo el uno con el otro, y lo que es bueno para el herido puede no ser lo mejor para la
misión. Cuando hay un conflicto entre el herido y la misión: ¿quién tiene preferencia?
a. La respuesta a esta pregunta depende del escenario táctico al que nos enfrentemos en
cada momento. Veamos un ejemplo, basado en una operación histórica.
i. Raid de Entebbe. El 27 de Junio de 1976 fue secuestrado el vuelo 139 de Air
France. El avión es desviado al aeropuerto de Entebbe (Uganda). Los
secuestradores mantienen 106 rehenes en la terminal vieja del aeropuerto. Siete
terroristas vigilan a los rehenes, mientras que cien soldados Ugandeses
proporcionan seguridad perimetral.
ii. El Gobierno de Israel planifica y ordena que se lleve a cabo una operación de
rescate de los rehenes por parte de comandos israelíes al mando del TCOL
Netanyahu. El rescate se lleva a cabo el 4 de Julio de 1976.
iii. Ese día, aterriza en el aeropuerto de Entebbe un avión C-130 del que
desembarcan un Mercedes (similar al que usaba el entonces Presidente de
Uganda) y 2 Land Rovers, donde viajan los comandos israelíes, vestidos como
soldados Ugandeses. Al llegar a la Terminal un centinela ugandés les da el alto
y dispara, siendo abatido por los comandos.
iv. En ese momento comienza el asalto de la Terminal, a través de tres puertas.
Nada más abrir la suya, el TCOL Netanyahu, jefe del equipo, cae herido de un
balazo en el pecho al inicio del asalto.
v. En ese momento ¿qué debe hacer el sanitario?
(a) ¿Detener su participación en el asalto para asistir al herido?
(b) ¿Colocar una vía intravenosa?
(c) ¿Iniciar una RCP?
(d) ¿Intentar una descompresión del pecho con aguja?
(e) ¿Ignorar al herido y continuar la operación?
vi. Tal y como había sido acordado previamente, los tres elementos de asalto
ignoraron al TCOL Netanyahu herido y asaltaron el edificio. No se demoró la
operación para proporcionar cuidados médicos.
vii. En este punto de la operación, no había tiempo para atender a los heridos.
viii. El TCOL Netanyahu murió a consecuencia de sus heridas. El asalto duró sólo
noventa segundos. ¿Crees que un retraso de noventa segundos empeoró las
posibilidades de supervivencia del oficial? Probablemente no. ¿Crees que un
retraso de noventa segundos en haber comenzado el asalto hubiera cambiado el
resultado táctico del mismo? La verdad es que con toda probabilidad si.
0205. Principios de Cuidados Bajo el Fuego. Lo más importante para recordar es que si
estamos bajo fuego enemigo, nunca debemos de tratar de proporcionar cuidados a los heridos
en la zona de muerte: la zona batida por el fuego. Nuestra principal preocupación debe ser la
supresión del fuego enemigo y el poner a los heridos a cubierto.
a. La supresión del fuego enemigo reducirá el riesgo tanto de que suframos nuevas bajas
consecuencia de ese fuego como que el personal que ya está herido sufra nuevas
heridas.
c. El sufrir una pequeña herida durante un combate no significa que haya que
desentenderse de la lucha y cesar el fuego para curarnos.
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Figura 2-2 El sitio más peligroso para atender a un herido.
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a. Si el herido puede moverse, debe ponerse a cubierto él sólo, para evitar poner en
peligro a otros miembros de su equipo.
b. Si el herido no puede moverse por si sólo, y no responde a nuestras indicaciones,
probablemente está fuera de toda ayuda, y el riesgo de moverle bajo el fuego puede no
estar justificado. No tiene sentido táctico asumir el riesgo de nuevas bajas al
exponernos en una zona batida para atender a alguien que quizá esté muerto o
agonizante.
c. Si el herido no puede moverse, pero nos responde, debe prepararse un plan de rescate
en cuanto sea tácticamente viable.
d. En la siguiente diapositiva se muestran los riesgos de mover a los heridos bajo el
fuego:
ii. Un compañero se expone en la zona batida para tratar de mover al herido, sin
llevar su arma, sin conseguirlo. La cantidad de equipo que el herido lleva sobre
sí, unido a la fuerte complexión del soldado, hacen muy difícil que una sola
persona pueda arrastrarlo.
iii. Al ver las dificultades de su compañero, otro marine sale en su ayuda, momento
en el que aprovecha el francotirador para herir al segundo marine. Ya hay dos
hombres heridos en la zona batida.
iv. Al comprobar lo imposible de su intento, y su exposición al fuego enemigo, el
marine ileso se pone a cubierto, para tratar de neutralizar al francotirador antes
de socorrer a sus compañeros. El resultado de la acción es dos marines heridos,
una unidad inmovilizada y posiblemente una misión fallida.
v. ¡Mover a un herido bajo el fuego es difícil y peligroso! Es fundamental tener un
plan de rescate y practicar las técnicas para mover heridos.
0208. Formas de mover al herido bajo el fuego. Existen muchas técnicas para mover a un
herido, algunas más eficaces que otras, y en cuya elección habrá que considerar los elementos
analizados en el punto anterior. No olvidemos que si el herido puede moverse por si mismo,
debemos tratar que sea él quien se extraiga de la zona batida. Si no puede hacerlo, podemos
utilizar técnicas de arrastre o acarreo entre uno o dos rescatadores.
Las técnicas de arrastres y acarreos que se muestran a continuación deberían practicarse por
parte de la unidad de combate, cada una de ellas. Hay que planificar ejercicios en los que se
contemplen heridos, y se prevea cómo y cuándo se les va a sacar de la zona batida,
planificando y ejecutando movimiento de heridos fuera de la zona batida.
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Figura 2-3 Arrastre de una persona sin cable.
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Figura 2-4 Arrastre de una persona con cable.
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Figura 2-4 Arrastre de dos personas sin cable.
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(2) Es mucho más rápido que el arrastre de dos sin cables.
(3) Proporciona la forma más rápida de poner a un herido a cubierto.
ii. Desventajas:
(1) Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno sólo.
e. Acarreo del SEAL Team Three. Se trata de un acarreo entre dos soldados, no de un
arrastre. Los brazos del herido se colocan por encima de los hombros de los
rescatadores, y si puede se apoya en ellos. Los rescatadores sostienen los brazos del
herido alrededor de sus cuellos si el herido no puede sostenerse. Ambos rescatadores
colocan sus manos sujetando el cinturón o ceñidor del herido. Se le levanta y acarrea.
i. Ventajas:
(1) Puede ser útil en circunstancias donde los arrastres no van a funcionar
bien, por ejemplo por el terreno.
(2) Es menos doloroso para el herido que un arrastre.
ii. Desventajas:
(1) Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno sólo.
(2) Puede ser más lento que un arrastre.
(3) Puede ser difícil de ejecutar cargados con equipo completo y con un
herido inconsciente.
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Figura 2-5 Arrastre de dos personas con cable.
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f. Acarreo Hawes.
i. Ventajas:
(1) Puede ser útil en circunstancias donde los arrastres no van a funcionar
bien, por ejemplo por el terreno.
(2) Funciona mucho mejor que el acarreo de bombero.
(3) El levantamiento se realiza con las piernas del rescatador (ojo a no
doblar la columna y carga el peso sobre ella al levantarnos).
(4) Es menos doloroso para el herido que un arrastre.
ii. Desventajas:
(1) Es muy difícil de realizar cargados con equipo completo de combate,
tanto si es del rescatador como del herido.
(2) Es muy difícil de ejecutar cuando el rescatador es pequeño y el herido es
grande y pesado.
(3) Mucho más lento que un arrastre.
(4) Tanto el rescatador como el herido mantienen un perfil muy expuesto,
sin reducir silueta.
0209. Control de las Hemorragias. El control de las hemorragias exsanguinantes debe ser
la prioridad médica Número Uno. El control temprano de estas hemorragias es crítico, por
varias razones.
a. La hemorragia de las extremidades es la causa de muerte prevenible más frecuente en
el campo de batalla.
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Figura 2-5 Acarreo del Seal Team Three.
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0210. Sangrado de arteria femoral. Resulta patente que si las hemorragias de extremidades
son la causa de muerte evitable en combate mas común, y que bastan tres minutos en los
casos mas severos para morir desangrado, que ante tal tesitura el personal militar debería
contar con un acceso inmediato a un torniquete. Todo el personal de combate debería contar
con un torniquete aprobado por el CoTCCC, colocado en un sitio estándar de su equipo de
combate y ser entrenado en su uso.
a. Los heridos deberían ser capaces de acceder fácil y rápidamente a su propio torniquete.
b. Siempre que un torniquete pueda ser aplicado anatómicamente, es la primera opción
para el control de las hemorragias en Cuidados Bajo el Fuego.
c. En la imagen 2-7 puede verse a un soldado al que, por no colocársele un torniquete
efectivo, murió desangrado de una herida en la pierna.
i. Los torniquetes han gozado de una mala fama médica tradicional, y en el
entorno civil son la última opción hemostática, siendo preferidas otras
alternativas como la presión directa.
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Figura 2-6 Acarreo Hawes
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ii. Si aplicásemos técnicas como la presión directa estando bajo el fuego lo más
probable es que al mismo tiempo no pudiésemos hacer uso de nuestra arma para
obtener la superioridad de fuego. En un equipo pequeño, una boca de fuego
menos se nota, y puede ser la diferencia entre la supervivencia o la aniquilación
de la unidad. Si nos colocásemos rápidamente un torniquete, no sólo
detendríamos la hemorragia inmediatamente, sino que además podríamos seguir
combatiendo y aplicar la mejor medicina: la superioridad de fuego.
HEMORRAGIAS SEVERAS
Una hemorragia severa, como la producida por una sección completa de la arteria femoral
puede llevar a la muerte por exsanguinación en menos de tres minutos. El control de la
hemorragia es la PRIORIDAD MÉDICA NÚMERO UNO en combate. Comprueba el
vídeo sobre hemorragias que acompaña este módulo.
0211. Aplicación del torniquete. Cuando esté indicado, hay que aplicar el torniquete sin
dilación. Hay que tener en cuenta que tanto el herido como el sanitario están bajo un grave
peligro mientras se aplica un torniquete bajo fuego enemigo. La decisión relativa al riesgo
relativo entre sufrir heridas adicionales o el desangrarse hasta morir debe ser tomada por la
persona que proporciona la ayuda. Otros principios a tener en cuenta son:
a. El tratamiento del sangrado no letal debe ser ignorado hasta la fase de Cuidados
Tácticos.
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Figura 2-7 Torniquetes improvisados que no impidieron la exsanguinación mortal del
herido. Ver punto 0210.
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TORNIQUETES
Es importante recordar que no todos los torniquetes son iguales, y desgraciadamente hay
muchos torniquetes que son incapaces de salvarnos la vida porque no son efectivos para
frenar una hemorragia.
No uses, ni permitas que tus soldados usen ningún otro torniquete. ¡Os va la vida en ello!
Velcro auto
Cinta para la adherente
palanca
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Figura 2-8 Torniquete CAT aprobado para su uso en TCCC.
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(6) Ahora sí, con el extremo de la cinta pásalo por encima de la hebilla de
plástico y termina de colocar velcro sobre velcro. Así proteges la palanca
de un desenganche adicional.
(7) Finalmente, coloca la cinta pequeña con velcro que está sobre la hebilla
por encima de ésta, protegiendo y cerrando de este modo la hebilla.
(8) No olvides comprobar en los vídeos e imágenes que acompañan a estas
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Figura 2-9 Torniquete SOF Tactical Toruniquet, aprobado por CoTCCC
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Figura 2-10 Colocación de un torniquete a un soldado aliado bajo el fuego: ¿deben usarse
guantes o la urgencia del procedimiento recomienda lo contrario?
