I I KEPADA Yih. Bupati Badung up. Kepala Badan Pelayanan Peri di Dengen hormst, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama © Pekerjaan Alamat Rumah NPWP ‘Nama Perusahaan Jenis Usaha ‘Alamat Penusahean No.Telp. Hp : < Lokasi Bangunan Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan / memperbaiki bangunan, peruntukan Diatastamah 4. Pipil No. ‘Persil No. —____— Klas. .b. Akte Jual BeliSertifikat No, ‘e, Egendom/Hak Pekai Hak Guna Bangun No, Terletak di Dengan luas m? sebagai gambar terlampir Sampai saat ini belum / sudah pemah memiliki IMB Bee ‘Adapun bangunan tersebut kami rencanakan dengan konstruksi 1. Pondasi 5. Lantai Tingkat 2, Strakturrangka 6. Plafon ooo 3.Dinding Ss 7. Konstr.kap 4. Lantai ——______ 8. Atap Dengan permohonan ini kami mengajukan dan kami sanggup memenuhi dan taat terhadap semua ketcatuan yang berlaku, untuk ini kiranya dikabulkan dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan 1. KTP rangkap 1 2, Surat tanah rangkap 1 3. Pajak /Ipeda / NPWPD rangkap 1 4. Gambar bangunan dan sitnasi rangkap 2 5. Surat lain-lain Homnat Pemhon sty Mat Rp. 600- an Terpadu Mangupura* we Beowan n 2 13 14 15 16 16 17 18 PERSYARATAN PERMOHONAN IMB PERIHAL ‘Mengisi permohohan IMB Metampirkan Imformasi Tata Ruang (ITR) Membuat Surat Kuasa Mengurus IMB (Bila yang mengurus diwakilkan) Melampirkan izin Prinsip dan Rekomendasi UKL/UPL untuk permohonan peruntukan = Hotel, Kondotel, Rumah Sewa, Rumah Kos, Ruko, Rukan, Restoran, Salon Kecantikan, Bar, Karaoke, Sekolah, Rumah Sakit, Klinik, Kantor, Gudang,dll. Mslampirkan Rekomendasi UKL/UPL untuk permohonan peruntukan: = Pondok Wisata Photo Copy KTP Surat Penyanding Surat Pernyataan Kesanggupan Surat Pernyataan Benar untuk Rumah Tinggal Surat Pernyatsan Memang Bena Memiliki | (sata) Rumah di Indonesia (Bagi Pemohon WNA) Photo Copy Kepemilikan Lahan ~ SHM/ SHGB/ SHPB = Akta Sewa = Akta Jual Belt Pendukung Kepemilikan Lahan lainnya SicK: + Silsilah, Srt. Ket. Abi Waris, Srt. Kuasa Waris ~ Srt. Ket. SPPT SPPT Surat Kuasa Mengatasnamakan IMB Akta Perusahan, Akta/ Perjanjian KerJasania (dengan perubahannya/pemindahannya) Surat Pernyataan / Pendukung Lainnya : (bila diperlukwn) ~ Pengemong Pura ~ Pekaseh /Subak ~ Penggunaan Jalan Bersama = Dan latn-tain IMB lama untuk yang sudah pernah ber IMB /alib fungsi GambarGambar ~ Sketsa Gambar Tanah dg SHM > 1 SHM = Sketsa Gambar Tanah di areal SHM dg IMB IMB yang telah dterbitkan sebelumnya ~ Sketsa posisi tanah yang disewa akan dibeli (ditanda tangani kedua belah pibak) = Peta Lokasi Plan - Denah Plan - Denah = Tampak ~ Potongan = Gambar Portal ~ Septick tank - Pager = Gambar - Gombar ditands tangani oleh Arsitek dan Konsteuktur + Ukuran Kertas minimal A3, atau AO bangunan/tanah dengan akuran besar, Kecuali perumahan + Gambar menampilkan Arsitektur Tradisonal Bali (ATB) ~ Surat pernyataan bertanggung jawab terhadap straktur bangunan ~ Seluruh bangunan komersit wajtb melampirkan soft copy gambar ian permohonan IMB ‘menggunakan map warna merah (Hotel, Kondotel, Rumah Sewa, Rumah Kos, Ruko, Rukan, Restoran, Salon Kecantikan, Bar, Karaoke, Sekolah, Rumah Sakit, Klinik, Kantor, Gudang, dll) > Non Komersil: menggunakan map warna BiruSURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Pekerjaan Alamat Kegunaan Bangunan Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa tetangga sebelah-menyebelah Feneana pembangunan saya, saya garis sempadan bangunannya terhadap batas pemi ketentuan yang berlaku (samping = 2 m dan belakang = 3 m), yang terletak di jalan lak berkeberatan atau mn tanah kurang dari Sebelah Barat Sebelah Timur Sebelah Selstan Sebelah Utara Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan hari ternyata tiduk benar kami bersedia ditindak sesuai aturan berlaku, ana perlu dan apabila dikemudian Mangupuraeeines £ Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,- , Kami tetangga sebelah menyebetah : 1, Sebelah Barat 2. Sebelah Timur 3. Sebelah Selata Mengetahui / Membenarkan, Kelian Dinas Lurah / Prebeket . om Cama conse onnne