ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM Mẫu 3-HSĐV

THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG PHIẾU BỔ SUNG Số LL...................

Số TĐV...............
QUẬN ỦY HẢI AN HỒ SƠ ĐẢNG VIÊN Phần bổ sung năm ……:
ĐẢNG BỘ TRƯỜNG CĐHHI (Năm 2018) những mục có nội dung
CHI BỘ CƠ ĐIỆN - VHM thay đổi so với năm trước
nếu không thay đổi thì ghi
vào mục đó chữ “K”

Họ và tên khai sinh: LÊ VĂN CHUNG

Họ và tên đang dung: Lê Văn Chung
Sinh ngày 12 tháng 09 năm 1975
Quê quán (xã, huyện, tỉnh theo tên gọi hiện hành): Hoằng Phú, Hoằng Hóa, Thanh Hóa
Nơi ở hiện nay (rõ địa chỉ): Số 4/1/474 Đà Nẵng, Phường Đông Hải I, Hải An, Hải Phòng
Nghề nghiệp, chức vụ, đơn vị công tác (gồm các chức vụ về đảng, chính quyền, đoàn thể....)
Giảng viên, Tổ trưởng tổ khai thác khoa khai thác máy tàu biển
Trình độ học vấn:
- Giáo dục phổ thông (VD: 7/10, 10/10, 12/12 phổ thông hay bổ túc) 12/12
- Chuyên môn nghiệp vụ theo ngành được đào tạo (VD: Trung cấp kế toán, cao đẳng giáo dục
tiểu học, Đại học Luật kinh tế...): Đại học hàng hải
- Học vị (VD: cử nhân, kỹ sư, tiến sĩ, thạc sỹ gì) Thạc sỹ Khai thác bảo trì máy tàu thủy
- Học hàm (VD: giáo sư, phó giáo sư) Không
- Lý luận chính trị (cử nhân, cao cấp, trung cấp, sơ cấp) Sơ cấp
- Ngoại ngữ (Anh, Pháp, Nga..........trình độ A, B, C) Anh trình độ C
Bổ sung năm 2018:
Hình thức khen thưởng mới trong năm (từ bằng khen, huy chương trở lên và danh hiệu mới được
phong: Anh hùng, chiến sỹ thi đua, nhà giáo, nghệ sỹ, thầy thuốc nhân dân hoặc ưu tú) K
Huy hiệu đảng K năm tuổi đảng, tặng đợt ........../.......K........
Bị xử lý kỷ luật trong năm (Đảng, chính quyền, pháp luật).
.K..
Mới thay đổi về quan hệ gia đình:
+ Cha đẻ (họ tên)................................................................Năm chết (nếu có)..............................
- Nơi ở hiện nay...........................................................................................................................
- Nghề nghiệp..............................................................................................................................
- Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác hiện nay..........................................................................
+ Mẹ đẻ (họ tên).................................................................Năm chết (nếu có)................................
- Nơi ở hiện nay...........................................................................................................................
- Nghề nghiệp................................................................................................................................
- Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác hiện nay...........................................................................
+ Họ và tên bố vợ (hoặc chồng) .......................................................................................................
- Năm sinh...........................Năm chết (nếu có)..........................................................................
- Quê quán................................................................................................................................
- Nơi ở hiện nay.........................................................................................................................
- Nghề nghiệp...............................................................................................................................
 2

- Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác hiện nay...........................................................................

- Thái độ chính trị........................................................................................................................
+ Họ và tên Mẹ (vợ hoặc chồng) .....................................................................................................
- Năm sinh...........................Năm chết (nếu có)........................................................................
- Quê quán...................................................................................................................................
- Nơi ở hiện nay...........................................................................................................................
- Nghề nghiệp...............................................................................................................................
- Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác hiện nay...........................................................................
- Thái độ chính trị..........................................................................................................................
+ Vợ hoặc chồng (họ tên, kết hôn, ly hôn, từ trần, chức vụ, công việc mới).....................................
.......................................................................................................................................................
- Năm sinh...........................Năm chết (nếu có)..........................................................................
- Nơi ở hiện nay...........................................................................................................................
- Nghề nghiệp..............................................................................................................................
- Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác hiện nay..........................................................................
- Thái độ chính trị..........................................................................................................................
+ Con (họ tên con, mới sinh, mới nhận con nuôi, làm gì, ở đâu).......................................................
- Năm sinh...........................Năm chết (nếu có).........................................................................
- Nơi ở hiện nay............................................................................................................................
- Nghề nghiệp...............................................................................................................................
- Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác hiện nay..........................................................................
- Thái độ chính trị.........................................................................................................................
+ Anh, chị, em ruột của bản thân (vợ hoặc chồng): Khai tương tự như các trường hợp trên:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Được miễn công tác và SHĐ ngày.............../.................../.................
Kết quả đánh giá chất lượng đảng viên năm 20…..........................................................................

XÁC NHẬN CỦA CẤP UỶ CƠ SỞ XÁC NHẬN CỦA CHI BỘ NGƯỜI KHAI
(ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)