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0213. Eficacia de los Torniquetes. Los siguientes datos estan sacados del trabajo de Kragh
et al publicados en el Journal of Trauma del año 2008, y provienen de un estudio llevado a
cabo en el Hospital de Apoyo al Combate de Baghdad.
a. Hospital de Apoyo al Combate de Baghdad
i. 232 pacientes con torniquetes aplicados en 309 extremidades.
ii. El CAT fue el mejor torniquete de campaña del estudio.
iii. No hubo ninguna amputación consecuencia de la aplicación de torniquetes.
iv. Aproximadamente un 3% de paresias nerviosas temporales.
v. Este estudio documento el salvamento de 232 vidas sólo durante ese año gracias
al uso de torniquetes, con complicaciones mínimas.
b. Datos del Ibn Sina Hospital, Baghdad, 2006.
i. Los torniquetes salvan vidas en el campo de batalla.
ii. Hay una mejor tasa de supervivencia cuando se usan torniquetes ANTES de que
los heridos entren en shock.
iii. Se salvaron aproximadamente 31 vidas gracias a la aplicación de torniquetes
llevada a cabo en el entorno prehospitalario, en lugar de haber esperado a
hacerlo a estar en la sala de emergencias del hospital.
iv. La lección más importante que aprendemos de esto es la importancia de colocar
un torniquete lo antes posible: la supervivencia del herido mejora sensiblemente
si evitamos el shock.
0214. Los seis errores más comunes en el uso del torniquete.
a. No usar uno cuando deberías.
b. Usar uno cuando no deberías.
c. Colocar el torniquete muy proximal a la herida.
d. No quitarse el torniquete cuando deberías.
e. Quitarse el torniquete cuando no deberías hacerlo.
f. No apretarlo lo suficiente: ¡hay que eliminar el pulso distal!
0215. Control de hemorragias. Algunas heridas se producen en sitios en los que no es
posible la aplicación de torniquetes, por razones anatómicas. Este es el caso de las heridas
producidas en:
a. Cuello. Es obvio que no puede colocarse un torniquete en el cuello de nadie, lo
asfixiaríamos al colapsar su vía aérea.
b. Axilas. No es anatómicamente posible colocarlo.
c. Ingles. Al igual que en las axilas, no es posible colocar un torniquete en la ingle.
El uso de un agente hemostático para controlar estas hemorragias (como por ejemplo el
Combat Gauze, cuyo uso veremos al hablar de la Fase de Cuidados Tácticos) no es
generalmente posible desde el punto de vista táctico en los Cuidados Bajo el Fuego debido a
la necesidad de mantener presión directa sobre la herida durantes tres minutos. La única
excepción es lógicamente en la autoayuda que podamos prestarnos a nosotros mismos.
0216. Vía aérea. Veremos el tratamiento de la vía aérea en la fase de Cuidados Tácticos. En
la Fase de Cuidados Bajo el Fuego no se produce ninguna actuación sobre la vía aérea de los
heridos:
a. Bajo fuego enemigo no se debe parar para establecer y asegurar la vía aérea de un
paciente.
b. Hay que diferir la gestión de la vía aérea hasta que hayamos puesto el herido a
cubierto.
c. De todos modos, las muertes por compromiso de la vía aérea son relativamente poco
frecuentes.
d. Si un herido no tiene vía aérea en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego, sus posibilidades
de supervivencia son mínimas.
0217. Estabilización de espina dorsal. Previamente hemos señalado la necesidad de poner
a los heridos a cubierto y sacarlos de la zona batida por el fuego, pero no hemos hecho
ninguna mención a qué tipo de precauciones hay que tomar antes de mover a los heridos en
esta fase. La realidad es que las heridas causadas por trauma penetrante de cabeza o cuello no
requieren de ninguna inmobilización de la espina dorsal del herido.
En las heridas de bala o las causadas por la metralla (trauma penetrante), la espina dorsal o
bien ya está dañada de forma irreparable (la bala o la metralla la ha seccionado) y el paciente
no se beneficiará de una inmobilización, o el peligro para el paciente es mucho menor que
ante un trauma contuso, y podemos moverlo sin mayor precaución, aplicando los arrastres o
acarreos.
El trauma contuso es distinto. Las heridas de cuello causadas por caídas, heridas al hacer fast-
rope o en accidentes de tráfico pueden necesitar de una inmobilización de espina dorsal. En
tal caso sólo inmobilizaremos al paciente si el peligro causado por el fuego hostil no
constituye una amenaza mayor.
0218. Resumen de puntos críticos en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego.
a. Devuelve el fuego y ponte a cubierto.
b. Si es apropiado, indica al herido (o espera de él) que continue combatiendo.
c. Indica al herido que si puede hacerlo se ponga a cubierto.
d. Intenta que el herido no sufra heridas adicionales.
e. La gestión de la vía aérea generalmente debe diferirse hasta la Fase de Cuidados
Tácticos.
f. Detén las hemorragias potencialmente letales siempre que sea tácticamente posible:
i. Utiliza un torniquete como primera opción siempre que sea anatómicamente
posible.
ii. Indica al herido que, si puede, se controle a si mismo la hemorragia.
0219. Integración del TCCC en el plan de entrenamiento de las Unidades. Además de
los conocimientos teóricos presentados en este módulo, el TCCC propugna la integración de
escenarios con bajas en el Plan de Formación tácticos de las Unidades que lo adopten. No hay
que olvidar que las directrices del TCCC no son rígidas e inamovibles, y que al contrario que
lo que ocurre en el entorno civil, en muchos casos pueden y deben ser interpretadas y
adaptadas.
La única forma realista que el personal con formación sanitaria en TCCC sepa llevar a cabo
las enseñanazas del TCCC, es integrando la aplicación de sus principios en el Plan de
Entrenamiento de las unidades militares. ¿Debe continuar una misión de un equipo de
Operaciones Especiales si el experto en demoliciones necesario para llevarla a cabo está
herido? ¿Y si su hemorragia ha sido controlada con un torniquete? ¿Y si necesita de ayuda
para caminar y exfiltrarse? No cabe duda que es imposible contestar acertadamente a las
anteriores preguntas sin conocer muchos más datos del supuesto táctico, y la respuesta
correcta sólo la sabremos cuando nos enfrentemos a la situación concreta. ¿Debemos deterner
un reconocimiento especial si algún miembro del equipo cae herido? ¿Y si se produce un
accidente paracaidista en la inserción?
Por este motivo es importante integrar el entrenamiento basado en escenarios en el plan de
formación de TCCC de la unidad, así como en la planificación de las misiones reales. No hay
que olvidar que si nuestro Plan de Manejo del Trauma en TCCC no funciona para la situación
táctica concreta a la que nos enfrentamos, entonces no funciona en absoluto. El entrenamiento
basado en escenarios es crítico para el éxito. ¡Hay que incorporar escenarios con heridos en la
planificación de misiones de la unidad!
0220. Supuesto táctico. Veamos un ejemplo. Nuestra unidad es un convoy de cinco
vehículos BMR moviéndose a través de un pequeño pueblo afgano. De pronto explota un IED
controlado a distancia debajo del segundo vehículo de nuestro convoy.
a. Hay fuego moderado de francotiradores, al menos identifcamos un origen de fuego.
b. El resto del personal del convoy está suprimiendo el fuego enemigo.
c. Eres el único personal con formación en TCCC del vehículo neutralizado.
d. La persona a tu lado sufre una amputación traumática de ambas piernas a la altura de
las rodillas.
i. Sale sangre abundante del muñón izquierdo.
ii. El muñón derecho sólo presenta un débil sangrado venoso.
iii. El herido está consciente y presenta dolor moderado.
e. El vehículo no está ardiendo y no se encuentra volcado.
f. Tu estás ileso y capaz de combatir o atender al herido.
g. Primera decisión:
i. ¿Devolver el fuego o tratar al herido?
Tratar al herido. El resto del convoy está devolviendo el fuego y
proporcionando superioridad de fuego, y el tratamiento a aplicar es rápido y
efectivo.
ii. Si decides tratar al herido ¿Qué es lo primero que harías?
Colocarle un torniquete en el muñón izquierdo, que es el que tiene un
sangrado arterial abundante. Preferentemente usaría su propio torniquete.
iii. ¿Colocarías un segundo torniquete en el muñón derecho?
No. No es necesario prestar más atención en esta fase a ese muñón, pues sólo
presenta un débil sangrado venoso, por lo que difiero los cuidados hasta la
siguiente fase, una vez no estemos bajo fuego enemigo..
iv. ¿Qué harías a continuación?
Arrastraría al herido fuera del vehículo y le pondría en una posición más
cubierta del fuego. La situación táctica no justifica una atención especial a la
inmobilización de la espina dorsal, y en cualquier caso prima el ponermos
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Figura 2-11 Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego.
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TCCC-1.0.0.0
UNCLASSIFIED
Módulo 3
TCCC
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
UNCLASSIFIED
Módulo 3
CFICD UNCLASSIFIED
TCCC 1.0.0.0
Tactical Combat Casualty Care
Tactical Field Care
Enero de 2010
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Francisco de Ascanio
francisco.deascanio@gmail.com
© 2009
Centro de Formación Interactiva
para la Cultura de la Defensa
www.culturadefensa.org
0302. Objetivos del módulo. Los objetivos de aprendizaje de este módulo del curso de
TCCC son los siguientes.
b. ESTABLECER por qué un herido con un estado de consciencia alterado debe ser
desarmado.
0303. Diferencias con los cuidados bajo el fuego. Esta fase se diferencia de la fase de
Cuidados Bajo el Fuego en los siguientes factores:
d. Puede consistir en un tratamiento rápido de las heridas más graves, ante la expectativa
de que se puedan reanudar los combates en cualquier momento, o bien
e. Se puede disponer de mucho tiempo para proporcionar todos los cuidados de campo
posibles.
f. El tiempo hasta la evacuación puede ser de minutos a muchas horas o incluso más.
0304. Prioridades del campo de batalla en la Fase de Cuidados Tácticos (FCT). Esta
sección describe los cuidados recomendados que deben proporcionarse en la FCT. La
secuencia de prioridades mostrada asume que cualquier hemorragia exsanguinante obvia ya
ha sido tratada en la fase de Cuidados Bajo el Fuego mediante la aplicación de un torniquete o
mediante la autocura del propio herido.
Los heridos que presenten un estado mental alterado deben ser desarmados, pues
pueden utilizar sus armas inapropiadamente. Hay que retirarles las armas largas,
cortas, cuchillos, granadas y explosivos.
Es muy probable que un soldado bien entrenado en plena confusión no permita que
nadie le quite el arma. Puedes usar una frase del tipo: Déjame que te guarde el arma
mientras te curamos para conseguir su colaboración.
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Figura 3-1 Posición de Seguridad herido inconsciente.
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MANIOBRA DE ELEVACIÓN MANDIBULAR. La maniobra de elevación
mandibular es ya una operación clásica de la medicina de urgencias prehospitalaria. Es
sencilla de realizar, requiere mínimos conocimientos, es poco perecedera una vez
conocemos la forma de llevarla a cabo y puede restaurar una vía aérea obstruida. Es la
primera actuación de vía aérea en los heridos inconscientes o con obstrucción de vías
aéreas.
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Figura 3-2 Inserción de la sonda nasofaríngea.
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Insertar la sonda con un ángulo de 90º con el plano de la cara, NO paralelo respecto al
eje del agujero de la nariz. Para ello puede ser necesario levantar levemente con la
mano no dominante la punta de la nariz.
En TCCC no debe usarse una vía orofaríngea (cánula de Güedel, tubo de Safar, tubo
J o similar), pues provocaría un reflejo de vómito en los pacientes conscientes, y se
descoloca fácilmente al manipular al paciente. Lo que no queremos es que un paciente
pierda su vía aérea al moverlo en la oscuridad de la noche, o en una situación táctica.
1. Lubrica la sonda.
2. Introdúcela lentamente a través del agujero de la nariz y perpendicular al plano de
la cara (¡no hacia el cráneo!).
3. Si encuentras resistencia, tratar suavemente de superarla moviendo la sonda hacia
delante y hacia atrás.
4. Si no logras pasar, no lo fuerces. Prueba a insertarla por el otro agujero de la nariz.
5. Si el paciente muestra un reflejo de vómito, trata de sacarla ligeramente.
6. La única contraindicación absoluta para la sonda nasofaríngea es para los pacientes
que hayan sufrido un TCE severo, que reconocerás fácilmente por síntomas como
los ojos de mapache, deformación obvia del cráneo, sangrado por nariz (rinoragia),
fluidos por los oídos (otorrea), o signo de Ratalla en la base del cráneo.
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Figura 3-3 Trauma maxilofacial. Nunca tumbar a estos pacientes si pretenden querer
adoptar una postura determinada para respirar mejor.
