REKENING PASIEN

( P110908398 )

No. Medresc : 00-23-98-86 Tanggal Masuk : 24/092011

Nama Pasien : SYAMSURIZAL Jam Masuk : 23:04:36
Ruangan / Bed : 269 (2691) Tanggal Keluar : 16:37:59
Penanggung : Pribadi

KETERANGAN Pasien 6,375,000.00

BIAYA RUANG PERAWATAN

269 (2691) Kelas 1 24/09/2011 S/D 11/10/2011 Lama Inap : 17.00 6,375,000.00

BIAYA TINDAKAN
ALKES DOKTER OK ANTHAR HADISI, Dr, SpBS (1x) 5,400,000.00
COUNTER BAYONET RS. AWAL BROS, Dr-(1x) 200,000.00
FT-EXERCISE WIBISONO (6X) 150,000.00
FT-INFRA RED RADIATION WIBISONO (6X) 120,000.00
GAS-MEDIS N20/LITER/MENIT_OK RS. AWAL BROS, Dr-(90X) 180,000.00
GAS-MEDIS 02/LITER/MENIT RS. AWAL BROS, Dr - (14580X) 729,000,00
JASA ASISTEN OPERASI KHUSUS/CANGGIH PERAWAT- (1X) 100,000.00
02/GAS MEDIS PERJAM RS. AWAL BROS, Dr- (2X) 100,000.00
PU-ANGKAT JAHITAN RS. AWAL BROS, Dr- (3X) 60,000.00
PU-GANTI BALUT L RS. AWAL BROS, Dr (8X) 320,000.00
PU-GANTI BALUT M RS. AWAL BROS, Dr- (5X) 150,000.00
PU-PASANG GIPS ROY LISANG, Dr, SpOT- (1X) 150,000.00
BED SIDE MONITOR OK RS. AWAL BROS, -(1X) 75,000.00
DOKTER ANASTESI CANGGIH POPI SOFIA, Dr, -(1X) 1,400,000.00
DOKTER OPERATOR CANGGIH ANTHAR HADISI, -(1X) 3,500,000.00
ELECTRO COUNTER RS. AWAL BROS, -(1) 40,000.00
KAMAR OPERASI CANGGIH RS. AWAL BROS, -(1) 1,500,000.00

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM 1,122,500.00

PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI 2,115,000.00

BIAYA OBAT
FARMASI 38,589,877.35
RUANGAN 3,215,030.70

*DISKON OBAT (-)

RETUR OBAT FARMASI : (4,632,725.65)

BIAYA KONSULTASI/VISITE
JASA DOKTER UMUM DEBORA THERESIA B, Dr-(1X) 50,000.00
JASA DOKTER SPESIALIS IRD ROY LISANG, Dr, SpOT-(1X) 125,000.00
VISITE DOKTER POPIA SOFIS, Dr, SpAN-(1X) 75,000.00
VISITE DOKTER HESSY HELENA, Dr, SpM-(5X) 375,000.00
VISITE DOKTER ROY LISANG, Dr, SpOT-(1X) 525,000.00
VISITE DOKTER ANTHAR HADISI, Dr, SpBS-(11X) 825,000.00
VISITE DOKTER PURNIATI K.A, Dr, SpPD-(6X) 450,000.00

BIAYA PARAMEDIK 637,500.00

BIAYA ADMINISTRASI 3,169,184.37
DISKON GLOBAL 2,890,744.00
BIAYA MATERAI

TOTAL SEBELUM PEMBULATAN 64,299,627.77

 R E K E N I N G PA S I E N
( P110908398 )

No. Medresc : 00-23-98-86 Tanggal Masuk : 24/092011

Nama Pasien : SYAMSURIZAL Jam Masuk : 23:04:36
Ruangan / Bed : 269 (2691) Tanggal Keluar : 16:37:59
Penanggung : Pribadi

KETERANGAN Pasien 6,375,000.00

BIAYA RUANG PERAWATAN

269 (2691) Kelas 1 24/09/2011 S/D 11/10/2011 Lama Inap : 17.00 6,375,000.00

BIAYA TINDAKAN
ALKES DOKTER OK ANTHAR HADISI, Dr, SpBS (1x) 5,400,000.00
COUNTER BAYONET RS. AWAL BROS, Dr-(1x) 200,000.00
FT-EXERCISE WIBISONO (6X) 150,000.00
FT-INFRA RED RADIATION WIBISONO (6X) 120,000.00
GAS-MEDIS N20/LITER/MENIT_OK RS. AWAL BROS, Dr-(90X) 180,000.00
GAS-MEDIS 02/LITER/MENIT RS. AWAL BROS, Dr - (14580X) 729,000,00
JASA ASISTEN OPERASI KHUSUS/CANGGIH PERAWAT- (1X) 100,000.00
02/GAS MEDIS PERJAM RS. AWAL BROS, Dr- (2X) 100,000.00
PU-ANGKAT JAHITAN RS. AWAL BROS, Dr- (3X) 60,000.00
PU-GANTI BALUT L RS. AWAL BROS, Dr (8X) 320,000.00
PU-GANTI BALUT M RS. AWAL BROS, Dr- (5X) 150,000.00
PU-PASANG GIPS ROY LISANG, Dr, SpOT- (1X) 150,000.00
BED SIDE MONITOR OK RS. AWAL BROS, -(1X) 75,000.00
DOKTER ANASTESI CANGGIH POPI SOFIA, Dr, -(1X) 1,400,000.00
DOKTER OPERATOR CANGGIH ANTHAR HADISI, -(1X) 3,500,000.00
ELECTRO COUNTER RS. AWAL BROS, -(1) 40,000.00
KAMAR OPERASI CANGGIH RS. AWAL BROS, -(1) 1,500,000.00
14,174,000.00

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM 1,122,500.00

PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI 2,115,000.00

BIAYA OBAT
FARMASI 38,589,877.35
RUANGAN 3,215,030.70

*DISKON OBAT (-)

RETUR OBAT FARMASI : (4,632,725.65)

54,008,687.4
BIAYA KONSULTASI/VISITE
JASA DOKTER UMUM DEBORA THERESIA B, Dr-(1X) 50,000.00
JASA DOKTER SPESIALIS IRD ROY LISANG, Dr, SpOT-(1X) 125,000.00
VISITE DOKTER POPIA SOFIS, Dr, SpAN-(1X) 75,000.00
VISITE DOKTER HESSY HELENA, Dr, SpM-(5X) 375,000.00
VISITE DOKTER ROY LISANG, Dr, SpOT-(1X) 525,000.00
VISITE DOKTER ANTHAR HADISI, Dr, SpBS-(11X) 825,000.00
VISITE DOKTER PURNIATI K.A, Dr, SpPD-(6X) 450,000.00
57,008,687.4

BIAYA PARAMEDIK 637,500.00

BIAYA ADMINISTRASI 3,169,184.37
DISKON GLOBAL 2,890,744.00
BIAYA MATERAI

TOTAL SEBELUM PEMBULATAN 64,299,627.77

 KWITANSI
KWU111000029

Sudah Terima Dari : SYAMSURIZAL

Atas Nama Pasien : SYAMSURIZAL (P110908398)
Banyaknya Uang : ENAM PULUH EMPAT JUTA DUA RATUS SEMBILAN PULUH SEMBILAN
RIBU ENAM RATUS RUPIAH

Pekanbaru, 11-10-2011

Jumlah Uang : RP. 64,299,600.00

( AISYAH JULIANA )
Manager Akt. Keu & IT

Dicetak Oleh : restu 11/10/2011 17:07:28