NGÔ NHƯ NGỌC 33

Bảng kiểm tiêu hóa- bị quan sát trực tiếp lúc thi
1. Hỏi bệnh
 Yêu cầu : Đủ các triệu chứng cơ năng , đủ tính chất , thứ tự theo mức độ quan
trọng, điều trị tại nhà hay của tuyến trước và đáp ứng ra sau
 Các bước tiếp cận 1 bệnh nhân tiêu chảy cấp
o Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân không
 Có : đánh giá sinh hiệu tìm ngay dấu hiệu sốc /SHH
 Không -> hỏi tiếp câu 2
o Trẻ có ho hay khó thở hay không
 Có : hỏi ho trong bao lâu ? NT có thở nhanh không ? co lõm
ngực không ? tiếng thở rít , thở khò khè không -> chuyển khoa
cấp cưu hoặc khám CHUYÊN KHOA HÔ HẤP TRƯỚC
 Không -> mới khai thác về vấn đề tiêu chảy
o Trẻ tiêu chảy ngày thứ mấy -> đánh giá cấp hay kéo dài
 Số lần đi tiêu -> >3l
 Số lượng
 Có máu trong phân không -> nghĩ đến lỵ
o Trẻ có sốt trong lần bệnh này không
 Có -> đánh giá đặc tính sốt để tìm nguyên nhân sốt khác ngoài
TCC
 Không -> hỏi về các thuốc đã dùng , điều trị tuyến trước và bé
có đáp ứng gì không. Triệu chứng diễn tiến như thế nào.
2. Hỏi tiền căn
 Sản khoa : con mấy/mấy , PARA , mẹ mang thai bao nhiêu tuần , sinh
thường/sinh mổ , trong quá trình mang thai mẹ bị bệnh gì không , đi khám thai
đầy đủ .
Sau sinh bé không ngạt , không bị nhiễm trùng chu sinh. CNLS : bao nhiêu kg
 Bản thân : có bị bệnh gì không
 Chủng ngừa : TCMR + tiêm ngừa Rotavax hay Rotarix chưa
 Dinh dưỡng
 Dị tật bẩm sinh
 Dị ứng
 Yếu tố nguy cơ tiêu chảy 7 cái
 Bú mẹ hay bú bình
 Nguồn nước
 Nguồn thực phẩm
NGÔ NHƯ NGỌC 33

 Xử lý phân
 Vệ sinh cá nhân , mt sống
 Suy dinh dưỡng
 Rửa tay thường qui khi chăm sóc cho trẻ
 Gia đình
3. Khám
a. Đánh giá tổng trạng – sinh hiệu xem trẻ có dấu hiệu SHH – sốc hay không .
 Em tỉnh tiếp xúc tốt
 Môi hồng thở khí trời
 Chi ấm mạch rõ
b. Đánh giá dấu mất nước
 Tỉnh / vật vã kích thích do khát / li bì
 Mắt không trũng / mắt trũng / mắt trũng mặng
 Uống được / uống hao hức / không uống được
 Dấu véo da mất nhanh / mất chậm <2s / dấu véo da mất nhanh > 2s
 TỈNH
Đối với trẻ lớn : tỉnh theo tâm lý học là có định hướng lực về bản thân
, không gian và thời gian. Nhưng ở trẻ nhỏ thì tỉnh được định nghĩa có
ĐÁP ỨNG TỈNH BÌNH THƯỜNG với các kích thích như lời nói , tiếng
động .
Khám :
 Trẻ lớn thì hỏi >5 tuổi : 5 câu ( con tên gì ? con bn tuổi ? chỉ
vào mẹ hỏi đây là ai của con ? con đang ở đâu bệnh viện hay ở
nhà ? h là buổi sáng hay buổi chiều ? )
 Trẻ nhỏ : thì đầu tiên hết là gọi tên nó -> không được thì vỗ
tay -> xem trẻ có đáp ứng tỉnh bình thường không -> KHÓC ,
CƯỜI , MẮC CỠ, NHÌN THEO -> Chỗ này đi thi chắc chắn sẽ bị
hỏi về tâm vận theo tuổi
 MẮT KHÔNG TRŨNG : đây làm dấu khám sai nhiều nhất
Mắt trũng là tình trạng nhãn cầu thụt vào so với hốc mắt ở phương
tiếp tuyến. Hốc mắt chính là khung xương , nhãn cầu là tròng đen
trắng
KHÁM : dụ cho bé nhìn theo cây viết -> nhìn tiếp tuyến với mặt nó ,
không được nhìn trừng trừng vào chính diện mặt -> so nhãn cầu với
mi dưới -> thụt vào -> mắt trũng
 Không có dấu hiệu mắt hơi trũng-> sai , chỉ có trũng và rất
trũng thoy . Nhưng do 2 trạng thái trên khó phân biệt nên chỉ
cần biết có trũng là được
NGÔ NHƯ NGỌC 33