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Coloca al herido inconsciente en la posición de seguridad una vez que hayas abierto y
asegurado la vía aérea. Recuerda permitir que el herido consciente pueda asumir
cualquier posición que resulte cómoda para él, pues espontáneamente tratará de
proteger su vía aérea. No existe ninguna razón médica que recomiende tumbar a todos
los pacientes. Fíjate en el herido consciente de la figura 3-3. Si obligásemos a ese
herido a permanecer tumbado, se ahogaría sin duda. Estos pacientes seguramente
requieren de una vía aérea quirúrgica de urgencia para poder tener asegurada su vía
aérea, como la que vamos a ver a continuación.
CRICOTIROIDOTOMIA DE URGENCIA. Si no es posible establecer una vía aérea
con las anteriores técnicas, hay que recurrir a la apertura de una vía aérea quirúrgica, lo
que lograremos llevando a cabo una cricotiroidotomía de urgencia.
La cricotiroidotomía de urgencia se lleva a cabo haciendo una incisión con un
instrumento afilado en la membrana critotiroideia, para permitir a través de ésta el paso
del aire a los pulmones. Es un procedimiento de urgencia, cuyo propósito es salvar la
vida. Por este motivo, y si es necesario, puede realizarse incluso con una navaja, unas
llaves o un tubo de bolígrafo. Comprueba las diversas formas de llevar a cabo una
cricotiroidotomías con el video que acompaña este módulo.
Los pasos generales para llevar a cabo una cricotiroidotomía táctica de urgencia son:
1. Prepara el material que vas a necesitar: como mínimo un cuchillo, escalpelo o
navaja, y un tubo rígido que pueda hacer las veces de cánula.
2. Con la mano no dominante (la mano no dominante en esta técnica es la que no vas
a usar para hacer la incisión), busca la membrana cricotiroidea, y una vez la hayas
localizado, sujeta fuertemente el cartílago para no perder el campo. A partir de este
Cartílago
Tiroides
Membrana
Cartílago Cricotiroídea
Cricoides
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Figura 3-4 Situación de la membrana cricotiroídea, inmediatamente debajo del cartílago
tiroides y por encima del cartílago cricoides.
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El vídeo que acompaña estas lecciones y las imágenes que se adjuntan muestran una
técnica que comienza con una incisión horizontal. Sin embargo muchos especialistas
en trauma prefieren la incisión vertical y es la que se recomienda en el libro de texto de
cirugía de Irak/Afganistán.
El resto de los pasos a seguir son los mismos, excepto el de orientación de la incisión.
- Insertar tubo ET.
- Comprobar su colocación correcta.
CRICOTIROIDOTOMIA
Practica tanto sobre ti mismo como sobre otras personas la localización de su membrana
cricotiroidea. En el caso de los varones es una pequeña depresión que se encuentra
inmediatamente debajo de la nuez (o cartílago tiroides). Coloca tu dedo en la nuez y
bájalo despacio y apretando. Llegarás a una pequeña depresión bastante evidente. Esa es
la membrana cricotiroidea. Si no estás seguro prueba a aspirar bruscamente aire, hasta que
notes como vibra.
En el caso de las mujeres el proceso es el mismo, sólo que ellas no tienen un cartílago
tiroides tan pronunciado.
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Figura 3-5 Cricotiroidotomía. Palpación de la membrana e incisión.
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- Inflar la burbuja.
- El sanitario puede querer cortar el tubo ET para impedir que sobresalga demasiado.
- Ventilar
- Asegurar el tubo
- Fijarlo con cinta
- Vendar la herida
- Colocar un vendaje tipo gasa sobre el sitio de la vía quirúrgica.
Recuerda revisar el vídeo que acompaña estas lecciones para comprobar la técnica de
la cricotiroidotomía de urgencia.
3. Respiración.
a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que
haya sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por
tensión y realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25
pulgadas en 2º espacio intercostal a la altura de la línea media
clavicular. Asegurarse de que la aguja se coloca externa a la mamila y
no se dirige hacia el corazón.
b. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente
cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus
cuatro extremos. Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes en
previsión de la aparición de un neumotórax por tensión.
Neumotórax a Tensión
Aire
Aire Presión
Inspiración Espiración
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Figura 3-6 Neumotórax a Tensión.
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Figura 3-7 Radiografía post-mortem de un neumotórax a Tensión.
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Segundo espacio
intercostal a la altura
de la línea media de la
clavícula.
Siempre externo a la
mamila.
Nunca hacia el
corazón.
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Figura 3-8 Neumotórax a tensión - Localización del segundo espacio intercostal, línea
media clavicular.
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Figura 3-9 Neumotórax a tensión - Localización del segundo espacio intercostal, línea
media clavicular.
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Pulmón.
Costilla.
Catéter Aguja.
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Figura 3-10 Neumotórax a tensión Insertar la aguja por la parte superior de la costilla, en
el 2EI, para evitar la zona capilarizada superior.
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La aguja se coloca por encima de la tercera costilla (segundo espacio intercostal), que
es la segunda costilla que puede palparse por debajo de la clavícula, como indica la
figura 3-10, para evitar los capilares que están por encima.
El diagnóstico del NAT en combate es agresivo: basta la aparición de una dificultad
respiratoria progresiva y la sospecha un trauma torácico para diagnosticar un NAT y
Aire entra en el
espacio pleural, pero Este pulmón
no queda atrapado. funciona
normalmente
El pulmón se
colapsa, pero el otro
sigue funcionando.
Ojo: Si al tapar el
defecto de la pared
torácica aparecen
síntomas de NAT
levantar el parche para
aliviar la tensión.
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Figura 3-11 Neumotórax Abierto. Herida aspirante de Tórax
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proceder a descomprimir el tórax con la aguja. El NAT es la segunda causa de muerte
evitable en el campo de batalla. Debe diagnosticarse y tratarse agresivamente.
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Figura 3-12 Vendaje oclusivo de tres puntos y Asherman Chest Seal
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Los dos vídeos que acompañan a este módulo muestran sendas heridas aspirantes de
tórax, con y sin vendaje oclusivo.
4. Sangrado Hemorragias:
a. Evaluar si existen hemorragias no identificadas y controlar todas las áreas
de sangrado. Si no se ha hecho todavía, aplicar torniquete aprobado por el
CoTCCC sobre cualquier hemorragia externa letal si es anatómicamente
posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar directamente
sobre la piel, proximal unos 5 ó 7 centímetros por encima de la herida.
b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o
si es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación > 2 horas) usar
vendaje hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3
minutos. Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de
un shock hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso
periférico normal y estado mental normal sin TCE).
c. Reevaluar torniquetes previos. Exponer la herida y determinar si el
torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente
sobre la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es
necesario, usar otras técnicas para controlar el sangrado.
d. Cuando el tiempo y la situación táctica lo permita, evaluar el pulso distal
al torniquete: si existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo
torniquete al lado del primero hasta eliminar totalmente el pulso distal.
e. Exponer claramente y marcar todos los torniquetes con la hora de
colocación con un rotulador de tinta indeleble.
Este es el momento de buscar y tratar los sangrados que hemos ignorado en la Fase de
Cuidados Bajo el Fuego, así como de revisar los torniquetes colocados previamente, para
asegurarnos que son necesarios, y si lo son comprobar la ausencia de pulso distal y
registrar su hora de colocación.
Recordemos como expusimos en el módulo de Cuidados Bajo el Fuego que el CoTCCC
sólo reconoce la eficacia de tres torniquetes: el Torniquete CAT, el SOF Tactical
Tourniquet y el Emergency Military Tourniquet.
PUNTOS A RECORDAR DEL TORNIQUETE. Existen una serie de mitos asociados con
el uso sanitario del torniquete. Sin embargo se deben recordar los siguientes puntos:
- El torniquete ha sido tradicionalmente denostado en el entorno civil. Sin embargo en
combate es la principal herramienta para salvar vidas, y no crean ningún problema si
no se mantienen puestos mucho tiempo.
- Los daños a brazos o piernas consecuencia de la aplicación de un torniquete son raros
si el torniquete está colocado menos de dos horas.
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Figura 3-13 Colocación del Combat Gauze.
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Combat Gauze ha demostrado una mejor capacidad hemostática que la de otros agentes.
No provoca una reacción exotérmica (generación de calor) cuando se aplica sobre una
herida.
El coste económico es muy inferior que el HemCom.
El Combat Gauze se presenta en rollos de 7,62 cm de ancho por 3,66 metros de largo de
gasa estéril. La gasa está impregnada de caolín, un material hemostático que provoca la
coagulación de la sangre. Se ha comprobado en laboratorio que este material puede
controlar sangrados que, de otro modo, serían mortales.
Hay que recordar que en el entorno táctico no se debe retirar nunca un Combat Gauze
o el vendaje que lo cubre. La retirada del mismo debe llevarse a cabo en el MTF.
Asimismo el herido debe ser evacuado al siguiente escalón médico lo antes posible.
Comprueba el vídeo que acompaña este módulo sobre la eficacia y colocación del
Combat Gauze.
5. IV Vía Intravenosa:
a. Si es necesario, colocar una vía intravenosa con cierre salino con una
aguja de calibre 18.
b. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV, obtener
vía IO Intraósea.
- El herido necesita medicación, pero no puede tomarla por vía oral (VO) debido a que
es incapaz de tragar, está vomitando, está en shock o muestra un estado de consciencia
disminuido.
El TCCC recomienda que se utilice una aguja de calibre 18 para las vías IV obtenidas en
el campo de batalla debido a que son más fáciles de colocar que otros catéteres más
grandes, reducen los suministros médicos que debemos llevar encima, todos los fluidos
que llevaremos en el campo de batalla pueden administrarse rápidamente a través de un
catéter o abocat del calibre 18, y en cualquier caso si es necesario ya le colocarán vías más
grandes en el siguiente escalón médico si fuese necesario.
- ¡Nunca coloques una vía IV distal a una herida importante!
En TCCC se recomienda que si es necesario obtener un acceso IV, en lugar de conectar al
paciente directamente al tubo y a la bolsa de fluidos, se le coloque un grifo salino que
permita conectar y desconectar al paciente fácilmente, sin retirar el abocat. Hay varias
razones tácticas para ello.
- Es mejor poner un cierre o grifo salino en lugar de conectar directamente a la vía los
fluidos, a no ser que la urgencia de la situación recomiende lo contrario.
- Esto es debido a que es mucho más fácil transportar a un herido con un grifo salino si
no tiene la línea y la bolsa de fluidos IV fijados en ese momento.
- Además la manipulación del herido de este modo reduce el riesgo de sufrir una
desinserción traumática de la vía IV.
- Igualmente el grifo salino permite un rápido acceso IV cuando sea necesario.
- Permite la conservación de fluidos IV.
- Recordar que se debe enjuagar el cierre salino inmediatamente y cada 1-2 horas con
5cc de NS para mantener la vía IV abierta.
La técnica de colocación de una vía IV no forma parte de este módulo del TCCC, y debes
practicarlo bajo la supervisión del personal titulado de tu unidad, que te adiestrará en la
forma correcta de llevarlo a cabo. En la bibliografía encontrarás además un interesante
artículo sobre la importancia relativa de la apertura de vías IV como parte del
entrenamiento parasanitario militar.
OBTENCIÓN DE UNA VÍA INTRAÓSEA (IO). En muchos casos no será posible la
obtención de una vía IV, bien porque no encontramos la vía, por amputación traumática
de las extremidades, o presencia de heridas significativas que impiden el camino IV. En
tal caso se debe usar la vía Intra Ósea (IO).
Las directrices del TCCC recomiendan el uso del dispositivo Pyng FAST para obtener
vías IO, que es un dispositivo que otorga acceso IO por el esternón. Sin embargo existen
otros dispositivos IO de uso en las FAS como el BIG GUN, que debemos conocer. El BIG
GUN, que proporciona acceso IO en la tibia, tiene la desventaja de que no puede utilizarse
en otras zonas de la anatomía, siendo inútil en amputados de las extremidades inferiores.
La vía esternal tiene la ventaja de estar siempre disponible en la mayoría del trauma en
combate.
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Figura 3-14 Dispositivo Intra Óseo PYNG FAST.
