KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

SISTEM PENGURUSAN MAKLUMAT KESIHATAN

PENDAFTARAN, KENYATAAN PERMULAAN DAN AKHIR RAWATAN PERGIGIAN IN

Klinik : Tarikh & Tempat Pemeriksaan :

Taska/Tadika/Sekolah : Sekolah Kebangsaan Subang Bil. Hari Perlu Untuk Projek :
Jenis Perkhidmatan Pergigian :
Tahun/Tingkatan : 4 CEMERLANG

PENDAFTARAN PEMERIKSAAN AWAL

Kedatangan Status Gigi Desidus Status Gigu Kekal

Cleft Lip/Cleft Palate

Kebersihan Mulut

Telah Ditampal

Telah Ditampal

Mulut Bebas Gingivitis (MBG)

Bebas Karies (BK) DMFX = 0
Perlu Dicabut

Perlu Dicabut

Perlu Dicabut

Tidak Perlu Rawatan (TPG)

Mulut Bebas Karies (MBK)

Kecederaan Gigi Anterior

Karies

Karies
NAMA

Baru / Semula (B/S)

Jumlah DMFX

DMFX ≤ = 3
Nombor Siri

Jumlah dfx
Keturunan

A C E d f x D M F X 1 R

M+X = 0
Ulangan
Enggan

dfx = 0
Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
071019100430

B
ADELINE CLARISSA ANAK
1
B

ZAIRPON
S
070505100618

B
AISYA BATRISYIA BINTI
2
M

FAHRURAZI
S
070913140248

B
AMNI ZAHRAA' BINTI KHAIRIL
3
M

ANWAR
S
071213102229

B
4 ISYRAF ZAIM BIN ISMAIL
M
 071213102229
4 ISYRAF ZAIM BIN ISMAIL

M
S

071104030123 B
MUHAMMAD AMMAR AFFAN
5

M
BIN ARIFFIN
S
071031101081

B
MUHAMMAD AMMAR ZAFRAN
6 BIN BADROL HISHAM

I
S
071026140529

IBAN
MUHAMMAD ASHRAFF BIN
7 AZMEL
S
071211140117

B
MUHAMMAD BADRI BIN
8
M
HASMINDERAPUTRA
S
070720101461

B
MUHAMMAD FARID NAUFAL BIN
9
M

KHAIRUL AZMI
S
070304100267

B
MUHAMMAD FARIS IZHAN BIN
10
M

HANISHAM
S

B
Jumlah
S
Kedatangan Baru (Ruangan 5) :
Tandakan (1) jika pesakit hadir untuk pemeriksaan/rawatan.
Tandakan (TH) jika pesakit tidak hadir untuk pemeriksaan/rawatan.
Cleft Lip/Palate (Ruangan 25)
i) Tandakan (1) jika kes ditemui.
ii) Tandakan (1) & (R) jika kes ditemui dan dirujuk.
 PG 307
(Pind. 1/13)

TAN PERGIGIAN INCREMENTAL

Tarikh Mula Rawatan :

Tarikh Selesai Rawatan :
Nama Pegawai/Jururawat :

PENYATAAN AKHIR

Perlu Dibuat Telah Dibuat

Sealan Sealan
Tampalan Tampalan Cabutan
Fisur Fisur

Anterior Posterior Anterior Posterior

Baru / Semula (B/S)
Bil. Gigi 'Failed' FS

Jumlah Tampalan
Gigi Perlu FS

Sewarna Sewarna Amalgam Sewarna Sewarna Amalgam

Gigi Desidus

Penskaleran

Kes Selesai
Gigi Kekal
Murid

Murid

GD GK GD GK GD GK GD GK GD GK GD GK
Gigi

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

B
S