 Đây là dấu hiệu thực thể , khám chứ k hỏi. Nếu hỏi là sai . Chỉ
trong 1 tình huống duy nhất được hỏi là thấy sự bất xứng trên
lâm sàng -> thấy bé tỉnh , uống được -> mà mắt trũng -> khi đó
có thể mắt trũng là cơ địa -> bẩm sinh teo nhãn cầu , suy dinh
dưỡng nặng mạn tính , trẻ e dân tộc khơ-me -> CHỊ THẤY MẮT
TRẺ SAO
 Còn 1 chuyện lưu ý nữa là khi trẻ ngủ thì khám mắt trũng dễ
hơn -> nên không cần đánh thức bé
 UỐNG ĐƯỢC
Trẻ còn phản xạ nuốt khi đút nước và không đòi thêm
Nhưng khi bé đòi thêm thì có thể bé khát. Cho uống đến 3 ly mà hết
đòi thì vẫn kết luận là uống được. vì 1 đứa trẻ mà uống háo hức thì
phải bù dịch liên tục 4 tiếng nó mới hết đòi.
Phải thực hiện 2 thì rõ ràng : ĐÚT VÀ NGƯNG ĐÚT
 VÉO DA MẤT NHANH
Định nghĩa : không có NẾP VÉO DA khi làm dấu véo da
Khám :
 Tư thế : lưng nằm trên mặt phẳng cứng , chân khép -> thay
thế : bồng nằm
 Đường dọc giữa rốn và hông , dùng lòng ngón cái và cạnh
ngón trỏ -> nhấc cả da và mô da -> KHÔNG DÙNG 2 LÒNG
 Nhấc lên và buông ra
 VẬT VÃ KÍCH THÍCH
Là tình trạng quấy khóc , không dỗ nín ngay cả khi mẹ dỗ -> vật vã
kích thích do khát
Sợ
Đau
Đói
Đòi chơi
Khát
KHÁM : khi khám 1 đứa trẻ khóc quấy -> nói mẹ bồng ra xa nếu trẻ
nín thì do nó SỢ . Nếu như nó vẫn không nín thì tiếp theo ta nên đưa
nước cho nó uống -> uống thì nín ngưng đút thì khóc -> VẬT VÃ KÍCH
THÍCH DO KHÁT
 MẮT TRŨNG
 UỐNG HÁO HỨC
 DẤU VÉO DA MẤT CHẬM
Có nếp véo da khi làm dấu véo da
NGÔ NHƯ NGỌC 33

Nếp véo da tồn tại <2 s

 LI BÌ KHÓ ĐÁNH THỨC : rối loạn tri giác nhẹ trước hôn mê
Không đáp ứng tỉnh với các kích thích thông thường
Nếu bé đang nhắm mắt -> đáp ứng tỉnh là mở mắt nhìn , khóc , vươn
vai ngọa ngậy tay chân
Kích thích : thấy trẻ đang nằm nhắm mắt -> kêu bà mẹ lay bé dậy ->
mẹ lay mà nó k tỉnh
 Kích thích tăng lên :dùng lời nói gọi tên nó
 Kích thích bằng tiếng động -> vỗ tay
 Lay gọi và gọi tên
 Cù vào lòng bàn tay -> vẫn k có đáp ứng tỉnh
 Kết luận li bì khó đánh thức
 MẮT TRŨNG NẶNG
 DẤU VÉO DA MẤT RẤT CHẬM
>2 s
c. Trẻ có dấu hiệu các biến chứng khác không
 Hạ đường huyết : mặt đừ , da niêm xanh , mệt vã mồ hôi , mạch nhanh nhẹ
 Hạ kali máu
Mệt , nhợn ói
Thoáng lùi vận động ( học tâm vận )
Chướng bụng
Giảm nhu động ruột
Giảm sức cơ trương lực cơ
 Toan chuyển hóa : thở nhanh sâu , mặt đừ , mô khô đỏ
 Tăng natri máu
 Suy dinh dưỡng
d. Trẻ có nguy cơ thất bại đường uống không : 5 cái
 Không uống được do loét miệng hay do rối loạn tri giác
 Nôn ói liên tục nhiều
 Bất dung nạp glucose trong gói ORS
 Bụng chướng nhiều or liệt ruột
 Tốc độ thải phân cao
4. Ra quyết định chuẩn đoán
 Chuẩn đoán sơ bộ
 Chuẩn đoán phân biệt
 Đọc và biện luận được xét nghiệm CLS
 Chuẩn đoán xác định
5. Ra quyết định điều trị
NGÔ NHƯ NGỌC 33