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CONTRAINDICACIONES. El PYNG FAST no debe utilizarse con los siguientes
pacientes, y tiene las siguientes contraindicaciones:
- Pacientes de pequeña estatura, con peso inferior a 50 kilos.
- Fracturas de manubrio o esternón.
- Daños masivos del tejido en la zona esternal.
- Osteoporosis severa.
- Una esternotomía previa y/o cicatriz.
Importante: Nunca debe dejarse colocado un PYNG FAST durante más de 24 horas.
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Figura 3-15 Colocación del Dispositivo Intra Óseo PYNG FAST.
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- Asegurar que la vía es patente aspirando con una jeringa para aspirar un pequeña parte
de médula ósea.
- Una vez conectados los fluidos, cubrir la zona de infusión IO con el domo del PYNG
FAST.
- Asegurémonos de evacuar al herido junto con el dispositivo para retirar la vía IO.
- A partir de los comentarios recibidos del personal en combate que lo han usado, la
compañía fabricante del FAST ha modificado el producto de forma que el dispositivo
para retirar el PYNG permanece unido al domo protector. Esto permite que el
dispositivo para retirar la vía IO siempre viaje con el herido.
Pero ¿cómo reacciona nuestro cuerpo a la pérdida de sangre? Esto depende de cuánta
sangre hayamos perdido. Partimos de la base que un adulto normal suele tener unos cinco
litros de sangre en su cuerpo. Observemos la reacción del cuerpo y de sus constantes a las
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Figura 3-16 Forma de palpar el pulso radial.
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ESTRATEGIA DE RESUCITACIÓN CON FLUIDOS. Nuestra estrategia debe ser sólo
usar los fluidos IV para los soldados que realmente los necesitan: los que están en shock
hipovolémico. Ante la ausencia de shock, que habremos determinado con los indicadores
tácticos antes descritos, nuestro diagnóstico debe ser el no administrar fluidos al herido
por vía IV. No son necesarios, y debemos guardarlos para aquellos heridos que si los
necesiten. No olvidéis que la cantidad de fluidos que podemos llevar encima (si es que
llevamos alguno) en operaciones es limitada.
Siempre que el herido pueda tragar, pueden administrarse fluidos por vía oral (VO). Esto
es otro mito importante que el TCCC rompe. No existe ninguna herida que desaconseje la
administración de fluidos por VO, y como veremos más adelante, dado que es más que
previsible que cualquier combatiente tras varias horas o días en el terreno sufra un grado
mayor o menor de deshidratación es muy importante que comience a beber. No olvidemos
que es imposible aclimatar al cuerpo a la deshidratación, todo lo más que lograremos es
eliminar el reflejo de la sed. ¡Acostumbrar a vuestros soldados a beber continuamente en
operaciones!
La administración de fluidos VO permite prevenir y tratar la deshidratación. La vía oral es
adecuada, incluso si el herido presenta heridas en el abdomen. El riesgo de aspiración
es muy raro, y en cualquier caso es un riesgo mínimo a la luz de sus beneficios. Asimismo
unos intestinos heridos seguirán absorbiendo fluidos. Por este motivo SIEMPRE
ADMINISTRAR FLUIDOS VO a los heridos que puedan tragar.
OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN HIPOTENSIVA. La fluidoterapia que propugna
llevar a cabo el TCCC recibe el nombre de resucitación hipotensiva, pues busca restaurar
la presión sanguínea no a sus niveles normales, sino a unos niveles mínimos de
supervivencia, y que se han demostrado son más eficaces para prevenir la mortalidad.
Al administrar fluidos buscamos mejorar el estado de consciencia del herido (en ausencia
de TCE), y recuperar el pulso radial. La presencia de pulso radial, como hemos visto,
corresponde a una presión sistólica de aproximadamente 80 mm Hg.
Es importante evitar una sobre-resucitación a los heridos en el torso que estén en shock. Si
administramos una cantidad mayor de fluidos que la necesaria para restaurar el pulso
radial corremos el riesgo de empeorar posibles hemorragias internas que hubieran
coagulado espontáneamente, reventando el coágulo o popping the clot. Esto es fácil
de entender: al aumentar la presión en las tuberías es fácil que revienten si están
deterioradas. Por este motivo se usa la medición del pulso radial como forma de obtener
una medida de presión sanguínea. Una perfusión de fluidos excesiva puede además
provocar coagulopatías y empeorar las probabilidades de los heridos al diluir la sangre.
- Hextend nos permite llevar menos peso que el LR para el mismo efecto (para conseguir
800 ml de volumen intravascular necesitaríamos 4 litros de LR frente a sólo 500 ml de
Hextend).
- Permanece donde se supone que debe hacerlo, siendo mejor el efecto sobre el herido.
- Es menos posible que provoque efectos colaterales indeseables que el LR.
- En TCCC la opción está clara: el cristaloide Hextend es preferible al coloide LR.
7. Prevención de la Hipotermia:
a. Minimizar la exposición del herido a los elementos. Mantener colocado
sobre el herido, si es posible, o cerca de él su equipo protector.
b. Sustituir ropa mojada por ropa seca, si es posible.
c. Aplicar calor sobre el torso, preferentemente una Manta Ready-Heat.
d. Envolver al herido con una manta térmica.
e. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar o la
gorra del sistema Thermo-Lite Hypotermia Prevention.
f. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean
necesarias y posibles.
g. Si los medios indicados no están disponibles, utilizar cualquier medio que
retenga el calor corporal y mantenga al herido seco: mantas secas,
ponchos, sacos de dormir, etc.
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Figura 3-17 Manta exotérmica Ready Heat Blanket.
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Este es un aspecto fundamental del cuidado de heridos en combate. Incluso el más
mínimo descenso en la temperatura del cuerpo puede interferir con la capacidad de
coagulación de la sangra y aumentar el riesgo de una exsanguinación mortal.
Las ropas mojadas y las evacuaciones en helicópteros aumentan la pérdida de temperatura
del cuerpo.
Los heridos en estado de shock pierden la capacidad de generar calor corporal de una
manera efectiva.
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Figura 3-18 Prevención de la hipotermia.
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Es muy importante el quitar las ropas mojadas y proteger al herido con equipo protector
de la hipotermia. No olvidemos que la hipotermia es mucho más fácil de prevenir que de
tratar.
Si disponemos de una manta capaz de generar una reacción exotérmica, como la manta
Ready Heat aplicarla en el torso por ENCIMA de la camisa del herido.
Contenido:
1 x Gorro termoreflector Thermo-Lite Cap
1 x Envoltorio Termoreflector
1 x manta auto térmica de cuatro células
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Figura 3-19 Kit de Prevención de la hipotermia
(Hypothermia Prevention and Management Kit ).
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Figura 3-20 Laceración de córnea (izda) y herida ocular penetrante.
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Figura 3-21 Protección ocular con un escudo rígido,
con las gafas tácticas, pero nunca con presión.
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Figura 3-22 Importancia de la prevención de infecciones oculares
con la administración de antibióticos.
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Es posible que contemos en esta fase con aparatos portátiles que permiten medir la
oximetría: la cantidad de oxígeno en la sangre. Sin embargo debemos tener en cuenta que
las lecturas de una pulsioxímetro pueden llevarnos a error cuando el herido sufre shock o
una hipotermia marcada.
- Una cantidad igual o mayor al 98% es una saturación normal a nivel del mar.
- TCE Una buena saturación de oxígeno en sangre es muy importante para estos
pacientes.
- Heridos inconscientes.
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Figura 3-23 Pulsioxímetro portátil para medir saturación
de oxígeno en sangre y ritmo cardíaco.
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Finalmente debemos recordar que las lecturas de saturación de oxígenos pueden ser
incorrectas en presencia de los siguientes factores:
- Hipotermia.
- Shock
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Figura 3-24 Aplicador de Citrato de Fentanilo.
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CONTROL DEL DOLOR DEL NO COMBATIENTE. Nada controla el dolor de manera
más efectiva que los opiáceos, sobre los que tanto se ha escrito en la literatura mundial.
Sin embargo, alteran la consciencia, y un soldado al que le suministremos opiáceos es un
soldado al que hemos sacado definitivamente de la lucha. Esta es una decisión de una
clara relevancia táctica, y nunca debe tomarse a la ligera.
CONTROL DEL DOLOR DEL NO COMBATIENTE POR VÍA IV. En aquellos casos
que el soldado herido que no puede combatir no pueda ingerir nada por vía oral (por
ejemplo debido a traumatismos maxilofaciales severos), pero esté consciente, podemos
administrar opiáceos por vía IV ó IO.
En este caso la recomendación del TCCC es suministrar 5 mg de morfina por vía IV,
repitiendo la administración cada 10 minutos si es necesario para controlar el dolor.
Es importante destacar que hablamos de la vía IV o IO, y no de la intramuscular (IM). La
vía IM no está en absoluto recomendada para la administración de morfina, debido a que
tarda en hacer efectos 45 minutos, frente a los 2 minutos que tarda si la suministramos por
vía IV/IO.
Podemos usar Prometacina (Phenergan ®) en dosis IV/IO de 25 mg para controlar la
posible aparición de nauseas a consecuencia de la administración de morfina.
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Figura 3-25 Aplicación IM de Morfina.
TIPOS DE FRACTURAS. Las fracturas pueden ser abiertas o cerradas. En el caso de las
fracturas abiertas, son cuando a la rotura del hueso se une una rotura de la piel. Las
fracturas cerradas se dan cuando no hay una rotura de la piel. Así como las primeras son
fácilmente comprobables pues se ve el hueso roto- las fracturas cerradas son más
difíciles de diagnosticar en el entorno táctico. Las pistas para reconocer fracturas cerradas
son:
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Figura 3-26 Fractura abierta (izda) y cerrada (dcha).
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- Proteger los vasos sanguíneos y los nervios, por lo que siempre debemos comprobar la
existencia de pulso distal en la extremidad entablillada.
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Figura 3-27 Férulas comerciales.
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- Armas.
- Tablas.
- Cajas
- Ramas de árbol.
- Pad ThermaRest.
- Debe tomarse lo antes posible después de haber aplicado tratamiento a las heridas que
supongan un riesgo para la vida.
Para los heridos que no puedan tomar medicación por la vía oral, el protocolo del TCCC
recomienda la administración de Ertapenem en dosis de 1g por vía IV/IM y una vez al día.
En el caso de ser administrado por vía IM, debe ser diluido en lidocaína (vial de 1 g de
Ertapenem con 3.2 cc de lidocaína sin epinefrina).
ALERGIAS. Una de las preocupaciones que debemos tener como responsables de nuestra
unidad, Jefes de pelotón o simplemente como personal con especial formación sanitaria,
es la de asegurarnos de conocer las alergias a medicamentos del personal de nuestra
unidad.
Los soldados que tengan alergia a las aspirinas u a otros anti-inflamatorios no esteroideos
no deberían tomar meloxicam o mobic. Las reacciones alérgicas al paracetamol son más
infrecuentes.
Los pacientes con alergias a las fluoroquinolonas, las penicilinas o cefalosporinas pueden
necesitar de antibióticos alternativos que deberían ser prescritos por el personal médico de
la unidad antes del despliegue a zona. En caso de duda, consulta con el médico de tu
unidad.
15. Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados
realizados.
Los heridos en combate suelen mostrar un alto grado de ansiedad. El miedo a la muerte, la
propia sensación de estar herido, el desconocimiento del daño recomienda que
dediquemos unos segundos a tranquilizarlos, y explicarles los cuidados practicados.
Finalmente debemos documentar los cuidados y asistencia prestada al herido, así como los
cambios en su condición de una manera adecuada, para lo que se sugiere el uso de una
tarjeta TCCC, que deberá acompañar al herido al siguiente nivel asistencial.
TARJETA DE CUIDADOS TCCC. Se trata de una tarjeta diseñada por personal
parasanitario de la comunidad paramédica, y que ha venido siendo utilizada en combate
desde el año 2002. En dicha tarjeta sólo se documenta información esencial, que podrá ser
posteriormente utilizada en el hospital para documentar las heridas sufridas y los cuidados
de campo prestados. Suele fabricarse en papel plastificado o con tratamiento anti-
humedad.
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Figura 3-28 Tarjeta de TCCC.
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Figura 3-29 Transporte de heridos usando camillas.
