Sigg ee oon ae Allianz @ ‘eau iene ASURANS! KESEHATAN Sep “Se sees ra “eacizmeme (HEALTH INSURANCE CLAIM FORM) No, Persetujuan Rawat nap Inpatient Anproval io PERNVATAAN PESERTA PT ASURANSI ALLIANZ FE INDONESIA 1. Boreas aya member Kaas Kepada There etorao 4 Dott, Ruman song Puskeomas maupun ints plana mel nny nk narrian etranga n/t cata mis Sshubungan dengan dlagnoss dan tau pelayanon mete yang iberkan Kepocs says nau heuags sys yang nad ertanggun dah isc pice rays pea sans po gto ns nok ars aon ete Sa on een 3. Pr. Asurans Alans Lif Indnosia untuk menéspathan egal aterangan cataan mode dar Rumah Sait dan sta hak i shubungen ‘ean gone an spina rel ong cron ape in ous ya now ran, ano Mans eh ‘igunakan unk memproede kim sual Sango kotenvan ota yang bese ‘Paar aan its naroaa to gate or’ wtoraton een ore Fm th Hospital andar cer aris rested to he dagrose and rhoath serves proud mec ell mambers omy land wich maybe requre reese fea acctance Wit Oust Ceey ond ‘© Perusahaan att perorangan stu orgerisaeninnys yang meni pemegang pots untuk mendapstkan seglahteranganlattan mec ‘an Ruman So an sta pak an sohubungen dengan lognesa San sau playa ada yang brian Wapscs saya isa houorge ‘ayeyong menjadceranggung. amparyor star avgrzson rial who Gocamo poteyholers to ctain any ormatin / ncieecnds en ha hosp rar prtes [Penance apron anormal anes pron oe yl aed . 2 Saya menyetjubahwa laya yang inbul ehubungan dengan pelayanan ksehatan yang trad san dperitungk fe indonesia seu! dengan katentun pls dan bored untuk mombayarKepega PT Aeurans Allan Income, bays Daya Yang ak “ipotanggungtandslam pols seal engankatrivan yang slvr leh PY Acuranol allan ie Indonesia Taare tine cots irod rested wh eae Yat ous hilo cacusad oy Pr Sear Alor Lip done acoranes wi Ds roisons (fie pkey and | am wig to poy PT Asura Aen Lindon, teens Of wh ar tte Une Me ley Poonam a he ronaos face by PT Aatrand Ane Le ndonees 3 Saye monyatakan bawe eemus haterangen yang trcantum delam pimyatan ini Dear anys dan abut tap paksabn pibek manapun Salman dar porryatsan nears Rust dan shy seer asia [cary a aration corte ie atone ds mace wiht cooren fe any party Copy a he tates stead vay seo ceal TRFORAS | PEROVATAAN PASI PATENT APORID TONE STATENENT No. Po Narn Porushaan Jens Kelain 1 Wanita Poiey no Company Rare Ser Fora Nana Posera No. Peseria Tarogelahir 1) Garay os Paripant No ate fae ann “Terdataraabigeiperora COBEPISKeeshetin? Ya jaak egitred as GOs Parca of BPS? yew a No, BPs Peseta Nomer ink Kewarganageraan Prorat eer reno Huburgan Peers dengan Pemegeng Polar tem nh Poy Her (Ewan atu Gent enoiyeoras out 1 esngsnspeuse Aarts Tanogalasok = __J__/__iginthny)——TanggelKeuar = Ji. (gist atance te (itor) Disterge de (etm “eis Kin Th Raat 1 praPoosa Revetirep CT] Rawetsslan ] Maatiean Senet Kem tat ua Ket Ine Probe entalaaton tbat Usiomty ‘ean Soot tied wih Hoot ure 'KELUNAN UTANA DAN KRONOLOGIS PESERTA PARTICIPANT hit COUPANTS)/ SPUPTOUSAND CHRONOLOGIC [APABILA DISEBABWAN KARENA KECELAKRAN, HOWON SEBUTKAN TANGGAL TERUADINYA KEGELAAAN TERSEBUT® [ODIIIYY) DAN SEBUTKAN KRONOLOGIS TERIADINYA KECELAKAANNYA- ICAUSED BYAWACODENT, WrEDID THE ACODENT TAKE PLACE /OOREAYY) ‘aimglanan Ockmen | ocarars compares 1 Forma Kam ars engiantConpie Car Form 4 Kato Pemtcyaran Along ayant Rect 2 nab djeDatt Cost 8 Copy Resepeay opempton 5 Satnan Ras Tes DingnostiCopy agnosie tctrecut Gap Cover Ba iatungan Yang mast bev naan unk cal Pl Fler) Ai one ah csc et (rare Py Ces TANOATANGANPESERTA Nana vs Tanda tenga dn Tango : Name ‘Site ar OaPERNWATAAN DORTERI WVSICIN STATEMENT Tanggalasok > ——_/__L_ alin) Tenaga Kear: _/___— (bith) Zarmanee date {sure Desens sate (Brorind Rawat mp prapatcaRavat nap —) Rowatioin aan rete Pree Hoptteten Sua tony ‘BAGNOSA NAsUiE ‘DIAGNOSA KELUAR DSGHARGE DUGHOSTIO {KODE DIAGNOSA IO X UNTUK BIAGNOSA KELUAR souirianceowcnosnic | lagu Usera/ Par Doane: (Cote OFicD xO DISGHRRSE DAGHOSTIC Bagnoss Utama Primary Oogose Dlprosa Perera Secondary Ongase: Dagresa Penyena! Second Daprese 2 a 4 4 ‘PENYART BERHUBUNGAN DENGAN: [ Koemetic C)KasuturanC] Kongentallerdter [) PelkePabtonomsie D ehariton —C)_Lainye, ssbutian oumeto ney Congentairwcainy — PayeegePayehosomate Mater (tr ase manson TEELUHAN UTanA DAN KRONLOGE: LAIN. COUPLANTIS)SYMPTONS AND CRONOLOGIS . ELURANTAMBARAN THER COMPLAINT S)/SYMPTOMS "SEIAK KAPAN PASIEN WENGALAIKELOWAN GEIALA TERSEGUT ?| EEINGE Wnfan HAS THe PRTieN? SUFFERED POM TIE COMPLANT(SY'SYMPTOU(S)? “FIA EMER UA RAWAT RAP APAICE KAS WEDIS DLAKOKAN RAWAT? TPHOSHTALZATION ISREEDED, LEASE STATE THE MEDICAL NDICATION 'MENURUT DOKTER, PERNAHICAH PASIEN WENGALAMI KONDII VANG GAMA SEBELUM TANGGAL PENGOBATAN TANGOAL TERGEBUT? ‘Sia YA MOON SEBUTIAN (DOMYY) ‘ACCORDING 70 PHYSICIAN, HAS THE PATIENT BEEN IN THE SAME CONDITION BEFORE? IF YES, PLEASE STATE WHEN. (OOWUIUYY) TPENERIKGAAN FISK PENUNIANG / PHYSICAL & OTHER BNINATIONS TTERAP® JENIS TNOAKAN] THERAPY AND TYPE OFAGTION 1.100 9 Cu uk Diagnose Uns ICO 9. fr omay Diagnose 2160 8 cM urak lognosaPeryora ICD 9 Git or Scardany Diagnose TNFORWASI DORTER VANG ERAWAT/ PHTSIGINS NFORUATION Nama Physica ame NP Dole unter agit “anda tanga dn Stempel Physica’ sate an to