‫الـجـمـهــوريــة الـجـزائـريــة الديـمـقـراطـيـة الشـعـبـيــة‬

‫تصريح بالضياع‬

‫بلوفة أنس‬ ‫السيد (ة) ‪:‬‬

‫صاحب بطاقة التعريف الوطنية‪200184757 :‬‬

‫المولود بتاريخ ‪26 :‬ماي ‪.1996‬‬

‫الساكن (ة) ب ‪:‬أراضي الغزالوي حي سيدي الداودي‪.‬‬

‫أصرح وبشرف أنني أضعت في مكان ما وفي ظروف غير محددة الوثيقة التالية‪:‬‬

‫وثيقة التربص الخاصة بجامعـــة أبـو بــكـــر بلقــايــــد تــلمســــان‪.‬‬

‫كما أتحمل كامل المسؤولية في حالة اثبات عكس ذلك وإمضائي أسفله بتحملي كامل المسؤولية اإلدارية‬
‫والقانونية‪.‬‬

‫اإلمضاء‪:‬‬