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0306. Resumen de puntos más importantes. Recordemos los puntos más importantes a
tener en cuenta durante la fase de cuidados tácticos.
e. Respiración.
h. Prevención de la hipotermia.
k. Antibióticos.
l. Confortar al herido.
m. No RCP.
0307. Cuidados sanitarios a combatientes hostiles. Es importante señalar que, por el hecho
de haber recibido una especial formación sanitaria, los militares tenemos una obligación de
proporcionar cuidados médicos a los combatientes hostiles heridos que ya no participen en las
hostilidades. Los cuidados prehospitalarios que deben y pueden aplicarse son los mismos que
aplicaríamos en el personal aliado. Sin embargo en este apartado procedemos a describir las
precauciones y forma de cumplir con esta obligación.
iii. Silenciarlos para prevenir que puedan comunicarse con otros combatientes
hostiles.
0308. Supuesto Táctico. Escenario de emboscada con IED controlado a distancia, mismo
supuesto que el planteado en la fase de Cuidados Bajo el Fuego. Recordamos la última
decisión médica que tomamos: colocar un torniquete en el muñón sangrante. Pusimos al
herido a cubierto y procedimos a devolver el fuego enemigo. En cuanto fue posible,
informamos de la situación a través de la cadena de mando.
A los efectos de discutir los cuidados que serían aplicables durante la FCT, haremos las
siguientes asunciones. El fuego enemigo ha sido suprimido. El Jefe del Convoy ha ordenado
que la unidad vaya a moverse. La zona pre-designada para una posible evacuación por HELO
se encuentra a quince minutos de nuestra posición actual. El tiempo de vuelo hasta el hospital
es de 30 minutos. El tiempo de evacuación terrestre es de tres horas. La amenaza enemiga al
helicóptero en la HLZ se estima baja o muy baja. ¿Cuál sería tu siguiente decisión?
Por helicóptero, la vía terrestre tarda demasiado y la zona es segura para la toma del HELO.
¿Cuál sería la siguiente decisión? ¿Cargar al herido en el helicóptero y tratarle por el camino o
tratarle primero y cargarle luego?
Cargarle y tratarle por el camino. La razón es que a la luz de sus heridas podemos tratarle
por el camino y además evitamos el riesgo de sufrir un segundo ataque en la zona de la
emboscada minimizando el tiempo que permanecemos allí parados, pues es más que probable
que el fuego atraiga a nuevos insurgentes.
¿Qué hacemos?
suyo. Trataremos de usar el torniquete que tengamos más a mano, el del vehículo si lo tiene
de dotación, o el nuestro, al que podamos acceder más rápidamente. Cada gota de sangre
perdida coloca al herido más dentro del shock, y la mejor manera de tratar el shock es evitar
que ocurra. A continuación, como su nivel de consciencia ha cambiado, le quitamos sus
armas y explosivos y los aseguramos.
¿Qué es lo siguiente?
Si. El herido ha perdido sangre y está inconsciente, por lo que a nuestros efectos ya está en
shock hipovolémico. Necesitamos obtener una vía IV para iniciar una resucitación con
fluidos. Le colocamos la vía y administramos un bolo de 500 cc de Hextend para restaurar su
consciencia o recuperar su pulso radial. La pérdida de sangre ha alterado la capacidad de su
cuerpo para regular la temperatura, y además va camino de se evacuado en helicóptero, por
lo que aplicamos todas las medidas para la prevención de la hipotermia: lo abrigamos, le
colocamos el forro polar, le metemos en su saco de dormir, y colocamos un gorro de lana en
la cabeza. Volvemos a colocarle el casco. Sus heridas eran abiertas, por lo que pasamos a
administrar antibióticos para prevenir infecciones, que al estar inconsciente y no poder
tragar deberán suministrarse por vía IV. Si disponemos de ello, le colocamos un
pulsioxímetro para vigilar su ritmo cardíaco y saturación en sangre. Continuamos
reevaluando al herido constantemente. Documentamos los cuidados recibidos, anotando
clara y separadamente la hora de colocación de cada uno de los torniquetes, en la frente del
herido.
Recuerda,
El entorno y la situación táctica pueden exigir que realices modificaciones a estos puntos.
¡Piensa!
3. Respiración.
a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que haya
sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por tensión y
realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25 pulgadas en 2º
espacio IC línea media clavicular.
b. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente
cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus cuatro
extremos. Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes en previsión de
un neumotórax por tensión.
4. Sangrado Hemorragias:
a. Evaluar si existen hemorragias y controlar todas las áreas de sangrado.
Aplicar torniquete sobre cualquier hemorragia letal si es anatómicamente
posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar directamente
sobre la piel, proximal unos 5 ó 7 centímetros sobre la herida.
b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o si
es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación > 2 horas) usar vendaje
hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3 minutos.
Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de un shock
hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso periférico normal y
estado mental normal sin TCE).
c. Reevaluar torniquetes previos. Exponer la herida y determinar si el
torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente sobre
la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es necesario,
usar otras técnicas para controlar el sangrado.
d. Cuando la situación táctica lo permita, evaluar el pulso distal al torniquete:
si existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo hasta eliminar
totalmente el pulso distal.
TACTICAL
e. Exponer COMBAT
claramente y marcar CASUALTY CARE
todos los torniquetes 3- 52
con la hora de
colocación con tinta indeleble.
CFICD UNCLASSIFIED
5. IV Vía Intravenosa:
a. Si es necesario, colocar una vía intravenosa con cierre salino.
b. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV, obtener
vía IO Intraósea.
7. Prevención de la Hipotermia:
a. Minimizar la exposición del herido a los elementos. Mantener colocado
sobre el herido, si es posible, su equipo protector.
b. Sustituir ropa mojada por ropa seca.
c. Aplicar calor sobre el torso.
d. Envolver al herido con una manta térmica.
e. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar.
f. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean
necesarias y posibles.
g. Utilizar cualquier medio que retenga el calor corporal y mantenga al herido
seco: mantas secas, ponchos, sacos de dormir, etc.
16. Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados
realizados.
ANEXO I
CRICOTOROIDOMÍA
ANEXO I
CRICOTOROIDOMÍA (Cont)
TCCC-1.0.0.0
UNCLASSIFIED
Draft 1
TCCC
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
UNCLASSIFIED
Draft 1
CFICD UNCLASSIFIED
TCCC 1.0.0.0
Tactical Combat Casualty Care
Tactical Evacuation Care
Enero de 2010
Feedback
Francisco de Ascanio
francisco.deascanio@gmail.com
© 2009
Centro Interactivo para la Promoción
De la Cultura de Defensa
0402. Objetivos del módulo. Los objetivos de aprendizaje del módulo son los siguientes:
- ENUMERAR los nueve elementos de los que consta una solicitud de MEDEVAC.
- DESCRIBIR los activos adicionales que pueden estar disponibles para la gestión de la
vía aérea, vigilancia electrónica y resucitación con fluidos.
- SEÑALAR las reglas básicas para solicitar una evacuación táctica y la importancia de
hacer un cálculo cuidadoso de la relación riesgo/beneficio antes de iniciar la llamada.
0403. Evacuación Táctica. Los heridos que hayan sufridos heridas importantes deben ser
evacuados en cuanto sea posible. La evacuación de los heridos puede llevarse a cabo con
distintos medios: vehículo terrestre, barco o aeronave. Uno de los problemas a los que nos
enfrentamos en un entorno táctico es que el tiempo que se tarda desde que un miembro de la
unidad es herido hasta que es evacuado y llega a un centro de cuidados médicos (MTF o
Medical Treatment Facility) es muy variable. Las evacuaciones en Afganistán tardan
generalmente más que las que se llevan a cabo en Irak. Asimismo la situación táctica y la
amenaza hostil para la plataforma en la que se llevará a cabo la evacuación pueden ser muy
diferentes para cada herido, cambiando así las decisiones que tendremos que tomar en cada
caso. En todo caso, es importante destacar que en esta fase es posible que haya disponible
personal médico o enfermero adicional al que combate con la unidad, así como equipo
sanitario que habitualmente no llevaríamos en operaciones.
d. Amenaza hostil.
e. Equipo médico.
f. Personal médico.
En otros Teatros o Zonas de Operaciones (TO/ZO) será más habitual la evacuación por
medios terrestres. Este es el caso de TO/ZO con prevalencia de operaciones en medios
urbanos, como en el caso de Irak, frente a otros TO/ZO con entornos muchos más austeros,
como Afganistán (donde las distancias terrestres no se miden en kilómetros, sino en horas).
En muchos casos estos vehículos formaran parte orgánica de la unidad, o serán activos
específicamente designados para el MEDEVAC.
0406. Protocolo de la Fase de Cuidados en Evacuación Táctica. Los protocolos del TCCC
para la fase de Cuidados en Evacuación Táctica (TACEVAC) son prácticamente los mismos
que los que aplicábamos en la Fase de Cuidados Tácticos. Sin embargo hay algunos cambios
que reflejan la posibilidad de contar con equipo médico adicional o personal médico o
enfermero en esta fase. A lo largo de este Módulo nos centraremos en esas diferencias. Al
final del Módulo podéis encontrar un cuadro completo con el protocolo a aplicar en la
TACEVAC.
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Figura 4-1 Máscara LMA.
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ii. Es posible que junto con la plataforma de TACEVAC llegue personal médico,
enfermero o sanitario especializado. Esto es muy importante, pues nuestra
unidad militar puede haberse desplegado sin contar con estos recursos (pensad
en un equipo de una unidad de Operaciones Especiales que no cuente con
personal sanitario), el personal sanitario de nuestra unidad de combate puede
haber resultado herido o muerto, puede estar debilitado, deshidratado o
hipotérmico; puede ser necesario que el sanitario de la unidad permanezca
desplegado con ésta y no pueda acompañar a sus heridos en la evacuación.
0407. Vía aérea en TACEVAC. Una vez que nuestros heridos están asegurados en una
plataforma de evacuación, es posible utilizar técnicas y procedimientos de gestión y
protección de la vía aérea alternativos, aunque la cánula nasofaríngea debería ser suficiente
para la mayoría de los heridos en combate. En la fase de TACEVAC podemos contar con los
siguientes activos para la gestión de la vía aérea, que no estarían normalmente disponibles con
el personal de las unidades desplegados. Sin embargo es importante señalar que estas vías
aéreas adicionales son técnicas sanitarias avanzadas que NO se explican en TCCC. Salvo que
hayáis recibido formación en su manejo y podáis hacerlo eficazmente, no debéis intentar el
uso de estas técnicas.
b. CombiTube.
c. Podemos considerar la posibilidad de colocar un tubo torácico si algún herido con una
supuesto NAT no mejora al aplicar una descompresión con aguja.
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Figura 4-2 Prevención de la hipotermia. Nunca evacuar heridos así de desprotegidos.
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Si bien es posible considerar el uso de tubos torácicos por personal cualificado cuando
nos enfrentemos a evacuaciones particularmente largas o que se vayan a retrasar
significativamente, son procedimientos mucho más invasivos y difíciles de llevar a
cabo, y no existen pruebas de que sean más efectivos que una descompresión con
aguja para solucionar un NAT.
c. Heridos inconscientes.
d. Heridos con TCE. En estos casos es importante mantener la saturación de oxígeno por
encima del 90%.
e. Heridas de tórax.
a. Si un herido con TCE está inconsciente y muestra un pulso periférico débil o ausente,
resucitar como sea necesario para restaurar una presión sanguínea sistólica de 90 mm
Hg. Aquí no se sigue una resucitación hipotensiva, pues es más importante mantener
un nivel de perfusión adecuado en el cerebro que el riesgo de reventar coágulos al
aumentar la presión sanguínea.
c. La coordinación con el banco de sangre para el uso de PRBC suele ser crítica.
d. Los PRBC deben mantenerse refrigerados hasta su uso, con las dificultades logísticas
de transporte que eso conlleva.
e. Los protocolos para la transfusión pueden verse en el manual del PHTLS y requieren
una cualificación especial por el personal que las lleva a cabo, que no se cubren en el
currículo formativo del TCCC.
0412. Aseguramiento de heridos. En el caso que sea necesario izar a heridos hasta
helicópteros, recordar la importancia de asegurar vuestra carga. Es importante el utilizar
plataformas rígidas para izarles: cestas o similares, y revisar dos veces el aseguramiento.