 Mất nước nặng : chuyển khoa cấp cứu + bù dịch phác đồ C

 Có mất nước
Không biến chứng ? không yếu tố nguy cơ thất bại đường uống ?
không bệnh nặng khác đi kèm -> phác đồ B đường uống
Có biến chứng or có yếu tố nc thất bại đường uống or có bệnh nặng đi
kèm -> phác đồ B truyền tĩnh mạch ( sẽ được học sau đại học )
 Không mất nước
Không biến chứng ? không yếu tố nguy cơ thất bại đường uống ? không
bệnh nặng đi kèm -> phác đồ A đường uống
Có 1 trong 3 -> phác đồ A truyền tĩnh mạch
6. Điều trị cụ thể
a. Phác đồ A đường uống :
 Không mất nước
 Không có yếu tố nguy cơ thất bại đường uống
 Không có biến chứng khác của tiêu chảy
NGUYÊN TẮC : 4 cái
 Cho trẻ uống thêm dịch ( càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn )
 Bổ sung kẽm nguyên tố -> < 6 tháng : 10mg kẽm nguyên tố/ ngày x 14 ngày
>= 6 tháng 20mg kẽm nguyên tố / ngày x 14 ngày
 Đảm bảo dinh dưỡng
 Hướng dẫn mẹ khi nào cho trẻ đến khám lại .
 Không cho kháng sinh
CHO THUỐC
 ORS
o 1 gói pha 200ml nước
o Trẻ < 2 tuổi uống 50-100ml sau khi đi tiêu
o Trẻ >= 2 tuổi uống 100-200 ml sau khi đi tiêu
 Zinc 70mg /1 viên
o ½ viên x 2 (u)
 Cháo , sữa
 Cs cấp 3
NHỮNG DẤU HIỆU BÀ MẸ CẦN ĐƯA TRẺ ĐẾN KHÁM NGAY : 7 CÁI
 Nôn hết tất cả mọi thứ sau ăn
 Co giật
 Ăn uống kém hoặc bỏ bú
 Đi tiêu phân lỏng rất nhiều lần
 Có máu trong phân
NGÔ NHƯ NGỌC 33

 Trở nên rất khát

 Sốt cao hơn
b. Phác đồ B đường uống : điều trị tiêu chảy cấp
 Có mất nước
 Không có yếu tố nguy cơ thất bại đường uống
 Không có biến chứng nặng khác
NGUYÊN TẮC
 Bù dịch bằng ORS giảm áp lực thẩm thấu 75ml/kg đường uống trong 4 giờ.
 Sau 4 h đánh giá và phân loại tình trạng mất nước
 Nếu xuất hiện mất nước nặng hơn thì theo phác đồ C
 Nếu còn mất nước : tiếp tục bù đường uống theo phác đồ B lần 2. Bắt đầu cho ăn
để tránh hạ đường huyết . Đánh giá mỗi 2 h
 Nếu không còn mất nước thì điều trị phác đồ A
 Lưu ý thêm nếu điều trị thất bại đường uống : do tiêu chảy nhiều hay nôn ói
,uống kém
Uống ORS qa sonde dạ dày nhỏ giọt
TTM dung dịch lactate ringer 75ml/kg trong 4 h
c. Phác đồ C : điều trị trẻ mất nước nặng – đường TTM
 Bắt đầu TTM ngay lập tức . Trong lúc thiết lập đường truyền cho trẻ uống ORS
nếu còn uống được
 Dịch lựa chọn là : Lactate ringer , Normal saline
 Cho 100ml /kg dung dịch lựa chọn và chia
 Đánh giá lại sau mỗi 15-30p cho đến khi mạch quay mạnh . nếu vẫn không cải
thiện thì đánh giá lại mỗi giờ -> cho đến khi mất nước cải thiện
 Khi đã truyền đủ dịch đánh giá lại mất nước
 Vẫn còn dấu hiện nặng : truyền lần 2 với số lượng trong thời gian như
trên
 Cải thiện nhưng còn dấu mất nước : ngưng truyền và phác đồ B đường
uống .
 Không còn dấu mất nước : phác đồ A
d. Mục đích bổ sung kẽm : giảm thời gian , mức độ của tiêu chảy đợt này và các đợt
tiêu chảy trong tương lai
e. Chỉ định bù dịch qua đường tĩnh mạch
 Mất nước nặng
 Mất nước + ytnctbdu
 Mất nước + biến chứng nặng đi kèm
 Không mất nước + ytnctbdu
NGÔ NHƯ NGỌC 33

 Không mất nước + có biến chứng nặng đi kèm

f. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH
 Tiêu chảy có máu
 Nghi ngờ tả
 Có hc nhiễm trùng toàn thân hay có nhiễm trùng ngoài ruột khác
 Shigella -> Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày , chia 2 lần x 5 ngày
 Tả : Azithromycin 6-20mg/kg/ngày x 1-5 ngày
 Campylobacter : azithromycin 5-10 mg/kg/ngày x 5 ngày
 Giardia lamblia : metronidazole 30-40 mg/kg/ngày chia 2 lần x 5ngay