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Figura 4-3 Aseguramiento con cestas o plataformas rígidas al izar heridos.
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b. Priority. Categoría Priodidad. Es la categoría para los que su llegada al MTF puede
demorarse hasta un máximo de cuatro horas.
c. Routine. Categoría Rutina. Categoría cuya demora en llegar a un MTF puede ser de
hasta 24 horas.
d. Convenience. Categoría Conveniencia. Para los que pueden ser atendidos localmente
sin necesidad de sufrir una evacuación, y no gravan el desarrollo táctico posterior de la
misión que ejecutan.
0414. Reglas simples para establecer prioridades de evacuación: Imaginad que os toca
ejercer el mano de una unidad desplegada sobre el terreno y tenéis que decidir a quien hay que
evacuar, o bien asesorar al mando sobre la urgencia de la evacuación de uno o varios heridos.
En ausencia de personal médico ¿cómo podemos establecer prioridades entre quien debe ser
evacuado y quien puede esperar? ¿Por qué no evacuamos a todos los heridos? El TCCC si que
establece un conjunto de reglas básicas o criterios a ojo, que permiten establecer prioridades
cuando tenemos que solicitar un TACEVAC y hay restricciones (¿Acaso no las hay
siempre?). Pensad que por motivos de planificación táctica, hay escenarios en los que no será
posible evacuar a todos los heridos. Estas reglas que aquí se señalan son válidas cuando la
decisión se toma en un momento en que se dan las siguientes circunstancias:
b. Los cuidados sanitarios se han prestado conforme a las reglas del TCCC.
c. Existen restricciones tácticas para la evacuación, como puede ser que ésta interfiera
con la misión o genere un alto riesgo bien para el equipo o bien para la plataforma
TACEVAC.
0415. Regla 1. Las heridas en los tejidos blandos son comunes y pueden tener muy mala
pinta, pero habitualmente no matan, salvo que vayan asociadas al shock. Los heridos no
mueren normalmente debido a sufrir heridas en sus tejidos blandos, salvo que las misas
vayan asociadas con grandes sangrados o problemas en la vía aérea.
problema cuando se utilizan torniquetes, pero más de seis horas causan un gran riesgo de
pérdida de la extremidad.
0417. Regla 3. Los heridos en estado de shock deben ser evacuados lo antes posible. Las
heridas de bala en el torso son ejemplos típicos de heridas que provocan sangrados internos
que no pueden impedirse aplicando presión directa, como la que vemos en la imagen 4-4. No
hay nada que podamos hacer en el terreno para detener un sangrado interno.
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Figura 4-4 Herida de bala en el torso.
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0418. Regla 4. Los heridos con penetración en el pecho que sufran un estrés respiratorio que
no mejore al practicar una punción torácica con la aguja deben ser evacuados lo antes posible.
Habitualmente los heridos con un NAT mejorarán cuando les realizamos una toracostomía
con aguja. Si no mejoran su problema puede estar agravado con un gran hemotórax, una
concentración de sangre en la cavidad torácica. El hemotórax no puede ser solucionado con
una punción torácica, y a veces tampoco con la colocación de un tubo torácico. Estos heridos
deben ser tratados por un cirujano cuanto antes.
0419. Regla 5. A los heridos de trauma contuso o penetrante de la cara, asociado con una
dificultad en la vía aérea se les debe asegurar inmediatamente la vía aérea y ser evacuados los
antes posible. Recordar permitir que el herido adopte la posición que le resulte más cómoda
para respirar, incluso si supone estar sentado y echado hacia delante. No obsesionarnos por
tumbar a estos heridos. Puedes empeorar la situación de estos heridos muchísimo si les
obligas a tumbarse. Observa al herido de la figura 4-5.
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Figura 4-5 Regla #5: Heridos que nunca debemos tumbar.
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0420. Regla 6. Las heridas de la cabeza contusas o penetrantes donde el daño cerebral es
masivo y el herido está inconsciente difícilmente son sobrevivibles, tanto si se evacua
inmediatamente como si no. Hay algunos heridos a los que no podremos ayudar.
0421. Regla 7. Los heridos con heridas penetrantes en la cabeza donde hay perforación del
cráneo pero el herido está consciente, deberían ser evacuados inmediatamente. Existen
heridas en la cabeza que son sobrevivibles, como por ejemplo las heridas causadas por
metralla.
0422. Regla 8. Los heridos con trauma penetrante de pecho o abdomen que no hayan
entrado en shock a los 15 minutos tienen un riesgo moderado de entrar en shock tardío a
consecuencia del sangrado interno de sus heridas. Deberían ser vigilados cuidadosamente por
si entran en shock y evacuados en cuanto sea posible. Los heridos que vayan a morir por
hemorragias internas no siempre fallecen en los primeros quince o treinta minutos.
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Figura 4-6 Punción torácica con aguja para aliviar un neumotórax a tensión.
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0423. Solicitud de evacuación 9-Líneas. Los acuerdos estándar OTAN suscritos por España
definen un tipo de mensaje estándar de 9-líneas para solicitar la evacuación médica de las
bajas. Este mensaje se envía habitualmente para solicitar recursos de evacuación a través de la
red aérea táctica del TO/ZO. Tener en cuenta que NO es un canal de comunicación con
personal médico o sanitario. Al transmitir el 9-líneas a través de la red aérea táctica
permitimos que el Mando pueda asignarnos recursos tácticos para la evacuación, bien
desviando aeronaves, bien usando aeronaves on-call y determinando prioridades en el uso del
recurso aéreo. Por eso el 9-líneas no transmite información de una gran utilidad médica,
porque no es este su propósito.
0424. Estructura del mensaje 9-líneas. El mensaje 9-líneas estándar consta de los
siguientes campos.
a. Line 1: Pick-up location. Aquí indicaríamos las coordenadas geográficas del sitio
donde debe recogerse al herido. Las SPINS de cada TO/ZO determinaran si las
coordenadas se expresan en Lat/Long, coordenadas MGRS o UTM, UPS, en referencia
a un bullseye predeterminado, etc.
b. Line 2: Radio frequency, call sign and suffix. Frecuencia de radio, callsign y sufijo de
la estación que solicita el TACEVAC.
g. Line 7: Method of marking pickup site. Indicamos el método como se marcará la zona
de aterrizaje, paneles, botes de humo indicando su color, etc.
h. Line 8: Casualtys nationality and status. Cuántos son nacionales de nuestro país, de
países aliados, combatientes enemigos o civiles.
c. Los cuidados médicos a proporcionar son los mismo que en la Fase de Cuidados
Tácticos, con pequeñas variaciones.
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Figura 4-7 Solicitud de evacuación de nueve líneas de ISAF.
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b. Desarmado
f. Antibióticos IV.
¿Qué haces?
Reevaluas al herido según el ABC (vía Aérea, Breathing respiración- y Circulación).
Compruebas que la sonda nasofaríngea sigue en posición. Hace treinta minutos que se
terminó de perfundir el primer bolo de 500 cc de Hextend. Los torniquetes colocados siguen
en su sitio y el sangrado no se ha reanudado. El herido está tapado con su saco de dormir y
la manta térmica, y lleva en la cabeza un gorro polar.
En ese momento le colocas un monitor electrónico que te da las siguientes lecturas:
- Ritmo cardíaco: 140
- BP Sistólica: 70
- Sat O2 : 90%
¿Le colocarías oxígeno? ¿Por qué?
Sí se lo colocas, la razón es que el herido sigue estando en shock, su estado mental es confuso
y su presión sanguínea inferior a 80 (el monitor electrónico te permite no tener que recurrir a
comprobar su pulso radial para hacer este chequeo). El oxígeno le hará bien. Además le
colocas un bolo adicional de 500 cc de Hextend, pues sigue estando en shock. Aprovechas
para vendarle las heridas y hacer una búsqueda de heridas adicionales (pues no viene mal
asegurarse).
Llegados a ese momento, te planteas la revisión de los torniquetes. ¿Sustituirías alguno de
ellos para utilizar Combat Gauze u otro agente hemostático?
La respuesta es obviamente no. Por tres razones. La primera es que desde que el paciente fue
herido, hasta su llegada al MTF habrán pasado menos de dos horas, y sabemos que un
torniquete puede estar colocado menos de dos horas sin problemas. La segunda, es que no
hay extremidades que proteger: el paciente tiene dos muñones en vez de piernas, no hay
miembros a proteger de la isquemia. Finalmente, el paciente está en shock, y cualquier
manipulación de sus torniquetes le hará perder más sangre. Documentas los cuidados, y
tapas de nuevo al herido.
ANEXO 4-1
REGLAS PARA ESTABLECER PRIORIDADES DE EVACUACIÓN
Los cuidados sanitarios se han prestado conforme a las reglas del TCCC.
Existen restricciones tácticas para la evacuación, como puede ser que ésta interfiera con
la misión o genere un alto riesgo bien para el equipo o bien para la plataforma TACEVAC.
Regla 1. Las heridas en los tejidos blandos son comunes y pueden tener muy mala pinta,
pero habitualmente no matan, salvo que vayan asociadas al shock.
Regla 3. Los heridos en estado de shock deben ser evacuados lo antes posible.
Regla 4. Los heridos con penetración en el pecho que sufran un estrés respiratorio que no
mejore al practicar una punción torácica con la aguja deben ser evacuados lo antes
posible pues seguramente tengan una forma de hemotórax.
Regla 5. A los heridos de trauma contuso o penetrante de la cara, asociado con una
dificultad en la vía aérea se les debe asegurar inmediatamente la vía aérea y ser
evacuados los antes posible. Recordar permitir que el herido adopte la posición que le
resulte más cómoda para respirar, incluso si supone estar sentado y echado hacia delante.
No obsesionarnos por tumbar a estos heridos.
Regla 7. Los heridos con heridas penetrantes en la cabeza donde hay perforación del
cráneo pero el herido está consciente, deberían ser evacuados inmediatamente.
Regla 8. Los heridos con trauma penetrante de pecho o abdomen que no hayan entrado
en shock a los 15 minutos tienen un riesgo moderado de entrar en shock tardío a
consecuencia del sangrado interno de sus heridas. Deberían ser vigilados cuidadosamente
por si entran en shock y evacuados en cuanto sea posible
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 4-9 Resumen reglas de prioridad para TACEVAC.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO 4-2
PROTOCOLO DE LA FASE DE EVACUACIÓN TÁCTICA
3. Sangrado Hemorragias:
a. Evaluar si existen hemorragias ocultas y controlar todas las áreas de
sangrado. Aplicar torniquete sobre cualquier hemorragia letal si
anatómicamente posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar
directamente sobre la piel, proximal unos 5 o 7 centímetros sobre la herida.
b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o si
es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación > 2 horas) usar vendaje
hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3 minutos.
Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de un shock
hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso periférico normal y
estado mental normal sin TBI).
c. Reevaluar torniquetes previos. Exponer la herida y determinar si el
torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente sobre
la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es necesario,
usar otras técnicas para controlar el sangrado.
d. Cuando la situación táctica lo permita, evaluar pulso distal al torniquete: si
existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo proximal al primero
hasta eliminar totalmente el pulso distal.
e. Exponer claramente y marcar todos los torniquetes con la hora de
colocación con tinta indeleble.
4. IV Vía Intravenosa:
a. Reconsiderar la necesidad de obtener un acceso IV.
1. Si conveniente, colocar una vía intravenosa con cierre salino.
2. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV,
obtener vía IO Intraósea.
5. Resucitación con fluidos
a. Valorar shock hemorrágico: los mejores indicadores sobre el terreno son un
estado mental alterado (ausente herida en la cabeza) y pulso periférico
ausente o disminuido.
1. Si no hay shock:
1. No son necesarios fluidos por IV.
2. Pueden administrarse fluidos VO por vía oral en pacientes
conscientes que puedan tragar.
2. Si hay shock:
1. 500 ml Hextend vía IV (expansor plasma sanguíneo).
2. Repetir una sola vez a los 30 minutos si pesiste el shock.
3. Nunca poner > 1000 ml Hextend.
3. Continuar la resucitación con plasma sanguíneo (PRBC), Hextend o
Lactato de Ringer según protocolo.
4. Si un herido con traumatismo craneal (TBI) está inconsciente y no
tiene pulso periférico, resucitarlo hasta restaurar el pulso radial
(>=90 mm Hg).
6. Prevención de la Hipotermia:
a. Minimizar la exposición del herido a los elementos. Mantener colocado
sobre el herido, si es posible, su equipo protector.
b. Sustituir ropa mojada por ropa seca, Aplicar calor sobre el torso, Envolver
al herido con una manta térmica.
c. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar.
d. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean
necesarias y posibles.
e. Utilizar cualquier medio que retenga el calor corporal y mantenga al herido
seco: mantas secas, ponchos, sacos de dormir, etc.
f. Proteger especialmente al herido del viento si las puertas deben permanecer
abiertas.
7. Herida penetrante ocular.
a. Verificar la agudeza visual del herido de manera rápida.
b. Cubrir el ojo con un parche preferiblemente rígido, nunca aplicar presión.
c. Asegurarse de administrar antibióticos: 400 mg de Moxifloxacin por vía
oral, o que en su defecto se administren antibióticos vía IV/IM lo antes
posible.
8. Medir y vigilar la oxitometría e instalar otros equipos de monitorización de signos
vitales.
9. Supervisar y vendar el resto de las heridas.
10. Buscar heridas adicionales (e.g. orificios de salida).
11. Proporcionar analgésicos si es necesario:
a. Heridos capaces de combatir:
1. Mobic, 15mg VO una vez al día o Celecoxib, 200 mg al día, y
2. Paracetamol hasta 1300mg VO cada 8 horas.
b. Heridos incapaces de combatir:
1. Sin vías IV / IO:
1. Citrato de fentanilo oral transmucosal, 800 ug transbucal.
1. Fijarlo al dedo del paciente, y reevaluar en 15
minutos.
2. Añadir una segunda dosis en la otra mejilla, si el
dolor es muy intenso.
3. Vigilar por si aparece depresión respiratoria.
2. Con vías IV/IO:
1. Sulfato de morfina, 5 mg, IV o IO.
1. Reevaluar en 10 minutos. Repetir dosis cada 10
minutos hasta controlar dolor.
2. Vigilar por si aparece depresión respiratoria.
3. Promethazine, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas para las nauseas o
efecto analgésico sinérgico.
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Figura 4-10 Conceptos más importantes del módulo.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TCCC-1.0.0.0
UNCLASSIFIED
Módulo 5
TCCC
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
UNCLASSIFIED
Módulo 5
CFICD UNCLASSIFIED
TCCC 1.0.0.0
Tactical Combat Casualty Care
Botiquín de TCCC
Febrero de 2010
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Francisco de Ascanio
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Centro de Formación Interactiva
para la Cultura de la Defensa
www.culturadefensa.org
Botiquín
0501. Botiquín de TCCC. El propósito del presente informe es recomendar un botiquín de
combate para uso del personal militar que permita aplicar los principios del TCCC, resulte
adecuado a las particularidades de las misiones realizadas fuera del Territorio Nacional (TN),
y a los TO/ZO donde se está desplegando personal de las Fuerzas Armadas.
0502. En este informe en primer lugar analizamos las particularidades de la atención al trauma
en combate para las unidades de operaciones especiales (OEs), presentamos el marco
conceptual que ha introducido el TCCC (Tactical Combat Casualty Care), identificando las
habilidades sanitarias y asistenciales que el TCCC propone y su conversión en objetivos de
instrucción concretos, para posteriormente, determinar los elementos mínimos necesarios para
cubrir lagunas y finalmente proponer las alternativas comerciales aptas para ser adoptadas
como botiquín de combate individual del TCCC.
0503. Los cuidados que puedan prestarse a los heridos en un entorno táctico prehospitalario
son particularmente críticos, considerando que el 90% de los heridos en combate fallecen
antes de alcanzar una estación de cuidados médicos1. Los escenarios en los que se prestan
estos cuidados prehospitalarios a los heridos de las Unidades de Operaciones Especiales son
especialmente complejos, debido a factores como la posibilidad de fuego enemigo, las
limitaciones al equipo médico y sanitario que los Equipos Operativos pueden llevar encima,
un tiempo para la evacuación o extracción del Equipo que puede variar y retrasarse mucho,
las consideraciones tácticas de la misión o los problemas prácticos del transporte de heridos
por equipos reducidos.
1
Bellamy RF: The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research. Mflit Med 1984; 149:
55-6
inadecuada para ser llevada a cabo por una Unidad de OE en el campo de batalla, de noche, y
en las proximidades de fuerzas enemigas2.
0505. El siguiente cuadro relaciona las habilidades y capacidades paramédicas en las que en
aplicación de los principios del TCCC podrían recibir su formación sanitaria el personal de las
unidades militares, indicando las técnicas adicionales en las que se instruiría al personal con
destino como paramédico, comparándolas con las atribuidas al personal sanitario (no DUE ni
médico) de los EUA.
0506. Es importante destacar que algunos países aliados no permiten que el personal con
formación sanitaria avanzada y capacitación profesional completa, como enfermeros o
médicos, despliegue sobre el terreno con unidades de combate en primera línea. Este personal
permanece disponible 24/7 en los MTF (Medical Treatment Facilities), sean hospitales de
segundo o tercer escalón, mientras que son los paramédicos o técnicos en emergencias
prehospitalarias quienes se integran en unidades combatientes y despliegan en primera línea,
proporcionan los cuidados del first responder, y se aseguran de estabilizar a los heridos en
combate para su posterior evacuación. Este personal recibe a veces denominaciones que
pueden llevarnos a confusión con respecto a su verdadera naturaleza. Así el combat medic no
es un médico de combate, y ni siquiera es un enfermero graduado. La denominación medic
sirve para designar a paramédicos, combatientes con una formación específica y extensa en
cuidados prehospitalarios, pero que rara vez supera el año de capacitación. El homólogo del
Combat Medic es el Pararescue man o PJ de la Fuerza Aérea, mientras que en la Armada
recibe el nombre de corpsman.
2
Butler FK, Hagmann J, Butler EG: Tactical combat casualty care in Special Operations. Military Medicine
1996; 161(Suppl): 116. Pág 6.
Corpsman
Para-
Combatiente USN/Medic
Técnicas o conocimientos TCCC médicos
individual USA/PJ
y PJs
USAF
Hemostasis
Aplicar torniquete X X X
Aplicar Presión Directa X X X
Aplicar Vendaje X X X
Aplicar vendaje hemostásico Combat Gauze X X X
Aplicar Vendaje Compresivo X X X
Vías Aéreas
Maniobra de Elevación Mandibular X X X
Vía Aérea por Cánula Nasofaríngea X X
Posición de Seguridad X X X
Posición de Vía Aérea Sentado/Inclinado hacia delante X X X
Vía Aérea Quirúrgica de Emergencia X X
Vía Aérea mediante Máscara Laringea (LMA) X
Intubación Endotraqueal X
Combitube X
Respiración
Tratamiento de la Herida de Pecho Abierta X X X
Toracostomía por Aguja X X
Tubo Torácico X
Administración de Oxígeno X
Prevención de la Hipotermia X X X
Manejo de Fracturas
Inmovilización X X X
Reducción por tracción X X
Monitorización Electrónica X
0507. Un botiquín de combate apto para TCCC debería incluir al menos los siguientes
componentes:
3
Holcomb JB, Caruso J, Pearse L, et al: Causes of death in Special Operations forces in the Global War on
Terror. Annals of Surgery 2007; 245: 98691.
4
Kragh et al. Survival with Emergency Toruniquets used to stop bleeding in major limb trauma.
Annals of Surgery. Vol 249. Num 1. Enero 2009. Practical use of emergency tourniquets to stop
bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma 64 (2 sup). 2008.
5
Walters TJ, Mabry RL: Issues related to the use of tourniquets on the battlefield. Milit Med 2005; 170:
770775.
6
La referencia a Special Operations Forces en la denominación del torniquete es meramente comercial y
no indica que sea éste necesariamente el modelo utilizado por dichas unidades.
7
Conversación del autor con el Chief Petty Officer (USN) D. Bryan P. Zimmerman en Septiembre de 2009
relativo a su experiencia con estos materiales en Falujah Irak, desplegado como sanitario con una unidad
de Marines.
7. Antibióticos VO. Otro de los grandes avances en el tratamiento del trauma en combate es
la recomendación de la administración temprana de antibióticos (AB) a los heridos en
combate como medida de profilaxis, tanto para heridas abiertas como para heridas oculares8.
La administración de AB en el trauma táctico prehospitalario, para ser efectiva, debe ser
temprana, siendo este factor especialmente relevante para los combatientes de las unidades
de Operaciones Especiales, cuya evacuación, extracción o llegada al punto de cuidados
médicos puede retrasarse durante muchas horas, por lo que la administración de AB debería
poder realizarse sobre el terreno por el personal de OEs en el momento de sufir una herida.
Las consecuencias de no hacerlo así han sido claramente expuestas en la literatura médica, y
son directamente responsables del alto número de infecciones sufridos por los americanos en
Mogadiscio (16 de 58 heridos cuya evacuación se retrasó una media de 15 horas) 9. La
recomendación unánime del TCCC es la inclusión de un Paquete de Píldoras de Combate
que incluya tanto los componentes de la analgesia VO como el antibiótico VO, para su
administración inmediata al combatiente herido y consciente. En la actualidad se ha optado
por fluoroquinolonas de cuarta generación, y en concreto por el Moxifloxacin, en dosis de 400
mg administradas VO y una vez al día. Las ventajas de este AB radica no sólo en lo simple de
su posología una vez al día- que evita las complicaciones de una administración pautada en
períodos inferiores, sino también en que su amplio espectro de actuación resulta adecuado
para la aplicación táctica que se pretende. Los primeros datos de los que se dispone, relativos
a la operación Iraqui Freedom recogen la nula incidencia de infecciones en los heridos a los
que se realizó una administración prehospitalaria de antibióticos10.
8
Butler FK, Hagmann J (editors): Tactical management of urban warfare casualties in Special Operations.
Milit Med 2000; 165(Suppl): 148.
9
Butler FK et. al: TCCC: Evolving Concepts and Battlefield Experiences Military Medicine, Vol. 172, November
Supplement 2007. OConnor KO, Butler FK: Antibiotics in tactical combat casualty care. Military Medicine
2003; 168: 91114.
10
Tarpey M: Tactical combat casualty care in Operation Iraqi Freedom. U.S. Army Medical Department
Journal 2005, April-June, pp 3841.
6. SAM Splint. Se trata de un material fácilmente moldeable, lavable y acolchado que a pesar
de su poco peso y menor volumen permite la creación de férulas aptas para la inmovilización
táctica de fracturas. Combina una fina capa de aluminio moldeable con un recubrimiento de
polietileno, que al moldearse con determinadas formas se convierte en una férula resistente,
apta incluso para inmovilizaciones espinales. El SAM Splint es lavable, reenrollable, y
reutilizable. Es además radiolucente, por lo que no es necesario retirarlo para obtener
radiografías del herido. En el Anexo G se presenta la descripción de este material y varios
ejemplos de aplicación.
7. Guantes protectores de uso sanitario. Su relevancia no viene tanto por una preocupación
por la asepsia al tratar a las bajas propias, pues el trauma en combate por naturaleza siempre
se produce en condiciones sépticas. Además en el caso de las situaciones más críticas (como
las hemorragias potencialmente letales o el neumotórax a tensión) su empleo sólo retrasa la
aplicación de la técnica salvavidas. Sin embargo si resulta esencial su uso en el manejo de
combatientes hostiles heridos, como medida de profilaxis del propio personal que preste los
auxilios médicos frente a unos heridos de los que se desconoce su condición, y de los que no
es posible presumir hayan sido vacunados o no presenten ciertas patologías contagiosas. La
recomendación es la inclusión de guantes de nitrilo, preferentemente de colores oscuros
debido a su uso en un entorno táctico.
11
The study by Holcomb et al. (in press; a) on Special Operations fatalities in the GWOT noted that 1 of the 12
potentially preventable deaths was due to airway failure after maxillofacial trauma from a gunshot wound.
The attempted intubation was unsuccessful and no surgical airway was attempted. Citado en Butler FK et.
al: TCCC: Evolving Concepts and Battlefield Experiences Military Medicine, Vol. 172, November Supplement 2007
Kits comerciales
Algunas casas comerciales venden kits específicos para practicantes de TCCC, que incluyen
todo lo necesario para la aplicación de las técnicas del TCCC. La casa norteamericana NAR
Rescue se ha especializado en la fabricación y venta d eproductos específicamente TCCC.
El siguiente kit comercial ha sido evaluado para este informe, y he verificado que incluye el
material señalado en los puntos necesarios para aplicar las técnicas básicas del TCCC:
Contiene:
TCCC Contenido
1 Envoltorio de nylon con enganches MOLLE y de cintura tamaño .
SI (7) 2 Pares de guantes de nitrilo negros.
SI (1) 1 Torniquete CAT apto TCCC.
SI (2) 1 Cánula nasofaríngea de 28 con lubricante.
SI (5) 1 Abocath de 14g y 3.5 pulgadas.
SI (4) 1 Parche oclusivo HyFin para heridas torácicas.
2 Gasas de 4.5 pulgadas por 4 yds.
SI (3) 1 Vendaje hemostático Combat Gauze.
1 Vendaje compresivo ETD (Emergency Trauma Dressing) de 6 pulgadas.
SI 1 Set protocolos TCCC completos en plástico.
1 Set de tarjetas individuales para triaje de heridos.
1 Lápiz.
El botiquín de NAR Rescue contiene todos los elementos necesarios al combatiente individual
para llevar a cabo las técnicas del TCCC, a falta de las medicinas que deben procurarse por el
canal farmaceútico de las FAS y el módulo SAM Splint II para inmovilización de fracturas.
Este botiquín debe ser por tanto complementado añadiendo el pack de píldoras de combate
(analgesia y antibióticos), la férula moldeable y enrollable SAM Splint o similar, y unas
tijeras para cortar uniformes y correajes.
Los kits adicionales (set de cricotiroidotomía, set de acceso IV, acceso IO, y material térmico)
enumerados en el punto 8 otros deberían formar parte del arsenal sanitario de la unidad, a
disposición de los paramédicos, PJs o personal con la formación de especialización adecuada,
pero no es necesario su distribución a todo el personal.
Anexo A
Anexo B
Anexo C
Anexo D
nexo D
(INTENCI
TCCC-1.0.0.0
UNCLASSIFIED
Módulo 6
TCCC
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
UNCLASSIFIED
Módulo 6
CFICD UNCLASSIFIED
TCCC 1.0.0.0
Tactical Combat Casualty Care
Escenarios Tácticos
Febrero de 2010
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Escenarios Tácticos
0601. Introducción. La aplicación de los principios del TCCC no puede llevarse a cabo sin
tener en cuenta el lugar y la forma en la que surge la necesidad de practicarlos. El TCCC no
es un protocolo rígido que deba ser aplicado siempre de la misma forma, sino una guía
flexible que debe ser adaptada a cada situación táctica. La única forma de aprender a aplicarlo
es integrando ejercicios prácticos de TCCC y desarrollando una forma de pensar táctica que
tenga en cuenta la posibilidad de sufrir bajas, y la forma más adecuada de tratarlos.
En este módulo de TCCC presentaremos varios escenarios de TCCC y haremos que el alumno
tenga que reflexionar sobre la forma de aplicar las enseñanzas transmitidas en el TCCC.
elevar su pierna. Moverle supondría hacer que gritase de dolor, lo que no era
muy táctico.
viii. Era imposible que me permitiese colocarle un vendaje compresivo sobre la
herida de salida, incluso aunque pudiera localizarla y llenarla de Kerlix.
Entonces decidí ponerle un torniquete.
ix. Sus heridas estaban lo suficientemente lejos de la ingle como para poner el
torniquete a unos dos o tres centímetros por encima de las heridas. Improvisé el
torniquete con cuerda de paracaídas y un pañuelo. Le avisé que sería muy
doloroso cuando apretase el torniquete.
x. Llegados a ese punto, mi compañero temía por su vida, y aceptó. Una vez
apreté lo suficiente me costó asegurar el nudo realizado, era muy difícil meter la
cuerda por debajo del nudo.
xi. Después de cinco minutos, llegó el helicóptero con el sanitario y una pequeña
escolta. Mover al herido fué muy difícil. Cuatro de nosotros nos esforzamos por
moverle a él y a su equipo 25 metros hasta el helicóptero. El paciente era muy
corpulento, pesaba más de 90 kilos, y nos movíamos por terreno irregular.
xii. Tratamos de llevar a cabo un acarreo SEAL con dos hombres sujetándole por
los hombros y uno de las piernas, pero su pierna y su muslo estában tan
destrozados que no podían utilizarse para sostenerle o levantarle.
xiii. El helicoptero que llegó como plataforma CASEVAC era un MH-60 con un
rifle de tirador calibre 50 atado a la puerta del helo, lo que hizo más difícil
subirle al pájaro. El helo se llevó a los dos heridos y al sanitario, y nosotros
seguimos con la misión.
(1) En el año 2002 muchos equipos operativos todavía no contaban con
torniquetes estándar como dotación. Fijaros en la dificultad de
improvisar un torniquete a oscuras, y colocarlo en la pierna de un
compañero. ¡Hay que practicar esa habilidad!
(2) La mayoría del personal sanitario sostiene que el mayor reto que
plantea el TCCC es el movimiento del paciente. Fijaros las tribulaciones
de este operador para mover al herido, de noche, desde dentro de una
zanja empapada.
(3) ¿Fue buena idea el torniquete? Total y absolutamente. Probablemente le
salvó la vida.
(4) ¿Habría sido mejor colocar el torniquete mucho antes? Si no
identificamos a tiempo un gran sangrado podemos perder al herido en
pocos minutos
(5) Hubiera sido mejor un vendaje compresivo si el paciente lo hubiese
tolarado? No. Un vendaje compresivo no tiene por qué contener un
sangrado masivo.
(6) ¿Hubieras tratado de mover el paciente tu sólo?
(7) ¿Fue acertada la elección de un CASEVAC en lugar de un MEDEVAC?
Imagina que el herido se ha arrastrado detrás de un vehículo. Todos los hostiles han
sido eliminados o se han retirado. La patrulla establece un perímetro de seguridad, El
jefe del pelotón te dice que sólo tienes un herido, y que sólo dispones de unos pocos
minutos para atenderle antes de que el pelotón deba moverse.
(3) ¿En qué fase estás ahora?
Fase de Cuidados Tácticos.
Tu herido está alerta, sufriendo un dolor severo, y sujetándose su pierna derecha. Hay
sangre abundante por toda su pierna y manos, y lleva puesto un torniquete en su muslo
derecho.
(4) ¿Cuál es tu primera preocupación?
El control de cualquier sangrado potencialmente mortal.
(5) ¿Y después?
Comprobar el torniquete.
Compruebas que está colocado correctamente. El sangrado ha sido controlado.
Buscas rápidamente otros sangrados letales adicionales y no encuentras ninguno.
(6) ¿Debes desarmar a este herido?
No. Está alerta y quiere seguir en la lucha.
(7) ¿Tu siguiente preocupación?
Es patente que tiene su vía aérea abierta. El herido está consciente y habla. Por tanto
tiene una vía aérea patente, y no necesitas protegerla.
(8) ¿Y después?
Respiración. La respiración del herido es rápida a consecuencia del dolor y de la
situación, pero no es dificultosa. No hay que presumir un neumotórax a tensión.
(9) ¿Y después?
Buscas signos de shock.
Su estado mental es normal. Su pulso radial es fuerte. No hay indicadores de shock.
Buscas otras heridas.
Descubres un hematoma grande sobre su pecho, y sobre el cuadrante superior
derecho de su abdomen, justo encima del hígado. Compruebas su chaleco de
protección y encuentras daños sobre el mismo compatibles con una herida de bala.
(10) ¿Debes obtener una vía IV y colocar un grifo salino?
No, el herido no está en shock, por lo que no requiere fluidoterapia. Debes conservar
los fluidos IV hasta que sean necesarios, y para quien sean necesarios.
(11) ¿Y después?
Control de la hipotermia.
Puedes usar una Ready Heat Blanket, una manta térmica de tormenta y debes cubrirle
la cabeza. Cualquier actuación que proteja al herido e impida que entre en
hipotermia.
(12) ¿A continuación?
Inspecciona y venda sus heridas.
Reevalúa al herido.
En ese momento el jefe del pelotón te informa que la unidad se moverá en 10 minutos
para desplazarse al punto en donde se llevará a cabo el CASEVAC. No se espera
contacto con el enemigo. El tiempo de duración del CASEVAC será entre 45-60
minutos.
(13) ¿Deberías tratar de sustituir el torniquete y sustituirlo por Combat Gauze?
No Haciendo el cálculo desde el momento en que ha sido herido hasta el momento
en que previsiblemente llegará al MTF salen menos de dos horas. Por tanto parece
que el torniquete estará colocado menos de dos horas. Déjalo en su sitio.
(14) El herido se ha tomado su paquete de píldoras de combate, con analgesia y
antibióticos. Pero su dolor es fortísimo. ¿Debes darle más analgésicos? Se tomó las
pastillas hace 15 minutos.
El herido no está en shock, por lo que podrías suministrarle el citrato de fentanilo. Sin
embargo querrás retrasar su uso si piensas que hay posibilidad de reanudar el
contacto con el enemigo y si el herido quiere continuar en la lucha.
(15) ¿Qué más puedes hacer?
Tranquiliza al herido y dile que todo va a salir bien.
Documenta los cuidados prestados.
(16) Todo el pelotón se ha desplazado ya a la zona de CASEVAC. El pelotón
establece un perímetro de segurodad. Compruebas el estado del paciente y te das
cuenta que está confundido y que respira rápidamente. Compruebas su herida del
muslo y descubres que el torniquete se ha aflojado y el vendaje está empapado en
sangre. ¿Qué haces?
Utiliza un segundo torniquete CAT para controlar el sangrado.
(17) El herido pasa a perder la consciencia debido al shock. ¿Qué haces?
Obtienes un acceso IV si no lo has hecho antes. Perfundes 500 ml de Hextend.
(18) ¿Qué haces después?
Colocas una vía aérea nasofaríngea para controlar la vía aérea. El paciente está
inconsciente.
Colocas al herido en la posición de seguridad.
Fin del escenario
(1) Han pasado unos cuatro minutos desde que el soldado resultase herido. ¿Cuál es
tu preocupación más inmediata?
La hemorragia potencialmente mortal de la herida en la axila.
(2) ¿En qué fase de la prestación de cuidados te encuentras?
En la Fase de Cuidados Tácticos.
(3) Como primera persona que proporciona cuidados a este herido, ¿qué haces a
continuación?
Descubrir la herida exponiéndola al exterior cortando el uniforme.
Rellenar la herida con cuanto Combat Gauze sea necesario para rellenar
completamente el sitio.
Aplicar tres minutos de presión directa.
(4) ¿Qué puedes hacer durante esos tres minutos mientras mantienes la presión
directa?
Hablas con el herido. De este modo compruebas al mismo tiempo la patencia de su
vía aérea y su estado mental. Si te contesta sin problemas y parece estar alerta
verificas ambas cosas a la vez. O puede contestarte confuso, no contestar, no emitir
ningún sonido, etc.
(5) El sangrado externo parece controlado pero el herido se muestra como
adormilado.
Buscas otros posibles sangrados.
No encuentras ninguno.
Compruebas el pulso radial izquierdo.
No es palpable.
Compruebas la respiración.
Ligeramente rápida, pero no especialmente dificultosa.
(6) ¿Deberías sospechar y tratar un posible neumotórax a tensión?
Si. Parece que tiene una herida torácica, una respiración acelerada, y shock.
La practicas una descompresión del pecho con aguja (toracostomía) en su lado
derecho.
No escuchas silbidos ni ruido de aire escapando.
El herido no mejora a pesar de la punción con la aguja.
(7) ¿Qué haces a continuación?
Empiezas una vía IV. El herido está en shock. Suministras 500 ml de Hextend.
Pasan diez minutos. El bolo de Hextend sigue entrando. El sangrado externo está
controlado con el Combat Gauze.
El herido está inconsciente y no responde al dolor profundo.
El pulsioxímetro no nos da lecturas de Sat O2.
El pulso carótido no es palpable.
Su respiración ha cesado.
La llegada del helicóptero del MEDEVAC tardará al menos una hora.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 6-1 Conceptos importantes.
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(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)